ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ.

ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИКО – ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ.
1) ОЦК: определение, гиперволемия, гиповолемия, виды, происхождение,
патофизиологическое значение.
2) Кровопотеря: определение, виды, происхождение, патогенез, стадии
компенсации, величина смертельной кровопотери, значение циркуляторных
расстройств, значение активации свёртывающей системы крови.
3) Кровоточивость: определение, виды, характеристика.
4) Геморрагические диатезы: определение, классификация, виды,
характеристика.
5) Коагулопатии, вызванные нарушениями 1—й фазы свёртывания крови:
определение, этиология, патогенез, виды (гемофилии).
6) Коагулопатии, вызванные нарушениями 2—й фазы свёртывания крови:
определение, этиология, патогенез, виды (гемофилиоидные состояния).
7) Коагулопатии, вызванные нарушениями 3—й фазы свёртывания крови:
определение, этиология, патогенез, виды (афибриногенемия, тромбофилия).
8) Тромбоцитопатии: определение, этиология, патогенез, патофизиологическое
значение, виды, характеристика, тромбоцитопении (аутоиммунная,
симптоматические), тромбоцитозы.
9) Геморрагические диатезы: иммунокомплексные механизмы поражения
микрососудов, определение, этиология, патогенез, классификация,
характеристика (генерализованный микротромбоваскулит).
10) Болезнь фон Виллебранда: определение, этиология, патогенез, тип
кровоточивости, клиника.
11) ДВС – синдром: определение, этиология, патогенез, патофизиологическое
значение, стадии, клиника, последствия.
12) Гемолитическая болезнь новорождённых (для студентов педиатрического
факультета).
Гиперволемия (от греческого «hyper» — «над», английского «volume» —
«объём», греческого «haima» — «кровь») — это увеличение общего объёма
циркулирующей крови.
Плетора (plethora; от греческого «plēthōrē» — «наполнение») — это синоним
гиперволемии, мало употребляемый термин.

Различают три формы гиперволемии:

1) Нормоцитемическая (простая; истинная) гиперволемия — при увеличении

общего объёма циркулирующей крови с пропорциональным увеличением
форменных элементов и плазмы крови.
1. Ранние сроки после переливания большого количества крови.
3. Высокая температура окружающей среды.
2. Интенсивная физическая нагрузка.

2) Олигоцитемическая гиперволемия — это увеличение общего объёма

циркулирующей крови за счёт плазмы (гидремия) при нарушениях выведения
воды из организма.
1. Схождение отёков при сердечной недостаточности.
2. Введение кровезаменяющих жидкостей.
3. Диффузный гломерулонефрит.
4. Почечная недостаточность.

3) Полицитемическая гиперволемия — это увеличение общего объёма

циркулирующей крови за счёт форменных элементов, главным образом
эритроцитов. При этом объём циркулирующей крови может возрасти на 40–60%
за счёт увеличения массы эритроцитов.
1. Врождённые пороки сердца.
2. Гипоксия различного генеза.
3. Истинная полицитемия.
4. Эмфизема лёгких.
Гиповолемия (олигемия) (от греческого «hypo» — «под», английского
«volume» — «объём», греческого «haima» — «кровь») — это уменьшение общего
объёма циркулирующей крови.

Различают три формы гиповолемии:

1) Нормоцитемическая (простая; истинная) гиповолемия — это уменьшение

общего объёма циркулирующей крови с пропорциональным уменьшением
форменных элементов и плазмы.
1. Ранние сроки после кровопотери.

2) Полицитемическая гиповолемия — это уменьшение общего объёма

циркулирующей крови за счёт плазмы. При этом имеют место относительное
увеличение содержания эритроцитов в 1 мкл, сгущение и повышение вязкости
крови. Данный вид гиповолемии наблюдается при дегидратации организма.
1. Профузная диарея.
2. Перегревание.
3. Гиперемезис.
4. Гипергидроз.
5. Отёк лёгких.
6. Лихорадка.
7. Ожоги.
8. Диуретики.

3) Олигоцитемическая гиповолемия — это уменьшение объёма циркулирующей

крови за счёт форменных элементов, главным образом эритроцитов.
1. Анемии, когда объём крови восстанавливается за счёт поступления в
сосудистое русло тканевой жидкости (олигоцитемическая нормоволемия).
2. Острая кровопотеря.
Нарушения (расстройства) кровообращения (гемодисциркуляторные
процессы) — это типовые патологические процессы, обусловленные изменением
объёма крови в сосудистом русле, её реологических свойств или выходом крови за
пределы сосудов.

Выделяют 2 формы расстройств кровообращения:

1) Расстройство центрального кровообращения.
2) Расстройство периферического кровообращения.
обеспечивает метаболизм между кровью и окружающими тканями.

К нарушениям кровообращения относят следующие основные

патологические процессы:
1) Нарушения кровенаполнения:
1. Артериальная гиперемия.
2. Венозная гиперемия.
3. Смешанная артериально-венозная гиперемия.
2) Нарушения реологических свойств крови:
1. Кровяной стаз.
2. Тромбоз.
3. Эмболия.
4. ДВС – синдром.
3) Нарушения кровенаполнения и / или реологических свойств
крови:
1. Ишемия.
4) Нарушения проницаемости сосудистой стенки:
1. Плазморрагия — это выход плазмы из кровеносного русла и с
пропитыванием плазмой стенки сосуда, а также окружающих тканей..
2. Кровотечение (геморрагия) — это выход крови из полости сосудов или
полости сердца.
Кровоточивость — это склонность к длительным, небольшим по
интенсивности кровотечениям.
Ι. Виды кровотечений по локализации: в зависимости от
анатомотопографической области, в которой имеется кровотечение.
ΙΙ. Виды кровотечений в зависимости от поражения сосуда или органа:
→ Артериальное кровотечение.
→ Венозное кровотечение.
→ Артериовенозное кровотечение.
→ Капиллярное кровотечение.
→ Сердечное кровотечение.
→ Паренхиматозное (смешанное) кровотечение.
ΙΙΙ. Виды кровотечений по этиологии:
→ Травматическое кровотечение
→ Нетравматическое кровотечение (нейротрофическое кровотечение).
ΙV. Виды кровотечений по времени возникновения:
→ Первичное кровотечение — это кровотечение, которое возникает
непосредственно после повреждения сосуда.
→ Вторичное кровотечение — это кровотечение, которое возникает через
какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.
V. Виды кровотечений по массивности:
→ Сверхострое кровотечение.
→ Хроническое кровотечение.
→ Острое кровотечение — это острая кровопотеря, или утрата организмом
части крови, которая проявляется различными степенями геморрагического
шока:
VΙ. Виды кровотечений по клиническому проявлению:
→ Продолжающееся кровотечение.
→ Остановившееся кровотечение.
VΙΙ. Виды кровотечений по отношению к внешней среде и по
клиническим проявлениям:
→ Наружное кровотечение — это кровотечение, при котором кровь поступает
за пределы покровных тканей (кожи или слизистых оболочек) во внешнюю
среду. Основные типы наружного кровотечения:
1. Эпистаксис.
2. Офтальморрагия.
3. Стоматоррагия.
4. Гемоптизис (кровохаркание).
5. Гемоптоэ (лёгочное кровотечение).
6. Гематемезис (кровавая рвота).
7. Гематохезия (кровавый стул).
8. Гематоррея (геморрея).
9. Мелена.
→ Внутреннее кровотечение — это кровотечение в замкнутые анатомические
полости тела.
1. Гемоторакс.
2. Гемоперикард (гемотампонада сердца).
3. Гемоперитонеум.
4. Гемокраниум.
5. Гемартроз.
→ Скрытое кровотечение — это кровотечение без клинических признаков.
→ Кровоизлияние — это кровотечение в ткани (виды кровоизлияний — это
типы кровоточивости).
1. Микроциркуляторный тип кровоточивости (геморрагическая
инфильтрация тканей):
Петехия (от латинского «petechia» — «пятна»; «сыпь») — это точечное
капиллярное кровоизлияние диаметром не более 2 мм в покровные ткани
(кожа, слизистые оболочки, серозные оболочки, синовиальные покровы,
внутренняя поверхность мозговых желудочков и другие).
 Экхимоз (от греческого «ekchymōsis» — «проливать жидкость,
кровь») — это мелкопятнистое кровоизлияние в кожу или слизистую
оболочку, диаметр которого обычно превышает 3 мм.
Патология, сопровождающаяся петехиально-экхимозным типом
кровоточивости:
1. Дисфункция тромбоцитов эндокринного дизовариального генеза.
2. Апластические и гипопластические анемии.
3. Болезнь Виллебранда.
4. Тромбоцитопении.
5. Тромбоцитопатии.
6. Гиповитаминоз С.
7. Гемофилия С.
8. Острые лейкозы.
9. Уремия.
Геморрагическая пурпура (от латинского «purpura» — «пурпур») — это
множественные кровоизлияния в коже или в слизистой не зависимо от их
величины. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости проявляется
симметричной папулёзно-геморрагической сыпью диаметром обычно до
0,5–1,0 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области
нижней части туловища (ягодицы).
→ Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости типичен для
геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха.
2. Гематомный тип кровоточивости:
Гематома — это излившаяся кровь, которая раздвигает окружающие
ткани и заполняет сформированную полость.
→ Гематомный тип кровоточивости типичен для гемофилий А и В, а
также гемофилиоидных состояний.
3. Смешанный микроциркуляторно-гематомный тип кровоточивости:
1. Передозировка препаратов фибринолитического действия
(стрептокиназа и других).
 2. Дефицит факторов протромбинового комплекса
(факторов II, V, VII, Х).
3. Передозировка антикоагулянтов прямого действия (гепарин).
4. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия.
5. Болезнь Виллебранда.
6. ДВС – синдром.
4. Ангиоматозный тип кровоточивости:
Ангиоматоз — это общее название болезней, характеризующихся
избыточным разрастанием (пролиферацией) кровеносных сосудов
различного калибра.
→ Ангиоматозный тип кровоточивости типичен и характерен для
болезни Рандю – Ослера.
VΙΙΙ. Виды кровотечений по патогенезу (по характеру повреждения
сосудов):
→ Haemorrhagia per rhexin (от латинского «гехо» — «разрываю») — это
кровотечение в результате разрыва стенок сосудов или сердца, которое
возникает при механических травмах, ожогах, отморожениях, некрозе,
разрыве аневризмы, при первичных патологических процессах в стенке
сосуда (разрыв аорты при сифилитическом мезаортите, разрыв сосуда при
фибриноидном некрозе тканей его стенки, разрыв атеросклеротической
бляшки).
→ Haemorrhagia per diabrosin (аррозивное кровотечение) (от греческого
«diabrosin» — «разъедание») — это кровотечение вследствие разъедания
(аррозии) стенок сосудов, то есть энзиматического переваривания
компонентов стенки сосуда при геморрагическом панкреатите, язвенном
дефекте желудка или двенадцатиперстной кишки, гнойном расплавлении
ткани, распаде опухоли, врастание в сосудистую стенку ворсин хориона
при эктопической беременности.
→ Haemorrhagia per diapedesin (диапедезное кровотечение) (от греческого
«diapedesis» — «проскакивание») — это проникновение форменных
элементов крови через неповреждённую стенку капилляров, мелких вен и
 артериол, в результате нарушения коллоидной структуры сосудистой
стенки при воспалительных и аллергических реакциях, отёках,
авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине,
оспе, отравлении фосфором. При этом эритроциты выталкиваются из
просвета сосуда через дефекты стенки («поры», «бреши»): такой процесс
называется эритродиапедезом, а скопление эритроцитов в периваскулярной
ткани — экстравазатом.
→ Нарушение химического состава крови, изменение свёртывающей и
противосвёртывающей системы крови — этот механизм наблюдается при
гемофилии, болезни Верльгофа, ДВС – синдроме, гиповитаминоз К,
холемическое кровотечение при желтухе, приём антиагрегантов,
антикоагулянтов, тромболитиков.
→ Психогенное кровотечение (невритическое кровотечение) — это
кровоточивость из строго определённых областей тела (кровавые слёзы,
кровавые «очки»), возникающая после тяжёлого стресса, либо вследствие
самовнушения. О существовании психогенного кровотечения не принято
упоминать в научной литературе.
Кровопотеря — это выход значительного количества крови из сосудистого
русла в результате нарушения его целостности стенки вследствие травмы, болезни
или оперативного вмешательства.
Фазы компенсаторных реакций при острой кровопотере:
1) Сосудисто-рефлекторная фаза при острой кровопотере:
1. Развивается сразу от начала кровопотери.
2. Компенсаторная аутогемодилюция неизбежно приводит к снижению
дыхательной ёмкости крови вследствие уменьшения содержания эритроцитов.
3. Централизация кровообращения за счёт активации симпатоадреналовой
системы в надпочечниках — гиперкатехоламинемия.
2) Гидремическая фаза при острой кровопотери:
1. Развивается через 6–8 часов после острой кровопотери.
2. Мобилизация тканевой жидкости и лимфы в кровяное русло, что приводит к
восстановлению объёма плазмы и «разбавлению» крови.
3. Активация ренин – ангиотензин – альдостероновой системы в почках —
олигурия и гиперволемия.
4. Активация вазопрессина.
3) Костно-мозговая фаза при острой кровопотери:
1. Развивается на 3–7-й день после острой кровопотери.
2. Гипоксия приводит к гиперпродукции юкстагломерулярного аппарата почек
эритропоэтина.
3. Эритропоэтин стимулирует эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует активность
коммитированной (унипотентной) клетки — предшественницы эритропоэза —
«КОЕ–Э».
Геморрагические диатезы и синдромы — это все те виды патологии,
для которых характерна склонность к кровоточивости системного характера.

Классификация геморрагических диатезов:

Ι. Коагулопатии:
1) Нарушение 1-й фазы свёртывания крови (нарушение фазы активации;
гемофилии):
1. Гемофилия А — гематомный тип кровоточивости.
2. Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — гематомный тип кровоточивости.
3. Гемофилия С (синдром Розенталя) — при этом микроциркуляторный тип
кровоточивости.
2) Нарушение 2-й фазы свёртывания крови (нарушение фазы коагуляции;
гемофилиоидные состояния) — гематомный тип кровоточивости:
1. Гипопротромбинемия — наследственный и приобретённый дефицит
ΙΙ плазменного фактора (протромбина).
2. Гипопроакцелеринемия (парагемофилия; болезнь Оврена) — это дефицит
V плазменного фактора.
3. Гипопроконвертинемия (болезнь Александера) — дефицит VΙΙ плазменного
фактора.
4. Болезнь Стюарта – Прауэр (болезнь Коллера) — дефицит X плазменного
фактора.
3) Нарушение 3-й фазы свёртывания крови (нарушение фазы ретракции
кровяного сгустка) — микроциркуляторный тип кровоточивости:
1. Афибриногенемия — .
2. Гипофибриногенемия — .
3. Дисфибриногенемия — .
 ΙΙ. Вазопатии:
1) Геморрагический васкулит — вазопатия с васкулитно-пурпурным типом
кровоточивости.
2) Геморрагический ангиоматоз — вазопатия с ангиоматозным типом
кровоточивости.
3) Авитаминоз С или гиповитаминоз С — вазопатия с микроциркуляторным
типом кровоточивости.
4) Авитаминоз РР или гиповитаминоз РР — вазопатия с микроциркуляторным
типом кровоточивости.

ΙΙΙ. Тромбоцитарные нарушения:
1) Тромбоцитозы (тромбофилии)
2) Тромбоцитопении
3) Тромбоцитопатии

ΙV. Смешанные нарушения:
1) ДВС – синдром
2) Болезнь Виллебранда
Геморрагический васкулит (болезнь Шёнляйна – Геноха) — это
наиболее распространённое заболевание из группы системных васкулитов,
представляющее собой приобретённое асептическое иммунное воспаление
соединительной ткани сосудов микроциркуляторного русла.

Эпидемиология геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:

1) Наиболее часто встречается у детей 2–8 лет и подростков, реже — у взрослых.
2) Чаще болеют мальчики.

Этиология геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:

1) Стрептококковая ангина (66–80%).
2) Лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, хинидин, эналаприл,
лизиноприл, аминазин).
3) Жёлтая лихорадка.
4) Укусы насекомых.
5) Переохлаждение.
6) Вакцинация.
7) Паратифы.
8) Корь.
9) Тиф.
10) Аллергия.
11) Травма.

Патогенез геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:

1) Повышенная проницаемость сосудов приводит к геморрагическому синдрому с
васкулитно-пурпурным типом кровоточивости.
2) Поражение микрососудов кожи и внутренних органов циркулирующими
иммунными комплексами.
3) Поражение микрососудов кожи и внутренних органов вторично
активированными компонентами системы комплемента по классическому пути.
4) Циркулирующие иммунные комплексы и компоненты системы комплемента
фиксируются на стенке сосудов, вызывая лизис эндотелиальных клеток с
развитием асептического иммунного воспаления.
5) В результате развивается микротромбоваскулит.
6) Сдвиги в системе гемостаза: активация тромбоцитов, циркуляция в крови
спонтанных агрегатов, выраженная гиперкоагуляция, снижение в плазме
антитромбина III, тромбопения, повышение уровня фактора Виллебранда,
депрессия фибринолиза.
7) Иногда геморрагический васкулит осложняет развитие беременности,
периодической болезни, диабетической нефропатии, цирроза печени,
злокачественных новообразований.

Клиника геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:

1) Кожно-суставная форма геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:
1. Встречается у 1/3 больных.
2. Полиморфная симметрично расположенная папулёзно-геморрагическая сыпь
различной локализации в области головы, кистей, стоп, коленных и
голеностопных суставов, ягодиц и других областях. В некоторых случаях
кожные высыпания являются единственным проявлением болезни.
3. Полиартрит — припухлость, болезненность суставов.
4. Интоксикационный синдром.
2) Абдоминальная форма геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:
1. Встречается у 2/3 больных.
2. Абдоминальный синдром — сильные боли в животе без чёткой локализации,
обусловленные кровоизлияниями в субсерозный слой, брюшину и стенку
кишечника (гематемезис и мелена).
3. Поражение почек по типу острого диффузного гломерулонефрита с
гематурией, протеинурией и дизурическими явлениями.

Диагностика геморрагического васкулита Шёнляйна – Геноха:

1) Фактор Виллебранда в крови повышается в 1,5–3,0 раза вследствие его
высвобождения из повреждённых эндотелиальных клеток.
2) Длительность кровотечения сохраняются в пределах нормы.
3) Время свёртывания крови сохраняется в пределах нормы.
4) Количество тромбоцитов сохраняются в пределах нормы.
5) Положительный симптом жгута.
Тромбоцитопении — уменьшение количества тромбоцитов менее 150–109/л.

Классификация тромбоцитопений по патогенезу:

Ι. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза:

Врождённые тромбоцитопении:
1) Аутосомно-доминантная тромбоцитопения.
2) Аутосомно-доминантный синдром Мэя – Хегглина.
3) Х – сцепленный синдром Вискотта – Олдрича.
4) Х – сцепленный синдром Фанкони.
5) Другие тромбоцитопении.

Приобретённые (симптоматические; вторичные) тромбоцитопении:

1) Опухолевые заболевания (лейкозы, метастазы внекостно-мозговых опухолей в
костный мозг).
2) Гиповитаминоз В12, фолиевой кислоты.
3) Инфекционные заболевания.
4) Эндокринные заболевания.
5) Лучевая болезнь.
6) Миелофиброз.
7) Отравления.
8) Уремия.
9) Гепатиты.

ΙΙ. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения

тромбоцитов:

1) Аутоиммунные тромбоцитопении — это тромбоцитопении, связанные с

образованием аутоантител к неизменённым тромбоцитам с последующим
разрушением клеток системой комплемента или фагоцитами.
 1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).
2) Гетероиммунные тромбоцитопении — это тромбоцитопении, связанные с
образованием антител против изменённых тромбоцитов или чужеродных
антигенов (гаптенов) тромбоцитов, которые фиксированы на их мембране.
1. Тромбоцитопении, ассоциированные с вирусной инфекцией.
2. Лекарственные тромбоцитопении.
3) Трансиммунные тромбоцитопении — это тромбоцитопении, которые
отмечаются при трансплацентарной передаче плоду антитромбоцитарных
антител от матери, больной болезнью Верльгофа.
4) Изоиммунные тромбоцитопении — это тромбоцитопении, которые
формируются при несовместимости по антигенам тромбоцитов матери и плода
или донора и реципиента при гемотрансфузиях.

ΙΙΙ. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления

тромбоцитов:
1) Перераспределительные тромбоцитопении:
В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счёт их
депонирования в селезёнке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при
циррозе печени, портальной гипертензии, инфекционных и паразитарных
заболеваниях и так далее).
2) Тромбоцитопеническая пурпура.
3) Гемолитикоуремический синдром.
4) ДВС – синдром.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Верльгофа) — это первичный геморрагический диатез, который представляет
собой идиопатическую аутоиммунную хроническую тромбоцитопению,
протекающую волнообразно и обусловленную количественной и качественной
недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.

Эпидемиология болезни Верльгофа:

1) Распространённость болезни колеблется от 1 до 13 на 100 000 человек.
2) Наблюдается у лиц любого и среднего возраста.
3) Чаще наблюдается у молодых женщин.

Этиология болезни Верльгофа:

1) Описаны семейные случаи болезни. По данным некоторых авторов в развитии
заболевания определённую роль играет наследственная
предрасположенность — передаваемая по аутосомно-доминантному типу
качественная неполноценность тромбоцитов.
2) У новорождённых тромбоцитопеническая пурпура является врождённой, но не
наследственной, так как связана с трансплацентарной передачей детям
антитромбоцитарных изоантител (мать здорова) или аутоантител (матери
страдают болезнью Верльгофа).
3) Вакцинация (противодифтерийная, коклюшная, оспенная, коревая,
полиомиелитная, гриппозная).
4) Лекарственные препараты (сульфаниламид, бутадион, хинин, допегит, оральные
контрацептивы).
5) Опухоли и цитостатическая противоопухолевая терапия.
6) Избыточная инсоляция.
7) Острые респираторные вирусные инфекции.
8) Подострый бактериальный эндокардит.
9) Системная красная волчанка.
10) Ветряная оспа.
11) Краснуха.
12) Корь.
13) Цитомегаловирусная инфекция.
14) Парвовирусная инфекция В19.
15) Вирус Эпштейна – Барр.
16) ВИЧ – инфекция.
17) Агаммаглобулинемия.
18) Миелодисплазии.
19) Лейкозы.

Клиника болезни Верльгофа:

1) Геморрагический синдром: «шкура леопарда» («пятнистая болезнь») — петехии,
пурпура и экхимозы на коже, имеющие различную окраску в зависимости от
давности образования от ярких багрово-красных до синих, зелёных и желтых
пятен. Кровотечения и геморрагии слизистых оболочек: носовые, десневые, из
лунки удалённого зуба, маточные. Реже гематурия и мелена.
2) Интоксикационный синдром.
3) Лимфаденопатия не выявляется.
4) Гепатоспленомегалия не выявляется.
5) В биохимическом анализе крови обязательное присутствие антитромбоцитарных
аутоантител.
6) В миелограмме нормальное или повышенное число мегакариоцитов в
(расширение мегакариоцитарного ростка).
7) В клиническом анализе крови тромбоцитопения менее 150×109/л.
8) Увеличение времени кровотечения.
9) Снижение ретракции кровяного сгустка.

Клинические формы болезни Верльгофа:

1) Острая форма болезни Верльгофа, которая продолжается менее 6 месяцев.
2) Хроническая форма болезни Верльгофа, которая имеет следующие варианты:
1. Хроническая форма болезни Верльгофа с непрерывно рецидивирующим
течением.
2. Хроническая форма болезни Верльгофа с редкими рецидивами.
3. Хроническая форма болезни Верльгофа с частыми рецидивами.
Гемофилия — это редкое наследственное генетическое заболевание,
сцепленное с полом по рецессивному типу, которое относится к группе
геморрагических диатезов, а именно, к коагулопатии с нарушением первой фазы
свёртывания крови (фазы активации).

Гемофилия А (классическая гемофилия) — это редкое наследственное

генетическое заболевание, сцепленное с полом по рецессивному типу, которое
относится к группе геморрагических диатезов, а именно, к коагулопатии с
нарушением первой фазы свёртывания крови (фазы активации), характеризующееся
резким снижением VΙΙΙ плазменного фактора (менее 10 МЕ).
Уровень VΙΙΙ плазменного фактора крови обычно не меняется в течение жизни
человека.
Гемофилия А составляет 85–90% от всех гемофилий.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) — это редкое наследственное

генетическое заболевание, сцепленное с полом по рецессивному типу, которое
относится к группе геморрагических диатезов, а именно, к коагулопатии с
нарушением первой фазы свёртывания крови (фазы активации), характеризующееся
резким снижением ΙX плазменного фактора.
Гемофилия В составляет 10–15% от всех гемофилий.

Эпидемиология гемофилий типа А и типа В:

1) Гемофилии обоих типов составляют 97% всех коагулопатий.
2) Гемофилия встречается примерно у 1 из 5000 мужчин.
3) Всего в мире задокументировано порядка 60 случаев гемофилии типа A или
типа B у девочек.

Этиология гемофилий типа А и типа В:

1) Наследование, сцепленное с полом по рецессивному типу с мутацией локуса,
находящегося в Х – хромосоме.
2) Носителями болезни являются женщины, а больными — только лица мужского
пола, причём, исключения из этого правила крайне редки.
Тем не менее, лёгкая форма гемофилии типа А и типа В встречается у
гетерозиготных женщин из-за инактивации X-хромосомы, поэтому
рекомендовано определять уровень VIII и IX фактора у всех носителей и
потенциальных носителей перед хирургическим вмешательством и в случае
клинически значимых кровотечений.
Девочки с крайне редким генотипом (XhXh), как правило, не жизнеспособны и
погибают на четвёртой недели беременности, так как происходит выкидыш.
Все дочери больного гемофилией, получившие патологическую X – хромосому
от отца, являются кондукторами болезни (XHXh).
Дочери женщин – носительниц гемофилии в 50% случаев являются носителями
патологического гена (XHXh).
Сыновья женщин – носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать
больными (XhY).
3) Примерно в 15–25% случаев обследование матерей мальчиков, страдающих
гемофилией, не выявляет указанных мутаций генов, что означает появление
мутации в момент формирования родительской половой клетки. Таким образом,
гемофилия может появляться и при отсутствии среди родителей носителей её
генов.

Клиника гемофилий типа А и типа В:

1) Гематомный тип кровоточивости — гемартрозы, кефалогематомы, подкожные
гематомы, субфасциальные гематомы, межмышечные гематомы,
ретроперитонеальные гематомы, кровоизлияния во внутренние органы,
гематурия, тяжёлые отсроченные посттравматические и послеоперационные
кровотечения, в том числе при малых травмах и вмешательствах и так прочее.
Повторные кровотечения в суставную капсулу могут привести к необратимому
повреждению суставов, хроническому артриту и инвалидности. Повреждение
сустава не является результатом кровоизлияния в капсулу, а происходит в
 процессе заживления. Когда кровь в суставе расщепляется ферментами, кости в
этой области также ухудшаются. Это в свою очередь приводит к сильным болям.
2) Удлинённое общее время свёртывания цельной крови.
3) Удлинённое время свёртывания рекальцифицированной цитратной плазмы.
4) Удлинённое активированное частичное тромбопластиновое время.
5) Протромбин и протромбиновое время свёртывание крови в норме.
Гемофилия С (синдром Розенталя) — это редкое наследственное
генетическое заболевание, с аутосомно-рецессивным, либо доминантным с
неполной пенетрантностью типом наследования, которое относится к группе
геморрагических диатезов, а именно, к коагулопатии с нарушением первой фазы
свёртывания крови (фазы активации), характеризующееся резким снижением
ХΙ плазменного фактора.
Гемофилия С составляет 2–3% от всех гемофилий.
Исследователи определили, что ген F11, расположен на длинном плече 4 хромосомы
(4q35).
Встречается одинаково у лиц обоего пола.
Недостаточность фактора Розенталя известна в основном у евреев-ашкеназов.
В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её
клинические проявления значительно отличаются от гемофилии типа А и типа В.
Характеризуется слабым нарушением внутреннего механизма начального этапа
свёртывания крови, отсутствием или незначительной выраженностью геморрагии.
Чаще всего болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при анализе
свёртываемости крови. Спонтанные кровотечения отсутствуют или незначительны.
Травмы и операции иногда осложняются кровотечениями, но это случается не
всегда, даже у одного и того же человека.
В большинстве случаев лечения не требуется. При операциях и родах, осложнённых
кровотечениями, необходимы струйные трансфузии свежезамороженной плазмы.
Фактор фон Виллебранда — гликопротеин плазмы крови (олигомерный белок),
играющий важную роль в системе гемостаза:

Болезнь Виллебранда
Болезнь Виллебранда — аутосомно-доминантное наследственное заболевание
крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных
кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии. Но, при данной
патологии наблюдаются самые длинные кровотечения, так как у больных нарушены
все три звена гемостаза.

Распространенность: 1 на 800–1000.

Этиология:
Повреждение или отсутствие фактора фон Виллебранда приводит к снижению
уровня плазменного фактора VIII и серотонина.
Развивается патологическая дилатация сосудов и повышается их проницаемость.

Различают следующие типы болезни Виллебранда:

Ι. 1-й тип: Частичный количественный дефицит фактора фон Виллебранда:
Частота данной формы составляет 75%–80%.
Мультимерная структура фактора сохранена.
ΙΙ. 2-й тип: Качественные изменения фактора фон Виллебранда с нарушением
формирования мультимеров:
Частота данной формы составляет 5%–15%.
Наследование 2-го типа аутосомно-доминантное, за исключением подтипа 2N, где
оно аутосомно-рецессивное.
Данный тип подразделяется на 4 подтипа:
1. Подтипа 2 A — результат нарушения двух различных механизмов: дефект
синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышение протеолиза фактора
фон Виллебранда.
2. Подтип 2 B — повышенное сродство фактора фон Виллебранда к рецептору на
мембране тромбоцитов — гликопротеину I b.
3. Подтип 2 M (М — мультимеры) — нарушение связи фактора фон Виллебранда с
рецептором на мембране тромбоцитов — гликопротеином I b.
4. Подтип 2 N (N — Нормандия, где были впервые описаны первые пациенты)
— нормальный уровень фактора фон Виллебранда, но низкая его
прокоагулянтная активность, что обусловлено нарушением связи с плазменным
фактором VIII.
ΙΙΙ. 3-й тип: Полное отсутствие фактора фон Виллебранда:
Частота данной формы составляет менее 5%.
Наиболее тяжёлая форма болезни.
Уровень плазменного фактора VIII ниже 10%.
Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или
двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями.
У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору
фон Виллебранда.
ΙV. Тромбоцитарный тип болезни Виллебранда — мутация в гене
тромбоцитарного рецептора гликопротеина I b, вследствие чего повышается
чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора
фон Виллебранда.
Фенотип аналогичен подтипу 2 B.
V. Приобретённый синдром Виллебранда — появление ингибитора против
фактора фон Виллебранда, а также качественные аномалиями плазменного
фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров
патологическими белками. Определяется у пациентов с аутоиммунными и
лимфопролиферативными заболеваниями.

Клиническая картина:
1) Кровоточивость преимущественно по микроциркуляторному типу.
2) Кровоточивость варьируют от умеренной степени до крайне тяжёлой степени.
3) Наиболее характерным и специфическим симптомом являются кровотечения из
слизистых полости рта, носа, внутренних органов.
4) У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и
продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также
кровоизлияния в мышцы и суставы.
5) Около 65% женщин страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные
кровотечения могут продолжаться более 10 дней и сопровождаются
постгеморрагической анемией. Велика опасность родов.
6) Геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения
чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий.
7) Болезнь может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии:
повышенной растяжимостью кожи, слабостью связок с повышенной
подвижностью (гипермобильность) суставов, пролабированием створок клапанов
сердца.

Лечение:
1) Лечение зависит от типа заболевания.
2) При тяжёлых случаях применяются препараты плазмы с высоким содержанием
фактора фон Виллебранда или препараты с плазменным фактором VIII. При
тяжёлых травмах и операциях препараты вводят дважды в сутки в течение 2–3-х
дней.
3) В лёгких случаях достаточно одного введения препарата плазмы или назначается
десмопрессин, который может вызвать привыкание при использовании его более
2-х суток. Он обладает вазопрессиноподобным действием с выраженным
антидиуретическим эффектом. Его применяют в основном при несахарном
диабете, никтурии, при исследовании концентрационной способности почек.