Выпуск  № 106 Декабрь 2015 г.

Оригинальный выпуск: 28 июля 2008 г.

Анестезия у пациентов с хронической

обструктивной болезнью легких

Редактор английского издания:  Bruce McCormick

Редактор русского издания:  В. В. Кузьков.
Перевод:  Е. А. Комольцева (Архангельск)

Всемирная федерация обществ анестезиологов 1

World Federation of Societies of Anaesthesiologist (WFSA)
Анестезия у пациентов
с хронической обструктивной болезнью легких
Mai Wakatsuki, Tom Havelock
Вопросы  для  самопроверки
Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) — это часто встречающееся нарушение дыха-
ния, которым страдает большое количество человек во
всем мире. Долговременная выживаемость после лю-
бой операции у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ
низкая (смертность 47 % за два года), кроме того та-
кие пациенты подвержены значительному риску пе-
ослеоперационных осложнений, особенно легочных.
Однако благодаря выявлению риска, предоперацион-
ной оптимизации и целесообразного проведения ане-
стезии, риск развития послеоперационных легочных
осложнений может быть снижен даже у пациентов с
тяжелым заболеванием.
2
Патофизиология
Хроническая обструктивная болезнь легких — это,
как правило, прогрессирующее воспалительное за-
болевание, которое характеризуется ограничением
воздушного потока, не является полностью обрати-
мым, и часто осложняется значительными системны-
ми проявлениями и сопутствующими заболевания-
ми. Воспаление обычно носит вторичный характер
и связано с вдыханием вредных частиц или газов, из
которых наиболее широко распространенным во всем
мире является сигаретный дым.
Патология легких при ХОБЛ представляет собой со-
вокупность воспалительного заболевания небольших
воздухоносных путей (обструктивный бронхиолит) и
деструкции паренхимы (эмфизема). Взаимный вклад
этих процессов и, полученные таким образом физио-
логические нарушения, отличаются у разных людей.
Заболевание небольших воздухоносных путей
приводит к обструкции и задержке воздуха. Это про-
исходит хронически, но важно, что это может прои-
зойти и остро под действием стресса. Динамическая
гиперинфляция легких отрицательно влияет на
вентиляционно-перфузионные отношения (ВПО),
нагрузку и механику дыхательной мускулатуры, и
ощущение одышки.
Уменьшение объема легочной паренхимы снижа-
ет перенос газов, сокращает легочное капиллярное
ложе и ухудшает ВПО. Понижение паренхиматозной
поддержки стенок небольших воздухоносных пу-
тей вносит свой вклад в ограничение потока возду-
ха. Конечный результат на ВПО, пониженного транс-
порта газов и альвеолярной гиповентиляции — это
гипоксемия и иногда гиперкапния. Гиперинфляция
вызывает заметную одышку даже без снижения PO2.
Важно понимать, что пациенты с ХОБЛ могут
иметь ряд серьезных экстрапульмональных заболева-
ний. Они может стать непосредственным результатом
ХОБЛ, например, легочное сердце, атрофия дыхатель-
ной и скелетной мускулатуры и потеря веса, или раз-
виваться независимо (особенно сердечно-сосудистые
заболевания, которые являются наиболее распро-
страненными сопутствующими заболеваниями при
ХОБЛ).
Клинические признаки ХОБЛ
Типичными симптомами ХОБЛ являются одышка,
хрипы и кашель с мокротой или без. ХОБЛ начинает-
ся незаметно, и у большинства пациентов появляют-
ся кашель или прогрессирующая одышка задолго до
обращения за медицинской помощью. Следовательно,
диагноз ХОБЛ должен рассматриваться для всех паци-
ентов в возрасте старше сорока лет со значительным
стажем курения (более 10 «пачко-лет»), которые долж-
ны быть опрошены по поводу симптомов.
На ранних стадиях ХОБЛ одышка обычно связана
с напряжением и характерно отличается от одышки
при бронхиальной астме отсутствием ночной симпто-
матики (в начале ХОБЛ), суточных колебаний, связи с
аллергией и стойким и прогрессирующим характером.
Знайте, что бронхиальная астма и ХОБЛ могут сосу-
ществовать у одного и того же пациента.
У пациентов со значительной гиперинфляцией
легких может часто развиваться сильная одышка даже
при относительно нормальной спирометрии. Одышка
часто сопровождается сильным беспокойством. При
обострении вентиляция легких, которая приводит к
динамической гиперинфляции, даже при экстренном
лечении может быстро привести к дыхательной недо-
статочности.
Напротив, у некоторых пациентов плохо функцио-
нирует дыхательная система, но они имеют удивитель-
но мало симптомов. Они переносят гипоксию значи-
тельного уровня и часто хроническую гиперкапнию.
3
Нередко такие пациенты очень чувствительны к кис-
лороду, и у них может быстро развиться дыхательная
недостаточность II типа, если им дать повышенное ко-
личество кислорода.
Основной способ лечение ХОБЛ заключается в
бронходилатации, как при стабильном течении, так
и при обострениях. Используются бета-агонисты и
антихолинергические препараты (ипратропия и ти-
отропия бромид); последние предлагается исполь-
зовать для дополнительного облегчения состояния
при задержке воздуха в легких. Применение метил­
ксантинов при ХОБЛ спорно, но они широко исполь-
зуются. Ингаляционные стероиды длительного дей-
ствия, как правило, показаны пациентам с тяжелой
ХОБЛ и повторными обострениями или при таком со-
путствующем заболевании, как бронхиальная астма.
Пероральные стероиды практически не играют роли
при обычном течении ХОБЛ, но они важны и полезны
при лечении обострений.
Предоперационная оценка
Анамнез и осмотр
• Установите переносимость физической нагрузки,
особенно подъемов на возвышенности и по лестни-
цам (хотя полученные уровни одышки и невозмож-
ности выполнения могут быть неточными).
• Узнайте о частоте обострений, случаях госпитали-
зации и предыдущих требованиях к инвазивной и
неинвазивной вентиляции.
• Стаж курения жизненно важен. Тот, кто курит на
момент операции или недавно бросил курить, го-
раздо сильнее подвержен развитию послеопераци-
онных легочных осложнений.
• Было показано, что кашель и, особенно, продукция
мокроты, являются независимыми факторами ри-
ска развития послеоперационных легочных ослож-
нений.
• Отсутствие сопутствующих заболеваний в анамне-
зе жизненно важно.
• Следует выявить симптомы и признаки активной
инфекции, включая мокроту зеленого цвета или
гнойную мокроту, повышенную одышку, хрипы и
признаки консолидации.
• Должен быть оценен уровень питания, потому что
пациенты как с высоким, так и с низким ИМТ име-
ют повышенный риск.
Методы исследования
Рентген грудной клетки полезен для исключения
активной инфекции и бессимптомного развития зло-
качественного новообразования. Наличие распро-
страненной буллезной болезни легких повышает по-
тенциальный риск развития пневмоторакса.
ЭКГ может выявить заболевание сердца (гипертро-
фию или деформацию правого желудочка). Следует
принять во внимание эхокардиокардиографию. Спи­
ро­мет­рия используется для того, чтобы уточнить диа-
гноз и определить степень тяжести (Таблица 1):
Таблица 1. Клиническая классификация ХОБЛ, основанная
на объеме форсированного выдоха за одну се-
кунду (ОФВ1) после применения бронходилата-
тора.
Стадия Характеристики
Стадия I: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
Легкая ОФВ1 ≥ 80% от должного
Стадия II: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
Средней тяжести ОФВ1 50–80 % от должного
Стадия III: ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70
Тяжелая ОФВ1 30–50% от должного
ОФВ1 / ФЖЕЛ 0,70
Стадия IV: ОФВ1 < 30% от должного или ОФВ1
Очень тяжелая < 50% от должного и хроническая
дыхательная недостаточность
Измерение переноса газов может дать дополни-
тельную информацию, особенно если подозревается
наличие значительной эмфиземы.
Простые тесты с упражнениями, такие, как подъем
по лестнице и тест с шестиминутной ходьбой являют-
ся безопасными и простыми для выполнения, и хоро-
шо соотносятся с более формальными тестами.
Измерение газов артериальной крови полезно.
РаСО2 > 45 мм рт. ст. (5,9 кПа) и РаО2 < 60 мм рт. ст. (7,9
кПа; при дыхании атмосферным воздухом). Оба этих
показателя свидетельствуют о плохом прогнозе.
Оптимизация перед вмешательством
Предоперационная оптимизация может быть раз-
делена на четыре главных направления: отказ от куре-
ния, оптимизация медикаментозной терапии, лечение
инфекции и дыхательная физиотерапия.
Отказ от курения. Те, кто курит на момент опе-
рации, подвержены очень высокому риску развития
постоперационных легочных осложнений. Для полу-
чения максимально хорошего результата следует пре-
кратить курение, по крайней мере, за 8 недель до опе-
рации. Существует ряд доказательств, чтобы полагать,
что отказ или снижение курения непосредственно пе-
ред операцией связаны с повышенным риском разви-
тия осложнений, хотя есть и смешанные факторы.
Оптимальная лекарственная терапия. У некото-
рых пациентов с ХОБЛ понижена обратимость заболе-
вания дыхательных путей, и даже этим пациентам без
очевидной обратимости бронходилататоры показаны,
так как они повышают толерантность к физическим
нагрузкам, даже если ОФВ1 остается без изменений.
Почти все пациенты с ХОБЛ получают пользу от, по
крайней мере, одной дозы бронходилататора в форме
аэрозоля перед операцией. Надо быть осторожным,
так как высокие дозы бета-агонистов могут спровоци-
ровать или вызвать обострение тахиаритмии и стать
причиной гипокалиемии. Антихолинергетики в фор-
ме аэрозоля могут увеличить вязкость мокроты.
Лечение инфекции/осложнений. Текущая ин-
фекция или осложнения являются противопоказа-
ниями к анестезии. Они должны быть купированы
бета-агонистами и антихолинергической терапией,
4
преимущественно распыленными формами, и корот-
ким курсом системных стероидов. Если у пациента
присутствуют признаки активной инфекции, такие
как вязкая, зеленого или коричневого цвета мокрота
или ухудшение кашля или одышки, они должны быть
пролечены до операции антибиотиками. Применение
антибиотиков с целью профилактики во время опе-
рации может быть полезно. При стабильном течении
ХОБЛ пероральные стероиды не рекомендованы.
Физиотерапия. Предоперационная физиотерапия
важна для пациентов с ХОБЛ, при которой продуци-
руется мокрота, чтобы удалить оставшуюся мокро-
ту, которая может вызвать интраоперационную заку-
порку бронхов или пневмонит. Также может играть
определенную роль для легочной реабилитации вклю-
чение упражнений, обучение пациента, а также психо-
логические и поведенческие вмешательства. Это было
показано для улучшения симптомов и снижения про-
должительности периода госпитализации для паци-
ентов с ХОБЛ в период обострения, но все это еще не
установлено, как вышеперечисленные вмешательства.
Принципы предоперационного
анестезиологического обеспечения
Дыхательные пути и вентиляция
1. Бронхоспазм может произойти во время индукции,
интубации и экстубации дыхательных путей. Если
у одних пациентов это может протекать мягко и
быстро, другие могут нуждаться в массивном на-
значении бронходилататоров для предотвращения
или лечения острой гипоксемии и гиперкапнии.
Избежание эндотрахеальной интубации, если
это возможно, может снизить риск бронхоспазма.
Экстубация должна проводиться у пациента в со-
знании в положении сидя.
2. Несоответствие вентиляционно-перфузионных
отношений усиливается в условиях общей анесте-
зии и в положении на спине, вследствие смещения
диафрагмы в краниальном направлении, что пони-
жает ФОЕ по отношению к объему закрытия лег-
ких. В сочетании с ателектазированием это ведет
к усугублению гипоксемии. Нарушения особенно
заметны у пациентов с ожирением, а также в по-
ложениях для литотомии и Тренделенбурга. Могут
быть необходимы повышение фракции кислорода
и положительное вентиляционное давление.
3. Обструкция мокротой может быть вызвана избы-
точным ее образованием у пациента под анестези-
ей. Это может привести к долевому коллапсу, вызы-
вающему недостаточность вентиляции и высокое
давление в дыхательных путях. Основные способы
удаления слизистой пробки — небулизация изо-
тонического раствора NaCl, удаление эндоброн-
хиального секрета и физиотерапия. Неадекватная
анальгезия и недостаточная послеоперационная
физиотерапия может привести к неэффективному
удалению мокроты, также вызывающему закупор-
ку мокротой и нозокомиальное инфицирование.
Пациенты с тенденцией к образованию мокроты
 должны быть выявлены до операции, им следует
назначить физиотерапию и обеспечить адекват-
ные послеоперационные условия, такие как на-
блюдение в отделении реанимации и интенсивной
терапии. Послеоперационная легочная инфекция
должна быть незамедлительно диагностирована с
назначением антибиотиков.
4. Пневмоторакс часто встречается у пациентов с
ХОБЛ; механическая вентиляция должна прово-
диться осторожно, чтобы снизить до минимума
высокое давление в дыхательных путях и предот-
вратить остановку дыхания. Частота дыхательных
движений должна быть низкой, чтобы позволить
увеличить время выдоха. Использование ПДКВ
должно быть минимальным.
5. После операции может потребоваться присталь-
ное наблюдение и продолжение респираторной
поддержки. Остаточные явления общей анесте-
зии и седации могут привести к гиповентиляции,
гиперкапнии и гипоксемии. В то время как повыше-
ние FiO2 может быть достаточно для большинства
пациентов, некоторым из них будет требоваться
постоянный мониторинг газов артериальной кро-
ви и дальнейшая ИВЛ (неинвазивная или инвазив-
ная). У некоторых пациентов дыхательный центр
зависит от гипоксии, при этом высокая FiO2 может
подавить дыхательный центр, вызывая гиповен-
тиляцию и гиперкапнию. В идеале пациенты с та-
ким риском должны быть помещены в отделение
реанимации и интенсивной терапии. Проблема
послеоперационной инфекции грудной клетки об-
суждается как «закупорка мокротой».
Сердечно-сосудистые проблемы
У некоторых пациентов с ХОБЛ развивается легоч-
ное сердце, характеризующееся гипертрофией, дила-
тацией и недостаточностью правого желудочка. Этим
пациентам требуется адекватная кислородотерапия
для предотвращения какого-либо дальнейшего уве-
личения постнагрузки в правом желудочке, вызван-
ного гипоксической констрикцией сосудов легких.
Гидробаланс имеет ключевое значение как и соответ-
ствующая преднагрузка на правый желудочек, необхо-
димая для адекватного сердечного выброса, когда пра-
вый желудочек подвергается высокой постнагрузке. С
другой стороны, при переполнении правого желудочка,
заполнение левого будет нарушено, что повлияет на
системный выброс. Мониторинг ЦВД может быть по-
лезен, хотя при несостоятельности трикуспидального
клапана может не отражать реальное наполнение пра-
вого сердца. Пациенты с правосторонней сердечной
недостаточностью более склонны к развитию желу-
дочковых и предсердных аритмий.
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия позволяет избежать многих
респираторных проблем, связанных с общей анестези-
ей и имеет дополнительное преимущество, обеспечивая
хорошее послеоперационное обезболивание. Однако,
пациенты должны быть в состоянии переносить ее
лежа. Большинство блокад могут быть безопасно про-
ведены с или без седации. Межлестничную блокаду
следует избегать, так как возникший в результате па-
ралич диафрагмального нерва может в дальнейшем
поставить под угрозу дыхательную функцию.
Обезболивание
Эффективная анальгезия жизненно необходима,
чтобы оптимизировать функцию дыхания, особен-
но для пациентов, которые перенесли крупную абдо-
минальную или торакальную операцию. Недостаток
эффективного облегчения боли может привести к
уменьшенному растягиванию грудной клетки и неэф-
фективному кашлю, ведущему к ателектазу в базаль-
ных сегментах легких, гипоксемии и нозокомиаль-
ной инфекции. Эпидуральная анальгезия особенно
эффективна у пациентов с ХОБЛ, так как она может
предотвратить проблемы, описанные выше и избе-
жать сонливости и угнетения дыхания, связанного с
использованием системных опиоидов.
Профилактика тромбообразования
Пациенты с ХОБЛ подвержены повышенному ри-
ску развития тромбоэмболии вен, поэтому целесоо-
бразная профилактика тромбообразования важна
наряду с ранней мобилизацией и адекватной гидрата-
цией.
Заключение
Пациенты с ХОБЛ варьируют по проявлению сво-
ей болезни — от больных с бессимптомным и не диа-
гностированным течением, до пациентов с инвалиди-
зирующим системным заболеванием. Все пациенты с
ХОБЛ, подвергающиеся хирургическому лечению, на-
ходятся в группе повышенного риска развития после-
операционных осложнений и нуждаются в активном
наблюдении в течение пред-, интра- и постопераци-
онных этапов. Мы надеемся, что это краткое пособие
помогло вам идентифицировать этих пациентов и
максимально повысить их шансы на неосложненное
восстановление.
Ответы на вопросы для самопроверки
1. НВННН; 2. НВННВ; 3. ННВВВ; 4–8. см.в тексте.
Список литературы
1. Seigne PW, Hartigan PM, Body SC. Anesthetic considerations for pa-
tients with severe emphysematous lung disease. Int Anesthesiol Clin
2000; 38: 1–23.
2. Henzler D, Rossaint R, Kuhlen R. Anaesthetic considerations in patients
with chronic pulmonary disease. Curr Opin Anaesth 2003; 16: 323–30.
3. NHLB-Institute and WHO. Global initiative for COLD: global strategy for
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pul-
monary disease. 2007 update. National Institutes of Health, Bethesda.
http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.
4. Ferguson MK. Preoperative Assessment of Pulmonary Risk. Chest 1999;
115; 58–63.
5. http://chestjournal.org/cgi/content/abstract/115/suppl_2/58S.
6. Wong et al. Factors Associated with Postoperative Pulmonary
Complications in Patients with Severe Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Anesth Analg 1995; 80: 276–284.
7. http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/abstract/80/2/276.