Вы находитесь на странице: 1из 1

Форма

Согласие родителя (законного представителя) несовершеннолетнего лица


на обработку персональных данных

1.Я,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
(далее - родитель (законный представитель)), паспорт_____________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)

проживающий(ая)
(адрес субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая)
(адрес субъекта персональных данных)
являясь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)


(далее - Субъект), паспорт
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан, код подразделения)

проживающего(ей)

(адрес субъекта персональных данных)


зарегистрированного(ой)_________________________________________________________________ ,
(адрес субъекта персональных данных)
свободно, своей волей и в своем интересе и в интересе Субъекта в соответствии с требованиями
Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое
письменное согласие_____________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
(далее - Учреждение), расположенному по адресу __________________________________
__________________________________, на
обработку согласно условиям настоящего Согласия персональных данных (далее - Согласие) моих
и моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного) и документов, указанных в пункте 2
Согласия, то есть на совершение с ними любого действия (операции) или совокупности действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, в целях: выполнения функций,
полномочий и обязанностей, необходимых для осуществления деятельности в сфере образования
и воспитания, организации мониторинга безопасности образовательной среды.
2. Персональные данные, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество
(при наличии); дата и место рождения; адрес регистрации, адрес проживания; наименование,
серия, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем его
органе и другие сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-
ФЗ «О персональных данных» и Гражданским Кодексом Российской Федерации.
3. Родитель (законный представитель) дает согласие на передачу учреждением
персональных данных, указанных в пункте 2 Согласия, федеральным органам исполнительной
власти, органам исполнительной власти Республики Татарстан и подведомственным им
учреждениям для обеспечения реализации вышеуказанных целей.
4. Родитель (законный представитель), Субъект вправе отозвать Согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в адрес
Учреждения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо передан
уполномоченному на получение указанного документа лицу Учреждения.
5. Согласие действует со дня его подписания и до прекращения обучения Субъекта в
Учреждении, а также после прекращения обучения в течение срока хранения личного дела
Субъекта в соответствии с законодательством.

_______________ __________________________________ «___ » 20 г.


(подпись) (инициалы и фамилия)

Документ создан в электронной форме. № 10494/20 от 16.09.2020. Исполнитель: Гаврилова Д.Д. f t ЭЛЕКТРОННЫЙ
Страница 2 из 3. Страница создана: 15.09.2020 15:51 t i f f ТАТАРСТАН

Оценить