М.М. Бикбов, Г.М.

Бикбова

ЭКТАЗИИ РОГОВИЦЫ

Москва – 2011
УДК 616.613:616-007.64
ББК 56.7
Б 60

Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника,

диагностика, лечение) – ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней»
АН РБ. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2011.– 164 с., ил.
Bikbov M.M., Bikbova G.M. Corneal ectasia

Авторы:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович

Доктор медицинских наук, профессор, директор
Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней.
Автор 7 монографий, 370 научных трудов, 47 авторских свидетельств
и патентов РФ.
Bikbov Mukharram Muhtaramovich, MD, PhD
Professor, Director of Ufa Eye Research Institute.
Author of 7 books, 370 scientific papers, 47 patents of Russian Federation.

Бикбова Гузель Мухаррамовна

Кандидат медицинских наук, докторант кафедры офтальмологии
медицинского факультета Университета Chiba (Япония).
Автор 55 научных трудов, 10 авторских свидетельств и патентов РФ.
Bikbova Guzel Mukharramovna, MD
Graduate student of Department of Ophthalmology and Visual Science,
Graduate School of Medicine, Chiba University (Japan).
Author of 55 scientific papers, 10 patents of Russian Federation.

В данной монографии обобщены теоретические и клинические данные по эктазиям роговицы. Рассмотре-

ны вопросы этиологии и патогенеза заболеваний. Подробно описаны современные методы диагностики и их
критерии. Представлены варианты различных способов коррекции эктазий роговицы. Доскональное описание
хирургических методов позволяет четко представить и воспроизвести этапы оперативных вмешательств. Из-
ложенный материал позволяет объективно оценить эффективность предложенных диагностических и лечеб-
ных мероприятий.
Монография рассчитана на офтальмологов, аспирантов, преподавателей и студентов медицинских ВУЗов.

ISBN

© Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2011

© ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ, 2011
 3

Содержание
ГЛАВА 1. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.2. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.3. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

• Кератоконус. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
• Острый кератоконус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
• Кератоглобус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
• Пеллюцидная краевая дегенерация (кератоторус) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Краевая дегенерация Террьена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Краевое истончение роговицы вследствие высыхания . . . . . . . . . . . . . . . . 20
• Вторичная ятрогенная кератоэктазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.4. Инструментальные методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

• Кератотопография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
• Аберрометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
• Scheimpflug анализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
• Конфокальная микроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
• Оптическая когерентная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
• Гистерезис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.5. Методы хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

ГЛАВА 2. КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ

ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.1. Исторические вехи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

• Склеральные линзы (Haptic lenses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
• Гидрогелевые (мягкие) линзы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
• Линзы типа Piggy-Back (двухслойные) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
• Гибридные линзы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
• Жесткие линзы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.2. Коррекция остаточных аметропий после хирургического

лечения кератоконуса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4

ГЛАВА 3. КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ

КЕРАТОЭКТАЗИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.1. G. Wollensak. Кросслинкинг роговичного коллагена –

новые горизонты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
• Парадигмы кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
• Природа кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
• Принцип кросслинкинга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
• Стандартная методика кросслинкинга роговичного
коллагена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
• Вариации стандарта кросслинкинга роговичного коллагена . . . . . . . . . . . 67
• Исторические вехи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
• Эффективность рибофлавина/UVA кросслинкинга роговицы. . . . . . . . . . 69
• Передняя локализация эффекта кросслинкинга –
основа безопасности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
• Кросслинкинг в роговице менее 400 мкм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
• Кросслинкинг роговичного коллагена в сочетании
с рефракционными операциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
• Осложнения кросслинкинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
• Показания к применению кросслинкинга роговичного
коллагена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.2. Г. М. Бикбова. Кросслинкинг в лечение кератоконуса

и пеллюцидной краевой дегенерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.3. Гистоморфологическая картина роговицы в различные

сроки после кросслинкинга роговичного коллагена
при кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3.4. Результаты оптической когерентной томографии после

кросслинкинга роговичного коллагена при кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.5. Новые возможности использования кросслинкинга

роговичного коллагена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
• Лечение буллезной кератопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
• Лечение решетчатой дистрофии роговицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
 5

ГЛАВА 4. ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ

КЕРАТОЭКТАЗИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

4.1. Интрастромальные сегменты в лечении кератоэктазий. . . . . . . . . . . . . . . . 103

• Интрастромальные сегменты Intacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
• Интрастромальные сегменты Keraring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
• Показания и противопоказания к имплантации
интрастромальных сегментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• Расчет параметров интрастромальных сегментов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• Техника имплантации интрастромальных сегментов Keraring. . . . . . . . . 106
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

4.2. Интрастромальные кольца MyoRing в лечении кератоэктазий. . . . . . . . . . 112

• Расчет параметров интрастромальных колец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
• Техника имплантации интрастромального кольца MyoRing . . . . . . . . . . 114
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

ГЛАВА 5. ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА. . . . . . . . . . . . . . . . 121

• Расчет параметров и изготовление отрицательных
и нейтральных биолинз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
• Техника эпикератопластики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
• Техника эпикератопластики с корнеокомпрессией . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
• Результаты эпикератопластики с использованием биолинз,
изготовленных из незамороженной донорской роговицы . . . . . . . . . . . . 128
• Результаты эпикератопластики с корнеокомпрессией . . . . . . . . . . . . . . . . 138
• Конфокальная микроскопия в различные сроки после
эпикератопластики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

ГЛАВА 6. ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО

КЕРАТОКОНУСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
• Техника эпикератопластики при остром кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . 149
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

ГЛАВА 7. СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА

И ПЕЛЛЮЦИДНОЙ КРАЕВОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Клиника
и диагностика
эктазий роговицы
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
1748 году Burchard Mauchart в своей
В докторской диссертации впервые
описал пациента с неизвестной болез-
нью глаз, которую он назвал «staphyloma
diaphanum». Позднее это заболевание полу-
чило название «кератоконус». Первое по-
дробное описание кератоконуса представил
в 1854 году британский врач John Nottingham
(рис. 1). Сообщив об известных ему случаях
«конической роговицы», он выделил не-
сколько ставших классическими симптомов:
полиопия, потеря прозрачности роговицы,
трудность в подборе очков для пациента.
В 1859 году британский хирург William
Bowman для диагностики кератоконуса ис-
пользовал офтальмоскоп. Он описал, под ка-
ким углом наклона зеркальца лучше всего
видна коническая форма роговицы. К мо-
менту появления работы швейцарского оф-
тальмолога Johann Horner «По поводу лече-
ния кератоконуса» название болезни уже
Рис. 1. Первая страница книги Дж.Ноттингема
«Практические наблюдения по конусной роговице,
близорукости и связанными с ними прочими дефек-
тами зрения», изданной в 1854 г.
9
было общепринятым. Методы лечения того
времени были разработаны под руководст-
вом ведущего германского офтальмолога
Альберта фон Грэфе. Роговицу прижигали
раствором нитрата серебра для восстановле-
ния ее нормальной формы. Изобретение в
1888 году контактных линз нашло примене-
ние в коррекции зрения при кератоконусе. С
начала XX века исследования кератоконуса
позволили лучше понять это заболевание и
расширить выбор методов лечения.
1.1. Этиология и патогенез
Эктазии роговицы – это группа невоспали-
тельных, прогрессирующих, двусторонних
дистрофических заболеваний роговицы, ха-
рактеризующихся выпячиванием ее кпере-
ди, изменением оптических свойств и истон-
чением в зоне верхушки. К первичным ви-
дам эктазий относятся такие заболевания,
как кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная
краевая дегенерация (кератоторус).
Существует также группа невоспали-
тельных периферических истончений рого-
вицы, связанных с возрастными изменения-
ми, либо ассоциированных с системными
заболеваниями. К ним относятся краевая де-
генерация Террьена, краевое истончение
вследствие высыхания, а также истончения,
ассоциированные с системными заболевани-
ями, такими как склеродермия, ревматоид-
ный артрит, гранулематоз Вегенера.
Вторичная (ятрогенная) эктазия – забо-
левание роговицы, возникающее в результа-
те применения эксимерлазерной операции, а
именно laser in situ keratomileusis (LASIK)
при хирургической коррекции миопии.
Кератоконус возникает, чаще всего, в
подростковом или молодом возрасте, харак-
теризуется двусторонним поражением, про-
грессирующим снижением остроты зрения,
приводящим к тяжелому морально-психи-
ческому состоянию, невозможности продол-
10 ГЛАВА 1
жать учебу и работу, инвалидизации в тру-
доспособном возрасте (A.J.Bron, 1988).
Кератоглобус – редкая аутосомно-рецес-
сивная аномалия, которая чаще всего бывает
частью синдрома Элерса-Данлоса, сопро-
вождающаяся гиперподвижностью суставов,
голубыми склерами и постепенной прогрес-
сирующей потерей слуха. Гистологически
кератоглобус отличается отсутствием боуме-
новой мембраны, дезорганизацией и истон-
чением коллагеновых волокон, а также изме-
нениями десцеметовой мембраны в виде
утолщений и рубцов (Y.Pouliquen et al.,
1995). Заболевание, как правило, двусторон-
нее, возникает в детском возрасте и медлен-
но прогрессирует.
Пеллюцидная краевая дегенерация рого-
вицы, в отличие от кератоконуса, развивает-
ся, как правило, после 30 лет и характеризу-
ется более медленным течением.
Краевая дегенерация Террьена – редкое,
идиопатическое заболевание невоспалитель-
ного характера, основным проявлением ко-
торого является истончение периферичес-
кой части роговицы. Встречается чаще у
мужчин (около 75%) в пожилом возрасте и
поражает, как правило, оба глаза, но с разной
степенью вовлечения.
Краевое истончение, вследствие высыха-
ния, возникает в результате заболеваний,
сопровождающихся нарушением слезной
пленки.
В литературе рассматриваются нейрогу-
моральная, иммунологическая, аллергичес-
кая, эндокринная, генетическая, экологичес-
кая теории возникновения первичных видов
эктазий роговицы (В.Г.Копаева, Л.С.Легких,
2004; Y.S.Rabinowitz, 2003).
Выявленные при кератоконусе дисфунк-
ции желез внутренней секреции послужили
доказательством в пользу эндокринной ги-
потезы происхождения заболевания. Описа-
ны случаи сочетания кератоконуса со следу-
ющими заболеваниями: гипо- и гипертирео-
идизм, патология тимуса, нарушение функ-
ций гипофизарно-диэнцефальной системы
и адипозо-генитальная недостаточность. На-
чало заболевания у большинства пациентов
наблюдается в пубертатном периоде, когда в
организме происходит резкая активация же-
лез внутренней секреции с максимальной
выработкой гормонов (А.Э.Гольдфедер,
1933; P.Yugar, 1973).
Изучение иммунологического статуса
больных с острым кератоконусом показало,
что срыв аутотолерантности к антигенам
роговицы, дефектность в состоянии Т-су-
прессивного иммунологического контроля,
гипериммуноглобулинемия, угнетение фа-
гоцитарной активности свидетельствуют о
вовлечении аутоиммунных механизмов в
патогенез заболевания (Е.В.Ивановская,
2004). По данным ряда авторов (R.Iwamoto,
1972; Y.S.Rabinowitz, 2003), кератоконус на-
блюдается в сочетании с такими аллергичес-
кими заболеваниями, как поллиноз, весен-
ний катар, нейродермит, экзема, бронхиаль-
ная астма.
В настоящее время все более очевидна
роль генетики в патогенезе кератоконуса.
Большинство опубликованных исследова-
ний предполагают аутосомно-доминантный
тип наследования (Y.S.Rabinowitz, 2003;
N.T.Ha et al., 2004). Также были описаны
аутосомно-рецессивный тип и редкие слу-
чаи Х-сцепленного типа наследования
(M.Cimberle, 2004). Кератоконус может соче-
таться с другими генетическими заболевани-
ями, такими как синдром Дауна, амавроз
Лебера, синдром Марфана и пр. (Y.S.Rabino-
witz, 2003). H.Hutchings et al. (2004) высказы-
вают предположение о нахождении возмож-
ной локализации локуса кератоконуса в ге-
номе человека.
В развитии кератоконуса прослеживает-
ся определенная роль центральной нервной
системы. М.М.Дронов (2004), Е.Н.Севастья-
нов (1996) отмечают факт начала заболева-
ния после сильного стресса, а также описы-
вают возникновение кератоконуса у лиц
старше 50 лет после удаления новообразова-
ния головного мозга. По данным исследова-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
ний G.Levy (2004), в основе развития дистро-
фического процесса – постоянное раздраже-
ние, повреждение эпителия роговицы, кото-
рое возникает при чесании век, трении из-за
зуда, вызванными аллергическим конъюнк-
тивитом, блефаритом, а также ношением
контактных линз. Такое поведение характер-
но для умственно отсталых людей, в том
числе с синдромом Дауна. Как известно, у
людей с психическими заболеваниями час-
тота возникновения кератоконуса высока.
Описаны случаи развития вторичного кера-
токонуса при постоянном трении одного
глаза (B.Jafri et al., 2004; A.S.Ioanidis et al.,
2005; B.Yeniad et al., 2009; C.McMonnies,
2009). Повреждение эпителия, вызванное
постоянным механическим воздействием,
травмой или являющееся результатом ре-
фракционной хирургии, вызывает хрониче-
ский апоптоз кератоцитов. Это, в свою оче-
редь, приводит к повышению уровня лизо-
сомальных ферментов, что влечет за собой
дегенеративные процессы в эпителии, а за-
тем и в строме роговицы. Происходит посте-
пенное разрушение фибриллярного матрик-
са (Y.S.Rabinowitz, 1998; Е.А.Каспарова,
А.А.Каспаров, 2001; J.Colin, 2003). Исследо-
вания L.Zhou et al. (1996) показывают, что
при кератоконусе повышается лизосомаль-
ная активность энзимов: увеличивается ко-
личество гидролаз, фосфатаз, протеаз.
Существует также мнение, что началь-
ные проявления изменений роговицы обна-
руживаются во внутренней эластической
мембране – десцеметовой оболочке (В.Г.Ко-
паева, Л.С.Легких, 2004). Морфологические
изменения в строме роговицы проявляются
наличием очагов дистрофии в фазе мукоид-
ного набухания и плазматического пропи-
тывания типа фибриноидного набухания
без фибрина. Накопление и перераспределе-
ние гликозаминогликанов за счет деполиме-
ризации и распада основного вещества со-
единительной ткани, разрушения поверхно-
стных белково-мукополисахаридных ком-
плексов коллагеновых фибрилл приводят к
11
дезинтеграции волокон, разволокнению,
фрагментации, набуханию и слиянию в пуч-
ки, их гомогенизации. Гистологические ис-
следования ряда авторов (Е.Н.Севастьянов,
2003; M.C.Kenney et al., 2002, 2003) демонст-
рируют деградацию эпителия роговицы, не-
равномерное утолщение боуменовой мемб-
раны, местами ее отсутствие, контакт эпите-
лия и стромы роговицы, уменьшение коли-
чества коллагеновых волокон, истончение
стромы и апоптоз кератоцитов. V.A.Smith
(2000) описывает увеличение активности ме-
таллопротеиназ (MMP-2b, MMP-9) и сниже-
ние экспрессии ингибиторов протеаз.
Ряд авторов (М.Н.Пучковская, З.Д.Тита-
ренко, 1990; Е.Н.Горскова, 1998; А.Л.Семе-
нова, М.Н.Колединцев, 2005) изучили неко-
торые изменения иммунологических и био-
химических показателей сыворотки крови и
мочи, слезы и внутриглазной жидкости при
кератоконусе. Авторами установлены ассо-
циации антигенов и гаплотипов HLA с кера-
токонусом, отсутствующие в здоровой по-
пуляции населения, что свидетельствует о
наличии генетически детерминированного
антигенно-биохимического полиморфизма
при дистрофическом поражении роговицы.
Антиген HLA-A28, наблюдаемый у больных
шизофренией, достоверно часто встречается
и у больных кератоконусом (Е.Н.Горскова с
соавт., 1998). Выявлены нарушения иммун-
ного гомеостаза на клеточном уровне, харак-
теризующиеся повышением абсолютного
числа CD4, CD7, CD8, концентрации имму-
ноглобулинов G, M, компонентов компле-
мента C3, C4, циркулирующего иммуно-
комплекса и содержания HCT-позитивных
клеток сокомплемента, снижением CD22
лимфоцитов, количества Ig A и общей ак-
тивности (Е.Н.Горскова с соавт., 1998).
Что касается этиологии возникновения
истончений роговицы связанных с возраст-
ными изменениями либо системными забо-
леваниями, этот вопрос остается до конца не
изученным. Существует мнение, что основ-
ными этиологическими факторами являют-
12 ГЛАВА 1
ся аутоиммунные механизмы (S.Golubović ,
1994). Гистологические исследования обна-
руживают отсутствие боуменовой мембра-
ны в месте истончения, фагоцитоз коллаге-
новых волокон гистиоцитами, значительное
увеличение лизосомальной активности. По
данным G.Singh, S.Malik (1978), подобные
истончения со временем трансформируются
в эктазии, и при разрыве десцеметовой мем-
браны возможно развитие острого отека ро-
говицы.
В 1998 году впервые были опубликованы
данные о возникновении кератоэктазии по-
сле рефракционных вмешательств, таких
как LASIK (T.Seiler, K.Koufala, 1998; T.Seiler,
A.Quurke, 1998). C того времени появляется
все больше публикаций о возникновении
данного осложнения. По последним данным
частота возникновения ятрогенной керато-
эктазии колеблется от 0,04 до 0,6% (A.Rad et
al., 2004).
Исследования показали, что сила натя-
жения наиболее значима в передней трети
стромы и наименее – в задних двух третях.
Воздействие рефракционной хирургии на
форму, толщину, кривизну и силу натяже-
ния роговицы значительно ухудшает био-
механические свойства роговицы (T.Mo/ller-
Pedersen et al., 1994; S.Patel et al., 2001; J.Erie
et al., 2006). Считается, что предпосылками
возникновения ятрогенной эктазии стано-
вится эксимерлазерная хирургия при неди-
агностированной начальной форме керато-
конуса, астигматизме высокой степени, ми-
опии высокой степени, подвергающей аб-
ляции задние слои стромы роговицы
(A.Agarwal, 2006). Существуют несколько
факторов, которые могут привести пациен-
та к данному состоянию. В первую очередь
остаточная толщина ложа менее 250 мкм и
абляция диаметром менее 5,5 мм нарушают
биомеханическую стабильность роговицы.
I.G.Pallikaris (2004) в своем исследовании
отмечает, что ятрогенная кератоэктазия бы-
ла обнаружена в основном у пациентов, ко-
торым была проведена LASIK по поводу
миопии выше -8,0 D. Юные пациенты с
тонкой роговицей также являются группой
риска возникновения ятрогенной кератоэк-
тазии (D.Mohammadpour, M.Jabbarvand,
2008).
1.2. Классификация
Подавляющее большинство авторов, пред-
ставляя разработанные классификации,
описывают стадии развития кератоконуса.
M.Amsler (1961), A.Franceschetti (1965),
I.Rougler (1971) различают 4 стадии в тече-
нии кератоконуса. В основу классификации
положены биомикроскопическая картина
роговицы и офтальмометрические измене-
ния. I стадия характеризуется «разрежени-
ем» стромы роговицы, визуализацией нерв-
ных сплетений, изменением клеток эндоте-
лия и незначительными офтальмометричес-
кими изменениями (в основном «укруче-
ние» радиуса кривизны роговицы). Во II
стадии отмечается появление линий керато-
конуса, искажение офтальмометрических
марок. В III стадии присоединяются помут-
нения боуменовой мембраны, выражены
изменения офтальмометрической картины.
В IV (терминальной) стадии появляются по-
мутнения стромы, изменения десцеметовой
оболочки. Данная классификация была до-
полнена Н.А.Пучковской и З.Д.Титаренко
(1984), которые выделяют 5 стадий керато-
конуса на основании таких факторов, как
жалобы больного, острота зрения, показа-
ния офтальмометра и кератотопограмм,
данных ультразвуковой биометрии, толщи-
ны роговицы, биомикроскопии. M.S.Wilson
и E.A.Millis (1988) различают 3 стадии кера-
токонуса, опираясь на изменения радиуса
кривизны роговицы.
Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов (1992)
разработали классификацию кератоконуса
с хирургической точки зрения (табл. 1). Ав-
торы выделили 3 стадии заболевания: I ста-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 13

дия – дохирургическая, II стадия – хирурги- компьютерной топографии роговицы и па-

ческая, III стадия – терминальная. Учитыва-
ются такие признаки, как острота зрения
без коррекции и с коррекцией, рефракция,
радиус кривизны роговицы, ее толщина,
длина глаза, глубина передней камеры, на-
личие изменений роговицы, переносимость
контактных линз.
А.А.Каспаровым, Е.А.Каспаровой (2000)
была разработана рабочая хирургическая
классификация кератоконуса, в основу кото-
рой положено разделение заболевания на 4
клинические формы на основании данных
анамнеза, визометрии, биомикроскопии,
химетрии (табл. 2).
М.М.Дронов (2004) на основании своего
исследования полагает, что кератоконус су-
ществует в трех самостоятельных нозологи-
ческих формах: передний, задний и острый.
Передним кератоконусом является форма,
отличающаяся хроническим течением (раз-
вивается в течение многих лет и даже деся-
тилетий), и при ранних изменениях обна-
руживается в передней пограничной плас-
тинке. Острый кератоконус отличается от
переднего кератоконуса быстрым и про-
грессирующим течением (заболевание раз-

Таблица 1
Классификация кератоконуса по Слонимскому Ю.Б. и Герасимову А.С. (1992)

Дохирургическая Хирургическая Терминальная

Параметры
стадия I стадия II cтадия III
Радиус кривизны передней
поверхности роговицы (R), мм 6,0 ≤ R < 7,7 4,0 < R ≤ 6,0 R ≤ 4,0
Рефракция передней
поверхности роговицы (D), дптр 55,3 ≥ D > 43,1 83,0 > D > 55,3 D ≥ 83,0
Толщина роговицы в центре (d),
мм 0,500 < d ≤ 0,575 0,300 < d< 0,500 d ≤ 0,300
Глубина передней камеры (S), мм 3,6 < S ≤ 4,0 4,0 ≤ S ≤ 6,0 S <6,0
Длина глаза (L), мм 24,0 < L ≤ 24,5 24,5 ≤ L ≤ 26,5 L < 26,5
Наличие помутнений роговицы - ± +
Наличие эпителиопатии роговицы - + +
Наличие патологии десцеметовой
мембраны - + +
Острота зрения без коррекции (Vis) 0,08 < Vis < 0,9 0,01 < Vis < 0,08 Vis < 0,01
Острота зрения с коррекцией
контактными линзами (Viscorr) Viscorr = 1,0 Viscorr ≤ 1,0 -
Переносимость контактных линз + ± -
Показания к операции - + +!
14 ГЛАВА 1

Таблица 2
Классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А. (2000)

Основные методы
Клиническая форма Стадия процесса Методы лечения
диагностики
Хронический 1. Начальный 1. Анамнез ФРК + ФТК
прогрессирующий кератоконус 2. Визометрия, пробы
кератоконус (субклинический) с ЖКЛ
3. Рефрактометрия
4. Биомикроскопия
5. Компьютерная
топография
6. Пахиметрия в 5 точках
2. Развитой 1. Биомикроскопия Сквозная центральная
кератоконус 2. Рефрактометрия кератопластика
3. Компьютерная
топография
4. Точечная
корнеокомпрессия
3. Далекозашедший 1. Биомикроскопия Сквозная
кератоконус 2. Рефрактометрия кератопластика
3. Компьютерная
топография
4. Точечная
корнеокомпрессия

Острый кератоконус 1. Начальная стадия 1. Биомикроскопия 1. Интракамеральная

2. Развитая стадия 2. Компьютерная аутоцитокинотерапия
топография (аутоплазма + полудан)
2. Бандажное укрепление
роговицы + введение
аутоплазмы
3. Сквозная
кератопластика
Осложненный 1. Подвывих 1. Биомикроскопия 1. Экстракция
кератоконус хрусталика 2. Рефрактометрия катаракты + ИОЛ
2. Синдром 3. Компьютерная 2. Пластика зрачка
Кастровьехо топография
4. Пахиметрия

решается в течение недель или месяцев), па- Задний кератоконус возникает вследствие
тологический процесс начинается вследст- аномалии мезодермальной ткани, приводя-
вие повреждения задней пограничной плас- щей к истончению стромы в центре локально
тинки. в форме выемки либо блюдцеобразно. При
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 15

Таблица 3
Классификация острого кератоконуса по Ивановской Е.В. (2004)

Стадия По площади По глубине

развития поражения поражения роговицы
I cтадия, Локальный Трещина или разрыв десцеметовой оболочки.
начальная до 5 мм Зона отека отграничена по всей глубине
оптического среза, который в 2-3 раза превышает
срез окружающей роговицы. Через весь срез
видна «водяная щель»
II стадия, Субтотальный Отек захватывает все слои с переходом в роговицу.
развитая до 7 мм Оптический срез в зоне отека в 3-3,5 раза превышает
срез роговицы, видны полиморфные «водяные щели»,
разрывы в десцеметовой оболочке
III стадия, Тотальный Отек на всю глубину и площадь роговицы.
далекозашедшая более 7 мм «Водяные щели» и разрывы в десцеметовой оболочке
почти не дифференцируются. Оптический срез
превосходит нормальную толщину роговицы в 4-5 раз

этом никакого выпячивания наружной по- 1.3. Клиническая картина

верхности роговицы не наблюдается. Более
того, она остается достаточно плоской и оп-
тически слабой (<40,0 Д). Принимая во вни-
мание то, что у пациентов отсутствуют клас-
сификационные признаки кератоконуса, это
состояние более правильно было бы называть
мезодермальной аномалией роговицы или
мезодермальным дисгенезом роговицы.
Е.В.Ивановская (2004) предложила кли-
нико-анатомическую классификацию остро-
го кератоконуса по площади и глубине пора-
жения роговицы, разделив заболевание на
3 стадии: начальную, развитую и далекоза-
шедшую (табл. 3).
Нами была разработана объективная ди-
агностическая классификация кератоконуса,
в основу которой положены данные инстру-
ментальных методов исследования: оптичес-
кой когерентной томографии, пахиметрии и
биометрии (табл. 4).
Кератоконус
Ранняя диагностика кератоконуса затруднена
из-за недостаточной изученности начальных
проявлений данного заболевания, их слабой
выраженности. Ранними симптомами забо-
левания являются нарастающее снижение ос-
троты зрения, двоение, головные боли
(M.J.Crews et al., 1994; I.H.Lass et al., 1990).
Данные проявления обусловлены деформа-
цией роговицы и неправильным астигматиз-
мом, что объясняет отсутствие эффекта оч-
ковой коррекции (M.J.Crews et al., 1994). Па-
циент отмечает небольшую размытость
очертаний предметов, двоение, ухудшение
зрения иногда довольно быстро. По мере
развития кератоконуса количество «фальши-
вых» изображений растет, этот классический
16 ГЛАВА 1

Таблица 4
Диагностическая классификация кератоконуса

Исследуемый Кератоконус I-II ст. Кератоконус III ст. Кератоконус IV ст.

параметр (M±m) (M±m) (M±m)
Толщина роговицы
в зоне (мкм)
- < 3 мм 375 < d < 495 250 < d < 375 ≤ 250
- 3-5 мм 450 < d < 480 300 < d < 450 ≤ 300
- 5-7 мм 470 < d < 530 470 < d < 500 ≤ 470
Глубина передней
камеры (мм) 3,8 ≥ D ≥ 3,5 4,2 ≥ D ≥ 3,8 > 4,2
Угол передней
камеры (°) 35,0 ≥ D ≥ 31,0 39,0 ≥ D ≥ 35 > 39

мости щуриться. Также пациенты часто от-

Рис. 2. Монокулярная полиопия
симптом называется «монокулярная полио-
пия» (рис. 2) и наиболее заметен при разгля-
дывании светлых объектов на черном фоне.
Вместо белой точки на фоне черной страни-
цы пациент видит несколько точек, рассы-
панных в хаотической последовательности.
Эта последовательность не меняется день ото
дня, но по мере прогрессирования болезни
постепенно принимает новые формы.
Вне зависимости от дистанции, острота
зрения становится неудовлетворительной,
ночное зрение при этом намного слабее
дневного. На поздних стадиях заболевания
может развиться светобоязнь, зуд, чувство
постоянного утомления глаз из-за необходи-
мечают неровность очертаний источников
света. Из-за истончения роговицы на по-
следних стадиях болезни эти размазанные
очертания могут пульсировать в такт ударам
сердца.
Течение кератоконуса характеризуется
медленным прогрессированием, которое
продолжается 5-10 лет и, как правило, завер-
шается значительным снижением зрения
вследствие выпячивания, истончения и по-
мутнения роговицы в оптической зоне
(I.H.Lass et al., 1990; S.I.Tuft et al., 1994).
В диагностике кератоконуса определен-
ное значение имеет обнаружение субэпите-
лиального пигментного кольца Флейшера
(рис. 3 А), представляющего собой железосо-
держащую полосу в цветовом диапазоне от
желто-коричневого до оливково-зеленого и
состоящего из отложений оксида железа (ге-
мосидерина) в эпителии роговицы.
Кольцо Флейшера лучше просматрива-
ется в синем фильтре (рис. 3 Б). Наличие
этого признака подтверждает диагноз, но не
характеризует стадию заболевания, так как
кольцо может появиться на различных эта-
пах патологического процесса (А.Л.Семено-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 17

А Б
Рис. 3. Биомикроскопия роговицы с кератоконусом II-III ст.: А– кольцо Флейшера (указано стрелкой)
при стандартной биомикроскопии; Б – кольцо Флейшера при биомикроскопии с синим фильтром

Рис. 4. Биомикроскопия роговицы с кератокону- Рис. 5. Биомикроскопия роговицы с кератокону-

сом II ст. Стрии Фогта сом III ст. «Ложное» изменение радужки

ва, М.Н.Колединцев, 2005). В развитой и да-

лекозашедшей стадиях кератоконуса можно
наблюдать так называемые полосы Фогта
(Vogt’s Striae) – тонкие вертикально располо-
женные линии растяжения на поверхности
роговицы, которые исчезают при легком на-
жатии на глаз (рис. 4).
На поздних стадиях заметно изменяется
внешний вид радужной оболочки из-за не-
правильного преломления искривленной
роговицы (рис. 5).
Выраженная эктазия (растяжение) рого-
вицы – симптом перехода в позднюю стадию Рис. 6. Биомикроскопия роговицы с кератокону-
кератоконуса (рис. 6). сом III ст. Выраженная эктазия роговицы
18 ГЛАВА 1

Рис. 7. Фотография пациента с кератоконусом

III ст. Симптом Мунсона А

Признак Мунсона, описываемый как

V-образная деформация нижнего века в виде
конуса при обращении взгляда вниз, наблю-
дается только в далекозашедшей и терми-
нальной стадиях кератоконуса (рис. 7).

Острый кератоконус
По мере прогрессирования заболевания при-
мерно в 10% случаев (S.I.Tuft, L.C.Moodaley,
1994; Т.Д.Абугова, 1998) возможно возник-
новение острого кератоконуса, характеризу- Б
ющегося возникновением отека стромы ро- Рис. 8. А, Б - биомикроскопия роговицы с острым ке-
говицы вследствие проникновения передне- ратоконусом в сагиттальной проекции
камерной влаги из-за разрыва десцеметовой
оболочки. Острый кератоконус, как правило,
возникает внезапно, сопровождается резким
болевым синдромом и выраженным отеком
роговицы. Зона отека и помутнения стромы
может быть различной – от локального по-
мутнения в центральной зоне до тотального
отека роговицы (рис. 8).
По наблюдению Н.А.Пучковской, З.Д.Ти-
таренко (1990) при отсутствии лечения про-
цесс продолжается около 3-6 недель и завер-
шается образованием грубого рубца (рис. 9).

Кератоглобус
Кератоглобус – тяжелое заболевание, прояв- Рис. 9. Биомикроскопия роговицы в стадии исхода
ляющееся с момента рождения, характеризу- острого кератоконуса
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 19

ющееся истончением всей роговицы при-

близительно на 1/3 толщины, особенно по
периферии, вследствие чего развивается вы-
пячивание роговицы шаровидной формы.
Роговица, как правило, остается прозрачной,
стрий Фогта и кольца Флейшнера не наблю-
даются. При проведении дифференциаль-
ной диагностики с мегалокорнеей и врож-
денной глаукомой, врожденный кератогло-
бус характеризуется нормальной величиной
диаметра роговицы и внутриглазного давле-
ния. Основным осложнением является воз-
А
никновение острого отека в результате раз-
рыва десцеметовой мембраны, происходя-
щего даже от незначительных травм, отме-
чается высокий риск разрыва роговицы. Реа-
билитация этой категории пациентов крайне
трудна в связи с тем, что контактная коррек-
ция зрения часто невозможна из-за вероят-
ности травмирования роговицы.

Пеллюцидная краевая
дегенерация (кератоторус)
Пеллюцидная краевая дегенерация (краевая
дегенерация прозрачной зоны, кератото-
рус) – дегенеративное заболевание рогови-
цы, иногда ошибочно диагностируемое как
кератоконус. Характеризуется истончением
полосы роговицы по ее краю. Обычно пора-
жает оба глаза, хотя описаны случаи одно-
сторонней дегенерации. Впервые заболева-
ние было описано в 1957 году.
При пеллюцидной краевой дегенерации
зрение постепенно снижается и не поддается
очковой коррекции. При ношении жестких
контактных линз нередко беспокоят засветы
(glare), а также снижение контрастной чувст-
вительности. Пациенты, как правило, на лю-
бой стадии заболевания отмечают улучше-
ние зрения при использовании диафрагмы
(C.H.Karabatsas, 1996).
При биомикроскопии центральная об-
ласть роговицы не изменена, зона макси-
мального истончения наблюдается в нижнем
Б
Рис. 10. А, Б – биомикроскопия роговицы с пеллюцид-
ной краевой дегенерацией в сагиттальной проекции
секторе роговицы с 4 до 8 часов в 2-3 мм от
лимба в виде серповидной полосы (рис. 10).
Область истончения имеет ширину 1-2 мм и
отделена от лимба неизмененной тканью ро-
говицы. Стрии Фогта при краевой дегенера-
ции наблюдаются крайне редко (S.Biswas et
al., 2000). Кератоторус по мере прогрессиро-
вания заболевания может перейти в острую
фазу с разрывом десцеметовой оболочки и
развитием отека стромы.
Краевая дегенерация Террьена
Краевая дегенерация Террьена характеризу-
ется четко отграниченным, стромальным
помутнением желтоватого цвета, обычно
20 ГЛАВА 1
Рис. 11. Биомикроскопия роговицы с краевой дегене-
рацией Террьена. На внутреннем крае периферичес-
кого истончения роговицы визуализируются отло-
жения липидов
Рис. 12. Биомикроскопия с синим фильтром рогови-
цы с краевым истончением вследствие высыхания;
окраска флуоресцеином (www.rootatlas.com)
начинающимся с верхних отделов и распро-
страняющимся далее по всей периферии ро-
говицы. При первичном осмотре очаги мо-
гут напоминать старческую дугу (A.Carver,
2007). Прогрессирующее периферическое
истончение роговицы приводит к формиро-
ванию желобка, внешний край которого по-
логий, а внутренний, обращенный к центру
роговицы, резко выступает над ее поверхно-
стью (рис. 11). Для заболевания характерно
наличие выраженного роговичного астиг-
матизма, коррекция которого осуществля-
ется при помощи склеральных контактных
линз.
Краевое истончение роговицы
вследствие высыхания
Заболевание характеризуется локальным на-
рушением слезной пленки, возникающим
вторично при поражении лимба или ноше-
нии жестких контактных линз. При биоми-
кроскопии на периферии роговицы визуа-
лизируется четко отграниченный блюдцеоб-
разный очаг истончения, образовавшийся в
результате обезвоживания стромы роговицы
(рис. 12).
Вторичная ятрогенная
кератоэктазия
Проявлениями ятрогенной кератоэктазии
являются прогрессирующие нарушения зри-
тельных функций – значительное снижение
остроты зрения вдаль без коррекции, моно-
кулярная диплопия, невозможность адекват-
ной сферо-цилиндрической коррекции, не-
правильный астигматизм, меняющаяся ре-
фракция, аберрации. Пациенты могут
предъявлять жалобы на появление необыч-
ного расхождения лучей от точечного источ-
ника света, особенно в условиях пониженно-
го освещения – это симптом горизонталь-
ной положительной комы (Л.И.Балашевич,
А.Б.Качанов, 2010).
1.4. Инструментальные
методы диагностики
Для диагностики эктатических заболеваний
роговицы используются общепринятые оф-
тальмологические методы исследования. Па-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 21

циенты должны быть обследованы с приме- всего используются топограммы – цветные

нением следующих клинических методов:
визометрия, биомикроскопия, офтальмо-
скопия. Тщательно собирается анамнез забо-
левания. Диагностировать эктатические из-
менения роговицы уже на ранних стадиях
заболевания помогают офтальмометрия,
ультразвуковая кератопахиметрия, компью-
терная видеокератотопография, аберромет-
рия, конфокальная микроскопия, оптичес-
кая когерентная томография.
Кератотопография
Кератотопограмма позволяет оценить форму
роговицы и часто делает диагностику различ-
ных состояний и заболеваний достаточно
простой и наглядной. Видеокератограф, или,
как его чаще называют, кератотопограф –
прибор, который позволяет измерить кри-
визну роговицы в нескольких тысячах точек
(обычно от 6000 до 15000). Данные поступают
в компьютер, обрабатываются специальной
программой (прилагается к прибору) и затем
выдаются в удобном для оценки виде. Чаще
карты роговицы, где каждой кривизне соот-
ветствует определенный цвет (высокая кри-
визна – красная область спектра, низкая кри-
визна – фиолетовая область и т.д.).
Принцип работы топографа – проециро-
вание на роговицу колец Плачидо (обычно
20-30). Прибор фиксирует отражение колец,
измеряет их ширину и расстояние между ни-
ми. Полученные данные пересчитываются в
значения кривизны.
Впервые изменения проекции колец Пла-
чидо на роговице при кератоконусе были
проанализированы и описаны Dekking в 1920
году. Позднее на их основании Amsler в 1932
году предложил классификацию заболева-
ния. J.J.Rowsey et al. в 1981 описали измене-
ние геометрии роговицы при кератоконусе
по фотографиям, полученным с помощью
корнеоскопа. Современные технологии фо-
токератоскопии и фотокератографии позво-
ляют уже в начальных стадиях заболевания
определить изменения проекции кератоско-
пических колец. Чем круче кривизна рогови-
цы, тем более близко располагаются друг к

Рис. 13. Кератотопограмма пациента с кератоконусом. На цветной карте роговицы область увеличения
кривизны отмечена красным цветом. Проекция кератоскопических колец Плачидо отображает локализа-
цию деформации роговицы
22 ГЛАВА 1
Рис. 14. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе. Увеличение кривизны в нижне-височ-
ном квадранте
Рис. 16. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе. Увеличение кривизны роговицы по всем
секторам, исключая верхне-назальный квадрант
другу отражения топографических колец.
Кроме того, несферичные кольца отобража-
ют локализацию оптического искажения на
поверхности роговой оболочки (рис. 13).
Ранним топографическим признаком ке-
ратоконуса является парацентральное уве-
личение кривизны роговицы в нижне-ви-
сочном квадранте (рис. 14).
По мере развития заболевания увеличе-
ние кривизны распространяется в назаль-
Рис. 15. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе. Распространение увеличения кривизны
роговицы в назальную сторону
ную сторону, захватывая нижне-назальный
квадрант (рис. 15).
В развитых стадиях кератоконуса радиус
кривизны увеличивается ротационно, посте-
пенно включая центр роговицы и верхне-ви-
сочный квадрант до 12 часов (рис. 16).
Верхне-назальный квадрант, как правило,
поражается в последнюю очередь (рис. 17),
однако может оставаться незатронутым даже
в далекозашедших стадиях кератоконуса
(L.J.Maguire et al., 1989; P.Caroline et al., 2008).
На рисунке 18 представлена схема развития
кератоконуса.
В современных кератотопографических
системах существует программа скрининга
кератоконуса (Keratoconus Screening Pro-
gram), которая оценивает совокупность кера-
тотопографических признаков заболевания.
Скрининг кератоконуса состоит из следую-
щих частей: видеоизображения с наложен-
ными обработанными изображениями зеле-
ного цвета; топограммы; числовых показате-
лей оценки кератоконуса с применением ме-
тодов Smolek/Klyce и Klyce/Maeda (2003). Ме-
тод Smolek/Klyce позволяет получить данные
об индексе степени тяжести кератоконуса
(Keratoconus Severity Index – KSI). KSI рассчи-
тывается при комбинации моделей нейро-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 23

Рис. 17. Кератотопограмма роговицы при кератоконусе. Увеличение кривизны роговицы по всем секторам ро-
говицы

Рис. 18. Схема прогрессирования кератоконуса Рис. 19. Кератотопограмма пациента с кератоко-
(N – nasal, T – temporal) нусом, форма – одиночное выстояние

нальной сети и специального математическо- ся 0,3 и более. Метод Klyce/Maeda позволяет

го анализа. Полученный индекс возрастает в
прямой линейной зависимости от степени
прогрессирования заболевания, поэтому по-
казатель KSI может быть использован для
прослеживания динамики развития заболе-
вания. При подозрении на кератоконус и суб-
клиническом кератоконусе KSI равен 0,15,
при клинических проявлениях KSI становит-
получить индекс кератоконуса (Keratoconus
Index – KCI), составной частью которого яв-
ляется совокупность кератотопографических
признаков заболевания. Если KCI равен 0%,
то паттерн кератоконуса отсутствует, в зави-
симости от тяжести кератоконуса KCI возра-
стает от 1% до 95% (Л.И.Балашевич, А.Б.Ка-
чанов, 2008).
24 ГЛАВА 1
Периферический кератоконус
и кератоэктазия
Периферический кератоконус и кератоэкта-
зия характеризуются кератотопографичес-
ким изображением в форме «галстука-ба-
бочки» (называемым также «восьмерка»,
«пропеллер» либо «песочные часы»), каждая
Рис. 20. Кератотопограмма пациента с кератоко-
нусом, форма «галстук-бабочка»
Рис. 22. Кератотопограмма с несимметричными, не-
наклонными лепестками «галстука-бабочки»
часть которого называется лепестками. «Гал-
стук-бабочка» может иметь симметричные
лепестки, характеризующие роговичный ас-
тигматизм, который по сути не является
признаком кератоконуса (рис. 21).
При кератоконусе и кератоэктазии суще-
ствуют четыре разновидности «галстука-ба-
бочки»:
Рис. 21. Кератотопограмма с симметричными лепе-
стками «галстука-бабочки»
Рис. 23. Кератотопограмма с равными ненаклонны-
ми лепестками – нетипичная кератотопографичес-
кая картина
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Рис. 24. Кератотопограмма с наклонными лепестка-
ми «галстука-бабочки». Лепестки примерно равны по
размеру, однако «галстук-бабочка» слегка наклонен
1) лепестки «галстука-бабочки» не равны
по размеру, но не наклонены (рис. 22);
2) лепестки «галстука-бабочки» равны по
величине и не наклонены (нехарактерное то-
пографическое изображение) (рис. 23);
3) лепестки равны по размеру, окрашены
с одинаковой интенсивностью, однако они
могут быть отклонены относительно оси,
соединяющей данные лепестки. Этот эф-
фект называется «ленивая восьмерка», «на-
клонный пропеллер» или «провисающий
галстук-бабочка» (рис. 24);
4) лепестки «галстука-бабочки» нерав-
ной величины наклонены, и кривизна лепе-
стков может быть как равной, так и различ-
ной (рис. 25).
Центральный кератоконус
и кератоэктазия
При центральной кератоэктазии и кератоко-
нусе наиболее характерно кератотопографи-
ческое изображение в виде одиночного вы-
стояния, локализованного в центре, так на-
25
Рис. 25. Кератотопограмма с наклонным «галсту-
ком-бабочкой», различной величиной лепестков
зываемый «бычий глаз» (рис. 26). При ком-
бинированном, периферически-централь-
ном кератоконусе визуализируется керато-
топографический вариант, когда одновре-
менно накладываются астигматизм с ло-
кальным растяжением роговицы, которые в
совокупности дают искаженное изображе-
ние (рис. 27).
Пеллюцидная краевая
дегенерация
При пеллюцидной краевой дегенерации, в
отличие от кератоконуса, толщина роговицы
в центре остается неизменной, обуславливая
тем самым уникальную топографическую
картину. Ранним кератотопографическим
проявлением является уплощение централь-
ной зоны роговицы с появлением в нижнем
секторе области увеличения радиуса кривиз-
ны в виде так называемой «клешни краба»
(Y.S. Rabinowitz, 2007) (рис. 28).
По мере прогрессирования заболевания,
когда область истончения захватывает ниж-
26 ГЛАВА 1
Рис. 26. Кератотопограмма роговицы при цент-
ральном кератоконусе. Изображение в виде «бычьего
глаза»
Рис. 28. Кератотопограмма роговицы при краевой
пеллюцидной дегенерации роговицы. Начальное ке-
ратотопографическое проявление в виде «клешни
краба»
ний сектор роговицы с 4 до 8 часов, керато-
топографически наблюдается картина в ви-
де «целующихся птичек» (рис. 29). Не все ке-
ратотопографы работают идентично. Неко-
торые системы работают с более высоким
разрешением, захватывают большую пло-
щадь исследуемой роговицы либо имеют
Рис. 27. Кератотопограмма при комбинированном
периферическо-центральном кератоконусе
специальные инструменты для диагностики
кератоконуса. Кератотопограф OPD-Scan
ARC 10000 (Nidek, Japan) позволяет полу-
чить 11 типов карт и диаграмм.
На диаграммах преломляющая способ-
ность роговицы или радиусы кривизны за-
кодированы цветом. Чем выше преломляю-
щая способность (меньше радиус кривиз-
ны), тем более теплым будет цвет диаграм-
мы; чем ниже преломляющая способность
(больше радиус кривизны), тем холоднее
цвет диаграммы.
Осевая диаграмма (Axial map) отобража-
ет значения преобразованного показателя
преломления (проанализированных данных
измерения топографии роговицы), получен-
ного из уравнения как функция радиусов
кривизны роговицы, относительно оптичес-
кой оси роговицы (рис. 30).
Уточненная диаграмма (Instantaneous
map) (рис. 31) точно показывает форму ро-
говицы как геометрического тела, отобра-
жая радиус ее кривизны, рассчитанный по
форме с бесконечно малыми интервалами
по меридианам, тогда как осевая диаграмма
отображает радиусы кривизны роговицы,
рассчитанные относительно оси луча изме-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 27

Рис. 29. Кератотопограмма роговицы при краевой пеллюцидной дегенерации роговицы. Развитая фор-
ма, симптом «целующиеся птички»

Рис. 30. Кератотопограмма роговицы при кератоко- Рис. 31. Уточненный тип топограммы того же па-
нусе. Осевой тип топограммы циента

ряемого света. Уточненную диаграмму так- собности роговицы, рассчитанной согласно

же называют тангенциальной, которая ото-
бражает незначительные изменения по-
верхности роговицы, является более подхо-
дящей для ранней диагностики кератоко-
нуса.
Диаграмма преломляющей способности
роговицы («Refractive» map) (рис. 32) отоб-
ражает распределение преломляющей спо-
закону Снелла. Распределение преломляю-
щей способности роговицы говорит о сте-
пени отклонения от идеальной сферы. Рас-
четная преломляющая способность с пока-
зателем преломления роговицы 1,3760 ле-
жит ближе к реальному показателю пре-
ломляющей способности. Эта диаграмма
отображает значения преломляющей спо-
28 ГЛАВА 1

Рис. 32. Кератотопограмма роговицы при кератоко- Рис. 33. OPD-диаграмма оптической разности хода
нусе. Рефракционный тип топограммы пациента лучей у пациента с кератоконусом

собности, преобразованные в воздухе. Эта

диаграмма помогает определить степень
погрешности, которую вносит форма рого-
вицы в определение преломляющей спо-
собности.

Аберрометрия
Аберрометрия была разработана, прежде
всего, в интересах рефракционной хирур-
гии с целью выявления и коррекции не
только дефокуса, но и аберраций высшего
порядка. В сочетании с корнеотопографи-
ческим исследованием аберрометрия поз-
воляет выявлять начальные проявления ке-
ратоконуса. Рис. 34. Диаграмма волновых фронтов высшего по-
Диаграмма оптической разности хода лу- рядка
чей (диаграмма OPD) представляет распре-
деление погрешности преломления, полу-
ченное при измерении авторефракции (AR), ной оси глаза, тогда как рефракто-кератоме-
отображая степень коррекции в соответству- тры, подобные ARK-10000 (Nidek, Japan), –
ющих точках роговицы в зоне диаметром периферических зон глаза. Это позволяет
6 мм. Эта диаграмма отображает распределе- оператору эффективно контролировать
ние погрешности преломления глазного яб- пространственное распределение преломля-
лока, включая прозрачные хрусталик глаза и ющей способности. На диаграмме также
стекловидное тело (рис. 33). Обычный авто- отображается оптическая аберрация.
матический рефрактометр измеряет прелом- Диаграмма волновых фронтов высшего
ляющую способность только по централь- порядка (Wavefront High Order map) отобра-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Рис. 35. Диаграмма Zernike. Среднеквадратичная ди-
аграмма
жает аберрацию членов полинома Zernike
высшего порядка. На рис. 34 представлена
диаграмма аберрации, которую невозможно
скорректировать очками.
Диаграмма суммарного волнового фрон-
та (Wavefront High Order map) отображает
разность аберрации волновых фронтов
(аберрации суммарного волнового фронта с
0-ого порядка до указанного порядка в пира-
миде Цернике) между базовым волновым
фронтом (волновым фронтом эмметропиче-
ского глаза) и волновым фронтом глаза па-
циента. Эта диаграмма рассчитывается из ди-
аграммы OPD (диаграммы оптической раз-
ности хода лучей).
Диаграмма Zernike отображает коэффи-
циенты компонентов аберрации в полино-
мах Zernike, полученные при анализе волно-
вых фронтов. Диаграмма Zernike имеет 2 ре-
жима отображения: «Среднеквадратичное
значение» (RMS) (рис. 35) и диаграмму ко-
эффициентов (рис. 36).
При диагностике раннего кератоконуса
M.R.Montes (2004) и V.Shabayek et al. (2005)
на основе данных видеокератографии анали-
зировали гармонические ряды Фурье, опре-
деляющие индексы отношений между регу-
лярными и нерегулярными компонентами
29
Рис. 36. Диаграмма Zernike. Диаграмма коэффициен-
тов
астигматизма, а также асимметрией и абер-
рациями высшего порядка.
Л.И.Балашевич с соавт. (2006) провели
оценку аберраций по данным аберрометра
Hartmann-Shack и установили, что при кера-
токонусе происходит резкое увеличение ин-
тегрального уровня аберраций высшего по-
рядка, особенно показателя положительной
комы, которая описывается как полином
Zernike Z (3:1). Н.В.Бобровских (2009) в сво-
ем исследовании установила повышение по-
казателей суммарных аберраций и аберра-
ций высшего порядка в зависимости от ста-
дии заболевания. Была выявлена положи-
тельная связь между стадией заболевания и
величинами каждой аберрации волнового
фронта глаза, при этом отмечалось сниже-
ние значений аберраций «кома» волнового
фронта глаза в 4 стадии кератоконуса. Это,
по-видимому, обусловлено формированием
зоны вторичного уплощения в центре рого-
вицы вследствие рубцовых изменений в об-
ласти вершины конуса. Более того, J.S.Pepose
и R.A.Applegate (2005) в своем исследовании
показали, что изучение аберраций при экта-
зиях позволяет более точно проводить диф-
ференциальную диагностику. Так, у пациен-
тов с пеллюцидной краевой дегенерацией
30 ГЛАВА 1
отмечается повышение периферических
аберраций, в частности trefoil, в то время как
у пациентов с кератоконусом увеличиваются
показатели аберраций высшего порядка
(O.Yoshinori et al., 2008).
Scheimpf lug анализ
Pentacam (Oculus, Germany) – ротационная
Scheimpflug-камера для проведения компью-
терной топографии роговицы и комплексно-
го исследования переднего сегмента глазного
яблока. Тестирование проводится на основа-
нии анализа до 25 000 истинных точек путем
образования подвижной 3-мерной модели, в
которой формируются изображения перед-
ней и задней поверхностей роговицы, радуж-
ной оболочки и хрусталика. Рассчитывается и
отображается топография и пахиметрия всей
передней и задней поверхности роговицы от
края до края. Результаты измерения отобра-
жаются на экране монитора в виде цветных
карт, диаграмм и трехмерных изображений.
Наличие ротационной камеры Scheimp-
flug обеспечивает проведение качественного
трехмерного анализа переднего сегмента
глаза, с возможностью автоматически рас-
считать объем, глубину и величину угла пе-
редней камеры в градусах; измерить диаметр
передней камеры. Топографический анализ
передней и задней поверхности роговицы
основан на точных измерениях ее подъема
от края до края. Цветное воспроизведение
топографии позволяет оценить роговицу
так же, как это делается при использовании
кератотопографа.
Для диагностики раннего кератоконуса
было разработано программное обеспече-
ние Белин/Амброзио для Pentacam, назван-
ное расширенным скринингом эктазии Бе-
лина/Амброзио (Belin/Ambrósio Enhanced
Ectasia Display – BAD), которое позволяет
анализировать роговицу путем оценки кри-
визны ее передней и задней поверхностей, а
также ее толщины. Сочетание графиков
толщины роговицы, индексов и отклонений
от сферы позволяет увеличить чувствитель-
ность и специфичность скрининга керато-
конуса.
Программное обеспечение BAD анали-
зирует кривизну передней и задней поверх-
ностей роговицы, а также пахиметрию и
строит трехмерное графическое изображе-
ние роговицы. Авторы указывают, что ком-
пьютерный анализ профиля толщины рого-
вицы и показателя сферичности, получае-
мых при помощи Pentacam и программного
обеспечения BAD, позволяет выявлять ран-
ний кератоконус с чувствительностью и спе-
цифичностью, равными 98%. Программа
BAD сравнивает разницу толщины рогови-
цы пациента в центральной и периферичес-
кой зонах с показателями, заложенными в
базе данных и соответствующими здоровым
лицам и больным кератоконусом. Глаза с ке-
ратоконусом или субклинической кератэкта-
зией имеют тенденцию к более выраженно-
му градиенту уменьшения толщины от пе-
риферии роговицы к ее центру (рис. 37-38)
(M.W.Belin et al., 2007).
Параметры пахиметрических профилей
Амброзио включают пространственный
профиль толщины роговицы (CTSP) и про-
цент увеличения толщины от центра рого-
вицы к ее периферии (PTI). Они основыва-
ются на физиологической концепции, пред-
ставляющей роговицу в виде мениска
с более тонкой центральной зоной и утол-
щенными краями. По представлению
R.J.Ambrosio, смысл исследования заключа-
ется в том, чтобы идентифицировать наи-
более тонкую точку и рассчитать степень
увеличения толщины от этой точки кнару-
жи, т.е. к периферии. Программа анализи-
рует целый ряд факторов, определяет сте-
пень риска эктазии для конкретной рогови-
цы (R.J.Ambrosio et al., 2006). Исследуются
при этом такие показатели, как отклонения
от средних значений передней и задней по-
верхностей, пахиметрическая прогрессия,
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 31

Рис. 37. Пространственный профиль толщины роговицы и показатель процента увеличения толщины от
центра роговицы к периферии у здорового человека

локализация наиболее тонкой точки и сте-
пень ее смещения от центра. Шестой пока-
затель – это финальная общая карта, на ко-
торой отображаются все пять изучаемых
параметров (рис. 39).
Программа также использует данные про-
филя передней и задней поверхностей рогови-
цы для определения неровностей относитель-
но стандартизированной теоретической сфе-
рической поверхности, вычисленной по диа-
метру, соответствующему 8,0 мм, а также дан-
ные усовершенствованного показателя сфе-
ричности для оптической зоны 8,0 мм, при ко-
торой из анализа исключается 3,5 мм цент-
ральная зона, соответствующая наиболее тон-
кой части роговицы. На глазах с кератокону-
сом или сходными заболеваниями эффект вы-
бухания центральной части роговицы может
оказывать влияние на весь показатель сферич-
ности роговицы, при этом диагностика забо-
левания затрудняется. Устраняя из анализа
данные, полученные от центральной части ро-
говицы, повышается чувствительность теста.
Возможность получения детализирован-
ного изображения высокого качества позво-
ляет подобно оптической когерентной томо-
графии визуализировать структуры перед-
него отдела глаза (рис. 40).
32 ГЛАВА 1

Рис. 38. Пространственный профиль толщины роговицы и показатель процента увеличения толщины от
центра роговицы к периферии у пациента с кератоконусом

Конфокальная микроскопия стоянии, так и при репаративных процессах

Прижизненная конфокальная биомикро-
скопия позволяет проводить исследование
тканей на клеточном уровне в состоянии
физиологической жизнедеятельности. В ра-
боте С.Э.Аветисова, Г.Б.Егоровой (2008) по-
дробно описаны возможности данного ис-
следования в начальной и развитой стадиях
кератоконуса. Изучение морфологии рого-
вицы необходимо для оценки тяжести пато-
логического процесса, эффективности лече-
ния и определения тактики ведения больно-
го. Возможно проведение анализа рогови-
цы, как в нормальном физиологическом со-
после хирургических вмешательств. Так, в
работах Г.Ф.Качалиной с соавт. (2006),
Д.Ю.Майчук (2006) описано использование
конфокальной микроскопии в оценке ре-
зультатов кераторефракционной хирургии.
Прижизненная конфокальная биомикро-
скопия позволяет обнаружить морфологи-
ческие изменения роговицы еще в доклини-
ческой стадии развития кератоконуса
(H.Nakamura et al., 2005; L.Mastopasqua,
M.Nubile, 2006).
Развитие прижизненной конфокальной
лазерной сканирующей микроскопии в
1980-х годах позволило получить трехмер-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 33

Рис. 39. Карта расширенного скрининга эктазии у пациента с кератоконусом. Базовые карты (вверху) пока-
зывают наличие выпячивания более выраженного на задней поверхности роговицы, карты исключения (в
центре) усиливают визуализацию места выпячивания, разница базовой величины к карте исключения (вни-
зу) подтверждает значительные изменения как передней, так и задней поверхности роговицы

тактно и быстро определить количественные

Рис. 40. Scheimpf lug изображение роговицы после уда-
ления интрастромальных роговичных сегментов
ное изображение микроструктур глазного
дна, зрительного нерва и перипапиллярной
области. Современная технология цифровой
обработки изображения позволяет бескон-
характеристики. Точность лазерной скани-
рующей томографии базируется на принци-
пах изучения исследуемого объекта при по-
мощи источника света и регистрирующего
датчика. Свет из лазерного источника через
диафрагму посылается на исследуемый объ-
ект, затем отраженный лазерный свет отде-
ляется разделителем луча от пути лазерного
источника и преломляется через вторую со-
фокусную диафрагму, чтобы достичь фото-
чувствительного датчика.
Степень морфологических изменений
клеточных элементов и внеклеточных
структур позволяет судить о степени по-
вреждения роговицы.
34 ГЛАВА 1

А Б А Б
Рис. 42. Конфокальная биомикроскопия боуменовой
мембраны роговицы при кератоконусе (увеличение
×300): А – неравномерный рефлекс у пациента с ке-
ратоконусом I-II стадии, визуализируется субэпи-
телиальное нервное сплетение; Б – боуменова мемб-
рана пациента с кератоконусом IV ст., повышение
отражающей способности свидетельствует о руб-
цовом процессе
В Г
Рис. 41. Конфокальная биомикроскопия эпителиаль-
ного слоя роговицы при кератоконусе (увеличение
×300): А – стушеванность границ эпителиоцитов,
изменение их формы; Б – повышение отражатель-
ной способности клеток, деформация свидетельст-
вует о слущивании эпителия; В – неравномерный ре-
флекс эпителиального слоя; Д – деформация клеток,
визуализация ядер эпителиоцитов
А Б
Рис. 43. Конфокальная биомикроскопия боуменовой
Результаты собственных исследований с мембраны роговицы при кератоконусе с использова-
применением конфокальной биомикроско- нием контактных линз (увеличение ×300). Клетки
Лангерганса на уровне базального эпителия (A) и на
пии глаза отличались клиническим много- уровне боуменовой мембраны (Б), определяющиеся
образием. Наиболее выраженные изменения в виде одиночных клеток без отростков
наблюдались в области роговицы, вовлечен-
ной в эктатический процесс. Эпителиопатия
характеризовалась увеличением числа ги-
перрефлексирующих клеток, стушеваннос-
тью границ, деформацией клеток, десквама-
цией эпителиоцитов (рис. 41).
О нарушениях структуры и прозрачнос-
ти боуменовой мембраны свидетельствовал
неравномерный рефлекс, появление гипер-
рефлектирующих зон (рис. 42). А Б
У пациентов, применяющих жесткие
Рис. 44. Конфокальная биомикроскопия субэпители-
контактные линзы, определялись клетки альных нервных волокон роговицы при кератоконусе
Лангерганса (рис. 43). Полагают, что данные (увеличение ×300). Нервные волокна определяются
клетки являются участниками клеточного в виде тонких, ярких рефлектирующих линий, ори-
иммунного ответа (A.Zhivov et al., 2005). ентированных продольно (А) и поперечно (Б).
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Субэпителиальное нервное сплетение оп-
ределялось в роговице с нормальной струк-
турой в виде продольно или параллельно
ориентированных рефлектирующих полос
(рис. 44).
Патогистологическая картина
при кератоконусе
При кератоконусе строма роговицы всегда
вовлечена в патологический процесс: на на-
чальных стадиях наблюдается повышение
отражательной способности передних отде-
лов стромы, появление активированных ке-
ратоцитов (рис. 45).
В развитой стадии изменения кератоци-
тов становятся более выраженными, наблю-
дается нарушение прозрачности экстрацел-
люлярного матрикса. Отмечается уменьше-
ние количества кератоцитов в задней стро-
ме, их дезориентация. Обнаруживаются ми-
крострии задних отделов стромы (рис. 46).
По мере прогрессирования заболевания ми-
кроскладки визуализируются в виде разно-
родных тонких линий со сниженной отра-
жательной способностью во всех слоях ро-
говичной стромы. Микрострии являются
результатом изменений структуры и на-
правленности коллагеновых фибрилл
(С.Э.Аветисов, Г.Б.Егорова с соавт., 2008).
А Б
Рис. 46. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы роговицы при кератоконусе (увеличение ×300).
Микрострии – множественные тонкие линии со
сниженной отражающей способностью, ориентиро-
ванные продольно (А) и параллельно (Б).
35
А Б
Рис. 45. Конфокальная биомикроскопия передней
стромы роговицы при кератоконусе (увеличение
×300): А – кератоконус II ст., повышение отража-
тельной способности, дезориентация кератоцитов,
активированные кератоциты отличаются более
ярким ядром; Б – кератоконус III ст., количество ке-
ратоцитов уменьшено, единичные активированные
кератоциты на фоне формирующегося рубцового
процесса в виде гиперрефлективной зоны
Нервные волокна из глубокого рогович-
ного сплетения определялись в виде ярких
рефлектирующих полос (рис. 47).
В развитой и далекозашедшей стадиях за-
болевания в результате выраженных дегене-
ративных изменений (уменьшение количест-
ва кератоцитов, нарушение целостности кол-
лагеновых волокон) происходит гомогениза-
ция стромы и формирование в последующем
бесклеточной, рубцовой ткани (рис. 48).
Изменения эндотелия роговицы име-
лись, как правило, у пациентов с далекоза-
А Б
Рис. 47. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы роговицы при кератоконусе (увеличение ×300):
А, Б – нервные волокна глубокого роговичного спле-
тения
36 ГЛАВА 1

А Б
Рис. 48. Конфокальная биомикроскопия стромы ро-
говицы при кератоконусе III стадии (увеличение
×300): А, Б – фиброз средних и глубоких слоев стро-
мы
А Б
Рис. 49. Конфокальная биомикроскопия эндотелия
роговицы при кератоконусе III стадии (увеличение
×300): А, Б – полиморфизм клеток эндотелия, изме-
нение их формы и величины

шедшей и терминальной стадией кератоко-

нуса и проявлялись в виде полиморфизма и
полимегатизма клеток (рис. 49).

Патогистологическая картина
при пеллюцидной краевой
дегенерации роговицы А Б
Классическая картина заболевания представ- Рис. 50. Конфокальная биомикроскопия эпителия
лена следующими изменениями роговицы. при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
У пациентов с пеллюцидной краевой дегене- (увеличение ×300): А – повышение отражающей спо-
рацией роговицы независимо от выражен- собности свидетельствует о десквамации эпители-
альных клеток; Б – визуализируются крупные ядра
ности дистрофического процесса наблюда- эпителиоцитов, клетки неправильной формы, гра-
ется эпителиопатия, выражающаяся дефор- ницы стушеваны
мацией клеток, повышением яркости ядер
эпителиальных клеток, увеличением и деск-
вамацией эпителиоцитов (рис. 50). В глубо-
ких слоях эпителиального слоя возрастает
число клеток Лангерганса как нормальной,
так и атипичной формы (рис. 51). Количест-
во слоев эпителия уменьшается, суммарная
толщина составляет в среднем 30 мкм.
В передней строме отмечается дезориен-
тация кератоцитов, появление большого А Б
числа активированных кератоцитов. У части
пациентов наблюдается ячеистая структура Рис. 51. Конфокальная биомикроскопия при пеллю-
передней стромы, что свидетельствует об цидной краевой дегенерации роговицы (увеличение
×300): А – клетки Лангерганса в виде одиночных кле-
апоптозе кератоцитов. Множественные тон- ток без отростков (глубина исследования
кие линии кератодистрофии регистрируют- 25 мкм); Б – клетки Лангерганса в виде полиморф-
ся в виде разнонаправленных гиперрефлек- ных отростчатых телец (глубина исследования
тивных полос, наибольшее количество кото- 30 мкм)
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
А Б
В Г
Рис. 52. Конфокальная биомикроскопия передней
стромы при пеллюцидной краевой дегенерации рого-
вицы (увеличение ×300): А – активированные кера-
тоциты в виде ярких телец; Б – дезориентация ке-
ратоцитов, небольшое количество активированных
кератоцитов на фоне ячеистой структуры, харак-
теризующее апоптоз кератоцитов; В, Г – тонкие
разнонаправленные линии кератодистрофии
рых локализуется в пределах передней стро-
мы, затем их количество уменьшается в
средней части стромы (рис. 52) и практичес-
ки не наблюдается в задней порции (рис. 53).
В задней строме также обнаруживаются
активированные кератоциты и единичные
микроскладки сниженной отражательной
способности.
Со стороны эндотелия отмечается увели-
чение размеров клеток, полиморфизм, сни-
жение плотности (рис. 54).
Оптическая когерентная
томография
Оптическая когерентная томография (ОКТ),
работающая по принципу ультразвуковых
исследований с той разницей, что при OKT
используются световые волны, испускаемые
люминесцентным диодом. Свет проникает в
37
А Б
Рис. 53. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
(увеличение ×300): А – единичные активированные
кератоциты; Б – микроскладки в виде линий со сни-
женной отражающей способностью
А Б
Рис. 54. Конфокальная биомикроскопия эндотелия
при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
(увеличение ×300). Эндотелий: А, Б – клетки разно-
го размера, полимегатизм, плотность эндотелия
снижена
ткани глаза и, отражаясь, улавливается дат-
чиком и с помощью компьютерной обработ-
ки перерабатывается в изображение, которое
позволяет получить поперечный срез (гори-
зонтальный, вертикальный, косой) передне-
го сегмента глаза в четырех меридианах
(M.Ohmi et al., 2003). Высокая разрешающая
способность позволяет визуализировать пе-
редний отрезок глаза до 8 мкм, исследовать
глубину передней камеры, определить сте-
пень эктазии роговицы, оценить пахиметри-
ческие данные, что особенно важно при вы-
боре методики лечения кератоконуса.
Технология оптико-когерентной томо-
графии впервые была использована в 1995 го-
ду для исследования сетчатки. Первый опти-
38 ГЛАВА 1

ческий когерентный томограф для переднего

отрезка глаза был выпущен в 2001 году. Отли-
чием от ретинального томографа, в котором
длина световых волн составляет 820 нм, в но-
вом томографе использованы волны 1310 нм,
позволяющие определить точную локализа-
цию патологического процесса роговицы,
лучше визуализировать такие плотные струк-
туры, как ткани лимба и угла передней каме-
ры (С.Wirbelauer et al., 2007).
В современной офтальмохирургии точ-
ность измерений толщины роговицы, глу-
Рис. 55. Оптическая когерентная томограмма рого-
бины передней камеры имеет определяющее вицы при кератоконусе II ст. Незначительное уве-
значение при выборе вида рефракционных личение угла передней камеры

Рис. 56. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 57. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при кератоконусе III ст. Истончение роговицы вицы при кератоконусе III ст. Повышение глубины и
на вершине конуса увеличение угла передней камеры

Рис. 58. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при кератоконусе IV ст. Углубление передней
камеры, увеличение угла передней камеры, неравно-
мерность толщины роговицы, истончение ее на вер-
шине кератоконуса
Рис. 59. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при кератоконусе IV ст. Толщина роговицы
на вершине конуса в режиме Flap tool измерения
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Рис. 60. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при остром кератоконусе. Визуализируется
значительный отек стромы и эпителия роговицы,
разрыв десцеметовой оболочки
операций, поэтому информативность опти-
ческой когерентной томографии является
бесспорной. Особое значение имеет возмож-
ность бесконтактной визуализации передне-
го отрезка у пациентов с дегенеративными
заболеваниями роговицы.
У пациентов с кератоконусом в зависи-
мости от стадии заболевания четко просле-
живается динамика истончения роговицы,
углубление передней камеры, увеличение уг-
ла передней камеры (рис. 55-59).
У пациентов с острым кератоконусом оп-
тическая когерентная томография позволяет
визуализировать разрыв десцеметовой мемб-
раны, отек и набухание стромы (рис. 60).
Проведение оптической когерентной то-
мографии у пациентов с эктазией важно для
дифференциальной диагностики. Так, при
пеллюцидной краевой дегенерации, помимо
истончения роговицы, наблюдается выра-
женная асимметрия угла передней камеры
верхнего и нижнего секторов роговицы. В
нижнем секторе наблюдается значительное
увеличение угла передней камеры (рис. 61).
Режим Anterior Segment Quadrant дает
уникальную возможность более точно оце-
нивать профиль роговицы и определять ве-
личину угла передней камеры по всей ок-
ружности (рис. 62).
39
Рис. 61. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при пеллюцидной краевой дегенерации. Выра-
женная асимметрия угла передней камеры в верхнем
и нижнем секторах
Использование OКT у пациентов, пере-
несших кератопластику, облегчает оцен-
ку состояния роговицы после операции
(рис. 63).
Режим High Resolution Corneal у пациен-
тов, перенесших эпикератопластику регист-
рирует расположение трансплантата в пери-
ферическом кармане, оценивает суммарную
толщину биолинзы и роговицы реципиента,
определяет плотность прилегания транс-
плантата (рис. 64).
Информативность метода при имплан-
тации интрастромальных роговичных сег-
ментов высока, поскольку ОКТ позволяет
точно определить место положения сегмен-
тов в строме роговицы, состояние роговицы
над и под сегментами (рис. 65).
Возможность построения дифференци-
альной карты позволяет наблюдать измене-
ния толщины роговицы в динамике, степень
прогрессирования заболевания.
Оценка толщины роговицы у пациен-
тов с кератоконусом имеет решающее
значение при выборе методики хирурги-
ческого лечения. На рисунке 66 представ-
лен пример дифференциальной пахимет-
рической карты пациента с кератокону-
сом III стадии. Увеличение толщины ро-
говицы в нижне-наружном секторе сви-
40 ГЛАВА 1

Рис. 62. Оптическая когерентная томограмма роговицы при пеллюцидной краевой дегенерации в режиме
Anterior Segment Quad. Динамика асимметрии величины угла передней камеры по окружности

Рис. 63. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы через 4 месяца после сквозной кератопласти-
ки. В режиме Flap tool визуализируются границы ро-
говицы донора и реципиента
Рис. 64. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы через 2,5 месяца после эпикератопластики. В
режиме Flap tool отмечены границы биолинзы и соб-
ственной роговицы, отчетливо визуализируется по-
ложение биолинзы в периферическом кармане рого-
вицы реципиента
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Рис. 65. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы через 3 месяца после имплантации интраст-
ромальных сегментов. Стрелкой отмечено более по-
верхностное расположение сегмента
детельствует о процессе формирования
рубца в этой зоне.
Гистерезис
Оценка состояния роговицы путем анализа
ее биомеханических свойств проводится с
помощью Ocular Response Analyzer (Reichert,
Рис. 66. Дифференциальная пахиметрическая карта роговицы пациента с кератоконусом III ст.
41
США). При помощи анализатора биомеха-
нических свойств глаза офтальмолог получа-
ет возможность оценить не только толщину
роговицы – Central Corneal Thickness (CCT),
но и измерить три принципиально новых
показателя: роговично-компенсированное
внутриглазное давление (ВГД рк) – Corneal
Compensated IOP (IOPcc), корнеальный гис-
терезис (КГ) – Corneal Hysteresis (CH), фак-
тор резистентности роговицы (ФРР) –
Corneal Resistance Factor (CRF). Суть методи-
ки заключается в том, что на роговицу воз-
действует точно дозируемый воздушный им-
пульс. Роговица, уплощаясь, начинает мик-
родвижение по направлению к заднему по-
люсу глаза. Специальная электронно-опти-
ческая система дважды регистрирует аппла-
национное давление: первый раз – когда ро-
говица двигается к заднему полюсу глаза, и
второй – когда она возвращается к исходно-
му положению. Роговичная ткань оказывает
сопротивление воздействию воздушной
струи, что приводит к различию этих двух
показателей. Разница между двумя получен-
42 ГЛАВА 1
Рис. 67. Изображение сигнала Ocular Response
Analyzer
ными значениями ВГД называется корнеаль-
ным гистерезисом, где гистерезис означает
отставание в одном из двух связанных между
собой процессов (рис. 67). Последний зави-
сит от вязко-эластичных свойств роговицы и
влияет на окончательное значение ВГД. Рого-
вично-компенсированное ВГД и фактор ре-
зистентности роговицы – условные величи-
ны, вычисляемые с использованием специ-
альных алгоритмов. Первая характеризует
ВГД, которое имел бы глаз, если бы вязко-
эластические свойства роговицы были уже
учтены при измерении. Вторая характеризу-
ет упругие свойства роговичной ткани, кото-
рыми та обладает вне зависимости от уровня
ВГД (даже в том случае, если ВГД было бы
равно нулю) (A.Rivera, 2007).
Ocular Response Analyzer позволяет оце-
нить индивидуальные биомеханические осо-
бенности роговичной ткани с помощью ко-
личественных показателей. Низкое значение
корнеального гистерезиса отражает малую
способность роговицы поглощать энергию
воздушного импульса. При сравнении зна-
чений корнеального гистерезиса при различ-
ных заболеваниях роговицы с показателями
здоровых людей было выявлено достоверное
различие. По мнению ряда специалистов,
сниженные значения корнеального гистере-
зиса на глазах с отсутствием видимых изме-
нений являются фактором риска развития
заболеваний роговицы в будущем.
Возможность оценки биомеханических
свойств роговицы с помощью Ocular
Response Analyzer позволяет оптимизиро-
вать процедуру скрининга пациентов перед
операцией ЛАСИК, выявляя пациентов с ке-
ратоконусом и потенциальный риск разви-
тия кератэктазии.
1.5. Методы
хирургического лечения
эктазий роговицы
Методы хирургического лечения эктазий под-
разделяются на трансплантационные и не-
трансплантационные (Е.В.Ивановская, 2004).
К нетрансплантационным следует отнести
введение в переднюю камеру аутоплазмы,
фильтрованного воздуха, различных видов
газов, криоаппликационный метод с пункци-
ей передней камеры, комбинированный ме-
тод фоторефракционной и фототерапевтиче-
ской кератоэктомии, связывание коллагена
UV-облучением с инстилляцией рибофлави-
на, имплантация интрастромальных рогович-
ных сегментов и колец. К трансплантацион-
ным методам относятся сквозная и ламелляр-
ная кератопластика, эпикератопластика.
А.А.Каспаровым с соавт. (2001; 2003)
описано применение комбинированного ме-
тода фоторефракционной и фототерапевти-
ческой кератоэктомии в лечении начального
кератоконуса. Механизм действия состоит в
образовании фиброцеллюлярной мембра-
ны, которая по прочности превосходит Боу-
менову оболочку, это позволяет ей сдержи-
вать дальнейшее развитие кератоконуса.
Факт образования фиброцеллюлярной мем-
браны доказан гистологическими исследова-
ниями дисков роговицы, предварительно
облученных эксимерным лазером и удален-
ных при сквозной кератопластике.
I.Kremer et al. (1998) представили резуль-
таты трехлетнего исследования результатов
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
применения фоторефракционной кератоэк-
томии по поводу кератоконуса. По мнению
автора, положительный результат может
быть достигнут лишь при начальной и не-
прогрессирующей форме кератоконуса.
К.А.Buzzard et al. (1999), А.Agaral et al.
(2003) проводили лазерный in situ кератоми-
лез. Проведение LASIK возможно при на-
чальных стадиях заболевания, однако суще-
ствует ряд ограничений для проведения
данной методики. По мнению авторов при
преломляющей силе роговицы более 50 D
использование LASIK практически не улуч-
шает остроты зрения. При колебаниях зна-
чений толщины роговицы в оптической зо-
не более 100 микрон проводимая абляция
глубоких слоев стромы ослабляет устойчи-
вость роговицы, что в конечном итоге мо-
жет привести к развитию ятрогенной кера-
тоэктазии.
G.Laford et al. (2001) описали случай про-
грессирования кератоконуса после LASIK у
пациента, показатели рефракции которого
были стабильны в течение многих лет. Та-
ким образом, было высказано предположе-
ние, что лазерная абляция ослабляет струк-
туру и без того патологически измененной
роговицы и провоцирует ухудшение при
стабильной форме кератоконуса.
T.M.Ranchod et al. (2004) использовали
LASIK для коррекции высоких степеней ас-
тигматизма после сквозной кератопластики.
Однако автор отметил, что при выполнении
лазерного in situ кератомилеза после сквоз-
ной кератопластики возможна децентрация
фотоабляции, дислокация, расплавление
клапана роговицы, перфорация роговицы.
J.Colin, A.Leccisoti (2003) доложили о
возможности применения факичных ИОЛ и
методики рефракционной ленсэктомии
(A.Leccisoti, 2006) при непрогрессирующей
форме кератоконуса из-за простоты им-
плантации и предсказуемости рефракцион-
ных результатов.
В начальной стадии заболевания, когда
отсутствуют выраженные дегенеративные
43
изменения в роговице, возможно использо-
вание ламеллярной кератопластики. Пре-
имуществами послойной кератопластики
перед сквозной пересадкой роговицы явля-
ются сохранение эндотелия собственной ро-
говицы, исключение осложнений, связан-
ных с хирургией открытым способом, сни-
жение риска отторжения трансплантата
(K.Bilgihan et al., 2003; Н.В.Душин, 1990;
В.С.Беляев, Н.В.Душин, 1996).
Для глубокого расслоения роговицы
E.E.Manche et al. (1999), A.Behrens et al.
(2001), K.Bilgihan et al. (2003) предлагают со-
левой раствор, вискоэластик, воздух, экси-
мерлазерную диссекцию, а также микрокера-
том. K.Bilgihan et al. (2006) предложили ис-
пользование ламеллярной кератопластики в
сочетании с эксимерным лазером для удале-
ния передней стромы собственной рогови-
цы, а также для предотвращения дальнейше-
го апоптоза кератоцитов.
Е.В.Ивановской с соавт. (2004) отмече-
но, что в результате применения послойной
кератопластики удается получить прозрач-
ное приживление трансплантата в 100%
случаев, стабильность результатов – в 60%
случаев при сроках наблюдения от 1 года до
8 лет. V.Maurino et al. (2002) описали случаи
возникновения синдрома Кастровьехо
вследствие микроперфорации десцемето-
вой мембраны и попадания воздуха в пе-
реднюю камеру во время или после ламел-
лярной кератопластики. Однако примене-
ние послойной кератопластики возможно
лишь при II стадии кератоконуса. В более
поздних стадиях кератоконуса, при значи-
тельном истончении роговицы невозможно
расслоение роговицы, и трансплантат сфе-
рической формы не может быть совмещен с
конической поверхностью ложа роговицы
реципиента (З.И.Мороз с соавт., 2004). Кро-
ме того, при применении данного метода не
удается добиться высокой остроты зрения
из-за возможности возникновения рубцо-
вой ткани в области трепанационного коль-
ца (K.Bilgihan et al., 2003).
44 ГЛАВА 1
Использование вышеперечисленных ме-
тодов хирургического лечения кератоконуса
позволяет получить высокие функциональ-
ные результаты в начальной стадии заболе-
вания, однако не решает проблему прогрес-
сирования патологического процесса, что в
конечном итоге требует принятия более ра-
дикальных мер, одной из которых является
сквозная кератопластика.
Сквозная субтотальная трансплантация
роговицы продолжает оставаться радикаль-
ным методом лечения кератоконуса, дающая
возможность получить высокую остроту зре-
ния. Эта операция проводится, как правило,
больным с прогрессирующей кератоэктазией,
сопровождающейся снижением зрения, непе-
реносимостью контактной коррекции зре-
ния, выраженным истончением роговицы с
ее помутнением. Прозрачное приживление
трансплантата при сквозной кератопластике
удается получить в 90-97% случаев (Ю.Б.Сло-
нимский, А.Ю.Слонимский, 2004; Ю.Б.Сло-
нимский, А.С.Герасимов, 1992). Имеются со-
общения об использовании консервирован-
ного материала в данной методике (С.А.Бор-
зенок, З.И.Мороз, Ю.А.Комах, 2004).
Высокие значения роговичного астигма-
тизма и миопическая рефракция снижают
функциональный результат сквозной кера-
топластики, и больные вынуждены вновь
прибегать к контактной коррекции. А.А.Кас-
паровым с соавт. (2003) для локализации зо-
ны эктазии при сквозной кератопластике и
максимального иссечения патологической
ткани был предложен метод интраопераци-
онной корнеокомпрессии. Определение ре-
альных размеров и топографии эктазии поз-
волило обеспечить радикальное иссечение
зоны эктазии с целью уменьшения степени
послеоперационного астигматизма и про-
грессирования заболевания (А.А.Каспаров с
соавт., 2003; С.Э.Аветисов с соавт., 2004).
Ю.Б.Слонимский (1993) разработал и обос-
новал принцип сквозной кератопластики,
позволяющий прогнозировать и управлять
послеоперационной клинической рефрак-
цией, создал пакет таблиц определения тре-
буемых параметров для проведения рефрак-
ционной кератопластики при кератоконусе.
Следует отметить, что, несмотря на то,
что сквозная кератопластика является ради-
кальным методом хирургического лечения
кератоконуса, вопрос о предотвращении
прогрессирования заболевания собственной
роговицы остается открытым.
В 1979 году H.E.Kaufman и T.P.Werblin
для коррекции аномалии рефракции, а в по-
следствии – лечения кератоконуса, предло-
жили метод рефракционной кератопласти-
ки, названный ими эпикератофакией. Метод
заключается в подшивании к передней по-
верхности роговицы реципиента биолинзы,
выточенной из замороженной донорской
роговицы. Принципиальным отличием эпи-
кератопластики от других видов хирургиче-
ского вмешательства является отсутствие
повреждения оптической зоны роговицы и
обратимость в случае неудачи.
Эпикератофакия является альтернатив-
ным методом лечения больных в поздних
стадиях кератоконуса, а также лиц с непере-
носимостью контактных линз. Известно
применение метода в лечении кератокону-
са с использованием замороженной рого-
вицы в качестве донорского материала
(T.P.Werblin, H.E.Kaufman, 1989; J.D.Goosey
et al., 1991; J.H.Krumeich, J.Daniel, A.Knulle
1998; M.Cahill et al., 1999). В своем исследова-
нии авторы отмечают достаточно стабиль-
ные результаты в течение длительного пери-
ода наблюдения.
Имеется сообщение C.Э.Аветисова,
В.Р.Мамиконяна (1993) о применении эпи-
кератопластики с использованием незаморо-
женного донорского материала в лечении ке-
ратоконуса. В данном случае была примене-
на собственная модификация эпикератофа-
кии, предусматривающая иссечение перифе-
рического кольца ткани роговицы реципи-
ента. M.D.Wagoner et al. (2001) провели срав-
нительный анализ результатов сквозной и
эпикератопластики. Несмотря на количест-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
венное превосходство сквозной кератоплас-
тики, эпикератопластика показала себя как
альтернативный метод хирургического лече-
ния кератоконуса в тех случаях, когда прове-
дение сквозной кератопластики нежелатель-
но. Эпикератопластика имеет ряд преиму-
ществ перед другими методами лечения. В
связи с экстраокулярным щадящим характе-
ром операции риск появления интра- и по-
слеоперационных осложнений, приводящих
к нарушению зрительных функций, сводит-
ся к минимуму.
E.Zamir et al. (2003) доложили об осложне-
нии, возникшем после выполнения эпикера-
тофакии. Через год после операции по пово-
ду кератоконуса была обнаружена эпители-
альная киста, располагающаяся между транс-
плантатом и роговицей реципиента. Описан-
ное осложнение явилось недостатком техни-
ки операции, так как для предотвращения
развития эпителиальных кист необходимо
полное удаление эпителия с ложа биолинзы.
T.P.Werblin et al. (1984) отметили, что в
результате эпикератофакии с использовани-
ем замороженной донорской роговицы воз-
можно уменьшение остроты зрения в связи с
увеличением толщины роговицы. Кроме то-
го, у ряда пациентов бывает остаточная мио-
пическая рефракция и астигматизм после
эпикератопластики с использованием опти-
ческих нейтральных биолинз (S.G.Waller et
al., 1995; W.J.Kim, J.H.Lee, 1991).
При возникновении острого кератокону-
са также применяют как консервативные, так
и хирургические методы лечения. Медика-
ментозное лечение обычно завершается
формированием эктазированного помутне-
ния роговицы с истончением, что приводит
к низкой некорригируемой остроте зрения
(Е.В.Ивановская, 2003). Поэтому целесооб-
разно применение хирургических методов
лечения. В литературе описаны такие спосо-
бы лечения, как введение в переднюю каме-
ру аутоплазмы, криоаппликационный метод
с пункцией передней камеры (Е.В.Иванов-
ская, 2003).
45
Е.А.Каспаровой (2000) предложен метод
интракамеральной локальной экспресс-ци-
токинотерапии (ЛЭЦКТ), заключающийся в
введении через парацентез в переднюю ка-
меру приготовленной аутоплазмы крови в
смеси с эндогенным индуктором интерфе-
рона Полуданом.
Введение в переднюю камеру фильтро-
ванного воздуха при остром кератоконусе
описано K.Myata et al. (2002). Целью данной
процедуры является достижение эффекта
тампонады для предотвращения пропиты-
вания стромы роговицы и нарастания отека.
В результате создаются условия для более
быстрого заживления микротрещин десце-
метовой мембраны. Ряд других авторов при-
меняют такие газы, как гексафторид серы –
SF6, перфторпропан – С3F8 (S.G.Shah,
M.S.Sridhar, V.S.Sangwan 2005; F.Sii, G.A.Lee,
G.A.Gole, 2005; S.G.Shah, M.S.Sridhar, 2010).
В заключение следует отметить, что за-
болеваемость кератоконусом и другими эк-
татическими заболеваниями роговицы уве-
личивается во всем мире с каждым годом.
Однако в настоящее время качество донор-
ского материала снижается, а потребность в
нем возрастает, следовательно, актуальным
становится поиск альтернативных нетранс-
плантационных методик лечения начально-
го кератоконуса.
Новые технологии в диагностике, безус-
ловно, увеличивают эффективность раннего
выявления кератоконуса, что позволяет в
большей степени избежать серьезных ос-
ложнений, таких как возникновение ятро-
генной кератоэктазии.
Появление новых методов лечения, та-
ких как кросслинкинг при помощи ультра-
фиолетового облучения с рибофлавином, а
также методов коррекции сопутствующих
кератоконусу аметропий, таких как им-
плантация интрастромальных колец и сег-
ментов, значительно облегчает зрительную
и терапевтическую реабилитацию больных
с кератоэктазиями. Тем не менее, керато-
пластика остается важнейшим методом ле-
46 ГЛАВА 1
чения кератоэктазий, так как ни один из пе-
речисленных методов не может заменить ее
в полной мере.
Список литературы
1. Абугова Т.Д. Кератоконус // Глаз.– 1998.– № 3.–
С. 12-14.
2. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракци-
онная хирургия. – М.: ИПО «Полигран».– 1993. –
120 с.
3. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б. Возможности конфо-
кальной микроскопии // Вестн. офтальмол.–
2006.– Т. 7, № 2.– С. 45-49.
4. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобров-
ских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы.
Сообщение 1. Особенности нормальной морфоло-
гической картины // Вестн. офтальмол.– 2008.–
Т. 124, № 3.– С. 3-6.
5. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобров-
ских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы.
Сообщение 2. Морфологические изменения при
кератоконусе // Вестн. офтальмол.– 2008.– Т. 124,
№ 3.– С. 6-10.
6. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корне-
отопография и аберрометрия.– М., 2008.– 167 с.
7. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А.,
Барашков В.И., Кравчинина В.В., Баликоев Т. М.
Межслойная кольцевая кератопластика в коррек-
ции миопии высокой степени // Вестн. офталь-
мол.– 1995.– № 3.– С. 7-10.
8. Бобровских Н.В. Оптические аберрации при кера-
токонусе и изучение возможностей их компенса-
ции // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.– М.,
2009.– 24 с.
9. Борзенок С.А., Мороз З.И., Комах Ю.А. Отдаленные
результаты сквозных кератопластик, выполненных
нативным и консервированным в среде Борзенка-
Мороз донорским материалом у пациентов с кера-
токонусом // Новые технологии в лечении заболе-
ваний роговицы. – М., 2004.– С. 72-79.
10. Горскова Е.Н. Клинка, патогенетические варианты
течения, диагностика и роль медикаментозных
средств в лечении кератоконуса // Автореферат
дисс. ... док. мед. наук.– М., 1998. –36 с.
11. Душин Н.В. Межслойная рефракционная керато-
пластика с центральной кератэктомией поверхно-
стных слоев роговицы в коррекции афакии //
Вестн. офтальмол.– 1990.– № 4.– С. 11-14.
12. Душин Н.В. Клиническое изучение возможностей
межслойной пересадки роговой оболочки: Авто-
реф. дисс. ... докт. мед. наук.– М., 1990.– 32 с.
13. Дронов М.М. Диагностика первичного переднего
кератоконуса // Офтальмохирургия и терапия.–
2004.– № 3, С. 2-7.
14. Ивановская Е.В. Клинико-анатомическая классифи-
кация острого кератоконуса // Офтальмологичес-
кий журнал.– 2004.– № 1.– С. 9-13.
15. Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Федоров А.А. Этиоло-
гия и патогенез кератоконуса // Окулист.– 2001.–
T. 10, № 26.– С. 11.
16. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Аветисов С.Э., Чурки-
на М.Н. Сквозная кератопластика при кератокону-
се с использованием метода интраоперационной
корнеокомпрессии // Вестн. офтальмол.– 2003.–
№ 4.– С. 19-21.
17. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное
и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф.
дисс. ... докт. мед. наук.– М., 2001.– 21 с.
18. Каспарова Е.А. Кератоконус: ФРК или ЛАСИК? //
Рефракционная хирургия и офтальмология.–
2002.– № 3.– С. 30.
19. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимер-
лазерного и хирургического лечения кератоконуса
// Eye world.– 2003.– T. 1, № 6.– С. 38-46.
20. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полу-
нин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. Эксимер-
лазерная фототерапевтическая кератостромэкто-
мия /ФТК/ в лечении буллезной хронической ке-
ратопатии // Офтальмологический журнал.–
1999.– № 4.– С. 197-201.
21. Kasparova E.A., Kasparov A.A., Pavluk A. et al. Cell
technology (CT) with the use of autologous leukocytes
in treatment of early postoperative bullouse keratopa-
thy // XXVI congress of ESCRS: Abstracts.– Berlin,
2008. – P. 77.
22. Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И.,
Майчук Д.Ю. Использование конфокальной мик-
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
роскопии – метода прижизненной визуализации
ультраструктуры роговицы в кераторефракцион-
ной хирургии // Современные технологии
катарактальной и рефракционной хирургии.–
М., 2006.– С. 82-87.
23. Копаева В.Г., Легких Л.С. Морфологические и ма-
тематические аспекты эктазии роговицы при ке-
ратоконусе и кератоглобусе // Новые технологии в
лечении заболеваний роговицы.– М., 2004.–
С. 236-239.
24. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. и др.
Современные аспекты кератопластики // Новые
технологии в лечении заболеваний роговицы. – М.,
2004.– С. 280-287.
25. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., Кератоконус. –
Кишинев: Типмул, 1990.– 70 с.
26. Севастьянов Е.Н. Кератоконус: клиника, иммуно-
патологические особенности, реабилитация: Дисс.
... канд. мед. наук.– Челябинск, 1996.
27. Севастьянов Е.Н. Особенности патогенеза, совре-
менная диагностика и консервативное лечение ке-
ратоконуса: Автореф. дисс. … докт. мед. наук.–
Самара, 2003.– 28 с.
28. Семенова А.Л., Колединцев М.Н. Современные ме-
тоды диагностики кератоконуса // Новое в офталь-
мологии.– 2005.– № 2.– С. 43-48.
29. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная
сквозная пересадка роговицы.– М.,– 1992.– 126 с.
30. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная
микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации
больных: Афтореф. дисс. … докт. мед. наук.– 1993.
31. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Место сквоз-
ной субтотальной трансплантации роговицы в хи-
рургии кератоконуса на современном этапе //
Новые технологии в лечении заболеваний рогови-
цы.– М., 2004.– С. 339-344.
32. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при
остром кератоконусе // Клиническая офтальмоло-
гия.– 2004.– T. 5, № 2.– С. 75-77.
33. Agarwal A. Keratectasia after LASIK // Cataract
Refract. Surg. Today Europe.– 2006.– July-August.–
P. 41-44.
34. Agarvel А., Kanjani N., Doshi А. Evaluate LASIK candi-
dates for anterior keratoconus // Ocular Surgery.–
2003.– Vol. 15.– P. 80-81.
47
35. Ambrosio K.J., Conso R.S., LuzA., Coca Velardel G.,
Corneal thickness spatial profile and corneal-volume
distribution: tomographic indices to detect keratoconus
// J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– № 11.–
P. 1951-1859.
36. Belin M.W., Khachikian S.S., Ambrosio R.J.,
Salomao M.Q. Keratoconus/Ectasia detection with the
Oculus Pentacam: Belin/Ambrosio enchanced ectasia
display // Highlights of ophthalmology.– 2007.–
Vol. 35, № 6.– P. 2.
37. Bron A.J. Keratoconus // Cornea.– 1988.– Vol. 163,
№ 7.– P. 163-169.
38. Bilgihan K.K., Ozdek S.C., Sari A. Microceratome-
assisted lamellar keratoplasty for keratoconus: stromal
sandwich // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29,
№ 7.– P. 1267-1271.
39. Bilgihan K., Ozdek S.C., Sari A. et al. Eximer laser-assist-
ed anterior lamellar keratoplasty for keratoconus,
corneal problem after laser in situ keratomileusis, and
corneal srtomal opacities // J. Cataract Refract. Surg.–
2006.– Vol. 32, № 8.– P. 1264-1269.
40. Behrens A., Seitz B. Lens opacities after nonmechanical
versus mechanical corneal trephination for keratoplas-
ty in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2000.–
Vol. 26.– P. 1605-1610.
41. Biswas S., Brahma A., Tromans C., Ridgeway A.
Management of pellucid marginal corneal degeneration
// Eye.– 2000.– Vol. 14, № 4.– P. 629-634.
42. Buzard K.A., Tuengler A., Ferbbrato J.L. Treatment of
mild to moderate keratoconus with laser in situ ker-
atomileusis // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.–
Vol. 25.– P. 1600-1609.
43. Cahill M., Condon P., O’Keefe M., Long-term outcome
of epikeratophakia // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.–
Vol. 25. – P. 500-506.
44. Carver A., Wiggins M.N. Terrien's Marginal
Degeneration // J. Ophth. Med. Technology.– 2007.–
Vol. 3.– № 2.
45. Crews M.J., Driebe W.T., Stern G.A. The clinical man-
agement of kertoconus: a 6 years retrospective study //
CLAO J.– 1994.– Vol. 20, № 3.– P. 194-197.
46. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386.
47. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F.
Correcting keratoconus with intracorneal rings // J.
48 ГЛАВА 1
Cataract Refract. Surg.– 2000.– Vol. 26, № 8.–
P. 1099-1100.
48. Colin J. European clinical evaluation: use of INTACS
for the treatment of keratoconus // J. Cataract Refract.
Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.– P. 747-755.
49. Erie J.C., Patel S., McLaren J. et al. Corneal keratocyte
dencity after photorefractive keratectomy and laser
in situ keratomileusis // Am. J. Ophthalmol.– 2006.–
Vol. 141, № 5.– P. 799-809.
50. Goosey J.D., Prager T.C., Goosey C.B. et al. A compari-
son of penetrating keratoplasty to epikeratoplsaty in
the surgical managment for keratoconus // Am. J.
Ophthalmol.– 1991.– Vol. 112.– P. 103-105.
51. Golubović S. Terrien's marginal corneal degeneration //
Srp. Arh. Celok Lek.– 1994.– Vol. 122, № 3-4.–
P. 110-112.
52. Holladay J.T. Corneal topography using the Holla-
day Diagnostic Summary // J. Cataract Refract. Surg.–
1997.– Vol. 23, № 2.– P. 209-221.
53. Ha N.T., Nakayasu K., Murakami Y. et al. Mikroassay
analysis identified differentially expressed genes in ker-
atocytes from keratoconus patients // Curr. Eye Res.–
2004.– Vol. 28.– P. 373-379.
54. Ioanidis A.S., Speedwell L., Nischal K.K. Unilateral ker-
atoconus in a child with chronic and persistent eye
rubbing // Am. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 139.–
P. 356-357.
55. Jafri B., Lichter H., Stulting R.D. Assimetryc kerato-
conus attributed to eye rubbing // Cornea.– 2004.–
Vol. 23.– P. 560-564.
56. Jastaneiah S., Al-Towerki A.E., Al-Assiri A. Fixed dilated
pupil after penetrating keratoplasty for macular
corneal distrofphy and keratoconus // Am. J.
Ophthalmol.– 2004.– Vol. 140.– P. 484-489.
57. Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.,
Kaufman S.C. Companion Handbook to the Cornea. –
Butterworth Heinemann, 2000.– 947-59.
58. Karabatsas C.H., Cook S.D. Topographic analysis
in pellucid marginal corneal degeneration and
keratoglobus // Eye.– 1996.– Vol. 10 – P. 451-455.
59. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E.,
Butkowski R.J., Ljubimov A.V. Abnormalities of the
extracellular matrix in keratoconus corneas // Cornea.–
2002.– Vol. 21.– P. 206-209.
60. Kenney M.C., Chwa M., Atilano S.R. et al. Increased
levels of catalase and cathepsin V/L2 but decreased
Timp-1 in keratoconus corneas: evidence that oxidative
stress plays a role in this disorder // Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci.– 2005.– Vol. 46.– P. 823-832.
61. Kim W.J., Lee J.H. Epikeratoplasty for keratoconus //
Korean J. Ophthalmol.– 1991.– Vol. 5, № 1.– P. 30-33.
62. Kremer I., Shochot Y., Kaplan A., Blumenthal M. Three
year result of photoastigmatic refractive keratectomy
for mild and atypical keratoconus // J. Cataract Refract.
Surg.– 1998.– Vol. 24.– P. 1581-1588.
63. Krumeich J.H., Daniel J., Knulle A. Live-epiker-
atophakia for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
1998.– Vol 24.– P. 456-462.
64. Lafold G., Bazin R., Lajoie C. Bilateral severe kerato-
conus after laser in situ keratomileusis in a patient with
forme fruste keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
2001.– Vol. 27.– P. 1115-1118.
65. Lass I.H., Lembach R.G., Park S.B. et al. Clinical
management of keratoconus. A multiple analysis //
Ophthalmology.– 1990.– Vol. 97, № 4.– P. 433-445.
66. Leccisoti A., Fields S.V. Angle-supported phakic
intraocular lenses in eyes with keratoconus and
myopia // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 8,
№ 29.– P. 1530-1536.
67. Leccisoti A. Refractive lens exchange in keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.–
P. 742-746.
68. Levy G. Keratoconus in adults with learning
difficulties // Optician.– 2004.– Vol. 5943, № 227.–
P. 22-26.
69. Mastropasqua L., Nubile M. et al. Epithelial dendritic
cell distribution in normal and inflamed human
cornea: in confocal microscopy study // Am. J.
Ophthalmol.– 2006.– Vol. 146.– P. 736-744.
70. Manche E.E., Holland G.N., Maloncy R.K. Deep
Lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection //
Arch. Ophthalmology.– 1999.– Vol. 117, № 11.–
P. 1561-1565.
71. Maurino V., Allan B. et al. Fixed-dilated pupil after
air/gas injection after deep lamellar keratoplasty for
keratoconus // Amer. J Ophthalmol.– 2002.– Vol. 133.–
P. 266-268.
72. McGhee C. Keratoconus and corneal transplantants //
Optician.– 2003.– Vol. 226, № 5913.– P. 24-26.
73. McMonnies C. Mechanisms of rubbing-related corneal
trauma in keratoconus // Cornea.– 2009.– Vol. 28,
№ 6.– P. 607-616.
 КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
74. Mo/ller-Petersen T., Ledet T., Ehlers N. The keratocyte
density of human donor corneas // Curr. Eye. Res.–
1994.– Vol. 13, № 2.– P. 163-169.
75. Mohammadpour M., Jabbarvand M. Risk factors for
ectasia after LASIK [letter] // J. Cataract Refract Surg.–
2008.– Vol. 34.– P. 1056.
76. Myata K., Tsuji H. et al. Intracameral air injection for
acute hydro in keratoconus // Am. J. Ophthalmol.–
2002.– Vol. 133.– P. 750-752.
77. Nakamura H., Riley F., Sakai H. et al. Histopathological
and immunohistochemical studies of lenticules after
epikeratoplasty for keratoconus // Br. J. Ophthalmol.–
2005.– № 89.– P. 841-846.
78. Ohmi M., Hamura M. Ultra-hight resolution optical
coherence tomography (OCT) using a halogen lamp as
the light sourse // Optical Rew.– 2003.– Vol. 10, № 5.–
P. 478-481.
79. Patel S.V., McLaren J.W., Hogde D.O., Bourne W.M.
Normal human keratocyte density and corneal thick-
ness measurement by using confocal microscopy in
vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2001.– Vol. 42.–
P. 333-339.
80. Pallikaris I.G., Kymonis G.D. et al. Corneal
ectasia induced by laser in situ keratomileusis //
J. Cataract Refract. Surg.– 2001.– Vol.27, №11.–
P.1796-1801.
81. Pepose J.S., Applegate R.A. Making sense out of wave-
front sensing // Am. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 139,
№ 2.– P. 335-343.
82. Pouliquen Y., Hanna K., Dube Y., Savoldelli M. Aquired
keratoglobus and Ehlers-Danlos syndrome: a clinical
and histopathological study // Vision Research.–
1995.– Vol. 35, № 1.– P. 103-103.
83. Rabinowitz Y.S. The genetics of keratoconus //
Ophthalmol. Clin. North Am.– 2003.– Vol. 16.–
P. 607-620.
84. Rabinowitz Y.S. Diagnosing keratoconus and patients
at risk // Cataract and Ref. Surg. Today.– 2007. –
P. 85-87.
85. Rad A., Jabbarvand M., Saifi N. Progressive keratectasia
after laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg.–
2004.– Vol. 20, № 5 Suppl.– P. 718-722.
86. Ranchod T.M., McLeod S.D. Wound dehiscence in a
patient with keratoconus after penetrating keratoplasty
and LASIK // Arch. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 122.–
P. 920-921.
49
87. Rowsey J.J., Reynolds A., Brown R. Corneal topography,
corneascope // Arch. Ophthalmol.– 1981.– Vol. 99.–
P. 1093-1100.
88. Seiler T., Koufala K., Richter G. Iatrogenic keratectasia
after laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg.–
1998.– Vol. 14, № 3.– P. 312-317.
89. Seiler T., Quurke A.W. Iatrogenic keratectasia after
LASIK in a case of forme fruste keratoconus //
J. Cataract Refract. Surg.– 1998.– Vol. 24, № 7.–
P. 1007-1009.
90. Shah S.G., Sridhar M.S., Sangwan V.S. Acute corneal
hydrops treated by intracameral injection of perfluoro-
propane (C3F8) gas // Am. J. Ophthalmol.– 2005.–
Vol. 139, № 2.– P. 368-370.
91. Sii F., Lee G.A., Gole G.A. Perforated corneal hydrops
treated with sulfur hexafluoride (SF6) gas and
tissue adhesive // Cornea.– 2005.– Vol. 24, № 4.–
P. 503-504.
92. Singh G., Malik S. Terrien's marginal degeneration with
bilateral total ectasia of the cornea // Indian J.
Ophthalmol.– 1978.– Vol. 26, № 3.– P. 30-31.
93. Smith V.A., Easty D.L. Matrix metalloproteinase 2:
involvement in keratoconus // Eur. J. Ophthalmol.–
2000.– Vol. 10.– P. 215-226.
94. de Toledo J.A., de la Paz M.F., Barraquer R.I.,
Barraquer J. Long-term progression of astigmatism
after penetrating keratoplasty for keratoconus:
evidence of late recurrence // Cornea.– 2003.– Vol. 22,
№ 4.– P. 317-323.
95. Tuft S.I., Moodaley L.C., Gregory M. et al.
Prognostic factors for the progression of keratoconus //
Ophthalmolgy. – 1994. – Vol. 101, № 3. – P. 439-447.
96. Wagoner M. D., Smith S.D. et al. Penetrating kerato-
plasty vs. Epikeratoplasty for surgical treatment of ker-
atoconus // J. Refract. Surg.– 2001.– Vol. 17, № 2.–
P. 138-146.
97. Waller S.G., Steinert R.F., Wagoner M.D. Long-term
results of epikeratoplasty for keratoconus // Cornea.–
1995.– Vol. 14, № 1.– P. 84-88.
98. Werblin T.P., Kaufman H.E., Friedlander M.H. et. al.
Epikeratophakia – the surgical correction of aphakia.
Update 1981 // Ophthalmology.– 1982.– Vol. 89,
№ 8.– P. 916-920.
99. Werblin T.P. Lans Lecture. Lamellar refractive surgery:
where have we been and where are we going? // Refract.
Corneal Surg.– 1989.– Vol. 5, № 3.– P. 167-176.
50 ГЛАВА 1
100. Wilson M.S., Millis E.A. Contact lenses in ophthalmol-
ogy.– Butterworths and Co. Ltd., 1988.
101. Wirbauler C., Winkler J., Bastian G.O., Haberle H.,
Pham D.T. Histopathological correlation of corneal
diseases with optical coherence tomography // Graefe’s
Arch. Clin. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 240, № 9.–
P. 727-734.
102. Yeniad B., Alparslan N. Eye rubbing as an apparent
cause of recurrent keratoconus // Cornea.– 2009.–
Vol. 28, № 4.– P. 477-480.
103. Yoshinori O., Naoyuki M., Ryo K. et al. Characte-
ristics of ocular higher-order aberrations in
patients with pellucid marginal degenarations //
J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34, № 11.–
P. 1928-1934.
104. Zamir E., Solomon A. Interface corneal epithelial cyst
following epikeratoplasty // Arch. Ophthalmol.–
2003.– Vol. 121, № 10.– P. 1510.
105. Zhivov A., Stave J., Vollmar B., Guthoff R. In vivo confo-
cal microscopic evaluation of Langerhans cell density
and distribution in the normal corneal epithelium //
Graefe’s Arch. Clin. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 243,
№ 10.– P. 1056-1061.
106. Zhou L., Sugar J., Yue B.Y. Normal lysosomal enzyme
staining in tissues of patients with keratoconus //
Cornea.– 1996.– Vol. 15, № 15.– P. 409-413.
Контактная
коррекция аметропий,
сопутствующих эктазиям
роговицы
 КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ
ри кератоэктазии контактная кор-
П рекция становится методом выбора
для улучшения остроты зрения и ка-
чества жизни пациента. Однако особенности
течения заболевания и изменения кривизны
роговицы требуют индивидуального подхода
к каждому пациенту. Контактная коррекция
может быть предложена для улучшения каче-
ства зрения после таких лечебных мероприя-
тий, как кросслинкинг, эпи- и сквозная кера-
топластики. Тип контактной коррекции и си-
стема ухода за линзами полностью зависят от
потребностей пациента, его привычек, про-
фессиональных навыков и образа жизни в це-
лом, независимо от вида эктазии роговицы.
2.1. Исторические вехи
Впервые изготовление склеральных контакт-
ных линз было предпринято в 1920 году из-
вестным предприятием «Carl Zeiss». В 50-е го-
ды на смену склеральным линзам пришли
роговичные, меньшие по размеру и лучшие
по переносимости. С тех пор разработаны
различные типы роговичных линз, отличаю-
щиеся многорадиусной асферической внут-
ренней поверхностью, обеспечивающие бо-
лее точное соответствие их глазу. Изобрете-
ние чехословацкими учеными гидроколло-
идных, или так называемых мягких линз,
явилось крупным достижением в области
контактной коррекции зрения. Благодаря ги-
дрофильности, эластичности, проницаемос-
ти для кислорода и продуктов обмена они хо-
рошо переносятся пациентами. Следует
иметь в виду, что мягкие контактные линзы,
несмотря на их преимущества, оказываются
эффективными только при отсутствии зна-
чительных изменений формы роговицы, так
как в отличие от жестких они повторяют ее
неправильную форму (G.Lowther, 2006).
Мягкие линзы, как правило, могут дать эф-
фект при астигматизме не более 2-3 дптр.
53
Склеральные линзы
(Haptic lenses)
Склеральные линзы были первыми из со-
зданных линз и широко использовались для
коррекции кератоконуса. В отличие от обыч-
ной линзы, которая держится на роговице,
склеральная закрывает также всю видимую
склеру. Преимущество склеральной линзы в
том, что она, находясь на склере, целиком
перекрывает роговицу. Даже при довольно
развитом конусе такая линза может сгладить
его кривизну, при этом линза не столько ка-
сается конуса, сколько нависает над ним. В
случае, если конус отклонен от центра рого-
вицы, обычная жесткая линза центрируется
на конусе и создает проблемы для зрения. Со
склеральной линзой не возникнет подобных
трудностей, и вне зависимости от конфигу-
рации роговицы линзу можно центрировать
над ней. Склеральные линзы жесткие, поэто-
му имеют прекрасные оптические характе-
ристики, позволяя слезе нейтрализовать ис-
кривленную роговицу (это свойственно
всем жестким линзам). За этими линзами
довольно просто ухаживать и их, как ни
странно, удобно носить, потому что, в отли-
чие от роговичных жестких линз, края скле-
ральных линз находятся под веками. Глав-
ный недостаток – их подбор, который требу-
ет высокого мастерства и занимает много
времени. Склеральные линзы традиционно
изготавливаются из полиметилметакрилата
(PMMA), не пропускающего кислород, что
создает опасность отека роговицы. Материал
РММА хорош в том, что касается изменения
формы линзы – заготовку легко сформиро-
вать так, чтобы она повторяла поверхность
глаза и была впору человеку, страдающему
кератоконусом или иной эктазией.
Склеральные линзы, изготовленные из
пропускающих кислород материалов, позво-
ляют сократить до минимума вероятность
отека роговицы (D.Ezekiel, 1991). Однако су-
ществующие газопроницаемые материалы
представляют собой термостойкий пластик,
54 ГЛАВА 2
которому нельзя придать форму поверхнос-
ти глаза при помощи нагрева и оттиска. Это
обстоятельство сильно сокращает возмож-
ность их применения при кератоконусе. Та-
кую линзу нужно обтачивать на специальном
станке и подгонять под форму глаза при по-
мощи диагностической аппаратуры. В поиске
решения этой проблемы применяются мето-
ды полимеризации газопроницаемых линз
внутри специальной формы (K.Pullum, 1987),
а также интеграции центральной «газопрони-
цаемой» части в сформированную из матери-
ала РMМА заготовку (А.Lyons et al., 1989).
Гидрогелевые (мягкие) линзы
Поскольку гидрогелевые линзы, обычно
именуемые мягкими контактными линзами,
по существу принимают форму роговицы,
они не способны корригировать оптические
аберрации, возникающие вследствие несфе-
ричной поверхности роговицы. Первым
представителем этой группы является синте-
зированный в 60-е годы гидрогель с 38% вла-
госодержанием – гидроксиметил метакрилат
(HEMA). Указанный полимер до гидратации
является твердым материалом, а в набухшем
состоянии – мягким и эластичным. Совер-
шенствование гидрофильных линз осуще-
ствляется путем повышения их влагосодер-
жания, что способствует повышению прони-
цаемости кислорода в несколько раз (Г.Б.Его-
рова, 2000; К.Эдвардс, 2002). Однако чем
больше содержание влаги, тем больше кон-
тактная линза повторяет форму роговицы,
что является недостатком материала при кор-
рекции астигматизма при кератоэктазии.
Асферичные линзы приспособлены для
того, чтобы лучше держаться на несферич-
ной поверхности эктазированной роговицы.
Внутренняя поверхность асферичной линзы
отличается большой кривизной (углом на-
клона) в центре, которая постепенно сглажи-
вается ближе к краям, или периферии лин-
зы. Различные параметры линзы могут быть
подогнаны под характеристики глаза кон-
кретного человека. Чем выше степень экта-
зии, тем сильнее нужно выравнивать линзу
на периферии для соответствия ее формы
форме роговицы. Такая линза лучше приле-
гает к роговице, но имеет одну отрицатель-
ную особенность – дает пониженную остро-
ту зрения. Дело в том, что асферичный изгиб
линзы ведет к неоднородным показателям
преломления на ее поверхности – от центра
к краям оптическая сила и цилиндрические
параметры постепенно увеличиваются. Если
линза не отцентрирована над зрачком, на-
пример, при смещенном от центра положе-
нии эктазии, сложно достичь с ее помощью
идеального зрения.
Линзы типа Piggy-Back
(двухслойные)
По мере прогрессирования заболевания у
пациентов развивается непереносимость
контактных линз. Помещение жестких линз
поверх мягких повышает комфортность не-
которым пациентам, позволяя сочетать кор-
рекцию зрения с достаточным временем но-
шения линз (D.Westerhout, 1979). Очевидно,
что при таком варианте возникают опреде-
ленные сложности с уходом за обоими типа-
ми линз, требующих специфического ухода.
При этом также затрудняется доступ кисло-
рода к роговице, возникают проблемы с цен-
трацией жесткой линзы. При двойных жест-
кой и мягкой линзах на поверхности глаза
возникает относительно толстая "слоеная"
линза, которая приводит к отекам роговицы
из-за недостатка кислорода.
Гибридные линзы
Можно избежать упомянутых осложнений и
при этом все же совместить хорошую оптику
жестких и комфорт мягких линз. Для этого
созданы линзы с жесткой центральной час-
тью и мягкой периферией, например,
Softperm. Линзу удобно носить, и она позво-
ляет достичь коррекции на уровне обычной
 КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ
жесткой линзы. На глазу она держится слиш-
ком прочно, и ее сложно снять. Центральная
часть может изогнуться, вызвав искусствен-
ный астигматизм. На мягкой части линзы
при этом могут возникнуть складки (E Blehl,
1991). Обычно сегменты сплавлены вместе
достаточно прочно и являются одним целым.
Лишь изредка во время манипуляций с лин-
зой ее жесткая и мягкая части отсоединяются
друг от друга в месте скрепления. Гибридные
линзы стоят дорого, что обременительно для
людей, носящих попеременно разные линзы.
Жесткие линзы
Жесткие контактные линзы (ЖКЛ) обрели
свое название благодаря тому, что они изго-
товлены из плотного материала. В зависимо-
сти от кислородопроницаемости ЖКЛ под-
разделяются на газонепроницаемые и газо-
проницаемые. Газонепроницаемые линзы
изготавливаются из полиметилметакрилата
(ПММА). При их использовании кислород в
роговицу доставляется только со слезой, что
приводит к гипоксии. Кроме того, при мор-
гании проявляется незначительное сдавли-
вание глазного яблока, обусловливающее
дискомфорт. Это послужило основой для
поиска газопроницаемых соединений.
В результате сополимеризации кремния
и фторорганических мономеров и олигоме-
ров с акрилатными и другими фрагментами
были созданы газопроницаемые материалы,
известные как «High DK», применяемые в
изготовлении жестких газопроницаемых
контактных линз. По основным свойствам
(кислородопроницаемость, эластичность,
упругость, устойчивость к белковым и жи-
ровым отложениям) данные линзы занима-
ют промежуточное положение между жест-
кими линзами из PMMA и мягкими кон-
тактными линзами (R.L.Lindstorm, 1990;
Г.Б Егорова, 2005).
Жесткие газопроницаемые контактные
линзы (ЖГКЛ) являются эффективным мето-
дом оптической коррекции зрения пациентов
55
с кератоэктазиями, так как позволяют ком-
пенсировать аберрации оптической системы
глаза, уменьшают анизейконию, повышают
качество ретинального изображения, восста-
навливают бинокулярный характер зрения.
В условиях контактной коррекции атмо-
сферный кислород поступает к роговице
двумя путями: непосредственно из воздуха
через линзу, а также с помощью слезного на-
соса, обеспечивающего обмен насыщенной
кислородом слезы в подлинзовом простран-
стве и вокруг нее (А.А.Киваев с соавт., 2000;
Т. Ким с соавт., 2001).
Жесткие контактные линзы из газопро-
ницаемого материала, эластичного по своим
свойствам, обеспечивают поступление кис-
лорода через линзу методом диффузии. Из-
вестно, что с увеличением Dk (коэффициен-
та кислородной проницаемости) материала
способность линзы пропускать через себя
кислород повышается (Ю.Л.Минаев, 2000;
Т.Ким с соавт., 2001). Хорошая подвижность
жесткой контактной линзы обеспечивает
лучшую работу слезного насоса. Объем об-
мена слезы при моргании под жесткой лин-
зой должен составлять 10-20% от поступаю-
щей слезной жидкости.
Толщина линзы играет важную роль в
обеспечении необходимого уровня снабже-
ния роговицы кислородом, а также опреде-
ляет гибкость линзы, удобство ее подгонки и
комфорт при ношении. Толщина зависит от
материала, применяемого для изготовления
контактной линзы, и оптической силы
ЖГКЛ. Тонкие контактные линзы являются
более комфортными для пациентов, однако
для коррекции кератоэктазий, особенно раз-
витой стадии, требуются линзы большей оп-
тической силы и, соответственно, большей
толщины. Использование линз значитель-
ной оптической силы, изготовленных из ма-
териала с высокой газопроницаемостью,
приводит к необходимости увеличения их
общей толщины, поскольку с увеличением
степени Dk полимера возрастает тенденция
к излишней гибкости.
56 ГЛАВА 2
Увеличение толщины контактной лин-
зы приводит к ее децентрации. Отрица-
тельная линза смещается из-за своего веса
и вызывает снижение остроты зрения
вследствие сдвига оптической зоны ЖГКЛ
(рис. 68). Кроме того, децентрация кон-
Рис. 68. Смещение ЖГКЛ
А Б
Рис. 69. Центральное расположение ЖГКЛ во фронтальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях
тактной линзы способствует возникнове-
нию отека и рубцеванию эктатически изме-
ненной роговицы. Утолщенные, децентри-
рованные линзы препятствуют нормально-
му движению век и снижают приток кисло-
рода к роговице, как за счет ухудшения его
проникновения через линзу, так и в резуль-
тате затруднения циркуляции слезной жид-
кости в подлинзовом пространстве. Это
приводит к гипоксическим осложнениям
роговицы и непереносимости контактных
линз пациентами.
Деформация линзы, возникающая во
время моргания, может привести к затума-
ниванию и нестабильности зрения. Дефор-
мированная ЖГКЛ вызывает эффект приса-
сывания, при котором линза словно прикле-
ивается к роговице.
При подборе ЖГКЛ следует учитывать
положение линзы на роговице. Центральное
положение линзы, а также утонченный ди-
зайн края являются оптимальными и ком-
фортными для пациента (рис. 69).
Материал с высокой газопроницаемос-
тью, вследствие своей эластичности, оптима-
лен для изготовления контактных линз не-
 КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ
большой оптической силы и незначительной
толщины для коррекции кератоконуса I-II
стадии. Полимер с низким коэффициентом
Dk обладает более высокой стабильностью
формы, что позволяет изготавливать кон-
тактные линзы с высокой оптической силой
для коррекции III и IV стадии кератоконуса.
Кроме того, контактные линзы с низкой газо-
проницаемостью за счет жесткости материа-
ла лучше компенсируют деформацию рого-
вицы (М.М.Бикбов, Л.Х.Мурова, 2006).
Оптимальное сочетание толщины кон-
тактной линзы с ее способностью пропускать
кислород к роговице, как непосредственно че-
рез линзу, так и за счет постоянного обмена
слезы в подлинзовом пространстве, способст-
вует центральному расположению ЖГКЛ на
роговице, высокому зрению и обеспечению
хорошей переносимости пациентами.
Современные жесткие контактные линзы
являются эффективным средством оптичес-
кой коррекции сопутствующих эктазиям ро-
говицы аметропий, позволяющим достичь
высокой остроты зрения. Увеличение досту-
па кислорода и большая эластичность по-
верхности контактных линз, изготовленных
из газопроницаемого материала, позволяют
снизить неблагоприятное воздействие линзы
на роговицу, уменьшить риск возникнове-
ния осложнений и расширить показания к
назначению ЖГКЛ в сложных случаях.
2.2. Коррекция
остаточных аметропий
после хирургического
лечения кератоконуса
Коррекция послеоперационных аметропий
после эпикератопластики по поводу керато-
конуса проведена на 16 глазах в сроки от 1
года до 10 лет после операции (Л.Х.Мурова,
2006). У всех пациентов отмечалась миопи-
57
ческая рефракция. Преломляющая сила ро-
говицы составляла в среднем 46,83±0,70 D,
сферический эквивалент рефракции –
8,23±1,40 D. Цилиндрический компонент ре-
фракции, независимо от исходного сфероэк-
вивалента, колебался в пределах от 1,00 до
7,50 D.
Коррекцию аметропий осуществляли с
помощью ЖГКЛ осесимметричного дизай-
на. Газопроницаемость материала составила
100, 75 и 50 единиц по ISO. Контактные лин-
зы изготавливались методом точения, поли-
ровка проведена в системе шариковой смеси
методом галтовки. Всем пациентам после
эпикератопластики были подобраны линзы
общим диаметром 9,6 мм, что позволило пе-
рекрыть границы трансплантата, и обеспе-
чило ее стабильное положение на роговице.
Результаты контактной коррекции оста-
точной аметропии представлены в сроки до
24 месяцев, но не ранее 3 месяцев после под-
бора линз.
Острота зрения без коррекции составила
в среднем 0,16±0,03, с максимальной очко-
вой коррекцией колебалась от 0,1 до 0,5
(0,30±0,03). Коррекция ЖГКЛ позволила по-
высить остроту в среднем до 0,74±0,06.
Из 12 пациентов – 9 применяли ЖГКЛ
постоянно и использовали в режиме дневно-
го ношения по 8-12 часов в сутки. Периоди-
чески применяли контактные линзы 3 паци-
ента в связи с отсутствием необходимости в
постоянной коррекции.
При исследовании рефракции после
подбора контактных линз было выявлено,
что ношение ЖГКЛ привело к уменьшению
средних значений сферического эквивален-
та рефракции на 0,87 D, преломляющей си-
лы роговицы – на 1,21 D, роговичного астиг-
матизма – на 1,25 D. У двух пациентов через
6 месяцев после ношения ЖГКЛ обнаружи-
лись астенопические жалобы в связи с ги-
перкоррекцией миопии, что было связано с
продолжающимися структурными измене-
ниями трансплантата, ортокератологичес-
ким действием жестких контактных линз и
58 ГЛАВА 2
А ких функциональных нарушений просле-
Б
Рис. 70. ЖГКЛ Dk 100 единиц после эпикератоплас-
тики ввиду кератоконуса во фронтальной (А) и са-
гиттальной (Б) проекциях
нормализацией состояния аккомодации.
Пациентам была проведена замена контакт-
ных линз на другие с меньшей преломляю-
щей силой, при этом показатели базового
радиуса и общего диаметра остались без из-
менений.
При биомикроскопическом осмотре
контактная линза занимала центральное по-
ложение, амплитуда движений составляла 1
мм по вертикали и 1,5 мм по горизонтали
(рис. 70 А), оптическая зона роговицы про-
зрачная, эпителий прочно сцеплен с боуме-
новой мембраной.
При окрашивании флуоресцеином на-
блюдалась следующая картина: в центре –
средний слой краски, в промежуточной (зо-
не скольжения) – тонкий, в краевой – избы-
точный (рис. 70 Б), т.е. неравномерное рас-
пределение красителя.
В условиях контактной коррекции глаз
приспосабливается к линзе и метаболичес-
ким изменениям в роговице, связанным в
основном с гипоксией (А.А.Киваев, Е.И.Ша-
пиро, 2000). В начальном периоде наблюда-
ется «стресс-реакция» на экстремальную си-
туацию непосредственно сразу после воздей-
ствия раздражителя. При отсутствии глубо-
живается плавный переход к устойчивому
периоду – адаптации роговицы к условиям
метаболических изменений при контактной
коррекции (Г.Селье, 1988).
Толщина роговицы является основным
показателем, зависящим от гипоксии. Изве-
стно, что ношение контактных линз вызы-
вает отек стромы роговицы (Н.Эфрон,
1999). Помимо гипоксии, на степень утол-
щения роговицы оказывает влияние гипер-
капния (избыточное накопление СО2), по-
вышенная температура и увлажнение, ме-
ханическое повреждение поверхности рого-
вицы линзой. При этом важную роль игра-
ет степень кислородной проницаемости ма-
териала линз, их тип, конструкция, посадка,
обеспечивающая свободный слезообмен в
подлинзовом пространстве. Всегда нужно
помнить о количестве кислорода, требуемо-
го роговице для сохранения физиологичес-
кого состояния. Холден и Мертц определи-
ли критический уровень пропускной спо-
собности для кислорода (Dk/t), при кото-
ром не наступает отек роговицы, он равен
24,1×10-9 для дневного и 87×10-9 единиц Fatt
для круглосуточного ношения контактных
линз. Как показали дальнейшие исследова-
ния, вышеуказанные показатели обеспечи-
вают нормальную концентрацию кислоро-
да только на уровне базального эпителия.
Для предотвращения гипоксии по всей ро-
 КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ
говице среднее значение пропускной спо-
собности кислорода должно составлять
35×10-9 для открытых и 125×10-9 для закры-
тых глаз.
У пациентов после эпикератопластики,
которым проводили коррекцию ЖГКЛ с Dk
100 единиц по ISO, первоначальная толщина
роговицы по данным ультразвуковой пахи-
метрии до подбора линз составила в среднем
819±22 мкм. При контрольном осмотре че-
рез месяц после подбора контактных линз
выявлено увеличение толщины роговицы до
825±21 мкм (менее 1%), при последующем
обследовании через 3 месяца и более измене-
ний ее толщины не наблюдалось. Изучение
изменений толщины роговицы у пациентов
с ЖГКЛ 75 Dk выявило, что длительное но-
шение контактных линз в дневном режиме
приводило к увеличению толщины рогови-
цы в среднем на 1,58% от исходной. Увеличе-
ние толщины роговицы до 4%, что является
физиологическим уровнем отека роговицы,
характерного для ночного сна или закрытого
глаза без контактной линзы, отмечался у па-
циентов с ЖГКЛ Dk 50. Возврат пахиметри-
ческих показателей до исходного уровня
происходил через 6 месяцев после подбора
контактных линз.
Благодаря своей газопроницаемости,
ЖГКЛ имеют возможность снабжать рого-
вицу кислородом не только по механизму
«слезного насоса», но и непосредственно че-
рез линзу. Кроме того, контактные линзы на
основе фторсиликонакрилата отличаются
своей эластичностью и гибкостью, что поз-
воляет изготавливать их большего диаметра,
в результате чего достигается стабильное
центральное положение ЖГКЛ на роговице.
Но являясь жесткими, роговичные силико-
накрилатные линзы увеличивают срок при-
выкания к ним по сравнению с мягкими. По-
этому пациентам рекомендуется носить
линзы в первый день 4 часа, в последующем
добавляя по 1 часу ежедневно, пока время
ношения не достигнет максимума (до 15 ча-
сов в сутки).
59
При подборе ЖГКЛ с коэффициентом
Dk 100 единиц было выявлено, что период
первичной адаптации составляет 10-15 ми-
нут, проявляется исчезновением блефарос-
пазма, светобоязни, слезотечения и стабили-
зацией остроты зрения. Полная адаптация
наступала к концу первой недели ношения
(со стабильной остротой зрения и отсутст-
вием субъективных ощущений).
Пациенты, применяющие линзы 75 Dk и
50 Dk, привыкали к ним в среднем в течение
30-50 минут. В дальнейшем полная адапта-
ция наступала в течение 3-4 недель.
В заключении следует отметить, что ис-
пользование жестких газопроницаемых кон-
тактных линз для коррекции вторичных
аметропий после хирургического лечения
кератоэктазий обосновано целым рядом
преимуществ, главными из которых явля-
ются безопасность, обратимость, а также
возможность индивидуального изготовле-
ния и замены линзы.
Список литературы
1. Егорова Г.Б. Контактная коррекция кератоконуса и
оценка ее эффективности // Вестник оптометрии.–
2004.– № 2.– С. 31-33.
2. Егорова Г.Б., Федоров А.А. Кератоконус и синдром
сухого глаза // Клиническая офтальмология.– 2004.–
Т. 5, № 1.– С. 29-31.
3. Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции
первичных и вторичным аметропий: Автореф.
дисс. ... докт. мед. наук.– М., 2005.– 40 с.
4. Киваев А.А. Шапиро Е.И. Контактная коррекция зре-
ния.– М., 2000.– 223 с.
5. Ким Т., Симпсон А.Е. Показания к контактной кор-
рекции зрения и осложнения при использовании
контактных линз // Вестник оптометрии.– 2001.–
№ 5.– С. 37-43.
6. Минаев Ю.Л. Жесткие контактные линзы // Глаз.–
2000.– № 3.– С. 25-35.
7. Минаев Ю.Л. Жесткие контактные линзы // Глаз.–
2000.– № 4.– С. 30-35.
60 ГЛАВА 2

8. Мурова Л.И. Коррекция кератоконуса жесткими га- 13. Lindstorm R.L. The surgical correction of astigmatism: a
зопроницаемыми линзами: Автореф. дисс. ... канд. clinical perspective // Refract. Corneal Surg.– 1990.–
мед. наук.– Уфа.– 26 с. Vol. 6.– P. 441-454.
9. Селье Г.С. и др. Физиология адаптационных процес- 14. Lyons et al. Development of the gas-permeable impres-
сов.– М.: Мед. книга, 1986.– 225 с. sion-moulded scleral contact lens. A preliminary report
10. Эфрон Н. Отек роговицы, вызванный ноше- // Acta Ophth Suppl.– 1989.– Vol. 192.– P. 162-164.
нием контактных линз // Глаз.– 1999.– № 4.– 15. Pullum K.W. Feasibility study for the production
С. 4-11. of gas permeable scleral lenses // Trans BCLA.– 1987.–
11. Blehl E., Lowther G., Benjamin W.J. Flexural Sept.– P. 35.
Characteristics of Soft Perm, Boston IV, and RXD 16. Westerhout D. The combination lens and therapeutic uses
Contact Lenses on Toric Corneas // ICLC.– 1991.– of soft lenses // Contact Lens J.– 1973.– Vol. 4.– P. 3-10.
Vol. 18.– P. 59-62. 17. Lowther G., Heverly V.L. Keratoconus. School of
12. Ezekiel D.F. Gas Permeable Scleral Lenses // CL Optometry, Indiana University // www.opt.indiana.edu/
Spectrum.– 1991.– Vol. 5.– P. 19. lowther/html/whenkeratoconustransplant.htm.
Кросслинкинг
роговичного коллагена
в лечении кератоэктазий
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
G.Wollensak
3.1. Кросслинкинг
роговичного коллагена –
новые горизонты
Парадигмы кератоконуса
ератоконус – медленно прогрессирую-
К щее дегенеративное заболевание рого-
вицы с частотой встречаемости 1:2000
в общей популяции, часто впервые проявля-
ющееся в подростковом возрасте. Характери-
зуется коническим выпячиванием и стро-
мальным истончением роговицы. На ранних
стадиях роговица остается прозрачной, отме-
чается нерегулярный астигматизм. При про-
грессировании заболевания наблюдаются
стромальные рубцы, приводящие к значи-
тельным зрительным нарушениям. Причины
возникновения заболевания до конца не изу-
чены, однако нарушение связей коллагеновых
волокон и метаболизма протеогликанов при-
водят к изменению биомеханических свойств
и нарушению межмолекулярных связей в
структуре коллагена, прогрессирующему ин-
траламеллярному сдвигу и истончению рого-
вицы. До сих пор не существовало эффектив-
ных методов лечения, предотвращающих
прогрессирование кератоконуса, который, в
свою очередь приводит к необходимости про-
ведения трансплантации роговицы у 12-21%
пациентов (M.O.Gordon et al., 2006, M.Edwards
et al., 2002).
Описаны нарушения межмолекулярных
связей в роговице (L.Robert et al., 1970) и зна-
чительное снижение ее биомеханических
свойств примерно на 36% (T.T.Andreassen et
al., 1980). Поэтому изучение эффекта кросс-
линкинга роговичного коллагена является
обоснованным. Этот эффект направлен на
патогенетические основы возникновения за-
болевания, изменяя биомеханические свой-
ства коллагена роговицы.
63
Первые результаты лечения кератокону-
са методом кросслинкинга были опублико-
ваны G.Wollensak et al. в 2003 году. В ходе 3-
летнего исследования 22 пациентам с про-
грессирующим кератоконусом был проведен
кросслинкинг с рибофлавином. Во всех гла-
зах с кератоэктазией прогрессирование забо-
левания было остановлено. В 16 глазах отме-
чено уменьшение рефракции на 2 диоптрии.
Корригированная острота зрения повыси-
лась в 15 глазах. При изучении отдаленных
результатов по данным F.Raiskup-Wolf
(2008) на 241 глазах установлено снижение
преломляющей силы роговицы на 1,46 D в
56% случаев. Прогрессирование заболевания
не было остановлено у двух пациентов с ак-
тивной формой нейродермита, которые дли-
тельное время применяли кортикостероиды.
Увеличение корригированной остроты зре-
ния, по крайней мере на одну строчку, на-
блюдалось в 58% случаев и оставалось ста-
бильным в 29% случаев. Также было отмече-
но улучшение переносимости жестких кон-
тактных линз после лечения.
Основные эффекты кросслинкинга ро-
говичного коллагена следующие:
• увеличение модуля Юнга (модуля уп-
ругости) на 328,9% и его стабилизация;
• устойчивость к температуре увеличива-
ется на 5°С;
• повышение устойчивости к гидратации
и ферментативному расщеплению;
• увеличение диаметра коллагенового во-
локна на 12,2%;
• снижение уровня апоптоза кератоцитов
в пределах 300 мкм;
• антимикробный эффект;
• снижение проницаемости роговицы.
Первые рандомизированные проспек-
тивные исследования методики кросслин-
кинга роговичного коллагена с документаль-
но подтвержденным прогрессирующим ке-
ратоконусом начаты C.Witting-Silva et al. в
Австралии (2008) и продолжены другими ис-
следователями (M.R.Jankov et al., 2008;
P.Fourine et al., 2009; E.Coskunseven et al., 2009;
64 ГЛАВА 3
T.Koller et al., 2009; P.Vinciguerra et al., 2009;
M.Constantin et al., 2009; V.B.Agarwal, 2009;
D.S.Gerwal et al., 2009; A.Caporossi et al., 2010;
J.L.Alio et al., 2006; P.Vinciguerra et al., 2009).
Все клинические исследования подтвержда-
ют стабилизацию заболевания после кросс-
линкинга у 50% пациентов, улучшение пере-
носимости контактной коррекции и уплоще-
ние роговицы. Стабилизация заболевания
связана с эффектом кросслинкинга, а после-
довательное уменьшение эктазии связано с
ремоделированием роговицы вследствие со-
кращающего действия миофибробластов.
Природа кератоконуса
Некоторые критики методики кросслинкин-
га роговичного коллагена, представив свои
результаты, отметили, что природа нелечен-
ного кератоконуса остается неясной, но это
не так. Почти все исследования результатов
кросслинкинга включали случаи только с
прогрессирующим кератоконусом, таким
образом стабилизация кератэктазии или да-
же ее регресс примерно в 50% случаев явля-
ется достаточно хорошим доказательством
эффективности кросслинкинга в лечении
прогрессирующего кератоконуса. Существу-
ет большое количество данных, подтвержда-
ющих естественное течение кератоконуса.
Например, M.Suzuki et al. (2007) отметили
прогрессирование заболевания в 35,71% слу-
чаев из 57 пациентов при изучении топогра-
фии роговицы в течение 7-летнего периода.
T.Oshika et al. (2002) описали прогрессирова-
ние кератоконуса у 28% пациентов по дан-
ным топографии в течение 1 года. В исследо-
вании контрольной группы пациентов с ке-
ратоконусом Witting-Silva et al. (2008) обна-
ружили рост Kmax в среднем на 1,28 D.
Публикации исследовательской группы по
изучения кератоконуса (CLEK) показали
прогрессирование кератоконуса в 24% слу-
чаев из 1209 пациентов за 8-летний период
на основе анализа данных кератометрии
(H.Wagner et al., 2007, T.T.McMahon et al.,
2006). Были предоставлены особо интерес-
ные данные, которые показали, что прогрес-
сирование наблюдалось в 50% случаев в воз-
растной группе до 20 лет, в 37,5% случаев –
в возрасте 20-29 лет и в 26,2% случаев –
в возрасте 30-39 лет. Этот показатель суще-
ственно снижается до 12% случаев на пятом
десятилетии жизни. L.J.Davis et al. (2006) в
своем исследовании показали снижение кор-
ригированной остроты зрения у 19% паци-
ентов с кератоконусом из 953 пациентов,
включенных в 7-летнее исследование CLEK.
Принцип кросслинкинга
Несмотря на то, что название «кросслин-
кинг» может казаться экзотичным, на самом
деле он достаточно широко распространен в
природе. Принцип кросслинкинга использо-
вался еще неандертальцами для дубления
кожи более 100 тысяч лет назад. Кроме того,
египетские мумии изготавливались при по-
мощи обезвоживания, кросслинкинга на-
трия с борной кислотой около 3 тыс. лет на-
зад (U.Weser et al., 2002).
Кросслинкинг означает образование хи-
мических связей между белками или други-
ми крупными молекулами, которое, как пра-
вило, делает материал сильнее и устойчивее к
распаду. В повседневной жизни кросслин-
кинг встречается, например, в уплотнении
садового шланга, оставленного под солнцем,
или в окрашивании в коричневый цвет рож-
дественского гуся (реакция Майара). На сего-
дняшний день кросслинкинг используется в
полимерной промышленности для упрочне-
ния материалов, а также в биоинженерии для
стабилизации ткани. Физический кросслин-
кинг при помощи ультрафиолетового света
часто используется в автомобильной промы-
шленности для стабилизации лака. В меди-
цине химический кросслинкинг использует-
ся при полимеризации материала для кон-
тактных и интраокулярных линз и в стомато-
логии для упрочнения заполняющих мате-
риалов (A.Maffezoli et al., 1994). В настоящее
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 65

время проводятся исследования возможнос-

тей химического кросслинкинга для лечения
дегенерации межпозвоночных дисков
(C.S.Yerramali et al., 2007). Кросслинкинг с
глутаральдегидом для обработки биопроте-
зов, таких как искусственные клапаны сердца
или перикарда, используется с целью повы-
шения их прочности (E.M.Kozma et al., 2005),
устойчивости к ферментативной деградации
и уменьшению иммуногенности. В морфо-
логической практике образцы ткани сохра-
няют и уплотняют при помощи глутаральде-
гида или формальдегида.
Примером естественного кросслинкинга
являются возрастные изменения коллагена в
виде ферментативного (например, лизилок-
сидазного) и неферментативного (напри-
мер, гликозилированного) кросслинкинга,
которые способствуют упрочнению стенки
артерий при атеросклерозе, появлению скла-
док кожи (B.J.Merry, 1987; A.J.Bailey, 1987;
A.J.Bailey, 1998). При сахарном диабете Рис. 71. Рибофлавин-5-фосфат (витамин В2)
примером неферментативного кросслин-
кинга является реакция Майяра, которая
приводит к образованию так называемых Длина волны в 370 нм была выбрана в
конечных продуктов гликозилирования связи с высокой эффективностью получения
(AGEs) (A.J.Bailey, 1987; A.J.Bailey, 1998). эффекта кросслинкинга и максимальной бе-
Кросслинкинг в условиях гликозилирования зопасностью для сетчатки. Опасность пред-
в костях может объяснить увеличение веро- ставляет собой синий свет с длиной волны в
ятности возникновения остеопороза при ди- 436 нм (E.Sproel et al., 2007). При кросслин-
абете (M.Saito et al., 2010). Кросслинкинг бел- кинге возникают фотохимические реакции I
ков хрусталика – одна из основных причин и II типа, которые дифференцируются в за-
возникновения катаракты, проявляющаяся висимости от наличия кислорода в ходе реак-
уплотнением, пожелтением и потерей про- ции (C.S.Foote, 1991). В хрусталике, в ана-
зрачности хрусталика (H.M.Jernigan et al., эробных условиях, в основном наблюдается I
1981; S.Ono et al., 1983; S.K.Bose et al., 1986). тип реакции – анаэробный (H.M.Jernigan et
Курение также является индуктором кросс- al., 1981; S.Ono et al., 1983; S.K.Bose et al., 1986).
линкинга, например, в развитии катаракты В стекловидном теле – II аэробный тип реак-
(E.Sproel et al., 2008). ции (J.Akiba et al., 1994).
В кросслинкинге роговичного коллагена Поступление атмосферного кислорода
используется фотоокислительная реакция, происходит транскорнеально в водянистую
возникающая при взаимодействии фоточув- влагу (J.W.McLaren et al., 1998), что приво-
ствительного рибофлавина и ультрафиоле- дит к характерному транскорнеальному гра-
тового излучения с длиной волны 370 нм диенту напряжения кислорода, который от-
(рис. 71), являющейся пиковой для абсорб- личается для открытых и закрытых глаз
ции рибофлавина (рис. 72). (M.Kwan et al., 1972). Соответственно, на-
66 ГЛАВА 3
Рис. 72. Спектр абсорбции рибофлавина
пряжение кислорода в передней строме вы-
ше по сравнению с задней. С другой сторо-
ны, напряжение кислорода уменьшается
при закапывании рибофлавина, создавая со-
стояние схожее с покрытием глаза газопро-
ницаемой контактной линзой (I.Fatt et al.,
1974). Поэтому при кросслинкинге рогович-
ного коллагена присутствуют оба типа фо-
тохимических реакций (A.S.McCall et al.,
2010). При кросслинкинге роговичного кол-
лагена фотосенсибилизатор – рибофлавин,
поглощая энергию UVA, превращается в так
называемое триплетное состояние (3Rf),
когда электрон поднимается на более высо-
кую орбиталь, а спин электронов двух орби-
талей становится равным в отличие от синг-
летного состояния (1Rf). Триплетное состо-
яние сохраняется в течение 1 секунды. При I
анаэробном типе фотохимической реакции
триплетный рибофлавин взаимодействует
непосредственно с белками коллагена путем
передачи электрона и создания свободных
радикалов, таких, как супероксид-анион
(O2.-), приводящего к возникновению гид-
.
роген- (H2O2) и гидроксил- (HO ) радика-
лов. В аэробной фотохимической реакции
II типа триплет рибофлавин взаимодейству-
ет с основной молекулой кислорода, образуя
синглетный кислород (1O2) или, в меньшей
степени, супероксид-анион (O2.-). Эти так
называемые активные формы кислорода в
дальнейшем реагируют с различными моле-
кулами, вызывая химические ковалентные
связи между молекулами коллагена и, воз-
можно, протеогликанами, словно добавляя
ступеньки к лестнице.
Стандартная методика
кросслинкинга роговичного
коллагена
Лечение кератоэктазий обычно проводится
амбулаторно в стерильных условиях в опе-
рационной, под местной инстилляционной
анестезией с раствором проксиметакаингид-
рохлорида 0,5%. В центральной зоне рогови-
цы в пределах 6-10 мм тупым шпателем уда-
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
ляется эпителий для лучшего проникнове-
ния рибофлавина в строму роговицы. Рас-
твор рибофлавина 0,1%, содержащий 10 мг
растворенного в воде рибофлавин-5'-фосфа-
та, в 10 мл 20% декстрана Т-500 в физиологи-
ческом растворе применяют каждые 5 минут
во время облучения, начиная с 10 минут до
облучения с целью пропитывания cтромы
роговицы рибофлавином. Декстран исполь-
зуется для предотвращения отека роговицы
интраоперационно. UVA облучение произ-
водится с расстояния 1 см (или больше в за-
висимости от точки фокусировки источника
UVA) в течение 30 минут с использованием
двух диодов UVA (или более) с длиной вол-
ны 370 нм и мощностью излучения на по-
верхности в 3 мВт/см2 (равной дозе 5,4
Дж/см2). Пучок UVA должен быть тщатель-
но сфокусирован для правильного воздейст-
вия, центрирован для защиты лимбального
эпителия. Излучение контролируется непо-
средственно перед каждой процедурой
с использованием UV-метра, для того чтобы
избежать потенциально опасной UVA пере-
дозировки. Во время облучения инстилля-
ции раствора рибофлавина используются
каждые 3 минуты. В послеоперационном
периоде применяется мазь, содержащая
офлоксацин, три раза в день в течение 3 дней
до завершения эпителизации роговицы
(G.Wollensak et al., 2003).
Вариации стандарта
кросслинкинга роговичного
коллагена
Изменения стандарта кросслинкинга рого-
вичного коллагена были предложены с мо-
мента его внедрения. Что касается предопе-
рационного насыщения стромы рибофла-
вином, предложены различные вариации во
времени от 5 до 30 минут. (G.Wollensak et al.,
2003; E.Sproel et al., 2007). Были сделаны по-
пытки избежать необходимости удаления
эпителия для повышения комфорта паци-
67
ента и безопасности. В так называемой ме-
тодике трансэпителиального C3-R обезбо-
ливающие капли, содержащие бензалкони-
умхлорид, ЭДТА или тетракаин, применя-
ются в течение 30 минут, затем следует зака-
пывание раствора рибофлавина еще в тече-
ние следующих 30 минут (C.C.K.Chan et al.,
2007). Однако при использовании этой тех-
ники достигается только одна пятая часть
биомеханического эффекта стандартного
кросслинкинга роговичного коллагена
(G.Wollensak et al., 2009). Техника с исполь-
зованием фемтосекундного лазера для со-
здания двух стромальных карманов на глу-
бине 150 и 350 мкм была предложена
R.Krueger et al. (2008). Раствор рибофлавина
вводится в более глубокий карман с после-
дующим облучением UVA с мощностью 15
мВт/см2 в течение 6 минут, затем раствор
рибофлавина вводится в поверхностный
карман, и снова проводится излучение
мощностью 15 мВт/см2 в течение 6 минут
(A.J.Kanellopoulos, 2009). Аналогичная мето-
дика была предложена с формированием
одного кармана на глубине 100 мкм и излу-
чением мощностью в 15 мВт/см2 в течение
15 минут (K.Samaras et al., 2009). Использо-
вание таких стромальных карманов не реко-
мендуется, поскольку при кератоконусе они
ослабляют биомеханическую стабильность
роговицы. Известна методика «штриховой»,
неполной деэпителизации с целью ускоре-
ния темпов послеоперационной реэпители-
зации (E.F.Bakke et al., 2009). Однако широ-
кого распространения она не приобрела в
связи с тем, что спектрофотометрический
анализ выявил уменьшение и неоднород-
ность поглощения рибофлавина стромой
роговицы. Были предложены и другие мето-
ды удаления эпителиальных клеток, ис-
пользованием 20% спирта (K.Samaras et al.,
2009) или кисти Amoil (E.F.Bakke et al., 2009;
P.Vinciguerra, F.L.Camesasca et al., 2009;
P.Vinciguerra, E. Albe et al., 2009). Кроме того,
были предприняты попытки удаления эпи-
телия на глубину 35 мкм посредством экси-
68 ГЛАВА 3
мерного лазера. Однако при этом методе уд-
ваивалось время закапывания рибофлавина
и усиливалась интенсивность послеопера-
ционной боли (E.F.Bakke et al., 2009). Были
попытки сократить время излучения до 15
(K.Samaras et al., 2009) или 25 минут
(A.Caporossi et al., 2006). В послеоперацион-
ном периоде, с целью уменьшения после-
операционной боли, применяли 500 мг па-
рацетамола (A.Caporossi et al., 2006) или не-
большое количество инстилляций тетракаи-
на (E.F.Bakke et al., 2009). Предложены мето-
ды повышения комфорта пациента и
уменьшения риска возникновения ранних
послеоперационных хейзов использовани-
ем мягких контактных линз, применением
дексаметазона, флурбипрофена (НПВС), ги-
алуроната и слезозаместительных препара-
тов (P.Vinciguerra, F.L.Camesasca et al., 2009;
P.Vinciguerra, E.Albe et al., 2009).
Для защиты глубжележащих структур
глаза предлагают предоперационное исполь-
зование препаратов, суживающих зрачок
(G.D.Kymonis, D.M.Portaliou, 2008). Кроме
того, в настоящее время разрабатываются
альтернативные методы кросслинкинга ро-
говичного коллагена. Так, например, был
предложен Flash-linking (кросслинкинг не-
коллагенового гидрогеля поливинилпирро-
лидона в строме роговицы) (K.M.Rocha et al.,
2008). Был изучен химический кросслинкинг
с алифатическими спиртами β-нитро, но
при этом методе невозможно локализовать
эффект в пределах роговицы, и таким обра-
зом может возникнуть эффект кросслин-
кинга соседних структур (например, трабе-
кулярной сети, склеры и т.д.) (D.C.Paik et al.,
2008; D.C.Pail et al., 2009).
Исторические вехи
Свет применяется в лечении болезней с
древнейших времен. Фототерапия желтухи
новорожденных и фотодинамическая тера-
пия с использованием фотосенсибилизато-
ра и комбинаций света, UVA терапия в дер-
матологии псораленом, в онкологии с гема-
топорфирином, и в лечении влажных форм
возрастной макулярной дегенерации с вер-
тепорфином (R.Ackroyd et al., 2001). Укреп-
ление хирургического материала при помо-
щи формальдегида было известно на про-
тяжении веков. В 1879 году Blyth выделил
желтый пигмент из коровьего молока, кото-
рый он назвал лактофлавином, известный
теперь как рибофлавин (V.Massey, 2000). В
1932 году O.Warburg и W.Christian пригото-
вили рибофлавин из пивных дрожжей (так
называемый старый желтый фермент или
«ПОЕ») и обнаружили его роль в цикличес-
ких окислительно-восстановительных ре-
акциях клеточного дыхания. В скором вре-
мени была подтверждена его светочувстви-
тельность. Он также играет важную роль в
морской биолюминесценции (V.Massey,
2000). В 1934 году Kuhn и Karrer определили
химический состав рибофлавина (V.Massey,
2000). В 1967 году Balaz et al. исследовали
воздействие света и рибофлавина на гиалу-
роновую кислоту стекловидного тела
(N.Ueno et al.,1987).
С 1960-х годов A.J.Bailey (1987) интен-
сивно изучал и уточнял механизм возраст-
ного и индуцированного глюкацией кросс-
линкинга коллагена. Кроме того, начиная с
60-х годов и до настоящего времени
C.S.Foote (1991) исследовал механизм фото-
сенсибилизированного окисления. В 1968
году A.Tsugita et al. установили, что рибоф-
лавин в сочетании с ультрафиолетовым из-
лучением может инактивировать мозаич-
ный вирус табака.
В 1970 году L.Robert et al. сообщили о
снижении уровня гидроксилизин-получен-
ных связей при кератоконусе. В 1974 году
F.A.Bettelheim и T.J.Y.Wang показали, что в
роговице, когда лизилоксидаза блокирована
аминопроприонитрилом, увеличивается рас-
ширяемость, и модуль Юнга уменьшается
приблизительно на 30% за счет сокращения
количества межколлагеновых связей. В 1980
году T.T.Andreassen et al., изучая кератоконус,
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
обнаружили снижение прочности при растя-
жении роговицы примерно на 36%.
В 1983 году S.Ono и H.Hirano описа-
ли наличие рибофлавина в хрусталике.
H.M.Jerigan et al. (1981) показали значение
фотоокислительного влияния рибофлавина
на хрусталик и его роль в катарактогенезе и
уплотнении хрусталиковых белков (S.K.Bose
et. al., 1986). В 1994 году J.Akiba et al. предста-
вили эксперименты по выявлению деграда-
ции гиалуроновой кислоты, сжижению стек-
ловидного тела и кросслинкингу коллагена
стекловидного тела при помощи рибофла-
вина и света. В 1990 году J.Wollensak и
E.Buddecke сообщили об изменениях в про-
теогликанах, вызывающих увеличение рас-
тяжимости роговицы при кератоконусе. В
1992 году P.J.Miln и R.G.Zika, исследуя раз-
личные фотосенсибилизаторы, продемонст-
рировали высокую эффективность рибоф-
лавина в сочетании со светом длиной волны
более 300 нм. В 1994 году Y.Kato et al. опуб-
ликовали данные об агрегации коллагена,
подвергшегося воздействию UVA и рибоф-
лавина, и описали образование дитирозино-
вых связей. Кроме того, в 1994 J.Khadem et al.
сообщили об использовании рибофлавина и
аргонового лазера для кросслинкинга фиб-
риногена, предлагая эту систему в качестве
клея биологических тканей. В 1995 году
C.Sady et al. представили свои результаты ро-
говичного кросслинкинга у диабетиков. В
1997 году E.Spo..erl et al. применяли кросслин-
кинг роговицы свиней in vitro с использова-
нием глутаральдегида, параформальдегида и
рибофлавина с ультрафиолетовым излуче-
нием длиной волны в 365 и 436 нм, в резуль-
тате которых доказано значительное усиле-
ние биомеханических свойств. В 2000 году
R.P.Goodrich предложил использование ри-
бофлавина и UVA для инактивации патоген-
ных микроорганизмов в продуктах крови.
Позже этот принцип был использован в тех-
ническом устройстве Mirasol®, которое было
внедрено для снижения патогенных свойств
и инактивации лейкоцитов в жидкостях
69
переливания крови (R.P.Goodrich, 2000;
S.Perez-Pujol et al., 2005).
В 2003 году G.Wollensak et al. достигли
прорыва в клиническом применении кросс-
линкинга в лечении прогрессирующего ке-
ратоконуса с использованием рибофлавина
и UVA. С этого исторического момента при-
менение кросслинкинга роговичного колла-
гена приобретает все более широкое рас-
пространение на протяжении уже многих
лет.
Эффективность
рибофлавина/UVA
кросслинкинга роговицы
Биомеханический эффект
Биомеханические измерения устойчивости
к напряжению и деформации после прове-
дения кросслинкинга продемонстрировали
впечатляющий рост сопротивления рогови-
цы к напряжению на 8% и к деформации на
71,9% у свиней и на 328,9% у человека, а ко-
эффициент модуля Юнга увеличился в 1,8
раз у свиней и в 4,5 раз у человека. Эффект
кросслинкинга максимален только в преде-
лах 300 мкм (G.Wollensak et al., 2003;
M.Kohlhaas et al., 2006). Интересно, что
K.M.Rocha et al. (2008) смогли продемонст-
рировать увеличение ригидности роговицы
in vivo, используя поверхностную эластоме-
трию. Использовали портативный зонд для
измерения скорости звука между двумя точ-
ками роговицы на расстоянии 4,5 мм. Резо-
нирующая волна зависит от ригидности:
чем выше скорость звуковой волны, тем
больше ригидность ткани (рис. 73). На сви-
ных глазах после кросслинкинга скорость
звуковой волны увеличилась на 20,17% –
с 90,87 до 109,2 м/с. Последние исследования
с использованием Ocular Response Analyzer
не обнаружили значительных изменений
70 ГЛАВА 3
А Б
Рис. 73. Эффект стягивания после кросслинкинга: А – множественные радиальные складки в необработан-
ной свиной роговице, после прижатия крючком; Б – тугая, гладкая строма роговицы после кросслинкинга по-
сле прижатия крючком
параметров гистерезиса роговицы или фак-
тора сопротивления роговицы, увеличения
данных тонометрии, последние из которых
не коррелируют с модулем Юнга (Y.Goldich
et al., 2009).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты рибофлавин / UVA
кросслинкинга были продемонстрированы в
серии клинических исследований в течение 6
лет, а также в экспериментальных исследова-
ниях на кроликах, которые показали сущест-
венное увеличение модуля Юнга на 78,4-
87,4% через 8 месяцев (F.Raiskuf-Wolf, 2008;
G.Wollensak et al., 2009).
Диаметр коллагеновых волокон
В передней строме роговицы кроликов, про-
леченных рибофлавином с UVA, диаметр
коллагенового волокна увеличивался на
12,2% (3,96 нм), и в задней строме на – 4,6%
(1,63 нм) (G.Wollensak et al., 2004). Похожие
изменения были зафиксированы в роговице
и других тканях при возрастных изменени-
ях, а также при наличии сахарного диабета.
Это, вероятно, связано с отталкиванием по-
липептидных цепей друг от друга, которые
приводят к увеличению межмолекулярного
пространства в результате образования до-
полнительных связей коллагеновых волокон
(A.Daxer et al., 1998).
Термостойкость
В термомеханических экспериментах в сви-
ной роговице установлено, что максималь-
ная устойчивость к температурному воздей-
ствию составляет 70°C в контрольной рого-
вице, 75°С в роговице после кросслинкинга с
рибофлавином и UVA, и 90°C в роговице по-
сле кросслинкинга с глутаральдегидом, про-
демонстрировав зависимость устойчивости
к температурному воздействию от степени
кросслинкинга.
Влияние на проницаемость
роговицы
Путем применения метилглиоксаля в каче-
стве агента для кросслинкинга, обнаружено
значительное снижение проницаемости
флуоресцеина на 71% в свиной роговице
(J.M.Stewart et al., 2009). Аналогичные изме-
нения следует ожидать после кросслинкинга
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
роговичного коллагена, которые могут ока-
зать влияние на проницаемость лекарствен-
ных средств или питательных веществ в че-
ловеческой роговице.
Биохимические эффекты
Использование гель-электрофореза позво-
лило обнаружить коллаген I типа с молеку-
лярным весом в 1000 кДа в свиных глазах
после кросслинкинга роговичного коллаге-
на, что является доказательством эффек-
тивности кросслинкинга (G.Wollensak et al.,
2008). В глазах кроликов важная роль синг-
летного кислорода, характерного для II ти-
па фотохимической реакции, была проде-
монстрирована A.S.McCall et al. (2010). Био-
химический эффект кросслинкинга рого-
вичного коллагена с рибофлавином зависит
от наличия синглетного кислорода. При
блокировке последнего азидом натрия от-
мечается слабый эффект процедуры (около
20,8%). Увеличение периода полураспада
синглетного кислорода окисью дейтерия
приводит к повышению эффекта кросслин-
кинга до 145,26% (при стандартной проце-
дуре 60%). С другой стороны, биомеханиче-
ский эффект сохраняется даже после блоки-
ровки синглетного кислорода, таким обра-
зом, анаэробный тип фотохимической ре-
акции участвует в роговичном кросслин-
кинге. Контролируя карбонильные группы
при помощи гидроксиламина или 2,4-ди-
нитрофенилгидразина (DNPH), увеличение
биомеханической ригидности были лишь
на 28,4% или на 36%, а после кросслинкин-
га и блокировки аминогрупп этиловым аце-
тамидом увеличение ригидности роговицы
составило лишь 23% по сравнению с 67%
после стандартного кросслинкинга. Таким
образом, и амино-, и карбонильные группы
таких аминокислот, как гистидин, гидро-
ксилизин или тирозин, также участвуют в
процессе кросслинкинга (A.S.McCall et al.,
2010).
71
Антимикробный эффект
N.R.Finsen был удостоен Нобелевской пре-
мии в 1903 году за изобретение световой
терапии туберкулеза кожи использованием
порфирина и светового излучения с дли-
ной волны от 340 до 550 нм (K.I.Mο/ller et al.,
2005). UVA солнечный свет используется
для дезинфекции питьевой воды. Начиная
с 2000 года исследования были направлены
на изучение возможности использования
рибофлавина и UVA для фотодинамичес-
кого снижения уровня патогенов (особенно
в области ВИЧ) и инактивации белых
кровяных телец в продуктах крови. Об-
ширное исследование in vitro, проведенное
S.A.R.Martins et al. (2008), продемонстриро-
вало антимикробную эффективность ри-
бофлавин / UVA на агаре Мюллера-Хинто-
на по отношению к золотистому стафило-
кокку, синегнойной палочке, стрептококку
и пневмококку, которые были выделены у
больных кератитом.
Антигидратационный эффект
При исследовании гидратации роговицы
свиней были выявлены следующие измене-
ния: после кросслинкинга роговичного кол-
лагена передняя порция стромы с интенсив-
ным эффектом кросслинкинга толщиной в
242 мкм без отека располагалась над средней
порцией с частичным эффектом кросслин-
кинга с фактором отека 2,2 и толщиной
109 мкм. Проникновению молекул воды
препятствовали интерфибриллярные связи
(G.Wollensak et al., 2007).
Устойчивость к коллагеназе
В роговице свиней после кросслинкинга от-
мечено повышение устойчивости к коллаге-
назе, при этом роговица разрушалась за 15
дней, а в контрольной группе – в течение
6 суток (E.Spoerl et al., 2004). В передней пор-
72 ГЛАВА 3
ции стромы устойчивость к коллагеназе зна-
чительно сильнее по сравнению с задней.
Безопасность рибофлавин / UVA
кросслинкинга
Рибофлавин (витамин B2) является природ-
ным веществом и необходимым для всех жи-
вых организмов, в том числе людей. Перво-
начально он была выбран в качестве фото-
сенсибилизатора в силу своей безопасности
(E.Spoerl et al., 1998, 2007; H.L.Reddy et al.,
2008) и эффективности кросслинкинга
в сочетании с UV-излучением (P.J.Milne,
R.G.Zika, 1992; E.Spoerl et al., 1998). Метабо-
лическая роль рибофлавина заключается в
обеспечении ферментов его производными
коферментами – флавинаденин моно- и ди-
нуклеотидами. Рекомендованная суточная
доза для взрослых составляет примерно 1,3
мг/сут. Рибофлавин дают новорожденным,
которым проводится фототерапия при лече-
нии желтухи, поскольку лечение может вы-
звать недостаток рибофлавина из-за пере-
крытия спектра поглощения рибофлавина и
билирубина. Рибофлавин широко использу-
ется в качестве желтого пищевого красителя
(E101a), например, в приготовлении ваниль-
ного пудинга. Он является светочувствитель-
ным и в присутствии синглетного кислорода
– подвергается фоторазложению и фотообес-
цвечиванию. Фотолиз рибофлавина приво-
дит к образованию люмихрома, люмифлави-
на и формилметилфлавина (I.Ahmed et al.,
2004; M.Y.Jung, 2009). Таким образом, пиво и
молоко, содержащие рибофлавин, как прави-
ло, хранятся в темных бутылках для предот-
вращения фотодеградации рибофлавина,
приводящей к изменению вкуса.
Ультрафиолетовое излучение в целом
представляет собой потенциальную опас-
ность для человеческого глаза. Все знают о
УФ-индуцированных фотохимических по-
вреждениях, таких как солнечные ожоги
или фотокератит, вызываемые UV лучами
типа B. В роговице UV лучи типа B с длиной
волны 290-320 нм в основном поглощаются
эпителием роговицы, что бывает при элек-
троофтальмии. UV излучение типа A с дли-
ной волны 315-400 нм может проникать че-
рез роговицу и поглощаться хрусталиком,
который защищает сетчатку от UVA окру-
жающей среды. Хрусталик с пиком погло-
щения в 365 нм, благодаря рибофлавину и
другим веществам, является основным
фильтром ультрафиолетового излучения
(J.A.Zuclich, 1989). Это своеобразная систе-
ма защиты сетчатки, и поэтому, как прави-
ло, при производстве интраокулярных линз
используют УФ-поглотитель.
В процессе кросслинкинга роговичного
коллагена поглощение UVA в роговице уве-
личивается в пять раз благодаря рибофлави-
ну. Менее 10% ультрафиолетового света мо-
жет проникнуть сквозь пропитанную рибо-
флавином строму роговицы. Последняя яв-
ляется барьером для ультрафиолетового из-
лучения не только для хрусталика и сетчат-
ки, но и эндотелия (E.Spoerl et al., 2007). При
использовании стандартных параметров
проведения кросслинкинга эндотелий по-
лучает лишь 0,32 Дж/см2, хрусталик –
0,27 Дж/см2, что намного ниже уровня ката-
рактогенности 70 Дж/см2. Сетчатка получает
дозу излучения только 0,22 Дж/см2, при по-
вреждающем пороге излучения в 7,7 Дж/см2
(E.Spoerl et al., 2007).
Апоптотическое воздействие
на кератоциты и эндотелий
роговицы
В роговице кроликов, подвергшихся кросс-
линкингу с рибофлавином и различным
уровнем излучения в диапазоне мощности
от 0,75 до 4 мВт/см2, был обнаружен замед-
ленный тип апоптоза кератоцитов через
день после процедуры на разной глубине
стромы роговицы. При стандартной дози-
ровке в 3 мВт/см2 апоптоз кератоцитов на-
блюдался на глубине до 300 мкм и сопро-
вождался лакунарным отеком, который ло-
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
кализовался вокруг этих клеток (G.Wollensak
et al., 2004; G.Wollensak, H.Herbst, 2010).
Цитотоксический эффект UV излучения
на кератоциты был посчитан на основе гис-
тологических исследований в культуре кле-
ток in vitro и составил примерно 0,5 мВт/см2
(G.Wollensak et al., 2004, 2007; E.Spoerl et al.,
2007). У кроликов цитотоксический эффект
эндотелия наблюдался при мощности излу-
чения 0,36 мВт/см2, который может быть до-
стигнут в роговице человека толщиной ме-
нее 400 мкм (предел безопасности составляет
50 мкм при стандартной методике кросслин-
кинга) (G.Wollensak et al., 2003; E.Spoerl et al.,
2007). Таким образом, предоперационная
пахиметрия обязательна перед проведением
процедуры кросслинкинга для обеспечения
безопасности эндотелиальных клеток. При-
жизненная конфокальная микроскопия про-
демонстрировала процесс заживления ран в
роговице человека при кератоконусе после
кросслинкинга (C.Mazzota et al., 2007) и под-
твердила гистологические исследования
G.Wollensak et al. (2004) в глазах кроликов.
Реэпителизация наступала в среднем через 5
дней, восстановление субэпителиального
нервного сплетения происходило через 1 ме-
сяц после процедуры, апоптоз кератоцитов
и диффузный отек в виде пчелиных сот на-
блюдался в пределах 320-350 мкм. Репопуля-
ция кератоцитов и купирование отека насту-
пали к 3 месяцу после кросслинкинга
(C.Mazzota et al., 2007). G.D.Kymionis et al.
(2009) описывали похожие изменения при
проведении конфокальной микроскопии
после кросслинкинга по поводу пост-
LASIK кератоэктазии.
Передняя локализация
эффекта кросслинкинга –
основа безопасности
После проведения кросслинкинга существу-
ет несколько изменений, указывающих на
переднюю локализацию его эффекта. Диа-
73
метр коллагеновых волокон значительно
увеличивается только в передней части стро-
мы (G.Wollensak et al., 2004). В термомехани-
ческих экспериментах повышение устойчи-
вости к температурному воздействию отме-
чается только в пределах передней стромы
(E.Spoerl et al., 2004). При биомеханических
исследованиях в задней порции стромы био-
механического эффекта кросслинкинга най-
дено не было (M.Kohlhaas et al., 2006). Кроме
того, апоптоз (G.Wollensak et al., 2004, 2007) и
эффект гидратации (G. Wollensak et al.,
2007), которые являются основными показа-
телями эффекта кросслинкинга, наблюда-
ются в пределах 300-350 мкм.
Передняя локализация эффекта кросс-
линкинга является большим преимущест-
вом, позволяющим избежать цитотоксичес-
кого эффекта на эндотелий и другие глубже-
лежащие среды.
Кросслинкинг в роговице
менее 400 мкм
Предоперационная пахиметрия является
обязательной, для того чтобы определить
толщину стромы роговицы (T.Avitabile et al.,
1997). Данные ультразвуковой пахиметрии и
оптической когерентной томографии пока-
зали, что толщина роговицы дополнительно
снижается на 16,8% через 30 минут после
предоперационного закапывания рибофла-
вин-декстрана и в процессе кросслинкинга
(M.M.V.Corderio Barbosa et al., 2009). Таким
образом, предоперационное применение ри-
бофлавин-декстрана должно проводиться в
10-минутном диапазоне, во избежание даль-
нейшего снижения толщины стромы.
При толщине стромы менее 400 мкм воз-
можно применение модификаций стандарт-
ной методики кросслинкинга. Существуют
4 варианта кросслинкинга, которые могут
быть использованы в данной ситуации:
трансэпителиальный кросслинкинг – по-
вреждение клеток ограничено передней стро-
мой в пределах 200 мкм (G.Wollensak et al.,
74 ГЛАВА 3
2009); предоперационное набухание стромы
при помощи гипоосмолярного раствора ри-
бофлавина или дистиллированной воды
(F.Hafezi et al., 2009); удаление эпителия под
контролем пахиметрии, оставляя нетрону-
тым эпителий в области истончения рогови-
цы (G.D.Kymonis et al., 2009); или примене-
ние более толстой пленки рибофлавина, со-
держащей метилцеллюлозу (G.Wollensak et
al., 2010). Все эти методы обеспечивают более
слабый эффект кросслинкинга по сравнению
со стандартной методикой, тем не менее ук-
репляют тонкую роговицу. Таким образом,
проведение кросслинкинга при тонкой рого-
вицы является весьма проблематичным.
Кросслинкинг роговичного
коллагена в сочетании
с рефракционными
операциями
Использование современных методов, таких
как имплантация интрастромальных рого-
вичных сегментов, фоторефракционная ке-
ратэктомия, могут скорректировать сопутст-
вующие кератоконусу аметропии, тогда как
прогрессирование кератоконуса не останав-
ливают, а в ряде случаев могут даже уско-
рить. Исследование отдаленных результатов
имплантации интрастромальных рогович-
ных сегментов при кератоконусе, проведен-
ное J.L.Alio et al. (2006), показало дальней-
ший рост кератометрии через 36 месяцев по-
сле имплантации. Однако комбинация
кросслинкинга роговичного коллагена с вы-
шеуказанными операциями корригирует
аномалии рефракции и стабилизирует экта-
зии. В настоящее время публикуются дан-
ные о сочетании имплантации интрастро-
мальных сегментов с кросслинкингом и
кросслинкинге с последующей фоторефрак-
ционной кератоэктомией под контролем ке-
ратотопографии (A.J.Kanellopoulos et al.,
2007, 2009; G.Kamburoglu et al., 2008). Как
правило, в первую очередь необходимо про-
вести рефракционную коррекцию, а затем
выполнить кросслинкинг, для того чтобы
избежать удаления укрепленной части пе-
редней стромы.
Осложнения кросслинкинга
Стандартная методика кросслинкинга рого-
вичного коллагена CXL является минималь-
но инвазивной процедурой, и единственная
проблема, которая может беспокоить паци-
ента в повседневной жизни после кросслин-
кинга, – это возникновение halo и засветов в
ночное время в течение первых 3 месяцев из-
за появления псевдохейза передней стромы
(рис. 74 А). Псевдохейз в субэпителиальной
передней строме соответствует демаркаци-
онной линии, которую можно увидеть при
биомикроскопии (T.Seiler, F.Hafezi, 2006)
и оптической когерентной томографии
(G.Wollensak et al., 2007; M.Doors et al., 2009),
а также в гистологических срезах. Возникает
он за счет развития лакунарного отека во-
круг погибающих кератоцитов, увеличивая
рассеяние света, и исчезает сам по себе через
3-4 месяца (рис. 74 Б) (G.Wollensak et al.,
2010; M.Doors et al., 2009).
Однако с увеличением числа пациентов,
прошедших лечение измененной техникой
кросслинкинга, появляются публикации о
появлении достаточно серьезных осложне-
ний, многие из которых связаны с послеопе-
рационным использованием контактных
линз, а также стероидных и нестероидных
противовоспалительных глазных капель.
Случаи тяжелых инфекций, изъязвлений
роговицы или рубцевания были опубликова-
ны (J.J.Perez-Santonja et al., 2009, M.Pollhamer
et al., 2009, P.Rama et al., 2009). Кроме того,
рубцы роговицы, повреждение эндотелия
(C.Koppen et al., 2009; T.Koller et al., 2009) и да-
же двусторонняя перфорация (C.Faschinger et
al., 2009) были зарегистрированы в тех случа-
ях, когда кросслинкинг проводили при тол-
щине стромы менее 400 мкм или неправиль-
ной фокусировке источника UV излучения.
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 75

А Б
Рис. 74. Микроскопическая картина раннего псевдохейза после кросслинкинга: А – тангенциальный разрез ро-
говицы после кросслинкинга с отеком вокруг кератоцитов в виде «пчелиных сот»; Б – поперечный разрез рого-
вицы после кросслинкинга с лакунарным отеком (кролик, окраска гемотоксилин-эозином; увеличение ×200)

Реактивация герпеса у пациентов с герпети- • пеллюцидная краевая дегенерация;

ческим кератитом в анамнезе вследствие раз-
рушения суббазального нервного сплетения
(G.D.Kymonis et al., 2007). Описано появле-
ние стерильных инфильтратов, вероятно,
как иммунный ответ на стафилококковый
антиген (R.I.Angunawela et al., 2009). В одном
случае с предполагаемым хейзом наблюда-
лось появление кератопатии с кальцификата-
ми, вероятно, связанным с наличием у паци-
ента синдрома «сухого глаза» и высокой кон-
центрации фосфатов в рибофлавин-5'-фос-
фатных каплях (G.Wollensak, 2008). Неэф-
фективность лечения с прогрессированием
эктазии роговицы были описаны у женщин
во время беременности (F.Hafezi, H.P.Iseli,
2008) и в случае активного нейродермита
(F.Raiskup-Wolf et al., 2008), вероятно, из-за
гормональных изменений.
Показания к применению
кросслинкинга роговичного
коллагена
Основываясь на различных эффектах кросс-
линкинга роговичного коллагена, в настоя-
щее время расширяется список показаний к
проведению данного вида лечения:
• вторичная кератоэктазия (после экси-
мерлазерной хирургии);
• буллезная кератопатия;
• кератиты, язвы роговицы;
• кератопластика;
• решетчатая/гранулярная дистрофия
роговицы;
• ортокератология1;
• кондуктивная кератопластика1.
Базируясь на биомеханическом эффекте
кросслинкинга и его эффективности в лече-
нии кератоконуса, методика нашла примене-
ние в лечении пеллюцидной краевой дегене-
рации (G.D.Kymonis et al., 2009). При этом за-
болевании происходит истончение роговицы
с уплощением в средней зоне и укручением в
зоне периферии (заболевание, схожее с кера-
токонусом, без выпячивания). Наблюдалось
значительное улучшение рельефа роговицы
через 12 месяцев после процедуры у пациен-
та с двусторонней пеллюцидной краевой де-
генерацией (G.D.Kymonis et al., 2009).
Кошмаром многих рефракционных хи-
рургов является развитие эктазии роговицы
после эксимерлазерного лечения миопии
1 Негативные первоначальные результаты.
76 ГЛАВА 3
высокой степени (M.D.Twa et al., 2004). Су-
ществует несколько исследований, под-
тверждающих эффективность кросслинкин-
га в лечении пост-LASIK эктазии. Стабили-
зации и даже частичного восстановления
корригированной остроты зрения удалось
добиться у ряда пациентов из Швейцарии
(F.Hafezi et al., 2007; P.Vinciguerra et al., 2009).
Использование кросслинкинга в ортоке-
ратологии, которое широко обсуждается, не
увенчалось успехом. A.Calossi et al. (2008) не
удалось получить долгосрочной стабилиза-
ции ортокератологического эффекта при ке-
ратоконусе. Возврат топографии роговицы к
базовому уровню происходит уже через ме-
сяц после ортокератологического лечения в
сочетании с кросслинкингом. Концепция ис-
пользования кросслинкинга в ортокератоло-
гии достаточно сомнительна, так как соглас-
но проведенным исследованиям ортокерато-
логия приводит к временному центрально-
му эпителиальному истончению и средне-
периферическому эпителиальному и стро-
мальному утолщению (A.Alharbi et al., 2003).
Ремоделирование роговицы методом
кондуктивной кератопластики в сочетании с
кросслинкингом также оказалось безуспеш-
ным (G.D.Kymonis et al., 2010).
На основании антимикробного действия
(S.A.R.Martins et al., 2008) и повышения ус-
тойчивости к действию коллагеназы (E.Spoerl
et al., 2004), использование кросслинкинга
было испытано в лечении инфекционных,
негрибковых кератитов и язв роговицы
(N.Ehlers et al., 2009; H.Moren et al., 2010). Од-
нако, из-за ограничения проникновения UV-
излучения, кросслинкинг не подходит для
лечения глубоких слоев инфицированной
роговицы. Проведены исследования в России
(Г.М.Бикбова, М.М.Бикбов, 2009), Германии
(G.Wollensak et al., 2008), Дании (N.Ehlers et
al., 2008), и Бразилии (M.M.V.Corderio
Barbosa et al., 2009) по изучению кросслин-
кинга в лечении буллезной кератопатии, дис-
трофии Фукса и болезни трансплантата. Ис-
следователи пришли к выводу, что эффек-
тивность кросслинкинга наименее всего вы-
ражена у пациентов с развитым отеком рого-
вицы. Базируясь на эффекте снижения про-
ницаемости роговицы (G.M.Stewart et al.,
2009), возможно применение варианта
кросслинкинга в лечении начальных стадий
решетчатой дистрофии роговицы для преду-
преждения проникновения суб- и интраэпи-
телиальных повреждений в более глубокие
слои стромы роговицы (M.Frising et al., 2006).
Предположено использование кросслин-
кинга в трансплантационной хирургии, с це-
лью уменьшения риска отторжения транс-
плантата. Так, был проведен эксперимент на
культуре клеток роговицы глаз мышей, в ре-
зультате чего была получена роговица абсо-
лютно свободная от кератоцитов (F.Wang et
al., 2008).
Г.М.Бикбова
3.2. Кросслинкинг
в лечении кератоконуса
и пеллюцидной краевой
дегенерации
иомеханическая стабильность рого-
Б вицы зависит от состояния волокон
коллагена, межколлагеновых связей и
их структурной организации (A.J.Tuori et al.,
1997; W.Radner et al., 1998). В роговице кол-
лагеновые волокна ориентированы преиму-
щественно горизонтально и вертикально
(под углом 90° и 180°), параллельно друг
другу и поверхности роговицы, что опреде-
ляет ее кривизну и прозрачность. Подобная
закономерность имеет место на большей ча-
сти роговицы, за исключением полосы ши-
риной 2 мм вдоль лимба. Коллагеновые во-
локна, идущие от лимба до лимба, связаны
между собой в передне-заднем направлении
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
с помощью матриксных белков (протеогли-
каны и др.), а также коллагена VI типа, явля-
ющегося своеобразным «мостом» между
коллагеновыми фибриллами I типа. Керато-
циты, благодаря наличию отростков, также
участвуют в образовании поперечных свя-
зей, взаимодействуя друг с другом и колла-
геновыми фибриллами (K.M.Meek et al.,
2005; J.M.Menter et al., 2001; L.J.Mu..ller et al.,
2001).
Различие биомеханических свойств ро-
говицы больных кератоконусом и здоровых
людей было подтверждено серией экспери-
ментальных работ, в то время как морфоло-
гические и биохимические особенности дан-
ного заболевания остаются до конца неизу-
ченными. По сравнению с нормальной рого-
вицей биомеханическая резистентность ее у
пациентов с кератоконусом снижена вдвое,
уменьшена толщина, что сопровождается
изменением конфигурации коллагеновых
волокон (E.L.Cheng et al., 2001).
Методика перекрестного связывания
коллагена при помощи ультрафиолетового
облучения и рибофлавина успешно приме-
няется с целью биомеханической стабилиза-
ции роговицы при прогрессирующей экта-
зии роговицы у пациентов с начальным ке-
ратоконусом и ятрогенной кератоэктазией
(G.Wollensak et al., 2003).
Ультрафиолетовое излучение стимули-
рует образование синглетного кислорода, не
вызывающего в отличие от гидроксильного
радикала, деградацию белков коллагена
(E.Fujimori, 1989). В эксперименте было вы-
явлено, что в присутствии рибофлавина сте-
пень абсорбции ультрафиолетового излуче-
ния в ткани роговицы повышалась с 32% до
95%, а степень повреждения белков коллаге-
новых волокон сводилась к минимуму
(E.Spoerl, 2002).
Похожий механизм уплотнения коллаге-
новых волокон сопровождает «старение» ро-
говицы, сахарный диабет, связанный с акти-
вацией гликозилирования молекул коллаге-
на, известных как реакция Майяра, которая
77
состоит из серии биохимических реакций,
способствующих аккумуляции коллагено-
вых протеинов в условиях гипергликемии
(E.Fujimori, 1989; R.Krueger et al., 2007). По-
добный процесс лежит в основе снижения
эластичности стенок сосудов и развития ми-
кроангиопатии у этих больных.
Вышесказанное послужило основанием
для разработки эффективной и безопасной
техники кросслинкинга роговичного колла-
гена, основанной на эффекте фотополиме-
ризации стромальных волокон под воздей-
ствием фоточувствительной субстанции
(раствор рибофлавина) и низких доз ультра-
фиолетового излучения. Перекрестное свя-
зывание коллагена приводит к биомеханиче-
ской стабилизации роговицы, в основе кото-
рой лежит увеличение числа интра- и интер-
фибриллярных ковалентных связей, возни-
кающих в результате взаимодействия ульт-
рафиолетового облучения с рибофлавином.
При этом высвобождаются свободные ради-
калы, которые впоследствии индуцируют
образование перекрестных связей между
молекулами коллагена (рис. 75) (A.Caporossi
et al., 2006; R.Pinelli, 2006, 2009).
Идея разработки клинического метода
заключалась во временном приостановле-
нии прогрессирования кератоконуса в ре-
фракционной фазе за счет «склеивания» кол-
лагеновых фибрилл и повышения биомеха-
нической стабильности роговицы.
G.Wollensak et al. (2004) подтвердили
факт утолщения коллагеновых волокон в
роговице под воздействием рибофлавина и
ультрафиолетового излучения, что приво-
дило к повышению биомеханической устой-
чивости ткани. В передних отделах стромы
диаметр коллагеновых волокон достоверно
повышался на 12,2% (3,64 нм), в задних от-
делах стромы лишь на 4,6% (1,63 нм). Утол-
щение коллагеновых волокон также под-
твердила серия работ итальянских и амери-
канских исследователей по данным транс-
миссионной электронной микроскопии. Вы-
явленные изменения оказались значительно
78 ГЛАВА 3
Рис. 75. Механизм перекрестного связывания колла-
гена
ниже критического порога толщины воло-
кон, приводящего к помутнению роговицы
(J.Dhaliwal, S.Kaufman, 2009).
В другой серии работ экспериментально
индуцированного кросслинкинга рогович-
ного коллагена ригидность роговицы чело-
века возросла приблизительно на 300%, ро-
говицы свиней – на 75% (G.Wollensak,
E.Spoerl, 2003). Повышение биомеханичес-
кой ригидности ткани авторы связывают с
фактом «склеивания» фибрилл и увеличе-
ния толщины коллагеновых волокон. Было
доказано значительное повышение устойчи-
вости ткани роговицы кроликов к механиче-
скому воздействию после процедуры кросс-
линкинга. Стабилизирующий биохимичес-
кий эффект кросслинкинга может быть объ-
яснен изменением третичной структуры
коллагеновых фибрилл и блокированием
специфических участков, взаимодействую-
щих с ферментами. Отмечено двукратное
повышение устойчивости роговицы после
комбинированного воздействия рибофлави-
на и ультрафиолетового излучения к дейст-
вию ферментов: пепсина, трипсина и колла-
геназы. Данный факт объясняет эффектив-
ность метода в лечении язвы роговицы, а
также частично обосновывает остановку
прогрессирования кератоконуса, в патогене-
зе которого также играет роль повышенная
активность коллагеназы.
Помимо биомеханического и биохими-
ческого эффектов, процедура кросслинкин-
га роговичного коллагена ведет к формиро-
ванию повышенной устойчивости рогови-
цы к термическому воздействию. Денатура-
ция коллагена с разрушением ковалентных
связей между молекулами в роговицах, под-
вергшихся комбинированному воздейст-
вию UVA и рибофлавина, происходила при
более высокой температуре, чем в контроле.
Во всех проведенных исследованиях эф-
фект кросслинкинга оказался максималь-
ным в передних отделах стромы толщиной
не более 300 мкм. Это связано с высокой
степенью абсорбции излучения в присутст-
вии рибофлавина и поглощением до 95%
излучения на уровне передних и средних
слоев стромы. Данный факт объясняет пре-
имущественно переднюю локализацию зо-
ны утолщения коллагеновых волокон,
асимметрию между передними и задними
отделами стромы относительно устойчиво-
сти к ферментному, механическому и тер-
мическому воздействию, а также обуслав-
ливает минимальную степень воздействия
ультрафиолетового излучения на эндоте-
лий роговицы, хрусталик и другие структу-
ры глаза (G.Wollensak, E.Spoerl, 2003, 2004).
Следует учитывать, что именно передние
отделы стромы роговицы наиболее важны
для поддержания кривизны роговицы и
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
формирования оптического эффекта про-
цедуры (L.J.Mu..ller et al., 2001). T.Koller et al.
(2009) в своем исследовании по изучению
изображений переднего отрезка по данным
Pentacam установили, что в результате
кросслинкинга происходит выравнивание
поверхности роговицы с увеличением ра-
диуса кривизны роговицы.
Для подтверждения безопасности проце-
дуры была проведена дополнительная серия
экспериментальных работ (S.D.Grewal et al.,
2009). Специфический цитотоксический
эффект на эндотелий роговицы отмечался
при интенсивности ультрафиолетового из-
лучения на уровне эндотелия 0,65 Дж/см2
(0,36 мВт/см2), что вдвое превышает мощ-
ность при терапевтических параметрах из-
лучения (0,32 Дж/см2; 0,18 мВт/см2). Зная ко-
эффициент абсорбции излучения в ткани
человеческой роговицы в присутствии рибо-
флавина, можно рассчитать энергию УФО.
При стандартной терапевтической мощнос-
ти излучения (3 мВт/см2) на поверхности ро-
говицы толщиной более 400 мкм, энергия на
уровне глубоких слоев роговицы безопасна
для эндотелия. Однако в случаях язвы рого-
вицы, развитого кератоконуса с выражен-
ным истончением роговицы стандартная до-
за воздействия оказывается токсичной для
эндотелиальных клеток. В таких случаях ре-
комендуется использовать альтернативные
способы лечения или снижать мощность из-
лучения.
Показания к применению
кросслинкинга
1. Первичная или вторичная кератоэкта-
зия (прогрессирующая форма) – увеличение
данных кератометрии ≥1,0 D в течение 12
месяцев, толщина роговицы >400 мкм, непе-
реносимость контактных линз, острота зре-
ния ≥0,4.
2. Язва роговицы.
3. Буллезная кератопатия (болевой син-
дром).
79
Противопоказания к применению
кросслинкинга
1. Стабильная форма кератоэктазии
(увеличение данных кератометрии ≤1,0 D в
течение 12 месяцев).
2. Развитая, далекозашедшая стадия ке-
ратоконуса с рубцеванием.
3. Толщина роговицы ≤400 мкм.
4. Герпетический кератит в анамнезе.
5. Синдром «сухого глаза».
6. Повышение ВГД≥21 мм. рт. ст.
Техническое обеспечение
кросслинкинга роговичного
коллагена
В настоящее время рядом компаний пред-
ставлены аппараты для проведения кросс-
линкинга, такие как UV-X (Iroc, Switzerland),
CSO Cross Linking Vega (LabMedia, India),
UVX device (Peschke Meditrade GmbH,
Germany).
В Уфимском НИИ глазных болезней в
2007 году разработано устройство для пере-
крестного связывания коллагена роговицы
«УФалинк» (рис. 76-77), основные техничес-
кие параметры которого представлены в
табл. 5. Аппарат состоит из четырех основ-
ных компонентов: блок излучателя, блок
управления (пульт), сетевой адаптер и меха-
ническая подвеска. Блок излучателя включа-
ет два точно позиционированных светодио-
да ультрафиолетового диапазона 370-380 нм
и схемы защиты от превышения предельно
допустимых значений напряжения/тока.
Пульт управления состоит из быстро-
действующей схемы защиты устройства от
колебаний питающего напряжения, стаби-
лизатора и преобразователя напряжения,
контроллера, жидкокристаллического дис-
плея, пленочной мембранной клавиатуры и
прецизионного источника тока.
Сетевой адаптер обеспечивает питание
устройства стабилизированным постоян-
ным напряжением 12 В и имеет встроенную
80 ГЛАВА 3

Рис. 76. Аппарат УФалинк Рис. 77. Пульт управления аппарата УФалинк

защиту от собственного перегрева и корот-

кого замыкания.
Таблица 5
Механическая подвеска обеспечивает по-
Технические параметры устройства зиционирование раздельно излучателя и
для УФ-облучения УФалинк
блока управления в трех плоскостях с после-
дующей их фиксацией в требуемых для ра-
Параметры Характеристика
боты положениях.
Длина волны 370-380 нм Кросслинкинг роговичного коллагена
Интенсивность ≤5 мВт/см2 на аппарате УФалинк проведен у 77 пациен-
излучения тов (87 глаз) с кератоконусом II-III ст. по
Рабочий диаметр 10±2 мм классификации Amsler в возрасте от 18 до
светового пятна 32 лет. Преломляющая сила роговицы до
Потребляемая мощность 5 Вт процедуры составила 53,25±0,23 D, величи-
на роговичного астигматизма – 5,00±0,16 D,
Электропитание от сети 220±20 В, радиус кривизны роговицы – 6,48±0,13 мм,
переменного тока 50 Гц
толщина роговицы в центре – 448,12±
Максимальное время ≤8 ч 0,21 мкм. Острота зрения без коррекции со-
непрерывной работы
ставила 0,28±0,07, с очковой коррекцией –
0,41±0,12.
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 81

Процедура проводилась в условиях опе- буфере. Далее проводилось облучение по-

рационной. Под местной анестезией после
деэпителизации роговицы диаметром 7-8 мм
в зоне эктазии производилась инстилляция
раствора «Декстралинк» в течение 15-30 ми-
нут до полного пропитывания стромы рого-
вицы рибофлавином. Контроль проникнове-
ния осуществляли под синим-кобальтовым
светофильтром при биомикроскопии. Ос-
новными действующими веществами «Декс-
тралинка» являются рибофлавин 0,1% и дек-
стран T-500 в изоосмотическом стерильном
верхности роговицы при помощи источника
УФ-излучения длиной волны 370 нм на аппа-
рате «УФалинк» в течение 6 интервалов по
5 минут с одновременной инстилляцией рас-
твора «Декстралинк». Поддерживалось по-
стоянное фокусное расстояние излучения до
поверхности роговицы. Общее время ульт-
рафиолетового облучения составило 30 ми-
нут. В послеоперационном периоде проводи-
лась местная антибактериальная и дегидрата-
ционная терапия.

А Б

Рис. 78. Кератотопограмма роговицы при керато-

конусе III ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 1 год
после кросслинкинга роговичного коллагена;
В – разница до- и послеоперационной кератомет-
В рии 1,76 D
82 ГЛАВА 3
А Б
Рис. 79. Кератотопограмма роговицы при керато-
конусе II ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 3,5 го-
да после кросслинкинга роговичного коллагена;
В – разница до- и послеоперационной кератомет-
рии 4,56 D
После операции наблюдался отек наруж-
ных слоев стромы роговицы, который про-
ходил к моменту завершения эпителизации.
Восстановление эпителиальных клеток про-
исходило в среднем 3 дня. В первую неделю
после процедуры некорригированная остро-
та зрения снизилась с 0,28±0,07 до 0,10±0,05.
Через месяц после процедуры острота зрения
увеличилась до уровня дооперационной, од-
новременно с этим было отмечено, что паци-
енты лучше стали переносить жесткие газо-
проницаемые контактные линзы. К 6 месяцу
В
после операции корригированная острота
зрения повысилась с 0,41±0,12 до 0,52±0,01.
Величина преломляющей силы рогови-
цы через месяц после UV кросслинкинга
уменьшилась в среднем на 3,5 D, составив
49,41±1,69 D. Затем происходил умеренный
рост рефракции до 51,00±0,34 D. В итоге, ко
времени стабилизации, в среднем через 6 ме-
сяцев после процедуры, рефракция рогови-
цы уменьшилась на 2,0 D в сравнении с до-
операционными данными (рис. 78). В даль-
нейшем в сроки наблюдения до 4 лет мы на-
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 83

А Б

Рис. 80. Кератотопограмма роговицы при керато-

конусе III ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 1 год
после кросслинкинга роговичного коллагена; В –
разница до- и послеоперационной кератометрии
В 3,24 D

блюдали умеренное снижение преломляю-
щей силы роговицы на 1 D в год, таким об-
разом через 4 года после кросслинкинга ро-
говичного коллагена разница до- и после-
операционной кератометрии составляла бо-
лее 4,0 D (рис. 79). У отдельных пациентов
наблюдалось значительное снижение пре-
ломляющей силы роговицы уже в течение
1 года после процедуры (рис. 80). Таким об-
разом, регресс преломляющей силы рогови-
цы в 2,03 D после процедуры кросслинкинга
наблюдался у 75% пациентов, в 3,05 D –
у 50% пациентов в сроки наблюдения более
3-х лет. Величина роговичного астигматизма
снизилась до 3,00±0,23 D, а радиус кривизны
увеличился до 6,85±0,15 мм.
84 ГЛАВА 3
3.3. Гистоморфологическая
картина роговицы
в различные сроки
после кросслинкинга
роговичного коллагена
по поводу кератоконуса
При проведении конфокальной микроско-
пии, через неделю после кросслинкинга на-
блюдались явления эпителиопатии в виде
увеличения количества слущивающихся
клеток, ядра эпителиоцитов становились бо-
лее контрастными (рис. 81 А), определялся
полиморфизм клеток базального слоя эпи-
телия (рис. 81 Б).
Со стороны боуменовой оболочки наблю-
далось появление гиперрефлективных зон
различной степени выраженности (рис. 82).
В передней строме выявлялся апоптоз
кератоцитов, который визуализировался
появлением гиперрефлективных телец и
сетчатым цитоплазматическим процессом
(Dhaliwal J., Kaufman S., 2009) (рис. 83).
Апоптоз кератоцитов определялся в пре-
делах передней и средней стромы на глубине
до 300 мкм, задняя порция стромы остава-
лась без изменений, что свидетельствует о
глубине воздействия УФ-излучения (рис. 84).
А Б
Рис. 82. Конфокальная биомикроскопия боуменовой
мембраны роговицы через 1 неделю после кросслин-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
А – слабая выраженность зоны гиперрефлективнос-
ти; Б – яркие, высокоотражательные зоны в облас-
ти боуменовой мембраны
Через месяц после процедуры количество
гиперрефлектирующих эпителиоцитов сни-
жалось, полиморфизм клеток был менее вы-
ражен (рис. 85 А), боуменова мембрана также
восстанавливала свою прозрачность, что под-
тверждалось уменьшением высокоотражаю-
щих структур (рис. 85 Б). В передней порции
стромы наблюдались единичные активиро-
ванные кератоциты, уменьшались явления
апоптоза в виде «пчелиных сот». Одновремен-
но с этим на глубине более 150 мкм отмеча-
лось восстановление клеточной популяции –
появление клеток с ярким ядром (рис. 86).
Через 4 месяца наблюдалась более выра-
женная складчатость стромы роговицы, в
А Б
Рис. 81. Конфокальная биомикроскопия эпителиаль-
ного слоя роговицы через 1 неделю после кросслин-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
А – визуализируются ядра эпителиоцитов в виде
ярких контрастных точек; Б – базальный слой эпи-
телия определяется в виде различных по контраст-
ности и величине клеток
А Б
Рис. 83. Конфокальная биомикроскопия передней
стромы роговицы, глубина исследования 80 мкм (уве-
личение ×300): А, Б – апоптоз кератоцитов, опреде-
ляющийся в виде сетчатой структуры («пчелиные
соты»), ядра кератоцитов не визуализируются
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
А Б
Рис. 84. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы роговицы через 1 неделю после кросслинкинга ро-
говичного коллагена (увеличение ×300). А – средние
слои, глубина исследования 280 мкм; Б – задние слои,
глубина исследования 390 мкм.
А Б
Рис. 86. Конфокальная биомикроскопия переднего
слоя стромы роговицы через 1 месяц после кросслин-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
А – единичные активированные кератоциты;
Б – восстановление структуры стромы роговицы
поле зрения небольшое количество активи-
рованных кератоцитов (рис. 87).
В сроки наблюдения от 1 года и более по-
сле кросслинкинга роговичного коллагена в
передней порции стромы визуализирова-
лись лишь единичные активированные ке-
ратоциты, отмечалась складчатость, обус-
ловленная эффектом стягивания (рис. 88).
Исследование гистоморфологической
картины после проведения кросслинкинга
роговичного коллагена показало, что воздей-
ствие UV происходит в передних слоях рого-
вицы, не затрагивая глубжележащие структу-
ры. Восстановление клеточной структуры
эпителия и передней стромы происходит к 4
месяцу после процедуры. Биомеханическая
стабилизация роговицы обеспечивается эф-
85
А Б
Рис. 85. Конфокальная биомикроскопия эпителия
(А) и боуменовой мембраны (Б) роговицы через 1 ме-
сяц после кросслинкинга роговичного коллагена (уве-
личение ×300): А – умеренный полиморфизм эпите-
лиоцитов; Б – рефлекс повышенной отражающей
способности от боуменовой мембраны
А Б
Рис. 87. Конфокальная биомикроскопия переднего
слоя стромы роговицы через 4 месяца после кросс-
линкинга роговичного коллагена (увеличение ×300):
А, Б – складчатость стромы в виде тонких продоль-
но и поперечно направленных линий, единичные ак-
тивированные кератоциты
А Б
Рис. 88. Конфокальная биомикроскопия переднего
слоя стромы роговицы через 1 год после кросслин-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
А, Б – складчатость стромы в виде тонких продоль-
но и поперечно направленных линий
фектом стягивания, определяющимся в виде
появления микроскладок в области передней
стромы.
86 ГЛАВА 3
3.4. Результаты
оптической когерентной
томографии в различные
сроки после
кросслинкинга
роговичного коллагена
при кератоконусе
При проведении оптической когерентной
томографии у пациентов, которым прово-
дился кросслинкинг при помощи ультра-
фиолетового облучения, в первую неделю
после процедуры наблюдали появление
более интенсивного рефлекса в передних
слоях стромы роговицы, свидетельствую-
щего, по-нашему мнению, о наличии лаку-
нарного отека и апоптоза кератоцитов
(рис. 89-90).
При исследовании пахиметрических
карт по данным оптикокогерентного томо-
графа OCT Visante (Carl Zeiss, Germany) в те-
чение месяца после процедуры нами было
обнаружено некоторое увеличение толщины
Рис. 89. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы с кератоконусом II cт. В режиме Flap tool от-
мечена толщина роговицы в центре до лечения
роговицы в зоне облучения в пределах от 5
до 12 мкм.
В дальнейшем происходило постепенное
уменьшение толщины роговицы в пределах
30,02±0,12 мкм в течение 3 месяцев после
процедуры (рис. 91).
Через 4 и более лет после кросслинкинга
роговичного коллагена наблюдалось недо-
стоверное уменьшение углов передней ка-
меры, происходящее, возможно, вследствие
уплощения роговицы (рис. 92-93).
Кросслинкинг роговичного коллагена
является эффективным методом, позволяю-
щим замедлить прогрессирование кератоко-
нуса. Этот эффект подтверждается результа-
тами клинических исследований: регресс
преломляющей силы роговицы в 2,03 D по-
сле процедуры кросслинкинга наблюдался у
75% пациентов, оставаясь стабильным в те-
чение периода наблюдения до 4 лет.
Таким образом, использование кросс-
линкинга роговичного коллагена в лечении
начальных стадий кератоконуса является
эффективным методом, позволяющим до-
биться биомеханической стабилизации ро-
говицы и остановки или замедления про-
грессирования заболевания.
Рис. 90. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы через 7 дней после кросслинкинга роговичного
коллагена. Стрелками отмечена линия усиленного
рефлекса в задних слоях роговицы
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 87

Рис. 91. Дифференциальная пахиметрическая карта роговицы с кератоконусом II ст. до и через 3 мес.
после кросслинкинга. В зоне воздействия ультрафиолетового облучения отмечается уменьшение толщины
роговицы

Рис. 92. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 93. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы с кератоконусом I-II стадии до лечения вицы через 4 года после кросслинкинга роговичного
коллагена. Уменьшение угла передней камеры и тол-
щины роговицы
88 ГЛАВА 3
3.5. Новые возможности
использования
кросслинкинга
роговичного коллагена
Лечение буллезной
кератопатии
Буллезная кератопатия – это развитая стадия
эндотелиально-эпителиальной дистрофии –
связана с повреждением и уменьшением ко-
личества эндотелиальных клеток. При этом
эндотелиальный слой не способен выпол-
нять свою основную барьерную функцию –
поддержание стабильной гидратации стро-
мы роговицы. При биомикроскопии выяв-
ляются складки десцеметовой оболочки,
отек стромы и эпителия. Буллез эпителия с
последующим вскрытием кист обнажает
нервные окончания, вызывающие мучи-
тельную, неутихающую боль в глазу. Разви-
вающийся отек вызывает расслоение тканей
роговицы, нарушение ее прозрачности, что
сопровождается значительным снижением
зрения и упорным болевым синдромом,
ощущением инородного тела (Э.В.Бойко с
соавт., 2002; С.В.Труфанов, 2010).
Эндотелиально-эпителиальная дистро-
фия роговицы по природе возникновения
может быть первичной и вторичной
(W.M.Bourne, 1983). Часто встречающаяся
первичная наследственная двусторонняя
дистрофия Фукса в поздней стадии приво-
дит к буллезной кератопатии. Вторичные
дистрофии развиваются, как правило, после
хирургических вмешательств, травм и вос-
палительных заболеваний роговицы.
Медикаментозное лечение буллезной ке-
ратопатии малоэффективно. Применяют
симптоматические средства для уменьше-
ния отека. В конъюнктивальный мешок
предложено закапывание 20% раствора глю-
козы; с целью стимуляции трофических
процессов – облучение гелий-неоновым ла-
зером; для устранения боли и повышения
остроты зрения рекомендовано использова-
ние мягких контактных гидрогелевых линз
(С.Э.Аветисов с соавт., 1987). Существуют
такие методы лечения буллезной кератопа-
тии, как фототерапевтическая кератостро-
мэктомия (А.А.Каспаров с соавт., 1999), вве-
дение аутокрови пациента с суспензией гид-
рокортизона в строму роговицы (Б.Т.Фатта-
хов, Н.А.Никитин, 2008), введение в перед-
нюю камеру аутоплазмы, активированной
Полуданом (E.A.Kasparova et al., 2008).
На сегодняшний день патогенетически
ориентированным способом лечения бул-
лезной кератопатии является кератопласти-
ка. Сквозная кератопластика с лечебно-оп-
тической целью при буллезной кератопатии
многие десятилетия была методом выбора.
В результате серии экспериментальных
и клинических работ был разработан новый
способ лечения кератоконуса – кросслин-
кинг роговичного коллагена. Эта эффек-
тивная и безопасная методика основана на
эффекте фотополимеризации стромальных
коллагеновых волокон под воздействием
фотосенсибилизатора (раствора рибофла-
вина) и низких доз ультрафиолетового из-
лучения твердотельного UVA-источника
(G.Wollensak et al., 2003, 2004). Методом
электронной микроскопии доказан факт
«склеивания» фибрилл и утолщения колла-
геновых волокон в роговице под воздейст-
вием рибофлавина и UVA-излучения, что
приводило к повышению биомеханической
стабилизации ткани.
Можно предположить, что несмотря на
неспособность эндотелия роговицы к вос-
становлению, укрепление коллагенового ос-
това (утолщение и упругость коллагеновых
волокон) может служить своего рода барье-
ром для проникновения влаги передней ка-
меры в строму роговицы.
Под нашим наблюдением находилось
19 пациентов (19 глаз) в возрасте от 30 до
82 лет, которым был проведен кросслинкинг
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
Изменения состояния роговицы пациентов с буллезной кератопатией
до и после кросслинкинга
Параметры
до через
операции 1 месяц
Уровень дискомфорта
(баллы) 8,3±0,5 5,2±1,2
Толщина роговицы
(мкм) 746,15±30,13 592,32±28,12
Острота зрения 0,01±0,02 0,09±0,12
с фотосенсибилизатором «Декстралинк» при
буллезной кератопатии различной этиоло-
гии. У 16 пациентов заболевание развилось
через 4,8±2,13 месяца после экстракции ката-
ракты (послеоперационная артифакия –
у 14 пациентов, афакия – у 2 пациентов),
у 3 пациентов – через 1,8±1,3 месяца после
проникающего ранения роговицы. Основ-
ным проявлением заболевания у пациентов
был роговичный синдром, проявляющийся
чувством инородного тела, светобоязнью,
слезотечением, болями в глазу. Биомикро-
скопически наблюдался диффузный отек
стромы роговицы с выраженными буллез-
ными изменениями эпителия. Кросслин-
кинг проводили в сроки не ранее, чем через
год от начала развития заболевания.
Кросслинкинг проводился в условиях
операционной по стандартной методике,
представленной в разделе 3.2 (стр. 83).
Осложнений во время и после проведе-
ния кросслинкинга мы не наблюдали. Пери-
од наблюдения составил 19,2±1,13 месяца.
В результате кросслинкинга пациенты от-
мечали уменьшение боли, которая купирова-
лась с завершением эпителизации в среднем
через 5,8±2,9 дня. При использовании субъек-
тивной оценки дискомфорта по 10-бальной
89
Таблица 6
Сроки наблюдения
через через через
6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев
5,5±0,9 6,4±1,1 7,3±1,3
622,34±21,22 654,43±28,12 669,29±29,32
0,06±0,13 0,04±023 0,03±015
шкале «боль-дискомфорт» (0 – отсутствие не-
приятных ощущений, 10 – непереносимая
боль) через месяц после процедуры 11 паци-
ентов отметили полное отсутствие диском-
форта, 3 пациента – значительное улучшение
по сравнению с дооперационным состояни-
ем, однако их беспокоило чувство инородно-
го тела, 5 пациентов – улучшение, но чувство
дискомфорта сохранялось (табл. 6). Через 12
месяцев у 6 пациентов не было проявлений
болевого синдрома, а 4 пациента испытывали
чувство дискомфорта. Несмотря на некото-
рое снижение первоначально достигнутых
результатов, 9 пациентов со средней и тяже-
лой степенью буллезной кератопатии через
год после проведения процедуры кросслин-
кинга субъективно отмечали, что их состоя-
ние лучше дооперационного.
К моменту выписки из стационара, в
среднем через 10 дней, у всех пациентов зна-
чительно снизился отек роговицы и повыси-
лась ее прозрачность. Уже в первую неделю
после кросслинкинга мы наблюдали повы-
шение остроты зрения с 0,01±0,02 до
0,09±0,12. У пациентов с легкой степенью
буллезной кератопатии послеоперационный
эффект сохранялся в течении всего периода
наблюдения (рис. 94). Вследствие регресса
90 ГЛАВА 3
А Б
Рис. 94. Биомикроскопия роговицы со вторичной буллезной кератопатией легкой степени до (А) и через 6 ме-
сяцев после (Б) кросслинкинга
отека роговицы острота зрения пациентов со
средней и тяжелой степенью заболевания
вернулась к исходным данным в сроки 7-8
и 3 месяца, соответственно. В дальнейшем
3 пациентам была проведена повторная про-
цедура кросслинкинга, результатами кото-
рой вновь стало купирование болевого син-
дрома и снижение отека роговицы.
Сравнив данные пахиметрических карт
до операции и через месяц после процедуры,
мы наблюдали уменьшение толщины рого-
вицы на 153,83±2,01 мкм. В среднем через
6 месяцев был обнаружен регресс отека рого-
вицы у пациентов с буллезной кератопатией
средней и тяжелой степени тяжести, тем не
менее, отмечена статистически достоверная
разница до- и послеоперационных значе-
ний толщины роговицы в 76,86±0,81 мкм
(рис. 95-97).
Радикальным методом лечения буллез-
ной кератопатии являются эндотелиальная и
сквозная кератопластика. Однако в ряде слу-
чаев отсутствует возможность проведения
оперативного лечения в силу возраста паци-
ента или тяжелой сопутствующей патоло-
гии, в связи с чем является актуальным по-
иск альтернативных методов лечения бул-
лезной кератопатии. Таким образом, наши
исследования показали, что кросслинкинг
роговичного коллагена является эффектив-
ной методикой лечения буллезной кератопа-
тии легкой степени. У пациентов со средней
и тяжелой степенью буллезной кератопатии
обеспечивается купирование болевого синд-
рома, снижение отека роговицы и увеличе-
ние остроты зрения непосредственно после
процедуры. Возможно, что эффект «стягива-
ния» роговицы, возникающий в результате
кросслинкинга, посредством уменьшения
площади роговицы на количество существу-
ющих эндотелиальных клеток позволяет по-
высить барьерные функции эндотелия. Кро-
ме того, уплотнение имеющихся молекул
коллагена и появление между ними новых
связей, в некоторой степени, препятствуют
проникновению влаги передней камеры в
строму роговицы. Установлено снижение
эффекта лечения с течением времени, но по-
лученный результат позволяет подготовить
почву для проведения в дальнейшем ради-
кальных методов лечения пациентов с бул-
лезной кератопатией тяжелой степени, тем
самым уменьшая риск возникновения ос-
ложнений.
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 91

А Б
Рис. 95. Пахиметрическая карта роговицы со вторичной буллезной кератопатией легкой степени до (А) и
через 6 месяцев после (Б) кросслинкинга

Рис. 96. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 97. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы со вторичной буллезной кератопатией легкой вицы со вторичной буллезной кератопатией легкой
степени до кросслинкинга степени через 6 месяцев после кросслинкинга

Кросслинкинг роговичного коллагена с зить проявление роговичного синдрома,

рибофлавином является эффективным ме-
тодом лечения легкой степени эндотелиаль-
но-эпителиальной дистрофии роговицы.
Проведение кросслинкинга у пациентов со
средней и тяжелой степенью эндотелиально-
эпителиальной дистрофии позволяет сни-
уменьшить отек и повысить остроту зрения
в раннем послеоперационном периоде. Это
создает более благоприятные условия для
успешного проведения кератопластики – эн-
дотелиальной или сквозной. При наличии
противопоказаний для проведения керато-
92 ГЛАВА 3
пластики возможно повторное проведение
процедуры кросслинкинга с целью облегче-
ния состояния больных.
Лечение решетчатой
дистрофии роговицы
Решетчатая дистрофия роговицы I типа –
это первичная, наследственная, двусторон-
няя дистрофия роговой оболочки, характе-
ризующаяся нитевидными амилоидными
субэпителиальными помутнениями стро-
мы, ведущими к стойкому снижению остро-
ты зрения и чувствительности роговицы
(L.B.De Sousa et al., 2005). Данный вид дис-
трофии, в отличие от решетчатой дистро-
фии II типа, характеризуется отсутствием
системных проявлений и связан с мутация-
ми гена TGFβ1, кодирующего кератоэпите-
лин (M.Khairidzan et al., 2009). Заболевание
было впервые описано швейцарским оф-
тальмологом Хьюго Бибером в 1890 году,
поражает оба глаза, обычно проявления ста-
новятся заметны на втором десятилетии
жизни.
При биомикроскопии в поверхностных
слоях стромы обнаруживают серые нитевид-
ные помутнения, которые в проходящем
свете кажутся темными. Вокруг нитевидных
помутнений роговица прозрачная. По мере
развития процесса в строме появляются мел-
кие серые вкрапления в центральной зоне
роговицы. Затем увеличивается число по-
мутнений по периферии, сливаясь, они об-
разуют дисковидное помутнение, захватыва-
ющее все слои стромы. При прогрессирова-
нии заболевания наблюдаются рецидивиру-
ющие эрозии, поверхность роговицы стано-
вится шероховатой. Решетчатые помутне-
ния просматриваются только по периферии.
Значительно снижаются острота зрения и
чувствительность роговицы.
Дистрофические заболевания роговицы
при отсутствии систематического курсового
лечения неустанно прогрессируют, а в тер-
минальном периоде сопровождаются изъ-
язвлением роговицы, болевым роговичным
синдромом и потерей зрения.
Центральное место в лечении дистро-
фии роговицы занимают препараты метабо-
лической (репаративной) терапии (Л.А.Ла-
рина с соавт., 2003). К хирургическим мето-
дам лечения заболевания относятся: при на-
чальной стадии – эксимерлазерная фототе-
рапевтическая кератэктомия (Д.Ю.Майчук,
2004), при 2 и 3 стадии заболевания – глубо-
кая послойная или сквозная кератопластика
(К.Kawamoto et al., 2006).
Терапевтический потенциал примене-
ния кросслинкинга был изучен в лечении ре-
шетчатой дистрофии I типа.
После проведения стандартной процеду-
ры кросслинкинга роговичного коллагена
эпителизация роговицы завершалась в сред-
нем на 3 сутки. При биомикроскопическом
исследовании визуализировался незначи-
тельный отек поверхностных слоев стромы
роговицы, сохранялись нитчатые помутне-
ния. В период наблюдения до 6 месяцев ами-
лоидные нитчатые помутнения стромы по-
степенно рассасывались, прозрачность рого-
вицы восстанавливалась к 6 месяцу после
процедуры (рис. 98). В дальнейшем к 10 ме-
сяцу наблюдался умеренный регресс.
Анализ пахиметрических карт оптичес-
кой когерентной томографии показал досто-
верное уменьшение толщины роговицы в
среднем на 30 мкм (рис. 99-100).
С восстановлением прозрачности рого-
вицы пациенты отмечали значительное по-
вышение остроты зрения.
Мы предполагаем, что воздействие уль-
трафиолетового излучения разрушало име-
ющиеся амилоидные отложения. А уплот-
нение структуры роговичного коллагена,
возникшее вследствие эффекта «склеива-
ния», обеспечивало условия для минималь-
ного отложения повторного образующего-
ся амилоида.
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 93

А Б
Рис. 98. Биомикроскопия роговицы с решетчатой дистрофией до (А) и через 4,5 месяца после (Б) кросслин-
кинга

Рис. 99. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 100. Оптическая когерентная томограмма ро-
вицы с решетчатой дистрофией до кросслинкинга; говицы с решетчатой дистрофией через 4,5 месяца
толщина роговицы в центре 630 мкм после кросслинкинга; толщина роговицы в центре
550 мкм

Применение метода кросслинкинга ро- Список литературы

говичного коллагена у пациентов с решетча-
той дистрофией роговицы I типа позволило
восстановить прозрачность роговицы, по-
высить остроту зрения и, соответственно,
качество жизни пациента. Однако остаются
актуальными вопросы изучения механизма
рассасывания амилоидных помутнений
стромы и продолжительности эффекта.
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руко-
водство по детской офтальмологии.– М., 1989.– С. 341
2. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Гудаковский Ю.П.,
Ян А.В. О лечении эндотелиально-эпителиальной
дистрофии роговицы методом панкорнеальной ко-
агуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера //
Офтальмохирургия.– 2002.– № 2.
94 ГЛАВА 3
3. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полу-
нин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. Эксимер-
лазерная фототерапевтическая кератостромэкто-
мия /ФТК/ в лечении буллезной хронической кера-
топатии // Офтальмологический журнал.– 1999.–
№ 4.– С. 197-220.
4. Ларина Л.А., Майчук Ю.Ф. Применение вита-
йодурола методом инстилляции и магнитофереза
в лечении метаболических заболеваний глаз //
Клиническая офтальмология.– 2003.– № 3.–
С. 102-104.
5. Магден Ю. Оптимизация технологии и отдаленные
результаты сквозной реконструктивной керато-
пластики при буллезной кератопатии: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – 17 с.
6. Майчук Д.Ю. Эрозии роговицы: клинические фор-
мы, новые методы лечения // Клиническая офталь-
мология.– 2004.– № 1.– С. 17-20.
7. Фаттахов Б.Т., Никитин Н.А. Способ лечения бул-
лезной кератопатии // Фундаментальные исследо-
вания.– 2008.– № 2.– С. 92.
8. Ackroyd R., Kelty C., Brown N., Reed M. The history
of photodetection and photodynamic therapy //
Photochem. Photobiol.– 2001.– Vol. 74.– P. 656-669.
9. Agrawal V.B. Corneal collagen cross-linking with
riboflavin and ultraviolet-A light for keratoconus:
results in Indian eyes // Indian J. Ophthalmol. – 2009.–
Vol. 57.– P. 111-114.
10. Ahmed I., Fasifullah Q., Vaid F.H.M. A study of simul-
taneous photolysis and photoaddition reactions of
riboflavin in aqueous solution // J. Photochem.
Photobiol.– 2004.– Vol. 75.– P. 13-20.
11. Akiba J., Ueno N., Chakrabarti B. Mechanisms of
photo-induced vitreous liquefaction // Curr. Eye Res.–
1994.– Vol. 13.– P. 505-512.
12. Alharbi A., Swarbrick H.A. The effects of overnight
orthokeratology lens wear on corneal thickness //
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2003.– Vol. 44. –
P. 2518-2523.
13. Alio J.L., Shabayek M.H., Artola A. Intracorneal
ring segments for keratoconus correction. Long-
term follow-up // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.–
Vol. 3.– P. 976-985.
14. Andreassen T.T., Simonsen A.H., Oxlund H. Biomecha-
nical properties of keratoconus and normal corneas //
Exp. Eye Res.– 1980.– Vol. 31.– P. 435-441.
15. Angunawela R.I., Arnalich-Montiel F., Allan B.D.S.
Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after
collagen crosslinking for keratoconus // J. Cataract
Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 606-607.
16. Avitabile T., Marano F., Uva M.G., Reibaldi A.
Evaluation of central and peripheral corneal thickness
with ultrasound biomicroscopy in normal and kerato-
conic eyes // Cornea.– 1997.– Vol. 16.– P. 639-644.
17. Bailey A.J., Paul R.G., Knott L. Mechanisms of matura-
tion and ageing of collagen // Mech. Ageing Dev. –
1988.– Vol. 106, № 1-2.– P. 1-56.
18. Bailey A.J. Structure, function and ageing of the colla-
gens of the eye // Eye.– 1987.– Vol. 1.– P. 175-183.
19. Bakke E.F., Stojanovic A., Chen X., Drolsum L.
Penetration of riboflavin and postoperative pain in
corneal collagen crosslinking. Excimer laser superficial
versus mechanical full-thickness epithelial removal // J.
Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 1363-1366.
20. Bettelheim F.A., Wang T.J.Y. Lathyritic cornea. An
optico-mechanical study // Exp. Eye Res.– 1974.–
Vol. 19.– P. 511-519.
21. Bose S.K., Mandal K., Chakrabarti B. Sensitizer-induced
conformational changes in lens crystallin-II, photody-
namic action of riboflavin on bovine a-crystallin //
Photochem. Photobiol. – 1986. – Vol. 43. – P. 525-528.
22. Calossi A., Romano F., Ferraioli G., Romano V. Corneal
molding and riboflavin-UVA collagen crosslinking in
keratoconus. Presented at: 4th International Congress
on Corneal Cross Linking.– Dresden, Germany,
5–6 December 2008.
23. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C.,
Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by
riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking
of corneal collagen. Preliminary refractive results in an
Italian study // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.–
Vol. 32.– P. 837-845.
24. Caporossi A., Mazzotta C., Baiocchi S., Caporossi T.
Long-term results of riboflavin ultraviolet A corneal
collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the
Siena Eye Cross Study // Am. J. Ophthalmol. – 2010. –
Vol. 149, № 4. – P. 585-593.
25. Chan CCK, Wachler BS. Effect of inferior-segment
intacs with and without C3-R on keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 75-80.
26. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N., Sugar J.,
Feder R.S., Yue B.Y.J.T. Expression of Type XII Collagen
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
and Hemidesmosomeassociated Proteins in Kerato-
conus Corneas // Curr. Eye Res.– 2001.– Vol. 22.–
P. 333-340.
27. Constantin M., Corbu C. Corneal collagen cross-
linking – results in keratoconus // Oftalmologia.–
2009.– Vol. 53.– P. 85-88.
28. Cordeiro Barbosa M.M.V., Barbosa J.B., Hirai F.E.,
Hof ling-Lima A.L. Effect of cross-linking on corneal
thickness in patients with corneal edema // Cornea.–
2009.– Vol. 29, № 6.– P. 613-617.
29. Coskunseven E., Jankov M.R., Hafezo F. Contralateral
eye study of corneal collagen cross-linking with
riboflavin and UVA irradiation in patients with kerato-
conus // J. Refract. Surg.– 2009.– Vol. 25.– P. 371-376.
30. Davis L.J., Schechtman K.R., Wilson B.S. et al.
Longitudinal changes in visual acuity in kerato-
conus // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2006.– Vol. 47.–
P. 489-500.
31. Daxer A., Misof K., Grabner B., Ettl A., Fratzl P. Collagen
fibrils in the human corneal stroma: structure and
aging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1998.– Vol. 39. –
P. 644-648.
32. Dhaliwal J.S., Kaufman S.C. Corneal collagen crosslink-
ing: a confocal, electron and light microscopy study
of eye bank corneas // Cornea.– 2009.– Vol. 28.–
P. 62-68.
33. Doors M., Tahzib N.G., Eggink F.A., Berend-
schot T.T.J.M., Webers C.A.B., Nuijts R.M.M.A. Use of
anterior segment optical coherence tomography to
study corneal changes after collagen cross-linking //
Am. J. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 148.– P. 844-851.
34. Edwards M., Clover G.M., Brookes N., Pendergast D.,
Chaulk J., McGhee CNJ. Indications for corneal trans-
plantation in New Zealand: 1991–1999 // Cornea.–
2002.– Vol. 21.– P. 152-155.
35. Ehlers N., Hjortdal F. Riboflavin-ultraviolet light
induced cross-linking in endothelial decompensation //
Acta Ophthalmol.– 2008.– Vol. 86.– P. 549-551.
36. Ehlers N., Hjortdal J., Nielsen K., So/ndergaard A.
Riboflavin-UVA treatment in the management of
edema and nonhealing ulcers of the cornea // J. Refract.
Surg.– 2009.– Vol. 25.– S. 803-806.
37. Elsheikh A., Wang D., Brown M., Rama P.,
Campanelli M., Pye D. Assessment of corneal biome-
chanical properties age // Curr. Eye Res.– 2007.–
Vol. 32.– P. 1-19.
95
38. Faschinger C., Kleinert R., Wedrich A. Beidseitiges ein-
schmelzen der hornhaut nach beidseitigem simultanen
kollagen-crosslinking bei keratoconus und Down-syn-
drom // Ophthalmologe.– 2010.– Vol. 107, № 10.–
P. 951-955.
39. Fatt I., Freeman R.D., Lin D. Oxygen tension distribu-
tions in the cornea: a re-examination // Exp. Eye Res.–
1974.– Vol. 18.– P. 357-365.
40. Foote C.S. Definition of type I and type II photosensi-
tized oxidation // Photochem. Photobiol.– 1991.–
Vol. 54.– P. 659.
41. Fournié P., Galiacy S., Arné J.L., Malecaze F. Corneal
collagen cross-linking with ultraviolet-A light and
riboflavin for the treatment of progressive keratoconus
// J. Fr. Ophtalmol.– 2009.– Vol. 32.– P. 1-7.
42. Frising M., Wildhardt G., Frisch L., Pitz S. Recurrent
granular dystrophy of the cornea: an unusual case //
Cornea.– 2006.– Vol. 25.– P. 614-617.
43. Fujimori E. Cross-linking and fluorescence changes of
collagen by glycation and oxidation // Biochimica et
Biophisica Acta.– 1998.– Vol. 998.– P. 105-110.
44. Goldich Y., Barkana Y., Morad Y., Hartstein M., Avni I.,
Zadok D. Can we measure corneal biomechanical
changes after collagen cross-linking in eyes with kera-
toconus? – A pilot study // Cornea.– 2009.–Vol. 28.–
P. 498-502.
45. Goodrich R.P. The use of riboflavin for inactivation
of pathogens in blood products // Vox Sang.– 2000.–
Vol. 78 (Suppl. 2).– P. 211-215.
46. Gordon M.O., Steger-May K., Szczotka-Flynn L. et al.
Baseline factors predictive of incident penetrating
keratoplasty in keratoconus // Am. J. Ophthalmol.–
2006.– Vol. 142.– P. 923-930.
47. Grewal D.S., Brar G.S., Jain R., Sood V., Singla M.,
Grewal S.P.S. Corneal collagen crosslinking using
riboflaving and ultraviolet – a light for keratoconus.
One-year analysis using Scheimpflug imaging //
J. Cataract Refract Surg.– 2009.– Vol. 35, № 3.–
P. 425-431.
48. Hafezi F., Kanellopoulos J., Wiltfang R., Seiler T. Corneal
collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A
to treat induced keratectasia after laser in situ
keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg.– 2007.–
Vol. 33.– P. 2035-2040.
4 9. Hafezi F., Iseli H.P. Pregnancy-related exacerbation of
iatrogenic keratectasia despite corneal collagen
96 ГЛАВА 3
crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.–
Vol. 34.– P. 1219-1221.
50. Hafezi F., Mrochen M., Iseli H.P., Seiler T. Collagen
crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar
riboflavin solution in thin corneas // J. Cataract
Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 621-624.
51. Hoyer A., Raiskup-Wolf F., Pillunat L.E. Kollagen-
vernetzung mit riboflavin und UVA-licht bei kerato-
conus. Dresdner ergebnisse // Ophthalmologe.–
2009.– Vol. 106.– P. 133-140.
52. Jankov M.R., Hafezi F., Beko M. et al. Corneal cross-
linking for the treatment of keratoconus: preliminary
results // Arq. Bras. Oftalmol.– 2008.– Vol. 71.–
P. 813-819.
53. Jernigan H.M., Fukui H.N., Goosey J.D., Kinoshita J.H.
Photodynamic effects of rose bengal or riboflavin on
carrier-mediated transport systems in rat lens // Exp.
Eye Res.– 1981.– Vol. 32.– P. 461-466.
54. Jung M.Y., Min D.B. ESR study of the singlet oxygen
quenching and protective activity of Trolox on the
photodecomposition of riboflavin and lumiflavin in
aqueous buffer solutions // J. Food Sci.– 2009.–
Vol. 74.– P. 449-455.
55. Kamburoglu G., Ertan A. Intacs implantation with
sequential collagen cross-linking treatment in postop-
erative LASIK ectasia // J. Refract. Surg.– 2008.–
Vol. 245.– S. 726-729.
56. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Collagen cross-
linking (CCL) with sequential topography-guided
PRK. A temporizing alternative for keratoconus
to penetrating keratoplasty // Cornea.– 2007.–
Vol. 26.– P. 891-895.
57. Kanellopoulos A.J. Comparison of sequential vs same-
day simultaneous collagen cross-linking and topogra-
phy-guided PRK for treatment of keratoconus // J.
Refract. Surg.– 2009.– Vol. 25.– S. 812-818.
58. Kanellopoulos A.J. Collagen cross-linking in early
keratoconus with riboflavin in a femtosecond laser-
created pocket: initial clinical results // J. Refract.
Surg.– 2009.– Vol. 11.– P. 1-4.
59. Kasparova E.A., Kasparov A.A., Pavluk A. et al. Cell
technology (CT) with the use of autologous leukocytes
in treatment of early postoperative bullouse keratopa-
thy // XXVI congress of ESCRS: Abstracts.– Berlin.–
2008.– P. 77.
60. Kato Y., Uchida K., Kawakishi S. Aggregation of colla-
gen exposed to UVA in the presence of riboflavin: a
plausible role of tyrosine modification // Photochem.
Photobiol.– 1994.– Vol. 59.– P. 343-439.
61. Khadem J., Truong T., Ernest J.T. Photodynamic
biologic tissue glue // Cornea.– 1994.– Vol. 13.–
P. 406-410.
62. Kohlhaas M., Spoerl E., Schilde T., Unger G., Wittig C.,
Pillunat L.E. Biomechanical evidence of the distribu-
tion of cross-links in corneas treated with riboflavin
and ultraviolet A light // J. Cataract Refract. Surg.–
2006.– Vol. 32.– P. 279-283.
63. Koller T., Iseli H.P., Hafezi F., Vinciguerra P., Seiler T.
Scheimpflug imaging of corneas after collagen cross-
linking // Cornea.– 2009.– Vol. 28.– P. 510-515.
64. Koller T., Mrochen M., Seiler T. Complication and fail-
ure rates after corneal crosslinking // J. Cataract
Refract. Surg.– 2009.– Vol.35.– P.1358-1362.
65. Koppen C., Vryghem J.C., Gobin L., Tassignon M.J.
Keratitis and corneal scarring after UVA/riboflavin
cross-linking for keratoconus // J. Refract. Surg.–
2009.– Vol. 25.– S. 819-823.
66. Kozma E.M., Wisowski G., Jura-Poltorak A., Olczyk P.,
Plczyk K., Nawrat Z. The influence of physical
and chemical agents on photooxidation of porcine
pericardial collagen // Bio-Med. Mater. Engin.– 2005.–
Vol.15.– P.137-144.
67. Krueger R.R., Ramos-Esteban J.C., Kanellopoulos J.
Staged intrastromal delivery of riboflavin with UVA
cross-linking in advanced bullous keratopathy: labora-
tory investigation and first clinical case // J. Refract.
Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 730-736.
68. Kwan M., Niinikoski J., Hunt T.K. In vivo measure-
ments of oxygen tension in the cornea, aqueous humor,
and anterior lens of the open eye. Invest // Ophthalmol.
Vis. Sci.– 1972.– Vol. 11.– P. 108-114.
69. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I. et al.
Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking
with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 1982-1984.
70. Kymionis G.D., Portaliou D.M. Use of isoptocarpine in
corneal collagen crosslinking // J. Cataract Refract.
Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 2008-2009.
71. Kymionis G.D., Diakonis V.F., Kalyvianaki M. et al.
One-year follow-up of corneal confocal microscopy
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
after corneal cross-linking in patients with post laser in
situ keratosmileusis ectasia and keratoconus // Am. J.
Ophthalmol.– 2009.– Vol. 147.– P. 774-778.
72. Kymionis G.D., Karavitaki A.E., Kounis G.A.,
Portaliou D.M., Yoo S.H., Pallikaris I.G. Management of
pellucid marginal corneal degeneration with simultane-
ous customized photorefractive keratectomy and colla-
gen crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.–
Vol. 35.– P. 1298-1301.
73. Kymionis G.D., Kontadakis G.A., Naoumidi T.L.,
Kazakos D.C., Giapitzakis I., Pallikaris I.G. Conductive
keratoplasty followed by collagen cross-linking with
riboflavin- UV-A in patients with keratoconus //
Cornea.– 2010.– Vol. 29, №2.– P. 239-243.
74. Maffezoli A., Della Pietra A., Rengo S., Nicolais L.,
Valletta G. Photopolymerization of dental composite
matrices // Biomaterials.– 1994.– Vol. 15.– P. 1221-1228.
75. Martins S.A.R., Combs J.C., Noguera G. et al.
Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination
(365nm) in vitro for bacterial and fungal isolates:
a potential new treatment for infectious keratitis //
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2008.– Vol. 49.–
P. 3402-3408.
76. Massey V. The chemical and biological versatility
of riboflavin // Biochem. Soc. Transactions.– 2000.–
Vol. 28.– P. 283-296.
77. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C. et al. Treatment
of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced
cross-linking of corneal collagen. Ultrastructural analy-
sis by Heidelberg retinal tomograph II in vivo confocal
microscopy in humans // Cornea.– 2007.– Vol.26.–
P.390-397.
78. McCall A.S., Kraft S., Edelhauser H.F. et al. Mechanisms
of corneal tissue cross-linking in response to treatment
with topical riboflavin and long wavelength ultraviolet
radiation (UVA) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.–
2010.– Vol. 51, № 1.– P. 129-138.
79. McLaren J.W., Dinslage S., Dillon J.P., Roberts J.E.,
Brubaker R.F. Measuring oxygen tension in the anteri-
or chamber of rabbits // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. –
1998.– Vol. 39.– P. 1899-1909.
80. McMahon T.T., Edrington T.B., Szczotka-Flynn L.,
Olafsson H.E., Davis L.J., Schechtman K.B. CLEK Study
group. Longitudinal changes in corneal curvature in
keratoconus // Cornea.– 2006.– Vol. 25.– P. 296-305.
97
81. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et al. Changes in colla-
gen orientation and distribution in keratoconus
corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2005.– Vol. 46,
№ 6.– P. 1948-1956.
82. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M., Dowdy J.,
Willis I. Effect of UV irradiation on tipe I collagen fib-
ril formation in neural collagen solutions // Photo-
dermatol. Photoimmunol. Photomed.– 2001.–
Vol. 17.– P. 114-120.
83. Merry B.J. Biological mechanisms of ageing // Eye.–
1987.– Vol.1.– P.163-170.
84. Milne P.J., Zika R.G. Crosslinking of collagen gels: pho-
tochemical measurements // SPIE Ophthalmol.
Technol. II.– 1992.– Vol.1644.– P.115-124.
85. Mo/ller K.I., Kongshoj B., Alshede P., Thomsen V.O.,
Wulf H.C. How Finsen’s light cured lupus vulgaris //
Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.– 2005.–
Vol.21.– P.118-124.
.. .. ..
86. Morén H., Malmsjo M., Mortensen J., Ohrstro m A.
Riboflavin and ultraviolet A collagen crosslinking of
the cornea for the treatment of keratitis // Cornea.–
2010.– Vol. 29.– P. 102-104.
..
87. Mu ller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The specific architec-
ture of the anterior stroma accounts for maintenance
of corneal curvature // Br. J. Ophthalmol.– 2001.–
Vol. 85.– P. 437-443.
88. Ono S., Hirano H. Riboflavin metabolism in the single
lens of the rat // Ophthalmic Res.– 1983.– Vol. 156.–
P. 140-145.
89. Oshika T., Tanabe T., Tomidokoro A., Amano S.
Progression of keratoconus assessed by Fourier analy-
sis of videokeratography data // Ophthalmology.–
2002.– Vol. 109.– P. 339-342.
90. Paik D.C., Wen Q., Braunstein R.E., Airiani S.,
Trokel S.L. Initial studies using aliphatic b-nitro alco-
hols for therapeutic corneal cross-linking // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci.– 2009.– Vol. 50.– P. 1098-1105.
91. Paik D.C., Wen Q., Braunstein R.E., Trokel S.L. Short
chain aliphatic b-nitro alcohols for corneoscleral cross-
linking: corneal endothelial toxicity studies // J. Refract.
Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 741-747.
92. Perez-Pujol S., Tonda R., Lozano M. et al. Effects of
new pathogen-reduction technology (Mirasol PRT)
on functional aspects of platelet concentrates //
Transfusion.– 2005.– Vol. 5.– P. 911-919.
98 ГЛАВА 3
93. Pérez-Santonja J.J., Artola A., Javaloy J., Alió J.L.,
Abad J.L. Microbial keratitis after corneal collagen
crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.–
Vol. 35.– P. 1138-1140.
94. Pinelli R. C3-Riboflavin for the treatment of kerato-
conus // Cataract and Refractive surgery today.–
2006.– Vol. 1, № 4.– P. 49-50.
95. Pinelli R., Lecciotti A. Keratoconus surgery and
crosslinking. – New Delhi: Jaypee Brothers Medical
Publishers, 2009.– P. 184.
96. Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early
after corneal crosslinking with riboflavin and ultravio-
let-A // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.–
P. 588-589.
97. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch., Mallinger R.
Altered organization of collagen in apex of kerato-
conus corneas // Ophthalmic Res.– 1998.– Vol. 30.–
P. 327-332.
98. Raiskup-Wolf F., Hoyer A., Spoerl E., Pillunat L.E.
Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A
light in keratoconus: long-term results // J. Cataract
Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 796-801.
99. Raiskup-Wolf F., E.Spoerl. Reply: Long-term results
of collagen crosslinking with riboflavin and UVA
in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.–
Vol. 34.– P. 1617.
100. Rama P., Di Matteo F., Matuska S., Paganoni G.,
Spinelli A. Acanthamoeba keratitis with perforation
after corneal crosslinking and bandage contact lens
use // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.–
P. 788-791.
101. Reddy H.L., Dayan A.D., Cavagnaro J., Gad S., Li S.,
Goodrich R.P. Toxicity testing of a novel riboflavin-
based technology for pathogen reduction and white
blood cell inactivation // Transfusion Med. Rev.–
2008.– Vol. 22.– P. 133-153.
102. Reinstein D.Z., Gobbe M., Archer T.J., Silverman R.H.,
Coleman D.J. Epithelial, stromal, and total corneal
thickness in keratoconus: three-dimensional display
with Artemis very-high frequency digital ultrasound //
J. Refract. Surg.– 2010.– Vol. 26, № 4.– P. 259-271.
103. Robert L., Schillinger G., Moczar M., Junqua S., Moczar
E. II. Étude biochimique du kératoco^ne // Arch.
Ophtalmol.– 1970.– Vol. 30.– P. 590-607.
104. Rocha K.M., Ramos-Esteban J.C., Qian Y., Herekar S.,
Krueger R.R. Comparative study of riboflavin-UVA
cross-linking and ‘flash-linking’ using surface wave
elastometry // J. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 24.–
S. 748-751.
105. Sady C., Khosrof S., Nagaraj R. Advanced Maillard reac-
tion and crosslinking of corneal collagen in diabetes //
Biochem. Biophys. Res. Com.– 1995.– Vol. 214.–
P. 793-797.
106. Saito M., Marumo K. Collagen cross-links as a determi-
nant of bone quality: a possible explanation for bone
fragility in aging, osteoporosis, and diabetes
mellitus // Osteoporosis Int.– 2010.– Vol. 21, № 2.–
P. 195-214.
107. Samaras K., O’brart D.P., Doutch J., Hayes S.,
Marshall J., Meek K.M. Effect of epithelial retention
and removal on riboflavin absorption in porcine
corneas // J. Refract. Surg.– 2009.–Vol. 25.– P. 771-775.
108. Seiler T., Hafezi F. Corneal cross-linking-induced
stromal demarcation line // Cornea.– 2006.– Vol. 25.–
P. 1057-1059.
109. De Sousa L.B., Mannis M.J. The stromal dystrophies //
Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J., editors.
Cornea. 2nd ed.– Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005.–
P. 911–912.
110. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links
in corneal tissue // Exp. Eye Res.– 1998.– Vol. 66.–
P. 97-103.
111. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of
crosslinked cornea against enzymatic digestion // Curr.
Eye Res.– 2004.– Vol. 29.– P. 35-40.
112. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D.D., Seiler T.
Thermomechanical behavior of collagen-crosslinked
porcine cornea // Ophthalmologica.– 2004 – Vol. 218.–
P. 136-140.
113. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D., Trokel S., Seiler T.
Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea //
Cornea.– 2007.– Vol. 26.– P. 385-389.
114. Spoerl E., Raiskup-Wolf F., Kuhlisch E., Pillunat L.E.
Cigarette smoking is negatively associated with
keratoconus // J. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 24.–
S. 737-740.
115. Stewart J.M., Schultz D.S., Lee O.-T., Trinidad M.L.
Collagen cross-links reduce corneal permeability //
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2009.– Vol. 50.–
P. 1606-1612.
116. Suzuki M., Amano S., Honda N., Usui T., Yamagami S.,
Oshika T. Longitudinal changes in corneal irregular
 КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
astigmatism and visual acuity in eyes with keratoconus
// Jpn. J. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 51.– P. 265-269.
117. Tsugita A., Okada Y., Uchara K. Photosensitized inacti-
vation of ribonucleic acids in the presence of ribo-
flavin // Biochim. Biophys. Acta.– 1965.– Vol. 103.–
P. 360-363.
118. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E., Kalluri R., Miner J.H.,
Uusitalo H.M. The Immunohistochemical Composi-
tion of Corneal Basement membrane in Keratoconus //
Curr. Eye Res.– 1997.– Vol. 16.– P. 792-801.
119. Twa M.D., Nichols J.J., Joslin C.E. et al. Characteristics
of corneal ectasia after LASIK for myopia // Cornea. –
2004.– Vol. 23.– P. 447-457.
120. Ueno N., Sebag J., Hirokawa H., Chakrabarti B. Effects
of visible-light irradiation on vitreous structure in the
presence of a photosensitizer // Exp. Eye Res.– 1987.–
Vol. 44.– P. 863-870.
121. Vinciguerra P., Albé E., Trazza S., Seiler T., Epstein D.
Intraoperative and postoperative effects of corneal col-
lagen cross-linking on progressive keratoconus // Arch.
Ophthalmol.– 2009.– Vol. 127.– P. 1258-1265.
122. Vinciguerra P., Albé E. CXL: pediatric experience //
Cataract Refract. Surg. Today.– 2009.– № 4.– P. 42-43.
123. Vinciguerra P., Camesasca F.l., Albé E., Trazza S.
Corneal collagen cross-linking for ectasia after excimer
laser refractive surgery: 1-year results // J. Refract.
Surg.– 2010.– Vol. 26, № 7.– P. 486-497.
124. Wagner H., Barr J.T., Zadnik K. Collaborative longitu-
dinal evaluation of keratoconus (CLEK) study: meth-
ods and findings to date // Contact Lens Ant. Eye.–
2007.– Vol. 30.– P. 223-232.
125. Wang F. UVA/riboflavin-induced apoptosis in mouse
cornea // Ophthalmologica.– 2008.– Vol. 222.–
P. 369-372.
..
126. Warburg O., Christian W. Uber das neue oxydationsfer-
ment // Naturwiss.– 1932.– Vol. 20.– P. 980-981.
127. Weser U., Kaup Y. Borate, an effective mummification
agent in pharaonic Egypt // Z. Naturforsch.– 2002.–
Vol. 57b.– P. 819-822.
128. Wittig-Silva C., Whiting M., Lamoureux E., Lindsay
R.G., Sulivan L.J., Snibson G.R. A randomized con-
trolled trial of corneal collagen cross-linking in pro-
gressive keratoconus: preliminary results // J. Refract.
Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 720-725.
129. Wollensak G., Buddecke E. Biochemical studies on
human proteoglycans – a comparison of normal and
99
keratoconic eyes // Graefes Arch. Clin. Exp.
Ophthalmol.– 1990.– Vol. 228.– P. 517-523.
130. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Endothelial
cell damage after riboflavin– ultraviolet-A treatment
in the rabbit // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.–
Vol. 29.– P. 1786-1790.
131. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain
measurements of human and porcine corneas
after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking //
J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.–
P. 1780-1785.
132. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-
A-induced collagen crosslinking for the treatment of
keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– 2003.– Vol. 135.–
P. 620-627.
133. Wollensak G., Spoerl E, Wilsch M., Seiler T. Keratocyte
apoptosis after corneal collagen crosslinking using
riboflavin/UVA treatment // Cornea.– 2004.– Vol. 23.–
P. 43-49.
134. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen
fiber diameter in the rabbit cornea after collagen
crosslinking by riboflavin/UVA // Cornea.– 2004.–
Vol. 23. – P. 503-507.
135. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive
keratoconus: new hope // Curr. Opin. Ophthalmol.–
2006.– Vol. 17.– P. 356-360.
136. Wollensak G., Aurich H., Pham D.-T., Wirbelauer C.
Hydration behavior of porcine cornea crosslinked
with riboflavin and ultraviolet A // J. Cataract Refract.
Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 516-521.
137. Wollensak G., Iomdina E., Dittert D.-D., Herbst H.
Wound healing in the rabbit cornea after corneal
collagen-cross-linking using riboflavin and UVA //
Cornea.– 2007.– Vol. 26.– P. 600-605.
138. Wollensak G., Aurich H., Wirbelauer C., Pham D.T.
Potential use of riboflavin/ UVA crosslinking in bul-
lous keratopathy // Ophthalmic Res.– 2008.– Vol. 41.–
P. 114-117.
..
139. Wollensak G. ‘Haze’ oder bandformige keratopathie
nach crosslinking behandlung? // Ophthalmologe.–
2008.– Vol. 105.– P. 864-865.
140. Wollensak G., Redl B. Gel electrophoretic analysis
of corneal collagen after photodynamic crosslinking
treatment // Cornea.– 2008.– Vol. 27.– P. 353-356.
141. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histologi-
cal changes after corneal crosslinking with and without
100 ГЛАВА 3

epithelial debridement // J. Cataract Refract. Surg. – crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2010.–
2009.– Vol. 35.– P. 540-546. Vol. 36. – P. 114-120.
142. Wollensak G., Iomdina E. Long-term biomechanical 145. Yerramalli C.S., Chou A.I., Miller G.J., Nicoll S.B.,
properties of rabbit cornea after photodynamic colla- Chin K.R., Elliott D.M. The effect of nucleus
gen crosslinking // Acta Ophthalmol.– 2009.– Vol. 87.– pulposus crosslinking and glycosaminoglycan
P. 48-51. degradation on disc mechanical function //
143. Wollensak G., Herbst H. Significance of the lacunar Biomechan. Model Mechanobiol.– 2007.– Vol. 6.–
hydration pattern after corneal crosslinking // Cornea.– P. 13-20.
2010.– Vol. 29, № 8.– P. 899-903. 146. Zuclich J.A. Ultraviolet-induced photochemical damage
144. Wollensak G., Aurich H., Wirbelauer C., Sel S. in ocular tissues // Health Physics.– 1989.– Vol. 56.–
Significance of the riboflavin film in corneal collagen ІP. 671-682.
Интрастромальные
сегменты и кольца
в лечении кератоэктазий
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 103

первые идея использования аллоплас- ней поверхности роговицы, сохраняя их фи-

В тических материалов для коррекции

рефракционных ошибок была пред-
ложена Барракером в 1949 году. С того вре-
мени было разработано множество видов
роговичных имплантов, которые использо-
вались для коррекции афакии, миопии либо
пресбиопии. В последующем показаниями к
их применению явились кератоконус, пел-
люцидная краевая дегенерация, кератоэкта-
зия после LASIK.
Однако использование интрастромаль-
ных роговичных имплантов не решает про-
блему снижения зрения из-за прогрессирую-
щего истончения роговицы вследствие того,
что данные методики позволяют лишь ме-
нять радиус кривизны эктопированной ро-
говицы.
4.1. Интрастромальные
сегменты в лечении
кератоэктазий
зиологическую асферичность (J.Barraquer,
1966; Е.Д.Блаватская, 1968).
Использование интрастромальных рого-
вичных сегментов является альтернативным
методом коррекции начальных стадий кера-
тоэктазий у пациентов с непереносимостью
контактной коррекции (D.Siganos, P.Ferrara,
2002; R.Pokroy, S.Levinger, 2006; J.Colin et al.,
2000; C.S.Siganos, G.D.Kymionis, 2003; J.Colin,
2003, 2006; J.Colin, B.Cochener, 2002; J.J.Alio,
A. Artola, 2005).
Интрастромальные сегменты
Intacs
Intacs (Addition Technology Inc, Des Plaines,
IL, USA) – тонкие полукольца из полиметил-
метакрилата, каждое из которых представля-
ет собой дугу длиной 150°, гексагональной
формы в разрезе, с внешним диаметром
8,1 мм и внутренним диаметром 6,8 мм. На
кончиках сегмента с обеих сторон имеются
отверстия для манипуляций во время им-
плантации или эксплантации (рис. 101).

Интрастромальные роговичные сегменты

(Keraring, Ferrara poly, Intacs) были разрабо-
таны с целью коррекции аметропий, а также
для предотвращения прогрессирования при
начальных стадиях кератоконуса (S.Kwitko,
N.S.Severo, 2004).
Обязательное условие применения ин-
трастромальных роговичных сегментов –
прозрачная центральная зона роговицы. Ме-
ханизм действия основан на усилении сег-
ментами стороны роговицы, противополож-
ной вершине эктазии. Перемещая эктазиро-
ванную область по направлению к центру,
достигается более гладкая и ровная поверх-
ность роговицы (M.A.Swanson, 2003; J.Colin,
2003; P.Ferrara, M.Campos, 2003; D.Miranda et
al., 2003). Эффект базируется на теории Бар-
ракера и Блаватской, которая указывает, что
роговичные импланты провоцируют цент-
ростремительное уплощение передней и зад- Рис. 101. Сегменты Intacs
104 ГЛАВА 4

Рис. 102. Схема расположения сегмента Intacs в

строме роговицы

Intacs имплантируются на периферии

роговицы на глубину 2/3 ее толщины
Рис. 103. Различные виды сегментов Keraring
(рис. 102).
(www.keraring.com)
Первоначально Intacs были разработаны
с целью коррекции миопии слабой степени,
и доказана эффективность и безопасность их
использования. Интрастромальные сегмен-
ты Intacs выпускаются различной толщины:
0,25, 0,275, 0,3, 0,325, 0,35, 0,4 и 0,45 мм. В свя-
зи с ограниченной способностью коррекции
и возможностью возникновения индуциро-
ванного астигматизма сегменты перестали
применять для коррекции миопии слабой
степени, однако они нашли широкое приме-
нение в лечении кератоконуса и ятрогенной
кератоэктазии.

Интрастромальные сегменты
Keraring
Рис. 104. Схема расположения сегмента Keraring

Интрастромальные сегменты Keraring

(Mediphakos, Belo Horizonte, Brazil) были
разработаны для имплантации в глубокие
слои стромы роговицы (Ferrara de Cunga P.,
1995). Сегмент представляет собой дугу
треугольной формы в разрезе, с оптичес-
кой зоной 5 мм, внешним и внутренним
диаметром 4,4 и 5,6 мм, соответственно
(рис. 103).
Толщина сегментов варьирует от 100 до
350 мкм. Существуют также сегменты с оп-
тической зоной 6,0 мм и различной кривиз-
ны: 60°, 90°, 120°, 140°, 160° и 210° (рис 104).
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 105

Показания плантации. Для симметричного вида экта-

и противопоказания зии типа «галстук-бабочка» необходимы два
сегмента одинаковой толщины (табл. 7).
к имплантации При центральной локализации эктазии же-
интрастромальных сегментов лательна имплантация одного сегмента с
дугой в 210° (табл. 8). При периферической
Изначально сегменты Keraring были разра- локализации выпячивания выбор асиммет-
ботаны для выравнивания поверхности ро- ричных сегментов осуществляется согласно
говицы, то есть с «ортопедической» целью. топографической локализации эктазии
Имплантация сегментов показана пациен- (рис. 105) и номограмм, представленным в
там с прогрессирующим кератоконусом I-III табл. 9 и 10.
стадии, пеллюцидной краевой дегенерацией,
ятрогенной кератоэктазией. Пациенты с не-
регулярным астигматизмом, вызванным
травматическими рубцами либо осложнени- Таблица 7
ями после хирургии роговицы (кератоплас- Выбор толщины сегмента
тика), также могут быть кандидатами на им- при симметричной эктазии типа
плантацию данных сегментов. По сравне- «галстук-бабочка»
нию с Intacs меньшая оптическая зона позво-
ляет наиболее точно и эффективно вырав- Величина Толщина
нивать поверхность роговицы. астигматизма, D сегмента, мкм
Противопоказаниями для имплантации ≤1,00 150/150
являются: кератоконус IV стадии, острый ке-
ратоконус, рубцы роговицы, повышенное 1,25-2,00 200/200
внутриглазное давление, воспалительные за- 2,25-3,00 250/250
болевания глаз, аутоиммунные и общие вос-
палительные заболевания. ≥3,25 300/300

Расчет параметров
интрастромальных сегментов
Таблица 8
Первоначально имплантацию осуществля- Выбор толщины сегмента с дугой в 210°
ли симметричными сегментами, и разрез при центральной локализации эктазии
всегда выполняли на крутом меридиане.
После того как были опубликованы резуль- Величина Толщина
астигматизма, D сегмента, мкм
таты имплантации одного сегмента, либо
сегментов различной толщины, появилась ≤2,50 150
необходимость более точно учитывать дан-
2,75-4,00 200
ные рефракции. В настоящее время разра-
ботана номограмма, базирующаяся на ве- 4,25-5,00 250
личине астигматизма и топографии экта- ≥6,00 300
зии, учитывающая конкретную толщину и
количество сегментов, подлежащих им-
106 ГЛАВА 4

А Б В Г
Рис. 105. Схематическое распределение эктазии (красным цветом) на роговице в процентном соотношении:
А – эктазия полностью локализуется на одной стороне роговицы; Б – 75% эктазии локализуется на одной
стороне роговицы; В – 66% эктазии локализуется на одной стороне роговицы; Г – эктазия распределена сим-
метрично. Типы А и Б соответствуют нормограмме, представленной в табл. 9, тип В – нормограмме
в табл. 10, тип Г – в табл. 7

Таблица 9 Таблица 10
Выбор толщины сегмента Выбор толщины сегмента
при асимметричном типе эктазии при асимметричном типе эктазии
с локализацией эктазии с локализацией эктазии 33/66% (рис. 105)
0/100% и 25/75% (рис. 105)
Величина Толщина
Величина Толщина астигматизма, D сегмента, мкм
астигматизма, D сегмента, мкм
≤1,00 150
≤1,00 – / 150
1,25-2,00 200
1,25-2,00 – / 200
2,25-3,00 250
2,25-3,00 – / 250
3,25-4,00 300
3,25-4,00 – / 300
4,25-5,00 150 / 250
5,25-6,00 200 / 300
сации глаза пациента на источник света
(рис. 106). Метчиком отмечается 5-7-милли-
метровая зона роговицы, с одновременной
Техника имплантации маркировкой сильного меридиана рогови-
цы и диаметра формируемого тоннеля
интрастромальных (рис. 107).
сегментов Keraring Кератотомическим ножом проводится
несквозной разрез длиной 1-1,2 мм (рис. 108).
Операция проводится под местной анесте- Формируются тоннели в 5-7 миллиметровой
зией. Определяется зрительная ось пациента зоне против и по часовой стрелке на задан-
путем отметки светового рефлекса при фик- ную глубину (рис. 109). Имплантируются сег-
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 107

Рис. 106. Определение зрительной оси Рис. 107. Отметка тоннеля с маркировкой сильного
меридиана

Рис. 108. Проведение несквозного разреза роговицы Рис. 109. Формирование тоннеля

менты Keraring расчетной толщины и длины фракции. В случае асимметричной эктазии

в зависимости от стадии заболевания, вида более толстый сегмент устанавливается в
эктазии, сферического эквивалента, миопи- нижнюю полусферу, а тонкий – в верхнюю
ческого и цилиндрического компонентов ре- полусферу (рис. 110).
108 ГЛАВА 4
Рис. 110. Расположение сегментов в строме роговицы
после имплантации
Клинические исследования
30 пациентам (30 глаз) в возрасте от 16 до 44
лет были имплантированы интрастромаль-
ные роговичные сегменты Keraring. В об-
следуемую группу вошли пациенты с кера-
токонусом I-III стадии заболевания по
Amsler и с непереносимостью контактной
Рис. 111. Биомикроскопия роговицы через 1 сутки по-
сле имплантации интрастромальных роговичных
сегментов Keraring
коррекции. Послеоперационный период у
большинства пациентов проходил ареак-
тивно (рис. 111-112). Всем больным назна-
чались инстилляции антибиотиков и про-
тивовоспалительных препаратов.
Результатом имплантации интрастро-
мальных роговичных сегментов стало повы-
шение некорригированной остроты зрения с
0,14±0,03 до 0,45±0,15 и корригированной
остроты зрения с 0,40±0,04 до 0,56±0,06 не-
посредственно после операции. В ходе на-
блюдения отмечалось постепенное увеличе-
ние некорригированной и корригированной
остроты зрения, стабилизация наступала в
среднем через 6 месяцев, составив 0,6±0,25 и
0,78±0,93, соответственно.
Преломляющая сила роговицы снизи-
лась с 54,27±0,91 D до 43,61±1,24 D (рис. 113-
114). На момент последнего обследования
сферический эквивалент рефракции соста-
вил 3,35±0,14 D. Величина роговичного ас-
тигматизма с 6,45±1,23 D до операции
уменьшилась до 4,75±2,29 D через месяц по-
сле операции, с последующим постепенным
снижением к 6 месяцу после имплантации
до 2,91±0,42 D.
Рис. 112. Биомикроскопия роговицы через 1 год после
имплантации интрастромальных роговичных сег-
ментов Keraring
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 109

А Б

Рис. 113. Кератотопограмма роговицы при кера-

токонусе II ст.: А – до имплантации интра-
стромальных сегментов; Б – после импланта-
ции интрастромальных роговичных сегментов
Keraring; появление синей зоны характеризует
уплощение роговицы; В – разница до- и послеопера-
ционной кератометрии 4,64 D. Увеличение кривиз-
В ны в нижне-височном квадранте

При имплантации интрастромальных прогрессирующем дистрофическом процес-

роговичных колец возможны следующие
осложнения: гипокоррекция, когда при им-
плантации двух сегментов кривизна рогови-
цы остается асимметричной; гиперкоррек-
ция, когда роговица становится слишком
плоской (J.Colin, 2003; J.Colin, S.Velou 2003;
J.J.Alio, A.Artola, 2005). Эти состояния кор-
ректируются удалением одного из сегмен-
тов (при гиперкоррекции) либо установкой
более толстых сегментов (при гипокоррек-
ции). Возможно развитие неоваскуляриза-
ции области надреза, миграция сегмента к
области надреза, выпадение сегментов при
се роговицы.
Экструзия сегментов имела место у дво-
их пациентов (рис. 115). После экспланта-
ции колец острота зрения и офтальмометри-
ческие показатели вернулись к доопераци-
онным значениям.
В ряде случаев через 1-3 месяца после им-
плантации интрастромальных роговичных
сегментов наблюдалось появление ламелляр-
ного депозита вокруг сегментов (рис. 116).
По данным гистологических исследований
J.Ruckhofer (2002) этот материал состоит в
основном из внутриклеточных липидов
110 ГЛАВА 4
А Б
Рис. 114. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе II ст.: А – до имплантации интрастро-
мальных сегментов; Б – после имплантации ин-
трастромальных роговичных сегментов Keraring;
появление синей зоны характеризует уплощение
роговицы; В – разница до- и послеоперационной ке-
ратометрии 6,76 D. Увеличение кривизны в нижне-
височном квадранте
(эфиров холестерина, триглицеридов и не-
эстерифицированного холестерина). Нали-
чие депозита отрицательного эффекта на ос-
троту зрения пациентов не оказывает и не
требует особого лечения.
При анализе результатов пахиметрии
выявлено, что толщина роговицы в центре
уменьшилась с 478,2±31,14 мкм до 461,45±
24,32 мкм, что, по-видимому, свидетельству-
ет о натяжении роговичной ткани между ус-
тановленными кольцами либо о дальнейшем
прогрессировании заболевания (рис. 117).
При проведении оптической когерент-
ной томографии выявлено увеличение угла
В
передней камеры с 31,450±3,590° до 34,65±
2,430° и уменьшение глубины передней каме-
ры c 3,41±0,19 мм до 3,31±0,27 мм (рис. 118-
119). Оптическая когерентная томография
позволяет определить место положения сег-
ментов в строме роговицы, состояние рого-
вицы над и под сегментами (рис. 120-121).
Анализ снимка оптической когерентной то-
мографии после эксплантации сегмента поз-
воляет оценить плотность прилегания слоев
роговицы друг к другу и процесс формиро-
вания рубца на месте тоннеля (рис. 122).
Основным преимуществом импланта-
ции интрастромальных роговичных сегмен-
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 111

Рис. 115. Биомикроскопия роговицы через 6 месяцев Рис. 116. Биомикроскопия роговицы через 2 месяца
после имплантации интрастромального роговично- после имплантации интрастромальных роговичных
го сегмента Keraring. Экструзия сегмента сегментов Keraring. Скопление липидного депозита
вокруг сегментов

Рис. 117. Дифференциальная пахиметрическая карта до и через 3 месяца после имплантации интрастро-
мальных роговичных сегментов. В зоне 5-7 мм отмечается увеличение толщины роговицы соответствен-
но толщине установленных сегментов. В центральной зоне 0-3 мм отмечается уменьшение толщины ро-
говицы
112 ГЛАВА 4
Рис. 118. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы при кератоконусе I-II ст. до операции
Рис. 120. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 3 месяца после имплантации сегмен-
тов Keraring одинаковой толщины
Рис. 122. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 6 месяцев после эксплантации интра-
стромального сегмента. Визуализируется сформи-
ровавшийся рубец на месте тоннеля, слои роговицы
плотно прилежат друг к другу
Рис. 119. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 1 месяц после имплантации интраст-
ромальных роговичных сегментов. Уменьшение глу-
бины передней камеры и увеличение углов передней
камеры по сравнению с дооперационными парамет-
рами (рис. 118)
Рис. 121. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 3 месяца после имплантации сегмен-
тов Keraring различной толщины
тов является повышение некорригирован-
ной остроты зрения непосредственно после
операции. Механизм действия основан на
изменении радиуса кривизны передней по-
верхности роговицы, в результате чего ис-
правляется коническая форма роговицы и
улучшаются офтальмометрические показа-
тели. К тому же, процедура имплантации
является обратимой, и в случае возникнове-
ния осложнений сегменты можно удалить с
сохранением дооперационных офтальмоме-
трических характеристик (L.Fontana et al.,
2009).
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 113

4.2. Интрастромальные рина – 0,5 мм. Передняя поверхность вы-

кольца MyoRing
в лечении кератоэктазий
A.Daxer (2007) предложил способ коррекции
миопии высокой степени методом имплан-
тации интрастромального кольца MyoRing в
строму роговицы. Нами было предложено
использование этого метода в лечении кера-
токонуса. Суть метода заключается в им-
плантации полного круглого кольца из по-
лиметилметакрилата в стромальный карман,
который формируется при помощи микро-
кератома PocketMaker (рис. 123).
Микрокератом состоит из вакуумного
кольца, аппликатора, наконечника с ультра-
тонким алмазным лезвием, которое движет-
ся в плоскости реза, контрольного устройст-
ва, а также прозрачного одноразового аппла-
натора. На вершине аппланатор имеет увели-
чивающую линзу, позволяющую хирургу
следить за процессом реза роговицы. После
наложения вакуумного кольца прикрепляет-
ся аппликатор, с которым и состыковывается
аппланатор. Глубина кармана задается аппла-
натором. Микрокератом позволяет сформи-
ровать карман на глубине до 300 мкм.
Размер имплантируемого кольца Myo-
Ring зависит от степени корригируемой ре-
фракции. Диаметр колец колеблется от 5,0
до 8,0 мм, толщина – от 150 до 350 мкм, ши-
пуклая, задняя – вогнутая, с радиусом кри-
визны 8,0 мм.
Специфическая форма колец позволяет
им складываться, что дает возможность им-
плантировать MyoRing в стромальный кар-
ман через малые разрезы. Разрез туннеля
самогерметизируется и не требует наложе-
ния швов. В случае необходимости можно с
легкостью произвести удаление кольца.
Расчет параметров
интрастромальных колец
Разработана номограмма, базирующаяся на
величине преломляющей силы роговицы,
учитывающая конкретную толщину интра-
стромального кольца MyoRing (табл. 11).
Основным преимуществом данной ме-
тодики, по мнению A.Daxer (2008), по срав-
нению с другими методами коррекции явля-
ется сохранение биомеханических свойств
роговицы. Биомеханическая стабильность
роговицы характеризует способность проти-
востоять разнице сил между внешним и вну-
Таблица 11
Выбор кольца
в зависимости от преломляющей
силы роговицы

Величина
преломляющей Модель кольца,
силы роговицы мкм
(AvK*), D
44<AvK<46 MyoRing 6/240
46<AvK<48 MyoRing 6/280
48<AvK<52 MyoRing 5/280
52<AvK MyoRing 5/320
*Average keratometry.

Рис. 123. Микрокератом PocketMaker

114 ГЛАВА 4
триглазным давлением. Эти силы генериру-
ют напряжение внутри роговицы. Линии на-
пряжения стремятся вдоль ориентации кол-
лагеновых фибрилл. Технология использо-
вания микрокератома PocketMaker позволя-
ет проводить формирование кармана парал-
лельно коллагеновым фибриллам, тем са-
мым не нарушая биомеханических свойств
роговицы.
Единственным ограничением при им-
плантации колец MyoRing является размер
зрачка. Для предотвращения оптических
аберраций и проблем с ночным зрением ре-
комендуется имплантировать MyoRing диа-
метром не меньше диаметра зрачка в мезо-
пических условиях.
Одним из преимуществ данного метода
является обратимость. Для удаления кольца
MyoRing используется шпатель, с помощью
которого можно открыть роговичный кар-
ман. Для продвижения кольца вперед при-
меняется пинцет, который можно вводить
через малый разрез. A.Daxer (2009) описал
случай удаления кольца через 10 недель по-
сле имплантации. После удаления кольца
роговичный карман самогерметизируется,
возвращается к дооперационной рефрак-
ции, и пациенты снова используют очки или
контактные линзы. После удаления кольца
иногда формируется демаркационная ли-
Рис. 124. Установка вакуумного кольца
ния, для предотвращения которой в конце
эксплантации необходимо произвести ирри-
гацию кармана сбалансированным солевым
раствором.
Техника имплантации
интрастромального
кольца MyoRing
Операция проводится под местной анестези-
ей. Аппликатор с вакуумным кольцом уста-
навливается на глаз пациента (рис. 124).
Затем аппланатор, задающий глубину
среза, состыковывается с аппликатором
(рис. 125).
Далее аккуратно помещают верифика-
тор лезвия микрокератома PocketMaker в на-
правляющую выемку аппликатора, и произ-
водят формирование кармана в строме рого-
вицы (рис. 126).
Медленно разрезают роговицу лезвием.
Дополнительная вибрация ножа, обеспечи-
ваемая микромотором в PocketMaker, позво-
ляет проводить срез аккуратно и с точно за-
данной глубиной. После снятия вакуумного
кольца проводят ревизию стромального кар-
мана шпателем (рис. 127).
Затем в подготовленный карман вводит-
ся кольцо, центрация которого проводится
Рис. 125. Установка аппланатора
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 115

Рис. 126. Формирование кармана Рис. 127. Ревизия стромального кармана

относительно зрачка и зрительной оси паци-

ента (рис. 128).

Имплантация MyoRing
в сочетании с кросслинкингом
роговичного коллагена
Пациентам с прогрессирующей формой эк-
тазии была проведена имплантация колец
MyoRing в сочетании в кросслинкингом ро-
говичного коллагена. После имплантации
кольца, в отличие от стандартной методики
кросслинкинга, удаление эпителия не прово-
дилось, а введение рибофлавина осуществ- Рис. 128. Имплантация кольца MyoRing
лялось канюлей непосредственно в сформи-
рованный стромальный карман в течение
10-15 минут (рис. 129).
Имплантированное кольцо играет роль
ограничителя, позволяя сформировать «де-
по» рибофлавина, тем самым уменьшить
частоту закапывания и потерю рибофлави-
на в целом. После пропитывания стромы
роговицы проводится УФ-облучение в тече-
ние 15 минут. Сокращение времени проце-
дуры обусловлено возможностью увеличе-
ния числа хейзов в раннем послеопераци-
онном периоде при введении рибофлавина
непосредственно в стромальный карман ро- Рис. 129. Введение рибофлавина в стромальный
говицы. карман
116 ГЛАВА 4

Клинические исследования
Кольца MyoRing были имплантированы при
помощи микрокератома PocketMaker 20 па-
циентам (26 глаз) с кератоконусом I-II ста-
дии заболевания по Amsler и с непереноси-
мостью контактной коррекции. Послеопера-
ционный период у данных больных не отли-
чался от такового при имплантации интрас-
тромальных сегментов Keraring (рис. 130).
Всем больным назначались инстилляции
антибиотиков и противовоспалительных
препаратов. Осложнений в ходе операции и Рис. 130. Биомикроскопия роговицы через 1 сутки по-
раннем послеоперационном периоде мы не сле имплантации интрастромального кольца
наблюдали. MyoRing

А Б

Рис. 131. Кератотопограмма роговицы при керато-

конусе II-III ст.: А – до операции; Б – после имплан-
тации кольца MyoRing; исчезновение желтой зоны
В характеризует уплощение роговицы; В – разница
до- и послеоперационной кератометрии 9,85 D
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 117

А Б

В Г

Рис. 132. Кератотопограмма роговицы при кератоконусе II ст.: А – до операции; Б – после имплантации
кольца MyoRing, преломляющая сила уменьшилась на 11 D, острота зрения без коррекции 0,3; В – после кор-
рекции позиции кольца MyoRing; Г – дополнительное снижение преломляющей силы роговицы на 4,79 D,
острота зрения без коррекции 0,7

Результатом имплантации колец стало Преломляющая сила роговицы снизи-

повышение некорригированной остроты
зрения с 0,12±0,05 до 0,52±0,15 и корриги-
рованной остроты зрения с 0,41±0,12 до
0,64±0,09 непосредственно после операции.
В ходе наблюдения до 6 месяцев отмечалось
постепенное увеличение некорригирован-
ной и корригированной остроты зрения,
составив 0,62±0,27 и 0,74±0,12 соответст-
венно.
лась с 50,67±2,29 D до 38,08±0,78 D (рис. 131).
Величина роговичного астигматизма, соста-
вившая до операции 6,45±1,23 D, умень-
шилась до 4,25±0,96 D через месяц после
операции, с постепенным снижением до
3,81±0,51 D в последующие месяцы.
Преимуществом имплантации колец
MyoRing является возможность послеопе-
рационной дополнительной докоррекции
118 ГЛАВА 4
Рис. 133. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы при кератоконусе III стадии до операции
Рис. 135. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 1 месяц после имплантации интраст-
ромального кольца MyoRing. Стрелкой отмечен вход
в стромальный карман
посредством изменения положения кольца
в кармане или замены его в зависимости от
полученной рефракции. На рисунке 132
представлена кератотопограмма, иллюст-
рирующая докоррекцию посредством изме-
нения положения кольца в стромальном
кармане.
Оптическая когерентная томография
свидетельствует об уменьшении глубины и
расширении угла передней камеры после
имплантации роговичного кольца (рис. 133-
134). Подобные изменения отмечаются при
Рис. 134. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы на следующий день после имплантации ин-
трастромального кольца MyoRing. Отмечается
уменьшение глубины передней камеры и увеличение
углов передней камеры по сравнению с рис. 133, а
также четкая визуализация стромального кармана.
Рис. 136. Scheimpf lug-изображение роговицы через
3 месяца после имплантации интрастромального
кольца MyoRing
имплантации интрастромальных сегментов
Keraring.
Отличительной особенностью снимков
MyoRing являлась четкая визуализация стро-
мального кармана (рис. 135-136).
В результате имплантации колец
MyoRing наблюдалось повышение остроты
зрения непосредственно после операции.
Механизм уплощения роговицы кольцами
MyoRing схож с эффектом интрастромаль-
ных сегментов, позволяющими изменить
радиус кривизны передней поверхности ро-
 ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ
говицы для исправления конической формы
роговицы. Однако формирование кармана
диаметром 9 мм открывает возможности для
изменения позиции кольца в случае некор-
ректной его установки. Также сам процесс
формирования кармана посредством упло-
щения роговицы аппланатором позволяет
проводить разрез точно на заданной глуби-
не, обеспечивая тем самым безопасность и
эффективность методики.
Список литературы
1. Блаватская Е.Д. Применение интраламеллярной
гомокератопластики для изменения рефракции
глаза (экспериментальное исследование): Автореф.
дис. ... д-ра мед. наук.– Одесса, 1968.– 34 с.
2. Alio J.J., Artola A., Hassanein A., Haroun H., Galal A.
One or 2 Intacts segments for the correction of kerato-
conus // J. Cataract Refract. Surg.– 2005.– Vol. 31.–
P. 943-953.
3. Alio J.L., Shabayek M.H., Artola A. Intracorneal ring
segments for keratoconus correction: long-term follow
up // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– Vol. 32, № 6.–
P. 978-985.
4. Barraquer J.I. Modification of refraction by means of
intracorneal inclusion // Int Ophth Clin.– 1966.–
№ 6.– P. 53.
5. Boxer Wachler B.S., Chritie J.P., Chandra N.S., Chou B.,
Korn T., Nepomuceno R.l. INTACTS for kerato-
conus // Ophthalmology.– 2003.– Vol. 110, № 8.–
P. 1031-1040.
6. Boxer Wachler B.S. Modern management of
Keratoconus.– New Delhi: Jaypee Brothers Medical
Publishers, 2008.– 228 p.
7. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J.
Cataract Refract Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386.
8. Colin J., Velou S. Utilization of refractive surgery in
keratoconus and corneal transplants // Curr. Opin.
Ophthalmol.– 2002.– Vol. 13, № 4.– P. 230-234.
9. Colin J., Cochener B., Savary G. Intacts inserts for treat-
ing keratoconus: one-year results // The year book of
Ophthalmology, 2002.– P. 50-51.
119
10. Colin J., Velou S. Implantation of Intacts and a refrac-
tive intraocular lens to correct keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 832-834.
11. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F. Correcting
keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract
Refract. Surg.– 2000.– Vol. 26, № 8.– P. 1099-1100.
12. Colin J. European clinical evaluation: use of INTACS
for the treatment of keratoconus // J. Cataract Refract.
Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.– P. 747-755.
13. Daxer A. Corneal intrastromal implantation surgery
for the treatment of moderate and high myopia //
J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 194-198.
14. Daxer A. Intracorneal ring: a good alternative to
LASIK? // Ophthalmology times Europe.– 2007.–
№ 10.– P. 40-41.
15. Daxer A., Mahmoud H., Venkateswaran R.S.
Intracorneal continuous ring implantation for kerato-
conus: one-year follow-up // J. Cataract Refract.
Surg.– 2010.– Vol 36, № 8.– P. 1296-1302.
16. Daxer A., Mahmoud H., Venkateswaran R.S. Corneal
crosslinking and visual rehabilitation in keratoconus
in one session without epithelial debridement –
new technique // Cornea.– 2010.– Vol. 29, № 10.–
P. 1176-1179.
17. Daxer A. Adjustable intracorneal ring in a lamellar
pocket for keratoconus // J. Refract. Surg.– 2010.–
Vol. 26, № 3.– P. 217-221.
18. Ferrara de Cunha P. Intrastromal ring in myopia //
Revista Brasileira de Ophthalmologia.– 1995.– Vol. 54,
№ 8.– P. 19-30.
19. Fontana L., Parente G., Sincich A., Tassinari G.l. Deep
anterior lamellar keratoplasty after intacts implanta-
tion in patients with Keratoconus // Cornea.– 2009.–
Vol. 28, № 1.– P. 32-36.
20. Godoy C.S., Wahab S.A., Moreira H., Moreira L.B., de
Godoy G. Analysis of corneal curvature alteration fol-
lowing intrastromal corneal ring implantation: experi-
mental study in rabbits // Arq. Bras. Oftalmol.– 2007.–
Vol. 70, № 2.– P. 303-311.
21. Kwitko S., Severo N.S. Ferrara intracorneal ring seg-
ments for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
2004.– Vol. 30, № 4.– P. 812-820.
22. Miranda D., Sartori M., Allemann N., Ferrara P.,
Campops M. Ferrara intrastromal corneal rings seg-
ments for severe keratoconus // J. Cataract Refract.
Surg.– 2003.– Vol. 19, № 6.– P. 645-653.
120 ГЛАВА 4

23. Pokroy R., Levinger S. Intacts adjustment surgery of keratoconus with Intacts // Am. J. Ophthalmol.–
for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– 2003.– Vol. 135, № 1.– P. 64-70.
Vol. 32, № 6.– P. 986-991. 26. Siganos D., Ferrara P., Chatzinikolas K., Bessis N.,
24. Ruckhofer J. Clinical and histological studies on the Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for
intrastromal corneal ring segments (ICRS(R), the correction of keratoconus // J Cataract Refract
Intacs(R)) // Klin. Monbl. Augenheilkd.– 2002.– Surg.– 2002.– Vol. 28, № 11.– P. 1947-1951
Vol. 219, № 8.– P. 557-574. 27. Swanson M.A. Intacts inserts showing promise for
25. Siganos C.S., Kymionis G.D., Kartakis N., Theodorakis treatment of keratoconus // Ocular Surgery News.–
M.A., Astyrakakis N., Pallikaris I.G. Management 2003.– Vol. 15.– P. 39.
Эпикератопластика
в лечении эктазий
роговицы
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
1979 году H.E.Kaufman и T.P.Werblin
В предложили метод эпикератофакии в
лечении кератоконуса. Метод заключа-
ется в подшивании к передней поверхности
роговицы реципиента биолинзы, выточен-
ной из замороженной донорской роговицы.
Принципиальным отличием эпикератофа-
кии является отсутствие повреждения опти-
ческой зоны роговицы и обратимость.
J.H.Krumeich et al. (1998) доложили о приме-
нении метода в лечении кератоконуса с ис-
пользованием замороженной роговицы в ка-
честве донорского материала (T.P.Werblin,
H.E.Kaufman, 1989; J.D.Goosey et al., 1991;
J.H.Krumeich et al., 1998; M.Cahill et al., 1999). В
своем исследовании авторы отмечают доста-
точно стабильные результаты в течение дли-
тельного периода наблюдения M.D.Wagoner
et al. (2001) провели сравнительный анализ
результатов сквозной пересадки роговицы и
эпикератопластики. По мнению авторов,
эпикератопластика является альтернативным
методом хирургического лечения кератоко-
нуса в тех случаях, когда проведение сквозной
кератопластики нежелательно.
В настоящем издании представлены ре-
зультаты применения эпикератопластики с
использованием биолинз, изготовленных из
незамороженной донорской роговицы в хи-
рургическом лечении кератоконуса и пеллю-
цидной дегенерации.
В качестве трансплантационного матери-
ала использовалась нативная донорская рого-
вица. Взятие материала производилось в мак-
симально ранние сроки с момента смерти до-
нора. Кровь донора исследовали на ВИЧ,
HCV и HBs антигены. До получения результа-
тов лабораторных анализов материал содер-
жали во влажной камере по методу В.П.Фила-
това при температуре 2-4°С. До момента изго-
товления биолинзы донорскую роговицу
консервировали в среде Eusol (Alchimi, Italy).
Противопоказаниями для использова-
ния донорской роговицы служил перечень
заболеваний, принятый Европейской конфе-
ренцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990
123
(G.W.Duncker, 1995). Причинами, по кото-
рым исключалась возможность использова-
ния роговицы в качестве донорского матери-
ала, были злокачественные опухоли перед-
него отрезка глаза, ретинобластома, актив-
ное воспаление глаз (склериты, увеиты, ке-
ратиты), центральные рубцы роговицы, ке-
ратоконус, кератоглобус, птеригиум, захва-
тывающий оптическую зону роговицы, пе-
ренесенные рефракционные хирургические
вмешательства (эксимерная абляция, ради-
альная кератотомия), внутриглазные вмеша-
тельства (хирургия катаракты, фильтрую-
щие операции). Исключали у донора следу-
ющие заболевания: активный вирусный ге-
патит, ВИЧ-серопозитивность, активный
вирусный энцефалит, болезнь Крейтцфель-
да-Якоба, бешенство, врожденная краснуха,
септицемия, лейкемия, генерализованная
лимфома.
Расчет параметров
и изготовление
Изготовление биолинз из неконсервирован-
ной донорской роговицы проводилось по
оригинальной методике срезания верхних
слоев донорской роговицы, закрепленной на
моделирующей основе, посредством враще-
ния ее вокруг оптической оси. Для этого до-
норскую роговицу прижимали к моделиру-
ющей основе фиксатора, радиус кривизны
которой определяет кривизну передней по-
верхности срезаемой биолинзы. Фиксатор с
закрепленной на ней роговицей вращается с
помощью электродвигателя со скоростью
500 об/мин. Установив резец на заданную
толщину биолинзы, внедряли его в рогови-
цу со скоростью 5,0 мм/сек. В результате сре-
занная биолинза оставалась на верхней по-
верхности резца. Вследствие прохождения
резца по периметру окружности и до поло-
вины срезаемой части роговицы исключает-
ся возникновение волны деформации и
обеспечивается гладкое и полное выкраива-
ние биолинзы необходимых параметров.
124 ГЛАВА 5
Принцип вращения донорской рогови-
цы вокруг оптической оси, в процессе среза-
ния биолинзы, положен в основу наших раз-
работок изготовления отрицательных, нейт-
ральных и положительных биолинз боль-
шой преломляющей силы с диаметром ос-
нования не менее 6 мм и периферическим
крылом для фиксации в роговичном карма-
не реципиента.
В нейтральной биолинзе радиусы кривиз-
ны ее передней (R) и задней (R1) поверхности
равны. Для изготовления нейтральной био-
линзы рассчитывается необходимая величи-
на радиуса кривизны моделирующей основы,
на которой фиксируется донорская роговица.
Через привод электродвигателя приводится
во вращение фиксатор. Первым движением
резца удаляются поверхностные слои рогови-
цы с расчетом на величину диаметра основа-
ния среза не менее 8 мм. Вторым поступа-
тельным движением резца срезается плоская
роговичная пластинка толщиной 0,2-0,25 мм.
Предложенная технология изготовления
отрицательной и нейтральной биолинз
предъявляет, кроме качественных характе-
ристик, особые требования к физическим
параметрам донорской роговицы: диаметр
не менее 12 мм; толщина около – 550 мкм.
Особая техника позволяет изготавливать
отрицательные биолинзы вне зависимости
от исходных параметров донорской рогови-
цы, а также изменять оптическую силу уже
готовых биолинз.
В связи с тем, что у ряда пациентов оста-
точная миопическая рефракция и астигма-
тизм были результатом эпикератопластики с
использованием оптических нейтральных
биолинз (S.G.Waller et al., 1995; W.J.Kim,
J.H.Lee, 1991), нами предложен способ изго-
товления отрицательной биолинзы следую-
щим образом. Роговичный диск укладывает-
ся поверхностью среза вверх на подставку с
заданным радиусом кривизны, проводится
круговой надрез трепаном диаметром не ме-
нее 4,5 мм на рассчитываемую глубину с по-
следующим удалением роговичной ткани из
Рис. 137. Изготовление биолинзы при помощи экси-
мерного лазера
оптической зоны биологической линзы в
пределах границы трепанации при помощи
эксимерного лазера путем миопической аб-
ляции (рис. 137). Глубина надреза рассчиты-
валась по предложенной нами формуле:
 D
∆H1 = H – [R1 – R12 – ( 1) 2],
2
где:
∆H1 – глубина трепанации;
Н – толщина биологической линзы;
R1 – расчетный радиус кривизны выпук-
лой поверхности биологической линзы;
D1 – диаметр оптической зоны биологи-
ческой линзы.
Затем выполняется второй круговой
надрез трепаном, диаметр которого меньше
диаметра биологической линзы, не более
чем на 2,5 мм на глубину, рассчитываемую
по формуле:
 D 2
∆H2 = H – [R1 – R12 – ( 2) ],
2
где:
∆H2 – глубина трепанации;
Н – толщина биологической линзы;
R1 – расчетный радиус кривизны выпук-
лой поверхности биологической линзы;
D2 – диаметр оптической зоны биологи-
ческой линзы.
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 125

Рис. 138. Отрицательная биолинза Рис. 139. Отметка границ ложа биолинзы

Удаляется роговичная ткань по всему

периметру биологической линзы от ее края
до глубины второй трепанации путем про-
ведения гиперметропической абляции
(рис. 138).
Предложенный способ позволяет изго-
тавливать отрицательные биолинзы, что
имеет большое клиническое значение при
проведении эпикератопластики у пациентов
с кератоконусом с сопутствующей миопией
высокой степени.

Техника эпикератопластики
После обработки операционного поля и
наложения блефаростата проводится субте-
ноновая анестезия 1% раствором лидокаина,
фиксируется верхняя прямая мышца швом-
держалкой. Цилиндрическим отметчиком
диаметром не менее 6,0 мм отмечаются гра-
ницы ложа биолинзы на роговице реципи-
ента (рис. 139).
По отметке алмазным ножом с микроме-
трической подачей лезвия или трепаном
проводится круговой разрез на глубину
250 мкм (рис. 140).
По наружному краю кругового разреза в
строме роговицы формируется перифериче-
ский карман до лимба (рис. 141).
Рис. 140. Проведение кругового разреза
После обработки 70% раствором этило-
вого спирта, микрошпателем деэпителизи-
руется роговица в пределах границы ложа
(рис. 142).
С целью профилактики эпителиальных
кист полноту удаления эпителиальных кле-
ток проверяют под большим увеличением
операционного микроскопа при подаче
струи жидкости из канюли шприца под на-
пором. Также обращают внимание на полное
удаление эпителия из конъюнктивальной
полости. Промыванием «кармана» заверша-
ют подготовку ложа для биолинзы. На ложе
126 ГЛАВА 5

Рис. 141. Формирование периферического кармана Рис. 142. Подготовка ложа биолинзы

Рис. 143. Биолинза на роговице реципиента Рис. 144. Фиксация биолинзы

укладывают предварительно изготовленную

из донорской роговицы биолинзу (рис. 143).
Под большим увеличением микроскопа
производят осмотр поверхности среза био-
линзы, удаляют все инородные включения.
При помощи 4 направляющих швов 10:0
биолинзу устанавливают в правильное по-
ложение.
Фиксируют биолинзу 8-16 узловыми
швами (рис. 144-145), затем промывают
межслойное пространство для удаления пу-
зырьков воздуха и микрошпателем вправ-
ляют края биолинзы в стромальный карман
(рис. 146). Рис. 145. Фиксация биолинзы 8 узловыми швами
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
Рис. 146. Вправление краев биолинзы в стромальный
карман
Техника эпикератопластики
с корнеокомпрессией
При эпикератопластике с корнеокомпрессией
проводят натяжение фиксирующих швов с од-
новременным давлением микрошпателем на
эктазированную роговицу реципиента через
биолинзу, при управляемой внутриглазной
гипотонии. Для уплощения роговицы прово-
дят выраженную компрессию микрошпателем
вплоть до появления отрицательного профи-
ля роговицы реципиента (рис. 147). При необ-
ходимости проводят парацентез с частичным
выведением внутриглазной влаги.
Во время операции, в процессе натяже-
ния фиксирующих трансплантат швов,
происходит уплощение конусовидной ро-
говицы реципиента, что приводит к увели-
чению исходного диаметра ложа. В этом
случае создается несоответствие между диа-
метрами трансплантата и его ложа, вследст-
вие чего возможны такие осложнения, как
выход края трансплантата из периферичес-
кого «кармана», прорезывание швов, про-
растание эпителия в межслойное простран-
127
Рис. 147. Момент корнеокомпрессии
ство, нарушение эпителизации трансплан-
тата, увеличение послеоперационного ас-
тигматизма.
Достижение соответствия диаметра под-
шиваемой биолинзы с конечным диаметром
его ложа важно для обеспечения надежной
фиксации трансплантата, снижения риска
возникновения осложнений, уменьшения
послеоперационного астигматизма.
Задача решается расчетом диаметра не-
сквозного кругового разреза роговицы ре-
ципиента, при котором достигается корре-
ляция диаметров подшиваемого транс-
плантата и его конечного ложа по формуле:
D2 × R1
D1 = ,
R2
где:
D1 – диаметр несквозного кругового раз-
реза роговицы реципиента;
D2 – заданный конечный диаметр ложа
трансплантата;
R1 – радиус кривизны роговицы реципи-
ента до операции;
R2 – заданный радиус кривизны рогови-
цы реципиента после операции.
128 ГЛАВА 5
Результаты
эпикератопластики
с использованием биолинз,
изготовленных
из незамороженной
донорской роговицы
Эпителизация трансплантата завершалась в
среднем на 5-6 день после операции.
На рисунке 148 представлен глаз пациен-
та на 9 день после ЭКП: трансплантат про-
зрачный, полностью эпителизирован.
Биолинза восстанавливала свои оптичес-
кие свойства к моменту завершения эпители-
зации. Трансплантат независимо от состоя-
ния прозрачности донорской роговицы гид-
ратировался и отекал в силу механического
(в процессе изготовления) и химического
(при нахождении в растворе антибиотика)
воздействия. Процесс дегидратации начинал-
ся в ходе проведения операции и завершался
с окончанием эпителизации. С ростом эпите-
лиальных клеток поверхность биолинзы ста-
новилась гладкой и блестящей. В отдаленные
сроки наблюдения эпителий оставался проч-
но сцепленным с телом биолинзы. У пациен-
тов с течением времени отмечалось сглажи-
Рис. 148. Биомикроскопия роговицы через 9 суток по-
сле эпикератопластики
вание складок десцеметовой оболочки, вы-
званных уплощением роговицы.
Было отмечено, что у пациентов, кото-
рым ЭКП была проведена на оба глаза, эпи-
телизация биолинзы второго глаза, по срав-
нению с парным глазом, наступала в более
длительные сроки.
Нами отмечены осложнения при прове-
дении эпикератопластики:
а) в ходе операции – прорезание перифе-
рического кармана наружу в 2,8% случаев. В
ходе наложения фиксирующих швов об-
ласть перфорации легко ушивается;
b) в отдаленном послеоперационном пе-
риоде – помутнения на периферии биолин-
зы в зоне формирования периферического
кармана роговицы и наложения фиксирую-
щих швов – в 6,9% случаев (рис. 149А, Б).
Интактная оптическая зона собственной ро-
говицы реципиента, биолинзы и интерфейса
всегда были прозрачными;
с) эпителиальные кисты диагностирова-
ны в 2,3% случаев. Возможно удаление эпи-
телиальных кист хирургическим путем: па-
рацентеза и промывание содержимого фи-
зиологическим раствором. Разработанный
нами метод лазерного лечения межслойной
кисты позволил отказаться от оперативного
вмешательства. Суть метода заключается в
том, что на область кисты производится
воздействие аргонового лазера длиной вол-
ны 532 нм в количестве от 30 до 50 апплика-
ций. Количество сеансов составляет 3-10 и
зависит от размеров кисты. Фотодеструк-
тивный и фотохимический эффект дейст-
вия аргонового лазера ускоряет химические
реакции, с освобождением свободных ради-
калов и коагуляцией эпителиальных клеток,
с последующим спадением стенок кисты и
ее атрофии. Дальнейшее использование
противовоспалительных и антибактериаль-
ных средств способствует рассасыванию ки-
сты роговицы (рис. 150-151). Комбинация
медикаментозного и лазерного лечения поз-
воляет исключить хирургическое вмеша-
тельство и сократить сроки лечения;
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 129

А Б
Рис. 149. Биомикроскопия роговицы через 4 года после эпикератопластики. Помутнение по периферии био-
линзы во фронтальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях

d) в одном случае мы наблюдали разви- пределах 0,046±0,006 повысилась до

тие герпетического кератита на транспланта-
те через 4 месяца после эпикератопластики
(рис. 152). Процесс был купирован назначе-
нием противовирусных препаратов.
Результатом эпикератопластики с ис-
пользованием биолинз, изготовленных из
незамороженной донорской роговицы, было
повышение остроты зрения. Низкая некор-
ригированная острота зрения до операции в
0,12±0,01 (p<0,0001) через месяц после опе-
рации. В ходе наблюдения данный показа-
тель повышался, достигнув 0,22±0,03 через
год после эпикератопластики, что соответ-
ствовало уровню корригированной доопера-
ционной остроты зрения (рис. 153).
Корригированная очками острота зре-
ния в ходе наблюдения от 1 года до 18 лет не
претерпела изменений и на момент послед-

Рис. 150. Биомикроскопия роговицы через 2,5 года по- Рис. 151. Биомикроскопия той же роговицы через 3
сле эпикератопластики. Эпителиальная киста месяца после лазераппликаций аргоновым лазером.
между биолинзой и роговицей реципиента (указано Эпителиальная киста значительно уменьшилась в
стрелкой) размере
130 ГЛАВА 5
Рис. 152. Биомикроскопия роговицы через 4 месяца
после эпикератопластики, осложненная герпетиче-
ским кератитом. В центре роговицы древовидный
инфильтрат, окрашенный флуоресцеином
него обследования составила в среднем 0,5.
Наилучшая некорригированная острота зре-
ния составила 0,7 в 1,3% случаев, 0,5 – в 2,6%
случаев.
Рис. 153. Динамика сферического эквивалента рефракции до и после эпике-
ратопластики
В жестких газопроницаемых контактных
линзах острота зрения была равна 1,0 в 3,8%,
0,8-0,9 – в 10,5%; 0,5-0,6 – в 15,1% случаев.
Таким образом контактная коррекция поз-
волила достигнуть остроты зрения 0,5 и вы-
ше у 1/3 части оперированных пациентов.
К моменту последнего обследования
(максимальный срок наблюдения 18 лет)
сферический эквивалент рефракции снизил-
ся в среднем до 6,16±1,57 D. При обследова-
нии в динамике было отмечено, что через
месяц после операции максимальное изме-
нение рефракции достигнуто при подшива-
нии биолинз, имеющих отрицательную пре-
ломляющую силу (рис. 153).
После 6 месяцев рефракция была ста-
бильной у подавляющего числа пациентов.
Как видно из данных, приведенных в
табл. 12, разница до- и послеоперацион-
ных значений сферического эквивалента
рефракции при использовании отрица-
тельных биолинз составляет 15,40±0,40 D,
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 131

Таблица 12
Результаты изменения рефракции глаза у пациентов с кератоконусом
до и после эпикератопластики

Сферический эквивалент рефракции (М±m), D

Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 17,40±1,70 4,00±1,30 15,40±0,40*
Нейтральные 9,10±0,90 6,00±0,07 2,90±0,20*
В среднем 13,95±1,10 6,16±1,57 7,79±0,47*
* p<0,005.

тогда как при использовании нейтральных
всего 2,90±0,20 D, при средних значениях
7,79±0,47 D.
В результате эпикератопластики удалось
достигнуть значительного уменьшения пре-
ломляющей силы роговицы (рис. 154).
Достигнутое через месяц снижение пре-
ломляющей силы роговицы оставалось
практически неизменным в течение всего
периода наблюдения. Суммарное снижение
величины рефракции роговицы при ис-
пользовании отрицательных биолинз было

Рис. 154. Динамика преломляющей силы роговицы до и после эпикератопла-

стики
132 ГЛАВА 5
более выражено, что связано с высокими ис-
ходными параметрами роговицы пациентов
(рис. 155-156).
Результаты изменения преломляющей
силы роговицы обобщены в табл. 13. Выра-
женное снижение силы ее преломления бы-
ло достигнуто при использовании отрица-
тельных биолинз: разница до- и послеопе-
рационных значений составила 12,27±1,20
D, тогда как при использовании нейтраль-
ных биолинз – 5,40±0,40 D. Значительный
разброс предельных значений доопераци-
онной кератометрии в обеих подгруппах
(от 47,50 D до 90,48 D) сменился в послеопе-
А Б
Рис. 155. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе III ст.: А – до операции; Б – через 1,5 го-
да после эпикератопластики; В – разница до- и по-
слеоперационной кератометрии 20,0 D
рационном периоде умеренными отклоне-
ниями от средних значений (от 42,0 D до
55,5 D). При этом если при подшивании
нейтральных биолинз уменьшение прелом-
ляющей силы роговицы составило 15,0 D,
то при использовании отрицательных био-
линз максимальное снижение этого показа-
теля составило 53,0 D у юноши 25 лет
(рис. 157-159).
Послеоперационные изменения керато-
метрии показали уменьшение величины ро-
говичного астигматизма (рис. 160).
Колебания показателя роговичного ас-
тигматизма в сторону его уменьшения были
В
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 133

Таблица 13
Результаты изменения преломляющей силы роговицы
у пациентов с кератоконусом до и после эпикератопластики

Рефракция роговицы (М±m), D

Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 59,70±2,80 47,43±1,60 12,27±1,20*
Нейтральные 52,20±1,30 46,80±0,90 5,40±0,40*
В среднем 55,13±1,46 47,53±1,33 7,60±0,13*
* p<0,01.

А Б

Рис. 156. Кератотопограмма роговицы при кера-

токонусе III ст.: А – до операции; Б – через 1,5 го-
да после эпикератопластики; В – разница до- и
В послеоперационной кератометрии 19,0 D
134 ГЛАВА 5

А Б

Рис. 157. Кератотопограмма роговицы при кера-

токонусе III-IV ст.: А – до операции; центральная
локализация кератоконуса, топографическое изо-
бражение в виде «бычьего глаза»; Б – через 8 меся-
цев после эпикератопластики, значительное
уменьшение преломляющей силы роговицы; В – раз-
ница до- и послеоперационной кератометрии
53 D
В

А Б
Рис. 158. Кератоконус III-IV ст. до операции: А – биомикроскопия в сагиттальной проекции; Б – оптическая
когерентная томограмма
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 135

А Б
Рис. 159. Состояние той же роговицы (рис. 158) после операции: А – биомикроскопия в сагиттальной проек-
ции; Б – оптическая когерентная томограмма

довольно значительными в течение длитель- 3,81±2,71 D. Использование ЭКП позволило

ного срока наблюдения (табл. 14).
При подшивании отрицательных био-
линз достигнуто уменьшение степени рого-
вичного астигматизма до 2,32±2,37 D, тогда
как при использовании нейтральных – до
снизить степень роговичного астигматизма
в обеих подгруппах в среднем на 4,18±1,44 D.
Максимальная величина уменьшения
степени роговичного астигматизма при
подшивании отрицательной биолинзы со-

Рис. 160. Динамика роговичного астигматизма до и после эпикератоплас-

тики
136 ГЛАВА 5

Таблица 14
Результаты изменения роговичного астигматизма до и после эпикератопластики

Рефракция роговицы (М±m), D

Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 8,69±1,07 2,32±2,37 3,93±1,24*
Нейтральные 6,28±1,13 3,81±2,71 4,88±1,64*
В среднем 7,79±1,28 3,86±0,64 4,18±1,44*

Рис. 161. Пространственный профиль толщины роговицы после эпикератопластики

 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 137

передняя поверхность биолинзы приводит

Рис. 162. Динамика толщина роговицы до и после
эпикератопластики
ставила 13,5 D; нейтральной – 9,5 D. Несмо-
тря на выраженные различия в предопера-
ционных показателях (p<0,01), а также в ве-
личине разницы их с послеоперационными
данными, достигнутые значения рефрак-
ции роговицы и роговичного астигматизма
одинаковы (p>0,05) при подшивании отри-
цательных и нейтральных биолинз. Ровная
к выравниванию деформированной керато-
конусным выпячиванием роговицы. При-
менение отрицательных биолинз у пациен-
тов с выраженной эктопией роговицы поз-
волило значительно уменьшить ее прелом-
ляющую силу и степень роговичного астиг-
матизма. Достигнутая максимальная вели-
чина изменения составила 53,0 D для ре-
фракции роговицы и 13,5 D для роговично-
го астигматизма. Послеоперационные из-
менения рефракции у пациентов с нейт-
ральными биолинзами были ниже, при
этом результаты в обеих подгруппах оста-
вались стабильными.
Изучение результатов пахиметрии вы-
явило, что после операции истонченная ро-
говица пациентов с исходной толщиной в
центре 430±0,01 мкм увеличилась в среднем
на 360 мкм, составив в итоге 820±0,26 мкм
(рис. 161-162).
В сроки наблюдения до 18 лет биолинза и
роговица реципиента оставались прозрач-
ными весь срок наблюдения (рис. 163-166).

А Б
Рис. 163. Биомикроскопия роговицы через 6 лет после эпикератопластики. Прозрачность биолинзы во фрон-
тальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях
138 ГЛАВА 5

Рис. 164. Оптическая когерентная томограмма ро-

говицы после эпикератопластики. В режиме Flap
tool отмечены границы трансплантата и роговицы
реципиента
Рис. 165. Биомикроскопия роговицы через 13 лет по-
сле эпикератопластики. Сохранение прозрачности
биолинзы

Результаты эпикератопластики
с корнеокомпрессией
Результатом эпикератопластики с корнео-
компрессией стало снижение сферическо-
го эквивалента рефракции до 4,0±1,3 D.
Методика корнеокомпрессии с сильным
натяжением швов позволила увеличить ра-
диус кривизны роговицы до 7,26±0,70 мм
(рис. 167-171).
Мы наблюдали значительное снижение
преломляющей силы роговицы до 47,3±0,7
D уже через месяц после операции. Стабили-
зация данных кератометрии наступала после
снятия швов в сроки 4-6 месяцев и в течение
всего периода наблюдений оставалась без из- Рис. 166. Биомикроскопия роговицы через 18 лет по-
менений (рис. 170-171). сле эпикератопластики. Сохранение прозрачности
Наилучшая некорригированная острота биолинзы
зрения составила 0,7 в 8,3% случаев, 0,5 – в
16,6% случаев, при средних значениях – Эпикератопластика является эффектив-
0,25±0,15. Наилучшая корригированная ост- ным методом хирургического лечения раз-
рота зрения увеличилась с 0,020±0,008 до витой и далекозашедшей стадии кератоко-
0,50±0,20 (р<0,001) в жестких газопроницае- нуса, когда заболевание прогрессирует, а ро-
мых контактных линзах. В течение всего пе- говица остается прозрачной. Биолинза вы-
риода наблюдения показатели рефракции полняет бандажную функцию посредством
глаза и роговицы, радиус кривизны рогови- укрепления и утолщения роговицы, что, в
цы оставались стабильными. конечном итоге, исправляет коническую де-
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 139

Рис. 168. Оптическая когерентная томограмма ро-

Рис. 167. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца говицы через 3 месяца после эпикератопластики с
после эпикератопластики с корнеокомпрессией. корнеокомпрессией. Стрелками отмечены складки
Складки собственной роговицы собственной роговицы

Рис. 169. Scheimpf lug-изображение роговицы через Рис. 170. Scheimpf lug-изображение роговицы через
3 месяца после эпикератопластики с корнеокомпрес- 6 месяцев после эпикератопластики с корнеоком-
сией. Стрелкой отмечена складка собственной рого- прессией после снятия швов. Выравнивание складок
вицы аутороговицы

А Б
Рис. 171. Биомикроскопия роговицы с кератоконусом III ст. до (А) и после (Б) эпикератопластики с корнео-
компрессией в сагиттальной проекции
140 ГЛАВА 5

А Б

Б
В Г
Рис. 172. Дифференциальная кератотопографическая карта: А – через 5 месяцев после эпикератопластики,
область синего цвета характеризует сильное уплощение роговицы; Б – через 6 месяцев после эпикератопла-
стики, после снятия швов поверхность роговицы выровнялась; В – дифференциальная карта, показывающая
увеличение преломляющей силы роговицы после снятия швов; Г – изображение глаза пациента

формацию роговицы, выравнивает ее сфе- мененной роговицы. Мы наблюдали паци-

ричность и предотвращает прогрессирова-
ние кератоконуса. В течение всего периода
наблюдения не было ни одного случая про-
грессирования заболевания. Поверхност-
ный трансплантат также выполняет функ-
цию биостимулятора регенеративных про-
цессов, улучшая трофику патологически из-
ентов, у которых происходило рассасывание
помутнений на вершине конуса в позднем
послеоперационном периоде. Экстраоку-
лярный щадящий характер операции позво-
ляет избежать риска появления интра- и по-
слеоперационных осложнений, приводя-
щих к нарушению зрительных функций.
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 141

А Б

Рис. 173. Кератотопограмма роговицы при кера-

токонусе III ст.: А – до операции; центральный
кератоконус, выраженная эктазия; Б – 3,5 года по-
сле эпикератопластики; значительное снижение
преломляющей силы роговицы (зеленый цвет ха-
рактеризует нормальную величину преломляю-
щей силы роговицы); В – дифференциальная кар-
та – разница до- и послеоперационных значений
кератометрии составила 20 D В

Конфокальная микроскопия сравнению с не оперированной роговицей,

в различные сроки после
эпикератопластики
Прижизненная гистоморфологическая кар-
тина роговицы у пациентов в различные
сроки после ЭКП характеризовалась следую-
щими особенностями. Через месяц после
операции наблюдалась нормальная архитек-
тоника эпителия, однако с большим, по
количеством слоев и суммарной толщиной
эпителия (50-60 мкм) (рис. 174).
При исследовании трансплантата на-
блюдались жизнеспособные кератоциты до-
нора, определяющиеся как гиперрефлектив-
ные веретенообразные тельца по всей толще
биолинзы (рис. 175).
Визуализируются кератоциты в виде ги-
перрефлективных веретенообразных телец,
глубина исследования 150 мкм.
142 ГЛАВА 5
А Б
Рис. 174. Конфокальная биомикроскопия роговицы
через 1 месяц после эпикератопластики (увеличение
×300). Полиморфизм клеток базального эпителия
на глубине исследования 50 мкм (А) и 55 мкм (Б)
Рис. 175. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 1 месяц после эпикератопластики (увеличение
×300). Визуализируются кератоциты в виде гипер-
рефлективных веретенообразных телец, глубина ис-
следования 150 мкм
Через 3 месяца и более после эпикерато-
пластики эпителиальный слой визуализиро-
вался неизмененным (рис. 176А). В области
базального эпителия и боуменовой мембра-
ны просматривалась зона повышенной отра-
жательной способности и единичные клетки
Лангерганса, в виде одиночных клеточных
телец без отростков (рис. 176Б). Количество
собственных кератоцитов в биолинзе снизи-
лось в сравнении с ранним послеоперацион-
ным периодом, визуализировались множест-
венные разнонаправленные линии на фоне
единичных кератоцитов (рис. 176В). Одно-
временно, на границе между трансплантатом
и собственной стромой, в последней наблю-
далось скопление активированных кератоци-
тов, обусловленное их миграцией к очагу по-
слеоперационного воспаления (рис. 176Г).
Строма визуализировалась с микроскладка-
ми различной выраженности (рис. 176Д). Из-
менения со стороны эндотелия наблюдались
соответственно стадии заболевания в виде
полиморфизма клеток (рис. 176Е).
Таким образом, при использовании све-
жей, незамороженной роговицы сохраняется
жизнеспособность отдельных элементов би-
олинзы, происходит активация собственных
кератоцитов с последующим прозрачным
приживлением трансплантата.
На основании гистологического анали-
за удаленных биолинз у пациентов, про-
оперированных методом эпикератопласти-
ки с использованием замороженной и лио-
филизированной донорской роговицы в
разные сроки после операции, было выяв-
лено, что в процессе криообработки и лио-
филизации биолинз погибают кератоциты
донора, что впоследствии в значительной
степени влияет на приживление транс-
плантата и функциональные результаты
операции (H.E.Grossniklaus et al., 1989;
K.S.Pokorny et al., 1990; M.Rodrigues et al.,
1992; R.G.Wang et al., 1994; Y.D.Yoon et al.,
1998; H.Nakamura et al., 2005). Гистологиче-
ское исследование замороженных биолинз
показало наличие выраженного субэпите-
лиального фиброза, низкую плотность ке-
ратоцитов и наличие большого количества
коллагеновых фибрилл.
По данным Y.D.Yoon et al. (1998), рост
кератоцитов реципиента начинается с пе-
риферии биолинзы и занимает около 48
месяцев. При этом регенерация происхо-
дит преимущественно в задней строме.
Рост кератоцитов в средней и передней
строме происходит в основном у пациен-
тов не ранее 10 лет после эпикератопласти-
ки. Тем не менее, даже у таких пациентов
плотность кератоцитов в биолинзе была
существенно ниже, чем в собственной ро-
говице.
Наши исследования показали, что при
использовании незамороженной донорской
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
А Б
В Г
Д Е
Рис. 176. Конфокальная биомикроскопия роговицы у
пациента через 3 месяца после эпикератопластики
(увеличение ×300): А – эпителий; Б – неравномерный
рефлекс с боуменовой мембраны, единичные клетки
Лангерганса; В – разнонаправленные линии керато-
дистрофии высокой отражательной способности;
Г – активированные кератоциты реципиента;
Д – задняя порция стромы со складками в виде гипо-
рефлективных линий различной выраженности;
Е – эндотелий
роговицы кератоциты донора сохраняются
с первого дня пересадки до конца 3 месяца
после ЭКП (рис. 177).
Со 2-3-го месяца после операции проис-
ходит постепенное прорастание биолинзы
кератоцитами реципиента (рис. 178).
Рост кератоцитов в биолинзе определя-
ется появлением активированных кератоци-
тов (рис. 179). Полное прорастание биолин-
зы кератоцитами реципиента наступает в
143
А Б
Рис. 177. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 3 месяца (А) и через 4 месяца (Б) после эпике-
ратопластики (увеличение ×300): А – единичные ги-
перрефлективные кератоциты; Б – визуализирует-
ся практически бесклеточная структура, с единич-
ными тонкими разнонаправленными линиями кера-
тодистрофии
Рис. 178. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 6 месяцев после эпикератопластики (увеличе-
ние ×300)
А Б
Рис. 179. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 8 месяцев (А) и через 12 месяцев (Б) после эпи-
кератопластики (увеличение ×300): А – единичные
гиперрефлективные кератоциты; Б – сетчатая
структура менее выражена, увеличилось количество
активированных кератоцитов
среднем через 36 месяцев, при этом у более
молодых пациентов плотность кератоцитов
в биолинзе несколько выше (рис. 180).
144 ГЛАВА 5
А Б
Рис. 180. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 3 года после эпикератопластики у пациентов
23 лет (А) и 48 лет (Б) (увеличение ×300): А – визу-
ализируются гиперрефлективные кератоциты вы-
тянутой формы, расположенные близко друг к другу;
Б – плотность кератоцитов снижена, визуализиру-
ется складчатость в виде тонких линий с понижен-
ной отражающей способностью
А Б
Рис. 182. Конфокальная биомикроскопия роговицы в
зоне соприкосновения с биолинзой (увеличение ×300):
А, Б – включения на границе между алло- и ауторо-
говицей
У всех пациентов в сроки наблюдения от
1 до 10 лет после ЭКП в зоне формирования
периферического кармана определялась вы-
соко отражательная структура – сформиро-
вавшаяся рубцовая ткань (рис. 181).
На границе биолинзы и собственной ро-
говицы изредка наблюдались рефлектирую-
щие точки и линии различной яркости,
обусловленные включениями инородных
тел – частиц материалов, оставшихся при из-
готовлении биолинзы и при проведении
операции (рис. 182).
Конфокальное исследование доказывает,
что основное преимущество использования
биолинз, изготовленных из незаморожен-
А Б
Рис. 181. Конфокальная биомикроскопия роговицы
в зоне периферического кармана (увеличение ×300):
А, Б – рубцовая ткань определяется в виде полукруг-
лой гиперрефлективной структуры
ной донорской роговицы, состоит в сохран-
ности кератоцитов донора с момента прове-
дения операции и до завершения прораста-
ния биолинзы кератоцитами реципиента.
Кератоциты донора сохраняются в биолинзе
до конца 3 месяца после ЭКП.
Прорастание биолинзы кератоцитами
реципиента начинается в сроки 2-3 месяца и
завершается в среднем через 36 месяцев по-
сле операции. Последовательное замещение
кератоцитов донора кератоцитами реципи-
ента обеспечивает нормальную жизнедея-
тельность пересаженного трансплантата,
что в свою очередь, обеспечивает быстрое
восстановление оптических свойств био-
линзы.
Список литературы
1. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А.,
Барашков В.И., Кравчинина В.В., Межслойная коль-
цевая кератопластика в коррекции миопии высо-
кой степени // Вестн. офтальмол.– 1995.– № 3.–
С. 7-10.
2. Бикбов М.М. Эпикератофакия в хирургической
коррекции афакии у детей: Дисс. … канд. мед.
наук.– М., 1991.– 147 с.
3. Бикбов М.М. Коррекция анизометропии высокой
степени у детей: Дисс. ... д-ра мед. наук.– Уфа,
1998.– 270 с.
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ
4. Cahill M., Condon P., O’Keefe M. Long-term outcome
of epikeratophakia // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.–
Vol. 25.– P. 500-506.
5. Duncker G.W. Keratoplastik und Hornhautbank //
Ophthalmol.– 1995.– Vol. 92.– P. 336-376.
6. Goosey J.D., Prager T.C., Goosey C.B., Bird E.F.,
Sanderson J.C. A comparison of penetrating keratoplasty
to epikeratoplasty in the surgical management for
keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– 1991.– Vol. 112.–
P. 103-105.
7. Grossniklaus H.E., Lass E.H., Jacobs G., Margo C.E.,
McAuliffe K.M. Light microscopic and ultrastructural
funding in failed epikeratoplasty // Refract. Corneal
Surg.– 1989.– Vol. 5, №. 5.– P. 296-301.
8. Krumeich J.H., Daniel J., Knulle A. Live-epiker-
atophakia for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
1998.– Vol. 24.– P. 456-462.
9. Nakamura H., Riley F., Sakai H., Rademaker W., Yue
B.Y., Edward D.P. Histopathological and immunohisto-
chemical studies of lenticules after epikeratoplasty for
keratoconus // Br. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 89,
№ 7.– P. 841-846.
10. Pokorny K.S., Kenyon K.R., Swinger C., Barker B.A.,
Henriquez A.S., Barraquer J.I., Amin D., Schmitterer M.,
Hanninen L.A. Histopathology of human keratorefrac-
tive lenticules // Cornea.– 1990.– Vol. 9, № 3.–
P. 223-233.
145
11. Rodrigues M., Nirankari V., Rajagopalan S., Jones K.,
Funderburgh J. Clinical and histopathologic changes
in the host cornea after epikeratoplasty for keratoco-
nus // Am. J. Ophthalmol.– 1992.– Vol. 114, № 2.–
P. 161-170.
12. Wagoner M.D., Smith S.D., Rademaker W.J., Mahmood
M.A. Penetrating keratoplasty vs. Epikeratoplasty for
surgical treatment of keratoconus // J. Refract. Surg.–
2001.– Vol. 17, № 2.– P. 138-146.
13. Wang R.G., Hjortdal J.O., Ehlers N., Krogh E.
Histopathological findings in failed human epiker-
atophakia lenticules // Acta Ophthalmol (Copenh).–
1994.– Vol. 72, № 3.– P. 363-368.
14. Werblin T.P., Kaufman H.E., Friedlander M.H.,
McDonald M.B., Sehon K.L. Epikeratophakia – the
surgical correction of aphakia. Update 1981//
Ophthalmology.– 1982.– Vol. 89, № 8.– P. 916-920.
15. Werblin T.P. Lans Lecture. Lamellar refractive surgery:
where have we been and where are we going? // Refract.
Corneal Surg.– 1989.– Vol. 5, № 3.– P. 167-76.
16. Yoon J.D., Warning G.O., Stulting L.D., Edelhauser H.F.,
Grossniklaus H.E. Keratocyte repopulation in epiker-
atoplasty specimens // Cornea.– 1998.– Vol. 17, № 2.–
P. 180-184.
17. Zamir E., Solomon A. Interface corneal epithelial cyst
following epikeratoplasty // Arch. Ophthalmol.–
2003.– Vol. 121, № 10.– P. 1510.
Эпикератопластика
в лечении острого
кератоконуса
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА
острой стадии кератоконуса роговица
В представляет собой крайне неблаго-
приятное и опасное поле для проведе-
ния оперативного вмешательства. На любом
этапе проведения эпикератопластики суще-
ствует угроза перфорации роговицы. В ходе
развития острого кератоконуса, после раз-
рыва десцеметовой оболочки строма и эпи-
телий роговицы гидратируются, отекают,
что приводит к выраженной эктопии. Это
обуславливает особенности техники прове-
дения эпикератопластики.
Техника эпикератопластики
при остром кератоконусе
Для проведения операции предварительно
отмечают границы ложа биолинзы в преде-
лах негидратированной, прозрачной части
роговицы. Метку, а затем и циркулярную ке-
ратотомию достаточно легко провести на
глазу с частичным или субтотальным ост-
рым кератоконусом. При этом границы ло-
жа можно увеличить до 8-9 мм с максималь-
ным захватом пораженной роговицы. При
тотальном же кератоконусе циркулярную
кератотомию приходится проводить в пери-
лимбальной области или даже в зоне лимба.
А Б
Рис. 183. Биомикроскопия роговицы с острым тотальным кератоконусом во фронтальной (А) и сагитталь-
ной (Б) проекциях
149
Техника проведения эпикератопластики
представлена на примере пациента с тоталь-
ным острым кератоконусом (рис. 183).
Циркулярную кератотомию проводили
практически по лимбу (рис. 184), а перифе-
рический карман формировали в его слоях
(рис. 185). Фиксация биолинзы производи-
лась с захватом конъюнктивы (рис. 186).
Этот факт является подтверждением неоспо-
римого преимущества проведения эпикера-
топластики при тотальном остром кератоко-
нусе, так как в данном случае сквозная кера-
топластика технически не осуществима.
По завершению формирования перифе-
рического кармана, ширина которого опре-
деляется диаметром биолинзы, проводится
удаление эпителия роговицы пациента. Это
трудная задача – несмотря на отечность ро-
говицы, эпителий очень плотно сцеплен с
подлежащей стромой, и приходится прибе-
гать к удалению не только шпателем, но и
скребком, соблюдая все меры предосторож-
ности для предупреждения перфорации.
Поэтому полное удаление эпителия не яв-
ляется обязательной задачей. Оставшиеся
эпителиальные клетки не препятствуют
эпителизации эпитрансплантата, но в по-
следующем они могут формировать эпите-
лиальные кисты. Удаление последних воз-
150 ГЛАВА 6
Рис. 184. Циркулярная кератотомия по лимбу
Рис. 186. Фиксация биолинзы с захватом конъюнк-
тивы
можно хирургическим путем или при по-
мощи аргонового лазера, как было описано
в предыдущем разделе. При фиксации био-
линзы выраженная эктопия роговицы не
позволяет расположить биолинзу сораз-
мерно кривизны поверхности роговицы
для ее поэтапного подшивания. Поэтому во
взаимоперпендикулярных меридианах био-
линзы накладывают предварительные швы,
которые затем проводят через перифериче-
ский карман в строме роговицы реципиента
на 6, 12, 3 и 9 часах. Проводят парацентез и
Рис. 185. Формирование периферического кармана в
области лимба
частично выводят переднекамерную влагу.
Ассистент с помощью широкого шпателя
фиксирует и, слегка надавливая, устанавли-
вает биолинзу в правильное положение. За-
тянув предварительные швы, завершается
фиксация биолинзы наложением не менее
16 узловых швов. В процессе затягивания
швов ассистент шаг за шагом уплощает ро-
говицу посредством надавливания узкого
шпателя в меридиане наложения шва, так
что к моменту завершения операции ее
форма становится близкой к естественной.
После наложения швов края биолинзы
вправляются в периферический карман ро-
говицы.
Операцию завершают тарзорафией и
субконъюнктивальным введением антибио-
тика. Послеоперационное ведение пациен-
тов с острым кератоконусом отличается тем,
что с целью снижения отека роговицы до-
полнительно проводят осмотерапию в виде
внутривенного введения 5% раствора глюко-
зы с 5% раствором аскорбиновой кислоты.
Клинические исследования
Эпителизация трансплантата завершилась в
среднем за 5,90±0,70 дней. В отдаленные по-
слеоперационные сроки эпителий оставался
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА
Рис. 187. Биомикроскопия той же роговицы (рис. 183)
через 9 дней после эпикератопластики
Рис. 189. Биомикроскопия роговицы через 2 года после
эпикератопластики
прочно сцепленным с телом биолинзы. Про-
цесс дегидратации биолинзы начинался в хо-
де проведения операции и завершался с
окончанием эпителизации. С ростом эпите-
лиальных клеток поверхность биолинзы
становилась гладкой и блестящей. Через ме-
сяц после проведения ЭКП наблюдалось зна-
чительное снижение отека собственной ро-
говицы. У пациентов с разрывом десцемето-
вой оболочки до 4 мм восстановление про-
зрачности собственной роговицы происхо-
дило уже к 3 месяцу, у пациентов с величи-
151
Рис. 188. Биомикроскопия роговицы через 1 месяц по-
сле эпикератопластики
Рис. 190. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 2 года после эпикератопластики. В оп-
тической зоне четко просматривается выраженное
истончение собственной роговицы и ее усиленная
отражательная способность
ной разрыва более 4 мм данный процесс
проходил более длительно в среднем от 6 ме-
сяцев до года.
У пациента с тотальным острым керато-
конусом через год после операции мы на-
блюдали лишь складчатость в месте разрыва
десцеметовой мембраны.
Динамика восстановления оптических
свойств биолинз и роговиц реципиентов
представлена на рис. 187-200.
Результатом хирургических вмешатель-
ств у пациентов было купирование рогович-
152 ГЛАВА 6
Рис. 191. Биомикроскопия роговицы с острым субто-
тальным кератоконусом в области лимба. Разрыв
десцеметовой мембраны 3-4 мм в верхней трети ро-
говицы
Рис. 193. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца
после эпикератопластики. Восстановление оптиче-
ских свойств собственной роговицы
ного синдрома, восстановление прозрачнос-
ти собственной роговицы и, как следствие,
повышение остроты зрения.
Острота зрения повысилась с 0,008±0,003
до 0,200±0,030. У 2-х пациентов с субтоталь-
ным и локальным кератоконусом в жестких
газопроницаемых линзах на момент послед-
него обследования данный показатель соста-
вил 0,5 и 0,6, соответственно.
Рис. 192. Биомикроскопия роговицы через 7 дней по-
сле эпикератопластики. Визуализируется сопостав-
ление краев разрыва десцеметовой мембраны
Рис. 194. Биомикроскопия роговицы через 2 года по-
сле эпикератопластики. Прозрачное приживление
биолинзы
Корригированная острота зрения в ходе
наблюдения от 1 года до 12 лет не претерпе-
ла изменений и на момент последнего обсле-
дования составила в среднем 0,5.
Преломляющая сила роговицы, не опре-
делявшаяся в дооперационном периоде у
двух пациентов, после применения эпикера-
топластики составила 50,16±1,90 D уже через
3 месяца, а на момент последнего обследова-
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА
Рис. 195. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 2 года после эпикератопластики. От-
четливо визуализируется выраженное истончение
собственной роговицы и место разрыва десцемето-
вой оболочки
Рис. 197. Биомикроскопия роговицы через 14 дней по-
сле эпикератопластики. Визуализируется сопостав-
ление краев разрыва десцеметовой мембраны
ния 46,00±2,30 D, величина роговичного ас-
тигматизма 6,30±1,60 D.
Благодаря постоянной компрессии
трансплантата на роговицу реципиента
происходит сопоставление краев разрыва
десцеметовой мембраны, что создает усло-
вия для восстановления оптических свойств
собственной роговицы уже к 3 месяцу после
ЭКП.
153
Рис. 196. Биомикроскопия роговицы с острым то-
тальным кератоконусом. Разрыв десцеметовой мем-
браны 7-8 мм в средней трети роговицы
Рис. 198. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца
после эпикератопластики. Отмечается восстанов-
ление оптических свойств собственной роговицы
Сферический эквивалент рефракции на
момент последнего обследования составил
5,00±2,20 D.
В сроки наблюдения до 12 лет независи-
мо от возраста пациентов, изменений сфе-
рического эквивалента рефракции и степе-
ни роговичного астигматизма не наблюда-
лось. Биолинза и роговица реципиента оста-
вались прозрачными весь срок наблюдения.
154 ГЛАВА 6
Рис. 199. Биомикроскопия роговицы через 1,5 года по-
сле эпикератопластики. Прозрачное приживление
биолинзы, на месте разрыва десцеметовой оболочки
тонкий рубец
У пациентов с течением времени наблю-
далось сглаживание складок десцеметовой
оболочки в местах ее разрыва (рис. 201).
Положительный результат применения
эпикератопластики также был получен у па-
циента с рубцовым исходом острого керато-
конуса. Оперативное лечение было проведено
через 4 месяца после начала заболевания. Уже
через месяц после операции наблюдалось по-
вышение остроты зрения с 0,005 до 0,07. От-
А Б
Рис. 201. Биомикроскопия роговицы через 12 лет после эпикератопластики во фронтальной (А) и сагит-
тальной (Б) проекциях
Рис. 200. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 1,5 года после эпикератопластики.
Стрелкой обозначено место сопоставления краев
разрыва десцеметовой мембраны. Усиление отража-
тельной способности свидетельствует о рубцева-
нии в этой зоне
мечалось частичное восстановление прозрач-
ности собственной роговицы (рис. 202-205).
Эпикератопластика является альтерна-
тивой сквозной кератопластике в лечении
острого кератоконуса. Сопоставление краев
разрыва десцеметовой оболочки предотвра-
щает возникновение разрыва стромы и об-
разование стромального рубца. У наблюдае-
мых пациентов ни в одном случае не было
помутнений стромы, иногда наблюдалась
 ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА 155

Рис. 202. Биомикроскопия роговицы в стадии исхода Рис. 203. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца
субтотального острого кератоконуса. Выраженная после эпикератопластики. Восстановление оптиче-
эктазия роговицы в нижнем секторе, разрыв десцеме- ских свойств собственной роговицы, рубец в месте
товой оболочки длиной 5-6 мм в стадии рубцевания разрыва десцеметовой оболочки

А Б
Рис. 204. Биомикроскопия той же роговицы через 2,5 года после эпикератопластики: А – визуализируется
прозрачное приживление биолинзы; Б – при осмотре с узкой щелью просматриваются границы биолинзы и
рубцовая зона разрыва роговицы реципиента (указана стрелкой)

лишь небольшая складчатость в месте раз- новления прозрачности роговицы полно-

рыва десцеметовой оболочки.
Подшивание эпитрансплантата у паци-
ентов с разрывом десцеметовой мембраны и
глубокими поражениями стромы роговицы,
в виде отека и гидратации, так и уже сфор-
мировавшегося рубца приводит к практиче-
ски полному восстановлению прозрачности
роговицы. Открытый нами феномен восста-
стью опровергает устоявшееся мнение, что
глубокие стромальные рубцы и помутнения
не подвергаются резорбции, и лечение их,
кроме сквозной кератопластики, бесперспек-
тивно. Наш опыт показал, что это не так.
Эпикератопластика приводит эктопирован-
ную роговицу пациента к заложенной ей
природой сферической форме, а эпитранс-
156 ГЛАВА 6
Рис. 205. Оптическая когерентная томограмма
роговицы через 2,5 года после эпикератопластики.
В параоптической зоне визуализируется истончение
роговицы реципиента с участком ее рубцевания
плантат, изготовленный из «живой» некон-
сервированной донорской роговицы, явля-
ется биостимулятором репаративных про-
цессов и улучшает трофику патологически
измененной роговицы. Все это в конечном
итоге приводит к рассасыванию рубцов ро-
говицы. Вероятно, что структура и состав
роговицы, пораженной эктатическим забо-
леванием, таковы, что при исключении фак-
торов, способствующих эктазии, они спо-
собны к восстановлению нормальных харак-
теристик, главным из которых является про-
зрачность.
Наш опыт хирургического лечения ост-
рого кератоконуса подтверждает, что эпике-
ратопластика является эффективным мето-
дом. За весь период наблюдения показатели
рефракции роговицы и глаза оперирован-
ных пациентов оставались стабильными.
Щадящий способ лечения острого кератоко-
нуса позволяет восстановить целостность и
прозрачность собственной роговицы реци-
пиента, соответственно, повысить остроту
зрения благодаря постоянному компресси-
онному, бандажному и репаративному дей-
ствию поверхностного трансплантата на ро-
говицу реципиента. Эпикератопластика с
корнеокомпрессией позволяет купировать
острый процесс, предотвратить рецидивы
заболевания, а также одновременно корри-
гировать сопутствующую кератоконусу ми-
опию и астигматизм высокой степени и, сле-
довательно, повысить остроту зрения.
Преимуществами данного способа явля-
ются экстраокулярный характер операции,
сохранение собственной роговицы, возмож-
ность удаления трансплантата при необходи-
мости и менее жесткие требования к донор-
скому материалу. Поверхностный транс-
плантат вследствие постоянной компрессии
на роговицу реципиента обеспечивает сопос-
тавление и срастание краев разрыва десцеме-
товой мембраны, восстанавливая ее целост-
ность, и выполняет бандажные функции, ук-
репляя и утолщая роговицу, что предотвра-
щает возникновение рецидивов острого ке-
ратоконуса. Лечебное воздействие транс-
плантата проявляется исчезновением отека
роговицы, купированием роговичного синд-
рома, восстановлением прозрачности рого-
вицы реципиента и, соответственно, повы-
шением остроты зрения. В отличие от сквоз-
ной кератопластики не нарушается иннерва-
ция собственной роговицы. Операция явля-
ется экстраокулярной, что значительно сни-
жает риск возникновения интра- и постопе-
рационных осложнений. Благодаря подши-
ванию отрицательных биолинз и компрес-
сии эктопированной роговицы, в процессе
наложения фиксирующих швов достигается
уменьшение преломляющей силы роговицы.
Сквозная
кератопластика
в лечении кератоконуса
 СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА
ервые попытки осуществить сквоз-
П ную пересадку роговицы, как у жи-
вотных, так и людей, предпринима-
лись еще в XIX веке, но, как правило, такие
операции заканчивались неудачей. Первый
удачный опыт пересадки роговицы осущест-
вил Эдвард Цирм (Eduard Zirm) в 1905 году.
Сквозная пересадка донорской рогови-
цы, проведенная впервые при кератоконусе
в 1936 году Castroviejo, является радикаль-
ным методом лечения заболевания. Созда-
ние новых инструментов, шовного материа-
ла, появление антибиотиков и кортикосте-
роидов, создание банков роговиц позволило
поставить операцию на поток, добиваясь все
более высоких результатов.
В настоящий момент кератоконус явля-
ется наиболее частым показанием к сквозной
пересадке роговицы. В странах Европы на его
долю приходится около четверти всех сквоз-
ных кератопластик. В Израиле кератоконус
занимает первое место, в США и Канаде –
третье место по числу проведенных сквоз-
ных кератопластик (А.Ю.Слонимский, 2004).
Однако в настоящее время в связи со
значительными трудностями в получении
качественного донорского материала (вслед-
ствие повышения уровня заболеваемости ге-
патитами и ВИЧ-инфекцией), привилегиро-
ванность сквозной кератопластики в лече-
нии кератоконуса подвергается переоценке.
Тем не менее, сквозная субтотальная транс-
плантация роговицы продолжает оставаться
радикальным методом лечения кератокону-
са, дающая возможность получить высокую
остроту зрения при выраженном истонче-
нии роговицы с ее помутнением. По данным
Ю.Б.Слонимского, прозрачное приживление
трансплантата удается получить в 90-97%
случаев (Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов,
1992; Ю.Б.Слонимский, А.Ю.Слонимский,
2004).
Из осложнений, которые могут наблю-
даться после проведения сквозной керато-
пластики, следует отметить возникновение
синдрома Кастровьехо, который включает в
159
себя спонтанный мидриаз, как правило, нео-
братимый, атрофию радужки и вторичную
глаукому. S.Jastaneiah et al. (2004) по резуль-
татам проведенных исследований предполо-
жили, что синдром Кастровьехо – осложне-
ние вследствие ишемии радужки, возникаю-
щей на фоне токсического действия приме-
няемых вискоэластиков и травматического
воздействия.
К другим осложнениям относятся воз-
никновение передних синехий, развитие зад-
ней субкапсулярной катаракты в позднем
послеоперационном периоде, реакция от-
торжения трансплантата, а также рецидив
кератоконуса. Рецидивирование кератокону-
са может развиться вследствие деградации
ферментов, из-за дисфункции эпителиаль-
ных клеток реципиента, замещающих до-
норский эпителий, а также вследствие миг-
рации патологически измененных кератоци-
тов реципиента в трансплантат, приводящей
к продуцированию атипичного коллагена.
Также причиной эктазии трансплантата мо-
жет быть тот факт, что патологически изме-
ненная ткань роговицы пациента не удаляет-
ся полностью, а оказывает влияние на до-
норскую ткань. И, наконец, в ряде случаев
причиной рецидива кератоэктазии может
быть недиагностированный кератоконус до-
нора (A.Agarwal, 2009).
Исследование J.Colin (2003) показало,
что кератоконус может проявиться вновь в
роговичном трансплантате через 15-20 лет
после проведения сквозной кератопластики.
Имеется сообщение J.A. de Toledo et al. (2003)
о прогрессировании астигматизма после
сквозной кератопластики. Полученные авто-
рами данные продемонстрировали, что ста-
билизация роговичного астигматизма про-
исходила лишь через несколько лет после
снятия шва. Также биомикроскопически вы-
являли появление истончения на стыке
трансплантата и собственной роговицы. Вы-
сказано предположение, что нарастание ас-
тигматизма связано с прогрессированием ке-
ратоконуса в собственной роговице.
160 ГЛАВА 7
L.Ilari et al. (2003) доложили о примене-
нии клиновидной резекции роговицы для
лечения прогрессирующего кератоконуса в
собственной роговице у пациентов, кото-
рым ранее была проведена сквозная керато-
пластика.
Реакция отторжения трансплантата по
различным данным возможна в 10-20% слу-
чаев (Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов, 1992;
Е.В.Ивановская, 2004; C.McGhee, 2003).
Кроме того, послеоперационная аметро-
пия значительно снижает функциональные
результаты сквозной пересадки роговицы.
Оптическим недостатком данного вида хи-
рургического вмешательства является после-
операционный роговичный астигматизм, не-
редко с косыми осями, который наблюдается
уже в раннем послеоперационном периоде и
достигает 3,0-6,0 D (Е.В.Ивановская, 2004;
A.Behrens, B.Seitz, 2000; С.Э.Аветисов с соавт.,
2004). С целью исключения вероятности раз-
вития индуцированного астигматизма и воз-
никновения сферических аберраций предло-
жено использование фемтосекундного лазе-
ра для выкраивания трансплантата в форме
зигзага, для обеспечения исключительной ад-
гезии донорского трансплантата к роговице
реципиента, уменьшения степени натяжения
шовного материала и улучшения заживле-
ния операционного разреза. Преимуществом
роговичного лоскута такой формы является
его способность «противостоять» внутри-
глазному давлению, под действием которого
трансплантат продвигается кпереди. За осно-
ву выполнения такого разреза была взята ме-
тодика проведения ступенчатого самогерме-
тизирующегося роговичного разреза при
экстракции катаракты (R.Steinert, 2009).
Клинические исследования
Сквозную кератопластику (СКП) применя-
ли у пациентов с кератоконусом IV ст. с вы-
раженным помутнением в оптической зоне,
когда не было условий для проведения эпи-
кератопластики.
Методом СКП прооперировано 12 глаз,
2 из которых ранeе были подвергнуты эпи-
кератопластике, однако в связи с отсутстви-
ем эпителизации биолинза была удалена.
Эпителизация трансплантата при СКП
завершалась в среднем за 8,0±0,8 дней. Из
послеоперационных осложнений мы на-
блюдали возникновение спонтанного мид-
риаза с последующим повышением ВГД у
одного пациента. Компенсация ВГД была
достигнута назначением β-блокаторов
(Арутимол 0,25%). Прозрачного прижив-
ления трансплантата удалось достичь в
91% случаев. Отмечены помутнения на
стыке роговицы донора и реципиента у 9%
пациентов (рис. 206, 207).
Результатом проведенной операции бы-
ло повышение остроты зрения (рис. 208).
Через месяц после операции мы наблю-
дали некорригированную остроту зрения 0,1
и выше у 100% пациентов. После снятия
фиксирующих швов по показаниям подоб-
раны контактные линзы. Острота зрения на
момент последнего обследования в жестких
газопроницаемых линзах у 58% пациентов
составила 0,6-0,7.
Исследование зрительных функций у
пациентов после сквозной кератопластики
показало, что, несмотря на быстрое восста-
новление прозрачности оптических сред, ко-
лебания остроты зрения в послеоперацион-
ном периоде были значительными. Колеба-
ния обуславливались эпителизацией, изме-
нением степени гидратации трансплантата,
снятием фиксирующих швов и формирова-
нием сращения на границе роговиц донора и
реципиента. Окончательную стабилизацию
зрительных функций констатировали через
6 и более месяцев.
В результате CКП мы наблюдали умень-
шение преломляющей силы роговицы в
среднем на 5,60±0,13 D. Сферический экви-
валент рефракции у пациентов снизился с
13,00±0,80 D до 9,10±0,87 D. Аметропия, час-
то встречающаяся после сквозной керато-
пластики, явилась основной причиной не-
 СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА 161

Рис. 206. Биомикроскопия роговицы через 5 лет после Рис. 207. Оптическая когерентная томограмма ро-
сквозной кератопластики говицы через 10 лет после сквозной кератопластики

высокого функционального результата опе- абилитации пациентов, эпикератопластика

рации при прозрачном приживлении транс-
плантата. Трудности коррекции аметропии
после СКП обусловлены астигматическим
компонентом либо высокой степенью сфе-
рической аметропии.
Несмотря на достоинства сквозной кера-
топластики в плане сохранения зрения и ре-
является операцией выбора в далекозашед-
шей и развитой стадиях кератоконуса, когда
заболевание прогрессирует, а роговица оста-
ется прозрачной.
В том случае, когда эпикератопластику
провести не удается, при выраженном дис-
трофическом изменении роговицы с помут-

Рис. 208. Динамика остроты зрения до и после сквозной кератопластики

162 ГЛАВА 7
нением, целесообразно проведение сквозной
кератопластики. Несмотря на более длитель-
ный период восстановления оптических
свойств роговицы и риск возникновения ин-
тра- и послеоперационных осложнений,
СКП позволяет получить высокие функцио-
нальные результаты.
Список литературы
1. Аветисов С.Э., Каспарова Е.А., Каспаров А.А. Кера-
токонус: принципы диагностики, лазерного и хи-
рургического лечения // Федоровские чтения. –
2004. Всеросс. научно-практ. конф. «Новые техно-
логии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч.
тр.– М., 2004.– С. 21-34.
2. Беляева О.Г. Кератотопография в фоторефракци-
онной хирургии // Рефракционная хирургия и оф-
тальмология.– 2001.– Т. 1, № 2.– С. 65-66.
3. Ивановская Е.В. Оптические и функциональные
результаты сквозной кератопластики при керато-
конусе // Офтальмологический журнал.– 2003.–
№ 4.– С. 17-20.
4. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Аветисов С. Э. Чур-
кина М. Н. Сквозная кератопластика при кератоко-
нусе с использованием метода интраоперационной
корнеокомпрессии // Вестник офтальмологии.–
2003.– № 4.– С. 19-21.
5. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная
сквозная пересадка роговицы.– М., 1992.– 106 с.
6. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Место сквоз-
ной субтотальной трансплантации роговицы в хи-
рургии кератоконуса на современном этапе // Фе-
доровские чтения – 2004. Всеросс. научно-практ.
конф. «Новые технологии в лечении заболеваний
роговицы»: Сб. науч. тр.– М., 2004.– С. 339-344.
7. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при ос-
тром кератоконусе // Клиническая офтальмоло-
гия.– 2004.– T. 5, № 2.– С. 75-77.
8. Behrens A., Seitz B. Lens opacities after nonmechanical
versus mechanical corneal trephination for keratoplas-
ty in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2000.–
Vol. 26.– P. 1605-1610.
9. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386.
10. de Toledo J.A. Corneas with keratoconus may have
a very long-term memory after penetrating keratoplas-
ty // Eurotimes.– 2002.– Vol. 7, № 7.– P. 28.
11. de Toledo J.A., de la Paz M.F., Barraquer R.I.,
Barraquer J. Long-term progression of astigmatism
after penetrating keratoplasty for keratoconus: evi-
dence of late recurrence. // Cornea.– 2003.– Vol. 22,
№ 4.– P. 317-323.
12. Ilari L., Daya S. M. Corneal wedge resection to treat
progressive keratoconus in the host cornea after pene-
trating keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg.–
2003.– Vol. 29.– P.395-401.
13. Italon C., Pieh S., Hanselmayer G. Changes of axial
length and keratomety after keratoplasty for kerato-
conus using the guided trephination system // Am. J.
Ophthalmol.– 2002.– Vol. 134, № 5.– P. 696-700.
14. Krumeich J. Epikeratophakia for keratokonus gets a sec-
ond look // Eurotimes. – 2003. – Vol. 8, № 8. – P. 1-3.
15. McGhee C. Keratoconus and corneal transplants //
Optician.– 2003.– Vol. 226, № 5913.– P. 24-26.
16. Steinert R.F. Femtosecond laser enabled keratoplasty
(FLEK) // Ann. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 41, № 1.–
P. 6-9.
 Дизайн обложки и обработка иллюстраций:
А.В. Шабунин

Редактирование и иллюстрации:
к.м.н. Н.А. Никитин

3D-иллюстрации:
И.Р. Ахметов

Графический дизайн и верстка:

М.В. Ситнина

Мухаррам Мухтарамович БИКБОВ, Гузель Мухаррамовна БИКБОВА

ЭКТАЗИИ РОГОВИЦЫ

место для
штрихкода
ISBN

Подписано в печать 08.12.2011. Печать офсетная.

Формат 84 х108/16. Тираж 1000 экз. Заказ № .

Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес»

105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24