ЭТИКО-ПРАВОВОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ
НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург
2007
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Государственное учреждение
«Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева»

Утверждено к печати
Решением Ученого Совета
НИПНИ им. В.М. Бехтерева
Протокол № 7 от 22.10.07

ЭТИКО-ПРАВОВОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ
НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург
2007
 Пособие для врачей представляет программу этико-правового обеспе-
чения психотерапевтического процесса при невротических расстройствах в
современных условиях. В медицинской практике у врачей, в том числе пси-
хотерапевтов, существуют лишь отрывочные представления об этико-
правовых принципах, которые, если и учитываются в лечебном процессе, то
лишь фрагментарно. Это может приводить к нарушению уважения, прав и
достоинства пациента. В пособии будут приведены все существующие в на-
стоящее время правовые акты, имеющие отношение к соблюдению этиче-
ских принципов при лечении невротических расстройств.
Предназначено для врачей психотерапевтов, психиатров, врачей общей
практики и клинических психологов.
Организация-разработчик: Государственное учреждение «Санкт-
Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт
им. В.М. Бехтерева» федерального агентства по здравоохранению и социаль-
ному развитию.
Авторы-составители: Б. Д. Карвасарский, Т. А. Караваева, В. А. Абаб-
ков, Е. И. Чехлатый, Т. С. Вьюнова.

© СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева

 ВВЕДЕНИЕ

В связи с социально-экономическими переменами в нашей стране тре-

буют рассмотрения с современных позиций многие этические аспекты в ме-
дицине. Важное значение этико-правовое обеспечение психотерапевтическо-
го процесса приобретает в настоящее время при невротических расстрой-
ствах с учетом их сложной биопсихосоциальной природы. В пособии рас-
крывается содержание четырех основных этических принципов с обращени-
ем особого внимания на последний принцип: 1) Принцип «не навреди» (Гип-
пократ, 460 – 370 гг. до н. э.); 2) Принцип «делай добро» (Парацельс, 1493 –
1541 гг.); 3) Принцип соблюдения долга (Бентам, 1748 – 1832 гг.); 4) Прин-
цип уважения прав и достоинств личности (биоэтика, термин введен Потте-
ром в 1969 г.). В современной медицинской практике у врачей, в том числе
психотерапевтов, существуют лишь отрывочные представления об этих
принципах, которые, если и учитываются в лечебном процессе, то лишь
фрагментарно. Это может приводить к нарушению уважения, прав и досто-
инства личности пациента, что связано также с отсутствием детально разра-
ботанной правовой базы. В пособии приводятся все существующие в на-
стоящее время правовые акты, имеющие отношение к соблюдению этиче-
ских принципов при лечении невротических расстройств.
Представленные в пособии различные правовые акты и этические
принципы показаны к применению в психотерапевтической практике врачей
и клинических психологов. Прямых противопоказаний к их использованию
нет. Не требуется специального материально-технического обеспечения.

3
 ПРАВОВЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОПИСАНИЕ МЕТОДА).

Нормативно-правовые акты,
регулирующие психотерапевтическую деятельность
Несовершенство нормативно-правового регулирования в области пси-
хотерапии в целом и использования психотерапии в деятельности врача-
психотерапевта (ВП) в частности обусловлено рядом причин. Психотерапия
как деятельность характеризуется сочетанием и взаимодействием различных
медицинских, психологических, антропологических, философских и др. ус-
тановок и чрезвычайно широким спектром применения. Существуют различ-
ные модели, определяющие ее содержание и место как самостоятельной на-
учно-практической области. Трудности определения предмета психотерапии
накладывают отпечаток на проблемы правового регулирования данной об-
ласти. В русскоязычной литературе принятым является определение психо-
терапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на
организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985). Будучи методом лечения,
психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины.
Несмотря на то, что история развития отечественной психотерапии на-
чинается с 80-х гг. XIX в., длительное время она не была отдельной меди-
цинской дисциплиной, и психотерапевтическая помощь гражданам осущест-
влялась в рамках психиатрии. Как самостоятельная медицинская специаль-
ность психотерапия была выделена только в 1985 г. и, в соответствии с при-
казом Минздрава СССР от 31.05.1985 г. № 750, включена в качестве таковой
в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуру врачебных
должностей была включена должность «врач-психотерапевт».
Регулирование деятельности психотерапевта как врача-специалиста
обеспечивается нормативно-правовыми документами, являющимися базовы-
ми для российского здравоохранения и содержащими основные нормы и
принципы охраны здоровья, организации и оказания медицинской помощи

4
населению. В то же время психотерапия имеет собственную выраженную
специфику, которая заключается в ее интердисциплинарном характере, осо-
бенностях контингента пациентов, многообразии концепций, подходов и ме-
тодов, содержании психотерапевтического процесса в обширных сферах
применения. Поэтому следует выделить блок нормативных правовых доку-
ментов, которые содержат нормы, имеющие непосредственное отношение к
оказанию психотерапевтической помощи.
В ХХ в. особое внимание мирового сообщества обращалось на закреп-
ление прав и свобод человека, в том числе права человека на здоровье, кото-
рое нашло свое отражение в ряде международных актов. Впервые это право
было зафиксировано в ст. 25 «Всеобщей декларации прав человека» 1948 г. В
частности, было отмечено, что «каждый человек имеет право на такой жиз-
ненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и
требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания
здоровья и благополучия его самого и его семьи». Согласно определению
ВОЗ, здоровье включает в себя физическое, психическое и социальное благо-
получие человека.
Одним из важнейших документов, отражающих основные права паци-
ента, стала Лиссабонская декларация «О правах пациентов» принятая в
1981 г. 34-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, в которой закреплено по-
ложение о том, что врач должен действовать в интересах пациента сообразно
своей совести, с учетом юридических, этических и практических норм той
страны, где он практикует. Декларация утверждает основные права, которы-
ми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый па-
циент — свободный выбор врача, возможность согласиться или отказаться от
лечения, конфиденциальность, право умереть достойно, право пользоваться
моральной или духовной поддержкой.
В 1985 г. Всемирной Медицинской Ассоциацией была принята Декла-
рация «О правах человека и свободе личности практикующих врачей», кото-
рая защищает равенство возможностей для каждого врача в реализации своих

5
профессиональных прав и интересов. В 1986 г. ею же принята Декларация «О
независимости и профессиональной свободе врача», закрепляющая право
профессиональной независимости врача с указанием на то, что врачи в своей
деятельности не должны ориентироваться на ограниченность ресурсов, кото-
рые выделяются на нужды здравоохранения правительственными и социаль-
ными службами. В документе поднимается вопрос о разумных ограничениях
прав пациента и отмечается, что никакие ограничения не должны нарушать
права человека и каждое ограничение должно иметь под собой законодатель-
ную правовую базу.
Наибольшее значение для психотерапии имеют международные акты в
сфере защиты психического здоровья. Сегодня всеми странами признается,
что все случаи нарушения прав и свобод граждан, страдающих психическими
расстройствами, являются существенным аспектом правозащитной деятельно-
сти. Организацией Объединенных Наций 17 декабря 1991 г. утверждены
«Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической
помощи» (резолюция Генеральной Ассамблеи ООН № 46/119). В частности,
отмечено, что все лица имеют право на квалифицированную психиатрическую
помощь, являющуюся частью системы здравоохранения, образования и соци-
ального обслуживания. Психически больные лица имеют право на профессио-
нальную, гуманную и достойную помощь. Они должны быть защищены от
эксплуатации, плохого обращения и унижения в соответствии с этическими
стандартами Гавайской декларации, пересмотренной и одобренной Генераль-
ной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации в Вене в 1983 г.
Высшим законодательным актом в Российской Федерации является
Конституция Российской Федерации, в которой закреплен приоритет прав и
свобод человека. Конституция исходит из того, что политика государства
должна быть направлена на создание условий, обеспечивающих достойную
жизнь и свободное развитие человека. Конституцией установлено, что Рос-
сийская Федерация — социальное государство, в котором решаются сле-
дующие задачи государственной социальной политики. Cоздание условий,

6
обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, – эта за-
дача включает в себя охрану здоровья людей в государстве. Поддержка слабо
защищенных в социальном плане слоев населения, семьи, материнства, от-
цовства и детства, инвалидов, пожилых и других нуждающихся граждан. Ос-
новы взаимоотношений между каждым человеком и государством в области
здравоохранения определяются положением ст. 41 Конституции о том, что
каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Важнейшим нормативным правовым актом, оказавшим революционное
воздействие на дальнейшее формирование системы здравоохранения в стране,
стали принятые в 1993 г. «Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан». В Основах сформулированы принципы охраны
здоровья граждан, организации и управления здравоохранением, права граж-
дан при оказании им медико-социальной помощи, обязанности и права меди-
цинских работников, определена ответственность за причинение вреда здоро-
вью. Под охраной здоровья подразумевается совокупность мер политического,
экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинско-
го, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направ-
ленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья.
Специальным законодательным актом, обеспечивающим нормативно-
правовое регулирование психотерапевтической деятельности, учитывая ее
генетическую связь с психиатрией и близость к ней во многих лечебных и
организационных аспектах, является Закон Российской Федерации от 2 июля
1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
ее оказании».
В преамбуле Закона приведены основные причины его принятия. В ча-
стности, указано на высокую ценность для каждого человека здоровья вооб-
ще и психического здоровья в особенности. Подчеркнуто, что психическое
расстройство может изменить отношение к жизни, самому себе, обществу,
отношение общества к человеку, а также отмечено, что отсутствие должного
законодательного регулирования психиатрической помощи может быть од-

7
ной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб
здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, международному
престижу государства. В Законе сформулированы основные принципы ока-
зания психиатрической помощи, права лиц, страдающих психическими рас-
стройствами, организация, виды, порядок и гарантии оказания психиатриче-
ской помощи.
В связи с недостаточной определенностью понятия «психическое забо-
левание» и «психически больной» в Законе не используются. В качестве родо-
вого собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в
психиатрической помощи, применяется формула «лица, страдающие психиче-
скими расстройствами», поскольку она объединяет в себе и собственно психи-
чески больных, и лиц с непсихотическими психическими расстройствами.
Перечисленные контингенты пациентов, нередко встречающихся в
практике врача-психотерапевта, значительно различаются не только по кли-
нической картине и особенностям течения заболевания, личностным и соци-
альным характеристикам, клиническому прогнозу, но также по характеру
требуемой медицинской помощи, в том числе психотерапевтической.
Понятие «психотерапия» и правовые нормы, специально регулирую-
щие оказание психотерапевтической помощи, в настоящем документе отсут-
ствуют. Однако очевидно, что пациентам, нуждающимся в психотерапевти-
ческой помощи, должны предоставляться все права и гарантии, закрепленные
данным законодательным актом.
Непосредственное нормативно-правовое регулирование психотерапев-
тической помощи в стране осуществлялось и продолжает осуществляться на
уровне ведомственных подзаконных нормативных правовых документов.
Вместе с тем, медицинским сообществом уже на протяжении ряда лет осоз-
нается необходимость более высокого уровня законодательного регулирова-
ния данного вида медицинской помощи. Российской психотерапевтической
ассоциацией разработан проект закона «О психотерапии».

8
 В настоящее время основным специальным нормативным правовым
документом, регулирующим оказание данного вида помощи в стране, являет-
ся приказ Минздрава России от 16 .09.2003 г. № 438 «О психотерапевтиче-
ской помощи». Согласно приказу, специалист, работающий в области психо-
терапии, должен руководствоваться Основами законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», иными
нормативными правовыми актами по вопросам здравоохранения. В настоя-
щее время оценка положений данного приказа со стороны как врачей, так и
юристов неоднозначна и сводится к тому, что они не решают в полной мере
насущных задач психотерапии. В утвержденных приказом Положениях со-
держатся лишь общие формулировки об организации деятельности врача-
психотерапевта, медицинского психолога, социального работника, участ-
вующих в оказании психотерапевтической помощи, а также об организации
деятельности психотерапевтического кабинета, психотерапевтического отде-
ления и психотерапевтического центра. В указанных Положениях не дано
определение психотерапевтической деятельности, ее основных принципов,
не определены возможные виды и порядок оказания психотерапевтической
помощи, не представлено содержание психотерапевтического процесса. При-
казом не утвержден порядок взаимодействия врача и психолога.
Перечисленные недостатки в значительной мере обусловлены тем, что в
настоящее время не существует единого общепринятого научного определе-
ния психотерапии и ее содержания. Следовательно, действие приказа должно
распространяться на все методы, формы психотерапии и научные теории, ко-
торые реализуются на практике. Только в «Психотерапевтической энциклопе-
дии» (2006) описано более 500 различных методов и приемов психотерапии.
В соответствии с приказом Минздрава России от 13.06.1996 № 245 «Об
упорядочении применения методов психологического и психотерапевтиче-
ского воздействия», в стране не допускается пропаганда и использование в
целях оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации не разрешенных

9
Министерством здравоохранения методов и методик психологического и
психотерапевтического воздействия, а также методов и средств оккультно-
мистического и религиозного происхождения. Вместе с тем, списка разре-
шенных и утвержденных законодательством психотерапевтических методов,
разрешенных для использования, не существует. Создание такого перечня
методов затрудняется тем, что оценка их эффективности очень сложна. При-
чиной этого являются не только различия в теоретических подходах к пони-
манию целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и недоста-
точно четкое определение критериев эффективности.
Сравнительно большее развитие в последние десятилетие в стране по-
лучило нормативно-правовое регулирование в области подготовки специали-
стов, оказывающих помощь лицам с психическими расстройствами. В 1990-е
годы Минздравом России были изданы приказы от 26.11.1996 № 391 «О под-
готовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатри-
ческую и психотерапевтическую помощь», от 28.07.97 № 226 «О подготовке
специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих
в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи», от 17.12.1997
№ 373 «О подготовке врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, пси-
хологов, специалистов по социальной работе, социальных работников для
работы в наркологических реабилитационных центрах (отделениях). Мин-
здравом России и Минздравсоцразвития России утверждены: Унифициро-
ванная программа постдипломного обучения врачей по психиатрии (1999);
Унифицированная программа переподготовки и тематических усовершенст-
вований по специальности 022700 – «Клиническая психология». (2002); Ти-
повая программа дополнительного профессионального образования врачей
по специальности «Психотерапия» (2004); Унифицированная программа
профессиональной переподготовки и тематических усовершенствований по
специальности социальная работа в области психиатрии (2007). Анализируя
представленные нормативные правовые и методические документы, в целом,
можно говорить о том, что современное нормативно-правовое регулирование

10
психотерапии является недостаточно системным, имеет пробелы и не отра-
жает специфики этой медицинской дисциплины.
Очевидно, что дальнейшее развитие этого направления, включающее
процессы дифференциации в психотерапии, разнообразие методов, интер-
дисциплинарный и интерперсональный характер данной дисциплины, воз-
можность при ее использовании воздействовать не только на самочувствие,
но и на многие личностные, интимные, частные аспекты жизни человека, во
многом зависит от рассмотрения вопроса о принятии закона «О психотера-
пии», в котором должны найти отражение актуальные задачи оказания пси-
хотерапевтической помощи населению, учтены традиции научных школ,
практических специалистов и пациентов.
В соответствии с приказом Минздрава России от 19.01. 2004 № 8 «О ме-
рах по дальнейшему развитию психотерапевтической помощи», ближайшими
задачами нормативно-правого регулирования в области оказания психотерапев-
тической медицинской помощи являются следующие: разработка и утвержде-
ние типовых программ подготовки врачей в интернатуре, клинической ордина-
туре, программы профессиональной переподготовки и повышения квалифика-
ции по специальности «психотерапия», программы повышения квалификации
преподавателей кафедр, проводящих обучение студентов и врачей по психоте-
рапии и клинической психологии, подготовка изменений по вопросам клиниче-
ской психологии и психотерапии в Государственный образовательный стандарт
подготовки студентов высших образовательных медицинских учреждений.
Для подготовки указанных документов необходим анализ проводи-
мой в субъектах Российской Федерации работы по организации психоте-
рапевтической помощи населению, состояния подготовки специалистов для
учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь. Необходима
разработка методических рекомендаций по использованию психотерапев-
тической помощи в учреждениях, оказывающих психиатрическую по-
мощь, в том числе лицам, находящимся на принудительном лечении и ли-
цам, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.

11
 Особенности реализации прав пациентов
при оказании психотерапевтической помощи
Одной из основополагающих концепций мирового развития 20 века стал
приоритет и защита прав человека и гражданина в отношениях с государством.
Большое значение данное положение имеет в медицине, что отражается в коли-
честве международных документов, посвященным правам пациента. В совет-
ском законодательстве о здравоохранении («Основы законодательства Союза
ССР и союзных республик о здравоохранении» 1969 г.) понятие прав пациента
полностью отсутствовало. Впервые соблюдение прав человека и гражданина в
области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государст-
венных гарантий законодательно закреплено в ст. 2 и ст. 30 «Основ законода-
тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан» 1993 г.
В ст. 5 «Права лиц, страдающих психическими расстройствами» и ст. 37
«Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах» Закона Рос-
сийской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при
ее оказании» указывается, что лица, страдающие психическими расстройства-
ми, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Консти-
туцией Российской Федерации и другими законами Российской Федерации.
Ряд положений, носящих принципиальный характер для обеспечения
прав гражданина и пациента, нашли законодательное закрепление в отдельных
статьях закона — добровольность обращения за психиатрической помощью
(ст. 4); запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья
(ст. 8); сохранение врачебной тайны (ст. 9); согласие и отказ от лечения (ст. 11, 12).
Также Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и
гарантиях прав граждан при ее оказании» подробно регламентируются осно-
вания и порядок ограничения прав пациента, обеспечиваются гарантии обос-
нованного и справедливого применения указанных ограничений (ст. 6, 23 –
36, 40, 41).
К. Роджерс (1994), автор клиент-центрированной психотерапии, указы-
вает на следующие три основных требования к психотерапевту, которые яв-

12
ляются одним из важных условий эффективности психотерапевтического
процесса. Конгруэнтность (подлинность), т. е. соответствие переживаний
врача его поведению. Безусловная положительная оценка по отношению к
пациенту — сердечность, уважение, симпатия, принятие пациента независи-
мо от того, какие чувства у психотерапевта вызывают его поступки. Эмпати-
ческое восприятие — понимание эмоционального состояния другого челове-
ка посредством сопереживания.
С другой стороны, одним из основных технических приемов в психоте-
рапии является конфронтация — предъявление пациенту или группе неосоз-
наваемых или амбивалентных установок, отношений или стереотипов пове-
дения с целью их осознания и проработки. Конфронтация может проводиться
в прямой (жесткой, вербальной) форме и вызывать у пациентов негативные
переживания в виде злости, гнева, обиды, тревоги, растерянности. Неосозна-
ваемый характер представлений способствует возникновению у пациента
чувства несправедливости, представления о непонимании и неуважении со
стороны врача. Следует также упомянуть в данной связи так называемые ди-
рективные методики психотерапии, в которых используется авторитет врача
как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в
котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Во всех пе-
речисленных случаях нет оснований говорить о каком-либо нарушении гра-
ниц в терапевтических отношениях, а, следовательно, и прав пациента, если
адекватным образом используются положения Закона об информированном
согласии пациента на проведение психотерапии.
Выбор врача, в том числе и лечащего, с учетом его согласия, а также вы-
бор лечебно-профилактического учреждения. Важность этого принципа в пси-
хотерапии определяется основополагающей ролью личности врача в психоте-
рапевтическом процессе. А. Косевска (1990) отмечает, что, являясь основной
фигурой в психотерапевтическом контакте, врач опосредует его своими инди-
видуальными чертами, обусловленными возрастом, полом, опытом, особенно-
стями характера, системой ценностей и определенной психотерапевтической

13
техникой. Для эффективного лечения необходимо создание терапевтического
альянса, основанного на доверительном контакте между пациентом и врачом.
Вероятность успеха психотерапии очень велика, если при ее проведении под-
держиваются взаимоотношения психотерапевта и пациента, основанные на их
внимании друг к другу, взаимном уважении, симпатии, эмпатии, а также на
взаимных обязательствах, откровенности участников терапии. В то же время
известен такой феномен как частая смена пациентом лечащего психотерапев-
та, в основе которого лежит непринятие пациентом позиции врача, неготов-
ность осознавать истинные причины своего расстройства, несогласие с оцен-
ками своего поведения, искажение картины болезни, условная выгодность
невротической симптоматики и т. д. В таком случает пациент начинает искать
не того специалиста, который будет воздействовать на патогенетические осно-
вы расстройства, а того, который станет соглашаться с ним, оправдывать его и
высказывать суждения, которые он хочет услышать, несмотря на неэффектив-
ность такого подхода. В современном обществе мощным фактором, опреде-
ляющим выбор врача, является сложившиеся среди пациентов представления,
а иногда и мифы о качествах, компетентности, авторитете специалиста. Ино-
гда уход пациента от врача обусловлен неправильным выбором стиля взаимо-
отношений, ригидным поведением психотерапевта, его психологической не-
компетентностью, личной несовместимостью пациента и врача, отсутствием
согласия и понимания между ними. Также имеет значение отсутствие четкой
системы информированности пациентов относительно учреждений, где можно
получить психотерапевтическую помощь, а также относительно квалифика-
ции специалистов, ее оказывающих. Мало кто из пациентов знает, что врачи
психотерапевты могут диагностировать психические расстройства и оказывать
при них квалифицированную помощь.
Помимо реализации права на выбор врача пациент имеет возможность
инициировать проведение консилиума либо проведение консультаций других
специалистов. Функциональный характер невротических расстройств и от-
сутствие их значимых изменений в ходе нередко многочисленных обследо-

14
ваний, снижение работоспособности, субъективно выраженные страдания
пациента, значительно ухудшающие качество его жизни и увеличивающие
его социальную дезадаптацию, нередко вызывают сомнение у пациента отно-
сительно правильности диагностики и лечения, в результате чего он стремит-
ся собирать и сопоставлять различные мнения специалистов.
С учетом перечисленных обстоятельств, осуществление права на выбор
врача в реальности сталкивается у многих пациентов с рядом сложностей. Во-
первых, врачи соматического профиля нередко затрудняются в диагностиро-
вании психических расстройств и направляют «непонятных» больных к раз-
личным специалистам, не имеющим отношения к этим расстройствам, и паци-
енты включаются в так называемый «большой медицинский круг». Часто до
начала оказания психотерапевтической помощи проходит длительное время,
иногда годы, что приводит к утяжелению и хронизации состояния. Во-вторых,
пациенты, имеющие ипохондрические, тревожные черты, фиксированные на
самочувствии и ощущениях, испытывающие страх за свое здоровье, навязчи-
вую боязнь какого либо заболевания, нередко настаивают на проведении раз-
личных обследований, в том числе тех, которые далеко не всегда безопасны.
Важнейшей гарантией соблюдения прав пациента является сохранение в
тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии
здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при его обследовании и ле-
чении, которая является продолжением реализации конституционного прин-
ципа о неприкосновенности частной жизни. Реализация данного принципа не
зависит от того, обращался ли пациент по направлению другого медицинского
учреждения или пришел самостоятельно, а также от формы собственности уч-
реждения (частное или государственное). Также не имеет значение, обращался
или не обращался пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-то сведе-
ния, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к
их разглашению безразлично. Уверенность пациента в сохранении конфиден-
циальности сведений, которые он сообщит психотерапевту, является фунда-
ментом построения доверительных отношений в терапевтическом взаимодей-

15
ствии. Сохранение врачебной тайны нередко связано с таким аспектом, как
возможность получения помощи анонимно. Не всегда ощутима законодатель-
ная грань, когда психотерапевтическая помощь становится индивидуализиро-
ванной. Объективные сложности возникают, например, при оказании семей-
ной психотерапии, когда информация, раскрываемая врачу на индивидуаль-
ных встречах, должна быть сопоставлена с информацией, получаемой от дру-
гих членов семьи. Хотя и здесь подразумевается необходимость сохранения
тайны, достаточно сложно во всех случаях избежать косвенной передачи ин-
формации. Кроме того, врач, оказывающий психотерапевтическую помощь,
иногда вынужден выступать в роли посредника и невольно передавать инфор-
мацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Поэтому важно заранее
оговаривать с членами группы – участниками в проведении терапии тот объем
информации, который может быть передан, даже при наличии риска, что ог-
раничение доступности информации по желанию одного из пациента может
привести к снижению эффективности терапии.
В групповой психотерапии информация о жизни и состоянии пациента
становится известна не только врачу, но и всем членам группы, и, несмотря
на принимаемое группой «правило конфиденциальности», может выходить
за пределы внутригруппового общения.
Во время проведения психотерапии врачу часто становятся известны
сведения о совершении правонарушения или о желании его совершения. Не
всегда удается определить, подкрепляются ли эти сведения реальными собы-
тиями и планами или они существуют лишь в фантазиях пациентов. Решение
врача сообщить или сохранить в тайне эти сведения становится непростой
этической и правовой дилеммой.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства
является информированное добровольное согласие гражданина, под которым
понимают добровольное, компетентное принятие пациентом предложенного
варианта лечения, основанного на получении им полной, объективной и все-
сторонней информации относительно предстоящего лечения, его возможных

16
осложнений и альтернативных методах лечения. Информированность подра-
зумевает под собой предоставление врачом перед проведением психотерапии
пациенту информации о сути и содержании применяемого метода. Однако,
учитывая состояние пациента, страдающего психическим расстройством (тре-
вога, депрессия, раздражительность, паранойяльность), а также необходимость
преодоления сопротивления, недостаточную информированность населения
вообще о психотерапии, невозможность за короткое время полно и всесторон-
не донести до пациента суть психотерапевтического воздействия и ряд других
факторов, часто не удается добиться в полной мере реализации данного требо-
вания. Добровольность принятия решения тоже может быть ограничена. В за-
конодательных актах прямо перечислены основания недобровольного оказа-
ния медицинской помощи. В то же время пациенты, нуждающиеся в психоте-
рапии, часто имеют нарушения в системе отношений с окружающими. В тех
семьях, для которых характерно наличие симбиотических связей или имеется
зависимое положение пациента, решение о необходимости лечения часто при-
нимают родственники больного, а сам он, не желая обращаться за помощью,
вынужден с ними соглашаться. В результате может отсутствовать мотивация
пациента на сотрудничество и лечение, что приводит к неэффективности уси-
лий врача, оказывающего психотерапевтическую помощь. В других случаях
пациент, перекладывая решение о предстоящем лечении на врача, поскольку в
силу своих личностных особенностей, инфантильности, неуверенности в себе,
обусловливающих трудности принятия решений, нуждается в патерналист-
ском отношении врача. В случаях с пациентами, характеризующихся истеро-
идным радикалом или имеющих иные личностные расстройства, такое пове-
дение может носить манипулятивный характер.
Кроме того, в области психотерапии существуют методики, суть и эф-
фективность которых зависит от возможного представления пациента об этой
процедуре как о несоответствующей реально востребованному результату.
Например, внушение неприятных последствий в результате употребления
спиртосодержащих продуктов может подобным образом восприниматься

17
больным алкоголизмом. Сюда же можно отнести примеры использования
психотерапевтической методики «Маска», упоминание о которой впервые
встречается в 1924 году в лекциях выдающегося психоневролога Флексинга.
Данная методика основана на косвенном внушении и применяется при фик-
сированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-
ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Сообщая пациенту о методах лечения, врач должен дать разъяснения,
планируется ли применение лекарственных препаратов, каковы их механизмы
воздействия, возможны ли побочные явления. Учитывая общепринятую насто-
роженность в отношении психофармакологических препаратов, тревожность,
ипохондрическую настроенность большей части больных данные разъяснения
могут вызвать отказ от необходимого лечения или способствовать обману врача
относительно факта приема и количества принимаемого лекарства.
Формы выражения информированного согласия пациента на психоте-
рапию как на вид медицинского вмешательства сводятся к двум вариантам —
устному и письменному. С одной стороны, устное согласие занимает меньше
времени, способствует большей доверительности между врачом и пациентом,
с другой, возрастают трудности в доказательстве информирования или его
отсутствия при судебных разбирательствах. Приходится учитывать наруше-
ния личностных особенностей пациентов, часть которых склонна к кон-
фликтности, сутяжничеству, манипуляциям, искажению в свою пользу хода
событий и оценок. Поэтому, несмотря, на отсутствие в Основах законода-
тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан положения об
обязательности письменной формы согласия на медицинское вмешательство,
данный его вариант более предпочтителен. Ст. 11 Закона Российской Феде-
рации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа-
нии» легально закрепляет необходимость письменного согласия.
Законным правом пациента является его отказ от медицинского вмеша-
тельства. Нередко подобный отказ может приводить к отрицательным по-
следствиям для состояния здоровья пациента, например, при резкой отмене

18
больших доз медикаментозных препаратов, часто опасной для здоровья. По-
этому врачом должны быть подробно разъяснены возможные последствия
отказа. Отказ должен быть дан обязательно в письменной форме.
Нередко возникают ситуации, когда пациент формально не отказывается
от предложенного лечения, но и не соблюдает режим лечения и фактически не
выполняет назначения врача. В индивидуальной психотерапии отказ возможен
в результате конфронтации и выраженного сопротивления пациента, что
должно скорее являться фокусом психотерапевтической работы, поэтому в ря-
де случаев оправданы попытки врача удержать пациента от отказа. Отказ от
психотерапии может быть обусловлен не всегда осознанным желанием паци-
ента, с нарушенной системой отношений проверить, насколько он небезразли-
чен врачу и убедиться, что его поведение и переживания замечены.
В некоторых видах групповой психотерапии могут использоваться так
называемые закрытые группы, когда предполагается получение предваритель-
ной договоренности с пациентом о том, что он не должен прерывать работу в
группе до окончания группового процесса. В таких случаях часто при низкой
толерантности пациента к стрессовым факторам, связанной с характером рас-
стройства, возрастающим напряжением, обусловленным несовпадением ожи-
даний пациента с реальной групповой ситуацией и позицией врача или непри-
ятной для него оценкой себя и своего поведения другими участниками груп-
пы, пациент заявляет о выходе из группового взаимодействия. В результате
нарушения групповой динамики это может приводить к неблагоприятным по-
следствиям как для самого пациента, так и для других пациентов.
Еще одним законодательно закрепленным принципом является получе-
ние пациентами информации о своих правах, а также в доступной для них
форме и с учетом их психического состояния информации о характере имею-
щихся у них психических расстройств. Трудности в реализации этого права
заключаются в неосознаваемом характере расстройств, поэтому такого рода
сообщения могут вызывать неприятие, обиду пациента и выраженное сопро-
тивление. Выбор доступной формы и учет психического состояния пациента

19
при сообщении ему медицинской информации – вопрос врачебной этики и за-
висит от искусства врача. Врач должен оценить вероятность ухудшения со-
стояния пациента вследствие сообщения ему информации, а для этого нужно
хорошо представлять особенности реагирования пациента, для выяснения ко-
торых требуется длительное время. Пациент имеет право ознакомиться с меди-
цинской документацией, но прочтение, например, данных о своем психическом
состоянии явно не всегда может способствовать сохранению доверительных
отношений между врачом и пациентом и установлению терапевтического кон-
такта. Наличие непонятных медицинских терминов в записях о результатах об-
следования может способствовать усилению тревоги, беспокойства.
Таким образом, при оказании психотерапевтической помощи пациенту
должны предоставляться все права, которые предусмотрены общемедицин-
ским законодательством, однако существуют ситуации, возникающие в ре-
зультате проявления личностных особенностей и характера расстройств у
пациента, применения специфических психотерапевтических методов и
приемов, когда возникает режим «временного ограничения прав». В настоя-
щее время актуальна необходимость нормативно закрепить правовые гаран-
тии обеспечения соблюдения прав пациента и его личностной безопасности,
к которым, в том числе, могут относиться высокий профессиональный уро-
вень врачей психотерапевтов, оказывающих психотерапевтическую помощь,
отбор разрешенных методик, основанный на научно-методологической оцен-
ке, возможность принятия комиссионных решений, строгое соблюдение
принципа информированного согласия и другие.

Этические нормы и принципы в психотерапии

и их закрепление в правовом регулировании
Этические нормы являются проявлением социальных норм, т.е. правил
поведения, которые складываются на основе общественных ценностей в про-
цессе взаимодействия индивидов и групп и признаются обществом. Историче-
ски этические нормы имели большое значение в регулировании отношений
20
между пациентом и врачом. Можно сказать, что до последнего времени они
являлись чуть ли не единственным регулятором этих отношений. Отношения
между медицинской этикой и медицинским правом весьма тонки и отражают
общие взаимоотношения между моральной интуицией сообщества и законами.
Право включает в себя механизм принуждения со стороны государства.
Этика допускает только методы морального воздействия (осуждение, одоб-
рение, общественная поддержка и др.), отражается и закрепляется в господ-
ствующих в обществе идеалах добра и зла. В то же время этикой и законода-
тельством регулируется один и тот же круг вопросов. Например, ― права и
обязанности договаривающихся сторон (врачей, пациентов, общества в це-
лом) по отношению друг к другу, условия оказания и получения врачебной
помощи и качество этой помощи, сроки, размеры и порядок вознаграждения
за труд и др. Законы и этика не исключают, а дополняют друг друга. Этика во
многом опережает законы. Правовое закрепление получают сложившиеся и
опробованные в обществе этические нормы.
Медицинская этика представляет собой исторически сложившийся
комплекс или систему моральных (нравственных) представлений, взглядов,
традиций и норм, относящихся к биологии и медицине, т. е. к сфере и про-
блемам изучения, познания и защиты жизни и здоровья человека.
Более 25 веков в европейской культуре формировались и изменялись
моральные принципы и правила, определявшие существование медицины.
Различные нравственные регуляторы на разных этапах развития общества
(религиозные, культурные, этнические, социально-экономические) влияли на
формирование этических моделей в медицине. С учетом всего многообразия
нравственного врачебного опыта, можно выделить следующие сосущест-
вующие этические модели.
Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).
Модель Парацельса (принцип «делай добро»).
Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).
Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

21
 Исторические особенности и логические основания каждой из моделей
определяли становление тех моральных принципов, которые составляют
ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.
Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные
принципы врачевания Гиппократа (460 – 377 гг. до н. э.), изложенные им в
«Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном по-
ведении», «Наставления» и др.
Практически отношение врача к больному и здоровому человеку, изна-
чально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной
чертой профессиональной врачебной этики. Она рассматривает проблему
взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и
профессиональных обязательств медицинского сообщества. Речь идет об
обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непри-
чинения вреда, оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном
отношении к убийству и эвтаназии, абортам, об отказе от интимных связей с
пациентами, о врачебной тайне.
Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики
стало понимание взаимоотношений врача и пациента, сложившееся в сред-
ние века. Особенно полно ее удалось выразить Парацельсу (1493 – 1541 гг.).
Это форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с
пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического пове-
дения врача. Если благодаря модели Гиппократа завоевывается доверие со
стороны личности пациента, то модель Парацельса — это учет индивидуаль-
ных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с
врачом и включенности этих контактов в терапевтический процесс. В грани-
цах модели Парацельса в полной мере развивается патернализм как тип
взаимосвязи врача и пациента.
В конце XIX — начале XX вв. З. Фрейд десакрализировал патернализм
и констатировал либидинозный характер взаимоотношений врача и пациента.
Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического

22
осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациен-
том в психотерапевтической практике. З. Фрейд полагал, что всякий психо-
терапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психо-
терапевтический компонент, должен быть безупречным, особенно в нравст-
венном отношении.
Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология»
(«deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам
(1748 – 1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанно-
сти, нравственном совершенстве и безупречности. Деонтология особенно
важна в той сфере профессиональной деятельности, где широко используют-
ся сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодейст-
вия. В медицине – это соответствие поведения врача определенным этиче-
ским нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному та-
ким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились
к тебе. Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность
«должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осущест-
вление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соот-
ветствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Биоэтика. В 60-х ― 70 -х гг. XX в. формируется новая модель меди-
цинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека.
Термин «биоэтика» (этика жизни), был предложен Ван Ренселлером Потте-
ром в 1969 г. Он раскрывается как «систематические исследования поведения
человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой
это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения
прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется ре-
шение «основного вопроса» медицинской этики― вопроса об отношении
врача и пациента, об участии больного в принятии врачебного решения. Это
далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотноше-

23
ния врача и больного — информационный, совещательный, интерпретацион-
ный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.
Биомедицинская этика опирается на четыре основных принципа (авто-
номия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять этических
норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компе-
тентность) и вытекающие из них этические стандарты поведения врача, ко-
торое может быть разным, поскольку оно представляет собой решения кон-
кретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической про-
блемной ситуации.
Современной формой является биомедицинская этика, сосуществую-
щая в режиме всех четырех исторических моделей — моделей Гиппократа и
Парацельса, деонтологической модели и биоэтики.
Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, рас-
ширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, осознание цело-
стности организма и личности привели к разработке медицинскими сообще-
ствами современных этических принципов и правил.
В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женев-
скую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу
конфиденциальности врачебной деятельности: «Я буду уважать секреты, ко-
торые доверяются мне, даже после того, как пациент умрет». Требование к
врачу ― не допускать, чтобы соображения религиозной, национальной, па р-
тийной, политической принадлежности или социального положения препят-
ствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.
В 1949 г. ВМА приняла Международный кодекс медицинской этики, в
котором, в частности, признавались неэтичными: любое саморекламирование
врача без одобрения профессионального врачебного сообщества; участие
врача в медицинском обслуживании, если при этом он не обладает профес-
сиональной независимостью; получение любой суммы денег помимо соот-
ветствующего профессионального вознаграждения.

24
 В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые мо-
гут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно
использовать только в его интересах, что врач должен утверждать или свиде-
тельствовать лишь то, что он лично проверил, что при обнародовании новых
методов лечения врач должен соблюдать величайшую осторожность и т. д.
Дальнейшее развитие Международный кодекс медицинской этики полу-
чил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамблеях, организо-
ванных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики,
как Хельсинкская декларация (1964), развивающая идеи Нюрнбергского ко-
декса 1947 г., Лиссабонская декларация (1981) о правах пациента, Венециан-
ская декларация (1983) о терминальной стадии болезни и ряда других.
В области психического здоровья постоянный Этический комитет Все-
мирной Психиатрической Ассоциации (ВПА) в последние годы также акти-
визировал свою деятельность, уделяя большое внимание разработке этиче-
ского кодекса для психиатров.
В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация,
которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуаль-
ными со времени принятия Гавайской декларации в 1977 г. Она представляет
собой этические принципы, которым должны следовать общества-члены
ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к
эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов.
После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к
разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания националь-
ных психиатрических обществ. Так были подготовлены проекты этических
рекомендаций, в том числе и в отношении психотерапии, которая представ-
ляет собой важный способ лечения душевных заболеваний: и как компонент
всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при
некоторых расстройствах.
Основной движущей силой при оказании психотерапевтической помощи,
имеющей значительно большее значение по сравнению с другими медицин-

25
скими направлениями, являются взаимоотношения между врачом и пациентом.
Именно интерперсональный характер их взаимодействия определяет важное
значение этических норм. Правовое регулирование далеко не всегда может раз-
решить все сложные аспекты психотерапевтических отношений, возникающих
при оказании медицинской помощи. Однако законодатель, учитывая необходи-
мость этического регулирования, ставит в статье 19 Закона Российской Федера-
ции «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»
этические и правовые нормы на один уровень, определяя, что деятельность вра-
ча и медицинского персонала при оказании психиатрической помощи «основы-
вается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом».
Ряд базовых этических требований содержится и в клятве врача, которая в каче-
стве ст. 60 помещена в Основы законодательства Российской Федерации об ох-
ране здоровья граждан. Важным положением данной статьи является юридиче-
ская ответственность врача за нарушение клятвы.
В этическом кодексе Канадской медицинской ассоциации записано:
«Врач добросовестно избегает использования взаимоотношений врач-
пациент для удовлетворения своих эмоциональных, финансовых и сексуаль-
ных потребностей». В кодексе медицинской этики Американской медицин-
ской ассоциации (пересмотр 2001 г., раздел 8.14) зафиксировано: «Сексуаль-
ный контакт, который сопутствует взаимоотношениям врач-пациент, счита-
ется неправомерным сексуальным поведением». В Великобритании этиче-
ские правила о границах включают в себя обязанность «избегать злоупотреб-
ления своим положением врача», «не использовать свою профессиональную
должность для того, чтобы устанавливать либо добиваться сексуальных или
неправомерных отношений с пациентом или с кем-нибудь из его близких».
На 4-й конференции Ассоциации врачей России в 1994 г. был утвержден
«Этический кодекс российского врача». В документе зафиксированы такие
этические принципы, как профессиональная компетентность врача, недопус-
тимость причинения вреда, запрет на злоупотребление врачом своим положе-
нием и знаниями, его ответственность за качество оказываемой помощи, обя-

26
занность уважать права пациента и соблюдать моральные правила в общении
с коллегами. Предполагается, что ответственность за нарушение профессио-
нальной этики определяются уставами территориальных и профильных ассо-
циаций врачей. Но если нарушение этических норм одновременно затрагивает
и положения действующего законодательства Российской Федерации (как, на-
пример, разглашение врачебной тайны), врач несет ответственность по закону.
В то же время, подчеркивая моральный внутриличностный характер понима-
ния и применения этических норм, в кодексе отмечается, что первый судья
врача — собственная совесть. Второй — медицинское сообщество, которое в
лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в
соответствии со своим уставом и иными документами.
В целях совершенствования этических норм в области психиатрии в на-
шей стране психиатрами в содружестве с психологами, юристами и философа-
ми разработан «Кодекс профессиональной этики психиатра», утвержденный
Пленумом правления Российского общества психиатров в 1994 г. В соответст-
вии с Кодексом, главным направлением профессиональной деятельности пси-
хиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в
ней, а также содействие укреплению психического здоровья населения. Основ-
ные положения кодекса: профессиональная компетентность врача-
психиатра — его специальные знания и искусство врачевания являются необ-
ходимым условием психиатрической деятельности; психиатр не вправе нару-
шать древнюю этическую заповедь врача: «прежде всего не вредить»; всякое
злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовмес-
тимо с профессиональной этикой; моральная обязанность психиатра — ува-
жать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, за-
ботиться о соблюдении его прав и законных интересов; психиатр должен стре-
миться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, осно-
ванного на взаимном согласии и взаимной ответственности; психиатр должен
уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психи-
атрической помощи после предоставления необходимой информации; психи-

27
атр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного предста-
вителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и со-
ставляющие врачебную тайну; при проведении научных исследований или ис-
пытании новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны
быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения; мо-
ральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную неза-
висимость; во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основа-
ниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знани-
ям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и
опыт. Ответственность за нарушение «Кодекса профессиональной этики пси-
хиатра» определяется Уставом Российского общества психиатров.
На X Всемирном психиатрическом конгрессе в Мадриде (1996) было
принято решение разработать примерный кодекс этических стандартов в
психиатрии, на основе которого национальные психиатрические службы
могли бы создавать аналогичные кодексы в своих странах с учетом социаль-
ных, экономических и других особенностей этих стран. Многие положения
российского Кодекса легли в основу этого международного документа.
В области психотерапии существуют «Кодекс психоаналитической
этики национальной федерации психоанализа», «Кодекс профессиональной
этики гештальт-терапевта», «Этические правила и кодекс европейской ассо-
циации телесных психотерапевтов», «Этические рекомендации международ-
ного центра позитивной психотерапии», «Этический кодекс психотерапевтов
и психологов города Тольятти», «Деонтологический кодекс», «Этические
стандарты психологов» и другие.
Практически во всех этих кодексах особое внимание уделяется недопус-
тимости применения лечебных процедур, в отношении которых не существует
специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности.
Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так
же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине,
т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности

28
и контроля качества проводимого лечения. Для этого, с одной стороны, необ-
ходимо специальное обучение в области психотерапии, включающее в себя
теоретические и практические аспекты. Хотя на практике обучение зачастую
превращается в демонстрацию конкретных приемов и техник, заимствованных
из различных моделей и часто не сочетающихся или даже противоречащих
друг другу. Однако именно теоретические представления, раскрывающие со-
держание понятий «норма» и «отклонение», определяют характер и специфи-
ку психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществ-
лять, а также создают базу для профессиональной подготовки психотерапев-
тов. Поэтому необходимы специальные механизмы оценки квалификации
специалистов и для избегания формализации этого процесса, как часто проис-
ходит в реальности. Эти механизмы должны носить многоуровневый харак-
тер. Это могут быть, например, утвержденные программы обучения, квалифи-
кационные комиссии, этические комитеты, институт супервизии.
С другой стороны, необходим перечень разрешенных к использованию
психотерапевтических методов, который должен быть не только утвержден в
установленном порядке, но и проходить оценку научным сообществом и эти-
ческими организациями.
Еще одной важнейшей этической проблемой при оказании психотера-
певтической помощи является опасность нарушения границ в отношениях с
пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академи-
ческой или профессиональной выгоды. К сожалению, научных исследований
в этой области крайне мало. В англоязычных странах большее внимание уде-
ляется нарушению сексуальных границ между психотерапевтом и пациентом,
поскольку одним из видов ответственности в этом случае служит аннулиро-
вание лицензии и запрет на право заниматься психотерапевтической деятель-
ностью, и эта проблема более часто представлена в эмпирических исследова-
ниях. Однако, это далеко не единственный вариант искажения межличност-
ных отношений между специалистом и пациентом.

29
 Нарушение границ следует понимать как любое нарушение безопасно-
сти взаимоотношений между пациентом и врачом. Сюда также может отно-
ситься чрезмерное самораскрытие врача перед пациентом и сокращение меж-
личностной дистанции в общении, отношения, выходящие за рамки терапев-
тического контакта (деловые, личные, финансовые и т. д.), формирование и
использование зависимости пациента от психотерапевта. Серьезные наруше-
ния границ неэтичны, а во многих странах признаются противозаконными.
Ситуацией, на решение которой оказывают влияние транскультурные раз-
личия, являются денежные взаимоотношения пациента и психотерапевта. На За-
паде продолжение психотерапии после окончания оплаты не только не приняты,
но и считаются грубым нарушением терапевтических границ, причем не имеет
значения причина финансовых затруднений пациента (сложная жизненная си-
туация, потеря работы, зависимость от заработка других членов семьи, растрата,
потеря денежных средств). В России, по данным специальных исследований, в
менталитете врача определяющее значение имеют противоположные моральные
нормы, социально одобряется оказание помощи нуждающемуся в ней человеку.
Во взаимоотношениях между врачом, оказывающим психотерапевтиче-
скую помощь, и пациентом постоянно возникают этические проблемы и вопро-
сы, ответы на которые далеко не всегда можно найти в законах или этических
кодексах. Важное значение имеют внутренние представления и ценности само-
го врача, его понимание норм морали и нравственности, личностная зрелость и
ответственность. Поэтому становится важным профессиональный отбор в эту
специальность, образование, включающее в себя знание моральных, правовых
принципов и общественный, профессиональный и государственный контроль за
лицами, оказывающими психотерапевтическую помощь. Большую роль в этом
должны играть профессиональные сообщества и этические комитеты. Однако
несомненно, что для реального, действенного контроля общество должно иметь
не только правила, но и детально разработанные санкции за нарушения этих
правил (например, официальное предупреждение, приостановление и отзыв
сертификата, отказ в праве заниматься психотерапией и другие).

30
 Особенности гражданского правового договора
на оказание психотерапевтической помощи
Помимо нормативно-правовых актов, осуществляющих регулирование
оказания медицинской помощи в рамках общественного здравоохранения и
рассчитанных на широкий круг лиц, в последнее время все большее место,
особенно при оказании платных услуг, отводится договорным отношениям,
позволяющим в индивидуальном порядке определять характер помощи паци-
енту, взаимные права и обязанности между ним и врачом.
В Постановлении Правительства Российской Федерации от 13 января
1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицин-
ских услуг населению медицинскими учреждениями» указывается, что пре-
доставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым
регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права,
обязанности и ответственность сторон.
Договор — это универсальный вариант регулирования отношений, где
есть возможность отразить все необходимые данные о правовом статусе уча-
стников. В качестве конкретного вида гражданско-правового договора, свя-
занного с оказанием медицинской помощи, используется договор возмездного
оказания услуг, предусмотренный ст. 779 Гражданского кодекса Российской
Федерации, в соответствии с которой «исполнитель обязуется по заданию за-
казчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить
определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги».
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федера-
ции от 22 января 2007 г. № 30 в Перечень работ (услуг) при осуществлении
медицинской деятельности включены услуги по психотерапии.
Специфика оказания медицинских услуг заключается в том, что осуще-
ствление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных
требований и условий влечет за собой ответственность, установленную зако-
нодательством Российской Федерации. Под грубым нарушением понимается
невыполнение лицензиатом требований и условий, предусмотренных пунктом

31
5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30:
наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве
собственности или на ином законном основании зданий, помещений, обо-
рудования и медицинской техники, необходимых для выполнения работ
(услуг), соответствующих установленным к ним требованиям;
наличие у руководителя или заместителя руководителя юридического ли-
ца либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за
осуществление лицензируемой деятельности, ― соискателя лицензии (ли-
цензиата) высшего профессионального (медицинского) образования, по-
слевузовского или дополнительного профессионального (медицинского)
образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие у индивидуального предпринимателя
― соискателя лицензии
(лицензиата) высшего профессионального (медицинского) образования,
послевузовского или дополнительного профессионального (медицинско-
го) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет;
наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или привлечение им на
ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения
работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (меди-
цинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требо-
ваниям и характеру выполняемых работ (услуг);
соблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении
медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, уста-
новленном законодательством Российской Федерации;
соблюдение лицензиатом санитарных правил при осуществлении им ме-
дицинской деятельности;
обеспечение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности
контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ
(услуг) установленным требованиям (стандартам).

32
 Все это в полной мере относится и к использованию методов психотера-
пии врачом общей практики как одному из видов медицинских услуг. Паци-
ент, обращающийся за платной психотерапевтической помощью в учрежде-
ние, имеющее право на ее оказание, заключает договор об оказании медицин-
ских услуг. Такой договор должен содержать наименование сторон — лечеб-
ное учреждение и нуждающийся в психотерапевтической помощи человек,
предмет договора — проведение психотерапии, срок, финансовые обязатель-
ства сторон — порядок, формы, способы, время оплаты, ответственность сто-
рон, как пациента, так и врача, срок действия, порядок изменения условий и
расторжения договора, дополнительные условия и юридические адреса сторон.
При оказании психотерапевтической помощи, учитывая высокую роль
индивидуальных факторов, значение личности пациента и врача, специфику
терапевтических задач, возникает необходимость более подробно определять
правила взаимодействия, цели, роль и ответственности каждого участника пси-
хотерапевтического процесса. Для этих целей во многих направлениях психо-
терапии существует понятие «психотерапевтического контракта», заключение
которого между лечащим врачом и пациентом является одной из стадий психо-
терапевтического процесса. Естественно, этот термин с правовой точки зрения
некорректен, но он традиционно используется в психотерапии, чтобы подчерк-
нуть специфический характер добровольно принятых взаимных правил, позво-
ляющих решать многие организационные и терапевтические задачи взаимо-
действия пациента и врача, оказывающего психотерапевтическую помощь.
«Психотерапевтический контракт» — это ясно сформулированное со-
глашение между пациентом и врачом о совместной работе, цель которого оп-
ределить границы и организационную структуру взаимодействия, нормы
безопасности и взаимную ответственность. В таком виде это определение
полностью соответствует требованиям ст. 420 Гражданского кодекса Россий-
ской Федерации: «Договором признается соглашение двух или более лиц об
установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанно-
стей». Однако приравнивать «психотерапевтический контракт» к договору

33
оказания медицинских услуг было бы не верно. Каждый из них, регулируя в
чем-то сходные элементы взаимоотношений, выполняет свои задачи. Слож-
ности в их соотношении возникают тогда, когда в «психотерапевтический
контракт» включаются правила, которые значительно повышают ответствен-
ность пациента за эффективность лечения, устанавливают для него ряд тре-
бований, соблюдения которых не предусмотрены нормативными документа-
ми. В этом случае они носят терапевтический характер, ведь формирование
адекватных стереотипов поведения, в которые также входит умение прини-
мать решения, оценивать их последствия и нести ответственность за свое по-
ведение, является одной из основных психотерапевтических целей.
Согласно требованиям Гражданского кодекса Российской Федерации,
договор об оказании медицинских услуг может заключаться как в устной, так
и в простой письменной форме. По общему правилу несоблюдение простой
письменной формы сделки лишает сторону права в случае спора ссылаться в
подтверждении сделки и ее условий на свидетельские показания, но не лиша-
ет их права приводить письменные и другие (вещественные доказательства)
и не влечет недействительности заключенной сделки. Сегодня из соображе-
ний взаимной безопасности практически все медицинские учреждения стре-
мятся заключать договоры в письменной форме.
«Психотерапевтический контракт» не имеет жестких требований и мо-
жет заключаться в различных формах и варьироваться по содержанию. Чаще
врач, оказывающий психотерапевтическую помощь, и пациент обсуждают
вопросы взаимодействия в устной беседе, где постепенно устанавливают
правила взаимодействия. Содержание «психотерапевтического контракта»
может быть различным для каждого пациента, поскольку ориентируется на
его индивидуальные особенности, симптоматику, внутриличностные про-
блемы. Некоторые специалисты стремятся письменно закрепить результаты
такого обсуждения, чтобы иметь возможность обращаться к ним во время
достаточно длительной работы или при возникновении спорных, конфликт-
ных ситуаций. Заключение «психотерапевтического контракта» также может

34
происходить в виде целенаправленного обсуждения его положений во время
одной — двух сессий с объяснением пациенту, что это за договор, какова его
роль, и четко вербально закрепляя его достижение. В других же случаях ого-
вариваются лишь отдельные правила и специально не акцентируется внима-
ние пациента на них как на контракте.
Особенность заключений договорных отношений в медицине проявля-
ется в том, что лечебное учреждение, врач оказывают определенные услуги
по предоставлению определенного набора действий, но не гарантируют на-
ступления заранее спланированных последствий в виде излечения пациента
или значительного улучшения его состояния. При оказании психотерапевти-
ческой помощи это положение имеет важное значение, поскольку эффект ра-
боты зависит не только от усилий и компетентности врача, но и от личност-
ных, интеллектуальных особенностей пациента, его мотивации, характера и
выраженности изменений, его социальной и жизненной ситуации.
Одним из условий как гражданско-правового договора на оказание ме-
дицинских услуг, так и «психотерапевтического контракта» является срок
(длительность) оказания психотерапевтической помощи, хотя он и не всегда
поддается точной оценке. В психотерапевтической деятельности определе-
ние срока лечения во многом зависит от целей, которые определяются на на-
чальном, диагностическом этапе работы. Но дело не только в том, что про-
гнозировать темп работы с отдельным пациентом достаточно трудно, но и в
том, что психотерапия не всегда завершается тогда, когда достигнуты изна-
чальные цели. Некоторые пациенты, добившись намеченных результатов,
решают перейти к разрешению других проблем или добиться более глубоко-
го самопонимания, а некоторые решают остановиться на более скромных
достижениях, чем предполагалось вначале.
Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии:
1) реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадек-
ватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также
выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, пе-

35
реживания и поведения; 2) реконструкция связей пациента с ближайшим со-
циальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучше-
ние межличностного функционирования; 3) непосредственное воздействие на
симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга. Если первая стратегия
требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабиль-
ные результаты психотерапевтической работы, точный срок которой опреде-
лить затруднительно и приходится говорить о нескольких месяцах, а иногда и
лет, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффектив-
но, поэтому существует возможность точно определить количество встреч, но
она часто приводит к временным и нестабильным результатам.
При заключении «психотерапевтического контракта» пациент должен
иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы
и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью врача соответствую-
щую стратегию психотерапии, понять ее суть и методы.
Также определяются организационные аспекты работы — как часто
врач встречается с пациентом, какова продолжительность этих встреч, огова-
риваются последствия неприхода пациента на запланированную сессию, пра-
вила поведения в кабинете.
Важным представляется вопрос оплаты. Какова сумма оплаты, харак-
тер ее исчисления — за встречу, за определенное количество времени обще-
ния с психотерапевтом. Пациент может вносить оплату за одну встречу или
за определенный курс, весь или частично. Решается вопрос, должен ли он
оплачивать назначенную сессию, если не пришел на нее по личным причи-
нам и не предупредил об этом врача, должен ли врач возвращать пациенту
деньги и в каких случаях.
Эти же аспекты могут регулироваться и гражданско-правовым догово-
ром, но многие поведенческие и эмоциональные аспекты в этом случае ока-
зываются за его рамками.
Юридическая природа договора об оказании медицинских услуг на-
правлена в первую очередь на правовое регулирование отношений в системе

36
лечебное учреждение — врач — пациент, четкое определение их прав и обя-
занностей, юридической ответственности. Благодаря использованию подоб-
ного рода отношений происходит не только гарантирование определенных
прав пациентов, но и повышается заинтересованность врачей в качественном
оказании медицинской помощи, в совершенствовании уровня своих знаний.
«Психотерапевтический контракт», кроме договорной роли, может
быть рассмотрен с позиций оценки его психотерапевтической полезности.
Основными сферами действия его лечебных механизмов являются: когни-
тивная, эмоциональная и мотивационно-поведенческая. В когнитивной сфере
важно предоставление пациенту информации, необходимой для сознательно-
го и активного его участия в терапии. Что касается учета лечебных механиз-
мов в эмоциональней сфере, то пациент нередко нуждается не только в кон-
кретной помощи и душевной опоре, но и в своеобразном дружеском отноше-
нии. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, важное для оп-
тимального «психотерапевтического контракта», достигается обоюдным
влиянием вербальных и невербальных средств коммуникации. В то же время
контракт устанавливает определенные границы, которые легко перейти во
время работы с пациентом. Лечебные механизмы мотивационно-
поведенческой сферы заключаются в выяснении ожиданий пациента относи-
тельно лечения, характера мотивации к лечению, отношения к методам тера-
пии. Обсуждение и согласование с пациентом задач психотерапии позволяет
оптимизировать его мотивацию к лечению.
Таким образом, учитывая межличностный, многоплановый характер
психотерапии, оценивая ее с одной стороны, как способ лечения, медицин-
скую услугу, с другой, как сложноорганизованный, эмоционально-
окрашенный контакт врача и пациента, можно говорить о необходимости
гармоничного сочетания договорных гражданско-правовых регуляторов и
специфических психотерапевтических феноменов, определяющих основные
параметры оказания психотерапевтической помощи и создающих гарантии
ее безопасности.

37
 Практическая эффективность применения представленных в пособии
для врачей нормативных актов и этических принципов не может быть точ-
но оценена. Несомненно, что их исполнение и соблюдение способствует
нормализации и правовому упорядочиванию взаимоотношений специалистов-
психотерапевтов и пациентов и, таким образом, повышает общую эффек-
тивность и ускоряет процесс лечения.

Список литературы:
1. Бентам И. Введение в основания нравственности и законодательства. —
М.: РОССПЭН, 1998.
2. Гартман Ф. Жизнь Парацельса и сущность его учения. — СПб.: Алетейа,
2002.
3. Гиппократ. Этика и общая медицина. ― СПб.: Мир книги, 2007.
4. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М.: Медицина,1985.
5. Косевска А. Личность психотерапевта. В кн.: Групповая психотерапия / Под
ред. Б. Д. Карвасарского, С. Ледера. — М.: Медицина. — 1990, С.172–176.
6. Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее. — Киев: Изд. В. Карпенко, 2002.
7. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского.
―
СПб.: Питер, 2006.
8. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М.: Изд.
гр. «Прогресс», «Универс», 1994.

38
 Приложение

Законы и иные нормативно-правовые акты

1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 // РГ от 25 декабря
1993 г.
2. Всеобщая Декларация прав человека от 10.12.1948 // Действующее меж-
дународное право. В 3-х томах. Составители Колосов Ю.М., Кривчиков
Э.С. Том 2. – М.:1997.
3. Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации Этические
принципы проведения биомедицинских исследований на людях. Принята
18-й Генеральной Ассамблеей ВМА. Хельсинки, Финляндия, июнь 1964
года, Изменения и дополнения внесены 29-й Генеральной Ассамблеей
ВМА, Токио, Япония, октябрь 1975 года, 35-й Генеральной Ассамблеей
ВМА, Венеция, Италия, октябрь 1983 года, 41-й Генеральной Ассамблеей
ВМА, Гонконг, сентябрь 1989 года, 48-й Генеральной Ассамблеей ВМА,
Сомерсет Уэст, ЮАР, октябрь 1996 года и 52-й Генеральной Ассамблеей
ВМА. Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 года.
4. Международной пакт об экономических, социальных и культурных пра-
вах от 16.12.1966 // Действующее международное право. В 3-х томах. Со-
ставители Колосов Ю.М., Кривчиков Э.С. Том 2. – М.:1997.
5. Женевская декларация Всемирной Медицинской Ассоциации. Принята 2-
й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Жене-
ва, Швейцария, сентябрь 1948, дополнена 22-й Всемирной Медицинской
Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968, 35-й Всемирной Медицин-
ской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983 и 46-й Всемирной Ме-
дицинской Ассамблеей, Стокгольм, Швеция, сентябрь 1994.
6. Лиссабонская декларация о правах пациента. Принята 34-й Всемирной
Медицинской Ассамблеей, Лиссабон, Португалия, сентябрь/октябрь 1981.

39
7. Декларация о правах человека и свободе личности практикующих врачей.
Принята 37-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Брюссель, Бельгия,
октябрь 1985.
8. Декларация о независимости и профессиональной свободе врача. Принята
38-й Всемирной Медицинской Ассамблеей, Ранчо Мираж, Калифорния,
США, октябрь 1986.
9. Мадридская декларация о профессиональной автономии и самоуправле-
нии врачей. Принята 39-й Всемирной Медицинской Ассамблеей. Мадрид,
Испания, октябрь 1987.
10.Венецианская декларация о терминальном состоянии. Принята 35-й Все-
мирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983.
11.Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в
РФ» (с изм. и доп. от 02.04.1993; 24.12.1993; 01.06.1994) // ВСНД РСФСР
и ВС. 1991. № 27. Ст. 920.
12.Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (с изм. и доп. от 21.07.1998) «О психи-
атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» // ВСНД
РФ и ВС. 1992. № 33. Ст. 1913.
13.Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №
5487-1 (с изм. и доп. от 24.12.1993; 02.03.1998; 20.12.1999; 02.12.2000) //
ВСНД РФ и ВС. 1993. № 33. Ст. 1318.
14.Федеральный закон № 128-ФЗ от 8 августа 2001 «О лицензировании от-
дельных видов деятельности» (с изменениями от 13, 21 марта, 9 декабря
2002 г., 10 января, 27 февраля, 11, 26 марта, 23 декабря 2003 г., 2 ноября
2004 г., 21 марта, 2 июля, 31 декабря 2005 г., 27 июля, 4, 29 декабря 2006
г., 5 февраля 2007 г.).
15.Постановление правительства РФ №377 от 28 апреля 1993 г. «О реализа-
ции Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-
тиях прав граждан при ее оказании» // СААП. 1993. №18. Ст. 1602.

40
16.Постановление правительства РФ №522 от 25 мая 1994 г «О мерах по
обеспечению психиатрической помощи и социальной защите лиц, стра-
дающих психическими расстройствами» // СЗ РФ. 1994. №6. Ст.606.
17.Постановление правительства РФ №135 от 11.02.2002 «О лицензировании
отдельных видов деятельности».
18.Постановление Правительства РФ N 30 от 22 января 2007 г. «Об утвер-
ждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».
19.Постановление Правительства РФ N 27 от 13 января 1996 г. «Об утвер-
ждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению
медицинскими учреждениями».
20.Приказ Минздрава СССР № 750 от 31.05.1985 «О дальнейшем совершен-
ствовании психотерапевтической помощи населению».
21.Приказ Минздрава РФ № 245 от 13.06.1996 «Об упорядочении примене-
ния методов психологического и психотерапевтического воздействия».
22.Приказ Минздрава РФ от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и
психотерапевтической помощи» // Здравоохранение. 1996. №2.
23.Приказ Минздрава РФ № 391 от 26.11.1996 «О подготовке медицинских
психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психоте-
рапевтическую помощь».
24.Приказ Минздрава РФ № 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специально-
стей в учреждениях здравоохранения российской федерации».
25.Приказ Минздрава РФ № 438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической по-
мощи».
26.Приказ Минздрава РФ № 226 от 28.07.97 «О подготовке специалистов по
социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании
психиатрической и психотерапевтической помощи».
27.Приказ Минздрава РФ № 373 от 17.12.1997 «О подготовке врачей психи-
атров-наркологов, психотерапевтов, психологов, специалистов по соци-
альной работе, социальных работников для работы в наркологических
реабилитационных центрах (отделениях).

41
28.Приказ Минздрава РФ №148 от 06.05.1998 «О специализированной по-
мощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением».
29.Приказ Минздрава РФ № 237 от 26.08.1992 «О поэтапном переходе к ор-
ганизации первичной медицинской помощи по принципу врача общей
практики (семейного врача) (вместе с положениями «О враче общей прак-
тики (семейном враче)», «О медицинской сестре общей практики», Ква-
лификационными характеристиками «врача общей практики (семейного
врача), медицинской сестры общей практики»).
30.Приказ Минздрава РФ №229 от 03.06.2003 «О единой номенклатуре госу-
дарственных и муниципальных учреждений здравоохранения».
31.Приказ Минздрава РФ №238 от 26.07.2002 «Об организации лицензирова-
ния медицинской деятельности».
32.Приказ Минздравсоцразвития РФ №346 от 31.12.2004 «Об организации
выдачи разрешений на применение медицинских технологий».
33.Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН №46/119 от 17 декабря 1991 г.
«Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и
улучшения здравоохранения в области психиатрии».
34.Федеральная целевая программа «Неотложные меры по совершенствова-
нию психиатрической помощи» // Собрание законодательств Российской
Федерации. 1995.№18. Ст. 1665.
35.Международный кодекс медицинской этики. Принят 3-й Генеральной Ас-
самблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Лондон, Великобрита-
ния, октябрь 1949, дополнен 22-й Всемирной Медицинской Ассамблеей,
Сидней, Австралия, август 1968 и 35-й Всемирной Медицинской Ассамб-
леей, Венеция, Италия, октябрь 1983.
36.Этический кодекс российского врача. Утвержден 4-й Конференцией Ас-
социации врачей России, ноябрь 1994.
37.Кодекс врачебной этики. Одобрен III (XIX) Всероссийским Пироговским
съездом врачей 7 июня 1997.
38.Кодекс профессиональной этики психиатра // Этика практической психи-
атрии: Руководство для врачей. - М., 1996. С. 229 – 237.

42
 Оглавление

Введение ................................................................................................................... 3

Правовые и этические основы организации психотерапевтической помощи

(описание метода).................................................................................................... 4

Нормативно-правовые акты, регулирующие психотерапевтическую

деятельность .......................................................................................................... 4

Особенности реализации прав пациентов при оказании

психотерапевтической помощи ........................................................................ 12

Этические нормы и принципы в психотерапии и их закрепление в

правовом регулировании ................................................................................... 20

Особенности гражданского правового договора на оказание

психотерапевтической помощи ........................................................................ 31

Список литературы: .............................................................................................. 38

Приложение: Законы и иные нормативно-правовые акты................................ 39

43