Вы находитесь на странице: 1из 239

УЧЕБНАЯ Л И Т Е Р А Т У Р А

Для студентов медицинских институтов

Б О Л Е З Н И УХА,
Г О Р Л А
И Н О С А
Атлас
Под редакцией
профессора В. Т. ПАЛЬЧУНА

Допущено Главным управлением


подготовки и использования
медицинских кадров Министерства
здравоохранения СССР в качестве
учебного пособия для студентов
медицинских институтов

Москва
«Медицина»
1991
ББК 56.8
Б79
У Д К 616.21/.28(084.4)

В. Т. П А Л Ь Ч У Н , В. С. ПОГОСОВ,
Н. Л. ВОЗНЕСЕНСКИЙ, Т. С. П О Л Я К О В А ,
В. Ф. А Н Т О Н И В , Н. С. Д М И Т Р И Е В

Рецензенты: М. С. Плужников, проф., з а в . кафедрой оторинола­


р и н г о л о г и и I Л М И им. И . П . П а в л о в а ; Л . Г . Сватко,
проф., з а в . кафедрой о т о р и н о л а р и н г о л о г и и К а з а н с к о г о
м е д и ц и н с к о г о института им. С . В . К у р а ш о в а .

Болезни уха, горла и носа. Атлас: Учеб. пособие/Под


Б79 ред. В. Т. П а л ь ч у н а . — М . : Медицина, 1991.—240 с: ил.—
(Учеб. лит. Д л я студ. мед. ин-тов). ISBN 5-225-00846-1
Атлас представляет собой иллюстрированное учебное пособие для
проведения практических занятий.
В нем с современных позиций изложены анатомо-фиэиологические
особенности ЛОР-органов. Особое внимание уделено современным методам
осмотра и исследования ЛОР-органов и патологической картине заболе­
ваний уха, носа, глотки и гортани. Наряду с современными видами
консервативного лечения изложены и иллюстрированы различные моди­
фикации хирургических вмешательств.

4108140000-133
Б 163-90 568
039(01 ) - 9 1

© Коллектив авторов,
ISBN 5-225-00846-1
ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие 5

Часть первая. П Р О П Е Д Е В Т И К А

1. Подготовка к осмотру больного с


ЛОР-заболеванием 8

2. Нос и околоносовые пазухи 12

Краткая клиническая анатомия 12


Клиническая физиология 16
И с с л е д о в а н и е носа и о к о л о н о с о в ы х
пазух 18

3. Глотка 27

Краткая клиническая анатомия 27


Клиническая физиология 32
Исследование глотки 34

4. Гортань, трахея и бронхи 40

Краткая клиническая анатомия 40


Клиническая физиология 43
Исследование гортани 45

5. У х о 51

Краткая клиническая анатомия 51


Клиническая физиология 56
Исследование уха 59

Часть вторая. К Л И Н И К А

1. Заболевания носа и околоносовых


пазух 100

Д о п о л н и т е л ь н ы е методы диагностики
и лечения 115
Х и р у р г и ч е с к и е методы л е ч е н и я и ин­
струментарий 139
Общие принципы консервативного
л е ч е н и я и у х о д а за б о л ь н ы м и с по­
р а ж е н и я м и носа и о к о л о н о с о в ы х па­
зух 150

2. Заболевания глотки и пищевода 152

Инородные тела пищевода 160


Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я 164
Общие принципы консервативного
л е ч е н и я и ухода за б о л ь н ы м и с по­
ражениями г л о т к и и п и щ е в о д а 168

3. Заболевания гортани, трахеи и брон­


хов 170

Рентгенологические методы исследо­


вания и д и а г н о с т и к и 182
Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я и ин­
струментарий 185
Общие принципы консервативного
л е ч е н и я и у х о д а за б о л ь н ы м и с пора­
жениями гортани, т р а х е и и б р о н х о в 199

4. Заболевания уха 201

Р е н т г е н о л о г и ч е с к и е м е т о д ы исследо­
вания и д и а г н о с т и к и 218
Хирургические м е т о д ы л е ч е н и я и ин­
струментарий 226
Общие принципы консервативного
л е ч е н и я б о л ь н ы х с п о р а ж е н и я м и уха 235

5. Врожденные уродства 236

Заключение 239
ПРЕДИСЛОВИЕ Настоящий атлас оторинола­
рингологии является первым
руководством такого рода в на­
шей стране. Издание его вызва­
но необходимостью совершен­
ствования педагогического про­
цесса, поиска новых форм и
внедрения в учебный процесс
методов, направленных на его
оптимизацию. Одним из путей
оптимизации является исполь­
зование в учебном процессе
аудиовизуальных методов обу­
чения, в том числе иллюстри­
рованных изданий.
Настоящий атлас может быть
использован для самостоятель­
ной работы студента, интерна,
ординатора под руководством
преподавателя, при проведении
практических и семинарских за­
нятий. Учащийся может ознако­
миться с приемами обследова­
ния больного, признаками па­
тологического процесса, мето­
дами диагностики заболевания,
оперативного лечения.
Атлас состоит из двух частей:
пропедевтики и клиники. В пер­
вой части в иллюстрациях пред­
ставлены практически все ме­
тоды обследования ЛОР-орга­
нов. Вторая часть включает
различные нозологические фор­
мы — от распространенных до
редко встречающихся в практи­
ке оториноларинголога и врож­
денных уродств.
Настоящий атлас является
результатом опыта преподава­
тельской и практической дея­
тельности коллектива кафедр
ЛОР-болезней II МОЛГМИ
им. Н. И. Пирогова (лечебный
факультет), Ц О Л И У В , на ко­
торых работают авторы.
Обследование больного про­
1 исходит в специальном кабине­
ПОДГОТОВКА те в кресле, справа от которого
находится стол с инструмен­
К ОСМОТРУ
тами (рис. 1). Обследуемый
БОЛЬНОГО садится так, чтобы источник
С ЛОР- света находился на уровне его
правой щ ушной раковины
ЗАБОЛЕВАНИЕМ
(рис. 2 ) . Врач располагается
напротив больного, ноги его
находятся у стола с инструмен­
тами, ноги больного — справа
от ног врача (рис. 3 ) .
Основные инструмен­
ты для обследования
Л О Р - о р г а н о в : лобный реф­
лектор (должен быть удален от
обследуемого на 25—30 см —
фокусное расстояние) (рис. 4 ) ,
осветительные и оптические
приборы (рис. 5 ) , инструменты
для проведения эндоскопии
с автономным освещением
(рис. 6, 7 ) , носовой расшири­
тель (см. рис. 20), носогло­
точное зеркало (см. рис. 23),
шпатель, гортанное зеркало
(см. рис. 34).
Общий порядок об­
с л е д о в а н и я . Методика об­
следования включает изучение
жалоб, истории заболевания
и жизни больного, наружный
осмотр, пальпацию, перкуссию,
инструментальное исследова­
ние и при необходимости спе­
циальное исследование. Начи­
нают осмотр с органа, на
который жалуется больной,
затем переходят к осмотру
остальных органов.
1. О б щ и й вид р а б о ч е г о места
оториноларинголога.

2. И с т о ч н и к света.

3. Положение врача и больного


во время о с м о т р а .
Подготовка
к осмотру
больного
с ЛОР-заболеванием
(продолжение)

4. Л о б н ы й рефлектор. Отверстие
в з е р к а л е у с т а н а в л и в а ю т на уров­
не л е в о г о зрачка врача так, ч т о б ы
зрительная ось была в центре
с в е т о в о г о пучка.

5. Н а б о р о с в е т и т е л ь н ы х и опти­
ческих приборов, используемых
д л я осмотра Л О Р - о р г а н о в . Слева
направо — л о б н ы й рефлектор,
о т о с к о п , воронка З и г л е с н а б о р о м
ушных воронок р а з л и ч н о г о диа­
метра.

10
6. Н а б о р инструментов д л я эндос­
копии Л О Р - о р г а н о в с автономным
освещением.

7. Эндоскоп с фотоприставкой.
2 КРАТКАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ
нос АНАТОМИЯ
И ОКОЛОНОСОВЫЕ Наружный нос. Различают
ПАЗУХИ наружный нос и полость носа
с околоносовыми пазухами.
Скелет наружного носа форми­
руется костями и хрящами.
Костная часть представлена
двумя носовыми костями, лоб­
ными отростками верхних че­
люстей (рис. 8,1; 8,2). Свобод­
ные передние края этих костей
участвуют в образовании гру­
шевидного отверстия (см. рис.
8,9). Хрящевая основа состоит
из треугольных, крыльных пар­
ных и добавочных хрящей.
Треугольные хрящи сращены
с передним краем носовых кос­
тей и лобных отростков верхних
челюстей. Наружный нос по­
крыт кожей, богатой сальными
и потовыми железами. Верхний
узкий участок носа называется
корнем. Спинка носа заканчи­
вается кончиком носа — мяг­
ким, подвижным, легко смеща­
емым, образованным кожей и
подкожной клетчаткой.* Ниж­
ние боковые подвижные, не­
сколько выпуклые участки
носа — крылья — вместе с пе­
регородкой полости носа фор­
мируют вход в полость носа.
Кожа в этом месте на протя­
жении 4—5 мм покрывает
стенки преддверия, она имеет
волосы и сальные железы.
Кровоснабжение наружного
носа осуществляется через
ветви глазничной артерии. От­
ток крови происходит через
переднюю лицевую и угловую
вены в верхнюю глазничную
вену, последняя сообщается
с пещеристым синусом. Лим­
фатические сосуды наружного

12
носа образуют глубокую и по­ пластинки (см. рис. 52,9) и
верхностную сети, анастомо- клеток р^етч|гтой__1<дсти (см.
зируют с лимфатическими со­ рис. 8,19) посредине (наиболь­
судами лица, впадают в около­ шая часть крыши), передней
ушные и подчелюстные лимфа­ стенки клиновидной_даз¥хи. че­
тические узлы. Иннервация резотверстия продырявленной
наружного носа осуществляет­ пластинки проходят нити обоня­
ся за счет ветвей V и V I I пар тельного нерва (луковица этого
черепных нервов. нерва лежит на мозговой по­
Полость носа. Полость носа верхности продырявленной
(см. рис. 8,8) располагается пластинки), ветви решетчатой
между полостью рта и перед­ артерии и вены.
ней черепной ямкой, а с боко- Медиальная стенка, или
вых сторон — между парными перегородка носа, состоит из
верхними челюстями и парными переднего хрящевого и заднего
решетчатыми костями (см. рис. костного отделов. Костный от­
6,10; 8,19). Она разделена пере­ дел образован перпендикуляр­
городкой носа на две одинако­ ной пластинкой решетчатой
вые половины, открывающиеся кости (см. рис. 8,12) и_сошни-
кпереди входами в нос и кзади ком (см. рис. 8.11), хрящевой —
в носоглотку — хоанами. Каж­ четырехугольным хрящом,
дая половина носа окружена верхний край которого образу-
4 воздухоносными пазухами: ет переднюю часть спинки
верхнечелюстной, решетчатой, носа.
лобной и клиновидной, которые В преддверии носа, впереди
находятся в соответствующих переднего края четырехуголь­
анатомических костных образо­ ного хряща, имеется видимая
ваниях и сообщаются на своей снаружи кожно-перепончатая
стороне с полостью носа. Каж­ подвижная часть.
дая половина носа имеет 4 стен­ Латеральная ( наружная )
ки: нижнюю, верхнюю, меди­ стенка полости носа по своему
альную и латеральную; задней строению более сложная. В ее
стенке соответствуют л&оады, формировании участвуют в пе­
передней — вход в нос. редней и средней частях
Нижняя стенка (дно полости медиальная стенка и лобный
носа) образована твердым не­ отросток верхнечелюстной кос-
бом — двумя небными отроет - ти, слезная кость, носовая
ками верхней челюсти и на кость, медиальная поверхность
небольшом участке кзади — решетчатой кости и в задней
двумя горизонтальными пля- части, образуя края хоаны,
ГТИНкЯМИ НРЙНПЙ KQCTH По перпендикулярный отдел неб-
средней линии обе половины ной кости и крыловидно-небные
твердого неба соединены по­ отростки клиновидной кости. На
средством шва, отклонения в наружной стенке располагают­
этом соединении ведут к обра* ся три носовые раковины:
зованию «волчьей пасти». нижняя (самостоятельная
Верхняя стенка (крыша) кость) (см. рис. 8,5), средняя
полости носа состоит из костей и верхняя (костные выступы
носа спереди, продырявленной решетчатой кости). Между

13
перегородкой носа и носовыми оболочка покрыта реснитчатым
раковинами остается свободное эпителием. В слизистой обо­
пространство в виде щели, оно лочке имеется обилие бокало­
распространяется от дна до видных клеток, выделяющих
крыши носа — это общий носо­ слизь, и серозных желез,
вой ход. Под нижней носовой продуцирующих серозный или
раковиной располагается ниж­ серозно-слизистый секрет. Под
ний носовой ход (см. рис. 8,6). слизистой оболочкой нижней
В его переднем отделе откры­ носовой раковины находится
вается слезно-носовой канал. кавернозная ткань, которая
Средний носовой ход распо­ может мгновенно набухать,
лагается между нижней и суживая носовые ходы, или
средней раковинами (см. рис. сокращаться.
8,4), на латеральной стенке его Обонятельная область рас­
находится серповидная (полу­ положена кверху от средней
лунная) щель. В эту щель носовой раковины до свода,
открываются: в передневерхнем на латеральной Г Т Р Н К Р И пррр-
отделе — канал лобной пазухи, r o j ^ w e j H O c a . В этой области
в среднем отделе — верхне­ слизистую оболочку покрывает
челюстная пазуха. В средний обонятельный эпителий. Среди
носовой ход открываются также обонятельного эпителия встре­
передние и средние клетки чаются островки реснитчатого
решетчатой кости. эпителия, выполняющего здесь
Верхний носовой ход распро­ очистительную функцию. По­
страняется от средней раковины верхность обонятельного эпи­
до крыши носа, в него откры­ телия покрыта секретом специ­
ваются задние клетки решет­ фических трубчато-альвеоляр-
чатого лабиринта. Несколько ных обонятельных (боумено-
выше верхней раковины, ближе вых) желез, который является
к носовой перегородке, у крыши универсальным растворителем
носа имеется сообщение поло­ органических веществ. '
сти носа с клиновидной пазухой. Кровоснабжение сте­
Этот участок носит название нок полости носа обеспечивает­
клиновидно-решетчатого кар­ ся в основном ветвями наруж­
мана. ных сонных артерий. Отток
Слизистая оболочка полости крови осуществляется по
носа покрывает все ее стенки передней лицевой и глазничной
и продолжается в околоносовые венам. Вены задних концов
пазухи, глотку и среднее ухо. носовых раковин анастомози-
Полость носа можно разделить руют с венами глотки. В перед­
на три области: переднюю — нем отделе перегородки носа
преддверие носа, дыхательную имеется участок поверхностно
(regio respiratoria) и обоня­ расположенного сосудистого
тельную (regio olfactoria). сплетения (locus Kisselbachii).
Дыхательная область носа Из этого места чаще, чем из
занимает пространство от дна других областей, бывает крово­
полости носа кверху до уровня течение, поэтому его нередко
нижнего края средней ракови­ называют кровоточивой зоной.
ны. В этой области слизистая Отток лимфы из передних
Г делов носа осуществляется
подчелюстные лимфатические
узлы, из средних и задних
вого хода имеет 2—3 отвер­
стия, через которые пазуха
сообщается с полостью носа.
отделов — в глубокие шейные. Верхняя стенка верхнече­
В полости носа различают люстной пазухи (см. рис. 8,16)
3 типа и н н е р в а ц и и : обоня­ одновременно служит и нижней
тельную, чувствительную и стенкой глазницы. Нижней
секреторную. Обонятельные стенкой, или дном пазухи,
волокна в количестве около 20 является альвеолярный отрос­
с каждой стороны отходят от ток верхней челюсти. У боль-
высокодифференцированных шинства взрослых дно пазухи
клеток и через продырявленную находится ниже^ дна полости
пластинку проникают в полость носа. Задняя efeHKa пазухи
черепа" к обонятельной луко­ толстая, образована верхне­
вице. Чувствительная иннерва­ челюстным бугром.
ция полости носа осуществля­ Решетчатые пазухи (решет­
ется первой и второй ветвями чатый лабиринт) представлены
тройничного нерва. воздухоносными клетками
Секреторная иннервация решетчатой кости (см. рис.
полости носа представлена 8,19), которая расположена
симпатической нервной систе­ между лобной и основной пазу-
мой. Волокна симпатического хами. Различают передние,
нерва проникают из крыловид­ средние и задние клетки
но-небного узла. Через них решетчатого лабиринта (по 6—
осуществляется связь с сим­ 8 справа и слева). У здорового
патическими нервами органов человека в них находится воз­
грудной и брюшной полостей, дух. Клетка решетчатого лаби­
эндокринной системой. Все это ринта похожа на маленькую
обеспечивает рефлекторную колбу, имеющую выводной
связь полости носа с другими проток. Передние и срррнир
органами и системами. клетки открываются ^средний,
Околоносовые пазухи. Эти а задние — в верхний НОСО­
пазухи располагаются вокруг ВОЙ XOjU
полости носа и сообщаются Лобные пазухи находятся
в ней. Имеются 4 пары возду­ в чешуе лобной кости (см,
хоносных пазух: верхнечелюст­ рис. 8,1), каждая имеет 4 стен­
ные, клетки решетчатого лаби­ ки: переднюю (лицевую), зад-
ринта, лобные и клиновидные. нюю, граничащую с черепной
Верхнечелюстные пазухи ямкой, нижнюю, которая
расположены в теле верхней в большинстве случаев являет­
челюсти (см. рис. 8,10); они ся верхней стенкой глазницы
самые крупные. На передней (см. рис. 8,22) и на небольшом
(лицевой) стенке пазухи сна­ протяжении граничит с клет­
ружи имеется углубление — ками решетчатой кости и по­
клыковая ямка (fossa canina) лостью носа, и внутреннюю
(см. рис. 8,13). Медиальная (перегородку), которая в ниж­
стенка верхнечелюстной пазухи нем отделе обычно стоит по
(латеральная стенка полости среднейзшиш, а кверху может
чоса) на уровне среднего носо­ отклоняться в стороны. Лобная

15
пазуха посредством лобно^ю-^ черепных нервов (п. trigemi­
сового канала сообщается со nus). Симпатическая иннерва­
срёТним носовым ходом. ция осуществляется из крыло­
Клиновидные (основные) видно-небного узла.
пазухи располагаются в теле
клиновидной кости. Межпа­
зушная перегородка продолжа­ КЛИНИЧЕСКАЯ
ется кпереди к перегородке ФИЗИОЛОГИЯ
носа. Клиновидные пазухи, как
и задние клетки решетчатого Дыхание через нос имеет боль­
лабиринта, сообщаются с по­ шое значение для человека. Это
лостью носа через верхний обусловлено тем, что нос выпол­
носовой ход. няет, кроме дыхательной, за­
новорожденного имеются щитную, резонаторную и обоня­
только две пазухи — верхне­ тельную функции, а также
челюстная и решетчатый ла­ участвует в регуляции внешнего
биринт. Лобные и клиновидные дыхдиия, кровообращения и
пазухи у новорожденного от­ других функциях.
сутствуют, начало их формиро­ Дыхательная функция носа
вания относится к 3—4-му году является частью функции ды­
жизни. К 12-летнему возрасту хательного аппарата человека.
топография околоносовых па­ Во время вдоха, обусловленного
зух приближается к возрастной отрицательным давлением
норме. в грудной полости, воздух
Слизистая оболочка, высти­ устремляется в обе половины
лающая околоносовые пазухи, носа преимущественно через
является продолжением слизи­ дыхательную область (regio
стой оболочки полости носа, respiratoria). При этом основ­
однако отличается от нее мень­ ной воздушный поток направ­
шей толщиной (около 0,1 мм) ляется дугообразно, j g e p x ,
и отсутствием кавернозной затем вниз вдоль средней и
ткани. частично нижней раковин
Кровоснабжение око­ и кзади к хоанам. Выдох
лоносовых пазух происходит по в основном происходит через
ветвям в основном наружной нижние отделы полости носа.
и частично внутренней сонных Давление струи воздуха на
артерий. Отток крови осуще­ слизистую оболочку носа уча­
ствляется по венам, анастомо- ствует в возбуждении рефлекса
знрующим между собой и со­ вдоха. Если дыхание осуще­
общающимся с венами наруж­ ствляется через рот, то вдох
ного носа, лицевой области, становится менее глубоким, что
орбиты, мозгового черепа, ве­ ухудшает отток венозной крови
нозными сплетениями и череп­ из черепа, уменьшает количест­
ными синусами. Л и м ф о о т - во поступающего в организм
т о к направлен в заглоточные, кислорода и может оказать
подчелюстные и глубокие различное патологическое
шейные узлы. влияние на нервную, сосуди­
Околоносовые пазухи иннер- стую, кроветворную и другие
вируются I и II ветвями V пары системы, особенно у детей.

16
Защитная функция носа тельного эпителия. Вот почему
представлена механизмами, необходимо избегать продол­
с помощью которых воздух жительного введения в нос
согревается, увлажняется и масляных, содовых, сосудосу­
очищается во время прохожде­ живающих и других капель.
ния по носовым путям. Холод­ Выраженным обеззаражива­
ный воздух как раздражающий ющим эффектом обладает
фактор вызывает очень быстрое также лизоцим, который со­
рефлекторное расширение держится в секрете слезных
и заполнение кровью кавер­ желез и носовой слизи.
нозных пространств носовых К защитным механизмам
раковин. При этом объем ра­ относится также рефлекс
ковин значительно увеличива­ чихания и слезоотделения.
ется, поверхность их также Пылевые частицы, механиче­
становится большей, соответ­ ские, химические, холодовые
ственно суживается просвет и другие факторы могут быть
носовых ходов. раздражителями этого реф­
Увлажнение воздуха в по­ лекса.
лости носа происходит за счет Обонятельная функция носа
насыщения влагой, покрыва­ у человека обеспечивается
ющей слизистую оболочку. При обонятельной зоной слизистой
прохождении струи воздуха оболочки, в которой находятся
через преддверие носа крупные нейроэпителиальные веретено­
частицы пыли задерживаются образные обонятельные клетки,
достаточно густыми волосками представляющие собой хемо-
кожи преддверия. Более мел­ рецепторы. При сужении или
кая пыль, которая прошла закрытии обонятельной щели
через первый фильтр, вместе наступает респираторная гипр-
с микробами осаждается на или аносмия. Нарушение
слизистой оболочке, покрытой обоняния может быть обуслов­
|лизистым секретом; осажде­ лено также и поражением
нию пыли способствуют узость нервных рецепторных клеток.
К изогнутость носовых ходов. Непосредственным раздражи­
Юколо 40—50% пылевых телем обонятельного рецептора
иастиц и микробов вдыхаемого являются молекулы газообраз­
воздуха задерживается и уда­ ного вещества, а также пара,
ряется вместе со слизью. Эту тумана, пыли, дыма, раство­
•функцию выполняет мерцатель­ ренные в секрете обонятельных
ный эпителий, колебательные желез. Воспринимаются и за­
движения ресничек которого пахи веществ, которые раздра­
продвигают слизь в сторону жают окончания тройничного
^носоглотки. Проводя лечение нерва, например запах наша­
Заболеваний носа, нужно учи- тырного спирта. Нарушение
( % 1 в а т ь , что любое вливание обоняния может выражаться
рапель в нос, особенно дли- в его извращении (кокасмия).
^ельнЪе,« наряду с лечебным Резонаторная функция носа
Эффектом может оказать и околоносовых пазух игра­
отрицательное влияние на ет роль в окраске (тембре) го­
дренажную функцию мерца­ лоса.

17
И С С Л Е Д О В А Н И Е НОСА
И ОКОЛОНОСОВЫХ
ПАЗУХ

8. Череп ( c r a n i u m ) ; полубоковая laris; 13— fossa canina; 14— foramen


проекция ( б е з нижней ч е л ю с т и ) . - infraorbital; 15—os zygomat'icus;
16— facies orbitalis inferior; 17—
1— os frontale; 2 — os nasale; 3— orbi-
fissura orbitalis inferior; 18—facies
ta; 4 — meatus nasi medius; 5— concha
orbitalis alae major ossis sphenoidalis;
nasalis inferior; 6— meatus nasi infe­
19— cellula ethmoidales; 20— canalis
rior; 7—spina nasalis' inferior; 8—
opticus; 21— fissura orbitalis superior;
cavum nasi; 9— apertura periformis;
22— facies orbitalis ossis frontalis;
10—maxilla; 11—septum nasi, vomer;
23— foramen supraopbitale.
12— septum nasi, lamina perpendicu-

18
НАРУЖНЫЙ ОСМОТР
И ПАЛЬПАЦИЯ

9. В н е ш н и й осмотр наружного
носа, мест проекции о к о л о н о с о в ы х
пазух.

10. О с м о т р преддверия полости


носа. Врач большим пальцем
правой руки приподнимает кон­
чик носа больного н о с м а т р и в а е т
п о о ч е р е д н о преддверие правой и
л е в о й п о л о в и н носа.

19
Наружный
осмотр
и пальпация
(продолжение)

11. П а л ь п а ц и я наружного носа.


У к а з а т е л ь н ы м и п а л ь ц а м и , распо­
л о ж е н н ы м и на с к а т а х носа боль­
н о г о , врач о п р е д е л я е т ц е л о с т н о с т ь
костного скелета.

12. П а л ь п а ц и я передних стенок


л о б н ы х пазух.

13. Пальпация мест выхода пер­


вых ветвей V пары черепных
нервов.

20
Наружный
осмотр
и пальпация
(продолжение)

14. П а л ь п а ц и я о б л а с т и передних
стенок верхнечелюстных пазух.

15. П а л ь п а ц и я мест выхода вто­


рых ветвей V пары черепных нер­
вов.

16. П а л ь п а ц и я мест выхода треть­


их ветвей V пары черепных нер­
вов.

21
СПЕЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование
дыхательной функции

17. И с с л е д о в а н и е проходимости
носа. Исследование проводится
попеременно, сначала с одной
стороны, потом с д р у г о й . К пред­
дверию исследуемой половины
носа подносят ватную пушинку
и просят б о л ь н о г о с д е л а т ь корот­
кие о б ы ч н о й с и л ы вдох и выдох
( п р о т и в о п о л о ж н а я п о л о в и н а носа
з а к р ы в а е т с я п р и ж а т и е м крыла но­
с а к п е р е г о р о д к е н о с а ) . П о откло­
нению ватки и х а р а к т е р у д ы х а н и я
( ш у м н о е или б е с ш у м н о е ) опреде­
л я е т с я н а л и ч и е н а р у ш е н и я функ­
ции.

22
Исследование
обонятельной функции

18. Н а б о р пахучих веществ д л я


ольфактометрии: № 1— хозяйст­
венное м ы л о ; № 2— косметичес­
кое м о л о ч к о м и н д а л ь н о е ; № 3—
р о з о в о е м а с л о ; № 4— д е г о т ь .
Тригеминальные запахи (Т/3): а —
нашатырный спирт; б — духи резкие;
в — скипидар. Вкусовые ощущения
( В / О ) запаха (раздражение языко-
глоточного нерва) — хлоралгидрат.

19. Б о л ь н о м у п о о ч е р е д н о к правой
и л е в о й п о л о в и н а м носа п о д н о с я т
п а х у ч и е в е щ е с т в а и просят опре­
д е л и т ь з а п а х . Н а ч и н а ю т исследо­
вание с о с л а б о п а х н у щ и х в е щ е с т в :
№ 1, при о т с у т с т в и и е г о восприя­
т и я — № 2 и т. д.

23
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

20. П е р е д н я я риноскопия (пер­


вый э т а п ) . Н о с о в о й р а с ш и р и т е л ь
с с о м к н у т ы м и б р а н ш а м и врач б е р е т
л е в о й рукой, з а т е м под к о н т р о л е м
зрения вводит его параллельно
дну п о л о с т и носа во вход правой
п о л о в и н ы носа б о л ь н о г о . П р а в а я
ладонь врача располагается на
темени б о л ь н о г о .

2 1 . П е р е д н я я риноскопия. Выпол­ 22. К а р т и н а полости носа при


няется при прямом положении передней риноскопии ( с х е м а ) .
г о л о в ы , н а к л о н е н н о й вниз и запро­ 1— передний конец нижней раковины;
кинутой г о л о в е б о л ь н о г о . Э т о поз­ 2— начальный отдел нижнего; 3—
в о л я е т о с м о т р е т ь верхние, средние среднего и 4— общего носовых хо­
и нижние о т д е л ы п о л о с т и носа. дов; 5— перегородка носа.

24
Инструментальное
исследование
(продолжение)

23. К а р т и н а передней риноскопии


с эндоскопом ( н о р м а ) .
1— перегородка носа; 2— нижняя
носовая раковина; 3— нижний носо­
вой ход; 4— общий носовой ход.

24. З а д н я я риноскопия (эпифа- зеркальной поверхностью кверху


рингоскопия). Д л я ее выполнения через л е в ы й у г о л о т к р ы т о г о рта
н е о б х о д и м ы ш п а т е л ь и носогло­ б о л ь н о г о в р о т о г л о т к у , за м я г к о е
точное зеркало, укрепленное небо, не касаясь корня языка
в ручке и п о д о г р е т о е до темпера­ и задней стенки глотки. Свет
туры т е л а . Ш п а т е л ь б е р у т л е в о й от р е ф л е к т о р а , п о п а д а я на поверх­
рукой, вводят с о с т о р о н ы п р а в о г о ность н о с о г л о т о ч н о г о з е р к а л а и
у г л а рта б о л ь н о г о . Д и с т а л ь н ы м отражаясь, освещает носоглотку
его концом отдавливают книзу и задние отделы полости носа.
2
передние /з языка. Н о с о г л о т о ч ­ Б о л ь н о й при этом д о л ж е н пытать­
ное з е р к а л о б е р у т правой рукой, ся д ы ш а т ь носом.
как ручку д л я письма, и вводят

25
Инструментальное
исследование
(продолжение)

25. К а р т и н а н о с о г л о т к и при зад­ располагается I I I носоглоточная мин­


ней риноскопии ( с х е м а ) . далина; 6— боковые стенки глотки,
1— хоаны; 2—сошник; 3—носовые где на уровне задних концов ниж­
ходы: а— верхний; б— средний и в— них носовых раковин открываются
нижний; 4— задние концы носовых глоточные устья слуховых труб; 7—
раковин: а— нижней; б— средней, в— тубарные валики, образованные *ту-
барными миндалинами.
верхней; 5— свод носоглотки, где

26. Э н д о с к о п и я с использованием Слева — передняя риноскопия; спра­


с в е т о в о л о к о н н о й оптики. ва — задняя риноскопия.
КРАТКАЯ
3 КЛИНИЧЕСКАЯ
ГЛОТКА АНАТОМИЯ
Глотка (pharynx) является
частью пищеварительной труб­
ки и дыхательных путей. Она
представляет собой полый ор­
ган, образованный мышцами,
фиброзными оболочками и вы­
стланный изнутри слизистой
оболочкой (рис. 27). Глотка со­
единяет полости носа и рта
сверху с гортанью и пищево­
дом внизу. Полость глотки рас­
полагается позади полостей
носа, рта и гортани и впереди
основания затылочной кости и
6 шейных позвонков, ниже кото­
рых она переходит в пищевод.
В глотке различают 3 части:
носоглотку (epipharynx), сред­
нюю ротовую часть — ротоглот­
ку (mesopharynx) и нижнюю
гортанную часть — гортано-
глотку (hypopharynx).
Во время акта глотания и
при произнесении ряда звуков,
например согласных (к, х ) , мяг­
кое небо поднимается, откло­
няется кзади и на короткое вре­
мя примыкает к задней стенке
глотки, полностью замыкая но­
соглотку. В полость глотки от­
крывается 7 отверстий: в носо­
глотке — две хоаны и два гло­
точных отверстия слуховых
труб, в ротоглотке — зев и в
гортаноглотке — вход в гортань
и пищевод.
Носоглотка выполняет только
дыхательную функцию, стенки
ее не спадаются и они непо­
движны. Вверху свод носоглот­
ки фиксирован к наружному
основанию черепа и граничит
с основанием затылочной кости
и передненижним отделом кли­
новидной кости, сзади — с I и

27
II шейными позвонками. Впе­ рительного путей. Спереди ро­
реди находятся две хоаны, на тоглотка имеет отверстие —
боковых стенках на уровне зад­ зев — в полость рта, задняя
них концов нижних раковин стенка ее граничит с I I I шейным
располагаются воронкообраз­ позвонком. Зев ограничен краем
ные глоточные отверстия слу­ мягкого неба, передними и зад­
ховых труб (см. рис. 2 5 ) . Свер­ ними небными дужками и кор­
ху и сзади эти отверстия огра­ нем языка. В средней части
ничены трубными валиками, мягкое небо имеет удлинение
образованными выступающими в виде отростка, который назы­
хрящевыми стенками слуховых вается язычком (uvula). По
труб. От заднего края трубного бокам мягкое небо расщепляет­
валика книзу идет складка сли­ ся, образуя переднюю и заднюю
зистой оболочки, в которой за­ небные дужки, в которых зало­
ложен мышечный пучок (гп. жены мышцы; при сокращении
salpingopharyngeus) от верх­ этих мышц противоположные
него сжимателя глотки. Кзади дужки сближаются, действуя
от этой складки и устья слу­ как сфинктер в момент глота­
ховой трубы имеется на каждой ния. В самом мягком небе за­
боковой стенке носоглотки ложена мышца, которая под­
углубление — глоточный кар­ нимает его и прижимает к зад­
ман (розенмюллерова ямка), ней стенке глотки; сокращение
в котором обычно имеется скоп­ этой мышцы расширяет-дросвет
ление лимфаденоидной ткани. слуховой трубы. Вторая мышца
Эти лимфаденоидные образова­ к а к о г о неба" напрягает и рас­
ния носят название трубных тягивает его в стороны, расши­
миндалин — V миндалины глот­ ряя тем самым устье слуховой
ки. На границе между верхней трубы, но суживая ее просвет в
и задней стенками свода носо­ остальной части.
глотки находится глоточная Между небными дужкэми в
(III, носоглоточная) миндали­ треугольных нишах находятся
на. Глоточная миндалина в небные миндалины (I и I I ) .
норме хорошо развита только Гистологическое строение лим­
в детском возрасте. С момента фаденоидной ткани глотки од­
полового созревания она начи­ нотипно: между соединительно­
нает уменьшаться и к 20 годам тканными волокнами находится
представляет собой лишь не­ масса лимфоцитов с их шаро­
большую полоску аденоидной видными скоплениями, назы­
ткани, которая с возрастом про­ ваемыми фолликулами. Однако
должает атрофироваться. Гра­ строение небных миндалин
ницей между верхней и средней имеет важные с клинической
частями глотки является мыс­ точки зрения особенности. Сво­
ленно продленная кзади плос­ бодная, или зевная, поверх­
кость твердого неба. ность небных миндалин обра­
Средняя часть глотки (рото­ щена в полость глотки и покры­
глотка) (см. рис. 34) участвует та ^HprnrjTOHHHM "ПГГКНМ ?ПН-

в проведении как воздуха, так телием. Миндалина имеет 16—


и пищи; здесь происходит пере­ 18 глубоких щед£й, называемых
крест дыхательного и пищева­ лащцщмиу или криптами. На-

28
ружная поверхность миндалин плане; как правило, именно
соединена с боковой стенкой здесь в наибольшей мере раз­
глотки посредством плотной вивается воспаление. Иногда в
фиброзной оболочки, которую области верхнего полюса доль­
называют капсулой м и н г ^ ™ " " ка небной миндалины может
От этой капсулы в паренхиму залегать в самом мягком небе
миндалины проходит множест­ выше миндалины, что необхо­
во соединительнотканных во­ димо учитывать хирургу при
локон, которые соединяются удалении миндалин.
между собой перекладинами Лимфаденоидная ткань
(тдабекулы), образуя густопет­ имеется также на задней стенке
листую сеть. Ячейки этой сети глотки в виде мелких (точеч­
заполнены массой лимфоцитов, ных) образований — гранул и
которые местами сформированы позади небных дужек на боко­
в фолликулы; здесь встречают­ вых стенках глотки, называе­
ся и другие клетки — тучные. мых боковыми валиками. Кроме
плазматические и т. д. Лакуны того, имеются небольшие скоп­
пронизывают толщу миндали­ ления лимфаденоидной ткани у
ны, имеют ответвления первого, входа в гортань и в грушевид­
второго, третьего и даже чет­ ных синусах глотки. На корне
вертого порядков. Стенки лакун языка располагается язычная,
выстланы плоским эпителием, ИЛИ V I , миндалина глотки.
который во многих местах от­ Таким образом, в глотке рас­
торгается. В просвете лакун на­ полагаются в виде кольца лим-
ряду с отторгнувшимся эпите­ фаденоидные образования: две
лием, составляющим основу так небные миндалины, две труб-
называемых миндаликовых про­ ные, одаа_хлшочная (носогло­
бок, всегда содержатся микро­ точная), одна язычная и упо­
флора, лимфоциты, нейтрофилы мянутые более мелкие скопле­
и т. д. ния лимфаденоидной ткани. Все
Важным с точки зрения пато­ они вместе взятые и получили
логии фактором является то, название лимфаденоидного гло­
что опорожнение глубоких и точного кольца В*альдеера —
древовидно разветвленных ла­ Пиротдаа.
кун легко нарушается из-за их ~ Нижняя часть глотки (гор-
узости, глубины и разветвлен- таноглотка). Границей между
ности, а также из-за Рубцовых ротоглоткой и гортаноглоткой
сужений устий лакун, часть ко­ является верхний край надгор­
торых в передненижнем отделе танника и корень языка; внизу
небной миндалины к тому же гортаноглотка воронкообразно
прикрыта плоской складкой суживается и переходит в пише-
слизистой оболочки (складка вод. Гортанная часть глотки
Г и с а ) . Эти анатомо-топографи- располагается впереди IV. V и
ческие предпосылки создают VI шейных позвонков. Спереди
благоприятные условия для и снизу в гортаноглотку откры­
возникновения в небных мин­ вается вход в гортань. По бокам
далинах воспаления. Строение от входа в гортань, между ним
верхнего полюса миндалины и боковыми стенками глотки,
особенно неблагоприятно в этом имеются углубления, конусо-

29
видно суживающиеся книзу. пластинке крыловидного от­
Эти углубления называются ростка и к другим костям осно-
грушевидными ямками, по ним вания черепа. Книзу фиброзная
пища препровождается ко вхо­ оболочка несколько истончает­
ду в пищевод. Основная часть ся и переходит в тонкую эласти­
нижнего отдела глотки распо­ ческую перепонку, прикрепляю­
лагается позади гортани так, щуюся к подъязычной кости и
что задняя стенка ее является пластинкам щитовидного хря­
передней стенкой глотки. При ща. Со стороны глотки"фиброз-
непрямой ларингоскопии видна ный слой покрыт слизистой обо­
только верхняя часть нижнего лочкой, снаружи — мышечным
отдела гортани, до грушевид­ слоем.
ных синусов, а ниже передняя и Мышечный слой глотки со­
задняя стенки глотки соприка­ стоит из поперечнополосатой
саются и лишь при прохожде­ мышечной ткани и представлен
нии пищи расходятся. цнрк^ярными и продольными
Стенка глотки состоит из 4 мышцами, сжимающими 1Гпо­
слоев. Ее основу составляет нимающими глотку. Сжимают
фиброзная оболочка, которая глотку 3 констриктора: верх-
изнутри со стороны полости ний, средний й~~~нижний. ^ти
глотки покрыта слизистой обо­ мышцы размещены сверху вниз
лочкой, а снаружи — мышеч­ в виде пластинок, черепице-
ным слоем. Мышцы снаружи образно прикрывающих друг
в свою очередь покрыты более друга. Верхний сжиматель глот­
тонким соединительнотканным ки, начинаясь спереди от основ­
слоем — адвентицией. на кото­ ной J C O C T H и нижней челюсти,
рой лежит рыхлая соедини­ идёт назад к средней линии
тельная ткань, допускающая задней стенки глотки, где об­
подвижность глотки по отноше­ разует верхнюю часть срединно­
нию к окружающим анатомиче­ го глоточного шва. Средний
ским образованиям. сжиматель глотки начинается
Слизистая оболочка глотки от рож^ов__щд^язычнрй кос­
в верхней ее части покрыта ти и шилоподъязычнои связки,
реснитчатым эпителием в соот­ идет кзади веерообразно к гло­
ветствии с дыхательной функ­ точному шву, частично прикры­
цией носоглотки, в средней и вает верхний сжиматель глот­
нижней частях — Щ1шч>слх>й- ки, а внизу находится под ниж­
ным плоским эпителием. В сли­ ним сжимателем глотки. Ниж­
зистой оболочке глотки, особен­ ний сжиматель глотки начи­
но в носоглотке, на глоточной нается ОТ НаруЖНОЙ ппдррунпг-
поверхности мягкого неба и на ти перстч^ипр™^ *pq*"ft, от
корне языка содержится много нижнего рожка и заднего края
слизистых желез. Лимфаде- щитовидного хряща идет кзади
ноидная ткань, включая мин­ и на средней линии задней стен­
далины, локализуется в под- ки глотки формирует своим при­
слизистом слое. креплением глоточный шов.
Фиброзная оболочка вверху Вверху нижний сжиматель при­
прикрепляется к основной части крывает нижний отдел среднего
загщрчной кости, медиальной сжимателя глотки, внизу его

30
пучки функционируют как сжи­ Длина глотки взрослого
матель пищевода. человека от ее свода до ниж­
Продольные мыщцы пддыи- него конца равна 14 см (12—
мают глотку. К ним относятся 15 с м ) , поперечный размер
две мышцы: шилоглоточная глотки больше переднезаднего
(основная) и небдр-глоточная, и в среднем равен 4,5 см.
образующая заднюю небную Основное к р о в о с н а б ж е ­
дужку. Сокращаясь, мышцы н и е глотки происходит из
глотки осуществляют движение восходящей глоточной арте­
типа перистальтического; кроме рии (a^gharyngea ascendens)
того, глотка в момент глотания (ветвь наружной сонной арте­
поднимается кверху и таким р и и — a. carotis externa), из
образом пищевой комок пере­ восходящей небной артерии
мещается книзу к пищеводу. (a. palatina aseenriens) (ветвь
Между задней стенкой глотки лицевой артерии — a. facia­
ипредпозвоночной фасцией lis, которая также исхо­
располагается заглоточное про­ дит из наружной сонной ар­
странство в виде плоской щели, терии), из нисходящей небной
заполненной рыхлой соедини­ артерии (a. palatina descen-
тельной тканью. С боков загло­ dens) (ветви верхнечелюстной
точное пространство ограниче­ артерии — a. maxillaris, конеч­
но фасциальными листками, ная ветвь наружной сонной
которые идут к стенке глотки артерии). Нижний отдел глот­
от предпозвоночной фасции. ки частично питается из ниж­
Начинаясь от основания черепа, ней щитовидной артерии (а.
это пространство проходит вниз thyreoidea interior) (ветвь под­
позади глотки, пищевода, где ключичной артерии — a. sub-
его клетчатка переходит в__по- clavia и щитошейного ство­
зааипищеводную клетчатку, за­ ла — truncus thyreocervicalis).
тем в клетчатку заднего средо­ Кровоснабжение небных мин­
стения. Срединной перегород­ далин осуществляется из си­
кой заглоточное пространство стем наружной и внутренней
разделено сагиттально на две сонных артерий с различными
симметричные половины. У де­ вариантами. Вены глотки обра­
тей рядом со срединной пере­ зуют глоточное сплетение,
городкой имеются лимфатиче­ от этого сплетения (двух верх­
ские узлы, куда впадают лим­ них отделов глотки) кровь на­
фатические сосуды от небных правляется во внутреннюю
миндалин, задних отделов носо­ яремную вену. От переднего
вой и ротовой полостей. С воз­ отдела гортанного отдела глот­
растом эти узлы атрофируются; ки она идет по верхним гор­
у детей они могут нагнаиваться, танным венам, от задней —
образуя заглоточный абсцесс. в вены щитовидной железы.
По бокам от глотки распола­ Л и м ф о о т т о к из глотки
гается вы пол ненное~кл етч аткой происходит в глубокие и зад­
ятииргу и р
окологлоточное пространство, н и е ^ шейные ^имф
где проходит нервно-сосуди- УЗЛЫ (nodi lyrPphflt'H rprvira-
с
1ЫЙ_пучо&_и находятся основ­ les profundi e* rrtrophnryn
ные лимфатические узлы шеи. geales)! Заглоточные лимфа-

31
тические узлы разделяются на и речеобразовании, 3) в акте
боковые и срединные,и бывают дыхания, 4) в защитных меха­
они, как правило, только у де­ низмах при приеме пищи и ды­
тей раннего возраста. Лимфа- хании.
деноидные образования глотки, Прием пищи в первые ме­
в том числе и все миндалины сяцы жизни ребенка возможен
глотки, приводящих лимфати­ лишь с помощью двигательно­
ческих сосудов не имеют. го акта сосания.
На наружной и внутренней Прохождение пищи из поло­
поверхностях среднего сжима- сти рта по глотке в пищевод
теля глотки располагается ее осуществляется в результате
нервное сплетение (plexus сложного координированного
pharyngeus)" которое образо- рефлекторного акта глотания,
ванбветвями языкоглоточного, во время которого происходит
блуждающего и симпатиче­ в определенной последователь­
ского нервов (пп. glossopha- ности сокращение мышц языка,
ryngeus, vagus et sympathi­ глотки, гортани.
e s ) . Это сплетение обеспечи­ Речевая функция глотки со­
вает двигательную и чувстви­ стоит из резонирования звуков,
тельную иннервацию возникающих в гортани. Фор­
глотки. Верхний отдел глотки мирование тембра голоса про­
обеспечивается двигательной исходит в полостях гортани,
иннервацией в основном от глотки, носа и его околоносо­
я ^ т ш т т " » ч г т ^ нерва, сред­ вых пазух и рта. Гортань
ний и нижний отделы — от воз­ создает звук определенной вы­
вратного нерва (ветвь блуж­ соты и силы, а образование
дающего ~Яерва) . Чувствитель- гласных и согласных звуков
ная иннервация верхнего от­ происходит в основном в рото­
дела глотки осуществляется вой и в меньшей мере в гло­
из второй ветви тройничного точной полостях. При произне­
нерва (п. trigeminus), сред­ сении гласных звуков* мягкое
него — ветвями языкоглоточ- небо отгораживает носоглотку
ного нерва и нижнего — из от полости рта, согласные
блуждающего нерва внутрен­ звуки произносятся при опу­
ней ветвью верхнегортанного щенном мягком небе.
нерва. В дыхательной функции
глотки участвуют все ее отделы,
однако при нарушении прохо­
КЛИНИЧЕСКАЯ димости носа дыхание проис­
ФИЗИОЛОГИЯ ходит через рот, и в этом слу­
чае, а также частично при раз­
Через глотку проходят пища и говоре, пении и других дейст­
слюна в желудочно-кишечный виях через носоглотку воздух
тракт, а воздух — в гортань и не проходит, а попадает сразу
далее в легкое и обратно. Глот­ в среднюю часть глотки. За­
ка участвует в следующих щитная функция глотки выра­
жизненно-важных функциях: жается в том, что при , по­
1) в акте приема пищи — соса­ падании в нее инородного тела
нии и глотании; 2) в голосо- или действии резко раздра-

32
жающих факторов (химиче­ лимфоидной ткани в тонком
ских и термических) происхо­ кишечнике, выполняют защит­
дит рефлекторное сокращение ную роль в отношении орга­
мускулатуры глотки, просвет ее низма. Анатомическое строе­
суживается, что предупрежда­ ние небных миндалин, а имен­
ет более глубокое проникнове­ но наличие крипт способствует
ние раздражающего вещества. вегетированию в них микро­
После полости носа воздух в организмов, которые при
глотке продолжает согреваться определенных условиях могут
и очищается от пыли, которая сами (либо их токсины) вызы­
прилипает к слизи, покрываю­ вать иммунные реакции с обра­
щей стенки глотки, и вместе зованием антител. В то же вре­
с ней удаляется или проглаты­ мя эти же факторы могут
вается и обезвреживается в стать патологическими и при­
желудочно-кишечном тракте. нимать участие в этиологии
Физиология небных минда­ или патогенезе многих общих
лин не автономна, она явля­ заболеваний.
ется составной частью функ­ В первые годы жизни лим-
ции всей лимфатической си­ фаденоидные структуры глотки
стемы организма. Сущест­ достигают наибольшего разви­
вует мнение, что лимфоидный тия, а с момента появления
аппарат глотки и, в частности, половых гормонов (с 14—
небные миндалины, так же как 15 л е т ) наступает постепенное
и подобные им скопления обратное их развитие.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ГЛОТКИ

27. С а г и т т а л ь н ы й распил г о л о в ы 1—верхний (epipharynx); 2—средний


и шеи. Л и н и и , проведенные че­ (mesopharynx); 3—нижний (hypopha-
рез т в е р д о е н е б о и корень языка, гупх).
д е л я т г л о т к у на три о т д е л а .
ПАЛЬПАЦИЯ

28. П а л ь п а ц и я п о д ч е л ю с т н ы х лим­
фатических у з л о в ( г о л о в а боль­
ного наклонена несколько в п е р е д ) .
П а л ь п а ц и я производится легкими
массирующими движениями кон­
чиками п а л ь ц е в в н а п р а в л е н и и от
середины к краю нижней ч е л ю с т и .

29. П а л ь п а ц и я л и м ф а т и ч е с к и х уз­
л о в в р е т р о м а н д и б у л я р н ы х ямках.
П а л ь п а ц и я производится легкими
движениями кончиками пальцев
в направлении, перпендикулярном
в о с х о д я щ е й д у г е нижней ч е л ю с т и .

3 0 . П а л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е носо­
глотки. Врач встает сзади и
справа от сидящего больного.
У к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц е м л е в о й руки
в д а в л и в а ю т л е в у ю щеку б о л ь н о г о
м е ж д у з у б а м и при открытом рте.
У к а з а т е л ь н ы й п а л е ц правой руки
вводят в носоглотку, кончиком
его ощупывают хоаны, свод
и б о к о в ы е стенки н о с о г л о т к и .

35
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

31. О р о с к о п и я . Берут в л е в у ю ру­


ку ш п а т е л ь со с в е т о в о д о м за уз­
кий конец так, ч т о б ы б о л ь ш о й
п а л е ц п о д д е р ж и в а л ш п а т е л ь сни­
зу, а остальные пальцы были
сверху. Осматривают преддверие
полости рта, выводные протоки
о к о л о у ш н ы х с л ю н н ы х ж е л е з , зу­
бы, д е с н ы , т в е р д о е н е б о , язык,
выводные протоки подъязычных
и подчелюстных слюнных желез,
д н о п о л о с т и рта.

32. Э п и ф а р и н г о с к о п и я с п о м о щ ь ю
с в е т о в о л о к о н н о й оптики. Осматри­
вают з а д н и е о т д е л ы носа и носо­
глотку.

36
Инструментальное
исследование
(продолжение)

33. М е з о ф а р и н г о с к о п и я . Берут в
л е в у ю руку ш п а т е л ь с о с в е т о в о д о м
так ж е , как при о р о с к о п и и . Шпа­
т е л ь вводят через правый у г о л рта
2
больного, передние /з языка
о т д а в л и в а ю т книзу не всей плос­
костью ш п а т е л я , а е г о д и с т а л ь -
ным концом, не д о т р а г и в а я с ь до
корня языка. О с м а т р и в а ю т перед­
ние и задние дужки, неб­
ные м и н д а л и н ы и з а д н ю ю стенку
глотки.

34. К а р т и н а с р е д н е г о о т д е л а глот­
ки при м е з о ф а р и н г о с к о п и и .
1— мягкое небо и его язычок; 2—
передняя небная дужка; 3— задняя
небная дужка; 4— небная миндали­
на; 5— задняя стенка глотки; 6—
боковая стенка глотки.

37
Инструментальное
исследование
(продолжение)

35. О п р е д е л е н и е содержимого в
л а к у н а х небных м и н д а л и н . В р а ч
берет по ш п а т е л ю в к а ж д у ю руку.
Одним шпателем отдавливает
язык книзу, д р у г и м м я г к о надав­
ливает на основание передней
небной д у ж к и и через нее на мин­
д а л и н у в области е е верхней тре­
ти. П р и о с м о т р е правой миндали­
ны язык о т ж и м а ю т ш п а т е л е м в
л е в о й руке, а при о с м о т р е л е в о й —
ш п а т е л е м в правой руке.

36, П р о м ы в а н и е л а к у н неб­
ных миндалин ( с х е м а ) . Про­
мывание выполняется при
помощи шприца с насад­
ками.

38
СПЕЦИАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

37. Г и п о ф а р и н г о с к о п и я . Осмотр
нижних отделов глотки произ­
водится при непрямой ларинго­
скопии с помощью гортанного
зеркала. Осматривают: корень
языка с расположенной на нем
язычной миндалиной, надгортан­
ник в виде р а з в е р н у т о г о лепестка,
валлекулы, каждая из которых
ограничена срединной и боковыми
язычно-надгортанными складками,
грушевидные синусы — углубле­
ния сбоку от гортани, заднюю
и б о к о в у ю стенки г о р т а н о г л о т к и .
КРАТКАЯ
4 КЛИНИЧЕСКАЯ
Г О Р Т А Н Ь , ТРАХЕЯ АНАТОМИЯ
И БРОНХИ
Гортань (larynx) (рис. 38, а, б,
в) является расширенной на­
чальной частью дыхательной
трубки, которая верхним своим
отделом открывается в глотку,
а нижним переходит в трахею.
Располагается она под подъ­
язычной костью на передней
поверхности шеи. У худоща­
вых мужчин контуры гортани
нередко хорошо вырисовыва­
ются.
У взрослых мужчин верхний
край гортани находится на
границе IV и V шейных по­
звонков, а нижний край соот­
ветствует VI—VII шейному
позвонку. У новорожденных,
людей молодого возраста и
женщин гортань располага­
ется несколько выше, у стари­
ков, наоборот, ниже.
Рядом с боковыми поверхно­
стями гортани лежат боковые
доли щитовидной железы и
сосудисто-нервные пучки шеи.
Задняя поверхность гортани
граничит с нижним отделом
глотки, а на уровне нижнего
заднего края — с верхним от­
делом пищевода.
Во время глотания и фона­
ции наружные мышцы гортани
поднимают и опускают ее.
Такая подвижность функцио­
нально необходима, она осуще­
ствляется благодаря тому, что
гортань соединена мышцами
через подъязычную кость с
языком и нижней челюстью
вверху и с грудиной и ключи­
цами внизу.
Скелет, или остов, гортани
напоминает форму усеченной

40
Цфамиды, он состоит из хря­ 3) две мышцы, натягиваю­
щей, соединенных связками. щие голосовые складки: а) щи-
Среди них имеются три непар­ точерпаловидная; она форми­
ных хряща: надгортанный, рует голосовую складку, кото­
щитовидный, перстневидный, и рая является образователем
три парных: черпаловидные, звука, б) перстнещитовидная;
рожковидные, клиновидные. 4) две мышцы, осуществляю­
Хрящи гортани соединены щие опускание надгортанника
между собой при помощи свя­ и наклон его кзади: а) черпа-
зок и суставов, допускающих лонадгортанная парная, рас­
известную подвижность их положена между верхушкой
по отношению друг к другу. черпаловидного хряща и краем
Различают наружные и внут­ надгортанника, б) щитонадгор-
ренние мышцы гортани. К пер­ танная мышца парная в виде
вым относятся три парные удлиненной слабо выражен­
мышцы, которые фиксируют ной пластинки, натянута меж­
орган в определенном поло­ ду внутренней поверхностью
жении, поднимают и опускают угла щитовидного хряща и бо­
его: 1) грудино-подъязычная, ковым краем надгортанника.
2) грудино-щитовидная, 3) щи- П о л о с т ь г о р т а н и обра­
топодъязычная. Расположены зуют хрящи, связки, мышцы.
эти мышцы на передней и бо­ Изнутри гортань выстлана
ковой поверхностях гортани. слизистой оболочкой. В гор­
Движения гортани осущест­ тани различают три этажа:
вляются и другими парными верхний, или вестибулярный,
мышцами, которые сверху при­ над голосовыми складками,
крепляются к подъязычной средний — область голосовых
кости, а именно челюстно- складок и нижний — подскла-
подъязычной, шилоподъязыч- дочное пространство.
ной и двубрюшной. Вход в г о р т а н ь огра­
Внутренние мышцы гор­ ничен спереди надгортанником,
тани (их 7) по своей функции сзади — верхушками черпало­
могут быть разделены на видных хрящей и с боков —
следующие группы: черпалонадгортанными склад­
1) парная задняя перстне- ками, сбоку от которых распо­
черпаловидная мышца. Она лагаются грушевидные синусы.
расширяет просвет гортани От передней, обращенной к
при вдохе за счет смещения корню языка поверхности над­
кзади и кнутри мышечных от­ гортанника направляются к
ростков черпаловидных хря- корню языка три язычно-над-
щер; гортанные складки: одна сре­
2) три мышцы, суживающие динная и две боковых. Ямки
прбсвет гортани, тем самым между этими складками назы­
обеспечивающие голосовую вают язычно-надгортанными
функцию: а) боковая перстне- углублениями, или валлеку-
черпаловидная парная, б) по­ лами. В полости гортани по
перечная черпаловидная не­ обе стороны от середины рас­
парная, в) парная косая чер­ полагаются две пары горизон­
паловидная; тально идущих складок слизи-

41
стой оболочки, верхние из них Лимфатическая сеть
называются вестибулярными гортани более всего развита
складками, нижние — голосо­ в области слизистой оболочки
выми. Та часть полости горта­ желудочков и верхнего этажа
ни, которая расположена выше гортани. Отсюда и из среднего
голосовых складок, имеет вид этажа гортани лимфа собира­
конусовидной полости, сужи­ ется в глубокие шейные лимфа­
вающейся книзу, и называется тические узлы, расположенные
преддверием гортани. Обра­ по ходу внутренней яремной
зующаяся между голосовыми вены. Из нижнего этажа лим­
складками щель называется фа оттекает в узлы, распола­
голосовой щелью. Через нее гающиеся перед конической
происходит сообщение с ниж­ связкой, вдоль внутренней
ней частью полости гортани, яремной вены, и претрахеаль-
называемой также подголосо- ные.
вой полостью. Вестибулярные Иннервация гортани
и голосовые складки парные. осуществляется чувствитель­
С каждой стороны между ве­ ными и двигательными ветвя­
стибулярными и голосовыми ми блуждающего нерва. Верх­
складками находятся углубле­ ний гортанный нерв в основ­
ния — гортанные желудочки, ном чувствительный, отходит
кнаружи в желудочке имеется от блуждающего нерва в об­
карман, восходящий кверху. ласти верхнего отдела. Ниж­
Длина голосовых складок у ний гортанный нерв двигатель­
мужчин — 20—22 мм, у жен­ ный, левый отделяется от
щ и н — 18—20 мм, ширина го­ блуждающего нерва в том ме­
лосовой щели в задней части у сте, где последний огибает дугу
взрослых колеблется в преде­ аорты, а правый отходит от
лах 17—20 мм. блуждающего нерва на уровне
Слизистая оболочка гортани подключичной артерии. В гор­
является продолжением сли­ тань эти ветви входят сЬоку
зистой оболочки гортаноглот- между перстневидным и щито­
ки, внизу она переходит в сли­ видным хрящами.
зистую оболочку трахеи. По­ Трахея является продолже­
верхность слизистой оболочки нием гортани, с которой она
гортани выстлана цилиндриче­ связана посредством перстне-
ским мерцательным эпителием, трахеальной связки. Трахея —
за исключением голосовых длинная цилиндрическая труб­
складок, где плоский эпителий. ка (длиной 11—13 см) — начи­
Кровоснабжение гор­ нается на уровне тела V I I шей­
тани осуществляется верхними ного позвонка, а на уровне
и нижними гортанными арте­ I V — V грудных позвонков она
риями, венозный отток — ря­ делится на два главных брон­
дом сплетений, которые связа­ ха. Место деления называется
ны с венозными сплетениями бифуркацией. У новорожден­
глотки, языка и шеи. Основ­ ных нижний конец трахеи
ной отток крови идет через верх­ находится на уровне III—
нюю щитовидную вену во внут­ IV грудных позвонков. Стенка
реннюю яремную вену. трахеи состоит из 16—20 подко-

42
вообразной формы гиалиновых Иннервация трахеи и
хрящей, свободные концы кото­ бронхов происходит за счет
рых направлены кзади. Между возвратной ветви блуждаю­
ними натянута перепончатая щего нерва и его трахеаль-
часть стенки трахеи, которая ных веточек, которые в ниж­
граничит со стенкой пищевода. нем отрезке дыхательных путей
Хрящи соединены между собой образуют сплетение. Мышеч­
кольцевидными связками, бла­ ные волокна, заложенные в
годаря которым просвет трахеи бронхах, снабжаются нерв­
расширяется при вдохе и сужи­ ными волокнами блуждающего
вается при выдохе. Ширина и симпатического нервов.
просвета трахеи не является
постоянной величиной. У муж­
чин она колеблется от 15 до КЛИНИЧЕСКАЯ
22 мм, у женщин — от 13 до ФИЗИОЛОГИЯ
18 мм, у ребенка грудного воз­
раста — от 6 до 7 мм, у ребен­ Гортани, трахее и бронхам
ка 10 лет — о т 8 до 11 мм. присущи три функции: дыха­
Изнутри трахея выстлана сли­ тельная, защитная и голосо-
зистой оболочкой, покрытой образовательная.
цилиндрическим мерцатель­ Дыхательная функция. Гор­
ным эпителием. Движение рес­ тань является частью дыха­
ничек направлено кверху. тельного пути, она проводит
Задняя перепончатая часть воздух при вдохе в нижеле­
стенки трахеи прилежит к жащие отделы — трахею, брон­
передней стенке пищевода. Та­ хи и легкие, при выдохе воз­
кое соотношение следует иметь дух проходит в обратном на­
в виду при проведении трахео- правлении. Акт дыхания обес­
стомии, когда возможно ране­ печивается дыхательной муску­
ние стенки пищевода и обра­ латурой, а в гортани — сокра­
зование впоследствии трахео- щением расширяющих голосо­
пищеводного свища. На месте вую щель задних перстнечер-
бифуркации внутри трахея паловидных мышц. Голосовая
образует выступ — шпору (ca­ щель при дыхании всегда рас­
rina), последняя несколько от­ крыта.
клонена влево. Из двух глав­ Защитная функция. Гортань
ных бронхов правый короче и и трахея, являясь частью ды­
шире, чем левый. Длина пра­ хательного тракта, выполняют,
вого бронха 3 см, левого — с одной стороны, роль барьера,
5 см. Правый бронх, почти не препятствующего попаданию
изгибаясь, продолжает трахею, инородных тел в нижележа­
поэтому инородные тела чаще щие дыхательные пути, с дру­
всего попадают именно в него. гой — органа, способствующе­
Кровоснабжение тра­ го увлажнению, согреванию
хеи и бронхов осуществляется и очищению вдыхаемого воз­
за счет нижней щитовидной духа. Механизм защитной
и бронхиальной артерий. Вены функции связан с наличием
трахеи и бронхов впадают в трех рефлексогенных зон сли­
щитовидные вены. зистой оболочки гортани. Пер-

43
вая зона расположена вокруг ция. В воспроизведении звуков
входа в гортань (гортанная участвуют три основных от­
поверхность надгортанника, дела дыхательного аппарата:
слизистая оболочка черпало- 1) легкие, бронхи, трахея
надгортанных складок). Вто­ (нижний резонатор); 2) голо­
рая зона занимает переднюю совой аппарат гортани, в ча­
поверхность черпаловидных стности голосовые складки;
хрящей (от их вершины до 3) резонирующие полости рта,
основания) и продолжается носа и околоносовые пазу­
на промежуток между голосо­ хи, изменяющие свою форму
выми отростками черпаловид­ вследствие движения нижней
ных хрящей. Третья зона рас­ челюсти, губ, неба и щек
положена в подскладочном про­ (верхний резонатор).
странстве, на внутренней В момент произнесения зву­
поверхности перстневидного ка голосовая щель вначале за­
хряща. крыта, т. е. голосовые складки
В результате раздражения находятся в напряженном и
пищевыми и другими частица­ сомкнутом состоянии. Затем
ми или какими-либо химиче­ под давлением воздуха, нахо­
скими веществами слизистой дящегося в легких, трахее и
оболочки этих зон наступает бронхах, она открывается на
спазм голосовой щели. Реф­ очень короткое время и в этот
лекс передается на мышцы, момент часть воздуха проры­
способствующие выдоху. В та­ вается через голосовую щель,
ких случаях возникает реф­ после чего голосовые складки
лекторный кашель, отхарки­ вновь смыкаются; частота
вается мокрота и учащается этих колебательных движений
дыхание. При глотании гор­ соответствует высоте изда­
тань совершает сложное дви­ ваемого тона. Желая произ­
жение. Она поднимается вверх нести звук необходимой вы­
и сзади наперед, входя в глот­ соты, человек, сокращая опре­
ку, прикрывается надгортан­ деленным образом гортанные
ником, который опускается мышцы, рефлекторно придает
корнем языка, причем верхуш­ голосовым складкам необхо­
ка надгортанника прилегает димые длину и напряжение,
к задней стенке глотки. Пище­ а верхним резонаторам — опре­
вые массы обтекают надгор­ деленную форму.
танник с двух сторон и по­ При шепоте происходит смы­
падают в расширенный вход кание голосовых складок толь­
в пищевод. ко в передних отделах. Воз­
Защитная функция трахеи и дух, проходя через голосовую
бронхов заключается в выве­ щель, в заднем отделе обра­
дении из них попавших с воз­ зует шум, который называется
духом посторонних веществ. шепотным голосом. Звук раз­
Этому способствуют мерца­ личается по высоте, тембру и
тельный эпителий слизистой силе. В связи с большим раз­
оболочки и продуцируемая ею мером гортани и голосовых
слизь. складок у мужчин голос ниже,
Голосообразовательная функ­ чем у детей и женщин.

44
ИССЛЕДОВАНИЕ
ГОРТАНИ

38. Гортань.
Вверху слева — вид спереди; 1 — надгортан­
ник; 2— подъязычная кость; 3— щито-
подъязычная мембрана; 4— щитовидный
хрящ; 5— щитоперстневидная связка (ко­
ническая); 6— дуга перстневидного хряща;
7— перстнетрахеальная связка; 8— трахе-
альный хрящ; вверху справа — вид сбоку:
I — надгортанник; 2 — подъязычная кость;
3— шитолодъязычная мембрана; 4— Щито : _
видный_лрящ; 5— щитоперстневидная (ко­
ническая) связка; 6— перстневидный хрящ;
7— перстнетрахеальная связка! трахё-~
альный хрящ; 9— черпаловидный хрящ;
10— клиновидный хрящ; внизу —
фронтальный разрез, вид • сзади: 1 — над­
гортанник; 2— подъязычная кость; 3—
щитоподъязычная мембрана; 4— вестибуляр­
ная складка; 5— щитовидный хрящ; 6—
гортанный желудочек; 7— голосовая склад­
ка; 8— перстневидный хрящ; 9— подскла-
дочное пространство; 10—трахея; 11—
голосовая щель.

45
ПАЛЬПАЦИЯ

39. С м е щ е н и е массива гортани


в горизонтальной плоскости д л я
выявления симптома хруста —
одного из симптомов опухоли
гортани.

40. П а л ь п а ц и я г л у б о к и х шейных
л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . Пальпируют
с н а ч а л а с одной с т о р о н ы , з а т е м —
с д р у г о й ( г о л о в а б о л ь н о г о накло­
нена вперед). При пальпации
с л е в а л е в а я рука врача л е ж и т на
темени больного, а концами паль­
цев правой руки он производит
массирующие движения впереди
п е р е д н е г о края г р у д и н о к л ю ч и ч н о -
с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы . П р и паль­
пации л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в спра­
ва правая рука врача л е ж и т на
темени б о л ь н о г о , а л е в о й рукой
осуществляется пальпация.

46
Пальпация
(продолжение)

41. Пальпация задних шейных


лимфатических у з л о в . П а л ь п и р у ю т
с р а з у с о б е и х с т о р о н по з а д н е м у
краю грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы в в е р т и к а л ь н о м и го­
ризонтальном направлениях.

42. Пальпация лимфатических м а с с и р у ю щ и м и д в и ж е н и я м и кон­


у з л о в в надключичных ( с л е в а ) и цами п а л ь ц е в в над- и подключич­
подключичных (справа) ямках. ных ямках п а л ь п и р у ю т у з л ы , при
В ы п о л н я е т с я п о о ч е р е д н о с правой п а л ь п а ц и и справа п р а в а я рука вра­
и левой стороны. При пальпации ча л е ж и т на темени б о л ь н о г о , а
с л е в а л е в а я рука врача л е ж и т н а левой ощупывают регионарные
темени б о л ь н о г о , а правой л е г к и м и узлы.

47
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ 43. Схема проведения непрямой
ИССЛЕДОВАНИЕ ларингоскопии.

4 4 . Н е п р я м а я л а р и н г о с к о п и я . Гор­ ся тыльной поверхностью зеркала.


т а н н о е з е р к а л о у к р е п л я ю т в ручке П л о с к о с т ь зеркала устанавливают
и нагревают. Оборачивают язык под у г л о м 45° к с р е д и н н о й оси
марлевой салфеткой и берут его г л о т к и , б л а г о д а р я ч е м у отражен­
п а л ь ц а м и л е в о й руки так, ч т о б ы ный пучок света освещает гор­
б о л ь ш о й палец р а с п о л а г а л с я на тань и гортаноглотку. Гортань
верхней поверхности я з ы к а , сред­ осматривают в двух фазах
ний — на нижней, а у к а з а т е л ь н ы й физиологической деятельности:
п а л е ц приподнимал в е р х н ю ю г у б у . при вдохе ( г о л о с о в а я щ е л ь от­
Г о р т а н н о е з е р к а л о правой рукой крыта) и фонации (голосовая
вводят в п о л о с т ь рта з е р к а л ь н о й щ е л ь с о м к н у т а ) , при э т о м пере-
плоскостью параллельно плоскости днезаднее направление получается
языка, не к а с а я с ь корня языка о б р а т н ы м — передние о т д е л ы вид­
и з а д н е й стенки г л о т к и , до мяг­ ны с в е р х у и с з а д и , з а д н и е — вни­
кого неба, к о т о р о е приподнимает­ зу и спереди.

48
45. К а р т и н а гортани при непрямой
ларингоскопии ( с х е м а ) .
а — во время вдоха: 1—корень язы­
ка и язычная миндалина; 2— над­
гортанник; 3— валлекулы; 4— голо­
совые складки; 5— вестибулярные
складки; 6—гортанные желудочки;
7—черпаловидные хрящи; 8— меж-
черпаловидное пространство; 9— чер-
палонадгортанные складки; Ш— гру­
шевидные синусы; 11— верхние кольца
трахеи; 12— стебелек надгортанника;
б — при фонации.

46. Л а р и н г о с к о п д л я прямой ла­


рингоскопии. В н а б о р е 4 изогну­
тых ш п а т е л я и ручка с освети­
телем.

47. С а м о ф и к с и р у ю щ и й с я ларин­
госкоп.

49
СПЕЦИАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

48. С т р о б о ф о н .

49. О с м о т р гортани с использо­


ванием с т р о б о ф о н а .
КРАТКАЯ
5 КЛИНИЧЕСКАЯ
УХО
АНАТОМИЯ
Наружное ухо. Наружное ухо
(auris externa) включает уш­
ную раковину и наружный слу­
ховой проход (рис. 50). Уш­
ная, раковина (auricula)
располагается между височно-
нижнечелюстным суставом
спереди и сосцевидным отрост­
ком сзади, в ней различают
наружную вогнутую и выпук­
лую внутреннюю поверхности,
обращенные к сосцевидному
отростку. Остовом раковины
является эластический хрящ
толщиной 0,5—1 мм, покрытый
с обеих сторон надхрящницей
и кожей. Ушная раковина
состоит из завитка (рис. 50.1),
окаймляющего наружный край
раковины, и противозавитка
(см. рис. 50.12), расположен­
ного в виде валика кнутри от
завитка. Кпереди от входа в
наружный слуховой проход
располагается выступающая
его часть — козелок (см. рис.
5 0 , 6 ) , а сзади от него — дру­
гой выступ — противокозелок
(см. рис. 5 0 , 9 ) . Между ними
внизу имеется межкозелковая
вырезка (см. рис. 5 0 , 8 ) . Книзу
ушная раковина оканчивается
мочкой или долькой ушной ро­
говицы. Она лишена хряща и
образована только жировой
клетчаткой, покрытой кожей.
Ушная раковина, образуя во­
ронкообразное сужение, пере­
ходит в наружный слуховой
проход.
Наружный слуховой
п р о х о д состоит из двух от­
делов: наружного — перепон­
чато-хрящевого и внутренне­
го — костного. Для осмотра

51
костного отдела и барабанной отток происходит в двух напра­
перепонки у взрослых ушную влениях: кпереди — в задние
раковину нужно оттянуть квер­ лицевые вены и кзади — в по-
ху и кзади (см. рис. 54). задиушные вены.
В этом случае слуховой про­ Л и м ф о о т т о к идет в на­
ход становится прямым. У де­ правлении, узлов, расположен­
тей при осмотре уха раковину ных впереди козелка, на сосце­
следует оттянуть вниз и кзади видном отростке и под нижней
(см. рис. 55). стенкой наружного слухового
У новорожденного и у мла­ прохода. Отсюда лимфа отте­
денца в первые 6 мес жизни кает в глубокие лимфатиче­
вход в наружный проход имеет ские узлы шеи.
вид узкой щели за счет того, Иннервация наружного
что верхняя стенка почти уха осуществляется I I I ветвью
вплотную прилегает к нижней. тройничного нерва, ветвью
Самая узкая часть наружного шейного сплетения, а также
слухового прохода располага­ ветвью блуждающего нерва.
ется в середине костного отде­ Барабанная перепонка явля­
ла и называется перешейком ется наружной стенкой бара­
(istmus). банной полости. Она разграни­
Наружный слуховой проход чивает наружное ухо и сред­
покрыт кожей, являющейся нее, представляет собой анато­
продолжением кожи ушной ра­ мическое образование непра­
ковины. В перепончато-хряще­ вильной формы (в виде овала
вом отделе слухового прохода высотой 10 мм, шириной 9 мм),
она достигает толщины 1 — очень упругое, малоэластичное
2 мм, покрыта волосами, снаб­ и очень тонкое — до 0,1 мм.
жена сальными и серными Барабанная перепонка состоит
железами. Последние являются из 3 слоев: наружного —
видоизменением сальных же­ кожного (без желез и сосоч­
лез. Они выделяют секрет ко­ ков), являющегося* продол­
ричневого цвета, который вме­ жением кожи наружного слу­
сте с отделяемым сальных же­ хового прохода, внутреннего —
лез и отторгшимся эпителием слизистого, являющегося про­
кожи образует ушную серу. должением слизистой оболоч­
Подсыхая, ушная сера обычно ки барабанной полости, и сред­
выпадает из слухового прохо­ него — соединительнотканного,
да. Этому способствуют биоло­ представленного двумя слоями
гические механизмы, связан­ волокон — наружным — ради­
ные с тангенциальным ростом альным и внутренним — цирку­
эпидермиса кнаружи из гене­ лярным.
рационного центра в области Барабанная перепонка при
барабанной перепонки и коле­ искусственном освещении име­
бания перепончато-хрящевого ет перламутрово-серый цвет,
ртдела слухового прохода в мо­ однако следует иметь в виду,
мент жевания. что источник освещения су­
Кровоснабжение на­ щественным образом влияет на
ружного уха осуществляется внешний вид перепонки.
системой артерий. Венозный В практических целях бара-

52
Данную перепонку условно де­ Слизистая оболочка, покры­
лят на четыре квадранта дву­ вающая стенки барабанной
мя линиями, одна из которых полости, является продолже­
проводится вдоль рукоятки нием слизистой оболочки носо­
молоточка до нижнего края глотки и представлена плоским
перепонки, а другая — перпен­ и реснитчатым эпителием (ку­
дикулярно к ней через пупок. бические и цилиндрические
Благодаря такому делению клетки). Реснички движутся
различают передневерхний, по направлению к тимпаналь­
задневерхний, передненижний ному устью слуховой трубы.
и задненижний квадранты В слизистой о6олбчкегт)собен-
(см. рис. 56). но в передних отделах бара­
Среднее ухо. Среднее ухо со­ банной полости, имеются ма­
стоит из ряда сообщающихся ленькие трубчатые железы.
между собой воздухоносных Учитывая, что слизистая обо­
полостей: барабанной полости, лочка барабанной полости,
слуховой трутбъг,:''входаПв'пещё- покрывая систему слуховых
ру, пещеры и связанных с ней косточек и костные стенки,
воздухоносных ячеек сосцевид­ является для них одновре­
ного отростка. Посредством менно и периостом, ее назы­
слуховой трубы среднее ухо вают постом.
сообщается с носоглоткой. С л у х о в ы е ко с т о ч к и —
В нормальных условиях это молоточек (malleus) (см.
единственное сообщение всех рис. 67), наковальня (incus)
полостей среднего уха с внеш­ (см. рис. 68) и стремя (stapes)
ней средой. (см. рис. 69) связаны между
Барабанную полость собой сочленениями и анато­
можно сравнивать с кубом не­ мически и функционально
правильной формы объемом представляют собой единую
3
до 1 см . В ней различают цепь (см. рис. 6 6 ) , которая
6 стенок: верхнюю (см. рис. тянется от барабанной пере­
293,10), нижнюю (см. рис. 293, понки к окну преддверия.
18), переднюю (см. рис. 293, Мышечный аппарат бара­
12), заднюю (см. рис. 293, 11), банной полости представлен
наружную и внутреннюю. двумя мышцами: натягиваю­
Барабанную полость условно щей барабанную перепонку и
делят на три отдела, или эта­ стременной. Обе эти мышцы, с
жа: 1) верхний — аттик (см. одной стороны, удерживают
рис 293, 16), или надбара- слуховые косточки в состоя­
банное пространство; 2) сред­ нии напряжения, наиболее бла­
ний — мезотимпанум (см. рис. гоприятном для восприятия
293, 15), наибольший по раз­ данной силы звука, с другой —
меру, соответствует располо­ защищают внутреннее ухо от
жению натянутой части бара­ чрезмерных звуковых раздра­
банной перепонки; 3) ниж­ жений путем рефлекторного
ний — гипотимпанум (см. рис. сокращения.
293, 14), углубление ниже Слуховая т р у б а явля­
уровня прикрепления барабан­ ется образованием, через кото­
ной перепонки. рое барабанная полость сооб-

53
щается с внешней средой в об­ вается через слуховую трубу.
ласти носоглотки. Она состоит При нарушении проходимо­
из двух частей: короткой — сти слуховой трубы возникают
костной ('/з трубы) и длин­ патологические процессы в
ной — перепончато-хрящевой среднем ухе, отрицательно
2
( /з ее протяженности). Длина сказывающиеся на слуховой
ее у взрослых в среднем равна функции.
3,5 см, у новорожденных — К р о в о с н а б ж е н и е бара­
2 см. Глоточное отверстие слу­ банной полости осуществляет­
ховой трубы располагается на ся из барабанных артерий
боковой стенке носоглотки на (задней, передней, верхней и
уровне нижней носовой рако­ нижней) систем наружной сон­
вины (см. рис. 25, 6 ) . ной артерии.
У детей слуховая труба ко­ В е н о з н ы й о т т о к из ба­
роче и шире, расположена она рабанной полости в основном
более горизонтально. Данное осуществляется по одноимен­
обстоятельство следует особен­ ным венам.
но учитывать при кормлении Л и м ф о о т т о к из барабан­
ребенка, находящегося в гори­ ной, полости следует по ходу
зонтальном положении, при слизистой оболочки слуховой
срыгивании у новорожденных трубы в заглоточные лимфа­
и у детей первых лет жизни, тические узлы.
так как возможно попадание Чувствительная иннерва­
пищи, слизи, слюны и других ц и я барабанной полости осу­
веществ в барабанную полость ществляется барабанным спле­
и как следствие — возникно­ тением, содержащим волокна
вение воспалительного процес­ тройничного и языкоглоточ-
са в среднем ухе^Хлизистая ного нервов. В это же спле­
ободочка с^1уховой~.тру5ьГ вы­ тение входят вегетативные
стлана[ реснитчатым цилиндри­ волокна.
ческим эдителием, причем дви­ У новорожденного сосцевид­
жение ресничек направлено в ная часть среднего уха имеет
стороцу._мотки. В покое про­ вид небольшого возвышения
свет перепончато-хрящевой позади верхнезаднего края
части слуховой трубы практи­ барабанного кольца, содержа­
чески закрыт, так как стенки щего только одну полость —
плотно соприкасаются друг а н т р у м (пещера).
с другом. Во время глотатель­ Сосцевидный отросток взрос­
ных движений за счет сокра­ лого напоминает конус, опро­
щения мышц, натягивающих и кинутый вниз верхушкой —
поднимающих мягкое небо, выступом (см. рис. 5 1 , 8 ) . По
слуховая труба открывается и характеру пневматизации ко­
воздух поступает в барабан­ сти отростка различают:
ную полость, т. е. осуществля­ 1) пневматический тип строе­
ется вентиляция барабанной ния сосцевидного отростка, ко­
полости. В норме воздух, на­ гда количество воздухоносных
ходящийся в полостях уха, ча­ ячеек достаточно велико;
стично всасывается слизистой 2) диплоэтический (спонги-
оболочкой, частично обмени­ озный, губчатый) тип строения;

54
3) склеротический (компакт- делающий два с половиной обо­
ный) тип строения. рота вокруг костного стержня,
Слизистая оболочка, высти­ от которого отходит винтооб­
лающая пещеру и воздухонос­ разно внутрь канала костная
ные клетки, является аналогом пластинка. Эта костная пла­
и продолжением слизистой обо­ стинка вместе с перепончатой
лочки барабанной полости. пластинкой — основной мемб­
Внутреннее ухо. Внутреннее раной, являющейся ее продол­
ухо состоит из костного лаби­ жением, делит канал улитки
ринта и заключенного в нем на два спиральных коридора —
перепончатого лабиринта. верхний и нижний. Верхний
К о с т н ы й л а б и р и н т на­ коридор — лестница преддве­
ходится в глубине пирамиды рия, нижний — лестница бара­
височной кости (см. рис. 84, банная. Обе лестницы изолиро­
85). Латерально он граничит с ваны друг от друга и только
барабанной полостью, к кото­ у верхушки улитки сообщаются
рой обращены окна преддве­ между собой через отверстие.
рия и улитки, медиально — Лестница преддверия сообща­
с задней черепной ямкой, с ко­ ется с преддверием, барабан­
торой он сообщается посредст­ ная лестница граничит с бара­
вом внутреннего слухового про­ банной полостью посредством
хода, водопровода улитки и окна улитки, закрытого вторич­
водопровода преддверия. Лаби­ ной мембраной. Первый зави­
ринт подразделяется на три ток называется основанием
отдела: средний — преддверие, улитки, он выступает в бара­
кзади от него — система трех банную полость, образуя мыс
полукружных каналов и впе­ (promontorium).
реди преддверия — улитка. На Костный лабиринт заполнен
наружной стенке преддверия перилимфойу а находящийся в
имеется окно преддверия, зак­ нем перепончатый лабиринт со­
рытое со стороны барабанной держит эндолимфу.
полости основанием стремени. Перепончатый лаби­
Передняя часть преддверия со­ р и н т представляет собой си­
общается с улиткой через лест­ стему каналов и полостей, кото­
ницу преддверия, задняя — рая повторяет форму костного
с полукружными каналами. лабиринта.
Различают три полукруж­ С анатомической и физиоло­
ных канала в трех взаимно гической точек зрения в пере­
перпендикулярных плоскостях: пончатом лабиринте различают
горизонтальный, или латераль­ два аппарата: 1) слуховой ап­
ный, фронтальный, или перед­ парат, находящийся в перепон­
ний, и сагиттальный, или зад­ чатой улитке; 2) вестибуляр­
ний. В каждом канале имеются ный аппарат, объединяющий
два колена: гладкое и расши­ мешочки преддверия и три пе­
ренное — ампулярное. Гладкие репончатых полукружных ка­
колена фронтального и сагит­ нала.
тального каналов слиты в одно. Перепончатая улитка пред­
У л и т к а представляет со­ ставляет собой спиралеобраз­
бой костный спиральный канал, ный канал — улитковый ход с

55
расположенным внутри него ре- ную (отолитовую) мембрану,
цепторным аппаратом — спи­ содержащую большое число
ральным, или кортиевым, ор­ кристаллов. Эти кристаллы на­
ганом. зываются отолитами, они состо­
Над спиральным органом ят из фосфата и карбоната
расположена в виде козырька кальция (аррогонита).
покровная мембрана (membra- К р о в о с н а б ж е н и е внут­
na tectoria). Она представляет реннего уха осуществляется че­
собой мягкую упругую пластин­ рез внутреннюю слуховую ар­
ку, покрывающую волоски ней- терию. В е н о з н ы й о т т о к и з
роэпителиальных волосковых внутреннего уха идет по трем
клеток спирального органа. путям: по венам водопровода
Перепончатые полукружные улитки, водопровода преддве­
каналы расположены в костных рия и внутреннего слухового
каналах. Они меньше диамет­ прохода.
ром и повторяют их строение, И н н е р в а ц и я внутреннего
т. е. имеют ампулярные и глад­ уха осуществляется V I I I парой
кие части (колена) и прикреп­ черепных нервов — преддвер-
лены к периосту костных стенок но-улитковым (п. vestibulococh-
соединительнотканными тяжа­ learis), в состав которого вхо­
ми, в которых проходят со­ дят преддверный (верхний) и
суды. Исключение составляют улитковый (нижний) корешки.
ампулы перепончатых каналов, Они соответственно начинаются
которые почти полностью вы­ от преддверного (Скарпа) и
полняют костные ампулы. улиткового (спирального) уз­
Внутренняя поверхность пере­ лов и, объединившись, идут
пончатых каналов выстлана общим стволом через внутрен­
эндотелием, за исключением ний слуховой проход в продол­
ампул, в которых располо­ говатый мозг, где и заканчива­
жены рецепторные клетки. На ются первыми нейронами'в слу­
внутренней поверхности ампул ховых и вестибулярных ядрах.
имеется небольшой круговой Вестибулярная зона связана
выступ — гребень, на поверх­ (см. рис. 8 2 ) : 1) со спинным
ности которого расположены мозгом; 2) мозжечком; 3) ядра­
опорные и чувствительные (ней- ми глазодвигательных нервов;
роэпителиальные) волосковые 4) ядрами вегетативных цент­
клетки, являющиеся перифе­ ров; 5) корой головного мозга.
рическими рецепторами вес­
тибулярного нерва.
В преддверии лабиринта име­ КЛИНИЧЕСКАЯ
ются два перепончатых мешоч­ ФИЗИОЛОГИЯ
ка — sacculus и utriculus с за­
ложенным в них отолитовым Слуховой анализатор (см. рис.
аппаратом. Последний состоит 64) — это единая система, беру­
из опорных и нейроэпителиаль- щая начало от наружного уха
ных волосковых клеток. Воло­ и заканчивающаяся в коре
ски чувствительных клеток, пе­ головного мозга. Каждому уча­
реплетаясь, образуют сеть, ко­ стку этой системы свойственна
торая погружена в желеобраз­ определенная функция, нару-

56
шение которой на любом уровне По характеру колебательных
ведет к частичной или полной движений звуки делятся на
потере слуха. три группы: чистые тоны, слож­
Адекватным раздражителем ные тоны и шумы. Гармониче­
слухового анализатора являет­ ские (ритмичные) синусоидаль­
ся звук. Восприятие звуков ные колебания создают чистый,
начинается во внутреннем ухе простой звуковой тон, например
в рецепторном отделе улитки — звук камертона. Негармониче­
спиральном органе с после­ ский звук, отличающийся от
дующей передачей импульсов простых тональных звуков
по нервным проводникам в кору сложной структурой, называет­
височной доли мозга. Этим про­ ся шумом. Восприятие шума
цессам предшествует проведе­ часто сопровождается неприят­
ние звуковой волны через ными субъективными ощуще­
структуры наружного и сред­ ниями.
него уха и жидкостные системы К основным свойствам орга­
лабиринта. на слуха относится его способ­
Слуховой орган позволяет че­ ность различать высоту (часто­
ловеку воспринимать и соответ­ ту) звука, силу (воспринимае­
ствующим образом реагировать мую ухом как громкость) и
на изменения среды, происхо­ тембр (окраску).
дящие на том или ином расстоя­ Ухо человека воспринимает
нии от него. Кроме того, слух полосу звуковых частот от
у человека является необходи­ 16 до 20 000 Гц (от 12—24 до
мым фактором развития речи 18 000—24 000 Г ц ) . Колебания
и речевого общения. с частотой менее 16 Гц назы­
С физиологической ваются инфразвуком, а выше
точки зрения под звуком пони­ верхней границы слухового вос­
мают такие механические коле­ приятия (более 20 000 Г ц ) —
бания газообразной, твердой ультразвуком. Инфразвук и
или жидкой среды, которые, ультразвук ухо человека в
воздействуя на слуховой ана­ обычных условиях не восприни­
лизатор, вызывают в нем оп­ мает, однако при специальном
ределенный физиологический исследовании эти частоты так­
процесс, субъективно воспри­ же воспринимаются.
нимаемый как ощущение зву­ Минимальная энергия (сила)
ка. Скорость распространения звуковых колебаний, способная
звуковых колебаний в воз­ вызвать ощущение слышимого
духе составляет 332 м/с, в звука, называется порогом слу­
в о д е — 1450 м/с. Вполне по­ хового ощущения. Единицей из­
нятно, что в безвоздушном мерения слуха является деци­
пространстве звук отсутствует. бел ( д Б ) .
К физическим характе­ Физиологическое приспособ­
ристикам звука относятся час­ ление органа слуха к действу­
тота и амплитуда звуковых ко­ ющему звуковому раздражите­
лебаний. Единицей измерения лю называют адаптацией, кото­
частоты колебаний является рая создает оптимальный наст­
герц ( Г ц ) , обозначающий чис­ рой анализатора на восприятие
ло колебаний в 1 с. звука данной силы и частоты.

57
Адаптация играет также за­ раздражении рецепторов вести­
щитную роль против сильных и булярного аппарата возникают
продолжительных звуков. От рефлекторные реакции на мыш­
адаптации следует отличать цы, способствующие сохране­
утомление слухового анализа­ нию равновесия тела.
тора, которое происходит при Различают функцию полу­
его перераздражении. Этот про­ кружных каналов и функцию
цесс более длительный и в от­ мешочков преддверия. Рефлекс
личие от адаптации всегда сни­ может исходить из отолитового
жает работоспособность орга­ аппарата.
на слуха. Адекватным раздражите­
Важным свойством слухового лем в этом случае будет си­
анализатора является его спо­ ла тяжести ИЛИ прямолиней­
собность определять направле­ ное ускорение. Он может исхо­
ние звука, получившая назва­ дить из ампулярного аппарата
ние ототопики. Ототопика воз­ при воздействии углового уско­
можна только при наличии рения, а также ускорения Ко-
нормально слышащих двух ушей, риолиса.
т. е. при хорошем бинаураль- При раздражении полукруж­
ном слухе. ных каналов возникают реф­
Периферический отдел слухо­ лексы на поперечнополосатую
вого анализатора выполняет мускулатуру — анимальные ре­
две основные функции: 1) зву- акции, среди которых разли­
копроведение, т. е. доставку чают рефлексы на мышцы глаз,
звуковой энергии к рецептор- конечностей, туловища, щей.
ному аппарату, что является Рефлекс на мышцы глаз выра­
преимущественно механической жается в появлении нистаг­
(физической) функцией; 2) зву- ма — ритмичных колебаний
ковосприятие, превращение глазных яблок, состоящих из
(трансформация) физической медленного и быстрого компо­
энергии звуковых колебаний в нентов.
нервное возбуждение (электри­ Следует отметить, что наи­
ческий потенциал) перифери­ большую информацию о функ­
ческого рецептора — спираль­ циональном состоянии лабирин­
ного органа, передающееся за­ та дает исследование нистагма
тем в кору мозга. Соответствен­ после экспериментального раз­
но этим функциям различают дражения рецепторов полу­
звукопроводящий и звуковос- кружных каналов.
принимающий аппараты. Методы исследования функ­
Вестибулярный аппарат (см. ции вестибулярного анализато­
рис. 82) — это орган равнове­ ра: вращательная проба, кало­
сия, регулирующий тонус мышц, рическая проба, прессорная
поддерживающий заданное по­ (фистульная) проба и др.—
ложение тела и доставляющий входят в комплекс обследова­
в кору головного мозга инфор­ ния функционального состоя­
мацию о положении и переме­ ния вестибулярного анализа­
щении тела в пространстве. При тора.
ИССЛЕДОВАНИЕ
УХА
ОСМОТР И П А Л Ь П А Ц И Я

50. У ш н а я раковина (auricula)


правая ( с н а р у ж и ) .
1—helix; 2—crura anthelicis; 3—
porus helicis; 4— incisure anterior
(auris); 5—tuberculum supra tra-
gicum; 6— tragus; 7— porus acus-
ticus externus; 8— incisura intertra-
g\ca; 9— ant'itragus; 10— \obus auri­
culae; 11—sulcus auriculae posterior;
12—anthelix; 13—cavum conchae;
14— cymba conchae; 15— concha auri­
culae; 16— scapha; 17— tuberculum
auriculae.

51. Череп (cranium); боковое spina suprameatum; 5— planum mas-


изображение (без нижней че­ toideum; 6— fissura tympanomasto-
люсти) . idea; 7— apex mastoideus; 8—
I—os frontale; II—os parietale; processus mastoideus; 9— meatus
Ш — o s occipitale; I V — o s temporale; acusticus externus; 10— processus
V — o s sphenoidale; V I — o s zygomati­ styloideus; 11—pars tympanica; 12—
c s ; V I I — m a x i l l a ; V I I I — o s nasale. fossa mandibulars; 13— fissura petro-
1—margo sphenoidalis; 2—margo tympanica; 14—tuberculum artvcu-
4
parietalis; 3— incisura parietalis; 4— lare; 15— processus zygpmaticus.

59
52. В н у т р е н н е е о с н о в а н и е черепа 6— foramen magnum; 7— fossa cranii
(cranium interna). posterior; 8— porus acusticus inter-
1—pars orbitalis ossis frontalis; 2— nus; 9— lamina cribrosa; 10— crista
fossa cranii anterior; 3— corpus ossis galli; 11—foramen coecum; 12—fora­
spheroidalis; 4— fossa cranii media; men jugulare; 13— sulcus sinus
sygmoidei.
5— canalis semicircularis et vestibuli;

53. О с м о т р и п а л ь п а ц и я сосце-
видного отростка.

60
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

54. О т о с к о п и я у в з р о с л о г о (пер­ ный кожно-хрящевой отдел на­


вый э т а п ) . П р а в у ю у ш н у ю рако­ ружного слухового прохода. При
вину обследуемого оттягивают отоскопии л е в о г о у х а у ш н а я во­
кзади и кверху п а л ь ц а м и л е в о й ронка находится в левой руке
руки. П а л ь ц а м и правой руки вво­ врача, а о т т я г и в а н и е у ш н о й рако­
дят у ш н у ю воронку в выпрямлен­ вины п р о и з в о д и т с я правой рукой.

55. О т о с к о п и я у ребенка ( п е р в ы й
этап). Пальцами левой руки
врач оттягивает правую ушную
раковину б о л ь н о г о кзади и книзу,
выпрямляя тем самым наружный
слуховой проход. Удерживая в
правой руке у ш н у ю воронку, врач
под к о н т р о л е м з р е н и я вводит ее
в начальный отдел наружного
с л у х о в о г о прохода.

61
Инструментальное
исследование
(продолжение)

56. Опознавательные пункты ба­ расслабленная часть; 5— передняя


рабанной перепонки (схема). складка; 6— рукоятка молоточка; 7—
I— правая барабанная перепонка; пупок; 8— световой треугольник (ко­
II — левая барабанная перепонка; н у с ) . Пунктиром обозначено деление
Ш—схематическое изображение опо­ барабанной перепонки на квадранты:
знавательных пунктов: 1— натяну­ а — задневерхний; б — передневерх-
тая часть; 2— задняя складка; ний; в — передненижний; г — задне-
нижний.
3— короткий отросток молоточка; 4—

62
СПЕЦИАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

57. О с м о т р и п н е в м о м а с с а ж пра­
вой б а р а б а н н о й перепонки пневма­
тической воронкой З и г л е под кон­
т р о л е м з р е н и я врача.

58. О т о с к о п и я с использованием
операционного микроскопа.

63
59. О т о с к о п и я с использованием
с в е т о в о л о к о н н о й оптики.

60. Набор инструментов д л я ка


теризации уха.
Слева направо: катетер, баллон pt
новый, отоскоп.

64
Специальное
исследование
(продолжение)

61. С х е м а введения катетера в 62. С х е м а к а т е т е р и з а ц и и с л у х о в о й


слуховую трубу (катетеризация). трубы. Катетер проведен через
нижний носовой ход, д и с т а л ь н ы й
конец его в глоточном устье
слуховой трубы.

65
Специальное
исследование
(продолжение)

63. К а т е т е р и з а ц и я с л у х о в о й тру- бу. П р о ц е с с п р о х о ж д е н и я в о з д у х а


бы. Ч е р е з л е в у ю п о л о в и н у носа врач контролирует отоскопом,
катетер введен в у с т ь е с л у х о в о й введенным в свое у х о и в у х о па-
т р у б ы . Р е з и н о в ы м б а л л о н о м через циента.
катетер п р о д у в а ю т с л у х о в у ю тру-

66
Специальное
исследование
(продолжение)

64. П р о д у в а н и е уха по методике


Политцера.

67
СЛУХОВОЙ
АНАЛИЗАТОР

65. С л у х о в о й а н а л и з а т о р ( с х е м а ) . ( 4 ) : I — нейрон в спиральном ганглии,


Звукопроводящий аппарат (6): 11 нейрон в продолговатом мозге в
н а р у ж н о е у х о ( 1 ) , среднее ( 2 ) , вентральном и дорсальном ядрах,
Ш нейрон — ядра верхней оливы,
жидкие среды внутреннего уха
IV нейрон — ядра четверохолмия;
(3).
корковое представительство (5) —
Звуковоспринимающий аппарат (7): 41-е поле Бродмана в поперечной
рецепторные клетки внутреннего височной извилине (извилина Г е ш л я )
уха — спиральный орган ( 3 ) ; ретро-
лабиринтные проводниковые пути

68
ЗВУКОПРОВОДЯЩАЯ
СИСТЕМА
С Р Е Д Н Е Г О УХА

66. Ц е п ь с л у х о в ы х косточек.
I — stapes; 2— incus; 3— maUeus;
4— articulatio incudomalleolaris arti-
cula; 5— articulatio incudostapedia-
lis.

67. М о л о т о ч е к (malleus) (масса


27 м г ) .
1—caput mallei; 2— collum mallei;
3— manubrium mallei; 4— umbo;
5— processus lateralis; 6— processus
anterior; 7— facies articularis.

69
Звукопроводящая
система
среднего уха
(продолжение)

68. Наковальня (incus) (масса


25 м г ) .
1 — crus breve; 2 — corpus incudis;
3 — crus longum; 4 — facies articularis
mallei incudis; 5 — processus leniicula-
ris et facies articularis stapedisincudis.

69. С т р е м я ( s t a p e s ) ( м а с с а 2,5 м г ) .
1 — caput stapedis; 2 — collum stape­
dis; 3 — crus anterius; 4 — cms poste-
rius; 5 — membrana stapedis; 6 — ba­
sis stapedis.

70
АКУМЕТРИЯ —
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА
ЖИВОЙ РЕЧЬЮ
(РАЗГОВОРНОЙ И ШЕПОТНОЙ)
И КАМЕРТОНАМИ

70. И с с л е д о в а н и е разговорной и
шепотной р е ч ь ю . И с с л е д у е м о е у х о
б о л ь н о г о н а п р а в л е н о в с т о р о н у вра­
ча, противоположное заглушается
с помощью трещотки Барани л и б о
плотным п р и ж а т и е м к о з е л к а к на­
р у ж н о м у с л у х о в о м у п р о х о д у указа­
т е л ь н ы м п а л ь ц е м . П р и этом сред­
ним п а л ь ц е м производят массирую­
щие д в и ж е н и я по у к а з а т е л ь н о м у
п а л ь ц у , что с о з д а е т м а с к и р у ю щ и й
шум.

71
Акуметрия —
исследование слуха
живой речью
(разговорной и шепотной)
и камертонами
(продолжение)

71. Н а б о р к а м е р т о н о в .

72
Акуметрия —
исследование слуха
живой речью
(разговорной и шепотной)
и камертонами
(продолжение)

72. С х е м а р а с п р о с т р а н е н и я звука
по в о з д у х у и кости при исследова­
нии функции с л у х о в о г о анализато­
ра с п о м о щ ь ю к а м е р т о н а .

73
Акуметрия —
исследование слуха
живой речью
(разговорной и шепотной)
и камертонами
(продолжение)

73. О п р е д е л е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о ­
сти восприятия з в у ч а щ е г о камерто­
на через в о з д у х ( в о з д у ш н а я прово­
д и м о с т ь ) . И с с л е д о в а т е л ь держит
з в у ч а щ и й камертон за н о ж к у и
подносит е г о к у ш н о й раковине на
уровне н а р у ж н о г о с л у х о в о г о про­
хода на расстоянии 3—4 см и пери­
одически у в е л и ч и в а е т э т о расстоя­
ние ( у д а л я е т к а м е р т о н ) д л я исклю­
чения в л и я н и я процессов утомле­
ния. Д а н н ы й тест в ы п о л н я е т с я ка­
мертонами Cl28 И С2048-

74. О п р е д е л е н и е п р о д о л ж и т е л ь н о ­
сти восприятия з в у ч а щ е г о камер­
тона через кость ( к о с т н а я проводи­
м о с т ь ) . Н о ж к а з в у ч а щ е г о камерто­
на у с т а н а в л и в а е т с я на п л о с к о с т и
сосцевидного отростка (planum
m a s t o i d e u m ) . И с п о л ь з у е т с я камер­
тон С 128-

74
Акуметрия —
исследование слуха
живой речью
(разговорной и шепотной)
и камертонами
(продолжение)

75. Опыт В е б е р а ( л а т е р а л и з а ц и о н -
ный тест). Звучащий камертон
С 1 2 8 ставят н а т е м я о б с л е д у е м о г о .

76. Опыт Ж е л е . Н о ж к у з в у ч а щ е г о с л у х о в о г о прохода, изменяют дав­


'камертона С | 2 8 устанавливают на л е н и е в о з д у ш н о г о с т о л б а . Послед­
плоскости сосцевидного отростка. нее п е р е д а е т с я на звукопроводя­
Одновременно с помощью б а л л о н а щ у ю систему с р е д н е г о уха и нару­
П о л и т ц е р а , о л и в а к о т о р о г о (сма­ шает ее функцию; при э т о м воспри­
занная маслом д л я герметичности) ятие камертона в норме изменя­
вставлена в отверстие н а р у ж н о г о ется.

75
Акуметрия —
исследование слуха
живой речью
(разговорной и шепотной)
и камертонами
(продолжение)

77. У ш н а я м а н о м е т р и я п о М . И .
Светлакову ( с х е м а ) . Определение
степени п о д в и ж н о с т и звукопрово­
д я щ е й системы.

76
АУДИОМЕТРИЯ -
ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА
С ПРИМЕНЕНИЕМ
Р А Д ИОЭЛ Е К Т Р О H Н О Й
АППАРАТУРЫ

78. И с с л е д о в а н и е с л у х а психоакус­
тическими методиками с использо­
ванием р а д и о э л е к т р о н н о й аппара­
туры — а у д и о м е т р а . Т о н а л ь н а я и
речевая а у д и о м е т р и я . Б о л ь н о й на­
х о д и т с я в с у р д о л о г и ч е с к о й (звуко­
изолированной) камере, врач —
вне ее. О п р е д е л е н н о й с и л ы и высо­
ты тона з в у к или р е ч ь п о д а е т с я
через наушники или костный теле­
фон к з в у к о в о м у а н а л и з а т о р у паци­
ента.

79. О б щ и й вид и с с л е д о в а н и я функ­ дика, в к л ю ч а ю щ а я т и м п а н о м е т р и ю


ции с л у х о в о г о а н а л и з а т о р а с при­ и з а п и с ь а к у с т и ч е с к о г о стапеди-
менением и м п е д а н с о м е т р и и ( м е т о - ального рефлекса).

77
Аудиометрия —
исследование с л у х а
с применением
радиоэлектронной
аппаратуры
(продолжение)

80. П р и б о р для компьютерной


аудиометрии, п о з в о л я ю щ и й произ­
водить з а п и с ь корковых ( д л и н н о -
л а т е н т н ы х ) , стволовых (коротко-
л а т е н т н ы х ) и улитковых биопотен­
циалов.

78
Аудиометрия —
исследование с л у х а
с применением
радиоэлектронной
аппаратуры
(продолжение)

81. И с с л е д о в а н и е с л у х а методом
компьютерной а у д и о м е т р и и .

79
ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ
АНАЛИЗАТОР

82. С х е м а вестибулярного анали­ продолговатом мозге; 8 — спинной


затора. мозг.
1 — лабиринт; 2 — вестибулярный I — tractus vestibulo-oculomotorius;
ганглий; 3 — мозжечок; 4 — кора боль­ II — tractus vestibuJo-spinalis; HI —
ших полушарий; 5 — ядра глазодви­ tractus vestibulo-vegetaticus; IV —
гательных нервов; 6 — ретикулярная tractus vestibulo-cerebralis; V — trac­
формация; 7 — вестибулярные ядра в tus vestibulo-cerebellaris.

80
Вестибулярный
анализатор
(продолжение)

83. П р е п а р а т височной кости (го­


р и з о н т а л ь н ы й распил через наруж­
ный с л у х о в о й п р о х о д ) .

84. П р е п а р а т височной кости (вну­


тренняя сторона). Выделен и
вскрыт костный л а б и р и н т ; демонст­
рируется р а с п о л о ж е н и е полукруж­
ных к а н а л о в и у л и т к и в пирамиде.

85. П р о д о л ь н ы й распил пирамиды


височной кости через п о л у к р у ж н ы е
к а н а л ы , преддверие и у л и т к у .

81
ИССЛЕДОВАНИЕ СПОНТАННОЙ
ВЕСТИБУЛЯРНОЙ
СИМПТОМАТИКИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СПОНТАННОГО НИСТАГМА

86. В и з у а л ь н о е о п р е д е л е н и е спон- Вверху — при определении горизон-


т а н н о г о нистагма. П о л о ж е н и е г о л о - тального нистагма; внизу — при опре-
вы, г л а з б о л ь н о г о и руки врача. делении вертикального нистагма.

82
КООРДИНАЦИОННЫЕ
И СТАТОКИНЕТИЧЕСКИЕ
ПРОБЫ

87. П а л ь ц е п а л ь ц е в а я проба.

88. Палъценосовая проба.

83
Координационные
и статокинетические
пробы
(продолжение)

89. Диадохокинез.
Вверху — супинация; внизу — прона­
ция.

90. П р о б а на к о о р д и н а ц и ю . Боль­
ной в позе Р о м б е р г а (вид с б о к у ) .

84
Координационные
и статокинетические
пробы
(продолжение)

91. Проба на координацию. Боль­


ной в позе Ромберга с поворотом
головы вправо. Левое ухо обраще­
но вперед.

92. Положение больного в усилен­


ной (сенсибилизированной) позе
Ромберга (вид сбоку). Ноги боль­
ного расположены по прямой
линии.
85
Координационные
и статокинетические
пробы
(продолжение)

93. П р о б ы на координацию дви­ сбоку); справа — фланговая походка


жений. (движение больного приставными
шагами поочередно вправо и влево).
Слева — прямолинейная походка (вид

О* S о s-

94. С х е м а п о л о ж е н и й г л а з н ы х яб­ правом (D + ) и л е в о м полукруж­


л о к при а м п у л о п е т а л ь н о м и ампу- ном к а н а л е ( S + ) .
л о ф у г а л ь н о м токе э н д о л и м ф ы , в

86
Координационные
и статокинетические
пробы
(продолжение)

95. С х е м а направления нистагма


при ускорении К о р и о л и с а (стрелка­
ми п о к а з а н о д в и ж е н и е э н д о л и м ф ы
во взаимно перпендикулярных
полукружных к а н а л а х ) .

96. Ф и с т у л ь н ы й с и м п т о м ( с х е м а ) .
П р о с л е ж и в а е т с я связь изменения
н а п р а в л е н и я г л а з н ы х я б л о к в за­
висимости от ампулопетального
(D) или а м п у л о ф у г а л ь н о г о (S)
тока э н д о л и м ф ы . в о з н и к а ю щ е г о в
ответ на давление воздушного
с т о л б а на фистулу г о р и з о н т а л ь н о г о
полукружного канала. Стрелками
о б о з н а ч е н ы н а п р а в л е н и я тока эндо­
лимфы и д а в л е н и я на ф и с т у л у .

87
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ФИСТУЛЬНОГО
СИМПТОМА
ПРЕССОРНОЙ ПРОБОЙ

97, П р е с с о р н а я п р о б а с использо­
ванием п н е в м а т и ч е с к о г о б а л л о н а ,
с о е д и н е н н о г о с введенной герметич­
но в н а р у ж н ы й с л у х о в о й п р о х о д
о л и в о й . П р и наличии перфорации
в б а р а б а н н о й перепонке и дефекта
в костной к а п с у л е л а б и р и н т а нагне­ уха. Э т о р а з д р а ж а е т вестибуляр­
т а н и е в о з д у х а б а л л о н о м (повыше­ ный рецептор, ч т о вызывает смеще­
ние д а в л е н и я ) в н а р у ж н ы й слухо­ ние г л а з н ы х я б л о к в с т о р о н у ( в е -
вой п р о х о д и б а р а б а н н у ю п о л о с т ь стибуло-окуломоторный путь).
п е р е д а е т с я через ф и с т у л у и сме­ Ф и с т у л ь н ы й симптом п о л о ж и т е л ь ­
щает жидкие среды внутреннего ный.

98. П р е с с о р н а я п р о б а . У к а з а т е л ь ­
ным п а л ь ц е м правой руки вдавли­
вают к о з е л о к л е в о г о уха б о л ь н о г о
в с л у х о в о й проход, ч т о вызывает
к о м п р е с с и ю в о з д у х а в нем.

88
Определение
фистульного
симптома
прессорной пробой
(продолжение)

99. А п п а р а т у р а для регистрации


нистагма. И с с л е д о в а т е л ь произво­
дит з а п и с ь нистагма на б у м а ж н у ю
ленту (этап электронистагмогра-
фии).

100. Э л е к т р о н и с т а г м о г р а ф и я . Дат­
чики у к р е п л е н ы в о б л а с т и наруж­
ных у г л о в г л а з и с о е д и н е н ы с
з а п и с ы в а ю щ и м н и с т а г м е н н у ю ре­
акцию п р и б о р о м .

89
Определение
фистульного
симптома
прессорной пробой
(продолжение)

101. В о з д у ш н а я к а л о р и ч е с к а я про­
ба. Регистрация с помощью элек-
тронистагмографа. Канюля для
к а л о р и з а ц и и введена в л е в ы й на­
ружный с л у х о в о й п р о х о д .

90
Определение
фистульного
симптома
прессорной пробой
(продолжение)

102. К а л о р и ч е с к а я проба (воздуш­


ная). Воздух для калоризации
вводят в у х о б о л ь н о г о ч е р е з спе­
циальную канюлю, соединенную
шлангом с компрессором.

103. О б щ и й вид вращательной


пробы на в е с т и б у л я р н о м с т е н д е с
одновременной электронистагмо-
графией.

91
ОБЩИЙ ВИД
ПРОВЕДЕНИЯ ВОЗДУШНОЙ
КАЛОРИЧЕСКОЙ ПРОБЫ
С ЭЛЕКТРОН ИСТАГМОГРАФИЕЙ

104. О п р е д е л е н и е оптокинетиче­
с к о г о нистагма с и с п о л ь з о в а н и е м
в р а щ а ю щ е г о с я б а р а б а н а и элек-
т р о н и с т а г м о г р а ф и и . С т р е л к о й ука­
з а н о н а п р а в л е н и е в р а щ е н и я бара­
бана.

105. И с п о л ь з о в а н и е э л е к т р о р е г и с т - нистагменной реакции при проведе­


р и р у ю щ е й аппаратуры д л я записи нии г а л ь в а н и ч е с к о г о т е с т а .

92
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
ОТОЛИТОВОГО АППАРАТА

106. О б щ и й вид исследования


функции о т о л и т о в о г о а п п а р а т а на
четырехштанговых качелях (пря­
мая о т о л и т о м е т р и я ) .

107. И с с л е д о в а н и е функции отоли­


т о в о г о аппарата на четырехштан­
говых к а ч е л я х .
Вверху — при положении вверх лицом;
внизу — при повернутой набок голове.

93
Исследование функции
отолитового аппарата
(продолжение)

108. И с с л е д о в а н и е функции отоли­


т о в о г о аппарата методикой « В е р ­
т и к а л ь » . С помощью подвижного
устройства б о л ь н о й у с т а н а в л и в а е т
вертикальную линию по своему
ощущению.

109. И с с л е д о в а н и е функции отоли­ тельный образ в виде щели; справа —


т о в о г о аппарата по Ф и ш е р у (не­ второй этап: в положении лежа на боку
прямая о т о л и т о м е т р и я ) . определяется угол положения последо­
вательного образа на диске с нане­
Слева — первый этап; больному с по­
сенной градуировкой.
мощью вспышки дается световой зри­

94
СТАБИЛОГРАФИЯ -
МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ
РЕГИСТРАЦИИ
РАВНОВЕСИЯ

110. П о л о ж е н и е ног б о л ь н о г о на
платформе при стабилографии.

111. Р е о э н ц е ф а л о г р а ф и ч е с к о е ис­
следование, позволяющее судить
о х а р а к т е р е ц е р е б р а л ь н о й гемоди­
намики.

95
Стабилография —
метод объективной
регистрации
равновесия
(продолжение)

112. О п р е д е л е н и е корнеального
рефлекса.

96
Стабилография —
метод объективной
регистрации
равновесия
(продолжение)

113. М е т о д о б ъ е к т и в н о й регистра­
ции вкусовой ч у в с т в и т е л ь н о с т и —
электрогустометрия.

97
К этим заболеваниям относят­
1 ся поражения наружного носа,
собственно полости носа и око­
ЗАБОЛЕВАНИЯ
лоносовых пазух, воспалитель­
НОСА ные заболевания, как острые,
И ОКОЛОНОСОВЫХ так и хронические, различного
характера травмы, опухоли и
ПАЗУХ др.
Острый насморк. Острый нас­
морк представляет собой ост­
рое неспецифическое воспале­
ние слизистой оболочки полости
носа. Это заболевание относит­
ся к наиболее часто встреча­
ющимся как у детей, так и у
взрослых. Различают: 1) ост­
рый катаральный насморк;
2) острый катаральный рино-
фарингит, чаще возникающий
в детском возрасте; 3) острый
травматический насморк.
Хронический насморк. Основ­
ные формы хронического нас­
морка — катаральная, гипер­
трофическая и атрофическая —
представляют собой неспецифи­
ческий дистрофический процесс
слизистой оболочки и в ряде
случаев костных стенок полости
носа. Заболевание встречается
часто.
Воспалительные заболевания
околоносовых пазух. Острые и
хронические воспалительные
процессы слизистой оболочки
и костных стенок околоносовых
пазух встречаются часто; они
отмечаются у 25—30% стацио­
нарных больных.
Наиболее часто воспаление
возникает в верхнечелюстной
(гайморовой) пазухе. Это обу­
словлено тем, что эвакуация
содержимого из пазухи затруд­
нена в связи с расположением
соустья с полостью носа в верх­
ней трети ее медиальной стенки,
а также тем, что воспаление
корней четырех задних верхних

100
зубов может переходить на па­ Причинами острого воспале­
зуху. Кроме того, верхнече­ ния пазух чаще всего являются
люстные пазухи самые большие острое респираторное заболева­
и расположены ниже других. ние, грипп, переохлаждение,
На втором месте по частоте простуда, общие острые мик­
стоит воспаление клеток решет­ робные инфекции, травмы. Ост­
чатого лабиринта (этмоидит), рый насморк обычно сопровож­
затем лобной пазухи (фрон­ дается острым воспалением в
тит) и клиновидной пазухи околоносовых пазухах.
(сфеноидит). Однако чаще все­ Хронические синуиты возни­
го воспаление распространяет­ кают в результате затяжного
ся не на одну, а на несколько течения или частого повторе­
пазух и возникает полисинуит. ния острого процесса под влия­
Клетки решетчатого лабиринта, нием различных общих и мест­
находясь в центре, граничат со ных неблагоприятных факто­
всеми остальными пазухами; ров, таких как аллергия, пони­
кроме того, патологический сек­ жение реактивности и общее
рет из пазух стекает в средний ослабление организма, нару­
и верхний носовые ходы и кон­ шение оттока (дренаж) из па­
тактирует с решетчатой костью. зух при гипертрофии или поли­
Эти факторы обусловливают позе слизистой оболочки в об­
частое вторичное вовлечение ласти соустий с полостью
в воспалительный процесс кле­ носа, искривлении перегородки
ток решетчатого лабиринта. носа и др., а также заболева­
Наиболее часто встречается ния зубов.
сочетание верхнечелюстного си- Риногенные внутричерепные
нуита и этмоидита. В ряде слу­ осложнения возникают в ре­
чаев возникает воспаление всех зультате проникновения инфек­
околоносовых пазух — паиси- ции из носа и околоносовых
нуит — или пазух, расположен­ пазух в полость черепа. По
ных на одной правой или левой сравнению с отогенными их
стороне,— гемисинуит. значительно меньше.
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

П4. Ринофима.

102
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

115. Розовые угри, осложненные


демодекозом (железница).

116. В у л ь г а р н ы е (стафилококко­
вые) угри.

103
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

117. Красная волчанка.


Вверху — дискоидная форма; внизу —
вульгарная форма

104
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

118. С е б о р е й н а я э к з е м а н а р у ж н о г о
носа.

119. Б о л ь н о й с з а к р ы т ы м перело­
мом костей носа со с м е щ е н и е м
спинка носа вправо.

105
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

120. Р е н т г е н о г р а м м а костей носа


в боковых проекциях. П е р е л о м кос­
тей носа со с м е щ е н и е м о т л о м к о в .

121. Б о л ь н о й с открытым перело­


мом костей носа.

106
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

122. Б о л ь н о й с р в а н о - у ш и б л е н н о й
раной п р а в о г о ската носа и щеки.

123. Б о л ь н о й с б ы т о в о й т р а в м о й
н а р у ж н о г о носа и л е в о й щеки.
П р о и з в е д е н а первичная хирургиче­
ская обработка с наложением
швов.

107
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

124. Б о л ь н а я с посттравматиче­
ским с в и щ о м спинки носа.

125. Б о л ь н о й со з л о к а ч е с т в е н н о й Слева — до хирургического вмешатель-


р а с п а д а ю щ е й с я раковой о п у х о л ь ю ства; справа — после хирургического
н а р у ж н о г о носа. вмешательства.

108
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

126. Б о л ь н а я п о с л е х и р у р г и ч е с к о г о
удаления злокачественной опухоли
корня носа. Ч е р е з 6 мес п о с л е опе­
рации возник рецидив о п у х о л и в об­
л а с т и в е р х н е г о и н а р у ж н о г о краев
отверстия.

127. Б о л ь н о й со з л о к а ч е с т в е н н о й 128. Б о л ь н о й с ф у р у н к у л о м кончи­


о п у х о л ь ю н а р у ж н о г о носа с перехо­ ка носа в стадии и н ф и л ь т р а ц и и .
дом н а в е р х н ю ю г у б у ( в и д с б о к у ) .

109
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

129. Ф у р у н к у л в области входа


правой половины полости носа.
Воспаление распространяется на
верхнюю г у б у и мягкие ткани щеки.

130. Г и п е р т р о ф и я нижней носовой 131. Г и п е р т р о ф и я з а д н е г о конца


раковины с л е в а ( п е р е д н я я риноско­ нижней носовой раковины ( з а д н я я
пия). риноскопия, э н д о ф о т о г р а ф и я ) .
1 — гипертрофированный задний конец
правой нижней носовой раковины; 2 —
сошник.

ПО
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

132. Г р е б е н ь в х р я щ е в о м о т д е л е
перегородки носа ( п е р е д н я я рино­
скопия).
1 — гребень; 2 — нижняя носовая ра­
ковина.

133. Г р е б е н ь перегородки носа 134. П о л и п о з носа ( з а д н я я рино­


(передняя риноскопия). скопия с э н д о с к о п о м ) .
1 — гребень; 2 — передний конец ниж­ I — полипы; 2 — сошник; 3 — задний
ней носовой раковины. конец нижней носовой раковины.

111
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

135. С у б а т р о ф и ч е с к н й ринит (ри­


носкопическая к а р т и н а ) . К о р к и на
сухой слизистой о б о л о ч к е .

136. Б о л ь н о й с риногенной флег­


моной о р б и т ы п о с л е вскрытия.

112
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

137. М у к о ц е л е л о б н о й п а з у х и .
Вверху — вид сбоку; внизу — вид спе­
реди

113
Заболевания носа
и околоносовых пазух
(продолжение)

138. Б о л ь н а я со з л о к а ч е с т в е н н о й
о п у х о л ь ю правой лобной п а з у х и с
прорастанием в г л а з н и ц у .

ХРОНИЧЕСКИЙ СИНУИТ

Г
ЭКССУДА- ПРОДУК- АЛЬТЕРА- АТРОФИ- СМЕШАН­
тивный ТИВНЫЙ ТИВНЫЙ ЧЕСИИЙ НЫЙ
катаральный полипозный назеозный и Озена
серозный кистозный ненротичесний
гнойный пристеночно- холестеатом-
вазомоторно- гиперпласти- ный
аллергический чесний

139. Классификация поражений


о к о л о н о с о в ы х пазух по Б. С. Пре­
ображенскому.

114
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ

140. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (носоподбородочная
проекция) ( н о р м а ) .
I - лобная пазуха; 2 — верхнечелюст­
ная пазуха; 3 — перегородка носа;
4 — проекция клеток решетчатого лаби­
ринта; 5 — межпазушная перегородка.

141. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция)
(норма).
1 — правая лобная пазуха; 2— верхне­
челюстная пазуха; 3 — клиновидная
пазуха.

115
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

142. Р е н т г е н о г р а м м а клиновидных
пазух п о Г . М . З е м ц о в у ( н о р м а ) .
1 — правая клиновидная пазуха; 2 —
левая клиновидная пазуха (рентгено­
граммы Я. А. Фастовского).

143. П р и ц е л ь н ы е р е н т г е н о г р а м м ы х _ пе р е дние клетки решетчатого ла-


р е ш е т ч а т о г о л а б и р и н т а по Я. А. биринта; 2 — задние клетки решетчато-
Фастовскому ( н о р м а ) . го лабиринта.

116
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

144. Р е н т г е н о г р а м м а о к о л о н о с о в ы х па­
з у х ( н о с о п о д б о р о д о ч н а я п р о е к ц и я ) . Сни­
жение прозрачности правой л о б н о й ( 1 )
и верхнечелюстных ( 2 ) п а з у х , правой
глазницы ( 3 ) . Клиновидные пазухи ( 4 )
интактны. Д е в и а ц и я п е р е г о р о д к и носа
(5).

117
Допол н ител ьн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

145. Р е н т г е н о г р а м м а околоноео-
вых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) .
Г о м о г е н н о е с н и ж е н и е прозрачно­
сти правой л о б н о й ( 1 ) и л е в о й
в е р х н е ч е л ю с т н о й ( 2 ) пазух.

146. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) .
В л е в о й л о б н о й п а з у х е т е н ь костной
плотности остеома.

118
Д опол н ител ьн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

147. Р е н т г е н о г р а м м а носоглотки 148. И г л а К у л и к о в с к о г о , применя­


(боковая проекция). Определяется емая д л я пункции в е р х н е ч е л ю с т н о й
тень аденоидных вегетации 111 сте­ пазухи.
пени ( I ) , с у ж е н и е в о з д у ш н о г о стол­ а основание иглы; б — выступ осно­
ба носоглотки ( 2 ) (рентгенограмма вания иглы, соответствующий направ­
Я. А. Фастовского). лению изгиба и острия; в — полиэтиле­
новый дренаж, введенный в просвет
иглы.

119
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

149. Этапы выполнения пункции крученной ваткой в правый нижний но­


правой верхнечелюстной пазухи. совой ход для анестезии; справа — вве­
дение иглы Куликовского в пазуху
Слева — введение носового зонда с на­
через нижний носовой ход.

150. С х е м а пункции верхне­


ч е л ю с т н о й пазухи.

120
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

151. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция).
Йодолипол полностью заполняет
верхнечелюстную пазуху ( н о р м а ) .

152. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция).
К о н т р а с т введен в верхнечелюст­
ную п а з у х у через и г л у Куликовско­
го. О п р е д е л я е т с я дефект наполне­
ния о к р у г л о й формы (рентгено­
грамма Я - А . Ф а с т о в с к о г о ) .

121
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

153. Н а б о р катетеров д л я зондиро­


вания л о б н о - н о с о в о г о к а н а л а .

154. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух ( б о к о в а я п р о е к ц и я ) . В
п р а в у ю л о б н у ю п а з у х у ( 1 ) через
л о б н о - н о с о в о е с о у с т ь е ( 2 ) введен
катетер ( 3 ) .

122
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

155. Н а б о р инструментов д л я тре-


папопункиии л о б н о й п а з у х и .
1 мензурки для анестезирующих
веществ; 2 инъекционные иглы; 3 —
канюля; 4 трепан; 5--пинцет шты­
ковой; О носовой расширитель (зер­
к а л о ) : 7 — носовой зонд с нарезкой;
8 шприц «Рекорд» объемом К) мл.

123
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

156, Р а з м е т к а д л я в ы п о л н е н и я тре-
панопункции л о б н о й пазухи по ме­
тоду Антонюк.

157, Т р е п а н о п у н к ц и я лобной па­


зухи.

124
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

158. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция).
К а н ю л я ( 1 ) через т р е п а н а ц и о н н о е
отверстие в передней стенке введе­
на в просвет л о б н о й пазухи ( 2 ) .

159. Д и а г н о с т и ч е с к а я трепано-
пункция л е в о й л о б н о й пазухи у
б о л ь н о г о с л е в о с т о р о н н и м фронти­
том и в н у т р и г л а з н и ч н ы м осложне­
нием. В т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е
введена к а н ю л я .

125
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

160. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух ( н о с о л о б н а я п р о е к ц и я ) .
Й о д о л и п о л введен в л о б н ы е п а з у х и
через т р е п а н а ц и о н н о е о т в е р с т и е в
передней стенке правой лобной
п а з у х и ( 1 ) и л е в у ю верхнечелюст­
ную п а з у х у . На снимке определя­
е т с я гипертрофия с л и з и с т о й обо­
лочки л о б н ы х пазух ( 2 ) дефект
м е ж п а з у ш н о й перегородки ( 3 ) , хо­
рошая проходимость левого лобно-
носового канала ( 4 ) . Правый л о б -
но-носовой канал не функциониру­
ет. В л е в о й в е р х н е ч е л ю с т н о й п а з у х е
пристеночное у т о л щ е н и е с л и з и с т о й
оболочки ( 5 ) .

161. О б з о р н а я рентгенограмма
околоносовых пазух ( н о с о л о б н а я
проекция). Понижена прозрач­
ность правой л о б н о й пазухи ( 1 ) ,
в к о т о р у ю введена канюля (2)
через трепанационное отверстие
в передней стенке. Д е ф е к т на­
полнения контраста в правой
верхнечелюстной пазухе (4), в
левой верхнечелюстной пазухе
( 3 ) контраст п о л н о с т ь ю заполня­
ет ее просвет.

126
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

162. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (прямая проекция).
В п р а в у ю л о б н у ю п а з у х у ( 1 ) че­
рез канюлю (2) введено конт­
растное вещество (йодолипол),
п о з в о л я ю щ е е о б н а р у ж и т ь в про­
свете пазухи новообразование
( п н е в м о ц е л е ) ( 3 ) . С л и з и с т а я обо­
лочка в нижнем о т д е л е правой
верхнечелюстной пазухи значи­
тельно утолщена ( 4 ) .

163. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (прямая проекция).
Контраст, введенный в левую
верхнечелюстную пазуху (1),
полностью выполнил последнюю.
Девиация перегородки носа и
г р е б е н ь ( 2 ) костной ее части в
л е в о й п о л о в и н е носа.

127
Допол н ительн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

164. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (носоподбородочная
проекция). Контраст частично
в ы п о л н я е т просвет правой верх­
н е ч е л ю с т н о й пазухи ( 1 ) . Гипер­
трофия и п о л и п о з н о е изменение
с л и з и с т о й о б о л о ч к и ( 3 ) . Пониже­
ние прозрачности клеток решет­
чатого лабиринта ( 2 ) .

165. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция).
К о н т р а с т ( 2 ) , введенный в верх­
нечелюстную пазуху, не пол­
ностью выполняет ее просвет.
Л о б н а я ( 1 ) и клиновидная ( 3 )
пазухи больших размеров, ин-
тактны.

128
Допол н ительн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

166. Р е н т г е н о г р а м м а околоносо­
вых пазух (боковая проекция).
Контраст, введенный в правую
верхнечелюстную пазуху, де­
монстрирует выраженную при­
стеночную гипертрофию слизис­
той о б о л о ч к и ( 2 ) . Л о б н а я п а з у х а
н е развита ( 1 ) .

167. О б щ и й вид у с т р о й с т в а д л я 168. О т с а с ы в а н и е патологическо­


беспункционного отсасывания и го с о д е р ж и м о г о из о к о л о н о с о в ы х
введения п р е п а р а т о в в околоно­ пазух б е с п у н к ц и о н н ы м способом
совые п а з у х и (по Г. И. Маркову и введение л е к а р с т в е н н о г о веще­
и В.С.Козлову). Основан на ства или контраста в п а з у х и .
принципе герметизации полости
носа.

129
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

169. К о н т р а с т н а я рентгенограм­
ма о к о л о н о с о в ы х пазух ( б о к о в а я
п р о е к ц и я ) . К о н т р а с т введен бес-
пункционным с п о с о б о м . В ниж­
них отделах верхнечелюстной
пазухи определяется объемное
образование ( 4 ) ( к и с т а ) . Утолще­
на слизистая оболочка клеток
решатчатого лабиринта ( 2 ) . Лоб­
ная ( 1 ) и к л и н о в и д н а я ( 3 ) пазухи
не изменены.

170. К о н т р а с т н а я рентгенограм­
ма о к о л о н о с о в ы х пазух ( н о с о п о д -
бородочная проекция). Беспунк-
ционный метод введения конт­
раста. В нижнем о т д е л е правой
верхнечелюстной пазухи опреде­
ляется объемное образование ( 3 ) .
Клетки решетчатого лабиринта
( 2 ) и л о б н а я ( 1 ) пазухи б е з види­
мых изменений. Понижение
пневматизации правой верхнече­
л ю с т н о й пазухи ( 4 ) .

130
Допол н ител ьн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

171. И с с л е д о в а н и е тепловизором
(общий вид).

172. Т е п л о в и з и о г р а м м ы головы
( п р я м а я п р о е к ц и я ) . Н а негативах
участки просветления соответст­
вуют тканям с повышенной тем­
пературной реакцией, свидетель­
с т в у ю щ е й о в о с п а л и т е л ь н о м по­
ражении.

131
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

173. У л ь т р а з в у к о в о й датчик че­


рез и м м е р с и о н н у ю с р е д у п л о т н о
установлен на передней стенке
левой верхнечелюстной пазухи.

174. М е т о д биолокации (схема).

132
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

175. К о м п ь ю т е р н а я томограмма
черепа. П о р а ж е н и е правой верх­
н е ч е л ю с т н о й п а з у х и ( 1 ) . Осталь­
ные о к о л о н о с о в ы е п а з у х и : л е в а я
в е р х н е ч е л ю с т н а я ( 2 ) и клиновид­
ные ( 3 ) интактны.

176. Компьютерная томография


черепа с и с п о л ь з о в а н и е м радио­
нуклидов ( о б щ и й в и д ) .

133
177. Компьютерная томограмма та ( 1 ) , клиновидные пазухи ( 2 ) ; вни­
(радионуклидный метод) около­ зу — пораженные клетки решетчатого
носовых пазух. лабиринта ( 1 ) и клиновидной пазухи
(2) с обеих сторон.
Вверху — клетки решетчатого лабирин­

134
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

178. К о м п ь ю т е р н а я томограмма
(радионуклидный метод) лобных
п а з у х . В о з д у ш н о с т ь л е в о й лоб­
ной пазухи с н и ж е н а за счет ги­
пертрофии слизистой оболочки
( 1 ) , з а к р ы в а ю щ е й просвет л о б н о -
н о с о в о г о канала ( 2 ) . П р а в а я лоб­
ная пазуха ( 3 ) интактна.

179. К о м п ь ю т е р н а я сцинтиграм-
ма черепа (прямая проекция).
К р а с н ы й цвет у к а з ы в а е т на на­
личие воспаления в клиновид­
ных п а з у х а х .

135
Дополнительные
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

180. К о м п ь ю т е р н а я сцинтиграм-
ма черепа (боковая проекция).
Поражение л о б н о й пазухи.

181. А н г и о г р а м м а черепа (боко- доли (абсцесс риногенный). Вид-


вая п р о е к ц и я ) . О п р е д е л я е т с я з о - на капсула абсцесса ( 2 ) .
на васкуляризации (1) лобной

136
182. А н г и о г р а м м а черепа (пря­ 183. Ц и с т о г р а м м а риногенного
мая проекция). Обозначения те а б с ц е с с а л е в о й л о б н о й д о л и го­
ж е , что на рис. 181. л о в н о г о мозга ( в п о л о с т ь абсцес­
са введен к о н т р а с т ) .

137
Дополн ительн ые
методы
диагностики
и лечения
(продолжение)

184. Компьютерная
томограмма черепа.
А б с ц е с с правой лоб­
ной д о л и с выра­
женной капсулой.

185. Компьютерная
томограмма черепа.
Двухкамерный абс­
цесс л е в о й л о б н о й
доли.
138
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

186. Т е х н и к а вскрытия гемато­


мы перегородки носа ( с х е м а ) .
1 — вертикальный разрез; 2 — дре­
наж; 3 — горизонтальный разрез на
противоположной стороне.

187. Зоны кровотечения (схема):


передняя (зона Киссельбаха),
средняя и задняя.

139
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

188. Т а м п о н а д а носа при гемор­


рагии ( с х е м а ) .
I — передняя тампонада; II — зад­
няя тампонада по этапам выполне­
ния: а — проведение катетера по
дну носа в носоглотку и выведение
дистального конца через рот; б —
фиксация тампона к дистальному
концу катетера; в — подведение там­
пона к хоане и прижатие пальцем;
г — фиксация тампона.

140
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

141
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

189. К р и о в о з д е й с т в и е на нижние
носовые раковины. Криоаппли-
катор через воронку введен в
п о л о с т ь носа.

190. К р и о а п п л и к а т о р автоном­
ный у н и в е р с а л ь н ы й .
Вверху — общий вид криоаппликато-
ра; внизу — наконечники к криоап-
пликатору для отоларингологических
операций.

142
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

191. С х е м а т и ч е с к о е изображение
резекции нижней носовой рако­
вины ( н и ж н я я к о н х о т о м и я ) .

192. Н а б о р инструментов для молоток; 6 — конхотом Штрукена; 7 —


конхотомии носа. ножницы под углом; 8, 9 — конхотомы
1 — инъекционные иглы; 2 — мен- разные; 10 — щипцы Гартмана; 11 —
3 пинцет штыковой; 12 — шпатель; 13,
Урки для анестезирующих веществ;
3—шприц «Рекорд» объемом 10 мл; 14 —носовые расширители (зеркала)
4 — носовой зонд с нарезкой; 5 — Киллиана; 15 — зажим Кохера.

143
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

193. П о л и п о т о м и я носа (схема).

194. Н а б о р инструментов для конхотомы; 6 — шипцы Гартмана;


п о л и п о т о м и и носа. 7 — пинцет штыковой; 8—шпатель;
1 — мензурки для растворов анесте­ 9, 10 — носовые расширители (зерка­
зирующих веществ; 2 — носовой зонд л а ) Киллиана.
с нарезкой; 3 — носовые петли; 4, 5 —

144
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

195. Р а д и к а л ь н а я операция на
л о б н о й пазухе.
Вверху: слева — разрез мягких тканей
брови с переходом на скат носа; спра­
ва — открытие лобной пазухи путем
удаления части передней и нижней
стенок в области внутреннего угла
глазницы; внизу — наложение швов
на рану, введение резиновой дренаж­
ной трубки в лобную пазуху через пра­
вую половину носа.

145
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

196. Р а д и к а л ь н а я операция на
левой верхнечелюстной пазухе по
Калдвеллу—Люку.
Вверху: слева — разрез слизистой обо­
лочки преддверия полости рта отступя
от переходной складки на 2 мм; спра­
ва — отсепаровка распатором мягких
тканей вверх и обнажение передней
костной стенки пазухи (клыковая ям­
к а ) ; внизу — трепанация фрезой перед­
ней стенки пазухи и ее вскрытие.

146
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

196. П р о д о л ж е н и е .
Вверху: слева — введение в пазуху
через сформированное соустье с по­
лостью носа зажима, с помощью кото­
рого выполняется тампонада пазухи и
соответствующей половины носа; спра­
ва — этап операции, демонстрирующий
тампонаду пазухи; дисталъный конец
тампонов выведен наружу через ле­
вую половину носа; внизу — ушитые
кетгутом раны под губой после там­
понады пазухи.

147
197. К о н т р а п е р т у р а в нижнем
носовом ходе при радикальной
операции на в е р х н е ч е л ю с т н о й па­
зухе по методу К а л д в е л л а — Л ю к а
и при э н д о н а з а л ь н о м п о д х о д е к
пазухе ( с х е м а ) .

198. Н а б о р инструментов для


подслизистой резекции перего­
родки носа.
1 — молоток; 2 — мензурка для ане­
стезирующих веществ; 3 — щипцы
Гартмана ( м а л ы е ) ; 4 — ножницы под
углом; 5 — конхотом Штрукена;
6 — конхотомы разные; 7 — щипцы
Гартмана (большие); 8 — долота;
9 — распаторы; 10—пинцет шты­
ковой; 11 — шпатель; 12 — носовые
расширители (зеркала) Киллиана;
13 — з а ж и м Кохера; 14 — инъек­
ционные иглы; 15—шприц «Рекорд»
объемом 10 мл; 16 — скальпель; 17 —
зонд с нарезкой.

148
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

199. Н а б о р инструментов для


вскрытия клеток р е ш е т ч а т о г о ла­
биринта.
1 — молоток; 2 — мензурки для ане­
стезирующих веществ, 3, 4 — конхото-
мы; 5 —- щипцы Гартмана; 6 — э л а ­
стичная ложка; 7 — долота; 8 — пин­
цет штыковой; 9 — шпатель; 10, 11 —
носовые расширители ( з е р к а л а ) ; 12 —
инъекционные иглы; 13 — шприц
«Рекорд> объемом 10 мл; 14 — скаль­
пель; 15 — зажим Кохера; 16 — зонд с
нарезкой.

149
ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы У х о д за б о л ь н ы м и с
КОНСЕРВАТИВНОГО патологией носа и околоносо­
вых пазух, которым не прово­
ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА
дится хирургическое лечение, не
ЗА Б О Л Ь Н Ы М И представляет значительных
С ПОРАЖЕНИЯМИ НОСА трудностей. Особого внимания
И О К О Л О Н О С О В Ы Х ПАЗУХ требуют больные с носовыми
кровотечениями. Необходимо
Консервативная терапия забо­ постоянно следить, не возобно­
леваний носа и околоносовых вилось ли кровотечение. При­
пазух включает введение в нос знаком геморрагии является
различных лекарственных ве­ выделение крови через наруж­
ществ в виде капель, инстал­ ные отверстая носа. Значитель­
ляции, смазывания, инсуффля- но труднее бывает выявить кро­
ции, ингаляции и др. вотечение из задних отделов
Вливание капель в нос произ­ полости носа, когда кровь,
водится чаще всего в лежачем стекая по задней стенке глотки,
положении больного с запроки­ заглатывается больным. Кос­
нутой и повернутой вправо или венными признаками крово­
влево головой соответственно течения являются бледность
той половине носа, в которую кожных покровов и видимых
вводится лекарство. Взрослым слизистых оболочек, учащен­
вливают по 5 капель в каждую ный, слабого наполнения пульс,
половину носа, детям — по 3 снижение артериального дав­
капли. Вдувание, или инсуф- ления. При несвоевременно ди­
фляцию, порошкообразных ве­ агностированном кровотечении
ществ осуществляют с по­ из задних отделов полости
мощью специального порошко- носа нередко бывает рвота
вдувателя. Лекарственные ве­ желудочным содержимым с
щества (растворы и масла) примесью крови.
вводят в полость носа также За больными с носовыми кро­
путем ингаляции и инсталля­ вотечениями требуется тща­
ции. Мазь в преддверие носа тельный уход, следует постоян­
вводят на пальце, стеклянной но следить за их рациональ­
палочкой типа глазной ложки ным питанием. Пища должна
или ватой, намотанной на зонд. быть калорийной, теплой. Боль­
Затем больной прижимает кры­ ному необходимо давать в до­
ло носа к перегородке и произ­ статочном количестве жидкость
водит легкий массаж. (лучше натуральные ягодные
Из других манипуляций, ко­ и овощные соки).
торые следует отнести к общим При хирургических вмеша­
методам терапии, необходимо тельствах в полости носа необ­
отметить отсасывание патоло­ ходимы специальная пред­
гического содержимого из носа операционная подго­
с помощью резиновой груши или т о в к а и у х о д . Вечером пе­
специальным отсосом. В этих ред операцией больной должен
случаях нужно соблюдать осто­ принять гигиеническую ванну.
рожность, чтобы не травми­ Мужчинам необходимо по­
ровать слизистую оболочку. бриться, так как волосяной
150
покров лица препятствует пра­ стезией 1—3% раствором
вильной обработке кожи и мо­ дикаина или ксилокаина
жет служить причиной плохого и др.
заживления операционной раны. В амбулатории предпочти­
При операциях в полости тельно производить операции
носа и на околоносовых пазу­ лицам не старше 50 лет, не
хах дезинфекция операцион­ имеющим какой-либо патологии
ного поля отличается от тако­ внутренних органов. Д л я хирур­
вой в общей хирургии. Полость гического вмешательства в ам­
носа необходимо очистить от булаторных условиях больные
слизи или патологического со­ должны иметь: общий клини­
держимого. Затем 76% этило­ ческий анализ крови, анализ
вым спиртом (а не 5% настой­ крови на геморрагический синд­
кой йода) дважды обрабаты­ ром (свертываемость, время
вают кожу лица. кровотечения, количество тром­
В обязанности врача и меди­ боцитов); общий клинический
цинской сестры входит контроль анализ мочи, данные рентгено­
за документацией, разрешаю- скопии органов грудной клетки,
щей произвести вмешательство рентгенограмму носа и прида­
в амбулаторных условиях или точных пазух (в одной или
в стационаре. Ряд хирургиче­ нескольких проекциях в зависи­
ских вмешательств больным с мости от патологического про­
патологией ЛОР-органов мо­ цесса); анализ крови на RW,
жет быть произведен в усло­ данные о групповой принадлеж­
виях операционной амбулато­ ности крови, резус-факторе;
рии. К ним относятся: подсли- заключение терапевта об от­
зистая резекция перегородки сутствии противопоказаний со
носа, различные по объему кон- стороны внутренних органов к
хотомия, полилотомия, вскрытие операции в амбулаторных ус­
клеток решетчатого лабирин­ ловиях, заключение стоматоло­
та, эндоназальное вскрытие га о состоянии зубочелюстной
верхнечелюстной пазухи, тре- системы и санации зубов. Пе­
панопункция лобной пазухи, ред операцией производится
различного рода биопсии. Эти ЭКГ.
операции, как правило, про­ Следует отметить, что сани­
изводятся под местной ин- тарно-гигиенические требова­
фильтрационной анестезией ния к амбулаторной операци­
0,5—1% раствором новокаина онной такие же, как и к любому
или под аппликационной ане­ хирургическому блоку.
Среди заболеваний г л о т к и
2 выделяют повреждения, гиперт­
ЗАБОЛЕВАНИЯ рофические изменения, острые
и хронические неспецифические
ГЛОТКИ и специфические воспаления
И ПИЩЕВОДА слизистой оболочки, лимфаде-
ноидных образований, опухо­
левые поражения и др.
Возникновение острого рино-
фарингита или эпифарингита
в большей части случаев обус­
ловлено распространением во­
спаления из нижней части глот­
ки и носовой полости при ост­
ром и обострениях хроническо­
го воспаления глотки, носа и
околоносовых пазух. В ряде
случаев острое воспаление верх­
ней трети глотки бывает первич­
ным и распространяется на сли­
зистую оболочку носа и нижних
отделов глотки, например при
сезонном катаре верхних ды­
хательных путей.
Изолированное острое воспа­
ление среднего отдела глотки
встречается редко. Чаще оно
возникает как нисходящее
острое воспаление полости носа
и носоглотки или сочетается с
воспалением в полости рта и
миндалин.
Острый фарингит сопровож­
дается ощущением сухости,
саднения и болезненности в
глотке, гиперемией ее слизистой
оболочки. Болезненность усили­
вается и может иррадиировать
в ухо при спустомэ глотке. На
задней стенке часто бывает
слизисто-гнойное отделяемое.
Гиперемия и припухлость расп­
ространяются с задней стенки
глотки на задние небные дужки
и язычок. Выраженные формы
острого фарингита сопровож­
даются регионарным лимфаде­
нитом, а у детей и повышенной
температурой тела. Осложне-

152
ния при нем такие же, как и ны сочетанным повреждением
при ринофарингите. Продолжи­ крупных кровеносных сосудов,
тельность болезни до 2 нед. нервных стволов, позвоночника
Хроническое воспаление глот­ и дыхательных путей. Лишь при
ки подразделяется на хрониче­ отсутствии такого сочетания
ский простой (катаральный), поражений раненый не погиба­
гипертрофический гранулезный ет в момент травмы. Симпто­
и боковой и хронический атро- матика проникающего ранения
фический фарингит. Хрониче­ пищевода часто бедна. Наруше­
ский фарингит относится к час­ ние проведения пищи и боль
тым заболеваниям глотки. У де­ при глотании бывают при ране­
тей он встречается реже и в нии входа в пищевод. Эти симп­
основном в виде простой и ги­ томы менее выражены при по­
пертрофической форм. У муж­ вреждении более низких его
чин в основном отмечается ги­ отделов. Наличие таких при­
пертрофическая форма фарин­ знаков наряду с изучением на­
гита, у женщин — атрофиче- правления и глубины раневого
екая. Мужчины болеют чаше. канала позволяет заподозрить
Под термином «хронический и выявить повреждение стенки
тонзиллит» обычно подразуме­ пищевода. Сообщение дефекта
вают хронический воспалитель­ стенки пищевода с раной часто
ный процесс в небных минда­ удается выявить с помощью
линах. По данным разных авто­ проглатывания стерильной ок­
ров, хронический тонзиллит сре­ рашенной жидкости (растворы
ди взрослого населения встре­ фурацилина, риванола и д р . ) .
чается в 4—10% случаев, а Ожоги глотки и пищевода
среди детского — приблизи­ бывают термические, химиче­
тельно в 12—15% случаев. ские, электрические и лучевые.
Среди миндалин лимфадено- Термические ожоги полости
идного глоточного кольца хро­ рта, глотки и пищевода возни­
ническое воспаление небных кают обычно при проглатыва­
миндалин (tonsillitis chronica) нии горячей пищи, чаще жид­
встречается намного чаще, чем кой, иногда при попадании в
всех остальных вместе взятых. эти полости горячего воздуха,
Повреждения пищевода газа или пара. Более тяжелыми
разделяются на наружные и бывают химические ожоги глот­
внутренние. К наружным, бо­ ки и пищевода, которые возни­
лее редким, относятся прорыв кают при проглатывании корро­
в пищевод абсцессов лимфа­ зийно действующих жидких
тических узлов, прорастание в ядов, концентрированных раст­
него опухоли. К внутренним воров кислот и щелочей или
повреждениям относят все слу­ случайно, или с суицидальной
чаи повреждения слизистой целью. Ожоги глотки и пище­
оболочки пищевода инородны­ вода чаще вызываются уксус­
ми телами, химическими веще­ ной кислотой (эссенцией), реже
ствами, при медицинских мани­ каустической содой, нашатыр­
пуляциях и т. д. ным спиртом, иногда концент­
Комбинированные ранения рированными серной, соляной,
шейного отдела пищевода опас­ азотной и др. кислотами.
Заболевания
глотки и пищевода
(продолжение)

200. Н а г н о и в ш а я с я киста правой


небной м и н д а л и н ы .

201. Вскрытие нагноившегося


подчелюстного лимфатического
узла.

202. О б о с т р е н и е хронического
гранулезного фарингита.

154
Заболевания
глотки и пищевода
(продолжение)

203. Х р о н и ч е с к и й субатрофиче- 204. Х р о н и ч е с к и й тонзиллит,


ский фарингит. острый фарингит.

205. Х р о н и ч е с к и й тонзиллит с
выраженными клиническими
признаками Г и з е , Б. С. П р е о б р а ­
ж е н с к о г о и В. Н. З а к а .

206. Атрофический фарингит.

155
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

207. С у б а т р о ф и ч е с к и й фарингит 208. Хронический т о н з и л л и т . Су-


в состоянии обострения. Небные б а т р о ф и ч е с к и й фарингит,
миндалины удалены.

209. Г р а н у л е з н ы й фарингит. Не­


бные миндалины отсутствуют.

210. Х р о н и ч е с к и й тонзиллит.
Субатрофический фарингит в сос­
тоянии о б о с т р е н и я .

156
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

211. Хронический тонзиллит.


Гранулезный фарингит. Папил­
л о м а язычка м я г к о г о неба.

212. К л а с с и ф и к а ц и я хроническо­
го тонзиллита по Преображенско­
му—Пальчуну.

213. П р а в о с т о р о н н и й интратон-
зиллярный абсцесс у больного
хроническим т о н з и л л и т о м .
Заболевания гортани,
трахеи н бронхов
(продолжение)

214. Л е в о с т о р о н н и й паратонзил-
л я р н ы й а б с ц е с с , вскрытый через
с у п р а т о н з и л л я р н у ю ямку.

215. П а п и л л о м а слизистой обо­


л о ч к и з а д н е й стенки г л о т к и .

216. Ф а р и н г о с к о п и ч е с к а я карти­
на р а с п а д а ю щ е й с я р а к о в о й опу­
холи левой небной миндалины.

158
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

217. Дифтерия глотки.

218. Р е н т г е н о г р а м м а гортани, контрастное вещество ( 1 ) , расширено


т р а х е и и п и щ е в о д а ( б о к о в а я про­ ретротрахеальное пространство ( 2 ) —
екция). эзофагит; расширено превертебраль-
ное пространство ( 3 ) .
В гортаноглотку и пищевод введено

159
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
ПИЩЕВОДА

219. Р е н т г е н о г р а м м а шеи ( б о к о в а я
проекция). Инородное тело (рыбья
к о с т ь ) пищевода н а у р о в н е С 7 —
T j ( р е н т г е н о г р а м м а Я . А . Фастов­
ского) .

220. Р е н т г е н о г р а м м а шеи ( б о к о в а я
п р о е к ц и я ) ( I ) . З н а ч и т е л ь н о е рас­
ширение превертебрального про­
странства С 4 — С 7 с наличием воз­
душной полости ( 2 ) . Травмати­
ческий эзофагит шейного отде­
л а ( р е н т г е н о г р а м м а Я . А . Фастов­
ского) .

160
Инородные тела
пищевода
(продолжение)

221. С х е м а э з о ф а г о с к о п и и и удале­
ния инородного тела щипцами.

161
Инородные тела
пищевода
(продолжение)

222. О б щ и й вид в ы п о л н е н и я эзо­


фагоскопии бронхоэзофагоскопом
Брюнингса.

223. Бронхоэзофагоскоп Брюнинг­


са.
1 — бронхоскоп в собранном виде; 2 —
набор трубок бронхоскопа; 3 — встав­
ные трубки-удлинители.

162
Инородные тела
пищевода
(продолжение)

224. В с к р ы т и е заглоточного аб­


сцесса ( с х е м а ) .
а — пункция абсцесса и частичное уда­
ление гноя; б — вскрытие абсцесса.

163
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

225. Н а б о р инструментов д л я тон-


зиллэктомии.
1 — глоточные шипцы Гартмана; 2 —
ножницы; 3 — ложка для выделения
небной миндалины; 4, 5 — распаторы;
6 — шпатель; 7, 8, 9 — зажимы Кохера;
10 — инъекционная игла; 11 — мензур­
ка для раствора анестезирующего ве­
щества; 12 — скальпель; 13 — шприц
« Р е к о р д » объемом 20 мл; 14 — конхо-
том; 15 — петля для удаления небной
миндалины Бохона; 16 — игла для нак­
ладывания лигатуры на кровоточащий
сосуд в нише после удаления небной
миндалины.

164
Хирургические
методы лечения
(продолжение)

226. Т о н з и л л э к т о м и я .
Сверху вниз — инфильтрационная ане­
стезия; отсепаровка передней дужки в
средненижнем отделе; выделение верх­
него полюса;

165
Хирургические
методы лечения
(продолжение)

226. П р о д о л ж е н и е .
Сверху вниз — выделение миндалины
из ниши; миндалина в петле Бюхона;
ниши после удаления миндалин (обра­
ботаны гемостатической пастой).
Хирургические
методы лечения
(продолжение)

227. Фибринозный налет на левой


нише небной миндалины (2-й день
после тонзиллэктомии).

228. Криоаппликатор автономный.


1 — для тонзиллэктомии; 2 — для крио-
воздействия на носовые раковины; 3 —
наконечники к крноаппликатору для
тонзиллэктомии; 4 — термоизоляцион­
ный тубус.

167
ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы ства со слизистой оболочкой
КОНСЕРВАТИВНОГО глотки, гортани, трахеи и брон­
хов. Наконечники ингаляторов,
ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА
которые больные берут в рот
ЗА БОЛЬНЫМИ до и после процедуры, должны
С ПОРАЖЕНИЯМИ дезинфицироваться, обычно пу­
ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА тем кипячения. Смазывание
слизистой оболочки глотки, на­
Терапия различных патологи­ пример раствором Люголя, про­
ческих состояний глотки заклю­ изводится ватой, намотанной на
чается прежде всего в прове­ длинный изогнутый зонд с на­
дении мероприятий, направлен* резкой. Аналогичным образом
ных на предупреждение ослож­ прижигают различные участки
нений ряда воспалительных глотки. Однако ватный тамт
процессов и ликвидацию имею­ пон в этом случае делают тон­
щегося заболевания. Это мо­ ким и количество прижигаю­
жет быть достигнуто ис­ щего средства должно быть
пользованием лекарственных минимальным. Вдувание лекар­
препаратов местно в виде ственного средства при помощи
полосканий, орошений слизис­ порошковдувателя не представ­
той оболочки, ингаляций, про­ ляет затруднений, необходимо
мываний, например, лакун неб­ предварительно выбрать форму
ных миндалин, вдуваний по­ наконечника (прямой или изо­
рошкообразных веществ. гнутый) .
Применяются холодные и со­ Холодный компресс или пу­
гревающие компрессы. зырь со льдом можно приме­
Д л я полоскания горла дол­ нять в начальной стадии воспа­
жен быть приготовлен нагретый лительного процесса в глотке
до 40—42° С раствор лекар­ либо после хирургического вме­
ственного вещества в количест­ шательства. Больного уклады­
ве 200—250 мл на одну про­ вают на бок, на подчелюстную
цедуру. Больной должен на­ область (на стороне патологи­
брать в рот небольшое коли­ ческого процесса) кладут пу­
чество раствора, запрокинуть зырь со льдом, завернутый в
голову назад и повернуть ее полотенце, и через каждые
в сторону патологического про­ 10 мин его снимают на 5—
цесса, затем прополоскать гор­ 10 мин.
л о . Таким образом он исполь­ Д л я компресса наиболее эф­
зует все 200 мл раствора. Коли­ фективным является спиртовой
чество полосканий в сутки мо­ раствор (Уз объема спирта и
жет быть различным, но не 7з воды). Компресс ставят 2—
менее 2 в день. 3 раза в день на 2—3 ч.
Ингаляции проводятся либо в При появлении у больного
специальном кабинете амбула­ первых признаков ангины необ­
тории либо в домашних усло­ ходимо его изолировать в от­
виях с использованием порта­ дельной комнате, палате (бокс)
тивных ингаляторов. Этот ме­ или отгородить ширмой, выде­
тод лечения позволяет создать лить посуду. Необходимо по­
контакт лекарственного веще­ стоянно следить за гигиеной по-

168
лости рта. Температуру тела та натрия небольшими доза­
измеряют 3 раза в день. Воздух ми — при ожоге кислотой. Кро­
в комнате должен быть све­ ме того, больной должен глот­
жим, чистым, что достигается ками по несколько раз в сутки
проветриванием и кварцева- принимать вазелиновое масло,
нием. Персонал, контактирую­ глотать кусочки льда. Для
щий с больным, обязан рабо­ уменьшения болей подкожно
тать в маске и обрабатывать вводят 1 мл 1—2% раствора
руки дезинфицирующими раст­ п роме дол а (взрослым). Сниже­
ворами. При усилении тяжести ние саливации достигается
заболевания больного помеща­ путем подкожных инъекций
ют в инфекционное отделение. 0,5—1,0 мл 0,05% раствора
Если заболевание ангиной про­ гидробромида скрполамина или
изошло дома, то больной не 1 мл 0,01% раствора сернокис­
должен посещать поликлинику лого атропина 1—2 раза в сут­
в течение первых 6 дней, чтобы ки. Подкожно вводят 0,5—1,0 л
не заразить других людей. физиологического раствора,
Неотложная помощь при внутривенно — 10—20 мл 40%
ожогах пищевода в первые часы раствора глюкозы, делают пи­
включает введение в организм тательные клизмы. Больного не­
через рот нейтрализующих ве­ обходимо поместить в специа­
ществ: кислого или сладкого лизированное ожоговое (или
молока — при ожоге едкой ще­ хирургическое) отделение ста­
лочью, раствора гидрокарбона­ ционара.
Среди заболеваний' гортани в
3 практической оториноларинго­
ЗАБОЛЕВАНИЯ логии выделяют травмы, воспа­
ления, опухоли, специфические
ГОРТАНИ, поражения и др.
ТРАХЕИ И БРОНХОВ Травматические повреждения
гортани в мирное время встре­
чаются сравнительно редко.
Они делятся на открытые и за­
крытые, а последние в свою
очередь — на внутренние и
наружные. При открытых трав­
мах, кроме повреждения соб­
ственно гортани, поражаются
и другие органы шеи. В зависи­
мости от повреждающего фак­
тора различают механические,
химические и термические трав­
мы.
Острый катаральный ларин­
гит. Острое воспаление слизи­
стой оболочки гортани сравни­
тельно редко наблюдается как
самостоятельное заболевание.
Обычно оно является про­
должением катарального вос­
паления слизистой оболочки
носа, глотки, в том числе при
кори, коклюше, гриппе, тифе,
ревматизме и т. д. Как са­
мостоятельное заболевание
острый катаральный ларингит
возникает в результате акти­
визации флоры, сапрофитиру-
ющей в гортани, под влиянием
таких факторов, как пере­
охлаждение, раздражение ни­
котином при курении, зло­
употребление алкоголем, пе­
ренапряжение голосовых скла­
док в момент крика, воз­
действие некоторых професси­
ональных вредностей (пыль,
пары, газы и д р . ) .
Хронические воспалительные
заболевания гортани и трахеи.
Эти заболевания в подавляю­
щем большинстве случаев яв­
ляются следствием плохо лечен-

170
ных острых процессов. Вместе развивается атрофия слизистой
с тем существует мнение, что оболочки.
иногда заболевания с самого У детей возникновение хро­
начала приобретают хрониче­ нического ларингита и трахеита
ское течение, например при чаще всего связано с перене­
болезнях сердечно-сосудистой сенными ранее корью, скарла­
и легочной систем, некоторых тиной, коклюшем и другими ин­
нарушениях обмена и т. д. Ог­ фекционными заболеваниями.
ромное влияние на появление В настоящее время разли­
хронического ларингита и тра­ чают три формы хронических
хеита оказывают вредные при­ воспалительных процессов в
вычки: курение, употребление гортани и трахее: катараль­
алкоголя, ряд профессиональ­ ную, гиперпластическую и атро-
ных вредностей (запыленность фическую.
и загазованность воздуха и Ниже приведены иллюстра­
т. д . ) . Немаловажное значение ции, выполненные при прямой
имеет и постоянное дыхание ларингоскопии с применением
ртом. В этих случаях нередко световой оптики.
Заболевания
гортани, трахеи и бронхов
(продолжение)

229. Б о к о в а я киста шеи.

230. О с т р ы й ф л е г м о н о з н ы й л а р и н - 231. Ф л е г м о н о з н о - а б с ц е д и р у ю щ и й
гит. О т е к ч е р п а л о в и д н ы х х р я щ е й л а р и н г и т . В з а д н и х о т д е л а х верхне-
и черпалонадгортанных складок. го этажа гортани определяется
ф о р м и р у ю щ и й с я а б с ц е с с с выра­
женным п е р и ф о к а л ь н ы м воспале­
нием

172
Заболевания
гортани, трахеи и бронхов
(продолжение)

232. О т е к правой г о л о с о в о й склад­


ки.

233. К и с т а левой вестибулярной 234. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й л а р и н г и т ,


складки. гиперпластический узелок левой
г о л о с о в о й с к л а д к и ( 1 ) ( в о время
фонации).

173
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

235. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й у з е л пра­
вой г о л о с о в о й с к л а д к и ( в о время
дыхания).

236. Г и п е р п л а с т и ч е с к и й у з е л пра- 237. И н т у б а ц и о н н а я г р а н у л е м а од-


вой г о л о с о в о й с к л а д к и ( в о время посторонняя,
фонации).

174
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

238. П о л и п о з левой голосовой


складки.

239. П о л и п на широком основании 240. П о л и п передней комиссуры


края правой г о л о с о в о й с к л а д к и . ( 1 ) и п а п и л л о м а правой г о л о с о в о й
складки ( 2 ) .

175
Заболевания
гортани, трахеи и бронхов
(продолжение)

241. Ф и б р о з н ы й п о л и п , и с х о д я щ и й
из передней комиссуры.

242. А м и л о и д межчерпаловидной 243. П а п и л л о м а т о з гортани,


области (1) и гиперпластический
узелок левой голосовой склад­
ки ( 2 ) .

176
Заболевания
гортани, трахеи и бронхов
(продолжение)

244. П а п и л л о м а левой голосовой 245. Ф и б р о м а правой голосовой


складки. складки ( и с т и н н а я ) .

246. Ф и б р о а н г и о м а правой голосо­ 247. Х о н д р о м а з а д н е й стенки под-


вой с к л а д к и . г о л о с о в о й п о л о с т и гортани (исхо­
дит из печатки перстневидного
хряща).

177
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

Стадия I -"^NQMO

Стадия II — T ^ M Q или T 2 N 0 M 0

Стадия III - T ^ M Q или T 2 N B 3 M 0 или T 3 . 4 N 0 . 2 M 0

Стадия IV - T V 3 N 3 M o или T V 3 N 0 _ 3 M
Т (тумор) - степень распространения первичного процесса
N (узел) - степень поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов
М (метастазы) - отдаленные метастазы

248. М е ж д у н а р о д н а я классифика­
ция рака г о р т а н и .

249. Р а к л е в о й г о л о с о в о й с к л а д к и 250. Р а к с р е д н е г о о т д е л а гортани,


с р а с п р о с т р а н е н и е м на п е р е д н ю ю
к о м и с с у р у и гортанный ж е л у д о ч е к .

178
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

2 5 1 . Р а к правой п о л о в и н ы г о р т а н и . 252. П е р в а я с т а д и я рака правой


О п у х о л ь р а с п р о с т р а н я е т с я н а под- голосовой складки,
складочную область.

253. Т р е т ь я стадия рака г о р т а н и . 254. С а р к о м а гортани. Опухоль


П р о ц е с с з а х в а т ы в а е т э л е м е н т ы на- р а с п о л а г а е т с я в переднем и сред-
р у ж н о г о к о л ь ц а гортани, г о л о с о в а я нем о т д е л а х гортани
щ е л ь д е ф о р м и р о в а н а , р е з к о суже­
на, г о л о с о в ы е складки не обозре­
ваются.

12* 179
Заболевания гортани,
трахеи и бронхов
(продолжение)

255. О п у х о л ь в е с т и б у л я р н о г о отде- 256. Б и ф у р к а ц и я т р а х е и (норма),


2
ла гортани, з а к р ы в а ю щ а я /з про­
света г о л о с о в о й щ е л и .

257. И н о р о д н о е т е л о , о б т у р и р у ю -
щ е е правый б р о н х ( а ) . Д е л е н и е
главного бронха ( б ) .

180
258. О б з о р н а я р е н т г е н о г р а м м а лег­
ких. М е т а л л и ч е с к о е и н о р о д н о е т е л о
( и г о л к а ) в правом б р о н х е I I — I I I
порядка.

259. Р е н т г е н о г р а м м а л е г к и х ( б о к о - 260. О п у х о л ь левого главного


вая проекция). Инородное тело б р о н х а , о б т у р и р у ю щ а я е г о просвет,
(металлический винт) в левом
нижнедолевом бронхе.

181
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ДИАГНОСТИКИ

261. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а
гортани ( н о р м а ) .
1 — грушевидный синус; 2 — вестибу­
лярная складка; 3 — гортанный желу­
дочек; 4 — голосовая складка; 5 —
подголосовая полость.

262. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а
гортани.
1 — утолщение голосовой складки; 2 —
сужение просвета гортанных желудоч­
ков; 3 — вестибулярные складки; 4 —
грушевидный синус. Гиперпластический
ларингит (рентгенограмма Я- А. Фа­
стовского).

182
Рентгенологические
методы исследования
и диагностики
(продолжение)

263. П р я м а я п е р е д н я я т о м о г р а м м а
г о р т а н и . В о з д у ш н ы е п о л о с т и в вер­
хнем о т д е л е г о р т а н и ( 1 ) и на боко­
вой поверхности шеи ( 2 ) , сооб­
щ а ю щ и е с я м е ж д у с о б о й , — воздуш­
ная киста гортани и б о к о в о й по­
верхности шеи.

264. П р я м а я передняя томограмма


гортани.
увеличение правой голосовой склад­
ки; 2 — сужение просвета правого гор­
танного желудочка (рентгенограмма
Я. А. Фастовского).

183
Рентгенологические
методы исследования
и диагностики '
(продолжение)

265. П р я м а я передняя т о м о г р а м м а
гортани.
И н ф и л ь т р а т в виде интенсивного
з а т е м н е н и я , з а н и м а ю щ и й правый
грушевидный синус, гортанный
ж е л у д о ч е к , в е с т и б у л я р н у ю и чер-
палонадгортанные складки (1).
Разрушена пластина щитовидного
хряща ( 2 ) .

184
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯ
И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

266. Н а б о р инструментов д л я тра-


хеостомии.
1 — шприц и инъекционные иглы; 2 —
скальпель большой, маленький и одно-
зубый крючок; 3 — крючки; 4 — нож­
ницы; 5 — пинцет; 6 — ранорасшири-
тель Труссо; 7 — кровоостанавливаю­
щие зажимы прямые и изогнутые; 8 —
иглодержатель и игла; 9 — трахеото­
мические трубки.

185
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

267. Виды трахеостомии (схема).


а — верхняя; б — нижняя; в — сред­
няя.

268. Т р а х е о с т о м и я и ее этапы.
Сверху вниз — срединная линия; сре­
динный разрез кожи и подкожной клет­
чатки;

186
268. П р о д о л ж е н и е .
Слева — разделение тканей по белой
линии до щитовидной железы; справа
сверху вниз — смещение щитовидной
железы книзу (верхняя трахеостомия);
введение анестетика в просвет трахеи;
срединный разрез 2—3 колец трахеи;
сформированное отверстие во 2—3-м
кольце трахеи;

187
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

268. Продолжение.
Сверху вниз — сформированная трахе-
остома; введение трахеотомической
трубки.

269. Н а б о р т р а х е о т о м и ч е с к и х тру­
бок.
Вверху — металлические трубки
(с № 1 по № 6 ) ; внизу—пластмас­
совые трубки (№ 4 — 6 ) , внутренняя
(вставная) трубка.

188
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

270. А р м и р о в а н н а я трахеотомиче­
с к а я т р у б к а с р а з д у в н о й манжет­
кой. О н а м о ж е т б ы т ь использова­
на д л я п о д к л ю ч е н и я к н а р к о з н о м у
аппарату.
1 — трахеотомическая трубка; 2 —
раздувная манжетка; 3 — мандрен;
4 — тесемка для фиксации трубки на
шее.

189
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

271. К о н и к о т о м и я .
Вверху — разметка по нижнему краю
щитовидного и дуги перстневидного
хрящей и разрез, конической связки;
внизу — разведение краев разреза рас­
ширителем Труссо.
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

272. Т и р е о т о м и я .
Вверху — разрез кожи, подкожной
клетчатки по средней линии и обнаже­
ние щитовидного хряща; внизу — раз­
рез пластин щитовидного хряща по
средней линии и разведение краев раз­
реза.

191
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

273. П е р е в я з к а наружной сонной


артерии.
Вверху — линия разреза (разметка);
внизу — обнажение бифуркации общей
сонной артерии;

192
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

273. П р о д о л ж е н и е . 274. Б р о н х о э з о ф а г о с к о п М е з р и н а .
Лигирование наружной сонной арте­ Вверху — бронхоскоп в собранном ви­
рии выше места ответвления верхней де; внизу — щипцы для удаления ино­
щитовидной артерии. родных тел.

193
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

275. Л а р и н г о с к о п в разобранном
виде.
1 клинок ларингоскопа; 2 — рейки с
резиновыми кружками для фиксации
ларингоскопа на грудной клетке боль­
ного; 3 — шарнирное устройство для
изменения положения клинка ларинго­
скопа в гортани и его фиксации; 4 -
устройство для инжекционной искусст­
венной интубаиионной вентиляции
легких.

194
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

276. Н а б о р гортанных выкусыва-


т е л е й д л я э н д о л а р и н г е а л ь н ы х мик­
рохирургических вмешательств.

13 195
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

277. Н а б о р ножниц и щ и п ц о в д л я
э н д о л а р и н г е а л ь н ы х микрохирурги­
ческих в м е ш а т е л ь с т в .

196
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

278. Н а б о р н о ж е й , крючков и рас­


паторов для эндоларингеальных
микрохирургических вмеша­
тельств.

197
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

279. К р и о а п п л и к а т о р д л я эндофа-
р и н г е а л ь н ы х в м е ш а т е л ь с т в при не­
прямой л а р и н г о с к о п и и .

280. Бронхоскопия с использова­


нием стекловолоконной оптики.

198
ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы ингаляции достигается разжи­
КОНСЕРВАТИВНОГО жение корок и густой слизи,
улучшается отхаркивание. При
Л Е Ч Е Н И Я И УХОДА
масляной ингаляции (масло
ЗА Б О Л Ь Н Ы М И только растительное) создается
С ПОРАЖЕНИЯМИ защита слизистой оболочки за
Г О Р Т А Н И , ТРАХЕИ счет образования тонкой плен­
И БРОНХОВ ки.
Больные с заболеваниями
В большинстве случаев при гортани требуют повышенного
воспалительных заболеваниях внимания со стороны медицин­
гортани, трахеи и бронхов про­ ского персонала. Известно, что
водятся местные терапевтиче­ при остром ларингите больше
ские мероприятия. К ним отно­ страдает голосовая функция, в
сятся смазывания, вливания в меньшей — дыхательная. Боль­
гортань, трахею и бронхи, вду­ ным острым ларингитом или с
вания порошкообразных ве­ обострением хронического ла­
ществ в гортань, ингаляции рингита нельзя разговаривать.
(холодные и паровые). Смазы­ При обострении хронического
вание слизистой оболочки гор­ ларингита в гортани могут об­
тани производится с помощью разовываться корки из слизи,
гортанного зонда с нарезкой, которые суживают голосовую
на который накручена вата. Ле­ щель и обусловливают разви­
карство не должно стекать с тие стеноза. При развитии на­
ваты (возможен ларингоспазм). чальных явлений стеноза необ­
Д л я вливаний применяют гор­ ходимо в гортань влить 1,5—
танный шприц с металлическим 2 мл щелочно-масляного раст­
наконечником, который крепит­ вора.
ся к шприцу гайкой. Введение Наиболее опасной формой
в гортань и трахею лекарствен­ поражения гортани, при кото­
ных средств осуществляется рой быстро развивается стеноз,
под контролем зрения. При этом является ее отек, чаще аллер­
способе лечения ларингоспазма гической природы. Д л я ликви­
практически не бывает. Вдува­ дации отека или задержки его
ние порошкообразных веществ развития больному, помимо ан-
производится порошковдувате- тигистаминных средств (пи-
лем с изогнутым наконечником. польфен, димедрол), стероид­
Количество лекарства, вводи­ ных (преднизолон) и мочегон­
мого в дыхательные пути, ных препаратов, нужно назна­
должно быть минимальным. чать отвлекающую терапию
Ингаляции — вдыхание раз­ (горячие ножные ванны). Боль­
мельченных воздухом или па­ ные с отеком гортани должны
ром лекарств — могут прово­ находиться в ЛОР-стационаре,
диться ручными приборами, пе­ так как необходимо постоянное
редвижными или стационарны­ наблюдение за их дыханием.
ми аппаратами. Д л я ингаляций Резкое затруднение дыхания
применяют антибиотики, корти- может наступить и при под-
костероиды, протеолитические складочных формах ларингита,
ферменты и др. При щелочной обычно у детей. Уходу за деть-

199
ми с ложным крупом (подекла­ при дыхании через трахеостому
дочным ларингитом) следует воздух не увлажняется и не со­
уделять особое внимание, так гревается в полости носа и глот­
как приступы удушья, как пра­ ке. Необходимо подвешивание
вило, возникают ночью и дети, над трахеотомической трубкой
кроме затруднения дыхания, влажней марлевой салфетки в
испытывают и страх. Д л я ку­ виде фартука.
пирования приступа нужно При уходе за больным с тра­
обеспечить доступ свежего воз­ хеотомической трубкой очень
духа (открыть окно), использо­ важно удалять отделяемое
вать отвлекающую терапию бронхов и трахей. Ослабленные
(горячие ножные ванны, гор­ больные не могут хорошо от­
чичники на икры, горячее питье), кашляться, поэтому у них при­
очень важно успокоить ребен­ ходится периодически отсасы­
ка. В тяжелых случаях прихо­ вать содержимое трахеи. За
дится производить трахеосто- полчаса до этой процедуры
мию (см. рис. 266—272). В приподнимают ножной конец
большинстве случаев трахео- кровати и делают массаж груд­
стомня производится в экстрен­ ной клетки, за 10 мин до отса­
ном порядке, нередко в непри­ сывания через трахеотомиче­
способленном помещении или скую трубку вводят для разжи­
даже в постели больного. жения слизи 1 мл 2% раствора
В первые дни после трахео- бикарбоната натрия. Отсасы­
стомии необходимы тщатель­ вание производят специальным
ный уход за больным и постоян­ аппаратом. Наконечник отсоса
ное наблюдение. Д л я предот­ перед процедурой стерилизуют
вращения закупорки просвета кипячением. Вводить катетер в
трубки слизью или засохшей трахеостому надо не менее чем
коркой рекомендуется каждые на 10 см.
2—3 ч вливать в трахеотоми­ Больные с трахеотомической
ческую трубку по 2—3 капли трубкой, как правило, получйют
(не более!) стерильного расти­ жидкую пищу.
тельного масла, 4% раствора Необходимо также следить
бикарбоната натрия (питьевая за тем, чтобы откашливаемая
сода) или свежеприготовлен­ больным мокрота не мацериро-
ного раствора химопсина. Эти вала кожу вокруг трахеостомы.
лекарственные средства целе­ Д л я этого кожу хорошо обра­
сообразно чередовать. Первые батывают (механическое уда­
дни после операции внутрен­ ление мокроты, смазывание де­
нюю трахеотомическую трубку зинфицирующими растворами),
нужно вынимать 2—3 раза в а затем покрывают пастой Лас-
день, очищать ватой, наверну­ сара. Д л я предупреждения за­
той на гибкий зонд с нарезкой, стойных явлений в легких боль­
после чего кипятить. Наружную ной через сутки после опера­
трахеотомическую трубку мо­ ция должен принять полусидя­
жет извлекать только врач. чее положение и каждые 2—3 ч
При вязком секрете внутрен­ делать дыхательную гимнасти­
нюю трубку приходится уда­ ку (10 глубоких вдохов и вы­
лять и чистить чаще, так как дохов).
Травматические повреждения
4 и аномалии развития уха. В ре­
зультате ушиба или длительно­
ЗАБОЛЕВАНИЯ
го давления на ушную раковину
УХА может возникнуть кровоизлия­
ние между хрящом и надхрящ­
ницей — отогематома (см. рис.
287). При осмотре определяет­
ся флюктуирующая припух­
лость красного цвета с синюш­
ным оттенком округлой формы.
Располагается она обычно на
передней поверхности верхней
половины ушной раковины.
Наружный слуховой проход
повреждается в кожно-пере-
пончатой или костной части,
реже — в обеих частях. Повре­
ждения могут быть непосред­
ственными или косвенными при
ударах в нижнюю челюсть,
когда страдают передняя и
нижняя стенки слухового про­
хода.
Различают прямые и косвен­
ные повреждения барабанной
перепонки. Прямые поврежде­
ния могут возникать при не­
осторожных движениях во вре­
мя чистки уха различными
предметами (спички, шпильки
и д р . ) . Неумелая попытка уда­
лить инородное тело из слухо­
вого прохода также может при­
вести к травме барабанной пе­
репонки. Косвенные разрывы
барабанной перепонки возни­
кают при переломах основания
черепа, когда линия перелома
проходит через барабанное
кольцо.
Повреждения барабанной
перепонки могут наблюдаться
при внезапном сгущении или
разрежении воздуха в наруж­
ном слуховом проходе, напри­
мер при падении на ухо, при
ударе по нему, при прыжках
с высоты в воду и др.

201
Непосредственное поврежде­ кости. Слуховая и вестибуляр­
ние внутреннего уха в мирное ные функции страдают в мень­
время встречается редко. Оно шей степени. При поперечном
может произойти главным об­ переломе наблюдаются полное
разом при проникновении ост­ выпадение функций внутренне­
рых предметов (булавки, шпиль­ го уха и паралич лицевого нер­
ки и др.) сквозь барабанную ва.
перепонку и окна лабиринта. Термические и химические
Иногда внутреннее ухо может травмы уха возникают под воз­
быть повреждено при хирурги­ действием высокой или низкой
ческом вмешательстве на ухе. температуры, кислот и щелочей
Чаще встречаются косвенные и др. Термические поражения
повреждения внутреннего уха, наружного уха почти всегда
происходящие при переломах сочетаются с ожогами лица и
основания черепа, сопровожда­ шеи.
ющихся переломами пирамиды Акустическая травма возни­
височной кости и травмирова­ кает при кратковременном или
нием крупных кровеносных со­ длительном воздействии силь­
судов полостей черепа. Пере­ ных звуков на орган слуха
ломы пирамиды височной кос* (интенсивность звука 150—
ти, как правило, сочетаются с 160 дБ и б о л е е ) . Она бывает
переломами других костей, острой и хронической. Острая
участвующих в формировании травма является следствием
основания черепа. Перелом пи­ кратковременного действия
рамиды обычно возникает в ре­ сверхсильных и высоких зву­
зультате нанесения удара по ков, при этом ощущение звука,
лбу или затылку, в некоторых как правило, сопровождается
случаях — при падении на под­ болью. В основе возникновения
бородок. Отличительной осо­ хронической акустической трав­
бенностью этих переломов явля­ мы лежит так называемый фак­
ется отсутствие смещения кост­ тор утомления (утомляющее
ных отломков. действие звуков на орган слу­
По характеру расположения х а ) . Нарушения слуха, появ­
линии перелома на пирамиде ляющиеся под воздействием
они делятся на продольные и кратковременного шума, обра­
поперечные. В первом случае тимы. Длительные и повторные
происходит нарушение целости воздействия звука могут при­
крыши барабанной полости и вести к атрофии спирального
верхней стенки слухового про­ органа.
хода. При поперечном переломе Вибрационная травма (виб­
линия разрыва пересекает по­ ротравма) , как видно из назва­
перек весь массив пирамиды. ния, возникает чаще всего
При продольном переломе вследствие длительных вибра­
височной кости в подавляющем ционных колебаний (сотрясе­
большинстве случаев происхо­ ний), производимых различны­
дит разрыв барабанной пере- ми механизмами (инструмента­
понкн, через который происхо­ ми, транспортом).
дит кровотечение, а нередко и Баротравма возникает при
истечение спинномозговой жид- резком изменении атмосферно-

202
го давления. Наиболее чув­ быть ограниченными и диффуз­
ствительными к изменению та­ ными, в частности в виде рожи­
кого давления оказываются стого воспаления (см. рис 282),
среднее и внутреннее ухо. перихондрита (см. рис 286), эк­
Различают два вида таких земы (см. рис. 284) и фурункула
травм. В одном случае травма (рис. 281). Среди таких процес­
развивается при изменении дав­ сов в наружном ухе особое ме­
ления только в слуховом про­ сто следует отвести отомикозу
ходе. Второй вид баротравм (см. рис. 283) — грибковому
возникает вследствие разницы заболеванию, обусловленному
давления в окружающей среде развитием на коже слухового
и в барабанной полости, на­ прохода различных плесневых
пример, у водолазов, кессонщи­ грибов — рода Aspergillus, Ре-
ков, летчиков. Комбинация ба­ niciilium, Rhizopus, а также
ротравмы и акустической трав­ дрожжеподобных грибов рода
мы отмечается при взрывах или Candida. Причинами развития
выстрелах на близких расстоя­ такого состояния обычно явля­
ниях (детонация). В основе та­ ются общая или местная аллер­
ких нарушений лежит механизм гия, нарушения обменных и
мгновенного повышения атмо­ ненрогуморальных процессов, а
сферного давления н внезапно­ также функций серных желез.
го действия сильного звука. П атолог ические процессы,
Инородные тела в наружном возникающие в различных от­
слуховом проходе чаще всего делах с р е д н е г о уха (см.
встречаются у детей, которые рис. 293), весьма разнообраз­
во время игры заталкивают ны. Такая полиморфность про­
себе в ухо различные мелкие явлений зависит от особенно­
предметы: пуговицы, шарики, стей воздействия повреждаю­
камушки, горошины, фасоль, щих факторов (местных и об­
бумагу и др. Однако и у взрос­ щ и х ) , анатомических и физио­
лых нередко встречаются ино­ логических связей с верхними
родные тела в наружном слу­ дыхательными путями. Не мень­
ховом проходе. шая роль в развитии средних
Наиболее безопасным мето­ отитов принадлежит виду я
дом удаления неосложненных вирулентности инфекционного
инородных тел является вымы­ агента, иммунологическому со­
вание их теплой водой с помо­ стоянию макроорганизма к т. д.
щью шприца Жане вместимо­ В зависимости от длительно­
стью 100—150 мл, как и при сти заболевания различают
устранении серной пробки. острые и хронические процессы,
Аномалии развития ушной а применительно к стадиям
раковины встречаются сравни­ острого воспаления — ката­
тельно редко. Их можно разде­ ральные, серозные н гнойные
лить на две группы: врожден­ формы среднего отита.
ные и приобретенные в резуль­ Острый тубоотит (катар
тате травмы (см. рис. 343, 344). среднего уха, сальпингит, сероз­
Воспалительные заболевания ный, или экссудативный, отит)
уха. Воспалительные заболева­ развивается при переходе вос­
ния н а р у ж н о г о у х а могут палительного процесса из поло-

203
сти носа и носоглотки на слизи­ станавливается анатомическое
стую оболочку слуховой трубы и функциональное состояние
и барабанной полости. Возбу­ среднего уха.
дителями процесса могут быть Хронический гнойный сред­
стрептококки, стафилококки и ний отит ввиду его распростра­
другие микроорганизмы, у де­ нения и опасности для слуха,
тей чаще пневмококки. Воспа­ а нередко и для жизни заслужи­
ление слизистой оболочки слу­ вает большого внимания в прак­
ховой трубы сопровождается ее тической работе каждого врача.
значительным утолщением, что Общеизвестны огромные до­
нарушает воздухопроводящую стижения советской медицины
и дренажную функции трубы. в борьбе с массовыми заболе­
В основе заболевания слухо­ ваниями, в том числе с хрони­
вой трубы и, следовательно, на­ ческим гнойным средним оти­
рушения ее проходимости часто том, частота которого среди на­
лежит затрудненное дыхание селения резко сократилась с
через нос, причиной которого 32% в дореволюционном перио­
служат полипы, гипертрофия де до 0,8—1% в настоящее
носовых раковин, аденоидные время.
разрастания (чаще всего у де­ Д л я хронического среднего
тей), ринофарингят, вазомотор­ отита характерно наличие стой­
ные процессы, заболевания око­ кого прободения (перфорации)
лоносовых пазух, опухоли и др. барабанной перепонки. В зави­
Острый средний отит не огра­ симости от локализации перфо­
ничивается одной только бара­ рации выделяют мезотимпанит
банной полостью, в той или (перфорация в натянутой ча­
иной степени в воспалительный сти), эпитимпанит (перфорация
процесс вовлекаются и осталь­ в расслабленной части) и эпи-
ные отделы среднего уха: слу­ мезотимпанит (перфорация
ховая труба, пещера и ячейки обеих частей барабанной пере­
сосцевидного отростка. понки) . Кроме того, для течения
В типичном течении острого хронического процесса в сред­
гнойного среднего отита выде­ нем ухе характерны, рециди­
ляют три периода. Первый пе­ вирующие гноетечения, кариоз­
риод характеризуется возникно­ ный процесс, рост полипов,
вением и развитием воспали­ грануляций или холестеатома.
тельного процесса в среднем Следует отметить, что в клини­
ухе, образованием экссудата ческой практике чаще встреча­
(см. рис. 295, 296). Во втором ются сочетанные формы пора­
периоде происходит прободение жения среднего уха, такие как
барабанной перепонки и гное­ гнойно-грануляционные, гной­
течение (см. рис 297). Начиная но-кариозные с наличием или
с этого периода наблюдается отсутствием холестеатомы (см.
стихание всех реактивных яв­ рис. 302—307). В настоящее
лений. В третьем периоде вос­ время доказано, что благопри­
палительный процесс затиха­ ятно, с клинической точки зре­
ет, прекращается гноетечение, ния, протекающий мезотимпа­
происходит закрытие иди руб­ нит может сопровождаться об­
цевание краев перфорации, вос­ ширным сухим кариозным про-

204
цессом в височной кости (см. клеток спирального органа до
рис. 323, 324) и приводит к тя­ поперечной височной извилины.
желым внутричерепным ослож­ Болезнь Меньёра — заболе­
нениям (см. рис. 333, 335). вание внутреннего уха невоспа­
Воспаление в н у т р е н н е г о лительного характера, проявля­
у х а (лабиринтит) бывает ост­ ющееся повышением эндолим-
рым и хроническим, может фатического давления и триа­
иметь ограниченный или разли­ дой симптомов: 1) приступами
той (диффузный) характер и системного лабиринтного голо­
сопровождаться в той или иной вокружения, сопровождающи­
степени выраженным пораже­ мися тошнотой и рвотой; 2) сни­
нием рецепторов вестибулярно­ жением слуха на одно ухо;
го и звукового анализаторов. 3) шумом в этом ухе.
Вследствие анатомо-топогра- Одной из частых причин ту­
фических особенностей внут­ гоухости является отосклероз,
реннего уха его воспаление яв­ встречающийся более чем в
ляется чаще всего осложнени­ 0,5% случаев. Морфологиче­
ем острого или хронического ским субстратом отосклероза
среднего отита. Различают тим- является ограниченный остео-
паногенную, менингогенную, ге­ дистрофический процесс, пред-
матогенную и травматическую ставленный мелкими единичны­
его формы. ми очагами новообразованной
Невослалительные заболева­ костной ткани в костных стен­
ния уха. Неврит слухового нер­ ках лабиринтов. В большинстве
ва до настоящего времени яв­ случаев отосклеротический очаг
ляется собирательным поняти­ локализуется впереди окна
ем поражений любого отдела преддверия и при своем росте
слухового анализатора, начи­ распространяется на стапедо-
ная от нейроэпителиальных вестибулярное соединение.
Заболевания уха
(продолжение)

281. А б с ц е д и р у ю щ и й ф у р у н к у л на­ 282. Р о ж и с т о е в о с п а л е н и е у ш н о й


р у ж н о г о с л у х о в о г о прохода с ре­ раковины (обработка метилено-
активными я в л е н и я м и . вым с и н и м ) .

283. Э к з е м а ушной раковины гриб­


ковой э т и о л о г и и .

206
Заболевания уха
(продолжение)

284. С е б о р е й н а я экзема н а р у ж н о г о 285. Б а р а б а н н а я перепонка в со­


уха. стоянии в о с п а л е н и я (мирингит).

286. Х о н д р о п е р и х о н д р и т л е в о й уш­
ной раковины ( в и д с з а д и ) .
У ш н а я раковина у т о л щ е н а , к о ж а
геперемирована, инфильтрирова­
на. М о ч к а интактна.

207
Заболевания уха
(продолжение)

287. Отогематома 288. А т е р о м а мочки уха.

289. Ф и б р о а н г и о м а ушной рако­


вины.

208
Заболевания уха
(продолжение)

290. Г е м а н г и о м а х р я щ е в о г о о т д е л а 291. Р а к у ш н о й раковины (экзо-


наружного с л у х о в о г о прохода. фитный р о с т ) .

292. Р а с п а д а ю щ а я с я р а к о в а я опу­
х о л ь у ш н о й раковины.

209
Заболевания уха
(продолжение)

293. П р е п а р а т височной кости ре­ 294. Барабанная перепонка при


бенка ( н е развит костный о т д е л аэроотите.
наружного с л у х о в о г о прохода, в
связи с чем о б о з р и м а б а р а б а н н а я
полость).

295. Г и п е р е м и я и и н ф и л ь т р а ц и я
б а р а б а н н о й перепонки при о с т р о м
среднем отите.

210
Заболевания уха
(продолжение)

296. Г и п е р е м и я и выпячивание ба­ 297. Барабанная перепонка при


р а б а н н о й перепонки при о с т р о м остром среднем отите (2-я с т а д и я ,
среднем отите. перфорация).

298. Барабанная перепонка при


б у л л е з н о м среднем отите.

14* 211
Заболевания уха
(продолжение)

299. Б а р а б а н н а я перепонка, пер­


ф о р а ц и я в передненижнем квад­
ранте (в проекции т и м п а н а л ь н о г о
устья с л у х о в о й т р у б ы ) .

300. Барабанная перепонка при


а д г е з и в н о м среднем отите.

301. Барабанная перепонка при


адгезивном среднем отите.
Н е о м е м б р а н а в ы п о л н и л а просвет
перфорации.

21
Заболевания уха
(продолжение)

302. Барабанная перепонка при


мезотимпаните.

213
Заболевания уха
(продолжение)

303. Барабанная перепонка при 304. Барабанная перепонка при


хроническом среднем отите вне хроническом грануляционно-хо-
о б о с т р е н и я . С у б т о т а л ь н ы й дефект лестеатомном эпимезотимпаните.
б а р а б а н н о й перепонки, через ко­ В передневерхнем о т д е л е ее х о л е -
торый в з а д н е в е р х н е м квадранте с т е а т о м а ( 1 ) , в нижних — остатки
определяются наковально-стре- б а р а б а н н о й перепонки ( 2 ) , з а д н я я
менное с о ч л е н е н и е ( 1 ) , ниша окна стенка с л у х о в о г о п р о х о д а ( 3 ) , эк­
улитки ( 2 ) . з о с т о з передней стенки н а р у ж н о г о
с л у х о в о г о прохода ( 4 ) .

305. Барабанная перепонка при


обострении хронического холестеа-
томного эпимезотимпанита. Нави-
сание з а д н е в е р х н е й стенки наруж­
н о г о с л у х о в о г о прохода за счет
формирования субпериостального
абсцесса.

214
Заболевания уха
(продолжение)

306. Заушный субпериостальный


абсцесс.

307. Барабанная перепонка при


грибковых п о р а ж е н и я х .

215
Заболевания уха
(продолжение)

308. У к л а д к а головы в проекции 309. У к л а д к а головы в проекции


Шюллера. Майера.

310. Укладка головы в проекции


Стенверса.

216
311. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ ружный и внутренний слуховые прохо­
стей в проекции Ш ю л л е р а (нор­ ды и барабанная полость; 3 — верхуш­
ма). ка сосцевидного отростка; 4 — клеточ­
ная система сосцевидного отростка
1 — головка нижней челюсти; 2 — на­
(рентгенограмма Я. А. Фастовского).

312. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ полость; 3 — наружная стенка аттика;


стей в проекции М а й е р а ( н о р м а ) . 4 — вход в пещеру; 5 — пещера; 6 —
1 — головка нижней челюсти; 2 — на­ клеточная система сосцевидного отро­
стка (рентгенограмма Я. А. Фастовско-
ружный слуховой проход и барабанная
го).

217
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ДИАГНОСТИКИ

313. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ нал; 3 — вертикальный полукружный


стей в проекции С т е н в е р с а (нор­ канал; 4 — преддверие внутреннего
ма) . уха; 5 — внутренний слуховой проход;
6 — верхушка пирамиды височной ко­
1 — верхушка сосцевидного отростка;
сти (рентгенограмма Я. А. Фастовско­
2 — горизонтальный полукружный ка­ го).

315. Т о м о г р а м м а височных костей. 4 — антрум; 5 — ядро лабиринта; 6 —


1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная полость; 7 — костный от­
наружная стенка аттика; 3 — аттик, дел слуховой трубы (рентгенограмма
головка молоточка и тело наковальни; Я. А. Фастовского).

218
314. Р е н т г е н о г р а м м а изолирован­ тикальный полукружный канал; 6 —
ной височной кости в проекции перилабиринтная капсула; 7 — вер­
Стенверса (прямое увеличение). хушка сосцевидного отростка; 8 — вер­
хушка пирамиды; 9 — клеточная систе­
1 — внутренний слуховой проход; 2 —
ма сосцевидного отростка (рентгено­
улитка; 3 — преддверие; 4 — горизон­
грамма Я. А. Фастовского).
тальный полукружный канал; 5 — вер­

219
316. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ вой аттико-антральной области (2);
стей. б — в проекции Шюллера. Кариозный
а — в проекции Майера (эпитимпа- процесс в левой аттико-антральной
нит). Разрушена латеральная стенка области ( 1 ) ; склеротический тип стро­
аттика ( 1 ) . Кариозный процесс в ле­ ения сосцевидного отростка (2) (рент­
генограмма Я. А. Фастовского).

220
317. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ ширен кариозным процессом (холесте-
стей. атома); б — то же в проекции Шюлле-
а — в проекции Майера. Антрум рас­ ра (рентгенограмма Я. А. Фастовско-
го).

221
318. Рентгенограмма правой ви­ внутренний с л у х о в о й п р о х о д (нев-
сочной кости в проекции Стенвер- ринома п р а в о г о V I I I н е р в а ) (рент­
са. Клювовидно-расширенный генограмма Я . А . Ф а с т о в с к о г о ) .

319. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ просвет левого антрума (справа про­


стей в проекции М а й е р а при адге­ цесс менее выражен); 2— передняя
зивном среднем отите. костная стенка сигмовидного синуса
(предлежание синуса) (рентгенограм­
1 — суженный рубцово-измененный
ма Я. А. Фастовского).

222
320. Р е н т г е н о г р а м м а л е в о й височ­ Пневматический тип строения
ной кости в проекции Ш ю л л е р а . (норма).

321. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко­ дикальной операции ( 1 ) , справа—ка­


стей в проекции М а й е р а . риозная полость в аттико-антральной
области ( 2 ) .
Слева определяется полость после ра­

223
322. Р е н т г е н о г р а м м а височных ко- ние в о з д у ш н о с т и клеток височных
стей в проекции М а й е р а . С н и ж е - костей с л е в а ( м а с т о и д и т ) .

323. Р е н т г е н о г р а м м а л е в о й височ­ ную полость (1); расширенные


ной кости в проекции Ш ю л л е р а . кариозным п р о ц е с с о м аттик ( 2 ) ,
К о н т р а с т , введенный через наруж­ вход в п е щ е р у ( 3 ) и пещера ( 4 ) .
ный с л у х о в о й п р о х о д в барабан­

224
324. Р е н т г е н о г р а м м а височной ко- банную полость ( 2 ) и расширен­
и и в проекции Ш ю л л е р а . Конт- ную кариозным процессом пеще-
раст, введенный через н а р у ж н ы й ру ( 1 ) .
с л у х о в о й проход, в ы п о л н я е т бара-

325. Рентгенограмма правой ви- са. Остеома сосцевидного отро-


сочной кости в проекции Стенвер- стка.

225
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
И ИНСТРУМЕНТАРИЙ

326. П а р а ц е н т е з б а р а б а н н о й пере­
понки ( с х е м а ) . С т р е л к о й у к а з а н о
направление парацентезной иглы.
П у н к т и р н о й л и н и е й о б о з н а ч е н воз­
можный разрез при выбухании.

327. А н т р о м а с т о и д о т о м и я (основ­
ные э т а п ы ) .
Вверху — метка разреза мягких тканей
сосцевидного отростка по переходной
складке; внизу: слева — отсепаровка
мягких тканей и надкостницы, обна­
жение плоскости сосцевидного отрост­
ка (planum mastoideum); справа —
вскрытие и расширение антрума бо­
ром.

226
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

328. П р е п а р а т височной кости, де­


монстрирующий антромастоидото-
мию. Вскрыт антрум.

329. С а н и р у ю щ а я с л у х о с о х р а н я ю -
щ а я операция на ухе ( о с н о в н ы е
этапы, з а у ш н ы й п о д х о д ) .
Вверху — отсепаровка поднадкостнич-
но мягких тканей сосцевидного отрост­
ка и обнажение плоскости сосцевидно­
го отростка; внизу: слева — вскрытие
антрума бором; справа — удаление
бором задней стенки наружного слу­
хового прохода;

227
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

329. П р о д о л ж е н и е .
Вверху: слева — сохранен «мостик»,
зонд введен через вход в пещеру со
стороны пещеры в барабанную полость;
справа — общий вид полости после сня­
тия «мостика»; внизу — заушная рана
ушита шелком.

228
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

330. П р е п а р а т височной кости. По­ 331. О т о с к о п и ч е с к а я картина пос­


л о с т ь , с о з д а в а е м а я при радикаль­ ле санирующей слухосохраняющей
ной операции, о б ъ е д и н я е т бара­ операции. В тимпанальном отделе
б а н н у ю п о л о с т ь ( 1 ) с аттиком ( 6 ) , п о л о с т и видна с о х р а н е н н а я бара­
вход в п е щ е р у ( 5 ) , п е щ е р у и клет­ б а н н а я перепонка с перфорацией
ки сосцевидного отростка ( 3 ) . П р и в н а т я н у т о й части (14 дней п о с л е
э т о м у д а л е н а з а д н я я стенка на­ операции).
р у ж н о г о с л у х о в о г о п р о х о д а , внут­
ренний о с т а т о к которой н а з ы в а ю т
шпорой послеоперационной по­
лости ( 2 ) . Н а данном препарате
ч а с т и ч н о у д а л е н а костная стенка
с и г м о в и д н о г о синуса ( 4 ) .

332. З а у ш н а я п о с л е о п е р а ц и о н н а я
рана ( в т о р и ч н о е з а ж и в л е н и е ) .

229
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

333. Распространение гнойного


процесса из с р е д н е г о уха ( с х е м а ) .
1 — прорыв гноя под мышцы или в
область верхушки сосцевидного отро­
стка с внутренней его стороны; 2 —
абсцесс мозжечка; 3 — перисинуозный
абсцесс; 4 — синустромбоз; 5 — суб-
периостальный абсцесс; 6 — экстраду-
ральный абсцесс; 7 — абсцесс височ­
ной доли.

230
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

334. А н г и о г р а м м а л е в о г о по­
л у ш а р и я г о л о в н о г о мозга в
боковой проекции. Абсцесс
л е в о й височной д о л и .

335. Компьютерная томо­


грамма черепа. Двухкамер­
ный а б с ц е с с л е в о й затылоч­
ной д о л и м о з ж е ч к а с выра­
женной к а п с у л о й .

231
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

336. Препарат височной кости;


п р о д о л ь н ы й распил через сосце­
видный о т р о с т о к и пирамиду, де­
монстрирующий топографию ( х о д )
л и ц е в о г о нерва.

337. П е р и ф е р и ч е с к и й парез л е в о г о вается полностью; справа — при обна­


л и ц е в о г о нерва у б о л ь н о й с хро­ жении зубов определяется полная не­
ническим гнойно-кариозным сред­ подвижность мимических мышц ле­
ним о т и т о м . вой половины лица; левый угол рта
опущен, носогубная складка не конту-
Слева — левая глазная щель не закры- рируется;

232
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

337. Продолжение.
Вверху — то же при закрытых глазах;
не закрывается полностью левая глаз­
ная щель; внизу — при наморщивании
лба левые бровь и веко не поднимаются.
Хирургические
методы лечения
и инструментарий
(продолжение)

338. С х е м а основных этапов опе­ обнажение наковал ьно-стременного


рации на стремени при отосклеро­ сочленения; в — фрагментарное удале­
зе (стапедэктомия со стапедопла- ние стремени; г — стапедопластика:
протез стремени, надетый на длинный
стикой в модификации В. Т. П а л ь -
отросток наковальни, вставлен в нишу
чуна).
окна преддверия, последнее прикрыто
а — линия разреза мягких тканей; б — в виде муфты венозным лоскутом.

234
ОБЩИЕ П Р И Н Ц И П Ы Под ухо больного подставляют
КОНСЕРВАТИВНОГО почкообразный лоток. Ушную
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
раковину оттягивают кверху и
кзади. Наконечник шприца вво­
С П О Р А Ж Е Н И Я М И УХА дят в начальную часть слухово­
При заболеваниях уха приме­ го прохода на 3—5 мм. Струю
няются методы и средства про­ жидкости направляют несколь­
тивовоспалительной, десенсиби­ ко кверху вдоль задневерхней
лизирующей терапии и т. д. стенки слухового прохода.
Местные лечебные мероприятия После промывания необхо­
обычно включают туалет на­ димо удалить оставшуюся воду
ружного уха, вливание в ухо с помощью зонда с накрученной
лекарств в виде капель, введе­ на него ватой. При подозрении
ние в слуховой проход турунд, на наличие сухой перфорации
мазей. промывание уха противопока­
Очистка слухового прохода зано в связи с опасностью вы­
производится сухим способом звать воспаление в среднем ухе.
или промыванием. При сухой И н о р о д н ы е т е л а могут
очистке на ушной зонд с.нарез­ быть удалены промыванием и
кой накручивают небольшой с помощью ушного крючка.
кусочек ваты так, чтобы кончик Инородное тело, как правило,
был в виде кисточки. Вату на нельзя удалять пинцетом, щип­
зонде слегка смачивают в ва­ цами из-за опасности протол­
зелиновом масле, затем зонд кнуть его глубже. Следует вве­
вводят при отоскопии в наруж­ сти крючок при отоскопии в слу­
ный проход и удаляют ушную ховой проход, стараясь проник­
серу. нуть между инородным телом
Д л я промывания слухового и стенкой слухового прохода.
прохода в шприц Ж а н е набира­ Когда крючок оказывается по­
ют теплую воду (температуры зади инородного тела, его по­
тела), чтобы не было раздраже­ ворачивают так, чтобы зацепить
ния вестибулярного аппарата. и удалить инородное тело.
ВРОЖДЕННЫЕ
УРОДСТВА

339. В о л ч ь я пасть и заячья губа.

340. З а я ч ь я г у б а . 341. В р о ж д е н н а я г е м а н г и о м а л о б -
но-носовой о б л а с т и .

236
Врожденные
уродства
(продолжение)

342. В р о ж д е н н а я ангиома (роди­ Слева — фас; справа — профиль.


мое п я т н о ) .

343. С в и щ о б л а с т и завитка у ш н о й
раковины ( в р о ж д е н н о е н е з а р а щ е -
ние ж а б е р н о й щ е л и ) в с о с т о я н и и
воспаления.

237
Врожденные
уродства
(продолжение)

344. О т т о п ы р е н н а я ушная рако­


вина.

345. Д о п о л н и т е л ь н а я половина но­


са в виде х о б о т к а .

238
ЗАКЛЮЧЕНИЕ По своему замыслу атлас пред­
назначен для иллюстрации во­
просов пропедевтики в оторино­
ларингологии, симптомов, мето­
дов диагностики и хирургиче­
ских вмешательств при основ­
ных заболеваниях ЛОР-орга-
нов. В атласе сделана попытка
не только объединить и систе­
матизировать иллюстративный
материал, но и обеспечить до­
статочную изобразительную ин­
формативность каждой изучае­
мой темы.
В разделе пропедевтики ил­
люстрации представлены таким
образом, что позволяют поэтап­
но и методически правильно
освоить приемы осмотра Л О Р -
органов, наиболее удобно орга­
низовать рабочее место (рас­
положение рабочего стола,
освещения, инструментов, по­
ложение врача и больного).
В этом разделе уточняются те
или иные детали осмотра верх­
них дыхательных путей и уха.
Все это явится основой для
стандартизации методики об­
следования больного и совер­
шенствования ее.
Клинический раздел атласа
представляет последователь­
ную иллюстрацию наиболее ха­
рактерных признаков отдель­
ных патологических процессов.
В ряде случаев детализируются
отдельные симптомы заболева­
ний.
Хирургическое лечение ряда
болезней нашло отражение в
виде последовательного рас­
положения рисунков, иллюстри­
рующих этапы операции.
Авторы будут благодарны
всем за критические замечания
и пожелания.