1.

Современное подходы к консервативному и хирургическому лечению мочекаменной

болезни .

Реферат не менее 7 страниц машинописного текста TIMES NEW, 14 шрифт, интервал 1,0

От руки соответственно не менее 10 страниц

Список литературы не менее 10 источников, включить 50% литературы за последние 5-10 лет

6. блюмберг б. и. Фитотерапия уратного нефролитиаза / б. и. блюмберг, о. в. основин, р. н.

Фомкин // клин. нефрология. – 2013. – № 1. – с. 71–72.

9. современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни / Э.

к. яненко [и др.] // Эксперим. и клин. урология. – 2012. – № 3. – с. 19–24.

10. малоинвазивные методы лечения стриктур нижней трети мочеточника / и. в. баженов [и др.] //
урал. мед. журн. – 2010. – № 13. – с. 29–33.

20. бережной, а.Г. топографо-анатомическое обоснование использования оперативного доступа к

почке / а.Г. бережной [и др.] // новости хирургии. – 2012. – т. 20, № 4. – с. 75–80.

36. аляев Ю. Г. первый опыт безнефростомной чрескожной нефролитотрипсии / Ю. Г. аляев, н. а.

Григорьев // урология. – 2012. – № 5. – с. 102–104.

49. Чрескожная хирургия заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей / б. к. комяков [и

др.] // вестн. хирургии им. и. и. Грекова. – 2011. – т. 170, № 4. – с. 99–101

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ И

РАСПОЛОЖЕНИЯ КОНКРЕМЕНТА, Бощенко В., Гудков А., Врач. 2013. № 10. С. 59-63.

15. результаты лечения пациентов с камнем мочеточника, перенесших контактную

уретеролитотрипсию различными видами энергий / м. и. коган [и др.] // вестн. урологии. – 2013. –
№ 1. – с. 54–60.

27. ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия / а. в. Гудков, [и др.] // Эксперим. и

клин. урология. – 2011. – № 4. – с. 49–53.

50. Шкурин м. а. мочекаменная болезнь – современные подходы к лечению / м. а. Шкурин //

лечащий врач. – 2009. – № 8. – с. 7.

26. Черепанова е. в. метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях / е. в.

Черепанова, н. к. дзеранов // Эксперим. и клин. урология. – 2010. – № 3. – с. 33–39.
мочекаменная болезнь (мкб) – заболевание, связанное с нарушением обмена веществ в
организме, при котором образуются камни в почках и мочевых путях. мкб является одним из
самых часто встречающихся заболеваний в урологической практике. по данным большинства
исследователей [1, 2, 3, 4, 5], в последние годы это заболевание встречается не менее чем у 1-3%
населения планеты, и характеризуется эндемическим распространением [5, 6]. важность
проблемы обусловлена еще и тем, что заболевание чаще встречается среди людей наиболее
трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет. у взрослых мкб несколько чаще выявляется среди лиц
мужского пола [7].

лечение мкб имеет два основных направления. одно из них включает различные методы
удаления мочевых камней – это симптоматические методы лечения мкб. второе направление
включает методы лечения самого уролитиаза с учетом его многообразных этиологических
факторов и очень сложного патогенеза.

консервативное лечение возможно при наличии факторов риска камнеобразования с

профилактической целью, при кристаллурии и камневыделении, но особенно важное значение
оно имеет после удаления мочевых камней любым способом [6, 8]. большое разнообразие новых
методов лечения пациентов с нефролитиазом: дистанционная ударно-волновая литотрипсия
(дувл), контактная уретеролитотрипсия (клт) с использованием разных источников энергии,
уретерореноскопия (урс), перкутанная нефролитолапаксия (пнл), отодвинуло на второй план
открытые методы лечения мкб [9, 10, 11, 12]. до 50% приходится на пациентов, страдающих мкб с
локализацией камней в мочеточниках, где в определенных клинических ситуациях возникает
необходимость выполнения уретеролитотомии.

по мнению о.в. теодоровича с соавт. [13], ретроперитонеоскопическая (рпс) уретеролитотомия

является альтернативой открытой уретеролитотомии и может быть применена не только после
попыток удалить конкремент другими способами, но как самостоятельный полноправный метод.
применение рпс доступа при операциях на мочеточнике позволяет достичь основной цели –
ликвидации обструкции при условии малой травматичности операции, снижения
продолжительности пребывания больного в стационаре, уменьшения расходов лекарственных
препаратов, хорошего косметического эффекта [14, 15]. ретроперитонеоскопические операции
являются безопасными и эффективными методами и наравне с лапароскопическими
технологиями могут активно использоваться в урологии [14]. преимуществом такого доступа
является наличие четких анатомических ориентиров, облегчающих нахождение объекта
оперативного вмешательства, а также удобство выполнения манипуляций инструментами в
большей по объему полости, способствующее уменьшению продолжительности операции [16,
17]. вместе с тем, при лапароскопическом доступе возможно повреждение париетальной
брюшины и, следовательно, поступление в брюшную полость крови, мочи, гноя [18]. особенности
проведения мини-доступа – топографо-анатомический выбор доступа с целью наименьшего
повреждения сосудисто-нервных пучков мышечной стенки, наименьшее расстояние от разреза
кожи до «объекта» вмешательства, малая травматизация тканей на всех этапах операции,
косметическое ушивание операционной раны [19, 20]. за два последних десятилетия в лечении
мкб произошел прорыв, что связано с внедрением урс, клт, дувл.

Широкое применение трансуретральная урс получила в лечении камней мочеточника [21, 22, 23,
24]. тем не менее, по сравнению с дувл, этот метод лечения считается инвазивным, а применение
его для воздействия на камни диаметром 1 см или более до сих пор вызывает разногласия [25, 26,
27]. проведение клт конкрементов мочеточника оправдано при неэффективности 3-х сеансов дувл
в одной локализации [28]. клиническая эффективность использования любого метода лечения
больных мкб зависит от восстановления и обеспечения адекватного оттока мочи из верхних
мочевых путей, а также степени выраженности воспалительного процесса. оба фактора находятся
в непосредственной зависимости друг от друга и совершенно очевидно, что все усилия,
направленные на ликвидацию воспалительного процесса могут быть успешны лишь при
восстановленном оттоке мочи.

трансуретральные эндоскопические вмешательства обладают рядом бесспорных преимуществ по

сравнению с традиционными оперативными вмешательствами, так как они исключают травму
мягких тканей, нагноение раны, возникновение мочеточниковых свищей [29, 30, 31]. кроме того,
при необходимости повторного трансуретрального эндоскопического вмешательства на верхних
мочевых путях его выполнение не представляет трудностей, что выгодно отличает этот метод от
открытых оперативных вмешательств [30, 32].

для трансуретральной клт предлагаются различные варианты фрагментации конкрементов с

использованием контактных ультразвуковых, электрогидравлических, электроимпульсных,
пневматических и лазерных литотрипторов [33]. каждый вид контактного литотриптора имеет
свои преимущества и недостатки. так, относящиеся к наиболее современным, эффективным и
безопасным являются литотрипторы с использованием лазерного источника энергии. G.G. Tailly
[34] сообщает об успешном лечении пациентов с камнями мочеточников с использованием
электрогидравлической литотрипсии.

таким образом, на основе анализа литературы, посвященной хорошо апробированным в

настоящее время методам клт, можно утверждать, что, несмотря на постоянное
совершенствование приборов, повреждающее действие энергии электрогидравлических и
ультразвуковых литотрипторов все же имеет место. после клт в связи с возможным
возникновением отека в зоне расположения камня, а также при воспалительных изменениях
стенки мочеточника, большом размере камней, длительном операционном времени, необходимо
проводить дренирование верхних мочевых путей катетером – стентом [35].

внедрение в клиническую практику дувл привело к значительному сокращению количества как

открытых, так и перкутанных операций по поводу камней почек небольшого размера. за короткое
время стало ясно, что дувл является методом выбора при лечении камней диаметром до 2 см. в
то же время применение дувл при острых воспалительных процессах, нарушениях уродинамики,
плотных камнях, «вколоченных» камнях мочеточника, а также ее использование в качестве
монотерапии при коралловидных и крупных камнях малоэффективно, и часто этот метод
применяли для разрушения оставшихся фрагментов после пнл [36, 37, 38]. при этом перкутанная
хирургия стала занимать все большее место в лечении других более сложных форм нефролитиаза.

перкутанная эндоскопическая техника в лечении мкб начала применяться благодаря внедрению

в 1955 г. Y. Goodwin чрескожной пункционной нефростомии (Чпнс), которая по сути дела и
является первым этапом чрескожной пнл. к настоящему времени Чпнс как минимально
инвазивный метод отведения мочи очень широко применяется в урологической практике,
особенно у тяжелых больных, у которых открытая операция невыполнима. детально изучены и
неоднократно описаны анатомия пункционного канала, методы пункции и их модификации,
различные нефростомические наборы [44, 45]. суть метода заключается в создании антеградного
доступа к камню под рентгеновским и ультразвуковым контролем, дилатации свищевого хода,
выполнении различных эндоренальных манипуляций, направленных на разрушение и удаление
камня. накопление достаточного опыта антеградной нефроуретеролитоэкстракции, наряду с
развитием методов контактной дезинтеграции камней (ультразвуковой, электрогидравлической,
лазерной), позволило перейти от чрескожной экстракции мелких конкрементов
гидронефротически измененной почки к удалению двусторонних, множественных, крупных и
коралловидных камней [46]. описаны успешные результаты сочетанного применения пнл и дувл и
удаления камней мини-перкутанным методом [47, 48]. появились сообщения об удалении камней
без дренирования почек после операции.

накопленный опыт позволяет урологам удалять камни одномоментно, что сокращает сроки
госпитализации, выздоровления и возращения к обычной жизни пациентов [49]. как показал
сравнительный анализ результатов лечения пациентов с нефролитиазом перкутанным методом и
дувл, освобождение от камней составило 90 и 59% соответственно. при камнях нижней чашечки
более 1 см, авторы рекомендуют пнл. в то же время, у пациентов с камнями диаметром меньше 2
см лучшие результаты отмечены после дувл [49, 50]. коралловидные, крупные и множественные
камни являются довольно частой формой мкб, и на их долю приходится от 15 до 55% всех камней.
данные литературы свидетельствуют о том, что эти камни, особенно коралловидные, чаще
встречаются при двустороннем процессе [30]. коралловидные камни чаще обнаруживаются у
мужчин (4:1) [6]. в настоящее время среди пациентов, подвергаемых чрескожным пункционным
манипуляциям, особое место занимают пациенты с 104 коралловидными камнями почек [29].
дувл в ряде случаев позволяет добиться хороших результатов, но особого значения в лечении
коралловидного нефролитиаза в настоящее время она не имеет. большая роль в лечении этой
категории пациентов отводится перкутанной эндоскопической хирургии, а именно чрескожной
контактной ультразвуковой или лазерной литотрипсии в сочетании с литолапаксией и
литоэкстракцией, а также комбинации этих методов с дистанционным разрушением недоступных
для нефроскопии фрагментов камня.

коралловидные и множественные камни имеют разнообразную клиническую симптоматику,

полиморфную клинико-рентгенологическую характеристику. кроме того, важное значение имеет
строение чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие ее ретенции, химический состав
камня и др. в связи с этим техника выполнения чрескожных вмешательств имеет свои
особенности [17, 46]. перкутанная хирургия при аномалиях почек и мочевых путей, особенно
эктопии почки, чревата осложнениями из-за высокого риска повреждения сосудов брюшной
полости и требует большого опыта хирурга.

Частыми осложнениями перкутанного лечения пациентов с камнями почек являются

возникновение острого или активизация хронического пиелонефрита, интра- или
послеоперационные кровотечения, а также отхождение нефростомического дренажа.

таким образом, подводя итоги анализа достижений последних лет в лечении мочекаменной
болезни необходимо отметить, что современные подходы и массовое внедрение ударно-
волновой литотрипсии с малоинвазивными методами удаления камней позволяют в несколько
раз повысить уровень лечения, снизить риск развития осложнений, а так же улучшить качество
жизни пациентов. при анализе литературы отмечается выраженная тенденция применения
сочетания малоинвазивных методов литоэкстракции с дистанционными способами фрагментации
конкрементов. учитывая высокий уровень распространенности мкб, частые случаи
рецидивирования, а так же общую социальную значимость проблемы приоритетным
направлением следует считать продолжение активных экспериментальных исследований с целью
выявления патогенетических механизмов образования камней, способов профилактики
камнеобразования и минимизации инвазивных способов удаления конкрементов
мочевыводящих путей.
 Консервативное лечение мочекаменной болезни
Мочекаменная болезнь (МКБ), или нефролитиаз - болезнь обмена веществ, вызванная
различными эндогенными и/или экзогенными причинами, нередко носящая наследственный
характер, характеризующаяся образованием камней в мочевыводящей системе.

Заболевание может протекать бессимптомно, проявляться болями различной интенсивности в

поясничной области или почечной коликой [7].

Эпидемиология

Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиаз) имеет широкое распространение, и во многих странах

мира отмечена тенденция к росту заболеваемости. В нашей стране и странах СНГ существуют
области, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемичный характер: Урал,
Поволжье, бассейны Дона и Камы, некоторые азиатские республики, Закавказье. Среди
зарубежных регионов эндемичными являются Малая Азия, южные и восточные районы Азии,
Северная Австралия, Северо-Восточная Африка, южные области Северной Америки, восточное и
западное побережье Южной Америки. В Европе МКБ широко распространена в Скандинавских
странах, Англии, Нидерландах, на юго-востоке Франции, юге Испании, Италии, южных районах
Германии и Австрии, Венгрии, во всей Юго-Восточной Европе [6].

Среди урологических заболеваний нефролитиаз занимает второе по частоте встречаемости место

после инфекций мочевых путей (ИМП). МКБ может быть впервые выявлена в любом возрасте,
наиболее часто - в трудоспособном (30-55 лет).

Классификация

В настоящее время в номенклатуре мочевых камней используют их минералогические названия. С

помощью высокоточных методов - инфракрасной спектрофотометрии, рентгеновской дифракции,
растровой микроскопии определяют 44 их химические разновидности [7].

Несмотря на большую вариацию выявляемых компонентов мочевых камней, по химическому

составу все они объединены в три группы, которые отражают основную современную
классификацию МКБ:

 мочекислые камни;
 кальций-оксалатные камни;
 фосфатные камни.

Нередко сообщается о 4-й группе - инфицированных камнях. Однако учитывая тот факт, что 96%
фосфатных конкрементов связаны с мочевой инфекцией, а мочекислые и кальций-оксалатные
камни в большинстве случаев являются асептическими, в лечебной практике целесообразно
руководствоваться тремя вышеназванными формами МКБ [7].

При этом камни, состоящие из оксалата и карбоната кальция, а также фосфатные камни относятся
к неорганическим, а мочекислые, цистиновые и ксантиновые камни - к органическим.

Частота встречаемости различных видов камней варьирует в широких пределах, что связано с
территориальными особенностями:

 доля мочекислых камней варьирует от 2,3 до 44%;

 оксалатные и смешанные камни с кальций-оксалатным компонентом встречаются в 50-70%
случаев;
 кальций-фосфатные камни обнаруживают в 0,3-18,9% наблюдений.
В Москве наиболее распространены камни из моногидрата оксалата кальция (вевелита),
карбонатапатита, дигидрата оксалата кальция (веделита), струвита, безводной мочевой кислоты.

Существует также классификация мочевых камней, в основе которой лежит их локализация,

однако для этиопатогенетической фармакотерапии значение имеет, как правило, лишь химический
состав конкремента.

Этиология и патогенез

В настоящее время не существует единой теории этиопатогенеза уролитиаза. МКБ является

полифакторным заболеванием, имеет сложные, многообразные механизмы развития и различные
химические формы.

В основе образования мочевых камней лежат следующие метаболические нарушения:

гиперурикемия, гиперурикурия, гипероксалурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменение
кислотности мочи. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают
предпочтение воздействиям внешней среды, другие - эндогенным причинам, хотя нередко
наблюдается их взаимодействие [3 - 5].

Экзогенными причинами нефролитиаза считают:

 климат,
 геологическую структуру почвы,
 химический состав воды и флоры,
 пищевой и питьевой режим,
 условия быта и труда.

Несмотря на то, что первые три из указанных выше пунктов являются наиболее дискутабельными,
их рассматривают, как возможные звенья этиопатогенеза заболевания.

Пищевой и питьевой режимы населения - общая калорийность пищи, злоупотребление животным

белком, солью, продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и
аскорбиновую кислоты, недостаток в организме витаминов групп А и В играют значительную роль
в развитии МКБ.

Эндогенные этиологические факторы могут быть самой различной природы. На фоне ИМП
образовавшиеся инородные тела (фибрин, сгустки, клеточный детрит и др.) могут служить
кристаллизационными центрами. В последние годы определенное значение придают
внутриклеточной уреазопродуцирующей инфекции.

Несомненную роль в патогенезе МКБ играют некоторые нарушения обмена веществ

(гиперпаратиреоз, подагра, дефицит, отсутствие или гиперактивность ряда ферментов).

Существует взаимосвязь между образованием камней и перенесенными тяжелыми травмами или

заболеваниями, связанными с длительной иммобилизацией.

Определенное значение имеют заболевания пищеварительного тракта, печени и желчных путей.

Многими авторами показано существование наследственной предрасположенности к МКБ и

установлены HLA-антигены, наличие или отсутствие которых способствует возникновению этого
заболевания и в некоторой степени определяет характер его течения [3-5].

Определенную роль в патогенезе нефролитиаза играют такие факторы, как пол и возраст. Кстати,
мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины.

Наряду с общими причинами эндогенного и экзогенного характера при образовании мочевых

камней безусловное значение имеют и органические изменения мочевых путей (аномалии
развития, дополнительные сосуды), вызывающие нарушение их функции.
Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом МКБ является боль в поясничной области, особенно

приступообразная (почечная колика). Не менее часто наблюдаются гематурия (микро- и
макрогематурия), пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камня; крайне редко встречается
обтурационная анурия (при единственной почке и двухсторонних камнях мочеточника). У детей ни
один из указанных симптомов не является типичным для МКБ.

Лечение

Лечение больных МКБ может быть как консервативным, так и оперативным.

Виды оперативного лечения:

 открытые операции (пиелолитотомия, уретеролитотомия и др.);

 дистанционная ударно-волновая литотрипсия;
 чрескожная нефролитолапаксия;
 трансуретральные эндоскопические операции.

При выявлении гиперфункции и гиперплазии паращитовидных желез пациенту показано их

оперативное удаление [2].

Консервативная терапия МКБ включает:

 фармакотерапию,
 диетотерапию,
 физиотерапию,
 санаторно-курортное лечение.

Фармакотерапия

"Камнеизгоняющая" терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника,

которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии. Как правило,
она включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты.

Назначение антибактериальных препаратов с учетом данных бактериологического исследования

мочи и клиренса эндогенного креатинина показано в случае присоединения ИМП.

Этиопатогенетическая терапия может быть направлена на профилактику рецидива

камнеобразования и роста конкремента, а также на растворение камней (литолиз) [7,8].

При нарушениях пуринового обмена (гиперурикемии, гиперурикурии) и с целью профилактики

образования мочекислых камней назначают аллопуринол по 100 мг 4 раза в сутки в течение 1
месяца. Аллопуринол, ингибируя ксантиноксидазу, предотвращает переход гипоксантина в ксантин
и образование из него мочевой кислоты, уменьшает концентрацию мочевой кислоты и ее солей в
жидких средах организма, способствует растворению имеющихся уратных отложений,
предотвращает их образование в тканях и почках.

Для литолиза мочекислых камней применяют блемарен, который способствует ощелачиванию

мочи и растворению кристаллов мочевой кислоты. Доза препарата подбирается индивидуально
для достижения диапазона рН мочи 6,2-7,0.

При кальций-оксалатных и кальций-фосфатных камнях используют пиридоксин, препараты магния,

гидрохлоротиазид (уменьшает выраженность гиперкальциурии), а также этидроновую кислоту
(Ксидифон).

Ксидифон является ингибитором остеокластной костной резорбции. Препарат предупреждает

выход ионизированного кальция из костей, патологическую кальцификацию мягких тканей,
кристаллообразование, рост и агрегацию кристаллов кальция оксалата и кальция фосфата в моче.
Поддерживая Ca2+ в растворенном состоянии, уменьшает возможность образования
нерастворимых соединений Ca2+ с оксалатами, мукополисахаридами и фосфатами,
предупреждая тем самым рецидивы образования камней. Ксидифон назначают внутрь в виде 2%
раствора, который получают добавлением к 1 части 20%-го раствора 9 частей дистиллированной
или кипяченой воды. Препарат принимают по 15 мл 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Первичный
курс лечения составляет 14 дней. При кристаллурии и наличии конкрементов в почках проводят 5-
6 курсов с 3-недельными перерывами в течение 1-2 лет. Для профилактики камнеобразования
терапию Ксидифоном продолжают 2-6 месяцев.

Кроме того, при кальций-фосфатных камнях для подкисления мочи используют борную кислоту
или метионин.

Диетотерапия

Диета пациентов с МКБ предусматривает:

 употребление не менее 2 литров жидкости в сутки;

 в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня
рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли,
продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую
кислоту;
 положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи,
богатой клетчаткой [1].

Физиотерапия

В составе комплексного консервативного лечения пациентов с МКБ применяют различные

физиотерапевтические методы (амплипульс-терапию, лазеромагнитотерапию, ультразвуковую
терапию), направленные как на ускорение отхождения камня из мочеточника, так и на лечение
сопутствующего пиелонефрита.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня (после его
удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии конкремента. Оно эффективно
при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние верхних мочевыводящих путей
позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия
минеральных вод.

Пациентам с мочекислым и кальций-оксалатным уролитиазом показано лечение на курортах со

слабоминерализованными щелочными минеральными водами, таких как Железноводск
(Славяновская, Смирновская); Ессентуки (Ессентуки № 4, 17); Пятигорск, Кисловодск (Нарзан). При
кальций-оксалатном уролитиазе также может быть показано лечение на курорте Трускавец
(Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная.

Лечение на курортах возможно в любое время года. Применение аналогичных бутилированных

минеральных вод не заменяет пребывания на курорте.

Прием вышеуказанных минеральных вод с лечебно-профилактической целью возможен в

количестве не более 0,5 л/сут под строгим лабораторным контролем показателей обмена
камнеобразующих веществ.
В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни был достигнут
существенный прогресс. Врачи научились разрушать и удалять конкременты всех
типов, независимо от их размера и химического состава, без применения
хирургических разрезов. Внедрение в урологическую практику дистанционной
ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) позволило существенно повысить
эффективность удаления камней у большинства пациентов с мочекаменной
болезнью и свести к минимуму количество осложнений — в сравнении с открытым
оперативным способом. ДЛТ несомненно является менее инвазивным методом.
Благодаря относительной простоте ДЛТ получила широкое распространение во
многих странах мира, с ее помощью удается избавить от конкрементов почек и
мочеточников до 80% пациентов. Даже те пациенты, которым из-за
сопутствующих заболеваний (инфаркт, инсульт, ИБС и др.) было отказано в
операции, сегодня могут избавиться от камней в почках и мочеточниках. Самому
маленькому пациенту, у которого была с успехом применена ДЛТ, было 9
месяцев. Благодаря применению ДЛТ впервые появилась возможность удалять
камни амбулаторно. В настоящее время до 40% больных МКБ проходят лечение
амбулаторно. Периоды госпитализации и выздоровления после ДЛТ являются
более короткими по сравнению с аналогичными периодами после различных
открытых операций; значительно снизились частота и тяжесть
послеоперационных осложнений и послеоперационная смертность. Однако этот
метод имеет определенные противопоказания: нарушения свертывающей
системы крови, острые сопутствующие заболевания, воспалительные процессы в
почке и органические изменения верхних мочевых путей и выраженные снижения
функции почки. Поэтому окончательное решение о возможности применения ДЛТ
могут принимать только специалисты урологических клиник, занимающиеся
лечением МКБ.
Однако следует отметить и то, что в результате ДЛТ, в отличие от других
методов, камень не выходит целиком, а разрушенные фрагменты отходят
самостоятельно, в редких случаях этот процесс осложняется закупоркой
мочеточника, почечной коликой и острым пиелонефритом. Все это требует
обязательного наблюдения за больными в условиях поликлиники. Чрескожное и
трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников
могут рассматриваться как методы «средней травматичности». Они не менее
эффективны, чем ДЛТ, и помимо единовременного удаления камня позволяют в
некоторых случаях ликвидировать причину камнеобразования (стриктуру
мочеточника). Открытая операция при этом заболевании далеко не утратила
своего клинического значения и применяется при необходимости одновременного
выполнения реконструкции мочевых путей, а также при наиболее тяжелой форме
МКБ, такой как коралловидный нефролитиаз. Все три метода нередко взаимно
дополняют друг друга, и поэтому приобретение одного только литотриптера
недостаточно, чтобы приступить к лечению больных МКБ, если при этом в клинике
не применяются два других метода, что оговорено в нормативных документах
Минздрава РФ.
МКБ следует рассматривать в первую очередь как хирургическое заболевание,
так как для избавления больных от камней часто возникает необходимость
прибегать к тому или иному оперативному способу их удаления. Исключение
составляют камни, состоящие из солей мочевой кислоты — уратов, которые
можно подвергать успешному растворению цитратными смесями (уралит У,
блемарен и т. д.). Терапия цитратными смесями в течение 2 — 3 месяцев нередко
приводит к полному растворению подобных камней. В отношении камней другого
состава камнерастворяющая терапия неэффективна и лечение носит
симптоматический характер вплоть до оперативного их удаления. Лекарственная
терапия при МКБ применяется в симптоматической терапии — до удаления
камней — или камнеизгоняющей терапии — при небольших их размерах (до 0,5
см), когда они могут отойти самостоятельно.
Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей
не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как
основные процессы, приводящие к образованию камней, при этом, как правило,
не устраняются. Поэтому эффективность лечения МКБ в целом во многом зависит
от действенности комплексного лечения пациента на амбулаторном этапе,
которое до настоящего времени является наиболее слабым звеном.
На этом этапе, если имеются показания к лечению, должны быть подключены
врачи диетологи, эндокринологи, нефрологи и др.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений
обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия,
поддержание адекватного водного баланса, антибактериальная терапия,
фитотерапия, физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, лечебная
физкультура, санаторно-курортное лечение.
Диетотерапия зависит в первую очередь от состава удаленных камней и
выявленных нарушений в обмене веществ. Однако можно рекомендовать
некоторые общие принципы в соблюдении диеты и водного баланса:
максимальное ограничение общего объема пищи при ее разнообразии,
ограничение употребления пищи, богатой камнеобразующими веществами,
употребление жидкости в количестве, позволяющем поддерживать суточное
количество мочи от 1,5 до 2,5 л. Часть жидкости можно принимать в виде морсов
из клюквы или брусники, минеральной воды.
До назначения профилактического лечения необходимо провести обследование с
целью определения функционального состояния почек, печени, сывороточной
концентрации и почечной суточной экскреции камнеобразующих веществ и
микробиологического состояния мочевыводящей системы. Контроль за
эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 1 раз в 3
месяца и состоит в проведении УЗИ почек, биохимического анализа крови и мочи
на предмет функционального состояния почек и состояния обмена
камнеобразующих веществ. При наличии инфекционно-воспалительного процесса
в мочевыводящей системе 1 раз в 3 месяца проводится микробиологический
анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к
антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль
проводится 1 раз в 6 месяцев.
При выборе лекарственного препарата для больного с МКБ врач должен ответить
на следующие вопросы:
1. Имеются ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут оказать
влияние на выбор лекарственных препаратов МКБ? 2. Каково функциональное
состояние почек, печени и других органов, которое может повлиять на выбор
терапии? 3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых
больному, на течение МКБ? 4. Каково состояние цена/эффективность для
выбранного препарата?
В процессе лечения также обязательно 1 раз в 3 месяца в 1-й год наблюдения, а в
последующем — 1 раз в полгода проверять:
 соблюдает ли пациент диету и режим физической активности,
рекомендуемые при МКБ;
 эффективны ли принимаемые лекарственные препараты;
 принимает ли пациент препараты в адекватных (целевых) дозах;
 каковы побочные эффекты назначенных лекарств.
В случае отказа пациента от назначенного лечения выясняют причину.
Лекарственная терапия МКБ направлена на профилактику рецидива камня;
профилактику рецидива и роста конкремента; лечение (литолиз).
Лекарственная терапия (лечение) назначается при следующих состояниях: после
открытой операции; после ДЛТ; после нефролитолапаксии; после
инструментального удаления камня; после самостоятельного отхождения
конкремента; при «случайном» обнаружении камня в почках.
Фармакотерапия, направленная на коррекцию нарушений обмена веществ,
назначается по показаниям на основании данных обследования больного.
Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально, под
врачебным и лабораторным контролем.
К препаратам, которые используются при всех формах МКБ, относятся:
ангиопротекторы, антиагреганты, противовоспалительные, антибактериальные,
антиазотемические, мочегонные, камнеизгоняющие средства и препараты
растительного происхождения, анальгетики, спазмолитики.
Условия проведения медикаментозной коррекции метаболических нарушений
могут быть следующими.
 Клиренс эндогенного креатинина в пределах нормы; печеночные пробы в
пределах нормы.
 Клиренс эндогенного креатинина снижен: дипиридамол по 1 табл. 3 раза в
день в течение месяца или пентоксифиллин по 1 табл. 3 раза в день - 1 месяц.
 Клиренс эндогенного креатинина снижен, концентрация мочевины и/или
креатинина крови повышена: дипиридамол по 1 табл. 3 раза в день - 1 месяц или
пентоксифиллин по 1 табл. 3 раза в день - 1 месяц, леспенефрил по 1 дес. ложке
3 раза в день - 1 месяц.
Длительность курса лечения может устанавливаться индивидуально, в
соответствии с показаниями.
Если при биохимическом обследовании больного выявлена триада признаков:
гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия, то показано
эндокринологическое обследование на предмет гиперпаратиреоза. При
отсутствии указанного комплекса метаболических нарушений, если имеет место
двусторонняя форма уролитиаза или быстро рецидивирущее камнеобразование
(в течение нескольких месяцев), больному также показано определение
сывороточной концентрации ионизированного кальция, проведение теста Говарда
и обследование паращитовидных желез с помощью УЗИ. При положительном
тесте Говарда и выявлении гиперплазии паращитовидных желез проводится
оперативное лечение с целью их обнаружения и удаления. При инфекционно-
воспалительном процессе в мочевыводящей системе назначается
антибактериальное лечение после определения результатов посева мочи,
антибиотикограммы, клиренсы эндогенного креатинина. Фитотерапия показана
при инфекционно-воспалительном процессе в мочевыводящей системе у больных
МКБ во время и после лечения антибактериальными химиопрепаратами и при
отсутствии чувствительности к ним микрофлоры. В ходе фитотерапии применяют
травы, обладающие мочегонным и противовоспалительным действием:
длительность курса лечения от 1 до 3 месяцев устанавливается индивидуально
(эффективность лечения составляет 60 — 70%). Критерий эффективности:
увеличение объема мочи, снижение лейкоцитурии.
Для коррекции нарушений пуринового обмена и при уратных камнях задействуют
следующие группы лекарственных препаратов: ингибиторы ксантиноксидазы — 1
месяц (эффективность 92%); урикуретики — 1 — 3 месяца; цитратные смеси — 1
— 6 месяцев. Суточный прием жидкости при этой форме МКБ желателен в
количестве не менее 2 — 2,5 л. Диетотерапия заключается в ограничении приема
жареного и копченого мяса, мясных бульонов, субпродуктов, бобовых, кофе,
шоколада, алкоголя, исключении острых блюд. Критерий эффективности лечения:
снижение или нормализация сывороточной концентрации и/или суточной
почечной экскреции мочевой кислоты.
При гиперурикурии применяют ингибиторы ксантиноксидазы — 1 курс лечения в
течение месяца (эффективность 80%) или урикуретики + цитратные смеси: 1 курс
лечения — от 1 до 3 месяцев (эффективность 90%). Критерий эффективности:
снижение сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение pH мочи до
диапазона 6,2 — 6,8 (подщелачивание мочи). При применении цитратных смесей
назначают 1 курс лечения продолжительностью от 1 до 3 месяцев
(эффективность 96%). Критерий эффективности: повышение рН мочи до
диапазона 6,2—6,8 (подщелачивание мочи).
При показателях рН мочи ниже 5,8, кристаллурии мочевой кислоты или уратов
назначают цитратные смеси под контролем общего анализа мочи: длительность
курса (1 — 6 месяцев) устанавливается индивидуально (эффективность 100%).
Критерий эффективности: повышение рН мочи до 6,2 — 6,8 (подщелачивание
мочи). С целью литолиза мочекислых камней в почках назначают цитратные
смеси на 1 — 3 — 6 месяцев (эффективность 83 — 99%), либо урикуретики в
сочетании с цитратными смесями в течение 1 — 3 месяцев (эффективность 83 —
99%). Критерий эффективности: частичный или полный литолиз.
Для коррекции нарушений щавелево-кислого обмена и при кальцийоксалатных
камнях применяют следующие группы лекарственных препаратов: витамины
группы В, тиазиды, дифосфонаты, окись магния, цитратные смеси. Суточный
прием жидкости — не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение
употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины,
клубники, крепкого чая, какао. При гипероксалурии, при кристаллурии оксалатов
назначают витамин В6 по 0,02 г 3 раза в день перорально в течение месяца
(эффективность 86%); окись магния по 0,3 г 3 раза в день в течение месяца
(эффективность 82%). Критерий эффективности: снижение или нормализация
суточной почечной экскреции оксалатов.
При гиперкальциурии назначают тиазиды, курс лечения — 1 месяц
(эффективность 100%) либо дифосфонаты (ксидифон), курс лечения — 1 месяц
(эффективность 60%). Критерий эффективности: снижение или нормализация
суточной экскреции общего кальция, снижение степени кристаллурии оксалатов.
Для коррекция нарушений обмена веществ при кальцийфосфатных камнях
применяют следующие группы лекарственных препаратов обязательного
ассортимента: дифосфонаты, мочегонные, антиазотемические,
противовоспалительные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного
происхождения, средства коррекции кислотного равновесия.
Суточный прием жидкости при кальцийфосфатном уролитиазе должен составлять
не менее 2 — 2,5 л. Диета предусматривает ограничение употребления молока,
сыра, рыбных продуктов. Если при этом имеется гиперкальциурия, применяют
дифосфонаты, курс лечения — 1 месяц (эффективность 45 — 50%). Критерий
эффективности: уменьшение степени кристаллурии фосфатов. При кристаллурии
фосфатов эффективны мочегонные и противовоспалительные средства, а также
препараты растительного происхождения, курс лечения 1 — 3 месяца
(эффективность — 40 — 45%). Критерий эффективности: уменьшение степени
кристаллурии фосфатов.
С целью коррекции нарушений обмена веществ при цистиновых камнях суточный
прием жидкости должен составлять не менее 3 л. Применяют цитратные смеси,
курс лечения — 1 — 6 месяцев (эффективность — 60%). Критерий эффективности
— уменьшение кристаллурии цистина.
Санаторно-курортное лечение показано при МКБ как в период отсутствия камня
(после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при наличии камня.
Оно допустимо при наличии небольших почечных камней, если их размеры и
форма, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на
их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия
минеральных вод.
Для больных с мочекислым и кальцийоксалатным уролитиазом при кислой
реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах:
Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и др.
со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При
кальцийоксалатном уролитиазе также показано лечение на курорте Трускавец
(Нафтуся), где минеральная вода слабокислая и маломинерализованная. При
кальцийфосфатном уролитиазе, вызванном нарушением фосфорно-кальциевого
обмена и, как правило, щелочной реакцией мочи, показаны курорты: Пятигорск,
Кисловодск, Трускавец и др., где минеральная вода носит слабокислый характер.
При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск.
Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием
аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на
курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л
в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена
камнеобразующих веществ.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые
воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит,
простатит, эпидидимит и т. д.); хронические заболевания почек с выраженной
почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней,
требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз;
туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия
любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением
мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).
При наличии сопутствующего пиелонефрита обязательно проводится его
лечение. Следует отметить, что лишь при удалении камня из почки и верхних
мочевыводящих путей тем или иным способом создают необходимые условия для
полной ликвидации мочевой инфекции. Для этого назначается антибактериальная
терапия, которую целесообразно проводить согласно результатам посевов мочи
на флору, степени бактериурии и чувствительности к антибактериальным
препаратам на фоне препаратов, улучшающих микроциркуляцию
(пентоксифиллин.), дезагрегантов (курантил, персантин), антагонистов кальция
(верапамил и др.).
Таким образом, ни один метод лечения МКБ не может рассматриваться в отрыве
от других, а лечение таких больных должно быть только комплексным. После
удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном
наблюдении и консультациях уролога, так как этот фактор существенно влияет на
отдаленные результаты лечения. При этом им назначается консервативная
терапия, направленная на ликвидацию инфекции и коррекцию метаболических
нарушений на основании данных лабораторных исследований, которые должны
проводиться не менее чем раз в 6 месяцев. Своевременное направление
пациента на консультацию в клинику, специализирующуюся на лечении больных с
МКБ, позволит избежать запущенных форм МКБ и получить недостающую
информацию о тактике дальнейшего лечения.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МКБ ПРИ КОНКРЕМЕНТАХ ПОЧКИ Конкременты лоханки, верхней и
средней чашечек почки. Метод лечения конкретного больного принято выбирать, исходя из
общего состояния пациента, его возраста, клинического течения заболевания, величины и
локализации камня, анатомо-функционального состояния почки, наличия и характера
осложнений МКБ [3, 8]. В крупных исследованиях четко определены показания к применению
деструктивных методов лечения: они рекомендованы в случае роста конкрементов, при
появлении обструкции, присоединении инфекции и острой и (или) хронической боли [7, 12].
Однако сделать выбор в пользу того или иного метода лечения непросто. До недавнего времени
при конкрементах лоханки, верхней и средней чашечек наиболее часто применяли
дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ) и чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ),
причем было установлено, что эффективность ЧНЛТ практически не зависит от размера камня, в то
время как при ДУВЛ частота полного освобождения от камня прямо пропорциональна его
размеру (рис. 1). Поэтому в Европейских рекомендациях по лечению МКБ методом 1-й линии
выбора при конкрементах лоханки, верхней и средней чашечек размерами 20 мм, напротив, ЧНЛТ
рекомендована как метод, с которого при возможности выбора целесообразно начинать лечение
[9]. ДУВЛ в таких случаях тоже может использоваться, но нередко (у 50–70% больных) требуются
многократные сеансы дробления и высок риск обструкции мочеточника крупными фрагментами
(колика, «каменная дорожка»), что приводит к дополнительным интервенционным
вмешательствам [17]. При камнях >30×40 мм (площадью >1200 мм2 ) нередко эффективна только
комбинация ДУВЛ и ЧНЛТ (так называемый сэндвич-метод); при этом, по данным большинства
исследователей, начинать лечение целесообразно с ДУВЛ, а затем проводить ЧНЛТ. Только такой
подход обеспечивает эффективное избавление от камня в 71–96% случаев при приемлемой
частоте развития осложнений и оставляет надежду на изолированную эффективность
неинвазивной ДУВЛ, проводящейся первой. Если же вначале выполняют ЧНЛТ, а затем ДУВЛ,
эффективность комбинации методов оказывается ниже, а риск развития осложнений возрастает и
превышает риск ЧНЛТ как метода монотерапии [6, 14]. В последнее десятилетие показано, что
успешный доступ к конкрементам лоханки, верхней и средней чашечек может быть получен и с
помощью ретроградной контактной литотрипсии (КЛТ), совместимой с гибкими эндоскопами [5,
11, 13, 15]. В настоящее время за ретроградной КЛТ при конкрементах лоханки, верхней и средней
чашечек размером 10 мм – только 3-й линии (см. рис. 1) [9]. Однако, по данным ряда работ
последних 2–3 лет, при камнях 20 мм 10–20 мм