Хирургические вмешательства при беременности

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН № 323-ФЗ

ОБ ОСНОВАХ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В российской федерации (Статья 56) каждая женщина
самостоятельно решает вопрос о материнстве

Искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке

беременности до 12 недель.

Искусственное прерывание беременности проводится:

 не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для

искусственного прерывания беременности при сроке беременности 4-7недели; при
сроке беременности 11-12 недели, но не позднее окончания 12 недели беременности;

 не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для

искусственного прерывания беременности при сроке беременности 8-10 недели
беременности.

 Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в

установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не
способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по
заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в
установленном законом порядке недееспособной.

 Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой

уголовную ответственность, установленную законодательством Российской
Федерации.

 Медицинский аборт

 Искусственное прерывание беременности в сроках до 22 нед

 ранний (до 12 недель беременности) и

 поздний (до 22 недель беременности или до достижения плодом массы 500 гр.).

 Медицинский аборт

 Искусственное прерывание беременности в сроках до 22 нед

Традиционные методы прерывания беременности :

 Мини аборт (вакуум аспирация плодного яйца, мануальная вакуум-аспирации (МВА)).

Удаление плодного яйца из полости матки выполняется в I триместре до 5 недель
беременности.
 Медикаментозное прерывание беременности с применением антипрогестагенов –
мифепристона в сочетании с простагландинами (мизопростол) до 42 дней задержки
менструации.
  Медицинский аборт – удаление плодного яйца в сроки 6-12 недель беременности
осуществляется путем выскабливания стенок матки (дилатация шейки матки и
кюретаж) в условиях гинекологического отделения.
 Медицинский аборт

Объем обследования при планировании прерывания беременности

 Группа крови и резус-принадлежность

 Клинический анализ крови
 Гемостазиограмма (протромбиновый индекс, время кровотечения и свертывания,
тромбоциты)
 Биохимическое исследование крови (билирубин, общий белок, глюкоза крови,
креатинин, мочевина)
 Исследование на ВИЧ – инфекцию, вирусные гепатит В и С, сифилис
 Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала и
уретры
 Цитология шейки матки (женщинам, которым не производилось цитологическое
исследование шейки матки в течение последнего года)
 Общий анализ мочи
 УЗ исследование органов малого таза для определения срока беременности и/или
подозрении на внематочную беременность
 Дополнительное обследование проводится по показаниям: исследование
свертывающей системы крови, заключение специалиста в случае прерывания
беременности по медицинским показаниям, рентгенография легких и т.д.
 Прерывание беременности методом вакуум-аспирации (мини-аборт)
 выполняется до 21 дня задержки менструации, применяется в амбулаторных условиях
в женских консультациях.
 В отличие от медицинского аборта путем выскабливания стенок матки, метод вакуум-
аспирации более щадящий, не требует расширения цервикального канала,
атравматичен и менее болезненный, более прост в выполнении, может быть
проведен под местным обезболиванием
 Прерывание беременности методом вакуум-аспирации (мини-аборт)

Этапы мануальной вакуумной аспирации:

• Бимануальное исследование (определяется положение матки и ее размеры).

• Влагалище раскрывается в зеркалах, обрабатывается шейка матки антисептиком,

фиксируется пулевыми щипцами.

• В полость матки вводится канюля и присоединяется к ней шприц. В случае если канал
шейки матки не пропускает канюлю необходимого диаметра, его следует расширить
механическими расширителями.

• Канюля вводится до дна матки, затем освобождается нажимной клапан на шприце для
создания вакуума полости матки.

• Прерывание беременности методом вакуум-аспирации (мини-аборт)

Этапы мануальной вакуумной аспирации:

• Во время производства процедуры канюлей совершают возвратно-поступательные

движения, слегка вращая при этом шприц в полости матки, без ее полного извлечения во
избежание поступления воздуха в шприц-аспиратор.

• После ощущения плотного охвата канюли, что возможно при полном опорожнении
полости матки, канюлю извлекают. Шприц-аспиратор удерживает удаленную ткань,
позволяя провести ее визуальное обследование.

• Прерывание беременности методом вакуум-аспирации (мини-аборт)

Этапы мануальной вакуумной аспирации:

• Аспирация полностью выполнена, если:

– видно, как через канюлю идет красная или розовая пена, без ткани;

– при движении канюли по стенке полости матки ощущается хруст;

– матка, сокращаясь, зажимает канюлю.

• Канюля извлекается из полости матки.

• Аспират направляют на гистологическое исследование для подтверждения или

исключения маточной беременности.

Медикаментознй аборт

Преимущества :

• Отсутствие риска, связанного с анестезией.

• Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (механическое

повреждение эндо - и миометрия, травматизация цервикального канала).

• Снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений.

• Исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С и др.

• Метод не требует пребывания в стационаре, является более щадящим для организма и

лучше психологически переносится.

• Может проводиться медицинскими работниками в местах, где хирургический аборт

недоступен.

Показания :

 сведения из анамнеза об отсутствии очередной менструации до 42 дней считая с первого

дня последней менструации.
  наличие маточной беременности по данным объективного (гинекологического)
обследования сроком до 6 недель (включительно).

 наличие маточной беременности по данным ультразвукового исследования сроком до 6

недель (включительно).

 желание женщины прервать беременность медикаментозным способом.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

 внематочная беременность или подозрение на нее;

 острая и хроническая почечная недостаточность;
 острая и хроническая печеночная недостаточность;
 острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;
 наличие в анамнезе аллергической реакции на мифепристон, мизопростол;
 длительная кортикостероидная терапия;
 острые воспалительные заболевания женских половых органов;
 заболевания крови, угрожаемые по кровотечению
 инсулинозависимая форма сахарного диабета
 бронхиальная астма (тяжелые формы) и хронические обструктивные заболевания
легких
 курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Рекомендуемый объем обследования перед прерыванием беременности:

 УЗИ органов малого таза;

 мазок на степень чистоты влагалищного секрета.
 дополнительные методы обследования по показаниям (общий анализ крови,
исследование свертывающей системы крови, анализ крови на группу крови, резус
принадлежность у первобеременных)

1 посещение

 При первичном обращении женщины к врачу с просьбой о прерывании беременности

проводится сбор анамнеза, общее физикальное обследование (измерение АД,
температуры тела, частоты сердечных сокращений), бимануальное обследование и
УЗИ органов малого таза с целью установления факта наличия беременности,
подтверждения, что беременность маточная и отсутствия противопоказаний для ее
прерывания медикаментозным методом. Пациентке выдается на руки памятка и лист
информированного согласия для ознакомления и обдумывания решения о
прерывании беременности.
 Очередная явка назначается через 48 часов.

2 посещение

 Перед приходом к врачу за 1-1,5 часа пациентка принимает пищу (легкий завтрак).
  После оценки данных лабораторного обследования врачом и общего физикального
исследования (измерение АД, температуры тела, частоты сердечных сокращений),
пациентка заполняет информированное согласие и подписывает его.
 В присутствии врача принимает мифепристон 200 мг, запивая водой, и находится
под наблюдением в течение 1-2 часов.
 При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты проводится
медикаментозная коррекция состояния пациентки, в зависимости от выраженности
симптомов (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства,
влияющие на центральную нервную систему, средства, регулирующие моторику
желудочно-кишечного тракта центрального действия согласно стандарту)

3 посещение

• Через 24-48 часов после приема мифепристона проводится опрос жалоб и общий
физикальный осмотр пациентки (измерение АД, температуры тела, частоты сердечных
сокращений), пациентка принимает мизопростол в дозе 400 мкг (2 таблетки х 200 мкг)
внутрь, и наблюдается врачом в течение 1-4 часов. При удовлетворительном течении
процесса прерывания беременности (кровянистые выделения в умеренном количестве,
отсутствие выраженных болевых ощущений, аллергической реакции на препараты)
пациентка может быть отпущена домой. Желательно установить с ней телефонный
контакт.

Побочные эффекты

 при повышенной кровопотере, не требующей инструментальной ревизии полости

матки, назначаются сокращающие матку и/или гемостатические средства;
 при болевом синдроме – нестероидные противовоспалительные средства,
анальгетики, транквилизаторы, спазмолитики;
 для профилактики болевого синдрома возможно назначение препаратов
одновременно с простагландином;
 при рвоте, диарее – средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта
за 30-40 мин до приема мифепристона или мизопростола.
 Если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки
«Макси» в час на протяжении двух часов) пациентка направляется в гинекологический
стационар.

На 10-14-й день от приема мифепристона осуществляется:

 оценка эффективности медикаментозного аборта – отсутствие плодного яйца в матке

(с помощью клинического осмотра и УЗИ либо определения ß-хорионического
гонадотропина (количественным методом);
 определение осложнений (продолжающаяся беременность, задержка плодного яйца в
матке, кровотечение, послеабортный эндометрит).
 Проводится осмотр пациентки, влагалищное и бимануальное исследование, УЗИ
органов малого таза (или количественное определение ß-хорионического
гонадотропина), по показаниям – общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит,
количество эритроцитов).
  Если перед проведением процедуры медикаментозного аборта проводилось
количественное исследование содержания ß-хорионического гонадотропина (ß-ХГ), то
динамика его снижения в послеабортном периоде может служить надежным
критерием прерывания беременности. Если уровень ß-ХГ снижается на 50% через 24
часа, то беременность, скорее всего, прервана. Содержание ß-ХГ должно быть ниже
1000 МЕ/л через 2 нед после приема мифепристона.

- в/в наркоз

- парацервикальная анестезия 2 %-м р-ром лидокаина или 0,5 % р-ром новокаина

• Этапы медицинского аборта

• Бимануальное исследование для определения размеров и положения матки

• Дезинфекция вульварной области антисептическим раствором

• Раскрытие влагалища в зеркалах

• Дезинфекция влагалища и шейки матки

• Наложение пулевых щипцов на переднюю губу шейки матки, для выпрямления шеечного
канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки anteflexio) или кпереди
(при положении матки в retroflexio);

• Этапы медицинского аборта

• Зондирование полости матки для уточнения положения матки и измерения длины ее

полости;

• Постепенное и осторожное расширение цервикального канала (расширители Гегара или

вибродилататор). Расширители Гегара (до № 11 - 12) вводят последовательно и несколько
дальше внутреннего зева. Каждый расширитель удерживается тремя пальцами с тем,
чтобы с большей осторожностью проходить внутренний зев и прекращать движение сразу
после преодоления сопротивления зева. При возникновении затруднений при введении
расширителя следующего номера следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми
щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейки матки в течение
некоторого времени;

• Удаление плодного яйца начинают с введения кюретки или аспирационной канюли в

полость матки, затем проводят опорожнение матки. Выскабливание, которое начинают
тупой кюреткой № 4-6, одновременно отделяют и удаляют отпадающую оболочку, затем
по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки
меньшего размера;

• Проверка острой кюреткой № 1-2 области трубных углов. В случае полного удаления
плодного яйца при выскабливании появляется ощущение хруста, матка хорошо
сократилась, кровотечение останавливается;

• Удаление пулевых щипцов;

• Обработка шейки матки антисептическим раствором;

 • Удаление зеркал.

• Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно проконтролировать с

помощью УЗ исследования.

• Рекомендуемые схемы профилактики

воспалительных заболеваний

• Доксициклин 100 мг х 2 раза в день + метронидазол 500 мг х 2 раза в день 7 дней

перорально сразу поле аборта

• Азитромицин 1 г перорально в день аборта, затем метронидазол 500 мг х 2 раза в день в

течение 7 дней перорально сразу после аборта

• Аугментин 1000 мг 1 т 2 раза в день 7 дней

• Сафоцид однократно 4 табл

• Постановление Правительства РФ и приказ Минздрава РФ № 484 от 14.10.2003 г.

Социальным показанием для искусственного прерывания беременности до 22 нед

является беременность, наступившая в результате совершения преступления,
предусмотренного статьей 131 Уголовного кодекса Российской Федерации

Введение иммуноглобулина анти-D необходимо проводить в течение 72 часов после

прерывания первоберемнным с Rh-отрицательной принадлежностью крови без
явлений сенсибилизации при отсутствии гемотрансфузий в анамнезе.

При проведении медикаментозного прерывания – в день приема простагландинов

• Основными причинами материнской смертности при аборте является инфицирование и

кровотечение.

• ИНФИЦИРОВАННЫЙ АБОРТ

Классификация:

• неосложненный инфицированный аборт, при котором инфекция ограничивается

полостью матки

• осложненный инфицированный аборт, при котором воспаление распространяется на

стенку матки и органы малого таза, поражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены
матки и малого таза

• септический аборт, при котором инфекция распространяется за пределы матки и малого

таза и заболевание приобретает характер генерализованной инфекции с резко
выраженными симптомами интоксикации.

Неосложненный инфицированный аборт

Клинические признаки

• повышение температуры тела до 37,50С;

 • тахикардия, пульс соответствует температуре;

• общее состояние удовлетворительное, АД в норме, одышки нет;

• достаточный почасовой диурез, анализ мочи без изменений;

• при влагалищном исследовании определяется увеличенная, умеренно болезненная матка,

шейка матки с различной степенью раскрытия, выделения из половых путей кровянистые
умеренные

Лечебная тактика :

• в тех случаях, когда инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой

матки, применяется тактика раннего опорожнения матки с предварительной 2-6 часовой
медикаментозной подготовкой;

• при преобладании симптомов острой кровопотери, опорожнение матки проводится без

предварительной подготовки. Обильным и опасным следует считать такое кровотечение,
при котором оно превышает 400-500 мл и не имеет тенденции к прекращению.
Кровотечение не обильное, но длительное, вызывающее анемию (бледность, учащение
пульса, падение гемоглобина ниже 50 г/л, низкое содержание ретикулоцитов – ниже 0,7-
0,8%), также требует немедленной остановки.

• после выскабливания матки антибактериальная терапия продолжается антибиотиками

для внутримышечного введения

Особенности проведения выскабливания полости матки:

• Операция должна проводиться с максимальным соблюдением правила оперировать «in

situ», т.е. по возможности без смещения матки (шейку матки захватывают двумя пулевыми
щипцами, манипуляции кюреткой совершают с осторожностью, без лишних толкающих
движений).

• Максимальное количество остатков плодного яйца должно быть, по возможности,

удалено предварительно абортцангом, что уменьшает опасность разрушения тромбов и
лейкоцитарного вала.

• Выскабливание должно проводиться под тщательным обезболиванием с введением

антигистаминных препаратов

При выскабливании полости матки в условиях инфицирования необходимо учитывать:

• возможное обострение и распространение инфекции при малейшей травме органа;

• нежелательность и опасность проведения операции даже при слабо выраженных

воспалительных процессах в околоматочной клетчатке, брюшине, придатках;

• возможность разрушения кюреткой отграничивающего лейкоцитарного вала, что будет

способствовать продвижению инфекции в глубокие отделы матки и ее дальнейшему
распространению;
 • возможность вскрытия кюреткой затромбированных кровеносных и лимфатических
сосудов, что создаст условия для продвижения инфекции по ним с последующим
развитием сепсиса и септического шока

Антибактериальная терапия при неосложненном инфицированном аборте:

• Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки

• Ампициллин/сульбактам 1,5г внутривенно 4 раза в сутки

• Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в

сутки

• Цефотаксим 1 г внутривенно 3 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в

сутки

• Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза

в сутки

• Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3

раза в сутки

Осложненный инфицированный аборт

Основные клинические симптомы :

• повышение температуры тела выше 380С;

• ознобы с повышением температуры до 400С, несмотря на введение жаропонижающих

средств;

• общая резкая слабость, потливость;

• тахикардия более 100 уд/мин;

• головные боли;

• заторможенность или эйфория;

• тошнота, рвота;

• мышечные боли;

• боли внизу живота;

• выделения из половых путей кровянисто-гнойного, гноевидного, гнилостного характера, с

ихорозным запахом

Лечебная тактика :

• Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор
времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и
неблагоприятной динамикой патологического процесса.
 • Объем лечебных мероприятий определяется характером и распространенностью
инфекционных осложнений (септический шок, перитонит, сепсис, гнойные образования
придатков).

• Лечебные воздействия должны быть направлены как на первичный очаг, так и на борьбу с
общей инфекцией, возмещение кровопотери, улучшение гемодинамики и
микроциркуляции, коррекцию электролитного баланса и КОС, устранение нарушений в
свертывающей системе, снижение токсемии, улучшение сердечно-сосудистой
деятельности, устранение дыхательной недостаточности, поддержание функции почек и
печени

Гистерэктомия показана:

• на протяжении 8-12 часов после инструментального удаления инфицированных остатков

плодного яйца и начатой консервативной терапии, включающей применение
глюкокортикоидов, не отмечается улучшения состояния больной (повышения АД,
нарастания почасового диуреза);

• -имеются клинические признаки септического аборта: высокая температура тела, ознобы,

общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики, симптомы септического шока,
проявления почечно-печеночной недостаточности (с предварительным проведением
предоперационной подготовки);

• при подозрении на перфорацию или травму матки, при наличии гноя или крови в пунктате
через задний свод влагалища;

Гистерэктомия показана:

• при наличии гнойного процесса в придатках, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессах,

нарастании перитонеальных симптомов;

• если с целью прерывания беременности в матку вводились лизол, мыло и другие моющие
средства, которые приводят к некрозу матки, перитониту, некрозу тубулярного аппарата
почек;

• при прогрессировании почечной недостаточности, несмотря на интенсивное лечение;

• если септический процесс вызван анаэробной инфекцией;

• если наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния больной с падением уровня

фибриногена, числа тромбоцитов и другими признаками нарушения свертывания крови
(ДВС – синдрома).

Гистерэктомия

• Цель операции:

- удаление источника инфекции – инфицированной матки с маточными трубами (придатками);

- дренирование брюшной полости

• Шеечная беременность
- Не бывает доношенной.

- Прерывается чаще всего до 12 недель.

• Шеечная беременность

• Диагностика:

• при осмотре шейки в зеркалах шейка матки выглядит бочкообразной, со смещенным

наружным зевом, с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании.

• Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока

беременности.

• Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается
структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии,
пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в
области тела, то нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без
оперативного вмешательства.

Ошибочно можно начать оказание помощи с выскабливания полости матки,

а так как выраженность бочкообразных, цианотичных изменений шейки матки, зависит от срока
беременности, то кровотечение усиливается. Как только установлен диагноз шеечной
беременности, который может быть подтвержден данными УЗИ – нельзя проводить
выскабливание полости матки, а должно быть остановлено это кровотечение путем эсктирпации
матки без придатков, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.

• Шеечная беременность

Медикаментозное лечение прогрессирующей ШБ ограничено рядом условий и

противопоказаний (срок беременности, отсутствие кровотечения, сопутствующая
экстрагенитальная патология и др.)

 может проводиться только в лечебных учреждениях третьего уровня, где есть

возможность определения

β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови и проведения УЗИ трансвагинальным датчиком

 Шеечная беременность

Медикаментозное лечение

Наиболее широко используется противоопухолевое средство группы антиметаболитов —

метотрексат, под действием которого подавляется митоз в активно пролиферирующих тканях, в
том числе и в трофобласте.

К прогностическим критериям неэффективности медикаментозной терапии прогрессирующей

эктопической беременности метотрексатом относят исходно высокий уровень ХГЧ, диаметр
плодного яйца более 35 мм, регистрацию сердечной деятельности эмбриона и визуализацию
желточного мешка

• ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ
 • Перфорация матки — ятрогенное заболевание. Перфорация (от лат. perforatio;
«пробуравливание»; синоним — прободение) — возникновение сквозного дефекта в
стенке полого органа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Перфорацию матки вследствие внутриматочных вмешательств диагностируют у 1%

больных. У 0,7% — следствие искусственного аборта, диагностического выскабливания,
гистероскопии, у 0,3% — следствие введения ВМК.

ЭТИОЛОГИЯ

— несоблюдение техники внутриматочного оперативного вмешательства.

Факторы риска:

• острое и хроническое воспаление матки,

• рубец на матке после оперативных вмешательств,

• частые или недавние (до 6 мес) операции на матке ( в т.ч. медицинские аборты и
диагностические выскабливания).

ПАТОГЕНЕЗ

• Наиболее опасна перфорация матки кюреткой и абортцангом, имеющими острые края,

при этом часто наблюдают повреждения внутренних органов.

• Расширитель Гегара имеет закруглённый конец, поэтому вероятность повреждения

внутренних органов минимальна.

• СКРИНИНГ
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза с целью определения свободной жидкости в
позадиматочном пространстве.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ:

● Полная (повреждается вся стенка матки):

- неосложнённая (без повреждения органов малого таза и брюшной полости);

- осложнённая (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и других

органов).

● Неполная (при этом серозная оболочка матки остается неповреждённой).

• КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• резкие боли в нижних отделах живота,

• мажущие кровянистые выделения из половых путей,

• повышение температуры (обычно до 37,5 °С),

 • слабость и головокружение. При значительной кровопотере отмечают снижение АД,
тахикардию, бледность кожи.

• Если перфорационное отверстие прикрыто каким - нибудь соседним органом малого таза
или брюшной полости (например, большим сальником), клиническая картина заболевания
имеет стёртые клинические симптомы.

• Диагностика

• анамнез (искусственный аборт, введение ВМК),

Оценка общего состояния

• цвет кожного покрова и видимых слизистых – бледность, холодный пот,

• PS - тахикардия,

• АД – нормальное или снижено

• осмотр и пальпация живота - напряжённый, болезненный в нижних отделах, могут быть

симптомы раздражения брюшины.

Дополнительно выполняют трансвагинальное УЗИ органов малого таза (определяют

свободную жидкость в малом тазу).

• При подозрении на ранение органов брюшной полости показана консультация хирурга.

• ЛЕЧЕНИЕ: устранение перфорационного отверстия в матке.

• На догоспитальном этапе: холод на низ живота, инфузионная терапия (объём и

компоненты которой будут зависеть от общего состояния больной).

• Основной метод лечения — хирургический.

• Наблюдение возможно при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения.

Объективные признаки криминального вмешательства:

• наличие свежих травматических повреждений слизистой влагалища и, особенно, шейки

матки;

• наличие ожогов (медикаментозного происхождения);

• следы от наложения пулевых щипцов;

• обнаружение при осмотре или во время операции обломков каких-либо посторонних

предметов;

• выявление при гистологическом исследовании соскоба выраженной воспалительной

реакции в отпадающей и ворсистой оболочке.

Объем операции

полное удаление септического очага:

пангистерэктомия с придатками,

дренирование брюшной полости.

• Абсцесс дугласова пространства

• Может быть следствием воспалительных заболеваний придатков матки, аппендицита,

реже – является остаточным при лечении диффузных форм перитонита.

• В связи с тем что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной

стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов
выявить практически не удается.

• Абсцесс дугласова пространства

Клиника

• Боли внизу живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула с

тенезмами.

Диагностика

• При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой

кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре.

• Абсцесс дугласова пространства

Лечение

• Вскрытие и дренирование абсцесса трансректальным или трансвагинальным доступом.

Прогноз

• при одиночном абсцессе благоприятный.