1.

Общие осложнения после удаления зуба:

 резкое падение артериального давления (коллапс);

 рефлекторные изменения в сосудах из-за недостаточного уровня обезболивания;
 изменение сознания (обморочное состояние) вследствие испуга;
 шок, в том числе болевой из-за неподходящей анестезии.

Местные:

 кровотечение на месте удалённого зуба;

 парестезия;
 перелом и вывих челюсти;
 оставление частиц удалённого зуба в десне;
 альвеолит;
 перфорация синуса верхней челюсти;
 удаление молочного зуба вместе с зачатком постоянного;
 вклинивание корня в мягкие ткани;
 остеомиелит и прочие осложнения гнойного характера;
 патология прикуса;
 травматическое удаление челюстного бугра;
 травмирование зубов, расположенных рядом (вывих или перелом);
 перелом корня или коронки;
 травмы дёсен, языка и мягких тканей;
 аспирация зубом или его корнем.

Перфорация дна верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — одно из осложнений, которое может случиться с
пациентом в кресле стоматолога. Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха)
располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный
отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых
людей он может достигать 10 сантиметров кубических. Такая пазуха, или синус, не является герметичной.
Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые
ее особенности:

1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя
между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у
некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее
всего лишь слоем слизистой оболочки.
3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных
заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.
Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо
стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

 при удалении зубов;

 при эндодонтическом лечении;
 при имплантации зубов;
 при резекции корня.
При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий
стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей
самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи)

Этиология перфораций пазухи верхней челюсти всегда связана с проведением каких-либо

стоматологических манипуляций. Перфорация может произойти:

 при удалении зубов;

 при эндодонтическом лечении;
 при имплантации зубов;
  при резекции корня.
При удалении зубов повреждение дна гайморовой пазухи может быть следствием как грубых действий
стоматолога или несоблюдения им лечебной тактики, так и результатом анатомических особенностей
самого пациента (например, когда зубные корни располагаются непосредственно в полости пазухи).

При проведении эндодонтического лечения одним из осложнений является перфорация зубного корня,
которая нередко сочетается с повреждением и прободением дна гайморовой пазухи. Это случается при
чрезмерном расширении корневых каналов, в случае применения грубой силы при введении штифтовых
элементов или уплотнении пломбирующего цемента. При таком варианте перфорации верхнечелюстной
пазухи практически всегда происходит проникновение пломбировочного материала или обломков корня в
ее полость.

Если же перфорация происходит в момент введения зубного импланта (это может быть имплант любой
марки, например, Mis, Nobel, Xive и т.д.) или же при проведении пломбировки корневых каналов,
введении штифтов в зубной корень, то она всегда является ошибкой терапевтической тактики врача.

Повреждения дна пазухи верхней челюсти является серьезным осложнением при имплантации
искусственных корней в костную ткань при проведении протезирования. Это объясняется тем, что после
удаления зуба костная ткань очень быстро подвергается процессам дистрофии. И в результате происходит
уменьшение высоты альвеолярного отростка челюсти. Если врач не учитывает этот момент и неправильно
проводит подготовку перед имплантированием, а также неверно подбирает размер импланта, то риск
перфорации пазухи очень высок.

Резекция зубного корня является способом лечения при наличии кист в области его верхушки. При
недообследовании пациента, когда врач не знает точного размера костной пластинки, отделяющей дно
пазухи от стенки кисты, а также если требуется удаление большого объема челюстной кости – то
перфорация гайморовой пазухи явление не редкое.

Симптомы перфорации

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно
специфическими:

1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых
увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».
Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а
также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при
эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

 характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого

усилия для его продвижения;
 изменению положения инструмента в ране;
 появлению в крови мелких пузырьков воздуха.
Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то
происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого
характерны такие симптомы как:

 сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;

 отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
 появление гнойных выделений из носа.
Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой
температуры, слабости

Лечение перфораций дна пазухи верхней челюсти зависит от того, какие изменения имеются в самой
полости пазухи.

Лечение без операции возможно лишь в тех случаях, когда перфорация произошла при удалении зуба и
была выявлена сразу же, а по данным рентгенографии нет признаков инфицирования полости пазухи или
наличия в ней даже незначительных инородных тел. При таком варианте тактика врача заключается в
максимально бережном сохранении сформированного в лунке кровяного сгустка, а также в профилактике
его инфицирования. Для этого в нижнюю часть лунки вводится маленький марлевый тампон, пропитанный
йодным раствором. Обычно он самостоятельно плотно фиксируется в раневой полости, но иногда требуется
наложение швов на десну. Такое лечение йодом продолжается не менее 6-7 дней — до момента
формирования полноценных грануляций и закрытия дефекта. При этом тампон не извлекается из лунки,
чтобы не повредить кровяной сгусток.

Также возможно временное закрытие дефекта небольшой пластмассовой пластинкой, которую фиксируют
на соседних зубах кламмерами. Она разобщает полости рта и пазухи, что способствует заживлению
перфорации.

Одновременно назначается курс профилактических мероприятий, направленный на предупреждение

развития воспалительных осложнений. Он включает прием антибиотиков, противовоспалительных
препаратов, капель с сосудосуживающим эффектом. Проводится такой курс амбулаторно или в домашних
условиях.

Если при перфорации произошло проникновение инородных тел в пазуху (импланта, пломбировочного
материала, обломка зубного корня), то лечение проводится только в условиях стационара. В таком случае
показана операция со вскрытием полости гайморовой пазухи, удалением инородного тела и
нежизнеспособных тканей с последующим пластическим закрытием перфоративного дефекта. Если
перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели
стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость
пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

 постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;

 заложенность носа со стороны поражения;
 гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
 иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.
Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при
разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо
рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие
хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и
достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи
с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и
пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс
продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных
препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения

Перфорация пазухи верхней челюсти является достаточно серьезной патологией, которую часто приходится
лечить в стационаре. Попытки самостоятельного ее лечения народными средствами дома без врачебного
участия могут приводить к развитию серьезных и опасных последствий:

1. Развитие выраженной воспалительной реакции в полости пазухи с переходом инфекции на

окружающие костные ткани и формированием очагов остеомиелита верхней челюсти.
2. Распространение воспаления на другие пазухи черепа (лобные, клиновидные и решетчатые).
3. Потеря здоровых зубов, расположенных в области непролеченной перфорации.
4. Формирование гнойных очагов (абсцессов, флегмон).

2. А.Одонтогенные воспалительные заболевания

1) Челюстей:
1.Периодонтит (острый, хронический, обострившийся)
2.Периостит (острый, хронический, обострившийся)
 3.Остеомиелит (острый, хронический, обострившийся)
4.Альвеолит (острый, хронический)
5.Гайморит (острый, хронический, обострившийся)
П) Мягких тканей:
1.Лимфаденит (острый и хронический)
2.Воспалительный инфильтрат
3.Абсцессы
4.Флегмоны
5.Подкожная гранулома лица
6.Перикоронарит (неосложненные и осложненные формы)
 
Б.Осложения одонтогенных воспалительных заболеваний
1.Флебиты и тромбофлебиты, тромбозы синусов головного мозга
2.Медиастинит
3.Сепсис (острый и хронический)
4.Прочие осложнения: менингит, пневмония, абсцесс мозга и др.
2 -24 –Шаргородский
25-42 бернадский

43. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ

КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Единой общепринятой классификации предраковых заболеваний не существует. Систематизируют

предрак по локализации: слизистая оболочка полости рта, красная кайма губ, кожа лица. Всесоюзный
комитет по изучению опухолей головы и шеи при Всесоюзном научном медицинском обществе онкологов в
1977 году рекомендовал следующие классификации предопухолевых процессов:

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов слизистой оболочки полости рта

С высокой частотой озлокачествления (облигатные):

Болезнь Боуэна.

С меньшей частотой озлокачествления (факультативные):

1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

2. Папилломатоз.

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки.

4. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красного плоского лишая.

5. Постлучевой стоматит.

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов красной каймы губ.

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1. Бородавчатый предрак.

2. Ограниченный гиперкератоз.

3. Хейлит Манганотти.

II.С меньшей частотой озлокачествления (факультативные)

1. Лейкоплакия (веррукозная форма).

2. Кератоакантома.

3. Кожный рог.

4. Папиллома.

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая форма красной волчанки и красного плоского лишая.

6. Постлучевой хейлит.

Классификация предопухолевых (предраковых) процессов кожи

I. С высокой частотой озлокачествления (облигатные).

1. Пигментная ксеродерма.

2. Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра.

II. С меньшей частотой озлокачествления (факультативные).

1. Поздние лучевые язвы кожи.

2. Кожный рог.

3. Мышьяковистые кератозы.

4. Актинические кератозы.

5. Туберкулезная волчанка.

6. Трофические язвы и другие, хронически протекающие язвенные и гранулематоз-ные поражения кожи

(лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы).

Наиболее обобщенной, полной и систематизированной классификацией предраков слизистой оболочки

полости рта и красной каймы губ является классификация, предложенная А. Л. Машкиллейсоном (1970):

Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной зло-качественностью.

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

3. Кожный рог.

4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки рта.

3. Эрозивная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит.

В группу облигатных прераков следует включить хронические язвы слизистой оболочки и красной каймы

губ. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), рак красной каймы губ на почве хронических язв по частоте
озлокачествления занимает второе место после лейкоплакии, а на слизистой оболочке рта составляет 9,5%
всех случаев озлокачествления. Мы также часто наблюдали возникновение рака красной каймы губ,
слизистой оболочки щек и языка на почве хронических длительно незаживающих язв.

Таким образом, к облигатным предракам целесообразно отнести те патологические изменения в

тканях, которые рано или поздно превращаются в рак и требуют в момент диагностики
хирургического их лечения. Это — абразивный преканцерозный хейлит Манганотти, бородавчатый
предрак и ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, хронические длительно незаживающие язвы
слизистой оболочки и красной каймы губ, болезнь Боуэна, пигментная ксеродерма.

Факультативные предраки уместно разделить на две группы. К первой группе следует отнести те формы,

которые необходимо незамедлительно удалять хирургическим путем, подвергая удаленную ткань
патогистологическому исследованию. К этой группе относим: папиллому, кожный рог, хроническую
трещину красной каймы губ, кератоакантому. Ко второй группе относим заболевания, которые следует
лечить консервативным путем и только при подозрении на озлокачествление прибегать к биопсии с
последующим морфологическим исследованием -это лейкоплакия эрозивная и веррукозная, эрозивно-
язвенная форма красного плоского лишая, пострентгеновский хейлит и стоматит, метеорологический
хейлит, красная и туберкулезная волчанка, кератозы и др.

♦ Факторы внешней среды, вызывающие или способствующие возникновению предрака кожи,

слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ

Химические факторы. Исследованиями, которые проведены в странах Азии, Африки и среднеазиатских

республиках доказано, что у 5,5% лиц, длительно и регулярно употребляющих нас,на слизистой оболочке
полости рта выявляются предраковые процессы, а заболеваемость их раком намного выше, чем у остальной
части населения. В состав наса входят измельченный табак, древесная зола, растительные масла, известь
или измельченный ракушечник, а в некоторых странах и листья бетеля. Все эти ингредиенты и употребляют
в виде порошка или заворачивают его в листья бетеля и закладывают под язык, за нижнюю губу или щеку.

К факторам, играющим определенную роль в развитии предопухолевых заболеваний, следует отнести

химические вещества, с которыми человек сталкивается на производстве или в сельском хозяйстве (в
химической или текстильной промышленности, при переработке нефти и др.).

Определенному риску подвергают себя те группы населения, которые предпочитают употреблять в

пищу копченые продукты, причем связано это, вероятно, с технологией приготовления копченостей.
Доказано, что даже низкие концентрации тяжелых металлов могут снижать реактивность организма,
уменьшать его сопротивляемость к различным патогенным факторам.

Заметное место среди химических факторов отводится веществам, которые образуются при сгорании
табака. Табачный дым содержит различные химические соединения (3,4 — бензпирен, антрацен, пирен,
трехокись мышьяка и др.), которые отрицательно влияют на слизистую оболочку полости рта. Курение
вызывает многофакторное влияние на слизистую оболочку: воздействие химических канцерогенов,
ионизирующей радиации, термическое повреждение (в момент сгорания табака в этой зоне температура
достигает 800-850°С). По данным М.М. Соловьева (1983), среди больных раком слизистых оболочек
полости рта 74% были курильщиками.

Длительное злоупотребление алкоголем отрицательно влияет на состояние слизистой оболочки ротовой

полости. Алкоголь следует отнести к тем факторам, который сам по себе не являются канцерогеном, но в
совокупности с другими влияют на канцерогенез (Freedman A., Shklar G., 1978). По данным Л.В.
Орловского (1971), лица, длительно и регулярно принимающие в день 150 г. и более алкогольных напитков,
повышают вероятность возникновения рака слизистой оболочки полости рта и глотки в 10 раз. Курение и
одновременное употребление алкоголяв значительной мере повышает риск возникновения рака органов
полости рта. Установлена канцерогенность ряда сивушных масел, присутствующих в некоторых
алкогольных напитках.

Физические факторы. Ультрафиолетовое излучение в сочетании с другими метеоусловиями вызывает

развитие у матросов рака кожи лица. Этот факт известен и описан еще в конце XIX века. Доказано, что
длительное ультрафиолетовое излучение в больших дозах вызывает в организме иммунодепрессию, а
систематическое УФ-излучение в физиологических дозах повышает сопротивляемость организма.

Воздействие ионизирующего излучения также является канцерогенным фактором. Лица, получавшие

лучевую терапию по поводу опухолей той или иной локализации, имеют дегенеративно-дистрофические
изменения в слизистой оболочке полости рта, которые сохраняются длительное время и являются фоном,
на котором развивается злокачественная опухоль.

Электрохимическое воздействие. Наиболее типичным примером могут быть возникающие в полости

рта гальванические токи, что обусловлено наличием в ротовой полости ортопедических конструкций из
разных металлов, наличие металлических спиц в нижней челюсти после произведенного остеосинтеза
(Тимофеев А.А., Горобец Е.В. 1998). У этих больных в полости рта на слизистой оболочке появляются
гиперплазии и гиперкератозы, что служит фоном для развития рака.

Хроническая травма. К этой группе следует отнести в первую очередь механическую травму. Такая

травма может быть нанесена острым краем зуба или пломбы, твердыми зубными отложениями, неправильно
изготовленными съемными и несъемными зубными протезами, а также профессиональные травмы у
сапожников, швеи и др.

Особое место в этой группе занимает термическая травма, которая возникает при длительном

многократном потреблении горячей пищи или курении, во время работы у представителей ряда профессий
— сталевар, пекарь и др. Доказано, что травма опасна тем, что являясь хронической, она ведет к развитию
дегенеративных процессов в слизистой оболочке полости рта или в коже.

Биологические факторы. Роль биологических факторов в возникновении предопухолевых состояний

слизистой оболочки полости рта еще до конца не изучена. Некоторыми авторами в качестве такого
предрасполагающего фактора рассматривается герпес простой (лишай пузырьковый, Herpes simplex), чаще
проявляющийся на красной кайме губ.

Неблагоприятным фактором является несанированная полость рта. Опасность несанированной полости рта

при одновременном курении и употреблении алкоголя увеличивает вероятность возникновения
злокачественных опухолей.

В качестве предрасполагающих факторов может выступать функциональная недостаточность системы

пищеварения. При гастритах изменяется функциональное состояние эпителия ротовой полости.

♦ Облигатные предраковые заболевания. Хейлит Манганотти

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти поражает преимущественно мужчин пожилого
возраста. Этиология и патогенез его не выяснены.

Патоморфология. Микроскопически определяется дефект эпителия, местами сохраняются островки

дистрофически измененных клеток мальпигиева слоя. По краям эрозии эпителий сохранен. В нем выражены
явления акантоза и дискомплексации, причем эпителиальные тяжи могут врастать в подлежащую ткань. У
края эрозии и на расстоянии от нее определяются эпителиальные тяжи из клеток шиповатого слоя. В
эпителии, окружающем эрозию, обнаруживается выраженный паракератоз. В глубине стромы определяются
очаговые инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов и макрофагов,
располагающихся преимущественно вокруг сосудов.

Клиника. На красной кайме губы имеется одна эрозия, реже две, овальной формы размером от 0,5 до 1см, с
гладким красноватым дном, не кровоточащая и безболезненная. По краям эрозии эпителий приподнят в виде
валика. Нередко поверхность эрозии покрыта кровянистыми или серозными корками, которые
удерживаются довольно прочно. Удаление корок сопровождается кровоточивостью. Иногда у основания
эрозии и вокруг нее выражена воспалительная реакция. Характерным для этого патологического процесса
является нестойкость воспаления. Оно может исчезать и вновь появляться. Эрозия может эпителизироваться
и исчезать, а спустя некоторое время рецидивировать на этом же месте или по соседству. Лимфатические
узлы обычно не увеличены.

Озлокачествление наступает в различные сроки — от нескольких месяцев с момента появления заболевания

до многих лет. Признаками малигнизации служит появление уплотнения у основания эрозии, отчетливо
ощущаемое при сдавливании нижней губы двумя пальцами. Помимо этого возникает кровоточивость,
обычно не кровоточащей эрозии даже после травмы. В мазках-отпечатках с поверхности эрозии можно
обнаружить раковые клетки.

Дифференцировать абразивный преканцерозный хейлит Манганотти следует с истинной пузырчаткой.

Для пузырчатки характерно множественное появление пузырей на слизистой оболочке губ и рта, а также
коже губ, положительный симптом Никольского, наличие в мазках-отпечатках клеток Тцанка.

Для эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая характерно появление на слизистой оболочке

рта папул в виде кружевных белесоватых налетов. На их фоне образуются эрозии и длительно
незаживающие язвы. Эпителий вокруг эрозии абразивного преканцерозного хейлита Манганотти обычно не
изменен. При эрозивной лейкоплакии эрозии располагаются на фоне лейкоплакии — белесоватой
поверхности, шероховатой на ощупь, слегка возвышающейся над уровнем неизмененной красной каймы.

Лечение: назначают лечебные средства, которые стимулируют эпителизацию эрозии. Внутрь витамин А по

10 капель 3 раза в день, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту. Местно применяются аппликации
витамина А или смеси Д2. Мы предпочитаем хирургическое лечение, т.е. иссечение эрозии с последующим
гистологическим исследованием.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ

Встречается чаще у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На кожу и на зону
Клейна не распространяется. Предрасполагающим фактором для его возникновения является солнечная
радиация и другие виды хронической травмы.

Патоморфология. Микроскопически
определяется резко ограниченная
пролиферация плоского покровного
эпителия в виде сосочковых
образований. Пролиферация
происходит за счет клеток шиповатого
слоя. Иногда выражен гиперкератоз,
чаще он сочетается с паракератозом. В
ряде случаев видны отшнурованные
эпителиальные тяжи с явлениями
дискератоза.
Рис. 29.1.1. Бородавчатый предрак красной каймы нижней губы.

Клиника. Бородавчатый предрак имеет вид резко ограниченного образования полушаровидной формы с

диаметром от 0,4 до 1см, плотной консистенции. Он выступает над красной каймой на 0,3-0,5см.
Поверхность его серовато-розового цвета с небольшим количеством плотно сидящих белесоватых чешуек.
Вследствие обилия чешуек поверхность узла принимает сероватый цвет. Эпителий вокруг образования не
изменен, редко с явлениями воспалительного процесса (рис. 29.1.1). При пальпации безболезнен. Возможно
сочетание бородавчатого предрака с другими поражениями — гландулярным и метеорологическим
хейлитом.

Дифференцировать приходится с обычной бородавкой, папилломой, пиогенной грану-

лемой. Озлокачествляется довольно быстро — через несколько месяцев от начала заболевания. Признак
озлокачествления — появление уплотнения у основания новообразования, болезненность, увеличение
размеров и возникновение кровоточивости.

Лечение — иссечение узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

Хроническая язва слизистой оболочки полости рта.

Не всякая хроническая язва является предраком. Только те неспецифические язвенные процессы,

сопровождающиеся очаговой пролиферацией, в которых определяется атипическая регенерация и
отсутствует тенденция к эпителизации, можно отнести к предопухолевым. Эти язвы не заживают после
устранения предполагаемых причин их возникновения. Можно допустить, что часть этих язв является
начальной формой эндофитного рака, ошибочно принимаемого за хроническую трофическую язву. Иссекая
подобную "язву" и подвергая ее гистологическому исследованию, нередко устанавливают наличие
злокачественной опухоли, что дает основание полагать будто бы произошло озлокачествление хронической
язвы.

Учитывая сказанное, считаю, что всякая неспецифическая язва, возникшая без видимой причины или
незаживающая после устранения предполагаемой причины, должна рассматриваться как облигатный
предрак или начальная форма эндофитного рака. И в одном и в другом случае тактика врача должна быть
одинаковой — иссечение язвы в пределах здоровых тканей и срочное гистологическое исследование для
определения дальнейшего плана лечения.

Поданным А. Л. Машкиллейсона, рак слизистой оболочки полости рта в 9,5% развился на фоне
трофической язвы. Обычно трофические язвы наблюдаются у лиц пожилого возраста на языке, на нижней
губе, на щеках и на слизистой оболочке дна полости рта.

Патоморфология. Микроскопически определяется гиперплазия эпителия по краям язвы, базальный слой и

базальная мембрана хорошо выражены. В строме обнаруживают полиморфную инфильтрацию с наличием
плазматических клеток, сосуды расширены. Неравномерная пролиферация эпителия со временем нарастает.
Местами в пролиферирующем эпителии обнаруживаются роговые «жемчужины».

Клиника. Язва имеет вид овального или круглого дефекта слизистой оболочки или красной каймы губ. Края
инфильтрированы, дно язвы мягкое и покрыто фибриновым налетом или серовато-желтой корочкой. Иногда
язва окружена гиперемированным ободком. Признаком малигнизации служит появление уплотнения у
основания язвы, валикообразное возвышение ее краев икровоточивость. Регионарные лимфатические узлы
при выраженном воспалении могут быть увеличенными.

Диагностика. С целью уточнения диагноза проводится цитологическое исследование мазков-отпечатков.

Мы предпочитаем исследовать не мазки, а соскобы с поверхности язвы. Соскоб получаем с помощью
шпателя или гладилки и сразу же наносим тонким слоем на предметное стекло и влажным (до высыхания)
погружаем в фиксирующие жидкости, а затем окрашиваем.

Наряду с этим, для исключения специфического характера язвы, всем больным в обязательном порядке
проводят реакцию Вассермана и другие серологические реакции.

Лечение. В тех случаях, когда установлена причина возникновения язвы, ее устраняют и наблюдают за
больным в течение 10-12 дней. В этот период рекомендуют назначить консервативное лечение. Если язва за
указанное время не эпителизируется, ее иссекают в пределах здоровых тканей и исследуют гистологически.
У больных, у которых причина язвы не установлена, после серологического и цитологического
исследования прибегают к хирургическому лечению.

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Это заболевание встречается как правило, на нижней губе у лиц молодого и среднего возраста, чаще у
мужчин. В возникновении ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы губ определенную
роль играет инсоляция и хроническая травма.

Патоморфология. Микроскопически определяется очаговая пролиферация эпидермиса вглубь тканей в виде

тяжей. Пролиферация происходит за счет шиповатого слоя, где наблюдается дискомплексация клеток.
Увеличивается количество митозов. На поверхности очага поражения возникает мощный гиперкератоз. В
соединительной ткани отмечается полиморфноклеточная инфильтрация, причем клетки инфильтрата
разрушают базальную мембрану.

Клиника. Поражение располагается на красной кайме губ сбоку от центра и определяет собой резко
ограниченный участок полигональной формы размером от 0,2 до 1-1,5 см в диаметре. Поверхность покрыта
тонкими чешуйками серовато-коричневого цвета, плотно сидящими на основании. В большинстве случаев
очаг не возвышается над уровнем красной каймы губ. Иногда он кажется даже несколько запавшим,
окруженным белесоватым валиком. На ощупь участок гиперкератоза у основания мягкий, безболезненный,
поверхностный слой плотный за счет плотно сидящих чешуек. У некоторых больных гиперкератоз красной
каймы может протекать на фоне других заболеваний — гландулярный хейлит и др.

В случае озлокачветвления возникает уплотнение у основания очага, подвижность его ограничивается,

усиливается ороговение, могут появляться эрозии на поверхности.

Дифференцировать следует с лейкоплакией и красным плоским лишаем. От лейкоплакии отличается

наличием гиперкератотических чешуек и размерами поражения. Для красного плоского лишая характерна
воспалительная окраска по периферии поражения, а гиперкератоз при красном плоском лишае проявляется
серовато-белым узором, переходящим на зону Клейна.

Лечение хирургическое. Иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим

гистологическим исследованием, что и определяет дальнейшую тактику врача.

Болезнь Боуэна

Описана J.T. Bowen в 1912 году как предраковый дерматоз. По своей сущности болезнь Боуэна является
внутриэпидермальным раком и имеет ту особенность, что обязательно трансформируется в
плоскоклеточный рак. Синоним — внутриэпидер-мальный рак. Встречается у лиц пожилого возраста. Мы
не наблюдали болезнь Боуэна на слизистой оболочке рта.

Патоморфология. Микроскопически имеется акантоз (утолщение эпидермиса с удлинением

межсосочковых отростков). Базальный слой отчетливо выражен. Граница между эпидермисом и дермой не
нарушена. Зернистый слой слабо выражен или отсутствует. Клетки шиповатого слоя располагаются
беспорядочно (дискомплексация клеток), со злокачественным полиморфизмом. Встречаются крупные
многоядерные клетки со светлыми или интенсивно окрашенными ядрами. Имеются митозы, гиперкератозы
с паракератозом. В дерме — инфильтрация из лимфоидно-гистиоцитарных и плазматических клеток.

Клиника. Заболевание может поражать любой участок кожи лица. Внешне имеет вид бляшки (реже
нескольких бляшек) неправильных очертаний или округлой формы, покрытых серозно-кровянистыми
корками. Бляшка четко ограничена от окружающих тканей, при снятии корки поверхность бледно-розового
или темно-красного цвета, края ее приподняты. Поверхность бляшки гладкая или шероховатая. Могут
возникать папилломатозные разрастания, появляются изъязвления. Характерной клинической
особенностью заболевания является неравномерный рост очага поражения по периферии, его
пестрота из-за наличия участков эрозии, поверхностной атрофии, очагов гиперкератоза и
возвышающейся краевой зоны. В некоторых случаях эрозии могут занимать всю поверхность
бляшки и покрываются серозными чешуйко-корками, сопровождаются мокнутием, что придает
очагу поражения сходство с экземой.

Диагноз устанавливается только после проведения патогистологического исследования.

Лечение — хирургическое, т.е. иссечение в пределах здоровых тканей.

Эритроплазия Кейра

Считается, что эритроплазия Кейра является своеобразным вариантом болезни Боуэна.

Синонимы: бархатная эпителиома, сосочковая голая эпителиома, доброкачественная сифилоподобная
эпителиома, внутриэпителиальный рак слизистой оболочки. Термин предложен в 1911 году L. Queurat.
Локализуется на слизистой оболочке ротовой полости, а также красной кайме губ у лиц пожилого возраста.
Заболевание длится годами и часто переходит в плоскоклеточный рак.

Патоморфология. Микроскопически обнаруживают истончение и уплощение поверхностных слоев

многослойного плоского эпителия с глубоко проникающими в подлежащую ткань акантотическими тяжами.
Клетки полиморфны. Микроскопически эритроплазия Кейра отличается от болезни Боуэна отсутствием
явлений очагового дискератоза.

Клиника. Больные ощущают зуд или жжение в области очага поражения на слизистой оболочке. Внешне
имеет вид ограниченного до 1,5-2 см ярко-красного цвета очага с бархатистой и слегка шелушащейся
поверхностью. В некоторых случаях появляются поверхностные изъязвления с небольшим серозным
отделяемым. При возникновении вторичной инфекции могут образоваться гнойные пленки или белесоватый
налет (при кандидозе). При переходе эритроплазии Кейра в плоскоклеточный рак инфильтрация очага
усиливается, появляется поверхностное или более глубокое изъязвление, покрытое белесовато-грязным
налетом или кровянистыми корками. В этом периоде развития эритроплазия Кейра уже не отличается от
плоскоклеточного рака. Возможны метастазы в регионарные лимфоузлы.

Дифференцировать следует с лейкоплакией, сифилисом или специфическими воспалительными

заболеваниями.

Лечение — хирургическое.

♦ Факультативные предраковые заболевания

Кожный рог

Синоним: старческий рог, роговая кератома и др. Кожный рог - это доброкачественное новообразование

кожи, характеризующееся разрастанием эпидермиса с избыточным ороговением. Кожный рог
рассматривают как своеобразную разновидность старческой кератомы, в которой резко выражено явление
гиперкератоза. Эта опухоль чаще встречается у пожилых мужчин и женщин на лице, голове. Растет он
чрезвычайно медленно, преимущественно в длину.

Патоморфология. Микроскопически различают выраженный гиперкератоз в виде слоистых масс. У

основания обнаруживаются акантотические разрастания, состоящие из высоко-дифференцированных
шиповатых клеток. Изредка в этих клетках наблюдается полиморфизм, аналогичный старческой кератоме.
Зернистый слой неравномерный, над ним по направлению к вершине кожного рога располагаются роговые
массы, иногда с участками паракератоза. В дерме обнаруживают инфильтрацию лимфоидно-
гистиоцитарными клетками.

Микроскопически в нижних отделах акантотических

разрастаний появляются крупные полиморфные
клетки с атипичными ядрами, в которых видны
множественные митозы. Из-за возможности
озлокачествления кожный рог рассматривают как
предраковое заболевание.

Клинически кожный рог представляет собой единый,

реже множественный роговой выступ, конически
суживающийся к вершине. Иногда он имеет
слоистое строение, плотно спаян с подлежащей
кожей. Ширина его не превышает 1-1,5 см. В длину,
особенно на волосистой части головы иногда
достигает несколько сантиметров. Состоит из
плотных на ощупь роговых масс. Безболезненный, окраска серая или темно-коричневая, границы
четкие (рис. 29.1.2).

Рис. 29.1.2. Кожный рог.

Кожный рог может озлокачествляться. При этом подвижность его по отношению к коже заметно
уменьшается, иногда возникает болезненность. При пальпации мягких тканей у основания кожного рога
ощущается уплотнение.

Дифференциальная диагностика не представляет затруднений, так как клиническая картина характерна

именно для этого заболевания.

Лечение хирургическое — иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим

исследованием удаленного новообразования.

Папиллома

Папиллома является истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживают ее

преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у лиц обоих полов. Некоторые авторы полагают, что в
большинстве случаев причиной возникновения папилломы служит вирус (Баландин И.Г., Ланцман М.Н.,
1982).

Патоморфология. Микроскопически папиллома представлена высокодиф-ференцированным многослойным

плоским эпителием, содержащим все присущие ему слои. Клетки шиповатого слоя с умеренно выраженным
полиморфизмом и признаками паракератоза прорастают вглубь дермы в виде тяжей различной формы.
Иногда в них содержатся зерна меланина. Роговой слой неравномерен. Его чешуйки скапливаются на
поверхности папиллом и между их выростами. В глубоких слоях рогового слоя находят пикнотические ядра,
свидетельствующие о явлении паракератоза. Опухоли, в которых выражен гиперкератоз, относят к
кератопапилломам. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и расположены хаотично.
Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация.

Клиника. Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в виде одиночного
бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной формы диаметром от нескольких миллиметров до
1-2 см. Располагается на ножке, которая четко ограничена от окружающей ткани (кожи). Поверхность ее
неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. По
внешнему виду напоминает цветную капусту. Волосяной покров отсутствует. В ряде случаев покрывающий
ее эпителий ороговевает и отторгается в виде чешуек. На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко
смещается по отношению к подлежащей коже. Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо
неприятных ощущений. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится
болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.
 Рис. 29.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы (а — вид спереди, б — сбоку).

Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и неба. В этих случаях
они также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и бледно-розового цвета на
ножке. При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной, папиллома приобретает белесоватый
цвет или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и
распада излившейся крови. После травмы зубами во время еды она кровоточит. Слизистая оболочка у
основания ножки папилломы не изменена(рис.29.1.3).

В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и
щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими друг к другу. Между ними
скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах.

Дифференцировать папиллому кожи следует с папилломатозным пороком развития эпидермиса,

вульгарной и себорейной бородавкой, а также с реактивными папилломатозными разрастаниями, которые,
как правило, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта.

Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и в раннем детском
возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет
значение увеличение размеров папилломы, не свойственное врожденному пороку. Микроскопически для
папилломы характерна выраженность пролиферативных процессов.

Бородавки вызываются вирусом Tumefaciens verrucarum. Заражение происходит при непосредственном

контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку) или через предметы, которые
были в контакте с больными несущими на себе вирусы. Инкубационный период составляет 4-5месяцев. На
лице могут быть обыкновенные (простые) или плоские (юношеские) бородавки. Обыкновенные
(простые) бородавки представляют собой резко ограниченные, выступающие над окружающей кожей
узелки без признаков воспаления, с шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой
гиперкератотическими массами. Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы,
серо-желтого цвета. Бородавки, как правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда
более крупная. Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта. Плоские (юно-
шеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или полигональных
образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок),
незначительно возвышаются над кожей. Окраска их чаще не отличается от цвета нормальной кожи, но
может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские и обыкновенные
бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально (в виде полос).

Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспалительными

изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предполагаемой причины
хронического раздражения обычно приводят к заметному уменьшению папилломатозных разрастаний и
даже к их полному исчезновению. Особенно наглядно это видно в полости рта- устранение острых краев
зубов, неправильно наложенных пломб, коррекция съемных и несъемных протезов (вызывающих
хроническую травму слизистой оболочки полости рта) благоприятно сказывается на течении
патологического процесса. У детей реактивное разрастание может наблюдаться на уздечке языка на почве
травмы ее нижними резцами, если она укорочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением
разрастаний слизистой оболочки приводит к излечению.

Лечение папиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии и

склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тканей с
последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо после последних
трех методах лечения.

Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее количество папиллом,

группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рецидивы папиллом после
хирургического лечения, как правило, не наступают.

Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возможностью

озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям.

Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также относят к

доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в любом участке тела
человека. Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо от пола. Представляет собой
вырост различной величины и формы, выступающий над поверхностью кожи. Диаметр этих выростов от 0,5
до 3-х см. Располагаются они на коже, на ощупь мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с
подлежащими тканями. Покрыты кожей без волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли
бледно-розовый, иногда с буроватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие
ворсинчатые разрастания грязно-серого цвета. Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя
беспокойства больным. В тех случаях, когда фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает
отек, воспаление, опухоль изъязвляется, появляется кровоточивость.

Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани, окрашенными в

желтый цвет. Микроскопически фибропапиллома мало отличается от фибропапилломатозного порока
развития эпидермиса. Основная масса опухоли состоит из дермы с увеличенным количеством сосудов,
неравномерным склерозом, отеком и скудной воспалительной инфильтрацией. В строме различают
островковые включения жировой ткани. Потовые, сальные железы, волосяные фолликулы обнаруживаются
не всегда, да и то в малом количестве. Эпидермис, покрывающий опухоль, образует неравномерные
сосочковые разрастания. Базальные отделы эпидермиса прорастают в дерму в виде акантотических тяжей,
анастомозирующих между собой. Сосочковые выросты и акантотические тяжи представлены многослойным
плоским эпителием близким по строению к нормальному, но с явлениями гиперкератоза и паракератоза.
Базальный слой нередко интенсивно пигментирован. Отчетливо выражены явления отека, воспалительного
инфильтрата, изъязвления и некроза, разрастания грануляционной ткани, склероза и гиалиноза.

Дифференцировать фибропапиллому с папилломатозным пороком развития эпидермиса сложно, как

клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития проявляется уже в раннем
детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах. Лечение фибропапиллом аналогично
лечению папиллом.

Кератоакантома

Синонимы: псевдокарциноматозный моллюск, псевдоэпителиоматозная гиперплазия и др. Впервые описана

A. Dupont в 1930 году. Встречается чаще у пожилых людей.
 Рис. 29.1.4. Внешний вид больной с кератоакантомой до (а) и через шесть дней после проведенно-го
хирургического лечения (б).

Патоморфология. Макроскопически представляет собой возвышающееся над кожей образование

полушаровидной формы с кратерообразным западением и роговыми массами в центре. Плотная, на разрезе
серо-розового цвета. Микроскопически — очаговый акантоз, резко выраженный гиперкератоз.
Межсосочковые отростки эпителия глубоко проникают в дерму, базальный слой плохо различим.
Встречаются поля и тяжи дифференцированых клеток шиловидного слоя. По центру образования — дефект
кожи заполненный роговыми массами — «роговая чаша», что является морфологическим признаком
кератоакантомы. В дерме имеется лимфоидно - гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических
клеток, эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов и гигантских клеток инородных тел.

Клиника. Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей узла, часто

имеющего в центре участок западения, заполненного роговыми массами. Узел быстро растет и через 3-4
недели достигает 2-3 см в диаметре (рис.29.1.4). В течение 1,5-3-х месяцев опухолевой узел может
уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и развивается грубый рубец.

Хронические трещины губ

Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в молодом

возрасте, примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у пожилых
людей, преимущественно у мужчин. Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на верхней.

У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя нижнюю губу на две
равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возникают вновь. Иногда они
кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в окружности трещины,
а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со временем, вследствие рецидивирующего воспаления в
нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз. Помимо косметических
недостатков увеличенная губа часто инфицируется, возникают новые трещины, доставляя много
неприятностей больным. Эти трещины не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до
возникновения лимфостаза. Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и
втянутостью ее по средней линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки губы,
иссечении трещины и пластики встречными треугольными лоскутами.
Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две
одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке
губы. Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто
осложняется воспалением, причиняя болевые ощущения. Поверхность трещин может покрываться серовато-
коричневой корочкой, а эпителий в окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При
появлении рецидива трещины иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не
увеличены. Только длительно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут
быть отнесены к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный
процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперкератоза.

Признаками озлокачествления хронической трещины служит уплотнение у основания кровоточивость с

появлением сосочковых разрастаний, края трещины приподнимаются в виде валика.

Лечение исключительно хирургическое. Иссечение трещины проводят в пределах здоровых тканей с

последующей пластикой дефекта красной каймы губ встречными треугольными лоскутами.

Лейкоплакия эрозивно-язвенная и веррукозная

Лейкоплакия — дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся той или иной степени
ороговением эпителия. Возникает при ее хроническом раздражении. Различают следующие формы
лейкоплакии:

1. Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера, никотиновая) — характеризуется возникновением бляшек белого

цвета на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Элементы не выступают над уровнем слизистой
оболочки, четкости границ нет. На фоне бляшек видны углубления красного цвета, что соответствует
выводным протокам мелких слюнных желез.

2. Простая (плоская) лейкоплакия. Элементы простой лейкоплакии напоминают плоские ограниченные

участки ожога слизистой оболочки с четкими границами, серо-белого или сероватого цвета. Напоминают
белый налет, который не снимается даже при интенсивном поскабливании.

3. Эрозивно-язвенная.

4. Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).

5. Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка отечных
участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета. Форма мозаичная, очаги
разрыхленные и покрыты множеством чешуек.

К предраковым заболеваниям следует отнести только две формы лейкоплакии — эрозивно-

язвенную и веррукозную.

Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. У лиц моложе 30-ти лет
эти формы лейкоплакии встречаются очень редко. Поражается чаще всего слизистая оболочка щек в
непосредственной близости от углов рта, реже язык и губа. Лейкоплакия может быть обнаружена и на
слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном от ростке и небе. На красной кайме нижней губы
очаги поражения локализуются сбоку от центра губы, значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.

Патоморфология. Микроскопически лейкоплакия выглядит как гиперпластическое хроническое воспаление

с явлениями метаплазии, атипизма клеток мальпигиевого слоя и ороговения. Местами видны дефекты
эпителия, межклеточные пространства расширены. Тяжи эпителия вдаются в толщу соединительнотканного
слоя. В строме определяется диффузный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, отек и расширение
сосудов.

Клинические проявления лейкоплакии зависят от формы заболевания и локализации очага поражения.

Веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии очевидно возникают на фоне плоской, хотя
достаточно убедительных данных в пользу этого мнения нет.

При веррукозной лейкоплакии резко выражено ороговение и гиперплазия. Очаги поражения серовато-

белого цвета выступают над окружающей слизистой оболочкой, на ощупь они шероховатые, относительно
плотные (имеется ввиду плотность их поверхности), безболезненные. На фоне плоских участков
определяются плотноватые бугристые образования и бородавчатые разрастания.

При эрозивно-язвенной форме появляются одиночные или множественные эрозии или язвы на фоне

плоской лейкоплакии. Одновременно возникают трещины. В отличие от других форм, эрозивно-язвенная
форма лейкоплакии, как правило, проявляется болезненными ощущениями, усиливающимися во время еды.

Признаками озлокачествления являются кровоточивость и сосочковые разрастания, увеличение размеров

эрозии или язв, изменение цвета поверхности и, что самое главное - это уплотнение у основания очага
поражения, обнаруживаемое при пальпации.

Лечение состоит в устранении травмирующих и раздражающих факторов. Санация полости рта

обязательна. Консервативное лечение заключается в витаминотерапии — витамин А в больших дозах
(масляный концентрат по 10 капель три раза в день в течение двух месяцев), витамины комплекса В, местно
— аппликации масляного концентрата витамина А. Скиба В.Я. (1996) при эрозивно-язвенной форме
рекомендует использовать препарат антиоксидантных витаминов — Котамас, содержащий (β-каротин и α-
токоферол. При безуспешном лечении консервативными методами и подозрении на озлокачествление —
удаление всего очага хирургическим путем с последующей пластикой возникшего дефекта. Удаленная ткань
подлежит обязательному гистологическому исследованию. В последние годы для лечения применяют
криотерапию. Ее недостаток состоит в том, что исключается возможность гистологического
исследования очагов поражения.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая

К факультативным предракам можно отнести только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествление красного

плоского лишая происходит очень редко.

Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном
отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Субъективно эта форма заболевания сопровождается
жжением, зудом и болью во время еды. Слюноотделение (саливация) обычно усилена, нередко имеется
неприятный запах изо рта. На фоне типичной клинической картины красного плоского лишая
("перламутровых" папул расположенных в виде сетчатого рисунка, а на фоне этого узора возможна
выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см,
вокруг которых появляется ярко-красная эритема. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут
трансформироваться в язвы таких же размеров. Язвы поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно
язвы покрыто налетом серовато-грязного цвета, а края приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болез-
ненные. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания служат признаками ее

озлокачествления.

Лечение чрезвычайно многообразно. Помимо витаминотерапии применяются лекарственные препараты,

направленные на снятие острых воспалительных явлений, включая кортикостероиды. Баранник Н.Г. (1995)
рекомендует следующую схему лечения: обязательная санация полости рта, устранение явлений гальваноза
(является патогенетическим фактором в развитии заболевания), аппликации витаминов А, Е и 10%
линимента дибунола, а также автор использует в комплексном лечении местное воздействие лучами гелий
— неонового лазера.

При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному удалению очагов поражения.

Преимущество следует отдать иссечению скальпелем, так как это дает возможность осуществить в
последующем гистологическое исследование удаленных тканей.

Метеорологический хейлит

Интенсивная инсоляция, наряду с обветриванием лица и резкими колебаниями температуры окружающего

воздуха, может вызвать метеорологический хейлит, который проявляется диффузными воспалительными
изменениями красной каймы губ. Обострение этого процесса может наблюдаться в весенне-летний период,
хотя строгой сезонности в возникновении заболевания нет. Преимущественно поражается нижняя губа.
Метеорологический хейлит возникает у лиц обоих полов, чаще у мужчин, работающих на открытом воздухе
или в условиях запыленного помещения с резкими колебаниями температуры.
Патоморфология. Микроскопически наблюдается неравномерная гиперплазия эпителия, местами с
выраженным ороговением по типу паракератоза. Иногда в мальпигиевом слое возникает дискомплексация
клеток и даже атипизм. Базальная мембрана остается неповрежденной. В строме всегда имеется отек и
воспалительная инфильтрация, сосуды расширены.

Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки, эрозии, корочки
и трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой, болезненной. При удалении
корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора трещины разрываются, что сопровождается
болью и появлением капелек крови. Во время сна губы нередко слипаются, а после открывания рта
обнажается раневая поверхность губы в виде мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления
заболевания ослабевают в тех случаях, когда изменена окружающая обстановка — отсутствует
обветривание, инсоляция, запыленность воздуха и его сухость. Длительно неисчезающие эрозии и трещины,
уплотнения отдельных участков губы, бурное ороговение, сосочковые разрастания на красной кайме губы
должно настораживать врача.

Лечение: прежде всего устранение причин, вызывающих хейлит. Назначают витамины группы В,

никотиновую кислоту, рибофлавин, парааминобензойную кислоту. Губу смазывают масляным
концентратом витамина А, преднизолоновой мазью. Больным хейлитом при выходе из помещения
необходимо смазывать губы фотозащитными мазями с ультрафиолетовыми фильтрами. При подозрении на
озлокачествление производят биопсию с последующим гистологическим исследованием.

Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челюстей могут возникать
так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Они
могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реакции возникают спустя неделю после
окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пораженного участка, боль, пузыри, которые оставляют
после себя эрозии, покрытые фибриновым налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых
явлений ткани приобретают пестрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым
темными пятнами на фоне депигментированного основания. Затем могут возникать глубокие язвы с
неровными подрытыми краями, очень болезненные и не склонные к эпителизации. Ткани после облучения
отличаются сухостью, легко травмируются, местами возникают очаги гиперкератоза и бородавчатые
разрастания. В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в связи с чем
больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Лечение: применение витаминов А, Р, Е, В. Местно применяются мази, содержащие витамин Д,

кортикостероиды, 10%рыбий жир и др. При подозрении на озлокачествление — иссечение очага поражения
в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

44. Воспалительные заболевания пародонта в настоящее время являются самыми распространенными

болезнями в мире. Любая реставрация, от небольшой пломбы до сложной мостовидной конструкции на
имплантатах, может выполняться лишь тогда, когда поддерживающие пародонтальные структуры здоровы и
не воспалены[1]. Лечение заболеваний пародонта целесообразно проводить комплексно с применением
общей и местной терапии. Хирургический метод в комплексном лечении подавляющего большинства
заболеваний пародонта является приоритетным. Оно проводится после консервативной терапии и
направлено на ликвидацию местных причин, поддерживающих воспаление: удаление зубных отложений, в
том числе поддесневых. Выскабливание грануляций и деэпитализацию десневого кармана. Все
вмешательства на пародонте возможно разделить на две группы. К первой группе относятся вмешательства,
направленные на устранение пародонтального кармана: Кюретаж пародонтального кармана закрытый.
Кюретаж пародонтального кармана открытый. Гингивэктомия. Лоскутные операции. Апикально-смещенный
лоскут. Направленная регенерация тканей пародонта. Вторая группа включает в себя вмешательства,
направленные на устранение нарушений строения мягких тканей преддверия полости рта, которые не только
утяжеляют течение воспалительного процесса в пародонте, но в ряде случаев сами являются причинами
специфических его поражений. Это: Пластика уздечек и тяжей (френулотомия и френулоэктомия).
Вестибулопластика. Операции по устранению рецессий. [2] Кюретаж. Целью кюретажа является удаление из
пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, зубного камня,
пораженного цемента. Выскабливание содержимого пародонтального кармана проводится специальными
инструментами[3]. В результате кюретажа должна быть получена чистая раневая поверхность. Кюретаж
показан при наличии карманов глубиной не более 4 мм, плотной десны, в отсутствие костных карманов. При
более глубоких карманов предпочтение отдается гингивотомии или гингивэктомии, или одной из лоскутных
операций. Кюретаж противопоказан при наличии острых воспалительных процессов-абсцессов, истонченной
и фиброзно измененной десны (независимо от глубины кармана), поскольку фиброзно измененная стенка
плохо прирастает к стенке зуба. А также при наличии костных карманов и подвижности зубов 3-4
степени[4]. Гингивэктомия. Виды: Простая. Радикальная. Частичная. Показаниями к простой гигивэктомии
являются десневые караманы глубиной более 4-5 мм с горизонтальной, равномерной деструкцией
альвеолярной кости; гипертрофический гингивит; фиброзное уплотнение десны; необходимость удлинения
клинической коронки зуба перед ортопедическим лечением; обеспечение лучшей опоры для зажимов
системы коффердама, при лоскутных операциях, при фиброматозе десен. Гингивэктомия противопоказана
при наличии глубоких костных карманов, узкой зоны прикрепленной десны. Лоскутные операции.
Используется для ликвидации пародонтального кармана, восстановления утраченной опорной ткани, т.е.
формирования нового соединительнотканного прикрепления и возобновления роста кости[5]. В основе этих
хирургических вмешательств лежит операция по Цешинскому-Видману-Нейману, которая проводится при
глубине карманов более 6 мм. Суть заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного
лоскута с последующей тщательной обработкой корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута.
К настоящему времени предложено несколько десятков модификаций этой операции. Преимуществом этих
операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем,
обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Недостатком являются обнажение шеек
зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижноти зубов,
гиперстезия дентина, косметический дефект[3]. Направленная регенерация тканей пародонта. (НРТ)
Гистологическое развитие корня из гертвиговского эпителиального влагалища хорошо изучено. Как и в
случае эмбрионального развития и заживления любых других тканей, регуляция процесса осуществляется
генетически детерминированными медиаторами. К ним относится факторы роста и дифференцировки, в том
числе костные морфогенетические белки и особые матричные протеины гертвиговского эпителиального
влагалища. Классическая процедура НРТ заключается в установке физического барьера (мембраны), без
применения биологических факторов. Физическая преграда, введенная в нужное место, предотвращает
апикальную пролиферацию эпителия или формирование длинного соединительного эпителия во время
заживления дефекта. Все барьерные материалы делятся на следующие группы: Синтетические
нерезобируемые. Синтетические резорбируемые. Натуральные резорбируемые. При использовании
рассасывающихся мембран второе хирургическое вмешательство не проводится. Поэтому такие мембраны
предпочтительны в пародонтологии. На рынке представлен широкий ассортимент мембран, ни одна из
которых не является универсальной и подходящей для всех случаев. Для направленной регенерации
необходимы, устойчивые материалы[1]. Идеальная мембрана должна обладать следующими
характеристиками: Безопасность в плане передачи инфекций. Биосовместимость (отсутствие токсических и
иммуногенных свойств). Простая адаптация к поверхности корня и кости. Жесткость (мембрана не должна
погружаться в костный дефект). Проницаемость для некоторых молекул, но не для клеток. Неподвижность
после интеграции в ткани. Длительная устойчивость для сохранения пространства в тканях. Контролируемая
биологическая резорбция. Дополнительные противомикробные и биостимулирующие свойства.
Френулотомия. Проводится при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту
операцию делать максимально рано – в грудном и детском возрасте. Френулоэктомия. Проводится при
короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Проводят два
полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку вместе с компактоостеотомией.
Мобилизовав слизистую оболочку по краям раны, последнюю ушивают наглухо[6]. Вестибулопластика.
Проводится при мелком преддверии полости рта и заключается в перемещении мимических мышц,
прикрепляющихся к гребню альвеолярного отростка, вглубь преддверия полости рта. Вестибулопластику
применяют с целью создания условий анатомической ретенции полных съемных зубных протезов, для
восстановления буферной функции преддверия полости рта при пародонтите фронтальных зубов, в случае
мелкого преддверия полости рта, а также при эндоссальной имплантации, когда высокое прикрепление
мышц к альвеолярному отростку вызывает ишемию и воспаление десневой манжетки функционирующих
дентальных имплантатов. Заживление происходит вторичным натяжением или проводится закрытие раны с
помощью свободных трансплантатов слизистой оболочки[2]. Операции по устранению рецессий. К
настоящему времени наиболее часто используют классификацию Мюллера: 1 Класс. Рецессия не доходит до
слизисто-десневой границы. 2 Класс. Рецессия переходит слизисто-десневую границу. 3 Класс. Потеря
прикрепления также апроксимальная (потеря десневых сосочков) 4 Класс. Апроксимальная потеря
прикрепления в сочетании с нарушениями положения зуба. Рецессии 1 и 2 устраняются хирургическим
способом. При рецессиях классов 3 и 4 возможно только частичное устранение[7]. Перед проведением
манипуляций необходимо устранить факторы, которые могут быть причинами развития рецессий. В
настоящий момент существует множество модификаций хирургических вмешательств по устранению
рецессий: Коронарно-смещенный лоскут. Методика латерально-смещенного лоскута. «Конвертная»
методика с использованием субэпителиального небного лоскута. При проведении вмешательств желательно,
чтобы толщина слизисто-надкостничного лоскута в области вмешательства была не менее 1,5 мм. Успех
хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную
терапию и адекватное ортопедическое лечение.
Пожалуйста, не забудьте правильно оформить цитату:
Волошина А. А. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта // Молодой ученый. — 2011. — №2.
Т.2. — С. 150-152. — URL https://moluch.ru/archive/25/2687/ (дата обращения: 30.05.2019).
45.
По этиологии и патогенезу:
1. Травма (бытовая, производственная, спортивная,
хирургическая и др.).
2. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или
специфическая).
3. Неодонтогенная инфекция (специфическая или
неспецифическая).
4. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).
5. Врожденные дефекты и деформации.
6. Приобретенные дефекты и деформации.
7. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век,
шеи.
По локализации:
1. Мягкие ткани лица.
2. Мягкие ткани и кости лица (челюсти, скуловые, носовые,
лобные).
3. Мягкие ткани полости рта и челюсти.
4. Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.
5. Мягкие ткани лица и хрящи носа.
6. Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка
полости рта.
Врождённые дефекты и деформации челюстно-лицевой
области подразделяют на следующие классы:
а) несращение губ (одно- и двустороннее; частичное или
полное; комбинированное с другими дефектами лица и челюстей);
б) колобомы лица или несращения частей лица (угла рта,
щеки, века): односторонние, двусторонние; полные, частичные;
комбинирован-ные;
в) несращение нёба (частичное; полное; скрытое;
комбинированное с дефектами губ, щек и др.);
г) макро-, микростомия;
д) микроотия, анотия;
е) несращение частей носа (комбинированное; подкожное или
скрытое);
ж) деформация носа (горб, искривление и др.).
 Общие принципы реконструктивных операций:
1. биологическая совместимость живых тканей или
индифферентность экспластических материалов;
2. адекватность пересаживаемой ткани или материала-
консистенции, форме, объему и функции того органа (или
его части), который восстанавливается хирургом;
3. достаточная косметичность пересаживаемой ткани;
4. симметричность восстанавливаемого парного органа или
его участка;
5. стойкость достигнутого анатомического, функционального
и косметического результата восстановительных или
реконструктивных операций.
Специфические принципы проведения восстановительных и
реконструктивных операций в полости рта и челюстно-лицевой
области:
1) операция должна обеспечивать восстановление или
сохранение прикуса, функции жевания, речи и дыхания,
сохранять или обеспечивать возможность свободного
движения головы;
2) операция не должна вести к задержке развития костей лица
и возникновению его вторичных рубцовых деформаций;
3) после операции в полости рта не должны расти волосы, а
под кожей — образовываться эпидермальные кисты.
Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют
самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину,
начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая
полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких
тканей, век, глазных яблок и ушных раковин.
Этиологические факторы приобретенных дефектов и
деформаций челюстно-лицевой области можно раз делить на
следующие основные группы:
а) механические травмы (бытовые, производственные,
огнестрель-ные, транспортные, повреждения при укусе животных);
б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими
смесями и др., обморожения);
в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими
щелочами);
г) перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис,
остеомиелит, оспа, рожа) и некрозы тканей на почве выраженных
нарушений кровообращения;
д) операции по поводу новообразований;
е) повреждение тканей в результате лучевой терапии;
ж) татуировка кожи.
 Оперативно-технические принципы восстановительных и
реконструктивных операций заключаются в следующем:
1. строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики;
2. тщательность анестезии, гемостаза и восполнение больших
кровопотерь во время операции;
3. бережное отношение к пересаживаемым, перемещаемым и
сшиваемым тканям, а также к тканям воспринимающего
ложа;
4. равномерное и послойное сближение тканей с соблюдением
одинаковых промежутков и параллелизма между
накладываемыми швами;
5. завязывание узлов без применения чрезмерной силы, во
избежание нежелательного сдавления тканей швом;
6. края перемещаемых, тканей должны соприкасаться без
особого натяжения, чтобы не возникло нарушение крово- и
лимфообращения.
Показания: различного рода анатомо-функциональные, в том
числе и чисто косметические, дефекты и деформации, которые
могут быть врожденными или приобретенными.
Местные противопоказания:
1. Незначительная степень дефекта или деформации (при
отсутствии существенных функциональных нарушений и в
тех случаях, когда косметический фактор не имеет
значения, особенно у лиц пожилого и старческого
возраста);
2. Пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит,
глоссит;
3. Воспалительные процессы в регионарных лимфатических
узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, полости носа,
носовой части глотки и других органах, находящихся по
соседству с местом операции.
Общие противопоказания:
1. Острые и хронические инфекционные заболевания;
2. Тяжелые расстройства функции пищеварительной системы;
3. Психические нарушения;
4. Гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и
волосистой части головы;
5. Субфебрилитет невыясненной этиологии; общее
недомогание и плохое самочувствие больного;
6. Менструация.
 ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Пластика местными тканями представляет собой
использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта.
Преимущества пластики местными тканями:
1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями
по цвету и фактуре;
2. Используемые ткани сохраняют иннервацию и,
следовательно, тонус;
3. В зависимости от глубины поражения возможно включение
в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска
отторжения комбинированных тканей и объемное
восполнение утраченных тканей;
4. Возможно восстановление дефекта в один этап операции.

Недостатки – образование новых рубцов вокруг имеющегося

дефекта.
Показания для местно-пластических операций - устранение
небольших дефектов на поверхности лица, при которых
необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на четыре
вида:
1. Закрытие дефекта за счет простого сближения его
отсепарованных краев (иссечение рубца, закрытие дефекта
веретенообразной или ромбовидной формы).
2. Закрытие дефекта за счет сближения краев раны,
мобилизованных путем применения дополнительных или
послабляющих разрезов (закрытие дефекта треугольной,
ромбовидной, круглой или прямоугольной формы).
3. Закрытие дефекта лоскутами на ножке.
4. Закрытие дефекта за счет взаимно перемещенных
(встречных) треугольных лоскутов по А.А.Лимбергу.
Все местно-пластические операции можно расчленить на ряд
составных частей, которые А.А.Лимберг назвал простыми
приемами пластики. Они разнотипны и при применении в
различных соотношениях составляют законченную местно-
пластическую операцию.
К простым приемам пластики относятся:
 сближение или разведение краев раны с закрыванием или
раскрыванием углов;
 параллельное разведение или сближение краев раны;
 боковое перемещение (скольжение) краев раны;
Впервые обобщил опыт хирургов-предшественников в 1865
году Ю. К. Шимановский в монографии «Операции на поверхности
человеческого тела». Он установил основные подходы в
пластической хирургии, систематизировал все ее методы,
представив их в виде схем простых геометрических фигур (круг,
прямоугольник, эллипс, треугольник) и разработал схемы закрытия
таких дефектов.
 В зоне перемещения происходят следующие изменения:
1. В направлении срединного разреза происходит прирост
длины, на величину, составляющую разницу между длиной
диагоналей. Это связано с тем, что меняется расположение
диагоналей (т. е. на место короткой диагонали перемещается
длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой
диагонали. Таким образом, чем больше разница между
диагоналями, тем больше прирост тканей.
Для достижения удлинения срединный разрез обязательно
производить всегда только в направлении наибольшего укорочения
тканей, потому что при разрезе в направлении бывшей длинной
диагонали происходит убыль ширины фигуры.
2. При закрывании и раскрывании углов образуются
«стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие
закономерности: большая величина угла определяет наибольшую
выраженность конусовидного образования.
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При
равных углах фигур (симметричные фигуры) происходит
равномерный, одинаковый прирост в обе стороны по концам
срединного разреза. При неравных углах фигур (несимметричные
фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а
убыль ширины - большая у основания
Лоскут на ножке
Показания к применению лоскутов:
 недостаток тканей вокруг дефекта,
 создание контуров поврежденных областей,
 создание внутренней выстилки (пластика дефекта крыла
носа с дублированным лоскутом из губно-щечной складки),
 значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту
тканей.
Лоскут может состоять из кожи, жира, фасций, мышц, хряща,
кости. Используются также составные кожно - фасциальные и
кожно-мышечные лоскуты.
Классификация лоскутов.
1. Ножка лоскута: кожная (одна или две) или без кожи
(сосудистая, подкожные ткани, фасциальная, мышечная).
2. Кровоснабжение лоскута: аксиальное и свободно
ориентированное.
3. Специальная подготовка лоскутов: подсечение, тканевое
растяжение.
4. Предназначение лоскутов: местные и отдаленные (на ножке
или свободные).
5. Формирование лоскутов: ротационные, транспозиционные,
специальные (двухлопастные и ромбовидные).
6. По способу применения: одномоментные и двухмоментные.
Одномоментные лоскуты применяют сразу же после их
образования. Двухмоментные лоскуты заранее заготавливают на
отдаленных от дефекта местах и применяют после их созревания.
 Правила формирования лоскутов:
 Соотношение его длины и ширины должно быть не менее
3:1.
 Формирование лоскута необходимо проводить в одном
слое тканей, чтобы не пересекать кровеносные сосуды,
идущие, как правило, в одной плоскости.
 Лоскут не должен быть тонким.
 Величина лоскута должна соответствовать величине
дефекта.
 При благоприятном приживлении лоскута отсечение
питающей ножки производят на 16—21-й день.
 Лоскут должен иметь ровные края, утолщение в области
основания.
 Исключение травмирования тканей при перемещении
лоскута.
 Необходимость соблюдения эстетических требований при
формировании рубцов на месте забора лоскута.

Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок

кожи с подкожной жировой клетчаткой, отслоенной от
подлежащих и окружающих тканей и связанной с ними ножкой,
через которые осуществляется его кровоснабжение.

Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из

тканей:
 непосредственно прилежащих к дефекту (по Седилло,
Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову, Васильеву,
Рауэру, Михельсону и Франкенбергу),
 с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякони,
Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой ).
Близлежащие ткани по своему цвету, фактуре, толщине
наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют
достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют
потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и
дают лучший функциональный и эстетический эффект.
 Лоскут на одной питающей ножке применяется при
индийском методе ринопластики (используется лоскут на ножке со
лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло,
Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого
отдела носа (лоскут из губно-щечной складки).
Кожно-жировые лоскуты на одной ножке часто формируют в
области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней
или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и
подподбородочной областей, шеи используют для замещения
дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае
сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых в височной,
височно-лобной области, устраняют дефекты век.
Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты часто
называют мостовидными.
Наиболее распространено применение лоскута по А. Г.
Лапчинскому (из тканей подподбородочной области) — для
устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней
губ используют забральный лоскут по Лексеру: выкраивают лоскут
из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и
перекидывают его в виде забрала на дефект губы.
Свободно ориентированные лоскуты выкроены без учета
кровоснабжения лоскута.
Лоскуты с аксиальным кровоснабжением
(артериализированные лоскуты) — это лоскуты на одной ножке, в
которой находится крупный питающий сосуд.
Такой лоскут может вообще не иметь кожи у основания, а
включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на
скрытой сосудистой ножке).
В состав артериализированных лоскутов на лице включаются
следующие артерии:
 угловая артерия - лоскут из губно-щечной складки,
 поверхностная височная артерия - лоскут из височной
области,
 затылочная артерия - лоскут из затылочной области,
 лобная артерия или ветвь надглазничной артерии – лобный
лоскут для пластики носа,
 анастомозы наружной челюстной и нижнеглазничной
артерий – лоскуты из носогубных складок,
 круговая артерия и вена рта - пластика губы по Абби.

Приемущества артериализированных лоскутов:

 Возможность выкраивать узкие и длинные лоскуты
(кожные лоскуты выкроенные без учета кровоснабжения,
выживают при соотношении его длины к ширине 3:1).
 Сохраняется артериальное и венозное магистральное
кровоснабжение.
 Сохраняются магистральная иннервация и
лимфоснабжение.
 Возможность использования без поверхностного кожного
слоя позволяет достигать значительной подвижности
лоскута.
 Примеры использования:
 устранение дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной
области по методу Монкса),
 пластика бровей (на скрытой сосудистой ножке — по
Казаньян и Конверс, Мухину). Выкроенный с волосистой части
головы лоскут, основанием которого является поверхностная
височная артерия, подводится к освеженной поверхности дефекта
брови через тоннель.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание
его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180°
внутрь дефекта (опрокидывают). Этот лоскут применяют для
создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и
образования внутренней выстилки носа, неба, а также при
формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек
филатовского стебля.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух
однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми
поверхностями. По Клаппу, на плече лоскут формируют в
поперечном направлении, а на груди — в продольном. Лоскут по
Рауэру формируют на плече в продольном направлении, а на груди
— в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и
используют для закрытия обширных сквозных дефектов с
одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
Лоскуты могут быть перемещены в область дефекта путем
скольжения, а также ротации (поворота). Перемещение лоскута
путем ротации может привести к перекручиванию питающей
ножки и нарушению кровоснабжения.
Для увеличения размеров лоскута может быть использована
подготовка его путем увеличения объема тканей с помощью
эспандера (имплантируемое под кожу устройство из
биосовместимой резины, размер которого постепенно
увеличивается).
В последние годы все шире используются
артериализированные кожные, кожно-мышечные лоскуты со
спины, шеи, подмышечной области с применением
микрохирургической техники.

Лоскут филатова
 По форме круглые филатовские стебли бывают
двухлопастные, т. е. на двух ножках, трехлопастные — Т-образные,
четырехлопастные (фигурные).
Различают три вида филатовского стебля:
1. Обычный стебель на двух питающих ножках (в виде
чемоданной ручки).
2. Ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек
сразу
переносится на предплечье или другое место для переноса
стебля к дефекту.
3. Острый стебель, когда одна из ножек сразу
распластывается и подшивается к раневой поверхности в
области дефекта.
При использовании филатовского стебля важно правильно
планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий
анатомический диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее
состояние больного (провести общеклиническое обследование),
конкретный план оперативной методики, различные
вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов).
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта
тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века)
предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос
кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной
жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Преимущество метода: возможность замещать дефект любой
величины и локализации.
Недостаток метода: необходимость многоэтапных операций.
Показания к использованию Филатовского стебля:
 обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые
деформации лица и шеи;
 сквозные дефекты лица и шеи, когда требуется
восстановить не только наружный покров, но и дефект
слизистой полости рта;
 тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа,
ушных раковин;
 анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
 большие дефекты неба;
 дефекты пищевода в шейном отделе;
 дефекты в результате отрыва подбородка.
 Все операции, производящиеся при пластике филатовским
стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные – операции образования стебля и все
этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель
уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения
косметического результата. Могут быть отсрочены на
несколько месяцев.

1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля.
Требования к зоне выкраивания стебля:
 отсутствие рубцов в месте образования стебля;
 запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в
складку;
 рубцовые изменения после взятия стебля не должны
вызывать значительных функциональных и эстетических
нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля
является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая
поверхность грудной клетки и живота.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским
стеблем, могут быть разделены на 3 группы:
1. Подготовительные – операции образования стебля и все
этапы перемещения его к дефекту.
2. Замещающие операции. Проводятся после того, как стебель
уже приживлен к краю дефекта и хорошо кровоснабжается.
3. Корригирующие. Проводятся для достижения
косметического результата. Могут быть отсрочены на
несколько месяцев.

1. Подготовительные операции.
Выбор места для образования стебля.
Требования к зоне выкраивания стебля:
 отсутствие рубцов в месте образования стебля;
 запас тканей, когда подвижную кожу можно захватить в
складку;
 рубцовые изменения после взятия стебля не должны
вызывать значительных функциональных и эстетических
нарушений.
Наиболее оптимальными местами формирования стебля
является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая
поверхность грудной клетки и живота.
 Для устранения различных дефектов лицевого скелета и
мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко
применяется свободная пересадка тканей.
 Аутотрансплантация - пересадка собственных тканей
человека;
 Изотрансплантация - пересадка тканей от генетически
идентичного человека (близнецы);
 Аллотрансплантация - пересадка тканей от другого
индивидуума;
 Ксенотрансплантация - пересадка тканей животного
человеку;
 Эксплантация - вживление искусственных материалов
(металлических, биоматериалов);
 Аллостатическая трансплантация — пересадка
нежизнеспособного трансплантата, который выполняет
роль каркаса и стимулирует образование новой ткани.
Аутопластический метод является лучшим по способности
приживления. Используется пересадка кожи, кости, хрящей мышц,
нервов.
Ограниченное применение метода связано с тем, что запасы
пластического материала при аутопластике невелики, а также
наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского
участка.
Успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в
генетическом отношении (однояйцевые близнецы).
Аллогенная пластика очень часто заканчивается неудачей, так
как несмотря на многие способы снижения антигенной активности
чужеродных тканей не решена проблема белковой
несовместимости тканей. Используются ткани, взятые у донора:
кожа, хрящ, зубы, сухожилия, плацента, брефокость (материал,
получаемый при абортах), трупная кость. Наилучшим материалом
для данного вида пластики является хрящ, который как
бессосудистая ткань лишен антигенных свойств.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у
животного для человека, в настоящее время должного успеха не
имеет. Она применяется в основном для стимуляции
регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. При
артропластике при анкилозах может быть использована белочная
оболочки яичка быка, склера и роговица животных.
Большое распространение получила эксплантация —
использование неживых материалов — пластмассы, металла,
углеродистых композитов. Используются имплантаты из тефлона,
поролона, полиамидной нити, силиконового каучука. Чаще всего
применяется эксплантация (имплантация) корней зубов.
 Пересадка хряща применяется в целях контурной или
опорной пластики. К пластике хрящом прибегают для устранения
седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края
глазницы, для контурной пластики лица.
Преимущества использования хряща:
 легко обрабатывается ножом,
 является бессосудистой тканью, питающейся путем
диффузии тканевых соков,
 слабая активность обменных процессов в хряще,
 устойчивость к инфекции.
Как правило, используют реберный хрящ из VII ребра, так как
он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см.
Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает
маловыраженным антигенными свойствами и поэтому редко
рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные
в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще. Хрящ может
быть измельчен и введен в область дефекта из шприца.

Костная пластика. Чаще производят костную пластику

нижней челюсти.
В зависимости от сроков проведения различают первичную и
вторичную костную пластику.
При первичной костной пластики дефект замещают сразу
после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней
челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через
определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее
чем через 6—8 мес.
Этапы аутопластики.
1. Формирование воспринимающего ложа. Для этого
производится удаление рубцовых тканей, некротизированных и
склерозированных участков кости по концам дефекта, а также
изоляция его от полости рта.
2. Заготовка материала из гребешка подвздошной кости или
ребра (V, VI, VII). Ребро может быть взято на всю толщу, либо
расщепленный (облегченный) участок.
3. Фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной
челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате
выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также
уложен внакладку, враспор. Для закрепления фрагментов
используют накостный шов, внеочаговый остеосинтез аппаратами
Рудько, Збаржа, Вернадского.
4. Иммобилизация. Она достигается различными способами
— как внутри-, так и внеротовыми (алюминиевые проволочные
шины, каппы, шина Ванкевич).
После приживления трансплантата в нем происходят
биологическая перестройка и регенеративные процессы. Через 13
дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая
апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать
регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и
утолщается.
При аутопластике челюстей имеются следующие
недостатки:
1. Не всегда удается получить массивный трансплантат;
2. Трудно смоделировать трансплантат нужной формы;
3. Дополнительная травма больному.
 В качестве материала для аллопластики применяют:
 лиофилизированные трансплантаты. При этом нижняя
челюсть или бедренная кость, взятая у трупа,
замораживается до —70°С и высушивается в вакууме при
температуре —20°С. Кость в ампулах может храниться при
комнатной температуре длительное время;
 консервированная 0,5% раствором формалина трупная
кость;
 брефокость – материал, полученный от абортов;
 ортотопические трансплантаты, т. е. части кости,
идентичные по анатомическому строению отсутствующим,
взятые у трупов. Используются также ортотопические
трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным
суставом, которые позволяют одновременно не только
восстановить нижнюю челюсть, но и сустав.

Недостатки аллопластики:
 развитие воспалительных процессов;
 образование ложного сустава;
 рассасывание трансплантата без замещения
новообразованной кости.
Поэтому чаще используется аутопластика или эксплантация.
Свободная пересадка фасции выполняется как составная
часть операции при параличах мимической мускулатуры
(миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при
методах динамического и статического подвешивания). В этих
случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра.
Консервированная фасция может быть использована для контурной
пластики при гемиартрозах лица.
Свободная пересадка слизистой оболочки применяется для
замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую
оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.
Свободная пересадка жировой ткани для контурной
пластики применяется очень редко, так как после пересадки эта
ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом
развиваются рубцовые процессы.
Свободная пересадка нервов применяется при параличах
мимической мускулатуры.
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов.
Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты,
состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым
блоком. Примером такой пересадки является пластика дефекта носа
частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены
методы пересадки комбинированных трансплантатов (включающих
в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и
костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А.
И. Неробеев, Мак-Keen). Для контурной пластики используются
фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-
мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием
микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике
челюстей.
 Пластика кожи.
Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую
невозможно закрыть местными тканями (такие раны
возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная
с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения
лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью
языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней
челюсти;
4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней
челюсти;
5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки
(возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. Дефекты крыльев носа.
7. Наличие рубцов после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней
поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности
грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм.
Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя
собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон.
Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания
подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В
расщепленный лоскут включается значительная часть эластических
волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое
применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все
слои кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для
закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный
лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и
расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания
эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные
фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута
донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде
пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную
пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на
послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей
кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является
составной частью комбинированных восстановительных операций.
Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает
пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после
иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны
быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще
применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило,
пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру
дефекта.
 При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею
необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в
предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую
предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани,
тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая
препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их
срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта,
должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани.
Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если
пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать
давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более
толстым (расщепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой
толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно
большое значение для получения ровного оттенка кожного
трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует
учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней.
Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные
лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять
между ними промежутков, так как после их приживления кожа
приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить
условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором
происходят более глубокие морфологические изменения, чем в
эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном
лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
Техника пересадки.
1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой
раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой
рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке.
Затем по этим контурам производят разрез кожи,
смазывают этот участок дерматомным клеем,
прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной
толщины.
3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с
помощью тонких держалок. К краям раны тонкими
длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат.
Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную
концами капроновых нитей.
4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. Производится тщательная остановка кровотечения.
Донорский участок припудривают стрептоцидом и
закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой,
смоченной синтомициновой эмульсией. По мере
эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую
рану необходимо ушить.
46
Биологические основы и результаты свободной пересадки
кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном
кожном трансплантате: адаптации к новым условиям
существования, регенерации и стабилизации.
1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет
место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и
сосочковый слой дермы некротизируются.
2. Период регенерации. Начало периода регенерации
начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации
трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца.
Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца
восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы
регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-
го месяца после пересадки и характеризуется медленно
протекающими процессами совершенствования органных
особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится
только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных
и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии
лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная,
позднее – температурная чувствительность. Критерием
наступившей реиннервации в пересаженной коже является
потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и
филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В
расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между
пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой
оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в
интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница
сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее
определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые
постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком
лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.

46. Данная технология имплантации зубов предполагает установку имплантатов со специальным покрытием
в глубокие отделы челюстной кости, в том числе и базальный. Отсюда и название — базальная
имплантация. Стоит, однако, сказать, что с медицинской точки зрения термин не точен. Данную процедуру
правильно называть имплантацией с немедленной нагрузкой или одноэтапной имплантацией. В
стоматологии используется множество синонимичных названий базальной имплантации — одноэтапная,
однофазная, односоставная, миниинвазивная, компрессионная, трансгингивальная, имплантация с
немедленной нагрузкой. Суть базальной имплантации в восстановлении функции жевания сразу после
имплантации, то есть в немедленной нагрузке имплантатов зубным протезом. В рамках данной процедуры
для надежного закрепления имплантатов в полости рта и фиксации протеза имплантолог может
задействовать не только челюстную кость, но даже скуловую, а также силовые линии черепа. Протез
передает нагрузку на имплантаты, а они в свою очередь равномерно распределяют ее на кость. Тем самым
восстанавливается нормальная работа всей зубочелюстной системы: кровообращение и питание клеток
костной ткани, тонус мышц и т.д. Методика является одноэтапной, или однофазной. Протезирование
возможно уже через 2–3 суток после операции. В этом ключевое отличие от классического двухэтапного
метода, когда имплантаты вживляют только в мягкий губчатый слой челюстной кости. При такой схеме
пациенту приходится ждать установки протезов 2–5 месяцев. Базальная имплантация с немедленной
нагрузкой — это единственный метод, позволяющий в 90% случаев провести установку протеза без
наращивания костного объема даже при полном отсутствии зубов. Имплантаты имеют особую форму и
способ установки, что позволяет задействовать все отделы костной ткани. В ходе процедуры имплантаты
устанавливают при помощи индивидуальных хирургических шаблонов, без дополнительных разрезов. Речь
идет либо о проколе, либо о постановке имплантата в лунку удаленного зуба путем вкручивания (по
принципу самореза). Деградации костной ткани вокруг имплантата не происходит, она лишь прессуется,
обеспечивая стабильную первичную фиксацию конструкции в кости. Сразу после вживления и установки
протеза пациент способен пережевывать пищу. Жевательная нагрузка стимулирует кровообращение в
клетках кости, нормализуя процесс естественной регенерации. В медицинской науке базальную
имплантацию часто называют революционной методикой, которая сегодня значительно опережает по
популярности классический способ установки имплантатов. Преимущества технологии Имплантаты
различаются по материалу, покрытию, структуре, весу, форме и размеру. Например, если требуется
увеличить площадь соприкосновения с костью, устанавливаются имплантаты с широкой резьбой, которые
могут быть зафиксированы под углом. Если объема кости не достаточно либо в ее альвеолярной части
наблюдались воспалительные процессы, в глубокие стерильные слои кости устанавливается длинный
имплантат со специальной противомикробной поверхностью. Имплантаты устанавливают в том числе в тех
случаях, когда классическая методика не может быть реализована по причине недостаточной толщины
кости. Можно отметить и другие сильные стороны подхода: Высокая устойчивость конструкции сразу после
установки. Сразу после внедрения имплантата можно ставить протез. Через 2–3 дня пациент становится
обладателем полноценных зубов, которыми можно пережевывать пищу уже после выхода из кабинета
стоматолога. Короткий реабилитационный период и низкий уровень травматичности. Пациенту не
высверливают внушительные объемы костной ткани и не делают распил с боковой части десны. Это
минимум неприятных ощущений и отсутствие послеоперационных швов. Возможность имплантации зубов
пациентам с компенсированным сахарным диабетом II типа (после консультации с лечащим врачом).
Высокая сопротивляемость базальных имплантатов к бактериям, низкий риск инфицирования, быстрое
заживление десны. Экономичность. Цена базальной имплантации зубов в два раза ниже, чем на операцию
по классической методике. Несмотря на комплекс преимуществ, базальная имплантация может быть
реализована лишь в случае соответствия пациента ряду требований. Показания к назначению процедуры
Есть общий перечень показаний, при которых базальная технология считается наиболее эффективным
методом имплантации. К ним относятся: частичное (больше трех подряд) или полное отсутствие зубов;
болезни пародонта: пародонтоз, пародонтит; истощение костной ткани, необходимость ее наращивания или
проведения операции синус-лифтинга на верхней челюсти; необходимость восстановить функции челюсти и
эстетическую красоту в течение нескольких дней; аллергия на акрил (акриловые пластмассы) из которых
изготавливаются съемные протезы; дискомфорт, натирание, психологическая непереносимость съемных
протезов. Имплантация с немедленной нагрузкой допустима и для восстановления зубного ряда с одним
отсутствующим зубом. В этом случае применяются особые имплантаты и способ закрепления протеза. При
одиночной реставрации протез «выводят» из зоны прикуса. Это позволяет снизить уровень жевательной
нагрузки на восстановленный зуб в первые несколько месяцев. Подобный шаг необходим ввиду
неустойчивости конструкции, ведь у такого протеза всего одна точка опоры. Решение о проведении
имплантации должен принимать квалифицированный специалист на основании диагностики состояния
ротовой полости пациента. Противопоказания Противопоказаний у базальной имплантации меньше, чем у
классической операции. В числе заболеваний, которые являются противопоказанием: сахарный диабет
некомпенсированной стадии; ВИЧ и гепатит С не являются абсолютными противопоказаниями, решение
зависит от заключения врача-иммунолога; туберкулез и ряд других инфекционных заболеваний;
злокачественные опухоли; нарушения работы сердечно-сосудистой и нервной систем; общие нарушения
регенерации кости и гипертонус жевательных мышц. Заболевания десен, кариес, плохая гигиена ротовой
полости и курение не являются противопоказаниями к имплантации. Есть также относительные
противопоказания к проведению операции: беременность и период лактации; артриты в острой форме;
лечение биофосфатами; психические расстройства. Если пациент входит в группу риска, следует отказаться
от проведения базальной имплантации. В противном случае это грозит осложнениями и отторжением
конструкции. Именно поэтому процедуре предшествует обследование. Перед имплантацией важно снять
острую форму проблем, провести лечение и полную санацию ротовой полости. После того как специалист
составит клиническую картину, проведет диагностику и подтвердит отсутствие противопоказаний,
наступает следующий этап — выбор материалов. Виды базальных имплантатов На современном рынке
производители имплантатов представлены в большом количестве. Выбор может оказаться непрост. Каждая
стоматологическая клиника, как правило, использует в работе 2–3 системы, в наивысшем качестве которых
и убеждает клиента. Между тем составить объективный и достоверный рейтинг качества и надежности
имплантатов разных производителей затруднительно. В этом случае пришлось бы оценивать срок службы,
количество операционных осложнений, процент приживаемости и количество брака. Тем не менее, в общей
массе выделяют более дорогие и престижные марки, качество которых проверено годами, и более
экономичные аналоги. Nobel Biocare и Straumann (Швейцария). Относятся к категории премиум-класса.
Имплантаты представляют собой корнеподобные элементы из чистого титана. Это единственный металл,
который является абсолютно биосовместимым, не подверженным отторжению организмом. На поверхность
имплантов Nobel нанесен керамический материал TiUnit, который сокращает срок адаптации и
приживаемости элементов. Nobel Biocare претендует на звание мирового лидера в области импланталогии. В
каталоге представлен широкий набор конструкций для восстановления отдельных зубов и целого ряда.
Производитель дает пожизненную гарантию. Единственный выраженный недостаток — это высокая
стоимость. Цена одного имплантата начинается от 40 тысяч рублей. Ankylos (Германия). Торговая марка,
завоевавшая почти 40% европейского рынка и вплотную приблизившаяся к премиум-сегменту. Популярна
благодаря универсальности конструкций, большому проценту положительных отзывов и более доступной
ценовой категории. Коронка в имплантатах Ankylos крепится ниже края десны. Это делает искусственный
зуб не отличимым от настоящего даже при пристальном рассмотрении. Абатмент устанавливают при
помощи конуса морзе, что значительно упрощает и улучшает ортопедические показатели конструкции. Цена
одного имплантата — от 30 до 40 тысяч рублей. BioHorizons (США). Американская торговая марка.
Компания-производитель специализируется на коррекции челюстно-лицевых дефектов. Продукция
BioHorizons распространена в 50-ти странах мира. Имплантаты имеют корневидную форму и могут быть
введены в лунку сразу после удаления зуба. Поверхность обработана фосфатом кальция, который является
не только биосовместимым материалом, но и благоприятно влияет на костную интеграцию, ускоряет
процесс сращивания с костью. Имплантаты BioHorizons идеально подходят для установки в челюстных
зонах, где ограничен зазор между зубами. Цена одной единицы — от 25 до 35 тысяч рублей. Oneway Biomed
(Швейцария). Продукция компании — признанный лидер на мировом рынке имплантатов для немедленной
нагрузки. Уникальные разработки компании склонили в сторону протокола Immediate Load многих
имплантологов-консерваторов. У этих имплантатов максимально точная посадка в глубоких отделах
челюстной кости и высокие показатели приживаемости — до 98%. Такие иплантаты подходят пациентам,
имеющим проблемы с костной тканью, с запущенными стадиями заболеваний пародонта, а также
курильщикам. Ценовая категория аналогична предыдущей — от 25 до 35 тысяч рублей за один имплантат.
Osstem, Noris Medical (Корея), MIS (Израиль). Имплантаты этих марок можно рекомендовать тем, кто не
готов платить за премиальный класс. Продукция этих производителей находится в одинаковом ценовом
диапазоне — от 20 до 25 тысяч рублей за единицу. Она широко используется по всему миру и прошла
проверку временем. Высокая цена премиум-имплантатов обусловлена тем, что производители элитных
брендов занимаются научными разработками, создают передовые технологии. В развитие вкладывают
огромные средства. Такие компании предлагают клиникам не только имплантаты, но и собственные
программы лечения. Все это определяет итоговую стоимость. Производители в экономичном сегменте
выпускают более универсальную продукцию, ориентируясь на уже проверенные методики. Однако это не
мешает им создавать качественный продукт, нашедший одобрение у тысяч пациентов. Большинство
стоматологов приходят к мнению, что идеальных имплантатов не существует. Подбор следует проводить
строго индивидуально, в зависимости от состояния пациента и наличия противопоказаний. Результат во
многом зависит и от того, насколько профессионально проведена операция. Этапы процедуры Несмотря на
то, что хирургическое вмешательство при базальной имплантации ограничено, она требует тщательного
следования алгоритму и надлежащей подготовки. Условно процедуру можно разделить на несколько этапов.
Планирование. Беседа с пациентом, осмотр полости рта, компьютерная томография, моделирование
конструкции и положения имплантатов с помощью средств 3D-визуализации. Важно отметить, что
компьютерное моделирование позволяет анализировать состояние и возможности каждого участка костной
ткани с высокой степенью детализации и прогнозировать стабильность имплантатов. К сожалению, не
каждая стоматологическая клиника готова инвестировать в оборудование и отправлять врачей на обучение
для обеспечения высокого уровня диагностики. До сих пор многие имплантологи работают в слепую,
основываясь на общепринятых классификациях костной ткани без учета индивидуальных особенностей
каждого пациента. Очень часто по этой причине происходит отторжение имплантатов. Эта же проблема
вынуждает врачей мотивировать пациентов на постановку имплантатов двухэтапным методом, растянув
процесс лечения во избежание лишнего риска на год. Кроме исследования состояния челюстной кости
важно оценить состояние всех органов и систем жизнеобеспечения, поэтому на этом этапе также назначают
сдачу анализов. Иногда пациенту требуется пройти лечение прежде, чем специалисты приступят к
имплантации. Хирургическое вмешательство. На основании данных 3D создается хирургический шаблон,
по которому врач безошибочно устанавливает имплантаты. Если зуб подлежит удалению, то его
ампутируют, а на его место в челюстную кость внедряют искусственный корень из титана. Процедуру
проводят под местной анестезией. Длительность — 15–30 минут. Установка абатмента. Это важное
связующее звено между имплантатом и протезом. Большинство базальных имплантатов имеют
однокомпонентную конструкцию, то есть внутрикостная часть имплантата и надкостная (абатмент) — одно
целое. Для создания параллельности прикуса шейка таких имплантатов может гнуться до 20 градусов. Но в
последние годы всю большую популярность приобретают угловые абатменты с конусным креплением. Этап
практически не травматичный. Через несколько дней после того, как абатмент закреплен, можно
устанавливать протез. Ортопедия. Этот процесс завершает имплантацию. На абатменты крепят коронковую
часть новых зубов — мостовидный протез. В итоге пациент получает эстетичный и функциональный зубной
ряд. Практический опыт последних десятилетий показал, что использование винтового крепления, как в
протезировании ALL-ON-4 (все на четырех) и ALL-ON-6 (все на шести), предпочтительнее в большинстве
случаев. Он обеспечивает легкий доступ к имплантатам при малейших признаках осложнений. Цементная
фиксация рекомендована лишь в осложненных формах атрофии костной ткани, рецессии альвеолярного
гребня или когда устанавливается от 8 до 14 имплантатов на один зубной рад. На каждом этапе
присутствуют свои организационные и технологические особенности. Для врача важно не допустить
развития осложнений и создать условия для максимально быстрого приживления имплантата. По итогам
процедуры следует выдать пациенту рекомендации и рассказать об уходе за полостью рта. В том числе и от
бережного отношения будет зависеть долговечность протезов. В норме они способны прослужить от 15 до
20 лет.

47. Биоматериалы, которые используются для того, чтобы реконструировать костную ткань, обладают либо
остеоиндуктивными свойствами, то есть, они способны вызывать остеогенез, либо остеокондуктивными
свойствами, то есть, они обеспечивают продвижение границ остеогенеза по материалу. Костный
аутотрансплантат обладает и теми, и другими свойствами, он содержит остеогенные клетки, остеоциты,
костные морфогенетические белки, которые вызывают остеоиндукцию, а также костный матрикс, который
обеспечивает остеокондукцию.
Для того, чтобы получать биологические кальций-карбонатные материалы, современная индустрия
использует натуральные кораллы, в случае же кальций-фосфатных материалов, используются кости
животных. Из кораллов получают материал, который, по сути, является поликристаллической керамикой, в
основе которой лежит арагонит – кристаллический карбонат кальция. Биоактивные материалы с фосфатом
кальция и гидроксиапатитом добываются из костной ткани животных, с помощью термического или
химического удаления органических веществ.
Существует три вида сочетания ткани при соприкосновении имплантата с костью. Костная интеграция или
оссеоинтеграция представляет собой непосредственный контакт имплантата с костной тканью. Фиброзно-
костной интеграцией называется опосредованный контакт с образованием прослойки соединительной ткани
между имплантатом и костной тканью (прослойка состоит в основном из грубоволокнистой костная ткани и
волокон коллагена). При соединительнотканной интеграции, на поверхности имплантата образуется
волокнистая соединительная ткань.
Первые два варианта являются естественным физиологическимответом костной ткани навведение
имплантата и его последующее функционирование. Третий вариант – это вполне нормальное явление для
соединительной ткани, к примеру, для стромы или слизистой оболочки ткани костномозговых пространств.
Тем не менее, для самой костной ткани это является неадекватной реакцией на введение имплантата – по
сути, в этом случае можно говорить об отторжении имплантата целиком либо отдельных его частей.
Аугментация в имплантологии Принцип:. — применение по показаниям дополнительных мероприятий,
направленных на улучшение качественных и количественных характеристик участка костной ткани для
повышения стабильности имплантации. > Цели:. — Оптимизация костного ложа с помощью:. • аутогенного
костного материала. • остеозаменителей. • мембран, отдельно или в сочетании с упомянутыми выше
материалами. • остеодистракции. — Явления резорбции могут вызвать необходимость проведения подобных
мероприятий также и при ранее установленных функционирующих имплантатах. Рис. 9.1. Абсолютное
увеличение высоты альвеолярного гребня с помощью свободного трансплантата из гребня подвздошной
кости с одновременной имплантацией. > Примечания:. — Для сохранения витальности всех клеток
поверхности трансплантата чрезвычайно важное значение имеет хорошее кровоснабжение реципиенгного
участка кости. — Между поверхностями трансплантата и участка реципиентной костной ткани необходимо
обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он способствует интеграции трансплантата и
регенерации кости путем «постепенного замещения». — При использовании аутогенного костного
материала отсутствует риск переноса инфекции. — Недостатком применения аутогенного трансплантата
является необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора
костного материала и в случае использования интраоральной кости ограниченный объем трансферного
материала. > Показания:. — генетические дефекты (например, расщелины губы и нёба);. — травма;. —
состояния после резекции опухолей;. — физиологические резорбтивные процессы костной ткани челюстей
после потери зубов:. • беззубая челюсть;. • неполноценные межальвеолярные соотношения при
прогрессирующей атрофии альвеолярных отростков верхней нижней челюстей;. • недостаточный уровень
костной ткани в боковых отделах нижней и верхней челюстей;. • частичная адентия;. • эстетические дефекты
костной ткани во фронтальном участке. > Противопоказания:. — незавершенное развитие зубочелюстной
системы. • Исключение: патологии, связанные с отсутствием денто-альве-олярного развития
(эктодермальная дисплазия). > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;. — костный
скребок;. — полые цилиндрические сверла;. — трепаны;. — фрезы Lindemann;. — щипцы Luer;. —
инструментарий для проведения синус-лифтинга;. — костные долота;. — набор для остеосинтеза;. —
костная мельница;. — остеозамещающий материал;. — мембрана;. — осцилляторная пила. > Принцип:. —
забор аутогенного костного материала для последующего заполнения дефектов. > Цель:. — использование с
целью аугментации иммунологически безопасного остеоиндуктивного материала. > Показания:. —
аугментация дна верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная);. — абсолютное увеличение высоты
альвеолярного гребня (горизонтальная и вертикальная аугментация);. — заполнение локальных дефектов;. —
реконструкции после проведения тотальной резекции. > Выбор и подготовка аутогенногодонорного участка:.
— предоперационная оценка необходимого объема аугментации;. — участок забора аутогенного
трансплантата определяется в соответствии с различными показаниями (табл. 9.1 и 9.2);. — дефекты,
подлежащие аугментации, подразделяются на дефекты с образованием полости и дефекты без образования
полости;. — при восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости, в качестве аугментата
всегда следует выбирать аутогенный костный материал;. — уже на этапе забора костного трансплантата
следует учитывать, что для дефектов подобной конфигурации с целью трехмерной реконструкции следует
использовать только блоки трансплантатов. > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;.
— костный скребок;. — полые цилиндрические сверла;. — трепаны;. — фрезы Lindemann;. — щипцы Luer;.
— костный штамп;. — инструментарий для проведения синус-лифтинга;. — костные долота;. — набор для
остеосинтеза;. — костная мельница;. — осцилляторная пила;. — биполярный пинцет для коагуляции;. —
локальный гемостиптикум. > Предоперационное информирование пациента:. — помимо разъяснения общих
рисков оперативного вмешательства, перед проведением аугментативных мероприятий особое внимание
следует уделить (и письменно это зафиксировать) следующим пунктам: Рис. 9.2 а, Ь. Состояние после
аугментации атрофированного альвеолярного гребня III и IV квадрантов с помощью монокортикальных
блок-трансплан-татов, фиксированных с помощью остеосинтетических винтов, а - схема. b -
ортопантомограмма. • необходимость в постоперационном периоде реабилитации (без протеза) или
объективное ухудшение комфорта ношения протеза;. • удаление материалов для остеосинтеза и установка
имплантатов должны осуществляться спустя определенный промежуток времени после аугментации (3—6
мес. после первого вмешательства);. Таблица 9.1 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки
забора костного материала (03, остеозаменитель) Показание Возможные участки забора Синус-лифтинг.
односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область Подбородок. Бугор верхней челюсти (при участии
03) Костная стенка синуса (при участии 03) Трепанация при формировании костного ложа (при участии 03)
Синус-лифтинг. двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при участии 03). Подбородок (при
участии 03). Бугор верхней челюсти (при участии 03). Костная стенка синуса (при участии 03) Трепанация
при формировании костного ложа (при участии 03) Увеличение высоты гребня + синус-лифтинг
односторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при участии 03). Подбородок (при участии 03)
Увеличение высоты гребня + синус-лифтинг двусторонний Нижняя челюсть, ретромолярная область (при
участии 03). Подбородок (при участии 03). Передняя поверхность бедра Большая берцовая кость (Tibia)
Таблица 9.2 Одно- и двухсторонняя аугментация и возможные участки забора костного материала (03,
остеозаменитель) Показание Возможные участки забора Увеличение высоты гребня одного Нижняя челюсть,
ретромолярная квадранта область. Подбородок Увеличение высоты гребня двух ква Нижняя челюсть,
ретромолярная дрантов область (при участии 03) Подбородок (при участии 03) Передняя поверхность бедра
Задняя поверхность бедра Увеличение высоты гребня Передняя поверхность бедра Внутренняя
аугментация(синус) 1 -2 квадрантов Задняя поверхность бедра Увеличение высоты в 3 и 4 квадрантах Задняя
часть бедра v • необходимость в проведении последующих мероприятий по реконструкции мягких тканей
(соединительнотканный и слизистый трансплантаты). > Примечания:. — После планирования вмешательства
и определения количества и качества необходимого костного трансплантата принимается решение об интра-
или экстраоральном заборе костного материала. — Между поверхностями трансплантата и участка
реципиентной костной ткани необходимо обеспечить непосредственный плоскостной контакт. Он
способствует интеграции трансплантата и регенерации кости путем «постепенного замещения». > Срок
проведения имплантации при аутогенном аваскулярном замещении костной ткани:. — срок имплантации
после проведения остеопластики зависит от клинической ситуации;. — одновременная имплантация
возможна, если удается достичь первичной стабильности имплантата в реципиентном участке костной
ткани;. — если это условие не соблюдается, предпочтительна двухэтапная методика, и только по истечении
фазы интеграции костного трансплантата (4—6 мес.);. — преимущество одновременной имплантации в
процессе приживления костного трансплантата заключается в том, что образующаяся вновь кость получает
стимулирующую функциональную нагрузку. > Остеогенез: способность остеобластов трансплантата
формировать костную ткань. > Остеокондукция: внедренный трансплантат выполняет роль матрикса для
врастающих из прилегающего костного ложа сосудов. Вновь образующаяся костная ткань постепенно
нарастает покруг поверхности трансплантата. > Остеоиндукция: влияние роста индуцированных костных
протеинов, например, морфогенетического протеина кости (bone morphogenetic protein, BMP), на
плюрипотентные мезенхимальные клетки, которые мигрируют в ткань трансплантата вместе с врастающими
сосудами. Под влиянием морфогенных протеинов плюрипотентные мезенхимальные клетки
дифференцируют в клетки, образующие хрящевую или костную ткань. Процессы приживления твердых
тканей_. > В ходе приживления твердых тканей различают воспалительные и пролиферативные механизмы.
> Генетически детерминированные гистосовместимые антигены трансферного материала индуцируют
иммунную реакцию в тканях, воспринимающих трансплантат. > Антигены в донорской ткани при
аутогенной трансплантации идентичны таковым в тканях реципиентного участка. > При аллогенной костной
трансплантации, напротив, специфически сенсибилизированные лимфоциты цитотоксически воздействуют
на трансплантат (клеточный иммунитет) и усиленно взаимодействуют с антителами (гуморальный
иммунитет). Подобная реакция «трансплантат против хозяина» (Graft-versus-Host) при аутотрансплантации
не проявляется. Примечания_. > Аугментационный материал небиологического происхождения называют
имплантатом. > При костной трансплантации биологическая ценность материала определяется его
источником. > При аутотрансплантации способ интеграции и остеогенный потенциал расцениваются как
наиболее благоприятные, в то время как аллопластика выполняет лишь замещающую функцию, поскольку
происходит либо обрастание трансплантата костной тканью (остеоинтеграция), либо резорбция и костное
замещение (субституция). > В зависимости от техники обработки трансплантата процессы интеграции с
участием аутогенного костного материала часто приводят к потере объема, таким образом, необходимо
контурирование трансплантата. У Биологическое приживление трансплантата со стороны воспринимающих
тканей зависит от их кровоснабжения и исключения механического раздражения. Фазы интеграции
трансплантата-. Интеграция трансплантата протекает в несколько этапов: сначала в рамках фазы воспаления
доминируют резорбтивные процессы и только позже, в зависимости от вида трансплантата/имплантата, с
проникновением из окружающих тканей сети капилляров начинают преобладать репаративные механизмы.
У Остеобласты трансплантата, получающие кровоснабжение путем диффузии, в 1-й фазе адаптируются и
начинают процесс остеогенеза. У При аутогенной трансплантации пролиферативная фаза начинает
преобладать с 3-й нед. Остеокласты из окружающей кости мигрируют в ткани трансплантата вместе с
врастающими сосудами и резор-бируют кость трансплантата. Впоследствии остеобласты формируют новую
костную ткань (сетчатая структура). У Свободно трансплантируемая кость реваскуляризируется и
постепенно претерпевает частичное замещение. Динамика процесса при этом определяется
количественными и качественными изменениями в структуре трансплантата. У Кость, не испытывающая
функциональной нагрузки, резорбирует-ся в течение 1 года, поскольку находится за пределами
первоначальной границы альвеолярного отростка. У В течение 3-й фазы под влиянием функциональной
нагрузки происходит трансформация сетчатой структуры костной ткани в пластинчатую. У 4-й и
заключительной фазе костной регенерации, которая характеризуется функциональной интеграцией
трансплантата с проявлением трабекулярного рисунка, способствует включение имплантатов. Примечания_.
> Если качество ложа относительно васкуляризации костной и мягких тканей ограничено, то указанные
процессы могут проявляться не полностью или вовсе приостановить развитие. > Это может произойти,
например, вследствие предшествующего облучения организма, массивных воспалительных процессов или
множественных предоперационных вмешательств с явлениями рубцевания мягких тканей и
склерозированием твердых. > Недостатком применения аутогенного трансплантата является необходимость
в проведении дополнительного хирургического вмешательства с целью забора костного материала и, в
случае использования интраоральной кости, ограниченный объем трансферного материала.
Подготовительные мероприятия_. У Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого
объема и позиции аугментата. У Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с
указаниями DGZMK). У При необходимости назначение противовоспалительных препаратов. Анестезия _. У
Предпочтительнее интубационный наркоз. Забор костного материала_. У При небольшом объеме (локальные
дефекты, синус-лифтинг) может осуществляться с помощью костного штампа (передняя поверхность бедра,
большая берцовая кость). У Для проведения абсолютного увеличения высоты альвеолярного гребня
монокортикальная стружка из бедренной кости:. — 1—2 квадранта: передняя поверхность бедра;. — больше
2 квадрантов: задняя поверхность бедра. У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-
мостиптикума. У Послойное ушивание раны. Интраоральное препарирование ложа_. У Разрез, проведенный
слегка в палатинальном направлении, на верхней челюсти. У Крестальный разрез на нижней челюсти. У При
необходимости препарирование окна в стенке верхнечелюстной пазухи и поднятие мембраны Schneider. У
При обширных дефектах рекомендуется проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная
техника. Аугментация _. У Сначала примерка и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer)
монокортикальных блоков. У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по
принципу 3D-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью. У Контурирование
острых краев с помощью фрезы. У Измельчение оставшегося материала с использованием костной
мельницы. У При выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и
локальная остановка кровотечения с помощью диатермии. У Контроль свободной адаптации (без натяжения)
краев мягких тканей. > При необходимости контурирование мембраны. > Внесение измельченного костного
материала (в комбинации с остеозаменителем). > При необходимости при использовании остеозаменителя
осуществляется адаптация мембраны. > Ушивание раны, наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный период-. У После проведения синус-аугментации
запрещается сморкаться, тужиться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. У Для пациентов с полной
адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную
нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно. У Регулярный контроль за состоянием
раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Интраоральные источники_. У
Внутриротовые источники костного материала на нижней челюсти (рис. 9.4):. — симфизарный регион;. —
угол челюсти;. — край нижней челюсти;. — ретромолярная область;. — туберальный регион;. — костные
столбики (трепанационные боры);. — костная стружка, получаемая при использовании костного скребка;. —
костная стружка при формировании ложа. Примечания_. У В процессе препарирования костные опилки
могут быть повреждены, таким образом, обработка должна носить только остеокондук-тивный характер. У
При использовании фильтра определенного размера можно отсеять тонкую и мелкую стружку, обладающую
незначительной жизнеспособностью. > Боры с большим диаметром просвета позволяют получить крупную
стружку, обладающую хорошим регенеративным потенциалом. У Использование двух отсасывающих
устройств отдельно для сбора стружки и слюны сокращает микробиологическую нагрузку. Важным
условием обработки имплантологического ложа является оптимальное охлаждение. Рис. 9.4. Возможные
участки забора костного трансплантата на нижней челюсти. Подготовительные мероприятия_. У
Изготовление хирургического шаблона для визуализации необходимого объема и позиции аугментата. У
Предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK). > При
необходимости назначение противовоспалительных препаратов. Анестезия -. У Предпочтительнее
проводниковая или инфильтрационная анестезия, при обширной реконструкции — интубационный наркоз.
Забор костного материала-. У При небольшом объеме (локальный дефект) осуществляется с помощью:. —
костного скребка;. — трепанационных боров;. — вращающихся инструментов в комбинации с коллектором
костного материала. У При восполнении дефектов, не сопровождаемых образованием полости (абсолютное
увеличение высоты альвеолярного гребня), производится забор монокортикальных блоков (подбородок,
ретромо-лярная область). У Местная остановка кровотечения с помощью диатермии и/или ге-мостиптикума.
Препарирование ложа-. У Разрез, проведенный слегка в палатинальном направлении на верхней челюсти. У
Крестальный разрез на нижней челюсти. У При необходимости препарирование окна в стенке
верхнечелюстной пазухи и элевация Schneider-мембраны. У При обширных дефектах рекомендуется
проводить разрез с вестибулярной поверхности или туннельная техника. Аугментация -. У Сначала примерка
и, при необходимости, контурирование (щипцы Luer) монокортикальных блоков. У При использовании
кортикальных блоков рекомендуется препарирование более тонкой пластинки с целью ускорения
реваскуляриза-ции. У Фиксация монокортикальных блоков с помощью винтов для остеосинтеза по принципу
ЗЭ-реконструкции. Заполнение промежутков спрессованной губчатой тканью. У Контурирование острых
краев с помощью фрезы. У Измельчение оставшегося материала с использованием костной мельницы. У При
выполнении крестального разреза проводится циркулярный надрез надкостницы и локальная остановка
кровотечения с помощью диатермии. У Контроль свободной адаптации (без натяжения) краев мягких тканей.
У При необходимости контурирование мембраны. > Внесение измельченного костного материала (в
комбинации с остеозаменителем). > При необходимости при использовании остеозаменителя
осуществляется адаптация мембраны. > Ушивание раны. > Наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный период_. > После проведения синус-аугментации
запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. > Для пациентов с полной адентией
необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и
опору для временной протезной конструкции невозможно. > Регулярный контроль за состоянием раневой
поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Рис. 9.5. Латеральная аугментация с
применением монокорти-кального блок-трансплантата. Риски забора аутогенного костного материала_. >
Открытие второго операционного поля с общими рисками нарушения процессов ранозаживления. >
Функциональные ограничения в соседних с операционным полем областях (двигательная мускулатура при
заборе трансплантата из большой берцовой и гребня подвздошной кости, затруднения глотания при заборе
материала из ретромолярной области, нарушение чувствительности при заборе трансплантата из
подбородка). > Различные техники обработки и резорбтивные свойства различных видов костных
трансплантатов в зависимости от участка их забора. > Принцип:. — поднятие мембраны Schneider с целью
коррекции контура вытянутого в каудальном направлении дна пазухи с помощью внутренней аугментации. >
Цель:. — создание оптимального для установки имплантата костного ложа в области боковой группы зубов
верхней челюсти. > Показание:. — недостаточный вертикальный запас костной ткани в области боковой
группы зубов верхней челюсти при нормальном межальве-олярном соотношении. > Виды аугментационного
материала:. — аутогенная кость;. — остеозаментитель;. — комбинация аутогенного костного материала и
остеозаменителя. > Материалы:. — стандартный хирургический инструментарий;. — фрезы;. — алмазные
боры;. — набор инструментов для проведения синус-лифтинга;. — Hajek;. — гемостиптикум. Рис. 9.6.
Поднятие дна пазухи и аугментация при наличии достаточной высоты костной прослойки с целью
одномоментной имплантации. Предоперационное информирование пациента_. Помимо общих рисков
операционного вмешательства, перед проведением операции синус-лифтинга особо следует обсудить и
письменно зафиксировать указанные ниже пункты. > Проводимые ранее операционные вмешательства на
верхнечелюстной пазухе (из анамнеза). > Выявление из анамнеза аллергических ринитов (сенная лихорадка),
если дата настоящего операционного вмешательства назначается на зимний период. > В постоперационном
периоде в течение 14 дней запрещается сморкаться. > Назначаются капли в нос в течение 14 дней. > В
течение 4 нед. запрещается осуществлять длительные авиаперелеты и подводные погружения, поскольку это
может способствовать повышению давления. > Смещение аугментата. Техника операции_. >
Инфильтрационная анестезия с щечной и небной поверхности. > L-образный разрез, сначала вдоль гребня с
небольшим смещением в нёбном направлении, затем на уровне премоляров — продолженный в
вестибулярном направлении. > Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута. > Различают 2 методики
операций на пазухе:. — «классический» синус-лифтинг с формированием фациального. окна (поднятие дна
пазухи):. • остеотомия с формированием отверстия в области фасциальной стенки пазухи (отступ от края
альвеолярного гребня > 1 см во избежание перелома альвеолярного отростка);. • осторожное смещение
мембраны Шнейдера с помощью инструментов для синус-лифтинга;. • если высота костного гребня
альвеолярного отростка составляет 4 мм или более, возможна одноэтапная методика операции (аугментация
и имплантация);. • при одноэтапной методике сначала препарируется ложе и устанавливается имплантат;. •
внесение аугментата с заполнением всех образовавшихся полостей вплоть до небной кортикальной
пластинки;. — трансальвеолярный синус-лифтинг:. • крестальное пилотное препарирование до уровня
внутренней кортикальной пластинки;. • мобилизация костной пластинки с помощью костных конден-серов
соответствующего размера с одновременным расширением диаметра имплантологического ложа;. •
куполообразное поднятие мембраны Шнейдера;. • внесение аугментата;. • инсталляция имплантата. Рис. 9.7
a-d Поднятие дна пазухи и аугментация, а - разрез, смещенный в нёбном направлении. b - доступ при
выполнении остеотомии латеральной стенки верхнечелюстной пазухи с помощью боров различного размера.
с - двухэтапная методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата. d - одноэтапная
методика синус-лифтинга с применением партикулярного аугментата и вестибулярной стабилизацией с
помощью мембраны. > Принцип:. — локальное заполнение дефектов с образованием полости с помощью
остеозаменителя или его смеси с аутогенным костным материалом. > Цели:. — отказ от забора аутогенного
костного материала для заполнения дефектов;. — увеличение объема имеющегося в наличии аутогенного
костного материала;. — добавление устойчивого к деформации остеозаменителя к аутогенному костному
материалу с целью предупреждения процессов резорбции. > Показания:. — аугментация дна
верхнечелюстной пазухи (одно- и двухэтапная методики);. — аугментация дефектов, сопровождаемых
образованием полости. Классификация ______. > Аллогенные костные трансплантаты:. Донор и реципиент
генетически не идентичны друг другу, но принадлежат одному виду (человек—человек). • По причине
имеющегося риска инфицирования через передачу возбудителя от донора к реципиенту аллогенные
остеозаменители в современной имплантологии неактуальны. > Ксеногенные костные трансплантаты:.
Принадлежат донору другого вида (например, корова, свинья). — Для их клинического применения важную
роль играет величина открытых макропор, в которые вслед за сосудами проникают ос-теоциты костной
ткани ложа, прорастая таким образом через всю толщу замещающего материала. — Полости постепенно
заполняются собственной костью, при этом собственная кость единым слоем обрастает остов ксеногенного
костного трансплантата. В соответствии с процессом производства подлежат резорбции. > Аллопластические
остеозамещающие материалы:. Общая группа синтетических заменителей. — Известны как гидроксилапатит
(ГА), трикальциумфосфат (ТКФ) и биостекло. — Предлагаются также комбинированные продукты,
состоящие из ГА и ТКФ. — По причине искусственного происхождения данная группа материалов не
представляет опасности в отношении переноса инфекций. Выбор подходящего остеозамещающего
материала_. > Одиночное применение остеозамещающих материалов показано только для замещения
дефектов с образованием полости и при аугментации дна верхнечелюстной пазухи. > По юридическим
соображениям целесообразно обсудить с пациентом в рамках предоперационного информирования выбор
того или иного остеозаменителя. > К применению допускаются только те остеозамещающие материалы,
которые были сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-сертификация). > По причине
особых резорбционных свойств рутинное применение биостекла в рамках аугментативных мероприятий не
рекомендуется. > Чем крупнее размер частиц материала, тем он более стабилен. > Чем мельче размер частиц
материала, тем больший объем приходится на долю вновь образующейся костной ткани. >
Остеозамещающие материалы в форме блоков в настоящее время клинического применения не находят.
Материалы__. > Стандартный хирургический инструментарий. > Остеозамещающий материал. > 5 мл
венозной крови пациента. > Сосуд для смешивания. > Аппликатор. Предоперационное информирование
пациента_. Помимо разъяснения общих рисков оперативного вмешательства перед применением
остеозамещающего материала с целью аугментации, особое внимание следует уделить (и письменно
зафиксировать) следующим пунктам:. > вопросы резорбции материала;. > происхождение материала;. >
возможное наличие и происхождение активных белковых структур в составе остеозаменителя. Техника
оперативного вмешательства_. > Подготовительные мероприятия:. — изготовление хирургического шаблона
для визуализации необходимого объема и позиции аугментата;. — предоперационный курс
антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);. — при необходимости назначение
противовоспалительных препаратов;. — забор 5 мл аутогенной крови;. — смешивание остеозаменителя с
кровью. Примечания_. ^ Материал остеозаменителя должен обладать биосовместимостью, иметь
соответствующую сертификацию в стране применения. ^ При применении резорбируемых материалов
продукты их разложения также должны проявлять биосовместимость. При использовании комбинации
препаратов следует учитывать возможность их взаимодействия. ^ Остеозамещающие материалы
разделяются на резорбируемые и не-резорбируемые:. — нерезорбируемые: гидроксилапатит, корралиновые
материалы;. — резорбируемые: трикальциумфосфат, нативный гидроксилапатит (биостекло). ^ Процессы,
вызванные кинетикой деградации материалов, не должны препятствовать костной репарации или
способствовать чрезмерной деградации остеозамещающего материала. ^ Все остеозаменители, содержащие в
своем составе невитальные белковые структуры, такие как Bone Morphogenic Protein (BMP), обладают лишь
остеокондуктивными свойствами. Анестезия _. ^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная
анестезия. Препарирование ложа_. ^ На верхней челюсти разрез вдоль альвеолярного гребня с небольшим
смещением в небном направлении. ^ На нижней челюсти крестальный разрез; по мере необходимости
препарирование костного окна в стенке пазухи и мобилизация мембраны Schneider. Аугментация _. ^
Внесение смешанного остеозамещающего материала (при необходимости в комбинации с партикулярным
аутогенным костным материалом); при необходимости адаптация мембраны. ^ Ушивание мягких тканей. ^
Наложение наружной давящей повязки, фиксированной пластырем. Постоперационный контроль_. ^ После
проведения синус-аугментации запрещается сморкаться; назначаются капли в нос в течение 14 дней. ^ Для
пациентов с полной адентией необходим 4-недельный период реабилитации (без протезов), поскольку
обеспечить равномерную нагрузку и опору для временной протезной конструкции невозможно. ^
Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности и адаптацией протезного базиса (еженедельно).
Риски применения остеозамещающих материалов_. > Чужеродные материалы способствуют восстановлению
биологически стабильной костной ткани лишь до определенного объема. > Применение остеозаменителей,
как правило, осуществляется в комбинации с мембранной техникой. > При обширных дефектах следует
обеспечить надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и
резорбцию замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата. > С целью обеспечения
успешного исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей
необходимы регулярный контроль и диспансеризация. У Принцип:. — формирование контура полости с
помощью мембраны (резорби-руемой или нерезорбируемой) для направленной регенерации костной ткани.
У Цели:. — создание механического барьера, препятствующего инфицированию и заполнению костного
дефекта/полости быстро пролиферирующими клетками соединительной ткани, способствуя тем самым
исключительно костной регенерации;. — локальная стабилизация партикулярного аугментационного
материала. У Показания:. При первично недостаточном запасе костной ткани:. — одномоментная методика
(с установкой имплантата). • апикальные фенестрационные дефекты;. • буккальные/крестальные дефекты
гребня;. • латеральная инконгруэнция;. • аугментация с целью абсолютного увеличения высоты (с
применением блоковых трансплантатов);. — двухэтапная методика (только аугментация);. — вторичное
уменьшение объема костной ткани (лечение периим-плантитов). Рис. 9.8. Суперимпозиция мембраны при
аугментации дефекта без образования полости и одномоментной имплантации. Классификация_. У
Нерезорбируемые мембраны:. — расширенный политетрафторэтилен (e-PTFE, Gore-Tex);. —
нерасширенный политетрафторэтилен (n-PTFE, TEFGEN);. — пленки из алифатического полиуретана
(PUR);. — титановые мембраны (Titan-Bone-Shield). > Для нерезорбируемых мембран важно:. — удобство в
применении/аппликации для свободной адаптации краев мягких тканей;. — индикация срока извлечения
мембраны;. — тканевая интеграция в структуру вновь образующейся костной ткани. > Аутолитически
резорбируемые мембраны 2 видов:. — аллопластические, синтетические полимеры, такие как полилак-тиды
и полигликолиды;. — ксеногенные коллагены. > Для резорбируемых мембран важно:. — период резорбции;.
— биовосприимчивость материала мембраны и образующихся в процессе ее деградации продуктов
(биосовместимость), особенно при взаимодействии с резорбируемым остеозамещающим материалом;. —
достаточно продолжительная барьерная функция для защиты со-судо- и остеообразующих клеток от
конкурентной активности соединительнотканных клеток;. — процесс резорбции мембраны не должен
провоцировать клинически проявляемые воспалительные реакции;. — в процессе резорбции мембраны не
должны образовываться продукты, препятствующие регенерации костной ткани;. — отсутствие антигенной
нагрузки (особенно ксеногенных мембран), что означает недопустимость иммунизации пациента;. —
дезинтеграция (разрушение структуры) с утратой механической барьерной функции только по завершении
процесса реоссифи-кации костного дефекта;. — сохранение барьерной функции как минимум в течение 3
мес. Выбор подходящего мембранного материала_. > К применению допускаются только те мембраны,
которые были. сертифицированы на территории Европейского союза (СЕ-серти-. фикация). >
Биосовместимость с тканями организма. > Защита от проникновения соединительнотканных клеток. >
Сохранение первоначальной формы. > Удобство клинического управления. Материалы_.
—................................................................................................................... > Стандартный хирургический
инструментарий. > Аугментационный материал. > 5 мл аутогенной крови. > Средства фиксации, при
необходимости, например, винты или пины. Предоперационное информирование пациента_. Помимо
разъяснения общих рисков оперативного вмешательства, перед применением мембран с целью аугментации
особое внимание следует уделить (и письменно зафиксировать) следующим пунктам:. > вопросы резорбции
материала;. > происхождение материала;. > специфические риски ранней экспозиции мембраны. Техника
оперативного вмешательства_. > Подготовительные мероприятия:. — контурирование мембраны;. —
предоперационный курс антибиотикопрофилактики (в соответствии с указаниями DGZMK);. — при
необходимости назначение противовоспалительных препаратов;. — забор 5 мл аутогенной крови. Анестезия
________. ^ Предпочтительна проводниковая или инфильтрационная анестезия. Препарирование ложа_. ^
Разрез проводят таким образом, чтобы подлежащая установке мембрана не располагалась непосредственно
под краями раны. > Препарирование периостального кармана с оральной поверхности для фиксации
мембраны. ^ Перед установкой мембраны, при необходимости, производится надрез надкостницы. ^ При
проведении одноэтапной методики мембрана перфорируется для фиксации винта-заглушки. Аппликация
мембраны___. ^ Внесение аугментата. ^ Фиксация мембраны в сформированном периостальном кармане, а
также с помощью резорбируемых пинов или титановых гвоздей. ^ Адаптация с вестибулярной поверхности с
использованием аутогенной крови. ^ Ушивание раны. ^ Наложение наружной давящей повязки,
фиксированной пластырем. Постоперационный контроль_. > Для пациентов с полной адентией необходим 4-
недельный период реабилитации (без протезов), поскольку обеспечить равномерную нагрузку и опору для
временной протезной конструкции невозможно. > Регулярный контроль за состоянием раневой поверхности
и адаптацией протезного базиса (еженедельно). Риски мембранной техники_. > Мембраны должны всегда
применяться в комбинации с остеозамещающим материалом. > При обширных дефектах следует обеспечить
надежную изоляцию дефекта слоем мягких тканей, с тем чтобы предупредить инфицирование и резорбцию
замещающей костной ткани или вестибулярное обнажение имплантата. > С целью обеспечения успешного
исхода оперативного вмешательства и своевременного выявления перфораций мягких тканей необходим
регулярный контроль и диспансеризация.