Вы находитесь на странице: 1из 23

«ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ»

Грудная клетка (thorax)– верхняя часть туловища от шеи до


живота и поясницы.
Грудь (pectus) – передняя и боковая части грудной клетки между
шеей и животом. Спина (dorsum) – задняя часть грудной клетки от шеи
до поясницы.
Грудная стенка или стенка грудной клетки– образована
грудными позвонками, 12-ю парами рёбер и грудиной, а также
покрывающими скелет грудной клетки мышцами и другими мягкими
тканями.
Грудная полость или полость груди (cavitas thoracis) –
внутреннее пространство грудной клетки, ограниченное внутригрудной
фасцией, выстилающей изнутри грудную стенку и диафрагму. Задние
части грудной полости по бокам от позвоночника называют легочными
бороздами.
Границы грудной клетки.
Верхняя граница проходит по краю яремной вырезки грудины,
ключицам и далее от акромиально-ключичных суставов к остистому
отростку VII шейного позвонка.
Нижняя - от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг,
передним концам XI и XII ребра и далее по нижнему краю XII ребра к
остистому отростку XII грудного позвонка.
Грудная клетка имеет две апертуры – верхнюю и нижнюю.
Верхняя апертура грудной клетки (apertura thoracis superior)
ограничена яремной вырезкой грудины, первыми рёбрами и телом I
грудного позвонка. Через верхнюю апертуру в область шеи выступают
верхушки лёгких, покрытые куполами плевры, проходят трахея, пищевод,
сосуды и нервы. Через верхнюю апертуру фасциально-клетчаточные
пространства шеи сообщаются с верхним средостением.
Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior)
закрыта диафрагмой, отделяющей грудную полость от полости живота.
Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Внешние ориентиры грудной клетки.


Костные ориентиры: ключица, яремная вырезка, угол грудины,
ребра, реберные дуги, остистые отростки позвонков, лопатка.
Другие ориентиры: подключичная ямка, дельтовидно-грудная
борозда, межреберья, сосок молочной железы, подгрудинный угол.
Для ориентирования на поверхности грудной клетки кроме
естественных ориентиров используют воображаемые вертикальные линии.
1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходит
вдоль середины грудины.
2. Грудинная линия (linea sternalis), проходит по краю грудины.
3. Окологрудинная линия (linea parasternalis), проходит на середине
расстояния между краем грудины и среднеключичной линией.
4. Среднеключичная линия (linea medioclavicularis), проходит через
середину ключицы
5. Подмышечные линии – передняя, средняя и задняя (lineae
axillares anterior, media, posterior), проходят соответственно через
передний край, середину и задний край подмышечной ямки.
6. Лопаточная линия (linea scapularis), проходит через нижний угол
лопатки.
7. Околопозвоночная линия (linea paravertebralis), проходит на
середине расстояния между лопаточной и позвоночной линиями.
8. Позвоночная линия (linea vertebralis), проходит вдоль концов
поперечных отростков грудных позвонков.
9. Задняя срединная линия (linea mediana posterior), проходит по
остистым отросткам позвонков.
Примечание: Наиболее используемые на практике линии –
среднеключичная, средняя подмышечная и лопаточная. Позвоночная
линия не используется и исключена из международной анатомической
терминологии.

Области груди
На поверхности груди различают передние и латеральные области.

Передние области груди (рис.6.1):


1. Предгрудинная область, regio presternalis, непарная – ее границы
соответствуют проекции грудины.
2. Грудная область, regio pectoralis, -– соответствует проекции
большой грудной мышцы. В верхней части грудной области под ключицей
находится углубление – подключичная ямка, а в глубине различают три
треугольника -грудной (соответствует проекции малой грудной мышцы),
ключично-грудной – выше и медиальнее малой грудной мышцы, и
подгрудной – ниже и латеральнее малой грудной мышцы. Грудная область
отделяется от дельтовидной области верхней конечности дельтовидно-
грудной бороздой.
3. Подгрудная область, regio infrapectoralis – нижняя часть
передней поверхности груди, расположена между нижним краем большой
грудной мышцы и реберной дугой.
Примечание: У женщин на передней поверхности грудной клетки
различают маммарную и подмаммарную области, размеры которых
зависят от формы и размера молочной железы:
4.Маммарная область – соответствует проекции основания
молочной железы, расположена в пределах грудной области.
5.Подмаммарная область – область ниже молочной железы, между
ее основанием (нижним краем) и реберной дугой.

Рис. 6.1. Области грудной клетки (груди и спины):


а - груди: 1 — предгрудинная; б - спины: 6 — позвоночная;7
2 — правая грудная; 3 — левая — левая лопаточная; 8 — правая
грудная; 4 — правая подгрудная; 5 лопаточная; 9 — левая подлопа-
— левая подгрудная; точная; 10 — правая подлопаточная

Латеральные области груди


1.Латеральная область груди, regio pectoralis lateralis - нижняя
часть боковой поверхности груди между передней и задней
подмышечными линиями, вверху переходит в подмышечную область.
2. Подмышечная область, regio axillaris - верхняя часть боковой
поверхности груди.

Примечание: Подмышечная ямка, fossa axillaris – расположена


между плечом и грудной клеткой. Подмышечная область груди является
медиальной стенкой подмышечной ямки. Топография подмышечной ямки
и подмышечной области груди рассматриваются в разделе
«Топографическая анатомия верхней конечности». В просторечье, а иногда
и в медицинской практике латеральные области груди и живота называют
термином «бок», latus
Задняя поверхность грудной клетки – это спина. Здесь различают 2
парные области (лопаточную и подлопаточную) и 1 непарную –
позвоночную.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Топография предгрудинной области


Внешние ориентиры: яремная вырезка, угол грудины, мечевидный
отросток.
Границы: соответствуют границам проекции грудины.

Слои:
1.Кожа тонкая, неподвижная, иннервируется ветвями над-
ключичных нервов (из шейного сплетения) и передними кожными
ветвями межреберных нервов.
2.Подкожная клетчатка и поверхностная фасция не выражены. В
подкожной клетчатке расположены: кожные нервы; венозная сеть,
соединяющаяся с венами шеи и живота, а также, через перфорантные
(прободающие) вены, с внутренними грудными венами; перфорантные
ветви внутренней грудной артерии.
3.Собственная фасция очень плотная, срастаясь с надкостницей,
образует мембрану грудины.
Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna), рис.6.2.
Парная, берет начало от нижней полуокружности подключичной артерии в
пределах лестично-позвоночного треугольника у внутреннего края
передней лестничной мышцы. Ее прежнее название - a. mammaria interna
– используется в клинической терминологии, например, в названии
операции - «маммарокоронарное шунтирование». Внутренняя грудная
артерия в сопровождении двух вен, которые вверху соединяются в один
ствол, проходит у края грудины на расстоянии от 10 (вверху) до 20 мм
(внизу) от него, располагаясь между внутригрудной фасцией и реберными
хрящами. В нижней своей части прикрыта изнутри поперечной мышцей
груди. На уровне реберной дуги делится на мышечно-диафрагмальную и
верхнюю надчревную артерии. Используется в кардиохирургии в качестве
аутотрансплантата для аортокоронарного и маммарокоронарного
шунтирования. Индивидуальные особенности этой артерии (извитость,
разветвленность) могут не позволить использовать ее для этой цели.
Рис. 6.2. Внутренняя
поверхность грудной стенки (по
Неттеру, с изменениями).
1 — передняя лестничная
мышца;
2 — внутренняя яремная
вена;
3 — подключичная артерия;
4 — подключичная вена;
5 — диафрагмальный нерв,
перикардодиафрагмальные сосуды;
6 — внутренняя грудная
артерия;
7 — межреберные сосуды и
нервы;
8 — поперечная мышца.
груди;
9 — правая внутренняя
грудная артерия;
10 — верхняя надчревная
артерия;
11 — мышечно-
диафрагмальная артерия;
12 —диафрагма.

Ветви внутренней грудной артерии:


1. Перикардодиафрагмальная артерия – длинная тонкая ветвь
отходит у начала внутренней грудной артерии, идет в сопровождении
диафрагмального нерва, кровоснабжает плевру, перикард и диафрагму.
При перевязке внутренней грудной артерии ниже начала
перикардодиафрагмальной артерии можно увеличить поток крови к
перикарду и улучшить кровоснабжение миокарда за счет анастомозов
сосудов перикарда и коронарных артерий.
2. Передние межреберные ветви – шесть ветвей,
анастомозирующих с задними межреберными артериями. Имеют важное
значение как путь коллатерального кровотока при коарктации аорты. При
этом расширенные и извитые межреберные артерии оказывают давление
на ребра, что может привести к их спонтанному перелому. При разрыве
межреберных артерий наблюдается сильное кровотечение из обоих концов
сосуда.
3. Прободающие (перфорантные) ветви – три артерии через 2-4
межреберья выходят наружу к молочной железе.
4. Ветви к ближайшим органам средостения (грудине, тимусу,
трахее, бронхам).
По ходу внутренних грудных сосудов в межреберьях расположены
парастернальные лимфатические узлы, куда оттекает лимфа и
метастазируют раковые клетки от медиальных квадрантов молочной
железы.
Топография грудной области

Внешние ориентиры: ключица, подключичная ямка, дельтовидно-


грудная борозда, клювовидный отросток лопатки, ребра, межреберья,
большая грудная мышца.
Границы:
Верхняя - ключица;
Медиальная - край грудины;
Нижняя - нижний край большой грудной мышцы, соответствует
уровню VI ребра;
Латеральная - латеральный край большой грудной мышцы и
дельтовидно-грудная борозда.
Слои
1.Кожа тонкая, подвижная.
Иннервация кожи до III ребра
осуществляется надключичными нервами из шейного сплетения, на
остальном протяжении – передними ветвями верхних трех межреберных
нервов.
2. Подкожная клетчатка без особенностей, развита индивидуально.
Грудонадчревные вены (vv. thoracoepigastricae) впадают в латеральную
грудную или подмышечную вену, а в области пупка анастомозируют
с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из
системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из
системы воротной вены, формируя кава-кавальный и порто-кавальный
анастомозы.
3. Поверхностная фасция под ключицей окружает начинающиеся
здесь пучки подкожной мышцы шеи, а ниже образует капсулу молочной
железы. Часть поверхностной фасции между ключицей и молочной
железой называется подвешивающей связкой молочной железы (lig.
suspensorium mammae).
4. Молочная железа
Топография. Молочная железа (mamma) залегает в подкожной
жировой клетчатке грудной области. Располагается у женщин по
вертикали от III до VI ребра, по горизонтали - от окологрудинной до
передней подмышечной линии, у мужчин между IV и V ребрами по
среднеключичной линии.
Строение. У женщин молочная железа имеет основание, тело,
сосок и околососковый кружок – ареолу. Благодаря жировым отложениям
внешне железа имеет разнообразную, но всегда правильную форму
(коническую, шаровидную, полусферы и т.д.). Однако, форма железистой
ткани молочной железы имеет неправильную форму благодаря
отростку в виде конуса, заходящему из грудной области в подмышечную.
О наличии этого отростка следует помнить при пальпации подмышечных
лимфоузлов.
В норме размер, форма и консистенция (плотность) молочной
железы не только индивидуально изменчивы, но и изменяются у одной и
той же женщины в зависимости от возраста и физиологического состояния
(беременность, грудное вскармливание, менструация, менопауза). Это
следует учитывать, как при медицинском обследовании, так и при
самообследовании молочных желез. Например, для сравнительной оценки
состояния молочных желез рекомендуется обследовать их на 3-5 день
после менструации, а в период менопаузы – в любой один и тот же день
каждого месяца. Замечено, что левая молочная железа в норме почти
всегда больше правой. Правая и левая железы отделены друг от друга
межгрудной бороздой. Форма и размер молочной железы определяются
объемом соединительной и жировой ткани, а не железистой. Лишь в
период лактации железистая ткань существенно увеличивается в объеме и
снова уменьшается после окончания кормления грудью. Молочная железа
подвижна, так как связана с фасцией грудной мышцы рыхлой
соединительной тканью.

Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная.


Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными
перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и
обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и
ареолы подкожной клетчатки нет.
Поверхностная (подкожная) фасция образует капсулу
молочной железы, которая отдает внутрь перегородки, разделяющие
железистую ткань на 15-20 долей. Соединительнотканные перегородки,
разделяющие доли железы, способствуют образованию ограниченных
гнойников.
Доли железы разделяются тонкими прослойками
соединительной ткани на меньшие участки - дольки, каждая из которых
имеет свой проток. Дольковые протоки соединяются и образуют один
млечный проток доли. Долевые протоки радиально сходятся в области
соска, где каждые 2-3 протока сливаются и у ареолы образуют расширения
– млечные синусы. После синусов протоки вновь суживаются и
открываются на верхушке соска 8-15 точечными млечными
отверстиями. Некоторые млечные протоки не образуют синусов, а
непосредственно открываются на соске. В соске имеется гладкомышечный
сфинктер.
Разрезы молочной железы целесообразно производить
только в радиальном направлении с учетом хода млечных протоков, не
затрагивая при этом ареолы и соска.
5. Ретромамарное клетчаточное пространство – слой рыхлой
клетчатки между молочной железой и большой грудной мышцей,
благодаря которому железа подвижна. В этом пространстве находятся
ретромаммарные лимфоузлы, а также могут формироваться
ретромаммарные абсцессы. Оперативный доступ к ретромаммарной
клетчатке проводится снизу разрезом, окаймляющим молочную железу.
При этом рассекают поверхностную фасцию до ее деления на листки,
образующие капсулу молочной железы, а затем проникают в щель между
молочной железой и большой грудной мышцей.
Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном из
трех источников: внутренней грудной, латеральной грудной и
межреберных артерий (рис.6.3). Артерии сопровождаются
одноименными венами.

Рис. 6.3. Кровоснабжение молочной железы:


1– подключичная артерия; 2–грудоакромиальная
артерия; 3– внутренняя грудная артерия; 4– перфорантная
ветвь; 5, 6– маммарные ветви межреберных артерий;
7– грудоспинная артерия; 8– латеральная грудная
артерия; 9– подмышечная артерия.
Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения),
передними грудными (из плечевого сплетения) и межреберными нервами
(от II по VI). Секреторная иннервация осуществляется симпатическими
нервными волокнами, проникающими в железу по ходу кровеносных
сосудов и в составе межреберных нервов.
Лимфатическая система молочной железы (рис.6.4) представлена
сложной сетью лимфатических сосудов, по которым лимфа течет в
направлении от ареолы к основанию железы, а далее, в зависимости от ее
участка (квадранта), в разных направлениях к региональным лимфоузлам
(рис. 6.4;6.5).
У основания железы, между ней и большой грудной мышцей,
находятся ретромаммарные лимфоузлы, глубже – между большой и
малой грудными мышцами – межпекторальные , еще глубже, под малой
грудной мышцей – субпекторальные.

Рис. 6.5.

Рис. 6.4. Лимфатическая система


молочной железы:
1– Схема метастазирования рака молочной железы по лимфатическим путям:
1 – передние (грудные) подмышечные лимфатические узлы; 2 – центральные
подмышечные лимфатические узлы; 3 – подключичные лимфатические узлы; 4 –
надключичные лимфатические узлы; 5 – парастернальные лимфатические узлы; 6 –
ретромаммарные лимфатические узлы; 7 – лимфатические узлы переднего средостения;
8 – межгрудные лимфатические узлы; 9 – подгрудные лимфатические узлы
(расположены позади грудных мышц)

Лимфа оттекает от молочной железы в основном в три группы


лимфоузлов – подмышечные, парастернальные и подключичные (рис. 6.6).
В подмышечные лимфатические узлы лимфа оттекает от наружных
квадрантов, в парастернальные - от нижне-внутреннего квадранта, в
подключичные - от верхне-внутреннего квадранта.
По частоте метастазирования рака молочной железы на первом
месте (до 70%) стоят подмышечные лимфоузлы. Это связано с тем, что в
эти узлы лимфа оттекает от наружных квадрантов, которые чаще других
поражаются раком.
Рис. 6.6.Пути оттока лимфы от молочной железы:
I - верхне-латеральный квадрант; II - верхне-медиальный
квадрант; III - нижне-медиальный квадрант; IV - нижне-латеральный
квадрант; 1 - подмышечные лимфоузлы; 2 - надключичные и глубокие
шейные лимфоузлы; 3 - грудные парастернальные лимфоузлы; 4 -
лимфатическая сеть переднее-боковой брюшной стенки.

На втором месте по частоте метастазирования (10%) рака молочной


железы стоят парастернальные лимфоузлы, расположенные в грудной
полости по ходу a. thoracica interna. Глубокое расположение этих
метастазов, по сути, в переднем средостении, наиболее опасно с точки
зрения прогноза заболевания.
Метастазы в подключичных лимфоузлах обнаруживаются у 2-3 %
больных раком молочной железы. Эти узлы, числом 1-2, расположены
поверхностно (под кожей) в пределах ключично-грудного треугольника
на поверхности одноименной треугольнику фасции. Глубже, сразу за этой
фасцией, находится верхушечная (апикальная) группа подмышечных
лимфоузлов, которые могут принимать лимфу (и метастазы!) напрямую из
молочной железы, минуя все другие группы лимфоузлов.
Кроме названных трех основных групп лимфоузлов, существуют
другие направления оттока лимфы (рис.6.6) и метастазирования рака
молочной железы:
1. Надключичные лимфоузлы шеи, которые не только тесно
связаны с подключичными узлами, но также могут принимать лимфу
напрямую из молочной железы.
2. Перекрестный путь – в лимфоузлы противоположной стороны.
3. Паховые лимфоузлы.
4. Лимфатические узлы грудной, брюшной и тазовой полостей.
Лимфатические узлы, которые раньше других обнаруживаются при
пальпации онкологи называют «сигнальными» узлами. К ним относят:
- узел Зоргиуса - под наружным краем большой грудной мышцы на
уровне III ребра
- узел Труазье - над ключицей, у края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы или между ее ножками.
6. Грудная фасция (fascia pectoralis) - окружает большую грудную
мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками.
Грудная фасция вверху переходит в поверхностную пластинку
фасции шеи.
7.Большая грудная мышца (m. ресtоralis major) имеет 3 части:
ключичную (рагs clavicularis), начинающуюся от медиальной половины
ключицы, грудино-реберную (рагs sternocostalis) - от грудины и верхних
четырех-шести реберных хрящей и брюшную (рагs abdominalis) – от
переднего листка влагалища прямой мышцы живота (рис. 6.7).
Прикрепляется мышца к гребню большого бугорка плечевой кости (crista
tuberculi majoris humeri).

Рис. 6.7. Мышцы грудной


стенки.
1, 10– большая грудная м.;
2 – малая грудная м.;
3 – межреберные м.м.;
4 – передняя зубчатая м.;
5 – наружная косая м.
живота;
6 – прямая м. живота;
7 – передняя стенка
влагалища прямой мышцы
живота;
8 – поперечная м. груди;
9 – вутренние грудные
сосуды;
11 – правая плече-головная
вена.

8.Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Начинается от


ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище
подключичной и малой грудной мышц, является «дном» ключично-
грудного треугольника. Снизу эта фасция переходит в глубокий (задний)
листок грудной фасции, а латеральнее малой грудной мышцы переходит в
подмышечную фасцию, образуя здесь подвешивающую связку
подмышки (lig. suspensorium axillae). Благодаря этой связке подмышка
сохраняет форму ямки при отведении верхней конечности. Ключично-
грудная фасция вместе с малой грудной мышцей составляет переднюю
стенку подмышечной полости.
Пространство, ограниченное спереди большой грудной мышцей, а
сзади малой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией называют
субпепкторальным клетчаточным пространством. В это пространство
через ключично-грудную фасцию в пределы ключично-грудного
треугольника из подмышечной ямки проникает грудоакромиальная
артерия (a. thoracoacromialis) и грудные нервы (nn. pectorales medalis et
lateralis). Здесь же латеральная подкожная вена руки (v. cephalica)
прободает ключично-грудную фасцию и впадает в подключичную вену.
На фасции, в латеральном углу ключично-грудного треугольника,
лежат подключичные лимфоузлы. Субпекторальное пространство
сообщается с клетчаткой подмышечной ямки (по ходу a.thoracica laterais et
n.thoracicus longus).

9.Малая грудная мышца (m. ресtоralis minor) начинается от


передней поверхности III-V ребер и прикрепляется к клювовидному
отростку лопатки.
10Подключичная мышца (m. subclavius) начинается от верхней
поверхности I ребра, кнаружи от хряща, и идет к нижней поверхности
акромиального конца ключицы.
11. Собственная грудная фасция (fascia thoracica) – покрывает
снаружи непосредственно грудную стенку – ребра, наружные
межреберные мышцы.
12. Грудная стенка

Топография межреберья

Межреберья или межреберные промежутки (spatium


intercostales)-пространства между соседними ребрами, ограниченные
снаружи собственной грудной фасцией (f.thoracica) ,изнутри –
внутригрудной фасцией (f.endothoracica), заполнены межреберными
мышцами, межреберными связками, сосудами и нервами (рис. 6.8).

14. Мышцы межреберья


 Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales
externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода
костной части ребра в хрящевую. Мышечные пучки начинаются от
нижнего края ребра, направляются вниз и вперед и прикрепляются к
верхнему краю нижележащего ребра. На протяжении межреберных
хрящей их заменяют пучки наружной межреберной мембраны
(membrana intercostalis externa).
 Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales
interni) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Кзади от углов
ребер внутренние межреберные мышцы заменяются пучками внутренней
межреберной мембраны (membrana intercostalis interna). Направление их
волокон обратное направлению наружных межреберных мышц, то есть
снизу-вверх и сзади наперед. Пространство между наружными и
внутренними мышцами заполнено рыхлой клетчаткой, в которой проходят
межреберные сосуды и нервы.
15.Сосуды и нервы межреберья
 Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores):
их всего 12, первые две (в первом и втором межреберье) являются ветвями
наивысшей межреберной артерии (a. intercostalis suprema), отходящей от
реберно-шейного ствола (из подключичной артерии), остальные 10
отходят от грудной аорты, причем десятая идет под 12-м ребром и
называется подреберной артерией.
 Передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) –
ветви внутренней грудной артерии (в шести верхних межреберьях).
 Межреберные вены сопровождают одноименные артерии (по
одной на каждую артерию) и впадают в систему непарной вены и
внутренние грудные вены.
 Межреберные нервы (nn. intercostales) – это передние ветви
грудных спинномозговых нервов. Последний, 12-й межреберный нерв
называется, как и соответствующая артерия, подреберным (n. subcostalis).
Верхние шесть межреберные нервов доходят до края грудины, нижние
шесть проходят позади реберных хрящей и идут между поперечной и
внутренней косой мышцами живота к прямой мышце живота.
Межреберные нервы иннервируют мышцы и кожу на переднебоковой
поверхности груди и живота.
Расположение элементов сосудисто-нервного пучка межреберья:
наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще
ниже – нерв (ВАНя). От угла ребер и до средней подмышечной линии
сосуды проходят в реберной борозде (sulcus costae). Кпереди от средней
подмышечной линии сосуды и нерв рассыпаются по всему межреберью и
не прикрыты ребрами. Это обстоятельство необходимо учитывать при
пункции плевральной полости. Во избежание повреждений сосудисто-
нервного пучка ее следует производить по верхнему краю ребра между
лопаточной и средней подмышечной линиями в VIII межреберье.
Рис. 6.8. Топография
межреберного сосудисто-
нервного пучка на задней и
передней поверхности грудной
клетки (схема).
I – между средней
подмышечной и
околопозвоночной линиями; II –
между средней подмышечной и
среднеключичной линиями. 1 –
фасция широчайшей мышцы.
спины; 2 – широчайшая мышца
спины; 3 – собственная грудная
фасция; 4 – межреберная вена; 5 –
межреберная артерия.; 6 –
межреберный нерв.; 7 – наружная.
межреберная мышца.; 8 –
внутренняя межреберная мышца;
9 – внутригрудная фасция; 10 –
предплевральная клетчатка; 11 –
пристеночная плевра; 12 – грудная
фасция; 13 – большая грудная
мышца.

16.Внутригрудная фасция (fascia endothoracica) покрывает стенки


грудной полости изнутри, т.е. покрывает позвоночник, грудину, ребра,
межреберные мышцы и диафрагму. Самая верхняя часть внутригрудной
фасции (надплевральная мембрана) вместе с куполом плевры выступает из
грудной полости в область шеи, ограничивая здесь снизу лестнично-
позвоночный треугольник. Кроме этого, внутригрудная фасция
образует фасциальные оболочки органов, крупных сосудов и нервов
средостения. Эти оболочки образуются сагиттальными отростками
(отрогами) внутригрудной фасции, идущими от позвоночника и грудины в
глубину средостения. На задней стенке грудной клетки между
внутригрудной фасцией и позвоночником есть предпозвоночное
клетчаточное пространство – продолжение одноименного клетчаточного
пространства шеи. Спереди внутригрудная фасция прочно сращена с
грудиной. 17.Предплевральная клетчатка. Между внутригрудной
фасцией и париетальной плеврой располагается слой клетчатки. Особенно
много клетчатки вблизи позвоночника, что дает возможность легко
отслоить плевру и получить внеплевральный доступ к органам заднего
средостения. Наоборот, в области ребер и межреберий плевру отслоить
невозможно, так как здесь клетчатки нет, фасция тонка, а плевра сращена с
ребрами.
ДИАФРАГМА

Diafragma, в дословном переводе с греческого – поперечная


перегородка, разделяет грудную и брюшную полости. Представляет собой
многослойную пластину куполообразной формы, в основе которой лежит
диафрагмальная мышца, musculus phrenicus. В названиях структур,
имеющих отношение к диафрагме, используются оба «диафрагмальных»
термина. Например, диафрагмальная артерия – arteria phrenica;
диафрагмальный нерв – nervus phrenicus; диафрагмальная фасция – fascia
diafragmatica.
Развитие диафрагмы предопределяет особенности ее строения,
топографии, кровоснабжения и иннервации. Некоторые аномалии
диафрагмы также легко находят объяснение в процессе ее развития.
Во-первых, первоначально диафрагма закладывается очень высоко,
буквально в области шеи у подбородка. Здесь она получает иннервацию и
кровоснабжение из ближайших источников – диафрагмальный нерв из
шейного сплетения и перикардодиафрагмальную артерию из внутренней
грудной артерии. Затем диафрагма опускается вниз и «тянет» за собой
сосуды и нервы.
Во-вторых, диафрагма формируется из нескольких источников, при
не слиянии которых наблюдается врожденное отсутствие ее части (чаще
слева). В результате через отверстие в диафрагме внутренности брюшной
полости выпячиваются в плевральную полость, препятствуя развитию
легких и оказывая давление на сердце. Такая врожденная диафрагмальная
грыжа является ложной, так как не имеет брюшинного грыжевого
мешка.
Слои диафрагмы (сверху вниз):
1. Плевра.
2. Предплевральная клетчатка.
3. Внутригрудная фасция.
4. Диафрагмальная мышца.
5. Внутрибрюшная фасция.
6. Предбрюшинная клетчатка.
7. Брюшина.
Внимание: игла при пункции полости перикарда по Ларрею
вводится не в грудную стенку, а в стенку живота. При этом брюшная
стенка прокалывается не насквозь, а лишь до предбрюшинной
клетчатки, после чего игла проводится через все слои диафрагмы в
грудную полость в направлении сердца.

«Слабые» места в диафрагме, как анатомические


предпосылки диафрагмальных грыж
Слабые места в диафрагме это:
1. Три больших естественных отверстия, через которые
проходят пищевод, аорта и нижняя полая вена.
2. Два парных треугольника на границе частей
диафрагмы – грудино-реберные спереди, и пояснично-реберные
сзади.

Диафрагмальные грыжи могут формироваться в любой


части диафрагмы. Однако чаще других встречаются грыжи
пищеводного отверстия, так как оно ограничено мягкими и
растяжимыми мышечными волокнами, а не плотной
соединительной тканью, как отверстия для аорты и нижней полой
вены.
Диафрагмальная мышца врастает из стенок тела в
плевроперитонеальный зачаток диафрагмы, оставляя на границе
частей диафрагмы 2 парных участка в форме треугольников, в
которых брюшина и плевра не разделены мышцей, а
соприкасаются друг с другом непосредственно. Здесь диафрагма
истончена и ослаблена. В результате после рождения при
полностью сформированной диафрагме может образоваться
истинная диафрагмальная грыжа, при этом содержимое грыжи
будет покрыто брюшинным грыжевым мешком.

Части диафрагмы

Соответственно местам прикрепления диафрагмы по краю


нижней апертуры грудной клетки в ней различают три части:
грудинную, реберную (парная) и поясничную.
Наиболее сложное строение имеет поясничная часть
диафрагмы, которая начинается от поясничных позвонков двумя
ножками (правой и левой). На уровне I поясничного позвонка
ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие, через
которое проходит аорта и грудной лимфатический проток.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Топография плевры
Плевра (pleura) – это серозная оболочка, состоящая из двух
листков: париетального и висцерального. Париетальный листок выстилает
изнутри стенки грудной полости. Висцеральный листок срастается с
паренхимой легких.
В париетальной плевре различают:
 реберную плевру (pleura costalis)
 диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica)
 медиастинальную плевру (pleuramediastinalis)
 купол плевры
Переход париетального листка плевры в висцеральный
осуществляется в области корня легкого. Ниже корня легкого плевральные
листки образуют легочную связку (lig. pulmonale).
Между париетальным и висцеральным листками плевры имеется
щелевидное пространство - плевральная полость (cavitas pleuralis).
При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади
образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю
границы париетальной плевры. Нижние границы плевры – это место
перехода реберной плевры в диафрагмальную.
Передние границы париетальной плевры справа и слева проходят
позади грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз,
приближаясь, друг к другу на уровне угла грудины. Таким образом, позади
рукоятки грудины между правым и левым плевральными листками
остается треугольной формы участок – верхнее межплевральное поле (area
interpleuralis superior, s. area thymica), заполненное рыхлой клетчаткой и
вилочковой железой ((рис.6.9).
От уровня II ребра до IV передняя граница правой и левой
париетальной плевры проходит по срединной линии. Ниже передняя
граница левой париетальной отклоняется латеральнее, пересекает середину
хряща V левого ребра и достигает VII ребра по передней подмышечной
линии, где переходит в нижнюю границу.
Справа передняя граница плевры идет вертикально вниз, до места
прикрепления хряща правого VI ребра к грудине, откуда переходит в
нижнюю границу.
Таким образом, ниже IV ребра позади грудины остается свободный
от плевры участок – нижнее межплевральное поле (area interpleuralis
inferior seu area pericardica), которое, как и верхнее межплевральное поле,
содержит рыхлую клетчатку.
Рис. 6.9. Передние
плевральные границы.
Пунктирная линяя –
границы легких, сплошная
линия - границы плевры:
1 - вилочковое поле;
2-перикардиальное
поле;
3-реберно-
диафрагмальный синус;
4 - нижняя доля;
5 - средняя доля;
6 - верхняя доля

Нижняя граница (легких) плевры

Справа Слева
Топографическая
линия
lin. Верхний край 6 ребра –
parasternalis
lin. (6)7 ребро –
medioclavicularis
lin. axillaris (7)8 ребро 8 ребро
anterior
lin. axillaris (8)9ребро (8)9 ребро
media
lin. axllaris (9)10 ребро (9)10 ребро
posterior
lin. scapularis (10)11 ребро (10)11 ребро
lin. На уровне остистого отростка 12 грудного
paravertebralis позвонка

Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах


перехода одной части париетальной плевры в другую, где остаются
свободные пространства, так как края легких здесь не совпадают с
границами плевры. В синусы легкое заходит только при самом глубоком
вдохе.
Практическое значение имеют:
 реберно-диафрагмальный синус (recessus
costodiaphragmaticus) - парный;
 реберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis)
– только слева;
Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при
переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница
представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне
9 ребра по средней подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус
даже при максимальном вдохе.
Реберно-медиастинальный синус расположен у переднего края
левого легкого на протяжении его сердечной вырезки.
Практическое значение синусов заключается в следующем:
1. Вскрытие полости плевры в пределах реберно-
диафрагмального синуса может не сопровождаться повреждением
легочной ткани.
2. В синусах, как в резервных пространствах, в первую очередь
скапливается жидкости (экссудат, кровь, гной).
3. Париетальная плевра, ограничивающая синус и находящаяся
ниже границ легкого может быть случайно повреждена при доступе к
органам забрюшинного пространства, например, к почкам.
4. Через реберно-диафрагмальный синус можно выполнить
внебрюшинный доступ к органам брюшной полости, например, для
вскрытия поддиафрагмального абсцесса.
Примечание: кроме названных плевральных синусов есть менее
глубокие диафрагмально-медиастинальный и позвоночно-
медиастинальный синусы.
Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется
межреберными и диафрагмальными артериями, а также
перикардодиафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает
кровоснабжение сосудами, кровоснабжающими легкое.
Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы грудной стенки
и легкого.
В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные,
блуждающие и симпатические нервы.

Топография легких
Легкие (pulmones) имеют основание, верхушку, три
поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную и два края –
передний и нижний.
Верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см, образуя вместе с
куполом плевры нижнюю границу лестнично-позвоночного треугольника
шеи.
На средостенной поверхности легкого есть воронкообразное
углубление – ворота (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят
бронх, легочная и бронхиальная артерии, нервы, а выходят легочные и
бронхиальные вены, а также находятся лимфатические сосуды и узлы. Все
перечисленные образования составляют корень легкого.
Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII
грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.
Легкие междолевыми щелями делятся на доли (рис. 6.8). Правое
легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое –
две: верхнюю и нижнюю.
Скелетопия легочных щелей (рис.6.10):
 Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю
правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии,
проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места
перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая
верхнюю долю левого легкого от нижней.
 В правом легком имеется горизонтальная щель (fissura
horizontalis), отделяющая среднюю долю. Она проецируется по линии,
проведенной от места пересечения косой борозды со средней
подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к
грудине.
Границы легких. У легкого четыре границы – верхняя, нижняя,
передняя и задняя. Верхняя соответствует верхушке легких. Границы
передних краев легких совпадают с передними границами париетальной
плевры. Исключение составляет левое легкое: из-за наличия у него
сердечной вырезки передний край легкого от уровня IV ребра резко
смещается влево, оставляя хрящи IV, V, нередко и VI ребра не
прикрытыми легочной тканью (перкуторно здесь зона абсолютной тупости
сердца). Нижние границы легких проходят на одно ребро выше, чем
нижняя граница париетальной плевры соответствующей стороны (см.
таблицу «Нижняя граница плевры»).
2.Внутреннее строение. Каждое легкое имеет бронхиальное
дерево, включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi
lobares et segmentales).
Рис. 6.10. Схема легочных
щелей и бронхиального дерева.
1 – главный бронх;
2 – долевой бронх;
3 – сегментарный бронх

Бронхолегочные сегменты (рис.6.11). Сегмент представляет собой


участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка (бронх
первого порядка – это главный бронх, второго – долевой, третьего –
сегментарный). Сегментарный бронх вместе с сегментарными ветвями
легочных сосудов составляет корень сегмента.

Рис.6.11. Границы
бронхолегочных сегментов на
поверхности лёгких

А — правое лёгкое;
Б — левое лёгкое.

В соединительннотканных перегородках, разделяющих сегменты,


проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым
коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме
сегменты напоминают пирамиду, верхушкой обращенную к корню
легкого, а основанием – к его поверхности. Каждое легкое состоит из 10
сегментов.
Легочные сегменты
Правое легкое Левое легкое
Верхняя доля Верхняя доля
I. Верхушечный I+II. Верхушечно-задний
II. Задний III. Передний
III. Передний IV. Верхний язычковый
Средняя доля V. Нижний язычковый
IV. Латеральный Нижняя доля
V. Медиальный VI. Верхний
Нижняя доля VII. Медиальный базальный
(сердечный)
VI. Верхний VIII. Передний базальный
VII. Медиальный базальный IX. Латеральный базальный
(сердечный)
VIII. Передний базальный X. Задний базальный
IX. Латеральный базальный
X. Задний базальный
Наличие изолированной бронхо-сосудистой ножки у сегментов в
ряде случаев позволяет ограничиться экономной резекцией легкого
(сегментэктомия) вместо удаления целой доли.
Корни легких (radix pulmonis). Топографические особенности
взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно
рассматривать в верхне-нижнем и переднезаднем направлении. Верхнюю
часть корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные
артерии и лимфатические узлы, нижнюю – легочные вены. Отличие в том,
что в воротах правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а
артерия лежит ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого
эти взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная
артерия, а левый главный бронх расположен ниже и кзади.
В переднезаднем направлении переднее положение занимают
легочные вены, заднее – бронхи.
Кровоснабжение легких осуществляется легочными и
бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и
питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево
и строму легких.
Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6
отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов
до дыхательных бронхиол. Бронхиальные и легочные артерии
анастомозируют между собой.
Венозный отток от легких осуществляется легочными и
бронхиальными венами. Последние у корня легкого соединяются в один
ствол, впадающий справа в непарную вену, слева – в одну из верхних
межреберных вен.
Иннервация легких осуществляется ветвями симпатического,
блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола
и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения,
каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как
переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную
рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений
направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам.
Лимфоотток. От лёгкого и лёгочной плевры лимфа оттекает во
внутрилегочные, а затем в бронхолегочные, трахеобронхиальные и
околотрахеальные лимфоузлы.