Клиническая фармакология лекарственных средств применяемых при артериальной

гипертензии
 
Частота артериальной гипертонии (АГ) среди населения составляет 10-20%). Это одна из
основных причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В 90-95% случаев АГ является
признаком гипертонической болезни (ГБ), патологического состояния множественной этиологии и
сложного патогенеза, проявляющегося стойкой длительной систолодиастолической гипертензией.

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Нормальный уровень АД зависит от возраста, пола, индивидуальных особенностей человека и
других факторов. В последнее время привычные нормы АД существенно пересмотрены. Согласно
рекомендациям АД в диапазоне от 139/89 до 130/85 мм рг. ст., ранее считавшееся нормальным,
теперь рассматривается, как “высокое нормальное”, а интервал от 140/90 до 159/94 мм рт. ст.,
бывшая пограничная АГ, перешел в разряд мягкой гипертензии. Нормальным считается АД в
диапазоне от 130/85 до 120/80 мм рт.ст., а меньшие значения определяют как “оптимальные”,
поскольку они связаны с соответственно меньшим риском сердечно-сосудистых катастроф.
Классификация АД

Систолическое АД (ммДиастолическое АД (мм

Категории
рт.ст.) рт.ст.)
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное АД < 130 <85
Высокое нормальное 130 – 139 85 - 89
Apтериальная гипертония    
I степень АГ (мягкая) подгруппа: 140- 159 90 - 99
Пограничная АГ 140- 149 90-94
II степень АГ (умеренная) 160 - 179 100- 109
III степень АГ (тяжелая) > 180 > 110
Изолированная систолическая АГ
> 140 <90
подгруппа:
пограничная АГ 140- 149 <90
 
Для постановки диагноза АГ необходимо подтверждение повышения АД повторными
измерениями в течение нескольких недель, а при выявлении мягкой АГ - в течение 2 мес.
Установлено, что уровень АД прямо связан с величиной риска сердечно-сосудистых осложнении,
причем эта связь hocит независимый, непрерывный и устойчивый характер. Так, снижение
диастолического давления у гипертоников до 90-105 мм рт. ст., а систолического до 140-180 мм
рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 35-40%, а ишемической болезни сердца (ИБС)
на 15-20%.
При анализе суточного профиля АД критическими считаются дневные показатели 140/90 мм рт.
ст. и ночные 120/80 мм.рт.ст. Для количественной оценки величины «нагрузки давлением»,
оказываемой на органы-мишени, определяют индекс времени (ИВ), составляющий процент
времени, когда в течение суток величины АД превышают критический (“безопасный”) уровень.
Суточный ритм АД оценивают на основе степени его ночного снижения (СНСАД), которую
определяют как разницу между средним АД за день и за ночь, выраженную в процентах по
отношению среднему АД за день: СНСАД =( АДдень-АДночн / АДдень * 100%.
Оптимальной признается СНСАД от 10 до 20%. При этом низкий и высокий показатели, а также
устойчивые ночные подъемы АД потенциально опасны как факторы повреждения органов-
мишеней, миокардиальных и церебральных катастроф. На основании СНСАД применяют схему
классификации больных: «дипперы» - 10% < СНСАД< 20%>; «нон-дипперы - 0<СНСАД< l0%;
“гипердипперы” - 20%, < СНСАД: “найт-пикеры” - СНСАД<0.
Недостаточная СНСАД наблюдается у ряда пациентов с ГБ (в том числе при атеросклерозе
сонных артерий), она характерца также для злокачественной и вазоренальной гипертонии,
хронической почечной недостаточности, синдрома Кушинга, застойной сердечной
недостаточности.
Повышенная вариабельность АД ассоциируется с изменениями органов мишеней (ангиопатия
сетчатки, гипертрофия левого желудочка сердца) и ростом частоты атеросклероза сонных артерий.
1
Нормативами критической вариабельности при мягкой и умеренной АГ являются: для
систолического АД - 15/15 мм.рт.ст. (день/ночь), для диастолнческого 14/12 мм.рт.ст. (день/ночь).
Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из
четырех критических значений.
ЦЕЛИ АНТИГИПЕРГЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
1. Основная цель - снижение и поддержание АД на безопасном для здоровья пациента (в пределах
возрастных или индивидуальных норм) уровне.
2. Уменьшение выраженности и прогрессирования структурных изменений сердца и сосудов -
субстрата кардиальных и церебральных осложнений болезни.
3. Снижение концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности для профилактики
атеросклероза, усугубляющего сосудистые поражения, обусловленные гипертензией.
4. Уменьшение инсулинорезистентности, способствующей гиперсимпатикотонии, задержке
натрия и воды, росту коагуляционного потенциала крови, повышению концентрации атерогенных
фракций липопротеидов и активации инсулиноподобных факторов роста, ускоряющих развитие
атеросклероза.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ
Лечение больною ГБ требует соблюдения ряда принципиальных положений.
1. Пациент должен знать перспективы и цели лечения, необходимость проводить его многие годы
или всю жизнь, чётко представлять, что только длительная и устойчивая нормализация АД может
улучшить состояние его сердца и сосудов, снизить риск тяжелых осложнений.
2. Необходим систематический контроль АД со стороны пациента.
3. Следует стремиться к снижению АД до уровня “оптимального” или “нормального” (ниже
130/85 мм рт.ст.) у молодых людей, людей среднего возраста, а также у больных сахарным
диабетом. У пожилых пациентов приемлемо поддержание АД на уровне “высокого нормального”
(ниже 140/90 мм рт.ст.). Чем выше общий кардиоваскулярный риск у данного пациента, тем
упорней и настойчивей должно быть лечение гипертонии.
4. Лечение лиц с ПАГ и больных ГБ I стадии проводится, как правило, немедикаментозными
методами - рациональная диета, снижение избыточной массы тела, борьба с гиподинамией,
курением аутогенная тренировка, уменьшение психоэмоциональных перегрузок (лишь при
отсутствии эффекта через 1 -3 мес. назначаются лекарственные средства). При ГБ II и III стадии
непрерывная фармакотерапия осуществляется на фоне немедикаментозного лечения.
5. Медикаментозное лечение целесообразно начинать с умеренной дозировки препарата,
увеличивая ее, если нужно, до полной дозы, которая назначается сразу лишь при тяжелом течении
болезни. В начале лечения умело подобранным препаратом или их сочетанием можно “расшатать”
даже самую устойчивую гипертензию. Не следует стремится к быстрому в течение ближайших 4-
10 дней снижению АД, особенно у пожилых лиц, страдающих церебральным атеросклерозом.
Далее наступает фаза эффективного контроля АД с помощью достаточно больших доз препаратов.
В третьей фазе лечения больные многие годы могут обходиться небольшими поддерживающими
дозами лекарств, однако полная их отмена ведет к рецидиву гипертензии. Больной должен знать о
возможных побочных эффектах назначенных препаратов, при возникновении которых следует
обратиться к врачу для коррекции терапии.
6. При назначении лекарств необходимо учитывать клипико-патогенетические формы ГБ и
сопутствующую патологию (ИБС, сахарный диабет и др.), индивидуальную реакцию больного на
гипотензивные средства.
7. Использование сочетания лекарств должно основываться на знании фармакокинетики и
фармакодинамики гипотензивных средств. Применение фиксированных (патентованных)
лекарственных смесей рационально после отработки дозировок каждого компонента.
8. Часто повторяющиеся гипертонические кризы - указание на необходимость коррективов в
лечении больного, единичные кризы на фоне хорошо контролируемой гипертензии не являются
показателем неэффективности терапии. На фоне применения препаратов длительного действия
при эпизодах небольшого повышения АД допустимо самостоятельное применение больными
препаратов быстрого и короткого действия.

2
КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
Классификация антигипергензивных средств
/. Нейротропные средства
1. Влияющие на сосудодвигательный центр
2. Симпатолитики
3.Ганглиоблокаторы
4.Блокаторы альфа-адренорецепторов
5.Бета-адреноблокаторы
//. Средства, действующие на гладкомышечные элементы сосудов
1. Миотропные спазмолитики
2. Антагонисты кальция
3. Активаторы калиевых каналов
///. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
IV. Диуретики
V. Препараты других групп
1. Блокаторы серотониновых рецепторов
2. Простагландины
3. Другие средства
VI. Комбинированные препараты
1. Резерпип-содержащие
2. Содержащие бета-блокаторы
3. Содержащие антиангиотензиновые средства
Среди применяемых в настоящее время гипотензивных средств основными являются 4 группы
диуретики, бета-адрепоблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК) и ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента (ИЛПФ). Кроме указанных в классификации препаратов, в лечении АГ
используют также седативные и гиполипидемические средства, антиагреганты, антигипоксанты,
антиоксиданты.
Диуретики
Петлевые: Фурасемид, Этакриновия кислота, Буметанид, Пиретанид, Торсемид.
Действующие на проксимальный каналец:
осмотические диуретики – Mаннитол, Карбамид, Изосорбит, Калия ацетат.
ингибиторы карбоангидразы – Ацетазоламид, Этоксозоламид
Действующие на начальную часть дистального канальца:
тиазидные сульфонамиды - Гидрохлортиазид, Политиазид, Циклопентиазид;
нетиазидные сульфонамиды Клопамид, Хлорталидон, Инданамид, Ксипамид.
Действующие на конечную часть дистального канальца:
конкурентные антагонисты альдостерона - Спиронолактон, Канреонат калия;
блокаторы транспорта Na - Tpuамтерен, Амилорид;
Комбинированные днуретики: Триампур, Модуретик.
Диуретики давно и широко применяются при лечении ГБ, однако как средство монотерапии они
уступают препаратам других групп и чаще применяются в комбинации.
Эффект диуретиков и вначале терапии обусловлен уменьшением объема циркулирующей крови
(ОЦК) за счёт выведения натрия и воды, далее (через 3-4 нед) за счёт снижения реактивности
сосудов на симпатическую стимуляцию и периферического сопротивления сосудов в результате
уменьшения отёка их стенки.
Показаны диуретики прежде всего при объёмзависимых формах ГБ. Применение их желательно
на фоне низкосолевой диеты с богатым содержанием калия. При гипокалиемии назначают
препараты калия (до 5-6 г/сут) и магния или добавляют калийсберегающие диуретики. Для
определения целесообразности применения мочегонных у конкретного больного применяется
проба с фуросемидом. В случаях, когда увеличение активности симпато-адреналовой и ренин-
ангнотензин-альдостероновой системы преобладает над гипотензивным действием диуретиков,
что проявляется преимущественным снижением систолического АД при стабильном
диастолическом, жаждой, тягой к солёной пище, тахикардией, дозу лекарства снижают и до-
бавляют АК, ИЛПФ или БАБ.
Противопоказаны диуретики при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности,
непереносимости сульсфонамидов, кормлении грудью.
3
Побочные эффекты: гиповолемия и гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия (отсюда
кардиотоксичность и угроза развития аритмии), гинерлипидемия, гиперурикемия, нарушение
толерантности к углеводам, нефро- и гепатотоксичность. Другие нежелательные реакции:
слабость, сонливость, головокружения, запоры, тошнота, снижение потенции, головная боль,
судороги. При отмене часто выражен синдром отдачи (быстрое увеличение ОЦК и содержания
натрия). Гипокалиемия особенно опасна при применении препаратов, удлиняющих QT (сердечные
гликозиды, антиаритмические препараты 1 группы).
Основные применяемые группы диуретиков обладают рядом особенностей.
Петлевые диуретики, блокируя котрапспорт Na+, К+ и 2 Cl- в толстом отделе восходящего колена
петли Генле, увеличивают диурез, снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу,
снижают сердечный выброс и, следовательно, артериальное давление. За счет увеличения синтеза
вазодилятирующих простагландинов петлевые диуретики расширяют артериолы и вены, снижают
пред- и постнагрузку. Причем этот эффект наиболее выражен при внутривенном введении и
проявляется до наступления мочегонного эффекта.
Петлевые диуретики - наиболее мощные мочегонные средства, обладающие быстрым и коротким
эффектом, чаще используемые при гипертонических кризах, при резистентности к тиазидным
диуретикам и при нарушении функции почек благодаря свойству увеличивать почечный кровоток
и эффективности при почечной недостаточности.
Тиазидные' диуретики (наиболее широко используемая группа) блокируют в дистальном извитом
капальце электронейтральный транспорт натрия и хлора через люминальную мембрану, тем
самым увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и
вторично - сердечный выброс. Артериальное давление снижается. При длительном применении
тиазидовых диуретиков (один месяц и более) диуретический эффект понижается. В этом случае в
основе понижения артериального давления лежат следующие механизмы.
1. Усиление выведения Na и воды из сосудистой стенки, что приводит к снижению реакции на
прессорные воздействия.
2. Снижение чувствительности адренорецепторов к сосудосуживающему действию
катехоламинов.
3. Повышение синтеза вазодилятирующих простагландинов.
Тиазиды чаще, чем петлевые диуретики, вызывают гипонатриемию, в больших дозах могут
снижать почечный кровоток, малоэффективны при почечной недостаточности. Используются в
комбинации с калийсберегающими диуретиками,НАПФ, симпатолитиками и бета-блокаторами.
Могут вызывать гиперкальциемию, тромбоцитопению, редко нейтропению.
Калийсберегающне слабые диуретики, эффективные при первичном и вторичном
гиперальдостеронизме, способные вызывать гиперкалиемию. Чаще используются в комбинации с
другими диуретиками.
Действующие на проксимальный каналец осмотические иногда применяются при некоторых
гипертонических кризах (опасно увеличение ОЦК в первую фазу действия), ингибиторы
карбоангидразы применяются только при отсутствии других диуретиков (из-за вызываемого ими
метаболическою) ацидоза).
Гидрохлортиазид (гипотиазид, дихлитиизид, нефрикс, эзидрекс) Является садним из основных
диуретиков влечении ГБ. В зависимости от выраженности гипертензии применяется в дозах 25-
150 (до 200) мг/сут в 1-3 приёма, обычно or 25 мг 1 раз утром до 150 мг в 3 приёма в первую
половину дня, поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день утром, можно 1-3 раза в неделю.
Начало действия - 2 ч. пик - 4 ч, длительность - 6-12 ч.
Другие тиазиды: политиазид, метиклотиазид более длительною действия (до 24-48 ч), но в общем
сходны с гидрохлортиазидом.
Хлорталидон (оксодолин, гигротон)
Применяется в дозах 25-100 мг утром до еды. Поддерживающая доза 12,5-50 мг 1 раз в день.
Начало действия - 2 ч. пик - 2-6 ч, длительность - 48-72 ч. длительность действия больше, чем у
гидрохлортиазида, чаще вызывает гипокалиемию.
Клопамид (бринальдикс)
Применяется в дозах 10-40 мг утром, поддерживающая доза 10-20 mг раз в день или через день.
Начало действия - 1 -3 ч, длительность - 8-20 ч. и отличие от других тиазидных и
тиазидоподобных диуретиков повышает венозный тонус (показан больным с ортостатическими
реакциями).
Индапамид (арифон, лескоприд, натриликс)
4
Обладает дополнительным вазодилатирующим действием, мало влияет на экскрецию калия,
уровень глюкозы, липидов и мочевой кислоты в крови, имеет антиагрегантное действие.
Применяется в дозах 1,25-5 мг утром, поддерживающая доза 1,25-2,5 мг раз в день. Начало
действия - 1-3 ч, длительность до 38 ч, начало антигипертензивного действия через 1-2 нед,
максимум к 8-й неделе.
Фуросемид (лазикc)
Вызывает быстрый, мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Синдром отмены
достаточно выражен. Фуросемид усиливает диурез фосфатов, кальция и магния, не влияя на
скорость клубочковой фильтрации, в отличие от этакриновой кислоты увеличивает экскрецию
бикарбонатов и повышает рН мочи, но, как и этакриновая кислота, обладает ототоксичностью.
Показан при почечной недостаточности. Начало действия - 15-30 мин, ник действия - 1-2 ч, дли-
тельность - 6-8 ч, максимум антигипертензивного действия - 3-4 дня.
Этакриновая кислота (урегит)
Несколько менее активна, чем фуросемид. Начало действия - через 30 мин, пик действия - через 2
ч, длительность - 6-8 ч.
Tpuамтерен (птерофен, в виде фиксированных комбинации с гидрохлортиизидом - триампур
комнозитум, диазид, максзид)
Обладает слабым гипотензивным действием, но эффективно уменьшает потерю калия в
комбинации с гидрохлортиазидом или фуросемидом. У пожилых людей повышает риск развития
гиперкалиемии и гипонатриемии, при сахарном диабете - гипергликемии. Применяется по 25-100
мг/сут, с дальнейшим индивидуальным подбором дозы (не более 300 мг/сут в 2 приема). При
артериальной гипертонии часто используются комплексные препараты типа триампура по 1-2
табл. на прием 1-2 раза в сутки. Начало действия - 2-4 ч, пик действия 6-8 ч, длительность 7-9 ч.
Спиронолактон (верошпирон)
Имеет зависимость диуретического эффекта от уровня альдостерона в крови. При АГ препарат
назначают вместе с гидрохлортиазидом или фуросемидом. Начало действия через 24-48 ч, пик
действия на 2-3 день, длительность - 4-6 дней. Применяют по 50-100 мг/сут в 1-2 приёма, но не
более 400 мг/сут.
Бета-адреноблокаторы
Неселективиые без собственной симпатомиметической активности - Пропранолол, Тимолол,
Надолол, Соталол, Хлоринолол.
Неселективиые с собственной симпатомиметической активностью – Окспренолол, Пиндолол,
Пенбутолол, Бопинболол.
Неселективиые с вазодилатирующими свойствами Картеолол, Карведилол.
Кардиоселективные без собствеииой симпатомиметической активности – Атенолол, Метопролол,
Бетаксолол, Бисопролол, Эсмолол.
Кардиоселективные с собствеииой симпатомиметической активностью - Ацебутолол.
Кардиоселективные с вазодилатирующими свойствами – Целипролол, Бевантолол.
Новые различного механизма действия – Небиволол, Флестолол.
Альфа-бета-адреноблокаторы - Либетилол, Кирведилол, Проксодолол.
Гипотеизивное действие БАБ реализуется через следующие механизмы.
1. Блокада бета-1-адренорецепторов сердца, в результате чего уменьшается сила сердечных
сокращений, частота сердечных сокращений и сердечный выброс.
2. Блокада бета-1-адренорецепторов юкста-гломерулярного аппарата ночек, снижение
высвобождение ренина, ангиотензина II (самого мощного сосудосуживающего фактора),
альдостерона.
3. Блокада тормозных пресинаптических бета-2-адренорецепторов, в результате чего уменьшается
выброс катехоламинов и реализация их сосудосуживающего эффекта.
4. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка при длительном приеме (кроме
препаратов с симпатомиметической активностью).
Наиболее существенным механизмом гипотензивного действия БАБ считают уменьшение
сердечного выброса, что со временем приводит к снижению сосудистого сопротивления. БАБ
достаточно эффективны в монотерапии. Препараты по своим свойствам существенно отличаются
внутри группы.
Кардиоселективные бета-блокаторы вызывают меньше побочных эффектов со стороны сосудов
(ухудшение кровообращения в конечностях), бронхов (бронхосиазм), почек (ухудшение функции)

5
и поджелудочной железы (нарушение толерантности к углеводам), хотя при увеличении дозы эти
различия нивелируются.
Препараты с собственной симпатомиметической активностью не вызывают брадикардии, в
меньшей степени провоцируют сердечную недостаточность, синдром отмены, ухудшение
кровоснабжения почек и нарушение липидного обмена, однако обладают слабым
кардиопротективиым действием.
БАБ не вызывают ортостатических реакций, предотвращают увеличение АД и ЧСС, вызванные
стрессом, нагрузкой. Хорошо сочетаются с дигидропиридиновыми АК, периферическими
вазодилататорами, ИАНФ,но не назначаются вместе с клофелином, симпатолитиками,
фенилалкиламиновыми АК.
Показаны БАБ прежде всего у больных с высокой активностью симпатоадреналовой системы
(повышенный сердечный выброс и тахикардия). Назначение их при объёмзависимой форме ГБ,
при низком сердечном выбросе (недостаточность кровообращения), брадикардии, нарушении
функции почек нецелесообразно.
Противопоказаны БАБ при выраженной брадикардии, гипотеизии, АВ-блокаде II-III степеней,
сердечной недостаточности без тахикардии, бронхоспастических состояниях, перемежающей
хромоте.
Побочные эффекты: бронхоспазм, брадикардия, гипотензия, мышечная слабость, импотенция,
депрессии.
Пропранолол (апаприлин, обзидан, индерал)
Является эталонным некардиоселективным бета-блокатором без внутренней активности, обладает
мембраностабилизирующей активностью. Используют в дозах 20-320 (до 640) мг/сут, начинают
обычно с небольших доз (20-60 мг/сут в 2 приёма), далее дозу увеличивают на 40-80 мг каждые 3-
4 дня, поддерживающая доза составляет 80-240 мг/сут.
Пиндолол (вискен)
Препарат с наиболее выраженной симпатомиметической активностью. Практически не влияет на
липидный спектр крови. Назначается по 10 мг/сут в 2 приема, дозу можно постепенно увеличить
до максимальной 60 мг/сут.
Надолол (коргард)
Препарат пролонгированного действия (24 ч), что позволяет назначать его 1 раз и сутки. Начало
действия - через 1-2 ч, его пик - через 3-4 ч. По свойствам близок к пропранололу, отличается от
него и более выраженным отрицательным хронотропным эффектом и меньшим отрицательным
инотропным эффектом, почти не снижает почечного кровотока и скорости клубочковой
фильтрации, и даже оказывает прямое вазодилатирующее влияние на почечные сосуды. При ЛГ
начальная доза препарата равна 40 мг/сут (при повышенной чувствительности - 20 мг). С
интервалом в 1 неделю дозу можно увеличивать на 40-80 мг/сут, максимально до 240-320 мг.
Возможна комбинированная терапия с меньшей дозой надолола.
Aтенолол(meнормин)
Эталонный кардиоселективный БАБ без собственной симпатомиметической активности. При
артериальной гипертонии назначается в начальной дозе 25-50 мг/сут, через 2 нед ее можно
увеличить до 50-100 мг/сут. Препарат часто комбинируют с диуретиками. Начало действия через 1
ч, его пик - через 2-4 ч, длительность - 24 ч.
Ацебутолол (сектраль)
Практически не вызывает синдрома отмены и не влияет на липидный спектр крови, обладает
мембраностабилизирующей активностью. Начало действия - через 1-3 ч, его пик - через 3-8 ч.
длительность 12-24 ч. Назначается по 200 мг/сут в 1 приём, через 1 нед дозу можно увеличить до
400-800 мг/сут в 2 приёма.
Либеталол (траандат)
Блокирует альфа- и бета-рецепторы в соотношении 1:3. АД снижается за счет уменьшения
периферического сопротивления сосудов при неизмененном сердечном выбросе. Повышает
концентрацию калия в плазме. Преимущественно используется для купирования кризов, при
феохромоцитоме. Начало действия через 1 ч, его пик через 2-4 ч, длительность 8-12 ч. Назначают
по 200 мг/сут в 2 приёма, через каждые 3-4 дня дозу можно увеличить на 100 мг, по не более 2400
мг/сут.
Антагонисты кальция
Дигидропиридиновые производные - Нифедипин, Нитрепдипин,      Никардипин, Исрадипин,
Aмлодипин, Фелодипин, Нисолдипин.
6
Производные бензотиазепина -Дилтиазем.
Производные фенилалкиламина Верапамил, Бепридил, Тиапамил, Анипамил,
Галлопамил, Фаллипамил.
Препараты являются мощными специфическими артериолярными вазодилататорами благодаря
способности уменьшать трансмембранный ток ионов кальция внутрь гладкомышечных клеток.
Механизмы гипотензивного действия АК следующие.
1. Блокада медленных кальциевых каналов и поступления кальция в гладкомышечные клетки,
благодаря чему расслабляются артерии, уменьшается общее периферическое сопротивление и
снижается артериальное давление (больше характерно для производных дигидропиридина).
2. Блокада медленных кальциевых каналов кардиомиоцита и снижение поступления кальция в
клетку, в результате чего снижается сила сердечных сокращений, частота сердечных сокращений,
сердечный выброс и артериальное давление (больше характерно для производных
дигидропиридина).
3. Уменьшение степени гипертрофии миокарда левого желудочка при длительном приеме.
При приеме первых доз АК снижение АД приводит к рефлекторному увеличению симпатической
активации у больных гипертонией, что проявляется повышением ЧСС, сердечного выброса,
концентрации норадреналина и активности ренина плазмы крови. Такая реакция особенно
выражена у больных с нормально функционирующими барорецепторами. У лиц с высокой АГ или
пожилого возраста чувствительность артериальных барорефлексов снижена, поэтому
симпатическая активация при приеме АК менее выражена.
В отличие от прямых вазодилататоров (гидралазин и др.) АК не вызывают задержки жидкости в
организме. Напротив, при приеме первых доз препаратов в связи с увеличением почечного
кровотока в течение нескольких недель увеличивается потеря натрия и воды без развития
гипокалиемии.
АК не изменяют липидного профиля плазмы, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость
крови, тормозят связанные с тромбоцитами факторы роста, блокируют вазоконстрикторный
эффект эндотелина, не вызывают бронхоконстрикции. Не оказывают неблагоприятного действия
на больных с периферическим атеросклерозом, бронхообструктивными заболеваниями, подагрой.
Из-за возможного снижения толерантности к углеводам их следует осторожно применять при
сахарном диабете.
Побочные эффекты: головная боль и головокружения, гипотензия, покраснение лица, пастозность
кожи лодыжек и голеней (иногда значительный отек), тошнота, нарушение зрения, учащенное и
болезненное мочеиспускание, гиперплазия слизистой оболочки десен, потливость, мышечные
судороги, сердцебиение, тахикардия, необычная усталость и слабость. Длительный прием АК
первого поколения приводит к росту концентрации альдостерона и ренина с задержкой натрия и
воды, что усугубляет течение сердечной недостаточности и снижает гипотензивное действие.
Для усиления антигипертензивного эффекта АК комбинируют с тиазидными диуретиками, НАПФ,
а дигидропиридиновые препараты также с БАБ. Комбинация с альфа-адреноблокаторами требует
осторожности из-за возможности тяжелой гипотонии.
В отличие от дигидропиридиновых АК (нифедипин) фенилалкиламиновые производные
(верапамил) оказывают отрицательный инотропный(снижение сократимости), хронотропный
(урежение ритма) и дромотропный (угнетение АВ проведения) эффекты. Дилтиазем и его группа
оказывают промежуточное (между верапамилом и нифедипином) действие.
К АК второго поколения, обладающим большей пригодностью для профилактического
применения, относят производные дигидропиридинов и фенилалкиламинов пролонгированного
действия (верапамил SR или изоптин SR и нифедипин GITS), новые соединения, химически
связанные с прототипами первого поколения фенилалкиламинов (галлопамил, анипамил,
фалипамил), дигидропиридииов (исрадипин, амлодипин, фелодипин и др.), бензотиазепина
(клентиазем), а также новые соединения, принципиально отличающиеся от препаратов первого
поколения и обладающие дополнительными свойствами (флюоспирилен, НОЕ-166 и др.), такими
как антиагрега-ционная и антисеротониновая активность. Продолжительность их действия
увеличена до 12 ч и более (у амлодипина - 36-40 ч), что позволяет уменьшить выраженность
побочных эффектов вследствие более медленного нарастания концентрации препарата в крови и
большего ее постоянства, достижения более мягкой вазодилатации.
Нифедипин (адалат, коринфар, кордафен)
В виде пролонгированных форм (адалат ретард, коринфар ретард, прокардия, нифедипин GITS)
является самым сильным АК короткого действия, эффективен при монотерапии или
7
комбинированном лечении с тиазндными диуретиками или БАБ. Препарат имеет особое значение
для купирования гипертонических кризов, так как, быстро снижая АД, он одновременно
несколько увеличивает сердечный выброс и кровоток, в том числе в церебральных сосудах.
Последнее важно при ишемическом инсульте и синдроме “местного обкрадывания”.
При сублингвальном приеме нифедипина начало антигипертензивного эффекта наступает через 1-
5 мин, пик действия - через 20-30 мин, его продолжительность - 2-4 ч. При приеме препарата
внутрь эффект наступает через 0,5-1 ч (капсулы 10 мг) или через 1 ч (табл. 20 мг), пик действия -
через 2 ч, его продолжительность - 4-7 ч. Для регулярного лечения АГ препаратом обычной
продолжительности действия начинают с дозы 10-20 мг 3 раза в день, затем дозу постепенно
увеличивают с интервалом в 7-14 дней максимально до 40 мг 3 раза в день. Для усиления эффекта
нифедипин комбинируют с тиазидными диуретиками, БАБ или НАПФ. Лечение препаратом
пролонгированного действия проводится по 20-30 мг 1 раз в сутки. Дозу можно постепенно
увеличивать с интервалом в 7-14 дней до 90-120 мг 1 раз в сутки. Лекарственные формы
пролонгированного высвобождения следует заглатывать целиком, их нельзя разламывать,
крошить или жевать.
Для купирования гипертонического криза нифедипин применяют сублингвально по 5-10 мг (редко
20 мг), при этом таблетку следует разжевать. При тяжелом кризе и сохраняющемся повышении
АД препарат принимают внутрь повторно по 20 мг в таблетках либо по 10 мг в капсулах через
каждые 4-6 ч до получения эффекта.
Верапамил (изоптин, изоптин SR, финоптин)
При нормальной сократимости миокарда не приводит к снижению сердечного выброса во время
нагрузок, замедляет АВ- проводимость, может способствовать развитию брадикардии, не
оказывает бронхоконстрикторного эффекта, способен кумулироваться в организме. При АГ
препарат назначают по 80 мг 3 раза в день. У лиц пожилого возрасти, с брадикардией, малой
массой тела и риском возникновения АВ-блокады начинают с дозы 40 мг 3 раза в день. В течениe
первых недель до 3 мес. эффект препарата может нарастать. Максимальная суточная доза при АГ
360-480 mг.
Пролонгированные лекарственные формы сначала назначают 120-180 мг 1 раз и сутки, через 1
нед. дозу можно увеличить до 240 mг 1 раз утром. Далее препарат принимают по 180 mi 2 раза в
день, или по 240 мг утром и 120 мг вечером, или по 240 мг через каждые 12 ч. И связи с
опасностью кумуляции препарата в организме необходим контроль за состоянием АВ-
проводимости.
Дилтиазем (дилзем, кардил, кардтем; пролонгированные формы: каpдизем ретард, кортиазсм
ретард, дилтиазем CD, дилтиазем SR, дилтиазем XR)
Снижает АД, при этом увеличивает ударный объем. Постуральная гипотензия отмечается редко.
При длительном приеме не вызывает рефлекторной тахикардии, увеличивает скорость
клубочковой фильтрации, диурез и натрийурез, не вызывая гипокалиемии, не влияет на липидный
спектр крови. Удлиняет АВ-проводимость, а при слабости синусового узла может на 50%
увеличить синусовый цикл. К препарату не развивается толерантности.
В качестве гипотензивного средства обычные лекарственные формы дилтиазема назначают по 90
мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 360 мг в 3 приема. Лекарственные формы
замедленного высвобождения применяют, начиная с 120 мг/сут в 2 приема и увеличением дозы до
360 мг в 2 приема. Очень пролонгированные лекарственные формы назначают по 180 мг 1 раз в
сутки с постепенным увеличением дозы до 360 мг.
Фелодипин (плендил)
Является высокоселективным в отношении сосудов АК. Он обладает выраженным
вазодилатирующим эффектом как в отношении периферических сосудов, так и коронарных
артерий. При длительном лечении наблюдается регрессия уже развившейся гипертрофии
миокарда. Препарат в отличие от других дигидропиридиновых производных не влияет на
проводимость и сократимость миокарда, отличается отсутствием ортостатической гипотензии и
значительно более высокой сосудистой селективностью.
Фелодинин обладает уникальным свойством длительного высвобождения, что обеспечивает явные
преимущества по сравнению с ретардными формами нифедипина. При этом он эффективен в
различных диапазонах повышения диастолического АД и не уступает по гипотепзивному эффекту
комбинациям БАБ, мочегонных и НАПФ. Снижение АД происходит через 2 ч после приема
первой дозы и длится 24ч. Поддерживающая доза - 5-10 мг/сут, у пожилых пациентов -до 2,5 мг.
Признаков кумуляции не наблюдается.
8
Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента –Kaпmonpил, Эналоприл, Рамиприл,
Периндоприл, Лизиноприл, Квинаприл, Фозиноприл.
•          Антагонисты ангиотензиновых рецепторов - Лозартан, Bальзартан.
Основными механизмами антигипертензивного действия НАПФ являются:
• торможение превращения ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II:
• уменьшение секреции альдостерона, стимулирующее натрийурез;
•вазодилатация почечных сосудов (на уровне как афферентных, так и эфферентных артериол
клубочков), способствующая натрийурезу;
•уменьшение инактивации вазодилататора брадикинина;
•торможение локального образования ангиотензина II;
•рост образования простагландинов, стимулируемый фосфолипазой мембраны клеток;
•уменьшение инсулинорезистентности вследствие локального накопления брадикинина;
• обратное развитие гипертрофии стенок миокарда и сосудов при длительном приеме.
ИАПФ обладают наиболее выраженным положительным влиянием на основные параметры
качества жизни по сравнению с другими средствами лечения АГ. Антигипертензивный эффект
монотерапии может быть усилен комбинацией с тиазидным диуретиком или с другими
вазодилататорами, в частности, с АК, и (осторожно) с БАБ. НАПФ, хотя и различаются по
химическому строению, практически не отличаются по величине гипотензивного эффекта.
Противопоказания: наличие в анамнезе указаний на ангионевротические отеки, беременность и
лактацию.
Побочные эффекты: ангионевротнческий отек, парадоксальное повышение уровня креатипниа,
ycyгубление протеинурии, сухой кашель (вследствие интерстициального отека мягких тканей
дыхательных путей, вызванное повышением уровня брадикинина), гиперкалиемия. Существует
риск парадоксального повышения АД у больных со стенозом или окклюзией одной почечной
артерии вследствие падения давления на уровне клубочков и контралатеральной почке, а также
опасность развития острой почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных
артерий. Развитие гипотонии - побочный эффект НАПФ, при малом объеме циркулирующей
крови, тяжелой сердечной недостаточности и у лиц пожилого возраста.
Каптоприл (капотен)
По выраженности антигипертензивного эффекта близок пропранололу, гидрохлортиазиду, но
уступает нифедипину. Препарат оказывает кардиопротекторное действие у больных, перенесших
острый инфаркт миокарда, с фракцией выброса левого желудочка менее 40%.
При приеме внутрь 50 мг каптоприла начало гипотензивного эффекта отмечается через 30-60 мин,
пик действия - через 1-2 ч, его продолжительность - 6-12 ч. Сублингвальный прием 50 мг
препарата вызывает гипотензивный эффект через 10 мин, через 20 мин АД снижается на 15%,
через час - на 20%” от исходного уровня (избыточной гипотензии при этом не наблюдается).
Комплексные препараты - капозид-25 и капозид-50 (каптоприла и гидрохлортиазида по 25 и 50 мг,
соответственно) обладают более выраженным гипотензивным эффектом.
Энаптрил (ренитек)
Проявляет антигипертензивный эффект через 2-4 ч. его пик - через 8-12 ч, длительность - 24 ч.
При АГ его назначают в начальной дозе 5 мг/сут 1 раз вдень, поддерживающая доза 10-20 мг/сут,
максимальная - 40 мг/сут в 1 или 2 приема, У пожилых лиц, при выраженной почечной
недостаточности, при реноваскулярной АГ или на фоне диуретиков начальная доза уменьшается
вдвое. Для усиления антигипертензивного действия, при сочетании ГБ с сердечной недо-
статочностью используются комбинированные препараты: эиап-Н (10 мг эналаприла и 25 мг
гидрохлортиазида) и эиап-Н L (10 мг эналаприла и 12.5 мг гидрохлортиазида).
Лозартан (козаар)
Антагонист ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, обладающий специфичностью к
подтипу рецепторов AT1. Преимуществом его является прямое действие на рецепторы
ангиотензина II при отсутствии влияния на деградацию кининов: в отличие от НАПФ лозартан не
подавляет кининазу-2, разрушающую брадикинин, и поэтому не вызывает кашель.
К гемодинамическим эффектам препарата относят мягкое снижение АД, в основном, за счет
снижения периферического сопротивления сосудов, уменьшение гипертрофии левого желудочка,
снижение давления в малом круге кровообращения, предупреждение развития застойной
сердечной недостаточности. Нейрогуморальиые эффекты его обусловлены снижением уровней
альдостерона и норадреналина крови: иатрийуретическое и диуретическое действие, особенно при
9
диете с малым содержанием поваренной соли, снижение концентрации мочевой кислоты и
креатинина крови, уменьшение протеинурии.
Достоинством лозартана является отсутствие эффекта отмены после прекращения его приема. Он
не влияет на липидный и углеводный обмены, обладает высокой переносимостью и
безопасностью, а специфические механизмы действия препарата позволяют назначать его для
лечения больных с гипертензией при наличии многих сопутствующих заболеваний.
Средняя суточная доза - 50 мг, максимальная - 100 мг. Кратность приема - 1 раз в сутки.
Максимальный гипотензивный эффект развивается через 3-6 нед.
Побочные эффекты: головная боль, головокружение, астенические реакции, повышенная
чувствительность к респираторной инфекции. Возможно незначительное и кратковременное
повышение печеночных цитолитических ферментов и возрастание уровня калия. Однако
суммарная частота его побочных эффектов сравнима с плацебо, они. как правило, не являются
поводом для отмены препарата.
Симпатолитические препараты
Симптоматические средства, действующие пресинаптически, влияют на медиаторные процессы в
различных отделах симпатической нервной системы. Они уменьшают количество норадреналина в
нейроне, истощают центральное депо катехоламинов, угнетающе влияют на центральную нервную
систему. Как по эффективности, так и по переносимости симпатолитики уступают основным
четырем группам антигипертензивных средств.
Резерпин (серпазил, рауседил)
Представляет собой сумму алкалоидов растения раувольфии. Антигипертензивный эффект после
приема внутрь развивается в течение нескольких педель, после парентерального введения - в
течение 2-4 ч. Препарат применяют внутрь, начиная с дозы 0.1 - 0,25 мг/сут после еды; при
необходимости увеличивая ее до 0,3-0,5 мг/сут.
Существуют комбинированные препараты, содержащие резерпин. Адельфан содержит резерпин
(0,1 мг) + гидралазин (10 мг), адельфан-эзидрекс и трирезид, кроме того, содержат
гидрохлортиазид (10 мг), а в адельфан-эзидрекс-К и трирезид-К дополнительно включен хлорид
калия. Лечение этими средствами обеспечивает плавное снижение АД. Сочетание резерпина и
альфа-адреиомиметиков может вызвать тяжелый гипертонический криз из-за сенситизации
рецепторов к адреномиметикам, обусловленной истощением запасов катехоламинов в
адренергических нейронах.
Противопоказания: недостаточность кровообращения III стадии, брадикардия, нефросклероз,
язвенная болезнь, эпилепсия, паркинсонизм, депрессия.
Побочные эффекты: гиперемия слизистой глаз, кожная сыпь, сухость во рту, тошнота, рвота,
боли в желудке, диарея, брадикардия, сонливость, головокружения, депрессия, паркинсонизм,
бронхосназм, задержка натрия и воды.
Риунатин (раувазан)
В меньшей степени, чем резерпин, действует на центральную нервную систему, назначается
внутрь по 2-4 мг 2-3 раза вдень, обычно применяется в комбинации с тиазидными диуретиками и
вазодилататорами. Гипотензивный эффект развивается через 2 недели от начала терапии.
Побочные эффекты выражены в гораздо меньшей степени, чем у резерпина.
Гуанетидин (октадин, изобарин, исмелин)
Чаще применяется при выраженной гипертонии, обладает гипотензивным действием,
обусловленным нарушением высвобождения и обратного захвата норадреналина
адрепергическими окончаниями. В отличие от резерпина препарат плохо растворим в липидах,
поэтому не проникает через гемагоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывает
центрального действия. Первоначально снижает сердечные выброс, а при длительном лечении -
периферическое сопротивление и венозный возврат крови к сердцу. Эффект наступает через 4-7
сут регулярного приема, коррекция дозы осуществляется с интервалом в 2 нед. Лечение начинают
с 12,5 мг 1 раз в день, дозу увеличивают по 12,5 мг.
Противопоказания: острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, острая и
хроническая почечная недостаточность, феохромоцигома.
Побочные эффекты: постуральная гипотензия (гравитационное депонирование крови в
конечностях при блокированной компенсаторной вазоконстрикции, опосредованной
симпатической нервной системой), снижение почечного кровотока, задержка натрия и воды.
Препараты, влияющие на сосудодвигательный центр
Клонидин (клофелин, катапресан)
10
Высвобождая “ложный медиатор”, стимулирует постсинаптические центральные альфа-
рецепторы и тормозит симпатическую импульсацию на сосудодвигательный центр, что
определяет преимущественное снижение периферического сопротивления сосудов и незна-
чительное уменьшение сердечного выброса, а также урежение ЧСС.
Комбинирование препарата с БАБ опасно ввиду потенцирования брадикардии, синдрома отмены,
а также возможной резкой гипотензии. Резерпин и гуанетидин, истощая запасы катехоламинов в
симпатических нервах, являются конкурентными ингибиторами клонидина. В то же время
сосудорасширяющие препараты усиливают гипотензивный эффект центральных альфа-агонистов.
Клонидин способен снижать уровень холестерина плазмы, в высоких дозах потенцирует
центральные эффекты алкоголя, седативных средств и транквилизаторов, в сочетании с
сердечными гликозидами усиливает АВ-блокаду, обладает синдромом отмены (гипертензия,
тахикардия, потливость, беспокойство).
При приеме клонидина внутрь начало антигипертензивного эффекта отмечается через 30-60 мин.
инк действия через 2-4 ч, его продолжительность - 6-12 ч. При сублингвальном приеме препарата
эффект начинается через 15-30 miih. продолжительность действия - несколько часов. При в/в
введении эффект развивается через 3-5 мни. пик действия - через 15-30 mин, его длительность - 4-
8 ч.
При АГ клонидин назначают внутрь в дозе 0,075-0,1 мг 2 раза в день с интервалом в 2-4 дня дозу
увеличивают на 0,075-0,1 мг/сут. Поддерживающая доза обычно составляет 0.15-0.2 мг/сут. При
тяжелой гипертонии в ургентных случаях лечение можно начинать с 0,15-0,2 мг, затем но 0,075-
0,1 мг через каждый час до достижения желаемого эффекта - при этом максимальная доза не
должна быть более 0,8 мг/сут.
Для купирования гипертонического криза можно принять 0.075 mг клонидина сублингвально.
Парентерально его вводят в виде 0,01% р-ра по 0,5-1 мл в/в (после предварительного разведения в
10 мл изотонического р-ра в течение 3-5 мин (опасность повышения АД в первые минуты
быстрого введения). Во избежание ортостатической гипотонии после введения препарата больной
должен находиться в постели 1.5-2 ч.
Противопоказания: депрессия, острый инфаркт миокарда, алкоголизм.
Побочные эффекты соответствуют таковым при лечении симпатолитиками, особенно беспокоит
больных сухость во рту.
Метилдофа (допегит, альдомет)
После приема внутрь разовой дозы дает гипотензивный -эффект через 4-6 ч, продолжительность
его - до 24 ч, максимальный эффект при регулярном приеме достигается на 2-3 день.
Противопоказания: острый гепатит, цирроз печени, феохромоцитома, беременность.
Побочные эффекты: активирует аутоиммунные механизмы, что ограничивает его применение у
больных с патологией печени.
Гунфацин (эстулик)
Обеспечивает после приема внутрь разовой дозы максимальное гипотензивное действиe через 8-
12 ч. при регулярном приеме - через 1-3 мес.
Противопоказания и побочные эффекты - общие для группы.
Моксонидин (физиотенз, цинт)
Является селективным агонистом имидазолоновых рецепторов ЦНС. Слабо связывается с альфа2-
адренорецепторами, поэтому обеспечивает подавление симпатических влиянии и снижение АД
при минимуме побочных эффектов. Назначается 1 раз в сутки после еды, предпочтительно в
утреннее время. Начальная доза лекарства составляет 0.2 мг. Препарат хорошо переносится,
требуется осторожность при лечении пациентов с нарушением функции ночек.
Блокаторы альфа-адренорецепторов
Селективные – Празозин, Теразозин, Доксизозин, Урапидол, Неселективные - Фентоламин,
Троподифеч, Бутироксан, Пирpоксан, Дигидроэрготамин, Дигидроэрготоксин,
Дигидроэргокристин.
Празозин (вазофлекс, миниресс)
Блокируя альфа-1-адренорецепторы на уровне периферических артериол, оказывает выраженное
антигипертензивное действие без значительного влияния на ЧСС, вызывает дилатацию объемных
и резистивных сосудов, снижает их периферическое сопротивление. Отмечен эффект первой дозы
- ортостатическая гипотензия - особенно тяжелая на фоне приема диуретиков. После отмены
препарата и повторного его назначения в течение 1 нед этого эффекта не наблюдается. Празозин
уменьшает потребность миокарда в кислороде, увеличивает ударный объем при физической
11
нагрузке, способен вызвать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка. Препарат не
меняет скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, снижает сопротивление
почечных сосудов, не задерживает жидкости и организме.
Начало антигипертензивного эффекта разовой дозы празозина отмечается в течение 2 ч, его пик -
через 2-4 ч, продолжительность -до 10 ч. К 12-му месяцу монотерапии возможно развитие
толерантности к препарату. Первую дозу (0,5-1 мг) назначают перед сном (опасность
ортостатической гипотензии), предварительно за несколько дней отменив диуретики. Далее
переходят на прием по 1 мг 2-3 раза в день. С интервалом 3-5 дней дозу можно постепенно
увеличить до 6-15 мг/сут. Максимальная доза - 20 мг/сут, крайне редко - 40 мг/сут. Решать вопрос
о дальнейшем ее увеличении следует после добавления тиазидных диуретиков. Максимальный
эффект наступает через 4-6 нед. Гинотензивный эффект препарата сохраняется в течение не-
скольких дней после его отмены.
Празозин потенцирует антигипертензивный эффект БАБ и диуретиков, которые, в свою очередь,
усиливают его действие. В отличие от БАБ и диуретиков он снижает уровень общего холестерина,
триглицерндов и атерогенных фракций липопротеидов при одновременном повышении уровня
холестерина в липопротеидах высокой плотности и уровня апопротеина А-1 без изменения уровня
апопротеина В. Препарат не влияет на толерантность к углеводам и метаболизм мочевой кислоты,
что позволяет назначать ею больным сахарным диабетом и нуждающимся в хроническом
гемодиализе.
Фентоламин
Расширяет главным образом мелкие кровеносные сосуды - артериолы и прекапилляры. Имеет
прямое возбуждающее действие на сердце с повышением сердечного выброса, усиливает
секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Применяется при феохромоцитоме и
благодаря весьма кратковременному действию - при гипертонических кризах. Начало эффекта -
немедленное после в/в введения, его пик - через 2-5 мин, длительность - 5-10 мин.
Ганглиоблокирующис препараты
Короткого действия – Трепирий, Арфонад.
Средней длительности - Пентамин, Димеколин, Бензогексоний, Квашерон.
Длительного действия - Пupuлeн, Камфоний, Темехин.
Антигипертензивное действие ганглиоблокирующих препаратов обусловлено блокадой
симпатических ганглиев, приводящей к выраженному снижению периферического сопротивления
сосудов и сердечного выброса. Для длительного лечения больных ГБ эта группа не используется,
лишь препараты короткой и средней длительности действия применяются для купирования
гипертонических кризов.
Противопоказания: инфаркт миокарда, тромбоз мозговых артерий, феохромоцитома.
Побочные эффекты: ортостатическая гипотония, снижение клубочковой фильтрации, а также
паралитический илеус, парез желчного пузыря, нарушения аккомодации, импотенция (связанная с
блокадой парасимпатических ганглиев атония гладкомышечных органов).
Пентамин
Вводится в вену по 0.2-0.75 мл 5% р-ра в изотоническом растворе или 5% глюкозе.
Арфонад
Показан при гипертонической энцефалопатии, отеке мозга, расслаивающей аневризме аорты,
вводится в/в по 30-50 капель в минуту в р-ре - 500 мг арфонада на 500 мл 5% глюкозы.
Миотропные спазмолитики
Препараты этой группы вызывают релаксацию сосудов, в первую очередь артериальных, либо
артериальных и венозных.
Гидралазин (апрессин)
Периферический вазодилататор, оказывающий прямое выраженное действие на артериолы и
небольшое влияние на вены. Он увеличивает почечный кровоток при снижении скорости
клубочковой фильтрации, оказывает гипотензивное действие. Препарат имеет
кардиостимулирующий эффект, хотя и не способен вызывать регрессию гипертрофии левого
желудочка у больных АГ, повышает среднее давление в легочной артерии, что нежелательно для
больных ГБ в сочетании со стенокардией и митральными пороками. При снижении АД он
одновременно (через барорефлексы) активирует симпатическую нервную импульсацию к сердцу,
сосудам, почкам, увеличивает высвобождение катехоламинов, гистамина, повышает активность
ренина плазмы, увеличивает экскрецию калликреина. При длительном применении гидралазина к
нему развивается толерантность.
12
Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь начинается через 45 мин, при в/м введении
10-40 мг - через 20-30 мин, после в/в введения - через 10-20 мин. Пик действия отмечается через 1
ч (прием внутрь) или через 15-30 мин (в/в введение), его продолжительность - 2-6 ч. Эффект
достигается в 4 раза чаще при мягкой, чем при умеренной АГ.
Используют гидралазин, в основном, в комбинации с БАБ и диуретиками. В фиксированных
комбинированных препаратах (адельфан, адельфан эзидрекс и адельфан эзидрекс К, трирезид К)
содержится по 10 мг гидралазина.
Побочные действия гидралазина (тахикардия, покраснение лица, головная боль,
волчаночноподобный синдром) прямо связаны с вазодилатацией и рефлекторной стимуляцией
сердца и почек, а также с аутоиммунными реакциями, проявляющимися клинически через 6-24
мес. лечения.
Противопоказания:системная красная волчанка, язва желудка. аутоиммунные процессы, резкий
атеросклероз.
Натрия нитропруссид) (ниприд, нанипрус)
Относится к смешанным вазодилататорам. Он уменьшает периферическое сопротивление за счет
снижения тонуса сосудов, расширяет просвет артерий и вен, уменьшая пред- и посленагрузку.
Применяется только в/в с разведением в 500 мл р-ра декстрозы при гипертонических кризах,
Противопоказанием является коарктация аорты.
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ
СРЕДСТВ
Основные современные гинотензивные средства обладают большими потенциальными
возможностями в отношении контроля АД у больных АГ. Эффективность и безопасность их
применения во миогом зависят от правильного индивидуального подбора терапии, основанного на
знании дифференцированного подхода к применению препаратов.
Выбор антигипертензивных средств начинается с постановки диагноза АГ. причем не только в
общих чертах, но с уточнением ее стадии (фазы), стабильности, характера поражения органов-
мишеней.
Назначение конкретного антигипертензивного препарата или комбинированной терапии требует
предварительной оценки препаратов основных групп в отношении их возможной эффективности и
безопасности с учетом показаний и противопоказаний к назначению.
Желательным уровнем АД, который пытаются поддерживать у большинства больных АГ. считают
систолическое- 140-130 мм рт. ст. и диастолическое 90-85 мм рт. ст. Целесообразность
дальнейшего снижения зависит от учета функционального состояния сердечно-сосудистой
системы, особенно у пожилых людей. Очень выраженный антигипертензивный эффект чреват
развитием гипотензии. Оптимальным считается удержание антигипертензивного эффекта в
течение суток при сохранении физиологического суточного ритма АД.
Классификация АГ в зависимоcmu от степени поражения органов- мишеней
Стадия I Стадия II Стадия III
Симптомы и признаки, связанные с
По меньшей мере один изпоражением органов мишеней Сердце:
Нет объективных
признаков. Гипертрофия ЛЖстенокардия, инфаркт миокарда, сердечная
признаков
(объективное исследование,недостаточность. Головной мозг:
органических
рентгенография, ЭКГ,преходящие нарушения мозгового
изменений
эхокардиография)- кровообращения, мозговой инсульт,
гипертоническая энцефалопатия
  Генерализованное и очаговоеГлазное дно: кровонзлияния и экссудаты в
  сужение артерий сетчатки сетчатке
Протеинурия и/пли небольшоеПочки; плазменная концентрация
 
повышение концентрациикреатинина выше 2,0 мг/%, почечная
 
креатинина плазмы (1.2-2,0 мг%) недостаточность.
Атеросклеротическая бляшка (в
  сонных артериях, аорте,Сосуды: расслаивающая аневризма,
  подвздошных и бедренныхсимптомы окклюзирующего поражения
  артериях) при ультразвуковомартерий
исследовании или ангиографии
 

13
При определении уровня АД следует иметь в виду возможность выявления у больных синдрома
“реакции на белый халат”, когда уровень АД, измеренный врачом или медицинской сестрой, выше
обычного для больного. Истинные показатели могут быть определены и таких случаях с помощью
суточного мониторирования АД или самостоятельного измерения его пациентом (аутометрии).
Следует помнить. величина АД, измеренная больным вне лечебного учреждения, как минимум на
5 мм рт. ст. ниже тех цифр, что регистрируются на приеме у врача. Эту поправку следует
учитывать при оценке результатов лечения. т.к. нормы АД ориентированы на “офисные”
измерения.
Важное место в лечении больных АГ занимают нефармакологические мероприятия, направленные
на основные факторы, повышающие АД и сердечно-сосудистый риск. Иногда изменений жизнен-
ных привычек достаточно для нормализации АД, например, у больных с мягкой АГ. Мероприятия
по изменению образа жизни следует настойчиво продолжать и при назначении медикаментозной
терапии в течение всего периода лечения.
Рекомендации но изменению образа жизни для профилактики и лечения гипертензии:
1. Уменьшение массы тела при сопутствующем ожирении.
2. Уменьшение употребления алкоголя до 30 мл в день (15 мл для - лиц с малой массой тела и
женщин), или: 720 (360) мл пива = 300 (150) мл вина == 60 (30) мл виски == 70 (35) мл водки.
3. Увеличение аэробной физической активности (от 30 до 45 мин быстрой ходьбы ежедневно или
3-5 дней в неделю).
4. Уменьшение употребления соли до 100 ммоль (= 6 гр. NaCl) в день (среднее употребление соли
в США - около 150 ммоль в день, 75% потребляемого натрия - из приготовленной пищи).
5. Поддержание адекватного употребления с нищей калия, магния, кальция (свежие фрукты и
овощи).
6. Прекращение курения, уменьшение употребления в пищу животных жиров и холестерина
(снижение общего кардиоваскулярного риска).
В зависимости от выраженности артериальной гипертонии, наличия факторов риска и поражения
органов-мишеней врач либо сразу прибегает к медикаментозной терапии, либо проводит
дальнейшее наблюдение за больным на фоне мероприятий по изменению образа жизни.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГБ. Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной

терапии.
Лечение больных ГБ - длительный, продолжающийся многие месяцы, а иногда и годы, процесс.
Это требует разработки рациональных подходов к назначению медикаментозной терапии.
Строго индивидуальная терапия с учетом ведущего патогенетического звена, поддерживающего
АГ, возраста, пола и физиологического состояния (климакс и др.) организма, нервно-психического
статуса больных, сопутствующих заболеваний позволяет достаточно эффективно с применением
небольших доз лекарственных препаратов контролировать АД на необходимом уровне.
Проведение специальных проб с гипотензивными средствами позволяет выявить наиболее важные
патогенетические механизмы поддерживания, высокого уровня АД.
Использование комбинированных гипотензивных препаратов -важный путь оптимизации терапии,
так как одной из наиболее частых причин отказа пациентов от длительного лечения является не-
обходимость применения большого количества медикаментов. Наибольшее распространение в
поликлинике нашли патентованные лекарственные смеси - адельфан, трирезид и др.
Применение лекарственных средств пролонгированного действия, принимаемых обычно 1-2 раза в
день, значительно уменьшает неудобства, связанные с необходимостью частого употребления (3-4
раза в день) медикаментов, улучшает качество жизни больных и благоприятно влияет на их
психологический статус.
Очень важен учет гипотензивной активности лекарственного средства во время выполнения
конкретных видов нагрузок (физических, психоэмоциональных), связанных с разнообразными
видами деятельности.
Клинико-патогепетические аспекты лечения больных ГБ
Наличие широкого арсенала гипотензивных препаратов позволяет врачу эффективно
воздействовать на различные механизмы регуляции АД. Это способствует осуществлению
принципа индивидуальной патогенетической терапии. Поскольку повышение АД может быть
связано как с увеличением периферического сопротивления кровотоку, так и минутного объема
кровообращения, возможны различные подходы к лечению.

14
В зависимости от величины сердечного выброса выделяют гипер-, эу- и гипокинетический
варианты гемодинамики. Для гиперкинетического типа циркуляции характерен повышенный
минутный объем, для эукинетического - нормальный, для гипокинетического - пониженный.
Гиперкинетический тип циркуляции чаще встречается улиц молодого возраста (до 30 лет) с
пограничной гипертензией и ГБ I стадии. У них нередко отмечается тахикардия свыше 80 уд/мин,
лабильное АД с преимущественным повышением систолического, выявляются разнообразные
невротические жалобы (кардиалгия, сердцебиение и др.). Наиболее эффективны в этой ситуации
гииотензивные препараты, уменьшающие ЧСС и минутный объем (БАБ, постганглионарные
адреноблокаторы), применение же диуретиков нецелесообразно, так как они повышают
активность ренина плазмы крови.
У больных ГБ с эукинетическим и особенно гипокинетическим типами кровообращения
существенно повышается периферическое сопротивление кровотоку. Чаще эта форма ГБ
встречается у женщин после 40 лет. В клинической картине доминируют жалобы, обусловленные
задержкой жидкости (отечность век, одутловатость лица, отеки конечностей, олигурия), нередко
наблюдается сравнительно быстрая стабилизация АД на высоком уровне. Выраженный лечебный
эффект здесь дают диуретики и препараты, уменьшающие тонус артериол и объем
циркулирующей крови, применение же средств, снижающих минутый объем кровообращения,
нецелесообразно.
В зависимости от активности ренина в плазме крови различают гинер-, нормо- и гипорениновую
форму ГБ. Известно, что наиболее высокие показатели ренина в крови встречаются у лиц с
лабильной АГ в сочетании с гиперкинетическим типом кровообращения. С возрастом активность
ренина снижается и после 50 лет чаще диагностируются нормальные или пониженные его
показатели.
При гиперрениновой форме болезни препаратами выбора служат БЛБ. Гели одновременно
наблюдается высокое содержание ангиотензина II, то наилучший результат можно получить,
применяя НАПФ. Для низкорениновой формы ГБ характерна задержка натрия в организме с
депонированием его во внутренних органах и увеличение объема циркулирующей крови.
Предполагают, что низкая активность ренина в плазме крови свидетельствует о снижении функ-
циональной способности системы ренин-ангиотензин-альдостерон. У больных при этом отчетливо
уменьшается активность почечного калликреина, являющеюся эндогенным стимулятором ренина.
В этой ситуации наиболее показаны диуретики и препараты, действующие на тонус
периферических микрососудов.
Неотложная гипотензивная терапия
Осуществляется для срочного снижения АД до нормального уровня с целью предотвращения или
ограничения поражения органов-мишеней, чреватого опасными осложнениями (инсультом,
инфарктом миокарда).
Для экстренной антигипертензивной терапии наиболее часто рекомендуются: нифедипин
сублингвально; клонидин - внутрь; нитропруссид натрия, лабеталол и нитроглицерин -
внутривенно. В качестве дополнительных средств широко применяют фуросемид и пропранолол.
При кризе с высоким АД препараты обычно назначают внутривенно, однако в последнее время
стандартным подходом стал сублингвальный прием 10 мг нифедипина. Он позволяет в течение 20-
30 мин снизить систолическое и диастолическое АД почти на 20%. Очень быстрое и значительное
снижение АД у больных с церебральной симптоматикой или острым инфарктом миокарда чревато
ухудшением их течения. По этой причине пожилым лицам при гипертонических кризах может
быть достаточно приема 5 мг нифедипина.
Введение нитропруссида натрия безопасно только при использовании специальных систем-
дозаторов в условиях мониторирования АД. Лабеталол не вызывает тахикардии и способствует
плавному дозозависимому снижению АД, не вызывает и таких свойственных БАБ побочных
эффектов, как развитие сердечной недостаточности и бронхоспазма, из-за характерного для него
дополнительного альфа-блокирующего действия.
При гипертонических кризах с явлениями энцефалопатии может быть полезной сернокислая
магнезия либо петлевые диуретики, а при диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство
страха, тошнота) - пирроксан или дроперидол. Больным с поражением центральной нервной
системы, наряду с петлевыми диуретиками часто вводят внутривенно нитропруссид натрия,
метилдофа. Таким больным не следует назначать препараты раувольфии, угнетающие централь-
ную нервную систему, и прямые вазодилататоры (гидралазин), вызывающие тахикардию. Из-за

15
опасности развития стрессовой язвы желудка следует быть осторожным с назначением БАБ и
препаратов раувольфии.
При активизации больных после криза важно контролировать АД в положении не только лежа, но
и сидя, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии.
При остром инфаркте миокарда (особенно часто криз развивается при передней его локализации),
когда во время криза увеличивается нагрузка на сердечную мышцу и возрастает ее потребность в
кислороде, существенно снизить АД может купирование болевого синдрома современными
анальгетиками, включая наркотические, и введение седативных средств. При сохранении
значительной гипертензии и повышенном тонусе симпатической нервной системы, внутривенно
вводят БАБ, которые наряду с гипотензивным эффектом, могут oграничить зону периинфарктной
ишемии. Часто для снижения пред- и посленагруки используют внутривенное введение нитрогли-
церина, позволяющего контролировать уровень АД. Нитропруссид натрия в этих случаях может
усилить ишемию миокарда в связи с феноменом “коронарного обкрадывания”.
При развитии сердечной недостаточности гипертонический криз купируют впутривенным
введением нитроглицерина (противопоказан при митральном стенозе), вазодилататорами, НАПФ.
При тяжелой сердечной недостаточности привести к нормализации АД могут даже малые дозы
тиазидного диуретика с калийсберегаюшим препаратом, эта комбинация способна предупредить у
таких больных появление аритмий, вызванных дефтцитом калия и магния. Нифедипин полезно
использовать, во время гипертонического криза с сердечной недостаточностью и отеком легких.
Лечение гипертонической болезни обычного течения
При мягкой и умеренной артериальной гипертензии обычно начинают с мопотерапии по так
называемой ступенчаьтой схеме.
На 1 ступени назначают монотерапию препаратом из четырех основных групп
антигипертензивных средств: диуретики, БАБ, АК. ПАПФ. Нa II ступени в случае
неэффективности или малой эффективности избранного препарата к нему присоединяют препарат
из другой группы. На III ступени при необходимости усилить аyтигипертензивный эффект
назначают комбинацию из трех препаратов разных групп. Наконец, в случае отсутствия
достаточного эффекта переходят на IV ступень - индивидуальный выбор комбинации препаратов.
Длительная монотерапия наиболее часто эффективна при применении А К, наименее часто при
приеме диуретика. НАПФ и БАБ занимают промежуточное положение. В то же время нифедипин
наиболее часто вызывает побочные эффекты, в то время как диуретик реже всего, а НАПФ и БАБ
также занимают промежуточное положение.
Важно учитывать влияние терапии на такой показатель, как качество жизни. Приблизительно 43-
45% больных начинают чувствовать себя лучше при регулярном приеме лекарств. Однако
примерно столько же пациентов, несмотря на положительную динамику АД. не отмечают
улучшения, а около 10% чувствуют себя хуже, чем до лечения, жалуются на снижение
работоспособности и сексуальной активности, увеличение раздражительности и забывчивости, на
неблагоприятные изменения социального статуса, семенного положения и профессиональных
способностей. Вместе с тем, при длительной терапии эти оценки могут существенно меняться.
Если на 1 ступени через 1-3 мес. не был получен желаемый антигипертензивный эффект и при
этом не отмечалось значительных побочных эффектов, а больной соблюдал предписанный режим
лечения, можно увеличить дозу избранного средства до максимальной, либо перейти к
монотерапии препаратом из другой основной группы. При отсутствии успеха переходят ко II
ступени - комбинированной терапии с присоединением препарата из другой группы.
Комбинированная терапия может не только усилить антигипертензивный эффект, но и за счет
снижения дозы каждого из компонентов уменьшить риск развития побочных эффектов. Второй
препарат должен быть совместим с первым и не противопоказан больному. Международное
общество при гипертонии рекомендует три наиболее пригодных сочетания: тиазидный диуретик +
БАБ или НАПФ или блокатор альфа-адренорецепторов; БАБ + АК (из дигидропиридинов) или
блокатор альфа-адренорецепторов: АК + НАПФ.
Выбор лекарственных средств должен также производиться с учетом нарушенной толерантности к
углеводам, дислипидемпи и гипертрофии левого желудочка. Опыт комбинированной терапии
показывает, что наибольший антигипертензивный эффект дает комбинация нифедипин+кантоприл
(более 80% случаев), наименьший - каптропил+пропраполол (50%). При достижении
значительного антигипертензивного эффекта можно снова вернуться к монотерапии первым либо
вторым препаратом.

16
Гипотензивный эффект вызывает серию компенсаторных реакций, включающих вазоконстрикцию
и тахикардию (посредством артериальных барорецепторов), увеличение реабсорбции жидкости и
ее задержку в организме (за счет падения скорости клубочковой (фильтрации). Они
предупреждают резкое снижение АД, особенно в ортостазе и при физической нагрузке,
одновременно снижая желаемый гипотензивный эффект. Поэтому целесообразен подбор
комбинации лекарственных средств, действующих на различные механизмы регуляции АД, в
которой каждый из препаратов ограничивает реакции, противодействующие снижению АД, и
уменьшает выраженность побочных эффектов. При этом создаются условия для снижения доз
каждою компонента по сравнению с необходимыми для монотерапии.
В многоцентровом рандомизированном исследовании НОТ Study (1994) первый шаг терапии
предусматривал назначение 5 мг фелодипина однократно. При недостаточном снижении АД на
втором шаге лечения фелодипин комбинировали с низкими дозами НАПФ или БАБ. Третий шаг
терапии следовал при отсутствии желаемого уровня АД и состоял из 10 мг фелодипина в
сочетании с низкими дозами НАПФ или БАБ, на четвертой ступени применяли 10 мг фелодипина
и высокие дозы НАПФ или БАБ. Редким исключением была необходимость пятой ступени
терапии с присоединением низких доз мочегонных.
При высокой и очень высокой АГ, как правило, приходится прибегать к комбинации двух, а затем
и трех антигипертензивных средств. Эффект часто достигается применением максимально
допустимых доз препаратов, в том числе входящих в комбинированное лечение. В наиболее
тяжелых случаях целесообразно сразу назначать комбинации двух или даже трех лекарств.
Антигипертензивная терпия при ИБС
Наличие сопутствующей ИБС существенно ухудшает прогноз ГБ, нередко приводит к развитию
повторных инфарктов миокарда, нарушениям сердечного ритма, недостаточности
кровообращения. Назначая медикаментозную терапию, необходимо учитывать, что снижение АД
на 25% и более от исходного уровня может сопровождаться ухудшением коронарного кровотока,
оптимальным считается уменьшение АД лишь на 15-20%.
Наиболее эффективны при лечении ГБ у больных стенокардией БАБ. Способствуя снижению АД,
они одновременно уменьшают потребность миокарда в кислороде. Предпочтение отдается
препаратам пролонгированного действия, обладающим кардиоселективным свойством.
Средствами выбора являются также АК и диуретики (сочетание салуретиков с
калийсберегающими препаратами).
При выборе лекарства важно учитывать и влияние его на факторы риска ИБС, в частности на
состояние липидного обмена. Это прежде всего относится к применению БАБ, которые при
многомесячном использовании могут способствовать атерогенным сдвигам в липидном обмене.
Для их профилактики нужен систематический (2-3 раза в год) контроль за состоянием липидного
спектра крови.
Лечение ГБ у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких
При АГ у больных с легочной патологией (бронхиальная астма, хронический обструктивный
бронхит) необходимо уточнить причину повышения АД - имеется ли симптоматическая
пульмоногенная АГ или же это лишь сочетание ГБ с поражением бронхолегочной системы.
Согласно многочисленным исследованиям АГ выявляется у 30-50% больных с хроническими
болезнями легких. Патогенез симптоматической АГ при этом обусловлен рядом причин.
Определенную роль играют нарушения метаболической функции легких, ослабление инактивации
биологически активных веществ. Длительная гипоксемия способствует развитию ишемии
головного мозга и почек, что приводит к реализации центральных рефлекторных механизмов
повышения сосудистого тонуса. При этом АД повышается обычно спустя 5-10 лет после
возникновения патологического процесса в легких, а обострения его совпадают по времени с
ухудшением течения АГ, тогда как в период ремиссии АД чаще остается нормальным.
Активное лечение легочного процесса приводит к нормализации АД без применения
гипотензивных препаратов, однако без адекватной терапии лабильная фаза пульмоногенной АГ в
последующем сменяется стабильным повышением АД. При пульмоногенной АГ в лабильную
фазу широко применяют адреномиметики (адреналин. эфедрин, алупент и др.), что способствует,
наряду с улучшением дренажной функции бронхов, снижению АД. Напротив, у лиц со стабильной
симптоматической АГ эти препараты не показаны как способные вызвать прессорную реакцию.
В случае сочетания ГБ и хронического заболевания легких повышенное АД, как правило,
предшествует появлению легочной патологии. При этом не существует отчетливой связи между
изменениями АД и течением легочного процесса. Для лечения таких пациентов применяют
17
клофелин, диуретики, НАПФ, АК. БАБ им не показаны. Больным ГБ II-III стадий
адреномиметиков обычно не назначают. При обострении бронхиальной астмы, хронического
обструктивного бронхита используют эуфиллин, а при наличии показаний -
глюкокортикостероиды, однако при этом также необходимо учитывать возможность ухудшения
течения АГ.
Лечение гипертонической болезни у больных сахарным диабетом
При выявлении у больных сахарным диабетом повышенного АД необходимо уточнить, является
ли АГ следствием часто встречающихся при нем поражений почек (диабетический
гломерулосклероз, хронический пиелопефрит) или же она обусловлена сопутствующей ГБ.
Сочетание сахарного диабета и ГБ, а также ожирения значительно увеличивают риск развития у
больных ИБС и ухудшают прогноз.
Лечение больных проводится в направлениях стойкой компенсации диабета и эффективного
контроля за уровнем АД.
Предпочтение при лечении АГ отдается НАПФ, АК и альфа-адреноблокаторам, поскольку они не
оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмены, функцию почек.
НАПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии, т.к. способны
замедлить ее развитие. При плохой переносимости НАПФ или противопоказаниях к их
использованию следует применять антагонисты ангиотензиновых рецепторов (лозартан,
вальзартан).
Зачастую для эффективного снижения АД необходимо дополнительное назначение диуретиков.
Показано, что малые дозы тиазидов (6,25 мг/сутки гипотиазида) не оказывают нежелательных воз-
действий на углеводный и жировой обмены, более того, уменьшают количество сердечно-
сосудистых осложнений.
При сопутствующей диабету ишемической болезни сердца эффективно назначение бета-
адреноблокаторов, особенно кардиоселективных (атенолол, метопролол, бетаксолол). Несмотря на
побочные явления (пролонгирование гипогликемии и маскирование ее симптомов, ухудшение
периферического кровообращения), эти препараты предупреждают развитие инфаркта и инсульта
так же эффективно, как и у лиц с АГ, не страдающих сахарным диабетом.
Некоторые аспекты терапии больных ГБ с сопутствующим ожирением
В начальных стадиях болезни избыточная масса тела выявляется у 28%, а при ГБ II-III стадиях - у
42% больных (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Ожирение у больных ГБ считается одним
из факторов риска ИБС, значительно сокращает жизнь. В то же время ализация массы тела при ГБ
I стадии снижает летальность на 18%., а при II-III стадиях - на 55%>, поэтому борьба с ожирением
- весьма актуальная задача.
Первая фаза в развитии ГБ у больных с ожирением протекает с повышением минутного объема
кровообращения и признаками гиперсимпатикотонии. При уменьшении массы тела АД снижается.
Вторая характеризуется высокой АГ, плохо поддающейся диетотерапии, повышенным
периферическим сопротивлением кровотоку и потребностью в назначении гипотензивных
средств.
Соотношение немедикаментозных и медикаментозных методов терапии у конкретного больного
решается индивидуально, однако во всех случаях лечение необходимо начинать с рекомендаций
по нормализации массы тела. У больных ГБ II-III стадий одновременно назначают гипотензивные
препараты. Очень важна двигательная активность пациентов, полезны занятия лечебной
физкультурой. Один из важнейших принципов - ограничение приема жидкости и прием
салуретиков. Препаратами выбора являются гипотиазид (50-75 мг/сут 3 раза в неделю), фуросемид
(40-80 мг/сут 3 раза в неделю), а также калийсберегающие диуретики.
Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов
Важнейшим принципом лечения АГ у лиц старше 60 лет является правило малых доз, связанное с
повышенной чувствительностью организма к лекарствам и замедлением их выведения из
организма, что может способствовать развитию побочных реакций.
Лечение обычно начинают с применения гипотиазида (12,5-25 mг 1 раз в 2-3 дня). Пренаратамн
выбора являются также калийсберегающие диурстики. Поскольку лица пожилого возраста очень
чувствительны к гипокалиемии, им необходима диета, богатая калием. Для коррекции
гиперсимпатикотонии назначают препараты группы раувольфии, не дающие ортостатических
реакций и оказывающие седативное действие. Средние суточные дозы резерпина составляют 0,1
-0,25 мг, раунатина - 4-6 мг. При хорошей переносимости их можно увеличить соответственно до
0,4-0,5 мг и 8-10 мг.
18
При сочетании ГБ с ИБС препаратами выбора могут быть БАБ:
при нарушении мозгового кровообращения и брадикардии - с симпатомиметической активностью
(пиндолол 5-10 мг/сут, окспренолол 20-40 мг/сут), при наклонности к бронхоспазму
кардиоселективные препараты. При ухудшении в процессе лечения сократительной функции
миокарда БАБ отменяют или дополнительно назначают сердечные гликозиды. Эффективно
снижают АД также клофелин (0,1 5-0,3 мг/сут), допегит ( 250-500 мг/сут).
Лечение симптоматических артериальных гипертензий
Среди медикаментозных препаратов наиболее предпочтительными в нефрологической практике
считаются средства, дающие нефропротекторный эффект и способные снижать
внутриклубочковую гипертензию. Такими свойствами обладают некоторые препараты из группы
АК. НАПФ, блокаторы рецепторов аигиотепзина II. Их нефропротекторный эффект обусловлен
способностью понижать метаболическую активность нефроцитов, что обусловливает торможение
образования мезангиального матрикса и мезангиальной пролиферации. Важными достоинствами
блокаторов кальциевых каналов являются антиагрегантное действие, способствующее улучшению
микроциркуляции в почках, антиатеросклеротический эффект в отношении почечных сосудов и
способность блокировать вазоконстрикторное действие эндотелина.
Получены данные о необходимости применения в лечении больных с почечной гипертензией
НАПФ. Эти препараты одновременно снижают и системное, и почечное (за счет расширения
эфферентной артериолы) артериальное давление, положительно влияют на канальцевый транспорт
многих веществ. Другим их нефропротекторным свойством является торможение роста клеток
мезангия и почечных артериол, снижение скорости образования проколлагена, защитное действие
в отношении структуры и функции эндотелиальных клеток. Указанные свойства делают НАПФ
средством выбора при лечении нефрогенной АГ. Необходимо также отметить их положительное
воздействие на почечный креветок и клубочковую фильтрацию (в случае если препараты на
вызывают чрезмерной системной гипотензии). Почечный функциональный резерв под
воздействием НАПФ при нормальном исходном состоянии уменьшается, а при исходно
сниженном повышается и сохраняется в пределах нормальных значений на протяжении
нескольких лег лечения. При длительном лечении НАПФ отмечается уменьшение выраженности
протеинурии.
Из других групп антигипертензивных препаратов в клинической практике для лечения
нефрогенной АГ наиболее часто используются диуретики и БАБ. Среди диуретиков препараты
выбора - фуросемид и этакриновая кислота. При гипертензии и почечной недостаточности
применяют комбинацию диуретиков и БАБ, БАБ и вазодилататоров.
При лечении больных с АГ на фоне хронической почечной недостаточности необходимо иметь в
виду, что антигипертензивная терапия в этом случае должна быть более активной. По последним
данным, целевой уровень АД у таких больных составляет 130/80 мм рт.ст. при протеинурии до 1
гр/сутки и 125/75 мм рт.ст. при большей потере белка.
Еще одна особенность гипотензивной терапии при хронической почечной недостаточности -
отсутствие жесткого ограничения приема соли, что связано с риском развития водносолевого
дефицита, уменьшения объема циркулирующей плазмы, снижения скорости клубочковой
фильтрации и нарастания азотемии.
При реноваскулярных гипертониях основу лечения составляют катетерная либо хирургическая
дилатация артерии. Из гипотензивных средств высоко эффективны НАПФ.
При альдостеронизме показано удаление надпочечника, на время предоперационной подготовки
назначают спиронолактон в дозе 200 мг/сут в течение 6 нед.
При феохромоцитоме кризы купируют введением фентоламина по 5 мг на 20 мл
физиологического р-ра в/в каждые 5 мин до снижения АД при приподнятом изголовье. При
сопутствующей тахикардии добавляют пропранолол (в/в 1 -2 мг за 5-10 мин, медленно!). Во время
предоперационной подготовки используются альфа-блокаторы.

19