Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
Местные:
Перфорация дна верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — одно из осложнений, которое может случиться с
пациентом в кресле стоматолога. Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха)
располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный
отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых
людей он может достигать 10 сантиметров кубических. Такая пазуха, или синус, не является герметичной.
Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.
Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые
ее особенности:
1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя
между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у
некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее
всего лишь слоем слизистой оболочки.
3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных
заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.
Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо
стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:
При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня,
которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи. Это случается при
чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых
элементов или уплотнении пломбирующего цемента. При таком варианте перфорации верхнечелюстной
пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в
ее полость.
Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой
марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов,
введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.
Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации
искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования. Это объясняется тем, что после
удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит
уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти. Если врач не учитывает этот момент и неправильно
проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск
перфорации пазухи очень высок.
Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При
недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно
пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то
перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.
Симптомы перфорации
Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно
специфическими:
1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых
увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».
Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а
также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.
Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при
эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:
Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой
полости пазухи.
Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и
была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или
наличия в ней даже незначительных инородных тел. При таком варианте тактика врача заключается в
максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике
его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный
йодным раствором. Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется
наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента
формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта. При этом тампон не извлекается из лунки,
чтобы не повредить кровяной сгусток.
Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют
на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению
перфорации.
Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного
материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае
показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и
нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта. Если
перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели
стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость
пазухи с поверхностью десны.
Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие
хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и
достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.
Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи
с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и
пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс
продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных
препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения
Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится
лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного
участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:
Болезнь Боуэна.
2. Папилломатоз.
5. Постлучевой стоматит.
2. Ограниченный гиперкератоз.
3. Хейлит Манганотти.
2. Кератоакантома.
3. Кожный рог.
4. Папиллома.
6. Постлучевой хейлит.
1. Пигментная ксеродерма.
2. Кожный рог.
3. Мышьяковистые кератозы.
4. Актинические кератозы.
5. Туберкулезная волчанка.
1. Болезнь Боуэна.
3. Кожный рог.
4. Кератоакантома.
1. Лейкоплакия плоская.
5. Метеорологический хейлит.
Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании
табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бензпирен, антрацен, пирен,
трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизистую оболочку полости рта. Курение
вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов,
ионизирующей радиации, термическое повреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура
достигает 800-850°С). По данным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек
полости рта 74% были курильщиками.
Клиника. На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы размером от 0,5 до 1см, с
гладким красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная. По краям эрозии эпителий приподнят в виде
валика. Нередко поверхность эрозии покрыта кровянистыми или серозными корками, которые
удерживаются довольно прочно. Удаление корок сопровождается кровоточивостью. Иногда у основания
эрозии и вокруг нее выражена воспалительная реакция. Характерным для этого патологического процесса
является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и вновь появляться. Эрозия может эпителизироваться
и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать на этом же месте или по соседству. Лимфатические
узлы обычно не увеличены.
Встречается чаще у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На кожу и на зону
Клейна не распространяется. Предрасполагающим фактором для его возникновения является солнечная
радиация и другие виды хронической травмы.
Патоморфология. Микроскопически
определяется резко ограниченная
пролиферация плоского покровного
эпителия в виде сосочковых
образований. Пролиферация
происходит за счет клеток шиповатого
слоя. Иногда выражен гиперкератоз,
чаще он сочетается с паракератозом. В
ряде случаев видны отшнурованные
эпителиальные тяжи с явлениями
дискератоза.
Рис. 29.1.1. Бородавчатый предрак красной каймы нижней губы.
Учитывая сказанное, считаю, что всякая неспецифическая язва, возникшая без видимой причины или
незаживающая после устранения предполагаемой причины, должна рассматриваться как облигатный
предрак или начальная форма эндофитного рака. И в одном и в другом случае тактика врача должна быть
одинаковой — иссечение язвы в пределах здоровых тканей и срочное гистологическое исследование для
определения дальнейшего плана лечения.
Поданным А. Л. Машкиллейсона, рак слизистой оболочки полости рта в 9,5% развился на фоне
трофической язвы. Обычно трофические язвы наблюдаются у лиц пожилого возраста на языке, на нижней
губе, на щеках и на слизистой оболочке дна полости рта.
Клиника. Язва имеет вид овального или круглого дефекта слизистой оболочки или красной каймы губ. Края
инфильтрированы, дно язвы мягкое и покрыто фибриновым налетом или серовато-желтой корочкой. Иногда
язва окружена гиперемированным ободком. Признаком малигнизации служит появление уплотнения у
основания язвы, валикообразное возвышение ее краев икровоточивость. Регионарные лимфатические узлы
при выраженном воспалении могут быть увеличенными.
Наряду с этим, для исключения специфического характера язвы, всем больным в обязательном порядке
проводят реакцию Вассермана и другие серологические реакции.
Лечение. В тех случаях, когда установлена причина возникновения язвы, ее устраняют и наблюдают за
больным в течение 10-12 дней. В этот период рекомендуют назначить консервативное лечение. Если язва за
указанное время не эпителизируется, ее иссекают в пределах здоровых тканей и исследуют гистологически.
У больных, у которых причина язвы не установлена, после серологического и цитологического
исследования прибегают к хирургическому лечению.
Это заболевание встречается как правило, на нижней губе у лиц молодого и среднего возраста, чаще у
мужчин. В возникновении ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ определенную
роль играет инсоляция и хроническая травма.
Клиника. Поражение располагается на красной кайме губ сбоку от центра и определяет собой резко
ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диаметре. Поверхность покрыта
тонкими чешуйками серовато-коричневого цвета, плотно сидящими на основании. В большинстве случаев
очаг не возвышается над уровнем красной каймы губ. Иногда он кажется даже несколько запавшим,
окруженным белесоватым валиком. На ощупь участок гиперкератоза у основания мягкий, безболезненный,
поверхностный слой плотный за счет плотно сидящих чешуек. У некоторых больных гиперкератоз красной
каймы может протекать на фоне других заболеваний — гландулярный хейлит и др.
Болезнь Боуэна
Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является
внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно трансформируется в
плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидер-мальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста. Мы
не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта.
Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид бляшки (реже
нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы, покрытых серозно-кровянистыми
корками. Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии корки поверхность бледно-розового
или темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут
возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической
особенностью заболевания является неравномерный рост очага поражения по периферии, его
пестрота из-за наличия участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и
возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность
бляшки и покрываются серозными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает
очагу поражения сходство с экземой.
Эритроплазия Кейра
Клиника. Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне
имеет вид ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархатистой и слегка шелушащейся
поверхностью. В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным
отделяемым. При возникновении вторичной инфекции могут образоваться гнойные пленки или белесоватый
налет (при кандидозе). При переходе эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага
усиливается, появляется поверхностное или более глубокое изъязвление, покрытое белесовато-грязным
налетом или кровянистыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от
плоскоклеточного рака. Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы.
Лечение — хирургическое.
Кожный рог
Кожный рог может озлокачествляться. При этом подвижность его по отношению к коже заметно
уменьшается, иногда возникает болезненность. При пальпации мягких тканей у основания кожного рога
ощущается уплотнение.
Папиллома
Клиника. Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в виде одиночного
бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной формы диаметром от нескольких миллиметров до
1-2 см. Располагается на ножке, которая четко ограничена от окружающей ткани (кожи). Поверхность ее
неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. По
внешнему виду напоминает цветную капусту. Волосяной покров отсутствует. В ряде случаев покрывающий
ее эпителий ороговевает и отторгается в виде чешуек. На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко
смещается по отношению к подлежащей коже. Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо
неприятных ощущений. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится
болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.
Рис. 29.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы (а — вид спереди, б — сбоку).
Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и неба. В этих случаях
они также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и бледно-розового цвета на
ножке. При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной, папиллома приобретает белесоватый
цвет или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и
распада излившейся крови. После травмы зубами во время еды она кровоточит. Слизистая оболочка у
основания ножки папилломы не изменена(рис.29.1.3).
В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и
щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими друг к другу. Между ними
скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах.
Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и в раннем детском
возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет
значение увеличение размеров папилломы, не свойственное врожденному пороку. Микроскопически для
папилломы характерна выраженность пролиферативных процессов.
Кератоакантома
У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя нижнюю губу на две
равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возникают вновь. Иногда они
кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в окружности трещины,
а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со временем, вследствие рецидивирующего воспаления в
нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз. Помимо косметических
недостатков увеличенная губа часто инфицируется, возникают новые трещины, доставляя много
неприятностей больным. Эти трещины не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до
возникновения лимфостаза. Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и
втянутостью ее по средней линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки губы,
иссечении трещины и пластики встречными треугольными лоскутами.
Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две
одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке
губы. Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто
осложняется воспалением, причиняя болевые ощущения. Поверхность трещин может покрываться серовато-
коричневой корочкой, а эпителий в окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При
появлении рецидива трещины иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не
увеличены. Только длительно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут
быть отнесены к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный
процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперкератоза.
Лейкоплакия — дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся той или иной степени
ороговением эпителия. Возникает при ее хроническом раздражении. Различают следующие формы
лейкоплакии:
3. Эрозивно-язвенная.
4. Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).
5. Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка отечных
участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета. Форма мозаичная, очаги
разрыхленные и покрыты множеством чешуек.
Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. У лиц моложе 30-ти лет
эти формы лейкоплакии встречаются очень редко. Поражается чаще всего слизистая оболочка щек в
непосредственной близости от углов рта, реже язык и губа. Лейкоплакия может быть обнаружена и на
слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном от ростке и небе. На красной кайме нижней губы
очаги поражения локализуются сбоку от центра губы, значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.
Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном
отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Субъективно эта форма заболевания сопровождается
жжением, зудом и болью во время еды. Слюноотделение (саливация) обычно усилена, нередко имеется
неприятный запах изо рта. На фоне типичной клинической картины красного плоского лишая
("перламутровых" папул расположенных в виде сетчатого рисунка, а на фоне этого узора возможна
выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см,
вокруг которых появляется ярко-красная эритема. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут
трансформироваться в язвы таких же размеров. Язвы поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно
язвы покрыто налетом серовато-грязного цвета, а края приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болез-
ненные. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.
Метеорологический хейлит
Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки, эрозии, корочки
и трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой, болезненной. При удалении
корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора трещины разрываются, что сопровождается
болью и появлением капелек крови. Во время сна губы нередко слипаются, а после открывания рта
обнажается раневая поверхность губы в виде мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления
заболевания ослабевают в тех случаях, когда изменена окружающая обстановка — отсутствует
обветривание, инсоляция, запыленность воздуха и его сухость. Длительно неисчезающие эрозии и трещины,
уплотнения отдельных участков губы, бурное ороговение, сосочковые разрастания на красной кайме губы
должно настораживать врача.
В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челюстей могут возникать
так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Они
могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реакции возникают спустя неделю после
окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пораженного участка, боль, пузыри, которые оставляют
после себя эрозии, покрытые фибриновым налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых
явлений ткани приобретают пестрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым
темными пятнами на фоне депигментированного основания. Затем могут возникать глубокие язвы с
неровными подрытыми краями, очень болезненные и не склонные к эпителизации. Ткани после облучения
отличаются сухостью, легко травмируются, местами возникают очаги гиперкератоза и бородавчатые
разрастания. В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в связи с чем
больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Лоскут филатова
По форме круглые филатовские стебли бывают
двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные,
четырехлопастные (фигурные).
Различают три вида филатовского стебля:
1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде
чемоданной ручки).
2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек
сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса
стебля к дефекту.
3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу
распластывается и подшивается к раневой поверхности в
области дефекта.
При использовании филатовского стебля важно правильно
планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий
анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее
состояние больного (провести общеклиническое обследование),
конкретный план оперативной методики, различные
вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта
тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века)
предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной
жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Преимущество метода: возможность замещать дефект любой
величины и локализации.
Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.
Показания к использованию Филатовского стебля:
обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые
деформации лица и шеи;
сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется
восстановить не только наружный покров, но и дефект
слизистой полости рта;
тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа,
ушных раковин;
анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
большие дефекты неба;
дефекты пищевода в шейном отделе;
дефекты в результате отрыва подбородка.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским
стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные – операции образования стебля и все
этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель
уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения
косметического результата. Могут быть отсрочены на
несколько месяцев.
1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля.
Требования к зоне выкраивания стебля:
отсутствие рубцов в месте образования стебля;
запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в
складку;
рубцовые изменения после взятия стебля не должны
вызывать значительных функциональных и эстетических
нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля
является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая
поверхность грудной клетки и живота.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским
стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные – операции образования стебля и все
этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель
уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения
косметического результата. Могут быть отсрочены на
несколько месяцев.
1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля.
Требования к зоне выкраивания стебля:
отсутствие рубцов в месте образования стебля;
запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в
складку;
рубцовые изменения после взятия стебля не должны
вызывать значительных функциональных и эстетических
нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля
является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая
поверхность грудной клетки и живота.
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и
мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко
применяется свободная пересадка тканей.
Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей
человека;
Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически
идентичного человека (близнецы);
Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого
индивидуума;
Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного
человеку;
Эксплантация - вживление искусственных материалов
(металлических, биоматериалов);
Аллостатическая трансплантация — пересадка
нежизнеспособного трансплантата, который выполняет
роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.
Аутопластический метод является лучшим по способности
приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц,
нервов.
Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы
пластического материала при аутопластике невелики, а также
наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского
участка.
Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в
генетическом отношении (однояйцевые близнецы).
Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так
как несмотря на многие способы снижения антигенной активности
чужеродных тканей не решена проблема белковой
несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора:
кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал,
получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом
для данного вида пластики является хрящ, который как
бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у
животного для человека, в настоящее время должного успеха не
имеет. Она применяется в основном для стимуляции
регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При
артропластике при анкилозах может быть использована белочная
оболочки яичка быка, склера и роговица животных.
Большое распространение получила эксплантация —
использование неживых материалов — пластмассы, металла,
углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона,
поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего
применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.
Пересадка хряща применяется в целях контурной или
опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения
седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края
глазницы, для контурной пластики лица.
Преимущества использования хряща:
легко обрабатывается ножом,
является бессосудистой тканью, питающейся путем
диффузии тканевых соков,
слабая активность обменных процессов в хряще,
устойчивость к инфекции.
Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как
он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см.
Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает
маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко
рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные
в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может
быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.
Недостатки аллопластики:
развитие воспалительных процессов;
образование ложного сустава;
рассасывание трансплантата без замещения
новообразованной кости.
Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.
Свободная пересадка фасции выполняется как составная
часть операции при параличах мимической мускулатуры
(миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при
методах динамического и статического подвешивания). В этих
случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра.
Консервированная фасция может быть использована для контурной
пластики при гемиартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для
замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую
оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани для контурной
пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта
ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом
развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов применяется при параличах
мимической мускулатуры.
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов.
Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты,
состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым
блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа
частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены
методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих
в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и
костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А.
И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются
фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-
мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием
микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике
челюстей.
Пластика кожи.
Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую
невозможно закрыть местными тканями (такие раны
возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная
с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения
лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью
языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней
челюсти;
4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней
челюсти;
5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки
(возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. Дефекты крыльев носа.
7. Наличие рубцов после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней
поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности
грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм.
Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя
собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон.
Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания
подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В
расщепленный лоскут включается значительная часть эластических
волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое
применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все
слои кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для
закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный
лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и
расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания
эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута
донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде
пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную
пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на
послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей
кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является
составной частью комбинированных восстановительных операций.
Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает
пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после
иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны
быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще
применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило,
пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру
дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в
предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую
предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани,
тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая
препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их
срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта,
должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани.
Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если
пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать
давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более
толстым (расщепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой
толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно
большое значение для получения ровного оттенка кожного
трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует
учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней.
Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные
лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять
между ними промежутков, так как после их приживления кожа
приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить
условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором
происходят более глубокие морфологические изменения, чем в
эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном
лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
Техника пересадки.
1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой
раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой
рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке.
Затем по этим контурам производят разрез кожи,
смазывают этот участок дерматомным клеем,
прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной
толщины.
3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с
помощью тонких держалок. К краям раны тонкими
длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат.
Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную
концами капроновых нитей.
4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. Производится тщательная остановка кровотечения.
Донорский участок припудривают стрептоцидом и
закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой,
смоченной синтомициновой эмульсией. По мере
эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую
рану необходимо ушить.
46
Биологические основы и результаты свободной пересадки
кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном
кожном трансплантате: адаптации к новым условиям
существования, регенерации и стабилизации.
1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет
место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и
сосочковый слой дермы некротизируются.
2. Период регенерации. Начало периода регенерации
начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации
трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца.
Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца
восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы
регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-
го месяца после пересадки и характеризуется медленно
протекающими процессами совершенствования органных
особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится
только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных
и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии
лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная,
позднее – температурная чувствительность. Критерием
наступившей реиннервации в пересаженной коже является
потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и
филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В
расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между
пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой
оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в
интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница
сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее
определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые
постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком
лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
46. Данная технология имплантации зубов предполагает установку имплантатов со специальным покрытием
в глубокие отделы челюстной кости, в том числе и базальный. Отсюда и название — базальная
имплантация. Стоит, однако, сказать, что с медицинской точки зрения термин не точен. Данную процедуру
правильно называть имплантацией с немедленной нагрузкой или одноэтапной имплантацией. В
стоматологии используется множество синонимичных названий базальной имплантации — одноэтапная,
однофазная, односоставная, миниинвазивная, компрессионная, трансгингивальная, имплантация с
немедленной нагрузкой. Суть базальной имплантации в восстановлении функции жевания сразу после
имплантации, то есть в немедленной нагрузке имплантатов зубным протезом. В рамках данной процедуры
для надежного закрепления имплантатов в полости рта и фиксации протеза имплантолог может
задействовать не только челюстную кость, но даже скуловую, а также силовые линии черепа. Протез
передает нагрузку на имплантаты, а они в свою очередь равномерно распределяют ее на кость. Тем самым
восстанавливается нормальная работа всей зубочелюстной системы: кровообращение и питание клеток
костной ткани, тонус мышц и т.д. Методика является одноэтапной, или однофазной. Протезирование
возможно уже через 2–3 суток после операции. В этом ключевое отличие от классического двухэтапного
метода, когда имплантаты вживляют только в мягкий губчатый слой челюстной кости. При такой схеме
пациенту приходится ждать установки протезов 2–5 месяцев. Базальная имплантация с немедленной
нагрузкой — это единственный метод, позволяющий в 90% случаев провести установку протеза без
наращивания костного объема даже при полном отсутствии зубов. Имплантаты имеют особую форму и
способ установки, что позволяет задействовать все отделы костной ткани. В ходе процедуры имплантаты
устанавливают при помощи индивидуальных хирургических шаблонов, без дополнительных разрезов. Речь
идет либо о проколе, либо о постановке имплантата в лунку удаленного зуба путем вкручивания (по
принципу самореза). Деградации костной ткани вокруг имплантата не происходит, она лишь прессуется,
обеспечивая стабильную первичную фиксацию конструкции в кости. Сразу после вживления и установки
протеза пациент способен пережевывать пищу. Жевательная нагрузка стимулирует кровообращение в
клетках кости, нормализуя процесс естественной регенерации. В медицинской науке базальную
имплантацию часто называют революционной методикой, которая сегодня значительно опережает по
популярности классический способ установки имплантатов. Преимущества технологии Имплантаты
различаются по материалу, покрытию, структуре, весу, форме и размеру. Например, если требуется
увеличить площадь соприкосновения с костью, устанавливаются имплантаты с широкой резьбой, которые
могут быть зафиксированы под углом. Если объема кости не достаточно либо в ее альвеолярной части
наблюдались воспалительные процессы, в глубокие стерильные слои кости устанавливается длинный
имплантат со специальной противомикробной поверхностью. Имплантаты устанавливают в том числе в тех
случаях, когда классическая методика не может быть реализована по причине недостаточной толщины
кости. Можно отметить и другие сильные стороны подхода: Высокая устойчивость конструкции сразу после
установки. Сразу после внедрения имплантата можно ставить протез. Через 2–3 дня пациент становится
обладателем полноценных зубов, которыми можно пережевывать пищу уже после выхода из кабинета
стоматолога. Короткий реабилитационный период и низкий уровень травматичности. Пациенту не
высверливают внушительные объемы костной ткани и не делают распил с боковой части десны. Это
минимум неприятных ощущений и отсутствие послеоперационных швов. Возможность имплантации зубов
пациентам с компенсированным сахарным диабетом II типа (после консультации с лечащим врачом).
Высокая сопротивляемость базальных имплантатов к бактериям, низкий риск инфицирования, быстрое
заживление десны. Экономичность. Цена базальной имплантации зубов в два раза ниже, чем на операцию
по классической методике. Несмотря на комплекс преимуществ, базальная имплантация может быть
реализована лишь в случае соответствия пациента ряду требований. Показания к назначению процедуры
Есть общий перечень показаний, при которых базальная технология считается наиболее эффективным
методом имплантации. К ним относятся: частичное (больше трех подряд) или полное отсутствие зубов;
болезни пародонта: пародонтоз, пародонтит; истощение костной ткани, необходимость ее наращивания или
проведения операции синус-лифтинга на верхней челюсти; необходимость восстановить функции челюсти и
эстетическую красоту в течение нескольких дней; аллергия на акрил (акриловые пластмассы) из которых
изготавливаются съемные протезы; дискомфорт, натирание, психологическая непереносимость съемных
протезов. Имплантация с немедленной нагрузкой допустима и для восстановления зубного ряда с одним
отсутствующим зубом. В этом случае применяются особые имплантаты и способ закрепления протеза. При
одиночной реставрации протез «выводят» из зоны прикуса. Это позволяет снизить уровень жевательной
нагрузки на восстановленный зуб в первые несколько месяцев. Подобный шаг необходим ввиду
неустойчивости конструкции, ведь у такого протеза всего одна точка опоры. Решение о проведении
имплантации должен принимать квалифицированный специалист на основании диагностики состояния
ротовой полости пациента. Противопоказания Противопоказаний у базальной имплантации меньше, чем у
классической операции. В числе заболеваний, которые являются противопоказанием: сахарный диабет
некомпенсированной стадии; ВИЧ и гепатит С не являются абсолютными противопоказаниями, решение
зависит от заключения врача-иммунолога; туберкулез и ряд других инфекционных заболеваний;
злокачественные опухоли; нарушения работы сердечно-сосудистой и нервной систем; общие нарушения
регенерации кости и гипертонус жевательных мышц. Заболевания десен, кариес, плохая гигиена ротовой
полости и курение не являются противопоказаниями к имплантации. Есть также относительные
противопоказания к проведению операции: беременность и период лактации; артриты в острой форме;
лечение биофосфатами; психические расстройства. Если пациент входит в группу риска, следует отказаться
от проведения базальной имплантации. В противном случае это грозит осложнениями и отторжением
конструкции. Именно поэтому процедуре предшествует обследование. Перед имплантацией важно снять
острую форму проблем, провести лечение и полную санацию ротовой полости. После того как специалист
составит клиническую картину, проведет диагностику и подтвердит отсутствие противопоказаний,
наступает следующий этап — выбор материалов. Виды базальных имплантатов На современном рынке
производители имплантатов представлены в большом количестве. Выбор может оказаться непрост. Каждая
стоматологическая клиника, как правило, использует в работе 2–3 системы, в наивысшем качестве которых
и убеждает клиента. Между тем составить объективный и достоверный рейтинг качества и надежности
имплантатов разных производителей затруднительно. В этом случае пришлось бы оценивать срок службы,
количество операционных осложнений, процент приживаемости и количество брака. Тем не менее, в общей
массе выделяют более дорогие и престижные марки, качество которых проверено годами, и более
экономичные аналоги. Nobel Biocare и Straumann (Швейцария). Относятся к категории премиум-класса.
Имплантаты представляют собой корнеподобные элементы из чистого титана. Это единственный металл,
который является абсолютно биосовместимым, не подверженным отторжению организмом. На поверхность
имплантов Nobel нанесен керамический материал TiUnit, который сокращает срок адаптации и
приживаемости элементов. Nobel Biocare претендует на звание мирового лидера в области импланталогии. В
каталоге представлен широкий набор конструкций для восстановления отдельных зубов и целого ряда.
Производитель дает пожизненную гарантию. Единственный выраженный недостаток — это высокая
стоимость. Цена одного имплантата начинается от 40 тысяч рублей. Ankylos (Германия). Торговая марка,
завоевавшая почти 40% европейского рынка и вплотную приблизившаяся к премиум-сегменту. Популярна
благодаря универсальности конструкций, большому проценту положительных отзывов и более доступной
ценовой категории. Коронка в имплантатах Ankylos крепится ниже края десны. Это делает искусственный
зуб не отличимым от настоящего даже при пристальном рассмотрении. Абатмент устанавливают при
помощи конуса морзе, что значительно упрощает и улучшает ортопедические показатели конструкции. Цена
одного имплантата — от 30 до 40 тысяч рублей. BioHorizons (США). Американская торговая марка.
Компания-производитель специализируется на коррекции челюстно-лицевых дефектов. Продукция
BioHorizons распространена в 50-ти странах мира. Имплантаты имеют корневидную форму и могут быть
введены в лунку сразу после удаления зуба. Поверхность обработана фосфатом кальция, который является
не только биосовместимым материалом, но и благоприятно влияет на костную интеграцию, ускоряет
процесс сращивания с костью. Имплантаты BioHorizons идеально подходят для установки в челюстных
зонах, где ограничен зазор между зубами. Цена одной единицы — от 25 до 35 тысяч рублей. Oneway Biomed
(Швейцария). Продукция компании — признанный лидер на мировом рынке имплантатов для немедленной
нагрузки. Уникальные разработки компании склонили в сторону протокола Immediate Load многих
имплантологов-консерваторов. У этих имплантатов максимально точная посадка в глубоких отделах
челюстной кости и высокие показатели приживаемости — до 98%. Такие иплантаты подходят пациентам,
имеющим проблемы с костной тканью, с запущенными стадиями заболеваний пародонта, а также
курильщикам. Ценовая категория аналогична предыдущей — от 25 до 35 тысяч рублей за один имплантат.
Osstem, Noris Medical (Корея), MIS (Израиль). Имплантаты этих марок можно рекомендовать тем, кто не
готов платить за премиальный класс. Продукция этих производителей находится в одинаковом ценовом
диапазоне — от 20 до 25 тысяч рублей за единицу. Она широко используется по всему миру и прошла
проверку временем. Высокая цена премиум-имплантатов обусловлена тем, что производители элитных
брендов занимаются научными разработками, создают передовые технологии. В развитие вкладывают
огромные средства. Такие компании предлагают клиникам не только имплантаты, но и собственные
программы лечения. Все это определяет итоговую стоимость. Производители в экономичном сегменте
выпускают более универсальную продукцию, ориентируясь на уже проверенные методики. Однако это не
мешает им создавать качественный продукт, нашедший одобрение у тысяч пациентов. Большинство
стоматологов приходят к мнению, что идеальных имплантатов не существует. Подбор следует проводить
строго индивидуально, в зависимости от состояния пациента и наличия противопоказаний. Результат во
многом зависит и от того, насколько профессионально проведена операция. Этапы процедуры Несмотря на
то, что хирургическое вмешательство при базальной имплантации ограничено, она требует тщательного
следования алгоритму и надлежащей подготовки. Условно процедуру можно разделить на несколько этапов.
Планирование. Беседа с пациентом, осмотр полости рта, компьютерная томография, моделирование
конструкции и положения имплантатов с помощью средств 3D-визуализации. Важно отметить, что
компьютерное моделирование позволяет анализировать состояние и возможности каждого участка костной
ткани с высокой степенью детализации и прогнозировать стабильность имплантатов. К сожалению, не
каждая стоматологическая клиника готова инвестировать в оборудование и отправлять врачей на обучение
для обеспечения высокого уровня диагностики. До сих пор многие имплантологи работают в слепую,
основываясь на общепринятых классификациях костной ткани без учета индивидуальных особенностей
каждого пациента. Очень часто по этой причине происходит отторжение имплантатов. Эта же проблема
вынуждает врачей мотивировать пациентов на постановку имплантатов двухэтапным методом, растянув
процесс лечения во избежание лишнего риска на год. Кроме исследования состояния челюстной кости
важно оценить состояние всех органов и систем жизнеобеспечения, поэтому на этом этапе также назначают
сдачу анализов. Иногда пациенту требуется пройти лечение прежде, чем специалисты приступят к
имплантации. Хирургическое вмешательство. На основании данных 3D создается хирургический шаблон,
по которому врач безошибочно устанавливает имплантаты. Если зуб подлежит удалению, то его
ампутируют, а на его место в челюстную кость внедряют искусственный корень из титана. Процедуру
проводят под местной анестезией. Длительность — 15–30 минут. Установка абатмента. Это важное
связующее звено между имплантатом и протезом. Большинство базальных имплантатов имеют
однокомпонентную конструкцию, то есть внутрикостная часть имплантата и надкостная (абатмент) — одно
целое. Для создания параллельности прикуса шейка таких имплантатов может гнуться до 20 градусов. Но в
последние годы всю большую популярность приобретают угловые абатменты с конусным креплением. Этап
практически не травматичный. Через несколько дней после того, как абатмент закреплен, можно
устанавливать протез. Ортопедия. Этот процесс завершает имплантацию. На абатменты крепят коронковую
часть новых зубов — мостовидный протез. В итоге пациент получает эстетичный и функциональный зубной
ряд. Практический опыт последних десятилетий показал, что использование винтового крепления, как в
протезировании ALL-ON-4 (все на четырех) и ALL-ON-6 (все на шести), предпочтительнее в большинстве
случаев. Он обеспечивает легкий доступ к имплантатам при малейших признаках осложнений. Цементная
фиксация рекомендована лишь в осложненных формах атрофии костной ткани, рецессии альвеолярного
гребня или когда устанавливается от 8 до 14 имплантатов на один зубной рад. На каждом этапе
присутствуют свои организационные и технологические особенности. Для врача важно не допустить
развития осложнений и создать условия для максимально быстрого приживления имплантата. По итогам
процедуры следует выдать пациенту рекомендации и рассказать об уходе за полостью рта. В том числе и от
бережного отношения будет зависеть долговечность протезов. В норме они способны прослужить от 15 до
20 лет.
47. Биоматериалы, которые используются для того, чтобы реконструировать костную ткань, обладают либо
остеоиндуктивными свойствами, то есть, они способны вызывать остеогенез, либо остеокондуктивными
свойствами, то есть, они обеспечивают продвижение границ остеогенеза по материалу. Костный
аутотрансплантат обладает и теми, и другими свойствами, он содержит остеогенные клетки, остеоциты,
костные морфогенетические белки, которые вызывают остеоиндукцию, а также костный матрикс, который
обеспечивает остеокондукцию.
Для того, чтобы получать биологические кальций-карбонатные материалы, современная индустрия
использует натуральные кораллы, в случае же кальций-фосфатных материалов, используются кости
животных. Из кораллов получают материал, который, по сути, является поликристаллической керамикой, в
основе которой лежит арагонит – кристаллический карбонат кальция. Биоактивные материалы с фосфатом
кальция и гидроксиапатитом добываются из костной ткани животных, с помощью термического или
химического удаления органических веществ.
Существует три вида сочетания ткани при соприкосновении имплантата с костью. Костная интеграция или
оссеоинтеграция представляет собой непосредственный контакт имплантата с костной тканью. Фиброзно-
костной интеграцией называется опосредованный контакт с образованием прослойки соединительной ткани
между имплантатом и костной тканью (прослойка состоит в основном из грубоволокнистой костная ткани и
волокон коллагена). При соединительнотканной интеграции, на поверхности имплантата образуется
волокнистая соединительная ткань.
Первые два варианта являются естественным физиологическимответом костной ткани навведение
имплантата и его последующее функционирование. Третий вариант – это вполне нормальное явление для
соединительной ткани, к примеру, для стромы или слизистой оболочки ткани костномозговых пространств.
Тем не менее, для самой костной ткани это является неадекватной реакцией на введение имплантата – по
сути, в этом случае можно говорить об отторжении имплантата целиком либо отдельных его частей.
Аугментация в имплантологии Принцип:. — применение по показаниям дополнительных мероприятий,
направленных на улучшение качественных и количественных характеристик участка костной ткани для
повышения стабильности имплантации. > Цели:. — Оптимизация костного ложа с помощью:. • аутогенного
костного материала. • остеозаменителей. • мембран, отдельно или в сочетании с упомянутыми выше
материалами. • остеодистракции. — Явления резорбции могут вызвать необходимость проведения подобных
мероприятий также и при ранее установленных функционирующих имплантатах. Рис. 9.1. Абсолютное
увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью свободного трансплантата из гребня подвздошной
кости с одновременной имплантацией. > Примечания:. — Для сохранения витальности всех клеток
поверхности трансплантата чрезвычайно важное значение имеет хорошее кровоснабжение реципиенгного
участка кости. — Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной костной ткани необходимо
обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он способствует интеграции трансплантата и
регенерации кости путем «постепенного замещения». — При использовании аутогенного костного
материала отсутствует риск переноса инфекции. — Недостатком применения аутогенного трансплантата
является необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора
костного материала и в случае использования интраоральной кости ограниченный объем трансферного
материала. > Показания:. — генетические дефекты (например, расщелины губы и нёба);. — травма;. —
состояния после резекции опухолей;. — физиологические резорбтивные процессы костной ткани челюстей
после потери зубов:. • беззубая челюсть;. • неполноценные межальвеолярные соотношения при
прогрессирующей атрофии альвеолярных отростков верхней нижней челюстей;. • недостаточный уровень
костной ткани в боковых отделах нижней и верхней челюстей;. • частичная адентия;. • эстетические дефекты
костной ткани во фронтальном участке. > Противопоказания:. — незавершенное развитие зубочелюстной
системы. • Исключение: патологии, связанные с отсутствием денто-альве-олярного развития
(эктодермальная дисплазия). > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;. — костный
скребок;. — полые цилиндрические сверла;. — трепаны;. — фрезы Lindemann;. — щипцы Luer;. —
инструментарий для проведения синус-лифтинга;. — костные долота;. — набор для остеосинтеза;. —
костная мельница;. — остеозамещающий материал;. — мембрана;. — осцилляторная пила. > Принцип:. —
забор аутогенного костного материала для последующего заполнения дефектов. > Цель:. — использование с
целью аугментации иммунологически безопасного остеоиндуктивного материала. > Показания:. —
аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная);. — абсолютное увеличение высоты
альвеолярного гребня (горизонтальная и вертикальная аугментация);. — заполнение локальных дефектов;. —
реконструкции после проведения тотальной резекции. > Выбор и подготовка аутогенногодонорного участка:.
— предоперационная оценка необходимого объема аугментации;. — участок забора аутогенного
трансплантата определяется в соответствии с различными показаниями (табл. 9.1 и 9.2);. — дефекты,
подлежащие аугментации, подразделяются на дефекты с образованием полости и дефекты без образования
полости;. — при восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости, в качестве аугментата
всегда следует выбирать аутогенный костный материал;. — уже на этапе забора костного трансплантата
следует учитывать, что для дефектов подобной конфигурации с целью трехмерной реконструкции следует
использовать только блоки трансплантатов. > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;.
— костный скребок;. — полые цилиндрические сверла;. — трепаны;. — фрезы Lindemann;. — щипцы Luer;.
— костный штамп;. — инструментарий для проведения синус-лифтинга;. — костные долота;. — набор для
остеосинтеза;. — костная мельница;. — осцилляторная пила;. — биполярный пинцет для коагуляции;. —
локальный гемостиптикум. > Предоперационное информирование пациента:. — помимо разъяснения общих
рисков оперативного вмешательства, перед проведением аугментативных мероприятий особое внимание
следует уделить (и письменно это зафиксировать) следующим пунктам: Рис. 9.2 а, Ь. Состояние после
аугментации атрофированного альвеолярного гребня III и IV квадрантов с помощью монокортикальных
блок-трансплан-татов, фиксированных с помощью остеосинтетических винтов, а - схема. b -
ортопантомограмма. • необходимость в постоперационном периоде реабилитации (без протеза) или
объективное ухудшение комфорта ношения протеза;. • удаление материалов для остеосинтеза и установка
имплантатов должны осуществляться спустя определенный промежуток времени после аугментации (3—6
мес. после первого вмешательства);. Таблица 9.1 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки
забора костного материала (03, остеозаменитель) Показание Возможные участки забора Синус-лифтинг.
односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область Подбородок. Бугор верхней челюсти (при участии
03) Костная стенка синуса (при участии 03) Трепанация при формировании костного ложа (при участии 03)
Синус-лифтинг. двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при участии 03). Подбородок (при
участии 03). Бугор верхней челюсти (при участии 03). Костная стенка синуса (при участии 03) Трепанация
при формировании костного ложа (при участии 03) Увеличение высоты гребня + синус-лифтинг
односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при участии 03). Подбородок (при участии 03)
Увеличение высоты гребня + синус-лифтинг двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при
участии 03). Подбородок (при участии 03). Передняя поверхность бедра Большая берцовая кость (Tibia)
Таблица 9.2 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки забора костного материала (03,
остеозаменитель) Показание Возможные участки забора Увеличение высоты гребня одного Нижняя челюсть,
ретромолярная квадранта область. Подбородок Увеличение высоты гребня двух ква Нижняя челюсть,
ретромолярная дрантов область (при участии 03) Подбородок (при участии 03) Передняя поверхность бедра
Задняя поверхность бедра Увеличение высоты гребня Передняя поверхность бедра Внутренняя
аугментация(синус) 1 -2 квадрантов Задняя поверхность бедра Увеличение высоты в 3 и 4 квадрантах Задняя
часть бедра v • необходимость в проведении последующих мероприятий по реконструкции мягких тканей
(соединительнотканный и слизистый трансплантаты). > Примечания:. — После планирования вмешательства
и определения количества и качества необходимого костного трансплантата принимается решение об интра-
или экстраоральном заборе костного материала. — Между поверхностями трансплантата и участка
реципиентной костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он
способствует интеграции трансплантата и регенерации кости путем «постепенного замещения». > Срок
проведения имплантации при аутогенном аваскулярном замещении костной ткани:. — срок имплантации
после проведения остеопластики зависит от клинической ситуации;. — одновременная имплантация
возможна, если удается достичь первичной стабильности имплантата в реципиентном участке костной
ткани;. — если это условие не соблюдается, предпочтительна двухэтапная методика, и только по истечении
фазы интеграции костного трансплантата (4—6 мес.);. — преимущество одновременной имплантации в
процессе приживления костного трансплантата заключается в том, что образующаяся вновь кость получает
стимулирующую функциональную нагрузку. > Остеогенез: способность остеобластов трансплантата
формировать костную ткань. > Остеокондукция: внедренный трансплантат выполняет роль матрикса для
врастающих из прилегающего костного ложа сосудов. Вновь образующаяся костная ткань постепенно
нарастает покруг поверхности трансплантата. > Остеоиндукция: влияние роста индуцированных костных
протеинов, например, морфогенетического протеина кости (bone morphogenetic protein, BMP), на
плюрипотентные мезенхимальные клетки, которые мигрируют в ткань трансплантата вместе с врастающими
сосудами. Под влиянием морфогенных протеинов плюрипотентные мезенхимальные клетки
дифференцируют в клетки, образующие хрящевую или костную ткань. Процессы приживления твердых
тканей_. > В ходе приживления твердых тканей различают воспалительные и пролиферативные механизмы.
> Генетически детерминированные гистосовместимые антигены трансферного материала индуцируют
иммунную реакцию в тканях, воспринимающих трансплантат. > Антигены в донорской ткани при
аутогенной трансплантации идентичны таковым в тканях реципиентного участка. > При аллогенной костной
трансплантации, напротив, специфически сенсибилизированные лимфоциты цитотоксически воздействуют
на трансплантат (клеточный иммунитет) и усиленно взаимодействуют с антителами (гуморальный
иммунитет). Подобная реакция «трансплантат против хозяина» (Graft-versus-Host) при аутотрансплантации
не проявляется. Примечания_. > Аугментационный материал небиологического происхождения называют
имплантатом. > При костной трансплантации биологическая ценность материала определяется его
источником. > При аутотрансплантации способ интеграции и остеогенный потенциал расцениваются как
наиболее благоприятные, в то время как аллопластика выполняет лишь замещающую функцию, поскольку
происходит либо обрастание трансплантата костной тканью (остеоинтеграция), либо резорбция и костное
замещение (субституция). > В зависимости от техники обработки трансплантата процессы интеграции с
участием аутогенного костного материала часто приводят к потере объема, таким образом, необходимо
контурирование трансплантата. У Биологическое приживление трансплантата со стороны воспринимающих
тканей зависит от их кровоснабжения и исключения механического раздражения. Фазы интеграции
трансплантата-. Интеграция трансплантата протекает в несколько этапов: сначала в рамках фазы воспаления
доминируют резорбтивные процессы и только позже, в зависимости от вида трансплантата/имплантата, с
проникновением из окружающих тканей сети капилляров начинают преобладать репаративные механизмы.
У Остеобласты трансплантата, получающие кровоснабжение путем диффузии, в 1-й фазе адаптируются и
начинают процесс остеогенеза. У При аутогенной трансплантации пролиферативная фаза начинает
преобладать с 3-й нед. Остеокласты из окружающей кости мигрируют в ткани трансплантата вместе с
врастающими сосудами и резор-бируют кость трансплантата. Впоследствии остеобласты формируют новую
костную ткань (сетчатая структура). У Свободно трансплантируемая кость реваскуляризируется и
постепенно претерпевает частичное замещение. Динамика процесса при этом определяется
количественными и качественными изменениями в структуре трансплантата. У Кость, не испытывающая
функциональной нагрузки, резорбирует-ся в течение 1 года, поскольку находится за пределами
первоначальной границы альвеолярного отростка. У В течение 3-й фазы под влиянием функциональной
нагрузки происходит трансформация сетчатой структуры костной ткани в пластинчатую. У 4-й и
заключительной фазе костной регенерации, которая характеризуется функциональной интеграцией
трансплантата с проявлением трабекулярного рисунка, способствует включение имплантатов. Примечания_.
> Если качество ложа относительно васкуляризации костной и мягких тканей ограничено, то указанные
процессы могут проявляться не полностью или вовсе приостановить развитие. > Это может произойти,
например, вследствие предшествующего облучения организма, массивных воспалительных процессов или
множественных предоперационных вмешательств с явлениями рубцевания мягких тканей и
склерозированием твердых. > Недостатком применения аутогенного трансплантата является необходимость
в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора костного материала и, в
случае использования интраоральной кости, ограниченный объем трансферного материала.
Подготовительные мероприятия_. У Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого
объема и позиции аугментата. У Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с
указаниями DGZMK). У При необходимости назначение противовоспалительных препаратов. Анестезия _. У
Предпочтительнее интубационный наркоз. Забор костного материала_. У При небольшом объеме (локальные
дефекты, синус-лифтинг) может осуществляться с помощью костного штампа (передняя поверхность бедра,
большая берцовая кость). У Для проведения абсолютного увеличения высоты альвеолярного гребня
монокортикальная стружка из бедренной кости:. — 1—2 квадранта: передняя поверхность бедра;. — больше
2 квадрантов: задняя поверхность бедра. У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-
мостиптикума. У Послойное ушивание раны. Интраоральное препарирование ложа_. У Разрез, проведенный
слегка в палатинальном направлении, на верхней челюсти. У Крестальный разрез на нижней челюсти. У При
необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюстной пазухи и поднятие мембраны Schneider. У
При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная
техника. Аугментация _. У Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer)
монокортикальных блоков. У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по
принципу 3D-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью. У Контурирование
острых краев с помощью фрезы. У Измельчение оставшегося материала с использованием костной
мельницы. У При выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и
локальная остановка кровотечения с помощью диатермии. У Контроль свободной адаптации (без натяжения)
краев мягких тканей. > При необходимости контурирование мембраны. > Внесение измельченного костного
материала (в комбинации с остеозаменителем). > При необходимости при использовании остеозаменителя
осуществляется адаптация мембраны. > Ушивание раны, наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный период-. У После проведения синус-аугментации
запрещается сморкаться, тужиться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. У Для пациентов с полной
адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную
нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно. У Регулярный контроль за состоянием
раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Интраоральные источники_. У
Внутриротовые источники костного материала на нижней челюсти (рис. 9.4):. — симфизарный регион;. —
угол челюсти;. — край нижней челюсти;. — ретромолярная область;. — туберальный регион;. — костные
столбики (трепанационные боры);. — костная стружка, получаемая при использовании костного скребка;. —
костная стружка при формировании ложа. Примечания_. У В процессе препарирования костные опилки
могут быть повреждены, таким образом, обработка должна носить только остеокондук-тивный характер. У
При использовании фильтра определенного размера можно отсеять тонкую и мелкую стружку, обладающую
незначительной жизнеспособностью. > Боры с большим диаметром просвета позволяют получить крупную
стружку, обладающую хорошим регенеративным потенциалом. У Использование двух отсасывающих
устройств отдельно для сбора стружки и слюны сокращает микробиологическую нагрузку. Важным
условием обработки имплантологического ложа является оптимальное охлаждение. Рис. 9.4. Возможные
участки забора костного трансплантата на нижней челюсти. Подготовительные мероприятия_. У
Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого объема и позиции аугментата. У
Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK). > При
необходимости назначение противовоспалительных препаратов. Анестезия -. У Предпочтительнее
проводниковая или инфильтрационная анестезия, при обширной реконструкции — интубационный наркоз.
Забор костного материала-. У При небольшом объеме (локальный дефект) осуществляется с помощью:. —
костного скребка;. — трепанационных боров;. — вращающихся инструментов в комбинации с коллектором
костного материала. У При восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости (абсолютное
увеличение высоты альвеолярного гребня), производится забор монокортикальных блоков (подбородок,
ретромо-лярная область). У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-мостиптикума.
Препарирование ложа-. У Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении на верхней челюсти. У
Крестальный разрез на нижней челюсти. У При необходимости препарирование окна в стенке
верхнечелюстной пазухи и элевация Schneider-мембраны. У При обширных дефектах рекомендуется
проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная техника. Аугментация -. У Сначала примерка
и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer) монокортикальных блоков. У При использовании
кортикальных блоков рекомендуется препарирование более тонкой пластинки с целью ускорения
реваскуляриза-ции. У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по принципу
ЗЭ-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью. У Контурирование острых
краев с помощью фрезы. У Измельчение оставшегося материала с использованием костной мельницы. У При
выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и локальная остановка
кровотечения с помощью диатермии. У Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тканей.
У При необходимости контурирование мембраны. > Внесение измельченного костного материала (в
комбинации с остеозаменителем). > При необходимости при использовании остеозаменителя
осуществляется адаптация мембраны. > Ушивание раны. > Наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный период_. > После проведения синус-аугментации
запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. > Для пациентов с полной адентией
необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и
опору для временной протезной конструкции невозможно. > Регулярный контроль за состоянием раневой
поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Рис. 9.5. Латеральная аугментация с
применением монокорти-кального блок-трансплантата. Риски забора аутогенного костного материала_. >
Открытие второго операционного поля с общими рисками нарушения процессов ранозаживления. >
Функциональные ограничения в соседних с операционным полем областях (двигательная мускулатура при
заборе трансплантата из большой берцовой и гребня подвздошной кости, затруднения глотания при заборе
материала из ретромолярной области, нарушение чувствительности при заборе трансплантата из
подбородка). > Различные техники обработки и резорбтивные свойства различных видов костных
трансплантатов в зависимости от участка их забора. > Принцип:. — поднятие мембраны Schneider с целью
коррекции контура вытянутого в каудальном направлении дна пазухи с помощью внутренней аугментации. >
Цель:. — создание оптимального для установки имплантата костного ложа в области боковой группы зубов
верхней челюсти. > Показание:. — недостаточный вертикальный запас костной ткани в области боковой
группы зубов верхней челюсти при нормальном межальве-олярном соотношении. > Виды аугментационного
материала:. — аутогенная кость;. — остеозаментитель;. — комбинация аутогенного костного материала и
остеозаменителя. > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;. — фрезы;. — алмазные
боры;. — набор инструментов для проведения синус-лифтинга;. — Hajek;. — гемостиптикум. Рис. 9.6.
Поднятие дна пазухи и аугментация при наличии достаточной высоты костной прослойки с целью
одномоментной имплантации. Предоперационное информирование пациента_. Помимо общих рисков
операционного вмешательства, перед проведением операции синус-лифтинга особо следует обсудить и
письменно зафиксировать указанные ниже пункты. > Проводимые ранее операционные вмешательства на
верхнечелюстной пазухе (из анамнеза). > Выявление из анамнеза аллергических ринитов (сенная лихорадка),
если дата настоящего операционного вмешательства назначается на зимний период. > В постоперационном
периоде в течение 14 дней запрещается сморкаться. > Назначаются капли в нос в течение 14 дней. > В
течение 4 нед. запрещается осуществлять длительные авиаперелеты и подводные погружения, поскольку это
может способствовать повышению давления. > Смещение аугментата. Техника операции_. >
Инфильтрационная анестезия с щечной и небной поверхности. > L-образный разрез, сначала вдоль гребня с
небольшим смещением в нёбном направлении, затем на уровне премоляров — продолженный в
вестибулярном направлении. > Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. > Различают 2 методики
операций на пазухе:. — «классический» синус-лифтинг с формированием фациального. окна (поднятие дна
пазухи):. • остеотомия с формированием отверстия в области фасциальной стенки пазухи (отступ от края
альвеолярного гребня > 1 см во избежание перелома альвеолярного отростка);. • осторожное смещение
мембраны Шнейдера с помощью инструментов для синус-лифтинга;. • если высота костного гребня
альвеолярного отростка составляет 4 мм или более, возможна одноэтапная методика операции (аугментация
и имплантация);. • при одноэтапной методике сначала препарируется ложе и устанавливается имплантат;. •
внесение аугментата с заполнением всех образовавшихся полостей вплоть до небной кортикальной
пластинки;. — трансальвеолярный синус-лифтинг:. • крестальное пилотное препарирование до уровня
внутренней кортикальной пластинки;. • мобилизация костной пластинки с помощью костных конден-серов
соответствующего размера с одновременным расширением диаметра имплантологического ложа;. •
куполообразное поднятие мембраны Шнейдера;. • внесение аугментата;. • инсталляция имплантата. Рис. 9.7
a-d Поднятие дна пазухи и аугментация, а - разрез, смещенный в нёбном направлении. b - доступ при
выполнении остеотомии латеральной стенки верхнечелюстной пазухи с помощью боров различного размера.
с - двухэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата. d - одноэтапная
методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата и вестибулярной стабилизацией с
помощью мембраны. > Принцип:. — локальное заполнение дефектов с образованием полости с помощью
остеозаменителя или его смеси с аутогенным костным материалом. > Цели:. — отказ от забора аутогенного
костного материала для заполнения дефектов;. — увеличение объема имеющегося в наличии аутогенного
костного материала;. — добавление устойчивого к деформации остеозаменителя к аутогенному костному
материалу с целью предупреждения процессов резорбции. > Показания:. — аугментация дна
верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная методики);. — аугментация дефектов, сопровождаемых
образованием полости. Классификация ______. > Аллогенные костные трансплантаты:. Донор и реципиент
генетически не идентичны друг другу, но принадлежат одному виду (человек—человек). • По причине
имеющегося риска инфицирования через передачу возбудителя от донора к реципиенту аллогенные
остеозаменители в современной имплантологии неактуальны. > Ксеногенные костные трансплантаты:.
Принадлежат донору другого вида (например, корова, свинья). — Для их клинического применения важную
роль играет величина открытых макропор, в которые вслед за сосудами проникают ос-теоциты костной
ткани ложа, прорастая таким образом через всю толщу замещающего материала. — Полости постепенно
заполняются собственной костью, при этом собственная кость единым слоем обрастает остов ксеногенного
костного трансплантата. В соответствии с процессом производства подлежат резорбции. > Аллопластические
остеозамещающие материалы:. Общая группа синтетических заменителей. — Известны как гидроксилапатит
(ГА), трикальциумфосфат (ТКФ) и биостекло. — Предлагаются также комбинированные продукты,
состоящие из ГА и ТКФ. — По причине искусственного происхождения данная группа материалов не
представляет опасности в отношении переноса инфекций. Выбор подходящего остеозамещающего
материала_. > Одиночное применение остеозамещающих материалов показано только для замещения
дефектов с образованием полости и при аугментации дна верхнечелюстной пазухи. > По юридическим
соображениям целесообразно обсудить с пациентом в рамках предоперационного информирования выбор
того или иного остеозаменителя. > К применению допускаются только те остеозамещающие материалы,
которые были сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-сертификация). > По причине
особых резорбционных свойств рутинное применение биостекла в рамках аугментативных мероприятий не
рекомендуется. > Чем крупнее размер частиц материала, тем он более стабилен. > Чем мельче размер частиц
материала, тем больший объем приходится на долю вновь образующейся костной ткани. >
Остеозамещающие материалы в форме блоков в настоящее время клинического применения не находят.
Материалы__. > Стандартный хирургический инструментарий. > Остеозамещающий материал. > 5 мл
венозной крови пациента. > Сосуд для смешивания. > Аппликатор. Предоперационное информирование
пациента_. Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства перед применением
остеозамещающего материала с целью аугментации, особое внимание следует уделить (и письменно
зафиксировать) следующим пунктам:. > вопросы резорбции материала;. > происхождение материала;. >
возможное наличие и происхождение активных белковых структур в составе остеозаменителя. Техника
оперативного вмешательства_. > Подготовительные мероприятия:. — изготовление хирургического шаблона
для визуализации необходимого объема и позиции аугментата;. — предоперационный курс
антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);. — при необходимости назначение
противовоспалительных препаратов;. — забор 5 мл аутогенной крови;. — смешивание остеозаменителя с
кровью. Примечания_. ^ Материал остеозаменителя должен обладать биосовместимостью, иметь
соответствующую сертификацию в стране применения. ^ При применении резорбируемых материалов
продукты их разложения также должны проявлять биосовместимость. При использовании комбинации
препаратов следует учитывать возможность их взаимодействия. ^ Остеозамещающие материалы
разделяются на резорбируемые и не-резорбируемые:. — нерезорбируемые: гидроксилапатит, корралиновые
материалы;. — резорбируемые: трикальциумфосфат, нативный гидроксилапатит (биостекло). ^ Процессы,
вызванные кинетикой деградации материалов, не должны препятствовать костной репарации или
способствовать чрезмерной деградации остеозамещающего материала. ^ Все остеозаменители, содержащие в
своем составе невитальные белковые структуры, такие как Bone Morphogenic Protein (BMP), обладают лишь
остеокондуктивными свойствами. Анестезия _. ^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная
анестезия. Препарирование ложа_. ^ На верхней челюсти разрез вдоль альвеолярного гребня с небольшим
смещением в небном направлении. ^ На нижней челюсти крестальный разрез; по мере необходимости
препарирование костного окна в стенке пазухи и мобилизация мембраны Schneider. Аугментация _. ^
Внесение смешанного остеозамещающего материала (при необходимости в комбинации с партикулярным
аутогенным костным материалом); при необходимости адаптация мембраны. ^ Ушивание мягких тканей. ^
Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем. Постоперационный контроль_. ^ После
проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. ^ Для
пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку
обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно. ^
Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).
Риски применения остеозамещающих материалов_. > Чужеродные материалы способствуют восстановлению
биологически стабильной костной ткани лишь до определенного объема. > Применение остеозаменителей,
как правило, осуществляется в комбинации с мембранной техникой. > При обширных дефектах следует
обеспечить надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и
резорбцию замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата. > С целью обеспечения
успешного исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей
необходимы регулярный контроль и диспансеризация. У Принцип:. — формирование контура полости с
помощью мембраны (резорби-руемой или нерезорбируемой) для направленной регенерации костной ткани.
У Цели:. — создание механического барьера, препятствующего инфицированию и заполнению костного
дефекта/полости быстро пролиферирующими клетками соединительной ткани, способствуя тем самым
исключительно костной регенерации;. — локальная стабилизация партикулярного аугментационного
материала. У Показания:. При первично недостаточном запасе костной ткани:. — одномоментная методика
(с установкой имплантата). • апикальные фенестрационные дефекты;. • буккальные/крестальные дефекты
гребня;. • латеральная инконгруэнция;. • аугментация с целью абсолютного увеличения высоты (с
применением блоковых трансплантатов);. — двухэтапная методика (только аугментация);. — вторичное
уменьшение объема костной ткани (лечение периим-плантитов). Рис. 9.8. Суперимпозиция мембраны при
аугментации дефекта без образования полости и одномоментной имплантации. Классификация_. У
Нерезорбируемые мембраны:. — расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE, Gore-Tex);. —
нерасширенный политетрафторэтилен (n-PTFE, TEFGEN);. — пленки из алифатического полиуретана
(PUR);. — титановые мембраны (Titan-Bone-Shield). > Для нерезорбируемых мембран важно:. — удобство в
применении/аппликации для свободной адаптации краев мягких тканей;. — индикация срока извлечения
мембраны;. — тканевая интеграция в структуру вновь образующейся костной ткани. > Аутолитически
резорбируемые мембраны 2 видов:. — аллопластические, синтетические полимеры, такие как полилак-тиды
и полигликолиды;. — ксеногенные коллагены. > Для резорбируемых мембран важно:. — период резорбции;.
— биовосприимчивость материала мембраны и образующихся в процессе ее деградации продуктов
(биосовместимость), особенно при взаимодействии с резорбируемым остеозамещающим материалом;. —
достаточно продолжительная барьерная функция для защиты со-судо- и остеообразующих клеток от
конкурентной активности соединительнотканных клеток;. — процесс резорбции мембраны не должен
провоцировать клинически проявляемые воспалительные реакции;. — в процессе резорбции мембраны не
должны образовываться продукты, препятствующие регенерации костной ткани;. — отсутствие антигенной
нагрузки (особенно ксеногенных мембран), что означает недопустимость иммунизации пациента;. —
дезинтеграция (разрушение структуры) с утратой механической барьерной функции только по завершении
процесса реоссифи-кации костного дефекта;. — сохранение барьерной функции как минимум в течение 3
мес. Выбор подходящего мембранного материала_. > К применению допускаются только те мембраны,
которые были. сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-серти-. фикация). >
Биосовместимость с тканями организма. > Защита от проникновения соединительнотканных клеток. >
Сохранение первоначальной формы. > Удобство клинического управления. Материалы_.
—................................................................................................................... > Стандартный хирургический
инструментарий. > Аугментационный материал. > 5 мл аутогенной крови. > Средства фиксации, при
необходимости, например, винты или пины. Предоперационное информирование пациента_. Помимо
разъяснения общих рисков оперативного вмешательства, перед применением мембран с целью аугментации
особое внимание следует уделить (и письменно зафиксировать) следующим пунктам:. > вопросы резорбции
материала;. > происхождение материала;. > специфические риски ранней экспозиции мембраны. Техника
оперативного вмешательства_. > Подготовительные мероприятия:. — контурирование мембраны;. —
предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);. — при
необходимости назначение противовоспалительных препаратов;. — забор 5 мл аутогенной крови. Анестезия
________. ^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анестезия. Препарирование ложа_. ^
Разрез проводят таким образом, чтобы подлежащая установке мембрана не располагалась непосредственно
под краями раны. > Препарирование периостального кармана с оральной поверхности для фиксации
мембраны. ^ Перед установкой мембраны, при необходимости, производится надрез надкостницы. ^ При
проведении одноэтапной методики мембрана перфорируется для фиксации винта-заглушки. Аппликация
мембраны___. ^ Внесение аугментата. ^ Фиксация мембраны в сформированном периостальном кармане, а
также с помощью резорбируемых пинов или титановых гвоздей. ^ Адаптация с вестибулярной поверхности с
использованием аутогенной крови. ^ Ушивание раны. ^ Наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный контроль_. > Для пациентов с полной адентией необходим 4-
недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для
временной протезной конструкции невозможно. > Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности
и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Риски мембранной техники_. > Мембраны должны всегда
применяться в комбинации с остеозамещающим материалом. > При обширных дефектах следует обеспечить
надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и резорбцию
замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата. > С целью обеспечения успешного
исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необходим
регулярный контроль и диспансеризация.