Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
С. С. Аганезов
Учебно-методическое пособие
Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2016
УДК 618.16-07-08:578.825.(07)
ББК 57.15я7
А23
Автор:
Аганезов С. С. — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ
им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Рецензент:
Минкевич К. В. — канд. мед. наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Утверждено в качестве
учебно-методического пособия
Методическим советом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
протокол № 2 от 3 июля 2016 г.
4
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА
ГЕРПЕСВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА
Альфа-герпесвирусы
• Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1)
• Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2)
• Вирус Варицелла зостер (ВЗВ)
Бета-герпесвирусы
• Цитомегаловирус (ЦМВ)
• Человеческий герпес вирус 6-го типа (ЧГВ-6)
• Человеческий герпес вирус 7-го типа (ЧГВ-7)
Гамма-герпесвирусы
• Вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ)
• Человеческий герпесвирус 8-го типа (ЧГВ-8)
Вирус Вирус
Реактивировав-
шийся вирус
Латентный
вирус
Спинной мозг
Иллюстрации F.H. Netter. ©2001 Icon Learning Systems.
6
РАЗВИТИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ АЛЬФА-ГЕРПЕСВИРУСОМ
ВПГ-1 ВПГ-2
Рецидивирование Менее вероятно; рецидивы менее тя- Высоко вероятно; рецидивы тяжелые
желые
Распространенность1 60–80% взрослого населения 10–20% взрослого населения
Факторы передачи Поцелуи; орогенитальный секс; инфи- Вагинальный/анальный контакт; инфи-
цирование при несоблюдении гигиени- цирование при несоблюдении гигиени-
ческих правил ческих правил
Возможность бессимптомного Менее вероятно по сравнению с ВПГ-2 Крайне часто
выделения вируса
1
Malkin J-E. et al. Sex Transm Infect 2002; 78: 201–3.
2
Corey L., Simmons A. The medical importance of genital herpes simplex virus infection. International Herpes Management
Forum, 1997.
7
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ НЕУКЛОННО РАСТЕТ
CDC: +1 млн новых случаев генитального герпеса в год в США
* American Social Health Association and Kaiser Family Foundation. Sexually Transmitted Diseases in America. 1998.
UNAIDS/WHO. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update.
CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States 2000.
Armstrong G.L. et al. Am J Epidemiol. 2001; 153: 912–920.
8
ГИПОДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА1, 2
1
Minshall M.E. 10th Annual Meeting, IHMF 2003.
2
Patrick D. (Ed) Managing genital herpes: a primary care toolkit. PAREXEL MMS Europe Ltd, 2004.
9
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВПГ-1
Smith J.S. et al. J Infect Dis 2002; 186 (Suppl. 1): S. 3–28.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВПГ-2
10
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
11
ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
• Лихорадка любого генеза
• Повреждение нервной и других тканей
• Физический, эмоциональный стресс
• Переохлаждение, перегревание, УФ об-
лучение
• Иммуносупрессия
• Менструация
• Ко-инфекция
• Местное повреждение слизистой, напри-
мер, при сексуальном контакте, мастур-
бации
Beauman J.G. Am Fam Physician 2005; 72: 1527–34.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Необходима для всех пациентов с
изъязвлениями гениталий
• Включает 2 главных метода:
─ Прямой: определение антигена,
ДНК вируса, вируса целиком
─ Косвенный: определение специфи-
ческих антител (серологические ме-
тоды исследования)
12
ПРЯМЫЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВПГ1
13
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Adapted from International Herpes Management Forum. Algorithms for managing genital herpes in primary care, 2000.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА
• Позволяет своевременно начать этио-
тропную терапию
• Снизить риск передачи вируса
• Определить группу повышенного ри-
ска инфицирования при беременности
14
ЕВРОПЕЙСКИЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА*
• Основа терапии генитального герпеса — этиотропные противовирусные перораль-
ные аналоги нуклеозидов
• Препараты, рекомендованные для терапии в Европе, США и других странах:
─ Ацикловир
─ Фамцикловир
─ Валацикловир
15
ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕСА БОЛЕЕ 30 ЛЕТ
Валтрекс: однодневная
Появление Валтрекса «импульсная» терапия
лабиального герпеса
Начало использования
Зовиракса
Открытие Зовиракса
Валтрекс: лечение
простого герпеса
Валтрекс:
лечение герпес-зостер
16
ПРИСОЕДИНЕНИЕ ВАЛИНА К АЦИКЛОВИРУ В 4–5 РАЗ ПОВЫШАЕТ КИШЕЧНУЮ АБСОРБЦИЮ
ВАЛАЦИКЛОВИРА ПО СРАВНЕНИЮ С АЦИКЛОВИРОМ
Аминокислота АЦИКЛОВИР
Валин
Валин-АЦИКЛОВИР
(ВАЛАЦИКЛОВИР)
Стенка кишечника
Аминокислота
Валин АЦИКЛОВИР
17
СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ВИДЫ
Эпизодическая
Снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива
терапия
Снизить частоту последующих рецидивов
Длительная терапия
Предотвратить передачу вируса партнеру
18
ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (В СООТВЕТСТВИИ С РУКОВОДСТВОМ CDC/IHMF)
19
ДЛИТЕЛЬНАЯ (ПРЕВЕНТИВНАЯ) ТЕРАПИЯ: ПОКАЗАНИЯ
• Более целесообразна для пациентов с частыми рецидивами, чем эпизодическое ле-
чение
• Показана при редких, но тяжелых рецидивах
• Рекомендована в дискордантных парах с целью профилактики передачи вируса
• Целесообразна при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного
• Показана при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций
на рецидивы ГГ
20
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАЛАЦИКЛОВИРА НА 75% СНИЖАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАРАЖЕНИЯ
МАНИФЕСТНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ ВОСПРИИМЧИВОГО ПАРТНЕРА
В ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОЙ МОНОГАМНОЙ ДИСКОРДАНТНОЙ ПАРЕ
21
ПАЦИЕНТЫ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ ПРЕДПОЧИТАЮТ
ДЛИТЕЛЬНУЮ СУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ
• 89% пациентов предпочли длительную супрессивную терапию эпизодической по
итогам 1-летнего исследования*
• Около 40% пациентов с 2–3 рецидивами в год готовы получить длительную супрес-
сивную терапию препаратом, назначаемым 1 раз в сутки**
22
ВЫВОДЫ
23
ПАТОГЕНЕЗ НЕОНАТАЛЬНОЙ ВПГ ИНФЕКЦИИ
ВПГ инфекция у матери
Интранатальное инфицирование
Антенатальное инфицирование (5%) (85%) (поражение кожи, глаз, Постнатальное
(восходящее поражение плодного слизистой рта) инфицирование (10%)
яйца; трансплацентарное)
Диссеминированные Локализованные
заболевания заболевания
Sacks S.L. et al. 2004.
24
ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ТИПИЧНОЙ ФОРМОЙ ГГ (N=86)
Искусственный аборт
Своевременные роды
Самопроизвольный выкидыш
25
ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА У ЖЕНЩИН С ИЗВЕСТНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ВКЛЮЧАЕТ:
• Проведение типоспецифического анализа с целью обнаружения герпесвирусной
ДНК (ВПГ1/2) в половом тракте методом ПЦР
• На основании серотипирования (IgM и IgG ВПГ1/2) определение серологического
статуса с последующим контролем сероконверсии в процессе беременности
• За 3–6 месяцев до планируемой беременности — прием Валацикловира по 500 мг/
сутки ежедневно
26
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА МОСКОВСКОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ПОКАЗАЛ:
• комплексное обследование, ранняя диагностика и специфическая предгравидарная
подготовка
+
• динамическое наблюдение и проведение необходимых лечебно-профилактических
противовирусных мероприятий во время беременности
существенно снижают частоту патологии беременности, плода и новорожденного,
обусловленную вирусной инфекцией матери.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Заболеваемость генитальной герпетической инфекцией растет
• Большинство пациентов имеют частые рецидивы и высокий риск передачи вируса
восприимчивому партнеру
• Большинство пациентов с герпесом не наблюдаются у врача
• Единственная терапия генитального герпеса с доказанной эффективностью* — пе-
роральные аналоги нуклеозидов
• Валацикловир — первый противовирусный агент с доказанной способностью сни-
жать риск передачи ВПГ
• Длительная супрессивная предгравидарная терапия существенно снижает частоту
патологии беременности, плода и новорожденного, обусловленную вирусной ин-
фекцией матери.
27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В учебно-методическом пособии предложены актуальные данные об эпидемиологии,
патогенезе, различных видах клинических проявлений герпетической инфекции. Дана
информация об особенностях и сложностях в диагностике герпетической инфекции.
Разнообразие клинических проявлений, возможность развития атипичных форм создает
большие сложности для первичной диагностики врачом акушером-гинекологом. Врачу
необходимо четкое понимание особенностей лабораторной диагностики вируса герпе-
са. Представлены сведения о патогенетически обоснованной терапии современными
противовирусными препаратами. В связи с невозможностью полноценной эрадикации
возбудителя лечение должно быть направлено или на снижение активности уже имеюще-
гося обострения, или на уменьшение частоты и выраженности герпетических атак. Со-
временные противогерпетические препараты — пероральные аналоги нуклеозидав — по-
зволяют эффективно справляться с обеими задачами. Конкретный вид терапии является
индивидуальным для каждого пациента и зависит от целого ряда как медицинских, так
и социальных моментов. В связи с серьезными осложнениями беременности, ассоци-
ированными с вирусом простого герпеса, вопросы предгравидарной подготовки — как
обследования, так и лечения — являются на сегодняшний день крайне актуальными в
работе акушера-гинеколога.
28
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Вирус простого герпеса 1-го типа относится к:
А. Гамма-герпесвирусам
Б. Альфа-герпесвирусам
В. Бета-герпесвирусам
Г. Кокса-герпесвирусам
Д. Отдельной группе — герпесвирусы
10. Ацикловир:
А. Подавляет размножение вируса простого герпеса, непосредственно влияя на РНК
вируса
Б. Активирует локальный внутриклеточный иммунитет
В. Блокирует ДНК вируса только после фосфорилирования
Г. Предотвращает проникновение вируса в клетку
Д. Блокирует размножение вируса только внеклеточно
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Б; 2. Г; 3. Г; 4. Г; 5. Б; 6. В; 7. Г; 8. Б;
9. Д; 10. В; 11. Б; 12. Д; 13. А; 14. Д; 15. Б.
31
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И.Б., И. Б. Манухина,
Г. М. Савельевой. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. — 1088 с. — С. 655–666.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова,
В. Е. Радзинского. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2015. — 1080 с. — С. 622–645.
3. Кузьмин В. Н. Клиническое течение, диагностика и современная адекватная терапия гени-
тального герпеса у женщин // Медицинский совет. — 2011. — № 7–8. — С. 89–94.
4. Летяева О. И., Гизингер О. А, Зиганшин О. Р. Гениальный герпес: долгосрочные подходы к
терапии «пожизненной инфекции» // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. —
№ 6. — С. 61–62.
5. Сидельникова В. М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности: руководство для практикую-
щих врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 536 с. — С. 319–
320.
6. Халдин А. А. Стратегия и тактика ведения пациентов с герпесвирусными инфекциями кожи и
слизистых (стандартизация терапии) // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. —
№ 2. — C. 84–89.
С. С. Аганезов
Учебно-методическое пособие
Редактор: Н. П. Першакова
Технический редактор: Н. Г. Комова