ВОПРОС № 1.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КАК НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ
УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ. ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОСНОВНЫЕ
ПОНЯТИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ: ТОПОГРАФИЯ;
ЧАСТИ ТЕЛА; ОБЛАСТИ, ПЛОСКОСТИ И ЛИНИИ; РЕЛЬЕФ И
ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ ТЕЛА; СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ;
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ.

«Топографическая анатомия и оперативная хирургия» – учебная

дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о строении
тела человека по региональному принципу, топографии органов,
принципах и технике хирургических вмешательств.
Цель ТА и ОХ
Цель – приобретение научных знаний о топографической анатомии
человека и применение этих знаний для обоснования и выполнения
медицинских манипуляций и хирургических вмешательств.
Задачи изучения учебной дисциплины «Топографическая анатомия и
оперативная хирургия» определяются академическими, социально-
личностными и профессиональными компетенциями, установленными
государственным образовательным стандартом по специальностям
«Лечебное дело» и «Педиатрия».
Задачи изучения учебной дисциплины ТА и ОХ состоят в
приобретении студентами компетенций:
1.Академических - способность к самостоятельному поиску учебно-
информационных ресурсов, овладение методами приобретения и осмысления
знания;
2.Социально-личностных - знание и применение правил и моральных
норм поведения, законов и нормативных актов, регулирующих
профессиональную деятельность, требований профессиональной этики;
3.Профессиональных - знание и применение методов исследования
топографии органов, принципов топографо-анатомического обоснования
методов и техники оперативных вмешательств, методов решения учебных
задач, способствующих формированию профессионального (клинического)
мышления.
Методы исследования в ТА и ОХ
•В топографической анатомии:
- клинические:
физикальные - осмотр, пальпация, перкуссия)
инструментальные - рентгеновские (рентгеноскопия, рентгенография,
томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ); позитронно-
электронная томография (ПЭТ); ультразвуковое исследование (УЗИ);
эндоскопия; радиография
- анатомические:

1
 препарирование, контрастирование, коррозия, наливка
•В оперативной хирургии:
- экспериментальный (на животных, биологическом материале)
- обучение на муляжах (моделях)
- обучение на тренажерах

Ориентиры тела (внешние и внутренние) – анатомические обра-

зования, легко определяемые пальпаторно и/или визуально, по
отношению к которым устанавливают место расположения какого-
либо объекта в теле человека (органа, патологического очага, точки
прокола, линии разреза, инородного тела и пр.). Понятие
«анатомический ориентир» («ориентир») ввел в употребление
А. А. Бобров.
Внешние ориентиры определяют при осмотре и пальпации тела
человека. Чаще всего ими служат скелетные образова ния – к о с т и
или их части. Например, яремная вырезка груди ны, ключица,
вершина акромиального отростка, вершина остистого отростка VII
шейного позвонка являются внешними ориентирами для проведения
линии границы между областями груди и шеи.
Также в качестве внешних ориентиров можно использовать
р е л ь е ф п о в е р х н о с т и (ямки, кожные борозды и складки,
выступающие контуры мышц и их сухожилий, подкожные вены и
пр.) и различные поверхностные анатомические
о б р а з о в а н и я (пупок, кончик носа, угол рта, наружное слуховое
отверстие, ушная раковина, заднепроходное отверстие и пр.).

Рельеф (фр. relief, от лат. relevo — поднимаю) — совокупность

неровностей твёрдой поверхности и иных твёрдых тел, разнообразных по
очертаниям, размерам, происхождению, возрасту (точки, выступы, линии и
поверхности).
Если в области мало анатомических образований, которые
можно использовать в качестве ориентиров, то на поверхности тела
проводят и с к у с с т в е н н ы е л и н и и , служащие этими ориентирами.
Внешние ориентиры используют для определения границ
изучаемой области, при построении проекции внутренних органов и
их границ на поверхность тела, определении места проведения
кожных разрезов по ходу оперативного доступа, и пр.

Сосудисто-нервный пучок
Крупные артерии и вены определенным образом взаимодей ствуют
с соединительнотканными структурами.
Н. И. Пирогов первым обратил внимание на связь сосудов с со -
единительнотканными образованиями. Впоследствии более под -
робно и на более тонком уровне (методом гистотомографии)

2
изучили вопросы топографии сосудов в других частях тела. Обобщив
результаты многолетних исследований и сопоставив их с нуждами
клинической медицины, можно сформулировать следующие об щие
положения. У крупных артерий и вен почти всегда есть собственные
фасциальные влагалища. В определенных областях у артерий и вен
фасциальных влагалищ нет, их адвентиция срастается с
паравазальными соединительнотканными структурами. Так, артерии
свода черепа сращены с сухожильным шлемом и
соединительнотканными перемычками подкожной клетчатки,
собственные пальцевые артерии — с соединительнотканными
отрогами, пронизывающими подкожную клетчатку пальца и пр.

ВОПРОС № 2. УЧЕНИЕ О ФАСЦИЯХ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ,

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ, СТРОЕНИЕ, ФУНКЦИИ И
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ФАСЦИЙ.

Фасция (лат. fascia – бинт, повязка) – соединительнотканная оболочка

различного строения и выраженности, покрывающая главным образом
мышцы, а также прочие анатомические образования.
По расположению различают два вида фасций: поверхностную и
собственную.
Поверхностная фасция – чаще всего рыхлая, непрочная пластинка –
служит местом фиксации подкожных образований: сосудов (как правило,
вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция
образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма),
капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция
отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод
черепа, ладонь и подошва). Здесь за счет поверхностной фасции образуются
соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а
подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость
подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии
гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально
перемычки не дают ему распространяться в ширину, но в то же время
способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину.
Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает всё
тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются
поверхностными, лежащие под ней – глубокими.
В зависимости от области расположения фасция может иметь
различные названия, например, fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д.
Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий
листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют
поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых

3
областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного
листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная
мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят
межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией,
лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу
мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции,
ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы
или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются
фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид
фасциальных вместилищ.
«Законы» Н.И. Пирогова:
1. Влагалище для сосудисто-нервного пучка на конечностях имеет
форму трехгранной призмы (в поперечном срезе – треугольной).
2. Вершина этой призмы связана с надкостницей кости или капсулой
сустава, а основание обращено к поверхности.
3. Передняя стенка влагалища сосудисто-нервного пучка одновременно
является задней стенкой мышечного влагалища.
Далее практическая значимость законов
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные
фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia
endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные
(париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и
висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные
пространства, а между органом и висцеральной фасцией – клетчаточные
щели.

ВОПРОС № 3. МЕЖФАСЦИАЛЬНЫЕ (КЛЕТЧАТОЧНЫЕ)

ПРОСТРАНСТВА, ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОЖА, ФАСЦИАЛЬНЫЕ
ВЛАГАЛИЩА СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ И ИХ РОЛЬ В
РАСПРОСТРАНЕНИИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и

фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные
пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные
межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с
включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными
пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа.
Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и
стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями),
называется клетчаточной щелью.

4
 Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных
пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости:
экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве
плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание
топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая
клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции
легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно
отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного
пространства в другое, расположенное рядом.
Клетчаточные пространства сообщаются между собой – клетчатка
одного как бы переходит в клетчатку другого.
Они могут сообщаться:
• по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования;
• по ходу мышц и их сухожилий;
• через «рыхлые» (истонченные) места, а иногда просто отверстия
в фасциях, их ограничивающих;
• при непосредственном переходе одного пространства в другое.
Клетчаточные пространства конечностей обычно сообщаются по ходу
сосудисто-нервных образований. Например, пространство Пирогова нижней
трети предплечья сообщается с костно-фиброзным ложем задней области
предплечья по ходу a. interossea anterior, которая переходит из одного
пространства в другое через отверстие в межкостной мембране.
Червеобразные мышцы переходят из области ладони на тыл кисти — по их
ходу сообщаются срединное ложе ладони и клетчаточная щель тыла кисти. В
ладонном апоневрозе находятся комиссуральные отверстия, через них
клетчатка срединного ложа ладони сообщается со слоем подкожной
клетчатки. Превисцералькое клетчаточное пространство шеи переходит
непосредственно в клетчаточное пространство верхнего средостения.
Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища
сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного
процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места
возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может
распространяться и через так называемые слабые места фасциальных
оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным
пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные
оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае
образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является
его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного
экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к
патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из
нижних конечностей.

5
ВОПРОС № 4. УДЕРЖИВАТЕЛИ СУХОЖИЛИЙ, ФИБРОЗНЫЕ И
СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
ДЛЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.

В области некоторых суставов конечностей в фасции имеются

утолщения в форме связок, состоящие из плотных волокон,
перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими
фасциальными связками образуются фиброзные и костно-фиброзные
каналы, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и находящиеся
под ними фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не
давая им отходить от костей, а кроме того, устраняя боковые смещения
сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги.
При воспалительных процессах в костно-фиброзных каналах возникает
синдром сдавления содержимого, что приводит к нарушению кровотока и
иннервации периферических отделов конечности.
Скольжение сухожилий в фиброзных влагалищах облегчается тем, что
стенки последних выстланы тонкой синовиальной оболочкой, которая по
двум концам канала заворачивается на сухожилие, образуя кругом него
замкнутое синовиальное влагалище, vagina synovialis. Часть синовиальной
оболочки непосредственно окружает сухожилие и срастается с ним, образуя
висцеральный ее листок – эпитенон, а другая часть выстилает изнутри
фиброзное влагалище и срастается с его стенкой, образуя пристеночный,
париетальный, листок – перитенон. На месте перехода висцерального листка
в париетальный около сухожилия получается удвоение синовиальной
оболочки, называемое брыжейкой сухожилия, mesotendineum (рис.1).

Рис.4 Схема строения

влагалища сухожилия
фаланги пальца кисти
1- средняя фаланга;
2- фиброзное влагалище;
3- сухожилие;
4- брыжейка сухожилия;
5- синовиальное
влагалище (перитенон,
эндотенон);
6- артериальная ветвь
собственной ладонной
пальцевой артерии (7)
В толще ее идут нервы и сосуды сухожилия, поэтому повреждение
mesotendineum и расположенных в ней нервов и сосудов влечет за собой
омертвение сухожилия. В полости синовиального влагалища, между
висцеральным и париетальным листками синовиальной оболочки, находится
6
несколько капель жидкости, похожей на синовию, которая служит смазкой,
облегчающей трение сухожилия при его движении во влагалище.

ВОПРОС № 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ЦЕЛИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА; ПО
СРОЧНОСТИ; ПО КОЛИЧЕСТВУ ЭТАПОВ; ПО ПЛАНИРУЕМОМУ
РЕЗУЛЬТАТУ; ПО ТЕХНИКЕ ВЫПОЛНЕНИЯ; СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ.

Хирургическая операция – медицинская манипуляция, выполняемая

по установленным правилам с помощью различных способов разъединения,
перемещения и соединения тканей.

Классификация операций:
1.По цели – лечебные, диагностические
2.По срочности – экстренные (при внезапном возникновении
заболевания, представляющего угрозу для жизни пациента) неотложные или
срочные (то же, только без угрозы жизни) плановые
3.По количеству этапов – одномоментные, двухмоментные,
многомоментные
4.По планируемому результату – радикальные (полное излечение),
паллиативные (облегчение состояния, улучшение качества жизни);
Паллиативная медицинская помощь впервые введена в Законе о
здравоохранении с декабря 2014 года – вид мед помощи при наличии у
пациента неизлечимых заболеваний, ограничивающих продолжительность
жизни
5.По технике выполнения – открытые (классические или
традиционные), малоинвазивные (лапароскопические, эндоскопические в то
числе NOTES технологии (natural orifice translumenal endoscopic surgery),
микрохирургические
6.Специальные виды операций – пластические, реконструктивные,
повторные, высокотехнологические.

ВОПРОС № 6. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ; ОСНОВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ
ДЕЙСТВИЯ, ПРАВИЛА ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ И ИХ ТОПОГРАФО-
АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ.

7
Хирургическая операция – медицинская манипуляция, выполняемая по
установленным правилам с помощью различных способов разъединения,
перемещения и соединения тканей.

Показания – это причины (состояние пациента, вид заболевания и

характер его развития), которые требуют применения хирургического
вмешательства.
• Абсолютные – это причины, при наличии которых операцию
нельзя заменить другим (консервативным) методом лечения без опасности
развития осложнений, ухудшения состояния здоровья и угрозы жизни
пациента.
• Относительные – это причины, при наличии которых выполнение
операции не является обязательным, однако оперативное вмешательство
может быть более эффективным, чем другие методы лечения.

Структура хирургической операции включает три этапа (оперативные

действия): оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции.
1. Оперативный доступ – подход к органу (должен быть
малотравматичным, обеспечивать достаточный обзор органа, быть
косметичным).
2. Оперативный прием – непосредственное вмешательство на
органе.
3. Завершение операции (выход из операции) – восстановление
целостности тканей, нарушенных оперативным доступом.

Основные оперативные действия выполняются по определенным

правилам, выполнение которых позволяет достигнуть планируемого
результата, исключить ошибки и послеоперационные осложнения. В основе
этих правил лежат знания топографической анатомии области и объекта
оперативного вмешательства.

Правила выполнения оперативного доступа:

1. Определение оптимального места, направления и глубины разреза в

соответствии с внешними ориентирами области операции, голотопией
объекта (органа) операции и расположением кожных линий Лангера.
2. Послойное разъединение (рассечение) тканей в соответствии с
особенностями строения области операции, местных топографо-
анатомических ориентиров, расположением сосудов, нервов и других
структур. При этом используется, по возможности, метод щадящего тупого
разъединения тканей без их рассечения.
3. Обнажение органа и создание условий для свободного
манипулирования в ране руками хирурга и инструментами.
8
 Правила выполнения оперативного приема:

1. Выполнение оперативных действий (типовых оперативных приемов) в

соответствии с характером внешнего и внутреннего строения органа, в том
числе особенностями его строения, прогнозируемыми и выявляемыми до
начала операции.
2. Максимальное сохранение структуры и функции как объекта операции,
так и соседних органов.

Правила завершения операции:

1. Ревизия операционной раны – осмотр раны, удаление остатков крови,

жидкостей, инструментов, тампонов и других материалов, которые
использовались при выполнении операции.
2. Контроль гемостаза – тщательное исследование операционной раны
для исключения послеоперационного кровотечения.
3. Послойное ушивание раны.
4. Наложение асептической повязки.

ВОПРОС № 7. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ,

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАЦИИ; ТИПОВЫЕ
ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ

Хирургическая операция – медицинская манипуляция, выполняемая по

установленным правилам с помощью различных способов разъединения,
перемещения и соединения тканей.

Требования, предъявляемые к операции:

1. Обоснованность операции (показания к операции) – операция показана,
если отказ от нее, или откладывание срока ее выполнения может привести к
ухудшению состояния или смерти больного
Показания к операции – это причины (состояние пациента, вид заболевания
и характер его развития) которые требуют применения хирургического
вмешательства;
Абсолютные показания – это причины, при наличии которых операцию
нельзя заменить другим (консервативным) методом лечения без опасности
развития осложнений, ухудшения состояния здоровья и угрозы жизни
пациента;
Относительные показания – это причины, при наличии которых
выполнение операции не является обязательным, однако оперативное
9
вмешательство может быть более эффективным, чем другие методы лечения;
2. Безопасность операции (допустимый риск) – хирургическое лечение не
должно быть опасней самой болезни, т.е. операция не должна приводить к
ухудшению здоровья или быть опасной для жизни. Безопасность операции
определяется не только тяжестью (сложностью) самой операции, но также
квалификацией хирурга и условиями ее проведения.
3. Безболезненность операции
4. Косметичность – незаметность или минимальность внешних последствий
операции
5. Анатомичность операции – методически правильное разъединение и
соединение тканей, основанное на знании топографической анатомии
области операции, щадящее оперирование с максимальным сохранением
здоровых тканей
6. Физиологичность операции – максимальное сохранение
естественных функций.
7. Юридическое оформление операции – получение предварительного
согласия совершеннолетнего пациента – ознакомление пациента с целью
вмешательства, прогнозируемыми результатами и возможными рисками.
Медицинское вмешательство – любое воздействие или манипуляция,
выполняемое медицинским работником при оказании медицинской помощи.
Различают вмешательства простые и сложные. Перечень простых
вмешательств (их более 1 тысячи) утверждается министерством
здравоохранения. На их выполнение достаточно устного согласия пациента
(в возрасте от 16 лет) и записи (врачом) в медицинской документации.

Типовые оперативные приемы разделение, соединение, мобилизация,

пункция, томия, рафия, стомия, анастомоз, трепанация, резекция, биопсия,
эктомия, экстирпация, ампутация, экзартикуляция, трансплантация,
реплантация, пластика, протезирование.

ВОПРОС № 9. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ В ХИРУРГИИ:

КЛАССИФИКАЦИЯ, ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К
ШОВНЫМ МАТЕРИАЛАМ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИГЛЫ. ЧТЕНИЕ
ИНФОРМАЦИИ НА УПАКОВКЕ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА.

Требования к шовному материалу:

1.прочность (сохранятся до образования рубца)
2.биосовместимость (отсутствие аллергенности, тератогенности)
3.биодеградация (способность распадаться и выводиться из организма)
4.атравматичность (эластичность, гибкость)
5. способ соединения с иглой (обычный и атравматичный)

10
Существует несколько основных признаков, по которым классифицируют
шовные материалы:

1. По способности к биодеградации все шовные материалы делятся на:

• рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты,
полидиоксанона, £-капролактона и др.) – Викрил, Дар-вин, ПДС
(полидиоксанщновая мононить) и др.
• нерассасывающиеся (полиэфиры, полиолефины, фторполимерные
материалы) – Корален, Пролен, Полистэр и др.:

3.По строению (физической структуре) различают следующие виды нитей:

• мононить (монофиламентная): нить из единого цельного волокна с

гладкой, ровной поверхностью (Дар-вин, ПДС, Пролен, Корален и
др.);

• полинить (многофиламентная) – в сечении состоит из множества

нитей: (Викрил Полистэр и др.).

ВОПРОС № 11. ТРОМБЭКТОМИЯ, ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ,

РОТОРНАЯ АТЕРЭКТОМИЯ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
11
 Тромбэктомия – удаления тромба из сосуда по месту его возникновения
(тромбэмболэктомия – удаление тромба, занесенного в сосуд током крови).
Методы тромбэктомии:
1. Прямая или открытая тромбэктомия – если сосуд доступен открытому
оперативному вмешательству он вскрывается и тромб извлекается.
2. Непрямая (закрытая, эндоваскулярная) тромбэктомия – в сосуд на некотором
расстоянии от тромба через небольшой разрез вводится катетер с баллоном
на конце (катетер Фогарти). Катетер проводят за тромб, баллон наполняют
физиологическим раствором, фиксированный баллоном тромб выводится из
сосуда через место разреза.

Эндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки, сужающей или

полностью перекрывающей просвет сосуда.

Для проведения эндартерэктомии делается небольшой разрез в месте

проекции сосуда, через который вводится специальное устройство, которым
и удаляется атеросклеротическая бляшка. По окончании процедуры величина
просвета сосуда увеличивается и кровоток в нем восстанавливается.

Роторная атерэктомия (применяется при сильно обызвествленных бляшках)

– под давлением сжатого воздуха или азота эллиптический бур с алмазным
напылением, вращаясь с высокой (контролируемой) скоростью до 200000
об/мин на конце гибкого катетера, разрушает кальцинированные бляшки на
мелкие частицы (<5мкн).

12
 Протезирование сосудов

Протезирование - замещение части или всего сосуда специально

изготовленным синтетическим или биологическим протезом.
Почти всегда (кроме эндопротезирования) пораженный участок сосуда
удаляется.
При шунтировании создается отдельный путь кровотока между сосудами
(аорта-артерия, артерия-артерия, артерия-вена и т.д.) или частями одного
сосуда с использованием протезов различных типов. При этом пораженные
участки сосудов могут быть сохранены в организме, например, в случае
неполной окклюзии.
Протезирование и шунтирование являются основными операциями,
применяемыми в ангиохирургии. Данные операции позволяют добиться
наиболее устойчивого эффекта: восстановить проходимость сосудистого
русла и ликвидировать ишемию тканей и органов, питаемых сосудами,
лежащими дистальнее реконструируемых сосудов.
Эндопротез сосуда - техническое средство реабилитации, предназначенное
для замещения, обходного или межсосудистого шунтирования, расширения
кровеносных сосудов, поврежденных или утративших свою функцию
вследствие травм или заболеваний, а также для обеспечения длительно
функционирующего сосудистого доступа при подключении
экстракорпоральных устройств.

Протезы кровеносных сосудов

Все многообразие применяющихся в современной сосудистой хирургии

протезов кровеносных сосудов можно разделить на две большие группы:
биологические и искусственные.
К группе биологических протезов относятся:
1. аутотрансплантаты – протезы из собственных тканей человека;
2. аллотрансплантаты – протезы из тканей другого человека;
3. ксенотрансплантаты – протезы, изготовленные из специально обработанных
сосудов животных.

13
 Искусственные протезы – эксплантаты – подразделяются по способу
изготовления на текстильные и нетекстильные. Первые из них бывают
вязаными, плетеными или ткаными.

Протезы должны соответствовать следующим требованиям:

– биосовместимость;

– нетромбообразующий материал внутренней стенки;

– наличие эластичности, близкой к эластичности сосуда;

– структура, обеспечивающая высокий предел прочности;

разнообразие типоразмеров, позволяющее максимально широко и

эффективно применять протезы, а также такие характеристики, как
возможность изготовления в массовом производстве, легкость
предварительной обработки и последующей стерилизации и некоторые
другие.

ВОПРОС №13, 15. ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН ГОЛОВЫ.

Открытые раны головы в зависимости от глубины повреждения могут

быть проникающими (с нарушением целостности твердой мозговой
оболочки) и непроникающими (без нарушения целостности твердой
мозговой оболочки).
Топографо-анатомические особенности области операции:
1. Рана может быть скальпированной, так как сухожилие надчерепной мышцы
(сухожильный шлем) при травме легко отслаивается, оголяя кость.
Опасность инфицирования костей и проникновения инфекционных агентов в
полость черепа.
2. Сильное артериальное кровотечение, так как здесь артерии располагаются
прямо под кожей, имеют много анастомозов с другими артериями, а вены не
имеют клапанов, не спадаются.
3. Наружные (подкожные) вены через эмиссарные вены соединяются с
внутричерепными венами и синусами твердой мозговой оболочки. Опасность
инфицирования мозговых оболочек (менингит!) и тромбоза.
4. Опасность формирования внутричерепных гематом.

14
 Этапы первичной хирургической обработки:

Обезболивание – местное, при обширных травмах – наркоз.

1. Экономное иссечении краев раны. Скальпелем проводят два дугообразных

разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см
вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и
надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения
тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных
сосудов и нервов, т.е. радиально. При скальпированных ранах лоскут не
иссекается.

2. Костные отломки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные

отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи
элеватора.

3. Кусачками Люэра выравнивают неровные края костного дефекта скусывая

края раны и расширяют дефект кости до появления неизмененной твердой
мозговой оболочки, выравнивают края трепанационного окна, придавая им
скос кнаружи. Дефект кости требует в последующем пластического
закрытия.

4. Оценка состояния твердой мозговой оболочки:

– Отсутствие изменений твердой мозговой оболочки (твердая мозговая

оболочка не повреждена, хорошо пульсирует, нормального цвета) рану
зашивают наглухо нерассасывающимся шовным материалом, захватывая в
шов все слои мягких покровов черепа.

– При повреждении твердой мозговой оболочки:

 напряжена, плохо пульсирует, сквозь нее просвечивается гематома: путем прокола

пытаютя аспирировать гематому. Если аспирация крови не удалась или гематома
возникает вновь – рассекают твердую мозговую оболочку, перевязывают или клипируют
кровоточащие сосуды, удаляют кровь и ее сгустки с помощью струи изотонического
раствора натрия хлорида и марлевых шариков.

 разрыв твердой мозговой оболочки: экономно иссекают края дефекта твердой

мозговой оболочки, разрушенную ткань головного мозга и поверхностно
расположенные осколки костей удаляют струей физраствора, рану твердой мозговой
оболочки ушивают наглухо

5. Рану покровов черепа ушивают наглухо.

15
 ВОПРОС №14. ОСОБЕННОСТИ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ
ПОВРЕЖДЕНИИ ПОДКОЖНЫХ ВЕН ГОЛОВЫ, ДИПЛОИЧЕСКИХ
ВЕН

Способы остановки кровотечения при повреждении подкожных вен головы

Кровотечение при повреждении подкожных вен головы останавливают

коагуляцией (мелкие сосуды) или прошиванием.

Способы остановки кровотечения из диплоических вен

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими

способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный
костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и
внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу
кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим
раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен
останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения
которого отслаивают надкостницу.

ВОПРОС №16. ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ МЕНИНГЕАЛЬНОЙ

АРТЕРИИ, ПРИНЦИПЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЕЕ
ПОВРЕЖДЕНИИ

Средняя менингеальная артерия (а. meningea media)– самая крупная ветвь,

отходящая от верхнечелюстной артерии. Направляется кверху, проходит
через остистое отверстие в полость черепа, где разделяется на лобную и
теменную ветви. Последние идут по наружной поверхности твердой
оболочки головного мозга в артериальных бороздах костей черепа, т.е. между
твердой оболочкой и костью. Ствол a. meningea media проецируется на точку
у середины верхнего края скуловой дуги.

Топографо-анатомические особенности средней менингеальной артерии:

1. Артерия лежит прямо на внутренней поверхности костей свода черепа и

может легко повреждаться острыми краями костных отломком при
переломах эти костей.

16
2. Ветви артерии лежат на поверхности кости в бороздах, а иногда даже в
костных каналах, что затрудняет остановку кровотечения.
3. При повреждении ветвей артерии может формироваться обширная
эпидуральная гематома, так как твердая оболочка головного мозга рыхло
связана с костями свода черепа.

При повреждении средней менингеальной артерии выполняется ее

перевязка:

1. Выполняется костно-пластическая трепанация черепа на поврежденной

стороне, в височной области выкраивается подковообразный кожно-
апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге так как сосудисто-
нервный пучок в этой области имеет восходящее радиальное направление.

2. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, формируют костно-

надкостничный лоскут и откидывают его книзу.

3. Тампоном удаляют сгустки крови и выявляют кровоточащий сосуд.

4. Захватывают артерию выше и ниже повреждения двумя зажимами.

Артерия перевязывается нерассасывающейся нитью.

5. Лоскуты укладывают на место, рану зашивают послойно.

ВОПРОС №17. СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ

ПОВРЕЖДЕНИИ СИНУСОВ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ

Синусы твердой мозговой оболочки являются своеобразными венозными

сосудами, стенки которых образованы листками твердой оболочки головного
мозга. Общим у синусов и венозных сосудов является то, что как внутренняя
поверхность вен, так и внутренняя поверхность синусов выстлана
эндотелием. Отличие заключается в строении стенок. Стенка вен эластична,
состоит из трех слоев, просвет их при разрезе спадается, в то время как
стенки синусов туго натянуты, образованы плотной волокнистой
соединительной тканью (твердой мозговой оболочкой), просвет синусов при
разрезе зияет, стенки синусов в отличие от стенок вен не содержат
мышечных элементов, в просвете синусов отсутствуют клапаны.

1. Линейные повреждения синуса без расхождения его краев ушиваются

узловыми швами.
2. Повреждение синуса с расхождением краев:
17
а) пластика по Бурденко (пластика лоскутом, выкроенным из наружного слоя
твердой мозговой оболочки).
б) тампонада синуса мышцей на ножке (сначала кусочек височной мышцы
прижимают пальцем в области ранения синуса; если кровотечение
продолжается – подшивают кусочек мышцы к твердой мозговой оболочке
несколькими узловыми швами или фиксируют кусочек мышцы идущими
крест-накрест лигатурами, прошитыми через наружную пластинку твердой
мозговой оболочки).
в) марлевая тампонада синуса (марлю методично укладывают складками над
кровоточащим местом в промежуток между костью и твердой мозговой
оболочкой спереди и сзади от места повреждения, что позволяет придавить
верхнюю стенку синуса к нижней; марлю извлекают через две недели).
г) перевязка синуса (предварительно нужно достичь временного гемостаза
путем прижатия пальца или тампона к видимому дефекту; синус
перевязывается выше и ниже места повреждения с помощью толстой
изогнутой иглы; вены, впадающие в поврежденное место синуса, также
перевязываются). Чем ближе место перевязки синуса находится к
синусовому стоку, тем хуже прогноз и выше летальность.

ВОПРОС № 20. ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ РЕЗЕКЦИОННОЙ

ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ
ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА.

Декомпрессионная (резекционная) трепанация – это паллиативная

операция с резекцией кости свода черепа и вскрытием твердой мозговой
оболочки, выполняемая для уменьшения внутричерепного давления при
неоперабельных опухолях головного мозга и черепно-мозговой травме.

Показания: повышение внутричерепного давления в случаях неоперабельных

опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии.

Цель операции – создание на определенном участке свода постоянного

дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессионную
трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это дает
возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы
предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

Принципы и этапы операции

Положение больного: на спине, голова повернута в здоровую сторону.

Обезболивание: наркоз.

18
Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра,
Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический;
фрезы.

• После рассечения мягких тканей и надкостницы создают отверстие в

кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в
сторону скуловой дуги.
• Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки
производят спинномозговую пункцию.
• Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30
мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое
затылочное отверстие.
• Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой
жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой
мозговой оболочки.

ВОПРОС № 21. ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ КОСТНО-

ПЛАСТИЧЕСКОЙ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА. СПЕЦИАЛЬНЫЕ
ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА.

Костно-пластическая трепанация черепа – оперативный доступ в полость

черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости, которые после
окончания операции укладывают на место.

Показания: опухоли и инсульты мозга, ранения сосудов твердой мозговой

оболочки, вдавленные переломы костей черепа.

Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в

том, что широкий доступ в полость черепа создается путем выкраивания
большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма
укладывают на место.

Костно-пластический способ выполняется с временной резекцией кости

путем формирования костного лоскута на ножке, в состав которого входит
надкостница.
Виды:
– однолоскутная
• формируют кожно-надкостнично-костный лоскут; преимущество –
относительная быстрота выполнения; недостаток – возможность сдавления
питающих сосудов.
– двухлоскутная

19
• формируют кожно-апоневротический и надкостнично-костный лоскут;
преимущество – лучший обзор раны; недостаток – большая трудоемкость.

Топографо-анатомическое обоснование операции

При выкраивании кожно-апоневротического лоскута подковообразный
разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута
было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу-вверх сосуды и
кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается.

Положение больного: зависит от локализации патологического процесса.

Обезболивание: наркоз.
Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра,
Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический;
фрезы.

Принципы и этапы операции

1 – выкраивание кожно-апоневротического лоскута: подковообразный разрез
мягких тканей производят с таким расчетом чтобы основание лоскута было
внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу-вверх сосуды и
кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания
лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-
апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и
сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида
натрия или 3 % раствором перекиси водорода;
2 – выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного
рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев
кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на
ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от
величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью
ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная
фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что
свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости,
копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы
не «провалиться» в полость черепа.
3 – участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой
Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой
стальной пластинки – проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к
плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность
лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на
место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так
распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей
сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту
перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся
связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей;

20
4 – надкостнично-костный лоскут на надкостничной ножке, через которую
обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают, разрезают твердую
мозговую оболочку;
5 – далее выполняется запланированный оперативный приём;
6 – завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку.
Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами с рассасывающим
шовным материалом, проведенными через надкостницу, мышцу и
сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.

ВОПРОС № 22. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ

СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИИ
АНТРОТОМИИ: ПОКАЗАНИЯ, ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Антротомия – хирургическая операция вскрытия воздухоносных ячеек

сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры с целью удаления
гнойного экссудата и грануляций с последующим дренированием раны.

Топографо-анатомическое обоснование операции

Сосцевидный отросток содержит ячейки (cellulae mastoideae), одна из

которых более крупная – сосцевидная пещера (antrum mastoideum)
сообщается посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) с барабанной
полостью и проецируется в верхнемедиальный квадрант сосцевидного
отростка. Сосцевидная пещера длиной в среднем 12 мм, шириной 7 мм,
находится на глубине 1,5-2 см костного вещества сосцевидного отростка.
Верхнелатеральная стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. К
заднелатеральной стенке пещеры близко подходит сигмовидный синус (sinus
sigmoideus). К нижнемедиальной стенке прилежит костный канал лицевого
нерва.
Надкостница сосцевидного отростка прочно сращена с наружной
поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной
площадки, соответствующей трепанационному треугольнику (Шипо), где
надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация
сосцевидного отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника
Шипо являются: спереди – задний край наружного слухового прохода с
находящейся над ним остью (spina suprameatica), сзади – сосцевидный
гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия, проведенная
кзади от скулового отростка (processus zygomaticus) височной кости (эта
линия соответствует верхнему краю наружного слухового прохода).

Принципы и этапы операции

21
Показания: гнойное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка,
в том числе сосцевидной пещеры (мастоидит).
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в здоровую сторону.
Обезболивание: наркоз.
Инструменты: общехирургический набор + трепан ручной либо
электрический, набор фрез, кюретажные ложки, распатор.
Этапы:
Доступ: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно
прикреплению ушной раковины либо дугообразным разрезом, отступив от
нее кзади на 0,5-1 см.
1. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника
Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного
доступа. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника
начинают с отделения надкостницы распатором.
2. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом,
которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход
(aditus ad antrum) в барабанную полость.
Оперативный прием: Содержащиеся в пещере и других ячейках
сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой,
объединяя при этом всё в одну полость.
Завершающий этап: Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере
«выпускника» (полоска перчаточной резины).

Осложнения связаны с особенностями топографии операционного поля. При

выходе из зоны трепанационного треугольника Шипо, возможно
повреждение сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки, лицевого
нерва, верхней стенки барабанной полости, полукружных каналов,
проникновение в среднюю черепную ямку.

ВОПРОС № 44. ЗАКРЫТЫЕ, ОТКРЫТЫЕ, НЕПРОНИКАЮЩИЕ И

ПРОНИКАЮЩИЕ ТРАВМЫ ГРУДИ. ВИДЫ ПНЕВМОТОРАКСА.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДИ.

Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих

причин смертельных исходов раненых и пострадавших, как в мирное, так и в
военное время. Травма груди, как правило, сопровождается значительными
нарушениями функции двух важнейших систем – дыхания и
кровообращения. Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при
быстром обеспечении адекватной вентиляции легких с проведением
эндотрахеальной интубации и/или дренирования плевральной полости, а
также своевременной инфузии жидкостей. Лишь 5 – 15 % пациентов,
поступающих в стационар с травмой груди, нуждается в торакотомии.
Классификация травм груди:
22
 I. Закрытые травмы груди – травмы, сопровождающиеся
повреждением костного каркаса грудной клетки и (или) расположенных в
нем органов без повреждения кожных покровов (ушибы, сдавления
органов грудной полости, переломы грудины, ребер, ключицы, лопатки и
др.):
1. без повреждения внутренних органов
2. с повреждением внутренних органов
II. Открытые травмы груди – травмы груди, сопровождающиеся
нарушением целостности кожных покровов:
1. непроникающие (без повреждения париетальной плевры)
2. проникающие (с повреждением париетальной плевры)
Закрытые травмы груди (превалируют над открытыми в 10 раз) чаще
связаны с автотранспортными происшествиями и падением с высоты. При
закрытых травмах в первую очередь нарушается костная основа грудной
клетки. Это обстоятельство является основной причиной травмы органов
грудной полости. Патологические изменения варьируют от обычных
кровоподтеков до глубоких надрывов и разрывов органов, частичного их
размозжения, а в отдельных случаях даже полного отрыва. Кроме того, эти
травмы нередко сопровождаются повреждением органов и в других областях.
Размеры наружной раны при открытых повреждениях ни в коей мере
не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений.
Среди проникающих ранений преобладают слепые ранения, которые создают
реальную угрозу для просмотра повреждений органов грудной клетки.
При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея,
крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи
срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных
сосудов. При повреждении груди могут возникнуть такие осложнения, как
кардиопульмональный шок, гемоторакс, пневмоторакса, хилоторакс,
эмфиземы и др.
Одним из частых осложнений травм грудной клетки является
пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате
повреждения плевры.
В зависимости от путей проникновения воздуха в плевральную
полостьможно выделить:
 наружный пневмоторакс, при котором воздух в плевральную
полость проникает через дефект грудной стенки
 внутренний пневмоторакс, являющийся следствием нагнетания
воздуха в полость плевры через рану трахеи или крупного бронха

Этиологическая классификация пневмоторакса:

 Самопроизвольный (спонтанный) — при разрыве лёгочных
альвеол: первичный возникает при отсутствие клинически значимой
лёгочной патологии, вторичный является осложнением существующей
лёгочной патологии (туберкулёз, эмфизема лёгких и т. д.).
23
  Травматический — при повреждении грудной клетки.
 Ятрогенный — осложнение после лечебного или
диагностического вмешательства (после пункции плевральной полости,
катетеризации центральных вен, плевроцентеза и биопсии плевры,
трансбронхиальной эндоскопической биопсии лёгкого и др.). Также
пневмоторакс может вызываться намеренно, путём введения в полость
плевры газа или воздуха, в частности, такая методика применялась при
лечении кавернозного туберкулёза лёгких.

Виды пневмоторакса:
I. Открытый – воздух свободно поступает в плевральную полость
через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путём уходит.
Лёгкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из
вентиляции. Лёгкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и
расправляется в момент выдоха.

II. Закрытый – возникает при повреждении либо грудной клетки, либо

лёгочной паренхимы. В плевральную полость проникает однократно
определённое количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в
течение нескольких дней (до 300-500 см3воздуха). Если лёгкое поджато
более чем на 1\4 своего объёма, следует произвести плевральную пункцию.
Ш. Клапанный – наиболее опасный, т.к. повреждённые ткани служат
своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную
полость, в результате чего быстро происходит опасное сдавление лёгкого,
нарастающее с каждым вдохом больного. Исходом клапанного
пневмоторакса является напряжённый пневмоторакс, который
характеризуется гораздо более высоким давлением воздуха в плевральной
полости, значительным смещением органов средостения, сдавлением лёгких
(полным на стороне поражения и частичным — на противоположной,
«здоровой» стороне).
Первая помощь при открытом пневмотораксе – наложение
асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем – срочное закрытие раны
грудной стенки (путем ушивания или пластики), дренирование плевральной
полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с
использованием эндотрахеального наркоза. Положение больного – лежа на
спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят
тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку
кровоточащих
сосудов. Если нет повреждения легкого, проводят ушивание и
дренирование раны грудной стенки. При закрытии отверстия в плевре в швы
захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих
мышц. При повреждении легкого рану ушивают или проводят резекцию в
зависимости от объема повреждения.

24
 При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану
грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно
удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с
помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное
вмешательство с устранением причины пневмоторакса.

Первичная хирургическая обработка ран груди

При ПХО раны груди экономно иссекается кожная рана,

нежизнеспособная и загрязненная подкожная жировая клетчатка, фасции,
мышцы, удаляются свободные костные фрагменты и свободнолежащие
инородные тела; удаляются сгустки крови, проводится тщательный гемостаз.
При ушивании раны необходимо достижение полной ее герметичности.
При наличии пневмоторакса или гемоторакса выполняют дренирование
плевральной полости.
При больших дефектах груди с открытым пневмотораксом ПХО
выполняют под общей анестезией с ИВЛ. При ПХО поднадкостнично
резецируют концы разбитых ребер, лигируют межреберные сосуды,
достигают герметизации раны (мобилизация кожи, перемещение мышечного
лоскута, подшивание диафрагмы к краям раны).
При огнестрельных ранениях груди иссечение раневого канала
проводится более широко, при непроникающем ранении накладываются
первично-отсроченные швы, при проникающем ранении - рана герметично
ушивается.
После ПХО обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки.

ВОПРОС № 48 ПРИНЦИПЫ АОРТО- И МАММАРОКОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ

Аортокоронарное шунтирование – операция, позволяющая восстановить

кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения коронарного сосуда
с помощью шунтов.
Относится к разряду эффективных операций при хирургическом лечении
ишемической болезни сердца. Операцию аортокоронарного шунтирования
сегментом большой подкожной вены бедра (возможно использование
лучевой артерии) выполняют в условиях искусственного кровообращения.
Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая
позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных
артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки ее
выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный
анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение
проксимального аортовенозного анастомоза путем бокового отжатия
25
восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1x0,3
см, и накладывают анастомоз «конец в бок». При множественном поражении
коронарных артерий выполняют несколько шунтов (от 2 до 6) (рис.1).

Рисунок 1. Аортокоронарное шунтирование

Маммарокоронарное шунтирование (или грудовенечное
анастомозирование), выполняют на работающем сердце в условиях
естественного кровообращения. Накладывают анастомоз между внутренней
грудной артерией (старое название а. mammaria interna) и коронарной
артерией. Анастомозируемый конец внутренней грудной артерии
освобождают от окружающих тканей и наружной оболочки, лигируя её
ветви. Венечную артерию вскрывают по передней стенке продольно на 4—8
мм. Анастомоз накладывают отдельными узловыми швами или непрерывным
швом, лучше конец в конец. Для предупреждения перегиба внутренней
грудной артерии необходимо фиксировать ее за окружающие ткани к
эпикарду.
Преимущества данного метода является: большее соответствие диаметров
внутренней грудной и коронарной артерии; анастомоз накладывают между
артериальными тканями; накладывается только один анастомоз (отпадает
необходимость наложения проксимального анастомоза), кроме того,
внутренняя грудная артерия редко поражается атеросклерозом и
соответственно редко возникает тромбоз (рис. 2).

26
 Рисунок 2. Маммарокоронарное шунтирование
Операция маммарокоронарного шунтирования была впервые проведена в
1964 году профессором ленинградского медуниверситета Василием
Ивановичем Колесовым.

ВОПРОС № 50. ПРИНЦИПЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

Трансплантация сердца – хирургическая операция по замене сердца
пациента (реципиента) на сердце донора. Собственное сердце при этом
может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено
(гетеротопическая пересадка).
Этапы:
1.Извлечение органа из тела донора и помещение его в специальный раствор
(не более 4-6 часов). В это время идет предоперационная подготовка
реципиента.
2.Под наркозом осуществляется стернотомия, крупные сосуды
подсоединяются к аппарату искусственного кровообращения (АИК).

27
3.Отсекаются правый и левый желудочки сердца, предсердия сохраняются.
При этом сохраненяется и остается активным синусовый узел реципиента,
задающий ритм сокращений сердца.
4.Предсердия донора соединяются с предсердиями реципиента.
5.Грудная клетка ушивается, накладывается асептическая повязка.
Схема удаления сердца реципиента и трансплантации:

ВОПРОС № 51. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
(АННУЛОПЛАСТИКА, КОМИССУРОТОМИЯ, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ).
Аннулопластика - клапаносохраняющая хирургическая операция, которая
заключается в уменьшении размеров расширенного атриовентрикулярного
отверстия (недостаточность клапана) с помощью жёсткого либо эластичного

28
 опорного кольца, размер которого подбирается строго индивидуально. Оно
фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего
предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца
уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему
обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется
внутрисердечный кровоток. Проводится при сохраненной подвижности
клапанного аппарата и отсутствии кальциноза.

Основные этапы операции:

 Ревизия клапана и выбор размеров кольца при помощи специального
калибровочного устройства.
 Фиксация кольца к стенкам сердечной мышцы на уровне отверстия,
соединяющего предсердие с желудочком.
 Контроль герметичности клапана.
Результат оперативного вмешательства — обеспечивается более полное
смыкание створок, уменьшается диаметр атриовентрикулярного отверстия,
нормализуется внутрисердечный кровоток (рис. 1).

Рисунок 1. Аннулопластика

Комиссуротомия – хирургическая операция, заключающаяся в

разделении спаек при стенозе клапанного отверстия сердца и может быть:
 Открытая
 Эндоваскулярная
Чаще всего наблюдается сужение левого атриовентрикулярного отверстия
(является наиболее частым ревматическим пороком).
При открытой комиссуротомии проводится переднебоковая торакотомия в
четвертом межреберье. Широко вскрывают перикард, ушко левого
предсердия пережимают зажимом в области основания. На ушко

29
накладывают держалки и вскрывают его. Через разрез вводят палец,
проводят пальцевую комиссуротомию. Комиссуры разрывают до фиброзного
кольца. После выведения пальца ушко левого предсердия перевязывают.
Верхушку ушка иссекают.
При невозможности выполнения пальцевой комиссуротомии проводят
инструментальную, чаще чрезжелудочковую, из того же доступа. После
вскрытия перикарда, введения пальца в левое предсердие и ревизии створок в
полость левого желудочка через разрез в бессосудистой зоне вводят
расширитель. Под контролем пальца дилататор вводят в отверстие, створки
его расширяют. Хирург определяет эффективность рассечения створок.
Введение и выведение указательного пальца хирурга и ушивание раны ушка
выполняют, как и при пальцевой комиссуротомии. Инструмент в закрытом
виде выводят из желудочка. На рану желудочка накладывают П-образные
швы, на перикард — редкие швы. Послойно ушивают грудную стенку (рис.
2).

Рисунок 2. Открытая комиссуротомия

Эндоваскулярная комиссуротомия (чрескожная баллонная

вальвулопластика) выполняется с помощью балонного катетера, который под
местным обезболиванием через бедренный сосуд (артерию или вену в
зависимости от того, какой клапан подвергается пластике) подводится к
стенозированному клапану.
При коррекции аортального стеноза катетер проводится по бедренной
артерии до аорты, затем в ее дугу и попадает к ее устью, где и будет
выполнена комиссуротомия.
При расширении отверстия легочного ствола катетер к сердцу подводится
через прокол в бедренной вене, после чего устанавливается в нужном месте.
30
 Наиболее сложным является лечение подобным образом митрального
стеноза. Дело в том, что при таком методе для доступа к митральному
отверстию необходимо проколоть межпредсердную перегородку.
После доступа к нужному месту баллон, находящийся на конце катетера,
раздувается. Происходит это в результате нагнетания в него жидкости
(нагнетание газа недопустимо в связи с риском развития эмболии). При
расширении баллона происходит расширение и отверстия, в котором он
находится. При этом может происходить разрыв спаек между створками
клапана, что увеличивает их подвижность.
После баллон сдувается и извлекается из кровеносного русла тем же путем,
что и был туда введен.
На место прокола накладывается стерильная тугая повязка (рис.3).

Рисунок 3. Баллонная комиссуротомия

Протезирование клапанов сердца – хирургическая операция замены

протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых
необратимо нарушена.
Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного
аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок,
приводящие к нарушению кровообращения. Операции по протезированию
клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях
искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.

Классификация искусственных клапанов сердца:

I. Механические (преимущ.: длительный срок работы – до 40 лет;

недостатки: необходим постоянный приём антикоагулянтов).
 Дисковые (одностворчатые и двухстворчатые)
 Лепестковые

31
 II. Биологические (преимущ. не требуют приёма антикоагулянтов;
недостатки: короткий срок работы – 8-12 лет).
 Гетеро – и ксенопротезы (крупный рогатый скот, свиньи)
 Аллопротезы (трупные человеческие протезы) (рис. 4)

Рисунок 4. Механические и биологические клапаны

Чаще всего протезируют митральный клапан (чаще поражается

ревматическим процессом). В большинстве случаев применяют дисковые
протезы, меньше выступающие в полость левого желудочка. Оперативный
доступ: срединная продольная стернотомия. Для доступа к митральному
клапану левое предсердие вскрывают позади межпредсердной перегородки
или через правое предсердие и межпредсердную перегородку в области
овального окна. Внутрисердечный этап операции протезирования начинается
с иссечения патологически измененного митрального клапана и иссечения
хорд и сосочковых мышц. Протез фиксируют к фиброзному кольцу с
использованием тефлоновых прокладок. Разрез левого предсердия ушивают
двухрядным швом. После деканюлирования полых вен перикард ушивают
редкими швами (рис. 5).

Рисунок 5. Протезирование митрального клапана

32
 В настоящее время применяется транскатетерная имплантация
аортального клапана. Клапан через бедренную артерию в сложенном
состоянии, закреплённый вокруг специального баллона, продвигают к корню
аорты под контролем эхокардиографии и рентгена. Затем баллон раздувают.
Стальной каркас искусственного разворачивается, закрепляется на стенках
аорты. Катетер вместе с баллоном извлекаются.

ВОПРОС № 54. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРИНЦИПЫ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ И
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДОК.

Механизм формирования дефекта межпредсердной перегородки.

В процессе разделения первичного общего предсердия на правую и левую

части принимают участие две перегородки, которые называются в порядке их
появления: первичная и вторичная. Первичная перегородка, образуясь в
качестве полукруглой складки растёт сверху вниз по направлению к
атриовентрикулярному каналу. Первичный ДМПП возникает из-за
недоразвития первичной межпредсердной перегородки и сохранения
первичного сообщения между предсердиями; это, как правило, большой по
размеру дефект (1/3 - 1/2 часть перегородки), который локализуется в нижней
части перегородки.
Вторичная перегородка тоже имеет форму полумесяца, но открытая часть
направлена более дорзально. По мере роста вторичной перегородки её
вогнутый край всё дальше «врезается» в предсердную полость, но не
становится сплошной перегородкой. Рост её постепенно прекращается и
остаётся характерное отверстие под названием овальное окно. Вторичный
ДМПП возникает в результате недоразвития вторичной межпредсердной
перегородки и в большинстве случаев находится в её центре или верхней
части. Возможны комбинации первичных и вторичных ДМПП.
Открытое овальное окно является межпредсердной коммуникацией, через
него во время внутриутробного развития кровь из нижней полой вены
направляется непосредственно в левое предсердие.
При рождении давление в левом предсердии выше, чем в правом, клапан
овального окна прижимается к овальному окну и возникает его
физиологическое закрытие. К концу первого месяца жизни открытое
овальное окно при недоразвитии клапана овального отверстия или его
дефекте сохраняется у 7-3%, к году у 2%. ООО обнаруживается у 15%
взрослых пациентов.

33
 Первичный ДМПП не подвергается спонтанному закрытию. Спонтанное
закрытие небольшого (чаще до 3 мм) вторичного дефекта межпредсердной
перегородки возможно, как у детей до 1 года, так и в более поздние сроки.
Открытое овальное окно может спонтанно закрыться у детей до 2-х лет или
может сохраняться в течение всей жизни без каких-либо симптомов
заболевания.

Очень часто возникает вопрос, есть ли отличия между открытым овальным

окном и ДМПП? В настоящее время детские кардиологи небольшие дефекты
межпредсердной перегородки (до 5-6мм), локализующиеся в области
овальной ямки обозначают как открытое овальное окно, а дефекты более 6мм
или при других локализациях – как ДМПП.
Лечение порока хирургическое. Дефекты небольшого размера ушивают, при
больших дефектах необходима пластика перегородки заплатой. Для этого
используют лоскут перикарда или синтетические ткани. Операцию проводят
на сухом, выключенном из кровообращения сердце в условиях общей
умеренной гипотермии. Применяют правостороннюю переднебоковую
торакотомию с поперечным рассечением грудины на уровне четвертого
межреберья без вскрытия левой плевральной полости. Дефект ушивают
непрерывным или П-образным швом.
При больших дефектах операцию выполняют в условиях искусственного
кровообращения с применением срединной продольной стернотомии.
Пластику дефекта выполняют с применением аутоперикарда или
синтетического материала (рис 1.)

Рисунок 1 (а – ДМПП, б – ушивание дефекта, в – пластика заплатой)

В настоящее время при небольших дефектах проводится эндоваскулярное

лечение: в дефект межпредсердной перегородки c помощью катетера
доставляется саморасправляющаюся «запонку»-оклюдер (по методике
Amplatzer). В момент проведения устройства по сосудистому руслу
окклюдер находится в сложенном состоянии, его диаметр не превышает 2,5
мм. После установки окклюдера в месте дефекта сердечной ткани «заплатка»
раскрывается и автоматически центруется и фиксируется (рис 2).

34
Рисунок 2. Постановка окклюдера

Дефект межжелудочковой перегородки ДМЖП – самый частый порок

сердца. Дефект формируется вследствие нарушения процессов
эмбрионального развития ее мышечной и мембранозной частей.
Размер дефекта межжелудочковой перегородки, помимо абсолютной
величины, оценивают в сопоставлении с диаметром аортального клапана:
большой дефект равен или превышает его диаметр, средний – примерно
равен половине диаметра аорты, малый – 1-3 мм.

Оперативный доступ: срединная стернотомия. Операцию выполняют в

условиях искусственного кровообращения с гипотермией, пережатием аорты
и фармакохолодовой кардиоплегией. Большинство хирургов предпочитают
чреспредсердный доступ для закрытия дефекта межжелудочковой
перегородки, второй доступ к дефекту — через правый желудочек.
Используют два способа: прямое ушивание или пластику заплатой. Прямое
ушивание проводят тогда, когда диаметр дефекта не превышает 1 см. Чаще
дефекты достаточно большие, и закрыть их можно с помощью заплаты из
пластического материал (дакрона, тефлона и др.) или биологической ткани
(аутоперикарда, консервированного ксеноперикарда). Дефекты закрывают
путем наложения П-образных швов.

ВОПРОС № 55. МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРИНЦИПЫ

ЛЕЧЕНИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО.

Тетрада Фалло формируется вследствие нарушения процесса кардиогенеза

на 2–8 нед. эмбрионального развития. Пусковым механизмом тетрады Фалло
служит неправильная ротация (против часовой стрелки) артериального
конуса, вследствие чего происходит смещение клапана аорты правее
35
относительного легочного. При этом аорта располагается над
межжелудочковой перегородкой («аорта-всадник»). Неправильное
положение аорты обусловливает смещение легочного ствола, который
несколько удлиняется и сужается. Из-за стеноза легочного ствола правый
желудочек работает с большей нагрузкой, что в дальнейшем приводит к его
гипертрофии. Ротация артериального конуса препятствует соединению его
собственной перегородки с межжелудочковой перегородкой, что
обусловливает образование дефекта межжелудочковой перегородки.

Таким образом, тетрада Фалло включает:

1. Декстрапозиция аорты
2. Стеноз легочного ствола
3. ДМЖП
4. Гипертрофия правого желудочка

Хирургическое лечение может быть радикальным или паллиативным.

Радикальную операцию выполняют в условиях искусственного
кровообращения. После пережатия аорты вскрывают полость правого
желудочка и в зависимости от характера стеноза под визуальным контролем
выполняют оперативные приемы по устранению стеноза выходного отдела
правого желудочка. При необходимости проводят реконструкцию выходного
отдела вшиванием клапанного кондуита. Дефект межжелудочковой
перегородки устраняют подшиванием заплаты П-образными швами.
При невозможности выполнения радикальной операции (тяжесть состояния,
маленький вес ребёнка) проводятся паллиативные (шунтирующие) операции.
Одной из них является наложение подключично-легочного анастомоза
Блелока-Тауссиг. После перевязки подключичную артерию рассекают
проксимальнее места деления ее на ветви и накладывают анастомоз с
легочной артерией в наиболее верхнем ее отделе (рис. 1).

36
 Рисунок 1. Подключично-легочный анастомоз Блелока-Тауссиг.

ВОПРОС №56. ПРОЕКЦИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА

ОБЛАСТИ ЖИВОТА.
• Правая подреберная область (regio hypohondriaca dextra) —
нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной
кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.
• Надчревная область (regio epigastrica) — большая часть левой доли и
незначительная часть правой доли печени, брюшная часть пищевода, тело
желудка и привратник, малый сальник, верхняя часть двенадцатиперстной
кишки, поджелудочная железа, брюшная аорта и чревный ствол, воротная
вена, солнечное сплетение.
• Левая подреберная область (regio hypohondriaca sinistra) —
кардиальная часть, дно, тело желудка, незначительная часть левой доли
печени, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной
кишки, верхний полюс левой почки.
• Правая боковая область (regio lateralis dextra) – восходящая ободочная
кишка, часть подвздошной кишки, правая почка с мочеточником.
• Пупочная область (regio umbilicalis) – большая кривизна желудка,
поперечная ободочная кишка, большой сальник, нижняя и восходящая части
двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, брюшная аорта, нижняя
полая вена, ворота почек, мочеточники.
37
 • Левая боковая область (regio lateralis sinistra) – нисходящая ободочная
кишка, левая почка с мочеточником, петли тощей кишки.
• Правая паховая область (regio inguinalis dextra) – слепая кишка с
червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый
мочеточник.
• Левая паховая область (regio inguinalis sinistra) – сигмовидная кишка,
петли тонкой кишки, левый мочеточник.
• Лобковая область (regio pubica) – петли тонкой кишки, мочевой
пузырь (в наполненном состоянии), сигмовидная кишка.

ВОПРОС № 58. ОСОБЕННОСТИ НИЖНЕЙ СРЕДИННОЙ

ЛАПАРОТОМИИ.
Слой брюшной стенки рассекаются по срединной линии от пупка до
лобкового симфиза. Здесь белая линия живота так узка, что ее невозможно
разделить пополам (ширина ее всего несколько десятых долей миллиметров).
Поэтому рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1-2 мм отступя
(слева или справа) от срединной линии. Мышца отводят в сторону и
продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину
широко вскрывается брюшная полость (рис. 1а).
Перед закрытием операционной раны передний листок влагалища
прямой мышцы живота продольно рассекают параллельно срединной линии,
образуя таким образом два края, удобных для закрытия брюшной стенки (см.
рис. 1а). Рана закрывается так, что с одной стороны поперечная фасция и
париетальная брюшина (здесь нет заднего листка влагалища прямой мышцы
живота), а с другой – брюшина, белая линия живота и поперечная фасция
сшиваются непрерывными швами (рис. 1б). Прямые мышцы живота
укладываются рядом, после чего прочными узловыми швами сшивают
передний листок влагалища прямой мышцы. Тем самым устраняется белая
линия, однако это не имеет каких-либо неблагоприятных последствий (рис.
1в).
Этот доступ имеет те преимущества, что одним единственным
разрезом всего за несколько секунд можно проникнуть в брюшную полость,
что в экстренных случаях, например, при массивном внутреннем
кровотечении, весьма важно. Такой разрез обеспечивает широкий доступ к
нижней части брюшной полости, что особенно важно при неясном диагнозе
или повреждении нескольких органов. Этот разрез легко и быстро можно
38
продлить кверху, вплоть до мечевидного отростка; при этом необходимо
обойти пупок на 1—2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени.
Недостатками нижней срединной лапаротомии являются следующие
факторы: при таком разрезе пересекается общее сухожилие всех шести
боковых мышц живота, в период после операции линия швов испытывает
сильное натяжение, а потому нередка послеоперационная грыжа.

Рисунок 1. Нижняя срединная лапаротомия. Сначала продольно рассекают

передний листок влагалища прямой мышцы живота справа от средней линии (1), затем
прямая мышца живота оттягивается крючком в сторону, и вскрывается брюшная полость
(а). Перед закрытием брюшной полости (а) передний листок влагалища прямой мышцы
живота рассекается продольно и слева от средней линии (II). При закрытии
лапаротомического разреза (б) белую линию сшивают с брюшиной и поперечной
фасцией, оба брюшка прямой мышцы живота сближаются, после чего сшиваются края
переднего листка влагалища прямой мышцы живота и кожа. Таким образом устраняют
белую линию живота (в).

39
ВОПРОС № 59. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ
ОБЛАСТИ, ПАХОВОГО ПРОМЕЖУТКА И ПАХОВОГО КАНАЛА.
ПАХОВЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ГЕССЕЛЬБАХА.
Паховая область ограничена: снизу и латерально – паховой связкой,
медиально – наружным краем прямой мышцы живота, сверху - линией,
соединяющей передние верхние подвздошные ости.
Послойное строение:
1. Кожа тонкая, подвижная, легко собирается в складку.
2. Подкожная жировая клетчатка выражена по-разному, иногда может
достигать в толщину 10–15 см, содержит поверхностные сосуды и нервы.
Поверхностная надчревная артерия — тянется в направлении пупка;
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость — направляется к
передней верхней подвздошной ости; • наружные половые артерии (aa.
pudendae externae) – кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле
поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии сопровождаются
одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
Иннервация области осуществляется ветвями подвздошно-подчревного
и подвздошно-пахового нервов, которые проходят между внутренней косой и
поперечной мышцами живота.
3. Поверхностная фасция тонкая соединительнотканная пластинка,
являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела.
4. Собственная фасция покрывает первый слой мышц паховой области.
5. Мышечный слой образован группой косых и поперечных мышц,
расположенных в 3 слоя.
Группы мышц паховой области:
Первый слой – наружная косая мышца живота. Спереди, у наружного
края прямой мышцы живота, наружная косая мышца живота переходит в
широкое плоское сухожилие (апоневроз). В подвздошно-паховой области
нижний край апоневроза, подворачиваясь, утолщается и образует паховую
связку.
Второй слой – внутренняя косая мышца живот.
Третий слой – поперечная мышца живота. Волокна мышцы идут в
поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелевой)
линии в апоневроз.
6. Поперечная фасция (fascia transversalis) выстилает изнутри мышцы
паховой области.
7. Предбрюшинная клетчатка.
8. Париетальная брюшина.
Паховый промежуток представляет собой пространство между нижней
и верхней стенками пахового канала. Различают две крайние формы
пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При
40
щелеобразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2,
при треугольной – 2-3 см. У женщин паховый промежуток меньше, чем у
мужчин. Чем больше высота пахового промежутка, тем больше вероятность
возникновения паховых грыж. При этом паховая связка за счет плотной
фиксации и ригидности остается неподвижной, а высота пахового
промежутка изменяется посредством повышения уровня нижних краев
внутренней косой и поперечной мышц живота. Почти все методы
хирургической коррекции грыж основаны на ликвидации пахового
промежутка. Отношение мышц переднебоковой стенки живота к пупартовой
связке различно, поэтому строение пахового промежутка зависит от уровня
его расположения.

41
 Паховый канал (canalis inguinalis) (рис. 18.8—18.10) расположен в
пределах треугольника, ограниченного снизу паховой складкой, медиально
— краем прямой мышцы живота, сверху — условной линией, проведенной
перпендикулярно к краю прямой мышцы живота, через точку между
наружной и средней третью паховой связки. Канал проецируется выше и
параллельно внутренней части паховой связки и направлен сверху вниз,
снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала – 4-4,5 см. У
мужчин он несколько короче, чем у женщин. В паховом канале выделяют 4
стенки и 2 кольца.
Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной
косой мышцы живота. В своей нижней части он уплотнен и переходит в
паховую связку.

Нижнюю стенку пахового канала образует паховая связка (lig.

inguinale), натянутая между верхней передней остью подвздошной кости и
лобковым бугорком. Длина паховой связки составляет от 12 до 17 см, а по
своей плотности она превосходит другие стенки пахового канала.
Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией,
которая по мере приближения к паховой связке становится толще и плотнее,
образуя связку шириной до 0,8-1 см (tractus iliopubicus). В области
латеральной ямки живота фасция принимает участие в образовании
внутреннего пахового кольца.
Верхняя стенка пахового канала образована сращенными между собой
нижними свободными краями внутренней косой и попе речной мышц
живота. Внутренние края этих мышц фиксированы к прямым мышцам
живота за счет своих апоневротических частей, формирующих влагалище
прямых мышц.
Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) расположено на
дне латеральной паховой ямки субперитонеально. В норме является местом
вхождения в паховый канал со стороны брюшной полости семенного
42
канатика у мужчин, круглой связки матки у женщин, при патологии —
местом выхода косых паховых грыж. Края внутреннего пахового кольца
образованы уплотненными волокнами поперечной фасции. Внутреннее
паховое кольцо ограничено снаружи паховой связкой, изнутри межъямковой
складкой и латеральной пупочной складкой. У мужчин имеет
воронкообразную форму за счет втяжения поперечной фасции в паховый
промежуток в процессе опускания яичка. Поперечная фасция образует
внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna).
Поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)
ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы:
медиальной, которая прикрепляется к передней поверхности лобкового
симфиза, и латеральной — прикрепляется к лобковому бугорку.
Образованный треугольник закругляется в кольцо сверху и снаружи
апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки
вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercruralis), а снизу и
изнутри – lig. reflexum. Через поверхностное паховое кольцо из канала
выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин.
Размер поверхностного пахового кольца у мужчин в среднем составляет
2,5x1,5 см, что позволяет ввести в него кончик указательного пальца при
инвагинации кожи мошонки. У женщин размеры поверхностного пахового
кольца вдвое меньше, чем объясняется более редкая встречаемость паховых
грыж у женщин. Содержимым пахового канала является рыхлая клетчатка с
проходящими в ней у мужчин семенным канатиком и у женщин круглой
связкой матки. В состав семенного канатика входят семявыносящий проток
(ductus deferens), кровеносные сосуды (артерии и вены семявыносящего
протока и яичка), нервы (r. genitalis п. genitofemoralis), лимфатические
сосуды, остаток облитерированного влагалищного отростка брюшины. В
пределах пахового канала вышеперечисленные элементы покрыты
поперечной фасцией (внутренней семенной фасцией) и производным
внутренней косой мышцы живота, мышцей, поднимающей яичко (m.
cremaster). Круглая связка матки начинается от матки, подходит к глубокому
паховому кольцу, проникает в паховый канал, пройдя через который
рассыпается на соединительнотканные элементы, заканчивающиеся в
большой половой губе и на лобковом симфизе.
В пределах паховой области на внутренней поверхности брюшной
стенки определяется паховый треугольник или треугольник Гессельбаха. Его
границы: нижние надчревные сосуды - верхнелатерально, латеральный край
прямой мышцы живота медиально и паховая связка - внизу.

43
 Рис. 8.14. Глубокое паховое кольцо, пунктиром обозначен треугольник
Гессельбаха: 1 - linea arcuata; 2 - m. rectus abdominis; 3 - linea alba; 4 - trigonum inguinale
(Hesselbach); 5 - falx inguinalis; 6 - symphysis pubica; 7 - lig. lacunare; 8 - anulus femoralis
(пунктир); 9 - lig. pectineale; 10 - анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 -
a. obturatoria; 12 - ductus deferens; 13 - m. iliopsoas; 14 - a. epigastrica inferior; 15 - a., v. iliaca
externa; 16 - a., v. testicularis; 17 - anulus inguinalis profundus; 18 - fascia transversalis
(отрезана); 19 - lig. inguinale; 20 - spina iliaca anterior superior

ВОПРОС № 61. ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ПО

ЛИХТЕНШТЕЙНУ.
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью
соответствует таковому при традиционной герниопластике местными
тканями.
Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой
клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого
выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза
ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край
внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых
мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом
вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.
44
 При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не
вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним
ушивается одним или двумя рассасывающимися швами. При косой грыже
вскрываются оболочки семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок
выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При
большом косом и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно
сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем
полностью удалить мешок. После удаления мешка восстанавливаем
целостность оболочек семенного канатика.
Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик берется
на держалку. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с
подлежащими тканями на всем протяжении раны
При косых паховых грыжах, когда глубокое паховое кольцо
значительно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом,
несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое
кольцо.
Для пластики используется полипропиленовая сетка. Сетка
закругляется и в ней делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для
семенного канатика.
Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и
фиксируется непрерывным швом монофиламентным не рассасывающимся
шовным материалом вначале к краю влагалища прямой мышцы живота вниз
до лобкового бугорка, затем к лобковому бугорку, захватывая надкостницу.

Рисунок 1. Начало фиксации протеза.

После этого той же лигатурой сетка фиксируется к надкостнице
лобковой кости и паховой связке до уровня немного латеральнее глубокого
пахового кольца.

45
 Рисунок 2. Окончательный вид непрерывного шва.
Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике
целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания
протеза к лобковому бугорку следующим одним или двумя стежками сетка
подшивается к гребенчатой связке (связке Купера) с подворотом примерно 1
см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке.
Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и
поперечной мышц 3 — 4 отдельными швами. При этом край сетки должен
располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо
следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.

Рисунок 3. Фиксация протеза к мышцам.

После этого широкая часть протеза накладывается поверх узкой так,
что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и
фиксируются между собой швом.

46
 Рисунок 4. Формирование внутреннего пахового кольца.
Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1
см в диаметре. Обе части протеза одна поверх другой заправляются под
апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.
Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения.
Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.

Рисунок 5. Непрерывный шов апоневроза наружной косой мышцы живота.

После этого рана зашивается как при традиционной пластике.

ВОПРОС 63. ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОЙ

ПАХОВОЙ ГРЫЖИ.

Врожденная паховая грыжа образуется в результате полного

незаращения влагалищного отростка брюшины. Яичко и семявыносящий
проток плотно сращены с наружной поверхностью грыжевого мешка.
47
 Основная цель операции грыжесечения у детей – устранение
сообщения между брюшной полостью и незаращенным влагалищным
отростком брюшины.
У детей применяют различные способы операций: от простой
ампутации грыжевого мешка до сложных реконструктивных операций,
предусматривающих укрепление задней стенки пахового канала. Однако,
учитывая анатомо-физиологические особенности пахового канала ребенка, а
также его дальнейший рост и развитие, предпочтение следует отдавать
наименее травматичным методикам, вызывающим минимальную
дезорганизацию структурных элементов в зоне операции.
У детей от 0 до 5 лет целью грыжесечения является ликвидация
сообщения между необлитерированным влагалищным отростком брюшины и
брюшной полостью. Рассечения и пластики передней стенки пахового канала
при этом не производят, так как причиной возникновения грыжи является
наличие врожденного грыжевого мешка, а не слабость апоневроза наружной
косой мышцы живота.
Техника операции. Производят разрез кожи длиной 2–3 см
параллельно паховой связке. Обнажают переднюю стенку пахового канала.
Затем тупым путем с помощью анатомических пинцетов расслаивают в
продольном направлении покрывающую элементы семенного канатика
фасцию и выделяют грыжевой мешок в непосредственной близости к
наружному отверстию пахового канала. Осторожно, с помощью
гидравлической препаровки, шейку грыжевого мешка отделяют от элементов
семенного канатика, максимально подтягивают, перевязывают и пересекают.
На этом грыжесечение заканчивается, так как выделение дистального отдела
грыжевого мешка сопряжено с опасностью повреждения элементов
семенного канатика, лимфатических путей, образования макро- и
микрогематом и нарушения трофики яичка.
При больших паховых грыжах размером 6 х 8 см и более, а также
при операциях по поводу рецидивов и у детей старшего возраста (5–10 лет)
применяют более радикальные способы Мартынова или Ру – Краснобаева.
Способ Мартынова. Производят разрез длиной 6—7 см параллельно
паховой связке. По желобоватому зонду, введенному в паховый канал через
наружное его отверстие, рассекают переднюю стенку. Края апоневроза
разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Его фаециальный футляр
вместе с волокнами m. cremaster рассекают в продольные направления на
небольшом протяжении. Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка у
щейки и рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость,
после чего с помощью гидравлической препаровки отделяют заднюю стенку
мешка от элементов семенного канатика. Заднюю стенку мешка рассекают в
поперечном направлении и тупфером отслаивают проксимальную часть
грыжевого мешка от семенного канатика. Шейку грыжевого мешка
прошивают под контролем зрения как можно проксимальнее, перевязывают
и отсекают.

48
В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки
которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся
после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может
быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят
путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к
паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к
внутреннему по типу дубликатуры (рис. 1).

Рис.1. Пластика пахового канала по Мартынову.

Способ Ру – Краснобаева. После удаления грыжевого мешка производят

пластику пахового канала без рассечения передней его стенки. Первый шов
на апоневроз накладывают на ножки наружного пахового отверстия и
внутренний угол пупартовой связки. При этом следует избегать глубокого
вкола иглы во избежание повреждения крупных кровеносных сосудов. Затем
на образовавшуюся складку апоневроза накладывают узловые швы,
заканчивая создание дубликатуры (рис. 2).

49
Рис.2. Пластика пахового канала по Ру-Краснобаеву.

ВОПРОС №72. ПРИНЦИПЫ УШИВАНИЯ ЛАПАРОТОМНОЙ

РАНЫ.
При закрытии лапаротомной раны выполняются одни и те же действия
как при срединном, так и при косом, трансректальном или поперечном
разрезах. Если брюшина и задняя стенка влагалища прямой мышцы живота
разделены, их края следует сблизить ушить два слоя как один (рис.1). Для
шва брюшины используют непрерывные или узловые матрацные швы.
Шов необходимо начать в самой нижней точке разреза и завязать узел
не на линии разреза, а на одной или другой стороне (рис.2, 3, 4). Когда шов
подходит к вершине раны, его нужно вывести на внешнюю поверхность
брюшины и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было в
начале наложения шва. (рис.5, 6).

Некоторые хирурги не закрывают брюшину как отдельный слой.

Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда включаются фасция,

50
мышца и брюшина. (рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии
менее 2 см друг от друга.

При ушивании апоневроза он должен быть освобожден от жира и

хорошо идентифицирован. Апоневроз закрывается непрерывным или
узловыми швами на расстоянии примерно 0,5 см друг от друга. Дальний край
апоневроза захватывают пинцетом и у края делают вкол (рис.17). Затем
захватывают пинцетом противоположный край апоневроза и натягивают его
на острие иглы. Натягивая апоневроз на острие иглы, требуется лишь один
раз перехватить иглодержатель. После того, как сделаны все узлы, ассистент
держит концы нитей натянутыми, и их обрезают. Ножницы необходимо
держать в устойчивом положении с помощью указательного пальца,
вытянутого вдоль лезвия. Ножницы перемещают скользящим движением
вниз к узлу и поворачиваются на четверть оборота (рис. 19 и 20). Смыкание
ножниц на этом уровне позволяет обрезать шов близко к узлу, не нарушая
его.
Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, поскольку эта
ткань легко режется швом, и нарушается ее кровоснабжение. Если все же
нужно использовать швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, без
лишнего натяжения.

51
 Подкожную клетчатку закрывают тонкими узловыми швами, в один
или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство и обеспечить более
точное сближение (рис. 30). Важно, чтобы в подкожной жировой клетчатке
было сделано достаточное количество швов, это делается для укрепления
раны и снижения натяжения кожных швов (рис.31). Кожа может ушиваться
узловыми (простой узловой шов, шов Альговера, шов Донати) и
непрерывными швами (внутрикожный шов Холстеда). Необходимо
приподнимать края кожи пинцетом, чтобы направлять иглу параллельно
поверхности тела и под правильным углом к поверхности кожи. Узлы
завязывают не на середине раны, а на одной из сторон разреза. Концы нитей
ровно срезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Некоторые предпочитают
закрывать рану с помощью ряда металлических скобок, которые легко
накладываются ручным степлером, когда вывернутые края кожи сближены с
помощью пинцета (рис. 46).

52
ВОПРОС № 78. ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
ПРИНЦИПЫ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ.

Для доступа к поджелудочной железе применяю верхнюю срединную

лапаротомию.
После вскрытия брюшной полости железа не видна, так как она лежит
глубоко на задней брюшной стенке на границе верхнего и нижнего этажей
брюшной полости. Как раз по переднему краю железы проходит корень
брыжейки поперечной ободочной кишки, что является хорошим ориентиром
для ее обнаружения. Головка поджелудочной железы лежит впереди
позвоночника в окружении подковы двенадцатиперстной кишки, а хвост –
наиболее глубоко в воротах селезенки.
Наиболее удобный и широкий доступ к поджелудочной железе можно
получить, вскрыв сальниковую сумку одним из 3-х способов (рис 1):

53
Рисунок 1. Доступы к поджелудочной железе

Положение поджелудочной железы по отношению к брюшине определяется

как ретроперитонеальное, так как две из трех ее поверхностей
(передневерхняя и передненижняянижняя) покрыты брюшиной. Третья,
задняя поверхность железы спаяна с задней брюшной стенкой и брюшиной
не покрыта. Следовательно, для доступа к поджелудочной железе и
выполнения на ней оперативных действий необходимо рассечь
покрывающую ее брюшину.

Панкреатодуоденальная резекция:
Показания: злокачественная опухоль, затрагивающая головку
поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку.
Обезболивание: наркоз.
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Основные этапы операции.
1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной
железы.
2. Пересечение желудка, начальной части тощей кишки и общего
желчного протока.
3. Выделение и удаление головки поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки.
4. Холецистэктомия.
54
5. Наложение холедохоеюноанастомоза, панкреатоеюноанастомоза и
гастроеюноанастомоза.
6. Ушивание лапаратомной раны.
Из трех анастомозов наиболее дистальным должна находиться
гастроеюностома, на расстояние примерно 20 см от двух других анастомозов,
чтобы, с одной стороны, она увлажнялась щелочной желчью и
панкреатическим соком, а с другой, чтобы в желчные пути и проток
поджелудочной железы не попадало кишечное содержимое и не происходило
инфицирование (рис 2).

Рисунок 2. Схема анастомозов

ВОПРОС № 79. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

ПРИНЦИПЫ СПЛЕНЭКТОМИИ

Показания: травматические повреждения селезенки (раны, разрывы);

заболевания, сопровождающиеся увеличением и (или) патологическими
изменениями селезенки.
Доступы:
– верхняя срединная лапаротомия;
– косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге;
– торакоабдоминальный доступ (в восьмом межреберье слева с переходом
разреза на брюшную стенку).
Выбор доступа зависит от того, по какому поводу планируется спленэктомия
– повреждения или заболевания. При повреждении селезенки обычно
используют верхнюю срединную лапаротомию.

Топографо-анатомические особенности селезенки, влияющие на ход

операции:
55
1. Селезенка – орган верхнего этажа брюшной полости, лежит глубоко под
левой частью купола диафрагмы в селезеночном кармане, образованном
диафрагмально-ободочной связкой, подвешивающей левый (селезеночный)
изгиб ободочной кишки. Она расположена интраперитонеально, поэтому
подвижна и при отсутствии спаек может быть извлечена (вывихнута) из
своего кармана и выведена в операционную рану.
2. Ворота селезенки веерообразно (подобно брыжейке кишки) фиксированы
пятью связками к окружающим органам – диафрагме, желудку,
поджелудочной железе, левой почке, поперечной ободочной кишке. Поэтому
выведение селезенки в рану возможно только вместе с желудком после
рассечения диафрагмально-селезёночной связки. В дальнейшем для удаления
органа потребуется пересечь все остальные связки.
3. В связках селезенки проходят крупные сосуды и их ветви – селезеночная
артерия и вена, ветви селезеночной артерии – левая желудочно-сальниковая
артерия, короткие желудочные артерии, что требует особой осторожности
при отделении селезенки от связок.
4. Ветвление сосудов в воротах селезенки имеет множество вариантов.
5. Хвост селезенки находится в воротах селезенки и может быть поврежден при
пересечении связок и обработке селезеночных сосудов.
Ход операции:
1. Верхняя срединная лапаротомия.
2. Поперечную ободочную кишку и желудок смещают вправо и вниз. Зайдя в
подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят
диафрагмально-селезеночную связку. После рассечения связки селезенку
вывихивают в рану.
3. При наличии крови в брюшной полости в результате разрыва селезенки
сначала накладывают кровоостанавливающий зажим на ножку селезенки.
Лишь затем производят вывихивание в рану органа.
4. После выведения селезенки в рану рассекают желудочно-селезеночную и
желудочно-ободочную связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а
желудок — вправо. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям
рассекают, прошивают и перевязывают. Захватив сосудистую ножку
селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену.
5. Для уменьшения кровенаполнения органа сначала перевязывают артерию.
В желудочно-селезеночной связке от селезеночной артерии отходят ветви к
дну желудка, лигатуры накладывают не на основной ствол, а на ее ветви,
возможно ближе к воротам селезенки; этим же устраняется опасность
повреждения хвоста поджелудочной железы.
6. После перевязки артерии двумя лигатурами перевязывают селезеночную
вену. Спайки между зажимами рассекают и перевязывают.
7. Удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз.
8. Послойно ушивают лапаротомную рану. Через отдельный прокол
дренажную трубку выводят по средней подмышечной линии слева.

56
ВОПРОС № 88. ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА И
ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЕГО НЕ ЗАРАЩЕНИИ

Желточный проток служит в первые недели внутриутробного развития

для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком. После
появления плацентарного кровообращения на 3–5-м месяце внутриутробной
жизни происходит обратное развитие (облитерация) протока. Общая
протяженность протока – от плаценты до подвздошной кишки, часть протока
проходит вне зародыша в составе пупочного канатика, часть – от пупочного
кольца до кишки – в брюшной полости.
Возможны различные нарушения облитерации брюшной части
желточного протока. В зависимости от уровня сохранения просвета
желточного протока, различают:
• пупочные свищи (полные и неполные);
• дивертикул подвздошной кишки (Меккелев дивертикул);
• энтерокистому (рис.1).

А – Полный свищ Б – Неполный свищ

57
В – Меккелев дивертикул Г – Энтерокистома

Рисунок 1. Аномалии желточного протока: А — полный свищ пупка; Б –

неполный свищ пупка; В— Меккелев дивертикул; Г — энтерокистома

Полные пупочные свищи возникают в тех случаях, когда желточный

проток остаётся открытым на всём протяжении.
При наличии полного пупочного свища у ребенка в центре пупочной ямки
обнаруживают свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и
кишечным отделяемым.
Операция заключается в иссечении свищевого хода на всём протяжении от
пупка до подвздошной кишки лапаротомным доступом.

Неполный пупочный свищ пупка образуется при нарушении облитерации

дистального отдела желточного протока и возникает значительно чаще
полного. Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить точечное свищевое
отверстие со скудным отделяемым. В случае неэффективного
консервативного лечения показана операция – иссечение свища.

Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) – выпячивание

участка подвздошной кишки (представляющего собой необлитерированную
проксимальную часть желточного протока), напоминающее по форме
червеобразный отросток, впервые описал немецкий анатом Й. Меккель в
1809 г. Впоследствии эта патология получила название дивертикула
Меккеля. По секционным данным его обнаруживают в 2-3% случаев.
Формы дивертикула разнообразны, но чаще он выглядит как выпячивание
участка кишечной стенки на противобрыжеечной стороне подвздошной
кишки. Возможно расположение дивертикула на брыжеечном крае и даже в
толще брыжейки. Расстояние от дивертикула до илеоцекального клапана
(баугиниевой заслонки) варьирует в широких пределах – от 10-30 до 120 см.
58
Длина самого дивертикула также различна: от 1-2 до 15-20 см. Ширина
дивертикула 1-5 см, обычно он свободно сообщается с просветом кишки.
При воспалении дивертикул удаляют.

ВОПРОС № 98. ДОСТУПЫ К ПОЧКЕ И МОЧЕТОЧНИКАМ

Различают два вида доступов к почке: внебрюшинный (поясничный) и

чрезбрюшинный. Из внебрюшинных наиболее распространенными являются
доступы Бергмана-Израэля и Федорова. Также доступы могут быть
открытыми и закрытыми.

Внебрюшинный доступ по Бергману-Израэлю:

Положение пациента на операционном столе: на здоровом боку с
подложенным под поясницу валиком, руку на стороне операции поднимают
кверху и фиксируют к дуге операционного стола, нога на здоровой стороне
согнута в коленном и тазобедренном суставах, на больной стороне –
фиксирована в выпрямленном положении.
Доступ проводят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным
краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, разрез ведут косо вниз и вперед
не доходя 3-4 см до гребня подвздошной кости (E.Bergmann) или разрез
продолжают выше и параллельно паховой связки на 4 см, обеспечивая доступ
к нижней части мочеточника (L.Israel)
После рассечения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают:
– широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу живота,
– заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу живота,
– глубокий листок грудопоясничной фасции и поперечную мышцу живота.
После рассечения поперечной фасции, брюшину смещают кпереди,
рассекают позадипочечную фасцию, после чего почку выделяют из
паранефральной клечатки и выполняют необходимое хирургическое
вмешательство.
Доступ по Федорову – начало разреза аналогичное, но проводят его в
косопоперечном направлении в сторону пупка до наружного края прямой
мышцы живота.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно
разделяют вдоль волокон и растягивают в разные стороны. Затем вскрывают
поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчаткой отодвигают вперед. В
ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую
надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем,
отслаивая жировую капсулу от фиброзной и выводят в операционную рану.
Чрезбрюшинный доступ
Положение пациента на операционном столе – на спине. Под поясницу
подкладывают валик. Нижним срединным или параректальным доступом
послойно рассекают брюшную стенку включая париетальную брюшину. В

59
зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают
восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя
2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами рассекают
брюшину соответствующей околоободочной борозды и края захватывают
зажимами. Рассекают передний листок f.renalis и расслаивают жировую
капсулу почки. После обнажения почки ее выводят в рану и производят
соответствующую операцию.
Доступ применяется не часто ввиду расположения крупных почечных
сосудов по передней поверхности лоханки и опасности инфицирования
полости брюшины при гнойной патологии верхних мочевых путей.

Эндоскопические доступы к почкам (на примере нефрэктомии)

Интратраперитонеальный эндоскопичесий доступ.
Производят цистоскопию и устанавливают мочеточниковый катетер с
баллоном, окклюзирующим лоханку. Дополнительно в мочевой пузырь
вводят уретральный катетер. Больного укладывают в положение на спине на
надувной бобовидный валик, облегчающий дальнейший поворот на бок.

1) С помощью иглы Вериша создают карбоксипневмоперитонеум (введение

СО2 в полость брюшины для создания рабочего пространства).
2) Устанавливают эндопорты для введения лапароскопа и инструментов.
3) После разделения спаек в брюшной полости электрохирургическими
ножницами вскрывают листок париетальной брюшины, соответствующей
околоободочной борозды параллельно нисходящей (восходящей) ободочной
кишки, толстую кишку смешают медиально и попадают в забрюшинное
пространство;
4) Обнажают забрюшинную (предпочечную) фасцию.
Определяют положение мочеточника, потягивая за мочеточниковый катетер.
Затем тупым путем освобождают мочеточник из его ложа между листками
забрюшинной фасции и выделяют его до почки. Освобождают нижний полюс
почки из околопочечной клетчатки. Натягивая мочеточник, мобилизуют
магистральные почечные сосуды вне ворот почки.
Почечную артерию пережимают скобками (клипсами) и пересекают.
Аналогичным образом пересекают почечную вену. Скобки накладывают на
каждый сосуд в отдельности, пережатие скобкой нескольких сосудов может
привести к образованию в дальнейшем артериовенозной фистулы.
Мочеточник пересекают между скобками.
5) Выделяют верхний полюс почки из паранефральной клетчатки;
6) Почку удаляют (целиком-при небольших размерах, или дробя её);
7)Ревизия, дренирование и ушивание раны в местах лапароскопических
портов.

Экстраперитонеальный эндоскопичесий доступ

60
В положении больного на здоровом боку в поясничном треугольнике
(ограничен гребнем крыла подвздошной кости, краем наружной косой
мышцы живота и краем широчайшей мышцы спины) делается разрез кожи
длиной 1 см и с помощью инструмента (корнцангом) достигается
забрюшинное пространство.
Затем в забрюшинное пространство вводится троакар с оптикой и баллоном
для расширения забрюшинного пространства перед пневмоинсуффляцией
(для создания рабочего пространства). Первый дополнительный троакар
вводится у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии,
второй чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводят в
забрюшинное пространство под контролем лапароскопа, не повреждая
париетальную брюшину.
Рассекают почечную фасцию и находят латеральный край почки. Сначала
мобилизуют его, а затем полюса почки. На этом этапе рекомендуется
установить третий дополнительный троакар по передней подмышечной
линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике. Третий
троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее
задней поверхности и воротам.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном
отделах мочеточника пользуются разрезами Федорова и Бергмана-Израэля.
Для доступа к тазовому отделу мочеточника пользуются доступом Пирогова.
Доступ по Пирогову начинают от уровня передней верхней ости
подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей.
Затем рассекают косые и поперечную мышцы живота до наружного края
прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию, брюшину
отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе
мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой
пузырь.

ВОПРОС № 99. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ

Наиболее частым показанием для протезирование брюшной части

аорты являются аневризмы. Аневризма аорты – это локальное расширение
аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем
отделе.
Наличие у больной аневризмы брюшного отдела аорты является
показанием к реконструктивной операции.
Основные моменты операции при аневризмах брюшного отдела аорты:
- выделение и пережатие аорты на 2 см выше аневризмы;
- вскрытие аневризматического мешка;

61
- прошивание поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии изнутри
аневризматического мешка;
- протезирование аорты без иссечения аневризматического мешка.

Этапы:
Положение больного – на спине с валиком под поясницей. Срединная
лапаротомия. Края раны широко разводят ранорасширителем. Поперечную
ободочную кишку с большим сальником выводят из раны вверх, тонкую
кишку – вправо и вверх.
Не проводя манипуляций на аневризме, сразу же выполняют ключевой
момент операции – подготовку аорты выше аневризмы к пережатию. Для
этого прощупывают аорту выше аневризмы, четко определяя ее
локализацию.
По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рассекают ткани, обнажая
переднюю ее стенку и аневризматический мешок.
Острым и тупым путем освобождают боковые стенки аорты в области
аневризмы (рис. 14.1).

Рисунок 14.1
Пальцами окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже
почечных вен от окружающих тканей, которые отводят в стороны, вслепую
62
по пальцам между ними и аортой проводят до позвоночника бранши
большого аортального зажима (рис. 14.2, 14.3).

Рисунок 14.2

Рисунок 14.3

63
 Проконтролировав пальцами положение зажима, опираясь его
брашнами на позвонок, смыкают их, тем самым надежно пережимая аорту
(рис. 14.4).

Рисунок 14.4
Разрез париетальной брюшины проводят сверху вниз от верхнего края
аневризмы параллельно и отступя 1 см от двенадцатиперстной кишки и
заканчивают над подвздошными артериями на 2 см ниже бифуркации аорты.
Рассекают клетчатку над аневризмой и подвздошными артериями. Артерии
не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые стенки, после чего
накладывают зажимы.
Вскрытие просвета аневризмы производят скальпелем в ее центре,
после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз по линии доступа к
аневризме через париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза
заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют поперечное рассечение
аорты на половину ее окружности. Нижнюю часть разреза (при окончании
аневризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аорты и гам же
рассекают ее боковые с стенки в поперечном направлении на половину
окружности аорты (рис. 14.8, 14.9).

64
Рисунок 14.8

65
 Рисунок 14.9
После рассечения стенки аневризмы извлекают тромб. Определяют
кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии. Артерии
прошивают П-образными швами любым нерассасывающимся шовным
материалом (рис. 14.10 – 14.11).

66
 Рисунок 14.10-14.11
После удаления тромбов и создания сухого поля внутри аневризмы в
верхней части раны определяют конец аневризмы. Анастомоз накладывают
именно в этом месте.
Сначала формируют наиболее ответственный участок анастомоза —
его заднюю стенку (рис. 14.12 – 14.13).

67
 Рисунок 14.12

Рисунок 14.13
Далее на дистальный отдел протеза накладывают зажим, после чего
приоткрывают проксимальный зажим, наполняя протез кровью, и снова
68
пережимают аорту. Таким образом пропитывают протез и проверяют
проксимальный анастомоз на герметичность.

Следующим этапом выполняют дистальный анастомоз (рис. 14.21).

При необходимости накладывают дополнительные швы на кровоточащие
участки анастомоза.

Рисунок 14.21

После завершения основного этапа операции и дополнительного

гемостаза приступают к ушиванию стенки аорты (рис. 14.24).

69
 Рисунок 14.24
Брюшину над аортой наглухо зашивают непрерывным
полипропиленовым швом. Брюшную полость осушают, рану ушивают
послойно без ее дренирования.

ВОПРОС № 102. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ

Показания: терминальная стадия хронической болезни почек.

Обезболивание – наркоз, положение – на спине.

Два вида пересадки:

70
1) от живого донора;
2) от трупного донора (чаще).
Варианты трансплантации:
Ортотопическая – в забрюшинное пространство на место удаленной
собственной почки реципиента.
Гетеротопическая – пересадка в подвздошную ямку.

Общепринятой методикой операции является гетеротопическая

трансплантация в правую или левую подвздошную ямку с
анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией
реципиента, а почечной вены – с наружной подвздошной веной реципиента;
мочеточник вшивают в мочевой пузырь.
Ортотопическая трансплантация значительно опаснее и сложнее. Трудности
возникают из-за того, что при ортотопической трансплантации почечные
сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами
реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в
диаметре, особенно артерия, и, кроме того, нередко имеют аномальное
строение. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку,
высокочувствительную к инфекции, повышает опасность нагноения.
Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышцами,
выявление различных хирургических осложнений затруднено,
возникновение мочевых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным
последствиям.

Гетеротопические трансплантации технически легче, так как подвздошные

сосуды реципиента значительно крупнее почечных, доступ к ним легче,
расположены они более поверхностно; имеется возможность наложить
уретероцистоанастомоз, который намного надежнее
уретероуретероанастомоза.
Правую или левую подвздошные области выбирают в зависимости от того,
какая из почек донора (правая или левая) берется для трансплантации. Лучше
пересаживать перекрестно – левую почку донора в правую подвздошную
область, а правую почку – в левую подвздошную область. При этом
пересаженная почка оказывается лежащей своей дорсальной поверхностью
кпереди, мочеточник лежит впереди сосудов. Если пересаживать в
подвздошную область, то лоханка и мочеточник оказываются лежащими
сзади, что может привести к сдавлению их между телом почки и костями таза
и нарушению пассажа мочи. Пересадка в левую подвздошную область
производится при наличии правой донорской почки, а также в тех случаях,
когда в правой подвздошной области ранее уже производились оперативные
вмешательства. Операция слева несколько сложнее, чем справа, так как левая
подвздошная вена несколько короче и лежит глубже.

При пересадке почки применяют один из видов доступов у реципиента:

71
 1) Косой.
Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки длиной 15
– 20 см, заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем рассекают
вдоль волокон апоневроз наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и
поперечную мышцы, обнажают и смещают брюшину медиально, обнажая
забрюшинное пространство.
2) Параректальный (клюшкообразный).
Разрез кожи проводят по проекции латерального края прямой мышцы
живота, начиная на 2 – 3 см выше уровня пупка, продолжают вертикально
вниз, не доводя его на 2 см выше лобковой кости, переводят в
горизонтальное направление и заканчивают на уровне срединной линии.
Переднюю брюшную стенку вскрывают параректальным доступом до
париетальной брюшины, обнажают забрюшинное пространство в области
подвздошной ямки. Преимущества: не приходится пересекать мышцы. Это
значительно уменьшает травматичность и кровопотерю, снижает риск
образования гематомы, нагноения и послеоперационных грыж.

Этапы операции:
1) нефрэктомия у живого донора/изъятие
трупной донорской почки;
2) хирургический доступ у реципиента;
3) формирование сосудистых анастомозов между почечными(донорскими) и
подвздошными сосудами реципиента;
4) формирование уретероцистоанастомоза;
5) капсулотомия донорской почки, дренирование, послойное ушивание раны.
Капсулотомия заключается в рассечении фиброзной капсулы пересаженной почки по
выпуклому краю от полюса до полюса. Рассечение фиброзной капсулы предохраняет
почку от сдавления вследствие неизбежно возникающего в первые дни после
трансплантации отека, предупреждает нарушение кровообращения в ней.

ВОПРОС № 103. НЕФРОСТОМИЯ. НЕФРОТОМИЯ

Нефростомия – это оперативное вмешательство, направленное на отведение

мочи из почки с помощью дренажной трубки (стента или катетера), который
проходит через кожу брюшной стенки, почечную ткань и заканчивается в
полостной системе почки. По этому дренажу моча свободно выделяется в
специальный стерильный контейнер. Чаще производят наложение
нефростомы перкутанным методом (под УЗИ или R-ен контролем).

72
Показанием к наложению нефростомы является необходимость
восстановления нормального оттока мочи из почки в случае, когда
выполнение других методов для восстановления нарушенного оттока мочи
противопоказано или невозможно (например, при опухолях полости малого
таза, мочекаменной болезни, стриктурах мочеточника и т.д.).

После местного обезболивания в кожу поясничной области, под контролем

рентгена и ультразвука, вводится игла с мандреном. После проникновения
иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество,
позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки. Затем
игла заменяется на проводник и извлекается. С помощью пластиковых или
металлических дилятаторов производится постепенное расширение
нефростомического канала до нужного размера. После этого в ЧЛС вводят
специальный катетер (дренаж), а проводник удаляют. Наружный конец
катетера подсоединяется к мочеприемнику.

В ходе выполнения ряда открытых вмешательств, если операция

сопровождается вскрытием полостной системы почки в условиях гнойной
инфекции, её всегда заканчивают наружным дренированием ЧЛС (нефростомия,
реже-пиелостомия).
По выпуклому краю почки скальпелем рассекают ее ткань на протяжении до 2 см вплоть до
лоханки, в которую вводят дренажную трубку и фиксируют ее кетгутовым швом к фиброзной
капсуле почки. Дренаж целесообразно выводить через дополнительный разрез ниже заднего угла

73
 поясничной раны. Свободный конец нефростомической трубки фиксируют к коже и соединяют со
стерильным сосудом, в который выделяется моча.
Нефротомия – рассечение паренхимы почки.
Показание: мочекаменная болезнь (при внутрипочечном расположение
конкрементов- когда удаление их через лоханку невозможно).

Этапы:
1) доступ;
2) выведение почки в рану и накладывание мягкого зажима на сосудистую ножку;
3) рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки;
4) удаление конкремента;
5) шов раны почки;
6) при необходимости-нефро/пиелостомия.
7) ревизия, дренирование и послойное ушивание раны.

ВОПРОС №104. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МОЧЕТОЧНИКА

В предоперационном периоде производится цистоскопия с катетеризацией

соответствующего мочеточника. Одним из описанных выше доступов в
зависимости от места расположения патологического процесса обнажают
забрюшинное пространство. По предварительно введенном катетеру легко
отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный или
поврежденный его участок. Если суженный участок имеет небольшие
размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и
сшивают в поперечном.
В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые
изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют,
можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы
мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий
зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После
этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в
проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введенный
мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его
приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и
мышечную оболочку узловыми швами с шагом 2-3 мм.
В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем
может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец
в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.
Это дает возможность несколько увеличить просвет мочеточника в месте
анастомоза.
Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в
дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по
74
передней его стенке рассекают в пределах 1 см в продольном направлении.
Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступя
от края на 1–1,2 см, прошивают П-образными швами без захвата слизистой.
Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка
мочеточника. Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в
периферический.
Возможно наложение анастомоза мочеточника конец в бок. Конец нижнего
отрезка мочеточника перевязывают, в продольном направлении рассекают
переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образными
швами, свободными концами которых через разрез прошивают стенки
дистального отрезка мочеточника. Нити затягивают и завязывают, погружая
центральный отрезок мочеточника в дистальный.

ВОПРОС № 107. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Кесарево сечение – это способ родоразрешения путем оперативного

вмешательства.
Обезболивание: обычно при плановой операции используют наркоз или
спинальную анестезию.
Доступ: переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным
надлобковым разрезом по Пфанненштилю. При таком разрезе редко
развиваются послеоперационные грыжи, он имеет благоприятный
косметический вид. Поперечный разрез дугообразной формы длиной 15–16
см проводят по надлобковой складке. Рассекают кожу и подкожную
клетчатку.
Прямые мышцы живота разъединяют в продольном направлении. Учитывая,
что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце
беременности (и особенно в родах) выше лобка на 5–6 см, следует соблюдать
осторожность при вскрытии париетальной брюшины.
Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1–2 см, а затем
ножницами её разрезают вверх до уровня пупка и вниз не доходя до мочевого
пузыря 1–2 см.
– Обнажают матку, ножницами по средней линии вскрывают пузырно-
маточную складку на 2–3 см выше её прикрепления к пузырю и рассекают её
в поперечном направлении, не доходя до обеих круглых связок матки на 1
см.
– Мочевой пузырь смещают книзу и удерживают зеркалом.
– В области нижнего сегмента матки производят небольшой поперечный
разрез 2-3см.
– Разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до12 см.
– Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных пальцев
рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введённой в полость матки,
извлекают предлежащую часть, а затем и весь плод.

75
– Между зажимами пересекают пуповину и ребёнка передают акушерке.
– На края маточной раны накладывают кровоостанавливающие зажимы.
– Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное
обследование матки.
– Разрез на матке ушивают двухрядным швом: первый ряд швов – мышечно-
мышечные. Второй ряд швов – серозо-серозные.
– Послойное ушивание раны брюшной стенки – как при нижней срединной
лапаротомии.
– Поперечный разрез кожи ушивается косметическим внутикожным швом.

ВОПРОС№ 108. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЕМОРРОЕ И ПАРАПРОКТИТАХ

Нарушения кровообращения в геморроидальных узлах обусловлены

усиленным притоком артериальной крови и повышением давления в
кавернозных сосудах. В сочетании с нарушениями венозного оттока это
приводит к образованию венозных анастомозов между венами слизистой
оболочки прямой кишки и кавернозными венами геморроидальных узлов.
Расширенные вены слизистой оболочки имеют истонченную стенку, которая
легко разрывается при малейших механических повреждениях.

На сегодняшний день возможны три вида геморроидэктомии:

1. Открытая: после удаления геморроидальных узлов их ножки
перевязывают, швы не накладывают.
2. Закрытая: отличается от предыдущего варианта наложением швов (их
снятие не требуется).
3. Подслизистая: фактически это пластическая операция анального канала,
так как культи геморроидальных узлов буквально прячут в подслизистый
слой, а саму слизистую оболочку восстанавливают.

Геморроидэктомия:
1. Специальным ректальным зеркалом расширяют анальный канал.
Слизистую кишки обрабатывают дезинфицирующим средством и
высушивают сухим тампоном.
2. Зажимом Алиса хирург захватывает внутренний узел и вытягивает его
наружу. Обычно узлы располагаются на 3, 7 и 11 часах воображаемого
циферблата. Первыми удаляют «трёхчасовые» узлы, затем «семичасовые» и в
последнюю очередь убирают узлы на 11 часах.
3. Сосудистую ножку узла захватывают окончатым зажимом и
прошивают кетгутовой нитью.
4. Узел иссекают между зажимами.
5. Операционную рану ушивают кетгутом в радиарном направлении от
края ануса.

76
Малоинвазивные методы лечения геморроя:
• Склеротерапия. Заключается во введении склерозирующих препаратов
в геморроидальные узлы с помощью аноскопа и специального шприца. Под
воздействием препаратов сосуды, находящиеся в узлах, заменяются на
соединительную ткань.
• Лигирование геморроидальных узлов с помощью латексных колец. В
процессе проведения процедуры на внутренние геморроидальные узлы
надеваются латексные кольца. Постепенно узел вместе с латексной
лигатурой через две недели отторгается.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАПРОКТИТОВ.

Парапроктиты подразделяю на острые и хронические.
Острый парапроктит – это гнойное воспаление околопрямокишечной
клетчатки, возникающее обычно вследствие проникновения инфекции из
просвета прямой кишки (через микротрещину или выводные протоки
анальных желез).
Показано экстренное оперативное вмешательство, методика следующая:
1) Производится полулунный или радиальный разрез вокруг ануса в месте
наибольшей флюктуации.
2) Гной эвакуируется, разрушаются все перемычки, разделяющие
гнойную полость.
3) Полость абсцесса промывается раствором антисептика, рана
дренируется.

Хронический парапроктит возникает после самопроизвольно вскрывшегося

или неадекватно леченого острого парапроктита, и его причиной всегда
являются прямокишечные свищи.
Основная цель хирургического вмешательства при хроническом
парапроктите – это ликвидация свищевого хода, соединяюшего просвет
прямой кишки параректальной клетчаткой.
Объем операции зависит от расположения свища.
Для точной локализации отверстий свищевых ходов применяется
рентгенография с контрастированием свища или фистуллография.

ВОПРОС № 109. ЧРЕСПУЗЫРНАЯ НАДЛОБКОВАЯ

АДЕНОМЭКТОМИЯ

Чреспузырная (трансвезикальная) аденомэктомия заключается в радикальном

удалении гиперплазированных тканей предстательной железы через
продольный разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря.
Операция проводится на поздних стадиях заболевания, когда аденоматозные
узлы достигают больших размеров, мочевой пузырь перерастянут вследствие

77
его переполнения скопившейся мочой и имеет место нарушения пассажа
мочи в пузырь, вследствии сдавления устьев мочеточников
гиперплазированными тканями железы.
Методика данного вмешательства следующая:
1) Мочевой пузырь предварительно катетеризируют и наполняют каким-либо
стерильным раствором (например, фурациллином).
2) Нижняя срединная лапаротомия.
3) Производят ревизию предпузырного пространства, выделяют переднюю
стенку мочевого пузыря и в двух местах берут на швы-держалки
внебрюшинно, за которые приподнимают стенку органа.
4) Цистотомия – переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают в поперечном
направлении. В полость пузыря вводят расширители и осматривают стенки
изнутри.
5) По концу установленного мочевого катетера определяют область шейки
мочевого пузыря.
Отступив от внутреннего отверстия уретры на 0,5-1 см, делают надрез
слизистой оболочки мочевого пузыря.
После чего хирург пальцем проникает в толщу предстательной железы, входя
между капсулой опухоли (характерна только для доброкачественных
новообразований) и нормальной тканью простаты и вылущивает
аденоматозные узлы.

Одновременно пальцем другой руки, введенным в прямую кишку пациента, врач подаёт железу по
направлению к передней брюшной стенке, делая её более доступной для манипуляции. Такой приём
позволяет сократить время операции и, следовательно, уменьшить кровопотерю .

78
Фрагменты удаленной опухоли извлекают из просвета пузыря и отправляют
на патоморфологическое исследование.
Гемостаза добиваются сшиванием краёв нижней стенки мочевого пузыря
кетгутовыми швами над ложем удалённой аденомы.
Область швов прижимают раздутым баллоном уретрального катетера.

6) Ушивание передней стенки мочевого пузыря производят двухрядным

швом с оставлением в просвете пузыря цистостомического дренажа,
предназначенного для промывания его полости от образовавшихся кровяных
сгустков. Свободный конец трубки выводят через лапаротомную рану.

Мочевой катетер необходимо оставить в пузыре как для оттока мочи и

промывной жидкости поступающей в пузырь по цистостоме, так и для
формирования вокруг него нового участок мочеиспускательного канала
вместо иссечённой в ходе операции простатической части уретры.
Цистостому ликвидируют на 5-6 сутки, уретральный катетер удаляется на 8-9
день.
79
 В последние годы для дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде
используют трех-ходовой уретральный катетер Фолея для осуществления ирригации и
аспирации промывной жидкости. В случае установки такого катетера цистостомия не
требуется.

ВОПРОС №110. ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЦИСТОСТОМИЯ.

Пункция мочевого пузыря. Показание – задержка мочи при невозможности

выполнить катетеризацию.

Этапы:
1) обработка кожи антисептиком и анестезия надлобковой области;
2) прокол иглой (длина 15-20 см, диаметр просвета около 2 мм) на 2 см выше
симфиза строго по срединной линии передней стенки живота;
3) иглу вводят на глубину 5-6 см, при проколе стенки мочевого пузыря ощущается
«провал в пустоту», а из иглы появляется моча;
4) после эвакуации мочи иглу извлекают, место пункции обрабатывают
антисептиком, накладывают стерильную повязку.

Цистостомия–операция надлобкового внебрюшинного сечения мочевого пузыря

с целью отведения мочи.

80
 Показания: 1) камни, 2) инородные тела, 3) травма уретры, 4) острая
задержка мочи.

Может выполняться как троакарная (чрезкожная) и как открытая.

Троакарная цистостомия. Этапы:

1) Кожу в месте пункции рассекают скальпелем на протяжении 1–1,5 см;

2) Троакаром прокалывают переднюю брюшную стенку и стенку мочевого
пузыря (ощущение утраты сопротивления);
3) Удаляют стилет и через его металлическую канюлю вводят в мочевой пузырь
резиновую дренажную трубку;
4) Канюлю осторожно извлекают и трубку фиксируют швом к коже.
5) Свободный конец резиновой трубки соединяют с мочеприемником.

Открытая цистостомия.
Производится катетеризация мочевого пузыря с введеним стерильного физ. р-
ра, (при наполнении пузыря листок брюшины смещается кверху, что
позволяет осуществить доступ внебрюшинно!). Катетеризация не требуется
при задержке мочи или травме уретры (когда пузырь заполнен мочой).
Этапы:
1) доступ – нижнесрединная лапаротомия;
2) на переднюю стенку мочевого пузыря внебрюшинно накладывают два шва
держалки и между ними стенку пузыря вскрывают на протяжении 2-3 см.
(цистотомия);
3) электроотсосом удаляют жидкость из просвета мочевого пузыря;
4) в рану вводится дренажная силиконовая трубка (чаще катетер с баллоном
на конце);
5) цистотомическое отверстие вокруг катетера ушивается 2-х рядным швом
без захвата слизистой оболочки;
81
6) одной из нитей дренажную трубку (катетер) фиксируют к стенке мочевого
пузыря;
7) производят послойное ушивание лапаротомной раны;
8) фиксируют трубку к коже одним- двумя кожными швами;
9) свободный конец резиновой трубки соединяют с мочеприемником.

ВОПРОС № 111. ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) – это
удаление пораженной части предстательной железы через просвет уретры с
помощью эндоскопической техники.
ТУР, как правило, проводится под спинальной анестезией.
Показания – доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
– Через наружное отверстие в мочеиспускательный канал вводится
волоконно-оптический прибор – резектоскоп, который представляет собой
трубку, длинной приблизительно 30 см, диаметром 0,8 см.
– В ходе операции мочевой пузырь заполняется стерильным физраствором.
ТУР требует хорошей видимости, которая обеспечивается постоянным
поступлением жидкости по одному из каналов резектоскопа и оттоку по-
другому.
– Основным рабочим элементом резектоскопа является электрическая петля,
которая удаляет гипертрофированую ткань железы, суживающую просвет
простатической части уретры и прижигает кровеносные сосуды.
– Резецируемые фрагменты опухоли током промывной жидкости смываются
в полость мочевого пузыря. После завершения этапа резекции необходимо
отмыть эти ткани из пузыря с помощью специального инструмента(шприца-
аспиратора).
– Удаленные участки отправляют для морфологического исследования.
– После отмывания проводят контрольный осмотр места операции и
мочевого пузыря. При необходимости дополнительно останавливают
кровотечение из сосудов. Если все фрагменты ткани эвакуированы из
мочевого пузыря и кровотечения нет - резектоскоп извлекают.
82
– По мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь проводят катетер
Фолея.
Особенность этого катетера в том, что на пузырном конце катетер имеет баллон, который
раздувается жидкостью после введения катетера в пузырь. Расправленный баллон занимает место
удаленного фрагмента («тампонирует ложе аденомы»). Это позволяет с одной стороны остановить
кровотечение из мелких сосудов, с другой стороны, не позволяет катетеру выпасть из мочевого
пузыря. Катетер Фолея имеет 3 канала. По одному каналу производится заполнение (а в
последующем опорожнение) баллона катетера, по двум другим осуществляется постоянное
промывание полости мочевого пузыря в послеоперационном периоде (по принципу «приток-
отток»).
Наличие катетера в полости мочевого пузыря в послеоперационном периоде преследует
следующие основные цели:
а) постоянное орошение не позволяет образоваться сгусткам крови и закупорить канал для оттока
жидкости,
б) наличие катетера обеспечивает постоянное спавшееся состояние мочевого пузыря, что
обеспечивает функциональный покой зоне операции.
в) осуществляет гемостаз ложа опухоли,
г) способствует формированию слизистой простатической части уретры, которая неизбежно
повреждается термопетлей в процессе резекции.
– Уретральный катетер удалятся на 4-5 сутки.

ВОПРОС № 124. ПРИНЦИПЫ АРТРОСКОПИИ

Артроскопия – это эндоскопическая малоинвазивная хирургическая

операция, выполняемая с использованием артроскопического видео
комплекса с целью диагностики и лечения заболеваний и травм суставов
(коленного, тазобедренного, плечевого, локтевого, голеностопного,
лучезапястного, среднезапястного, а также мелких суставов кисти и стопы).

Принципы артроскопии:

• Строгое соблюдение асептики и антисептики;

• Эффективное обезболивания, обеспечивающее комфорт для
пациента и исключающее повреждение инстументария;
• Выполнение строго определенной последовательности приемов
диагностического и хирургического этапов;
• Обеспечение условий свободного нахождения и перемещения
артроскопического инструментария в полости сустава

Техника операции:
Артрокопию, как правило, проводят в условиях обескровливания
конечности при помощи пневматической манжеты. Через артроскопический
доступ, разрез кожи (прокол) длиной до 1 см в полость сустава вводят
троакар, по которому после удаления стилета внедряют артроскоп, к
которому прикрепляется видеокамера, передающая на экран видеомонитора
по специальному оптико-волоконному кабелю четкое увеличенное
изображение структур сустава.
83
 Через такие же дополнительные небольшие разрезы (количество
зависит от вида сустава и особенностей патологии) в полость сустава вводят
артроскопический щуп-пальпатор для оценки целостности и степени
повреждения анатомических структур, а также артроскопические
инструменты для выполнения этапов хирургического вмешательства.
Артроскопию, как правило, проводят в водной среде (в плечевом
суставе может применяться методика в газовой среде), полость сустава
заполняют физиологическим раствором из специальных стерильных
емкостей объемом от 0,5 до 3 литров, которые устанавливаются на
специальном штативе как можно выше уровня позиционирования
оперируемого сустава. Это позволяет создать определенное давление
вводимой жидкости и увеличить размер полости сустава для улучшения
условий видимости и диагностических возможностей операции, а также
снижает риск повреждения анатомических элементов в ходе хирургического
этапа вмешательства. Введение раствора или газа (СО2) в полость сустава
может осуществляться при помощи специальных пневматических систем,
создающих в полости высокое давление, что также обеспечивает гемостаз по
ходу операции.

Преимущества артроскопического метода:

– низкая травматичность;
– быстрота выполнения;
– проводниковая анестезия, спинальная анестезия;
– отсутствие кровопотери;
– минимальный риск возникновения осложнений;
– короткий период реабилитации.

Цель артроскопической операции:

– удаление части повреждённого мениска
– хондропластика, частичное удаление поврежденных отслоенных
участков суставного хряща;
– трансплантация мезенхимальных стволовых клеток;
– артролиз, удаление спаек, частичная/полная синовэктомия;
– удаление инородных тел;
– пластика крестообразных связок коленного сустава;
– реконструкция поврежденных хрящевой губы, вращательной
манжеты плечевого сустава;
– реконструкция поврежденных элементов треугольного фиброзно-
хрящевого комплекса запястья;
– артроскопически ассистированный остеосинтез при внутрисуставных
переломах.

84
ВОПРОС № 127. ПРИНЦИПЫ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Реплантация конечности – это операция по анатомическому

восстановлению прерванных структур конечности при полном или неполном
отчленении какого-либо ее сегмента.
Примерная продолжительность жизнеспособности ампутированных
сегментов (t до +4/час): пальцы – 16, кисть – 12, предплечье, стопа, голень –
6.
Отчлененный сегмент помещают в сухой полиэтиленовый пакет, затем
его помещают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой,
используют изотермический контейнер.
Этапы:
– ПХО раны (удаление нежизнеспособных тканей, «подравнивание»
костных отломков, конечность, как правило, укорачивают до 20-25%);
– остеосинтез;
– анастомозирование вен и артерий, желательно 2 венозных анастомоза
на 1 артериальный;
– сшивание сухожилий;
– шов нерва;
– свободная адаптация краев раны, дренирование;
– иммобилизация.

ВОПРОС № 129. ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ:

СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ, ТРЕПАНАЦИЯ, СЕКВЕСТРЭКТОМИЯ,
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА, ОСТЕОТОМИЯ, ОСТЕОСИНТЕЗ,
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ.

Скелетное вытяжение – экстензионный способ лечения переломов с

целью постепенного вправления костных отломков при помощи различных
грузов и последующее удержание отломков в правильном анатомическом
положении до формирования костной мозоли.
Как правило, применяется для лечения оскольчатых, множественных и
внутрисуставных переломов.
Чтобы обеспечить скелетное вытяжение врач проводит металлическую
спицу через кость (надмыщелковая область бедренной кости, бугристость
большеберцовой кости, локтевой отросток локтевой кости, пяточная кость и
др.). Спица закрепляется в скобе специальной конструкции, затем через
систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при
переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15 % от массы пострадавшего.
Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной
рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения.

85
 При переломах верхней конечности и голени лечение длится около 4-6
недель, при переломах таза и бедра около 6-8 недель.
Фазы:
1) репозиционная – добиваются сопоставления отломков, устраняя все
виды смещения;
2) ретенционная – уменьшают грузы и силу вытяжения, удерживают
отломки до формирования костной мозоли, избегая перерастяжения.
Преимущества скелетного вытяжения:
1. визуальный контроль за поврежденной конечностью;
2. минимальный риск вторичного смещения костных отломков;
3. малоинвазивный метод лечения;
4. меньше срок реабилитации пациента;
5. функциональный метод лечения.
«Минусы» скелетного вытяжения:
1. существует возможность гнойного инфицирования;
2. длительный постельный режим;
3. существуют противопоказания и определенные ограничения
использования этого метода у детей и пожилых людей.

Трепанация – хирургическая операция образования отверстия в

костной ткани с целью доступа к патологическому очагу в кости. После
обнажения кости, отслаивают надкостницу, просверливают отверстие и
обрабатывают костномозговую полость, удаляют секвестры и др.
Секвестрэктомия – это оперативное вмешательство с целью удаления
различных участков некроза, образующихся, как правило, при остеомиелите.
Костная пластика (остеопластика) – это операция пересадки костной
ткани с целью замещения костных дефектов, изменения формы кости и
ускорения заживления при переломах. Костную пластику используют также
для ограничения подвижности или полного обездвижения суставов
(артродез).
Резекция кости – удаление участка кости. Показания: опухолевые
поражения, гнойные очаги при остеомиелите, туберкулезе, устранение
деформаций.
Сегментарное удаление участка выполняется на протяжении кости, то
есть с нарушением ее непрерывности. Краевая резекция не нарушает общей
целостности кости на протяжении, она выполняется в концевых ее отделах
или по краю.
Остеотомия – хирургическая операция, при которой производят пересечение
кости с целью устранить деформацию или улучшить функцию конечности.
Установив отломки в новое положение, их фиксируют с помощью
остеосинтеза или гипсовой повязки.
Например, остеотомия бедренной кости и таза при лечении врожденного
вывиха бедра.

86
 Остеотомия бедра Остеотомия таза

Остеосинтез – это соединение отломков (концов) кости при лечении

переломов и после остеотомии для устранения смещения отломков и
скрепления их в положении, способствующем образованию костной мозоли.
Показания:
- переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются,
- переломы, при которых существует опасность перфорации костным
отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый;
- переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между
отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или
нерва.
Виды остеосинтеза:
1. погружной (фиксаторы располагаются в зоне перелома);
2. наружный чрескостный (с помощью компрессионно-дистракционных
аппаратов);
Виды погружного остеосинтеза: внутрикостный (интрамедуллярный),
накостный, чрескостный и комбинированный.

Чрескостный остеосинтез Накостный и интрамедуллярный

остеосинтез

87
Комбинированный (чрескостный и накостный) остеосинтез

Наружный чрескостный остеосинтез (компрессионно-дистракционный

аппарат)

Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из:

1)биологически и химически инертных сплавов металлов, содержащих титан,
никель, кобальт, хром, не вызывающих развития в тканях металлоза
(поглощения клетками микрочастиц металла). После консолидации перелома
их, как правило, удаляют;
2) полимерных материалов: полиамид, лавсан, метилметакрилат. Некоторые
из них подвергаются биодеградации;
3) гомо-, алло- и ксенотрансплантатов (крайне редко), дополнительно для
стимуляции остеогенеза. Для этого также может использоваться

88
биоактивный синтетический материал (например, на основе гидроксиапатита
и трикальциумфосфата).

Используется материал различного размера, формы.

89
Остеосинтез можно выполнять открытым или закрытым способами (в
условиях рентгеноперационной не обнажая область перелома, через
отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал
вводят штифт).

Открытый способ Закрытый способ

ВОПРОС № 130. СКЛЕРОТЕРАПИЯ – это способ лечения

варикозной болезни, основанный на введении в вену специальных
препаратов (0,5-1% этоксиклерол), вызывающих ее воспаление и
склерозирование.
Показания: изолированный варикоз, телеангиоэктазии («сосудистые
звездочки»).
Путем прокола вены (можно под контролем УЗИ), в вену в виде
раствора или «пены» вводится склерозант. Возникает асептическое
воспаление и последующая облитерация сосуда.

90