В КОМИССИЮ ПО ПРИЗНАНИЮ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НОСИТЕЛЕМ РУССКОГО ЯЗЫКА

Место
для
фотографии1

Регистрационный номер ____________________________

Дата проведения собеседования______________________

(заполняется секретарем комиссии)

М.П.2

ЗАЯВЛЕНИЕ3

Прошу признать меня носителем русского языка на основании статьи 33.1. Федерального
закона от 31 мая 2002 года «О гражданстве Российской Федерации»

Основания подачи заявления (нужное подчеркнуть):

- постоянное проживание на территории Российской Федерации;
- наличие родственника по прямой восходящей линии (родители, бабушка, дедушка и т.д.),
проживающего (проживавшего) на территории Российской Федерации либо на территории,
относившейся к Российской Империи или СССР, в пределах Государственной границы
Российской Федерации (современной).

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество МЕХРАБОНОВА СОИБДАВЛАТ ШАКАРБЕКОВНА,

(в случае изменения фамилии,
фамилию, имя и отчество не меняла
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, а также

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения 20.09.1970 года рождения, село Ринводж,
(место и дата рождения указываются по свидетельству о рождении)
Рошткалинский район, Горно-Бадахшанская Автономная область, Таджикская ССР _
11
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3х4 сантиметра.
22
Проставляется печать территориального органа.
3
3.Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Республика Таджикистан по проживанию, до 1991 года состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
с распадом, паспорт 401456219, выдан 29.03.2017 года, Екатеринбург, России, действителен до 28.03.2027
(при наличии документа, удостоверяющего личность и гражданство, указываются его реквизиты)
года _

4. Биографические данные (указываются краткие биографические сведения о заявителе, в

частности, семейное положение, образование, профессия, род занятия, трудовая деятельность за
последние 10 лет, отношение к воинской обязанности, наличие особого статуса проживания в
России, причины, побудившие обратиться с данным заявлением, и т.п.)

незамужняя, образование высшее, окончила в 1992 году, Таджикский педагогический институт

имени К. Джураева, город Душанбе, Республика Таджикистан, по специальности: история,

присвоена квалификация: учитель истории. С 08.2010 года по 04.2011 года не работала,

проживала в селе Ринводж, Рошткалинский район, Горно-Бадахшанская Автономная область,

Республика

Таджикистан. В 04.2011 году приехала в России в город Москва с целью работы. С 04.2011 по

09.2011 – трудовую деятельность не осуществляла, не смогла трудоустроиться, проживала городе

Москва.

В 09.2011 года переехала в город Сысерть, Свердловской области с целью работы. В 2012 году получила

Селищев Эдуард (SelishchevEduard),

разрешение на временное проживание по квоте в городе Сысерть, Свердловской области, затем

получила вид на жительство и проживала в городе Сысерть, Свердловской области,

Украина по проживанию, до 1991 года состоял в гражданстве СССР,
С 09.2013 года по настоящее время – трудовую деятельность не осуществляю, не могу трудоустроиться.

С 02.2020 года по настоящее время проживаю по адресу город Москва, улица Веерная, дом 12А, квартира 13.

Невоеннообязанная, наличие особого статуса проживание на территории Российской Федерации

не имею, причины побудившие обратиться с данным заявлением – постоянно проживаю

на территории Российской Федерации.

Подпись заявителя_________________________________ (МЕХРАБОНОВА СОИБДАВЛАТ ШАКАРБЕКОВНА)
5. Сведения о документах, подтверждающих изучение (владение) русским языком
не имею
(наименование и реквизиты документа, дата и место выдачи, при наличии)
_
(сведения указываются при наличии документа, подтверждающего владение русским языком)
6. Сведения о родственниках (родители, дети, супруги, (в том числе бывшие), братья (сестры).
В случае, если основанием подачи заявления на признание носителем русского языка являются
бабушка (прабабушка), дедушка (прадедушка) также указываются сведения о них.
Степень Фамилия, имя, (отчество), Гражданство, страна
Место работы или учебы
родства дата и место рождения и место проживания
отец Мехрабонов Шакарбек, умер 17.05.2018 года
02.04.1938 год,
село Ринводж, Рошткалинский район,
Горно-Бадахшанская Автономная область,
Таджикская ССР
мать Хайрулобекова Курбондавлат, умерла 07.11.1989 года
31.07.1934 год,
село Ринводж, Рошткалинский район,
Горно-Бадахшанская Автономная область,
Таджикская ССР

сестра Мехрабонова Обидамо Шакарбековна, Гражданство –Республика Таджикистан, учитель физики и математики,
18.01.1964 год, Республика Таджикистан, Средняя школа,
село Ринводж, Рошткалинский район, Горно-Бадахшанская Автономная село Хабост, Рошткалинский
Горно-Бадахшанская Автономная область, область, Рошткалинский район, район, Горно-Бадахшанская
Таджикская ССР село Хабост Автономная область,
Республика Таджикистан
брат Мехрабонов Ширинбек Шакарбекович, Гражданство –Российская Федерация, медтехник,
27.08.1966 год, Республика Таджикистан, Иркутский областной
село Ринводж, Рошткалинский район, Российская Федерация, Свердловская онкологический диспансер,
Горно-Бадахшанская Автономная область, область, Шалинский район, город Иркутск,
Таджикская ССР рабочий поселок Староуткинск, Российская Федерация
улица Советская, дом 75,
Республика Таджикистан,
Горно-Бадахшанская Автономная
область, Рошткалинский район,
село Ринводж
брат Мехрабонов Шогунбек Шакарбекович, Гражданство –Российская Федерация, не работает
24.06.1967 год, Республика Таджикистан,
село Ринводж, Рошткалинский район, Российская Федерация, Свердловская
Горно-Бадахшанская Автономная область, область, Шалинский район,
Таджикская ССР рабочий поселок Староуткинск,
улица Советская, дом 75,
Республика Таджикистан,
Горно-Бадахшанская Автономная
область, Рошткалинский район,
село Ринводж
брат Мехрабонов Мерабон Шакарбекович, Гражданство –Российская Федерация, директор, Общество с
20.02.1972 год, Республика Таджикистан, ограниченной
село Ринводж, Рошткалинский район, Российская Федерация, Свердловская ответственностью
Горно-Бадахшанская Автономная область, область, город Екатеринбург, «АПЕЛЬСИН»,
Таджикская ССР улица Шейнкмана, дом 118, квартира 79, город Екатеринбург,
Республика Таджикистан, Свердловская область,
Горно-Бадахшанская Автономная Российская Федерация
область, Рошткалинский район,
село Ринводж
дочь Киматшоева Нилуфар Мавлододовна, Гражданство – Республика Таджикистан, не работает
25.03.1992 год, Республика Таджикистан,
город Душанбе, Республика Таджикистан Горно-Бадахшанская Автономная
область, Рошткалинский район,
село Ринводж,
Миграционный учет: Российская
Федерация, город Москва,
улица Одесская, дом 18, корпус 3,
квартира 249
дочь Киматшоева Шодигул Мавлододовна, Гражданство – Республика Таджикистан, не работает
15.08.2000 год, Республика Таджикистан,
Рушанский район, Республика Таджикистан Горно-Бадахшанская Автономная
область, Рошткалинский район,
село Ринводж
7.Сведения о постоянном проживании заявителя и (или) его родственников по прямой восходящей
линии на территории Российской Федерации либо на территории, относившейся к Российской
империи или СССР, в пределах Государственной границы Российской Федерации (современной)
________________________________________________________
Постоянно проживала с 03.02.2020 года по 17.07.2020 года по виду на жительство 82 № 1622538,
________________________________________________________
выдан 21.11.2019 года, ГУ МВД России по Свердловской области, по адресу: Российская Федерация,
Свердловская область, город Сысерть, улица Орджоникидзе, дом 114, с 17.07.2020 года по настоящее время
проживаю по адресу: Российская Федерация, город Москва, улица Веерная, дом 12А, квартира 13 _
указывается населенный(ые) пункт(ы) проживания (рождения) и время проживания, а также реквизиты
документов, подтверждающие данные факты

8. Сведения о документе, подтверждающем право пребывания (проживания) заявителя на

территории Российской Федерации, наличие особого статуса проживания на территории
Российской Федерации (признание беженцев, предоставление убежища, участие в
Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)

________________________________________________________
вид на жительство 82 № 1622538, выдан 21.11.2019, ГУ МВД России по Свердловской области
(реквизиты документа, подтверждающего указанные данные)

9. Адрес местожительства 

Республика Таджикистан, Горно-Бадахшанская Автономная область, Ишкашимский район, _

село Ринводж ___________________________________________________________________

10. Фактический адрес проживания в настоящее время (телефон)

Российская Федерация, город Москва, улица Веерная, дом 12А, квартира 13, телефон: + 7 (926) 986 01 71
_____________________________________________________________________________________

Список прилагаемых документов (прилагаются документы (копии),

подтверждающие условия признания заявителя носителем русского языка)
Нотариально заверенный перевод паспорта, копия вида на жительство, фотография (3шт.)
_____________________________________________________________________________________

Я, ___________________________________________________даю согласие на обработку моих

персональных данных, указанных в заявлении.
____________________________
(подпись заявителя и дата)
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложных сведений и подложных
документов, в том числе об уголовной ответственности за использование подложного документа
(предоставленному должностному лицу), предусмотренной частью третьей статьи 327 Уголовного
кодекса Российской Федерации
____________________________
(подпись заявителя и дата)

_________________________ ____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
 Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление
подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

секретаря комиссии)

(дата) (подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению на основании

(дата) (статья, часть, пункт)
Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ “О гражданстве Российской Федерации”.

________________________________________________________________________________________

(специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы)

классный чин председателя комиссии)