Врачу первичного звена

Основные компоненты назального секрета.

Мукоактивные средства во врачебной практике
 Н.Л. Кунельская, А.В. Артемьева-Карелова
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
“Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского”
Департамента здравоохранения г. Москвы

В настоящее время в клинической практике исследование носового секрета на качествен-

ное и количественное содержание в нем различных органических и неорганических ком-
понентов, а также его свойств с помощью биохимических, иммунологических, физических
методов, цитологическое исследование его состава имеет большое диагностическое и про-
гностическое значение. Физические свойства секрета слизистой оболочки укладываются в
понятия и принципы реологии – науки о текучести жидкостей. Состав секрета полости носа
и околоносовых пазух рассматривается как фактор патогенеза и индикатор патологического
процесса в дыхательных путях.
Ключевые слова: назальный секрет, муколитические средства, муцин, муколитические фер-
менты, ацетилцистеин.

Слизистая оболочка выполняет важную только во время эффективной фазы взмаха.

роль в физиологии и патофизиологии носа.
Она покрыта псевдомногослойным эпи-
телием, состоящим из мерцательных, бо-
каловидных, а также коротких и длинных
вставочных клеток. Клетки, примыкающие
к базальной мембране, называются базаль-
ными и служат как замещающие для мер-
цательных и бокаловидных клеток.
Современные представления о транспор-
те слизи базируются на результатах иссле-
дований A.M. Lucas и L.C. Douglas (1934).
Поверхность мерцательных клеток покрыта
многочисленными ресничками, соверша-
ющими колебательные движения. Каждый
взмах реснички включает две фазы: эффек-
тивную и возвратную. Секрет, покрываю-
щий слизистую оболочку, состоит из двух
слоев: менее вязкой перицилиарной жидко-
сти и вязкого поверхностного слоя. Реснич-
ки совершают движения в пределах пери-
цилиарной жидкости и дотягиваются сво-
ими верхушками до поверхностного слоя
Контактная информация: Артемьева-Карелова Ан-
гелина Викторовна, art-angelina@yandex.ru
4 Лечебное дело 3.2013
В этот момент и происходит продвижение
поверхностного слоя слизи. Частота биения
ресничек — 10–15 взмахов в минуту. Дви-
гательная активность ресничек мерцатель-
ного эпителия обеспечивает передвижение
носового секрета и осевших на нем части-
чек пыли и микроорганизмов по направле-
нию к носоглотке. Только в самых передних
отделах полости носа, на передних концах
нижних носовых раковин, ток слизи на-
правлен к входу в нос. Частица, попавшая
на поверхность слизистой оболочки, прохо-
дит путь от передних отделов полости носа
до носоглотки за 5–20 мин. Время переме-
щения частицы и частота биения ресничек
подвержены большим колебаниям в зави-
симости от температуры, уровня рН, воз-
действия различных химических веществ,
наличия контакта между противополож-
ными поверхностями мерцательного эпи-
телия. На поверхности слизистой оболочки
оседают примерно 60% микроорганизмов,
попавших в полость носа.

Основные компоненты
назального секрета
В секрете слизистой оболочки содер-
жится ряд неспецифических и специфиче-
ских защитных факторов, способствующих
обезвреживанию и удалению микроорга-
низмов. К первым относятся гликопроте-
иды, лизоцим, лактоферрин, комплемент,
ингибиторы протеазы, секреторные глюко-
зидазы, интерферон. Специфические фак-
торы представлены иммуноглобулинами,
выполняющими роль защиты от микро-
организмов. Благодаря деятельности тех
и других факторов происходит нейтрали-
зация вирусов, токсинов, лизис бактерий.
Выработка слизистой оболочкой секрета –
один из основных защитных механизмов
респираторного тракта. Объем носовой
секреции у здоровых людей составляет от
100 мл до 1–2 л/сут. Около 3/4 жидкой ча-
сти носового секрета расходуется на увлаж-
нение вдыхаемого воздуха, остальная часть
необходима для обеспечения мукоцилиар-
ного транспорта.
Секрет слизистой оболочки дыхатель-
ных путей в норме состоит из воды (95%),
белков (1–3%), углеводов – мукоглико-
протеидов (1%), липидов – фосфолипидов,
нуклеиновых кислот (1%), сурфактанта
(0,8%), ионов электролитов (натрий, хлор,
фосфор, кальций), антипротеаз, антиок-
сидантов (1%). Известно, что носовой сек-
рет у здоровых людей имеет рН 7,4 ± 0,3.
Он представляет собой щелочной протеид,
который при рН 7,5–7,6 превращается из
золя в гель. Вне полости носа рН секрета
колеблется в пределах 7,0–8,4, в то время
как непосредственно в полости носа рН
секрета имеет более низкую величину –
6,71–7,65, а по некоторым данным, сни-
жается до 4,6–6,5. Считается, что слизь
полости носа стерильна при рН 6,5, между
тем она часто бывает стерильной, когда ре-
акция становится щелочной.
Секрет слизистой оболочки дыхатель-
ных путей имеет двухфазную структуру.
Реснички находятся и движутся в более
глубоком слое, так называемой перици-
Мукоактивные средства
лиарной серозной жидкости, обладающей
свойствами золя. Поверхностный слой геля
расположен над золем и над ресничками и
непосредственно контактирует с воздухом.
Золь, имеющий низкую вязкость, близкую
к вязкости воды, действует как вспомога-
тельная среда, координирующая движение
ресничек, которые транспортируют слой
геля. Его вязкость примерно в 1000 раз
больше вязкости слоя золь.
Особое свойство секрета слизистой обо-
лочки – вязкость – обусловлено наличием
в нем мукогликопротеидов (муцины). Они
содержат около 80% сахара и имеют осо-
бый аминокислотный состав. Благодаря
содержанию в секрете слизистой оболочки
дыхательных путей мукогликопротеидов,
ансамбль извитых молекул создает моле-
кулярную структуру слизи и определяет
физические свойства секрета. Эти гетеро-
генные цепи захватывают чужеродные ча-
стицы, которые затем транспортируются
к глотке посредством цилиарной актив-
ности. В мукогликопротеидах выявляется
большое количество перекрестных связей,
дисульфидных мостиков, ионных, водо-
родных связей. Благодаря этим гликопро-
теидным связям секрет имеет физические
характеристики жидкости (вязкость) и
твердого тела (эластичность).
Для секрета слизистой оболочки при
воспалительных процессах нижних дыха-
тельных путей характерно наличие нейт-
ральных муцинов и муцинов с высоким
содержанием сульфата. В то же время для
здоровых людей характерно наличие в сек-
рете слизистой оболочки кислых муцинов
с большим содержанием сиаловой кисло-
ты. Известно, что изменение физических
свойств секрета эпителия слизистой обо-
лочки дыхательных путей, соотношения
вязкости слоев золь и гель – одна из основ-
ных причин нарушения защитной функции
мукоцилиарной системы и мукоцилиарно-
го транспорта. При воспалении слизистой
оболочки увеличивается продукция слизи
бокаловидными клетками и железами под-
слизистого слоя.
Лечебное дело 3.2013 5
Врачу первичного звена
Гиперпродукция слизи – изначально за-
щитная реакция, может превращаться в
патогенный фактор, этому способствует
снижение мукоцилиарного транспорта за
счет уменьшения реснитчатых клеток и уве-
личения бокаловидных, а также изменение
реологии слизи вследствие формирования
дисульфидных связей между молекулами
муцинов в условиях кислой среды. Все это
приводит к стазу большого объема вязкой
слизи и создает условия для колонизации
слизистой оболочки микробами, их раз-
множения, более глубокого проникновения
в толщу ткани и хронизации воспаления.
Мукоактивные средства
во врачебной практике
Мукоактивными средствами непрямого
действия являются производные карбо-
цистеина. Механизм действия карбоцисте-
ина связан с активацией сиаловой транс-
феразы – фермента бокаловидных клеток
слизистой оболочки. Он нормализует ко-
личественное соотношение кислых и нейт-
ральных гликопептидов, что восстанавли-
вает вязкость и эластичность слизи. При
этом происходит замещение патологиче-
ской слизи реструктурированной, кото-
рая располагается между патологическим
секретом и слизистой оболочкой. Таким
образом, деструктурированная слизь как
бы приподнимается, а пульсация ресничек
осуществляется уже в контакте с физиоло-
гической слизью. Кроме того, мукорегуля-
торными свойствами обладают индомета-
цин, фенспирид, глюкокортикостероиды
и некоторые макролиды. Среди мукоак-
тивных средств, прямо воздействующих на
процесс слизеобразования, выделяют про-
изводные алкалоида визицина (бензил-
амины). Они представлены препаратами
бромгексин, амброксол или входят в состав
комбинированных лекарственных средств
(зедекс и бронхосан), которые лишь раз-
жижают и уменьшают вязкость секрета.
Но их целесообразно использовать при за-
болеваниях, сопровождающихся продук-
тивным кашлем.
6 Лечебное дело 3.2013
Муколитические ферменты – трипсин,
химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибо-
нуклеаза – используют в оториноларинго-
логии давно, но они имеют ряд выражен-
ных побочных эффектов, которые огра-
ничивают возможность их широкого при-
менения; кроме того, их не используют в
детском возрасте. Препараты резорбтивно-
го действия, такие как соли натрия и калия
(йодиды), гидрокарбонат натрия, гипохло-
рид аммония, аммония хлорид, стимулиру-
ют секрецию, разжижают слизь, усиливают
перистальтику мерцательного эпителия, но
их эффект почти не проявляется на уровне
полости носа и околоносовых пазух.
К муколитикам прямого действия от-
носятся препараты – носители сульфгид-
рильных групп, разрывающие полимеры
секрета, – ацетилцистеин и месна. В осно-
ве действия производных ацетилцистеина
лежит восстановление свойств слизи путем
разрыва дисульфидных связей мукополи-
сахаридов – слизь становится менее вязкой
и адгезивной. Однако им присущи мно-
жественные побочные реакции (диспеп-
сия, шум в ушах, носовые кровотечения,
аллергические реакции), развивающиеся
как местно, так и при системном их приме-
нении, и они имеют достаточно широкие
противопоказания (болезни печени, почек,
дисфункция надпочечников, склонность к
кровотечениям, периоды кормления и бе-
ременности). Также существует множество
фитопрепаратов, выпускаемых, как прави-
ло, в виде сиропов, которым свойственно
непрямое воздействие на процесс слизе-
образования через стимуляцию гастро-
пульмонального рефлекса. Кроме того,
выпускают фитопрепараты, обладающие
секретолитическими свойствами, содер-
жащие экстракты нескольких трав. Однако
при назначении фитопрепаратов нельзя за-
бывать о возможности развития аллергиче-
ской реакции на их компоненты.
В настоящее время в практике врача-
отоларинголога имеется назальный муко-
литик (ринофлуимуцил), в состав которого
входят (на 100 мл раствора): ацетилцисте-

ин – 1 г, туаминогептана сульфат – 0,5 г, из
вспомогательных веществ – бензалкония
хлорид, гипромеллоза, динатрия эдетат, на-
трия дигидрофосфат, натрия гидрофосфат
додекагидрат, дитиотреитол, сорбитол 70%,
ароматизатор мятный, этанол 96%, натрия
гидроксид, вода очищенная. Этот препа-
рат обладает муколитическим и противо-
отечным действием. Входящий в состав
препарата ацетилцистеин оказывает раз-
жижающее действие на слизистые и гной-
но-слизистые выделения путем разрыва
дисульфидных связей гликопротеидов сли-
зи. Ацетилцистеин также оказывает проти-
вовоспалительное действие (торможение
хемотаксиса лейкоцитов) и обладает свой-
ствами антиоксиданта. Туаминогептана
сульфат при местном применении оказы-
вает сосудосуживающее действие, устраня-
ет отек и гиперемию слизистой оболочки.
Следует отметить, что практически пол-
ное отсутствие полноценного описания
Мукоактивные средства
препарата и развернутой инструкции по
применению на официальных сайтах круп-
ных фармакологических объединений дает
пищу для многочисленных интерпретаций
как его принадлежности к определенной
группе препаратов, так и эффективности и
безопасности.
Выводы
В настоящее время в практике врача-
отоларинголога не всегда можно встретить
назначение адекватных муколитических
препаратов, включенных в схему терапии
больных, которые, разжижая густой гной и
вязкий секрет и улучшая мукоцилиарный
клиренс, способствуют удалению секрета
из пазух.
С рекомендуемой литературой вы можете
ознакомиться на нашем сайте
www.atmosphere-ph.ru

The Main Components of Nasal Secretions: Mucoactive Drugs

N.L. Kunelskaya and A.V. Artemieva-Karelova
At the present time qualitative and quantitative assessment of nasal secretions with biochemical, immunological,
physical, and cytological methods is crucial for diagnosis and prognosis. Physical properties of nasal secretions are
based on principles of rheology. The composition of secretions of nose and paranasal sinuses is suggested to be an
indicator of airway pathology.
Key words: nasal mucus, mucolytic agents, mucin, mucolytic enzymes, acetylcysteine.

Продолжается подписка на журнал,

предназначенный в помощь практическому врачу
для проведения образовательных мероприятий

“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода
по каталогу агентства “Роспечать” – 300 руб., на один номер – 150 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Редакционную подписку на этот и любой другой журнал
издательства “Атмосфера” можно оформить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51

Лечебное дело 3.2013 7