Вы находитесь на странице: 1из 32

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра акушерства и гинекологии

С. С. Аганезов

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ


И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург
Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2016
УДК 618.16-07-08:578.825.(07)
ББК 57.15я7
А23

А23 Аганезов С. С. Современные аспекты диагностики и лечения генитального герпеса:


учебно-методическое пособие. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2016. —
32 с.

Автор:
Аганезов С. С. — канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ
им. И.И. Мечникова Минздрава России.

Рецензент:
Минкевич К. В. — канд. мед. наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин
СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.

В учебно-методическом пособии представлены сведения о патогенезе, клинике и со-


временных направлениях в лечении герпетической инфекции. Дана информация об эпи-
демиологии, патогенезе, вариантах клинической картины и патогенетически обоснован-
ных схемах лечения. Оценена возможность предупреждения передачи вируса простого
герпеса в дискордантной паре при использовании длительной супрессивной терапии.
Представлены данные о роли герпетической инфекции в различных осложнениях бере-
менности, особенности предгравидарного обследования и схемы приема противовирус-
ных препаратов в период планирования беременности.
Учебно-методическое пособие предназначено для акушеров-гинекологов, клиниче-
ских ординаторов, интернов.

Утверждено в качестве
учебно-методического пособия
Методическим советом ФГБОУ ВО
СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
протокол № 2 от 3 июля 2016 г.

© Аганезов С. С., 2016


© Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2016
ТЕМА: «СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА»
Контингент учащихся: врачи акушеры-гинекологи, клинические ординаторы, интерны.
Продолжительность занятий: 4 учебных часа.
Структура лекции:
1. Современные данные об эпидемиологии герпетической инфекции.
2. Семейство вирусов герпеса, спектр заболеваний, которые вызывает вирус простого
герпеса.
3. Клинические варианты течения герпетической инфекции.
4. Вопросы диагностики генитального герпеса.
5. Варианты патогенетической терапии, сравнительная оценка противогерпетических
препаратов.
6. Роль герпетической инфекции в развитии различных осложнений при беременно-
сти, алгоритм обследования и противовирусной терапии перед планируемой бере-
менностью.
Содержание лекции (распечатанная PP-презентация).
Заключение.
Тестовые задания.
Эталоны ответов.
Список литературы.
ВВЕДЕНИЕ
По данным ВОЗ, в начале XXI века инфицированность вирусом простого герпеса
(ВПГ) чрезвычайно велика и достигает в разных странах от 60 до 90%. В паравертебраль-
ные ганглии вирус попадает гематогенным или аксоноплазменным путем. Инфицирова-
ние — пожизненное.
Частота правильной диагностики герпетической инфекции, по западным данным, не
превышает 20%. Способствует дальнейшему распространению герпетической инфекции
и длительное латентное течение у 20% пациентов, что не позволяет вовремя поставить
диагноз и начать терапию.
Герпетическая атака имеет четыре классические стадии, однако существует и атипи-
ческая клиническая картина. При рецидиве возможно вторичное инфицирование и по-
ражение периферической нервной системы. Для тяжелых случаев характерна общая ин-
токсикация.
В связи с невозможностью радикальной элиминации вируса герпеса лечебная тактика
направлена на максимальное купирование рецидива, уменьшение вероятности инфици-
рования здоровому половому партнеру или новорожденному.
По данным многочисленных исследований, оптимальным выбором для терапии гер-
петической инфекции являются пероральные аналоги нуклеозидов. Длительная супрес-
сивная терапия этими препаратами в большинстве случаев предотвращает рецидивы про-
стого герпеса и на 48% снижает риск инфицирования полового партнера.
Более чем 30-летний опыт применения и подтвержденные данные по эффективности
и безопасности валацикловира позволяют считать его «золотым стандартом» в противо-
герпетической терапии. Препарат используется как для эпизодической, так и для дли-
тельной супрессивной терапии.
Поражения вирусом простого герпеса как плаценты, так и плода могут возникать на
любом сроке беременности и приводить к гибели эмбриона, осложненному течению бе-
ременности, формированию различных пороков развития, преждевременным родам.
Различные варианты невынашивания беременности (ранние и поздние выкидыши,
неразвившиеся беременности) отмечаются у 29% беременных, имеющих вирус простого
герпеса 2-го типа.
Пероральные аналоги нуклеозидов являются эффективным выбором при лечении
привычного невынашивания беременности, ассоциированного с генитальным герпесом,
а также в случае профилактики генитального герпеса и цитомегаловирусной (ЦМВ) ин-
фекции одновременно.
Данное учебно-методическое пособие подготовлено для систематизации теоретиче-
ских знаний у врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов и врачей-интер-
нов, проходящих обучение по специальности «акушерство и гинекология», для освоения
новых подходов к диагностике и лечению герпетической инфекции у гинекологических
больных, а также для патогенетически обоснованного проведения предгравидарной под-
готовки у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

4
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

ГЕРПЕСВИРУСЫ ЧЕЛОВЕКА
Альфа-герпесвирусы
• Вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1)
• Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2)
• Вирус Варицелла зостер (ВЗВ)
Бета-герпесвирусы
• Цитомегаловирус (ЦМВ)
• Человеческий герпес вирус 6-го типа (ЧГВ-6)
• Человеческий герпес вирус 7-го типа (ЧГВ-7)
Гамма-герпесвирусы
• Вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ)
• Человеческий герпесвирус 8-го типа (ЧГВ-8)

Guthrie R. American Herpes Foundation Monitor. 1999; 1: 1.


СПЕКТР ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЕТ ВПГ
Инфекция кожи и слизистых, поражение глаз
• Орофациальная инфекция, генитальный герпес, herpes gladiatorum.
• Офтальмогерпес.
Поражение ЦНС
• Энцефалит, миелит, менингит, периферический парез лицевого нерва и др.
Герпетическая инфекция новорожденных
Герпетическая инфекция у пациентов с иммунодефицитом
• Эзофагиты, пневмониты, генерализованная герпетическая инфекция.
Другие манифестации, в т.ч. дерматологические
• Мультиформная эритема, склеродермоподобная форма, импетигоподобный ВПГ
и др.
Griffiths P.D., Volpi A. (Eds). Recommendations from the IHMF Management Strategies Workshop and 5th Annual Meeting.
International Herpes Management Forum, 1997.
Самгин М.А. и др., 2006.

ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ РЕЦИДИВ ИНФЕКЦИИ

Вирус Вирус

Реактивировав-
шийся вирус

Латентный
вирус

Спинной мозг
Иллюстрации F.H. Netter. ©2001 Icon Learning Systems.

6
РАЗВИТИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ АЛЬФА-ГЕРПЕСВИРУСОМ

Эритема Пузырьки Язвы/Корочки

Образование струпа Заживление кожи

Очаги первичной инфекции обычно заживают дольше

СРАВНЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВПГ-1 И ВПГ-21,2

ВПГ-1 ВПГ-2
Рецидивирование Менее вероятно; рецидивы менее тя- Высоко вероятно; рецидивы тяжелые
желые
Распространенность1 60–80% взрослого населения 10–20% взрослого населения
Факторы передачи Поцелуи; орогенитальный секс; инфи- Вагинальный/анальный контакт; инфи-
цирование при несоблюдении гигиени- цирование при несоблюдении гигиени-
ческих правил ческих правил
Возможность бессимптомного Менее вероятно по сравнению с ВПГ-2 Крайне часто
выделения вируса

1
Malkin J-E. et al. Sex Transm Infect 2002; 78: 201–3.
2
Corey L., Simmons A. The medical importance of genital herpes simplex virus infection. International Herpes Management
Forum, 1997.

7
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ НЕУКЛОННО РАСТЕТ
CDC: +1 млн новых случаев генитального герпеса в год в США

Гепатит B (417 000)


ВИЧ (560 000)
Хламидиоз (2 млн)
HPV (кондиломы) (20 млн)
Герпес (~50 млн)
Расчетный уровень распространенности инфекций

* American Social Health Association and Kaiser Family Foundation. Sexually Transmitted Diseases in America. 1998.
UNAIDS/WHO. USA: Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infection 2002 Update.
CDC Web site. Tracking the hidden epidemics: trends in STDs in the United States 2000.
Armstrong G.L. et al. Am J Epidemiol. 2001; 153: 912–920.

107 МЛН СЕРОПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Лечение получают всего 5% больных с клиническим диагнозом ГГ


Centers for Diseases Control and Prevention, MMWR 2002.

8
ГИПОДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА1, 2

1
Minshall M.E. 10th Annual Meeting, IHMF 2003.
2
Patrick D. (Ed) Managing genital herpes: a primary care toolkit. PAREXEL MMS Europe Ltd, 2004.

ПРИЧИНЫ ГИПОДИАГНОСТИКИ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА


• Стертая клиническая картина у существенной части пациентов
• Типичные поражения в анатомических зонах, труднодоступных для физикального
исследования
• Существенная доля атипичных манифестаций
• Трудности при проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями
кожи и слизистой
• Различный доступ к медицинской помощи
• Несовершенный сбор анамнеза
Whitely R.J., Meheus A. (Eds). The public health significance of genital herpes. IHMF, 1998.

9
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВПГ-1

Smith J.S. et al. J Infect Dis 2002; 186 (Suppl. 1): S. 3–28.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВПГ-2

Malkin J.E. Herpes 2004; 11 (Suppl 1): 2A–23A.

10
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МАНИФЕСТА И РЕЦИДИВА ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Манифест генитального герпеса Рецидив генитального герпеса


• Системные симптомы: • Системные симптомы не характерны
─ Гриппоподобный синдром • Местная симптоматика — легкая или
─ Головная боль, фотофобия средней тяжести
• Местные симптомы: • Поражения — менее выражены и менее
─ Боль и /или зуд в генитальной области продолжительные, чем при первичной
─ Дизурия инфекции
─ Паховый лимфаденит • Клинически иногда трудно дифференци-
─ Эритема, затем — характерные высы- ровать манифест от рецидива
пания в генитальной, анальной облас- • Продромальные симптомы — часто:
ти или в других анатомических облас- ─ Иррадиирущие боли
тях ─ Зуд, дискомфорт, покалывание, жже-
ние в генитальной области
─ Эритема
Page J. et al. Sex Transm Infect 2003; 79: 276–9.

11
ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ РЕЦИДИВИРОВАНИЯ
• Лихорадка любого генеза
• Повреждение нервной и других тканей
• Физический, эмоциональный стресс
• Переохлаждение, перегревание, УФ об-
лучение
• Иммуносупрессия
• Менструация
• Ко-инфекция
• Местное повреждение слизистой, напри-
мер, при сексуальном контакте, мастур-
бации
Beauman J.G. Am Fam Physician 2005; 72: 1527–34.

ТРУДНОСТИ ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКОЙ


ДИАГНОСТИКИ
• Диагноз «генитальный герпес» клини-
чески можно установить только в ти-
пичных случаях
• Как правило, в большинстве случаев
требуется лабораторное подтвержде-
ние

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Необходима для всех пациентов с
изъязвлениями гениталий
• Включает 2 главных метода:
─ Прямой: определение антигена,
ДНК вируса, вируса целиком
─ Косвенный: определение специфи-
ческих антител (серологические ме-
тоды исследования)

12
ПРЯМЫЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВПГ1

Культуральные методы Иммунофлюоресценция ИФА ПЦР


Чувствительность 90% 80% 80% 95–97%
Специфичность Высокая (около 100%) Высокая Высокая Необходимо контроли-
ровать перекрестную
контаминацию
Преимущества Позволяет типировать виру- Не дорог Быстрый Позволяет типировать
сы и определять резистент- метод вирус; высокая чув-
ность к антивирусным пре- ствительность; метод
паратам выбора
Недостатки Специальные требования к Субъективен, требует под- Дорог Возможна ложнопози-
транспортировке; дорогой; в готовленного персонала тивная реакция
рутинной практике почти не
доступен
1
Adapted from International Herpes Management Forum. Progress with diagnostic tests and vaccines for alpha-
herpes viruses, 1997.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ ВПГ1,2


• Антитела M могут определяться на 9–10-е сутки после заражения в течение 7–14 дней
• Антитела G можно определить на 21–28-й день после заражения
• Антитела G к ВПГ могут определяться пожизненно
• Адекватную точность диагноза обеспечивают только результаты определения типо-
специфических антител к гликопротеину G
• Положительные результаты серологических тестов должны быть подтверждены пря-
мыми методами
1
Strick L., Wald A. Expert Rev Mol Diagn 2004; 4: 443–53.
2
Page J. et al. Sex Transm Infect 2003; 79: 276–9.

13
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ

Adapted from International Herpes Management Forum. Algorithms for managing genital herpes in primary care, 2000.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА
• Позволяет своевременно начать этио-
тропную терапию
• Снизить риск передачи вируса
• Определить группу повышенного ри-
ска инфицирования при беременности

Ashley R.L., Wald A. Clin Microbiol Rev 1999; 12:


1–8.

14
ЕВРОПЕЙСКИЕ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА*
• Основа терапии генитального герпеса — этиотропные противовирусные перораль-
ные аналоги нуклеозидов
• Препараты, рекомендованные для терапии в Европе, США и других странах:
─ Ацикловир
─ Фамцикловир
─ Валацикловир

Цель супрессивной терапии пероральными аналогами нуклеозидов:

Снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива

Снизить частоту последующих рецидивов

Предотвратить передачу вируса партнеру


* Patel R., Barton S.E., Brown D., Cowan F.M., Kinghom G.R., Munday P.E., Scoular A., Timmins D., Whittaker M., Woolley P. Европейские
стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М., 2004, 106–108.

ОТКРЫТИЕ АЦИКЛОВИРА — НОВАЯ ЭПОХА В ТЕРАПИИ


ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

• Создание ацикловира (Зовиракс) в 1974 г. (Глаксо Вэл-


ком) — новая эпоха противовирусной терапии

• Нобелевская премия по медицине — Гертруда Элион


(1988 г.)

• 1987 г. — создание валацикловира (Валтрекс)

15
ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ГЕРПЕСА БОЛЕЕ 30 ЛЕТ

Нобелевская премия по медицине

Валтрекс: однодневная
Появление Валтрекса «импульсная» терапия
лабиального герпеса
Начало использования
Зовиракса

Открытие Зовиракса
Валтрекс: лечение
простого герпеса
Валтрекс:
лечение герпес-зостер

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АЦИКЛОВИРА

«Активация» происходит внутри вирусной Присоединение к Ацикловиру двух остав-


клетки и заключается в последовательном шихся фосфатов осуществляют клеточные
присоединении к Ацикловиру молекул ферменты.
фосфата.
Только «активированный» Ацикловир-3-
Присоединение первого фосфата осущест- фосфат нарушает «работу» жизненно важ-
вляет фермент, который имеет только вирус ных для вируса герпеса молекул ДНК.
герпеса — вирусная тимидинкиназа!

16
ПРИСОЕДИНЕНИЕ ВАЛИНА К АЦИКЛОВИРУ В 4–5 РАЗ ПОВЫШАЕТ КИШЕЧНУЮ АБСОРБЦИЮ
ВАЛАЦИКЛОВИРА ПО СРАВНЕНИЮ С АЦИКЛОВИРОМ

Аминокислота АЦИКЛОВИР
Валин

Валин-АЦИКЛОВИР
(ВАЛАЦИКЛОВИР)

Стенка кишечника

Аминокислота
Валин АЦИКЛОВИР

ПОДАВЛЕНИЕ ВИРУСНОЙ АКТИВНОСТИ

17
СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ВИДЫ

Эпизодическая
Снизить тяжесть и продолжительность текущего рецидива
терапия
Снизить частоту последующих рецидивов
Длительная терапия
Предотвратить передачу вируса партнеру

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ: ЦЕЛИ

Эпизодическая терапия Длительная терапия (превентивная)


• ↓ продолжительности и выраженно- • Контролировать все стадии заболева-
сти симптомов ния
• Предотвращение рецидива с извест- • Устранить симптомы продромы
ным триггером • Остановить развитие рецидивов
• Прекратить развитие рецидива на • Ограничить бессимптомное распро-
ранней стадии странение вируса
• Вселить оптимизм в пациента • Вселить оптимизм в пациента
• Свести к минимуму стоимость лечения • Предотвратить передачу вируса парт-
неру

18
ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (В СООТВЕТСТВИИ С РУКОВОДСТВОМ CDC/IHMF)

Профилактика рецидива (до триггерного события)


Валацикловир 500 мг 1 р/день 3–5 дней3
Лечение рецидива
Ацикловир 800 мг 3 р/день* 3–5 дней1,2
Валацикловир 500 мг 2 р/день* 3–5 дней3
* В этих дозах препараты способствуют обратному развитию повреждений кожи и слизистых.
IHMF — International Herpes Management Forum
CDC — Centers for Disease Control
1
Clin Infect Dis. 2002 Apr 1; 34(7): 944–8. Wald et al.
2
Clin Infect Dis 2008 1; 47(5): 651–8. Abudalu et al.
3
Sex Transm Dis. 2008 35(4): 383–6 Bavaro et al.

CDC/ IHMF Guidelines 2006.

ДЛИТЕЛЬНАЯ (ПРЕВЕНТИВНАЯ) ТЕРАПИЯ (В СООТВЕТСТВИИ С РУКОВОДСТВОМ CDC/IHMF)

Ежедневный прием в непрерывном режиме в течение длительного времени (6–18 мес)

Рекомендуемые дозы для длительной терапии:


• При легком и среднетяжелом течении: 500 мг/день
• При тяжелом* течении: 1000 мг/день

* Тяжелое течение — количество рецидивов более 10 в год.

19
ДЛИТЕЛЬНАЯ (ПРЕВЕНТИВНАЯ) ТЕРАПИЯ: ПОКАЗАНИЯ
• Более целесообразна для пациентов с частыми рецидивами, чем эпизодическое ле-
чение
• Показана при редких, но тяжелых рецидивах
• Рекомендована в дискордантных парах с целью профилактики передачи вируса
• Целесообразна при значительном влиянии инфекции на качество жизни больного
• Показана при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций
на рецидивы ГГ

ДЛИТЕЛЬНАЯ (ПРЕВЕНТИВНАЯ) ТЕРАПИЯ: ЭФФЕКТЫ


• Профилактическое назначение валацикловира (500 мг/день) снижает количество
дней вирусовыделения из вагинального секрета с 10,8 до 2,9 дней.
• Валацикловир в режиме длительной терапии уменьшает риск передачи ГГ на 48%*.

В 2004 г. Центр по контролю заболеваний, передающихся половым путем США (СDС),


определил для назначения валацикловира новое показание: профилактика передачи
ВПГ.
* Adapted from Corey L. et al. N Engl J Med. 2004; 350: 11–20.

20
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВАЛАЦИКЛОВИРА НА 75% СНИЖАЕТ ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАРАЖЕНИЯ
МАНИФЕСТНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ ВОСПРИИМЧИВОГО ПАРТНЕРА
В ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОЙ МОНОГАМНОЙ ДИСКОРДАНТНОЙ ПАРЕ

Adapted from Corey L. et al. N Engl J Med. 2004; 350: 11–20.

ВАЛТРЕКС СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕДАЧИ МАНИФЕСТНОГО И БЕССИМПТОМНОГО ГЕРПЕСА НА 48%


НА ФОНЕ СУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ*

* В комбинации с рекомендациями по использованию безопасного секса.


Adapted from Corey L et al. N Engl J Med. 2004; 350: 11–20.

21
ПАЦИЕНТЫ С ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ ПРЕДПОЧИТАЮТ
ДЛИТЕЛЬНУЮ СУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ
• 89% пациентов предпочли длительную супрессивную терапию эпизодической по
итогам 1-летнего исследования*
• Около 40% пациентов с 2–3 рецидивами в год готовы получить длительную супрес-
сивную терапию препаратом, назначаемым 1 раз в сутки**

* Адаптировано из Mertz et al. Am J Med 1998; 85 (Suppl 2A): 14–19.


** Национальное исследование США.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ ПРИЕМЕ ВАЛТРЕКСА СОПОСТАВИМЫ С ПЛАЦЕБО

1. Reitano et al. JID 1998; 178: 603–610.

22
ВЫВОДЫ

Польза инфицированным: Польза восприимчивым партнерам:


• На 73% меньше дней «заразности» • На 75% снижение риска заражения ма-
• Вдвое меньше рецидивов нифестным ГГ
• Лечение хорошо переносится • На 48% снижение риска заражения бес-
симптомным ГГ
• Эффект валацикловира превосходил
пользу от использования презерватива

Валацикловир — первый противовирусный агент с доказанной способностью


снижать риск передачи ВПГ

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ


• Генитальный герпес во время беременности представляет собой риск для плода и
в меньшей степени для матери.
• Первичный эпизод генитального герпеса может привести к самопроизвольному вы-
кидышу, неонатальной инфекции или диссеминации инфекции у матери.
• Неонатальный герпес чаще всего связан с первичной герпетической инфекцией
у матери.
• Противовирусная терапия не рекомендуется для лечения рецидивов во время бере-
менности.

23
ПАТОГЕНЕЗ НЕОНАТАЛЬНОЙ ВПГ ИНФЕКЦИИ
ВПГ инфекция у матери

Интранатальное инфицирование
Антенатальное инфицирование (5%) (85%) (поражение кожи, глаз, Постнатальное
(восходящее поражение плодного слизистой рта) инфицирование (10%)
яйца; трансплацентарное)

Диссеминированные Локализованные
заболевания заболевания
Sacks S.L. et al. 2004.

ПОСЛЕДСТВИЯ ЭМБРИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ


• Гибель эмбриона
• Пороки развития (микроцефалия, хориоретинит, пороки сердца, гепатоспленомега-
лия)
• Перинатальная смертность
• Ранняя детская инвалидность (эпилепсия, слепота, глухота, детский церебральный
паралич и др.)

24
ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ТИПИЧНОЙ ФОРМОЙ ГГ (N=86)

Искусственный аборт
Своевременные роды
Самопроизвольный выкидыш

Sacks S.L. et al. 2004.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН С ГЕРПЕСВИРУСНИОЙ ИНФЕКЦИЕЙ


ПРИ ПОДГОТОВКЕ К БЕРЕМЕННОСТИ
1. Общий анамнез:
─ склонность к простудным заболеваниям;
─ в анамнезе: субфибрилитет, дизурические жалобы;
─ состояние здоровья партнера.
2. Специальный анамнез:
─ акушерский анамнез (невынашивание, замершая беременность, анэмбриония, врожден-
ные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, смерть новорожденного в нео-
натальном периоде);
─ гинекологический анамнез (кольпит, эндоцервицит, эктопия шейки матки, эндометрит,
сальпингоофорит).
3. Вирусологический анамнез (при наличии клинических проявлений):
─ длительность течения;
─ локализация;
─ продолжительность рецидивов и периодов ремиссии.
4. Семейный вирусологический анамнез.
5. Осмотр:
─ кожных покровов, аногенитальной области;
─ гинекологический осмотр.
6. Исключить наличие ИППП.
7. Серологическое исследование — выявление а/т к ВПГ.
8. Выявление вируса герпеса методом ПЦР либо на культуре клеток в биологических пробах
(крови, моче, мазке, слюне).
9. Исследование иммунного статуса.

25
ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА У ЖЕНЩИН С ИЗВЕСТНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
ВКЛЮЧАЕТ:
• Проведение типоспецифического анализа с целью обнаружения герпесвирусной
ДНК (ВПГ1/2) в половом тракте методом ПЦР
• На основании серотипирования (IgM и IgG ВПГ1/2) определение серологического
статуса с последующим контролем сероконверсии в процессе беременности
• За 3–6 месяцев до планируемой беременности — прием Валацикловира по 500 мг/
сутки ежедневно

ПРЕДГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА В ДИСКОРДАНТНОЙ ПАРЕ


С ИЗВЕСТНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВКЛЮЧАЕТ:
• У серопозитивной пациентки: за 3 месяца до планируемой беременности — прием
Валацикловира по 500 мг/сутки ежедневно
• У серонегативной пациентки: ее серопозитивному половому партнеру показано про-
ведение супрессивной противогерпетической терапии (Валацикловир в длительном
режиме)

26
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА МОСКОВСКОГО ГЕРПЕТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА ПОКАЗАЛ:
• комплексное обследование, ранняя диагностика и специфическая предгравидарная
подготовка
+
• динамическое наблюдение и проведение необходимых лечебно-профилактических
противовирусных мероприятий во время беременности
существенно снижают частоту патологии беременности, плода и новорожденного,
обусловленную вирусной инфекцией матери.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• Заболеваемость генитальной герпетической инфекцией растет
• Большинство пациентов имеют частые рецидивы и высокий риск передачи вируса
восприимчивому партнеру
• Большинство пациентов с герпесом не наблюдаются у врача
• Единственная терапия генитального герпеса с доказанной эффективностью* — пе-
роральные аналоги нуклеозидов
• Валацикловир — первый противовирусный агент с доказанной способностью сни-
жать риск передачи ВПГ
• Длительная супрессивная предгравидарная терапия существенно снижает частоту
патологии беременности, плода и новорожденного, обусловленную вирусной ин-
фекцией матери.

* Европейские стандарты диагностики и лечения ЗППП, М., 2003.


* Рекомендации СDC (США), 2003.

27
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В учебно-методическом пособии предложены актуальные данные об эпидемиологии,
патогенезе, различных видах клинических проявлений герпетической инфекции. Дана
информация об особенностях и сложностях в диагностике герпетической инфекции.
Разнообразие клинических проявлений, возможность развития атипичных форм создает
большие сложности для первичной диагностики врачом акушером-гинекологом. Врачу
необходимо четкое понимание особенностей лабораторной диагностики вируса герпе-
са. Представлены сведения о патогенетически обоснованной терапии современными
противовирусными препаратами. В связи с невозможностью полноценной эрадикации
возбудителя лечение должно быть направлено или на снижение активности уже имеюще-
гося обострения, или на уменьшение частоты и выраженности герпетических атак. Со-
временные противогерпетические препараты — пероральные аналоги нуклеозидав — по-
зволяют эффективно справляться с обеими задачами. Конкретный вид терапии является
индивидуальным для каждого пациента и зависит от целого ряда как медицинских, так
и социальных моментов. В связи с серьезными осложнениями беременности, ассоци-
ированными с вирусом простого герпеса, вопросы предгравидарной подготовки — как
обследования, так и лечения — являются на сегодняшний день крайне актуальными в
работе акушера-гинеколога.

28
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Вирус простого герпеса 1-го типа относится к:
А. Гамма-герпесвирусам
Б. Альфа-герпесвирусам
В. Бета-герпесвирусам
Г. Кокса-герпесвирусам
Д. Отдельной группе — герпесвирусы

2. Вирус простого герпеса попадает в организм:


А. Через неповрежденную кожу
Б. Только при половом контакте
В. Воздушно-капельным путем
Г. Через слизистую и поврежденную кожу
Д. При бытовом контакте

3. Этапность кожных проявлений, характерная для поражения вирусом простого герпеса:


А. Эритема — язвы — пузырьки
Б. Язвы/корочки — пузырьки — эритема — струп
В. Язвы/ корочки — эритема — пузырьки
Г. Эритема — пузырьки — язвы/корочки — струп
Д. Пузырьки — язвы — эритема

4. Частота распостраненности вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа:


А. ВПГ 1-го типа — у 60–80% населения, ВПГ 2-го типа — у 50–60%
Б. Частота встречаемости ВПГ 1-го и 2-го типа одинакова и составляет около 80–90%
В. ВПГ 1-го типа — у 30–40% населения, ВПГ 2-го типа — у 70–90%
Г. ВПГ 1-го типа — у 60–80% населения, ВПГ 2-го типа — у 10–20%
Д. ВПГ 1-го типа — у 10–20% населения, ВПГ 2-го типа — у 40–50%

5. Для генитального герпеса характерна:


А. Ранняя диагностика
Б. Гиподиагностика
В. Активная атака после первичного заражения
Г. Обострения только вне беременности
Д. Негативное влияние на фертильность

6. Для герпетической инфекции характерно:


А. Обязательность манифестации при первичном инфицировании
Б. Реактивация инфекции может быть только после первичной манифестации
В. Первичное инфицирование может быть бессимптомно
29
Г. Длительность бессимптомного течения герпетической инфекции прогнозируется
по серологическим анализам
Д. Бессимптомное течение у беременных

7. Для диагностики герпетической инфекции:


А. Достаточно только серологических исследований
Б. Достаточно только соскоба на ПЦР-исследование
В. Обязательно обследование полового партнера
Г. Нужен комплекс серологических и ПЦР исследований
Д. Необходимо дождаться обострения инфекции

8. В серологических исследованиях на вирус простого герпеса:


А. Антитела G выявляются через 7–10 дней после первичного инфицирования
Б. Антитела М выявляются через 5–7 дней после первичного инфицирования
В. Антитела G перестают определяться через 30–35 дней после первичного инфици-
рования
Г. Антитела М выявляются пожизненно
Д. По титру антител G можно определить длительность вирусоносительства

9. Триггерные факторы для вируса простого герпеса:


А. Стресс
Б. Перегревание/переохлаждение
В. Менструация
Г. Антибактериальная терапия
Д. Все вышеперечисленное

10. Ацикловир:
А. Подавляет размножение вируса простого герпеса, непосредственно влияя на РНК
вируса
Б. Активирует локальный внутриклеточный иммунитет
В. Блокирует ДНК вируса только после фосфорилирования
Г. Предотвращает проникновение вируса в клетку
Д. Блокирует размножение вируса только внеклеточно

11. Абсорбция ацикловира в ЖКТ:


А. Максимальна в период обострения герпетической инфекции
Б. Максимальна только после присоединения валина к ацикловиру
В. Происходит ступенчато, после полураспада молекулы ацикловира
Г. Происходит только в толстом кишечнике
Д. Активно происходит только натощак

12. Присоединение валина к ацикловиру:


А. Повышает активность ацикловира в 3–5 раз
Б. Пролонгирует длительность циркулирования ацикловира в кровотоке
В. Повышает скорость проникновения ацикловира в вирус герпеса
Г. Снижает период полураспада ацикловира
Д. Повышает кишечную абсорбцию ацикловира

13. Схема приема валацикловира:


А. При рецидиве герпетической инфекции — 1000 мг/сут
Б. При первичной герпетической атаке — 500 мг/сут
В. При первичной герпетической атаке — 250 мг/сут
30
Г. При рецидиве герпетической инфекции — 500 мг/сут
Д. Подбирается в зависимости от титра антител

14. Превентивная терапия назначается:


А. Для уменьшения длительности обострения
Б. При частоте рецидивов 2–3 р./год
В. Для элиминации возбудителя
Г. В качестве предоперационной подготовки
Д. С целью профилактики передачи вируса в дискордантных парах

15. Предгравидарная подготовка у женщин с известной герпетической инфекцией:


А. Прием валацикловира за 1–2 мес до планируемой беременности в постоянном ре-
жиме
Б. Прием валацикловира за 3–6 мес до планируемой беременности в постоянном ре-
жиме
В. Назначение иммуностимулирующих препаратов за 2–4 мес до планируемой бере-
менности
Г. Прием валацикловираа 3–6 мес до планируемой беременности в импульсном ре-
жиме
Д. Прием валацикловира за 2–4 мес до планируемой беременности только при об-
острениях

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. Б; 2. Г; 3. Г; 4. Г; 5. Б; 6. В; 7. Г; 8. Б;
9. Д; 10. В; 11. Б; 12. Д; 13. А; 14. Д; 15. Б.

31
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гинекология: национальное руководство / под ред. В. И. Кулакова, И.Б., И. Б. Манухина,
Г. М. Савельевой. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. — 1088 с. — С. 655–666.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова,
В. Е. Радзинского. — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2015. — 1080 с. — С. 622–645.
3. Кузьмин В. Н. Клиническое течение, диагностика и современная адекватная терапия гени-
тального герпеса у женщин // Медицинский совет. — 2011. — № 7–8. — С. 89–94.
4. Летяева О. И., Гизингер О. А, Зиганшин О. Р. Гениальный герпес: долгосрочные подходы к
терапии «пожизненной инфекции» // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. —
№ 6. — С. 61–62.
5. Сидельникова В. М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности: руководство для практикую-
щих врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 536 с. — С. 319–
320.
6. Халдин А. А. Стратегия и тактика ведения пациентов с герпесвирусными инфекциями кожи и
слизистых (стандартизация терапии) // Клиническая дерматология и венерология. — 2013. —
№ 2. — C. 84–89.

С. С. Аганезов

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ


ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА

Учебно-методическое пособие

Редактор: Н. П. Першакова
Технический редактор: Н. Г. Комова

Подписано в печать 07.11.2016 г. Формат бумаги 60×84 1/8.


Бумага офсетная. Гарнитура Newton.
Печать офсетная. Уч.-изд. л. 0,73. Усл.-печ. л. 3,72.
Тираж 100 экз. Заказ № 377.

Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова


191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.