В КИВИ Банк (АО)

От __________________________________________
(Фамилия Имя Отчество)

Паспорт _____________________________________
(серия номер)

Выдан _______________________________________

_____________________________________________
(указывается орган, выдавший паспорт, полностью)

«____»____________20__
(дата выдачи паспорта)

Зарегистрированного по адресу:
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактный тел.: ______________________________

Заявление

Настоящим, в связи с получением уведомления КИВИ Банк (АО), являющегося оператором сервиса QIWI
Кошелек, о расторжении договора на использование Сервиса в одностороннем порядке, даю своё
распоряжение на перевод остатка денежных средств по учётной записи №__________________________
(договор с оператором подвижной радиотелефонной связи № ______ от ____________г.) на
принадлежащий мне банковский счёт по следующим реквизитам:

Счёт № __________________________________ (номер счета получателя)

в _______________________________________ (наименование банка)
БИК __________________, к/с__________________________________
ИНН __________________ (ИНН банка)
Получатель _________________________________________________ (Фамилия Имя Отчество полностью)
Назначение платежа: Перевод остатка денежных средств при расторжении договора
№_____________________. НДС не облагается.

Я уведомлён о размере взимаемой за перевод комиссии КИВИ Банк (АО) 30 руб.

Дата _________________ 2020 г.

Подпись ______________