Давидян А.Л.

, главный врач клиники “AVRORA”

Современные Стоматологические Технологии

Введение

Одним из возможных осложнений при удалении зубов в дистальных отделах верхней челюсти является возникновение сообщения
между полостью рта и носа. Значительное количество подобного рода осложнений, объясняется повышенной пневматизацией
гайморовых пазух (ГП) и деструктивными изменениями периапикальных тканей. Кроме того, ятрогенными причинами данного
осложнения являются травматичная техника удаления зуба и агрессивный кюретаж лунки. Тактика врача, рекомендованная до
последнего времени, подразумевает немедленное устранение образовавшегося соустья при отсутствии признаков инфицирования
гайморовой пазухи. При наличии воспаления и экссудации образовавшееся соустье используется для проведения туалета ГП и
противовоспалительной терапии. Пластика образовавшегося свищевого хода предполагается после полного прекращения
выделений. Следует отметить, что в повседневной практике чаще встречается прободение дна гайморовой пазухи без наличия
экссудации.

Для обнаружения образовавшегося сообщения используется носо-ротовая проба. Однако отрицательный результат указанного теста
не должен «успокаивать» клинициста при наличии других клинических симптомов. Среди них следует отметить чувство
проваливания (прободения), данные рентгенологического исследования, «отсутствие» дна лунки при кюретаже. Обманчивость носо-
ротовой пробы объясняется способностью гипертрофированной или отечной слизистой ГП действовать как клапан, препятствующий
прохождению воздуха. Использование рото-носовой пробы, т.е. нагнетание воздуха при закрытом рте не рекомендуется во всех
случаях, т.к. это может вызвать попадание бактериальноконтаминированных масс в ГП. Таким образом, решение вопроса о наличии
сообщения с ГП и предпочтительной тактике можно принимать на основании ряда симптомов и при каждом удалении зуба в
дистальных отделах верхней челюсти проявлять настороженность.

Устранение сообщения сведением краев раны в большинстве клинических случаев представляется недостижимым. Так же
предлагается проводить тампонирование лунки, что при удалении многокорневых зубов вызывает понятные трудности. До
последнего времени был рекомендован и применялся метод альвеолотомии, при котором производилось скусывание краев
альвеолярного отростка. Для полного сведения краев иногда необходима значительная остеотомия. Такой способ устранения
сообщения с ГП проводит к последующей недостаточности твердых и мягких тканей в вовлеченной области и как результат, делает
задачу достижения косметического результата при последующем протезировании труднодостижимой.

Развитие имплантологии, равно как и возросшие эстетические требования, предъявляемые пациентами, неминуемо приводят к
изменению подходов к удалению зубов вообще и способам устранения сообщения с ГП в частности. Так значительно изменились
традиционные представления об этапах и выполняемых действиях при операции удаления зуба. При планировании последующей
или немедленной установки имплантатов считается недопустимым скусывание краев альвеолы, в том числе и наложением
хирургических щипцов или их продвижением. Для проведения атравматичного для кости удаления рекомендуется использование
инструмента для рассечения пародонтальной связки – периотома. Расширились показания для применения секционирования зубов,
особенно многокорневых и для использования высокоскоростных турбинных наконечников для этих целей. Необходимо отметить,
что указанные меры приводят к значительному увеличению времени, затрачиваемому на удаление зуба. Рекомендуется отказаться
от пальцевого сведения краев альвеолы на завершающем этапе, т.к. это уменьшает ширину альвеолярного отростка и затрудняет
последующую имплантацию. В большинстве случаев предлагается использовать остеопластический материал для заполнения
альвеолы и улучшения прогноза и возможностей последующей имплантации. Таким образом, хирургический протокол при удалении
зубов приобрел значительные изменения с целью сохранения ширины и высоты альвеолярного отростка. Костные вестибулярные и
горизонтальные дефекты образовавшиеся в результате травматичного удаления зуба и устранения сообщения с ГП возможно
ликвидировать с помощью сложных и дорогостоящих методов НТР с использованием мембран и костных материалов.

Разработка современного хирургического протокола при операции удаления зуба и возможных осложнениях представляется весьма
важной, учитывая значительное количество подобных вмешательств.

Материалы и методы

Нами предлагается метод закрытия образовавшегося сообщения с ГП перемещенными с неба десневыми лоскутами и
субэпителиальными трансплантатами. Указанный метод позволяет отказаться от практики остеотомии для закрытия перфорации
дна ГП и сохранить адекватный объем альвеолярного отростка для последующего протезирования. Указанный метод использовался
и при введении костного материала в лунку сразу после удаления зуба для предотвращения потери материала.

Для минимизации травмы костных стенок альвеолы при удалении многокорневых зубов проводилось предшествующее удалению
секционирование зуба с помощью турбинного наконечника и алмазных боров. В большинстве случаев после необходимой анестезии
удаление проводилось только с использованием периотома (Hu-Friedy ,Nobel Biocare) и мини-элеваторов (Hu-Friedy). В нашей
практике мы практически полностью отказались от применения хирургических щипцов для удаления зубов.

В исследовании участвовало 68 пациентов (48 женщин и 20 мужчин), которым по различным показаниям требовалось удаление
зубов в дистальных отделах верхней челюсти. При удалении 89 зубов проводилось закрытие и ушивание лунки перемещенными или
свободными трансплантатами с неба.

Положительная носо-ротовая проба и наличие сообщения обнаружено в 12 случаях после удаления и кюретажа периапикальных
очагов воспаления. Наличие косвенных клинических симптомов перфорации выявлены при удалении 38 зубов. Заполнение костной
лунки проводилось Остеограф Н-300 (Ceramed), Биосс (Geistlich Biomaterials) при отсутствии симптомов обострения периапикального
воспалительного процесса в 63 случаях. Одномоментно были установлены 41 имплантат Риплейс Селект (Nobel Biocare).
Отсроченная имплантация планировалась в 26 случаях.

Для закрытия раны применяли субэпителиальный (лишенный эпителиального слоя) трансплантат на ножке, десневой трансплантат
и их комбинацию. Решение о виде лоскута принимали на основании объема раневой поверхности. Так при небольших дефектах в
области премоляров преимущественно использовался субэпителиальный лоскут. В случае значительного дефекта применяли
комбинацию эпителиального и субэпителиального лоскута. Во всех случаях предпочтительна ротация лоскутов обеспечивающая
дополнительную васкуляризацию трансплантата. Однако для минимизации травмы донорского участка неба в ряде случаев
формировался свободный трансплантат.

Рана ушивалась Викрил (Hu-Friedy) или Гортекс( W.L. Gore). В послеоперационном периоде назначали полоскания Перидекс
(Peridex, Omni).

Результаы оценивали через 12 дней,1месяц, 3месяца, 6месяцев. Критериями оценки являлись отсутствие сообщения и симптомов
инфицирования пазухи, полное закрытие десной имплантатов, наличие адекватной зоны кератинизированной прикрепленной десны,
отсутствие рубцовых изменений на небе, рентгенологическое подтверждение образования остеоидного отграничения пазухи.

Клинический случай №1

Пациенту, лет, при проведении рентгенологического обследования было обнаружено разряжение костной ткани в области ранее
эндодонтически леченных зубов 26 и 28. В анамнезе отмечает периодическую одностороннюю затрудненность носового дыхания.
Был направлен на консультацию к отоларингологу с целью получения консультации. После проведения соответствующей
диагностики был подтвержден диагноз хронического одонтогенного гайморита. При этом причинным зубом определен 26й. Учитывая,
что указанный зуб служил дистальной опорой мостовидного протеза, перед его удалением было проведено обсуждение
возможностей ортопедической реабилитации. При этом предпочтение было отдано протезированию с использованием имплантатов.
План лечения подразумевал удаление зуба 26 и 28, ревизию ГП, установку имплантатов и последующее протезирование.

При проведении операции, после анестезии, старый мостовидный протез был секционирован и дистальный фрагмент удален. Для
удаления зубов 26 и 28 была проведена их гемисекция с целью исключения неоправданной травмы альвеолярного отростка. После
удаления грануляций стал очевиден значительный костный дефект и обнаружено сообщение с полостью ГП диаметром 0.8мм.
Кроме того лунки зубов сообщались между собой. Выделений из полости ГП не определялось. План операции подразумевал
установку имплантатов в области ранее удаленных зубов 24 и 25. Имплантаты были установлены с использованием остеотомов с
целью расширения альвеолярного отростка и для облегчения задачи создания эстетичных реставраций. Костный дефект заполнен
материалом Остеограф Н-300. Сведение краев раны не представлялось возможным и для исключения инфицирования ГП и потери
костного материала был использован десневой лоскут на ножке. После установки формирователей десневой манжеты на
установленные имплантаты, рана ушита. Заживление проходило без особенностей, потери костного материала не произошло. При
очередном осмотре через три недели пациент отмечает значительное облегчение носового дыхания. Через два месяца установлен
имплантат в области 27 зуба.

Рис. 1. Рентгенограмма до проведения лечения.

Рис. 2. Вид металлокерамического мостовидного протеза с дистальной опорой на зубе 26. Скол вестибулярной части керамической
облицовки.
Рис. 3. После секционирования мостовидного протеза.

Рис. 4. Удален дистальный корень после проведения гемисекции.

Рис.5 Вид удаленного зуба 28.

Рис.6 Установка имплантатов в области 24 и 25.

Рис.7. Зафиксированы формирователи десны, костный дефект заполнен Остеограф N-300

Рис. 8. Сформирован десневой лоскут на ножке и наложены начальные швы.

Рис.9 Вид через три недели.

Рис. 1-10 Рентгенограмма через месяц после удаления и установки имплантатов на верхней челюсти.
Рис. 1-11 После установки имплантата в области зуба 27

Клинический случай №2

Пациент , 35лет, обратился с жалобами на боли при надкусывании в области зуба 26. На основании рентгенологических и
клинических данных был поставлен диагноз обострение хронического гранулематозного периодонтита и зуб после секционирования
был удален. Обнаружено отсутствие костного отграничения с ГП. После тщательного кюретажа лунки значительных повреждений
слизистой ГП не обнаружено. Лунка заполнена комбинацией Пепген П-15 и метронидазола. Для надежного закрытия луночного
отверстия были сформированы десневой лоскут на ножке и лоскут из подлежащего субэпителиального слоя. Таким образом удалось
минимизировать раневую поверхность донорского участка. Рана ушита. При осмотре на третий день пациент жалоб не предъявлял.
Швы сняты через 12 дней.

Рис. 2-1 Вид раны после удаления зуба 26.

Рис.2-2 Формирование десневого лоскута с прилегающего участка неба.

Рис.2-3 Лунка после проведения тщательного кюретажа заполнена костным материалом.

Рис.2-4 Фиксированы десневой и субэпителиальный лоскуты на ножке.

Рис. 2-5 Рана полностью ушита.

Рис.2-6 Заживление через 8 дней

Рис.2-7 Заживление через три месяца.

Результаты

В большинстве случаев пациенты с пониманием относятся к выполнению этой сложной и утомительной процедуры.

Возможность инфицирования ГП оценивали на всех этапах наблюдений. Указанные симптомы отсутствовали на всех этапах во всех
случаях. Раневая поверхность донорского участка неба через 6-8 дней переставала доставлять ощутимый дискомфорт. Лишь в двух
случаях в течении 2-х недель сохранялась чувствительность на различные раздражители. Рубцовые изменения на небе
отсутствовали. Заживление проходило быстрее при формировании субэпителиального лоскута, что связанно, на наш взгляд, с
отсутствием открытой раневой поверхности. Все установленные имплантаты успешно остеоинтегрировались.

В восьми случаях при установке имплантатов и закрытия раны только субэпителиальным лоскутом возникло не полное схождение
краев раны, и было принято решение о необходимости ранней установки формирователей десневой манжеты. Несмотря на это
количество кератинизированной прикрепленной десны оказалось достаточной и не возникло необходимости в дополнительных
манипуляциях для её увеличения. Ощутимой потери костного материала не произошло и при оценке через 6 месяцев определялось
значительное костное отграничение ГП.

Обсуждение

Современные подходы лечения адентии подразумевают наличие достаточного объема твердых и мягких тканей для изготовления
высокоэстетичных реставраций. Дальнейшее применение метода альвеолотомии и сведения краев лунки является неоправданно
травматичным и не оставляет шанса на относительно простое и эстетичное реставрационное лечение. Несмотря на
дополнительную травму мягких тканей твердого неба метод закрытия лунки лоскутом исключает травмирование костных стенок
альвеолы и создает дополнительный объем кератинизированной прикрепленной десны.

При этом большая вариабельность трансплантатов (десневой на ножке, десневой на двух ножках, субэпителиальный свободный,
субэпителиальный ротированный и их комбинация) оставляет хирургу возможность произвести полное и наименее травматичное
закрытие образовавшейся после удаления раны и возможного сообщения с ГП.

Учитывая не полное закрытие раны при одновременной установке имплантата и закрытия раны субэпителиальным лоскутом, что
связано с его повышенной слущиваемостью, предпочтительно использование десневого трансплантата если в дальнейшем
предполагается моделирование мягких тканей и необходим их значительный объем.

Выводы

Разработка и принятие нового хирургического протокола при удалении зубов и устранении осложнений становятся насущной
необходимостью в связи со стремительным развитием имплантологии. Применение описанного метода закрытия образовавшейся
после удаления зуба раны требуют от хирурга достаточной квалификации и дополнительного материального обеспечения. Несмотря
на это, достижение высокого косметического результата без дополнительных и сложных хирургических вмешательств направленных
на увеличение костных структур и мягких тканей становится возможным с отказом от агрессивной остеотомии при удалении зубов и
применении метода закрытия раны небнымы десневым или субъэпителиальным лоскутом.