Вы находитесь на странице: 1из 10

Для заполнения анкеты DS-160 ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Личная информация
Укажите Ваш адрес электронной почты

Фамилия, Имя
Латинскими буквами как в паспорте

ФИО на родном языке


Если ответили «Да», то укажите все ФИО,
Использовали ли Вы когда-
использованные ранее:
нибудь другие имена
(девичья фамилия,  Да   Нет
профессиональный псевдоним,
духовный сан и т.п.)

Пол:
 М   Ж

Семейный статус: женат/замужем 

гражданский брак

гражданский союз /
домашнее партнерство

холост/не замужем

вдовец/вдова

разведен/разведена

живу отдельно

Дата рождения (дд.мм.гггг)


Город рождения
Область рождения
Страна рождения
Гражданство
Были ли когда-либо у Вас Если ответили «Да», то укажите гражданство:
гражданство отличное от  Да   Нет
указанного выше?
Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином
 Да   Нет
которой Вы являетесь?
Если ответили «Да», то Номер паспорта
ответьте на следующие
Номер гражданского паспорта
вопросы:
Номер социального страхования США
 не применяется
Номер налогоплательщика США
не применяется
Контактная информация

Адрес проживания:
Почтовый индекс

Штат/Край/Область

Город

Улица Дом, кв.

Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом?


 Да   Нет

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

Почтовый индекс

Штат/Край/Область

Город

Улица Дом, кв.

Телефоны (с кодом страны и города):


Домашний

Сотовый

Рабочий

Заграничный паспорт

 Обычный 
 Официальный 
 Дипломатический
 Другое
Номер паспорта

Номер бланка паспорта


(на последней странице паспорта)
Страна, в которой был выдан паспорт

Город выдачи паспорта

Дата выпуска паспорта (ДД.ММ.ГГГГ)

Дата окончания срока действия паспорта

Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден?


 Да   Нет

Если ответили «Да», то укажите номер и страну выдачи утерянного паспорта, лайте пояснения:
Цель поездки

Кратковременная деловая/туристическая поездка (B)


Академическое обучение (студент)/языковые курсы (F) 
Временный работник (H) 
Поездка по программам обмена (J) 
Невеста/жених или супруга/супруг американского (ой) гражданина (гражданки) (K) 
Профессионально-техническое обучение/студент (M) 
Поездка по обмену в сфере культуры (Q) 
Религиозный работник (R)

Предполагаемая дата въезда в США


ДД.ММ.ГГГГ
Предполагаемый срок пребывания в США в
днях, неделях, месяцах
Есть ли у Вас определенная программа
пребывания в США  Да   Нет

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:


Дата въезда в США

Номер рейса прибытия

Город прибытия

Дата выезда из США

Номер рейса отбытия

Город отбытия

Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:


Город/Штат:

Штат

Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:


Штат

Город

Улица

Дом, кв
Данные человека/организации оплачивающую Вашу
поездку: Самостоятельно 
Другой человек
Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:


ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку

Номер телефона
Адрес электронной почты

Отношение к Вам:
Ребенок
Родитель 
Супруг 
Другой родственник 
Друг 
Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим
адресом?  Да   Нет

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:


Страна
Почтовый индекс
не знаю
Штат/Край/Область
нет
Город
Улица
Дом, кв
Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:
Наименование организации/компании,
оплачивающую Вашу поездку
Номер телефона
Адрес электронной почты
Отношение к Вам:
Работодатель
Другое
Адрес организации/компании, оплачивающую Вашу поездку:
Страна Почтовый индекс
Штат/Край/Область Город
Улица Дом, кв, офис
Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке
Сопровождает ли Вас в поездке кто-либо?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
ФИО сопровождающего Вас:
Кем является по отношению к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое
Выезжаете ли Вы в составе группы или организации?
 Да   Нет

Информация о предыдущих поездках


Предоставьте информацию о предыдущих поездках в США. Предоставьте информацию
полно и точно в соответствии всем вопросам, требующим объяснения.
Бывали ли Вы ранее в США?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Предоставьте информацию о последних 5 поездках в США:
Дата прибытия Срок пребывания
Дата прибытия Срок пребывания
Дата прибытия Срок пребывания
Дата прибытия Срок пребывания
Дата прибытия Срок пребывания
Получали ли Вы Американское водительской удостоверение?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Номер удостоверения
Штат, в котором было выдано удостоверение
Была ли Вам когда-либо выдана американская виза?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Дата выдачи последней визы Номер визы
В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же типом визы?
 Да   Нет
Вы обращаетесь за визой в той же стране, в которой обращались за
предыдущей визой и является ли данная страна страной Вашего  Да   Нет
постоянного места жительства?
Проходили ли Вы процедуру сканирования 10 отпечатков пальцев?
 Да   Нет
Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то поясните ситуацию:

Было ли Вам когда-либо отказано в американской визе или во


 Да   Нет
въезде в США? Было ли когда-либо отозвано Ваше заявление на
въезде в США?
Если ответили «Да», то поясните ситуацию:

Информация о контактном лице в США


ЗАПОЛНЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!
Фамилия Имя отчество или
Организация
Отношение к Вам:
Родитель
Ребенок
Супруг
Другой родственник
Друг
Деловой партнер
Другое
Почтовый индекс
Штат
Город
Улица
Дом, кв
Телефон
Адрес электронной почты
не знаю
Информация о членах семьи: Родственники
ФИО отца
не знаю
Дата рождения
не знаю
Находится ли Ваш отец в США?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то
Гражданин США
укажите статус:
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю
ФИО матери
не знаю
Дата рождения
не знаю
Находится ли Ваша мать в США?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то
Гражданин США
укажите статус:
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю
Находится ли кто-либо из Ваших родственников (не учитывая родителей) в
 Да   Нет
США?
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Фамилия, имя, отчество
Степень родства по отношению к Вам:
Супруг
Жених/Невеста
Ребенок
Брат/Сестра
Укажите статус Ваших родственников:
Гражданин США
Законный постоянный житель США (LPR)
Неиммиграционная виза
Другое/Не знаю
Находится ли кто-либо еще из Ваших родственников в США?
 Да   Нет
Информация о членах семьи: Супруг/Супруга
Если Вы разведены, или являетесь вдовцом/вдовой, впишите информацию о бывшем/бывшей
супруге
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Гражданство
Место рождения:
Страна
Город
Адрес супруга/супруги:
Такой же, как домашний адрес
Такой же, как почтовый адрес
Такой же, как контактный адрес в США
Я не знаю
Другой
Если ответили «Другой», то укажите адрес супруга/супруги:
Страна
Почтовый индекс
Штат/Край/Область
Город
Улица, дом, квартира

Информация о работе/учебе/стажировке в настоящее время


Предоставьте следующую информацию о Вашей работе/учебе в настоящее время:

Сельское хозяйство Домашнее хозяйство Пенсия

Артист/Исполнитель Юриспруденция Социальные науки

Бизнес Медицина/Здоровье Студент

Коммуникации Военное дело Религиозная должность

Компьютерные науки Натуральные науки Исследования

Кулинария/Пищевой сервис Безработный Правительство

Образование Физические науки Инженер


Если ответили «Другое», «Безработный» то поясните:
Другое
Если Вы указали виды настоящей работы, такие как домашнее хозяйство, пенсия, то следующие
пункты не заполняются.
Название компании-
работодателя/учебного заведения
Адрес компании-работодателя/учебного
заведения:
Страна
Почтовый индекс
Штат/Край/Область
Город
Улица
Дом, офис
Телефон
Размер месячной зарплаты в рублях

Информация о предыдущих Работе/Учебе/Стажировках


Примечание: Представьте информацию о Вашей работе за последние 5 лет (если относится):
Работали ли Вы ранее?
 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Компания-работодатель
Фактический адрес работодателя:
Страна
Почтовый индекс
Штат/Край/Область
Город
Улица
Дом, офис
Телефон
Название занимаемой должности
ФИО руководителя
Дата поступления в должность
Дата увольнения
Опишите кратко свои обязанности
ДАННАЯ ЧАСТЬ АНКЕТЫ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО МУЖЧИНАМИ

Проходили ли Вы обучение в каком-либо учебном заведении, кроме


 Да   Нет
начальной школы? (только для мужчин)
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Наименование учебного заведения
Страна
Почтовый индекс
Штат/Край/Область
Город
Улица
Дом, офис
Специализация
Дата поступления в учебное заведение
Дата окончания обучения

Дополнительная информация о Работе/Учебе/Стажировках (только для мужчин)

Предоставьте список языков, которыми Вы


владеете? (Перечислить через запятую)
Совершали ли Вы поездки в другие страны
 Да   Нет
в течение последних 5 лет?
Если ответили «Да», то предоставьте список стран, которые Вы посетили

Проходили ли Вы службу в армии?


 Да   Нет
Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:
Страна, в которой Вы проходили службу
Род войск
Звание/должность
Военная специальность
Дата начала службы
Дата окончания службы