Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Определение
ССД – тяжёлое системное заболевание из группы диффузных
заболеваний соединительной ткани. Характеризуется генерализованным,
дегенеративно-склеротическим изменением соединительной ткани с
облитерацией мелких сосудов, своеобразным поражением кожи (фиброз),
опорно-двигательного аппарата, внутренних органов, вазоспастическими
нарушениями типа синдрома Рейно.
Эпидемиология
I. Системная склеродермия распространена повсеместно и
поражает представителей всех рас. У детей и молодых мужчин она
бывает редко. С возрастом заболеваемость ею увеличивается, достигая
максимума к 20 — 40 годам. Женщины болеют в 3 раза чаще, а женщины
детородного возраста — в 15 раз чаще, чем мужчины. Чаще и тяжелее всех
болеют молодые негритянки.
II. Распространенность заболевания, по данным разных исследований,
колеблется от 19 до 75 случаев на 100 000 человек. Не исключено, что на
самом деле распространенность и заболеваемость несколько выше, по-
скольку на ранних стадиях и при атипичном течении системная
склеродермия нередко остается недиагностированной. Роль генетических
факторов неясна.
III. О наследственной предрасположенности свидетельствуют
семейные случаи заболевания, а также повышенная распространенность
других заболеваний соединительной ткани и частое выявление аутоантител у
родственников больных системной склеродермией. Однако у супругов
больных тоже нередко выявляют антинуклеарные антитела, следовательно,
факторы окружающей среды также имеют патогенетическое значение. Хотя
иммуногенетические исследования не выявили четкой связи между НLА и
2
системной склеродермией, существуют данные о том, что ее риск повышен у
носителей НLА-DR1, НLА-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, HLA-DQA2 и
нулевого аллеля гена С4А. Кроме того, обнаружена связь между НLА и вы-
работкой аутоантител, характерных для системной склеродермии.
Этиология
В этиологии заболевания могут иметь значение:
вирусы;
токсины;
факторы окружающей среды (длительный контакт с
поливинилхлоридом, кремниевой пылью);
ЛС (блеомицин, L-триптофан) и продукты питания ("испанское
токсическое масло").
1. Большую роль в развитии системной склеродермии и
склеродермических состояний играют факторы внешней среды. Показано,
например, что риск системной склеродермии повышен у шахтеров и
строителей, особенно у тех, кто работает уже давно. Это говорит о том, что
предрасполагающим фактором может быть контакт с кремниевой пылью.
2. Частый контакт с поливинилхлоридом может приводить к
синдрому Рейно, акроостеолизу, поражению кожи и изменениям капилляров
ногтевых валиков, напоминающим склеродермию, а также к фиброзу печени
и гемангиосаркоме.
3. К развитию склеродермии может приводить контакт с такими
веществами, как винилхлорид, эпоксидные смолы, ароматические
углеводороды (например, бензол и толуол).
4. В 1981 г. в Испании было зарегистрировано около 20 000 случаев
заболевания, напоминающего системную склеродермию, причиной которого
послужило употребление в пищу фальсифицированного рапсового масла.
Заболевание начиналось с интерстициального пневмонита, эозинофилии,
3
артралгии, артрита и миозита, а потом развивались контрактуры суставов,
утолщение кожи, синдром Рейно, легочная гипертензия, синдром Шегрена и
акроостеолиз.
5. Применение наркотического анальгетика пентазоцина может
приводить к выраженному фиброзу дермы и подкожной клетчатки, а лечение
противоопухолевым препаратом блеомицином – к появлению фиброзных
узлов и гиперпигментированных полос на коже, алопеции, гангрене пальцев
и пневмосклерозу с преимущественным поражением нижних долей легких.
6. Описаны случаи склеродермии и других заболеваний соединительной
ткани у женщин с силиконовыми протезами молочных желез. Однако
данные об этиологической роли силикона пока неубедительны. Известно
лишь, что вокруг протезов может развиться фиброз. Прием определенных
препаратов триптофана послужил причиной синдрома эозинофилии-
миалгии, также напоминающего системную склеродермию.
Патогенез
I.Основные этапы патогенеза
1. Вне зависимости от природы этиологического фактора локализация
первичных повреждений – эндотелий сосудов, особенно малых.
1) На самых ранних стадиях болезни развивается гиперплазия интимы
небольших сосудов.
2) Сужение просвета сосудов приводит к ишемии тканей.
3) Физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод, эмоции,
тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее сужение сосудов и
формирование феномена Рейно в коже и внутренних органах.
4) При поражении сосудов почек стимуляция ренинангиотензинового
механизма приводит к порочному кругу вазоконстрикции, что
считают причиной почечных кризов при ССД.
2. Инфильтрация пораженной кожи активированными
(экспрессирующими DR антиген) Т-лимфоцитами.
4
3. Синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.)
4. Пролиферация фибробластов и синтез коллагена типа I и III.
5. Высвобождение из тромбоцитов тромбоцитарного фактора роста и
трансформирующего фактора роста — В.
6. Селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и
функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической
активности.
7. Активация тучных клеток, синтезирующих триптазу (активирует
трансформирующий фактор роста – бета), выделение гистамина
(стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез компонентов матрикса)
и эозинофильного катионного белка. Не исключено, что в некоторых случаях
развитие ССД является своеобразным проявлением хронической реакции
трансплантата против хозяина, что подтверждается:
развитием "склеродермоподобных" проявлений у некоторых
пациентов после пересадки костного мозга,
длительная персистенция после рождения ребенка в организме
женщин, у которых в последующем развивалась ССД, клеток плода
("фетальный микрохимеризм"). Развитие феномена Рейно
определяется сложным иммунологически обусловленным
взаимодействием:
эндотелиальных медиаторов (оксид азота, эндотелин-1,
простагландины),
тромбоцитарных медиаторов (серотонин, бета-тромбоглобулин),
нейропептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина;
вазоактивный интестинальный полипептид).
8. Разрегулированный иммунный процесс приводит к хронизации
сосудистых поражений и возникает распространённый фиброз кожи и
внутренних органов.
5
1) Фиброз тканей может быть результатом компенсаторных механизмов
в ответ на повреждение интимы или иммуноопосредованной повышенной
активности фибробластов с повышенной выработкой коллагена.
Поражение чувствительных нервов также способствует спазму сосудов,
поскольку приводит к дефициту сосудорасширяющих нейропептидов.
У многих больных поражение эндотелия сопровождается повышением
уровня фактора свертывания VIII и фактора фон Виллебранда в сыворотке.
Связывание фактора фон Виллебранда с субэндотелиальным слоем
способствует активации тромбоцитов, выбросу веществ, повышающих
проницаемость сосудов, и развитию отека.
2) Цитокины и факторы роста, секретируемые лимфоцитами,
моноцитами и тромбоцитами (например, фактор роста из тромбоцитов,
трансформирующий фактор роста В), приводят к гиперпродукции коллагена
и макромолекул основного вещества соединительной ткани с последующим
развитием участков фиброза.
Повреждение эндотелия и недостаточность тканевого активатора
плазминогена способствуют внутрисосудистому свертыванию крови и в
тяжелых случаях могут приводить к микроангиопатической гемолитической
анемии, которая сопряжена с высоким риском ОПН.
II. Существуют данные о важной роли нарушений клеточного
иммунитета в развитии фиброза при системной склеродермии. Так, при
биопсии на первый взгляд здоровой кожи вокруг очагов склероза
обнаруживают ее периваскулярную и диффузную инфильтрацию,
преимущественно Т-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоциты
представлены в основном Т-хелперами. Повышение уровня ИЛ-2, свободных
рецепторов ИЛ-2, свободных молекул СD4 и активности
аденозиндезаминазы в сыворотке больных свидетельствует об активации Т-
хелперов. Кроме того, повышенный уровень ИЛ-2 и свободных рецепторов
ИЛ-2 на ранних стадиях заболевания — признак его прогрессирования. В
сыворотке больных обнаруживают также ИЛ-4 и ИЛ-6. ИЛ-4,
6
вырабатываемый активированными Т-хелперами и тучными клетками,
стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, а также
усиливает адгезию Т-лимфоцитов к эндотелию. Взаимодействуя с
фибробластами, Т-лимфоциты могут секретировать цитокины,
стимулирующие фиброз.
В исследованиях in vitro показано, что компоненты базальной мембраны
сосудов — ламинин и коллаген IV типа — вызывают пролиферацию Т-
лимфоцитов больных системной склеродермией. Эти данные говорят о том,
что базальная мембрана сосудов может служить мишенью клеточных
иммунных реакций, развивающихся при этом заболевании. Определенную
роль в патогенезе заболевания играют молекулы адгезии, опосредующие
взаимодействие Т-лимфоцитов с эндотелием.
Кроме того, в сыворотке больных повышаются уровни ИЛ-1 и ФНО-
альфа, что может свидетельствовать об активации моноцитов. Наряду с
множеством других функций эти цитокины обладают способностью
активировать фибробласты. Еще одно подтверждение важной роли клеточно-
го иммунитета в патогенезе заболевания — сходство кожных проявлений
системной склеродермии и хронической реакции «трансплантат против
хозяина», которая, как известно, опосредована активированными Т-
лимфоцитами. В развитии фиброза кожи могут также участвовать тучные
клетки; об этом говорит их повышенное содержание в дерме, как очаге
поражения, так и за его пределами. При этом показано, что в участках кожи,
содержащих дегранулированные тучные клетки, впоследствии развивается
фиброз. Одной из причин дегрануляции тучных клеток может быть их
взаимодействие с активированными Т-лимфоцитами. Некоторые медиаторы
тучных клеток стимулируют синтез коллагена фибробластами, а другие,
например гистамин, вызывают отек кожи на ранних стадиях заболевания.
III. У больных системной склеродермией нарушен не только
клеточный, но и гуморальный иммунитет. Так, примерно у 95% из них в
сыворотке присутствуют антинуклеарные антитела, у некоторых больных
7
обнаруживают также антитела к ламинину и коллагену IV типа. Однако роль
аутоантител в патогенезе заболевания пока не ясна.
По-видимому, при системной склеродермии нарушены механизмы
регуляции роста фибробластов и синтеза ими коллагена, фибронектина и
гликозаминогликанов.
IV. Имеется семейно-генетическое предрасположение: в семьях
больных ССД у родственников отмечается синдром Рейно, реже — ССД и
другие ревматические болезни. При хроническом течении имеется связь с
НLА антигеном DR3, при подострой — с DR5.
Недавно был идентифицирован мутантный ген, детерминирующий
синтез фибронектина фибробластами пораженной кожи больных ССД,
однако роль фибронектина в патологическом процессе неясна.
В культуре фибробластов, выделенных из пораженных участков кожи,
продолжается избыточный синтез коллагена. При этом структура коллагена и
соотношение коллагена I и III типов остаются такими же, как и в здоровой
коже. Полагают, что значительная часть фибробластов больных все время
находится в состоянии активации, скорее всего обусловленной действием
цитокинов. Этим фибробластам свойственна повышенная экспрессия генов,
кодирующих белки межклеточного вещества. Показано, что при системной
склеродермии некоторые фибробласты вырабатывают в 2—3 раза больше
коллагена, чем остальные.
В норме коллаген VII типа служит основным компонентом крепящих
фибрилл, стабилизирующих связь между эпидермисом и дермой. У больных
системной склеродермией коллаген VII типа располагается по всей толще
дермы. Возможно, именно поэтому кожа, у них уплотнена и спаяна с
глубжележащими тканями.
Более чем у 90% больных системной склеродермией возникают
хромосомные аномалии; эти аномалии обнаруживают примерно в 30%
клеток в митозе. В сыворотке больных и их близких родственников
обнаружены вещества, вызывающие разрывы хромосом в культивируемых
8
нормальных клетках. Однако роль хромосомных аномалий в патогенезе
заболевания пока не ясна.
9
Классификация
I. По течению: острое, подострое и хроническое.
Они отличаются друг от друга активностью и быстротой
прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером
"периферических" и висцеральных проявлений в большинстве случаев
различием лабораторных и морфологических тестов.
1. Острое течение.
1) Острое течение отличается быстрым прогрессированием как
поражений кожи, так и особенно внутренних органов: лёгких
(интерстициальные пневмонии с исходом в пневмосклероз), сердца (с
формированием кардиосклероза), почек (по типу "истинной
склеродермической почки”).
2) Как правило, увеличение СОЭ, повышение содержания оксипролина в
плазме и моче, фибриногена и 2 -глобулинов, а также иммунологические
сдвиги (гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидного и антиядерного
факторов, волчаночных клеток).
3) Летальный исход наступает уже в первый год заболевания, чаще от
прогрессирующей почечной недостаточности.
2. Подострое течение.
1) При подостром течении заболевание развивается более постепенно.
2) Наблюдаются поражения кожи с её плотным отёком и последующей
индурацией, рецидивирующий полиартрит, миозит с миастеническим
синдромом.
3) Поражения внутренних органов. Интерстициальные пневмонии с
постепенным развитием пневмофиброза, серозиты, эзофагит, хроническая
нефропатия. Нередки перекрестные синдромы. Преобладает также высокая
воспалительная и иммунологическая активность.
4) Вазомоторные трофические нарушения.
11
3. Хроническое течение.
1) Для наиболее известного хронического течения
характерныпрогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома
Рейно и обусловленные им выраженные трофические расстройства, которые
нередко являются единственным признаком заболевания на протяжении ряда
лет и в дальнейшем превалируют в картине болезни.
2) Постепенно развивается наряду с этим уплотнение кожи и
периартикулярных тканей с образованием контрактур, остеолизом.
3) Характерны медленно прогрессирующие склеротические изменения
внутренних органов (пищевода, легких, сердца) , иногда CREST –синдром.
4) Лабораторные тесты остаются в пределах нормы или близки к ней, за
исключением умеренной гипергаммаглобулинемии, гиперпротеинемии,
наличия антинуклеарных антител (антицентромерных ).
II По степени активности.
1. Максимальная ( IIIстепень ).
1) Свойственна острому и подострому вариантам течения заболевания.
2) Выраженное поражение кожи, полисерозиты.
3) Температура – 37,5-38 С и выше.
4) Лабораторные данные.
- СОЭ – 35 мм/час и выше.
- Фибриноген – 0,6 и выше.
- Общий белок – 9 г% и выше.
- 2-глобулин свыше 30.
- СРП - ++++ .
2. Умеренная (II степень ).
1) Температура – 37,5 - 38 С.
2) Экссудативный полиартрит. Интерстициальная пневмония
3) Отек кожи.
4) Склеротические изменения внутренних органов.
5) Лабораторные данные.
12
- СОЭ – 35 мм-час.
- Фибриноген – 0,5 - 0,6.
- Увеличение общего белка до 9 г%.
- СРП - ++ , +++.
3. Минимальная (I степень ).
1) I степень активности в основном свойственна хроническому течению.
2) Температура - до 37 С.
3) Атрофия кожи.
4) Фиброзно-индуративные изменения в суставах, псевдоартроз,
артралгии.
5) Лабораторные данные.
- СОЭ – 15мм/час и менее
- Фибриноген – до 0,5
- Общий белок – до 8 г%
- СРП - + или –
Необходимо также отметить, что на фоне проводимой терапии степень
активности заболевания изменяется от большей к меньшей.
III. По стадиям
1-я стадия. Это стадия начальных проявлений (Синдром Рейно,
полиартралгии, артрит, реже кожные, висцеральные или общие проявления).
2-я стадия. Стадия генералилизованная или диффузная
(полисиндромность клинической картины).
3-я стадия. Она называется терминальной и характеризуется
склеротическими, дистрофическими и сосудисто-некротическими
изменениями органов с недостаточностью их функции.
IV. Выделяют следующие основные клинические формы ССД:
Пресклеродермия.
Диффузная кожная склеродермия.
Лимитированная кожная склеродермия.
Склеродермия без склеродермы.
13
Перекрестный синдром.
Характеристика клинических форм
1. Пресклеродермия характеризуется сочетанием феномена Рейно со
следующими признаками:
- изменениями капилляров ногтевого ложа,
- дигитальной ишемией,
- иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.
2. Диффузная форма склеродермии (с диффузным поражением кожи).
- Быстрое прогрессирование.
- Характерно поражение кожи проксимальнее лучезапястных
суставов
- Наличие антинуклеарных антител.
- Поражение внутренних органов происходит раньше, чем при
акросклеротической форме.
- Чаще страдают почки, и развивается фиброз легких.
3. Акросклеротическая или лимитированная форма склеродермии
(с очаговым поражением кожи) – симметричное поражение кожи с
ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей, лица и
(позднее) висцеральных органов, включая частый вариант этой формы –
синдром CREST.
1) Синдром CREST, назван в соответствии с начальными буквами
основных его проявлений:
- подкожный кальциноз (кожа изменяется на конечностях и лице),
- феномен Рейно,
- нарушения моторики пищевода (эзофагит),
- склеродактилия,
- телеангиэктазы
2) Часто находят антицентромерные антитела.
3) Поражения внутренних органов развиваются и протекают мягче.
14
4) Фиброзирование легких или первичный биллиарный цирроз печени
может появиться даже после нескольких десятилетий болезни.
5) Исключение – рано развивающаяся легочная гипертензия вследствие
облитерации легочных артерий.
6) Системный феномен Рейно (генерализованный вазоспазм артерий,
кровоснабжающих почки, сердце и, возможно, другие висцеральные органы).
4. Склеродермия без склеродермы.
Иногда ССД поражает только внутренние органы – так называемая
висцеральная форма ССД. В этом случае прогноз зависит от тяжести
поражения внутренних органов ( сердца, легких, почек).
5. Смешанное заболевание соединительной ткани или перекрестная
форма (OVERLAP).
1) Перекрестную форму считают ревматическим синдромом.
2) который может включать в себя признаки ССД, РА, СКВ и
полимиозита.
3) Обнаруживают высокие титры антител к рибонуклеопротеину.
4) Со временем в большинстве случаев происходит трансформация
этого синдрома в ССД или СКВ.
Клиника
I. Поражение кожи. Находят у 95% больных.
1. Распределение поражений на коже.
1) Изменения чаще возникают на пальцах и руках, позднее
распространяясь проксимально на туловище и лицо, больной
ощущает чувство сдавления как бы корсетом, панцирем.
2) Поражения нижних конечностей выражены слабее.
2. Фазы поражения кожи.
1) Ранняя ( отечная ) фаза.
- Отек может быть плотным или оставляет ямку при
надавливании, или эритему.
- Повышается проницаемость сосудистой стенки.
- Повреждается эндотелий мелких сосудов.
2) Индуративная фаза. Характеризуется повышенным синтезом
коллагена.
3) Атрофическая фаза.
- Возникает атрофия кожи и ее придатков, ее сухость.
- Характерна «спаянность» кожи с подлежащими тканями.
3. Сопутствующие поражению кожи признаки.
1) Феномен (синдром) Рейно наблюдают у 95 % больных. Может
появиться задолго до возникновения других типичных проявлений ССД, при
этом его проявления бывают стертыми (зябкость кистей рук, без изменения
цвета).
- Эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев вызывает
трехфазные изменения цвета кожи: при остановке кровотока –
белый цвет, медленном восстановлении – синий, цианотичный,
полном восстановлении – реактивная гиперемия.
16
- Следует подчеркнуть большую распространенность
вазомоторных нарушений при ССД, чем при классическом
синдроме Рейно, когда поражаются лишь пальцы.
- По мере прогрессирования приступы становятся более
продолжительными и мучительно болезненными.
- При ССД вазоспастические нарушения распространяются на
кисти, стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается
и в области губ, части лица, кончика языка.
- Возможна и висцеральная локализация вазоспастических
нарушений (головной мозг, сердце, легкие). В межприступный
период кожные покровы цианотичные, могут сохраняться
парестезии и болевой синдром. В редких случаях может быть
криз, приводящий к некрозу и гангрене пальцев.
- Может быть спровоцирован холодом, вибрацией, волнением.
- Отсутствие феномена Рейно ассоциируется с риском поражения
почек.
2) Телеангиэктазии возникают в коже и/или слизистых оболочках.
Это — локальное расширение капилляров и мелких сосудов, с
напоминающее по форме звездочку, наблюдаются у 30% пациентов
диффузной и 80% лимитированной формами ССД, появляются на поздней
стадии болезни.
3) Подкожный кальциноз. Кальцинаты могут вскрываться. Чаще
появляются на концах пальцев, локтях, коленях (R-ки – синдром Тибьержа-
Вейссенбаха), т.е. в местах повторяющейся травматизации. Может
возникнуть кальциноз надгортанника, голосовых связок, перикарда,
клапанного аппарата и мышцы сердца, капсулы печени и селезенки.
4) Изменения типа «соль с перцем».
- Кожа становится натянутой, блестящей, «спаянной» с
подлежащими тканями.
- Она ригидная и не собирается в складку.
17
- Участки гипер- и депигментации могут чередоваться и
переходить один в другой.
- Вследствие этих изменений меняется выражение лица, оно
становится маскообразным и амимичным, нос и уши истончены,
ротовая щель сужена с "кисетообразными" морщинами вокруг,
веки могут смыкаться не полностью.
5) Патология микрососудов.
- Характеризуется пролиферацией капиллярного ложа ногтевых
пластин. Утолщение и расслоение базальной мембраны
мышечных капилляров – характерные признаки ССД.
- Биомикроскопически определяют дилятацию, извитость и
уменьшение количества функционирующих микрососудов.
- Для диагностики используют тепловидение, артериографию.
6) Характерны и изменения кистей.
- Вследствие отёка и индурации, пальцы напоминают
"муляжные".
- Кисть трудно сжать в кулак.
- Развивается истончение, остеолиз концевых фаланг, укорочение
пальцев. По мере прогрессирования происходит рассасывание
большой части ногтевых пластинок.
7) Изъязвления кожи.
Над костными выступами, но чаще всего возникает на кончиках
пальцев вследствие нарушения кровообращения.
- В данном случае опасно присоединение вторичной инфекции.
- Редко могут возникать изъязвления в области ушных раковин и
даже век.
8) Гиперпигментация кожи, даже в отсутствии инсоляции, чередуется
с участками гипопигментации. Иногда кожа приобретает бронзовый оттенок.
Волосы истончаются, нередко наблюдается алопеция.
18
II. Поражение ЖКТ.
Это самое частое из всех поражений внутренних органов при ССД.
Поражение ЖКТ при ССД имеет столь чётко очерченную и
своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей
диагностической значимости выходит на первый план среди других
висцеральных проявлений ССД.
1. Дисфункция пищевода.
1) нарушения моторики пищевода и рефлюкс.
- Нарушение моторики пищевода наблюдается даже у больных,
страдающих только синдромом Рейно.
- Возникают в результате замещения коллагеном гладких мышц
нижней трети пищевода. Снижается тонус нижнего пищеводного
сфинктера.
- Поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода
обычно не повреждается. При этом определяется снижение
амплитуды или полное отсутствие перистальтики нижней трети
пищевода.
- Характеризуется картиной своеобразного рефлюкс – эзофагита,
который проявляется: дисфагией, нарушением глотания твёрдой и
даже жидкой пищи, болезненными срыгиваниями, жжение в
эпигастрии и за грудиной.
- Дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) может
возникать в отсутствие других симптомов поражения пищевода.
Её причиной служит снижение моторики пищевода,
обусловленное нервно – мышечными нарушениями.
2) Стриктуры пищевода.
- Возникают вследствие постоянного рефлюкса.
- При этом рентгенологически в положении больного лёжа
отмечают значительное расширение пищевода в верхних отделах
19
и сужение в нижней трети, значительную задержку пассажа
бариевой взвеси по пищеводу, замедление перистальтики.
В зависимости от выраженности симптомов нарушений перистальтики и
тонуса пищевода выделяют три степени склеродермического поражения
пищевода, отражающее эволюцию патологического процесса:
I степень – умеренная, характеризующая незначительным замедлением
продвижения бария сульфата от краниального до каудального отдела
пищевода.
II степень – выраженная, характеризующая отчетливым замедлением
продвижения бария по пищеводу, длительной задержкой взвеси бария в
пищеводе, зиянием, расширением просвета пищевода, изменением рельефа
слизистой оболочки.
III степень – максимальная, характеризуется значительным
замедлением, вплоть до прекращения, продвижения бария, длительной его
задержкой в пищеводе, выраженным расширением просвета пищевода,
изменением рельефа слизистой оболочки, признаками рефлюкс – эзофагита и
его вторичных осложнений.
3) Язвы пищевода.
Чаще всего образуются в месте соединения пищевода с желудком.
Иногда могут привести к кровотечению из пищевода.
Кроме того, рефлюкс – эзофагит может стать причиной
цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода, однако, аденокарцинома
при этом развивается редко. Иногда – склероз уздечки языка.
2. Поражение желудка.
R-ки проявляется его расширением, атонией и замедленными
опорожнениями.
3. Изменения в кишечнике – подобны изменению в пищеводе.
1) Признаки склеродермического дуоденита: нарушение моторики
кишечника, спазмы, диарея, боли.
20
Боли иногда настолько сильные, что больному ставят диагноз
механической или паралитической кишечной непроходимости.
2) Синдром нарушения всасывания и бактериального роста.
- Это происходит при преимущественном поражении тонкого
кишечника – спруподобный синдром (похудание, понос, анемия).
- При поражении толстого кишечника - упорные запоры, иногда с
признаками частичной рецидивирующей непроходимости,
саккуляции.
- Атония какого-либо участка кишки может привести к
инвагинации.
- Снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего прохода может
приводить к недержанию кала и изредка – к выпадению прямой
кишки. Инфаркты, язвы, некроз, перфорация.
3) Дивертикулы.
Могут возникать дивертикулы поперечной ободочной и нисходящей
кишок. У некоторых больных развивается кистозный пневматоз кишечника,
при этом на R-ах в стенке тонкой кишки видны округлые или линейные
просветления. При разрыве кист может развиться пневмоперитонеум без
признаков перитонита.
Телеангиэктазии желудка и кишечника могут стать источником
желудочно-кишечного кровотечения.
Для диагностики используют контрастную рентгенографию и
исследование всасывающей способности кишечника.
При R-контрастном исследовании выявляют расширение нисходящей и
горизонтальной частей 12-перстной и тощей кишок, сглаживание круговых
складок и замедление пассажа бариевой взвеси. При R-контрастном
исследовании толстой кишки иногда выявляют ее расширение и атонию, а
также дивертикулы с широким устьем.
21
4. Первичный биллиарный цирроз печени
При акросклеротической форме ССД иногда развивается первичный
биллиарный цирроз печени (гепатомегалия, гепатолиенальный синдром).
III. Поражение слизистых оболочек.
При ССД нередко наблюдается поражение слизистых оболочек по типу
синдрома Шегрена. При этом вследствие хронического воспалительного
процесса преимущественно в экзокринных железах развивается их
секреторная недостаточность: увеличение околоушных слюнных желез
(фиброз), сухость слизистых оболочек глаз (ксерофтальмия), рта
(ксеростомия), склеродермическая пародонтонатия, трахеи и бронхов,
желудка, влагалища, кожи.
IV. Поражение эндокринных желез.
1. Часто развивается гипотиреоз, которому может сопутствовать
резкое повышение уровня антитиреоидньгх антител в сыворотке. Причиной
гипотиреоза может быть не только хронический лимфоцитарный тиреоидит,
но и фиброз щитовидной железы. У некоторых больных развивается
импотенция. Уровень тестостерона и гонадотропных гормонов у них
нормальный; вероятно, причиной импотенции служат сосудистые и
вегетативные нарушения.
2. Нарушение функции коры надпочечников.
При ССД нередко отмечается нарушение функции коры надпочечников,
снижение или истощение функциональных резервов коры надпочечников,
что, возможно, и обуславливает некоторые клинические черты аддисонизма
(гипотонию, слабость, пигментацию).
3. Сахарный диабет.
При ССД может развиваться первичный и вторичный сахарный диабет, в
основе которого могут лежать интерстициальный фиброз поджелудочной
железы, сходство отдельных патогенетических признаков и реализация
генетической предрасположенности к заболеванию. Возможна связь с
иммунной и сосудистой патологией.
22
V. Суставы и сухожилия.
1. Суставной синдром выходит на первый план по частоте и нередко
становится одним из начальных признаков заболевания (уступая в этом
отношении лишь синдрому Рейно), а поэтому играет важную роль в ранней
диагностике ССД.
Выделяют 3 основных его варианта:
1) Полиартралгии.
2) Склеродермический полиартрит е преобладанием экссудативно-
пролиферативных или фиброэно – индуративных изменений. Более 50%
больных ССД предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в
суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах. Мягкий
воспалительный артрит на ранних стадиях болезни.
3) Периартрит (иногда безболевой) с развитием фиброзных
контрактур, преимущественно вследствие поражения периартикулярных
тканей. Типичным для ССД считают фибризирующий суставной процесс с
выраженными ограничениями подвижности.
2. Сухожилия.
1) Сухожильно-мышечный синдром.
Сгибательные контрактуры – возникают вследствие поражения связок
и прогрессирующего уплотнения кожи (склеродактилия и акросклероз).
2) Синдром "карпального канала".
Теносиновит – приводит к синдрому запястного канала и иногда
проявляется «шумом трения связок» при движении.
VI. Изменения костей (иногда).
1. Остеолиз, чаще ногтевых фаланг.
- Остеолиз обусловлен, главным образом, сосудисто-трофическими
нарушениями (не исключены изменения и собственно
коллагеновой матрицы кости) и проявляется клинически в виде
укорочения и деформации пальцев рук и ног.
23
Причем, резорбции могут подвергнуться не только дистальные фаланги
пальцев рук, но и ребра, ключицы и угол нижней челюсти (иногда атрофия
нижней челюсти).
- Остеолиз практически не наблюдается при других коллагеновых
заболеваниях и очень редок в общей патологии, что позволяет
высоко оценить его диагностическое и дифференциально-
диагностическое значение.
2. Остеопороз.
3. Остеосклероз.
VII. Поражения мышц.
1. При ССД поражение мышц обычно протекает в мягкой форме с
незначительным повышением активности ферментов и обычно не требует
специального лечения.
2. Фиброзный интерстициальный миозит
В редких случаях может возникнуть фиброзный интерстициальный
миозит с развитием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных
волокон. Проявляется нарастающей мышечной слабостью, реже миалгиями.
Мышцы уплотняются, становятся ригидными, что приводит к развитию
мышечно-сухожильных контрактур. Развивающиеся контрактуры столь
устойчивы, что может возникнуть анкилозирование суставов, приводящее к
инвалидизации больного.
3.Истинный миозит (воспалительная миопатия). Overlap-синдром.
- Возникает значительно реже.
- Первичные дегенеративные и некротические изменения в
мышечных волокнах с последующим склерозом.
- Для него характерен миастенический синдром и нарушения
движений, свойственные полимиозиту или дерматомиозиту, с
мышечной слабостью, повышением КФК, изменениями на ЭМГ и
мышечной биопсии. Поражение мышц губ, носа (нарушается
24
мимика, дизартрия). Поражение глазных мышц (нарушается
подвижность глазного яблока).
VIII. Нервы
Поражение нервной системы могут проявляться как периферическими,
так и центральными нарушениями.
1. Полиневритический синдром – наиболее характерен.
1) Вторичный (ишемический).
- При выраженном синдроме Рейно и преимущественно
хроническом течении заболевания.
- Невропатия за счёт ущемления срединного и тройничного нервов.
2) Истинный.
В случаях тяжёлого полиневрита преимущественно при остром и
подостром течении болезни.
2.Поражение ЦНС (очень редко).
Тригиминальная сенсорная невропатия и другие краниальные
невропатии наблюдаются при лимитированной форме ССД.
IX. Легкие
Характер поражения легких при ССД сложен и включает по крайней
мере 4 компонента:
1. Интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит с пре-
имущественным поражением нижних отделов легких.
2. Изменения по типу «болезни малых дыхательных путей».
Диффузный фиброз легких (компактного или кистозного типа) чаще
развивается в первые 5 лет заболевания при диффузной форме.
3. Патология (функциональная и органическая) сосудистого ложа
легких с развитием легочной гипертензии.
4. Легочные осложнения.
Легочная гипертензия первичная или вторичная (ассоциированная с
фиброзом легких). Первичная легочная гипертензия характеризуется
изолированным снижением диффузионной способности легких, встречается
25
преимущественно на поздних стадиях при лимитированной форме.
Эти изменения далеко не всегда развиваются параллельно и лишь в
поздней стадии они сочетаются, углубляя тяжесть легочной патологии и
состояния больных.
У большинства больных легочная патология выявляется на фоне уже
развернутой картины болезни (II—III стадия), но у некоторых больных
может быть первым или одним из первых проявлений ССД.
Уменьшается величина объема сосудистого ложа легких.
Утолщение альвеолярных стенок и нарушение диффузии газов через
измененную мембрану.
Поражения легких отмечаются примерно у 2/3 больных.
Характерно:
1) В начале заболевания постепенное развитие фиброзирующего
альвеолита и затем диффузного фиброза (компактного, реже – кистозного) с
преимущественной локализацией в базальных отделах лёгких.
2) Наличие спаечного процесса и утолщение плевры.
Начальный пневмосклероз.
1. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии
незначительны или отсутствуют.
2. У некоторых больных (10%), однако, уже до рентгенологических
признаков фиброза выявляется изолированная легочная гипертензия, которая
развивается вследствие диффузного сужения просвета небольших лёгочных
сосудов и фиброзных изменений в них.
Развитие легочной гипертензии обычно сопровождается изменениями на
ЭКГ. Клинически она проявляется нарастающей одышкой с последующим
развитием правожелудочковой недостаточности. Прогноз при легочной
гипертензии крайне неблагоприятный, средняя продолжительность жизни
составляет примерно 2 года.
3. Уже могут иметься функциональные изменения, поэтому
рекомендуется использование этих методов исследования для ранней
26
диагностики склеродермического пневмофиброза. Это: снижение ЖЕЛ,
увеличение остаточного объема легких.
Снижение диффузионной способности легких и низкое Р аО2 при
физической нагрузке свидетельствуют о нарушении газообмена. При этом
рентгенологических признаков поражения легких может и не быть.
4. Нередко выявляющееся у больных ССД увеличение остаточного
объема легких при отсутствии признаков обструктивного или
рестриктивного поражения позволяет предположить вовлечение в процесс
терминальных отделов дыхательных путей, которое предшествует
нарушению диффузионной способности легких (аналогичным изменениям
при «болезни малых дыхательных путей» «асимптомных» курильщиков).
Выраженный пневмосклероз.
1. Намного чаще возникают интерстициальные поражения легких,
вследствие фиброзирования перибронхиальных и периальвеолярных тканей
(в основном в базальных отделах легких).
2. При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэктазы,
элефизема, перифокальные пневмонии, кистозный пневмосклероз (на
рентгенограмме – по типу «медовых сот»).
3. Больные жалуются на прогрессирующую одышку при физической
нагрузке, особенно затруднение глубокого вдоха; сухой кашель, удушье,
особенно на холоде; а при исследовании функции внешнего дыхания
выявляют рестриктивные изменения – один из важных диагностических
признаков.
На рентгенограммах грудной клетки (особенно в средних и нижних
отделах легочных полей) могут обнаруживаться линейные или
множественные мелкоочаговые тени и картина сотового легкого. Для
выявления ранних изменений в легких используют КТ с высоким
разрешением и бронхоальвеолярный лаваж. При альвеолите в жидкости,
полученной при бронхоальвеолярном лаваже, обнаруживают большое
количество альвеолярных макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов.
27
4. Плевриты при ССД встречаются значительно реже, чем при других
ревматических заболеваниях (РА, СКВ) (слипчивый плеврит, заращение
синусов, сужение плевральных полостей).
Легочные осложнения.
1. Вирусные и бактериальные пневмонии.
2. Разрыв субплевральных кист с развитием пневмоторакса.
3. Абсцедирование
4. Рак лёгких на фоне склеродермического пневмофиброза.
Необходимо отметить, что степень выраженности и тяжести
пневмосклероза обусловлена в первую очередь активностью
склеродермического процесса.
X. Сердце.
Поражение сердца при ССД занимает ведущее место среди
висцеральных признаков склеродермии, как по частоте, так и по значимости,
обусловливая в некоторых случаях смертельный исход.
1. Поражение миокарда.
Н. Г. Гусева выделяет раннюю, более обратимую фазу поражения мио-
карда, предшествующую развитию фиброза, когда морфологически вы-
являются отек, элементы воспаления и разрастание молодой рыхлой
соединительной ткани, иногда участки некробиоза мышечных волокон.
Более выраженное поражение миокарда с выраженным кардиоскле-
розом, фиброзно-склеротическими рубцовыми изменениями мышцы сердца
носят название «миокардоз» или интерстициальный миокардит.
1) Итак, в основе поражения лежат свойственные заболеванию
процессы фиброзирования и склероза, усугубляющиеся нарушением
микроциркуляции и приводящие к развитию некоронарогеннрго
кардиосклероза с характерным увеличением сердца – застойная
кардиомиопатия с нарушениями ритма, проводимости и недостаточностью
кровообращения (снижение сократительной функции миокарда с зонами
адинамии; при рентгенологическом исследовании).
28
2) Крупноочаговый фиброз миокарда обусловливает
«инфарктоподобные» изменения на ЭКГ и в отдельных случаях может вести
к развитию своеобразной "мозолистой" аневризмы сердца. Может
возникнуть кальциноз отдельных участков мышцы сердца.
3) При фиброзном повреждении венечных артерий появляется
стенокардия. Электрокардиографический мониторинг при этом позволяет
выявить эпизоды ишемии, опасные аритмии и назначить адекватную
терапию.
2. Поражение эндокарда.
1). Поражение клапанного эндокарда ведет к образованию
склеродермического, чаще митрального порока сердца (кальциноз клапанов),
который отличается от ревматического менее выраженным
обезображиванием клапанов и, как следствие этого, известной
"доброкачественностью” течения с редким развитием декомпенсации. Чаще
поражаются митральный и 3-х створчатый клапан.
2). Клиническая и рентгенологическая картина порока не всегда
отчётлива в связи с одновременным поражением миокарда, реже -
перикарда.
3) Пролапс митрального клапана.
У отдельных больных выявляется пролапс митрального клапана.
3. Поражение перикарда.
Перикардит, как проявление полисерозита имеет адгезивно-
экссудативный характер и нерезко выражен. В этих случаях
рентгенологически у некоторых больных обнаруживаются
плевроперикардиальные спайки; при эхокардиографии – утолщение
оболочки и наличие небольшого количества жидкости, которая обычно не
содержит элементов воспаления и чаще отражает нарушения транссудаций.
Часто, в настоящее время, выпот в сердечной сорочке связывают с
поражением миокарда.
29
Итак, если обобщить поражения сердца при ССД:
миокардиопатия с ЭКГ- признаками очагового кардиосклероза;
аритмия и нарушения проводимости сердца;
адгезивный или экссудативный перикардит;
нарушение функции левого желудочка при специальном
исследовании выявляют у большинства пациентов;
эндокардит с формированием пороков сердца — очень редко;
ЭКГ признаки миокардиального фиброза встречаются редко
(преимущественно у пациентов с диффузной формой);
признаки миокардита наблюдаются почти исключительно у
пациентов с симптоматикой полимиозита;
застойная сердечная недостаточность развивается редко, отличается
рефрактерностью к проводимому лечению;
типичное легочное сердце, несмотря на частое поражение легких,
наблюдается относительно редко.
XI. Поражение почек.
Поражение почек при морфологическом исследовании выявляется
примерно у 80% пациентов и характеризуется преимущественным
поражением почечных сосудов, а не развитием фиброза.
Степень поражения почек при ССД часто определяет прогноз
заболевания в целом.
1. Истинная склеродермическая почка.
- Склеродермическая нефропатия.
- Поражение сосудов с множественными кортикальными некрозами
– ведущий и первичный процесс при склеродермической нефропатии.
- Быстро нарастает протеинурия, повышается АД, развиваются
олигурия, азотемия и, наконец, терминальная анурия.
2. Склеродермический почечный криз.
- Развивается обычно в первые 5 лет болезни у пациентов с
диффузной формой ССД и протекает по типу диффузного гломерулонефрита.
30
- Быстро прогрессирующая олигурическая острая почечная
недостаточность развивается как результат фиброза междольковых артерий в
комбинации с каким-либо сосудосуживающим стимулом (значительный
диурез, кровопотеря, хирургическое вмешательство).
- Активация ренин-ангиотензинового механизма приводит к
усилению вазоконстрикации - возникает острая почечная недостаточность. У
90% пациентов – гиперренинемия.
- Подобные изменения в почках обычно сопровождают злока-
чественная гипертензия более 170/130 мм.рт.ст., (хотя примерно у 10%
пациенто АД сохраняется в пределах нормы) и микроангиопатическая
гемолитическая анемия, тромбоцитопения гипертоническая энцефалопатия с
сильной головной болью с судорогами, эпилептическими признаками,
ретинопатией и левожелудочковой недостаточностью.
- Если не восстанавливается почечный кровоток, возникает
хроническая почечная недостаточность, приводящая к смерти больных.
Кстати, предвестниками почечной недостаточности могут быть
микроангиопатическая гемолитическая анемия, которая может возникать и в
отсутствие артериальной гипертензии, и длительно сохраняющийся
перикардиальный выпот.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных
незадолго до возникновения склеродермического почечного криза
наблюдают артериальную гипертензию, протеинурию, гематурию или
повышение уровня креатинина в моче. Поэтому мониторинг этих
показателей позволяет прогнозировать наступление криза и предотвратить
его.
3. Хронический вариант нефропатии при ССД целесообразно
подразделять на три группы:
субклиническая хроническая склеродермическая нефропатия
(ХСН1);
умеренная (ХСН2);
31
выраженная (ХСН3).
При минимальной, субклинически протекающей ХСН отмечаются незна-
чительные и нестойкие изменения в моче и (или) функциональные
нарушения (снижение клубочковой фильтрации).
Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими изменени-
ями в моче в сочетании с нарушениями функции почек.
При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функциональных
нарушений, у больных отмечаются гипертензия, контролируемая
гипотензивными препаратами, отеки, повышение уровня серомукоида мочи,
гиперренинемия. ХСН развивается в течение ряда месяцев и лет и протекает
более доброкачественно.
В каждом конкретном случае склеродермической нефропатии следует
конкретизировать ее варианты. Наиболее важными признаками для вы-
деления вариантов склеродермической нефропатии являются характер и
стойкость мочевого синдрома, количество серомукоида мочи и снижение
клубочковой фильтрации, отражающие степень вовлечения почек в па-
тологический процесс.
4. Очаговый или латентный нефрит.
В большинстве случаев встречается более лёгкий вариант поражения
почек – по типу очагового или латентного нефрита с умеренной преходящей
протеинурией.
Надо помнить, что сердечная недостаточность или гиповолемия при
передозировке диуретиков могут приводить к снижению почечного
кровотока и, как следствие, к развитию почечного склеродермического криза,
даже если до этого признаков поражения почек не было.
XII. Общие проявления
1. Потеря массы тела.
Наиболее характерна значительная, иногда катастрофическая, потеря
массы тела, наблюдающаяся в основном в период генерализации или
быстрого прогрессирования болезни.
32
2. Лихорадочная реакция.
Обычно мало выражена и отражает в некоторой степени остроту
патологического процесса.
признаками полимиозита
и акросклеротической
формы системной
склеродермии
35
а
Цифры отражают приблизительную частоту выявления аутоантител при
данной форме заболевания.
Диагноз
Диагностические критерии надежности диагноза.
Для диагностики ССД применяют критерии Американской
ревматологической ассоциации (1980), которые позволяют исключить
пациентов с локальными формами склеродермии, эозинофильным
фасциитом, и различными типами псевдосклеродермы:
«Большие» критерии
1. Феномен Рейно.
1) Аномальную сосудистую реакцию на холодовые или эмоциональные
стимулы встречают у большинства больных диффузной и ограниченной
ССД, но многие больные с феноменом Рейно не страдают склеродермией или
каким-либо другим ревматическим заболеванием.
2) До 5-10% некурящих здоровых людей могут проявлять феномен
Рейно.
3) Скрининг на ССД должен включать осмотр пальцев рук для
выявления:
а) отёчности,
б) биомикроскопию капилляров,
в) выявление АНАТ.
4) Если у больного нет хотя бы одного из этих признаков, вероятность
склеродермии мала.
5) А так как феномен Рейно встречают и при других ревматических
заболеваниях (СКВ, полимиозит), врач должен тщательно провести
дифференциальную диагностику.
2. Характерное поражение кожи.
36
Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотнение
и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и
плюснефаланговых суставов. Изменения могут локализоваться на лице, шее,
грудной клетке и животе.
1) Склеродерма или акросклероз – утолщение дистальных участков
коки – это диагностический признак обеих форм ССД.
2) У больных с диффузной формой заболевания происходит
дальнейшее проксимальное распространение поражений кожи на руки, бедра
и туловище. В сомнительных случаях существенную помощь оказывает
морфологическое исследование биоптата кожи.
«Малые» критерии
1 Лабораторные данные.
1) Представляет интерес выявление при диффузных формах
склеродермии антинуклеарных антител и антител к ScL-70, а при
лимитированных формах ССД – антицентромерных антител.
2) Антитела ScL-70 чаще выявляются при диффузной, форме ССД,
обнаружение антител ScL-70 у пациентов с изолированным феноменом
Рейно коррелирует с последующим развитием ССД. Антитела к центромерам
обнаруживают у 20% пациентов ССД, большинство из которых имеют
признаки CREST-синдрома, рассматривают в качестве прогностического
маркера развития ССД.
2 Склеродактилия — перечисленные выше изменения, локализованные
на пальцах.
3. Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек
пальцев.
4 Характерные поражения внутренних органов
1) Дисфагия с нарушением функции пищевода (рентгенологически).
2) Фиброз лёгких (рентгенологически).
Двухсторонний базальный легочный фиброз — при стандартном
рентгенологическом исследовании определяются двухсторонние сетчатые
37
или линейнонодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках
легких, или проявления по типу «сотового легкого» (изменения не должны
быть связаны с первичным поражением легких).
3) Поражение сердца (кардиомегалия, нарушения проводимости).
4) Нефропатия.
5) Артралгии и артриты.
6) Остеолиз, кальциноз.
7) Полимиозит.
При наличии одного большого или двух малых критериев
чувствительность составляет 97%, а специфичность 98%.
Чаще пользуемся Российской классификацией Гусевой
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
Периферические:
1. Гиперпигментация кожи.
2. Телеангиоэктазии.
3. Трофические нарушения.
4. Полиартралгии.
5.Полимиалгии, полимиозит.
Висцеральные:
1. Лимфаденопатия.
2. Полисерозит (чаще адгезивный).
3. Хроническая нефропатия.
4.Полиневрит, поражение ЦНС.
Общие:
1. Потеря массы тела (более 10 кг).
38
2. Лихорадка (чаще субфебрильная).
Лабораторные:
1. Увеличение СОЭ (более 20 мм/ч).
2. Гиперпротеинемия (более 5 г/л).
3. Гипергаммаглобулинемия (более 23%).
4. Антитела к ДНК или АНФ.
5. Ревматоидный фактор.
Дифференциальный диагноз
В типичных случаях диагноз не вызывает значительных затруднений,
трудности возникают обычно при диагностике атипичных форм заболевания,
особенно протекающих с преимущественным поражением внутренних
органов и невыраженными кожными изменениями.
Дифференциальную диагностикуССД проводят с другими СЗСТ и
заболеваниями склеродермической группы. Подавляющее большинство
заболеваний "склеродермической" группы отличаются от ССД в первую
очередь отсутствием феномена Рейно (а также других сосудистых и
висцеральных проявлений).
Выделяют 2 основные формы феномена Рейно – первичный и
вторичный.
Наличие вторичного феномена Рейно диктует необходимость проводить
дифференциальную диагностику ССД с другими СЗСТ (в % указана частота
встречаемости вторичного феномена Рейно).
1. РА – около 5%.
Преобладающее поражение суставов требует дифференциальной
диагностики в первую очередь с РА. Полиартрит при ССД отличается от
полиартрита при РА преобладанием фиброзных, а не деструктивных
изменений.
2. Полимиозит (дерматомиозит) –20-30%.
Уровень активности ферментов при ССД – менее выражен при ССД в
отличие от ДМ, уровень альдолазы чаще выше, чем КФК.
39
При ведущем в клинической картине мышечном синдроме заболевания
дифференцируют с полимиозитом.
3. Васкулиты.
При преобладании сосудистых поражений ССД необходимо
дифференцировать с различными первичными васкулитами
(облитерирующий тромбангиит, артериит Такаясу, атеросклероз).
4. СКВ — 20-40% случаев, нередко в сочетании с АФС и синдромом
Шегрена.
5. Первичный синдром Шегрена — до 80%.
6. Антисинтетазный синдром в рамках ПМ/ ДМ — 20-30%.
7. Смешанные заболевания соединительной ткани (перекрестный
синдром с клиническими признаками СКВ, ССД и ПМ) — более 80%.
Однако в настоящее время существование смешанного заболевания
соединительной ткани подвергается сомнению, предполагают, что это
заболевание является вариантом дебюта лимитированной формы ССД,
8. Заболевания, сопровождающиеся повышением вязкости крови
(криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулинемия Вальденстрема).
9. Туннельные синдромы.
10. Эндокринная патология.
11. Последствия лечения некоторыми ЛС (бета-адреноблокаторы,
блеомицин, винбластин, клофелин, эрготамин и др.).
При отсутствии вышеперечисленных заболеваний и факторов,
феномен Рейно рассматривают как первичный (встречается у 4-15%
населения, преимущественно женщин). Первичный феномен Рейно
отличается от вторичного:
более ранним возрастом дебюта болезни;
более высокой частотой приступов (провоцируются охлаждением и
эмоциональным стрессом);
более мягким течением без признаков развития стойкой
дигитальной ишемии и трофических нарушений;
40
Системная склеродермия
- Акросклеротическая форма
- Диффузная форма
- Висцеральная форма
- Смешанное заболевание соединительной ткани
- Другие перекрестные синдромы
Ограниченная склеродермия
- Бляшечная склеродермия
- Линейная склеродермия
- Лобно-теменная склеродермия
Склеродермические состояния, вызванные лекарственными средствами и химическими веществами
44
- Отравление фальсифицированным рапсовым маслом
- Отравление винилхлоридом
- Побочное действие блеомицина
- Побочное действие пентазоцина
- Интоксикация эпоксидными смолами и ароматическими углеводородами
- Синдром эозинофилии-миалгии
Другие заболевания, с которыми дифференцируют системную склеродермию
- Склередема
- Склеромикседема Арндта-Готтрона
- Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»
- Эозинофильный фасциит
- Диабетическая хейропатия
- AL-амилоидоз
Лечение ССД.
Хотя системная склеродермия неизлечима, лечение отдельных ее
проявлений позволяет улучшить функцию пораженных органов и облегчить
состояние больного. Как и при любом тяжелом хроническом заболевании,
очень важно взаимопонимание между врачом и больным. Как только будет
поставлен диагноз, нужно рассказать о заболевания больному и членам его
семьи, а потом все время подбадривать больного и давать ему необходимые
разъяснения. В зависимости от течения болезни необходимо регулярно из-
мерять АД, проводить общие анализы крови и мочи, оценивать функцию
почек и легких.
Лечение ССД представляет сложную и нерешенную в полной мере
задачу современной медицины. Оно должно проводиться с учетом стадии и
характера течения заболевания. При первичной диагностике или при
подозрении на ССД больной должен быть госпитализирован в
специализированный стационар.
Режим больных определяется функциональным состоянием различных
органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечного тракта и почек.
Специальной диеты больным ССД не требуется. Пища должна быть
разнообразной, калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. При
возникновении артериальной гипертензии, поражении сердца и желудочно-
кишечного тракта производится соответствующая коррекция диеты.
45
Сложный патогенез заболевания обуславливает необходимость
комплексной терапии.
Лечение в первую очередь определяется вариантом течения ССД и
активностью процесса.
Основные цели современной дифференцированной терапии ССД:
Своевременность.
Комплексность.
Длительность.
Этапность (стационар-диспансер-курорт).
Основные направления фармакотерапии при ССД:
профилактика и лечение сосудистых осложнений;
подавление прогрессирования фиброза;
воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД;
профилактика и лечение поражения внутренних органов.
Существует 3 группы препаратов, которые воздействуют на
основные патогенетические механизмы ССД:
1) антифиброзные;
2) сосудистые;
3) противовоспалительные.
При преобладающем поражении кожи.
1. D-пеницилламин.
Одним из важнейших медикаментозных, по существу базисных средств в
лечении ССД считают D-пеницилламин.
1) Особенно на ранних стадиях болезни он может привести к
замедлению прогрессирования, регрессированию кожных проявлений при
диффузной форме ССД, обладает иммуносупрессивным действием.
2) D-пеницилламин тормозит избыточное фиброзообразование,
ускоряет распад коллагена. Препятствует образованию внутримолекулярных
46
и межмолекулярных поперечных сшивок в коллагеновых волокнах. Удаляет
Сu из организма, а медь является ингибитором коллагеназы.
3) Назначают при всех вариантах течения, особенно при остром, быстро
прогрессирующем течении.
4) В первые сутки препарат дают в половинной дозе, затем в течение
нескольких месяцев (1-3 мес.) до достижения отчётливого улучшения) D-
пеницилламин назначают в дозе 450-900 мг/сутки, дозу увеличивают каждые
2 недели на 300 мг, а при необходимости и до 1500 мг. Эффект оценивают не
ранее, чем через 1,5 – 2 месяца от начала терапии.
- В последующем переходят на поддерживающую дозу – 300-450
мг/сутки за 1 час до еды или через 2 часа после еды, и
продолжают лечение несколько лет.
- Однако, в настоящее время чаще – D-пеницилламин внутрь по
125-500 мг через сутки натощак.
- При применении рекомендовавшихся ранее высоких доз (750-
1000 мг/сут) эффективность терапии существенно не
увеличивается, но значительно возрастает частота побочных
эффектов, требующих прерывания лечения.
5) Препарат противопоказан при поражениях печени и почек,
тромбоцито- и лейкопении.
6) В процессе лечения возможны аллергические реакции,
диспепсические явления, апластическая анемия, лейко- и тромбоцитопения,
маточные и носовые кровотечения, синдром миастении, головокружения,
изменения осадка мочи, выпадение волос, что требует уменьшения дозы
препарата или временной его отмены.
7) Однако самое тяжелое его осложнение – гломерулонефрит с
нефротическим синдромом. Он развивается примерно через полгода после
начала приема препарата (при протеинурии > 1-2 г/сутки лекарство
отменяют)
47
Те или иные осложнения наблюдаются у 1/3 больных, поэтому лечение
D-пеницилламином следует начинать в стационаре и тщательно
контролировать его переносимость.
2. Унитиол также препятствует созреванию коллагена и
фиброзообразованию – 5% 5-10 мл в/м через день – 20-25 инъекций (2 раза в
год).
3. Аппликации нитроглицериновой мази:
Эти аппликации на кончики пальцев помогают залечить язвы.
4. Аппликации 50% раствора димексида (на участки пораженной
кожи). Увеличивают проницаемость тканей, ингибируют пролиферацию
фибробластов. Служит проводником через кожу многих других
сосудорасширяющих средств, поэтому:
- Эффективны особенно с добавлением сосудорасширяющих
препаратов.
- На курс – 10-20-30 аппликаций по 20-30 минут, при хорошей
переносимости - повторные курсы.
5. Колхицин.
- Колхицин предотвращает острую боль, связанную с подкожным
кальцинозом.
- Этот препарат способен подавлять накопление коллагена,
блокируя конверсию проколлагена в коллаген. Кроме того,
колхицин усиливает синтез коллагеназы.
- Имеются единичные данные о положительном влиянии
колхицина именно на кожные проявления при ССД. Но
контролируемые испытания не проводились.
6. Мадекассол
Положительным сосудистым эффектом наряду с умеренным
антифиброзным действием обладает мадекассол, который может
применяться per os (1-2 таблетки 3 раза в день) и локально – в виде мази при
системной и очаговой СД. Следует подчеркнуть эффективность локального
48
применения мадекассола у больных с длительно существующими
болезненными длительными язвочками и другими сосудисто-трофическими
изменениями.
7. Лидаза или гиалуронидаза.
- Применяют при хроническом течении или очаговой
склеродермии.
- В виде повторных курсов (12-14 инъекций) по 64-128 ЕД
подкожно или электрофоретически.
8. Дапсон – 0,1-0,2 г. 3 раза в день или 4,0 мл – 5% раствора в/м.
9. Метотрексат.
Недавно появились сообщения об эффективности метотрексата,
особенно при кожных проявлениях у больных ССД, при поражении суставов
и мышц (10-7,5 мл/нед).
10. Циклоспорин – А.
- Некоторые исследования в настоящее время подтверждают
положительное влияние ЦсА на кожные проявления при ССД.
- Желательно использование вначале небольших доз (2,5 мг/кг
день) с последующим медленным увеличением до оптимальных
при удовлетворительной переносимости препарата.
11. Рекомбинантный гамма-интерферон и интерферон-альфа
препятствует фиброзообразованию.
12. Экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотаферез).
- Это новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты
периферической крови, сенсибилизированные 8-
метоксипрозаленом, подвергаются длинноволновому
ультрафиолетовому облучению, а затем возвращаются больному.
- Отмечают существенное уменьшение выраженности кожных
проявлений.
13. Плазмаферез, карбогемосорбция.
49
Особенно при высокой активности процесса.
14. Уменьшение сухости кожи – мытье мягкими средствами, не
содержащими мыла, принимать ванны с масляными добавками и
использование кремов и мазей на гидрофильной основе.
15. Ежедневные физические упражнения, а также частый (несколько
раз в день) массаж помогают сохранить объем движений в конечностях и
делают кожу более эластичной.
16. Ускорение заживления неинфицированных язв на кончиках
пальцев и предотвращение образования новых. На дистальные фаланги
можно наложить окклюзионную повязку или синтетическое покрытие,
например из гидроколлоида.
17. Хирургическая обработка и промывание язв.
Необходимо регулярно промывать язвы, проводить их хирургическую
обработку или удалять некротизированные ткани с помощью ферментных
препаратов.
18. Симпатолитики.
Язвы быстрее заживают, если применять симпатолитики.
19. Антимикробное лечение.
При инфицировании язв обычно проводят местное антимикробное
лечение. Однако в некоторых случаях (особенно при подозрении на
остеомиелит) приходится использовать антимикробные средства для
системного применения.
20. Варфарин, дилтиазем.
Средства, позволяющего предупредить обызвествление кожи и
способствующего рассасыванию кальцификатов, не существует. Однако
имеются сообщения о том, что у отдельных больных объем кальцификатов
уменьшился при лечении варфарином, дилтиаземом внутрь по 120-300
мг/сутки.
При поражении лёгких.
50
1. Гормональная терапия – особенно эффективна на ранних стадиях
интерстициального поражения легких.
1) Основные показания к применению кортикостероидов:
- высокая активность склеродермического процесса,
- наличие иммунных сдвигов, обычно наблюдающихся при
подостром течении ССД.
2) Предпочтителен преднизолон 20-30 мг в день до достижения
терапевтического эффекта, а затем доза его постепенно снижается до
поддерживающей (15-10-5 мг). Но при фиброзирующем альвеолите она
повышается до 40 мг/день, а при поражении мышц по типу полимиозита –50-
60 мл/день.
3) При остром и подостром течении целесообразна длительная (не
менее 1 года), чаще многолетняя, терапия преднизолоном.
4) Возможна замена преднизолона другим стероидным препаратом, но
следует учитывать, что триамцинолон может вызвать миопатию, а
дексаметазон - быстрое развитие синдрома Иценко- Кушинга.
5) Противопоказания к применению кортикостероидов при ССД
соответствуют общепринятым. Кроме того, существует предположение, что
ГК в высоких дозах способствуют развитию ОПН именно у больных ССД.
2. Иммунодепрессанты.
1) Применяют для лечения больных ССД сравнительно редко и лишь по
показаниям: отчётливые иммунные нарушения и высокая активность
процесса, не поддающиеся воздействию кортикостероидов, или наличие
противопоказаний к ним.
2) Циклофосфамид
Было показано, что циклофосфамид в дозе 2,0-2,5 мг/кг в день
перорально (200-400 в/м мл/нед) в сочетании с низкими дозами преднизолона
вызывает достоверное улучшение функционального состояния лёгких у
больных ССД с лёгочным фиброзом.
Редко – пульс-терапия.
51
3. D-пеницилламин (о котором уже было сказано выше). По 125 мг
через сутки натощак.
4. Ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (АПФ).
Малоэффективны.
5. Фотаферез.
6. Антимикробная терапия.
При развитии легочных инфекций – антимикробная терапия.
Однако необходимо подчеркнуть, что ни один из видов терапии при
лечении поражения лёгких у больных ССД не отличается эффективностью.
В США всем больным ССД с поражением легких показаны иммунизация
пневмококковой вакциной и ежегодная иммунизация противогриппозной
вакциной.
В США при отсутствии тяжелого поражения других органов прибегают
к трансплантации комплекса сердце-легкие или одного легкого.
При поражении почек.
1. Стероиды.
При поражении почек применение стероидов должно быть строго
дифференцировано:
Наличие активного гломерулонефрита является показанием к
использованию сравнительно высоких доз кортикостероидов (30-
40 мг преднизолона).
Развитие острой склеродермической почки с гипертензией и
быстрым нарастанием уремии, по мнению большинства авторов,
требует резкого ограничения и даже исключения стероидной
терапии, т.к. прием доз глюкокортикоидов более 15-20 мг/сут
увеличивает риск развития нормотензивного почечного криза.
2. Иммунодепрессанты.
При поражении почек предпочтительнее азатиоприн.
Его назначают по 1-3 мг/кг массы тела больного (50-200 мг в день)
в течение 2-3 месяцев и более под контролем анализов крови.
52
Санаторно-курортное лечение
(в основном больным с хроническим течением).
При поражении опорно-двигательного аппарата — Евпатория, а при
наличии поражения сосудов или внутренних органов — Пятигорск с
родоновыми, сероводородными, углекислыми ваннами, грязелечением. И
последнее — больной должен отказаться от курения, так как никотин
является мощным сосудосуживающим агентом и может вызывать обострение
ССД.
Профилактика
I. Первичная.
1. Выявление факторов риска.
2. Выявление лиц, угрожаемых в отношении заболевания ССД
II. Вторичная.
1. Ранняя диагностика (в стационарах).
61
2. После уточнения диагноза в стационаре, подбора оптимальных доз
препаратов, стихания активности процесса больного переводят на
амбулаторное лечение и длительно продолжают поддерживающую терапию
в поликлинике, контролируют состояние больного, его социальную и
физическую реабилитацию.
3. Важно правильно трудоустроить пациента.
1) При остром и подостром течении больные нетрудоспособны и
должны переводиться на инвалидность.
2) При хроническом течении – ограниченно трудоспособны. Должны
быть освобождены от тяжёлой физической работы, воздействия вибрации.
4. Должны быть ограничены контакты больных с химическими
агентами, аллергизирующими факторами.
5. Больные должны избегать переохлаждения и инсоляции.
62
63
Прогноз
1. Течение системной склеродермии очень разнообразно. Оцепить прогноз
на ранних стадиях заболевания, когда различия между двумя его
формами еще не выражены, сложно.
2. При акросклеротической (лимитированной) форме, особенно при
выявлении антител к центромерам, прогноз в целом благоприятный.
Однако менее чем у 10% больных через 10—20 лет после начала
заболевания (а иногда и позже) развивается легочная гипертензия.
Иногда наблюдаются также синдром нарушенного всасывания и
первичный билиарный цирроз печени.
3. При диффузной форме системной склеродермии прогноз гораздо хуже,
особенно у мужчин и лиц, заболевших в пожилом возрасте.
4. У больных с быстро прогрессирующим обширным поражением кожи
уже на ранних стадиях заболевания могут поражаться почки и другие
внутренние органы.
5. Основные причины смерти — поражение легких, почек и сердца. После
внедрения новых методов лечения почечных склеродермических кризов,
а также гемодиализа при почечной недостаточности десятилетняя
выживаемость при системной склеродермии возросла до 65%. В целом
же десятилетняя выживаемость при диффузной форме системной
склеродермии составляет 55%, а при акросклеротической форме — 75%.
6. Спустя годы после начала заболевания уплотнение кожи может
уменьшиться, причем если поражение кожи сначала захватывает
дистальные, затем проксимальные отделы конечностей и впоследствии
распространяется на туловище и остальные участки тела, то исчезает
оно в обратном порядке. Склеродактилия и сгибательные контрактуры
при этом могут сохраняться. Толщина кожи со временем также может
нормализоваться, хотя иногда кожа атрофируется.