ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти стоят на

третьем месте после сердечно - сосудистых заболеваний и опухоли и составляет
11,3% общей смертности. По данным ВОЗ, смертность от мозгового инсульта в
развитых странах составляет 30-35% смертности от всех сердечно-сосудистых
заболеваний. По данным Jaftstein в ФРГ среди причин смерти количество
инсультов (10,9%) превышает количество смертей от инфаркта (3,9%). У нас в
стране регистрируется 2 новых инсульта в год на 1000 населения, что в общем
составляет 520 тысяч случаев.
В генезе мозговых инсультов имеют значение как кровоизлияния, так
как и ишемические размягчения мозга. В последние годы значительно
увеличилась частота ишемических инсультов. В США, например ишемические
поражения составляют 80%.По данным института неврологии АМН СССР
частота ишемических поражений определяется цифрой 50,6% и в несколько раз
превышает частоту кровоизлияний в мозг (всего 15,8%).Следует отметить, что
по этой же статистике еще у 22% больных отмечаются начальные и приходящие
нарушения мозгового кровообращения.

Этиология и клиническая картина.

Сосудистые заболевания головного мозга обуславливают несоот-
ветствие поступающей крови потребностям мозговой ткани с развитием острой
и хронической недостаточности с диффузными и очаговыми неврологическим»
нарушениями.
Среди причин ишемической болезни головного мозга важное значение
занимают окклюзирующие поражения экстракраниальных сосудов головного
мозга. Интерес к этой патологии заметно увеличился в связи с возросшими
возможностями диагностики, но главным образом благодаря развитию
сосудистой хирургии, которая, позволяет добиться успеха у больных, ранее
считавшихся некурабельными.
Под названием окклюзирующие заболевания ветвей дуги аорты
объединяет различные заболевания:
1) облитерируюший атеросклероз;
 2) облитерирующий аорто-артериит;
3) аневризма дуги аорты с вторичным смещением брахеоцефальных
артерий;
4) аномалии развития ветвей дуги аорты;
5) удлинение и патологическая извитость артерий, смещение устья
позвоночной артерии;
6) экстравазальная компрессия {опухоли средостения ,опухоли
коротидного клубочка;
Атеросклероз и аорто-артериит является причиной заболевания более
чем у 30% пациентов. У больных старше 40 лет, чаще у мужчин, наблюдается
преимущественно атеросклероз. Аорто-артериит является основной причиной
поражения брахиоцефальных артерий в возрасте до 40 лет, и болеют
преимущественно женщины.
Важной принципиальной особенностью атеросклероза является то, что
он поражает внечерепные отделы артерий головного мозга в 5 раз чаще, чем
интракраниальные артерии. В большинстве случаев поражения артерий бывает
сегментарным и дистальные отделы артерий остаются проходимыми.
Бифуркация сонной артерии и начальный сегмент внутренней сонной артерии
являются местами наиболее часто и раннего развития атеросклеротической
болезни. Обе сонные артерии поражаются одинаково часто. Общие сонные
артерии поражаются в 3-5% случаев и очень в часто в сочетании с окклюзией
артерий нижних конечностей. Часто окклюзируются подключичные артерии,
причем левая окклюзируется в 3 раза чаще, чем правая.
В позвоночных артериях атеросклеротические бляшки чаще
располагаются в области устья, у места отхождения от подключичной артерии.
При стенозе внутренней сонной артерии атеросклеро-тическая бляшка обычно
оканчивается ,не доходя до основания черепа однако при окклюзии внутренней
сонной артерии, как правило, тромбируется весь сегмент артерии вплоть до
интракрани-альной части, включая сифон. Часто у больных обнаруживается
множественные поражения ветвей дуги аорты.
Неспецифический аорто-артериит является второй по частоте причиной
поражения брахиоцефальных артерий. Для него характерная протяженность
стенозированного участка,внутреняй сонная артерия обычно проходим очень
характерна окклюзия дистальной части подключичной артерии. У 75 % больных
аорто-артериитом наблюдается множественные поражения ветвей дуги аорты.
Этим заболеванием чаще страдают люди в возрасте 30-40 лет, преобладают
женщины. Третьей по частоте причиной, нарушающей проходимость
брахиоцефадьных артерий, является экстравазальная компрессия -это смешение
и заднее отхождение позвоночной артерии, перегиб и сдавление ее лестничной
мышцей или сдавление волокнами звудчатого ганглия.

Стенозирование позвоночных артерий в костном канале может

наступить при развитии шейного остеохондроза и сдавлении остеофитами.
Патологическая извитость брахиоцефальных артерий характеризуется
удлинением и резкой извитостью артерий с образованиями перегибов и
нарушением проходимости в этих местах. Иногда образуются даже петли
артерий. Обычно эта патология наблюдается при сочетании атеросклероза
артериальной гипертензии и чаще локализуется в обшей и внутренней сонной
артерии. Чаще женщины в возрасте 40-50 лет. Эта патология в литературе
называется кинкинг-синдром.
В 1960 году Contorni описал синдром подключичного обкрадывания -
sthil-sindrom он развивается при окклюзии подключичной артерии, когда кровь
из мозга через позвоночную артерию оттекает в руку.
В патогенезе недостаточности мозгового кровообращения
(ишемии)играют роль такие следующие механизмы:
1) нарушение нервной регуляции мозговых сосудов;
2) недостаточность коллатерального кровообращения;
3) расстройства аорторегуляции мозгового кровообращения;
4) нарушение общей гемодинамики;
5)изменения биохимических и физико-химических свойств крови;
6)Недостаточность коронарного кровообращения.
В зависимости от локализации поражения брахиоцефальных артерий
развивается артериальная недостаточность преимущественно в одном из
следующих бассейнов:
1) в системе сонных артерий? снабжающих кровью полушария, мозг,
стволовые ганглии, глаза и лицо (коротидный тип);
2) в системе позвоночной и базилярной артерий, обеспечивающих
кровоснабжение продольного мозга, мозжечка, внутреннего уха (вертебро-
базилярный тип). Степень сосудистой-мозговой недостаточности разделяют на
четыре стадии:
I стадия - бессимптомная или компрессионная стадия. Отсутствуют
субъективные жалобы и объективные неврологические признаки васкулярной
недостаточности на ангиограммых, выполненных по другому поводу,
выявляются стеноза даже окклюзии внечерепных отделов артерий. Случайно
обнаруживается во время обследования шумы над суженной артерией.
II стадия - переходящие нарушения мозгового кровообращения . В
этой стадии наблюдаются кратковременные,возникающие неврологические
расстройства коротидного или вертебро-базилярних типов. Продолжитальность
сооудистых мозговых кризов от нескольких минут до 1 часа они могут
возникать при низком повороте головы или быстром поднятии с постели. Кризы
могут повторяться через несколько недель или месяцев.
III стадия – субкомпенсированная хроническая мозговая
недостаточность с очаговой симптоматикой (дисциркуляторная энцефалопатия).
В этой стадии сосудистомозговые кризы становятся более частыми и про-
должительными - в течение нескольких часов или суток. В периоде частично
сохраняется очаговая неврологическая симптоматика,которая нарастает с
каждым кризом. При исследовании выявляют изолированные окклюзии артерий
или сочетании окклюзии со стенозами.
IV-стадия - стадия декомпесации или инсульт развивается клинический
синдром ишемического инсульта со стойкой неврологической симтоматикой.
Со временем, в течение нескольких недель, месяцев наблюдалось частичное
восстановление, или наоборот, возникает быстрое ухудшение и смерть.
В клинической диагностике ишемии головного мозга важнейшее место
принадлежит и сосудов на шее. Эти простые методы почти в 100 % случаев
дают возможность диагностировать окклюзию или стеноз зкстракранеальных
изменений, кровоснабжающих головной мозг. Наличие систолического шума
над артериями с учетом соответствующей стадии является обязательными
показаниями для дальнейшего углубления обследования у ангиохирурга
(ультрозвуковая допплерография, реоэнцефалография, электроэнцефалография
радионуклидное исследования объемно и шейного мозгового кровообращения
при помощи ксенона, каротидная ангиография).
 Прогноз при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты
неблагоприятным вследствие прогрессирования процесса, развитии тяжелых
осложнений, диагнозом которых является ишемический инсульт.
Вопрос о показаниях к операции решается индивидуально. Критерием
должен быть тезис о том, что восстановительная хирургия артерий
кровоснабжающих головной мозг, должна быть, так же предупреждать развитие
ишемического инсульта.
В I стадии (бессимптомной) показана операция профилактическая из-за
опасности эмболии сосудов головного мозга.
Всем больным со II и III стадиями показана обязательное
хирургическое лечение при отсутствии противопоказаний.
В IV стадии заболевания операция показана отдельным больным для
предупреждения повторного (часто смертельного) инсульта и уменьшение зоны
ишемии головного мозга путем ухудшения кровообращения.