Вы находитесь на странице: 1из 164

М.М. Бикбов, Г.М.

Бикбова

ЭКТАЗИИ РОГОВИЦЫ

Москва – 2011
УДК 616.613:616-007.64
ББК 56.7
Б 60

Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника,


диагностика, лечение) – ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней»
АН РБ. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2011.– 164 с., ил.
Bikbov M.M., Bikbova G.M. Corneal ectasia

Авторы:

Бикбов Мухаррам Мухтарамович


Доктор медицинских наук, профессор, директор
Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней.
Автор 7 монографий, 370 научных трудов, 47 авторских свидетельств
и патентов РФ.
Bikbov Mukharram Muhtaramovich, MD, PhD
Professor, Director of Ufa Eye Research Institute.
Author of 7 books, 370 scientific papers, 47 patents of Russian Federation.

Бикбова Гузель Мухаррамовна


Кандидат медицинских наук, докторант кафедры офтальмологии
медицинского факультета Университета Chiba (Япония).
Автор 55 научных трудов, 10 авторских свидетельств и патентов РФ.
Bikbova Guzel Mukharramovna, MD
Graduate student of Department of Ophthalmology and Visual Science,
Graduate School of Medicine, Chiba University (Japan).
Author of 55 scientific papers, 10 patents of Russian Federation.

В данной монографии обобщены теоретические и клинические данные по эктазиям роговицы. Рассмотре-


ны вопросы этиологии и патогенеза заболеваний. Подробно описаны современные методы диагностики и их
критерии. Представлены варианты различных способов коррекции эктазий роговицы. Доскональное описание
хирургических методов позволяет четко представить и воспроизвести этапы оперативных вмешательств. Из-
ложенный материал позволяет объективно оценить эффективность предложенных диагностических и лечеб-
ных мероприятий.
Монография рассчитана на офтальмологов, аспирантов, преподавателей и студентов медицинских ВУЗов.

ISBN

© Бикбов М.М., Бикбова Г.М., 2011


© ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» АН РБ, 2011
3

Содержание
ГЛАВА 1. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.1. Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.2. Классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.3. Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15


• Кератоконус. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
• Острый кератоконус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
• Кератоглобус . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
• Пеллюцидная краевая дегенерация (кератоторус) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Краевая дегенерация Террьена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• Краевое истончение роговицы вследствие высыхания . . . . . . . . . . . . . . . . 20
• Вторичная ятрогенная кератоэктазия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.4. Инструментальные методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20


• Кератотопография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
• Аберрометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
• Scheimpflug анализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
• Конфокальная микроскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
• Оптическая когерентная томография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
• Гистерезис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.5. Методы хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

ГЛАВА 2. КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ


ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.1. Исторические вехи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53


• Склеральные линзы (Haptic lenses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
• Гидрогелевые (мягкие) линзы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
• Линзы типа Piggy-Back (двухслойные) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
• Гибридные линзы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
• Жесткие линзы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.2. Коррекция остаточных аметропий после хирургического


лечения кератоконуса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4

ГЛАВА 3. КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ


КЕРАТОЭКТАЗИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.1. G. Wollensak. Кросслинкинг роговичного коллагена –


новые горизонты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
• Парадигмы кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
• Природа кератоконуса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
• Принцип кросслинкинга. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
• Стандартная методика кросслинкинга роговичного
коллагена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
• Вариации стандарта кросслинкинга роговичного коллагена . . . . . . . . . . . 67
• Исторические вехи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
• Эффективность рибофлавина/UVA кросслинкинга роговицы. . . . . . . . . . 69
• Передняя локализация эффекта кросслинкинга –
основа безопасности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
• Кросслинкинг в роговице менее 400 мкм. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
• Кросслинкинг роговичного коллагена в сочетании
с рефракционными операциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
• Осложнения кросслинкинга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
• Показания к применению кросслинкинга роговичного
коллагена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.2. Г. М. Бикбова. Кросслинкинг в лечение кератоконуса


и пеллюцидной краевой дегенерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.3. Гистоморфологическая картина роговицы в различные


сроки после кросслинкинга роговичного коллагена
при кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3.4. Результаты оптической когерентной томографии после


кросслинкинга роговичного коллагена при кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.5. Новые возможности использования кросслинкинга


роговичного коллагена. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
• Лечение буллезной кератопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
• Лечение решетчатой дистрофии роговицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
5

ГЛАВА 4. ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ


КЕРАТОЭКТАЗИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

4.1. Интрастромальные сегменты в лечении кератоэктазий. . . . . . . . . . . . . . . . 103


• Интрастромальные сегменты Intacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
• Интрастромальные сегменты Keraring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
• Показания и противопоказания к имплантации
интрастромальных сегментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• Расчет параметров интрастромальных сегментов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
• Техника имплантации интрастромальных сегментов Keraring. . . . . . . . . 106
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

4.2. Интрастромальные кольца MyoRing в лечении кератоэктазий. . . . . . . . . . 112


• Расчет параметров интрастромальных колец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
• Техника имплантации интрастромального кольца MyoRing . . . . . . . . . . 114
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

ГЛАВА 5. ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА. . . . . . . . . . . . . . . . 121


• Расчет параметров и изготовление отрицательных
и нейтральных биолинз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
• Техника эпикератопластики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
• Техника эпикератопластики с корнеокомпрессией . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
• Результаты эпикератопластики с использованием биолинз,
изготовленных из незамороженной донорской роговицы . . . . . . . . . . . . 128
• Результаты эпикератопластики с корнеокомпрессией . . . . . . . . . . . . . . . . 138
• Конфокальная микроскопия в различные сроки после
эпикератопластики. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

ГЛАВА 6. ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО


КЕРАТОКОНУСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
• Техника эпикератопластики при остром кератоконусе . . . . . . . . . . . . . . . 149
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

ГЛАВА 7. СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА


И ПЕЛЛЮЦИДНОЙ КРАЕВОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
• Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Клиника
и диагностика
эктазий роговицы
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 9

1748 году Burchard Mauchart в своей было общепринятым. Методы лечения того

В докторской диссертации впервые


описал пациента с неизвестной болез-
нью глаз, которую он назвал «staphyloma
времени были разработаны под руководст-
вом ведущего германского офтальмолога
Альберта фон Грэфе. Роговицу прижигали
diaphanum». Позднее это заболевание полу- раствором нитрата серебра для восстановле-
чило название «кератоконус». Первое по- ния ее нормальной формы. Изобретение в
дробное описание кератоконуса представил 1888 году контактных линз нашло примене-
в 1854 году британский врач John Nottingham ние в коррекции зрения при кератоконусе. С
(рис. 1). Сообщив об известных ему случаях начала XX века исследования кератоконуса
«конической роговицы», он выделил не- позволили лучше понять это заболевание и
сколько ставших классическими симптомов: расширить выбор методов лечения.
полиопия, потеря прозрачности роговицы,
трудность в подборе очков для пациента.
В 1859 году британский хирург William
Bowman для диагностики кератоконуса ис- 1.1. Этиология и патогенез
пользовал офтальмоскоп. Он описал, под ка-
ким углом наклона зеркальца лучше всего Эктазии роговицы – это группа невоспали-
видна коническая форма роговицы. К мо- тельных, прогрессирующих, двусторонних
менту появления работы швейцарского оф- дистрофических заболеваний роговицы, ха-
тальмолога Johann Horner «По поводу лече- рактеризующихся выпячиванием ее кпере-
ния кератоконуса» название болезни уже ди, изменением оптических свойств и истон-
чением в зоне верхушки. К первичным ви-
дам эктазий относятся такие заболевания,
как кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная
краевая дегенерация (кератоторус).
Существует также группа невоспали-
тельных периферических истончений рого-
вицы, связанных с возрастными изменения-
ми, либо ассоциированных с системными
заболеваниями. К ним относятся краевая де-
генерация Террьена, краевое истончение
вследствие высыхания, а также истончения,
ассоциированные с системными заболевани-
ями, такими как склеродермия, ревматоид-
ный артрит, гранулематоз Вегенера.
Вторичная (ятрогенная) эктазия – забо-
левание роговицы, возникающее в результа-
те применения эксимерлазерной операции, а
именно laser in situ keratomileusis (LASIK)
при хирургической коррекции миопии.
Кератоконус возникает, чаще всего, в
подростковом или молодом возрасте, харак-
теризуется двусторонним поражением, про-
Рис. 1. Первая страница книги Дж.Ноттингема
«Практические наблюдения по конусной роговице,
грессирующим снижением остроты зрения,
близорукости и связанными с ними прочими дефек- приводящим к тяжелому морально-психи-
тами зрения», изданной в 1854 г. ческому состоянию, невозможности продол-
10 ГЛАВА 1

жать учебу и работу, инвалидизации в тру- и адипозо-генитальная недостаточность. На-


доспособном возрасте (A.J.Bron, 1988). чало заболевания у большинства пациентов
Кератоглобус – редкая аутосомно-рецес- наблюдается в пубертатном периоде, когда в
сивная аномалия, которая чаще всего бывает организме происходит резкая активация же-
частью синдрома Элерса-Данлоса, сопро- лез внутренней секреции с максимальной
вождающаяся гиперподвижностью суставов, выработкой гормонов (А.Э.Гольдфедер,
голубыми склерами и постепенной прогрес- 1933; P.Yugar, 1973).
сирующей потерей слуха. Гистологически Изучение иммунологического статуса
кератоглобус отличается отсутствием боуме- больных с острым кератоконусом показало,
новой мембраны, дезорганизацией и истон- что срыв аутотолерантности к антигенам
чением коллагеновых волокон, а также изме- роговицы, дефектность в состоянии Т-су-
нениями десцеметовой мембраны в виде прессивного иммунологического контроля,
утолщений и рубцов (Y.Pouliquen et al., гипериммуноглобулинемия, угнетение фа-
1995). Заболевание, как правило, двусторон- гоцитарной активности свидетельствуют о
нее, возникает в детском возрасте и медлен- вовлечении аутоиммунных механизмов в
но прогрессирует. патогенез заболевания (Е.В.Ивановская,
Пеллюцидная краевая дегенерация рого- 2004). По данным ряда авторов (R.Iwamoto,
вицы, в отличие от кератоконуса, развивает- 1972; Y.S.Rabinowitz, 2003), кератоконус на-
ся, как правило, после 30 лет и характеризу- блюдается в сочетании с такими аллергичес-
ется более медленным течением. кими заболеваниями, как поллиноз, весен-
Краевая дегенерация Террьена – редкое, ний катар, нейродермит, экзема, бронхиаль-
идиопатическое заболевание невоспалитель- ная астма.
ного характера, основным проявлением ко- В настоящее время все более очевидна
торого является истончение периферичес- роль генетики в патогенезе кератоконуса.
кой части роговицы. Встречается чаще у Большинство опубликованных исследова-
мужчин (около 75%) в пожилом возрасте и ний предполагают аутосомно-доминантный
поражает, как правило, оба глаза, но с разной тип наследования (Y.S.Rabinowitz, 2003;
степенью вовлечения. N.T.Ha et al., 2004). Также были описаны
Краевое истончение, вследствие высыха- аутосомно-рецессивный тип и редкие слу-
ния, возникает в результате заболеваний, чаи Х-сцепленного типа наследования
сопровождающихся нарушением слезной (M.Cimberle, 2004). Кератоконус может соче-
пленки. таться с другими генетическими заболевани-
В литературе рассматриваются нейрогу- ями, такими как синдром Дауна, амавроз
моральная, иммунологическая, аллергичес- Лебера, синдром Марфана и пр. (Y.S.Rabino-
кая, эндокринная, генетическая, экологичес- witz, 2003). H.Hutchings et al. (2004) высказы-
кая теории возникновения первичных видов вают предположение о нахождении возмож-
эктазий роговицы (В.Г.Копаева, Л.С.Легких, ной локализации локуса кератоконуса в ге-
2004; Y.S.Rabinowitz, 2003). номе человека.
Выявленные при кератоконусе дисфунк- В развитии кератоконуса прослеживает-
ции желез внутренней секреции послужили ся определенная роль центральной нервной
доказательством в пользу эндокринной ги- системы. М.М.Дронов (2004), Е.Н.Севастья-
потезы происхождения заболевания. Описа- нов (1996) отмечают факт начала заболева-
ны случаи сочетания кератоконуса со следу- ния после сильного стресса, а также описы-
ющими заболеваниями: гипо- и гипертирео- вают возникновение кератоконуса у лиц
идизм, патология тимуса, нарушение функ- старше 50 лет после удаления новообразова-
ций гипофизарно-диэнцефальной системы ния головного мозга. По данным исследова-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 11

ний G.Levy (2004), в основе развития дистро- дезинтеграции волокон, разволокнению,


фического процесса – постоянное раздраже- фрагментации, набуханию и слиянию в пуч-
ние, повреждение эпителия роговицы, кото- ки, их гомогенизации. Гистологические ис-
рое возникает при чесании век, трении из-за следования ряда авторов (Е.Н.Севастьянов,
зуда, вызванными аллергическим конъюнк- 2003; M.C.Kenney et al., 2002, 2003) демонст-
тивитом, блефаритом, а также ношением рируют деградацию эпителия роговицы, не-
контактных линз. Такое поведение характер- равномерное утолщение боуменовой мемб-
но для умственно отсталых людей, в том раны, местами ее отсутствие, контакт эпите-
числе с синдромом Дауна. Как известно, у лия и стромы роговицы, уменьшение коли-
людей с психическими заболеваниями час- чества коллагеновых волокон, истончение
тота возникновения кератоконуса высока. стромы и апоптоз кератоцитов. V.A.Smith
Описаны случаи развития вторичного кера- (2000) описывает увеличение активности ме-
токонуса при постоянном трении одного таллопротеиназ (MMP-2b, MMP-9) и сниже-
глаза (B.Jafri et al., 2004; A.S.Ioanidis et al., ние экспрессии ингибиторов протеаз.
2005; B.Yeniad et al., 2009; C.McMonnies, Ряд авторов (М.Н.Пучковская, З.Д.Тита-
2009). Повреждение эпителия, вызванное ренко, 1990; Е.Н.Горскова, 1998; А.Л.Семе-
постоянным механическим воздействием, нова, М.Н.Колединцев, 2005) изучили неко-
травмой или являющееся результатом ре- торые изменения иммунологических и био-
фракционной хирургии, вызывает хрониче- химических показателей сыворотки крови и
ский апоптоз кератоцитов. Это, в свою оче- мочи, слезы и внутриглазной жидкости при
редь, приводит к повышению уровня лизо- кератоконусе. Авторами установлены ассо-
сомальных ферментов, что влечет за собой циации антигенов и гаплотипов HLA с кера-
дегенеративные процессы в эпителии, а за- токонусом, отсутствующие в здоровой по-
тем и в строме роговицы. Происходит посте- пуляции населения, что свидетельствует о
пенное разрушение фибриллярного матрик- наличии генетически детерминированного
са (Y.S.Rabinowitz, 1998; Е.А.Каспарова, антигенно-биохимического полиморфизма
А.А.Каспаров, 2001; J.Colin, 2003). Исследо- при дистрофическом поражении роговицы.
вания L.Zhou et al. (1996) показывают, что Антиген HLA-A28, наблюдаемый у больных
при кератоконусе повышается лизосомаль- шизофренией, достоверно часто встречается
ная активность энзимов: увеличивается ко- и у больных кератоконусом (Е.Н.Горскова с
личество гидролаз, фосфатаз, протеаз. соавт., 1998). Выявлены нарушения иммун-
Существует также мнение, что началь- ного гомеостаза на клеточном уровне, харак-
ные проявления изменений роговицы обна- теризующиеся повышением абсолютного
руживаются во внутренней эластической числа CD4, CD7, CD8, концентрации имму-
мембране – десцеметовой оболочке (В.Г.Ко- ноглобулинов G, M, компонентов компле-
паева, Л.С.Легких, 2004). Морфологические мента C3, C4, циркулирующего иммуно-
изменения в строме роговицы проявляются комплекса и содержания HCT-позитивных
наличием очагов дистрофии в фазе мукоид- клеток сокомплемента, снижением CD22
ного набухания и плазматического пропи- лимфоцитов, количества Ig A и общей ак-
тывания типа фибриноидного набухания тивности (Е.Н.Горскова с соавт., 1998).
без фибрина. Накопление и перераспределе- Что касается этиологии возникновения
ние гликозаминогликанов за счет деполиме- истончений роговицы связанных с возраст-
ризации и распада основного вещества со- ными изменениями либо системными забо-
единительной ткани, разрушения поверхно- леваниями, этот вопрос остается до конца не
стных белково-мукополисахаридных ком- изученным. Существует мнение, что основ-
плексов коллагеновых фибрилл приводят к ными этиологическими факторами являют-
12 ГЛАВА 1

ся аутоиммунные механизмы (S.Golubović , миопии выше -8,0 D. Юные пациенты с


1994). Гистологические исследования обна- тонкой роговицей также являются группой
руживают отсутствие боуменовой мембра- риска возникновения ятрогенной кератоэк-
ны в месте истончения, фагоцитоз коллаге- тазии (D.Mohammadpour, M.Jabbarvand,
новых волокон гистиоцитами, значительное 2008).
увеличение лизосомальной активности. По
данным G.Singh, S.Malik (1978), подобные
истончения со временем трансформируются
в эктазии, и при разрыве десцеметовой мем- 1.2. Классификация
браны возможно развитие острого отека ро-
говицы. Подавляющее большинство авторов, пред-
В 1998 году впервые были опубликованы ставляя разработанные классификации,
данные о возникновении кератоэктазии по- описывают стадии развития кератоконуса.
сле рефракционных вмешательств, таких M.Amsler (1961), A.Franceschetti (1965),
как LASIK (T.Seiler, K.Koufala, 1998; T.Seiler, I.Rougler (1971) различают 4 стадии в тече-
A.Quurke, 1998). C того времени появляется нии кератоконуса. В основу классификации
все больше публикаций о возникновении положены биомикроскопическая картина
данного осложнения. По последним данным роговицы и офтальмометрические измене-
частота возникновения ятрогенной керато- ния. I стадия характеризуется «разрежени-
эктазии колеблется от 0,04 до 0,6% (A.Rad et ем» стромы роговицы, визуализацией нерв-
al., 2004). ных сплетений, изменением клеток эндоте-
Исследования показали, что сила натя- лия и незначительными офтальмометричес-
жения наиболее значима в передней трети кими изменениями (в основном «укруче-
стромы и наименее – в задних двух третях. ние» радиуса кривизны роговицы). Во II
Воздействие рефракционной хирургии на стадии отмечается появление линий керато-
форму, толщину, кривизну и силу натяже- конуса, искажение офтальмометрических
ния роговицы значительно ухудшает био- марок. В III стадии присоединяются помут-
механические свойства роговицы (T.Mo/ller- нения боуменовой мембраны, выражены
Pedersen et al., 1994; S.Patel et al., 2001; J.Erie изменения офтальмометрической картины.
et al., 2006). Считается, что предпосылками В IV (терминальной) стадии появляются по-
возникновения ятрогенной эктазии стано- мутнения стромы, изменения десцеметовой
вится эксимерлазерная хирургия при неди- оболочки. Данная классификация была до-
агностированной начальной форме керато- полнена Н.А.Пучковской и З.Д.Титаренко
конуса, астигматизме высокой степени, ми- (1984), которые выделяют 5 стадий керато-
опии высокой степени, подвергающей аб- конуса на основании таких факторов, как
ляции задние слои стромы роговицы жалобы больного, острота зрения, показа-
(A.Agarwal, 2006). Существуют несколько ния офтальмометра и кератотопограмм,
факторов, которые могут привести пациен- данных ультразвуковой биометрии, толщи-
та к данному состоянию. В первую очередь ны роговицы, биомикроскопии. M.S.Wilson
остаточная толщина ложа менее 250 мкм и и E.A.Millis (1988) различают 3 стадии кера-
абляция диаметром менее 5,5 мм нарушают токонуса, опираясь на изменения радиуса
биомеханическую стабильность роговицы. кривизны роговицы.
I.G.Pallikaris (2004) в своем исследовании Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов (1992)
отмечает, что ятрогенная кератоэктазия бы- разработали классификацию кератоконуса
ла обнаружена в основном у пациентов, ко- с хирургической точки зрения (табл. 1). Ав-
торым была проведена LASIK по поводу торы выделили 3 стадии заболевания: I ста-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 13

дия – дохирургическая, II стадия – хирурги- компьютерной топографии роговицы и па-


ческая, III стадия – терминальная. Учитыва- химетрии (табл. 2).
ются такие признаки, как острота зрения М.М.Дронов (2004) на основании своего
без коррекции и с коррекцией, рефракция, исследования полагает, что кератоконус су-
радиус кривизны роговицы, ее толщина, ществует в трех самостоятельных нозологи-
длина глаза, глубина передней камеры, на- ческих формах: передний, задний и острый.
личие изменений роговицы, переносимость Передним кератоконусом является форма,
контактных линз. отличающаяся хроническим течением (раз-
А.А.Каспаровым, Е.А.Каспаровой (2000) вивается в течение многих лет и даже деся-
была разработана рабочая хирургическая тилетий), и при ранних изменениях обна-
классификация кератоконуса, в основу кото- руживается в передней пограничной плас-
рой положено разделение заболевания на 4 тинке. Острый кератоконус отличается от
клинические формы на основании данных переднего кератоконуса быстрым и про-
анамнеза, визометрии, биомикроскопии, грессирующим течением (заболевание раз-

Таблица 1
Классификация кератоконуса по Слонимскому Ю.Б. и Герасимову А.С. (1992)

Дохирургическая Хирургическая Терминальная


Параметры
стадия I стадия II cтадия III
Радиус кривизны передней
поверхности роговицы (R), мм 6,0 ≤ R < 7,7 4,0 < R ≤ 6,0 R ≤ 4,0
Рефракция передней
поверхности роговицы (D), дптр 55,3 ≥ D > 43,1 83,0 > D > 55,3 D ≥ 83,0
Толщина роговицы в центре (d),
мм 0,500 < d ≤ 0,575 0,300 < d< 0,500 d ≤ 0,300
Глубина передней камеры (S), мм 3,6 < S ≤ 4,0 4,0 ≤ S ≤ 6,0 S <6,0
Длина глаза (L), мм 24,0 < L ≤ 24,5 24,5 ≤ L ≤ 26,5 L < 26,5
Наличие помутнений роговицы - ± +
Наличие эпителиопатии роговицы - + +
Наличие патологии десцеметовой
мембраны - + +
Острота зрения без коррекции (Vis) 0,08 < Vis < 0,9 0,01 < Vis < 0,08 Vis < 0,01
Острота зрения с коррекцией
контактными линзами (Viscorr) Viscorr = 1,0 Viscorr ≤ 1,0 -
Переносимость контактных линз + ± -
Показания к операции - + +!
14 ГЛАВА 1

Таблица 2
Классификация кератоконуса по Каспарову А.А., Каспаровой Е.А. (2000)

Основные методы
Клиническая форма Стадия процесса Методы лечения
диагностики
Хронический 1. Начальный 1. Анамнез ФРК + ФТК
прогрессирующий кератоконус 2. Визометрия, пробы
кератоконус (субклинический) с ЖКЛ
3. Рефрактометрия
4. Биомикроскопия
5. Компьютерная
топография
6. Пахиметрия в 5 точках
2. Развитой 1. Биомикроскопия Сквозная центральная
кератоконус 2. Рефрактометрия кератопластика
3. Компьютерная
топография
4. Точечная
корнеокомпрессия
3. Далекозашедший 1. Биомикроскопия Сквозная
кератоконус 2. Рефрактометрия кератопластика
3. Компьютерная
топография
4. Точечная
корнеокомпрессия

Острый кератоконус 1. Начальная стадия 1. Биомикроскопия 1. Интракамеральная


2. Развитая стадия 2. Компьютерная аутоцитокинотерапия
топография (аутоплазма + полудан)
2. Бандажное укрепление
роговицы + введение
аутоплазмы
3. Сквозная
кератопластика
Осложненный 1. Подвывих 1. Биомикроскопия 1. Экстракция
кератоконус хрусталика 2. Рефрактометрия катаракты + ИОЛ
2. Синдром 3. Компьютерная 2. Пластика зрачка
Кастровьехо топография
4. Пахиметрия

решается в течение недель или месяцев), па- Задний кератоконус возникает вследствие
тологический процесс начинается вследст- аномалии мезодермальной ткани, приводя-
вие повреждения задней пограничной плас- щей к истончению стромы в центре локально
тинки. в форме выемки либо блюдцеобразно. При
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 15

Таблица 3
Классификация острого кератоконуса по Ивановской Е.В. (2004)

Стадия По площади По глубине


развития поражения поражения роговицы
I cтадия, Локальный Трещина или разрыв десцеметовой оболочки.
начальная до 5 мм Зона отека отграничена по всей глубине
оптического среза, который в 2-3 раза превышает
срез окружающей роговицы. Через весь срез
видна «водяная щель»
II стадия, Субтотальный Отек захватывает все слои с переходом в роговицу.
развитая до 7 мм Оптический срез в зоне отека в 3-3,5 раза превышает
срез роговицы, видны полиморфные «водяные щели»,
разрывы в десцеметовой оболочке
III стадия, Тотальный Отек на всю глубину и площадь роговицы.
далекозашедшая более 7 мм «Водяные щели» и разрывы в десцеметовой оболочке
почти не дифференцируются. Оптический срез
превосходит нормальную толщину роговицы в 4-5 раз

этом никакого выпячивания наружной по- 1.3. Клиническая картина


верхности роговицы не наблюдается. Более
того, она остается достаточно плоской и оп-
тически слабой (<40,0 Д). Принимая во вни- Кератоконус
мание то, что у пациентов отсутствуют клас-
сификационные признаки кератоконуса, это Ранняя диагностика кератоконуса затруднена
состояние более правильно было бы называть из-за недостаточной изученности начальных
мезодермальной аномалией роговицы или проявлений данного заболевания, их слабой
мезодермальным дисгенезом роговицы. выраженности. Ранними симптомами забо-
Е.В.Ивановская (2004) предложила кли- левания являются нарастающее снижение ос-
нико-анатомическую классификацию остро- троты зрения, двоение, головные боли
го кератоконуса по площади и глубине пора- (M.J.Crews et al., 1994; I.H.Lass et al., 1990).
жения роговицы, разделив заболевание на Данные проявления обусловлены деформа-
3 стадии: начальную, развитую и далекоза- цией роговицы и неправильным астигматиз-
шедшую (табл. 3). мом, что объясняет отсутствие эффекта оч-
Нами была разработана объективная ди- ковой коррекции (M.J.Crews et al., 1994). Па-
агностическая классификация кератоконуса, циент отмечает небольшую размытость
в основу которой положены данные инстру- очертаний предметов, двоение, ухудшение
ментальных методов исследования: оптичес- зрения иногда довольно быстро. По мере
кой когерентной томографии, пахиметрии и развития кератоконуса количество «фальши-
биометрии (табл. 4). вых» изображений растет, этот классический
16 ГЛАВА 1

Таблица 4
Диагностическая классификация кератоконуса

Исследуемый Кератоконус I-II ст. Кератоконус III ст. Кератоконус IV ст.


параметр (M±m) (M±m) (M±m)
Толщина роговицы
в зоне (мкм)
- < 3 мм 375 < d < 495 250 < d < 375 ≤ 250
- 3-5 мм 450 < d < 480 300 < d < 450 ≤ 300
- 5-7 мм 470 < d < 530 470 < d < 500 ≤ 470
Глубина передней
камеры (мм) 3,8 ≥ D ≥ 3,5 4,2 ≥ D ≥ 3,8 > 4,2
Угол передней
камеры (°) 35,0 ≥ D ≥ 31,0 39,0 ≥ D ≥ 35 > 39

мости щуриться. Также пациенты часто от-


мечают неровность очертаний источников
света. Из-за истончения роговицы на по-
следних стадиях болезни эти размазанные
очертания могут пульсировать в такт ударам
сердца.
Течение кератоконуса характеризуется
медленным прогрессированием, которое
продолжается 5-10 лет и, как правило, завер-
Рис. 2. Монокулярная полиопия шается значительным снижением зрения
вследствие выпячивания, истончения и по-
мутнения роговицы в оптической зоне
симптом называется «монокулярная полио- (I.H.Lass et al., 1990; S.I.Tuft et al., 1994).
пия» (рис. 2) и наиболее заметен при разгля- В диагностике кератоконуса определен-
дывании светлых объектов на черном фоне. ное значение имеет обнаружение субэпите-
Вместо белой точки на фоне черной страни- лиального пигментного кольца Флейшера
цы пациент видит несколько точек, рассы- (рис. 3 А), представляющего собой железосо-
панных в хаотической последовательности. держащую полосу в цветовом диапазоне от
Эта последовательность не меняется день ото желто-коричневого до оливково-зеленого и
дня, но по мере прогрессирования болезни состоящего из отложений оксида железа (ге-
постепенно принимает новые формы. мосидерина) в эпителии роговицы.
Вне зависимости от дистанции, острота Кольцо Флейшера лучше просматрива-
зрения становится неудовлетворительной, ется в синем фильтре (рис. 3 Б). Наличие
ночное зрение при этом намного слабее этого признака подтверждает диагноз, но не
дневного. На поздних стадиях заболевания характеризует стадию заболевания, так как
может развиться светобоязнь, зуд, чувство кольцо может появиться на различных эта-
постоянного утомления глаз из-за необходи- пах патологического процесса (А.Л.Семено-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 17

А Б
Рис. 3. Биомикроскопия роговицы с кератоконусом II-III ст.: А– кольцо Флейшера (указано стрелкой)
при стандартной биомикроскопии; Б – кольцо Флейшера при биомикроскопии с синим фильтром

Рис. 4. Биомикроскопия роговицы с кератокону- Рис. 5. Биомикроскопия роговицы с кератокону-


сом II ст. Стрии Фогта сом III ст. «Ложное» изменение радужки

ва, М.Н.Колединцев, 2005). В развитой и да-


лекозашедшей стадиях кератоконуса можно
наблюдать так называемые полосы Фогта
(Vogt’s Striae) – тонкие вертикально располо-
женные линии растяжения на поверхности
роговицы, которые исчезают при легком на-
жатии на глаз (рис. 4).
На поздних стадиях заметно изменяется
внешний вид радужной оболочки из-за не-
правильного преломления искривленной
роговицы (рис. 5).
Выраженная эктазия (растяжение) рого-
вицы – симптом перехода в позднюю стадию Рис. 6. Биомикроскопия роговицы с кератокону-
кератоконуса (рис. 6). сом III ст. Выраженная эктазия роговицы
18 ГЛАВА 1

Рис. 7. Фотография пациента с кератоконусом


III ст. Симптом Мунсона А

Признак Мунсона, описываемый как


V-образная деформация нижнего века в виде
конуса при обращении взгляда вниз, наблю-
дается только в далекозашедшей и терми-
нальной стадиях кератоконуса (рис. 7).

Острый кератоконус
По мере прогрессирования заболевания при-
мерно в 10% случаев (S.I.Tuft, L.C.Moodaley,
1994; Т.Д.Абугова, 1998) возможно возник-
новение острого кератоконуса, характеризу- Б
ющегося возникновением отека стромы ро- Рис. 8. А, Б - биомикроскопия роговицы с острым ке-
говицы вследствие проникновения передне- ратоконусом в сагиттальной проекции
камерной влаги из-за разрыва десцеметовой
оболочки. Острый кератоконус, как правило,
возникает внезапно, сопровождается резким
болевым синдромом и выраженным отеком
роговицы. Зона отека и помутнения стромы
может быть различной – от локального по-
мутнения в центральной зоне до тотального
отека роговицы (рис. 8).
По наблюдению Н.А.Пучковской, З.Д.Ти-
таренко (1990) при отсутствии лечения про-
цесс продолжается около 3-6 недель и завер-
шается образованием грубого рубца (рис. 9).

Кератоглобус
Кератоглобус – тяжелое заболевание, прояв- Рис. 9. Биомикроскопия роговицы в стадии исхода
ляющееся с момента рождения, характеризу- острого кератоконуса
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 19

ющееся истончением всей роговицы при-


близительно на 1/3 толщины, особенно по
периферии, вследствие чего развивается вы-
пячивание роговицы шаровидной формы.
Роговица, как правило, остается прозрачной,
стрий Фогта и кольца Флейшнера не наблю-
даются. При проведении дифференциаль-
ной диагностики с мегалокорнеей и врож-
денной глаукомой, врожденный кератогло-
бус характеризуется нормальной величиной
диаметра роговицы и внутриглазного давле-
ния. Основным осложнением является воз-
А
никновение острого отека в результате раз-
рыва десцеметовой мембраны, происходя-
щего даже от незначительных травм, отме-
чается высокий риск разрыва роговицы. Реа-
билитация этой категории пациентов крайне
трудна в связи с тем, что контактная коррек-
ция зрения часто невозможна из-за вероят-
ности травмирования роговицы.

Пеллюцидная краевая
дегенерация (кератоторус)
Пеллюцидная краевая дегенерация (краевая Б
дегенерация прозрачной зоны, кератото-
рус) – дегенеративное заболевание рогови- Рис. 10. А, Б – биомикроскопия роговицы с пеллюцид-
ной краевой дегенерацией в сагиттальной проекции
цы, иногда ошибочно диагностируемое как
кератоконус. Характеризуется истончением
полосы роговицы по ее краю. Обычно пора- секторе роговицы с 4 до 8 часов в 2-3 мм от
жает оба глаза, хотя описаны случаи одно- лимба в виде серповидной полосы (рис. 10).
сторонней дегенерации. Впервые заболева- Область истончения имеет ширину 1-2 мм и
ние было описано в 1957 году. отделена от лимба неизмененной тканью ро-
При пеллюцидной краевой дегенерации говицы. Стрии Фогта при краевой дегенера-
зрение постепенно снижается и не поддается ции наблюдаются крайне редко (S.Biswas et
очковой коррекции. При ношении жестких al., 2000). Кератоторус по мере прогрессиро-
контактных линз нередко беспокоят засветы вания заболевания может перейти в острую
(glare), а также снижение контрастной чувст- фазу с разрывом десцеметовой оболочки и
вительности. Пациенты, как правило, на лю- развитием отека стромы.
бой стадии заболевания отмечают улучше-
ние зрения при использовании диафрагмы Краевая дегенерация Террьена
(C.H.Karabatsas, 1996).
При биомикроскопии центральная об- Краевая дегенерация Террьена характеризу-
ласть роговицы не изменена, зона макси- ется четко отграниченным, стромальным
мального истончения наблюдается в нижнем помутнением желтоватого цвета, обычно
20 ГЛАВА 1

матизма, коррекция которого осуществля-


ется при помощи склеральных контактных
линз.

Краевое истончение роговицы


вследствие высыхания
Заболевание характеризуется локальным на-
рушением слезной пленки, возникающим
вторично при поражении лимба или ноше-
нии жестких контактных линз. При биоми-
кроскопии на периферии роговицы визуа-
Рис. 11. Биомикроскопия роговицы с краевой дегене-
рацией Террьена. На внутреннем крае периферичес- лизируется четко отграниченный блюдцеоб-
кого истончения роговицы визуализируются отло- разный очаг истончения, образовавшийся в
жения липидов результате обезвоживания стромы роговицы
(рис. 12).

Вторичная ятрогенная
кератоэктазия
Проявлениями ятрогенной кератоэктазии
являются прогрессирующие нарушения зри-
тельных функций – значительное снижение
остроты зрения вдаль без коррекции, моно-
кулярная диплопия, невозможность адекват-
ной сферо-цилиндрической коррекции, не-
правильный астигматизм, меняющаяся ре-
фракция, аберрации. Пациенты могут
предъявлять жалобы на появление необыч-
Рис. 12. Биомикроскопия с синим фильтром рогови- ного расхождения лучей от точечного источ-
цы с краевым истончением вследствие высыхания;
окраска флуоресцеином (www.rootatlas.com)
ника света, особенно в условиях пониженно-
го освещения – это симптом горизонталь-
ной положительной комы (Л.И.Балашевич,
начинающимся с верхних отделов и распро- А.Б.Качанов, 2010).
страняющимся далее по всей периферии ро-
говицы. При первичном осмотре очаги мо-
гут напоминать старческую дугу (A.Carver,
2007). Прогрессирующее периферическое 1.4. Инструментальные
истончение роговицы приводит к формиро-
ванию желобка, внешний край которого по-
методы диагностики
логий, а внутренний, обращенный к центру
роговицы, резко выступает над ее поверхно- Для диагностики эктатических заболеваний
стью (рис. 11). Для заболевания характерно роговицы используются общепринятые оф-
наличие выраженного роговичного астиг- тальмологические методы исследования. Па-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 21

циенты должны быть обследованы с приме- всего используются топограммы – цветные


нением следующих клинических методов: карты роговицы, где каждой кривизне соот-
визометрия, биомикроскопия, офтальмо- ветствует определенный цвет (высокая кри-
скопия. Тщательно собирается анамнез забо- визна – красная область спектра, низкая кри-
левания. Диагностировать эктатические из- визна – фиолетовая область и т.д.).
менения роговицы уже на ранних стадиях Принцип работы топографа – проециро-
заболевания помогают офтальмометрия, вание на роговицу колец Плачидо (обычно
ультразвуковая кератопахиметрия, компью- 20-30). Прибор фиксирует отражение колец,
терная видеокератотопография, аберромет- измеряет их ширину и расстояние между ни-
рия, конфокальная микроскопия, оптичес- ми. Полученные данные пересчитываются в
кая когерентная томография. значения кривизны.
Впервые изменения проекции колец Пла-
Кератотопография чидо на роговице при кератоконусе были
проанализированы и описаны Dekking в 1920
Кератотопограмма позволяет оценить форму году. Позднее на их основании Amsler в 1932
роговицы и часто делает диагностику различ- году предложил классификацию заболева-
ных состояний и заболеваний достаточно ния. J.J.Rowsey et al. в 1981 описали измене-
простой и наглядной. Видеокератограф, или, ние геометрии роговицы при кератоконусе
как его чаще называют, кератотопограф – по фотографиям, полученным с помощью
прибор, который позволяет измерить кри- корнеоскопа. Современные технологии фо-
визну роговицы в нескольких тысячах точек токератоскопии и фотокератографии позво-
(обычно от 6000 до 15000). Данные поступают ляют уже в начальных стадиях заболевания
в компьютер, обрабатываются специальной определить изменения проекции кератоско-
программой (прилагается к прибору) и затем пических колец. Чем круче кривизна рогови-
выдаются в удобном для оценки виде. Чаще цы, тем более близко располагаются друг к

Рис. 13. Кератотопограмма пациента с кератоконусом. На цветной карте роговицы область увеличения
кривизны отмечена красным цветом. Проекция кератоскопических колец Плачидо отображает локализа-
цию деформации роговицы
22 ГЛАВА 1

Рис. 14. Кератотопограмма роговицы при кера- Рис. 15. Кератотопограмма роговицы при кера-
токонусе. Увеличение кривизны в нижне-височ- токонусе. Распространение увеличения кривизны
ном квадранте роговицы в назальную сторону

ную сторону, захватывая нижне-назальный


квадрант (рис. 15).
В развитых стадиях кератоконуса радиус
кривизны увеличивается ротационно, посте-
пенно включая центр роговицы и верхне-ви-
сочный квадрант до 12 часов (рис. 16).
Верхне-назальный квадрант, как правило,
поражается в последнюю очередь (рис. 17),
однако может оставаться незатронутым даже
в далекозашедших стадиях кератоконуса
(L.J.Maguire et al., 1989; P.Caroline et al., 2008).
На рисунке 18 представлена схема развития
кератоконуса.
В современных кератотопографических
Рис. 16. Кератотопограмма роговицы при кера- системах существует программа скрининга
токонусе. Увеличение кривизны роговицы по всем кератоконуса (Keratoconus Screening Pro-
секторам, исключая верхне-назальный квадрант gram), которая оценивает совокупность кера-
тотопографических признаков заболевания.
другу отражения топографических колец. Скрининг кератоконуса состоит из следую-
Кроме того, несферичные кольца отобража- щих частей: видеоизображения с наложен-
ют локализацию оптического искажения на ными обработанными изображениями зеле-
поверхности роговой оболочки (рис. 13). ного цвета; топограммы; числовых показате-
Ранним топографическим признаком ке- лей оценки кератоконуса с применением ме-
ратоконуса является парацентральное уве- тодов Smolek/Klyce и Klyce/Maeda (2003). Ме-
личение кривизны роговицы в нижне-ви- тод Smolek/Klyce позволяет получить данные
сочном квадранте (рис. 14). об индексе степени тяжести кератоконуса
По мере развития заболевания увеличе- (Keratoconus Severity Index – KSI). KSI рассчи-
ние кривизны распространяется в назаль- тывается при комбинации моделей нейро-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 23

Рис. 17. Кератотопограмма роговицы при кератоконусе. Увеличение кривизны роговицы по всем секторам ро-
говицы

Рис. 18. Схема прогрессирования кератоконуса Рис. 19. Кератотопограмма пациента с кератоко-
(N – nasal, T – temporal) нусом, форма – одиночное выстояние

нальной сети и специального математическо- ся 0,3 и более. Метод Klyce/Maeda позволяет


го анализа. Полученный индекс возрастает в получить индекс кератоконуса (Keratoconus
прямой линейной зависимости от степени Index – KCI), составной частью которого яв-
прогрессирования заболевания, поэтому по- ляется совокупность кератотопографических
казатель KSI может быть использован для признаков заболевания. Если KCI равен 0%,
прослеживания динамики развития заболе- то паттерн кератоконуса отсутствует, в зави-
вания. При подозрении на кератоконус и суб- симости от тяжести кератоконуса KCI возра-
клиническом кератоконусе KSI равен 0,15, стает от 1% до 95% (Л.И.Балашевич, А.Б.Ка-
при клинических проявлениях KSI становит- чанов, 2008).
24 ГЛАВА 1

Периферический кератоконус часть которого называется лепестками. «Гал-


и кератоэктазия стук-бабочка» может иметь симметричные
лепестки, характеризующие роговичный ас-
Периферический кератоконус и кератоэкта- тигматизм, который по сути не является
зия характеризуются кератотопографичес- признаком кератоконуса (рис. 21).
ким изображением в форме «галстука-ба- При кератоконусе и кератоэктазии суще-
бочки» (называемым также «восьмерка», ствуют четыре разновидности «галстука-ба-
«пропеллер» либо «песочные часы»), каждая бочки»:

Рис. 20. Кератотопограмма пациента с кератоко- Рис. 21. Кератотопограмма с симметричными лепе-
нусом, форма «галстук-бабочка» стками «галстука-бабочки»

Рис. 22. Кератотопограмма с несимметричными, не- Рис. 23. Кератотопограмма с равными ненаклонны-
наклонными лепестками «галстука-бабочки» ми лепестками – нетипичная кератотопографичес-
кая картина
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 25

Рис. 24. Кератотопограмма с наклонными лепестка- Рис. 25. Кератотопограмма с наклонным «галсту-
ми «галстука-бабочки». Лепестки примерно равны по ком-бабочкой», различной величиной лепестков
размеру, однако «галстук-бабочка» слегка наклонен

1) лепестки «галстука-бабочки» не равны зываемый «бычий глаз» (рис. 26). При ком-
по размеру, но не наклонены (рис. 22); бинированном, периферически-централь-
2) лепестки «галстука-бабочки» равны по ном кератоконусе визуализируется керато-
величине и не наклонены (нехарактерное то- топографический вариант, когда одновре-
пографическое изображение) (рис. 23); менно накладываются астигматизм с ло-
3) лепестки равны по размеру, окрашены кальным растяжением роговицы, которые в
с одинаковой интенсивностью, однако они совокупности дают искаженное изображе-
могут быть отклонены относительно оси, ние (рис. 27).
соединяющей данные лепестки. Этот эф-
фект называется «ленивая восьмерка», «на-
клонный пропеллер» или «провисающий Пеллюцидная краевая
галстук-бабочка» (рис. 24); дегенерация
4) лепестки «галстука-бабочки» нерав-
ной величины наклонены, и кривизна лепе- При пеллюцидной краевой дегенерации, в
стков может быть как равной, так и различ- отличие от кератоконуса, толщина роговицы
ной (рис. 25). в центре остается неизменной, обуславливая
тем самым уникальную топографическую
картину. Ранним кератотопографическим
Центральный кератоконус проявлением является уплощение централь-
и кератоэктазия ной зоны роговицы с появлением в нижнем
секторе области увеличения радиуса кривиз-
При центральной кератоэктазии и кератоко- ны в виде так называемой «клешни краба»
нусе наиболее характерно кератотопографи- (Y.S. Rabinowitz, 2007) (рис. 28).
ческое изображение в виде одиночного вы- По мере прогрессирования заболевания,
стояния, локализованного в центре, так на- когда область истончения захватывает ниж-
26 ГЛАВА 1

Рис. 26. Кератотопограмма роговицы при цент- Рис. 27. Кератотопограмма при комбинированном
ральном кератоконусе. Изображение в виде «бычьего периферическо-центральном кератоконусе
глаза»

специальные инструменты для диагностики


кератоконуса. Кератотопограф OPD-Scan
ARC 10000 (Nidek, Japan) позволяет полу-
чить 11 типов карт и диаграмм.
На диаграммах преломляющая способ-
ность роговицы или радиусы кривизны за-
кодированы цветом. Чем выше преломляю-
щая способность (меньше радиус кривиз-
ны), тем более теплым будет цвет диаграм-
мы; чем ниже преломляющая способность
(больше радиус кривизны), тем холоднее
цвет диаграммы.
Осевая диаграмма (Axial map) отобража-
ет значения преобразованного показателя
преломления (проанализированных данных
Рис. 28. Кератотопограмма роговицы при краевой измерения топографии роговицы), получен-
пеллюцидной дегенерации роговицы. Начальное ке- ного из уравнения как функция радиусов
ратотопографическое проявление в виде «клешни кривизны роговицы, относительно оптичес-
краба» кой оси роговицы (рис. 30).
Уточненная диаграмма (Instantaneous
ний сектор роговицы с 4 до 8 часов, керато- map) (рис. 31) точно показывает форму ро-
топографически наблюдается картина в ви- говицы как геометрического тела, отобра-
де «целующихся птичек» (рис. 29). Не все ке- жая радиус ее кривизны, рассчитанный по
ратотопографы работают идентично. Неко- форме с бесконечно малыми интервалами
торые системы работают с более высоким по меридианам, тогда как осевая диаграмма
разрешением, захватывают большую пло- отображает радиусы кривизны роговицы,
щадь исследуемой роговицы либо имеют рассчитанные относительно оси луча изме-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 27

Рис. 29. Кератотопограмма роговицы при краевой пеллюцидной дегенерации роговицы. Развитая фор-
ма, симптом «целующиеся птички»

Рис. 30. Кератотопограмма роговицы при кератоко- Рис. 31. Уточненный тип топограммы того же па-
нусе. Осевой тип топограммы циента

ряемого света. Уточненную диаграмму так- собности роговицы, рассчитанной согласно


же называют тангенциальной, которая ото- закону Снелла. Распределение преломляю-
бражает незначительные изменения по- щей способности роговицы говорит о сте-
верхности роговицы, является более подхо- пени отклонения от идеальной сферы. Рас-
дящей для ранней диагностики кератоко- четная преломляющая способность с пока-
нуса. зателем преломления роговицы 1,3760 ле-
Диаграмма преломляющей способности жит ближе к реальному показателю пре-
роговицы («Refractive» map) (рис. 32) отоб- ломляющей способности. Эта диаграмма
ражает распределение преломляющей спо- отображает значения преломляющей спо-
28 ГЛАВА 1

Рис. 32. Кератотопограмма роговицы при кератоко- Рис. 33. OPD-диаграмма оптической разности хода
нусе. Рефракционный тип топограммы пациента лучей у пациента с кератоконусом

собности, преобразованные в воздухе. Эта


диаграмма помогает определить степень
погрешности, которую вносит форма рого-
вицы в определение преломляющей спо-
собности.

Аберрометрия
Аберрометрия была разработана, прежде
всего, в интересах рефракционной хирур-
гии с целью выявления и коррекции не
только дефокуса, но и аберраций высшего
порядка. В сочетании с корнеотопографи-
ческим исследованием аберрометрия поз-
воляет выявлять начальные проявления ке-
ратоконуса. Рис. 34. Диаграмма волновых фронтов высшего по-
Диаграмма оптической разности хода лу- рядка
чей (диаграмма OPD) представляет распре-
деление погрешности преломления, полу-
ченное при измерении авторефракции (AR), ной оси глаза, тогда как рефракто-кератоме-
отображая степень коррекции в соответству- тры, подобные ARK-10000 (Nidek, Japan), –
ющих точках роговицы в зоне диаметром периферических зон глаза. Это позволяет
6 мм. Эта диаграмма отображает распределе- оператору эффективно контролировать
ние погрешности преломления глазного яб- пространственное распределение преломля-
лока, включая прозрачные хрусталик глаза и ющей способности. На диаграмме также
стекловидное тело (рис. 33). Обычный авто- отображается оптическая аберрация.
матический рефрактометр измеряет прелом- Диаграмма волновых фронтов высшего
ляющую способность только по централь- порядка (Wavefront High Order map) отобра-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 29

Рис. 35. Диаграмма Zernike. Среднеквадратичная ди- Рис. 36. Диаграмма Zernike. Диаграмма коэффициен-
аграмма тов

жает аберрацию членов полинома Zernike астигматизма, а также асимметрией и абер-


высшего порядка. На рис. 34 представлена рациями высшего порядка.
диаграмма аберрации, которую невозможно Л.И.Балашевич с соавт. (2006) провели
скорректировать очками. оценку аберраций по данным аберрометра
Диаграмма суммарного волнового фрон- Hartmann-Shack и установили, что при кера-
та (Wavefront High Order map) отображает токонусе происходит резкое увеличение ин-
разность аберрации волновых фронтов тегрального уровня аберраций высшего по-
(аберрации суммарного волнового фронта с рядка, особенно показателя положительной
0-ого порядка до указанного порядка в пира- комы, которая описывается как полином
миде Цернике) между базовым волновым Zernike Z (3:1). Н.В.Бобровских (2009) в сво-
фронтом (волновым фронтом эмметропиче- ем исследовании установила повышение по-
ского глаза) и волновым фронтом глаза па- казателей суммарных аберраций и аберра-
циента. Эта диаграмма рассчитывается из ди- ций высшего порядка в зависимости от ста-
аграммы OPD (диаграммы оптической раз- дии заболевания. Была выявлена положи-
ности хода лучей). тельная связь между стадией заболевания и
Диаграмма Zernike отображает коэффи- величинами каждой аберрации волнового
циенты компонентов аберрации в полино- фронта глаза, при этом отмечалось сниже-
мах Zernike, полученные при анализе волно- ние значений аберраций «кома» волнового
вых фронтов. Диаграмма Zernike имеет 2 ре- фронта глаза в 4 стадии кератоконуса. Это,
жима отображения: «Среднеквадратичное по-видимому, обусловлено формированием
значение» (RMS) (рис. 35) и диаграмму ко- зоны вторичного уплощения в центре рого-
эффициентов (рис. 36). вицы вследствие рубцовых изменений в об-
При диагностике раннего кератоконуса ласти вершины конуса. Более того, J.S.Pepose
M.R.Montes (2004) и V.Shabayek et al. (2005) и R.A.Applegate (2005) в своем исследовании
на основе данных видеокератографии анали- показали, что изучение аберраций при экта-
зировали гармонические ряды Фурье, опре- зиях позволяет более точно проводить диф-
деляющие индексы отношений между регу- ференциальную диагностику. Так, у пациен-
лярными и нерегулярными компонентами тов с пеллюцидной краевой дегенерацией
30 ГЛАВА 1

отмечается повышение периферических толщины роговицы, индексов и отклонений


аберраций, в частности trefoil, в то время как от сферы позволяет увеличить чувствитель-
у пациентов с кератоконусом увеличиваются ность и специфичность скрининга керато-
показатели аберраций высшего порядка конуса.
(O.Yoshinori et al., 2008). Программное обеспечение BAD анали-
зирует кривизну передней и задней поверх-
Scheimpf lug анализ ностей роговицы, а также пахиметрию и
строит трехмерное графическое изображе-
Pentacam (Oculus, Germany) – ротационная ние роговицы. Авторы указывают, что ком-
Scheimpflug-камера для проведения компью- пьютерный анализ профиля толщины рого-
терной топографии роговицы и комплексно- вицы и показателя сферичности, получае-
го исследования переднего сегмента глазного мых при помощи Pentacam и программного
яблока. Тестирование проводится на основа- обеспечения BAD, позволяет выявлять ран-
нии анализа до 25 000 истинных точек путем ний кератоконус с чувствительностью и спе-
образования подвижной 3-мерной модели, в цифичностью, равными 98%. Программа
которой формируются изображения перед- BAD сравнивает разницу толщины рогови-
ней и задней поверхностей роговицы, радуж- цы пациента в центральной и периферичес-
ной оболочки и хрусталика. Рассчитывается и кой зонах с показателями, заложенными в
отображается топография и пахиметрия всей базе данных и соответствующими здоровым
передней и задней поверхности роговицы от лицам и больным кератоконусом. Глаза с ке-
края до края. Результаты измерения отобра- ратоконусом или субклинической кератэкта-
жаются на экране монитора в виде цветных зией имеют тенденцию к более выраженно-
карт, диаграмм и трехмерных изображений. му градиенту уменьшения толщины от пе-
Наличие ротационной камеры Scheimp- риферии роговицы к ее центру (рис. 37-38)
flug обеспечивает проведение качественного (M.W.Belin et al., 2007).
трехмерного анализа переднего сегмента Параметры пахиметрических профилей
глаза, с возможностью автоматически рас- Амброзио включают пространственный
считать объем, глубину и величину угла пе- профиль толщины роговицы (CTSP) и про-
редней камеры в градусах; измерить диаметр цент увеличения толщины от центра рого-
передней камеры. Топографический анализ вицы к ее периферии (PTI). Они основыва-
передней и задней поверхности роговицы ются на физиологической концепции, пред-
основан на точных измерениях ее подъема ставляющей роговицу в виде мениска
от края до края. Цветное воспроизведение с более тонкой центральной зоной и утол-
топографии позволяет оценить роговицу щенными краями. По представлению
так же, как это делается при использовании R.J.Ambrosio, смысл исследования заключа-
кератотопографа. ется в том, чтобы идентифицировать наи-
Для диагностики раннего кератоконуса более тонкую точку и рассчитать степень
было разработано программное обеспече- увеличения толщины от этой точки кнару-
ние Белин/Амброзио для Pentacam, назван- жи, т.е. к периферии. Программа анализи-
ное расширенным скринингом эктазии Бе- рует целый ряд факторов, определяет сте-
лина/Амброзио (Belin/Ambrósio Enhanced пень риска эктазии для конкретной рогови-
Ectasia Display – BAD), которое позволяет цы (R.J.Ambrosio et al., 2006). Исследуются
анализировать роговицу путем оценки кри- при этом такие показатели, как отклонения
визны ее передней и задней поверхностей, а от средних значений передней и задней по-
также ее толщины. Сочетание графиков верхностей, пахиметрическая прогрессия,
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 31

Рис. 37. Пространственный профиль толщины роговицы и показатель процента увеличения толщины от
центра роговицы к периферии у здорового человека

локализация наиболее тонкой точки и сте- ральная зона, соответствующая наиболее тон-
пень ее смещения от центра. Шестой пока- кой части роговицы. На глазах с кератокону-
затель – это финальная общая карта, на ко- сом или сходными заболеваниями эффект вы-
торой отображаются все пять изучаемых бухания центральной части роговицы может
параметров (рис. 39). оказывать влияние на весь показатель сферич-
Программа также использует данные про- ности роговицы, при этом диагностика забо-
филя передней и задней поверхностей рогови- левания затрудняется. Устраняя из анализа
цы для определения неровностей относитель- данные, полученные от центральной части ро-
но стандартизированной теоретической сфе- говицы, повышается чувствительность теста.
рической поверхности, вычисленной по диа- Возможность получения детализирован-
метру, соответствующему 8,0 мм, а также дан- ного изображения высокого качества позво-
ные усовершенствованного показателя сфе- ляет подобно оптической когерентной томо-
ричности для оптической зоны 8,0 мм, при ко- графии визуализировать структуры перед-
торой из анализа исключается 3,5 мм цент- него отдела глаза (рис. 40).
32 ГЛАВА 1

Рис. 38. Пространственный профиль толщины роговицы и показатель процента увеличения толщины от
центра роговицы к периферии у пациента с кератоконусом

Конфокальная микроскопия стоянии, так и при репаративных процессах


после хирургических вмешательств. Так, в
Прижизненная конфокальная биомикро- работах Г.Ф.Качалиной с соавт. (2006),
скопия позволяет проводить исследование Д.Ю.Майчук (2006) описано использование
тканей на клеточном уровне в состоянии конфокальной микроскопии в оценке ре-
физиологической жизнедеятельности. В ра- зультатов кераторефракционной хирургии.
боте С.Э.Аветисова, Г.Б.Егоровой (2008) по- Прижизненная конфокальная биомикро-
дробно описаны возможности данного ис- скопия позволяет обнаружить морфологи-
следования в начальной и развитой стадиях ческие изменения роговицы еще в доклини-
кератоконуса. Изучение морфологии рого- ческой стадии развития кератоконуса
вицы необходимо для оценки тяжести пато- (H.Nakamura et al., 2005; L.Mastopasqua,
логического процесса, эффективности лече- M.Nubile, 2006).
ния и определения тактики ведения больно- Развитие прижизненной конфокальной
го. Возможно проведение анализа рогови- лазерной сканирующей микроскопии в
цы, как в нормальном физиологическом со- 1980-х годах позволило получить трехмер-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 33

Рис. 39. Карта расширенного скрининга эктазии у пациента с кератоконусом. Базовые карты (вверху) пока-
зывают наличие выпячивания более выраженного на задней поверхности роговицы, карты исключения (в
центре) усиливают визуализацию места выпячивания, разница базовой величины к карте исключения (вни-
зу) подтверждает значительные изменения как передней, так и задней поверхности роговицы

тактно и быстро определить количественные


характеристики. Точность лазерной скани-
рующей томографии базируется на принци-
пах изучения исследуемого объекта при по-
мощи источника света и регистрирующего
датчика. Свет из лазерного источника через
диафрагму посылается на исследуемый объ-
ект, затем отраженный лазерный свет отде-
ляется разделителем луча от пути лазерного
Рис. 40. Scheimpf lug изображение роговицы после уда- источника и преломляется через вторую со-
ления интрастромальных роговичных сегментов
фокусную диафрагму, чтобы достичь фото-
чувствительного датчика.
ное изображение микроструктур глазного Степень морфологических изменений
дна, зрительного нерва и перипапиллярной клеточных элементов и внеклеточных
области. Современная технология цифровой структур позволяет судить о степени по-
обработки изображения позволяет бескон- вреждения роговицы.
34 ГЛАВА 1

А Б А Б
Рис. 42. Конфокальная биомикроскопия боуменовой
мембраны роговицы при кератоконусе (увеличение
×300): А – неравномерный рефлекс у пациента с ке-
ратоконусом I-II стадии, визуализируется субэпи-
телиальное нервное сплетение; Б – боуменова мемб-
рана пациента с кератоконусом IV ст., повышение
отражающей способности свидетельствует о руб-
цовом процессе
В Г
Рис. 41. Конфокальная биомикроскопия эпителиаль-
ного слоя роговицы при кератоконусе (увеличение
×300): А – стушеванность границ эпителиоцитов,
изменение их формы; Б – повышение отражатель-
ной способности клеток, деформация свидетельст-
вует о слущивании эпителия; В – неравномерный ре-
флекс эпителиального слоя; Д – деформация клеток,
визуализация ядер эпителиоцитов
А Б
Рис. 43. Конфокальная биомикроскопия боуменовой
Результаты собственных исследований с мембраны роговицы при кератоконусе с использова-
применением конфокальной биомикроско- нием контактных линз (увеличение ×300). Клетки
Лангерганса на уровне базального эпителия (A) и на
пии глаза отличались клиническим много- уровне боуменовой мембраны (Б), определяющиеся
образием. Наиболее выраженные изменения в виде одиночных клеток без отростков
наблюдались в области роговицы, вовлечен-
ной в эктатический процесс. Эпителиопатия
характеризовалась увеличением числа ги-
перрефлексирующих клеток, стушеваннос-
тью границ, деформацией клеток, десквама-
цией эпителиоцитов (рис. 41).
О нарушениях структуры и прозрачнос-
ти боуменовой мембраны свидетельствовал
неравномерный рефлекс, появление гипер-
рефлектирующих зон (рис. 42). А Б
У пациентов, применяющих жесткие
Рис. 44. Конфокальная биомикроскопия субэпители-
контактные линзы, определялись клетки альных нервных волокон роговицы при кератоконусе
Лангерганса (рис. 43). Полагают, что данные (увеличение ×300). Нервные волокна определяются
клетки являются участниками клеточного в виде тонких, ярких рефлектирующих линий, ори-
иммунного ответа (A.Zhivov et al., 2005). ентированных продольно (А) и поперечно (Б).
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 35

Субэпителиальное нервное сплетение оп-


ределялось в роговице с нормальной струк-
турой в виде продольно или параллельно
ориентированных рефлектирующих полос
(рис. 44).

Патогистологическая картина
А Б
при кератоконусе
Рис. 45. Конфокальная биомикроскопия передней
При кератоконусе строма роговицы всегда стромы роговицы при кератоконусе (увеличение
вовлечена в патологический процесс: на на- ×300): А – кератоконус II ст., повышение отража-
тельной способности, дезориентация кератоцитов,
чальных стадиях наблюдается повышение активированные кератоциты отличаются более
отражательной способности передних отде- ярким ядром; Б – кератоконус III ст., количество ке-
лов стромы, появление активированных ке- ратоцитов уменьшено, единичные активированные
ратоцитов (рис. 45). кератоциты на фоне формирующегося рубцового
В развитой стадии изменения кератоци- процесса в виде гиперрефлективной зоны
тов становятся более выраженными, наблю-
дается нарушение прозрачности экстрацел-
люлярного матрикса. Отмечается уменьше- Нервные волокна из глубокого рогович-
ние количества кератоцитов в задней стро- ного сплетения определялись в виде ярких
ме, их дезориентация. Обнаруживаются ми- рефлектирующих полос (рис. 47).
крострии задних отделов стромы (рис. 46). В развитой и далекозашедшей стадиях за-
По мере прогрессирования заболевания ми- болевания в результате выраженных дегене-
кроскладки визуализируются в виде разно- ративных изменений (уменьшение количест-
родных тонких линий со сниженной отра- ва кератоцитов, нарушение целостности кол-
жательной способностью во всех слоях ро- лагеновых волокон) происходит гомогениза-
говичной стромы. Микрострии являются ция стромы и формирование в последующем
результатом изменений структуры и на- бесклеточной, рубцовой ткани (рис. 48).
правленности коллагеновых фибрилл Изменения эндотелия роговицы име-
(С.Э.Аветисов, Г.Б.Егорова с соавт., 2008). лись, как правило, у пациентов с далекоза-

А Б А Б
Рис. 46. Конфокальная биомикроскопия задней стро- Рис. 47. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы роговицы при кератоконусе (увеличение ×300). мы роговицы при кератоконусе (увеличение ×300):
Микрострии – множественные тонкие линии со А, Б – нервные волокна глубокого роговичного спле-
сниженной отражающей способностью, ориентиро- тения
ванные продольно (А) и параллельно (Б).
36 ГЛАВА 1

А Б А Б
Рис. 48. Конфокальная биомикроскопия стромы ро- Рис. 49. Конфокальная биомикроскопия эндотелия
говицы при кератоконусе III стадии (увеличение роговицы при кератоконусе III стадии (увеличение
×300): А, Б – фиброз средних и глубоких слоев стро- ×300): А, Б – полиморфизм клеток эндотелия, изме-
мы нение их формы и величины

шедшей и терминальной стадией кератоко-


нуса и проявлялись в виде полиморфизма и
полимегатизма клеток (рис. 49).

Патогистологическая картина
при пеллюцидной краевой
дегенерации роговицы А Б
Классическая картина заболевания представ- Рис. 50. Конфокальная биомикроскопия эпителия
лена следующими изменениями роговицы. при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
У пациентов с пеллюцидной краевой дегене- (увеличение ×300): А – повышение отражающей спо-
рацией роговицы независимо от выражен- собности свидетельствует о десквамации эпители-
альных клеток; Б – визуализируются крупные ядра
ности дистрофического процесса наблюда- эпителиоцитов, клетки неправильной формы, гра-
ется эпителиопатия, выражающаяся дефор- ницы стушеваны
мацией клеток, повышением яркости ядер
эпителиальных клеток, увеличением и деск-
вамацией эпителиоцитов (рис. 50). В глубо-
ких слоях эпителиального слоя возрастает
число клеток Лангерганса как нормальной,
так и атипичной формы (рис. 51). Количест-
во слоев эпителия уменьшается, суммарная
толщина составляет в среднем 30 мкм.
В передней строме отмечается дезориен-
тация кератоцитов, появление большого А Б
числа активированных кератоцитов. У части
пациентов наблюдается ячеистая структура Рис. 51. Конфокальная биомикроскопия при пеллю-
передней стромы, что свидетельствует об цидной краевой дегенерации роговицы (увеличение
×300): А – клетки Лангерганса в виде одиночных кле-
апоптозе кератоцитов. Множественные тон- ток без отростков (глубина исследования
кие линии кератодистрофии регистрируют- 25 мкм); Б – клетки Лангерганса в виде полиморф-
ся в виде разнонаправленных гиперрефлек- ных отростчатых телец (глубина исследования
тивных полос, наибольшее количество кото- 30 мкм)
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 37

А Б А Б
Рис. 53. Конфокальная биомикроскопия задней стро-
мы при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
(увеличение ×300): А – единичные активированные
кератоциты; Б – микроскладки в виде линий со сни-
женной отражающей способностью

В Г
Рис. 52. Конфокальная биомикроскопия передней
стромы при пеллюцидной краевой дегенерации рого-
вицы (увеличение ×300): А – активированные кера-
тоциты в виде ярких телец; Б – дезориентация ке-
ратоцитов, небольшое количество активированных
кератоцитов на фоне ячеистой структуры, харак-
теризующее апоптоз кератоцитов; В, Г – тонкие А Б
разнонаправленные линии кератодистрофии
Рис. 54. Конфокальная биомикроскопия эндотелия
при пеллюцидной краевой дегенерации роговицы
(увеличение ×300). Эндотелий: А, Б – клетки разно-
рых локализуется в пределах передней стро-
го размера, полимегатизм, плотность эндотелия
мы, затем их количество уменьшается в снижена
средней части стромы (рис. 52) и практичес-
ки не наблюдается в задней порции (рис. 53).
В задней строме также обнаруживаются ткани глаза и, отражаясь, улавливается дат-
активированные кератоциты и единичные чиком и с помощью компьютерной обработ-
микроскладки сниженной отражательной ки перерабатывается в изображение, которое
способности. позволяет получить поперечный срез (гори-
Со стороны эндотелия отмечается увели- зонтальный, вертикальный, косой) передне-
чение размеров клеток, полиморфизм, сни- го сегмента глаза в четырех меридианах
жение плотности (рис. 54). (M.Ohmi et al., 2003). Высокая разрешающая
способность позволяет визуализировать пе-
Оптическая когерентная редний отрезок глаза до 8 мкм, исследовать
глубину передней камеры, определить сте-
томография пень эктазии роговицы, оценить пахиметри-
Оптическая когерентная томография (ОКТ), ческие данные, что особенно важно при вы-
работающая по принципу ультразвуковых боре методики лечения кератоконуса.
исследований с той разницей, что при OKT Технология оптико-когерентной томо-
используются световые волны, испускаемые графии впервые была использована в 1995 го-
люминесцентным диодом. Свет проникает в ду для исследования сетчатки. Первый опти-
38 ГЛАВА 1

ческий когерентный томограф для переднего


отрезка глаза был выпущен в 2001 году. Отли-
чием от ретинального томографа, в котором
длина световых волн составляет 820 нм, в но-
вом томографе использованы волны 1310 нм,
позволяющие определить точную локализа-
цию патологического процесса роговицы,
лучше визуализировать такие плотные струк-
туры, как ткани лимба и угла передней каме-
ры (С.Wirbelauer et al., 2007).
В современной офтальмохирургии точ-
ность измерений толщины роговицы, глу-
Рис. 55. Оптическая когерентная томограмма рого-
бины передней камеры имеет определяющее вицы при кератоконусе II ст. Незначительное уве-
значение при выборе вида рефракционных личение угла передней камеры

Рис. 56. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 57. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при кератоконусе III ст. Истончение роговицы вицы при кератоконусе III ст. Повышение глубины и
на вершине конуса увеличение угла передней камеры

Рис. 58. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 59. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при кератоконусе IV ст. Углубление передней вицы при кератоконусе IV ст. Толщина роговицы
камеры, увеличение угла передней камеры, неравно- на вершине конуса в режиме Flap tool измерения
мерность толщины роговицы, истончение ее на вер-
шине кератоконуса
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 39

Рис. 60. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 61. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы при остром кератоконусе. Визуализируется вицы при пеллюцидной краевой дегенерации. Выра-
значительный отек стромы и эпителия роговицы, женная асимметрия угла передней камеры в верхнем
разрыв десцеметовой оболочки и нижнем секторах

операций, поэтому информативность опти- Использование OКT у пациентов, пере-


ческой когерентной томографии является несших кератопластику, облегчает оцен-
бесспорной. Особое значение имеет возмож- ку состояния роговицы после операции
ность бесконтактной визуализации передне- (рис. 63).
го отрезка у пациентов с дегенеративными Режим High Resolution Corneal у пациен-
заболеваниями роговицы. тов, перенесших эпикератопластику регист-
У пациентов с кератоконусом в зависи- рирует расположение трансплантата в пери-
мости от стадии заболевания четко просле- ферическом кармане, оценивает суммарную
живается динамика истончения роговицы, толщину биолинзы и роговицы реципиента,
углубление передней камеры, увеличение уг- определяет плотность прилегания транс-
ла передней камеры (рис. 55-59). плантата (рис. 64).
У пациентов с острым кератоконусом оп- Информативность метода при имплан-
тическая когерентная томография позволяет тации интрастромальных роговичных сег-
визуализировать разрыв десцеметовой мемб- ментов высока, поскольку ОКТ позволяет
раны, отек и набухание стромы (рис. 60). точно определить место положения сегмен-
Проведение оптической когерентной то- тов в строме роговицы, состояние роговицы
мографии у пациентов с эктазией важно для над и под сегментами (рис. 65).
дифференциальной диагностики. Так, при Возможность построения дифференци-
пеллюцидной краевой дегенерации, помимо альной карты позволяет наблюдать измене-
истончения роговицы, наблюдается выра- ния толщины роговицы в динамике, степень
женная асимметрия угла передней камеры прогрессирования заболевания.
верхнего и нижнего секторов роговицы. В Оценка толщины роговицы у пациен-
нижнем секторе наблюдается значительное тов с кератоконусом имеет решающее
увеличение угла передней камеры (рис. 61). значение при выборе методики хирурги-
Режим Anterior Segment Quadrant дает ческого лечения. На рисунке 66 представ-
уникальную возможность более точно оце- лен пример дифференциальной пахимет-
нивать профиль роговицы и определять ве- рической карты пациента с кератокону-
личину угла передней камеры по всей ок- сом III стадии. Увеличение толщины ро-
ружности (рис. 62). говицы в нижне-наружном секторе сви-
40 ГЛАВА 1

Рис. 62. Оптическая когерентная томограмма роговицы при пеллюцидной краевой дегенерации в режиме
Anterior Segment Quad. Динамика асимметрии величины угла передней камеры по окружности

Рис. 63. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 64. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы через 4 месяца после сквозной кератопласти- вицы через 2,5 месяца после эпикератопластики. В
ки. В режиме Flap tool визуализируются границы ро- режиме Flap tool отмечены границы биолинзы и соб-
говицы донора и реципиента ственной роговицы, отчетливо визуализируется по-
ложение биолинзы в периферическом кармане рого-
вицы реципиента
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 41

США). При помощи анализатора биомеха-


нических свойств глаза офтальмолог получа-
ет возможность оценить не только толщину
роговицы – Central Corneal Thickness (CCT),
но и измерить три принципиально новых
показателя: роговично-компенсированное
внутриглазное давление (ВГД рк) – Corneal
Compensated IOP (IOPcc), корнеальный гис-
терезис (КГ) – Corneal Hysteresis (CH), фак-
тор резистентности роговицы (ФРР) –
Corneal Resistance Factor (CRF). Суть методи-
Рис. 65. Оптическая когерентная томограмма рого- ки заключается в том, что на роговицу воз-
вицы через 3 месяца после имплантации интраст- действует точно дозируемый воздушный им-
ромальных сегментов. Стрелкой отмечено более по- пульс. Роговица, уплощаясь, начинает мик-
верхностное расположение сегмента
родвижение по направлению к заднему по-
люсу глаза. Специальная электронно-опти-
детельствует о процессе формирования ческая система дважды регистрирует аппла-
рубца в этой зоне. национное давление: первый раз – когда ро-
говица двигается к заднему полюсу глаза, и
Гистерезис второй – когда она возвращается к исходно-
му положению. Роговичная ткань оказывает
Оценка состояния роговицы путем анализа сопротивление воздействию воздушной
ее биомеханических свойств проводится с струи, что приводит к различию этих двух
помощью Ocular Response Analyzer (Reichert, показателей. Разница между двумя получен-

Рис. 66. Дифференциальная пахиметрическая карта роговицы пациента с кератоконусом III ст.
42 ГЛАВА 1

Возможность оценки биомеханических


свойств роговицы с помощью Ocular
Response Analyzer позволяет оптимизиро-
вать процедуру скрининга пациентов перед
операцией ЛАСИК, выявляя пациентов с ке-
ратоконусом и потенциальный риск разви-
тия кератэктазии.

Рис. 67. Изображение сигнала Ocular Response


1.5. Методы
Analyzer хирургического лечения
эктазий роговицы
ными значениями ВГД называется корнеаль-
ным гистерезисом, где гистерезис означает Методы хирургического лечения эктазий под-
отставание в одном из двух связанных между разделяются на трансплантационные и не-
собой процессов (рис. 67). Последний зави- трансплантационные (Е.В.Ивановская, 2004).
сит от вязко-эластичных свойств роговицы и К нетрансплантационным следует отнести
влияет на окончательное значение ВГД. Рого- введение в переднюю камеру аутоплазмы,
вично-компенсированное ВГД и фактор ре- фильтрованного воздуха, различных видов
зистентности роговицы – условные величи- газов, криоаппликационный метод с пункци-
ны, вычисляемые с использованием специ- ей передней камеры, комбинированный ме-
альных алгоритмов. Первая характеризует тод фоторефракционной и фототерапевтиче-
ВГД, которое имел бы глаз, если бы вязко- ской кератоэктомии, связывание коллагена
эластические свойства роговицы были уже UV-облучением с инстилляцией рибофлави-
учтены при измерении. Вторая характеризу- на, имплантация интрастромальных рогович-
ет упругие свойства роговичной ткани, кото- ных сегментов и колец. К трансплантацион-
рыми та обладает вне зависимости от уровня ным методам относятся сквозная и ламелляр-
ВГД (даже в том случае, если ВГД было бы ная кератопластика, эпикератопластика.
равно нулю) (A.Rivera, 2007). А.А.Каспаровым с соавт. (2001; 2003)
Ocular Response Analyzer позволяет оце- описано применение комбинированного ме-
нить индивидуальные биомеханические осо- тода фоторефракционной и фототерапевти-
бенности роговичной ткани с помощью ко- ческой кератоэктомии в лечении начального
личественных показателей. Низкое значение кератоконуса. Механизм действия состоит в
корнеального гистерезиса отражает малую образовании фиброцеллюлярной мембра-
способность роговицы поглощать энергию ны, которая по прочности превосходит Боу-
воздушного импульса. При сравнении зна- менову оболочку, это позволяет ей сдержи-
чений корнеального гистерезиса при различ- вать дальнейшее развитие кератоконуса.
ных заболеваниях роговицы с показателями Факт образования фиброцеллюлярной мем-
здоровых людей было выявлено достоверное браны доказан гистологическими исследова-
различие. По мнению ряда специалистов, ниями дисков роговицы, предварительно
сниженные значения корнеального гистере- облученных эксимерным лазером и удален-
зиса на глазах с отсутствием видимых изме- ных при сквозной кератопластике.
нений являются фактором риска развития I.Kremer et al. (1998) представили резуль-
заболеваний роговицы в будущем. таты трехлетнего исследования результатов
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 43

применения фоторефракционной кератоэк- изменения в роговице, возможно использо-


томии по поводу кератоконуса. По мнению вание ламеллярной кератопластики. Пре-
автора, положительный результат может имуществами послойной кератопластики
быть достигнут лишь при начальной и не- перед сквозной пересадкой роговицы явля-
прогрессирующей форме кератоконуса. ются сохранение эндотелия собственной ро-
К.А.Buzzard et al. (1999), А.Agaral et al. говицы, исключение осложнений, связан-
(2003) проводили лазерный in situ кератоми- ных с хирургией открытым способом, сни-
лез. Проведение LASIK возможно при на- жение риска отторжения трансплантата
чальных стадиях заболевания, однако суще- (K.Bilgihan et al., 2003; Н.В.Душин, 1990;
ствует ряд ограничений для проведения В.С.Беляев, Н.В.Душин, 1996).
данной методики. По мнению авторов при Для глубокого расслоения роговицы
преломляющей силе роговицы более 50 D E.E.Manche et al. (1999), A.Behrens et al.
использование LASIK практически не улуч- (2001), K.Bilgihan et al. (2003) предлагают со-
шает остроты зрения. При колебаниях зна- левой раствор, вискоэластик, воздух, экси-
чений толщины роговицы в оптической зо- мерлазерную диссекцию, а также микрокера-
не более 100 микрон проводимая абляция том. K.Bilgihan et al. (2006) предложили ис-
глубоких слоев стромы ослабляет устойчи- пользование ламеллярной кератопластики в
вость роговицы, что в конечном итоге мо- сочетании с эксимерным лазером для удале-
жет привести к развитию ятрогенной кера- ния передней стромы собственной рогови-
тоэктазии. цы, а также для предотвращения дальнейше-
G.Laford et al. (2001) описали случай про- го апоптоза кератоцитов.
грессирования кератоконуса после LASIK у Е.В.Ивановской с соавт. (2004) отмече-
пациента, показатели рефракции которого но, что в результате применения послойной
были стабильны в течение многих лет. Та- кератопластики удается получить прозрач-
ким образом, было высказано предположе- ное приживление трансплантата в 100%
ние, что лазерная абляция ослабляет струк- случаев, стабильность результатов – в 60%
туру и без того патологически измененной случаев при сроках наблюдения от 1 года до
роговицы и провоцирует ухудшение при 8 лет. V.Maurino et al. (2002) описали случаи
стабильной форме кератоконуса. возникновения синдрома Кастровьехо
T.M.Ranchod et al. (2004) использовали вследствие микроперфорации десцемето-
LASIK для коррекции высоких степеней ас- вой мембраны и попадания воздуха в пе-
тигматизма после сквозной кератопластики. реднюю камеру во время или после ламел-
Однако автор отметил, что при выполнении лярной кератопластики. Однако примене-
лазерного in situ кератомилеза после сквоз- ние послойной кератопластики возможно
ной кератопластики возможна децентрация лишь при II стадии кератоконуса. В более
фотоабляции, дислокация, расплавление поздних стадиях кератоконуса, при значи-
клапана роговицы, перфорация роговицы. тельном истончении роговицы невозможно
J.Colin, A.Leccisoti (2003) доложили о расслоение роговицы, и трансплантат сфе-
возможности применения факичных ИОЛ и рической формы не может быть совмещен с
методики рефракционной ленсэктомии конической поверхностью ложа роговицы
(A.Leccisoti, 2006) при непрогрессирующей реципиента (З.И.Мороз с соавт., 2004). Кро-
форме кератоконуса из-за простоты им- ме того, при применении данного метода не
плантации и предсказуемости рефракцион- удается добиться высокой остроты зрения
ных результатов. из-за возможности возникновения рубцо-
В начальной стадии заболевания, когда вой ткани в области трепанационного коль-
отсутствуют выраженные дегенеративные ца (K.Bilgihan et al., 2003).
44 ГЛАВА 1

Использование вышеперечисленных ме- цией, создал пакет таблиц определения тре-


тодов хирургического лечения кератоконуса буемых параметров для проведения рефрак-
позволяет получить высокие функциональ- ционной кератопластики при кератоконусе.
ные результаты в начальной стадии заболе- Следует отметить, что, несмотря на то,
вания, однако не решает проблему прогрес- что сквозная кератопластика является ради-
сирования патологического процесса, что в кальным методом хирургического лечения
конечном итоге требует принятия более ра- кератоконуса, вопрос о предотвращении
дикальных мер, одной из которых является прогрессирования заболевания собственной
сквозная кератопластика. роговицы остается открытым.
Сквозная субтотальная трансплантация В 1979 году H.E.Kaufman и T.P.Werblin
роговицы продолжает оставаться радикаль- для коррекции аномалии рефракции, а в по-
ным методом лечения кератоконуса, дающая следствии – лечения кератоконуса, предло-
возможность получить высокую остроту зре- жили метод рефракционной кератопласти-
ния. Эта операция проводится, как правило, ки, названный ими эпикератофакией. Метод
больным с прогрессирующей кератоэктазией, заключается в подшивании к передней по-
сопровождающейся снижением зрения, непе- верхности роговицы реципиента биолинзы,
реносимостью контактной коррекции зре- выточенной из замороженной донорской
ния, выраженным истончением роговицы с роговицы. Принципиальным отличием эпи-
ее помутнением. Прозрачное приживление кератопластики от других видов хирургиче-
трансплантата при сквозной кератопластике ского вмешательства является отсутствие
удается получить в 90-97% случаев (Ю.Б.Сло- повреждения оптической зоны роговицы и
нимский, А.Ю.Слонимский, 2004; Ю.Б.Сло- обратимость в случае неудачи.
нимский, А.С.Герасимов, 1992). Имеются со- Эпикератофакия является альтернатив-
общения об использовании консервирован- ным методом лечения больных в поздних
ного материала в данной методике (С.А.Бор- стадиях кератоконуса, а также лиц с непере-
зенок, З.И.Мороз, Ю.А.Комах, 2004). носимостью контактных линз. Известно
Высокие значения роговичного астигма- применение метода в лечении кератокону-
тизма и миопическая рефракция снижают са с использованием замороженной рого-
функциональный результат сквозной кера- вицы в качестве донорского материала
топластики, и больные вынуждены вновь (T.P.Werblin, H.E.Kaufman, 1989; J.D.Goosey
прибегать к контактной коррекции. А.А.Кас- et al., 1991; J.H.Krumeich, J.Daniel, A.Knulle
паровым с соавт. (2003) для локализации зо- 1998; M.Cahill et al., 1999). В своем исследова-
ны эктазии при сквозной кератопластике и нии авторы отмечают достаточно стабиль-
максимального иссечения патологической ные результаты в течение длительного пери-
ткани был предложен метод интраопераци- ода наблюдения.
онной корнеокомпрессии. Определение ре- Имеется сообщение C.Э.Аветисова,
альных размеров и топографии эктазии поз- В.Р.Мамиконяна (1993) о применении эпи-
волило обеспечить радикальное иссечение кератопластики с использованием незаморо-
зоны эктазии с целью уменьшения степени женного донорского материала в лечении ке-
послеоперационного астигматизма и про- ратоконуса. В данном случае была примене-
грессирования заболевания (А.А.Каспаров с на собственная модификация эпикератофа-
соавт., 2003; С.Э.Аветисов с соавт., 2004). кии, предусматривающая иссечение перифе-
Ю.Б.Слонимский (1993) разработал и обос- рического кольца ткани роговицы реципи-
новал принцип сквозной кератопластики, ента. M.D.Wagoner et al. (2001) провели срав-
позволяющий прогнозировать и управлять нительный анализ результатов сквозной и
послеоперационной клинической рефрак- эпикератопластики. Несмотря на количест-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 45

венное превосходство сквозной кератоплас- Е.А.Каспаровой (2000) предложен метод


тики, эпикератопластика показала себя как интракамеральной локальной экспресс-ци-
альтернативный метод хирургического лече- токинотерапии (ЛЭЦКТ), заключающийся в
ния кератоконуса в тех случаях, когда прове- введении через парацентез в переднюю ка-
дение сквозной кератопластики нежелатель- меру приготовленной аутоплазмы крови в
но. Эпикератопластика имеет ряд преиму- смеси с эндогенным индуктором интерфе-
ществ перед другими методами лечения. В рона Полуданом.
связи с экстраокулярным щадящим характе- Введение в переднюю камеру фильтро-
ром операции риск появления интра- и по- ванного воздуха при остром кератоконусе
слеоперационных осложнений, приводящих описано K.Myata et al. (2002). Целью данной
к нарушению зрительных функций, сводит- процедуры является достижение эффекта
ся к минимуму. тампонады для предотвращения пропиты-
E.Zamir et al. (2003) доложили об осложне- вания стромы роговицы и нарастания отека.
нии, возникшем после выполнения эпикера- В результате создаются условия для более
тофакии. Через год после операции по пово- быстрого заживления микротрещин десце-
ду кератоконуса была обнаружена эпители- метовой мембраны. Ряд других авторов при-
альная киста, располагающаяся между транс- меняют такие газы, как гексафторид серы –
плантатом и роговицей реципиента. Описан- SF6, перфторпропан – С3F8 (S.G.Shah,
ное осложнение явилось недостатком техни- M.S.Sridhar, V.S.Sangwan 2005; F.Sii, G.A.Lee,
ки операции, так как для предотвращения G.A.Gole, 2005; S.G.Shah, M.S.Sridhar, 2010).
развития эпителиальных кист необходимо В заключение следует отметить, что за-
полное удаление эпителия с ложа биолинзы. болеваемость кератоконусом и другими эк-
T.P.Werblin et al. (1984) отметили, что в татическими заболеваниями роговицы уве-
результате эпикератофакии с использовани- личивается во всем мире с каждым годом.
ем замороженной донорской роговицы воз- Однако в настоящее время качество донор-
можно уменьшение остроты зрения в связи с ского материала снижается, а потребность в
увеличением толщины роговицы. Кроме то- нем возрастает, следовательно, актуальным
го, у ряда пациентов бывает остаточная мио- становится поиск альтернативных нетранс-
пическая рефракция и астигматизм после плантационных методик лечения начально-
эпикератопластики с использованием опти- го кератоконуса.
ческих нейтральных биолинз (S.G.Waller et Новые технологии в диагностике, безус-
al., 1995; W.J.Kim, J.H.Lee, 1991). ловно, увеличивают эффективность раннего
При возникновении острого кератокону- выявления кератоконуса, что позволяет в
са также применяют как консервативные, так большей степени избежать серьезных ос-
и хирургические методы лечения. Медика- ложнений, таких как возникновение ятро-
ментозное лечение обычно завершается генной кератоэктазии.
формированием эктазированного помутне- Появление новых методов лечения, та-
ния роговицы с истончением, что приводит ких как кросслинкинг при помощи ультра-
к низкой некорригируемой остроте зрения фиолетового облучения с рибофлавином, а
(Е.В.Ивановская, 2003). Поэтому целесооб- также методов коррекции сопутствующих
разно применение хирургических методов кератоконусу аметропий, таких как им-
лечения. В литературе описаны такие спосо- плантация интрастромальных колец и сег-
бы лечения, как введение в переднюю каме- ментов, значительно облегчает зрительную
ру аутоплазмы, криоаппликационный метод и терапевтическую реабилитацию больных
с пункцией передней камеры (Е.В.Иванов- с кератоэктазиями. Тем не менее, керато-
ская, 2003). пластика остается важнейшим методом ле-
46 ГЛАВА 1

чения кератоэктазий, так как ни один из пе- средств в лечении кератоконуса // Автореферат
речисленных методов не может заменить ее дисс. ... док. мед. наук.– М., 1998. –36 с.
в полной мере. 11. Душин Н.В. Межслойная рефракционная керато-
пластика с центральной кератэктомией поверхно-
стных слоев роговицы в коррекции афакии //
Вестн. офтальмол.– 1990.– № 4.– С. 11-14.
12. Душин Н.В. Клиническое изучение возможностей
Список литературы межслойной пересадки роговой оболочки: Авто-
1. Абугова Т.Д. Кератоконус // Глаз.– 1998.– № 3.– реф. дисс. ... докт. мед. наук.– М., 1990.– 32 с.
С. 12-14. 13. Дронов М.М. Диагностика первичного переднего
2. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракци- кератоконуса // Офтальмохирургия и терапия.–
онная хирургия. – М.: ИПО «Полигран».– 1993. – 2004.– № 3, С. 2-7.
120 с. 14. Ивановская Е.В. Клинико-анатомическая классифи-
3. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б. Возможности конфо- кация острого кератоконуса // Офтальмологичес-
кальной микроскопии // Вестн. офтальмол.– кий журнал.– 2004.– № 1.– С. 9-13.
2006.– Т. 7, № 2.– С. 45-49. 15. Каспарова Е.А., Каспаров А.А., Федоров А.А. Этиоло-
4. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобров- гия и патогенез кератоконуса // Окулист.– 2001.–
ских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы. T. 10, № 26.– С. 11.
Сообщение 1. Особенности нормальной морфоло- 16. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Аветисов С.Э., Чурки-
гической картины // Вестн. офтальмол.– 2008.– на М.Н. Сквозная кератопластика при кератокону-
Т. 124, № 3.– С. 3-6. се с использованием метода интраоперационной
5. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобров- корнеокомпрессии // Вестн. офтальмол.– 2003.–
ских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы. № 4.– С. 19-21.
Сообщение 2. Морфологические изменения при 17. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное
кератоконусе // Вестн. офтальмол.– 2008.– Т. 124, и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф.
№ 3.– С. 6-10. дисс. ... докт. мед. наук.– М., 2001.– 21 с.
6. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корне- 18. Каспарова Е.А. Кератоконус: ФРК или ЛАСИК? //
отопография и аберрометрия.– М., 2008.– 167 с. Рефракционная хирургия и офтальмология.–
7. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А., 2002.– № 3.– С. 30.
Барашков В.И., Кравчинина В.В., Баликоев Т. М. 19. Каспаров А.А., Каспарова Е.А. Принципы эксимер-
Межслойная кольцевая кератопластика в коррек- лазерного и хирургического лечения кератоконуса
ции миопии высокой степени // Вестн. офталь- // Eye world.– 2003.– T. 1, № 6.– С. 38-46.
мол.– 1995.– № 3.– С. 7-10. 20. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полу-
8. Бобровских Н.В. Оптические аберрации при кера- нин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. Эксимер-
токонусе и изучение возможностей их компенса- лазерная фототерапевтическая кератостромэкто-
ции // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.– М., мия /ФТК/ в лечении буллезной хронической ке-
2009.– 24 с. ратопатии // Офтальмологический журнал.–
9. Борзенок С.А., Мороз З.И., Комах Ю.А. Отдаленные 1999.– № 4.– С. 197-201.
результаты сквозных кератопластик, выполненных 21. Kasparova E.A., Kasparov A.A., Pavluk A. et al. Cell
нативным и консервированным в среде Борзенка- technology (CT) with the use of autologous leukocytes
Мороз донорским материалом у пациентов с кера- in treatment of early postoperative bullouse keratopa-
токонусом // Новые технологии в лечении заболе- thy // XXVI congress of ESCRS: Abstracts.– Berlin,
ваний роговицы. – М., 2004.– С. 72-79. 2008. – P. 77.
10. Горскова Е.Н. Клинка, патогенетические варианты 22. Качалина Г.Ф., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И.,
течения, диагностика и роль медикаментозных Майчук Д.Ю. Использование конфокальной мик-
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 47

роскопии – метода прижизненной визуализации 35. Ambrosio K.J., Conso R.S., LuzA., Coca Velardel G.,
ультраструктуры роговицы в кераторефракцион- Corneal thickness spatial profile and corneal-volume
ной хирургии // Современные технологии distribution: tomographic indices to detect keratoconus
катарактальной и рефракционной хирургии.– // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– № 11.–
М., 2006.– С. 82-87. P. 1951-1859.
23. Копаева В.Г., Легких Л.С. Морфологические и ма- 36. Belin M.W., Khachikian S.S., Ambrosio R.J.,
тематические аспекты эктазии роговицы при ке- Salomao M.Q. Keratoconus/Ectasia detection with the
ратоконусе и кератоглобусе // Новые технологии в Oculus Pentacam: Belin/Ambrosio enchanced ectasia
лечении заболеваний роговицы.– М., 2004.– display // Highlights of ophthalmology.– 2007.–
С. 236-239. Vol. 35, № 6.– P. 2.
24. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. и др. 37. Bron A.J. Keratoconus // Cornea.– 1988.– Vol. 163,
Современные аспекты кератопластики // Новые № 7.– P. 163-169.
технологии в лечении заболеваний роговицы. – М., 38. Bilgihan K.K., Ozdek S.C., Sari A. Microceratome-
2004.– С. 280-287. assisted lamellar keratoplasty for keratoconus: stromal
25. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., Кератоконус. – sandwich // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29,
Кишинев: Типмул, 1990.– 70 с. № 7.– P. 1267-1271.
26. Севастьянов Е.Н. Кератоконус: клиника, иммуно- 39. Bilgihan K., Ozdek S.C., Sari A. et al. Eximer laser-assist-
патологические особенности, реабилитация: Дисс. ed anterior lamellar keratoplasty for keratoconus,
... канд. мед. наук.– Челябинск, 1996. corneal problem after laser in situ keratomileusis, and
27. Севастьянов Е.Н. Особенности патогенеза, совре- corneal srtomal opacities // J. Cataract Refract. Surg.–
менная диагностика и консервативное лечение ке- 2006.– Vol. 32, № 8.– P. 1264-1269.
ратоконуса: Автореф. дисс. … докт. мед. наук.– 40. Behrens A., Seitz B. Lens opacities after nonmechanical
Самара, 2003.– 28 с. versus mechanical corneal trephination for keratoplas-
28. Семенова А.Л., Колединцев М.Н. Современные ме- ty in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2000.–
тоды диагностики кератоконуса // Новое в офталь- Vol. 26.– P. 1605-1610.
мологии.– 2005.– № 2.– С. 43-48. 41. Biswas S., Brahma A., Tromans C., Ridgeway A.
29. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная Management of pellucid marginal corneal degeneration
сквозная пересадка роговицы.– М.,– 1992.– 126 с. // Eye.– 2000.– Vol. 14, № 4.– P. 629-634.
30. Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная 42. Buzard K.A., Tuengler A., Ferbbrato J.L. Treatment of
микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации mild to moderate keratoconus with laser in situ ker-
больных: Афтореф. дисс. … докт. мед. наук.– 1993. atomileusis // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.–
31. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Место сквоз- Vol. 25.– P. 1600-1609.
ной субтотальной трансплантации роговицы в хи- 43. Cahill M., Condon P., O’Keefe M., Long-term outcome
рургии кератоконуса на современном этапе // of epikeratophakia // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.–
Новые технологии в лечении заболеваний рогови- Vol. 25. – P. 500-506.
цы.– М., 2004.– С. 339-344. 44. Carver A., Wiggins M.N. Terrien's Marginal
32. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при Degeneration // J. Ophth. Med. Technology.– 2007.–
остром кератоконусе // Клиническая офтальмоло- Vol. 3.– № 2.
гия.– 2004.– T. 5, № 2.– С. 75-77. 45. Crews M.J., Driebe W.T., Stern G.A. The clinical man-
33. Agarwal A. Keratectasia after LASIK // Cataract agement of kertoconus: a 6 years retrospective study //
Refract. Surg. Today Europe.– 2006.– July-August.– CLAO J.– 1994.– Vol. 20, № 3.– P. 194-197.
P. 41-44. 46. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J.
34. Agarvel А., Kanjani N., Doshi А. Evaluate LASIK candi- Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386.
dates for anterior keratoconus // Ocular Surgery.– 47. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F.
2003.– Vol. 15.– P. 80-81. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J.
48 ГЛАВА 1

Cataract Refract. Surg.– 2000.– Vol. 26, № 8.– Timp-1 in keratoconus corneas: evidence that oxidative
P. 1099-1100. stress plays a role in this disorder // Invest. Ophthalmol.
48. Colin J. European clinical evaluation: use of INTACS Vis. Sci.– 2005.– Vol. 46.– P. 823-832.
for the treatment of keratoconus // J. Cataract Refract. 61. Kim W.J., Lee J.H. Epikeratoplasty for keratoconus //
Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.– P. 747-755. Korean J. Ophthalmol.– 1991.– Vol. 5, № 1.– P. 30-33.
49. Erie J.C., Patel S., McLaren J. et al. Corneal keratocyte 62. Kremer I., Shochot Y., Kaplan A., Blumenthal M. Three
dencity after photorefractive keratectomy and laser year result of photoastigmatic refractive keratectomy
in situ keratomileusis // Am. J. Ophthalmol.– 2006.– for mild and atypical keratoconus // J. Cataract Refract.
Vol. 141, № 5.– P. 799-809. Surg.– 1998.– Vol. 24.– P. 1581-1588.
50. Goosey J.D., Prager T.C., Goosey C.B. et al. A compari- 63. Krumeich J.H., Daniel J., Knulle A. Live-epiker-
son of penetrating keratoplasty to epikeratoplsaty in atophakia for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
the surgical managment for keratoconus // Am. J. 1998.– Vol 24.– P. 456-462.
Ophthalmol.– 1991.– Vol. 112.– P. 103-105. 64. Lafold G., Bazin R., Lajoie C. Bilateral severe kerato-
51. Golubović S. Terrien's marginal corneal degeneration // conus after laser in situ keratomileusis in a patient with
Srp. Arh. Celok Lek.– 1994.– Vol. 122, № 3-4.– forme fruste keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
P. 110-112. 2001.– Vol. 27.– P. 1115-1118.
52. Holladay J.T. Corneal topography using the Holla- 65. Lass I.H., Lembach R.G., Park S.B. et al. Clinical
day Diagnostic Summary // J. Cataract Refract. Surg.– management of keratoconus. A multiple analysis //
1997.– Vol. 23, № 2.– P. 209-221. Ophthalmology.– 1990.– Vol. 97, № 4.– P. 433-445.
53. Ha N.T., Nakayasu K., Murakami Y. et al. Mikroassay 66. Leccisoti A., Fields S.V. Angle-supported phakic
analysis identified differentially expressed genes in ker- intraocular lenses in eyes with keratoconus and
atocytes from keratoconus patients // Curr. Eye Res.– myopia // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 8,
2004.– Vol. 28.– P. 373-379. № 29.– P. 1530-1536.
54. Ioanidis A.S., Speedwell L., Nischal K.K. Unilateral ker- 67. Leccisoti A. Refractive lens exchange in keratoconus // J.
atoconus in a child with chronic and persistent eye Cataract Refract. Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.–
rubbing // Am. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 139.– P. 742-746.
P. 356-357. 68. Levy G. Keratoconus in adults with learning
55. Jafri B., Lichter H., Stulting R.D. Assimetryc kerato- difficulties // Optician.– 2004.– Vol. 5943, № 227.–
conus attributed to eye rubbing // Cornea.– 2004.– P. 22-26.
Vol. 23.– P. 560-564. 69. Mastropasqua L., Nubile M. et al. Epithelial dendritic
56. Jastaneiah S., Al-Towerki A.E., Al-Assiri A. Fixed dilated cell distribution in normal and inflamed human
pupil after penetrating keratoplasty for macular cornea: in confocal microscopy study // Am. J.
corneal distrofphy and keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– 2006.– Vol. 146.– P. 736-744.
Ophthalmol.– 2004.– Vol. 140.– P. 484-489. 70. Manche E.E., Holland G.N., Maloncy R.K. Deep
57. Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M., Lamellar keratoplasty using viscoelastic dissection //
Kaufman S.C. Companion Handbook to the Cornea. – Arch. Ophthalmology.– 1999.– Vol. 117, № 11.–
Butterworth Heinemann, 2000.– 947-59. P. 1561-1565.
58. Karabatsas C.H., Cook S.D. Topographic analysis 71. Maurino V., Allan B. et al. Fixed-dilated pupil after
in pellucid marginal corneal degeneration and air/gas injection after deep lamellar keratoplasty for
keratoglobus // Eye.– 1996.– Vol. 10 – P. 451-455. keratoconus // Amer. J Ophthalmol.– 2002.– Vol. 133.–
59. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E., P. 266-268.
Butkowski R.J., Ljubimov A.V. Abnormalities of the 72. McGhee C. Keratoconus and corneal transplantants //
extracellular matrix in keratoconus corneas // Cornea.– Optician.– 2003.– Vol. 226, № 5913.– P. 24-26.
2002.– Vol. 21.– P. 206-209. 73. McMonnies C. Mechanisms of rubbing-related corneal
60. Kenney M.C., Chwa M., Atilano S.R. et al. Increased trauma in keratoconus // Cornea.– 2009.– Vol. 28,
levels of catalase and cathepsin V/L2 but decreased № 6.– P. 607-616.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 49

74. Mo/ller-Petersen T., Ledet T., Ehlers N. The keratocyte 87. Rowsey J.J., Reynolds A., Brown R. Corneal topography,
density of human donor corneas // Curr. Eye. Res.– corneascope // Arch. Ophthalmol.– 1981.– Vol. 99.–
1994.– Vol. 13, № 2.– P. 163-169. P. 1093-1100.
75. Mohammadpour M., Jabbarvand M. Risk factors for 88. Seiler T., Koufala K., Richter G. Iatrogenic keratectasia
ectasia after LASIK [letter] // J. Cataract Refract Surg.– after laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg.–
2008.– Vol. 34.– P. 1056. 1998.– Vol. 14, № 3.– P. 312-317.
76. Myata K., Tsuji H. et al. Intracameral air injection for 89. Seiler T., Quurke A.W. Iatrogenic keratectasia after
acute hydro in keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– LASIK in a case of forme fruste keratoconus //
2002.– Vol. 133.– P. 750-752. J. Cataract Refract. Surg.– 1998.– Vol. 24, № 7.–
77. Nakamura H., Riley F., Sakai H. et al. Histopathological P. 1007-1009.
and immunohistochemical studies of lenticules after 90. Shah S.G., Sridhar M.S., Sangwan V.S. Acute corneal
epikeratoplasty for keratoconus // Br. J. Ophthalmol.– hydrops treated by intracameral injection of perfluoro-
2005.– № 89.– P. 841-846. propane (C3F8) gas // Am. J. Ophthalmol.– 2005.–
78. Ohmi M., Hamura M. Ultra-hight resolution optical Vol. 139, № 2.– P. 368-370.
coherence tomography (OCT) using a halogen lamp as 91. Sii F., Lee G.A., Gole G.A. Perforated corneal hydrops
the light sourse // Optical Rew.– 2003.– Vol. 10, № 5.– treated with sulfur hexafluoride (SF6) gas and
P. 478-481. tissue adhesive // Cornea.– 2005.– Vol. 24, № 4.–
79. Patel S.V., McLaren J.W., Hogde D.O., Bourne W.M. P. 503-504.
Normal human keratocyte density and corneal thick- 92. Singh G., Malik S. Terrien's marginal degeneration with
ness measurement by using confocal microscopy in bilateral total ectasia of the cornea // Indian J.
vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2001.– Vol. 42.– Ophthalmol.– 1978.– Vol. 26, № 3.– P. 30-31.
P. 333-339. 93. Smith V.A., Easty D.L. Matrix metalloproteinase 2:
80. Pallikaris I.G., Kymonis G.D. et al. Corneal involvement in keratoconus // Eur. J. Ophthalmol.–
ectasia induced by laser in situ keratomileusis // 2000.– Vol. 10.– P. 215-226.
J. Cataract Refract. Surg.– 2001.– Vol.27, №11.– 94. de Toledo J.A., de la Paz M.F., Barraquer R.I.,
P.1796-1801. Barraquer J. Long-term progression of astigmatism
81. Pepose J.S., Applegate R.A. Making sense out of wave- after penetrating keratoplasty for keratoconus:
front sensing // Am. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 139, evidence of late recurrence // Cornea.– 2003.– Vol. 22,
№ 2.– P. 335-343. № 4.– P. 317-323.
82. Pouliquen Y., Hanna K., Dube Y., Savoldelli M. Aquired 95. Tuft S.I., Moodaley L.C., Gregory M. et al.
keratoglobus and Ehlers-Danlos syndrome: a clinical Prognostic factors for the progression of keratoconus //
and histopathological study // Vision Research.– Ophthalmolgy. – 1994. – Vol. 101, № 3. – P. 439-447.
1995.– Vol. 35, № 1.– P. 103-103. 96. Wagoner M. D., Smith S.D. et al. Penetrating kerato-
83. Rabinowitz Y.S. The genetics of keratoconus // plasty vs. Epikeratoplasty for surgical treatment of ker-
Ophthalmol. Clin. North Am.– 2003.– Vol. 16.– atoconus // J. Refract. Surg.– 2001.– Vol. 17, № 2.–
P. 607-620. P. 138-146.
84. Rabinowitz Y.S. Diagnosing keratoconus and patients 97. Waller S.G., Steinert R.F., Wagoner M.D. Long-term
at risk // Cataract and Ref. Surg. Today.– 2007. – results of epikeratoplasty for keratoconus // Cornea.–
P. 85-87. 1995.– Vol. 14, № 1.– P. 84-88.
85. Rad A., Jabbarvand M., Saifi N. Progressive keratectasia 98. Werblin T.P., Kaufman H.E., Friedlander M.H. et. al.
after laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg.– Epikeratophakia – the surgical correction of aphakia.
2004.– Vol. 20, № 5 Suppl.– P. 718-722. Update 1981 // Ophthalmology.– 1982.– Vol. 89,
86. Ranchod T.M., McLeod S.D. Wound dehiscence in a № 8.– P. 916-920.
patient with keratoconus after penetrating keratoplasty 99. Werblin T.P. Lans Lecture. Lamellar refractive surgery:
and LASIK // Arch. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 122.– where have we been and where are we going? // Refract.
P. 920-921. Corneal Surg.– 1989.– Vol. 5, № 3.– P. 167-176.
50 ГЛАВА 1

100. Wilson M.S., Millis E.A. Contact lenses in ophthalmol- J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34, № 11.–
ogy.– Butterworths and Co. Ltd., 1988. P. 1928-1934.
101. Wirbauler C., Winkler J., Bastian G.O., Haberle H., 104. Zamir E., Solomon A. Interface corneal epithelial cyst
Pham D.T. Histopathological correlation of corneal following epikeratoplasty // Arch. Ophthalmol.–
diseases with optical coherence tomography // Graefe’s 2003.– Vol. 121, № 10.– P. 1510.
Arch. Clin. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 240, № 9.– 105. Zhivov A., Stave J., Vollmar B., Guthoff R. In vivo confo-
P. 727-734. cal microscopic evaluation of Langerhans cell density
102. Yeniad B., Alparslan N. Eye rubbing as an apparent and distribution in the normal corneal epithelium //
cause of recurrent keratoconus // Cornea.– 2009.– Graefe’s Arch. Clin. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 243,
Vol. 28, № 4.– P. 477-480. № 10.– P. 1056-1061.
103. Yoshinori O., Naoyuki M., Ryo K. et al. Characte- 106. Zhou L., Sugar J., Yue B.Y. Normal lysosomal enzyme
ristics of ocular higher-order aberrations in staining in tissues of patients with keratoconus //
patients with pellucid marginal degenarations // Cornea.– 1996.– Vol. 15, № 15.– P. 409-413.
Контактная
коррекция аметропий,
сопутствующих эктазиям
роговицы
КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ 53

ри кератоэктазии контактная кор- Склеральные линзы


П рекция становится методом выбора
для улучшения остроты зрения и ка-
чества жизни пациента. Однако особенности
(Haptic lenses)
Склеральные линзы были первыми из со-
течения заболевания и изменения кривизны зданных линз и широко использовались для
роговицы требуют индивидуального подхода коррекции кератоконуса. В отличие от обыч-
к каждому пациенту. Контактная коррекция ной линзы, которая держится на роговице,
может быть предложена для улучшения каче- склеральная закрывает также всю видимую
ства зрения после таких лечебных мероприя- склеру. Преимущество склеральной линзы в
тий, как кросслинкинг, эпи- и сквозная кера- том, что она, находясь на склере, целиком
топластики. Тип контактной коррекции и си- перекрывает роговицу. Даже при довольно
стема ухода за линзами полностью зависят от развитом конусе такая линза может сгладить
потребностей пациента, его привычек, про- его кривизну, при этом линза не столько ка-
фессиональных навыков и образа жизни в це- сается конуса, сколько нависает над ним. В
лом, независимо от вида эктазии роговицы. случае, если конус отклонен от центра рого-
вицы, обычная жесткая линза центрируется
на конусе и создает проблемы для зрения. Со
склеральной линзой не возникнет подобных
трудностей, и вне зависимости от конфигу-
2.1. Исторические вехи рации роговицы линзу можно центрировать
над ней. Склеральные линзы жесткие, поэто-
Впервые изготовление склеральных контакт- му имеют прекрасные оптические характе-
ных линз было предпринято в 1920 году из- ристики, позволяя слезе нейтрализовать ис-
вестным предприятием «Carl Zeiss». В 50-е го- кривленную роговицу (это свойственно
ды на смену склеральным линзам пришли всем жестким линзам). За этими линзами
роговичные, меньшие по размеру и лучшие довольно просто ухаживать и их, как ни
по переносимости. С тех пор разработаны странно, удобно носить, потому что, в отли-
различные типы роговичных линз, отличаю- чие от роговичных жестких линз, края скле-
щиеся многорадиусной асферической внут- ральных линз находятся под веками. Глав-
ренней поверхностью, обеспечивающие бо- ный недостаток – их подбор, который требу-
лее точное соответствие их глазу. Изобрете- ет высокого мастерства и занимает много
ние чехословацкими учеными гидроколло- времени. Склеральные линзы традиционно
идных, или так называемых мягких линз, изготавливаются из полиметилметакрилата
явилось крупным достижением в области (PMMA), не пропускающего кислород, что
контактной коррекции зрения. Благодаря ги- создает опасность отека роговицы. Материал
дрофильности, эластичности, проницаемос- РММА хорош в том, что касается изменения
ти для кислорода и продуктов обмена они хо- формы линзы – заготовку легко сформиро-
рошо переносятся пациентами. Следует вать так, чтобы она повторяла поверхность
иметь в виду, что мягкие контактные линзы, глаза и была впору человеку, страдающему
несмотря на их преимущества, оказываются кератоконусом или иной эктазией.
эффективными только при отсутствии зна- Склеральные линзы, изготовленные из
чительных изменений формы роговицы, так пропускающих кислород материалов, позво-
как в отличие от жестких они повторяют ее ляют сократить до минимума вероятность
неправильную форму (G.Lowther, 2006). отека роговицы (D.Ezekiel, 1991). Однако су-
Мягкие линзы, как правило, могут дать эф- ществующие газопроницаемые материалы
фект при астигматизме не более 2-3 дптр. представляют собой термостойкий пластик,
54 ГЛАВА 2

которому нельзя придать форму поверхнос- кретного человека. Чем выше степень экта-
ти глаза при помощи нагрева и оттиска. Это зии, тем сильнее нужно выравнивать линзу
обстоятельство сильно сокращает возмож- на периферии для соответствия ее формы
ность их применения при кератоконусе. Та- форме роговицы. Такая линза лучше приле-
кую линзу нужно обтачивать на специальном гает к роговице, но имеет одну отрицатель-
станке и подгонять под форму глаза при по- ную особенность – дает пониженную остро-
мощи диагностической аппаратуры. В поиске ту зрения. Дело в том, что асферичный изгиб
решения этой проблемы применяются мето- линзы ведет к неоднородным показателям
ды полимеризации газопроницаемых линз преломления на ее поверхности – от центра
внутри специальной формы (K.Pullum, 1987), к краям оптическая сила и цилиндрические
а также интеграции центральной «газопрони- параметры постепенно увеличиваются. Если
цаемой» части в сформированную из матери- линза не отцентрирована над зрачком, на-
ала РMМА заготовку (А.Lyons et al., 1989). пример, при смещенном от центра положе-
нии эктазии, сложно достичь с ее помощью
Гидрогелевые (мягкие) линзы идеального зрения.

Поскольку гидрогелевые линзы, обычно Линзы типа Piggy-Back


именуемые мягкими контактными линзами, (двухслойные)
по существу принимают форму роговицы,
они не способны корригировать оптические По мере прогрессирования заболевания у
аберрации, возникающие вследствие несфе- пациентов развивается непереносимость
ричной поверхности роговицы. Первым контактных линз. Помещение жестких линз
представителем этой группы является синте- поверх мягких повышает комфортность не-
зированный в 60-е годы гидрогель с 38% вла- которым пациентам, позволяя сочетать кор-
госодержанием – гидроксиметил метакрилат рекцию зрения с достаточным временем но-
(HEMA). Указанный полимер до гидратации шения линз (D.Westerhout, 1979). Очевидно,
является твердым материалом, а в набухшем что при таком варианте возникают опреде-
состоянии – мягким и эластичным. Совер- ленные сложности с уходом за обоими типа-
шенствование гидрофильных линз осуще- ми линз, требующих специфического ухода.
ствляется путем повышения их влагосодер- При этом также затрудняется доступ кисло-
жания, что способствует повышению прони- рода к роговице, возникают проблемы с цен-
цаемости кислорода в несколько раз (Г.Б.Его- трацией жесткой линзы. При двойных жест-
рова, 2000; К.Эдвардс, 2002). Однако чем кой и мягкой линзах на поверхности глаза
больше содержание влаги, тем больше кон- возникает относительно толстая "слоеная"
тактная линза повторяет форму роговицы, линза, которая приводит к отекам роговицы
что является недостатком материала при кор- из-за недостатка кислорода.
рекции астигматизма при кератоэктазии.
Асферичные линзы приспособлены для Гибридные линзы
того, чтобы лучше держаться на несферич-
ной поверхности эктазированной роговицы. Можно избежать упомянутых осложнений и
Внутренняя поверхность асферичной линзы при этом все же совместить хорошую оптику
отличается большой кривизной (углом на- жестких и комфорт мягких линз. Для этого
клона) в центре, которая постепенно сглажи- созданы линзы с жесткой центральной час-
вается ближе к краям, или периферии лин- тью и мягкой периферией, например,
зы. Различные параметры линзы могут быть Softperm. Линзу удобно носить, и она позво-
подогнаны под характеристики глаза кон- ляет достичь коррекции на уровне обычной
КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ 55

жесткой линзы. На глазу она держится слиш- с кератоэктазиями, так как позволяют ком-
ком прочно, и ее сложно снять. Центральная пенсировать аберрации оптической системы
часть может изогнуться, вызвав искусствен- глаза, уменьшают анизейконию, повышают
ный астигматизм. На мягкой части линзы качество ретинального изображения, восста-
при этом могут возникнуть складки (E Blehl, навливают бинокулярный характер зрения.
1991). Обычно сегменты сплавлены вместе В условиях контактной коррекции атмо-
достаточно прочно и являются одним целым. сферный кислород поступает к роговице
Лишь изредка во время манипуляций с лин- двумя путями: непосредственно из воздуха
зой ее жесткая и мягкая части отсоединяются через линзу, а также с помощью слезного на-
друг от друга в месте скрепления. Гибридные соса, обеспечивающего обмен насыщенной
линзы стоят дорого, что обременительно для кислородом слезы в подлинзовом простран-
людей, носящих попеременно разные линзы. стве и вокруг нее (А.А.Киваев с соавт., 2000;
Т. Ким с соавт., 2001).
Жесткие линзы Жесткие контактные линзы из газопро-
ницаемого материала, эластичного по своим
Жесткие контактные линзы (ЖКЛ) обрели свойствам, обеспечивают поступление кис-
свое название благодаря тому, что они изго- лорода через линзу методом диффузии. Из-
товлены из плотного материала. В зависимо- вестно, что с увеличением Dk (коэффициен-
сти от кислородопроницаемости ЖКЛ под- та кислородной проницаемости) материала
разделяются на газонепроницаемые и газо- способность линзы пропускать через себя
проницаемые. Газонепроницаемые линзы кислород повышается (Ю.Л.Минаев, 2000;
изготавливаются из полиметилметакрилата Т.Ким с соавт., 2001). Хорошая подвижность
(ПММА). При их использовании кислород в жесткой контактной линзы обеспечивает
роговицу доставляется только со слезой, что лучшую работу слезного насоса. Объем об-
приводит к гипоксии. Кроме того, при мор- мена слезы при моргании под жесткой лин-
гании проявляется незначительное сдавли- зой должен составлять 10-20% от поступаю-
вание глазного яблока, обусловливающее щей слезной жидкости.
дискомфорт. Это послужило основой для Толщина линзы играет важную роль в
поиска газопроницаемых соединений. обеспечении необходимого уровня снабже-
В результате сополимеризации кремния ния роговицы кислородом, а также опреде-
и фторорганических мономеров и олигоме- ляет гибкость линзы, удобство ее подгонки и
ров с акрилатными и другими фрагментами комфорт при ношении. Толщина зависит от
были созданы газопроницаемые материалы, материала, применяемого для изготовления
известные как «High DK», применяемые в контактной линзы, и оптической силы
изготовлении жестких газопроницаемых ЖГКЛ. Тонкие контактные линзы являются
контактных линз. По основным свойствам более комфортными для пациентов, однако
(кислородопроницаемость, эластичность, для коррекции кератоэктазий, особенно раз-
упругость, устойчивость к белковым и жи- витой стадии, требуются линзы большей оп-
ровым отложениям) данные линзы занима- тической силы и, соответственно, большей
ют промежуточное положение между жест- толщины. Использование линз значитель-
кими линзами из PMMA и мягкими кон- ной оптической силы, изготовленных из ма-
тактными линзами (R.L.Lindstorm, 1990; териала с высокой газопроницаемостью,
Г.Б Егорова, 2005). приводит к необходимости увеличения их
Жесткие газопроницаемые контактные общей толщины, поскольку с увеличением
линзы (ЖГКЛ) являются эффективным мето- степени Dk полимера возрастает тенденция
дом оптической коррекции зрения пациентов к излишней гибкости.
56 ГЛАВА 2

Увеличение толщины контактной лин- тактной линзы способствует возникнове-


зы приводит к ее децентрации. Отрица- нию отека и рубцеванию эктатически изме-
тельная линза смещается из-за своего веса ненной роговицы. Утолщенные, децентри-
и вызывает снижение остроты зрения рованные линзы препятствуют нормально-
вследствие сдвига оптической зоны ЖГКЛ му движению век и снижают приток кисло-
(рис. 68). Кроме того, децентрация кон- рода к роговице, как за счет ухудшения его
проникновения через линзу, так и в резуль-
тате затруднения циркуляции слезной жид-
кости в подлинзовом пространстве. Это
приводит к гипоксическим осложнениям
роговицы и непереносимости контактных
линз пациентами.
Деформация линзы, возникающая во
время моргания, может привести к затума-
ниванию и нестабильности зрения. Дефор-
мированная ЖГКЛ вызывает эффект приса-
сывания, при котором линза словно прикле-
ивается к роговице.
При подборе ЖГКЛ следует учитывать
положение линзы на роговице. Центральное
положение линзы, а также утонченный ди-
зайн края являются оптимальными и ком-
фортными для пациента (рис. 69).
Материал с высокой газопроницаемос-
тью, вследствие своей эластичности, оптима-
Рис. 68. Смещение ЖГКЛ лен для изготовления контактных линз не-

А Б
Рис. 69. Центральное расположение ЖГКЛ во фронтальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях
КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ 57

большой оптической силы и незначительной ческая рефракция. Преломляющая сила ро-


толщины для коррекции кератоконуса I-II говицы составляла в среднем 46,83±0,70 D,
стадии. Полимер с низким коэффициентом сферический эквивалент рефракции –
Dk обладает более высокой стабильностью 8,23±1,40 D. Цилиндрический компонент ре-
формы, что позволяет изготавливать кон- фракции, независимо от исходного сфероэк-
тактные линзы с высокой оптической силой вивалента, колебался в пределах от 1,00 до
для коррекции III и IV стадии кератоконуса. 7,50 D.
Кроме того, контактные линзы с низкой газо- Коррекцию аметропий осуществляли с
проницаемостью за счет жесткости материа- помощью ЖГКЛ осесимметричного дизай-
ла лучше компенсируют деформацию рого- на. Газопроницаемость материала составила
вицы (М.М.Бикбов, Л.Х.Мурова, 2006). 100, 75 и 50 единиц по ISO. Контактные лин-
Оптимальное сочетание толщины кон- зы изготавливались методом точения, поли-
тактной линзы с ее способностью пропускать ровка проведена в системе шариковой смеси
кислород к роговице, как непосредственно че- методом галтовки. Всем пациентам после
рез линзу, так и за счет постоянного обмена эпикератопластики были подобраны линзы
слезы в подлинзовом пространстве, способст- общим диаметром 9,6 мм, что позволило пе-
вует центральному расположению ЖГКЛ на рекрыть границы трансплантата, и обеспе-
роговице, высокому зрению и обеспечению чило ее стабильное положение на роговице.
хорошей переносимости пациентами. Результаты контактной коррекции оста-
Современные жесткие контактные линзы точной аметропии представлены в сроки до
являются эффективным средством оптичес- 24 месяцев, но не ранее 3 месяцев после под-
кой коррекции сопутствующих эктазиям ро- бора линз.
говицы аметропий, позволяющим достичь Острота зрения без коррекции составила
высокой остроты зрения. Увеличение досту- в среднем 0,16±0,03, с максимальной очко-
па кислорода и большая эластичность по- вой коррекцией колебалась от 0,1 до 0,5
верхности контактных линз, изготовленных (0,30±0,03). Коррекция ЖГКЛ позволила по-
из газопроницаемого материала, позволяют высить остроту в среднем до 0,74±0,06.
снизить неблагоприятное воздействие линзы Из 12 пациентов – 9 применяли ЖГКЛ
на роговицу, уменьшить риск возникнове- постоянно и использовали в режиме дневно-
ния осложнений и расширить показания к го ношения по 8-12 часов в сутки. Периоди-
назначению ЖГКЛ в сложных случаях. чески применяли контактные линзы 3 паци-
ента в связи с отсутствием необходимости в
постоянной коррекции.
При исследовании рефракции после
2.2. Коррекция подбора контактных линз было выявлено,
что ношение ЖГКЛ привело к уменьшению
остаточных аметропий средних значений сферического эквивален-
после хирургического та рефракции на 0,87 D, преломляющей си-
лы роговицы – на 1,21 D, роговичного астиг-
лечения кератоконуса матизма – на 1,25 D. У двух пациентов через
6 месяцев после ношения ЖГКЛ обнаружи-
Коррекция послеоперационных аметропий лись астенопические жалобы в связи с ги-
после эпикератопластики по поводу керато- перкоррекцией миопии, что было связано с
конуса проведена на 16 глазах в сроки от 1 продолжающимися структурными измене-
года до 10 лет после операции (Л.Х.Мурова, ниями трансплантата, ортокератологичес-
2006). У всех пациентов отмечалась миопи- ким действием жестких контактных линз и
58 ГЛАВА 2

При окрашивании флуоресцеином на-


блюдалась следующая картина: в центре –
средний слой краски, в промежуточной (зо-
не скольжения) – тонкий, в краевой – избы-
точный (рис. 70 Б), т.е. неравномерное рас-
пределение красителя.
В условиях контактной коррекции глаз
приспосабливается к линзе и метаболичес-
ким изменениям в роговице, связанным в
основном с гипоксией (А.А.Киваев, Е.И.Ша-
пиро, 2000). В начальном периоде наблюда-
ется «стресс-реакция» на экстремальную си-
туацию непосредственно сразу после воздей-
ствия раздражителя. При отсутствии глубо-
А ких функциональных нарушений просле-
живается плавный переход к устойчивому
периоду – адаптации роговицы к условиям
метаболических изменений при контактной
коррекции (Г.Селье, 1988).
Толщина роговицы является основным
показателем, зависящим от гипоксии. Изве-
стно, что ношение контактных линз вызы-
вает отек стромы роговицы (Н.Эфрон,
1999). Помимо гипоксии, на степень утол-
щения роговицы оказывает влияние гипер-
капния (избыточное накопление СО2), по-
вышенная температура и увлажнение, ме-
ханическое повреждение поверхности рого-
Б
вицы линзой. При этом важную роль игра-
Рис. 70. ЖГКЛ Dk 100 единиц после эпикератоплас- ет степень кислородной проницаемости ма-
тики ввиду кератоконуса во фронтальной (А) и са- териала линз, их тип, конструкция, посадка,
гиттальной (Б) проекциях обеспечивающая свободный слезообмен в
подлинзовом пространстве. Всегда нужно
нормализацией состояния аккомодации. помнить о количестве кислорода, требуемо-
Пациентам была проведена замена контакт- го роговице для сохранения физиологичес-
ных линз на другие с меньшей преломляю- кого состояния. Холден и Мертц определи-
щей силой, при этом показатели базового ли критический уровень пропускной спо-
радиуса и общего диаметра остались без из- собности для кислорода (Dk/t), при кото-
менений. ром не наступает отек роговицы, он равен
При биомикроскопическом осмотре 24,1×10-9 для дневного и 87×10-9 единиц Fatt
контактная линза занимала центральное по- для круглосуточного ношения контактных
ложение, амплитуда движений составляла 1 линз. Как показали дальнейшие исследова-
мм по вертикали и 1,5 мм по горизонтали ния, вышеуказанные показатели обеспечи-
(рис. 70 А), оптическая зона роговицы про- вают нормальную концентрацию кислоро-
зрачная, эпителий прочно сцеплен с боуме- да только на уровне базального эпителия.
новой мембраной. Для предотвращения гипоксии по всей ро-
КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ АМЕТРОПИЙ, СОПУТСТВУЮЩИХ ЭКТАЗИЯМ РОГОВИЦЫ 59

говице среднее значение пропускной спо- При подборе ЖГКЛ с коэффициентом


собности кислорода должно составлять Dk 100 единиц было выявлено, что период
35×10-9 для открытых и 125×10-9 для закры- первичной адаптации составляет 10-15 ми-
тых глаз. нут, проявляется исчезновением блефарос-
У пациентов после эпикератопластики, пазма, светобоязни, слезотечения и стабили-
которым проводили коррекцию ЖГКЛ с Dk зацией остроты зрения. Полная адаптация
100 единиц по ISO, первоначальная толщина наступала к концу первой недели ношения
роговицы по данным ультразвуковой пахи- (со стабильной остротой зрения и отсутст-
метрии до подбора линз составила в среднем вием субъективных ощущений).
819±22 мкм. При контрольном осмотре че- Пациенты, применяющие линзы 75 Dk и
рез месяц после подбора контактных линз 50 Dk, привыкали к ним в среднем в течение
выявлено увеличение толщины роговицы до 30-50 минут. В дальнейшем полная адапта-
825±21 мкм (менее 1%), при последующем ция наступала в течение 3-4 недель.
обследовании через 3 месяца и более измене- В заключении следует отметить, что ис-
ний ее толщины не наблюдалось. Изучение пользование жестких газопроницаемых кон-
изменений толщины роговицы у пациентов тактных линз для коррекции вторичных
с ЖГКЛ 75 Dk выявило, что длительное но- аметропий после хирургического лечения
шение контактных линз в дневном режиме кератоэктазий обосновано целым рядом
приводило к увеличению толщины рогови- преимуществ, главными из которых явля-
цы в среднем на 1,58% от исходной. Увеличе- ются безопасность, обратимость, а также
ние толщины роговицы до 4%, что является возможность индивидуального изготовле-
физиологическим уровнем отека роговицы, ния и замены линзы.
характерного для ночного сна или закрытого
глаза без контактной линзы, отмечался у па-
циентов с ЖГКЛ Dk 50. Возврат пахиметри-
ческих показателей до исходного уровня Список литературы
происходил через 6 месяцев после подбора
контактных линз. 1. Егорова Г.Б. Контактная коррекция кератоконуса и
Благодаря своей газопроницаемости, оценка ее эффективности // Вестник оптометрии.–
ЖГКЛ имеют возможность снабжать рого- 2004.– № 2.– С. 31-33.
вицу кислородом не только по механизму 2. Егорова Г.Б., Федоров А.А. Кератоконус и синдром
«слезного насоса», но и непосредственно че- сухого глаза // Клиническая офтальмология.– 2004.–
рез линзу. Кроме того, контактные линзы на Т. 5, № 1.– С. 29-31.
основе фторсиликонакрилата отличаются 3. Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции
своей эластичностью и гибкостью, что поз- первичных и вторичным аметропий: Автореф.
воляет изготавливать их большего диаметра, дисс. ... докт. мед. наук.– М., 2005.– 40 с.
в результате чего достигается стабильное 4. Киваев А.А. Шапиро Е.И. Контактная коррекция зре-
центральное положение ЖГКЛ на роговице. ния.– М., 2000.– 223 с.
Но являясь жесткими, роговичные силико- 5. Ким Т., Симпсон А.Е. Показания к контактной кор-
накрилатные линзы увеличивают срок при- рекции зрения и осложнения при использовании
выкания к ним по сравнению с мягкими. По- контактных линз // Вестник оптометрии.– 2001.–
этому пациентам рекомендуется носить № 5.– С. 37-43.
линзы в первый день 4 часа, в последующем 6. Минаев Ю.Л. Жесткие контактные линзы // Глаз.–
добавляя по 1 часу ежедневно, пока время 2000.– № 3.– С. 25-35.
ношения не достигнет максимума (до 15 ча- 7. Минаев Ю.Л. Жесткие контактные линзы // Глаз.–
сов в сутки). 2000.– № 4.– С. 30-35.
60 ГЛАВА 2

8. Мурова Л.И. Коррекция кератоконуса жесткими га- 13. Lindstorm R.L. The surgical correction of astigmatism: a
зопроницаемыми линзами: Автореф. дисс. ... канд. clinical perspective // Refract. Corneal Surg.– 1990.–
мед. наук.– Уфа.– 26 с. Vol. 6.– P. 441-454.
9. Селье Г.С. и др. Физиология адаптационных процес- 14. Lyons et al. Development of the gas-permeable impres-
сов.– М.: Мед. книга, 1986.– 225 с. sion-moulded scleral contact lens. A preliminary report
10. Эфрон Н. Отек роговицы, вызванный ноше- // Acta Ophth Suppl.– 1989.– Vol. 192.– P. 162-164.
нием контактных линз // Глаз.– 1999.– № 4.– 15. Pullum K.W. Feasibility study for the production
С. 4-11. of gas permeable scleral lenses // Trans BCLA.– 1987.–
11. Blehl E., Lowther G., Benjamin W.J. Flexural Sept.– P. 35.
Characteristics of Soft Perm, Boston IV, and RXD 16. Westerhout D. The combination lens and therapeutic uses
Contact Lenses on Toric Corneas // ICLC.– 1991.– of soft lenses // Contact Lens J.– 1973.– Vol. 4.– P. 3-10.
Vol. 18.– P. 59-62. 17. Lowther G., Heverly V.L. Keratoconus. School of
12. Ezekiel D.F. Gas Permeable Scleral Lenses // CL Optometry, Indiana University // www.opt.indiana.edu/
Spectrum.– 1991.– Vol. 5.– P. 19. lowther/html/whenkeratoconustransplant.htm.
Кросслинкинг
роговичного коллагена
в лечении кератоэктазий
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 63

G.Wollensak Первые результаты лечения кератокону-


са методом кросслинкинга были опублико-
3.1. Кросслинкинг ваны G.Wollensak et al. в 2003 году. В ходе 3-
летнего исследования 22 пациентам с про-
роговичного коллагена – грессирующим кератоконусом был проведен
новые горизонты кросслинкинг с рибофлавином. Во всех гла-
зах с кератоэктазией прогрессирование забо-
левания было остановлено. В 16 глазах отме-
Парадигмы кератоконуса чено уменьшение рефракции на 2 диоптрии.
Корригированная острота зрения повыси-
ератоконус – медленно прогрессирую- лась в 15 глазах. При изучении отдаленных

К щее дегенеративное заболевание рого-


вицы с частотой встречаемости 1:2000
в общей популяции, часто впервые проявля-
результатов по данным F.Raiskup-Wolf
(2008) на 241 глазах установлено снижение
преломляющей силы роговицы на 1,46 D в
ющееся в подростковом возрасте. Характери- 56% случаев. Прогрессирование заболевания
зуется коническим выпячиванием и стро- не было остановлено у двух пациентов с ак-
мальным истончением роговицы. На ранних тивной формой нейродермита, которые дли-
стадиях роговица остается прозрачной, отме- тельное время применяли кортикостероиды.
чается нерегулярный астигматизм. При про- Увеличение корригированной остроты зре-
грессировании заболевания наблюдаются ния, по крайней мере на одну строчку, на-
стромальные рубцы, приводящие к значи- блюдалось в 58% случаев и оставалось ста-
тельным зрительным нарушениям. Причины бильным в 29% случаев. Также было отмече-
возникновения заболевания до конца не изу- но улучшение переносимости жестких кон-
чены, однако нарушение связей коллагеновых тактных линз после лечения.
волокон и метаболизма протеогликанов при- Основные эффекты кросслинкинга ро-
водят к изменению биомеханических свойств говичного коллагена следующие:
и нарушению межмолекулярных связей в • увеличение модуля Юнга (модуля уп-
структуре коллагена, прогрессирующему ин- ругости) на 328,9% и его стабилизация;
траламеллярному сдвигу и истончению рого- • устойчивость к температуре увеличива-
вицы. До сих пор не существовало эффектив- ется на 5°С;
ных методов лечения, предотвращающих • повышение устойчивости к гидратации
прогрессирование кератоконуса, который, в и ферментативному расщеплению;
свою очередь приводит к необходимости про- • увеличение диаметра коллагенового во-
ведения трансплантации роговицы у 12-21% локна на 12,2%;
пациентов (M.O.Gordon et al., 2006, M.Edwards • снижение уровня апоптоза кератоцитов
et al., 2002). в пределах 300 мкм;
Описаны нарушения межмолекулярных • антимикробный эффект;
связей в роговице (L.Robert et al., 1970) и зна- • снижение проницаемости роговицы.
чительное снижение ее биомеханических Первые рандомизированные проспек-
свойств примерно на 36% (T.T.Andreassen et тивные исследования методики кросслин-
al., 1980). Поэтому изучение эффекта кросс- кинга роговичного коллагена с документаль-
линкинга роговичного коллагена является но подтвержденным прогрессирующим ке-
обоснованным. Этот эффект направлен на ратоконусом начаты C.Witting-Silva et al. в
патогенетические основы возникновения за- Австралии (2008) и продолжены другими ис-
болевания, изменяя биомеханические свой- следователями (M.R.Jankov et al., 2008;
ства коллагена роговицы. P.Fourine et al., 2009; E.Coskunseven et al., 2009;
64 ГЛАВА 3

T.Koller et al., 2009; P.Vinciguerra et al., 2009; 2006). Были предоставлены особо интерес-
M.Constantin et al., 2009; V.B.Agarwal, 2009; ные данные, которые показали, что прогрес-
D.S.Gerwal et al., 2009; A.Caporossi et al., 2010; сирование наблюдалось в 50% случаев в воз-
J.L.Alio et al., 2006; P.Vinciguerra et al., 2009). растной группе до 20 лет, в 37,5% случаев –
Все клинические исследования подтвержда- в возрасте 20-29 лет и в 26,2% случаев –
ют стабилизацию заболевания после кросс- в возрасте 30-39 лет. Этот показатель суще-
линкинга у 50% пациентов, улучшение пере- ственно снижается до 12% случаев на пятом
носимости контактной коррекции и уплоще- десятилетии жизни. L.J.Davis et al. (2006) в
ние роговицы. Стабилизация заболевания своем исследовании показали снижение кор-
связана с эффектом кросслинкинга, а после- ригированной остроты зрения у 19% паци-
довательное уменьшение эктазии связано с ентов с кератоконусом из 953 пациентов,
ремоделированием роговицы вследствие со- включенных в 7-летнее исследование CLEK.
кращающего действия миофибробластов.
Принцип кросслинкинга
Природа кератоконуса
Несмотря на то, что название «кросслин-
Некоторые критики методики кросслинкин- кинг» может казаться экзотичным, на самом
га роговичного коллагена, представив свои деле он достаточно широко распространен в
результаты, отметили, что природа нелечен- природе. Принцип кросслинкинга использо-
ного кератоконуса остается неясной, но это вался еще неандертальцами для дубления
не так. Почти все исследования результатов кожи более 100 тысяч лет назад. Кроме того,
кросслинкинга включали случаи только с египетские мумии изготавливались при по-
прогрессирующим кератоконусом, таким мощи обезвоживания, кросслинкинга на-
образом стабилизация кератэктазии или да- трия с борной кислотой около 3 тыс. лет на-
же ее регресс примерно в 50% случаев явля- зад (U.Weser et al., 2002).
ется достаточно хорошим доказательством Кросслинкинг означает образование хи-
эффективности кросслинкинга в лечении мических связей между белками или други-
прогрессирующего кератоконуса. Существу- ми крупными молекулами, которое, как пра-
ет большое количество данных, подтвержда- вило, делает материал сильнее и устойчивее к
ющих естественное течение кератоконуса. распаду. В повседневной жизни кросслин-
Например, M.Suzuki et al. (2007) отметили кинг встречается, например, в уплотнении
прогрессирование заболевания в 35,71% слу- садового шланга, оставленного под солнцем,
чаев из 57 пациентов при изучении топогра- или в окрашивании в коричневый цвет рож-
фии роговицы в течение 7-летнего периода. дественского гуся (реакция Майара). На сего-
T.Oshika et al. (2002) описали прогрессирова- дняшний день кросслинкинг используется в
ние кератоконуса у 28% пациентов по дан- полимерной промышленности для упрочне-
ным топографии в течение 1 года. В исследо- ния материалов, а также в биоинженерии для
вании контрольной группы пациентов с ке- стабилизации ткани. Физический кросслин-
ратоконусом Witting-Silva et al. (2008) обна- кинг при помощи ультрафиолетового света
ружили рост Kmax в среднем на 1,28 D. часто используется в автомобильной промы-
Публикации исследовательской группы по шленности для стабилизации лака. В меди-
изучения кератоконуса (CLEK) показали цине химический кросслинкинг использует-
прогрессирование кератоконуса в 24% слу- ся при полимеризации материала для кон-
чаев из 1209 пациентов за 8-летний период тактных и интраокулярных линз и в стомато-
на основе анализа данных кератометрии логии для упрочнения заполняющих мате-
(H.Wagner et al., 2007, T.T.McMahon et al., риалов (A.Maffezoli et al., 1994). В настоящее
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 65

время проводятся исследования возможнос-


тей химического кросслинкинга для лечения
дегенерации межпозвоночных дисков
(C.S.Yerramali et al., 2007). Кросслинкинг с
глутаральдегидом для обработки биопроте-
зов, таких как искусственные клапаны сердца
или перикарда, используется с целью повы-
шения их прочности (E.M.Kozma et al., 2005),
устойчивости к ферментативной деградации
и уменьшению иммуногенности. В морфо-
логической практике образцы ткани сохра-
няют и уплотняют при помощи глутаральде-
гида или формальдегида.
Примером естественного кросслинкинга
являются возрастные изменения коллагена в
виде ферментативного (например, лизилок-
сидазного) и неферментативного (напри-
мер, гликозилированного) кросслинкинга,
которые способствуют упрочнению стенки
артерий при атеросклерозе, появлению скла-
док кожи (B.J.Merry, 1987; A.J.Bailey, 1987;
A.J.Bailey, 1998). При сахарном диабете Рис. 71. Рибофлавин-5-фосфат (витамин В2)
примером неферментативного кросслин-
кинга является реакция Майяра, которая
приводит к образованию так называемых Длина волны в 370 нм была выбрана в
конечных продуктов гликозилирования связи с высокой эффективностью получения
(AGEs) (A.J.Bailey, 1987; A.J.Bailey, 1998). эффекта кросслинкинга и максимальной бе-
Кросслинкинг в условиях гликозилирования зопасностью для сетчатки. Опасность пред-
в костях может объяснить увеличение веро- ставляет собой синий свет с длиной волны в
ятности возникновения остеопороза при ди- 436 нм (E.Sproel et al., 2007). При кросслин-
абете (M.Saito et al., 2010). Кросслинкинг бел- кинге возникают фотохимические реакции I
ков хрусталика – одна из основных причин и II типа, которые дифференцируются в за-
возникновения катаракты, проявляющаяся висимости от наличия кислорода в ходе реак-
уплотнением, пожелтением и потерей про- ции (C.S.Foote, 1991). В хрусталике, в ана-
зрачности хрусталика (H.M.Jernigan et al., эробных условиях, в основном наблюдается I
1981; S.Ono et al., 1983; S.K.Bose et al., 1986). тип реакции – анаэробный (H.M.Jernigan et
Курение также является индуктором кросс- al., 1981; S.Ono et al., 1983; S.K.Bose et al., 1986).
линкинга, например, в развитии катаракты В стекловидном теле – II аэробный тип реак-
(E.Sproel et al., 2008). ции (J.Akiba et al., 1994).
В кросслинкинге роговичного коллагена Поступление атмосферного кислорода
используется фотоокислительная реакция, происходит транскорнеально в водянистую
возникающая при взаимодействии фоточув- влагу (J.W.McLaren et al., 1998), что приво-
ствительного рибофлавина и ультрафиоле- дит к характерному транскорнеальному гра-
тового излучения с длиной волны 370 нм диенту напряжения кислорода, который от-
(рис. 71), являющейся пиковой для абсорб- личается для открытых и закрытых глаз
ции рибофлавина (рис. 72). (M.Kwan et al., 1972). Соответственно, на-
66 ГЛАВА 3

Рис. 72. Спектр абсорбции рибофлавина

.
пряжение кислорода в передней строме вы- роген- (H2O2) и гидроксил- (HO ) радика-
ше по сравнению с задней. С другой сторо- лов. В аэробной фотохимической реакции
ны, напряжение кислорода уменьшается II типа триплет рибофлавин взаимодейству-
при закапывании рибофлавина, создавая со- ет с основной молекулой кислорода, образуя
стояние схожее с покрытием глаза газопро- синглетный кислород (1O2) или, в меньшей
ницаемой контактной линзой (I.Fatt et al., степени, супероксид-анион (O2.-). Эти так
1974). Поэтому при кросслинкинге рогович- называемые активные формы кислорода в
ного коллагена присутствуют оба типа фо- дальнейшем реагируют с различными моле-
тохимических реакций (A.S.McCall et al., кулами, вызывая химические ковалентные
2010). При кросслинкинге роговичного кол- связи между молекулами коллагена и, воз-
лагена фотосенсибилизатор – рибофлавин, можно, протеогликанами, словно добавляя
поглощая энергию UVA, превращается в так ступеньки к лестнице.
называемое триплетное состояние (3Rf),
когда электрон поднимается на более высо-
кую орбиталь, а спин электронов двух орби-
Стандартная методика
талей становится равным в отличие от синг- кросслинкинга роговичного
летного состояния (1Rf). Триплетное состо- коллагена
яние сохраняется в течение 1 секунды. При I
анаэробном типе фотохимической реакции Лечение кератоэктазий обычно проводится
триплетный рибофлавин взаимодействует амбулаторно в стерильных условиях в опе-
непосредственно с белками коллагена путем рационной, под местной инстилляционной
передачи электрона и создания свободных анестезией с раствором проксиметакаингид-
радикалов, таких, как супероксид-анион рохлорида 0,5%. В центральной зоне рогови-
(O2.-), приводящего к возникновению гид- цы в пределах 6-10 мм тупым шпателем уда-
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 67

ляется эпителий для лучшего проникнове- ента и безопасности. В так называемой ме-
ния рибофлавина в строму роговицы. Рас- тодике трансэпителиального C3-R обезбо-
твор рибофлавина 0,1%, содержащий 10 мг ливающие капли, содержащие бензалкони-
растворенного в воде рибофлавин-5'-фосфа- умхлорид, ЭДТА или тетракаин, применя-
та, в 10 мл 20% декстрана Т-500 в физиологи- ются в течение 30 минут, затем следует зака-
ческом растворе применяют каждые 5 минут пывание раствора рибофлавина еще в тече-
во время облучения, начиная с 10 минут до ние следующих 30 минут (C.C.K.Chan et al.,
облучения с целью пропитывания cтромы 2007). Однако при использовании этой тех-
роговицы рибофлавином. Декстран исполь- ники достигается только одна пятая часть
зуется для предотвращения отека роговицы биомеханического эффекта стандартного
интраоперационно. UVA облучение произ- кросслинкинга роговичного коллагена
водится с расстояния 1 см (или больше в за- (G.Wollensak et al., 2009). Техника с исполь-
висимости от точки фокусировки источника зованием фемтосекундного лазера для со-
UVA) в течение 30 минут с использованием здания двух стромальных карманов на глу-
двух диодов UVA (или более) с длиной вол- бине 150 и 350 мкм была предложена
ны 370 нм и мощностью излучения на по- R.Krueger et al. (2008). Раствор рибофлавина
верхности в 3 мВт/см2 (равной дозе 5,4 вводится в более глубокий карман с после-
Дж/см2). Пучок UVA должен быть тщатель- дующим облучением UVA с мощностью 15
но сфокусирован для правильного воздейст- мВт/см2 в течение 6 минут, затем раствор
вия, центрирован для защиты лимбального рибофлавина вводится в поверхностный
эпителия. Излучение контролируется непо- карман, и снова проводится излучение
средственно перед каждой процедурой мощностью 15 мВт/см2 в течение 6 минут
с использованием UV-метра, для того чтобы (A.J.Kanellopoulos, 2009). Аналогичная мето-
избежать потенциально опасной UVA пере- дика была предложена с формированием
дозировки. Во время облучения инстилля- одного кармана на глубине 100 мкм и излу-
ции раствора рибофлавина используются чением мощностью в 15 мВт/см2 в течение
каждые 3 минуты. В послеоперационном 15 минут (K.Samaras et al., 2009). Использо-
периоде применяется мазь, содержащая вание таких стромальных карманов не реко-
офлоксацин, три раза в день в течение 3 дней мендуется, поскольку при кератоконусе они
до завершения эпителизации роговицы ослабляют биомеханическую стабильность
(G.Wollensak et al., 2003). роговицы. Известна методика «штриховой»,
неполной деэпителизации с целью ускоре-
ния темпов послеоперационной реэпители-
Вариации стандарта зации (E.F.Bakke et al., 2009). Однако широ-
кросслинкинга роговичного кого распространения она не приобрела в
коллагена связи с тем, что спектрофотометрический
анализ выявил уменьшение и неоднород-
Изменения стандарта кросслинкинга рого- ность поглощения рибофлавина стромой
вичного коллагена были предложены с мо- роговицы. Были предложены и другие мето-
мента его внедрения. Что касается предопе- ды удаления эпителиальных клеток, ис-
рационного насыщения стромы рибофла- пользованием 20% спирта (K.Samaras et al.,
вином, предложены различные вариации во 2009) или кисти Amoil (E.F.Bakke et al., 2009;
времени от 5 до 30 минут. (G.Wollensak et al., P.Vinciguerra, F.L.Camesasca et al., 2009;
2003; E.Sproel et al., 2007). Были сделаны по- P.Vinciguerra, E. Albe et al., 2009). Кроме того,
пытки избежать необходимости удаления были предприняты попытки удаления эпи-
эпителия для повышения комфорта паци- телия на глубину 35 мкм посредством экси-
68 ГЛАВА 3

мерного лазера. Однако при этом методе уд- матологии псораленом, в онкологии с гема-
ваивалось время закапывания рибофлавина топорфирином, и в лечении влажных форм
и усиливалась интенсивность послеопера- возрастной макулярной дегенерации с вер-
ционной боли (E.F.Bakke et al., 2009). Были тепорфином (R.Ackroyd et al., 2001). Укреп-
попытки сократить время излучения до 15 ление хирургического материала при помо-
(K.Samaras et al., 2009) или 25 минут щи формальдегида было известно на про-
(A.Caporossi et al., 2006). В послеоперацион- тяжении веков. В 1879 году Blyth выделил
ном периоде, с целью уменьшения после- желтый пигмент из коровьего молока, кото-
операционной боли, применяли 500 мг па- рый он назвал лактофлавином, известный
рацетамола (A.Caporossi et al., 2006) или не- теперь как рибофлавин (V.Massey, 2000). В
большое количество инстилляций тетракаи- 1932 году O.Warburg и W.Christian пригото-
на (E.F.Bakke et al., 2009). Предложены мето- вили рибофлавин из пивных дрожжей (так
ды повышения комфорта пациента и называемый старый желтый фермент или
уменьшения риска возникновения ранних «ПОЕ») и обнаружили его роль в цикличес-
послеоперационных хейзов использовани- ких окислительно-восстановительных ре-
ем мягких контактных линз, применением акциях клеточного дыхания. В скором вре-
дексаметазона, флурбипрофена (НПВС), ги- мени была подтверждена его светочувстви-
алуроната и слезозаместительных препара- тельность. Он также играет важную роль в
тов (P.Vinciguerra, F.L.Camesasca et al., 2009; морской биолюминесценции (V.Massey,
P.Vinciguerra, E.Albe et al., 2009). 2000). В 1934 году Kuhn и Karrer определили
Для защиты глубжележащих структур химический состав рибофлавина (V.Massey,
глаза предлагают предоперационное исполь- 2000). В 1967 году Balaz et al. исследовали
зование препаратов, суживающих зрачок воздействие света и рибофлавина на гиалу-
(G.D.Kymonis, D.M.Portaliou, 2008). Кроме роновую кислоту стекловидного тела
того, в настоящее время разрабатываются (N.Ueno et al.,1987).
альтернативные методы кросслинкинга ро- С 1960-х годов A.J.Bailey (1987) интен-
говичного коллагена. Так, например, был сивно изучал и уточнял механизм возраст-
предложен Flash-linking (кросслинкинг не- ного и индуцированного глюкацией кросс-
коллагенового гидрогеля поливинилпирро- линкинга коллагена. Кроме того, начиная с
лидона в строме роговицы) (K.M.Rocha et al., 60-х годов и до настоящего времени
2008). Был изучен химический кросслинкинг C.S.Foote (1991) исследовал механизм фото-
с алифатическими спиртами β-нитро, но сенсибилизированного окисления. В 1968
при этом методе невозможно локализовать году A.Tsugita et al. установили, что рибоф-
эффект в пределах роговицы, и таким обра- лавин в сочетании с ультрафиолетовым из-
зом может возникнуть эффект кросслин- лучением может инактивировать мозаич-
кинга соседних структур (например, трабе- ный вирус табака.
кулярной сети, склеры и т.д.) (D.C.Paik et al., В 1970 году L.Robert et al. сообщили о
2008; D.C.Pail et al., 2009). снижении уровня гидроксилизин-получен-
ных связей при кератоконусе. В 1974 году
Исторические вехи F.A.Bettelheim и T.J.Y.Wang показали, что в
роговице, когда лизилоксидаза блокирована
Свет применяется в лечении болезней с аминопроприонитрилом, увеличивается рас-
древнейших времен. Фототерапия желтухи ширяемость, и модуль Юнга уменьшается
новорожденных и фотодинамическая тера- приблизительно на 30% за счет сокращения
пия с использованием фотосенсибилизато- количества межколлагеновых связей. В 1980
ра и комбинаций света, UVA терапия в дер- году T.T.Andreassen et al., изучая кератоконус,
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 69

обнаружили снижение прочности при растя- переливания крови (R.P.Goodrich, 2000;


жении роговицы примерно на 36%. S.Perez-Pujol et al., 2005).
В 1983 году S.Ono и H.Hirano описа- В 2003 году G.Wollensak et al. достигли
ли наличие рибофлавина в хрусталике. прорыва в клиническом применении кросс-
H.M.Jerigan et al. (1981) показали значение линкинга в лечении прогрессирующего ке-
фотоокислительного влияния рибофлавина ратоконуса с использованием рибофлавина
на хрусталик и его роль в катарактогенезе и и UVA. С этого исторического момента при-
уплотнении хрусталиковых белков (S.K.Bose менение кросслинкинга роговичного колла-
et. al., 1986). В 1994 году J.Akiba et al. предста- гена приобретает все более широкое рас-
вили эксперименты по выявлению деграда- пространение на протяжении уже многих
ции гиалуроновой кислоты, сжижению стек- лет.
ловидного тела и кросслинкингу коллагена
стекловидного тела при помощи рибофла-
вина и света. В 1990 году J.Wollensak и
E.Buddecke сообщили об изменениях в про- Эффективность
теогликанах, вызывающих увеличение рас-
тяжимости роговицы при кератоконусе. В
рибофлавина/UVA
1992 году P.J.Miln и R.G.Zika, исследуя раз- кросслинкинга роговицы
личные фотосенсибилизаторы, продемонст-
рировали высокую эффективность рибоф-
Биомеханический эффект
лавина в сочетании со светом длиной волны
более 300 нм. В 1994 году Y.Kato et al. опуб- Биомеханические измерения устойчивости
ликовали данные об агрегации коллагена, к напряжению и деформации после прове-
подвергшегося воздействию UVA и рибоф- дения кросслинкинга продемонстрировали
лавина, и описали образование дитирозино- впечатляющий рост сопротивления рогови-
вых связей. Кроме того, в 1994 J.Khadem et al. цы к напряжению на 8% и к деформации на
сообщили об использовании рибофлавина и 71,9% у свиней и на 328,9% у человека, а ко-
аргонового лазера для кросслинкинга фиб- эффициент модуля Юнга увеличился в 1,8
риногена, предлагая эту систему в качестве раз у свиней и в 4,5 раз у человека. Эффект
клея биологических тканей. В 1995 году кросслинкинга максимален только в преде-
C.Sady et al. представили свои результаты ро- лах 300 мкм (G.Wollensak et al., 2003;
говичного кросслинкинга у диабетиков. В M.Kohlhaas et al., 2006). Интересно, что
1997 году E.Spo..erl et al. применяли кросслин- K.M.Rocha et al. (2008) смогли продемонст-
кинг роговицы свиней in vitro с использова- рировать увеличение ригидности роговицы
нием глутаральдегида, параформальдегида и in vivo, используя поверхностную эластоме-
рибофлавина с ультрафиолетовым излуче- трию. Использовали портативный зонд для
нием длиной волны в 365 и 436 нм, в резуль- измерения скорости звука между двумя точ-
тате которых доказано значительное усиле- ками роговицы на расстоянии 4,5 мм. Резо-
ние биомеханических свойств. В 2000 году нирующая волна зависит от ригидности:
R.P.Goodrich предложил использование ри- чем выше скорость звуковой волны, тем
бофлавина и UVA для инактивации патоген- больше ригидность ткани (рис. 73). На сви-
ных микроорганизмов в продуктах крови. ных глазах после кросслинкинга скорость
Позже этот принцип был использован в тех- звуковой волны увеличилась на 20,17% –
ническом устройстве Mirasol®, которое было с 90,87 до 109,2 м/с. Последние исследования
внедрено для снижения патогенных свойств с использованием Ocular Response Analyzer
и инактивации лейкоцитов в жидкостях не обнаружили значительных изменений
70 ГЛАВА 3

А Б
Рис. 73. Эффект стягивания после кросслинкинга: А – множественные радиальные складки в необработан-
ной свиной роговице, после прижатия крючком; Б – тугая, гладкая строма роговицы после кросслинкинга по-
сле прижатия крючком

параметров гистерезиса роговицы или фак- липептидных цепей друг от друга, которые
тора сопротивления роговицы, увеличения приводят к увеличению межмолекулярного
данных тонометрии, последние из которых пространства в результате образования до-
не коррелируют с модулем Юнга (Y.Goldich полнительных связей коллагеновых волокон
et al., 2009). (A.Daxer et al., 1998).

Отдаленные результаты Термостойкость


Отдаленные результаты рибофлавин / UVA В термомеханических экспериментах в сви-
кросслинкинга были продемонстрированы в ной роговице установлено, что максималь-
серии клинических исследований в течение 6 ная устойчивость к температурному воздей-
лет, а также в экспериментальных исследова- ствию составляет 70°C в контрольной рого-
ниях на кроликах, которые показали сущест- вице, 75°С в роговице после кросслинкинга с
венное увеличение модуля Юнга на 78,4- рибофлавином и UVA, и 90°C в роговице по-
87,4% через 8 месяцев (F.Raiskuf-Wolf, 2008; сле кросслинкинга с глутаральдегидом, про-
G.Wollensak et al., 2009). демонстрировав зависимость устойчивости
к температурному воздействию от степени
Диаметр коллагеновых волокон кросслинкинга.

В передней строме роговицы кроликов, про- Влияние на проницаемость


леченных рибофлавином с UVA, диаметр
роговицы
коллагенового волокна увеличивался на
12,2% (3,96 нм), и в задней строме на – 4,6% Путем применения метилглиоксаля в каче-
(1,63 нм) (G.Wollensak et al., 2004). Похожие стве агента для кросслинкинга, обнаружено
изменения были зафиксированы в роговице значительное снижение проницаемости
и других тканях при возрастных изменени- флуоресцеина на 71% в свиной роговице
ях, а также при наличии сахарного диабета. (J.M.Stewart et al., 2009). Аналогичные изме-
Это, вероятно, связано с отталкиванием по- нения следует ожидать после кросслинкинга
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 71

роговичного коллагена, которые могут ока- Антимикробный эффект


зать влияние на проницаемость лекарствен-
ных средств или питательных веществ в че- N.R.Finsen был удостоен Нобелевской пре-
ловеческой роговице. мии в 1903 году за изобретение световой
терапии туберкулеза кожи использованием
Биохимические эффекты порфирина и светового излучения с дли-
ной волны от 340 до 550 нм (K.I.Mο/ller et al.,
Использование гель-электрофореза позво- 2005). UVA солнечный свет используется
лило обнаружить коллаген I типа с молеку- для дезинфекции питьевой воды. Начиная
лярным весом в 1000 кДа в свиных глазах с 2000 года исследования были направлены
после кросслинкинга роговичного коллаге- на изучение возможности использования
на, что является доказательством эффек- рибофлавина и UVA для фотодинамичес-
тивности кросслинкинга (G.Wollensak et al., кого снижения уровня патогенов (особенно
2008). В глазах кроликов важная роль синг- в области ВИЧ) и инактивации белых
летного кислорода, характерного для II ти- кровяных телец в продуктах крови. Об-
па фотохимической реакции, была проде- ширное исследование in vitro, проведенное
монстрирована A.S.McCall et al. (2010). Био- S.A.R.Martins et al. (2008), продемонстриро-
химический эффект кросслинкинга рого- вало антимикробную эффективность ри-
вичного коллагена с рибофлавином зависит бофлавин / UVA на агаре Мюллера-Хинто-
от наличия синглетного кислорода. При на по отношению к золотистому стафило-
блокировке последнего азидом натрия от- кокку, синегнойной палочке, стрептококку
мечается слабый эффект процедуры (около и пневмококку, которые были выделены у
20,8%). Увеличение периода полураспада больных кератитом.
синглетного кислорода окисью дейтерия
приводит к повышению эффекта кросслин- Антигидратационный эффект
кинга до 145,26% (при стандартной проце-
дуре 60%). С другой стороны, биомеханиче- При исследовании гидратации роговицы
ский эффект сохраняется даже после блоки- свиней были выявлены следующие измене-
ровки синглетного кислорода, таким обра- ния: после кросслинкинга роговичного кол-
зом, анаэробный тип фотохимической ре- лагена передняя порция стромы с интенсив-
акции участвует в роговичном кросслин- ным эффектом кросслинкинга толщиной в
кинге. Контролируя карбонильные группы 242 мкм без отека располагалась над средней
при помощи гидроксиламина или 2,4-ди- порцией с частичным эффектом кросслин-
нитрофенилгидразина (DNPH), увеличение кинга с фактором отека 2,2 и толщиной
биомеханической ригидности были лишь 109 мкм. Проникновению молекул воды
на 28,4% или на 36%, а после кросслинкин- препятствовали интерфибриллярные связи
га и блокировки аминогрупп этиловым аце- (G.Wollensak et al., 2007).
тамидом увеличение ригидности роговицы
составило лишь 23% по сравнению с 67% Устойчивость к коллагеназе
после стандартного кросслинкинга. Таким
образом, и амино-, и карбонильные группы В роговице свиней после кросслинкинга от-
таких аминокислот, как гистидин, гидро- мечено повышение устойчивости к коллаге-
ксилизин или тирозин, также участвуют в назе, при этом роговица разрушалась за 15
процессе кросслинкинга (A.S.McCall et al., дней, а в контрольной группе – в течение
2010). 6 суток (E.Spoerl et al., 2004). В передней пор-
72 ГЛАВА 3

ции стромы устойчивость к коллагеназе зна- волны 290-320 нм в основном поглощаются


чительно сильнее по сравнению с задней. эпителием роговицы, что бывает при элек-
троофтальмии. UV излучение типа A с дли-
Безопасность рибофлавин / UVA ной волны 315-400 нм может проникать че-
кросслинкинга рез роговицу и поглощаться хрусталиком,
который защищает сетчатку от UVA окру-
Рибофлавин (витамин B2) является природ- жающей среды. Хрусталик с пиком погло-
ным веществом и необходимым для всех жи- щения в 365 нм, благодаря рибофлавину и
вых организмов, в том числе людей. Перво- другим веществам, является основным
начально он была выбран в качестве фото- фильтром ультрафиолетового излучения
сенсибилизатора в силу своей безопасности (J.A.Zuclich, 1989). Это своеобразная систе-
(E.Spoerl et al., 1998, 2007; H.L.Reddy et al., ма защиты сетчатки, и поэтому, как прави-
2008) и эффективности кросслинкинга ло, при производстве интраокулярных линз
в сочетании с UV-излучением (P.J.Milne, используют УФ-поглотитель.
R.G.Zika, 1992; E.Spoerl et al., 1998). Метабо- В процессе кросслинкинга роговичного
лическая роль рибофлавина заключается в коллагена поглощение UVA в роговице уве-
обеспечении ферментов его производными личивается в пять раз благодаря рибофлави-
коферментами – флавинаденин моно- и ди- ну. Менее 10% ультрафиолетового света мо-
нуклеотидами. Рекомендованная суточная жет проникнуть сквозь пропитанную рибо-
доза для взрослых составляет примерно 1,3 флавином строму роговицы. Последняя яв-
мг/сут. Рибофлавин дают новорожденным, ляется барьером для ультрафиолетового из-
которым проводится фототерапия при лече- лучения не только для хрусталика и сетчат-
нии желтухи, поскольку лечение может вы- ки, но и эндотелия (E.Spoerl et al., 2007). При
звать недостаток рибофлавина из-за пере- использовании стандартных параметров
крытия спектра поглощения рибофлавина и проведения кросслинкинга эндотелий по-
билирубина. Рибофлавин широко использу- лучает лишь 0,32 Дж/см2, хрусталик –
ется в качестве желтого пищевого красителя 0,27 Дж/см2, что намного ниже уровня ката-
(E101a), например, в приготовлении ваниль- рактогенности 70 Дж/см2. Сетчатка получает
ного пудинга. Он является светочувствитель- дозу излучения только 0,22 Дж/см2, при по-
ным и в присутствии синглетного кислорода вреждающем пороге излучения в 7,7 Дж/см2
– подвергается фоторазложению и фотообес- (E.Spoerl et al., 2007).
цвечиванию. Фотолиз рибофлавина приво-
дит к образованию люмихрома, люмифлави- Апоптотическое воздействие
на и формилметилфлавина (I.Ahmed et al., на кератоциты и эндотелий
2004; M.Y.Jung, 2009). Таким образом, пиво и
роговицы
молоко, содержащие рибофлавин, как прави-
ло, хранятся в темных бутылках для предот- В роговице кроликов, подвергшихся кросс-
вращения фотодеградации рибофлавина, линкингу с рибофлавином и различным
приводящей к изменению вкуса. уровнем излучения в диапазоне мощности
Ультрафиолетовое излучение в целом от 0,75 до 4 мВт/см2, был обнаружен замед-
представляет собой потенциальную опас- ленный тип апоптоза кератоцитов через
ность для человеческого глаза. Все знают о день после процедуры на разной глубине
УФ-индуцированных фотохимических по- стромы роговицы. При стандартной дози-
вреждениях, таких как солнечные ожоги ровке в 3 мВт/см2 апоптоз кератоцитов на-
или фотокератит, вызываемые UV лучами блюдался на глубине до 300 мкм и сопро-
типа B. В роговице UV лучи типа B с длиной вождался лакунарным отеком, который ло-
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 73

кализовался вокруг этих клеток (G.Wollensak метр коллагеновых волокон значительно


et al., 2004; G.Wollensak, H.Herbst, 2010). увеличивается только в передней части стро-
Цитотоксический эффект UV излучения мы (G.Wollensak et al., 2004). В термомехани-
на кератоциты был посчитан на основе гис- ческих экспериментах повышение устойчи-
тологических исследований в культуре кле- вости к температурному воздействию отме-
ток in vitro и составил примерно 0,5 мВт/см2 чается только в пределах передней стромы
(G.Wollensak et al., 2004, 2007; E.Spoerl et al., (E.Spoerl et al., 2004). При биомеханических
2007). У кроликов цитотоксический эффект исследованиях в задней порции стромы био-
эндотелия наблюдался при мощности излу- механического эффекта кросслинкинга най-
чения 0,36 мВт/см2, который может быть до- дено не было (M.Kohlhaas et al., 2006). Кроме
стигнут в роговице человека толщиной ме- того, апоптоз (G.Wollensak et al., 2004, 2007) и
нее 400 мкм (предел безопасности составляет эффект гидратации (G. Wollensak et al.,
50 мкм при стандартной методике кросслин- 2007), которые являются основными показа-
кинга) (G.Wollensak et al., 2003; E.Spoerl et al., телями эффекта кросслинкинга, наблюда-
2007). Таким образом, предоперационная ются в пределах 300-350 мкм.
пахиметрия обязательна перед проведением Передняя локализация эффекта кросс-
процедуры кросслинкинга для обеспечения линкинга является большим преимущест-
безопасности эндотелиальных клеток. При- вом, позволяющим избежать цитотоксичес-
жизненная конфокальная микроскопия про- кого эффекта на эндотелий и другие глубже-
демонстрировала процесс заживления ран в лежащие среды.
роговице человека при кератоконусе после
кросслинкинга (C.Mazzota et al., 2007) и под- Кросслинкинг в роговице
твердила гистологические исследования
G.Wollensak et al. (2004) в глазах кроликов.
менее 400 мкм
Реэпителизация наступала в среднем через 5 Предоперационная пахиметрия является
дней, восстановление субэпителиального обязательной, для того чтобы определить
нервного сплетения происходило через 1 ме- толщину стромы роговицы (T.Avitabile et al.,
сяц после процедуры, апоптоз кератоцитов 1997). Данные ультразвуковой пахиметрии и
и диффузный отек в виде пчелиных сот на- оптической когерентной томографии пока-
блюдался в пределах 320-350 мкм. Репопуля- зали, что толщина роговицы дополнительно
ция кератоцитов и купирование отека насту- снижается на 16,8% через 30 минут после
пали к 3 месяцу после кросслинкинга предоперационного закапывания рибофла-
(C.Mazzota et al., 2007). G.D.Kymionis et al. вин-декстрана и в процессе кросслинкинга
(2009) описывали похожие изменения при (M.M.V.Corderio Barbosa et al., 2009). Таким
проведении конфокальной микроскопии образом, предоперационное применение ри-
после кросслинкинга по поводу пост- бофлавин-декстрана должно проводиться в
LASIK кератоэктазии. 10-минутном диапазоне, во избежание даль-
нейшего снижения толщины стромы.
Передняя локализация При толщине стромы менее 400 мкм воз-
можно применение модификаций стандарт-
эффекта кросслинкинга – ной методики кросслинкинга. Существуют
основа безопасности 4 варианта кросслинкинга, которые могут
быть использованы в данной ситуации:
После проведения кросслинкинга существу- трансэпителиальный кросслинкинг – по-
ет несколько изменений, указывающих на вреждение клеток ограничено передней стро-
переднюю локализацию его эффекта. Диа- мой в пределах 200 мкм (G.Wollensak et al.,
74 ГЛАВА 3

2009); предоперационное набухание стромы вести рефракционную коррекцию, а затем


при помощи гипоосмолярного раствора ри- выполнить кросслинкинг, для того чтобы
бофлавина или дистиллированной воды избежать удаления укрепленной части пе-
(F.Hafezi et al., 2009); удаление эпителия под редней стромы.
контролем пахиметрии, оставляя нетрону-
тым эпителий в области истончения рогови- Осложнения кросслинкинга
цы (G.D.Kymonis et al., 2009); или примене-
ние более толстой пленки рибофлавина, со- Стандартная методика кросслинкинга рого-
держащей метилцеллюлозу (G.Wollensak et вичного коллагена CXL является минималь-
al., 2010). Все эти методы обеспечивают более но инвазивной процедурой, и единственная
слабый эффект кросслинкинга по сравнению проблема, которая может беспокоить паци-
со стандартной методикой, тем не менее ук- ента в повседневной жизни после кросслин-
репляют тонкую роговицу. Таким образом, кинга, – это возникновение halo и засветов в
проведение кросслинкинга при тонкой рого- ночное время в течение первых 3 месяцев из-
вицы является весьма проблематичным. за появления псевдохейза передней стромы
(рис. 74 А). Псевдохейз в субэпителиальной
Кросслинкинг роговичного передней строме соответствует демаркаци-
онной линии, которую можно увидеть при
коллагена в сочетании биомикроскопии (T.Seiler, F.Hafezi, 2006)
с рефракционными и оптической когерентной томографии
операциями (G.Wollensak et al., 2007; M.Doors et al., 2009),
а также в гистологических срезах. Возникает
Использование современных методов, таких он за счет развития лакунарного отека во-
как имплантация интрастромальных рого- круг погибающих кератоцитов, увеличивая
вичных сегментов, фоторефракционная ке- рассеяние света, и исчезает сам по себе через
ратэктомия, могут скорректировать сопутст- 3-4 месяца (рис. 74 Б) (G.Wollensak et al.,
вующие кератоконусу аметропии, тогда как 2010; M.Doors et al., 2009).
прогрессирование кератоконуса не останав- Однако с увеличением числа пациентов,
ливают, а в ряде случаев могут даже уско- прошедших лечение измененной техникой
рить. Исследование отдаленных результатов кросслинкинга, появляются публикации о
имплантации интрастромальных рогович- появлении достаточно серьезных осложне-
ных сегментов при кератоконусе, проведен- ний, многие из которых связаны с послеопе-
ное J.L.Alio et al. (2006), показало дальней- рационным использованием контактных
ший рост кератометрии через 36 месяцев по- линз, а также стероидных и нестероидных
сле имплантации. Однако комбинация противовоспалительных глазных капель.
кросслинкинга роговичного коллагена с вы- Случаи тяжелых инфекций, изъязвлений
шеуказанными операциями корригирует роговицы или рубцевания были опубликова-
аномалии рефракции и стабилизирует экта- ны (J.J.Perez-Santonja et al., 2009, M.Pollhamer
зии. В настоящее время публикуются дан- et al., 2009, P.Rama et al., 2009). Кроме того,
ные о сочетании имплантации интрастро- рубцы роговицы, повреждение эндотелия
мальных сегментов с кросслинкингом и (C.Koppen et al., 2009; T.Koller et al., 2009) и да-
кросслинкинге с последующей фоторефрак- же двусторонняя перфорация (C.Faschinger et
ционной кератоэктомией под контролем ке- al., 2009) были зарегистрированы в тех случа-
ратотопографии (A.J.Kanellopoulos et al., ях, когда кросслинкинг проводили при тол-
2007, 2009; G.Kamburoglu et al., 2008). Как щине стромы менее 400 мкм или неправиль-
правило, в первую очередь необходимо про- ной фокусировке источника UV излучения.
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 75

А Б
Рис. 74. Микроскопическая картина раннего псевдохейза после кросслинкинга: А – тангенциальный разрез ро-
говицы после кросслинкинга с отеком вокруг кератоцитов в виде «пчелиных сот»; Б – поперечный разрез рого-
вицы после кросслинкинга с лакунарным отеком (кролик, окраска гемотоксилин-эозином; увеличение ×200)

Реактивация герпеса у пациентов с герпети- • пеллюцидная краевая дегенерация;


ческим кератитом в анамнезе вследствие раз- • вторичная кератоэктазия (после экси-
рушения суббазального нервного сплетения мерлазерной хирургии);
(G.D.Kymonis et al., 2007). Описано появле- • буллезная кератопатия;
ние стерильных инфильтратов, вероятно, • кератиты, язвы роговицы;
как иммунный ответ на стафилококковый • кератопластика;
антиген (R.I.Angunawela et al., 2009). В одном • решетчатая/гранулярная дистрофия
случае с предполагаемым хейзом наблюда- роговицы;
лось появление кератопатии с кальцификата- • ортокератология1;
ми, вероятно, связанным с наличием у паци- • кондуктивная кератопластика1.
ента синдрома «сухого глаза» и высокой кон- Базируясь на биомеханическом эффекте
центрации фосфатов в рибофлавин-5'-фос- кросслинкинга и его эффективности в лече-
фатных каплях (G.Wollensak, 2008). Неэф- нии кератоконуса, методика нашла примене-
фективность лечения с прогрессированием ние в лечении пеллюцидной краевой дегене-
эктазии роговицы были описаны у женщин рации (G.D.Kymonis et al., 2009). При этом за-
во время беременности (F.Hafezi, H.P.Iseli, болевании происходит истончение роговицы
2008) и в случае активного нейродермита с уплощением в средней зоне и укручением в
(F.Raiskup-Wolf et al., 2008), вероятно, из-за зоне периферии (заболевание, схожее с кера-
гормональных изменений. токонусом, без выпячивания). Наблюдалось
значительное улучшение рельефа роговицы
Показания к применению через 12 месяцев после процедуры у пациен-
та с двусторонней пеллюцидной краевой де-
кросслинкинга роговичного генерацией (G.D.Kymonis et al., 2009).
коллагена Кошмаром многих рефракционных хи-
Основываясь на различных эффектах кросс- рургов является развитие эктазии роговицы
линкинга роговичного коллагена, в настоя- после эксимерлазерного лечения миопии
щее время расширяется список показаний к
проведению данного вида лечения: 1 Негативные первоначальные результаты.
76 ГЛАВА 3

высокой степени (M.D.Twa et al., 2004). Су- тивность кросслинкинга наименее всего вы-
ществует несколько исследований, под- ражена у пациентов с развитым отеком рого-
тверждающих эффективность кросслинкин- вицы. Базируясь на эффекте снижения про-
га в лечении пост-LASIK эктазии. Стабили- ницаемости роговицы (G.M.Stewart et al.,
зации и даже частичного восстановления 2009), возможно применение варианта
корригированной остроты зрения удалось кросслинкинга в лечении начальных стадий
добиться у ряда пациентов из Швейцарии решетчатой дистрофии роговицы для преду-
(F.Hafezi et al., 2007; P.Vinciguerra et al., 2009). преждения проникновения суб- и интраэпи-
Использование кросслинкинга в ортоке- телиальных повреждений в более глубокие
ратологии, которое широко обсуждается, не слои стромы роговицы (M.Frising et al., 2006).
увенчалось успехом. A.Calossi et al. (2008) не Предположено использование кросслин-
удалось получить долгосрочной стабилиза- кинга в трансплантационной хирургии, с це-
ции ортокератологического эффекта при ке- лью уменьшения риска отторжения транс-
ратоконусе. Возврат топографии роговицы к плантата. Так, был проведен эксперимент на
базовому уровню происходит уже через ме- культуре клеток роговицы глаз мышей, в ре-
сяц после ортокератологического лечения в зультате чего была получена роговица абсо-
сочетании с кросслинкингом. Концепция ис- лютно свободная от кератоцитов (F.Wang et
пользования кросслинкинга в ортокератоло- al., 2008).
гии достаточно сомнительна, так как соглас-
но проведенным исследованиям ортокерато-
логия приводит к временному центрально-
му эпителиальному истончению и средне- Г.М.Бикбова
периферическому эпителиальному и стро-
мальному утолщению (A.Alharbi et al., 2003).
Ремоделирование роговицы методом 3.2. Кросслинкинг
кондуктивной кератопластики в сочетании с
кросслинкингом также оказалось безуспеш-
в лечении кератоконуса
ным (G.D.Kymonis et al., 2010). и пеллюцидной краевой
На основании антимикробного действия
(S.A.R.Martins et al., 2008) и повышения ус- дегенерации
тойчивости к действию коллагеназы (E.Spoerl
et al., 2004), использование кросслинкинга иомеханическая стабильность рого-
было испытано в лечении инфекционных,
негрибковых кератитов и язв роговицы
(N.Ehlers et al., 2009; H.Moren et al., 2010). Од-
Б вицы зависит от состояния волокон
коллагена, межколлагеновых связей и
их структурной организации (A.J.Tuori et al.,
нако, из-за ограничения проникновения UV- 1997; W.Radner et al., 1998). В роговице кол-
излучения, кросслинкинг не подходит для лагеновые волокна ориентированы преиму-
лечения глубоких слоев инфицированной щественно горизонтально и вертикально
роговицы. Проведены исследования в России (под углом 90° и 180°), параллельно друг
(Г.М.Бикбова, М.М.Бикбов, 2009), Германии другу и поверхности роговицы, что опреде-
(G.Wollensak et al., 2008), Дании (N.Ehlers et ляет ее кривизну и прозрачность. Подобная
al., 2008), и Бразилии (M.M.V.Corderio закономерность имеет место на большей ча-
Barbosa et al., 2009) по изучению кросслин- сти роговицы, за исключением полосы ши-
кинга в лечении буллезной кератопатии, дис- риной 2 мм вдоль лимба. Коллагеновые во-
трофии Фукса и болезни трансплантата. Ис- локна, идущие от лимба до лимба, связаны
следователи пришли к выводу, что эффек- между собой в передне-заднем направлении
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 77

с помощью матриксных белков (протеогли- состоит из серии биохимических реакций,


каны и др.), а также коллагена VI типа, явля- способствующих аккумуляции коллагено-
ющегося своеобразным «мостом» между вых протеинов в условиях гипергликемии
коллагеновыми фибриллами I типа. Керато- (E.Fujimori, 1989; R.Krueger et al., 2007). По-
циты, благодаря наличию отростков, также добный процесс лежит в основе снижения
участвуют в образовании поперечных свя- эластичности стенок сосудов и развития ми-
зей, взаимодействуя друг с другом и колла- кроангиопатии у этих больных.
геновыми фибриллами (K.M.Meek et al., Вышесказанное послужило основанием
2005; J.M.Menter et al., 2001; L.J.Mu..ller et al., для разработки эффективной и безопасной
2001). техники кросслинкинга роговичного колла-
Различие биомеханических свойств ро- гена, основанной на эффекте фотополиме-
говицы больных кератоконусом и здоровых ризации стромальных волокон под воздей-
людей было подтверждено серией экспери- ствием фоточувствительной субстанции
ментальных работ, в то время как морфоло- (раствор рибофлавина) и низких доз ультра-
гические и биохимические особенности дан- фиолетового излучения. Перекрестное свя-
ного заболевания остаются до конца неизу- зывание коллагена приводит к биомеханиче-
ченными. По сравнению с нормальной рого- ской стабилизации роговицы, в основе кото-
вицей биомеханическая резистентность ее у рой лежит увеличение числа интра- и интер-
пациентов с кератоконусом снижена вдвое, фибриллярных ковалентных связей, возни-
уменьшена толщина, что сопровождается кающих в результате взаимодействия ульт-
изменением конфигурации коллагеновых рафиолетового облучения с рибофлавином.
волокон (E.L.Cheng et al., 2001). При этом высвобождаются свободные ради-
Методика перекрестного связывания калы, которые впоследствии индуцируют
коллагена при помощи ультрафиолетового образование перекрестных связей между
облучения и рибофлавина успешно приме- молекулами коллагена (рис. 75) (A.Caporossi
няется с целью биомеханической стабилиза- et al., 2006; R.Pinelli, 2006, 2009).
ции роговицы при прогрессирующей экта- Идея разработки клинического метода
зии роговицы у пациентов с начальным ке- заключалась во временном приостановле-
ратоконусом и ятрогенной кератоэктазией нии прогрессирования кератоконуса в ре-
(G.Wollensak et al., 2003). фракционной фазе за счет «склеивания» кол-
Ультрафиолетовое излучение стимули- лагеновых фибрилл и повышения биомеха-
рует образование синглетного кислорода, не нической стабильности роговицы.
вызывающего в отличие от гидроксильного G.Wollensak et al. (2004) подтвердили
радикала, деградацию белков коллагена факт утолщения коллагеновых волокон в
(E.Fujimori, 1989). В эксперименте было вы- роговице под воздействием рибофлавина и
явлено, что в присутствии рибофлавина сте- ультрафиолетового излучения, что приво-
пень абсорбции ультрафиолетового излуче- дило к повышению биомеханической устой-
ния в ткани роговицы повышалась с 32% до чивости ткани. В передних отделах стромы
95%, а степень повреждения белков коллаге- диаметр коллагеновых волокон достоверно
новых волокон сводилась к минимуму повышался на 12,2% (3,64 нм), в задних от-
(E.Spoerl, 2002). делах стромы лишь на 4,6% (1,63 нм). Утол-
Похожий механизм уплотнения коллаге- щение коллагеновых волокон также под-
новых волокон сопровождает «старение» ро- твердила серия работ итальянских и амери-
говицы, сахарный диабет, связанный с акти- канских исследователей по данным транс-
вацией гликозилирования молекул коллаге- миссионной электронной микроскопии. Вы-
на, известных как реакция Майяра, которая явленные изменения оказались значительно
78 ГЛАВА 3

кий эффект кросслинкинга может быть объ-


яснен изменением третичной структуры
коллагеновых фибрилл и блокированием
специфических участков, взаимодействую-
щих с ферментами. Отмечено двукратное
повышение устойчивости роговицы после
комбинированного воздействия рибофлави-
на и ультрафиолетового излучения к дейст-
вию ферментов: пепсина, трипсина и колла-
геназы. Данный факт объясняет эффектив-
ность метода в лечении язвы роговицы, а
также частично обосновывает остановку
прогрессирования кератоконуса, в патогене-
зе которого также играет роль повышенная
активность коллагеназы.
Помимо биомеханического и биохими-
ческого эффектов, процедура кросслинкин-
га роговичного коллагена ведет к формиро-
ванию повышенной устойчивости рогови-
цы к термическому воздействию. Денатура-
ция коллагена с разрушением ковалентных
связей между молекулами в роговицах, под-
вергшихся комбинированному воздейст-
вию UVA и рибофлавина, происходила при
более высокой температуре, чем в контроле.
Во всех проведенных исследованиях эф-
Рис. 75. Механизм перекрестного связывания колла- фект кросслинкинга оказался максималь-
гена ным в передних отделах стромы толщиной
не более 300 мкм. Это связано с высокой
степенью абсорбции излучения в присутст-
ниже критического порога толщины воло- вии рибофлавина и поглощением до 95%
кон, приводящего к помутнению роговицы излучения на уровне передних и средних
(J.Dhaliwal, S.Kaufman, 2009). слоев стромы. Данный факт объясняет пре-
В другой серии работ экспериментально имущественно переднюю локализацию зо-
индуцированного кросслинкинга рогович- ны утолщения коллагеновых волокон,
ного коллагена ригидность роговицы чело- асимметрию между передними и задними
века возросла приблизительно на 300%, ро- отделами стромы относительно устойчиво-
говицы свиней – на 75% (G.Wollensak, сти к ферментному, механическому и тер-
E.Spoerl, 2003). Повышение биомеханичес- мическому воздействию, а также обуслав-
кой ригидности ткани авторы связывают с ливает минимальную степень воздействия
фактом «склеивания» фибрилл и увеличе- ультрафиолетового излучения на эндоте-
ния толщины коллагеновых волокон. Было лий роговицы, хрусталик и другие структу-
доказано значительное повышение устойчи- ры глаза (G.Wollensak, E.Spoerl, 2003, 2004).
вости ткани роговицы кроликов к механиче- Следует учитывать, что именно передние
скому воздействию после процедуры кросс- отделы стромы роговицы наиболее важны
линкинга. Стабилизирующий биохимичес- для поддержания кривизны роговицы и
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 79

формирования оптического эффекта про- Противопоказания к применению


цедуры (L.J.Mu..ller et al., 2001). T.Koller et al. кросслинкинга
(2009) в своем исследовании по изучению
изображений переднего отрезка по данным 1. Стабильная форма кератоэктазии
Pentacam установили, что в результате (увеличение данных кератометрии ≤1,0 D в
кросслинкинга происходит выравнивание течение 12 месяцев).
поверхности роговицы с увеличением ра- 2. Развитая, далекозашедшая стадия ке-
диуса кривизны роговицы. ратоконуса с рубцеванием.
Для подтверждения безопасности проце- 3. Толщина роговицы ≤400 мкм.
дуры была проведена дополнительная серия 4. Герпетический кератит в анамнезе.
экспериментальных работ (S.D.Grewal et al., 5. Синдром «сухого глаза».
2009). Специфический цитотоксический 6. Повышение ВГД≥21 мм. рт. ст.
эффект на эндотелий роговицы отмечался
при интенсивности ультрафиолетового из- Техническое обеспечение
лучения на уровне эндотелия 0,65 Дж/см2 кросслинкинга роговичного
(0,36 мВт/см2), что вдвое превышает мощ-
коллагена
ность при терапевтических параметрах из-
лучения (0,32 Дж/см2; 0,18 мВт/см2). Зная ко- В настоящее время рядом компаний пред-
эффициент абсорбции излучения в ткани ставлены аппараты для проведения кросс-
человеческой роговицы в присутствии рибо- линкинга, такие как UV-X (Iroc, Switzerland),
флавина, можно рассчитать энергию УФО. CSO Cross Linking Vega (LabMedia, India),
При стандартной терапевтической мощнос- UVX device (Peschke Meditrade GmbH,
ти излучения (3 мВт/см2) на поверхности ро- Germany).
говицы толщиной более 400 мкм, энергия на В Уфимском НИИ глазных болезней в
уровне глубоких слоев роговицы безопасна 2007 году разработано устройство для пере-
для эндотелия. Однако в случаях язвы рого- крестного связывания коллагена роговицы
вицы, развитого кератоконуса с выражен- «УФалинк» (рис. 76-77), основные техничес-
ным истончением роговицы стандартная до- кие параметры которого представлены в
за воздействия оказывается токсичной для табл. 5. Аппарат состоит из четырех основ-
эндотелиальных клеток. В таких случаях ре- ных компонентов: блок излучателя, блок
комендуется использовать альтернативные управления (пульт), сетевой адаптер и меха-
способы лечения или снижать мощность из- ническая подвеска. Блок излучателя включа-
лучения. ет два точно позиционированных светодио-
да ультрафиолетового диапазона 370-380 нм
Показания к применению и схемы защиты от превышения предельно
кросслинкинга допустимых значений напряжения/тока.
Пульт управления состоит из быстро-
1. Первичная или вторичная кератоэкта- действующей схемы защиты устройства от
зия (прогрессирующая форма) – увеличение колебаний питающего напряжения, стаби-
данных кератометрии ≥1,0 D в течение 12 лизатора и преобразователя напряжения,
месяцев, толщина роговицы >400 мкм, непе- контроллера, жидкокристаллического дис-
реносимость контактных линз, острота зре- плея, пленочной мембранной клавиатуры и
ния ≥0,4. прецизионного источника тока.
2. Язва роговицы. Сетевой адаптер обеспечивает питание
3. Буллезная кератопатия (болевой син- устройства стабилизированным постоян-
дром). ным напряжением 12 В и имеет встроенную
80 ГЛАВА 3

Рис. 76. Аппарат УФалинк Рис. 77. Пульт управления аппарата УФалинк

защиту от собственного перегрева и корот-


кого замыкания.
Таблица 5
Механическая подвеска обеспечивает по-
Технические параметры устройства зиционирование раздельно излучателя и
для УФ-облучения УФалинк
блока управления в трех плоскостях с после-
дующей их фиксацией в требуемых для ра-
Параметры Характеристика
боты положениях.
Длина волны 370-380 нм Кросслинкинг роговичного коллагена
Интенсивность ≤5 мВт/см2 на аппарате УФалинк проведен у 77 пациен-
излучения тов (87 глаз) с кератоконусом II-III ст. по
Рабочий диаметр 10±2 мм классификации Amsler в возрасте от 18 до
светового пятна 32 лет. Преломляющая сила роговицы до
Потребляемая мощность 5 Вт процедуры составила 53,25±0,23 D, величи-
на роговичного астигматизма – 5,00±0,16 D,
Электропитание от сети 220±20 В, радиус кривизны роговицы – 6,48±0,13 мм,
переменного тока 50 Гц
толщина роговицы в центре – 448,12±
Максимальное время ≤8 ч 0,21 мкм. Острота зрения без коррекции со-
непрерывной работы
ставила 0,28±0,07, с очковой коррекцией –
0,41±0,12.
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 81

Процедура проводилась в условиях опе- буфере. Далее проводилось облучение по-


рационной. Под местной анестезией после верхности роговицы при помощи источника
деэпителизации роговицы диаметром 7-8 мм УФ-излучения длиной волны 370 нм на аппа-
в зоне эктазии производилась инстилляция рате «УФалинк» в течение 6 интервалов по
раствора «Декстралинк» в течение 15-30 ми- 5 минут с одновременной инстилляцией рас-
нут до полного пропитывания стромы рого- твора «Декстралинк». Поддерживалось по-
вицы рибофлавином. Контроль проникнове- стоянное фокусное расстояние излучения до
ния осуществляли под синим-кобальтовым поверхности роговицы. Общее время ульт-
светофильтром при биомикроскопии. Ос- рафиолетового облучения составило 30 ми-
новными действующими веществами «Декс- нут. В послеоперационном периоде проводи-
тралинка» являются рибофлавин 0,1% и дек- лась местная антибактериальная и дегидрата-
стран T-500 в изоосмотическом стерильном ционная терапия.

А Б

Рис. 78. Кератотопограмма роговицы при керато-


конусе III ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 1 год
после кросслинкинга роговичного коллагена;
В – разница до- и послеоперационной кератомет-
В рии 1,76 D
82 ГЛАВА 3

А Б

Рис. 79. Кератотопограмма роговицы при керато-


конусе II ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 3,5 го-
да после кросслинкинга роговичного коллагена;
В – разница до- и послеоперационной кератомет-
рии 4,56 D В

После операции наблюдался отек наруж- после операции корригированная острота


ных слоев стромы роговицы, который про- зрения повысилась с 0,41±0,12 до 0,52±0,01.
ходил к моменту завершения эпителизации. Величина преломляющей силы рогови-
Восстановление эпителиальных клеток про- цы через месяц после UV кросслинкинга
исходило в среднем 3 дня. В первую неделю уменьшилась в среднем на 3,5 D, составив
после процедуры некорригированная остро- 49,41±1,69 D. Затем происходил умеренный
та зрения снизилась с 0,28±0,07 до 0,10±0,05. рост рефракции до 51,00±0,34 D. В итоге, ко
Через месяц после процедуры острота зрения времени стабилизации, в среднем через 6 ме-
увеличилась до уровня дооперационной, од- сяцев после процедуры, рефракция рогови-
новременно с этим было отмечено, что паци- цы уменьшилась на 2,0 D в сравнении с до-
енты лучше стали переносить жесткие газо- операционными данными (рис. 78). В даль-
проницаемые контактные линзы. К 6 месяцу нейшем в сроки наблюдения до 4 лет мы на-
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 83

А Б

Рис. 80. Кератотопограмма роговицы при керато-


конусе III ст.: А – до кросслинкинга; Б – через 1 год
после кросслинкинга роговичного коллагена; В –
разница до- и послеоперационной кератометрии
В 3,24 D

блюдали умеренное снижение преломляю- 1 года после процедуры (рис. 80). Таким об-
щей силы роговицы на 1 D в год, таким об- разом, регресс преломляющей силы рогови-
разом через 4 года после кросслинкинга ро- цы в 2,03 D после процедуры кросслинкинга
говичного коллагена разница до- и после- наблюдался у 75% пациентов, в 3,05 D –
операционной кератометрии составляла бо- у 50% пациентов в сроки наблюдения более
лее 4,0 D (рис. 79). У отдельных пациентов 3-х лет. Величина роговичного астигматизма
наблюдалось значительное снижение пре- снизилась до 3,00±0,23 D, а радиус кривизны
ломляющей силы роговицы уже в течение увеличился до 6,85±0,15 мм.
84 ГЛАВА 3

3.3. Гистоморфологическая Через месяц после процедуры количество


гиперрефлектирующих эпителиоцитов сни-
картина роговицы жалось, полиморфизм клеток был менее вы-
в различные сроки ражен (рис. 85 А), боуменова мембрана также
восстанавливала свою прозрачность, что под-
после кросслинкинга тверждалось уменьшением высокоотражаю-
щих структур (рис. 85 Б). В передней порции
роговичного коллагена стромы наблюдались единичные активиро-
по поводу кератоконуса ванные кератоциты, уменьшались явления
апоптоза в виде «пчелиных сот». Одновремен-
При проведении конфокальной микроско- но с этим на глубине более 150 мкм отмеча-
пии, через неделю после кросслинкинга на- лось восстановление клеточной популяции –
блюдались явления эпителиопатии в виде появление клеток с ярким ядром (рис. 86).
увеличения количества слущивающихся Через 4 месяца наблюдалась более выра-
клеток, ядра эпителиоцитов становились бо- женная складчатость стромы роговицы, в
лее контрастными (рис. 81 А), определялся
полиморфизм клеток базального слоя эпи-
телия (рис. 81 Б).
Со стороны боуменовой оболочки наблю-
далось появление гиперрефлективных зон
различной степени выраженности (рис. 82).
В передней строме выявлялся апоптоз
кератоцитов, который визуализировался
появлением гиперрефлективных телец и
А Б
сетчатым цитоплазматическим процессом
(Dhaliwal J., Kaufman S., 2009) (рис. 83). Рис. 81. Конфокальная биомикроскопия эпителиаль-
Апоптоз кератоцитов определялся в пре- ного слоя роговицы через 1 неделю после кросслин-
делах передней и средней стромы на глубине кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
А – визуализируются ядра эпителиоцитов в виде
до 300 мкм, задняя порция стромы остава- ярких контрастных точек; Б – базальный слой эпи-
лась без изменений, что свидетельствует о телия определяется в виде различных по контраст-
глубине воздействия УФ-излучения (рис. 84). ности и величине клеток

А Б А Б
Рис. 82. Конфокальная биомикроскопия боуменовой Рис. 83. Конфокальная биомикроскопия передней
мембраны роговицы через 1 неделю после кросслин- стромы роговицы, глубина исследования 80 мкм (уве-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300): личение ×300): А, Б – апоптоз кератоцитов, опреде-
А – слабая выраженность зоны гиперрефлективнос- ляющийся в виде сетчатой структуры («пчелиные
ти; Б – яркие, высокоотражательные зоны в облас- соты»), ядра кератоцитов не визуализируются
ти боуменовой мембраны
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 85

А Б А Б
Рис. 84. Конфокальная биомикроскопия задней стро- Рис. 85. Конфокальная биомикроскопия эпителия
мы роговицы через 1 неделю после кросслинкинга ро- (А) и боуменовой мембраны (Б) роговицы через 1 ме-
говичного коллагена (увеличение ×300). А – средние сяц после кросслинкинга роговичного коллагена (уве-
слои, глубина исследования 280 мкм; Б – задние слои, личение ×300): А – умеренный полиморфизм эпите-
глубина исследования 390 мкм. лиоцитов; Б – рефлекс повышенной отражающей
способности от боуменовой мембраны

А Б А Б
Рис. 86. Конфокальная биомикроскопия переднего Рис. 87. Конфокальная биомикроскопия переднего
слоя стромы роговицы через 1 месяц после кросслин- слоя стромы роговицы через 4 месяца после кросс-
кинга роговичного коллагена (увеличение × 300): линкинга роговичного коллагена (увеличение ×300):
А – единичные активированные кератоциты; А, Б – складчатость стромы в виде тонких продоль-
Б – восстановление структуры стромы роговицы но и поперечно направленных линий, единичные ак-
тивированные кератоциты

поле зрения небольшое количество активи-


рованных кератоцитов (рис. 87).
В сроки наблюдения от 1 года и более по-
сле кросслинкинга роговичного коллагена в
передней порции стромы визуализирова-
лись лишь единичные активированные ке-
ратоциты, отмечалась складчатость, обус-
ловленная эффектом стягивания (рис. 88). А Б
Исследование гистоморфологической Рис. 88. Конфокальная биомикроскопия переднего
картины после проведения кросслинкинга слоя стромы роговицы через 1 год после кросслин-
роговичного коллагена показало, что воздей- кинга роговичного коллагена (увеличение × 300):
ствие UV происходит в передних слоях рого- А, Б – складчатость стромы в виде тонких продоль-
но и поперечно направленных линий
вицы, не затрагивая глубжележащие структу-
ры. Восстановление клеточной структуры
эпителия и передней стромы происходит к 4 фектом стягивания, определяющимся в виде
месяцу после процедуры. Биомеханическая появления микроскладок в области передней
стабилизация роговицы обеспечивается эф- стромы.
86 ГЛАВА 3

3.4. Результаты роговицы в зоне облучения в пределах от 5


до 12 мкм.
оптической когерентной В дальнейшем происходило постепенное
томографии в различные уменьшение толщины роговицы в пределах
30,02±0,12 мкм в течение 3 месяцев после
сроки после процедуры (рис. 91).
Через 4 и более лет после кросслинкинга
кросслинкинга роговичного коллагена наблюдалось недо-
роговичного коллагена стоверное уменьшение углов передней ка-
меры, происходящее, возможно, вследствие
при кератоконусе уплощения роговицы (рис. 92-93).
Кросслинкинг роговичного коллагена
При проведении оптической когерентной является эффективным методом, позволяю-
томографии у пациентов, которым прово- щим замедлить прогрессирование кератоко-
дился кросслинкинг при помощи ультра- нуса. Этот эффект подтверждается результа-
фиолетового облучения, в первую неделю тами клинических исследований: регресс
после процедуры наблюдали появление преломляющей силы роговицы в 2,03 D по-
более интенсивного рефлекса в передних сле процедуры кросслинкинга наблюдался у
слоях стромы роговицы, свидетельствую- 75% пациентов, оставаясь стабильным в те-
щего, по-нашему мнению, о наличии лаку- чение периода наблюдения до 4 лет.
нарного отека и апоптоза кератоцитов Таким образом, использование кросс-
(рис. 89-90). линкинга роговичного коллагена в лечении
При исследовании пахиметрических начальных стадий кератоконуса является
карт по данным оптикокогерентного томо- эффективным методом, позволяющим до-
графа OCT Visante (Carl Zeiss, Germany) в те- биться биомеханической стабилизации ро-
чение месяца после процедуры нами было говицы и остановки или замедления про-
обнаружено некоторое увеличение толщины грессирования заболевания.

Рис. 89. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 90. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы с кератоконусом II cт. В режиме Flap tool от- вицы через 7 дней после кросслинкинга роговичного
мечена толщина роговицы в центре до лечения коллагена. Стрелками отмечена линия усиленного
рефлекса в задних слоях роговицы
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 87

Рис. 91. Дифференциальная пахиметрическая карта роговицы с кератоконусом II ст. до и через 3 мес.
после кросслинкинга. В зоне воздействия ультрафиолетового облучения отмечается уменьшение толщины
роговицы

Рис. 92. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 93. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы с кератоконусом I-II стадии до лечения вицы через 4 года после кросслинкинга роговичного
коллагена. Уменьшение угла передней камеры и тол-
щины роговицы
88 ГЛАВА 3

3.5. Новые возможности процессов – облучение гелий-неоновым ла-


зером; для устранения боли и повышения
использования остроты зрения рекомендовано использова-
кросслинкинга ние мягких контактных гидрогелевых линз
(С.Э.Аветисов с соавт., 1987). Существуют
роговичного коллагена такие методы лечения буллезной кератопа-
тии, как фототерапевтическая кератостро-
мэктомия (А.А.Каспаров с соавт., 1999), вве-
Лечение буллезной дение аутокрови пациента с суспензией гид-
кератопатии рокортизона в строму роговицы (Б.Т.Фатта-
хов, Н.А.Никитин, 2008), введение в перед-
Буллезная кератопатия – это развитая стадия нюю камеру аутоплазмы, активированной
эндотелиально-эпителиальной дистрофии – Полуданом (E.A.Kasparova et al., 2008).
связана с повреждением и уменьшением ко- На сегодняшний день патогенетически
личества эндотелиальных клеток. При этом ориентированным способом лечения бул-
эндотелиальный слой не способен выпол- лезной кератопатии является кератопласти-
нять свою основную барьерную функцию – ка. Сквозная кератопластика с лечебно-оп-
поддержание стабильной гидратации стро- тической целью при буллезной кератопатии
мы роговицы. При биомикроскопии выяв- многие десятилетия была методом выбора.
ляются складки десцеметовой оболочки, В результате серии экспериментальных
отек стромы и эпителия. Буллез эпителия с и клинических работ был разработан новый
последующим вскрытием кист обнажает способ лечения кератоконуса – кросслин-
нервные окончания, вызывающие мучи- кинг роговичного коллагена. Эта эффек-
тельную, неутихающую боль в глазу. Разви- тивная и безопасная методика основана на
вающийся отек вызывает расслоение тканей эффекте фотополимеризации стромальных
роговицы, нарушение ее прозрачности, что коллагеновых волокон под воздействием
сопровождается значительным снижением фотосенсибилизатора (раствора рибофла-
зрения и упорным болевым синдромом, вина) и низких доз ультрафиолетового из-
ощущением инородного тела (Э.В.Бойко с лучения твердотельного UVA-источника
соавт., 2002; С.В.Труфанов, 2010). (G.Wollensak et al., 2003, 2004). Методом
Эндотелиально-эпителиальная дистро- электронной микроскопии доказан факт
фия роговицы по природе возникновения «склеивания» фибрилл и утолщения колла-
может быть первичной и вторичной геновых волокон в роговице под воздейст-
(W.M.Bourne, 1983). Часто встречающаяся вием рибофлавина и UVA-излучения, что
первичная наследственная двусторонняя приводило к повышению биомеханической
дистрофия Фукса в поздней стадии приво- стабилизации ткани.
дит к буллезной кератопатии. Вторичные Можно предположить, что несмотря на
дистрофии развиваются, как правило, после неспособность эндотелия роговицы к вос-
хирургических вмешательств, травм и вос- становлению, укрепление коллагенового ос-
палительных заболеваний роговицы. това (утолщение и упругость коллагеновых
Медикаментозное лечение буллезной ке- волокон) может служить своего рода барье-
ратопатии малоэффективно. Применяют ром для проникновения влаги передней ка-
симптоматические средства для уменьше- меры в строму роговицы.
ния отека. В конъюнктивальный мешок Под нашим наблюдением находилось
предложено закапывание 20% раствора глю- 19 пациентов (19 глаз) в возрасте от 30 до
козы; с целью стимуляции трофических 82 лет, которым был проведен кросслинкинг
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 89

Таблица 6
Изменения состояния роговицы пациентов с буллезной кератопатией
до и после кросслинкинга

Сроки наблюдения
Параметры
до через через через через
операции 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев 18 месяцев
Уровень дискомфорта
(баллы) 8,3±0,5 5,2±1,2 5,5±0,9 6,4±1,1 7,3±1,3
Толщина роговицы
(мкм) 746,15±30,13 592,32±28,12 622,34±21,22 654,43±28,12 669,29±29,32
Острота зрения 0,01±0,02 0,09±0,12 0,06±0,13 0,04±023 0,03±015

с фотосенсибилизатором «Декстралинк» при шкале «боль-дискомфорт» (0 – отсутствие не-


буллезной кератопатии различной этиоло- приятных ощущений, 10 – непереносимая
гии. У 16 пациентов заболевание развилось боль) через месяц после процедуры 11 паци-
через 4,8±2,13 месяца после экстракции ката- ентов отметили полное отсутствие диском-
ракты (послеоперационная артифакия – форта, 3 пациента – значительное улучшение
у 14 пациентов, афакия – у 2 пациентов), по сравнению с дооперационным состояни-
у 3 пациентов – через 1,8±1,3 месяца после ем, однако их беспокоило чувство инородно-
проникающего ранения роговицы. Основ- го тела, 5 пациентов – улучшение, но чувство
ным проявлением заболевания у пациентов дискомфорта сохранялось (табл. 6). Через 12
был роговичный синдром, проявляющийся месяцев у 6 пациентов не было проявлений
чувством инородного тела, светобоязнью, болевого синдрома, а 4 пациента испытывали
слезотечением, болями в глазу. Биомикро- чувство дискомфорта. Несмотря на некото-
скопически наблюдался диффузный отек рое снижение первоначально достигнутых
стромы роговицы с выраженными буллез- результатов, 9 пациентов со средней и тяже-
ными изменениями эпителия. Кросслин- лой степенью буллезной кератопатии через
кинг проводили в сроки не ранее, чем через год после проведения процедуры кросслин-
год от начала развития заболевания. кинга субъективно отмечали, что их состоя-
Кросслинкинг проводился в условиях ние лучше дооперационного.
операционной по стандартной методике, К моменту выписки из стационара, в
представленной в разделе 3.2 (стр. 83). среднем через 10 дней, у всех пациентов зна-
Осложнений во время и после проведе- чительно снизился отек роговицы и повыси-
ния кросслинкинга мы не наблюдали. Пери- лась ее прозрачность. Уже в первую неделю
од наблюдения составил 19,2±1,13 месяца. после кросслинкинга мы наблюдали повы-
В результате кросслинкинга пациенты от- шение остроты зрения с 0,01±0,02 до
мечали уменьшение боли, которая купирова- 0,09±0,12. У пациентов с легкой степенью
лась с завершением эпителизации в среднем буллезной кератопатии послеоперационный
через 5,8±2,9 дня. При использовании субъек- эффект сохранялся в течении всего периода
тивной оценки дискомфорта по 10-бальной наблюдения (рис. 94). Вследствие регресса
90 ГЛАВА 3

А Б
Рис. 94. Биомикроскопия роговицы со вторичной буллезной кератопатией легкой степени до (А) и через 6 ме-
сяцев после (Б) кросслинкинга

отека роговицы острота зрения пациентов со лезной кератопатии. Таким образом, наши
средней и тяжелой степенью заболевания исследования показали, что кросслинкинг
вернулась к исходным данным в сроки 7-8 роговичного коллагена является эффектив-
и 3 месяца, соответственно. В дальнейшем ной методикой лечения буллезной кератопа-
3 пациентам была проведена повторная про- тии легкой степени. У пациентов со средней
цедура кросслинкинга, результатами кото- и тяжелой степенью буллезной кератопатии
рой вновь стало купирование болевого син- обеспечивается купирование болевого синд-
дрома и снижение отека роговицы. рома, снижение отека роговицы и увеличе-
Сравнив данные пахиметрических карт ние остроты зрения непосредственно после
до операции и через месяц после процедуры, процедуры. Возможно, что эффект «стягива-
мы наблюдали уменьшение толщины рого- ния» роговицы, возникающий в результате
вицы на 153,83±2,01 мкм. В среднем через кросслинкинга, посредством уменьшения
6 месяцев был обнаружен регресс отека рого- площади роговицы на количество существу-
вицы у пациентов с буллезной кератопатией ющих эндотелиальных клеток позволяет по-
средней и тяжелой степени тяжести, тем не высить барьерные функции эндотелия. Кро-
менее, отмечена статистически достоверная ме того, уплотнение имеющихся молекул
разница до- и послеоперационных значе- коллагена и появление между ними новых
ний толщины роговицы в 76,86±0,81 мкм связей, в некоторой степени, препятствуют
(рис. 95-97). проникновению влаги передней камеры в
Радикальным методом лечения буллез- строму роговицы. Установлено снижение
ной кератопатии являются эндотелиальная и эффекта лечения с течением времени, но по-
сквозная кератопластика. Однако в ряде слу- лученный результат позволяет подготовить
чаев отсутствует возможность проведения почву для проведения в дальнейшем ради-
оперативного лечения в силу возраста паци- кальных методов лечения пациентов с бул-
ента или тяжелой сопутствующей патоло- лезной кератопатией тяжелой степени, тем
гии, в связи с чем является актуальным по- самым уменьшая риск возникновения ос-
иск альтернативных методов лечения бул- ложнений.
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 91

А Б
Рис. 95. Пахиметрическая карта роговицы со вторичной буллезной кератопатией легкой степени до (А) и
через 6 месяцев после (Б) кросслинкинга

Рис. 96. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 97. Оптическая когерентная томограмма рого-
вицы со вторичной буллезной кератопатией легкой вицы со вторичной буллезной кератопатией легкой
степени до кросслинкинга степени через 6 месяцев после кросслинкинга

Кросслинкинг роговичного коллагена с зить проявление роговичного синдрома,


рибофлавином является эффективным ме- уменьшить отек и повысить остроту зрения
тодом лечения легкой степени эндотелиаль- в раннем послеоперационном периоде. Это
но-эпителиальной дистрофии роговицы. создает более благоприятные условия для
Проведение кросслинкинга у пациентов со успешного проведения кератопластики – эн-
средней и тяжелой степенью эндотелиально- дотелиальной или сквозной. При наличии
эпителиальной дистрофии позволяет сни- противопоказаний для проведения керато-
92 ГЛАВА 3

пластики возможно повторное проведение лечения неустанно прогрессируют, а в тер-


процедуры кросслинкинга с целью облегче- минальном периоде сопровождаются изъ-
ния состояния больных. язвлением роговицы, болевым роговичным
синдромом и потерей зрения.
Центральное место в лечении дистро-
Лечение решетчатой фии роговицы занимают препараты метабо-
дистрофии роговицы лической (репаративной) терапии (Л.А.Ла-
рина с соавт., 2003). К хирургическим мето-
Решетчатая дистрофия роговицы I типа – дам лечения заболевания относятся: при на-
это первичная, наследственная, двусторон- чальной стадии – эксимерлазерная фототе-
няя дистрофия роговой оболочки, характе- рапевтическая кератэктомия (Д.Ю.Майчук,
ризующаяся нитевидными амилоидными 2004), при 2 и 3 стадии заболевания – глубо-
субэпителиальными помутнениями стро- кая послойная или сквозная кератопластика
мы, ведущими к стойкому снижению остро- (К.Kawamoto et al., 2006).
ты зрения и чувствительности роговицы Терапевтический потенциал примене-
(L.B.De Sousa et al., 2005). Данный вид дис- ния кросслинкинга был изучен в лечении ре-
трофии, в отличие от решетчатой дистро- шетчатой дистрофии I типа.
фии II типа, характеризуется отсутствием После проведения стандартной процеду-
системных проявлений и связан с мутация- ры кросслинкинга роговичного коллагена
ми гена TGFβ1, кодирующего кератоэпите- эпителизация роговицы завершалась в сред-
лин (M.Khairidzan et al., 2009). Заболевание нем на 3 сутки. При биомикроскопическом
было впервые описано швейцарским оф- исследовании визуализировался незначи-
тальмологом Хьюго Бибером в 1890 году, тельный отек поверхностных слоев стромы
поражает оба глаза, обычно проявления ста- роговицы, сохранялись нитчатые помутне-
новятся заметны на втором десятилетии ния. В период наблюдения до 6 месяцев ами-
жизни. лоидные нитчатые помутнения стромы по-
При биомикроскопии в поверхностных степенно рассасывались, прозрачность рого-
слоях стромы обнаруживают серые нитевид- вицы восстанавливалась к 6 месяцу после
ные помутнения, которые в проходящем процедуры (рис. 98). В дальнейшем к 10 ме-
свете кажутся темными. Вокруг нитевидных сяцу наблюдался умеренный регресс.
помутнений роговица прозрачная. По мере Анализ пахиметрических карт оптичес-
развития процесса в строме появляются мел- кой когерентной томографии показал досто-
кие серые вкрапления в центральной зоне верное уменьшение толщины роговицы в
роговицы. Затем увеличивается число по- среднем на 30 мкм (рис. 99-100).
мутнений по периферии, сливаясь, они об- С восстановлением прозрачности рого-
разуют дисковидное помутнение, захватыва- вицы пациенты отмечали значительное по-
ющее все слои стромы. При прогрессирова- вышение остроты зрения.
нии заболевания наблюдаются рецидивиру- Мы предполагаем, что воздействие уль-
ющие эрозии, поверхность роговицы стано- трафиолетового излучения разрушало име-
вится шероховатой. Решетчатые помутне- ющиеся амилоидные отложения. А уплот-
ния просматриваются только по периферии. нение структуры роговичного коллагена,
Значительно снижаются острота зрения и возникшее вследствие эффекта «склеива-
чувствительность роговицы. ния», обеспечивало условия для минималь-
Дистрофические заболевания роговицы ного отложения повторного образующего-
при отсутствии систематического курсового ся амилоида.
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 93

А Б
Рис. 98. Биомикроскопия роговицы с решетчатой дистрофией до (А) и через 4,5 месяца после (Б) кросслин-
кинга

Рис. 99. Оптическая когерентная томограмма рого- Рис. 100. Оптическая когерентная томограмма ро-
вицы с решетчатой дистрофией до кросслинкинга; говицы с решетчатой дистрофией через 4,5 месяца
толщина роговицы в центре 630 мкм после кросслинкинга; толщина роговицы в центре
550 мкм

Применение метода кросслинкинга ро- Список литературы


говичного коллагена у пациентов с решетча-
той дистрофией роговицы I типа позволило 1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руко-
восстановить прозрачность роговицы, по- водство по детской офтальмологии.– М., 1989.– С. 341
высить остроту зрения и, соответственно, 2. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Гудаковский Ю.П.,
качество жизни пациента. Однако остаются Ян А.В. О лечении эндотелиально-эпителиальной
актуальными вопросы изучения механизма дистрофии роговицы методом панкорнеальной ко-
рассасывания амилоидных помутнений агуляции излучением иттербий-эрбиевого лазера //
стромы и продолжительности эффекта. Офтальмохирургия.– 2002.– № 2.
94 ГЛАВА 3

3. Каспаров А.А., Магден Ю., Куренков В.В., Полу- 15. Angunawela R.I., Arnalich-Montiel F., Allan B.D.S.
нин Г.С., Федоров А.А., Воротникова Е.К. Эксимер- Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after
лазерная фототерапевтическая кератостромэкто- collagen crosslinking for keratoconus // J. Cataract
мия /ФТК/ в лечении буллезной хронической кера- Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 606-607.
топатии // Офтальмологический журнал.– 1999.– 16. Avitabile T., Marano F., Uva M.G., Reibaldi A.
№ 4.– С. 197-220. Evaluation of central and peripheral corneal thickness
4. Ларина Л.А., Майчук Ю.Ф. Применение вита- with ultrasound biomicroscopy in normal and kerato-
йодурола методом инстилляции и магнитофереза conic eyes // Cornea.– 1997.– Vol. 16.– P. 639-644.
в лечении метаболических заболеваний глаз // 17. Bailey A.J., Paul R.G., Knott L. Mechanisms of matura-
Клиническая офтальмология.– 2003.– № 3.– tion and ageing of collagen // Mech. Ageing Dev. –
С. 102-104. 1988.– Vol. 106, № 1-2.– P. 1-56.
5. Магден Ю. Оптимизация технологии и отдаленные 18. Bailey A.J. Structure, function and ageing of the colla-
результаты сквозной реконструктивной керато- gens of the eye // Eye.– 1987.– Vol. 1.– P. 175-183.
пластики при буллезной кератопатии: Автореф. 19. Bakke E.F., Stojanovic A., Chen X., Drolsum L.
дис. … канд. мед. наук. – М., 1998. – 17 с. Penetration of riboflavin and postoperative pain in
6. Майчук Д.Ю. Эрозии роговицы: клинические фор- corneal collagen crosslinking. Excimer laser superficial
мы, новые методы лечения // Клиническая офталь- versus mechanical full-thickness epithelial removal // J.
мология.– 2004.– № 1.– С. 17-20. Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 1363-1366.
7. Фаттахов Б.Т., Никитин Н.А. Способ лечения бул- 20. Bettelheim F.A., Wang T.J.Y. Lathyritic cornea. An
лезной кератопатии // Фундаментальные исследо- optico-mechanical study // Exp. Eye Res.– 1974.–
вания.– 2008.– № 2.– С. 92. Vol. 19.– P. 511-519.
8. Ackroyd R., Kelty C., Brown N., Reed M. The history 21. Bose S.K., Mandal K., Chakrabarti B. Sensitizer-induced
of photodetection and photodynamic therapy // conformational changes in lens crystallin-II, photody-
Photochem. Photobiol.– 2001.– Vol. 74.– P. 656-669. namic action of riboflavin on bovine a-crystallin //
9. Agrawal V.B. Corneal collagen cross-linking with Photochem. Photobiol. – 1986. – Vol. 43. – P. 525-528.
riboflavin and ultraviolet-A light for keratoconus: 22. Calossi A., Romano F., Ferraioli G., Romano V. Corneal
results in Indian eyes // Indian J. Ophthalmol. – 2009.– molding and riboflavin-UVA collagen crosslinking in
Vol. 57.– P. 111-114. keratoconus. Presented at: 4th International Congress
10. Ahmed I., Fasifullah Q., Vaid F.H.M. A study of simul- on Corneal Cross Linking.– Dresden, Germany,
taneous photolysis and photoaddition reactions of 5–6 December 2008.
riboflavin in aqueous solution // J. Photochem. 23. Caporossi A., Baiocchi S., Mazzotta C., Traversi C.,
Photobiol.– 2004.– Vol. 75.– P. 13-20. Caporossi T. Parasurgical therapy for keratoconus by
11. Akiba J., Ueno N., Chakrabarti B. Mechanisms of riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-linking
photo-induced vitreous liquefaction // Curr. Eye Res.– of corneal collagen. Preliminary refractive results in an
1994.– Vol. 13.– P. 505-512. Italian study // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.–
12. Alharbi A., Swarbrick H.A. The effects of overnight Vol. 32.– P. 837-845.
orthokeratology lens wear on corneal thickness // 24. Caporossi A., Mazzotta C., Baiocchi S., Caporossi T.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2003.– Vol. 44. – Long-term results of riboflavin ultraviolet A corneal
P. 2518-2523. collagen cross-linking for keratoconus in Italy: the
13. Alio J.L., Shabayek M.H., Artola A. Intracorneal Siena Eye Cross Study // Am. J. Ophthalmol. – 2010. –
ring segments for keratoconus correction. Long- Vol. 149, № 4. – P. 585-593.
term follow-up // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– 25. Chan CCK, Wachler BS. Effect of inferior-segment
Vol. 3.– P. 976-985. intacs with and without C3-R on keratoconus // J.
14. Andreassen T.T., Simonsen A.H., Oxlund H. Biomecha- Cataract Refract. Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 75-80.
nical properties of keratoconus and normal corneas // 26. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N., Sugar J.,
Exp. Eye Res.– 1980.– Vol. 31.– P. 435-441. Feder R.S., Yue B.Y.J.T. Expression of Type XII Collagen
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 95

and Hemidesmosomeassociated Proteins in Kerato- 38. Faschinger C., Kleinert R., Wedrich A. Beidseitiges ein-
conus Corneas // Curr. Eye Res.– 2001.– Vol. 22.– schmelzen der hornhaut nach beidseitigem simultanen
P. 333-340. kollagen-crosslinking bei keratoconus und Down-syn-
27. Constantin M., Corbu C. Corneal collagen cross- drom // Ophthalmologe.– 2010.– Vol. 107, № 10.–
linking – results in keratoconus // Oftalmologia.– P. 951-955.
2009.– Vol. 53.– P. 85-88. 39. Fatt I., Freeman R.D., Lin D. Oxygen tension distribu-
28. Cordeiro Barbosa M.M.V., Barbosa J.B., Hirai F.E., tions in the cornea: a re-examination // Exp. Eye Res.–
Hof ling-Lima A.L. Effect of cross-linking on corneal 1974.– Vol. 18.– P. 357-365.
thickness in patients with corneal edema // Cornea.– 40. Foote C.S. Definition of type I and type II photosensi-
2009.– Vol. 29, № 6.– P. 613-617. tized oxidation // Photochem. Photobiol.– 1991.–
29. Coskunseven E., Jankov M.R., Hafezo F. Contralateral Vol. 54.– P. 659.
eye study of corneal collagen cross-linking with 41. Fournié P., Galiacy S., Arné J.L., Malecaze F. Corneal
riboflavin and UVA irradiation in patients with kerato- collagen cross-linking with ultraviolet-A light and
conus // J. Refract. Surg.– 2009.– Vol. 25.– P. 371-376. riboflavin for the treatment of progressive keratoconus
30. Davis L.J., Schechtman K.R., Wilson B.S. et al. // J. Fr. Ophtalmol.– 2009.– Vol. 32.– P. 1-7.
Longitudinal changes in visual acuity in kerato- 42. Frising M., Wildhardt G., Frisch L., Pitz S. Recurrent
conus // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2006.– Vol. 47.– granular dystrophy of the cornea: an unusual case //
P. 489-500. Cornea.– 2006.– Vol. 25.– P. 614-617.
31. Daxer A., Misof K., Grabner B., Ettl A., Fratzl P. Collagen 43. Fujimori E. Cross-linking and fluorescence changes of
fibrils in the human corneal stroma: structure and collagen by glycation and oxidation // Biochimica et
aging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 1998.– Vol. 39. – Biophisica Acta.– 1998.– Vol. 998.– P. 105-110.
P. 644-648. 44. Goldich Y., Barkana Y., Morad Y., Hartstein M., Avni I.,
32. Dhaliwal J.S., Kaufman S.C. Corneal collagen crosslink- Zadok D. Can we measure corneal biomechanical
ing: a confocal, electron and light microscopy study changes after collagen cross-linking in eyes with kera-
of eye bank corneas // Cornea.– 2009.– Vol. 28.– toconus? – A pilot study // Cornea.– 2009.–Vol. 28.–
P. 62-68. P. 498-502.
33. Doors M., Tahzib N.G., Eggink F.A., Berend- 45. Goodrich R.P. The use of riboflavin for inactivation
schot T.T.J.M., Webers C.A.B., Nuijts R.M.M.A. Use of of pathogens in blood products // Vox Sang.– 2000.–
anterior segment optical coherence tomography to Vol. 78 (Suppl. 2).– P. 211-215.
study corneal changes after collagen cross-linking // 46. Gordon M.O., Steger-May K., Szczotka-Flynn L. et al.
Am. J. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 148.– P. 844-851. Baseline factors predictive of incident penetrating
34. Edwards M., Clover G.M., Brookes N., Pendergast D., keratoplasty in keratoconus // Am. J. Ophthalmol.–
Chaulk J., McGhee CNJ. Indications for corneal trans- 2006.– Vol. 142.– P. 923-930.
plantation in New Zealand: 1991–1999 // Cornea.– 47. Grewal D.S., Brar G.S., Jain R., Sood V., Singla M.,
2002.– Vol. 21.– P. 152-155. Grewal S.P.S. Corneal collagen crosslinking using
35. Ehlers N., Hjortdal F. Riboflavin-ultraviolet light riboflaving and ultraviolet – a light for keratoconus.
induced cross-linking in endothelial decompensation // One-year analysis using Scheimpflug imaging //
Acta Ophthalmol.– 2008.– Vol. 86.– P. 549-551. J. Cataract Refract Surg.– 2009.– Vol. 35, № 3.–
36. Ehlers N., Hjortdal J., Nielsen K., So/ndergaard A. P. 425-431.
Riboflavin-UVA treatment in the management of 48. Hafezi F., Kanellopoulos J., Wiltfang R., Seiler T. Corneal
edema and nonhealing ulcers of the cornea // J. Refract. collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet A
Surg.– 2009.– Vol. 25.– S. 803-806. to treat induced keratectasia after laser in situ
37. Elsheikh A., Wang D., Brown M., Rama P., keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg.– 2007.–
Campanelli M., Pye D. Assessment of corneal biome- Vol. 33.– P. 2035-2040.
chanical properties age // Curr. Eye Res.– 2007.– 4 9. Hafezi F., Iseli H.P. Pregnancy-related exacerbation of
Vol. 32.– P. 1-19. iatrogenic keratectasia despite corneal collagen
96 ГЛАВА 3

crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– 60. Kato Y., Uchida K., Kawakishi S. Aggregation of colla-
Vol. 34.– P. 1219-1221. gen exposed to UVA in the presence of riboflavin: a
50. Hafezi F., Mrochen M., Iseli H.P., Seiler T. Collagen plausible role of tyrosine modification // Photochem.
crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar Photobiol.– 1994.– Vol. 59.– P. 343-439.
riboflavin solution in thin corneas // J. Cataract 61. Khadem J., Truong T., Ernest J.T. Photodynamic
Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– P. 621-624. biologic tissue glue // Cornea.– 1994.– Vol. 13.–
51. Hoyer A., Raiskup-Wolf F., Pillunat L.E. Kollagen- P. 406-410.
vernetzung mit riboflavin und UVA-licht bei kerato- 62. Kohlhaas M., Spoerl E., Schilde T., Unger G., Wittig C.,
conus. Dresdner ergebnisse // Ophthalmologe.– Pillunat L.E. Biomechanical evidence of the distribu-
2009.– Vol. 106.– P. 133-140. tion of cross-links in corneas treated with riboflavin
52. Jankov M.R., Hafezi F., Beko M. et al. Corneal cross- and ultraviolet A light // J. Cataract Refract. Surg.–
linking for the treatment of keratoconus: preliminary 2006.– Vol. 32.– P. 279-283.
results // Arq. Bras. Oftalmol.– 2008.– Vol. 71.– 63. Koller T., Iseli H.P., Hafezi F., Vinciguerra P., Seiler T.
P. 813-819. Scheimpflug imaging of corneas after collagen cross-
53. Jernigan H.M., Fukui H.N., Goosey J.D., Kinoshita J.H. linking // Cornea.– 2009.– Vol. 28.– P. 510-515.
Photodynamic effects of rose bengal or riboflavin on 64. Koller T., Mrochen M., Seiler T. Complication and fail-
carrier-mediated transport systems in rat lens // Exp. ure rates after corneal crosslinking // J. Cataract
Eye Res.– 1981.– Vol. 32.– P. 461-466. Refract. Surg.– 2009.– Vol.35.– P.1358-1362.
54. Jung M.Y., Min D.B. ESR study of the singlet oxygen 65. Koppen C., Vryghem J.C., Gobin L., Tassignon M.J.
quenching and protective activity of Trolox on the Keratitis and corneal scarring after UVA/riboflavin
photodecomposition of riboflavin and lumiflavin in cross-linking for keratoconus // J. Refract. Surg.–
aqueous buffer solutions // J. Food Sci.– 2009.– 2009.– Vol. 25.– S. 819-823.
Vol. 74.– P. 449-455. 66. Kozma E.M., Wisowski G., Jura-Poltorak A., Olczyk P.,
55. Kamburoglu G., Ertan A. Intacs implantation with Plczyk K., Nawrat Z. The influence of physical
sequential collagen cross-linking treatment in postop- and chemical agents on photooxidation of porcine
erative LASIK ectasia // J. Refract. Surg.– 2008.– pericardial collagen // Bio-Med. Mater. Engin.– 2005.–
Vol. 245.– S. 726-729. Vol.15.– P.137-144.
56. Kanellopoulos A.J., Binder P.S. Collagen cross- 67. Krueger R.R., Ramos-Esteban J.C., Kanellopoulos J.
linking (CCL) with sequential topography-guided Staged intrastromal delivery of riboflavin with UVA
PRK. A temporizing alternative for keratoconus cross-linking in advanced bullous keratopathy: labora-
to penetrating keratoplasty // Cornea.– 2007.– tory investigation and first clinical case // J. Refract.
Vol. 26.– P. 891-895. Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 730-736.
57. Kanellopoulos A.J. Comparison of sequential vs same- 68. Kwan M., Niinikoski J., Hunt T.K. In vivo measure-
day simultaneous collagen cross-linking and topogra- ments of oxygen tension in the cornea, aqueous humor,
phy-guided PRK for treatment of keratoconus // J. and anterior lens of the open eye. Invest // Ophthalmol.
Refract. Surg.– 2009.– Vol. 25.– S. 812-818. Vis. Sci.– 1972.– Vol. 11.– P. 108-114.
58. Kanellopoulos A.J. Collagen cross-linking in early 69. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I. et al.
keratoconus with riboflavin in a femtosecond laser- Herpetic keratitis with iritis after corneal crosslinking
created pocket: initial clinical results // J. Refract. with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus // J.
Surg.– 2009.– Vol. 11.– P. 1-4. Cataract Refract. Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 1982-1984.
59. Kasparova E.A., Kasparov A.A., Pavluk A. et al. Cell 70. Kymionis G.D., Portaliou D.M. Use of isoptocarpine in
technology (CT) with the use of autologous leukocytes corneal collagen crosslinking // J. Cataract Refract.
in treatment of early postoperative bullouse keratopa- Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 2008-2009.
thy // XXVI congress of ESCRS: Abstracts.– Berlin.– 71. Kymionis G.D., Diakonis V.F., Kalyvianaki M. et al.
2008.– P. 77. One-year follow-up of corneal confocal microscopy
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 97

after corneal cross-linking in patients with post laser in 81. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et al. Changes in colla-
situ keratosmileusis ectasia and keratoconus // Am. J. gen orientation and distribution in keratoconus
Ophthalmol.– 2009.– Vol. 147.– P. 774-778. corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2005.– Vol. 46,
72. Kymionis G.D., Karavitaki A.E., Kounis G.A., № 6.– P. 1948-1956.
Portaliou D.M., Yoo S.H., Pallikaris I.G. Management of 82. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M., Dowdy J.,
pellucid marginal corneal degeneration with simultane- Willis I. Effect of UV irradiation on tipe I collagen fib-
ous customized photorefractive keratectomy and colla- ril formation in neural collagen solutions // Photo-
gen crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– dermatol. Photoimmunol. Photomed.– 2001.–
Vol. 35.– P. 1298-1301. Vol. 17.– P. 114-120.
73. Kymionis G.D., Kontadakis G.A., Naoumidi T.L., 83. Merry B.J. Biological mechanisms of ageing // Eye.–
Kazakos D.C., Giapitzakis I., Pallikaris I.G. Conductive 1987.– Vol.1.– P.163-170.
keratoplasty followed by collagen cross-linking with 84. Milne P.J., Zika R.G. Crosslinking of collagen gels: pho-
riboflavin- UV-A in patients with keratoconus // tochemical measurements // SPIE Ophthalmol.
Cornea.– 2010.– Vol. 29, №2.– P. 239-243. Technol. II.– 1992.– Vol.1644.– P.115-124.
74. Maffezoli A., Della Pietra A., Rengo S., Nicolais L., 85. Mo/ller K.I., Kongshoj B., Alshede P., Thomsen V.O.,
Valletta G. Photopolymerization of dental composite Wulf H.C. How Finsen’s light cured lupus vulgaris //
matrices // Biomaterials.– 1994.– Vol. 15.– P. 1221-1228. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.– 2005.–
75. Martins S.A.R., Combs J.C., Noguera G. et al. Vol.21.– P.118-124.
.. .. ..
Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA combination 86. Morén H., Malmsjo M., Mortensen J., Ohrstro m A.
(365nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: Riboflavin and ultraviolet A collagen crosslinking of
a potential new treatment for infectious keratitis // the cornea for the treatment of keratitis // Cornea.–
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2008.– Vol. 49.– 2010.– Vol. 29.– P. 102-104.
..
P. 3402-3408. 87. Mu ller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The specific architec-
76. Massey V. The chemical and biological versatility ture of the anterior stroma accounts for maintenance
of riboflavin // Biochem. Soc. Transactions.– 2000.– of corneal curvature // Br. J. Ophthalmol.– 2001.–
Vol. 28.– P. 283-296. Vol. 85.– P. 437-443.
77. Mazzotta C., Balestrazzi A., Traversi C. et al. Treatment 88. Ono S., Hirano H. Riboflavin metabolism in the single
of progressive keratoconus by riboflavin-UVA-induced lens of the rat // Ophthalmic Res.– 1983.– Vol. 156.–
cross-linking of corneal collagen. Ultrastructural analy- P. 140-145.
sis by Heidelberg retinal tomograph II in vivo confocal 89. Oshika T., Tanabe T., Tomidokoro A., Amano S.
microscopy in humans // Cornea.– 2007.– Vol.26.– Progression of keratoconus assessed by Fourier analy-
P.390-397. sis of videokeratography data // Ophthalmology.–
78. McCall A.S., Kraft S., Edelhauser H.F. et al. Mechanisms 2002.– Vol. 109.– P. 339-342.
of corneal tissue cross-linking in response to treatment 90. Paik D.C., Wen Q., Braunstein R.E., Airiani S.,
with topical riboflavin and long wavelength ultraviolet Trokel S.L. Initial studies using aliphatic b-nitro alco-
radiation (UVA) // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– hols for therapeutic corneal cross-linking // Invest.
2010.– Vol. 51, № 1.– P. 129-138. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2009.– Vol. 50.– P. 1098-1105.
79. McLaren J.W., Dinslage S., Dillon J.P., Roberts J.E., 91. Paik D.C., Wen Q., Braunstein R.E., Trokel S.L. Short
Brubaker R.F. Measuring oxygen tension in the anteri- chain aliphatic b-nitro alcohols for corneoscleral cross-
or chamber of rabbits // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – linking: corneal endothelial toxicity studies // J. Refract.
1998.– Vol. 39.– P. 1899-1909. Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 741-747.
80. McMahon T.T., Edrington T.B., Szczotka-Flynn L., 92. Perez-Pujol S., Tonda R., Lozano M. et al. Effects of
Olafsson H.E., Davis L.J., Schechtman K.B. CLEK Study new pathogen-reduction technology (Mirasol PRT)
group. Longitudinal changes in corneal curvature in on functional aspects of platelet concentrates //
keratoconus // Cornea.– 2006.– Vol. 25.– P. 296-305. Transfusion.– 2005.– Vol. 5.– P. 911-919.
98 ГЛАВА 3

93. Pérez-Santonja J.J., Artola A., Javaloy J., Alió J.L., cross-linking and ‘flash-linking’ using surface wave
Abad J.L. Microbial keratitis after corneal collagen elastometry // J. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 24.–
crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– S. 748-751.
Vol. 35.– P. 1138-1140. 105. Sady C., Khosrof S., Nagaraj R. Advanced Maillard reac-
94. Pinelli R. C3-Riboflavin for the treatment of kerato- tion and crosslinking of corneal collagen in diabetes //
conus // Cataract and Refractive surgery today.– Biochem. Biophys. Res. Com.– 1995.– Vol. 214.–
2006.– Vol. 1, № 4.– P. 49-50. P. 793-797.
95. Pinelli R., Lecciotti A. Keratoconus surgery and 106. Saito M., Marumo K. Collagen cross-links as a determi-
crosslinking. – New Delhi: Jaypee Brothers Medical nant of bone quality: a possible explanation for bone
Publishers, 2009.– P. 184. fragility in aging, osteoporosis, and diabetes
96. Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early mellitus // Osteoporosis Int.– 2010.– Vol. 21, № 2.–
after corneal crosslinking with riboflavin and ultravio- P. 195-214.
let-A // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– 107. Samaras K., O’brart D.P., Doutch J., Hayes S.,
P. 588-589. Marshall J., Meek K.M. Effect of epithelial retention
97. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch., Mallinger R. and removal on riboflavin absorption in porcine
Altered organization of collagen in apex of kerato- corneas // J. Refract. Surg.– 2009.–Vol. 25.– P. 771-775.
conus corneas // Ophthalmic Res.– 1998.– Vol. 30.– 108. Seiler T., Hafezi F. Corneal cross-linking-induced
P. 327-332. stromal demarcation line // Cornea.– 2006.– Vol. 25.–
98. Raiskup-Wolf F., Hoyer A., Spoerl E., Pillunat L.E. P. 1057-1059.
Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A 109. De Sousa L.B., Mannis M.J. The stromal dystrophies //
light in keratoconus: long-term results // J. Cataract Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J., editors.
Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 796-801. Cornea. 2nd ed.– Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005.–
99. Raiskup-Wolf F., E.Spoerl. Reply: Long-term results P. 911–912.
of collagen crosslinking with riboflavin and UVA 110. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links
in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– in corneal tissue // Exp. Eye Res.– 1998.– Vol. 66.–
Vol. 34.– P. 1617. P. 97-103.
100. Rama P., Di Matteo F., Matuska S., Paganoni G., 111. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of
Spinelli A. Acanthamoeba keratitis with perforation crosslinked cornea against enzymatic digestion // Curr.
after corneal crosslinking and bandage contact lens Eye Res.– 2004.– Vol. 29.– P. 35-40.
use // J. Cataract Refract. Surg.– 2009.– Vol. 35.– 112. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D.D., Seiler T.
P. 788-791. Thermomechanical behavior of collagen-crosslinked
101. Reddy H.L., Dayan A.D., Cavagnaro J., Gad S., Li S., porcine cornea // Ophthalmologica.– 2004 – Vol. 218.–
Goodrich R.P. Toxicity testing of a novel riboflavin- P. 136-140.
based technology for pathogen reduction and white 113. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D., Trokel S., Seiler T.
blood cell inactivation // Transfusion Med. Rev.– Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea //
2008.– Vol. 22.– P. 133-153. Cornea.– 2007.– Vol. 26.– P. 385-389.
102. Reinstein D.Z., Gobbe M., Archer T.J., Silverman R.H., 114. Spoerl E., Raiskup-Wolf F., Kuhlisch E., Pillunat L.E.
Coleman D.J. Epithelial, stromal, and total corneal Cigarette smoking is negatively associated with
thickness in keratoconus: three-dimensional display keratoconus // J. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 24.–
with Artemis very-high frequency digital ultrasound // S. 737-740.
J. Refract. Surg.– 2010.– Vol. 26, № 4.– P. 259-271. 115. Stewart J.M., Schultz D.S., Lee O.-T., Trinidad M.L.
103. Robert L., Schillinger G., Moczar M., Junqua S., Moczar Collagen cross-links reduce corneal permeability //
E. II. Étude biochimique du kératoco^ne // Arch. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.– 2009.– Vol. 50.–
Ophtalmol.– 1970.– Vol. 30.– P. 590-607. P. 1606-1612.
104. Rocha K.M., Ramos-Esteban J.C., Qian Y., Herekar S., 116. Suzuki M., Amano S., Honda N., Usui T., Yamagami S.,
Krueger R.R. Comparative study of riboflavin-UVA Oshika T. Longitudinal changes in corneal irregular
КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЧНОГО КОЛЛАГЕНА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 99

astigmatism and visual acuity in eyes with keratoconus keratoconic eyes // Graefes Arch. Clin. Exp.
// Jpn. J. Ophthalmol.– 2007.– Vol. 51.– P. 265-269. Ophthalmol.– 1990.– Vol. 228.– P. 517-523.
117. Tsugita A., Okada Y., Uchara K. Photosensitized inacti- 130. Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T. Endothelial
vation of ribonucleic acids in the presence of ribo- cell damage after riboflavin– ultraviolet-A treatment
flavin // Biochim. Biophys. Acta.– 1965.– Vol. 103.– in the rabbit // J. Cataract Refract. Surg.– 2003.–
P. 360-363. Vol. 29.– P. 1786-1790.
118. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E., Kalluri R., Miner J.H., 131. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain
Uusitalo H.M. The Immunohistochemical Composi- measurements of human and porcine corneas
tion of Corneal Basement membrane in Keratoconus // after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking //
Curr. Eye Res.– 1997.– Vol. 16.– P. 792-801. J. Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.–
119. Twa M.D., Nichols J.J., Joslin C.E. et al. Characteristics P. 1780-1785.
of corneal ectasia after LASIK for myopia // Cornea. – 132. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-
2004.– Vol. 23.– P. 447-457. A-induced collagen crosslinking for the treatment of
120. Ueno N., Sebag J., Hirokawa H., Chakrabarti B. Effects keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– 2003.– Vol. 135.–
of visible-light irradiation on vitreous structure in the P. 620-627.
presence of a photosensitizer // Exp. Eye Res.– 1987.– 133. Wollensak G., Spoerl E, Wilsch M., Seiler T. Keratocyte
Vol. 44.– P. 863-870. apoptosis after corneal collagen crosslinking using
121. Vinciguerra P., Albé E., Trazza S., Seiler T., Epstein D. riboflavin/UVA treatment // Cornea.– 2004.– Vol. 23.–
Intraoperative and postoperative effects of corneal col- P. 43-49.
lagen cross-linking on progressive keratoconus // Arch. 134. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E., Seiler T. Collagen
Ophthalmol.– 2009.– Vol. 127.– P. 1258-1265. fiber diameter in the rabbit cornea after collagen
122. Vinciguerra P., Albé E. CXL: pediatric experience // crosslinking by riboflavin/UVA // Cornea.– 2004.–
Cataract Refract. Surg. Today.– 2009.– № 4.– P. 42-43. Vol. 23. – P. 503-507.
123. Vinciguerra P., Camesasca F.l., Albé E., Trazza S. 135. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive
Corneal collagen cross-linking for ectasia after excimer keratoconus: new hope // Curr. Opin. Ophthalmol.–
laser refractive surgery: 1-year results // J. Refract. 2006.– Vol. 17.– P. 356-360.
Surg.– 2010.– Vol. 26, № 7.– P. 486-497. 136. Wollensak G., Aurich H., Pham D.-T., Wirbelauer C.
124. Wagner H., Barr J.T., Zadnik K. Collaborative longitu- Hydration behavior of porcine cornea crosslinked
dinal evaluation of keratoconus (CLEK) study: meth- with riboflavin and ultraviolet A // J. Cataract Refract.
ods and findings to date // Contact Lens Ant. Eye.– Surg.– 2007.– Vol. 33.– P. 516-521.
2007.– Vol. 30.– P. 223-232. 137. Wollensak G., Iomdina E., Dittert D.-D., Herbst H.
125. Wang F. UVA/riboflavin-induced apoptosis in mouse Wound healing in the rabbit cornea after corneal
cornea // Ophthalmologica.– 2008.– Vol. 222.– collagen-cross-linking using riboflavin and UVA //
P. 369-372. Cornea.– 2007.– Vol. 26.– P. 600-605.
..
126. Warburg O., Christian W. Uber das neue oxydationsfer- 138. Wollensak G., Aurich H., Wirbelauer C., Pham D.T.
ment // Naturwiss.– 1932.– Vol. 20.– P. 980-981. Potential use of riboflavin/ UVA crosslinking in bul-
127. Weser U., Kaup Y. Borate, an effective mummification lous keratopathy // Ophthalmic Res.– 2008.– Vol. 41.–
agent in pharaonic Egypt // Z. Naturforsch.– 2002.– P. 114-117.
..
Vol. 57b.– P. 819-822. 139. Wollensak G. ‘Haze’ oder bandformige keratopathie
128. Wittig-Silva C., Whiting M., Lamoureux E., Lindsay nach crosslinking behandlung? // Ophthalmologe.–
R.G., Sulivan L.J., Snibson G.R. A randomized con- 2008.– Vol. 105.– P. 864-865.
trolled trial of corneal collagen cross-linking in pro- 140. Wollensak G., Redl B. Gel electrophoretic analysis
gressive keratoconus: preliminary results // J. Refract. of corneal collagen after photodynamic crosslinking
Surg.– 2008.– Vol. 24.– S. 720-725. treatment // Cornea.– 2008.– Vol. 27.– P. 353-356.
129. Wollensak G., Buddecke E. Biochemical studies on 141. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histologi-
human proteoglycans – a comparison of normal and cal changes after corneal crosslinking with and without
100 ГЛАВА 3

epithelial debridement // J. Cataract Refract. Surg. – crosslinking // J. Cataract Refract. Surg.– 2010.–
2009.– Vol. 35.– P. 540-546. Vol. 36. – P. 114-120.
142. Wollensak G., Iomdina E. Long-term biomechanical 145. Yerramalli C.S., Chou A.I., Miller G.J., Nicoll S.B.,
properties of rabbit cornea after photodynamic colla- Chin K.R., Elliott D.M. The effect of nucleus
gen crosslinking // Acta Ophthalmol.– 2009.– Vol. 87.– pulposus crosslinking and glycosaminoglycan
P. 48-51. degradation on disc mechanical function //
143. Wollensak G., Herbst H. Significance of the lacunar Biomechan. Model Mechanobiol.– 2007.– Vol. 6.–
hydration pattern after corneal crosslinking // Cornea.– P. 13-20.
2010.– Vol. 29, № 8.– P. 899-903. 146. Zuclich J.A. Ultraviolet-induced photochemical damage
144. Wollensak G., Aurich H., Wirbelauer C., Sel S. in ocular tissues // Health Physics.– 1989.– Vol. 56.–
Significance of the riboflavin film in corneal collagen ІP. 671-682.
Интрастромальные
сегменты и кольца
в лечении кератоэктазий
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 103

первые идея использования аллоплас- ней поверхности роговицы, сохраняя их фи-

В тических материалов для коррекции


рефракционных ошибок была пред-
ложена Барракером в 1949 году. С того вре-
зиологическую асферичность (J.Barraquer,
1966; Е.Д.Блаватская, 1968).
Использование интрастромальных рого-
мени было разработано множество видов вичных сегментов является альтернативным
роговичных имплантов, которые использо- методом коррекции начальных стадий кера-
вались для коррекции афакии, миопии либо тоэктазий у пациентов с непереносимостью
пресбиопии. В последующем показаниями к контактной коррекции (D.Siganos, P.Ferrara,
их применению явились кератоконус, пел- 2002; R.Pokroy, S.Levinger, 2006; J.Colin et al.,
люцидная краевая дегенерация, кератоэкта- 2000; C.S.Siganos, G.D.Kymionis, 2003; J.Colin,
зия после LASIK. 2003, 2006; J.Colin, B.Cochener, 2002; J.J.Alio,
Однако использование интрастромаль- A. Artola, 2005).
ных роговичных имплантов не решает про-
блему снижения зрения из-за прогрессирую- Интрастромальные сегменты
щего истончения роговицы вследствие того,
что данные методики позволяют лишь ме-
Intacs
нять радиус кривизны эктопированной ро- Intacs (Addition Technology Inc, Des Plaines,
говицы. IL, USA) – тонкие полукольца из полиметил-
метакрилата, каждое из которых представля-
ет собой дугу длиной 150°, гексагональной
формы в разрезе, с внешним диаметром
4.1. Интрастромальные 8,1 мм и внутренним диаметром 6,8 мм. На
кончиках сегмента с обеих сторон имеются
сегменты в лечении отверстия для манипуляций во время им-
кератоэктазий плантации или эксплантации (рис. 101).

Интрастромальные роговичные сегменты


(Keraring, Ferrara poly, Intacs) были разрабо-
таны с целью коррекции аметропий, а также
для предотвращения прогрессирования при
начальных стадиях кератоконуса (S.Kwitko,
N.S.Severo, 2004).
Обязательное условие применения ин-
трастромальных роговичных сегментов –
прозрачная центральная зона роговицы. Ме-
ханизм действия основан на усилении сег-
ментами стороны роговицы, противополож-
ной вершине эктазии. Перемещая эктазиро-
ванную область по направлению к центру,
достигается более гладкая и ровная поверх-
ность роговицы (M.A.Swanson, 2003; J.Colin,
2003; P.Ferrara, M.Campos, 2003; D.Miranda et
al., 2003). Эффект базируется на теории Бар-
ракера и Блаватской, которая указывает, что
роговичные импланты провоцируют цент-
ростремительное уплощение передней и зад- Рис. 101. Сегменты Intacs
104 ГЛАВА 4

Рис. 102. Схема расположения сегмента Intacs в


строме роговицы

Intacs имплантируются на периферии


роговицы на глубину 2/3 ее толщины
Рис. 103. Различные виды сегментов Keraring
(рис. 102).
(www.keraring.com)
Первоначально Intacs были разработаны
с целью коррекции миопии слабой степени,
и доказана эффективность и безопасность их
использования. Интрастромальные сегмен-
ты Intacs выпускаются различной толщины:
0,25, 0,275, 0,3, 0,325, 0,35, 0,4 и 0,45 мм. В свя-
зи с ограниченной способностью коррекции
и возможностью возникновения индуциро-
ванного астигматизма сегменты перестали
применять для коррекции миопии слабой
степени, однако они нашли широкое приме-
нение в лечении кератоконуса и ятрогенной
кератоэктазии.

Интрастромальные сегменты
Keraring
Рис. 104. Схема расположения сегмента Keraring

Интрастромальные сегменты Keraring


(Mediphakos, Belo Horizonte, Brazil) были диаметром 4,4 и 5,6 мм, соответственно
разработаны для имплантации в глубокие (рис. 103).
слои стромы роговицы (Ferrara de Cunga P., Толщина сегментов варьирует от 100 до
1995). Сегмент представляет собой дугу 350 мкм. Существуют также сегменты с оп-
треугольной формы в разрезе, с оптичес- тической зоной 6,0 мм и различной кривиз-
кой зоной 5 мм, внешним и внутренним ны: 60°, 90°, 120°, 140°, 160° и 210° (рис 104).
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 105

Показания плантации. Для симметричного вида экта-


и противопоказания зии типа «галстук-бабочка» необходимы два
сегмента одинаковой толщины (табл. 7).
к имплантации При центральной локализации эктазии же-
интрастромальных сегментов лательна имплантация одного сегмента с
дугой в 210° (табл. 8). При периферической
Изначально сегменты Keraring были разра- локализации выпячивания выбор асиммет-
ботаны для выравнивания поверхности ро- ричных сегментов осуществляется согласно
говицы, то есть с «ортопедической» целью. топографической локализации эктазии
Имплантация сегментов показана пациен- (рис. 105) и номограмм, представленным в
там с прогрессирующим кератоконусом I-III табл. 9 и 10.
стадии, пеллюцидной краевой дегенерацией,
ятрогенной кератоэктазией. Пациенты с не-
регулярным астигматизмом, вызванным
травматическими рубцами либо осложнени- Таблица 7
ями после хирургии роговицы (кератоплас- Выбор толщины сегмента
тика), также могут быть кандидатами на им- при симметричной эктазии типа
плантацию данных сегментов. По сравне- «галстук-бабочка»
нию с Intacs меньшая оптическая зона позво-
ляет наиболее точно и эффективно вырав- Величина Толщина
нивать поверхность роговицы. астигматизма, D сегмента, мкм
Противопоказаниями для имплантации ≤1,00 150/150
являются: кератоконус IV стадии, острый ке-
ратоконус, рубцы роговицы, повышенное 1,25-2,00 200/200
внутриглазное давление, воспалительные за- 2,25-3,00 250/250
болевания глаз, аутоиммунные и общие вос-
палительные заболевания. ≥3,25 300/300

Расчет параметров
интрастромальных сегментов
Таблица 8
Первоначально имплантацию осуществля- Выбор толщины сегмента с дугой в 210°
ли симметричными сегментами, и разрез при центральной локализации эктазии
всегда выполняли на крутом меридиане.
После того как были опубликованы резуль- Величина Толщина
астигматизма, D сегмента, мкм
таты имплантации одного сегмента, либо
сегментов различной толщины, появилась ≤2,50 150
необходимость более точно учитывать дан-
2,75-4,00 200
ные рефракции. В настоящее время разра-
ботана номограмма, базирующаяся на ве- 4,25-5,00 250
личине астигматизма и топографии экта- ≥6,00 300
зии, учитывающая конкретную толщину и
количество сегментов, подлежащих им-
106 ГЛАВА 4

А Б В Г
Рис. 105. Схематическое распределение эктазии (красным цветом) на роговице в процентном соотношении:
А – эктазия полностью локализуется на одной стороне роговицы; Б – 75% эктазии локализуется на одной
стороне роговицы; В – 66% эктазии локализуется на одной стороне роговицы; Г – эктазия распределена сим-
метрично. Типы А и Б соответствуют нормограмме, представленной в табл. 9, тип В – нормограмме
в табл. 10, тип Г – в табл. 7

Таблица 9 Таблица 10
Выбор толщины сегмента Выбор толщины сегмента
при асимметричном типе эктазии при асимметричном типе эктазии
с локализацией эктазии с локализацией эктазии 33/66% (рис. 105)
0/100% и 25/75% (рис. 105)
Величина Толщина
Величина Толщина астигматизма, D сегмента, мкм
астигматизма, D сегмента, мкм
≤1,00 150
≤1,00 – / 150
1,25-2,00 200
1,25-2,00 – / 200
2,25-3,00 250
2,25-3,00 – / 250
3,25-4,00 300
3,25-4,00 – / 300
4,25-5,00 150 / 250
5,25-6,00 200 / 300
сации глаза пациента на источник света
(рис. 106). Метчиком отмечается 5-7-милли-
метровая зона роговицы, с одновременной
Техника имплантации маркировкой сильного меридиана рогови-
цы и диаметра формируемого тоннеля
интрастромальных (рис. 107).
сегментов Keraring Кератотомическим ножом проводится
несквозной разрез длиной 1-1,2 мм (рис. 108).
Операция проводится под местной анесте- Формируются тоннели в 5-7 миллиметровой
зией. Определяется зрительная ось пациента зоне против и по часовой стрелке на задан-
путем отметки светового рефлекса при фик- ную глубину (рис. 109). Имплантируются сег-
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 107

Рис. 106. Определение зрительной оси Рис. 107. Отметка тоннеля с маркировкой сильного
меридиана

Рис. 108. Проведение несквозного разреза роговицы Рис. 109. Формирование тоннеля

менты Keraring расчетной толщины и длины фракции. В случае асимметричной эктазии


в зависимости от стадии заболевания, вида более толстый сегмент устанавливается в
эктазии, сферического эквивалента, миопи- нижнюю полусферу, а тонкий – в верхнюю
ческого и цилиндрического компонентов ре- полусферу (рис. 110).
108 ГЛАВА 4

коррекции. Послеоперационный период у


большинства пациентов проходил ареак-
тивно (рис. 111-112). Всем больным назна-
чались инстилляции антибиотиков и про-
тивовоспалительных препаратов.
Результатом имплантации интрастро-
мальных роговичных сегментов стало повы-
шение некорригированной остроты зрения с
0,14±0,03 до 0,45±0,15 и корригированной
остроты зрения с 0,40±0,04 до 0,56±0,06 не-
посредственно после операции. В ходе на-
блюдения отмечалось постепенное увеличе-
ние некорригированной и корригированной
остроты зрения, стабилизация наступала в
Рис. 110. Расположение сегментов в строме роговицы
среднем через 6 месяцев, составив 0,6±0,25 и
после имплантации 0,78±0,93, соответственно.
Преломляющая сила роговицы снизи-
лась с 54,27±0,91 D до 43,61±1,24 D (рис. 113-
Клинические исследования 114). На момент последнего обследования
сферический эквивалент рефракции соста-
30 пациентам (30 глаз) в возрасте от 16 до 44 вил 3,35±0,14 D. Величина роговичного ас-
лет были имплантированы интрастромаль- тигматизма с 6,45±1,23 D до операции
ные роговичные сегменты Keraring. В об- уменьшилась до 4,75±2,29 D через месяц по-
следуемую группу вошли пациенты с кера- сле операции, с последующим постепенным
токонусом I-III стадии заболевания по снижением к 6 месяцу после имплантации
Amsler и с непереносимостью контактной до 2,91±0,42 D.

Рис. 111. Биомикроскопия роговицы через 1 сутки по- Рис. 112. Биомикроскопия роговицы через 1 год после
сле имплантации интрастромальных роговичных имплантации интрастромальных роговичных сег-
сегментов Keraring ментов Keraring
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 109

А Б

Рис. 113. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе II ст.: А – до имплантации интра-
стромальных сегментов; Б – после импланта-
ции интрастромальных роговичных сегментов
Keraring; появление синей зоны характеризует
уплощение роговицы; В – разница до- и послеопера-
ционной кератометрии 4,64 D. Увеличение кривиз-
В ны в нижне-височном квадранте

При имплантации интрастромальных прогрессирующем дистрофическом процес-


роговичных колец возможны следующие се роговицы.
осложнения: гипокоррекция, когда при им- Экструзия сегментов имела место у дво-
плантации двух сегментов кривизна рогови- их пациентов (рис. 115). После экспланта-
цы остается асимметричной; гиперкоррек- ции колец острота зрения и офтальмометри-
ция, когда роговица становится слишком ческие показатели вернулись к доопераци-
плоской (J.Colin, 2003; J.Colin, S.Velou 2003; онным значениям.
J.J.Alio, A.Artola, 2005). Эти состояния кор- В ряде случаев через 1-3 месяца после им-
ректируются удалением одного из сегмен- плантации интрастромальных роговичных
тов (при гиперкоррекции) либо установкой сегментов наблюдалось появление ламелляр-
более толстых сегментов (при гипокоррек- ного депозита вокруг сегментов (рис. 116).
ции). Возможно развитие неоваскуляриза- По данным гистологических исследований
ции области надреза, миграция сегмента к J.Ruckhofer (2002) этот материал состоит в
области надреза, выпадение сегментов при основном из внутриклеточных липидов
110 ГЛАВА 4

А Б

Рис. 114. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе II ст.: А – до имплантации интрастро-
мальных сегментов; Б – после имплантации ин-
трастромальных роговичных сегментов Keraring;
появление синей зоны характеризует уплощение
роговицы; В – разница до- и послеоперационной ке-
ратометрии 6,76 D. Увеличение кривизны в нижне-
височном квадранте
В

(эфиров холестерина, триглицеридов и не- передней камеры с 31,450±3,590° до 34,65±


эстерифицированного холестерина). Нали- 2,430° и уменьшение глубины передней каме-
чие депозита отрицательного эффекта на ос- ры c 3,41±0,19 мм до 3,31±0,27 мм (рис. 118-
троту зрения пациентов не оказывает и не 119). Оптическая когерентная томография
требует особого лечения. позволяет определить место положения сег-
При анализе результатов пахиметрии ментов в строме роговицы, состояние рого-
выявлено, что толщина роговицы в центре вицы над и под сегментами (рис. 120-121).
уменьшилась с 478,2±31,14 мкм до 461,45± Анализ снимка оптической когерентной то-
24,32 мкм, что, по-видимому, свидетельству- мографии после эксплантации сегмента поз-
ет о натяжении роговичной ткани между ус- воляет оценить плотность прилегания слоев
тановленными кольцами либо о дальнейшем роговицы друг к другу и процесс формиро-
прогрессировании заболевания (рис. 117). вания рубца на месте тоннеля (рис. 122).
При проведении оптической когерент- Основным преимуществом импланта-
ной томографии выявлено увеличение угла ции интрастромальных роговичных сегмен-
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 111

Рис. 115. Биомикроскопия роговицы через 6 месяцев Рис. 116. Биомикроскопия роговицы через 2 месяца
после имплантации интрастромального роговично- после имплантации интрастромальных роговичных
го сегмента Keraring. Экструзия сегмента сегментов Keraring. Скопление липидного депозита
вокруг сегментов

Рис. 117. Дифференциальная пахиметрическая карта до и через 3 месяца после имплантации интрастро-
мальных роговичных сегментов. В зоне 5-7 мм отмечается увеличение толщины роговицы соответствен-
но толщине установленных сегментов. В центральной зоне 0-3 мм отмечается уменьшение толщины ро-
говицы
112 ГЛАВА 4

Рис. 118. Оптическая когерентная томограмма ро- Рис. 119. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы при кератоконусе I-II ст. до операции говицы через 1 месяц после имплантации интраст-
ромальных роговичных сегментов. Уменьшение глу-
бины передней камеры и увеличение углов передней
камеры по сравнению с дооперационными парамет-
рами (рис. 118)

Рис. 120. Оптическая когерентная томограмма ро- Рис. 121. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы через 3 месяца после имплантации сегмен- говицы через 3 месяца после имплантации сегмен-
тов Keraring одинаковой толщины тов Keraring различной толщины

тов является повышение некорригирован-


ной остроты зрения непосредственно после
операции. Механизм действия основан на
изменении радиуса кривизны передней по-
верхности роговицы, в результате чего ис-
правляется коническая форма роговицы и
улучшаются офтальмометрические показа-
тели. К тому же, процедура имплантации
является обратимой, и в случае возникнове-
Рис. 122. Оптическая когерентная томограмма ро- ния осложнений сегменты можно удалить с
говицы через 6 месяцев после эксплантации интра-
стромального сегмента. Визуализируется сформи-
сохранением дооперационных офтальмоме-
ровавшийся рубец на месте тоннеля, слои роговицы трических характеристик (L.Fontana et al.,
плотно прилежат друг к другу 2009).
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 113

4.2. Интрастромальные рина – 0,5 мм. Передняя поверхность вы-


пуклая, задняя – вогнутая, с радиусом кри-
кольца MyoRing визны 8,0 мм.
в лечении кератоэктазий Специфическая форма колец позволяет
им складываться, что дает возможность им-
A.Daxer (2007) предложил способ коррекции плантировать MyoRing в стромальный кар-
миопии высокой степени методом имплан- ман через малые разрезы. Разрез туннеля
тации интрастромального кольца MyoRing в самогерметизируется и не требует наложе-
строму роговицы. Нами было предложено ния швов. В случае необходимости можно с
использование этого метода в лечении кера- легкостью произвести удаление кольца.
токонуса. Суть метода заключается в им-
плантации полного круглого кольца из по-
лиметилметакрилата в стромальный карман, Расчет параметров
который формируется при помощи микро- интрастромальных колец
кератома PocketMaker (рис. 123).
Микрокератом состоит из вакуумного Разработана номограмма, базирующаяся на
кольца, аппликатора, наконечника с ультра- величине преломляющей силы роговицы,
тонким алмазным лезвием, которое движет- учитывающая конкретную толщину интра-
ся в плоскости реза, контрольного устройст- стромального кольца MyoRing (табл. 11).
ва, а также прозрачного одноразового аппла- Основным преимуществом данной ме-
натора. На вершине аппланатор имеет увели- тодики, по мнению A.Daxer (2008), по срав-
чивающую линзу, позволяющую хирургу нению с другими методами коррекции явля-
следить за процессом реза роговицы. После ется сохранение биомеханических свойств
наложения вакуумного кольца прикрепляет- роговицы. Биомеханическая стабильность
ся аппликатор, с которым и состыковывается роговицы характеризует способность проти-
аппланатор. Глубина кармана задается аппла- востоять разнице сил между внешним и вну-
натором. Микрокератом позволяет сформи-
ровать карман на глубине до 300 мкм.
Размер имплантируемого кольца Myo-
Ring зависит от степени корригируемой ре- Таблица 11
фракции. Диаметр колец колеблется от 5,0 Выбор кольца
до 8,0 мм, толщина – от 150 до 350 мкм, ши- в зависимости от преломляющей
силы роговицы

Величина
преломляющей Модель кольца,
силы роговицы мкм
(AvK*), D
44<AvK<46 MyoRing 6/240
46<AvK<48 MyoRing 6/280
48<AvK<52 MyoRing 5/280
52<AvK MyoRing 5/320
*Average keratometry.

Рис. 123. Микрокератом PocketMaker


114 ГЛАВА 4

триглазным давлением. Эти силы генериру- ния, для предотвращения которой в конце
ют напряжение внутри роговицы. Линии на- эксплантации необходимо произвести ирри-
пряжения стремятся вдоль ориентации кол- гацию кармана сбалансированным солевым
лагеновых фибрилл. Технология использо- раствором.
вания микрокератома PocketMaker позволя-
ет проводить формирование кармана парал-
лельно коллагеновым фибриллам, тем са- Техника имплантации
мым не нарушая биомеханических свойств интрастромального
роговицы. кольца MyoRing
Единственным ограничением при им-
плантации колец MyoRing является размер Операция проводится под местной анестези-
зрачка. Для предотвращения оптических ей. Аппликатор с вакуумным кольцом уста-
аберраций и проблем с ночным зрением ре- навливается на глаз пациента (рис. 124).
комендуется имплантировать MyoRing диа- Затем аппланатор, задающий глубину
метром не меньше диаметра зрачка в мезо- среза, состыковывается с аппликатором
пических условиях. (рис. 125).
Одним из преимуществ данного метода Далее аккуратно помещают верифика-
является обратимость. Для удаления кольца тор лезвия микрокератома PocketMaker в на-
MyoRing используется шпатель, с помощью правляющую выемку аппликатора, и произ-
которого можно открыть роговичный кар- водят формирование кармана в строме рого-
ман. Для продвижения кольца вперед при- вицы (рис. 126).
меняется пинцет, который можно вводить Медленно разрезают роговицу лезвием.
через малый разрез. A.Daxer (2009) описал Дополнительная вибрация ножа, обеспечи-
случай удаления кольца через 10 недель по- ваемая микромотором в PocketMaker, позво-
сле имплантации. После удаления кольца ляет проводить срез аккуратно и с точно за-
роговичный карман самогерметизируется, данной глубиной. После снятия вакуумного
возвращается к дооперационной рефрак- кольца проводят ревизию стромального кар-
ции, и пациенты снова используют очки или мана шпателем (рис. 127).
контактные линзы. После удаления кольца Затем в подготовленный карман вводит-
иногда формируется демаркационная ли- ся кольцо, центрация которого проводится

Рис. 124. Установка вакуумного кольца Рис. 125. Установка аппланатора


ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 115

Рис. 126. Формирование кармана Рис. 127. Ревизия стромального кармана

относительно зрачка и зрительной оси паци-


ента (рис. 128).

Имплантация MyoRing
в сочетании с кросслинкингом
роговичного коллагена
Пациентам с прогрессирующей формой эк-
тазии была проведена имплантация колец
MyoRing в сочетании в кросслинкингом ро-
говичного коллагена. После имплантации
кольца, в отличие от стандартной методики
кросслинкинга, удаление эпителия не прово-
дилось, а введение рибофлавина осуществ- Рис. 128. Имплантация кольца MyoRing
лялось канюлей непосредственно в сформи-
рованный стромальный карман в течение
10-15 минут (рис. 129).
Имплантированное кольцо играет роль
ограничителя, позволяя сформировать «де-
по» рибофлавина, тем самым уменьшить
частоту закапывания и потерю рибофлави-
на в целом. После пропитывания стромы
роговицы проводится УФ-облучение в тече-
ние 15 минут. Сокращение времени проце-
дуры обусловлено возможностью увеличе-
ния числа хейзов в раннем послеопераци-
онном периоде при введении рибофлавина
непосредственно в стромальный карман ро- Рис. 129. Введение рибофлавина в стромальный
говицы. карман
116 ГЛАВА 4

Клинические исследования
Кольца MyoRing были имплантированы при
помощи микрокератома PocketMaker 20 па-
циентам (26 глаз) с кератоконусом I-II ста-
дии заболевания по Amsler и с непереноси-
мостью контактной коррекции. Послеопера-
ционный период у данных больных не отли-
чался от такового при имплантации интрас-
тромальных сегментов Keraring (рис. 130).
Всем больным назначались инстилляции
антибиотиков и противовоспалительных
препаратов. Осложнений в ходе операции и Рис. 130. Биомикроскопия роговицы через 1 сутки по-
раннем послеоперационном периоде мы не сле имплантации интрастромального кольца
наблюдали. MyoRing

А Б

Рис. 131. Кератотопограмма роговицы при керато-


конусе II-III ст.: А – до операции; Б – после имплан-
тации кольца MyoRing; исчезновение желтой зоны
В характеризует уплощение роговицы; В – разница
до- и послеоперационной кератометрии 9,85 D
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 117

А Б

В Г

Рис. 132. Кератотопограмма роговицы при кератоконусе II ст.: А – до операции; Б – после имплантации
кольца MyoRing, преломляющая сила уменьшилась на 11 D, острота зрения без коррекции 0,3; В – после кор-
рекции позиции кольца MyoRing; Г – дополнительное снижение преломляющей силы роговицы на 4,79 D,
острота зрения без коррекции 0,7

Результатом имплантации колец стало Преломляющая сила роговицы снизи-


повышение некорригированной остроты лась с 50,67±2,29 D до 38,08±0,78 D (рис. 131).
зрения с 0,12±0,05 до 0,52±0,15 и корриги- Величина роговичного астигматизма, соста-
рованной остроты зрения с 0,41±0,12 до вившая до операции 6,45±1,23 D, умень-
0,64±0,09 непосредственно после операции. шилась до 4,25±0,96 D через месяц после
В ходе наблюдения до 6 месяцев отмечалось операции, с постепенным снижением до
постепенное увеличение некорригирован- 3,81±0,51 D в последующие месяцы.
ной и корригированной остроты зрения, Преимуществом имплантации колец
составив 0,62±0,27 и 0,74±0,12 соответст- MyoRing является возможность послеопе-
венно. рационной дополнительной докоррекции
118 ГЛАВА 4

Рис. 133. Оптическая когерентная томограмма ро- Рис. 134. Оптическая когерентная томограмма ро-
говицы при кератоконусе III стадии до операции говицы на следующий день после имплантации ин-
трастромального кольца MyoRing. Отмечается
уменьшение глубины передней камеры и увеличение
углов передней камеры по сравнению с рис. 133, а
также четкая визуализация стромального кармана.

Рис. 135. Оптическая когерентная томограмма ро- Рис. 136. Scheimpf lug-изображение роговицы через
говицы через 1 месяц после имплантации интраст- 3 месяца после имплантации интрастромального
ромального кольца MyoRing. Стрелкой отмечен вход кольца MyoRing
в стромальный карман

посредством изменения положения кольца имплантации интрастромальных сегментов


в кармане или замены его в зависимости от Keraring.
полученной рефракции. На рисунке 132 Отличительной особенностью снимков
представлена кератотопограмма, иллюст- MyoRing являлась четкая визуализация стро-
рирующая докоррекцию посредством изме- мального кармана (рис. 135-136).
нения положения кольца в стромальном В результате имплантации колец
кармане. MyoRing наблюдалось повышение остроты
Оптическая когерентная томография зрения непосредственно после операции.
свидетельствует об уменьшении глубины и Механизм уплощения роговицы кольцами
расширении угла передней камеры после MyoRing схож с эффектом интрастромаль-
имплантации роговичного кольца (рис. 133- ных сегментов, позволяющими изменить
134). Подобные изменения отмечаются при радиус кривизны передней поверхности ро-
ИНТРАСТРОМАЛЬНЫЕ СЕГМЕНТЫ И КОЛЬЦА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОЭКТАЗИЙ 119

говицы для исправления конической формы 10. Colin J., Velou S. Implantation of Intacts and a refrac-
роговицы. Однако формирование кармана tive intraocular lens to correct keratoconus // J.
диаметром 9 мм открывает возможности для Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 832-834.
изменения позиции кольца в случае некор- 11. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F. Correcting
ректной его установки. Также сам процесс keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract
формирования кармана посредством упло- Refract. Surg.– 2000.– Vol. 26, № 8.– P. 1099-1100.
щения роговицы аппланатором позволяет 12. Colin J. European clinical evaluation: use of INTACS
проводить разрез точно на заданной глуби- for the treatment of keratoconus // J. Cataract Refract.
не, обеспечивая тем самым безопасность и Surg.– 2006.– Vol. 32, № 5.– P. 747-755.
эффективность методики. 13. Daxer A. Corneal intrastromal implantation surgery
for the treatment of moderate and high myopia //
J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 194-198.
14. Daxer A. Intracorneal ring: a good alternative to

Список литературы LASIK? // Ophthalmology times Europe.– 2007.–


№ 10.– P. 40-41.
15. Daxer A., Mahmoud H., Venkateswaran R.S.
1. Блаватская Е.Д. Применение интраламеллярной Intracorneal continuous ring implantation for kerato-
гомокератопластики для изменения рефракции conus: one-year follow-up // J. Cataract Refract.
глаза (экспериментальное исследование): Автореф. Surg.– 2010.– Vol 36, № 8.– P. 1296-1302.
дис. ... д-ра мед. наук.– Одесса, 1968.– 34 с. 16. Daxer A., Mahmoud H., Venkateswaran R.S. Corneal
2. Alio J.J., Artola A., Hassanein A., Haroun H., Galal A. crosslinking and visual rehabilitation in keratoconus
One or 2 Intacts segments for the correction of kerato- in one session without epithelial debridement –
conus // J. Cataract Refract. Surg.– 2005.– Vol. 31.– new technique // Cornea.– 2010.– Vol. 29, № 10.–
P. 943-953. P. 1176-1179.
3. Alio J.L., Shabayek M.H., Artola A. Intracorneal ring 17. Daxer A. Adjustable intracorneal ring in a lamellar
segments for keratoconus correction: long-term follow pocket for keratoconus // J. Refract. Surg.– 2010.–
up // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– Vol. 32, № 6.– Vol. 26, № 3.– P. 217-221.
P. 978-985. 18. Ferrara de Cunha P. Intrastromal ring in myopia //
4. Barraquer J.I. Modification of refraction by means of Revista Brasileira de Ophthalmologia.– 1995.– Vol. 54,
intracorneal inclusion // Int Ophth Clin.– 1966.– № 8.– P. 19-30.
№ 6.– P. 53. 19. Fontana L., Parente G., Sincich A., Tassinari G.l. Deep
5. Boxer Wachler B.S., Chritie J.P., Chandra N.S., Chou B., anterior lamellar keratoplasty after intacts implanta-
Korn T., Nepomuceno R.l. INTACTS for kerato- tion in patients with Keratoconus // Cornea.– 2009.–
conus // Ophthalmology.– 2003.– Vol. 110, № 8.– Vol. 28, № 1.– P. 32-36.
P. 1031-1040. 20. Godoy C.S., Wahab S.A., Moreira H., Moreira L.B., de
6. Boxer Wachler B.S. Modern management of Godoy G. Analysis of corneal curvature alteration fol-
Keratoconus.– New Delhi: Jaypee Brothers Medical lowing intrastromal corneal ring implantation: experi-
Publishers, 2008.– 228 p. mental study in rabbits // Arq. Bras. Oftalmol.– 2007.–
7. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J. Vol. 70, № 2.– P. 303-311.
Cataract Refract Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386. 21. Kwitko S., Severo N.S. Ferrara intracorneal ring seg-
8. Colin J., Velou S. Utilization of refractive surgery in ments for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.–
keratoconus and corneal transplants // Curr. Opin. 2004.– Vol. 30, № 4.– P. 812-820.
Ophthalmol.– 2002.– Vol. 13, № 4.– P. 230-234. 22. Miranda D., Sartori M., Allemann N., Ferrara P.,
9. Colin J., Cochener B., Savary G. Intacts inserts for treat- Campops M. Ferrara intrastromal corneal rings seg-
ing keratoconus: one-year results // The year book of ments for severe keratoconus // J. Cataract Refract.
Ophthalmology, 2002.– P. 50-51. Surg.– 2003.– Vol. 19, № 6.– P. 645-653.
120 ГЛАВА 4

23. Pokroy R., Levinger S. Intacts adjustment surgery of keratoconus with Intacts // Am. J. Ophthalmol.–
for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2006.– 2003.– Vol. 135, № 1.– P. 64-70.
Vol. 32, № 6.– P. 986-991. 26. Siganos D., Ferrara P., Chatzinikolas K., Bessis N.,
24. Ruckhofer J. Clinical and histological studies on the Papastergiou G. Ferrara intrastromal corneal rings for
intrastromal corneal ring segments (ICRS(R), the correction of keratoconus // J Cataract Refract
Intacs(R)) // Klin. Monbl. Augenheilkd.– 2002.– Surg.– 2002.– Vol. 28, № 11.– P. 1947-1951
Vol. 219, № 8.– P. 557-574. 27. Swanson M.A. Intacts inserts showing promise for
25. Siganos C.S., Kymionis G.D., Kartakis N., Theodorakis treatment of keratoconus // Ocular Surgery News.–
M.A., Astyrakakis N., Pallikaris I.G. Management 2003.– Vol. 15.– P. 39.
Эпикератопластика
в лечении эктазий
роговицы
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 123

1979 году H.E.Kaufman и T.P.Werblin (G.W.Duncker, 1995). Причинами, по кото-

В предложили метод эпикератофакии в


лечении кератоконуса. Метод заключа-
ется в подшивании к передней поверхности
рым исключалась возможность использова-
ния роговицы в качестве донорского матери-
ала, были злокачественные опухоли перед-
роговицы реципиента биолинзы, выточен- него отрезка глаза, ретинобластома, актив-
ной из замороженной донорской роговицы. ное воспаление глаз (склериты, увеиты, ке-
Принципиальным отличием эпикератофа- ратиты), центральные рубцы роговицы, ке-
кии является отсутствие повреждения опти- ратоконус, кератоглобус, птеригиум, захва-
ческой зоны роговицы и обратимость. тывающий оптическую зону роговицы, пе-
J.H.Krumeich et al. (1998) доложили о приме- ренесенные рефракционные хирургические
нении метода в лечении кератоконуса с ис- вмешательства (эксимерная абляция, ради-
пользованием замороженной роговицы в ка- альная кератотомия), внутриглазные вмеша-
честве донорского материала (T.P.Werblin, тельства (хирургия катаракты, фильтрую-
H.E.Kaufman, 1989; J.D.Goosey et al., 1991; щие операции). Исключали у донора следу-
J.H.Krumeich et al., 1998; M.Cahill et al., 1999). В ющие заболевания: активный вирусный ге-
своем исследовании авторы отмечают доста- патит, ВИЧ-серопозитивность, активный
точно стабильные результаты в течение дли- вирусный энцефалит, болезнь Крейтцфель-
тельного периода наблюдения M.D.Wagoner да-Якоба, бешенство, врожденная краснуха,
et al. (2001) провели сравнительный анализ септицемия, лейкемия, генерализованная
результатов сквозной пересадки роговицы и лимфома.
эпикератопластики. По мнению авторов,
эпикератопластика является альтернативным Расчет параметров
методом хирургического лечения кератоко-
нуса в тех случаях, когда проведение сквозной
и изготовление
кератопластики нежелательно. Изготовление биолинз из неконсервирован-
В настоящем издании представлены ре- ной донорской роговицы проводилось по
зультаты применения эпикератопластики с оригинальной методике срезания верхних
использованием биолинз, изготовленных из слоев донорской роговицы, закрепленной на
незамороженной донорской роговицы в хи- моделирующей основе, посредством враще-
рургическом лечении кератоконуса и пеллю- ния ее вокруг оптической оси. Для этого до-
цидной дегенерации. норскую роговицу прижимали к моделиру-
В качестве трансплантационного матери- ющей основе фиксатора, радиус кривизны
ала использовалась нативная донорская рого- которой определяет кривизну передней по-
вица. Взятие материала производилось в мак- верхности срезаемой биолинзы. Фиксатор с
симально ранние сроки с момента смерти до- закрепленной на ней роговицей вращается с
нора. Кровь донора исследовали на ВИЧ, помощью электродвигателя со скоростью
HCV и HBs антигены. До получения результа- 500 об/мин. Установив резец на заданную
тов лабораторных анализов материал содер- толщину биолинзы, внедряли его в рогови-
жали во влажной камере по методу В.П.Фила- цу со скоростью 5,0 мм/сек. В результате сре-
това при температуре 2-4°С. До момента изго- занная биолинза оставалась на верхней по-
товления биолинзы донорскую роговицу верхности резца. Вследствие прохождения
консервировали в среде Eusol (Alchimi, Italy). резца по периметру окружности и до поло-
Противопоказаниями для использова- вины срезаемой части роговицы исключает-
ния донорской роговицы служил перечень ся возникновение волны деформации и
заболеваний, принятый Европейской конфе- обеспечивается гладкое и полное выкраива-
ренцией по банкам роговиц, Ляйден, 1990 ние биолинзы необходимых параметров.
124 ГЛАВА 5

Принцип вращения донорской рогови-


цы вокруг оптической оси, в процессе среза-
ния биолинзы, положен в основу наших раз-
работок изготовления отрицательных, нейт-
ральных и положительных биолинз боль-
шой преломляющей силы с диаметром ос-
нования не менее 6 мм и периферическим
крылом для фиксации в роговичном карма-
не реципиента.
В нейтральной биолинзе радиусы кривиз-
ны ее передней (R) и задней (R1) поверхности
равны. Для изготовления нейтральной био-
линзы рассчитывается необходимая величи-
на радиуса кривизны моделирующей основы,
Рис. 137. Изготовление биолинзы при помощи экси-
на которой фиксируется донорская роговица. мерного лазера
Через привод электродвигателя приводится
во вращение фиксатор. Первым движением
резца удаляются поверхностные слои рогови- оптической зоны биологической линзы в
цы с расчетом на величину диаметра основа- пределах границы трепанации при помощи
ния среза не менее 8 мм. Вторым поступа- эксимерного лазера путем миопической аб-
тельным движением резца срезается плоская ляции (рис. 137). Глубина надреза рассчиты-
роговичная пластинка толщиной 0,2-0,25 мм. валась по предложенной нами формуле:
Предложенная технология изготовления
отрицательной и нейтральной биолинз  D
∆H1 = H – [R1 – R12 – ( 1) 2],
2
предъявляет, кроме качественных характе- где:
ристик, особые требования к физическим ∆H1 – глубина трепанации;
параметрам донорской роговицы: диаметр Н – толщина биологической линзы;
не менее 12 мм; толщина около – 550 мкм. R1 – расчетный радиус кривизны выпук-
Особая техника позволяет изготавливать лой поверхности биологической линзы;
отрицательные биолинзы вне зависимости D1 – диаметр оптической зоны биологи-
от исходных параметров донорской рогови- ческой линзы.
цы, а также изменять оптическую силу уже
готовых биолинз. Затем выполняется второй круговой
В связи с тем, что у ряда пациентов оста- надрез трепаном, диаметр которого меньше
точная миопическая рефракция и астигма- диаметра биологической линзы, не более
тизм были результатом эпикератопластики с чем на 2,5 мм на глубину, рассчитываемую
использованием оптических нейтральных по формуле:
биолинз (S.G.Waller et al., 1995; W.J.Kim,
J.H.Lee, 1991), нами предложен способ изго-  D 2
∆H2 = H – [R1 – R12 – ( 2) ],
2
товления отрицательной биолинзы следую- где:
щим образом. Роговичный диск укладывает- ∆H2 – глубина трепанации;
ся поверхностью среза вверх на подставку с Н – толщина биологической линзы;
заданным радиусом кривизны, проводится R1 – расчетный радиус кривизны выпук-
круговой надрез трепаном диаметром не ме- лой поверхности биологической линзы;
нее 4,5 мм на рассчитываемую глубину с по- D2 – диаметр оптической зоны биологи-
следующим удалением роговичной ткани из ческой линзы.
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 125

Рис. 138. Отрицательная биолинза Рис. 139. Отметка границ ложа биолинзы

Удаляется роговичная ткань по всему


периметру биологической линзы от ее края
до глубины второй трепанации путем про-
ведения гиперметропической абляции
(рис. 138).
Предложенный способ позволяет изго-
тавливать отрицательные биолинзы, что
имеет большое клиническое значение при
проведении эпикератопластики у пациентов
с кератоконусом с сопутствующей миопией
высокой степени.

Техника эпикератопластики
Рис. 140. Проведение кругового разреза
После обработки операционного поля и
наложения блефаростата проводится субте-
ноновая анестезия 1% раствором лидокаина, После обработки 70% раствором этило-
фиксируется верхняя прямая мышца швом- вого спирта, микрошпателем деэпителизи-
держалкой. Цилиндрическим отметчиком руется роговица в пределах границы ложа
диаметром не менее 6,0 мм отмечаются гра- (рис. 142).
ницы ложа биолинзы на роговице реципи- С целью профилактики эпителиальных
ента (рис. 139). кист полноту удаления эпителиальных кле-
По отметке алмазным ножом с микроме- ток проверяют под большим увеличением
трической подачей лезвия или трепаном операционного микроскопа при подаче
проводится круговой разрез на глубину струи жидкости из канюли шприца под на-
250 мкм (рис. 140). пором. Также обращают внимание на полное
По наружному краю кругового разреза в удаление эпителия из конъюнктивальной
строме роговицы формируется перифериче- полости. Промыванием «кармана» заверша-
ский карман до лимба (рис. 141). ют подготовку ложа для биолинзы. На ложе
126 ГЛАВА 5

Рис. 141. Формирование периферического кармана Рис. 142. Подготовка ложа биолинзы

Рис. 143. Биолинза на роговице реципиента Рис. 144. Фиксация биолинзы

укладывают предварительно изготовленную


из донорской роговицы биолинзу (рис. 143).
Под большим увеличением микроскопа
производят осмотр поверхности среза био-
линзы, удаляют все инородные включения.
При помощи 4 направляющих швов 10:0
биолинзу устанавливают в правильное по-
ложение.
Фиксируют биолинзу 8-16 узловыми
швами (рис. 144-145), затем промывают
межслойное пространство для удаления пу-
зырьков воздуха и микрошпателем вправ-
ляют края биолинзы в стромальный карман
(рис. 146). Рис. 145. Фиксация биолинзы 8 узловыми швами
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 127

Рис. 146. Вправление краев биолинзы в стромальный Рис. 147. Момент корнеокомпрессии
карман

Техника эпикератопластики ство, нарушение эпителизации трансплан-


тата, увеличение послеоперационного ас-
с корнеокомпрессией тигматизма.
Достижение соответствия диаметра под-
При эпикератопластике с корнеокомпрессией шиваемой биолинзы с конечным диаметром
проводят натяжение фиксирующих швов с од- его ложа важно для обеспечения надежной
новременным давлением микрошпателем на фиксации трансплантата, снижения риска
эктазированную роговицу реципиента через возникновения осложнений, уменьшения
биолинзу, при управляемой внутриглазной послеоперационного астигматизма.
гипотонии. Для уплощения роговицы прово- Задача решается расчетом диаметра не-
дят выраженную компрессию микрошпателем сквозного кругового разреза роговицы ре-
вплоть до появления отрицательного профи- ципиента, при котором достигается корре-
ля роговицы реципиента (рис. 147). При необ- ляция диаметров подшиваемого транс-
ходимости проводят парацентез с частичным плантата и его конечного ложа по формуле:
выведением внутриглазной влаги.
Во время операции, в процессе натяже- D2 × R1
D1 = ,
ния фиксирующих трансплантат швов, R2
происходит уплощение конусовидной ро- где:
говицы реципиента, что приводит к увели- D1 – диаметр несквозного кругового раз-
чению исходного диаметра ложа. В этом реза роговицы реципиента;
случае создается несоответствие между диа- D2 – заданный конечный диаметр ложа
метрами трансплантата и его ложа, вследст- трансплантата;
вие чего возможны такие осложнения, как R1 – радиус кривизны роговицы реципи-
выход края трансплантата из периферичес- ента до операции;
кого «кармана», прорезывание швов, про- R2 – заданный радиус кривизны рогови-
растание эпителия в межслойное простран- цы реципиента после операции.
128 ГЛАВА 5

Результаты вание складок десцеметовой оболочки, вы-


званных уплощением роговицы.
эпикератопластики Было отмечено, что у пациентов, кото-
с использованием биолинз, рым ЭКП была проведена на оба глаза, эпи-
изготовленных телизация биолинзы второго глаза, по срав-
нению с парным глазом, наступала в более
из незамороженной длительные сроки.
донорской роговицы Нами отмечены осложнения при прове-
дении эпикератопластики:
Эпителизация трансплантата завершалась в а) в ходе операции – прорезание перифе-
среднем на 5-6 день после операции. рического кармана наружу в 2,8% случаев. В
На рисунке 148 представлен глаз пациен- ходе наложения фиксирующих швов об-
та на 9 день после ЭКП: трансплантат про- ласть перфорации легко ушивается;
зрачный, полностью эпителизирован. b) в отдаленном послеоперационном пе-
Биолинза восстанавливала свои оптичес- риоде – помутнения на периферии биолин-
кие свойства к моменту завершения эпители- зы в зоне формирования периферического
зации. Трансплантат независимо от состоя- кармана роговицы и наложения фиксирую-
ния прозрачности донорской роговицы гид- щих швов – в 6,9% случаев (рис. 149А, Б).
ратировался и отекал в силу механического Интактная оптическая зона собственной ро-
(в процессе изготовления) и химического говицы реципиента, биолинзы и интерфейса
(при нахождении в растворе антибиотика) всегда были прозрачными;
воздействия. Процесс дегидратации начинал- с) эпителиальные кисты диагностирова-
ся в ходе проведения операции и завершался ны в 2,3% случаев. Возможно удаление эпи-
с окончанием эпителизации. С ростом эпите- телиальных кист хирургическим путем: па-
лиальных клеток поверхность биолинзы ста- рацентеза и промывание содержимого фи-
новилась гладкой и блестящей. В отдаленные зиологическим раствором. Разработанный
сроки наблюдения эпителий оставался проч- нами метод лазерного лечения межслойной
но сцепленным с телом биолинзы. У пациен- кисты позволил отказаться от оперативного
тов с течением времени отмечалось сглажи- вмешательства. Суть метода заключается в
том, что на область кисты производится
воздействие аргонового лазера длиной вол-
ны 532 нм в количестве от 30 до 50 апплика-
ций. Количество сеансов составляет 3-10 и
зависит от размеров кисты. Фотодеструк-
тивный и фотохимический эффект дейст-
вия аргонового лазера ускоряет химические
реакции, с освобождением свободных ради-
калов и коагуляцией эпителиальных клеток,
с последующим спадением стенок кисты и
ее атрофии. Дальнейшее использование
противовоспалительных и антибактериаль-
ных средств способствует рассасыванию ки-
сты роговицы (рис. 150-151). Комбинация
медикаментозного и лазерного лечения поз-
Рис. 148. Биомикроскопия роговицы через 9 суток по- воляет исключить хирургическое вмеша-
сле эпикератопластики тельство и сократить сроки лечения;
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 129

А Б
Рис. 149. Биомикроскопия роговицы через 4 года после эпикератопластики. Помутнение по периферии био-
линзы во фронтальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях

d) в одном случае мы наблюдали разви- пределах 0,046±0,006 повысилась до


тие герпетического кератита на транспланта- 0,12±0,01 (p<0,0001) через месяц после опе-
те через 4 месяца после эпикератопластики рации. В ходе наблюдения данный показа-
(рис. 152). Процесс был купирован назначе- тель повышался, достигнув 0,22±0,03 через
нием противовирусных препаратов. год после эпикератопластики, что соответ-
Результатом эпикератопластики с ис- ствовало уровню корригированной доопера-
пользованием биолинз, изготовленных из ционной остроты зрения (рис. 153).
незамороженной донорской роговицы, было Корригированная очками острота зре-
повышение остроты зрения. Низкая некор- ния в ходе наблюдения от 1 года до 18 лет не
ригированная острота зрения до операции в претерпела изменений и на момент послед-

Рис. 150. Биомикроскопия роговицы через 2,5 года по- Рис. 151. Биомикроскопия той же роговицы через 3
сле эпикератопластики. Эпителиальная киста месяца после лазераппликаций аргоновым лазером.
между биолинзой и роговицей реципиента (указано Эпителиальная киста значительно уменьшилась в
стрелкой) размере
130 ГЛАВА 5

В жестких газопроницаемых контактных


линзах острота зрения была равна 1,0 в 3,8%,
0,8-0,9 – в 10,5%; 0,5-0,6 – в 15,1% случаев.
Таким образом контактная коррекция поз-
волила достигнуть остроты зрения 0,5 и вы-
ше у 1/3 части оперированных пациентов.
К моменту последнего обследования
(максимальный срок наблюдения 18 лет)
сферический эквивалент рефракции снизил-
ся в среднем до 6,16±1,57 D. При обследова-
нии в динамике было отмечено, что через
месяц после операции максимальное изме-
нение рефракции достигнуто при подшива-
Рис. 152. Биомикроскопия роговицы через 4 месяца нии биолинз, имеющих отрицательную пре-
после эпикератопластики, осложненная герпетиче- ломляющую силу (рис. 153).
ским кератитом. В центре роговицы древовидный После 6 месяцев рефракция была ста-
инфильтрат, окрашенный флуоресцеином
бильной у подавляющего числа пациентов.
Как видно из данных, приведенных в
него обследования составила в среднем 0,5. табл. 12, разница до- и послеоперацион-
Наилучшая некорригированная острота зре- ных значений сферического эквивалента
ния составила 0,7 в 1,3% случаев, 0,5 – в 2,6% рефракции при использовании отрица-
случаев. тельных биолинз составляет 15,40±0,40 D,

Рис. 153. Динамика сферического эквивалента рефракции до и после эпике-


ратопластики
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 131

Таблица 12
Результаты изменения рефракции глаза у пациентов с кератоконусом
до и после эпикератопластики

Сферический эквивалент рефракции (М±m), D


Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 17,40±1,70 4,00±1,30 15,40±0,40*
Нейтральные 9,10±0,90 6,00±0,07 2,90±0,20*
В среднем 13,95±1,10 6,16±1,57 7,79±0,47*
* p<0,005.

тогда как при использовании нейтральных Достигнутое через месяц снижение пре-
всего 2,90±0,20 D, при средних значениях ломляющей силы роговицы оставалось
7,79±0,47 D. практически неизменным в течение всего
В результате эпикератопластики удалось периода наблюдения. Суммарное снижение
достигнуть значительного уменьшения пре- величины рефракции роговицы при ис-
ломляющей силы роговицы (рис. 154). пользовании отрицательных биолинз было

Рис. 154. Динамика преломляющей силы роговицы до и после эпикератопла-


стики
132 ГЛАВА 5

более выражено, что связано с высокими ис- рационном периоде умеренными отклоне-
ходными параметрами роговицы пациентов ниями от средних значений (от 42,0 D до
(рис. 155-156). 55,5 D). При этом если при подшивании
Результаты изменения преломляющей нейтральных биолинз уменьшение прелом-
силы роговицы обобщены в табл. 13. Выра- ляющей силы роговицы составило 15,0 D,
женное снижение силы ее преломления бы- то при использовании отрицательных био-
ло достигнуто при использовании отрица- линз максимальное снижение этого показа-
тельных биолинз: разница до- и послеопе- теля составило 53,0 D у юноши 25 лет
рационных значений составила 12,27±1,20 (рис. 157-159).
D, тогда как при использовании нейтраль- Послеоперационные изменения керато-
ных биолинз – 5,40±0,40 D. Значительный метрии показали уменьшение величины ро-
разброс предельных значений доопераци- говичного астигматизма (рис. 160).
онной кератометрии в обеих подгруппах Колебания показателя роговичного ас-
(от 47,50 D до 90,48 D) сменился в послеопе- тигматизма в сторону его уменьшения были

А Б

Рис. 155. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе III ст.: А – до операции; Б – через 1,5 го-
да после эпикератопластики; В – разница до- и по-
слеоперационной кератометрии 20,0 D В
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 133

Таблица 13
Результаты изменения преломляющей силы роговицы
у пациентов с кератоконусом до и после эпикератопластики

Рефракция роговицы (М±m), D


Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 59,70±2,80 47,43±1,60 12,27±1,20*
Нейтральные 52,20±1,30 46,80±0,90 5,40±0,40*
В среднем 55,13±1,46 47,53±1,33 7,60±0,13*
* p<0,01.

А Б

Рис. 156. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе III ст.: А – до операции; Б – через 1,5 го-
да после эпикератопластики; В – разница до- и
В послеоперационной кератометрии 19,0 D
134 ГЛАВА 5

А Б

Рис. 157. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе III-IV ст.: А – до операции; центральная
локализация кератоконуса, топографическое изо-
бражение в виде «бычьего глаза»; Б – через 8 меся-
цев после эпикератопластики, значительное
уменьшение преломляющей силы роговицы; В – раз-
ница до- и послеоперационной кератометрии
53 D
В

А Б
Рис. 158. Кератоконус III-IV ст. до операции: А – биомикроскопия в сагиттальной проекции; Б – оптическая
когерентная томограмма
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 135

А Б
Рис. 159. Состояние той же роговицы (рис. 158) после операции: А – биомикроскопия в сагиттальной проек-
ции; Б – оптическая когерентная томограмма

довольно значительными в течение длитель- 3,81±2,71 D. Использование ЭКП позволило


ного срока наблюдения (табл. 14). снизить степень роговичного астигматизма
При подшивании отрицательных био- в обеих подгруппах в среднем на 4,18±1,44 D.
линз достигнуто уменьшение степени рого- Максимальная величина уменьшения
вичного астигматизма до 2,32±2,37 D, тогда степени роговичного астигматизма при
как при использовании нейтральных – до подшивании отрицательной биолинзы со-

Рис. 160. Динамика роговичного астигматизма до и после эпикератоплас-


тики
136 ГЛАВА 5

Таблица 14
Результаты изменения роговичного астигматизма до и после эпикератопластики

Рефракция роговицы (М±m), D


Вид использованных биолинз
до операции после операции разница
Отрицательные 8,69±1,07 2,32±2,37 3,93±1,24*
Нейтральные 6,28±1,13 3,81±2,71 4,88±1,64*
В среднем 7,79±1,28 3,86±0,64 4,18±1,44*

Рис. 161. Пространственный профиль толщины роговицы после эпикератопластики


ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 137

передняя поверхность биолинзы приводит


к выравниванию деформированной керато-
конусным выпячиванием роговицы. При-
менение отрицательных биолинз у пациен-
тов с выраженной эктопией роговицы поз-
волило значительно уменьшить ее прелом-
ляющую силу и степень роговичного астиг-
матизма. Достигнутая максимальная вели-
чина изменения составила 53,0 D для ре-
фракции роговицы и 13,5 D для роговично-
го астигматизма. Послеоперационные из-
менения рефракции у пациентов с нейт-
Рис. 162. Динамика толщина роговицы до и после ральными биолинзами были ниже, при
эпикератопластики этом результаты в обеих подгруппах оста-
вались стабильными.
Изучение результатов пахиметрии вы-
ставила 13,5 D; нейтральной – 9,5 D. Несмо- явило, что после операции истонченная ро-
тря на выраженные различия в предопера- говица пациентов с исходной толщиной в
ционных показателях (p<0,01), а также в ве- центре 430±0,01 мкм увеличилась в среднем
личине разницы их с послеоперационными на 360 мкм, составив в итоге 820±0,26 мкм
данными, достигнутые значения рефрак- (рис. 161-162).
ции роговицы и роговичного астигматизма В сроки наблюдения до 18 лет биолинза и
одинаковы (p>0,05) при подшивании отри- роговица реципиента оставались прозрач-
цательных и нейтральных биолинз. Ровная ными весь срок наблюдения (рис. 163-166).

А Б
Рис. 163. Биомикроскопия роговицы через 6 лет после эпикератопластики. Прозрачность биолинзы во фрон-
тальной (А) и сагиттальной (Б) проекциях
138 ГЛАВА 5

Рис. 164. Оптическая когерентная томограмма ро-


говицы после эпикератопластики. В режиме Flap
tool отмечены границы трансплантата и роговицы
реципиента
Рис. 165. Биомикроскопия роговицы через 13 лет по-
сле эпикератопластики. Сохранение прозрачности
биолинзы

Результаты эпикератопластики
с корнеокомпрессией
Результатом эпикератопластики с корнео-
компрессией стало снижение сферическо-
го эквивалента рефракции до 4,0±1,3 D.
Методика корнеокомпрессии с сильным
натяжением швов позволила увеличить ра-
диус кривизны роговицы до 7,26±0,70 мм
(рис. 167-171).
Мы наблюдали значительное снижение
преломляющей силы роговицы до 47,3±0,7
D уже через месяц после операции. Стабили-
зация данных кератометрии наступала после
снятия швов в сроки 4-6 месяцев и в течение
всего периода наблюдений оставалась без из- Рис. 166. Биомикроскопия роговицы через 18 лет по-
менений (рис. 170-171). сле эпикератопластики. Сохранение прозрачности
Наилучшая некорригированная острота биолинзы
зрения составила 0,7 в 8,3% случаев, 0,5 – в
16,6% случаев, при средних значениях – Эпикератопластика является эффектив-
0,25±0,15. Наилучшая корригированная ост- ным методом хирургического лечения раз-
рота зрения увеличилась с 0,020±0,008 до витой и далекозашедшей стадии кератоко-
0,50±0,20 (р<0,001) в жестких газопроницае- нуса, когда заболевание прогрессирует, а ро-
мых контактных линзах. В течение всего пе- говица остается прозрачной. Биолинза вы-
риода наблюдения показатели рефракции полняет бандажную функцию посредством
глаза и роговицы, радиус кривизны рогови- укрепления и утолщения роговицы, что, в
цы оставались стабильными. конечном итоге, исправляет коническую де-
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 139

Рис. 168. Оптическая когерентная томограмма ро-


Рис. 167. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца говицы через 3 месяца после эпикератопластики с
после эпикератопластики с корнеокомпрессией. корнеокомпрессией. Стрелками отмечены складки
Складки собственной роговицы собственной роговицы

Рис. 169. Scheimpf lug-изображение роговицы через Рис. 170. Scheimpf lug-изображение роговицы через
3 месяца после эпикератопластики с корнеокомпрес- 6 месяцев после эпикератопластики с корнеоком-
сией. Стрелкой отмечена складка собственной рого- прессией после снятия швов. Выравнивание складок
вицы аутороговицы

А Б
Рис. 171. Биомикроскопия роговицы с кератоконусом III ст. до (А) и после (Б) эпикератопластики с корнео-
компрессией в сагиттальной проекции
140 ГЛАВА 5

А Б

Б
В Г
Рис. 172. Дифференциальная кератотопографическая карта: А – через 5 месяцев после эпикератопластики,
область синего цвета характеризует сильное уплощение роговицы; Б – через 6 месяцев после эпикератопла-
стики, после снятия швов поверхность роговицы выровнялась; В – дифференциальная карта, показывающая
увеличение преломляющей силы роговицы после снятия швов; Г – изображение глаза пациента

формацию роговицы, выравнивает ее сфе- мененной роговицы. Мы наблюдали паци-


ричность и предотвращает прогрессирова- ентов, у которых происходило рассасывание
ние кератоконуса. В течение всего периода помутнений на вершине конуса в позднем
наблюдения не было ни одного случая про- послеоперационном периоде. Экстраоку-
грессирования заболевания. Поверхност- лярный щадящий характер операции позво-
ный трансплантат также выполняет функ- ляет избежать риска появления интра- и по-
цию биостимулятора регенеративных про- слеоперационных осложнений, приводя-
цессов, улучшая трофику патологически из- щих к нарушению зрительных функций.
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 141

А Б

Рис. 173. Кератотопограмма роговицы при кера-


токонусе III ст.: А – до операции; центральный
кератоконус, выраженная эктазия; Б – 3,5 года по-
сле эпикератопластики; значительное снижение
преломляющей силы роговицы (зеленый цвет ха-
рактеризует нормальную величину преломляю-
щей силы роговицы); В – дифференциальная кар-
та – разница до- и послеоперационных значений
кератометрии составила 20 D В

Конфокальная микроскопия сравнению с не оперированной роговицей,


в различные сроки после количеством слоев и суммарной толщиной
эпителия (50-60 мкм) (рис. 174).
эпикератопластики При исследовании трансплантата на-
блюдались жизнеспособные кератоциты до-
Прижизненная гистоморфологическая кар- нора, определяющиеся как гиперрефлектив-
тина роговицы у пациентов в различные ные веретенообразные тельца по всей толще
сроки после ЭКП характеризовалась следую- биолинзы (рис. 175).
щими особенностями. Через месяц после Визуализируются кератоциты в виде ги-
операции наблюдалась нормальная архитек- перрефлективных веретенообразных телец,
тоника эпителия, однако с большим, по глубина исследования 150 мкм.
142 ГЛАВА 5

слеоперационного воспаления (рис. 176Г).


Строма визуализировалась с микроскладка-
ми различной выраженности (рис. 176Д). Из-
менения со стороны эндотелия наблюдались
соответственно стадии заболевания в виде
полиморфизма клеток (рис. 176Е).
Таким образом, при использовании све-
А Б жей, незамороженной роговицы сохраняется
жизнеспособность отдельных элементов би-
Рис. 174. Конфокальная биомикроскопия роговицы олинзы, происходит активация собственных
через 1 месяц после эпикератопластики (увеличение
кератоцитов с последующим прозрачным
×300). Полиморфизм клеток базального эпителия
приживлением трансплантата.
на глубине исследования 50 мкм (А) и 55 мкм (Б)
На основании гистологического анали-
за удаленных биолинз у пациентов, про-
оперированных методом эпикератопласти-
ки с использованием замороженной и лио-
филизированной донорской роговицы в
разные сроки после операции, было выяв-
лено, что в процессе криообработки и лио-
филизации биолинз погибают кератоциты
донора, что впоследствии в значительной
степени влияет на приживление транс-
плантата и функциональные результаты
Рис. 175. Конфокальная биомикроскопия биолинзы операции (H.E.Grossniklaus et al., 1989;
через 1 месяц после эпикератопластики (увеличение
K.S.Pokorny et al., 1990; M.Rodrigues et al.,
×300). Визуализируются кератоциты в виде гипер-
рефлективных веретенообразных телец, глубина ис- 1992; R.G.Wang et al., 1994; Y.D.Yoon et al.,
следования 150 мкм 1998; H.Nakamura et al., 2005). Гистологиче-
ское исследование замороженных биолинз
показало наличие выраженного субэпите-
Через 3 месяца и более после эпикерато- лиального фиброза, низкую плотность ке-
пластики эпителиальный слой визуализиро- ратоцитов и наличие большого количества
вался неизмененным (рис. 176А). В области коллагеновых фибрилл.
базального эпителия и боуменовой мембра- По данным Y.D.Yoon et al. (1998), рост
ны просматривалась зона повышенной отра- кератоцитов реципиента начинается с пе-
жательной способности и единичные клетки риферии биолинзы и занимает около 48
Лангерганса, в виде одиночных клеточных месяцев. При этом регенерация происхо-
телец без отростков (рис. 176Б). Количество дит преимущественно в задней строме.
собственных кератоцитов в биолинзе снизи- Рост кератоцитов в средней и передней
лось в сравнении с ранним послеоперацион- строме происходит в основном у пациен-
ным периодом, визуализировались множест- тов не ранее 10 лет после эпикератопласти-
венные разнонаправленные линии на фоне ки. Тем не менее, даже у таких пациентов
единичных кератоцитов (рис. 176В). Одно- плотность кератоцитов в биолинзе была
временно, на границе между трансплантатом существенно ниже, чем в собственной ро-
и собственной стромой, в последней наблю- говице.
далось скопление активированных кератоци- Наши исследования показали, что при
тов, обусловленное их миграцией к очагу по- использовании незамороженной донорской
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 143

А Б А Б
Рис. 177. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
через 3 месяца (А) и через 4 месяца (Б) после эпике-
ратопластики (увеличение ×300): А – единичные ги-
перрефлективные кератоциты; Б – визуализирует-
ся практически бесклеточная структура, с единич-
ными тонкими разнонаправленными линиями кера-
тодистрофии

В Г

Д Е Рис. 178. Конфокальная биомикроскопия биолинзы


через 6 месяцев после эпикератопластики (увеличе-
Рис. 176. Конфокальная биомикроскопия роговицы у
ние ×300)
пациента через 3 месяца после эпикератопластики
(увеличение ×300): А – эпителий; Б – неравномерный
рефлекс с боуменовой мембраны, единичные клетки
Лангерганса; В – разнонаправленные линии керато-
дистрофии высокой отражательной способности;
Г – активированные кератоциты реципиента;
Д – задняя порция стромы со складками в виде гипо-
рефлективных линий различной выраженности;
Е – эндотелий

А Б
роговицы кератоциты донора сохраняются Рис. 179. Конфокальная биомикроскопия биолинзы
с первого дня пересадки до конца 3 месяца через 8 месяцев (А) и через 12 месяцев (Б) после эпи-
после ЭКП (рис. 177). кератопластики (увеличение ×300): А – единичные
Со 2-3-го месяца после операции проис- гиперрефлективные кератоциты; Б – сетчатая
ходит постепенное прорастание биолинзы структура менее выражена, увеличилось количество
активированных кератоцитов
кератоцитами реципиента (рис. 178).
Рост кератоцитов в биолинзе определя-
ется появлением активированных кератоци- среднем через 36 месяцев, при этом у более
тов (рис. 179). Полное прорастание биолин- молодых пациентов плотность кератоцитов
зы кератоцитами реципиента наступает в в биолинзе несколько выше (рис. 180).
144 ГЛАВА 5

А Б А Б
Рис. 180. Конфокальная биомикроскопия биолинзы Рис. 181. Конфокальная биомикроскопия роговицы
через 3 года после эпикератопластики у пациентов в зоне периферического кармана (увеличение ×300):
23 лет (А) и 48 лет (Б) (увеличение ×300): А – визу- А, Б – рубцовая ткань определяется в виде полукруг-
ализируются гиперрефлективные кератоциты вы- лой гиперрефлективной структуры
тянутой формы, расположенные близко друг к другу;
Б – плотность кератоцитов снижена, визуализиру-
ется складчатость в виде тонких линий с понижен- ной донорской роговицы, состоит в сохран-
ной отражающей способностью
ности кератоцитов донора с момента прове-
дения операции и до завершения прораста-
ния биолинзы кератоцитами реципиента.
Кератоциты донора сохраняются в биолинзе
до конца 3 месяца после ЭКП.
Прорастание биолинзы кератоцитами
реципиента начинается в сроки 2-3 месяца и
завершается в среднем через 36 месяцев по-
сле операции. Последовательное замещение
А Б кератоцитов донора кератоцитами реципи-
ента обеспечивает нормальную жизнедея-
Рис. 182. Конфокальная биомикроскопия роговицы в
тельность пересаженного трансплантата,
зоне соприкосновения с биолинзой (увеличение ×300):
что в свою очередь, обеспечивает быстрое
А, Б – включения на границе между алло- и ауторо-
говицей восстановление оптических свойств био-
линзы.

У всех пациентов в сроки наблюдения от


1 до 10 лет после ЭКП в зоне формирования
периферического кармана определялась вы- Список литературы
соко отражательная структура – сформиро-
вавшаяся рубцовая ткань (рис. 181). 1. Беляев В.С., Душин Н.В., Гончар П.А., Фролов М.А.,
На границе биолинзы и собственной ро- Барашков В.И., Кравчинина В.В., Межслойная коль-
говицы изредка наблюдались рефлектирую- цевая кератопластика в коррекции миопии высо-
щие точки и линии различной яркости, кой степени // Вестн. офтальмол.– 1995.– № 3.–
обусловленные включениями инородных С. 7-10.
тел – частиц материалов, оставшихся при из- 2. Бикбов М.М. Эпикератофакия в хирургической
готовлении биолинзы и при проведении коррекции афакии у детей: Дисс. … канд. мед.
операции (рис. 182). наук.– М., 1991.– 147 с.
Конфокальное исследование доказывает, 3. Бикбов М.М. Коррекция анизометропии высокой
что основное преимущество использования степени у детей: Дисс. ... д-ра мед. наук.– Уфа,
биолинз, изготовленных из незаморожен- 1998.– 270 с.
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ЭКТАЗИЙ РОГОВИЦЫ 145

4. Cahill M., Condon P., O’Keefe M. Long-term outcome 11. Rodrigues M., Nirankari V., Rajagopalan S., Jones K.,
of epikeratophakia // J. Cataract Refract. Surg.– 1999.– Funderburgh J. Clinical and histopathologic changes
Vol. 25.– P. 500-506. in the host cornea after epikeratoplasty for keratoco-
5. Duncker G.W. Keratoplastik und Hornhautbank // nus // Am. J. Ophthalmol.– 1992.– Vol. 114, № 2.–
Ophthalmol.– 1995.– Vol. 92.– P. 336-376. P. 161-170.
6. Goosey J.D., Prager T.C., Goosey C.B., Bird E.F., 12. Wagoner M.D., Smith S.D., Rademaker W.J., Mahmood
Sanderson J.C. A comparison of penetrating keratoplasty M.A. Penetrating keratoplasty vs. Epikeratoplasty for
to epikeratoplasty in the surgical management for surgical treatment of keratoconus // J. Refract. Surg.–
keratoconus // Am. J. Ophthalmol.– 1991.– Vol. 112.– 2001.– Vol. 17, № 2.– P. 138-146.
P. 103-105. 13. Wang R.G., Hjortdal J.O., Ehlers N., Krogh E.
7. Grossniklaus H.E., Lass E.H., Jacobs G., Margo C.E., Histopathological findings in failed human epiker-
McAuliffe K.M. Light microscopic and ultrastructural atophakia lenticules // Acta Ophthalmol (Copenh).–
funding in failed epikeratoplasty // Refract. Corneal 1994.– Vol. 72, № 3.– P. 363-368.
Surg.– 1989.– Vol. 5, №. 5.– P. 296-301. 14. Werblin T.P., Kaufman H.E., Friedlander M.H.,
8. Krumeich J.H., Daniel J., Knulle A. Live-epiker- McDonald M.B., Sehon K.L. Epikeratophakia – the
atophakia for keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– surgical correction of aphakia. Update 1981//
1998.– Vol. 24.– P. 456-462. Ophthalmology.– 1982.– Vol. 89, № 8.– P. 916-920.
9. Nakamura H., Riley F., Sakai H., Rademaker W., Yue 15. Werblin T.P. Lans Lecture. Lamellar refractive surgery:
B.Y., Edward D.P. Histopathological and immunohisto- where have we been and where are we going? // Refract.
chemical studies of lenticules after epikeratoplasty for Corneal Surg.– 1989.– Vol. 5, № 3.– P. 167-76.
keratoconus // Br. J. Ophthalmol.– 2005.– Vol. 89, 16. Yoon J.D., Warning G.O., Stulting L.D., Edelhauser H.F.,
№ 7.– P. 841-846. Grossniklaus H.E. Keratocyte repopulation in epiker-
10. Pokorny K.S., Kenyon K.R., Swinger C., Barker B.A., atoplasty specimens // Cornea.– 1998.– Vol. 17, № 2.–
Henriquez A.S., Barraquer J.I., Amin D., Schmitterer M., P. 180-184.
Hanninen L.A. Histopathology of human keratorefrac- 17. Zamir E., Solomon A. Interface corneal epithelial cyst
tive lenticules // Cornea.– 1990.– Vol. 9, № 3.– following epikeratoplasty // Arch. Ophthalmol.–
P. 223-233. 2003.– Vol. 121, № 10.– P. 1510.
Эпикератопластика
в лечении острого
кератоконуса
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА 149

острой стадии кератоконуса роговица Техника проведения эпикератопластики

В представляет собой крайне неблаго-


приятное и опасное поле для проведе-
ния оперативного вмешательства. На любом
представлена на примере пациента с тоталь-
ным острым кератоконусом (рис. 183).
Циркулярную кератотомию проводили
этапе проведения эпикератопластики суще- практически по лимбу (рис. 184), а перифе-
ствует угроза перфорации роговицы. В ходе рический карман формировали в его слоях
развития острого кератоконуса, после раз- (рис. 185). Фиксация биолинзы производи-
рыва десцеметовой оболочки строма и эпи- лась с захватом конъюнктивы (рис. 186).
телий роговицы гидратируются, отекают, Этот факт является подтверждением неоспо-
что приводит к выраженной эктопии. Это римого преимущества проведения эпикера-
обуславливает особенности техники прове- топластики при тотальном остром кератоко-
дения эпикератопластики. нусе, так как в данном случае сквозная кера-
топластика технически не осуществима.
По завершению формирования перифе-
Техника эпикератопластики рического кармана, ширина которого опре-
при остром кератоконусе деляется диаметром биолинзы, проводится
удаление эпителия роговицы пациента. Это
Для проведения операции предварительно трудная задача – несмотря на отечность ро-
отмечают границы ложа биолинзы в преде- говицы, эпителий очень плотно сцеплен с
лах негидратированной, прозрачной части подлежащей стромой, и приходится прибе-
роговицы. Метку, а затем и циркулярную ке- гать к удалению не только шпателем, но и
ратотомию достаточно легко провести на скребком, соблюдая все меры предосторож-
глазу с частичным или субтотальным ост- ности для предупреждения перфорации.
рым кератоконусом. При этом границы ло- Поэтому полное удаление эпителия не яв-
жа можно увеличить до 8-9 мм с максималь- ляется обязательной задачей. Оставшиеся
ным захватом пораженной роговицы. При эпителиальные клетки не препятствуют
тотальном же кератоконусе циркулярную эпителизации эпитрансплантата, но в по-
кератотомию приходится проводить в пери- следующем они могут формировать эпите-
лимбальной области или даже в зоне лимба. лиальные кисты. Удаление последних воз-

А Б
Рис. 183. Биомикроскопия роговицы с острым тотальным кератоконусом во фронтальной (А) и сагитталь-
ной (Б) проекциях
150 ГЛАВА 6

Рис. 184. Циркулярная кератотомия по лимбу Рис. 185. Формирование периферического кармана в
области лимба

частично выводят переднекамерную влагу.


Ассистент с помощью широкого шпателя
фиксирует и, слегка надавливая, устанавли-
вает биолинзу в правильное положение. За-
тянув предварительные швы, завершается
фиксация биолинзы наложением не менее
16 узловых швов. В процессе затягивания
швов ассистент шаг за шагом уплощает ро-
говицу посредством надавливания узкого
шпателя в меридиане наложения шва, так
что к моменту завершения операции ее
форма становится близкой к естественной.
После наложения швов края биолинзы
вправляются в периферический карман ро-
Рис. 186. Фиксация биолинзы с захватом конъюнк- говицы.
тивы Операцию завершают тарзорафией и
субконъюнктивальным введением антибио-
можно хирургическим путем или при по- тика. Послеоперационное ведение пациен-
мощи аргонового лазера, как было описано тов с острым кератоконусом отличается тем,
в предыдущем разделе. При фиксации био- что с целью снижения отека роговицы до-
линзы выраженная эктопия роговицы не полнительно проводят осмотерапию в виде
позволяет расположить биолинзу сораз- внутривенного введения 5% раствора глюко-
мерно кривизны поверхности роговицы зы с 5% раствором аскорбиновой кислоты.
для ее поэтапного подшивания. Поэтому во
взаимоперпендикулярных меридианах био- Клинические исследования
линзы накладывают предварительные швы,
которые затем проводят через перифериче- Эпителизация трансплантата завершилась в
ский карман в строме роговицы реципиента среднем за 5,90±0,70 дней. В отдаленные по-
на 6, 12, 3 и 9 часах. Проводят парацентез и слеоперационные сроки эпителий оставался
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА 151

Рис. 187. Биомикроскопия той же роговицы (рис. 183) Рис. 188. Биомикроскопия роговицы через 1 месяц по-
через 9 дней после эпикератопластики сле эпикератопластики

Рис. 190. Оптическая когерентная томограмма ро-


говицы через 2 года после эпикератопластики. В оп-
тической зоне четко просматривается выраженное
Рис. 189. Биомикроскопия роговицы через 2 года после истончение собственной роговицы и ее усиленная
эпикератопластики отражательная способность

прочно сцепленным с телом биолинзы. Про- ной разрыва более 4 мм данный процесс
цесс дегидратации биолинзы начинался в хо- проходил более длительно в среднем от 6 ме-
де проведения операции и завершался с сяцев до года.
окончанием эпителизации. С ростом эпите- У пациента с тотальным острым керато-
лиальных клеток поверхность биолинзы конусом через год после операции мы на-
становилась гладкой и блестящей. Через ме- блюдали лишь складчатость в месте разрыва
сяц после проведения ЭКП наблюдалось зна- десцеметовой мембраны.
чительное снижение отека собственной ро- Динамика восстановления оптических
говицы. У пациентов с разрывом десцемето- свойств биолинз и роговиц реципиентов
вой оболочки до 4 мм восстановление про- представлена на рис. 187-200.
зрачности собственной роговицы происхо- Результатом хирургических вмешатель-
дило уже к 3 месяцу, у пациентов с величи- ств у пациентов было купирование рогович-
152 ГЛАВА 6

Рис. 191. Биомикроскопия роговицы с острым субто- Рис. 192. Биомикроскопия роговицы через 7 дней по-
тальным кератоконусом в области лимба. Разрыв сле эпикератопластики. Визуализируется сопостав-
десцеметовой мембраны 3-4 мм в верхней трети ро- ление краев разрыва десцеметовой мембраны
говицы

Рис. 193. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца Рис. 194. Биомикроскопия роговицы через 2 года по-
после эпикератопластики. Восстановление оптиче- сле эпикератопластики. Прозрачное приживление
ских свойств собственной роговицы биолинзы

ного синдрома, восстановление прозрачнос- Корригированная острота зрения в ходе


ти собственной роговицы и, как следствие, наблюдения от 1 года до 12 лет не претерпе-
повышение остроты зрения. ла изменений и на момент последнего обсле-
Острота зрения повысилась с 0,008±0,003 дования составила в среднем 0,5.
до 0,200±0,030. У 2-х пациентов с субтоталь- Преломляющая сила роговицы, не опре-
ным и локальным кератоконусом в жестких делявшаяся в дооперационном периоде у
газопроницаемых линзах на момент послед- двух пациентов, после применения эпикера-
него обследования данный показатель соста- топластики составила 50,16±1,90 D уже через
вил 0,5 и 0,6, соответственно. 3 месяца, а на момент последнего обследова-
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА 153

Рис. 195. Оптическая когерентная томограмма ро-


говицы через 2 года после эпикератопластики. От-
четливо визуализируется выраженное истончение Рис. 196. Биомикроскопия роговицы с острым то-
собственной роговицы и место разрыва десцемето- тальным кератоконусом. Разрыв десцеметовой мем-
вой оболочки браны 7-8 мм в средней трети роговицы

Рис. 197. Биомикроскопия роговицы через 14 дней по- Рис. 198. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца
сле эпикератопластики. Визуализируется сопостав- после эпикератопластики. Отмечается восстанов-
ление краев разрыва десцеметовой мембраны ление оптических свойств собственной роговицы

ния 46,00±2,30 D, величина роговичного ас- Сферический эквивалент рефракции на


тигматизма 6,30±1,60 D. момент последнего обследования составил
Благодаря постоянной компрессии 5,00±2,20 D.
трансплантата на роговицу реципиента В сроки наблюдения до 12 лет независи-
происходит сопоставление краев разрыва мо от возраста пациентов, изменений сфе-
десцеметовой мембраны, что создает усло- рического эквивалента рефракции и степе-
вия для восстановления оптических свойств ни роговичного астигматизма не наблюда-
собственной роговицы уже к 3 месяцу после лось. Биолинза и роговица реципиента оста-
ЭКП. вались прозрачными весь срок наблюдения.
154 ГЛАВА 6

Рис. 200. Оптическая когерентная томограмма ро-


говицы через 1,5 года после эпикератопластики.
Рис. 199. Биомикроскопия роговицы через 1,5 года по- Стрелкой обозначено место сопоставления краев
сле эпикератопластики. Прозрачное приживление разрыва десцеметовой мембраны. Усиление отража-
биолинзы, на месте разрыва десцеметовой оболочки тельной способности свидетельствует о рубцева-
тонкий рубец нии в этой зоне

У пациентов с течением времени наблю- мечалось частичное восстановление прозрач-


далось сглаживание складок десцеметовой ности собственной роговицы (рис. 202-205).
оболочки в местах ее разрыва (рис. 201). Эпикератопластика является альтерна-
Положительный результат применения тивой сквозной кератопластике в лечении
эпикератопластики также был получен у па- острого кератоконуса. Сопоставление краев
циента с рубцовым исходом острого керато- разрыва десцеметовой оболочки предотвра-
конуса. Оперативное лечение было проведено щает возникновение разрыва стромы и об-
через 4 месяца после начала заболевания. Уже разование стромального рубца. У наблюдае-
через месяц после операции наблюдалось по- мых пациентов ни в одном случае не было
вышение остроты зрения с 0,005 до 0,07. От- помутнений стромы, иногда наблюдалась

А Б
Рис. 201. Биомикроскопия роговицы через 12 лет после эпикератопластики во фронтальной (А) и сагит-
тальной (Б) проекциях
ЭПИКЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КЕРАТОКОНУСА 155

Рис. 202. Биомикроскопия роговицы в стадии исхода Рис. 203. Биомикроскопия роговицы через 3 месяца
субтотального острого кератоконуса. Выраженная после эпикератопластики. Восстановление оптиче-
эктазия роговицы в нижнем секторе, разрыв десцеме- ских свойств собственной роговицы, рубец в месте
товой оболочки длиной 5-6 мм в стадии рубцевания разрыва десцеметовой оболочки

А Б
Рис. 204. Биомикроскопия той же роговицы через 2,5 года после эпикератопластики: А – визуализируется
прозрачное приживление биолинзы; Б – при осмотре с узкой щелью просматриваются границы биолинзы и
рубцовая зона разрыва роговицы реципиента (указана стрелкой)

лишь небольшая складчатость в месте раз- новления прозрачности роговицы полно-


рыва десцеметовой оболочки. стью опровергает устоявшееся мнение, что
Подшивание эпитрансплантата у паци- глубокие стромальные рубцы и помутнения
ентов с разрывом десцеметовой мембраны и не подвергаются резорбции, и лечение их,
глубокими поражениями стромы роговицы, кроме сквозной кератопластики, бесперспек-
в виде отека и гидратации, так и уже сфор- тивно. Наш опыт показал, что это не так.
мировавшегося рубца приводит к практиче- Эпикератопластика приводит эктопирован-
ски полному восстановлению прозрачности ную роговицу пациента к заложенной ей
роговицы. Открытый нами феномен восста- природой сферической форме, а эпитранс-
156 ГЛАВА 6

пиента, соответственно, повысить остроту


зрения благодаря постоянному компресси-
онному, бандажному и репаративному дей-
ствию поверхностного трансплантата на ро-
говицу реципиента. Эпикератопластика с
корнеокомпрессией позволяет купировать
острый процесс, предотвратить рецидивы
заболевания, а также одновременно корри-
гировать сопутствующую кератоконусу ми-
опию и астигматизм высокой степени и, сле-
довательно, повысить остроту зрения.
Преимуществами данного способа явля-
Рис. 205. Оптическая когерентная томограмма ются экстраокулярный характер операции,
роговицы через 2,5 года после эпикератопластики. сохранение собственной роговицы, возмож-
В параоптической зоне визуализируется истончение ность удаления трансплантата при необходи-
роговицы реципиента с участком ее рубцевания мости и менее жесткие требования к донор-
скому материалу. Поверхностный транс-
плантат, изготовленный из «живой» некон- плантат вследствие постоянной компрессии
сервированной донорской роговицы, явля- на роговицу реципиента обеспечивает сопос-
ется биостимулятором репаративных про- тавление и срастание краев разрыва десцеме-
цессов и улучшает трофику патологически товой мембраны, восстанавливая ее целост-
измененной роговицы. Все это в конечном ность, и выполняет бандажные функции, ук-
итоге приводит к рассасыванию рубцов ро- репляя и утолщая роговицу, что предотвра-
говицы. Вероятно, что структура и состав щает возникновение рецидивов острого ке-
роговицы, пораженной эктатическим забо- ратоконуса. Лечебное воздействие транс-
леванием, таковы, что при исключении фак- плантата проявляется исчезновением отека
торов, способствующих эктазии, они спо- роговицы, купированием роговичного синд-
собны к восстановлению нормальных харак- рома, восстановлением прозрачности рого-
теристик, главным из которых является про- вицы реципиента и, соответственно, повы-
зрачность. шением остроты зрения. В отличие от сквоз-
Наш опыт хирургического лечения ост- ной кератопластики не нарушается иннерва-
рого кератоконуса подтверждает, что эпике- ция собственной роговицы. Операция явля-
ратопластика является эффективным мето- ется экстраокулярной, что значительно сни-
дом. За весь период наблюдения показатели жает риск возникновения интра- и постопе-
рефракции роговицы и глаза оперирован- рационных осложнений. Благодаря подши-
ных пациентов оставались стабильными. ванию отрицательных биолинз и компрес-
Щадящий способ лечения острого кератоко- сии эктопированной роговицы, в процессе
нуса позволяет восстановить целостность и наложения фиксирующих швов достигается
прозрачность собственной роговицы реци- уменьшение преломляющей силы роговицы.
Сквозная
кератопластика
в лечении кератоконуса
СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА 159

ервые попытки осуществить сквоз- себя спонтанный мидриаз, как правило, нео-

П ную пересадку роговицы, как у жи-


вотных, так и людей, предпринима-
лись еще в XIX веке, но, как правило, такие
братимый, атрофию радужки и вторичную
глаукому. S.Jastaneiah et al. (2004) по резуль-
татам проведенных исследований предполо-
операции заканчивались неудачей. Первый жили, что синдром Кастровьехо – осложне-
удачный опыт пересадки роговицы осущест- ние вследствие ишемии радужки, возникаю-
вил Эдвард Цирм (Eduard Zirm) в 1905 году. щей на фоне токсического действия приме-
Сквозная пересадка донорской рогови- няемых вискоэластиков и травматического
цы, проведенная впервые при кератоконусе воздействия.
в 1936 году Castroviejo, является радикаль- К другим осложнениям относятся воз-
ным методом лечения заболевания. Созда- никновение передних синехий, развитие зад-
ние новых инструментов, шовного материа- ней субкапсулярной катаракты в позднем
ла, появление антибиотиков и кортикосте- послеоперационном периоде, реакция от-
роидов, создание банков роговиц позволило торжения трансплантата, а также рецидив
поставить операцию на поток, добиваясь все кератоконуса. Рецидивирование кератокону-
более высоких результатов. са может развиться вследствие деградации
В настоящий момент кератоконус явля- ферментов, из-за дисфункции эпителиаль-
ется наиболее частым показанием к сквозной ных клеток реципиента, замещающих до-
пересадке роговицы. В странах Европы на его норский эпителий, а также вследствие миг-
долю приходится около четверти всех сквоз- рации патологически измененных кератоци-
ных кератопластик. В Израиле кератоконус тов реципиента в трансплантат, приводящей
занимает первое место, в США и Канаде – к продуцированию атипичного коллагена.
третье место по числу проведенных сквоз- Также причиной эктазии трансплантата мо-
ных кератопластик (А.Ю.Слонимский, 2004). жет быть тот факт, что патологически изме-
Однако в настоящее время в связи со ненная ткань роговицы пациента не удаляет-
значительными трудностями в получении ся полностью, а оказывает влияние на до-
качественного донорского материала (вслед- норскую ткань. И, наконец, в ряде случаев
ствие повышения уровня заболеваемости ге- причиной рецидива кератоэктазии может
патитами и ВИЧ-инфекцией), привилегиро- быть недиагностированный кератоконус до-
ванность сквозной кератопластики в лече- нора (A.Agarwal, 2009).
нии кератоконуса подвергается переоценке. Исследование J.Colin (2003) показало,
Тем не менее, сквозная субтотальная транс- что кератоконус может проявиться вновь в
плантация роговицы продолжает оставаться роговичном трансплантате через 15-20 лет
радикальным методом лечения кератокону- после проведения сквозной кератопластики.
са, дающая возможность получить высокую Имеется сообщение J.A. de Toledo et al. (2003)
остроту зрения при выраженном истонче- о прогрессировании астигматизма после
нии роговицы с ее помутнением. По данным сквозной кератопластики. Полученные авто-
Ю.Б.Слонимского, прозрачное приживление рами данные продемонстрировали, что ста-
трансплантата удается получить в 90-97% билизация роговичного астигматизма про-
случаев (Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов, исходила лишь через несколько лет после
1992; Ю.Б.Слонимский, А.Ю.Слонимский, снятия шва. Также биомикроскопически вы-
2004). являли появление истончения на стыке
Из осложнений, которые могут наблю- трансплантата и собственной роговицы. Вы-
даться после проведения сквозной керато- сказано предположение, что нарастание ас-
пластики, следует отметить возникновение тигматизма связано с прогрессированием ке-
синдрома Кастровьехо, который включает в ратоконуса в собственной роговице.
160 ГЛАВА 7

L.Ilari et al. (2003) доложили о примене- Методом СКП прооперировано 12 глаз,


нии клиновидной резекции роговицы для 2 из которых ранeе были подвергнуты эпи-
лечения прогрессирующего кератоконуса в кератопластике, однако в связи с отсутстви-
собственной роговице у пациентов, кото- ем эпителизации биолинза была удалена.
рым ранее была проведена сквозная керато- Эпителизация трансплантата при СКП
пластика. завершалась в среднем за 8,0±0,8 дней. Из
Реакция отторжения трансплантата по послеоперационных осложнений мы на-
различным данным возможна в 10-20% слу- блюдали возникновение спонтанного мид-
чаев (Ю.Б.Слонимский, А.С.Герасимов, 1992; риаза с последующим повышением ВГД у
Е.В.Ивановская, 2004; C.McGhee, 2003). одного пациента. Компенсация ВГД была
Кроме того, послеоперационная аметро- достигнута назначением β-блокаторов
пия значительно снижает функциональные (Арутимол 0,25%). Прозрачного прижив-
результаты сквозной пересадки роговицы. ления трансплантата удалось достичь в
Оптическим недостатком данного вида хи- 91% случаев. Отмечены помутнения на
рургического вмешательства является после- стыке роговицы донора и реципиента у 9%
операционный роговичный астигматизм, не- пациентов (рис. 206, 207).
редко с косыми осями, который наблюдается Результатом проведенной операции бы-
уже в раннем послеоперационном периоде и ло повышение остроты зрения (рис. 208).
достигает 3,0-6,0 D (Е.В.Ивановская, 2004; Через месяц после операции мы наблю-
A.Behrens, B.Seitz, 2000; С.Э.Аветисов с соавт., дали некорригированную остроту зрения 0,1
2004). С целью исключения вероятности раз- и выше у 100% пациентов. После снятия
вития индуцированного астигматизма и воз- фиксирующих швов по показаниям подоб-
никновения сферических аберраций предло- раны контактные линзы. Острота зрения на
жено использование фемтосекундного лазе- момент последнего обследования в жестких
ра для выкраивания трансплантата в форме газопроницаемых линзах у 58% пациентов
зигзага, для обеспечения исключительной ад- составила 0,6-0,7.
гезии донорского трансплантата к роговице Исследование зрительных функций у
реципиента, уменьшения степени натяжения пациентов после сквозной кератопластики
шовного материала и улучшения заживле- показало, что, несмотря на быстрое восста-
ния операционного разреза. Преимуществом новление прозрачности оптических сред, ко-
роговичного лоскута такой формы является лебания остроты зрения в послеоперацион-
его способность «противостоять» внутри- ном периоде были значительными. Колеба-
глазному давлению, под действием которого ния обуславливались эпителизацией, изме-
трансплантат продвигается кпереди. За осно- нением степени гидратации трансплантата,
ву выполнения такого разреза была взята ме- снятием фиксирующих швов и формирова-
тодика проведения ступенчатого самогерме- нием сращения на границе роговиц донора и
тизирующегося роговичного разреза при реципиента. Окончательную стабилизацию
экстракции катаракты (R.Steinert, 2009). зрительных функций констатировали через
6 и более месяцев.
Клинические исследования В результате CКП мы наблюдали умень-
шение преломляющей силы роговицы в
Сквозную кератопластику (СКП) применя- среднем на 5,60±0,13 D. Сферический экви-
ли у пациентов с кератоконусом IV ст. с вы- валент рефракции у пациентов снизился с
раженным помутнением в оптической зоне, 13,00±0,80 D до 9,10±0,87 D. Аметропия, час-
когда не было условий для проведения эпи- то встречающаяся после сквозной керато-
кератопластики. пластики, явилась основной причиной не-
СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КЕРАТОКОНУСА 161

Рис. 206. Биомикроскопия роговицы через 5 лет после Рис. 207. Оптическая когерентная томограмма ро-
сквозной кератопластики говицы через 10 лет после сквозной кератопластики

высокого функционального результата опе- абилитации пациентов, эпикератопластика


рации при прозрачном приживлении транс- является операцией выбора в далекозашед-
плантата. Трудности коррекции аметропии шей и развитой стадиях кератоконуса, когда
после СКП обусловлены астигматическим заболевание прогрессирует, а роговица оста-
компонентом либо высокой степенью сфе- ется прозрачной.
рической аметропии. В том случае, когда эпикератопластику
Несмотря на достоинства сквозной кера- провести не удается, при выраженном дис-
топластики в плане сохранения зрения и ре- трофическом изменении роговицы с помут-

Рис. 208. Динамика остроты зрения до и после сквозной кератопластики


162 ГЛАВА 7

нением, целесообразно проведение сквозной доровские чтения – 2004. Всеросс. научно-практ.


кератопластики. Несмотря на более длитель- конф. «Новые технологии в лечении заболеваний
ный период восстановления оптических роговицы»: Сб. науч. тр.– М., 2004.– С. 339-344.
свойств роговицы и риск возникновения ин- 7. Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при ос-
тра- и послеоперационных осложнений, тром кератоконусе // Клиническая офтальмоло-
СКП позволяет получить высокие функцио- гия.– 2004.– T. 5, № 2.– С. 75-77.
нальные результаты. 8. Behrens A., Seitz B. Lens opacities after nonmechanical
versus mechanical corneal trephination for keratoplas-
ty in keratoconus // J. Cataract Refract. Surg.– 2000.–
Vol. 26.– P. 1605-1610.
Список литературы 9. Colin J. Current surgical options for keratoconus // J.
Cataract Refract. Surg.– 2003.– Vol. 29.– P. 379-386.
1. Аветисов С.Э., Каспарова Е.А., Каспаров А.А. Кера- 10. de Toledo J.A. Corneas with keratoconus may have
токонус: принципы диагностики, лазерного и хи- a very long-term memory after penetrating keratoplas-
рургического лечения // Федоровские чтения. – ty // Eurotimes.– 2002.– Vol. 7, № 7.– P. 28.
2004. Всеросс. научно-практ. конф. «Новые техно- 11. de Toledo J.A., de la Paz M.F., Barraquer R.I.,
логии в лечении заболеваний роговицы»: Сб. науч. Barraquer J. Long-term progression of astigmatism
тр.– М., 2004.– С. 21-34. after penetrating keratoplasty for keratoconus: evi-
2. Беляева О.Г. Кератотопография в фоторефракци- dence of late recurrence. // Cornea.– 2003.– Vol. 22,
онной хирургии // Рефракционная хирургия и оф- № 4.– P. 317-323.
тальмология.– 2001.– Т. 1, № 2.– С. 65-66. 12. Ilari L., Daya S. M. Corneal wedge resection to treat
3. Ивановская Е.В. Оптические и функциональные progressive keratoconus in the host cornea after pene-
результаты сквозной кератопластики при керато- trating keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg.–
конусе // Офтальмологический журнал.– 2003.– 2003.– Vol. 29.– P.395-401.
№ 4.– С. 17-20. 13. Italon C., Pieh S., Hanselmayer G. Changes of axial
4. Каспаров А.А., Каспарова Е.А., Аветисов С. Э. Чур- length and keratomety after keratoplasty for kerato-
кина М. Н. Сквозная кератопластика при кератоко- conus using the guided trephination system // Am. J.
нусе с использованием метода интраоперационной Ophthalmol.– 2002.– Vol. 134, № 5.– P. 696-700.
корнеокомпрессии // Вестник офтальмологии.– 14. Krumeich J. Epikeratophakia for keratokonus gets a sec-
2003.– № 4.– С. 19-21. ond look // Eurotimes. – 2003. – Vol. 8, № 8. – P. 1-3.
5. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная 15. McGhee C. Keratoconus and corneal transplants //
сквозная пересадка роговицы.– М., 1992.– 106 с. Optician.– 2003.– Vol. 226, № 5913.– P. 24-26.
6. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Место сквоз- 16. Steinert R.F. Femtosecond laser enabled keratoplasty
ной субтотальной трансплантации роговицы в хи- (FLEK) // Ann. Ophthalmol.– 2009.– Vol. 41, № 1.–
рургии кератоконуса на современном этапе // Фе- P. 6-9.
Дизайн обложки и обработка иллюстраций:
А.В. Шабунин

Редактирование и иллюстрации:
к.м.н. Н.А. Никитин

3D-иллюстрации:
И.Р. Ахметов

Графический дизайн и верстка:


М.В. Ситнина

Мухаррам Мухтарамович БИКБОВ, Гузель Мухаррамовна БИКБОВА

ЭКТАЗИИ РОГОВИЦЫ

место для
штрихкода
ISBN

Подписано в печать 08.12.2011. Печать офсетная.


Формат 84 х108/16. Тираж 1000 экз. Заказ № .

Отпечатано в ООО «Дом печати «Столичный бизнес»


105062, г. Москва, ул. Покровка, 47/24