Вы находитесь на странице: 1из 10

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ


БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт
Кафедра госпитальной хирургии

История болезни: Митрохина Р.В.


Диагноз:

Основной: Поперечная распластанность обеих стоп, hallux valgus bilateralis I ст., молоткообразная деформация II- IV пальцев
левой стопы. Метатарзалгия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени II стадии с достижением целевого АД, СС риск умеренный. Ожирение
II степени.

Приготовила:
студентка 6 курса группы 03011520
Факультета лечебного дела и педиатрии
Иванова Марина Сергеевна
Проверил:
Доцент кафедры
Ильминский А.В.

Белгород 2021
Паспортные данные

1. Ф.И.О. - Митрохина Р. В.
2. Возраст – 51 год (15.10.1969 г)
3. Пол - жен
4. Дата поступления – 25.03.21
5. Дата выписки
6. Диагноз направившего учреждения
7. Диагноз при поступлении M20.1 Наружное искривление большого пальца
8. Клинический диагноз M20.1 Наружное искривление большого пальца
Жалобы на момент курации

Пациентка предъявляет жалобы на боль при ходьбе в левой стопе при ходьбе

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные;

Более 15 лет страдает артериальной гипертензией 2 степени.

Эпидемиологический анамнез: Б. Боткина, вирусный гепатит, туберкулёз,


сифилис, ВИЧ, тромбоэмболии – отрицает;

Операции: лапаратомия по поводу перитонита (около 20 лет назад),


гистэректомия (2014 год)

Переливания крови – не было;

Аллергоанамнез: на никотиновую кислоту.

Анамнез заболевания

Считает себя больной около 3х-4х лет. Всё это время беспокоит деформация 2
пальца левой стопы, которая всё время прогрессировала, в последний год стала
беспокоить боль при ходьбе, особенно при ношении обуви.
Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было выдано направление в
травматологическое отделение ВОКБ.

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение обычное.


Телосложение гиперстеническое, рост – 165 см, вес – 97 кг.

Кожа бледно-розовая; слизистые обычного окраса, чистые.

Лимфатические узлы (околоушные, нижнечелюстные, над- и подключичные,


подмышечные, паховые) безболезненны, не увеличены.

Дыхание свободное, везикулярное, хрипов и патологических шумов нет. ЧДД 18


в минуту.

Пульс ритмичный 78 ударов в минуту, АД 135/90 мм.рт.ст.

Живот симметричный, безболезненный, доступен для пальпации.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Опорно-двигательный аппарат.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус


умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен.

Костно-суставная система:

Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая,


симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний.
Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Имеется
поперечная распластанность обеих стоп, вальгусная деформация первого пальца
обеих стоп, сильнее слева, молоткообразная деформация 2-го пальца левой стопы.

Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации.


Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над
суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и
активных движений достаточный.

Локальный статус на момент поступления: вальгусная деформация первого


пальца обеих стоп, молоткообразная деформация 2-4 пальцев стоп, движения в
первом плюснево-фаланговом суставе слева – тыльная флексия 45 градусов,
подошвенная – 15. Движения в плюснево-фаланговом суставе справа – тыльная
флексия 45 градусов, подошвенная – 15.

Предварительный диагноз

На основании жалоб пациентки, анамнеза, объективного исследования


установлен диагноз:

Поперечная распластанность обеих стоп, hallux valgus bilateralis I ст.,


молоткообразная деформация II- IV пальцев левой стопы. Метатарзалгия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени II стадии с достижением


целевого АД, СС риск умеренный. Ожирение II степени.

Результаты рентгенологического, лабораторного исследования

1. Общий анализ крови 6.02.13г.


Эритроциты – 4,5 ·1012/л

Гемоглобин – 140 г/л.

Цв.показатель – 0,9;

Лейкоциты – 5,6·109/л;

Палочкоядерные – 5;

Сегментоядерные – 82;

Лимфоциты – 6;

Моноциты – 7;

Гематокрит – 40,5 %
Тромбоциты – 163*109/л

СОЭ – 6 мм/сек.

Заключение: общий анализ крови без изменений

2. Общий анализ мочи 6.02.13г.


Уд. вес – 1020

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – в норме

рН – 5,5

Белок – отр.

Глюкоза – отр.

Кетоновые тела – отр.

Эритроциты – отр.

Заключение: общий анализ мочи без изменений

3. Биохимический анализ крови 6.02.13г.


Глюкоза 4,7 ммоль/л

Общий белок 73,5 г/л

Мочевина 4,5 ммоль/л

Общий билирубин 10,2 мкмоль/л

Билирубин прямой 2,6 мкмоль/л

АсАт 35 Е/л

АлАт 26 Е/л

Холестерин 5.01

Заключение: без патологии


4. Коагулограмма 6.02.13г.
АЧТВ – 28 (норма 23 - 35)

ПТИ – 1,07 (норма 0,7 – 1,1)

Фибриноген А – 4,2г/л (норма 2 – 4 г/л)

Заключение: без патологии

5. Определение группы крови 6.02.13г.


Заключение: 0(1), Rh+

6. ЭКГ 6.02.13г.
Заключение: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. 73 уд/мин, гипертрофия
ЛЖ

7. Рентгенография 26.03.21г.
Заключение: Hallucis valgus левой стопы, деформация 2-3 пальцев левой стопы

Дифференциальный диагноз и его обоснование

Диагноз – поперечное плоскостопие левой стопы можно поставить на основании:

 Жалоб пациентки на боль в стопе при ходьбе, быстрая утомляемость;


 Объективного исследования: экзостоз головки первой плюсневой кости;
отклонение 1го пальца кнаружи; омозоленность на подошвенной
поверхности переднего отдела стопы под головками II и III плюсневых
костей, молоткообразной деформации 2-3 пальцев стопы;
 Рентгенологического исследования: Hallucis valgus обеих стоп.
Клинический диагноз
Поперечная распластанность обеих стоп, hallux valgus bilateralis I ст.,
молоткообразная деформация II- IV пальцев левой стопы. Метатарзалгия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени II стадии с достижением


целевого АД, СС риск умеренный. Ожирение II степени.

Лечение
Цефтриаксон 1 г * 2 раза внутримышечно

Кеторол 1 мл внутримышечно н/н

Трамадол 5% - 2 мл, внутримышечно

Перевязка

Ход операции

Scarf-остеотомия первой плюсневой кости, Вейль остеотомия II- III- IV


плюсневых костей, устранение молоткообразной деформации II- III пальцев
левой стопы.

Положение больной на спине, обезболивание –проводниковая анестезия.


Операционное поле – левая нижняя конечность обработана кожным
антисептиком. По внутренней поверхности левой стопы произведен
разрездлиной до 6 см. L – образным разрезом вскрыт первый плюснево-
фаланговый сустав, иссечена слизистая сумка. С помощью осциляторной пилы
произведено иссечение костно-хрящевых разрастаний в области внутренней
поверхности головки первой плюсневой кости. В области первой плюсневой
кости произведена Z - образная остеотомия, дистальный фрагмент первой
плюсневой кости смещен латерально. Фиксация одним канюлированным
винтом «БКС» 20 * 2.5 мм. Остеосинтез стабильный, выстоящий конец
проксимального фрагмента первой плюсневой кости резецирован. Наружная
поперечная капсулотомия первого плюсневого фалангового сустава,
мобилизация сесамовидных костей. Первый палец выведен в физиологическое
положение. Из дополнительных размерв длиной до 0,5 см по тыльной
поверхности стопы в проекции головок 2-3-4 плюсневых костей с помощью
бора произведена остеотомия с устранением их подошвенного положения,
приподняты. Устранена молоткообразная деформация второго пальца путем
подголовчатой остеотомии основной фаланги с фиксацией спицей Киршнера
1.5 мм, третьего пальца путем редрессации с фиксацией кистевой спицей.
Гемостаз по ходу операции. Послойные швы на раны. Асептическая повязка.
Дневник курации

30.03.21 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на боли в


оперированной ноге. Кожа бледно-розовая. Дыхание проводится по всем полям.
Тоны ритмичные, пульс 75 уд/мин, АД 125/95 мм. рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Диурез в норме.

Локальный статус.

Гипсовая лонгета на левой ноге от верхней границы голени до проксимальных


фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь,
розовые, нейродистрофических изменений не выявлено, имеется незначительный
отек.

31.03.21 г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб на


незначительные боли в левой конечности. Кожа бледно-розовая. Дыхание
проводится по всем полям. Тоны ритмичные, пульс 78 уд/мин, АД 145/95
мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Локальный статус.

Гипсовая лонгета на левой ноге от верхней границы голени до проксимальных


фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь,
розовые, нейродистрофических изменений не выявлено.

01.04.21

Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в


области операционной раны. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной
окраски. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца
ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 82, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык
влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, обе половины живота
равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации умеренная болезненность
в области левого подреберья. Диурез в норме.

Локальный статус.

Гипсовая лонгета на левой ноге от верхней границы голени до проксимальных


фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь,
розовые, нейродистрофических изменений не выявлено

02.04.21 Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.


Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное,
побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ритмичные, соотношение тонов
сохранено, пульс 82, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, обе
половины живота равномерно участвуют в акте дыхания. При пальпации
безболезненный. Диурез в норме.

3.04-04.04 пациентка находится под наблюдением дежурного мед. персонала.

Этапный эпикриз

Пациентка Митрохина Р.В. 1969 года рождения поступила в травматологическое


отделение БОКБ 25.03.21 г. На основании жалоб пациентки, анамнеза,
рентгенологического исследования был выставлен диагноз: Поперечная
распластанность обеих стоп, hallux valgus bilateralis I ст., молоткообразная
деформация II- IV пальцев левой стопы. Метатарзалгия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени II стадии с достижением


целевого АД, СС риск умеренный. Ожирение II степени.

Была проведена Scarf-остеотомия первой плюсневой кости, Вейль остеотомия 2-


3-4 плюсневых костей, устранение молоткообразной деформации 2-3 пальцев
левой стопы. После операции состояние больной удовлетворительное. Получала
анальгетики (Кеторолак, Промедол), антибиотики (цефтриаксон). В данный
момент пациентка продолжает лечение в стационаре.

Рекомендовано:
1. Спицы с концами, расположенные на коже, удалить через 5 недель после
операции.
2. Ношение гипсовой лонгеты в течение 8 недель (в течении 6 недель
постоянная иммобилизация, в последние 2 - съёмная).
3. Рентген-контроль через 4 недели.
4. После снятие лонгеты ношение ортопедической обуви со специальными
ортопедическими стельками, сделанными на заказ, учитывая особенности стопы.
Обувь должна быть мягкой, с широким носом и на низком каблуке (до 4 см). В
стельке должна быть выкладка поперечного свода и продольного свода стопы.
При этом еще две недели остаются вкладки между пальцами, первым и вторым,
чтобы корректировать их положение.
5. ЛФК с четвёртого дня после операции, чтобы стопа укреплялась и в ней
восстанавливался кровоток, чтобы не дать мышцам, связкам и сухожилиям
застаиваться.
6. Массаж стоп. Курс составляет от 10 до 20 процедур, с интервалом 1 месяц.
Проводить массаж на внутренней и наружной поверхности. Все приемы
(растирание, разминание) внутри проводятся интенсивно, а снаружи – мягко. Это
позволяет стимулировать внутренние мышцы и расслабить наружные, что
приводит к правильной установке стопы.
7. К труду через 8 недель, исключение длительной статической нагрузки на
стопы.