Вы находитесь на странице: 1из 72

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение


высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования

Методы исследования слуха


Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и
ординаторов оториноларингологов

профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий

Благовещенск, 2015 г
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Амурская государственная медицинская академия
Дальневосточный региональный учебно-методический
центр высшего профессионального образования

Методы исследования слуха


Методическое пособие
для студентов медицинских ВУЗов, врачей интернов и орди-
наторов оториноларингологов

профессор, д.м.н. А.А. Блоцкий

Благовещенск, 2015 г
3

УДК 616.28-008.-07

Автор:
А.А. Блоцкий

Рецензенты:
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО
АГМА, д.м.н., профессор В.В. Яновой.

Заведующая кафедрой хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО


АГМА д.м.н., О.С. Олифирова.

Методы исследования слуха. Методическое пособие для сту-


дентов медицинских ВУЗов, врачей интернов, ординаторов
оториноларингологов для более эффективного и углубленно-
го освоения различных вариантов современной диагностики
снижения слуха у взрослых и детей. На современном уровне
изложены основные понятия акустики, физиологии звукопро-
ведения и звуковосприятия, психофизиологические методы
исследования слуха. Приведены сведения об аудиологической
симеотике различных форм тугоухости.

Рекомендовано к печати Центральным координационно-


методическим советом ГОУ ВПО АГМА.
Протокол № 4 от «20» декабря 2012 г.
Дальневосточным региональным учебно-методическим цен-
тром протокол №12 от 16.02.2015 г.

© ГБОУ ВПО АГМА, 2015.


© Блоцкий А.А., 2015.
139 4

Список сокращений
АИ – акустический импеданс
АР – акустический рефлекс
ВЗ – воздушному звукопроведению
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВОК – верхний оливарный комплекс
ГП – генераторный потенциал
КЗ – костнопроведенные звуки
КСВП – коротколатентный СВП
МП – микрофонный потенциал
НСП – наружный слуховой проход
НСТ – нейросенсорная тугоухость
ОАЭ – отоакустическая эмиссия
ПД – потенциал действия
ПП – потенциал покоя
РП – рецепторный потенциал
РР – разговорная речь
СВП – слуховые вызванные потенциалы
СП – суммационный потенциал
СШ – субъективный ушной шум
УЗД – уровень звукового давления
ФУНГ – феномена ускоренного нарастания громкости
ЦНС – центральная нервная система
ШР – шепотная речь
ЭкоГ – электрокохлеография
ЭКП – эндокохлеарный потенциал
AС – air conduction - воздушное проведение
ВС – bone conduction — костное проведение
5 138

Введение

Слух позволяет человеку воспринимать окружающий


мир и занимает особое место среди пяти чувств, при помощи - Благовещенск. – ГОУ ВПО АГМА. – 2015. – 138 с.
которых человек воспринимает окружающий мир, обеспечи-
вает человеку разборчивую речь и полноценное общение. По-
степенно нарастающее возрастное снижение слуха у человека
приводит к снижению его качества жизни, у людей многих
профессий ведет к утрате профессионализма в сфере их тру- © А.А. Блоцкий
довой деятельности.
По данным ВОЗ количество лиц в мире с нарушениями
слуха более 40 дБ на лучше слышащее ухо составляет поряд-
ка 300 млн. человек. Согласно выборочной статистике пред-
полагается, что в России в настоящее время зарегистрировано
более 13 миллионов человек с социально значимы-
ми нарушениями слуха, в том числе более 1 миллиона детей и Методы исследования слуха
подростков [1, 11]. В детской отиатрии этот вопрос приобре- (методическое пособие для студентов лечебного и педиатри-
тает особое значение, так как от состояния слуха ребенка за- ческого факультета, врачей интернов, ординаторов оторино-
висит развитие второй сигнальной системы, то есть речи. ларингологов)
Между состоянием слуха и развитием речи имеется тесней-
шая связь, и поэтому любое, а тем более грубое нарушение
слуха в виде тугоухости и глухоты у новорожденных и детей
грудного возраста оказывает большое влияние на их общее и
психическое развитие. Своевременно и правильно поставлен-
ный диагноз позволяет, как можно раньше приступить к реа-
билитации слуха и интеграции ребенка в речевую среду.

Отпечатано в типографии ЧП Сажинова А.А.


Заказ № 11. Подписано к печати « 17» марта 2015 г.
Усл. п.л. 9. Тираж 100 экз.
ул. Калинина 127, офис № 45.
137 6

2.6.4.3. Оценка функционального состояния слуховой 88 Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой
трубы функции.
Глава III. Объективные методы исследования слу-
ха. 91 Аудиология - учение о слухе, ее оформление как само-
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов. 91 стоятельной медицинской специальности состоялось в 1948 г.
на Международном конгрессе в Стокгольме.
3.1.1. Классификация слуховых вызванных потенциа- 92 Основной задачей аудиологии является всестороннее
лов. изучение слуховой функции в норме и при различных патоло-
3.1.2. Электрокохлеография 94 гических состояниях.
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП. 102 Аудиология органически связана с акустикой, профес-
3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП. 105 сиональной патологией, психологией, сурдопедагогикой, слу-
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП. 107 хопротезированием, сурдотехникой.
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии. 109
3.2.1. Спонтанная ОАЭ. 110 1.1. Основные физические понятия акустики
3.2.2. Задержанная вызванная ОАЭ. 112
3.2.3. ОАЭ на частоте продукта искажения. 115 Слуховая система обеспечивает проведение звуковой
волны, преобразование ее в нервные импульсы, передачу их
3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции. 118
в слуховые центры, анализ и интеграцию звуковой информа-
Глава IV. Аудиологическая семиотика различных 118
ции. Дифференцируются частота, сила и тембр звуков. С по-
форм тугоухости.
мощью речи происходит общение людей. Благодаря слуховой
4.1. Патология среднего уха 118
памяти можно узнать принадлежность голоса определенному
4.2. Патология улитки. 122
человеку, животному или звука – предмету. Слуховая система
4.3. Ретрокохлеарная патология. 125
обеспечивает настройку среднего уха и чувствительных кле-
4.5. Аудиторная невропатия. 128 ток спирального органа на звуки определенной силы и часто-
Глава V. Тестовые задания по сурдологии. 132 ты. При сильных звуках она, до определенной степени, по-
5.1. Тестовые задания 132 нижает звукопроведение, выполняя защитную функцию. С
5.2. Ответы на тестовые задания 133 помощью органа слуха, при внезапном сильном звуке, реали-
Список литературы. 135 зуются защитные и ориентировочные реакции организма:
мигание (кохлеопальпебральный рефлекс Бехтерева), сужение
зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс Шурыгина), поворот го-
ловы в сторону источника звука.
Адекватным раздражителем органа слуха является
звук, который представляет собой колебательные движения
частиц упругой среды, распространяющиеся в виде волн в
воздухе, жидкостях и твердых телах.
Звуки одной частоты или чистые звуки (тоны камерто-
на, аудиометра) в природе встречаются редко. Они характери-
зуются синусоидальными, то есть периодическими колебани-
7 136

ями. Чаще нас окружают сложные звуки и шумы с обертона- ОГЛАВЛЕНИЕ


ми и апериодическими колебаниями.
Параметрами звуковых волн являются амплитуда, ча- Список сокращений. 4
стота, фаза, длина, период, длительность, спектр и другие. Введение. 5
Звук при распространении в среде представляет собой волну Глава I. Понятие акустики и физиология слуховой 6
(рис. 1) с фазами сгущения (повышения атмосферного давле- функции.
ния) и разрежения (понижения атмосферного давления) её 1.1. Основные физические понятия акустики. 6
частиц. 1.2. Физиология звукопроведения. 10
1.3. Физиология звуковосприятия. 14
1.4. Классификация методов исследования слуха 23
Глава II. Психофизиологические методы исследо- 23
вания слуха.
2.1. Поведенческая аудиометрия. 23
2.2. Исследование камертоном 25
2.3. Исследование слуха при помощи камертона и без- 30
условных рефлексов.
2.4. Исследование слуха при помощи условных ре- 31
флексов.
Рис. 1. Схематическое изображение звуковой волны 2.4.1. Определение слуха при помощи условно- 31
сосудистой реакции
Расстояние между средним и крайним положением ко- 2.4.2. Определение слуха при помощи условно- 32
леблющегося тела называется амплитудой колебаний. Ампли- двигательной реакции
туда периодических колебаний давления распространяю- 2.5. Аудиологические методы исследования. 33
щейся волны называется звуковым давлением. Длина волны -
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия. 33
расстояние между двумя областями сжатия или разрежения
2.5.2. Тональная надпороговая аудиометрия. 41
её, а частота - число колебаний (сжатий или разрежений) в
секунду. Единицей измерения длины волны является 1 м, а 2.5.3. Речевая аудиометрия. 44
частоты - герц (Гц), то есть одно колебание в секунду. Время, 2.5.4. Аудиометрия у детей. 47
в течение которого звуковая волна совершает полное колеба- 2.6. Акустическая импедансометрия. 48
ние, называется периодом колебания. Скорость распростра- 2.6.1. Физические основы импеданса. 49
нения акустических волн в воздухе 343 м/с, воде - 1480 м/с и 2.6.2. Классификация тестов, применяемых при 57
твёрдых телах - 2000 м/с при температуре 20° С. Абсолютной акустической импедансометрии.
единицей измерения акустической величины по звуковому 2.6.3. Статическая импедансометрия 58
давлению является Паскаль (Па). 1Па=1H.м2. 2.6.4. Динамическая импедансометрия 59
Абсолютный порог слышимости человека на частоте 2.6.4.1. Тимпанометрия. 63
1000 Гц составляет 2.10-5 Па, который принят за стандартное 2.6.4.2. Акустическая рефлексометрия. 68
звуковое давление (р0). Относительная единица измерения
характеризует, насколько значение данной акустической ве-
135 8

Список литературы: личины превышает стандартное её значение. В качестве отно-


сительных единиц приняты Бел и децибел (дБ). Звуковое
1. Альтман Я. А., Таварткиладзе Г. А. Руководство по аудио- давление, выраженное в децибелах относительно 2.10-5 Па,
логии. - М.: ДМК Пресс, 2003. - С. 17- 247. называется уровнем звукового давления (УЗД) или SPL
2. Блоцкий А. А. Клиническая анатомия ЛОР-органов. Ме- (Sound Pressure Level), который вычисляется с помощью ло-
тод. рекомендация. - Б., 2005. - С. 183- 198. гарифма по формуле:
3. В.Т. Пальчун Оториноларингология: национальное руко- УЗД = к.Lgð/ð0
водство. – М .: ГЭОТАР - Медиа, 2008. – С. 101-149. При к=2 единицей УЗД является Бел, а при к=20 - де-
4. Гельфанд С. А. Слух: введение в физиологическую и пси- цибел (дБ). Относительная энергетическая единица измере-
хологическую акустику. – М.: Медицина, 1984. ния звуковой волны вычисляется с помощью уровня интен-
5. Коломийченко А.И., Шейнман Н.С. Атлас тональных сивности (L).
аудиометрических исследований. – К., 1967. L = к. Lg I/I0
6. Кочкин Р. В. Импедансная аудиометрия. Метод. рекомен- За пороговую интенсивность (I0) принят энергетиче-
дации. - М., 2006. ский порог слышимости звука в Ваттах на частоте 1000 Гц,
7. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: руко- который равен 10-12 Вт.м-2. При к = 1 единицей уровня интен-
водств для врачей. – М.: Медицина, 2001. – С. 145-154. сивности является Бел, а при к = 10 - децибел (дБ). [2, 6, 10].
8. Пальчун В.Т., Преображенский Н.А. Болезни уха, горла, Три величины: p = 2.10-5 Па; I = 10-12 Вт.м-2 и L = 0 дБ
носа. – М.: Медицина, 1987., - С. 250-263. характеризуют один и тот же звук, то есть, по существу, соот-
9. Сагалович Б. М., Петровская А.Н. Импедансометрия как ветствуют порогам слышимости по звуковому давлению,
метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости. мощности и уровню интенсивности звука.
Метод. рекомендации. - М., 1988. В аудиометрии принято измерение относительных по-
10. Солдатов И.Б., Гофмана В.Р. Оториноларингология.- рогов слышимости (HL) от нулевой изолинии, полученной в
СПб.: ЭЛБИ, 2000. _ С. 30-56. результате средних порогов слуха молодых здоровых людей.
11. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая Hearing Level (HL) – уровень слуха. На заводе аудиометры
аудиология. - М.: Святигор Пресс, 2003. – С. 25 - 75. специально настраиваются на исходный уровень 0 дБ как ми-
12. Цилерман Г.С. Ухо и мозг – М.: Медицина, 1967. - С. 10 – нимальное слуховое ощущение на каждой частоте. Нулевой
53. уровень аудиометра не соответствует уровню абсолютных
порогов слуха. Sensation Level (SL) - индивидуальный поро-
говый уровень слуха пациента от аудиометрического нуля на
соответствующей частоте. SPL, HL и SL являются терминоло-
гией Европейского сообщества (ЕС).
Наряду с физическими (объективными) понятиями о
звуке существуют соответствующие им психофизиологиче-
ские понятия: интенсивность - громкость, частота - высота,
спектр - тембр и другие, которые связаны со слуховыми
ощущениями человека и имеют другие единицы измерения
(фон, мел и др.).
К важным свойствам звука относятся явления резо-
9 134

нанса, отражения, дифракции и прочие. Резонанс - свойство голизм родителей, наследственные заболевания.
звука вызывать звуковые колебания другого предмета. Резо- 16. Инфекционные заболевания (цереброспинальный ме-
нанс имеет значение в механизме звукопроведения в наруж- нингит, скарлатина, корь, дифтерия, свинка, грипп), за-
ном, среднем и внутреннем ухе. Собственная частота коле- болевания внутреннего уха, применение ототоксических ан-
баний звукопроводящего аппарата находится около 1000 Гц. тибиотиков, поражение слухового органа во внутриутробном
На этой частоте отмечается повышенная чувствительность периоде или во время родов (родовая травма уха).
уха вследствие резонанса. Способность звуковой волны оги- 17. Стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин, ами-
бать препятствия называется дифракцией. Низкие звуки обла- ногликозиды.
дают лучшей дифракцией. Отражение звуковой волны от 18. Может.
препятствий в открытой атмосфере является эхом (в лесу, го- 19. Наблюдение за поведением ребенка, применение зву-
рах), а в закрытом помещении - реверберацией. В результате чащих игрушек, трещоток и других звуковых сигналов.
встречи в помещении: действующей и отраженной волн воз- 20. С помощью речи, камертонов и игрового аудиометра.
никает их взаимодействие, которое называется интерферен- 21. При помощи мимики и дактильной азбуки.
цией, при этом звук усиливается или ослабляется [2, 4, 6, 10]. 22. Путем считывания слов с лица, применения жестов, пись-
Средняя длительность акустического сигнала, которую ма.
воспринимает ухо человека, равняется 0,001 с. Звуковое впе- 23. С понижением слуха до восприятия разговорной речи ме-
чатление сохраняется в ухе в течение 0,009-0,1 с. Латентный нее 1 метра.
период реакции пациента зависит от частоты и интенсивно- 24. Может, если слух снизился после формирования речи.
сти тона: для высоких тонов он короче и обратно пропорцио- 25. В общей школе.
нален интенсивности. 26. В школе для слабослышащих детей.
Человеческое ухо способно воспринимать звуки от 16 27. Можно.
до 20000 Гц. Колебания с частотою меньше 16 Гц относятся к 28. В специальных детских садах и школах.
инфразвукам, а с частотой больше 20000 Гц - к ультразвукам. 29. При слухе с восприятием разговорной речи до 1 метра.
Комфортные для нашего уха звуки (шум леса, дождя, моря) 30. Можно.
находятся в диапазоне около 1000 Гц. Острота слуха человека
наиболее выражена в возрасте 15-30 лет. Диапазон воспри-
нимаемых ухом частот делится на три части: тоны до 500 Гц
называются низкочастотными, от 500 до 3000 Гц - среднеча-
стотными от 3000 до 8000 Гц – высокочастотными и выше
8000 Гц - сверхчастотными. Зона речевых частот расположена
в области 500 - 4000 Гц. Слуховая система включает в себя
звукопроводящий и звуковоспринимающий отделы. К звуко-
проводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо,
пери- и эндолимфа, основная мембрана, покровная и рейсне-
рова мембраны. Звуковосприятие начинается с рецепторных
клеток кортиева органа и включает слуховые центры различ-
ных уровней ЦНС [2, 4, 6, 10].
133 10

22. Как общаются глухие со слышащими? 1.2. Физиология звукопроведения


23. Каких больных относят к тугоухим?
24. Может ли у тугоухого быть нормальная речь? Проведение звуков в ухе является механическим про-
25. В общей или специальной школе должны обучаться цессом. Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, по-
дети, воспринимающие разговорную речь с расстояния 2-4 падает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию ба-
метров? рабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стреме-
26. Где должен обучаться ребенок, слышащий разговорную ни в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта.
речь до 1 метра? Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия
27. Можно ли обучить глухого ребенка грамоте? улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к
28. Где обучаются глухие дети? мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются
29. При каком слухе больному можно рекомендовать поль- на эндолимфу и перепончатый лабиринт. Распространение
зоваться слуховым аппаратом? звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию
30. Можно ли использовать слуховые аппараты для реэду- вторичной мембраны круглого окна, а в эндолимфе – вслед-
кации слуха? ствие эластичного эндолимфатического мешка, сообщающе-
гося с эндолимфатическим пространством лабиринта через
5.2. Ответы на тестовые задания эндолимфатический проток. Движение жидкостей лабиринта
вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого ла-
1. Это специальный раздел отиатрии, занимающийся всесто- биринта, на которой находится кортиев орган с чувствитель-
ронним изучением, организацией профилактики и лечения ными волосковыми клетками (рис. 2).
тугоухости и глухоты.
2. Сурдолог.
3. В сурдологических кабинетах.
4. Сурдологом, психоневрологом, логопедом и сурдопеда-
гогом.
5. С глухонемыми, тугоухими и глухими.
6. Постановкой звуков, обучению считыванию с лица и пра-
вильному произношению слов.
7. Тональные, речевые и игровые.
8. Нет.
9. Собрать анамнез, осмотреть ЛОР-органы, провести акумет- а б
Рис. 2. Звукопроводящей системы среднего (а) и внутреннего (б) уха.
рию, аудиометрию, обследование у психоневролога.
10. Комплексное
Ушная раковина имеет значение в ототопике, концен-
11. Тренировка слуха различными тонами (воспитание
трации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопро-
слуха).
тивлёний) звуковой волне свободного акустического поля и
12. Врожденную и приобретенную.
наружного слухового прохода. Ушная раковина и наружный
13. Приобретенная.
слуховой проход имеют собственную резонансную частоту (3
14. Нормально слышащие.
и 5 кГц). В частности, усиление слуховым проходом звуков 3
15. Кровное родство родителей, врожденный сифилис, алко-
кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слу-
11 132

хового прохода 1/4 длины волны этой резонансной частоты, Глава V. Тестовые задания по сурдологии
что улучшает восприятие речи. Таким образом, наружное ухо 5.1. Тестовые задания
играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализа-
ции источника звука в пространстве. 1. Что такое сурдология?
Энергия звуковой волны теряется при переходе из воз- 2. Как называется врач, занимающийся сурдологией?
душной среды в жидкую (ушную лимфу) на 99,9% вследствие 3. Где проводится учет и лечение больных с расстройствами
более высокого импеданса пери- и эндолимфы и отражения слуха?
её, что составляет около 30 дБ. Однако возможные потери 4. Какими специалистами должны быть укомплектованы
звуковой энергии компенсируются другими механизмами. слухоречевые кабинеты?
Площадь барабанной перепонки человека составляет 4. С какими больными приходится заниматься сурдопе-
около 85 мм2, из которых лишь 55 мм2 вибрируют под влия- дагогу?
нием звуковой волны. Площадь же подножной пластинки 5. Чем занимается сурдопедагог?
стремени около 3,2 мм2. Разница этих площадей обеспечи- 6. Какие существуют аудиометры?
вает усиление давления на подножную пластинку стремени в 7. Можно ли по одной аудиограмме безошибочно поставить
17 раз, что составляет 24,6 дБ, то есть импедансная потеря правильный диагноз?
звуковой энергии компенсируется почти полностью [2, 6, 10, 8. Какие основные исследования необходимо провести боль-
11]. ному для решения вопроса о форме и степени поражения слу-
Кроме этого, слуховые косточки действуют по закону хового анализатора?
рычажной системы, что создаёт положительный эффект уси- 10. Камертональное, аудиометрическое или комплексное об-
ления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение следование больного целесообразно проводить для получения
энергии на подножную пластинку стремени обусловливается более достоверных сведений о состоянии слуха?
конической формой барабанной перепонки, при вибрации ко- 11. Что такое реэдукация слуха?
торой возрастает давление на молоточек в два раза. Таким об- 12. Какие различают виды глухонемоты?
разом, звуковая энергия, приложенная к барабанной перепон- 13. Врожденная или приобретенная глухота встречается ча-
ке, усиливается на подножной пластинке стремени в 17.1,3.2 = ще?
44,2 раза, что соответствует 33 дБ и компенсирует импеданс- 14. Какие дети обычно рождаются у супругов, страдающих
ные потери энергии. Усиление давления звуковой волны за- приобретенной глухотой?
висит и от частоты стимуляции. Так, на частоте 2500 Гц дав- 15. Какие основные причины врожденной глухонемоты?
ление увеличивается на 30 дБ, а выше этой частоты коэффи- 16. Какие основные причины приобретенной глухонемоты?
циент усиления уменьшается [2, 6, 8, 10, 11]. 17. Какие антибиотики обладают ототоксическим действием?
Под влиянием низких звуков перепонка при вибрации 18. Может ли при однократном введении ототоксического ан-
колеблется в сторону барабанной полости до 0,5 мм, а под тибиотика наступить глухота?
воздействием высоких звуков – в пределах долей микрона. 19. Что помогает обычно распознать глухоту у грудного ре-
Наибольшая вибрация перепонки отмечается в заднениж- бенка?
них отделах. Стремя совершает перемещения в овальном окне 20. С помощью чего обычно проверяют слух тугоухому ре-
3-7 мм при уровне звукового давления 80 дБ, на частоте 1000 бенку?
ГЦ. На подножную пластинку стремени звуковая волна ока- 21. При помощи каких основных способов общаются между
зывает давление в 60 раз сильнее, чем на круглое окно, по- собой глухие?
131 12

Результаты промонториального теста фиксируют в этому она распространяется от овального окна к круглому, а
специальной карте. У детей первых лет жизни определение не наоборот. Благодаря трансформационному механизму
порогов, детекции разрыва и распознавание временных ин- среднего уха давление звуковой волны в ушной лимфе стано-
тервалов при промонториальном тесте затруднены. Поэтому у вится в 36 раз больше, чем в воздухе.
этих больных тестирование проводят с одновременной реги- Кроме этого, звуковая волна поступает на лабиринт-
страцией коротко-, средне- и длиннолатентных СВП, вызыва- ные окна в неодинаковых фазах при максимальной разнице
емых электрической стимуляцией. Порогом при этом назы- давления на них. В фазе сгущения мембрана овального окна
вают порог визуальной детекции потенциалов, а максимально колеблется внутрь вестибулярной лестницы со сдвигом пери-
допустимым уровнем - интенсивность стимуляции, при кото- лимфы, а мембрана круглого окна, находясь в фазе разреже-
рой не происходит дальнейшего роста их амплитуды [3]. ния, - в сторону барабанной полости, а при смене фаз –
На рис. 58 представлены результаты аудиометрическо- наоборот. Скорость распространения волны в вестибулярном
го обследования, регистрации коротколатентной СВП и ОАЭ канале постоянна и равна скорости звука в воде, а в тим-
у больного с аудиторной нейропатией. У больного определена панальном канале волна распространяется с резким замед-
односторонняя глухота, отсутствуют коротколатентные СВП лением вследствие больших градиентов давления со стороны
с больной стороны [1, 6, 11]. базилярной мембраны. Объемные смещения окон одинако-
вые, однако, звуковое давление в вестибулярной и барабан-
ной лестницах разное, что является необходимым условием
движения жидкости в лабиринте и возбуждения слухового
рецептора [1, 6].
Одним из условий нормального функционирования
звукопроводящего аппарата является хорошая подвижность
его и особенно мембран овального и круглого окон при мак-
симальной разнице давления на них. При полном дефекте ба-
рабанной перепонки, когда разница звукового давления на
лабиринтные окна минимальная, слух понижается на 45 - 50
дБ, а при разрушении цепи слуховых косточек - на 50-60 дБ.
Мышцы барабанной полости (натягивающая барабан-
ную перепонку и стременная) выполняют аккомодационную и
защитную функции. Они регулируют передачу звуков разной
частоты и интенсивности за счёт изменения напряжения цепи
слуховых косточек. При воздействии на ухо сильных звуков
(80 дБ) обе мышцы приходят в состояние тетанического со-
кращения и защищают внутреннее ухо от звуковой травмы. За
счёт сокращения мышц и эластичности связок слуховых ко-
сточек осуществляется аккомодационная функция для огра-
ничения искажений (нелинейностей) в среднем ухе [2, 6, 8,
Рис. 58. А - результаты аудиологического исследования; Б - регистрация 10, 11].
коротколатентной СВП; В – регистрация ОАЭ. Кроме воздушного звукопроведения колебания волн
13 130

передаются к кортиевому органу тканевым путём – через ко- слуховые ощущения. Положительный ответ свидетельствует
сти черепа (Г.Г. Куликовский, 1935). Различают инерционный о сохранности волокон слухового нерва (клеток спирального
и компрессионный типы костно-тканевой проводимости. При ганглия) и принципиальной возможности проведения кохле-
низких звуках череп колеблется как целое и благодаря инер- арной имплантации.
ции цепи слуховых косточек получается относительное пере- Методика. Под местной анестезией (или без нее) или
мещение стремени по отношению к капсуле лабиринта (инер- общим обезболиванием (в зависимости от возраста) транст-
ционный тип). импанальным подходом на стенке промонториума в непо-
При высоких звуках получается как бы периодическое средственной близости от окна улитки фиксируют активный
сжатие волной капсулы лабиринта и возбуждение кортиева электрод подобно тому, как это делают при транстимпаналь-
органа за счет разницы давления жидкостей изнутри на ной электрокохлеографии. Игольчатые электроды, применяе-
овальное и круглое окна (компрессионный тип). Следова- мые в электрокохлеографии, вполне пригодны и для проведе-
тельно, как воздушная проводимость так и инерционный тип ния промонториального теста. Референтный электрод обычно
костно-тканевой проводимости нуждаются в нормальной по- устанавливают в мастоидальной области. Затем при помощи
движности мембран обоих окон. При компрессионном же ти- специального стимулятора на активный электрод подают би-
пе костно-тканевой проводимости достаточно подвижности полярные импульсы частотой 50-400 Гц. На различных часто-
одной мембраны (например, мембраны круглого окна). тах стимуляции определяют пороги возникновения слуховых
В основе некоторых заболеваний (болезнь Меньера, ощущений и максимально допустимый уровень стимуляции,
сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение цирку- внимательно наблюдая за тем, как именно описывает свои
ляции жидкостей лабиринта. Считается, что эндолимфа про- ощущения испытуемый.
дуцируется сосудистой полоской, а всасывается в эндолимфа- Ощущения должны носить характер звука и отличать-
тическом мешке, в который она притекает по эндолимфатиче- ся от тактильных ощущений или ощущения «подергивания»
скому протоку. Причиной повышения внутрилабиринтного током.
давления и скальной кондуктивной тугоухости может явиться Интерпретация. Разность между максимально допу-
избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полос- стимым уровнем стимуляции и порогом слухового ощущения
кой, ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, а - динамический диапазон, являющийся важным прогностиче-
так же избыток перилимфы при повышении ликворного дав- ским критерием. Чем больше этот диапазон, тем в большей
ления. Последнее возможно из-за наличия связи перилимфа- степени сохранны волокна слухового нерва (клетки спираль-
тического пространства барабанной лестницы посредством ного ганглия) и, соответственно, тем лучше прогноз кохлеар-
улиткового протока с субарахноидальным пространством [6, ной имплантации.
10]. Другой прогностический критерий - способность боль-
Слуховая труба выполняет барофункцию, вентиляци- ного различать короткий промежуток в непрерывной элек-
онную, дренажную и защитную функции. Согласно теории трической стимуляции (детекция разрыва), а также распозна-
В.И.Воячека механизм вентиляции барабанной полости со- вать отличие в длительности стимулов (распознавание вре-
стоит в том, что при пороговом понижении давления воздуха менных интервалов).
(1-5 мм.рт.ст.) в барабанной полости перепонка слегка втяги- Результат промонториального теста считают отрица-
вается, происходит сдавление барабанной струны между ру- тельным, если не удалось вызвать выраженного звукового
кояткой молоточка и длинным отростком наковальни, вслед- ощущения при любых частотах стимуляции или если такое
ствие чего стимулируется слюновыделительная функция и ощущение очень быстро угасает (выраженная адаптация).
129 14

фект от электроакустической коррекции слуха. Показания к осуществляется акт глотания слюны. В момент глотания от-
операции определяют при проведении промонториального крывается носоглоточное устье слуховой трубы, и необходи-
теста. мое количество воздуха из носоглотки поступает в барабан-
ную полость. Таким образом, восстанавливается одинаковое
давление воздуха в барабанной полости с атмосферой, что яв-
ляется необходимым условием нормальной функции звуко-
проводящего аппарата.
Вентиляционная функция может происходить так же
при сморкании, чихании или кашле ввиду повышения воз-
душного давления в носоглотке. При нарушении вентиляци-
онной функции слуховой трубы в барабанной полости возни-
кает отрицательное давление, барабанная перепонка втягива-
ется, повышается внутрилабиринтное давление жидкости
вследствие вдавления стремени в овальное окно, что приво-
дит к нарушению звукопроведения и снижению слуха в обла-
сти низких частот до 20-30 дБ. Бароаккомодацией уха называ-
ется способность к выравниванию давления воздуха в бара-
банной полости при апериодических колебаниях давления
внешней среды, особенно значительных и резких. При пере-
падах атмосферного давления (30-60 мм.рт.ст.) появляются
симптомы баротравмы в виде гиперемии перепонки, крово-
излияний, а перепад давления в 0,3 атмосферы угрожает раз-
рывом её. Баротравма уха также может явиться причиной
кондуктивной тугоухости [2, 6, 8, 10, 11].
Дренажная функция слуховой трубы заключается в от-
токе секрета из барабанной полости в носоглотку. Защитную
функцию слуховой трубы выполняет мерцательный эпителий,
движения ресничек которого направлены в сторону носоглот-
ки.

Рис. 57. А - Суммарная ПД слухового нерва, Б - аудиограммы, В - функ- 1.3. Физиология звуковосприятия
ции/интенсивность, Г - амлитуда/интенсивность, определенные у трех
больных с невриномой слухового нерва [1, 11]. Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток
кортиева органа, которые, являясь вторичночувствующими
Промонториальный тест. Клинически наиболее зна- волосковыми механорецепторными клетками, преобразуют
чимый вопрос, выясняемый в ходе предоперационного обсле- механические звуковые колебания в электрические нервные
дования кандидатов на кохлеарную имплантацию, способна импульсы. Звуковосприятию соответствуют понятия слухово-
ли электрическая стимуляция вызывать у данного больного го анализатора (по И.П.Павлову) и слуховой сенсорной си-
15 128

стемы, объединяющие слуховые рецепторы, проводящие пути не должно превышать 0,3 мс. При сравнении коротколатент-
и слуховые центры различных уровней ЦНС, включая кору ных СВП, зарегистрированных при стимуляции здоровой и
височной доли головного мозга. поражённой сторон, важно придерживаться одинакового (с
Существуют различные теории слуха, объясняющие учётом потери слуха) уровня стимулирующего звукового сиг-
механизм звуковосприятия в спиральном органе - рецепторе нала. В некоторых случаях можно наблюдать выпадение
слуховой системы. поздних (начиная с III) волн коротколатентного СВП. Опу-
1. Теории периферического анализа звука. холь большого размера может привести к полному выпаде-
- резонансная теория (Гельмгольц, 1863) нию слуха со стороны поражения. При этом нередко удлине-
- гидродинамические теории: ние межпиковых интервалом коротколатентного СВП можно
- бегущей волны (Бекеши, 1960) обнаружить при стимуляции противоположного уха, что обу-
- столба жидкости (Роаф-Флетчер, 1930) словлено, по-видимому, смещением структур ствола мозга.
- теория Флока (1977) Вызванная ОАЭ на стороне поражения, как правило, не реги-
- теория Ухтомского (1945) стрируется, хотя известны случаи сохранения эмиссии при
2. Теории центрального анализа звука. отсутствии или патологических изменениях коротколатентно-
- телефонная (Резерфорд, 1886) го СВП.
- стоячих волн (Эвальд, 1899) На рис. 57 представлены ПД слухового нерва, функции
3. Дуалистическая теория (Ребул, 1938) амлитуда/интенсивность и ЛП/интенсивность, а также аудио-
Теории периферического анализа звука предпола- граммы 3 больных с верифицированной невриномой слухово-
гают возможность первичного анализа его свойств в улитке, го нерва, у одного из которых зарегистрированы типичные
благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резо- расширения ПД, у 2-го нормальная форма ПД на высоких ин-
наторная теория Гельмгольца заключается в том, что бази- тенсивностях и изменения на низких, у 3-го нормальная фор-
лярная мембрана представляет собой набор "струн" разной ма ПД на всех интенсивностях стимуляции.
длины и натянутости подобно музыкальному инструменту
(например, роялю). "Струны" резонируют и реагируют на со- 4.4. Аудиторная невропатия
ответствующие им частоты звуковой волны, как, например,
открытый рояль на человеческий голос. Теория Гельмгольца При аудиторной невропатии определяют выраженную
подтверждается морфологическим строением основной мем- тугоухость или глухоту, не регистрируются СВП и акустиче-
браны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резони- ские рефлексы стременной мышцы, резко снижена разборчи-
руют на высокие звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) вость речи, но четко регистрируется ОАЭ, что свидетельству-
и реагируют на низкочастотные сигналы. При подаче слож- ет о нормальном функционировании наружных волосковых
ных звуков одновременно колеблется несколько участков ос- клеток. Можно предположить, что патологический субстрат
новной мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды ко- данного заболевания - либо патология внутренних волоско-
лебаний мембраны зависит сила восприятия звука. Теория вых клеток, либо - патологии синапса (волосковая клетка –
Гельмгольца впервые позволила объяснить основные момен- волокно слухового нерва), либо процесс демиелинизации во-
ты, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков локон слухового нерва. И если в первых двух случаях восста-
низкочастотными звуками. Вместе с тем, современные знания новление слуховой функции возможно при кохлеарной им-
не подтверждают возможность колебания отдельных “струн” плантации, то в третьем случае кохлеарная имплантация не
основной мембраны, как и наличие их огромного числа на может быть эффективной. Во всех случаях отсутствует эф-
127 16

мембране длиной 35 мм, воспринимающей частоты в диапа-


зоне 0,2-20 кГц.
По гидродинамической теории Бекеши звуковая
волна, проходя в перилимфе обеих лестниц, вызывает коле-
бания основной мембраны в виде бегущей волны. В зависи-
мости от частоты звука происходит максимальный изгиб
мембраны на ограниченном её участке. Низкие звуки вызы-
вают бегущую волну по всей длине основной мембраны, вы-
зывая максимальное смещение её около верхушки улитки.
Среднечастотные тоны максимально смещают середину ос-
новной мембраны, а высокие звуки - в области основного за-
Рис. 55. Акустический рефлекс стременной мышцы: А-норма; витка спирального органа, где базилярная мембрана более
Б-патологический распад Акустического рефлекса.
упругая и эластичная.
Гидродинамическая теория Роафа - Флетчера, по-
строенная на опытах Лутца с U - образными трубками и жид-
костью, подтверждает выводы Бекеши о том, что звуковые
волны с высокой частотой распространяются вблизи основно-
го завитка улитки, а с низкой частотой - до геликотремы.
Флок (1977) считает, что в формировании частотной избира-
тельности главную роль играет базилярная мембрана с
наружными волосковыми клетками. Эти клетки имеют эффе-
рентные связи. Цилии их расположены в виде жесткой на из-
гиб конструкции, поэтому любые изменения длины клетки
Рис. 56. А-горизонтальный тип акустического рефлекса; под воздействием разницы потенциалов будут приводить к
Б-интрааксилярная опухоль ствола мозга (нарушение перекрестного смещению базилярной мембраны. В структуре наружных во-
проводящего пути дуги рефлекса). лосковых клеток найдены актин и миозин, необходимые ком-
поненты любой сократительной системы. Биоэлектрическая
Из электрофизиологических признаков ретрокохлеар- активность наружных волосковых клеток в механическом
ной патологии наибольшее внимание следует уделять удли- раскачивании базилярной мембраны подтверждена опытами
нению интервала между пиками I и V коротколатентного W.Brownell, G.Bander et al. (1985).
СВП, который в норме составляет около 4 мс. Критическим Теория «физиологического резонанса клеток»
значением указанного интервала с точки зрения наличия ре- Ухтомского заключается в неодинаковой физиологической
трокохлеарной патологии принято считать 4,6 мс. лабильности волосковых клеток, которые избирательно реа-
Сравнение абсолютных латентных периодов V волны, гируют на разные частоты звуковых волн. При большой ла-
а также интервалом между пиками I и V при стимуляции здо- бильности волосковых клеток, они реагируют на высокоча-
ровой и поражённой стороны также достаточно информатив- стотные звуки и наоборот, что напоминает физиологический
но. В норме и при кохлеарной патологии межушное различие резонанс. Центральные теории Резерфорда и Эвальда в отли-
в латентных периодов V волны и межпиковых интервалов I-V чие от предыдущих отрицают возможность первичного ана-
17 126

лиза звука в улитке. горизонтальные или же слегка восходящие типы аудиограмм.


По телефонной теории Резерфорда основой переда- Костновоздушный интервал отсутствует. Наиболее типично
точного механизма для всех частот является кортиева по- для тугоухости ретрокохлеярного происхождения отсутствие
крышка наподобие телефонной мембраны с микрофонным феномена ускорения нарастания громкости. В ряде случаев
эффектом. При давлении на волосковые клетки мембрана пе- определяют положительный симптом Н.С.Благовещенской –
редаёт микрофонные потенциалы в синхронные по частоте отсутствие латерализации звука частотой 125-250 Гц при рас-
сигналы в центры головного мозга, где происходит их анализ. положении камертона или костного вибратора аудиометра по
Игнорируется роль механических колебаний основной мем- средней линии черепа. Снижаются показатели разборчивости
браны. речи при предъявлении материала в поражённое ухо.
По теории Эвальда под влиянием звука на основ- Как и при НСТ кохлеарной природы, регистрируют
ной мембране устанавливаются «стоячие» волны наподобие тимпанограмму типа А. В типичных случаях абсолютные по-
фигур Хладни (звуковые образы), которые анализируются в роги акустического рефлекса повышены в соответствии со
мозговых центрах, как соответствующие разнообразные слу- степенью тугоухости, что также свидетельствует об отсут-
ховые ощущения. ствии феномена ускорения нарастания громкости. Наиболее
Дуалистическая теория Ребула состоит в попытке характерный симптом – наличие ускоренного распада аку-
соединить пространственную теорию с телефонной теорией. стического рефлекса при предъявлении стимула со стороны
По его мнению, низкочастотные звуки передаются сразу в поражения. Распад рефлекса проявляется в снижении его ам-
высшие слуховые центры, а высокие звуки имеют свою точ- плитуды при продолжительной тональной стимуляции.
ную локализацию в определённом месте основной мембраны. Обычно применяют тон длительностью 10 с при уровне, на 10
Это противоречит фактам, так как импульсы высших отделов дБ превышающем порог акустического рефлекса на данной
ЦНС не соответствуют частоте и характеру звуковой волны. частоте. На ускоренный распад рефлекса указывает снижение
Например, частота тонов круглого окна улитки составляет его амплитуды в течение 5 с на 50% и более при стимуляции
16000 Гц, слухового нерва - 3500 Гц, продолговатого мозга – топом частотой 1000 Гц (рис. 55).
2500 Гц и слуховой коры головного мозга – 100 Гц. В колеба- Использование более высокочастотных стимулов не-
тельном процессе и раскачивании основной мембраны, воз- целесообразно, так как при этом ускоренный распад акусти-
можно, имеет значение и отоакустическая эмиссия. Она со- ческого рефлекса может наступить и в случаях тугоухости
стоит в генерации акустических сигналов в улитке без звуко- кохлеарного происхождения. При вовлечении в патологиче-
вой стимуляции или после неё, которые регистрируются с ский процесс лицевого нерва наблюдается выпадение акусти-
помощью миниатюрного и высокочувствительного низкошу- ческого рефлекса на стороне поражения [1, 6, 11].
мящего микрофона в наружном слуховом проходе. Эти сиг- Принципиальное диагностическое значение приобре-
налы - различные по частоте и форме волн у разных людей. тает регистрация ипси- и конралатерального рефлексов. На
Индивидуальная картина эмиссии может соответствовать ин- рис. 56 представлен горизонтальный тип акустического ре-
дивидуальным отклонениям аудиограммы. При патологии флекса, характерный для патологии ствола мозга на уровне
внутреннего уха меняются «пороги» эмиссии. Спонтанной перекреста проводящих путей: регистрируются ипсилате-
эмиссии, возникающей без акустической стимуляции, припи- ральные рефлексы с обеих сторон и отсутствуют контралате-
сывают роль в острой частотной настройке улитки и активно- ральные рефлексы при стимуляции правого и левого уха.
сти слуховых рецепторов. Возможно, осуществляется одно-
временное влияние бегущей волны и резонанса на основную
125 18

регистрацию потенциала действия слухового нерва и СВП и, мембрану за счёт отоакустической эмиссии [2, 6, 7, 10].
что самое существенное, их разделение (рис. 54). В спиральном органе механический процесс звукопро-
ведения трансформируется в электрофизиологический меха-
низм звуковосприятия. Во время функционального покоя
между наружной и внутренней сторонами клеточной мембра-
ны существует мембранный потенциал рецепторной клетки
или потенциал покоя (ПП), обусловленный неравномерным
распределением ионов натрия и калия между цитоплазмой и
окружающей средой. Внутренняя сторона мембраны заряжена
отрицательно по отношению к наружной. Максимальный по-
тенциал покоя внутренних волосковых клеток –42 мВ в апи-
кальной части улитки (Dallos P., 1985) и –55 мВ – в ее базаль-
ной части (Rassel J., 1985), а наружных волосковых клеток –
соответственно –71 мВ и –100 мВ. Таким большим потенциа-
лом покоя не обладают другие клетки организма.
Рис. 54. Регистрация СП при стимуляции тональными посылками: R – то- Вибрация ушной лимфы вызывает смещение основной
нальная посылка с начальной фазой раздражения; С- с начальной фазой мембраны бегущей волной и сгибание стереоцилий волоско-
сгущения; А-переменной полярности. вых клеток. В результате этого в апикальной части клетки
происходит деполяризация ее мембраны. При уменьшении
Для болезни Меньера патогномонично увеличение ам- ПП на 10-20% возникает градуальный рецепторный потенци-
плитуды СВП и величины соотношения амплитуд ал (РП), который с дектрементом затухания распространяется
СВП/потенциала действия слухового нерва. Величина этого к основанию клетки и приводит к выбросу медиатора в си-
соотношения у больных болезнью Меньера соответствует наптическую щель. На постсинаптической мембране нервного
0,51 (0,29-0,89). В норме и у больных с НСТ другой этиологии окончания слухового нерва возникает генераторный потенци-
оно равно 0,25 (0,10-0,63). Учитывая, что на начальных ста- ал (ГП). Его величина тоже прямо пропорциональна силе раз-
диях болезни пороги слышимости на частотах выше 1000 Гц дражителя. ГП электротонически достигает электрогенного
практически не отличаются от нормы, в данной группе боль- участка постсинаптической мембраны нерва, на котором пе-
ных регистрируется практически нормальный коротколатент- риодически, при достижении ГП критического уровня, возни-
ный СВП. кает потенциал действия (ПД), именуемый во вторичночув-
ствующих рецепторах возбудительным постсинаптическим
4.3. Ретрокохлеарная патология потенциалом (ВПСП). Амплитуда его выше амплитуды ПП
нерва. Возникновение ПД связано с устремлением ионов
В практической работе аудиологу чаще всего прихо- натрия в клетку при ее возбуждении. Нисходящая фаза поля-
дится сталкиваться с невриномой VIII нерва. Для невриномы ризации зависит от потока ионов калия из клетки и исходный
характерно нарушение слуха на стороне поражения нейросен- заряд восстанавливается. Нервные импульсы по проводящим
сорного типа. Степень тугоухости зависит от стадии заболе- путям слуховой системы достигают коркового центра слуха
вания (от первой степени до глухоты). Профиль аудиометри- височной доли мозга. Кроме электрических потенциалов ре-
ческой кривой может быть разным, но наиболее характерны цепторных клеток и слухового нерва, выделяют микрофон-
19 124

ный, суммационный и эндокохлеарный электрические потен-


циалы улитки [2, 6, 7, 10].
Микрофонный потенциал (МП) представляет собой
переменные электрические колебания в жидких средах улит-
ки, повторяющие форму звуковой волны. Впервые их зареги-
стрировали в 1930 г. Уивер и Брей (Wever E., Bray C), а в 1937
году - Г.В. Гершуни и В.Ф. Ундриц. Эти потенциалы отводят-
ся электродами из улитки, от круглого окна или от стенки
наружного слухового прохода, барабанной перепонки. Они
отражают функцию волосковых клеток, больше наружных, и
подобны техническому микрофону, преобразующему им-
пульсы давления в электрические сигналы. Суммационный
потенциал (СП), связанный с акустической стимуляцией, яв-
ляется постоянным и не воспроизводит форму звуковой вол-
Рис. 53. Функция ЛП/интенсивность волны РV коротколатентной СВП.
ны. Он имеет небольшую величину и не зависит от кислород-
ного обеспечения улитки и других факторов, влияющих на
микрофонный эффект. Эндокохлеарный потенциал (ЭКП) или Следует подчеркнуть, что связь параметров короткола-
эндолимфатический потенциал покоя обнаружен Бекеши тентного СВП и снижения слуха достаточно сложна и опре-
(Bekesy G., 1952). Он не зависит от стимуляции и составляет деляется рядом параметров:
от +60 до +80 мВ. Тасаки (Tasaki J., 1960) связывает его с - степенью тугоухости и профилем аудиометрической кривой;
функцией сосудистой полоски. Из всех жидкостей лабиринта - возрастом и полом пациента;
по химическому составу одна перилимфа сходна с другими - параметрами акустической стимуляции;
внеклеточными жидкостями, в частности со спинномозговой - акустическими характеристиками телефонов [1, 6, 11].
жидкостью и сывороткой крови, так как перилимфатическое СНТ, сопровождающаяся гидропсом лабитринта.
пространство посредством улиткового протока (ductus Особое место в патологии улитки занимает болезнь Меньера,
cochlearis) сообщается с субарахноидальным ликворным про- в основе которой лежит эндолимфатический гидропс. На
странством. В перилимфе высокая концентрация ионов начальных стадиях болезнь проявляется в снижении слуха,
натрия и низкая – калия. Эндолимфа резко отличается от дру- характеризующемся преимущественно низкочастотной туго-
гих внеклеточных жидкостей, так как в ней высокий уро- ухостью (восходящим типом аудиограммы). При дальнейшем
вень содержания ионов калия и очень низкий – натрия. Благо- прогрессировании процесса аудиограмма приобретает плос-
даря такому ионному соотношению создается постоянный кую конфигурацию. При акустической рефлексометрии опре-
потенциал покоя, являющийся усилителем всех микроэлек- деляют значения порогов рефлекса, свидетельствующие о
трических процессов в спиральном органе. Так как спираль- сужении динамического диапазона и, соответственно, о нали-
ный орган не имеет сосудов, сосудистая полоска обеспечива- чии феномена ускорения нарастания громкости.
ет его трофику, насыщая эндолимфу кислородом. Кортилим- Принципиальное значение при электрокохлеографии
фа, находящаяся в туннеле и омывающая волосковые клетки приобретает использование тональных посылок с минималь-
и их нервные окончания, богата натрием. Она изолирована от ным временем нарастания (1-2 цикла) и достаточно длитель-
эндолимфы кутикулярной пластинкой. Источником образова- ным плато (до 10 мс). Такая стимуляция обеспечивает чёткую
123 20

соотношение амплитуды СП/ПД не отличается от нормы, что ния кортилимфы, вероятно, является капиллярная сеть, рас-
обусловлено соответствующим снижением амплитуды СП. положенная под базилярной мембраной. Гомеостаз внутрила-
Амплитуда МП при этом также снижается. биринтных сред зависит от состояния гематолабиринтного
барьера.
Внутренние волосковые клетки (3500–4000) имеют
связи преимущественно с афферентными нервными волокна-
ми, а наружные (18000-20000) – c эфферентными волокнами.
Слуховой нерв контактирует с волосковыми клетками на ос-
новной мембране через синапсы. От одной внутренней клетки
отходит 10-20 афферентных волокон, а наружной - 1-2. Не-
большая группа нервных волокон слухового нерва проводит
импульсы преимущественно одной частоты. Если звуковой
стимул представляет сложное колебание, то в слуховом нерве
активируются все волокна, соответствующие спектру звука.
На уровне слуховых рецепторов происходит частотный ана-
лиз звуков, а длительность их кодируется временем актива-
Рис. 52. Диагональный тип рефлекса, определяемый при выраженной
ции афферентных волокон слухового нерва [2, 6, 7].
сенсоневральной тугоухости или ретрокохлеарном поражении слева.
В гуморальной регуляции функции кортиева органа
При НСТ обычно достаточно чётко регистрируют ко- определенное значение имеют особые клетки сосудистой по-
ротколатентные СВП, хотя волна I нередко отсутствует. Дан- лоски – апудоциты, являющиеся элементами системы эндо-
ный класс потенциалов не зависит от низкочастотного сниже- кринной клеточной регуляции. Апудоциты продуцируют био-
ния слуха и регистрируется даже при сохранении слуховой генные амины – серотонин, мелатонин и пептидные гормоны
чувствительности в диапазоне частот 2000-4000 Гц. Кроме – адреналин, норадреналин.
того, при использовании высоких интенсивностей стимуля- Функция подкорковых слуховых центров изучена
ции у больных с тугоухостью в частотной полосе 1000-4000 сравнительно мало. Через них осуществляется безусловная
Гц амплитуда и латентный период потенциала не отличаются рефлекторная связь с двигательными реакциями на звук (по-
от нормы, что обусловлено исключением «улитковой задерж- вороты головы, глаз), кохлео-пальпебральный рефлекс Бехте-
ки». Высокочастотная тугоухость сопровождается увеличени- рева, кохлео-пупиллярный рефлекс Шурыгина.
ем крутизны наклона функции латентный пери- Основные сведения по локализации корковых центров
од/интенсивность (рис. 53). При этом на низких уровнях ин- получены при помощи условных рефлексов, опытов с экстир-
тенсивности стимуляции волна V не определяется. Потенциал пацией коры и отведением биотоков. При поражении корко-
начинают идентифицировать при интенсивности, соответ- вых центров слуха нарушается высший анализ звуковых сиг-
ствующей порогам слышимости на частотах 1000-4000 Гц. налов, синтез их в слитный образ, плохая разборчивость речи
Определение же его на меньших уровнях может быть объяс- при удовлетворительном восприятии чистых тонов.
нено содействием генерации потенциала апикальных отделов Роль высших центров слуха подтверждается в клинике,
улитки, что сопровождается удлинением латентного периода когда после тимпанопластики улучшается острота слуха не
[1, 6, 11]. только на оперированное ухо, но и на другое за счёт снятия
торможения слуховой зоны коры. Тесно связаны с функцией
21 122

слуховых центров височной коры такие физиологические 4.2. Патология улитки


свойства слуховой системы, как бинауральный простран-
ственный слух, адаптация, маскировка [2, 6, 7, 10]. При патологии улитки (НСТ) определяют различную
Пространственный слух, бинауральный слух и отото- конфигурацию аудиограмм нисходящую, плоскую. Костно-
пика взаимосвязаны. Пространственный слух – способность воздушный интервал отсутствует. Данный вид патологии, как
локализовать и определять направление звука в пространстве, правило, характеризуется наличием феномена ускорения
что связано с бинауральным слухом, основанном на двусто- нарастания громкости, что при тональной надпороговой
роннем частичном перекресте слуховых путей. Простран- аудиометрии (при условии повышения порога слышимости на
ственный слух обусловливается временем или интенсивно- исследуемой частоте не менее 40 дБ) выражается в снижении
стью поступления звука в каждое ухо. Со стороны какого уха значений дифференциального порога до 0,4 дБ, увеличении
звук будет интенсивнее или быстрее поступит в слуховую си- индекса малых приростов интенсивности до 100%, при поло-
стему, с той стороны и будет локализоваться источник сигна- жительном ответе при определении бинаурального баланса
ла. Здесь имеет значение расстояние от источника звука до громкости, сужении динамического диапазона (при повыше-
каждого уха, а также фаза и угол звукового луча. нии порогов слышимости значения порогов дискомфорта со-
Маскировкой называется явление, заключающееся в ответствуют определяемым в норме).
увеличении порога тестового сигнала в присутствии другого Речевые тесты также указывают на сужение динамиче-
звука (маскера). Маскировка широко применяется в аудио- ского диапазона. У больных с НСТ в отличие от кондуктив-
метрии с целью заглушения лучше слышащего уха. ной, никогда не достигается 100% разборчивость речи.
Вследствие связей каждой улитки с обоими высшими При чистых формах НСТ регистрируют тимпанограм-
центрами слуха часто отмечается маскирующее действие од- ма типа А. Разница же между порогами акустического ре-
них звуков на другие в окружающей обстановке. Действие флекса и порогами слышимости уменьшается, что также сви-
маскера зависит от частоты и интенсивности сигнала. Низкие детельствует о наличии феномена ускорения нарастания
и более сильные звуки обладают большей маскировкой. Под громкости (положительный опыт Metz) [1, 6, 11].
слуховой адаптацией понимают временное повышение слухо- На рис. 52 представлен пример «диагонального» аку-
вых порогов в результате звуковой стимуляции. Это приспо- стического рефлекса, характерный для повреждения аффе-
собительная и защитная реакции. В условиях тишины или при рентной части дуги акустического рефлекса, что имеет место
действии очень слабых звуков чувствительность органа слуха либо при выраженной левосторонней сенсоневральной туго-
может повышаться. Адаптационная способность уха зависит ухости, либо при левосторонней ретрокохлеарной патологии.
от состояния центральных и периферических отделов слухо- Не регистрируются ипсилатеральный и контралатеральный
вой системы, уравновешенности процессов возбуждения и рефлексы с левого уха.
торможения в коре головного мозга. Утомление слуховой При электрофизиологической диагностике в первую
функции является патологической реакцией, теряющей при очередь необходимо исключить наличие кондуктивного ком-
длительном (несколько месяцев) действии раздражителя спо- понента тугоухости. СНТ не сопровождающаяся гидропсом
собность обратного развития процесса. В кортиевом органе лабиринта
появляются необратимые изменения, приводящие к тугоухо- При сенсоневральной тугоухости, не сопровождаю-
сти. Слух для человека является биологическим и социаль- щейся гидропсом, имеет место некоторое удлинение ПП ПД и
ным фактором развития речи и речевого общения. Централь- уменьшение его амплитуды. Наклон кривой входа/выхода
ным звеном всего аппарата речи является кора головного моз- «амплитуда/интенсивность» более выражен. Увеличение же
121 22

тугоухости. га, преимущественно левого полушария, где у правшей нахо-


дятся речеслуховой и кинестезический центры. Физиологиче-
ское восприятие речи осуществляется слуховой и зрительной
системами. Слуховая система контролирует интенсивность,
частоту, тембр и другие качества речи.
Речевые сигналы - это совокупность элементов акусти-
ческой энергии с быстро меняющимися амплитудами и часто-
тами. Средняя частота основного тона речи у мужчин состав-
ляет 136 Гц, у женщин - 248 Гц, то есть на октаву выше.
Обычная речь у людей имеет частотный диапазон в пределах
одной октавы, а у певцов, артистов - до двух октав. Встреча-
ются певцы, имеющие звуковысотный диапазон до трёх и да-
же четырёх октав. Речевые сигналы ограничены частотным
диапазоном 1000 - 10000 Гц и интенсивностью от 50 до 80 дБ.
Звуковыми единицами речи являются фонемы, с по-
Рис. 51. Функция латентного периода/интенсивность ПД, зарегистриро-
мощью которых образуется слово, а из слов - сообщение.
ванная у больного с кандуктивной тугоухостью.
Слуховая система осуществляет перевод простых физических
или акустических признаков речевого сигнала в дискретный
При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости ряд фонем. На втором этапе происходит непосредственный
не регистрируется ни один из типов ОАЭ.
перевод фонемы в языковую единицу [6, 12].
Разрыв цепи слуховых косточек. Ожидаемыми ха- Чтобы услышать речь, её уровень должен быть выше
рактеристиками разрыва цепи слуховых косточек считаются порога слышимости или порога обнаружения. Только в этом
наличие тимпанограммы типа Е с высокими значениями по- случае человек начинает различать отдельные слова. С повы-
датливости и отсутствие акустического рефлекса стременной шением интенсивности речевых сигналов разборчивость их
мышцы. Однако следует помнить, что повышение значений увеличивается. Пороги разборчивости зависят от фонемного
статической податливости и амплитуды пика тимпанограммы состава речевого материала, количества слогов в слове, часто-
могут иметь место при любых состояниях, сопровождающих- ты их употребления, а также наличия и характера шумовой
ся повышением мобильности барабанной перепонки. помехи. Примером тесной взаимосвязи слуховой и речевой
Достаточно информативным является регистрация W- функций является опыт Ломбарда, когда при чтении текста
образной тимпанограммы при использовании высоких частот вставляют в уши трещотки Барани и интенсивность речи рез-
зондирующего тона.(660 Гц и выше). ко возрастает, так как человек должен слышать и постоянно
Как было отмечено, при разрыве цепи слуховых косто- контролировать свою речь. С этой же целью в шумной обста-
чек не регистрируется акустический рефлекс. Исключение новке люди говорят громче.
составляют случаи, когда разрыв локализуется дистальнее Следовательно, слуховой орган позволяет человеку
места прикрепления сухожилия стременной мышцы и реги- воспринимать и адекватно реагировать на звуковые измене-
стрируется контралатеральный рефлекс со стороны здорового ния окружающей среды. Каждому участку слуховой системы
уха (зонд расположен в больном ухе) [1, 6, 11]. свойственна определённая функция, нарушение которой ве-
дёт к частичной или полной потере слуха.
23 120

1.4. Классификация методов исследования слуха жением. В то же время при расположении зонда в здоровом
ухе и стимуляции уха с кондуктивным поражением регистри-
Существующие в настоящее время многочисленные руются контралатеральные рефлексы с больного уха.
аудиологические тесты можно разделить на следующие На рис. 50 приведен пример «вертикального» акусти-
основные группы: ческого рефлекса, характерного для периферического пора-
- Психофизические методы исследования слуха: жения. Не регистрируется ипсилатеральный рефлекс слева и
• акуметрия, контралатеральный с правого уха. В данном случае можно
• камертональное исследование, говорить либо о незначительном кондуктивном поражение
• аудиометрический метод исследовая (тональная порого- слева, либо о поражении эфферентной части дуги рефлекса,
вая, надпороговая и речевая аудиометрия), то есть повреждение лицевого нерва.
• акустическая мпедансометрия (включающая Для «чистых» форм кондуктивного поражения харак-
тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса терно удлинение латентного периода общего потенциала дей-
стременной мышцы); ствия слухового нерва, регистрируемого при электрокохлео-
- Объективные методы исследования слуха: графии, а также латентного периода всех компонентов корот-
• регистрация различных классов слуховых вызваных колатентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не из-
потенциалов (СИИ), меняются (рис. 51).
• регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ).

Глава II. Психофизиологические методы исселования


слуха
2.1. Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью

При аудиологическом обследовании всех больных с


жалобами на снижение слуха необходимо придерживаться
следующей последовательности: сбор жалоб и анамнеза,
осмотр ЛОР-органов, исследование восприятия шепотной и
разговорной речи, камертональное исследование [1].
При выяснении жалоб пациента обращается внимание
на понижение слуха на одно или оба уха (постоянное, про-
Рис. 50. Вертикальный тип рефлекса, определяемый при невыраженной
грессирующее или с периодическим улучшением, ухудшени-
кондуктивной тугоухости (слева).
ем), степень тугоухости (слышит разговор на близком рассто-
янии, затруднено общение с окружающими на работе, в быту
или дома, пользуется постоянно или периодически слуховым Кривые входа/выхода потенциала действия слухового
аппаратом, как он влияет на остроту слуха, улучшается ли нерва и волн коротколатентного СВП аналогичны определяе-
слух в шумной обстановке и при волнении), субъективный мым в норме и при использовании воздушнопроведенных
шум в ушах (периодический, почти постоянный, постоянный звуков, характеризуются смещением по шкале интенсивно-
мучительный, прогрессирующий на одно или оба уха, с чем стей на величину, соответствующую степени кондуктивной
119 24

ухе с кондуктивной тугоухостью. пациент сравнивает шум и утомляемость от него), наличие


Отосклероз: При отосклерозе, который сопровождает- постоянного или приступообразного головокружения, тошно-
ся фиксацией основания стремени, определяются тимпано- ты, наличие аутофонии, ощущения переливающейся жидко-
граммы типа А (как и в норме), однако со сниженными значе- сти в ухе. Сбор анамнеза предусматривает выяснение дли-
ниями податливости (высокими значениями акустического тельности тугоухости и шума в ушах, изменение слуха и ха-
импеданса) - 0,2-0,4 мл [1, 6, 11]. Фиксация стремени также рактера шума в динамике болезни, причины тугоухости, со-
сопровождается отсутствием аккустического рефлекса на путствующие заболевания, влияющие на слух (сердечно – со-
стороне поражения. У больных с начальными стадиями судистые заболевания, болезни почек, остеохондроз шейного
отосклеротического процесса могут быть зарегистрированы, отдела позвоночника), возрастное изменение слуха, приме-
так называемые, «on-off» рефлексы, представляющие собой нявшееся консервативное и хирургическое лечение по поводу
кратковременные сокращения мышечных волокон в начале и тугоухости и его результаты, возможность связи снижения
в конце мышечной стимуляции (рис. 49). слуха с перенесенными острыми и хроническими воспали-
тельными заболеваниями уха, травмами головы и уха, про-
должительности заболевания [1, 5, 7, 8, 10].
При осмотре ЛОР-органов особое внимание необхо-
димо уделять сопутствующей патологии полости носа, около-
носовых пазух и носоглотки, при возможности, проводить
отомикроскопию.
Исследование восприятия шепотной и разговорной
речью (акуметрия) поводится по классической схеме:
Для выполнения исследования не требуется специаль-
ного оборудования. Желательно наличие помещения доста-
Рис. 49. Регистрация «on-off» рефлекса при отосклерозе. точных размеров, где обеспечена тишина и нет большого ко-
личества посторонних предметов во избежание излишнего
Эксудативный средний отит. В зависимости от ста- поглощения или отражения звуков. Пациент располагается
дии процесса меняется и конфигурация тимпанограммы. исследуемым ухом к врачу на расстоянии 6 м. Противопо-
Стойкое нарушение функции слуховой трубы (тип С тимпа- ложное ухо плотно закрывают (либо сам пациент, либо асси-
нограммы) ведет к образованию эксудата и переходу типа С стент), прижимая козелок к наружному слуховому проходу.
тимпанограммы в тип В с соответствующим уменьшением Можно использовать «заглушение», потирая II и III пальцы
значений статической податливости. Как правило, акустиче- между собой и создавая тем самым шуршащий звук. Пациен-
ские рефлексы стременной мышцы перестают регистриро- ту объясняют, что он должен громко повторять услышанные
ваться уже на ранних стадиях процесса. Однако, при наличии слова.
типа С тимпанограммы рефлексы можно зарегистрировать, Для исключения чтения с губ больной поворачивается
если удается уровнять давление в наружном слуховом прохо- в сторону и не смотрит на врача. Врач шёпотом, используя
де с давлением в барабанной полсти. оставшийся после выдоха воздух, произносит слова с низки-
При кондуктивной тугоухости не регистрируются кон- ми басовыми звуками, например: номер, нора, море, мороз,
тралатеральные рефлексы со стороны здорового уха и распо- много, трава, окно и др. Затем слова с высокими звуками:
ложении зонда импедансометра в ухе с кондуктивным пора- чашка, чаща, роща, уши и другие. Поскольку эти слова не
25 118

полностью отражают естественную разговорную речь, в ис- руют дополнительные продукты искажения на частотах 2F2-
следование включают сложные слова, например: паровоз, F1 и 3F1-2F2. Учитывая, что для регистрации низкоинтеисив-
равноправный, телеграфист, аэропорт и другие. Для облегче- ной OAЭ на частоте продуктов искажения в присутствии вы-
ния подбора слов по частотным характеристикам существуют сокоинтенсивных стимулов необходим широкий динамиче-
специальные таблицы слов, например Воячека. Если обследу- ский диапазон.
емый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстоя- У лиц с нормальным слухом пороги возникновения за-
ние на 1 м (примерно на один шаг) и вновь повторяет иссле- держанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продуктов ис-
дование. Расстояние сокращают до тех пор, пока обследуе- кажения очень близки к субъективным порогам слышимости.
мый четко не повторит все произнесённые врачом слова. Ко- Отличительной особенностью данного класса ОАЭ считают
личественный результат данного обследования выражают в то, что при наличии нейросенсорной или кондуктивной туго-
метрах, указывающих расстояние, с которого пациент слышит ухости, сопровождающейся повышением порогов слышимо-
слова, произнесённые шёпотом [1, 4, 6, 7, 8, 11]. При восприя- сти до 30 дБ и более, эмиссия перестает регистрироваться [1,
тии шепотной речи на расстоянии менее 1 м осуществляется 6, 11].
исследование слуха разговорной речью. Исследование разго-
ворной речью производят по тем же правилам. Если разго- 3.2.4. ОАЭ при частоте стимуляции.
ворная речь менее 1 м, то для исключения односторонней
глухоты и переслушивания лучше слышащим ухом, послед- При постоянной стимуляции низкоинтенсивным тоном
нее заглушается трещоткой Барани и определяется восприя- улиткой генерируется дополнительная энергия на частоте, со-
тие крика хуже слышащим ухом. Интенсивность шепотной ответствующей частоте стимула. Данный вид ОАЭ получил
речи составляет 20-30 дБ, разговорной речи – 40-60 дБ, крика название ОАЭ на частоте стимуляции (синоним - «синхронно
– 80-90 дБ. Невосприимчивость крика считается социальной - вызванная ОАЭ»). Учитывая то, что ОАЭ на частоте про-
глухотой [4, 6, 7, 8, 10]. дукта искажения также вызывается синхронно, литературе
В норме слова, произносимые шёпотом, пациент слы- закрепился термин «ОАЭ на частоте стимуляции». Однако
шит с расстояния 6 м, а слова, произносимые разговорной ре- данный класс ОАЭ не нашёл применения в клинической
чью, - с расстояния 20 м. Больные с поражением звукопрово- практике.
дящего аппарата (кондуктивная тугоухость) хуже слышат
низкие звуки, а при нарушении звуковосприятия (нейросен- Глава IV. Аудиологическая семиотика различных форм
сорная тугоухость (НСТ)) плохо воспринимают высокие зву- тугоухости.
ки [1, 4, 6, 7, 8, 11]. 4.1. Патология среднего уха

2.2. Исследование камертонами Наряду с наличием костно-воздушного интервала и


отмеченных выше показателей тональной надпороговой и ре-
Исследование камертонами используется с целью чевой аудиометрии различные формы кондуктивной тугоухо-
определение степени восприятия низких, средних и высоких сти характеризуются различными типами тимпанограмм и
частот каждым ухом по воздушному и костному проведению отсутствием акустического рефлекса стременной мышцы:
для установления поражения звукопроводящего или звуко- - отсутствует ипсилатеральный рефлекс;
воспринимающего аппарата [1, 4, 6, 7, 8, 11]. Исследование - отсутствует рефлекс стременной мышцы при контралате-
слуха камертонами может производиться как с учетом дли- ральной стимуляции и расположении зонда импедансометра в
117 26

Полученная информация отражает функциональное тельности их звучания в секундах - количественно, так и ка-
состояние волоскового аппарата от основания до верхушки чественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и
улитки, однако не является аудиограммой в привычном кости, а также у больного и врача [4, 6, 7, 8, 10].
смысле этого слова. Обычно в качестве референтной прини- Для исследования воздушной проводимости исполь-
мают частоту F2, хотя в некоторых приборах используют и зуют камертоны С128 с гирьками и С2048 без гирек. Низкоча-
геометрическую среднюю (то есть (F1/F2)O,5). Считают, что стотный камертон С128 возбуждают ударом браншей о тенар
на низких интенсивностях (Ll=55 дБ уровня звукового давле- ладони. Камертон С512 и выше приводят в колебание отрыви-
ния; L2=65 дБ уровня звукового давления) наиболее точное стым сдавливанием двумя пальцами или щелчком. Звучащий
место генерации 2F2-F1 отражает F2, тогда как на высоких камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят
интенсивностях (L1=L2=75 дБ уровня звукового давлении) - к наружному слуховому проходу обследуемого на рассто-
геометрическая средняя. яние 0,5 см и удерживают таким образом, чтобы бранши со-
Дополнительная информация может быть получена вершали колебания в плоскости оси наружного слухового
при построении функции вход/выход (рис. 48), которая отра- прохода. С момента удара камертона измеряют время, в тече-
жает уровень ОАЭ как функцию интенсивности тонов и спо- ние которого пациент слышит звук. После того как пациент
собствует определению порога обнаружения (обычно на 3-5 перестаёт слышать звучание камертона, последний отдаляют
дБ над уровнем шума). от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как
правило, после этого обследуемый еще несколько секунд
слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему
ответу. Костную проводимость исследуют только камертоном
С128, так как камертоны высокочастотные переслушиваются
ухом через воздух. Звучащий, камертон С128 ставят ножкой на
площадку сосцевидного отростка, продолжительность звуча-
ния засекают секундомером [1, 2, 4, 6, 7, 8, 11].
Результаты камертонального исследования вместе с
результатами исследования слуха речью записываются в слу-
ховой паспорт. В нем отмечается и норма звучания камерто-
нов, с которой сравниваются показатели у больных. По дан-
ным слухового паспорта осуществляется первичная диффе-
ренциальная диагностика различных форм тугоухости: нару-
шения звукопроведения, звуковосприятия или смешанного
типа.
При нарушении механизма звукопроведения ухудша-
Рис. 48. Функция вход/выход ОАЭ на частоте продуктов искажения. ется восприятие по воздуху преимущественно басового ка-
мертона. При исследовании костной проводимости он слы-
Чётко продемонстрировано, что ОАЭ на частоте про- шен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное
дукта искажения результат происходящих в улитке процес- ухо.
сов, прежде всего связанных с нелинейностью в движениях Нарушение механизма звуковосприятия сопровожда-
волосковых клеток. Кроме ОАЭ на частоте 2F1-F2 регистри- ется выраженным ухудшением восприятия по воздуху дис-
27 116

кантового камертона. Пропорционально уменьшается дли- F2/F1 составляет, как правило, 1:2 (то есть оба тона распола-
тельность звучания басового камертона по воздуху и тканям гаются в пределах 1/3 октавы).
черепа (их соотношение, как и в норме, приблизительно равно При регистрации ОАЭ на частоте продуктов искаже-
2:1). Отмечается латерализация звука в лучше слышащее ухо. ния используют зонд, в котором расположены микрофон и
Ухудшение слуха по смешанному типу характеризует- два телефона. На график наносят зависимость интенсивности
ся отсутствием преобладания нарушения восприятия басового ОАЭ от частоты стимуляции (F2). Одновременна на график
или дискантового камертонов по воздуху и изменением нор- наносят значения шума на каждой частоте (рис. 47).
мального соотношения длительности восприятия басового
камертона по воздуху и кости (в норме 2:1), а также нечеткой
латерализацией звука.
Для точной количественной оценки длительности вос-
приятия камертонов требуется достаточно много времени, по-
этому отоларингологами в амбулаторной практике использу-
ются качественные камертональные тесты. В совокупности
они имеют значение как метод дифференциальной экспресс
диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуко-
восприятия. При выполнении этих тестов (опытов) использу-
ется один басовый камертон С128 или С512 [4, 6, 7, 8, 10].
Опыт Ринне (R) заключается в сравнении длительно-
сти воздушной и костной проводимости (Rinne A., 1855). Зву-
чащий камертон ставят на площадку сосцевидного отростка;
после прекращения его звучания (по словам пациента), не
возбуждая камертон, подносят его к наружному слуховому а
проходу. Если обследуемый продолжает слышать колебания б
камертона по воздуху, расценивают данный тест как положи-
тельный (R+). Это означает, что воздушное проведение пре-
обладает над костным. Если обследуемый по прекращении
звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у
наружного слухового прохода, результат считается отрица-
тельным (R-).
При положительном опыте Ринне воздушная проводи-
мость звука в 1,5 - 2 раза преобладает над костной, при отрица-
тельном - наоборот. Положительный опыт Ринне наблю-
дается в норме, отрицательный - при заболеваниях зву-
копроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При Рис. 47. а - графическое отображение продуктов искажения ОАЭ, зареги-
стрированных на различных частотах (f2), заштрихованная область –
заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсор- значение шума, б - Коротколатентные СВП, зарегистрированные у боль-
ная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость пре- ных с невриномой слухового нерва при стимуляции больного и здорового
обладает над костной; при этом длительность, выраженная в уха.
115 28

связанные с нелинейными процессами, будут coxpанены. Это секундах, как воздушной, так и костной проводимости
позволяет подавить линейные артефакты, источниками кото- меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается поло-
рых могут быть наружный слуховой проход и среднее ухо. жительным.
Следует иметь в виду, что наряду с подавлением арте- Опыт Швабаха (Sch) (Schwabach D., 1885). Измеряют
фактов теряются и информативные компоненты задержанной длительность восприятия звука через кость. Звучащий ка-
вызванной ОАЭ линейного происхождении [1, 6, 11]. мертон приставляют к темени или сосцевидному отростку об-
Задержанная вызванная ОАЭ может быть успешно за- следуемого и держат до тех пор, пока он не перестанет слы-
регистрирована у детей на 3-4 день после рождения. Учиты- шать. Затем исследующий (с нормальным слухом) ставит ка-
вая уже упоминавшуюся высокую чувствительность задер- мертон себе на темя или сосцевидный отросток, если он про-
жанной вызванной ОАЭ даже к незначительному нарушению должает слышать камертон, то у обследуемого опыт Швабаха
функционального состояния органа слуха, можно прийти к укорочен, если также не слышит, то опыт Швабаха у обследуе-
выводу о прекрасной возможности использования ее реги- мого нормален или удлинен. Укорочение опыта Швабаха
страции в качестве метода проведения массовых обследова- наблюдается при заболевании звуковоспринимающего ап-
ний слуха у детей первых лет жизни. Следует иметь в виду, парата. Нарушение звукопроведения приводит к обратному
что у новорожденных амплитуда задержанной вызванной эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает ка-
ОАЭ более, чем на 10 дБ превышает амплитуду, определяе- мертон дольше врача (удлинение костной проводимости в
мую у взрослых. опыте Швабаха).
Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная в Опыт Вебера (W) позволяет оценить латерализацию
норме, отражает спектральные свойства используемого сти- звука (Weber E., 1829). Звучащий камертон С128 или С512 ста-
мула. При наличии спонтанной ОАЭ регистрируется большая вят по средней линии на темя, лоб, или корень носа, или по
амплитуда задержанной эмиссии. центру на подбородок. Важно, чтобы камертон располагался
Следует отметить, что у лиц с нормальным слухом на мягкотканой поверхности, так как в противном случае
(пороги слышимости менее 25 дБ нПС) амплитуда задержан- происходит образование высокочастотных обертонов (помех).
ной вызванной ОАЭ снижается с возрастом. Кроме того, Бранши камертона должны совершать свои колебания во
начиная с подросткового возраста, амплитуда эмиссии мень- фронтальной плоскости, то есть от правого уха обследуемого к
ше у мужчин и при отведении от левого уха [1, 11]. левому. В норме обследуемый слышит звук камертона в сере-
дине головы или одинаково в обоих ушах (норма). При одно-
3.2.3. Отоакустическая эмиссия на частоте продуктов ис- стороннем заболевании звукопроводящего аппарата звук
кажения латерализуется в больное ухо (например, влево: W),
при одностороннем заболевании звуковоспринимающего
ОАЭ на частоте продуктов искажения - это ответ ин- аппарата звук латерализуется в здоровое ухо (например,
термодуляционного искажения, генерируемого ухом после вправо, W). При двустороннем заболевании ушей разной сте-
одновременного предъявления двух тональных стимулов. пени или различного характера результаты опыта нужно рас-
Данный ответ рассматривают как «искажённый», так как он ценивать в зависимости от всех факторов. При двусторон-
возникает на частоте, не присутствующей в стимуле. Условно ней кондуктивной тугоухости звук будет латерализоваться в
тон более низкой частоты обозначается как F1, его интенсив- хуже слышащее ухо, при двухсторонней нейросенсорной ту-
ность - как L1, а тон более высокой частоты и его интенсив- гоухости - в лучше слышащее ухо. Опыт очень чувствитель-
ность - как F2 и L2 соответственно. Соотношение частот ный даже при незначительной кондуктивной тугоухости с по-
29 114

вышением порога восприятии на 5 дБ будет происходить ла-


терализация звука. Хотя этот тест широко применяют в прак-
тике, так как он диагностически достоверный и значимый,
акустическая его природа недостаточна ясна.
Опыт Желле (G) позволяет выявлять кондуктивную
тугоухость, обусловленную неподвижностью стремени, в
честности при отосклерозе. Приставляют звучащий камертон
к темени и одновременно пневматической воронкой сгу-
щают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком-
прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом по-
чувствует снижение восприятия, что обусловливается
ухудшением подвижности звукопроводящей системы вслед-
ствие ее сдавления - опыт Желле положительный (G+).
При неподвижности стремени (отосклероз) никакого
изменения восприятия в момент сгущения воздуха в
наружном слуховом проходе не произойдет - опыт Жел-
Рис. 45. Задержанная вызванная ОАЭ, зарегистрированная при
ле отрицательный (G-). При заболевании звуковосприни- стимуляции щелчками.
мающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе
вызовет такое же ослабление звука, как и в норме. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отво-
Опыт Федеричи (F). Осуществляется камертоном С128 димый микрофоном ответный сигнал усиливают при полосе
или С512. Последний в звучащем состоянии ставят внача- пропускания от 500 до 5000 Гц и направляют в компьютер
ле на сосцевидный отросток, после того как обследуемый через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для полу-
перестанет слышать звук, переставляют этот же камер- чения чётко идентифицируемого ответа необходимо усред-
тон на козелок. Нормально слышащий человек звук ка- нить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-
мертона с козелка воспринимает более продолжительно, 30 мс каждый. Щелчки предъявляют в так называемом нели-
чем с сосцевидного отростка. В этом случае говорят о поло- нейном режиме (рис. 46). При этом стимулы объединены в
жительном опыте Федеричи (F+). При нарушении звуко- группы, состоящие из 4 щелчков каждая. Первые три щелчка
проведения наблюдается обратная картина. в каждой группе имеют одинаковую полярность и равную ин-
Опыт Бинга (Bi). Проводится для определения отно- тенсивность, тогда как четвёртый обладает противоположной
сительной и абсолютной проводимости звука через кость камер-
полярностью и превышает предыдущие стимулы по интен-
тоном С128. При этом костная проводимость исследуется сначала
при открытом наружном слуховом проходе, а затем при закрытом сивности в 3 раза.
путем прижатия козелка к ушной раковине. При нормальном
слуховом анализаторе и, следовательно, при хорошей подвиж-
ности цепи слуховых косточек выключение воздушного звуко-
проведения (закрытый слуховой проход) удлиняет звукопрове- Рис. 46. Нелинейный тип стимуляции.
дение через кость. При нарушении звукопроведения костное
звукопроведение остается одинаковым при открытом и за- Таким образом, при сложении стимулов в каждой
крытом наружном слуховом проходе. В этом случае говорят группе в результате получится ноль. В то же время различия,
113 30

ная вызванная ОАЭ представляет собой акустический сигнал, об отрицательном опыте Бинга.
излучаемый главным образом не во время, а после окончания В таблице 1 приведены результаты проб с камертоном.
стимула. Следовательно, для объяснения её генерации необ- Таблица 1
ходимо предположить также наличие процессов, запускаемых Результаты камертональных проб.
стимулом и длящихся в течение некоторого, достаточно про- Опыт Характер тугоухости
должительного времени после его окончания. Норма Нарушение Нарушение
звукопроведения звуковосприятия
Кроме того, остаётся дискутабельным вопрос о нали-
Опыт Ринне Положительный Отрицательный Положительный
чии связи между спектральными характеристиками стимула и Опыт Вебера Латерализация В больное В здоровое
частотной локализацией участков улитковой перегородки, ге- Опыт Ринне отсутствует (хуже слышащее) (лучше слыша-
нерирующих задержанную вызванную ОАЭ. С одной сторо- ухо щее) ухо
ны, её частотные спектры имеют достаточно сложную струк- Опыт Желле снижение вос- изменения вос- снижение воспри-
туру, не связанную с особенностями спектра стимула. Более приятия звука в приятия звука нет ятия звука в мо-
момент ком- мент компрессии
того, у подавляющего числа испытуемых спектральные ком- прессии
поненты задержанной вызванной ОАЭ расположены только в Опыт звучание камер- звучание камер- звучание камер-
определённом диапазоне частот (0,5-4 кГц). Это позволяет Федеричи тона с козелка тона с сосцевид- тона с козелка
предположить, что задержанная вызванная ОАЭ генерирует- воспринимается ного отростка воспринимается
ся участками улитковой перегородки с определёнными фик- дольше воспринимается дольше
дольше
сированными частотами. С другой стороны, тональные по-
Опыт __ Восприятие Восприятие уко-
сылки способны вызвать задержанную вызванную ОАЭ, Швабаха удлинено рочено
имеющую спектральный максимум на частоте, соответству- Опыт Бинга выключение костное звуко- выключение воз-
ющей таковой стимула, что указывает на возможность гене- воздушного зву- проведение оста- душного звуко-
рации её участками улитковой перегородки, соответствую- копроведения ется одинаковым проведения при-
щими частоте стимула. приводит к уве- при открытом и водит к увеличе-
личению дли- закрытом наруж- нию длительно-
Задержанная вызванная ОАЭ представляет собой 2-3 тельности зву- ном слуховом сти звукопрове-
(реже больше) группы колебаний различной частоты, возни- копроведения проходе дения через кость
кающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжаю- через кость
щихся в течение 20-30 мс, их амплитуда очень мала (рис. 45)
[1, 6, 11]. 2.3. Исследование слуха при помощи камертона и
Методика регистрации. Для регистрации задержан- безусловных рефлексов
ной вызванной ОАЭ используют вводимый в наружный слу-
ховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниа- Безусловные рефлекторные тесты легко выполняемы и
тюрные телефон и микрофон. не требуют наличия дополнительной аппаратуры. Они, как
Стимулами служат широкополосные акустические правило, используются в тех случаях, когда получение сло-
щелчки длительностью 80-100 мкс, предъявляемые с частотой весного отчета невозможно (бессознательное состояние, дети
повторений 20-50 с и интенсивностью 80 дБ пикового эквива- в определенном возрасте, психогенная глухота, симуляция
лента уровня звукового давления, что соответствует 45 дБ по- глухоты).
рога слуховой чувствительности. Кохлеарно-пальпебральный рефлекс Бехтерева.
Вызывается следующим образом: звук подаваемый около уха
31 112

испытуемого камертоном вызывает подергивание верхнего Методика регистрации. В настоящее время исполь-
века. Рефлекс этот замыкается в области продолговатого моз- зуют два типа регистрации спонтанной ОАЭ.
га на уровне расположения ядра лицевого нерва, связанного с - Высокочувствительный миниатюрный микрофон распола-
улитковым нервом. Так как этот рефлекс является не посто- гают в наружном слуховом проходе, сигналы усиливают и с
янным, то отсутствие его еще не говорит, о том, что у испы- целью подавления биологичекого шума фильтруют в окне
туемого нет слуха. Нужно иметь в виду, что рефлекс этот 300-500 Гц. Далее их подают в спектральный анализатор или
быстро истощается, так как после двукратного - трехкратного в компьютер с программным обеспечением для проведении
его вызывания совершенно исчезает. быстрого преобразования Фурье; большое количество образ-
Улитко-зрачковый рефлекс (кохлеарно-пупилляр- цов накапливают и усредняют с целью подавления шума (при
ный рефлекс Шурыгина). Он вызывается установлением наличии высокоамплитудной спонтанной ОАЭ нет необхо-
сильно звучащего камертона (С64, С256, С512) перед ухом, ка- димости в проведении усреднении).
мертон подносят сзади и наблюдают за изменение зрачка. - Второй метод обеспечивает регистрацию так называемой
Вначале отмечается сужение, затем быстро наступает расши- синхронизированной спонтанной ОАЭ, которая при этом яв-
рение зрачка, а иногда и наоборот. Исследование стоит про- ляется осцилляцией, связанной по времени со стимулом.
изводить при рассеянном дневном свете, заставляя испытуе- Усреднение спектра регистрируемой в наружном слуховом
мого не двигаться и смотреть в определенную точку. Только проходе энергии обеспечивает регистрацию узкополосных
положительный результат является доказательством прово- спектральных пикон, аналогичных регистрируемым при ис-
димости звуковых импульсов. Дуга этого рефлекса замыкает- пользовании первого метода.
ся на уровне среднего мозга, где волокна боковой петли ча- Считают, что спонтанную ОАЭ можно зарегистриро-
стично оканчиваются в ядре глазодвигательного нерва. вать более чем у 70% лиц с нормальным слухом. С клиниче-
Безусловные рефлексы у грудных и недоношенных ских позиций определённый интерес представляет соответ-
детей. Недоношенный ребенок, как и зрелый, отвечает на ствие частоты спонтанной ОАЭ минимальному порогу пове-
звуковое раздражение реакцией испуга и изменением. Поми- денческой аудиограммы, определяемой при изучении микро-
мо этого рефлекса, в ответ на звуковое раздражение у ново- структуры (шаг в 50 Гц). Кроме того, следует отметить и вза-
рожденных наблюдаются: мигание, поднимание глаз, накла- имодействие спонтанной ОАЭ с задержанной вызванной и
дывание рук на лицо, сжимание кулаков, раскрывание глаз, ОАЭ на частоте продуктов искажений. Его результат - увели-
беспокойные движения конечностей, прекращение крика, по- чение спектральных пиков, соответствующих частоте спон-
вертывание глаз к источнику звука, растопыривание пальцев, танной ОАЭ. Достаточно интересным и необъяснимым фак-
напряжение лицевых мышц, выражение удовольствия. Меж- том является то, что спонтанную ОАЭ у женщин регистриру-
ду полной глухотой ребенка в первые дни после рождения и ют в два раза чаще, чем у мужчин. При этом эмиссия обычно
появление полного слуха имеются переходные состояния, регистрируется в обоих ушах и носит множественный харак-
представляющие собой постепенное развитие слуха. тер. Кроме того, её чаще регистрируют в правом ухе. Поло-
вые различия в распространённости спонтанной ОАЭ пыта-
2.4. Исследование слуха при помощи условных рефлексов ются связать с Х-хромосомой [1, 6, 11].
2.4.1. Определение слуха при помощи условно-сосудистой
реакции 3.2.2. Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

Не меньший интерес представляет условная сосуди- В отличие от других типов вызванной ОАЭ задержан-
111 32

ствует мнение, что спонтанная эмиссия происходит от не- стая реакция на слуховое раздражение, выполняемая без осо-
больших структурных нерегулярностей в улитке (Kemp,1986; бой сложной аппаратуры при помощи плетизмографии.
Manley, 1993), таких, как, например, дополнительный четвёр- Сущность реакции заключается в том, что в ответ на
тый ряд волосковых клеток (Lonsbury-Martin, 1988) . любой раздражитель, в том числе звуковой, происходит
Спонтанная эмиссия характеризуется высокой ста- сужение периферических сосудов. Этой методикой весьма
бильностью (по частоте и амплитуде) и подвержена воздей- просто пользоваться для разоблачения симулирующих глухо-
ствию гипоксии, ототоксических препаратов, шума, снижения ту.
слуха (не регистрируется при повышении нормальных поро- Если сочетать слуховое раздражение с другими без-
гов слышимости свыше 25-30 дБ). условными рефлексами раздражителями, например с холодо-
В большинстве случаев у взрослых спонтанную ОАЭ вым или болевым, то можно выработать соответствующий
регистрируют в частотном диапазоне от 1000 до 2000 Гц, что, условный рефлекс на звук. Исследование производится сле-
вероятно, отражает резонансные характеристики среднего дующим образом. В плетизмограф помещают кисть и перед-
уха. У детей и новорождённых её регистрируют в более высо- нюю треть предплечья левой руки. Пульсовые колебания за-
ком частотном диапазоне (3000-4000 Гц). В работах многих писывают на закопченной бумаге медленно вращающегося
исследователей продемонстрировано отсутствие корреляции кимографа. В качестве раздражителя применяют звуки от ге-
между наличием спонтанной ОАЭ и субъективным ушным нератора различной частоты и интенсивности, подаваемые с
шумом. В то же время при наличии объективного тонального помощью электродинамического репродуктора. Звуки подают
ушного шума спонтанная ОАЭ соответствует ему по частоте. в течение 10 секунд с интервалом в 2 минуты.
Её отличительной особенностью считают то, что при наличии Показателем наличия слуха служит, во – первых,
нейросенсорной или кондуктивной тугоухости, сопровожда- сужением сосудов верхних конечностей и, во – вторых, полу-
ющейся повышением порогов слышимости до 30 дБ и более, чение сосудистых условных рефлексов на звук, подкреплен-
эмиссия перестаёт регистрироваться. ных холодовым раздражением верхних конечностей. Выра-
ботка условных рефлексов достигается сочетанием звуков той
или иной частоты и силы с холодовым раздражением пред-
плечья правой руки при помощи вогнутой жестяной коробки,
через которую протекает холодная вода (40 С). После 8 – 10
сочетаний наблюдается хорошо выраженная условная реак-
ция на звук в виде понижения плетизмографической кривой.
Метод исследования слуховой функции, основанный
на сосудистой ориентировочной реакции, дает возможность
составить объективную аудиограмму. Кроме того, этот метод
позволяет исследовать каждое ухо в отдельности, что особен-
но важно при экспертизе односторонней глухоты [12].

2.4.2. Определение слуха при помощи условно-


двигательной реакции

Рис. 44. Спонтанная ОАЭ. Несомненно, имеет клиническое значение и такой


33 110

условно-двигательный рефлекс. Слуховым раздражителем функционирования слухового рецептора. Впервые данный


является стук молоточка фарадической катушки. Пальцы ле- феномен был описан английским ученым Кемпом в 1978 году
вой руки испытуемого соединяются с одним из полюсов ка- [1, 11]. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генери-
тушки. Испытуемому дают инструкцию - быстро отнять па- руемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в
лец от ключа в момент ощущения тока в левой руке. При по- наружном слуховом проходе при помощи высокочувстви-
мощи двойного кнопочного управления исследователь имеет тельного низкошумящего микрофона. Колебания эти - ре-
возможность либо путем нажатия на обе кнопки замкнуть зультат активных механических процессов, протекающих в
цепь, направляя ток в руку испытуемого при одновременном органе Корти, а именно, в наружных волосковых клетках. Ак-
звучание молоточка, либо выключить электрический ток, стук тивные движения последних, усиливающиеся за счёт положи-
же молоточка продолжает раздаваться. После ряда сочетаний тельной обратной связи, передаются базилярной мембране,
действий тока и звука удается легко выработать условно- индуцируя обратно направленные бегущие волны. Они дости-
двигательный рефлекс на звуковой раздражитель. Наличие гают основания стремени и приводят в соответствующий ко-
двигательной реакции на звук свидетельствует о том, что зву- лебательный процесс цепь слуховых косточек, барабанную
ковые раздражения передаются с периферического конца ана- перепонку и столб воздуха в наружном слуховом проходе.
лизатора в корковую его зону. При помощи образования этого Различают спонтанную и вызванную ОАЭ. Спонтан-
рефлекса представляется возможность установить истериче- ная ОАЭ может быть зарегистрирована в наружном слуховом
скую глухоту: у подавляющего большинства больных с исте- проходе человека в отсутствие звуковой стимуляции.
рической глухотой и лиц, симулирующих глухоту, легко уда- Вызванную ОАЭ регистрируют в ответ на звуковую
ется выработать условную двигательную реакцию на звуко- стимуляцию и, в свою очередь, подразделяют на несколько
вой раздражитель, в среднем на 10-12 сочетаний. подтипов:
Для обнаружения потери слуха у грудных детей ис- - задержанную вызванную;
пользуют условный сосательный рефлекс. Перед началом - ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product
каждого кормления дают звонок или в течение 30 секунд Otoacoustic Emission);
держат около уха ребенка звучащий будильник. В результате - ОАЭ на частоте стимуляции (SlimnUis-Frequency Otoacoustic
многократного сочетания сосательного акта со звуковым раз- Emission).
дражением через 3-4 недели у ребенка возникает сосатель- В действительности при регистрации вызванной ОАЭ
ный рефлекс уже при одном только звуковом раздражении. измеряют не движения барабанной перепонки, а звуковое
При отсутствие слуха у ребенка сосательный рефлекс не об- давление. Именно для этих целей обтурируют наружный слу-
разуется. При исследование слуха у детей в возрасте 3-5 лет ховой проход, что способствует преобразованию смещений
можно пользоваться таким методом как игровая аудиометрия. барабанной перепонки и вызванных ими вибраций воздуха в
звуковое давление. Таким образом, исключают эффекты
2.5. Аудиометрический метод исследовая внешнего шума.
2.5.1. Тональная пороговая аудиометрия
3.2.1. Спонтанная отоакустическая эмиссия
Для проведения тестов необходимы определённые
условия. В идеале проведение аудиометрии требует специ- Наличие спонтанной ОАЭ свидетельствует о том, что
ального звукоизолированного помещения. Если исследование слуховая чувствительность не изменена на частотах, близких
проводят в условиях, не соответствующих требованиям, к тем, на которых регистрируют эмиссию (рис. 44). Суще-
109 34

ных потенциалов амплитудой. В зависимости от интенсивно- необходимо помнить, что окружающий шум может оказывать
сти и характера звуковой стимуляции межпиковые амплиту- влияние на результаты аудиометрии, что выражается в повы-
ды составляют от 2 до 10 мкВ. Латентный период пиков шении определяемых порогов слышимости. Существует два
длиннолатентных СВП весьма вариабелен и зависит от воз- пути решения этой проблемы - использование звукозаглу-
раста обследуемого и интенсивности стимуляции. Так, раз- шенных камер и внутриушных телефонов. Последние были
брос значений латентного периода пика Р1 может составлять разработаны для повышения точности аудиометрических ис-
50-250 мс, N1 - 80-350 мс, Р2 - 160-450 мс, Иногда это значи- следований. При использовании внутриушных телефонов
тельно затрудняет идентификацию длиннолатентного СВП [1, уровень окружающего шума можно снизить на 30-40 дБ, при
6, 11]. этом уровень комфорта пациента повышается, а необходи-
У новорожденных и детей первого года жизни зареги- мость в использовании маскирующего шума за счёт увеличе-
стрировать длиннолатентный СВП обычно не удаётся. Созре- ния межушного ослабления снижается до 70 100 дН. и сте-
вание потенциалов этого класса продолжается очень долго. пень повторяемости результатов тестирования выше [1, 4, 6,
Лишь к 12-13 годам их конфигурация и латентный период 7, 11].
становятся такими же, как у взрослых. Пороги возникновения Тональную пороговую аудиометрию осуществляют
и амплитудные характеристики длиннолатентного СВП в при помощи аудиометров, которые отличаются друг от друга,
очень большой степени зависят от уровня бодрствования об- как по функциональным возможностям, так и по возможно-
следуемого. Значительное влияние на них оказывает также стям управления. В них предусмотрен набор частот от 125 до
фактор внимания, то есть степень «прислушивания» пациента 8000 Гц (в некоторых аудиометрах дополнительно введены
к предъявляемым звуковым сигналам Седативные препараты частоты 10 000, 12 000, 16 000, 18 000 и 20 000 Гц с возмож-
могут значительно снизить амплитуду коркового ответа, а ностью переключения частот шагом в 67,5 Гц). Стимулом яв-
наркоз, даже поверхностный, чаще всего приводит к полному ляется чистый тон или узкополосный шум. Переключение ин-
их исчезновению. Все сказанное выше не может не наклады- тенсивности подаваемых стимулов производят шагом в 5 дБ
вать значительные ограничении на использование длинно ла- от О дБ нПС (нормальные пороги слуха) до 110 дБ по отно-
тентного СВП и целях объективной аудиометрии у детей. По- шению к нормальным порогам слышимости (в некоторых
этому даже наибольшая среди всех классов СВП частотная аудиометрах до 120 дБ). Имеются аудиометры с возможно-
специфичность не может компенсировать низкую достовер- стью переключения интенсивностей шагом в 1 и 2 дБ. Однако
ность значений порогов слышимости получаемых при реги- во все аудиометры введено ограничение интенсивности на
страции длиннолатентного СВП. выходе на трёх частотах: 125, 250 и 8000 Гц. Аудиометры
Вопрос о выборе класса СВП для объективной аудио- оснащены изголовьем с двумя воздушными телефонами,
метрии необходимо решать индивидуально. При этом важно костным вибратором для исследования костного звукопрове-
учитывать не только возрасти состояние обследуемого, но и дения, кнопкой пациента и микрофоном с низкочастотным
объём требуемой для решения данной клинической задачи входом для подключения магнитофона (или проигрывателя
информации. компакт-дисков) для проведения речевой аудиометрии.
Оценка воздушного звукопроведения. Исследование
3.2. Регистрация отоакустической эмиссии начинают с лучше слышащего уха. Если испытуемый не мо-
жет определить, какое ухо слышит лучше, обычно исследова-
Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) представляет собой ние начинают справа (у левшей слева). Исследование начи-
акустический ответ, являющийся отражением нормального нают с интенсивности стимуляции, легко идентифицируемой
35 108

испытуемым. Постепенно уровень её снижают шагом в 10 дБ чае чаще 1 раза в секунду.


до исчезновения восприятия, затем повышают шагом в 5 дБ Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отво-
до возникновения слухового ощущения. Значения порога димую активность усиливают при полосе пропускания усили-
наносят на аудиограмму. теля от 0,1 до 10 Гц.
Оценка костного звукопроведения. Методика опре- Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
деления порогов по костному звукопроведению позволяет ЭЭГ составляет обычно около 500 мс от начала стимула.
оценить чувствительность улитки, выявить наличие кондук- Количество усреднений. Для получения достоверно
тивного компонента (костно-воздушного интервала) на каж- идентифицируемого ответа достаточно произвести 50-100
дой из исследуемых частот. Вместо воздушных телефонов накоплений постстимульных реализаций.
используют костный вибратор, устанавливаемый на сосце- Структура длиннолатентного СВП. Как и среднела-
видном отростке. Исследование следует начинать с частоты тентный СВП состоит из комплекса положительных и отри-
1000 Гц, далее повышать до 2000 и 4000 Гц, а затем снижать цательных колебаний, обозначаемых соответственно латин-
до 500 и 250 Гц. В большинстве аудиометров не предусмот- скими буквами Р и N с цифровыми индексами, указывающи-
рена возможность определения костных порогов на частотах ми порядок их возникновения. Для объективной аудиометрии
125, 6000 и 8000 Гц. наибольший интерес представляют волны Р1, N1 и Р2 (рис.
Определение порогов на костнопроведенные звуки 43).
(КЗ) должно начинаться с надпороговых интенсивностей с
последующим снижением интенсивности до достижения по-
рога и повторением всех этапов, применяемых при определе-
нии порогов по воздушному звукопроведению (ВЗ) [1, 4, 6, 7,
11].
Маскировка - исследование чистыми тонами с успе-
хом используется при определении порогов слышимости у
лиц с нормальным слухом и с двусторонней тугоухостью.
Однако его нельзя использовать у больных с односторонней
тугоухостью или глухотой, несимметричной двусторонней
тугоухостью (когда различие в порогах между обоими ушами
значительно). При исследовании больного (или хуже слыша-
щего) уха интенсивность предъявляемого тона настолько ве-
лика, что её достаточно для распространения через череп к
противоположному (здоровому или лучше слышащему) уху,
Рис. 43. Регистрация длиннолатентных СВП.
которое воспринимает предъявляемый тон раньше, чем он
воспринимается больным ухом. Таким образом, определяются
Источник этих колебаний слуховая кора. В идеальных
ложные пороги, не отражающие истинного состояния слуха.
условиях эксперимента пороги визуальной детекции длинно-
Межушное ослабление свидетельствует об утере акустиче-
латентных СВП близки к психоакустическим порогам слы-
ской энергии при прохождении звука через ткани черепа к
шимости. Однако многие факторы могут ухудшить иденти-
противоположному уху. Межушное ослабление при воздуш-
фикацию ответа, о чём будет сказано ниже. Длиннолатентный
ном звукопроведении составляет 40-60 дБ нормальных поро-
СВП характеризуется наибольшей из всех слуховых вызван-
107 36

баний среднелатентного СВП позволяют использовать в каче- гов слышимости (в зависимости от частоты), а при костном
стве стимулов костнопроведенные звуковые сигналы. В ре- его течении ниже (от 0 дБ на частоте 250 Гц до 15 дБ на ча-
зультате исследователь получает возможность определить не стоте 4000 Гц). Однако при использовании внутриушных те-
только пороги слышимости, но и кохлеарный резерв, что осо- лефонов удаётся достигнуть увеличения межушного ослабле-
бенно важно при наличии у ребёнка смешанной или кондук- ния до 70 дБ по отношению к порогам слышимости, поэтому
тивной тугоухости. при различной степени нарушения слуха в правом и левом
СреднелатентныЙ СВП может быть зарегистрирован в ухе опасность «переслушивания» вполне реальна. Типичный
первые часы после рождения. У новорождённых его порог пример - ложная кондуктивная тугоухость, диагностируемая
может быть достаточно высок по сравнению с взрослыми при односторонней нейросенсорной патологии. Предотвра-
(около 30-40 дБ нормальных порогов слышимости). Однако тить получение ошибочных результатов позволяет заглуше-
уже к концу 1-го месяца жизни конфигурация и пороги ние (маскировка) не исследуемого уха широко- или узкопо-
среднелатентного СВП приближаются к таковым у взрослых. лосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.
Так же, как и коротколатентный, среднелатентныЙ Типы маскирующего шума:
СВП практически не зависит от уровня бодрствования. Сни- - Белый шум. Имеет широкополосный спектр с энергией, рав-
жение его амплитуды может наблюдаться лишь при глубоком ной на всех частотах; его используют наиболее часто. Предъ-
наркозе. Поэтому исследование слуха можно проводить как у явление белого шума достаточно эффективно как при тональ-
бодрствующих детей, так и в состоянии естественного или ной, так и при речевой аудиометрии, однако быстро наступает
медикаментозного сна [1, 6, 11]. утомление. На низких частотах маскирующий эффект белого
шума снижается за счёт отмеченных выше причин.
3.1.5. Регистрация длиннолатентных СВП - Узкополосный шум. Включает узкий диапазон частот рав-
ной интенсивности, выбираемый на аудиометре. Он эффек-
Расположение отводящих электродов аналогично тивнее белого шума при тональной аудиометрии, однако эф-
таковому при регистрации коротколатентвого и среднела- фективность его существенно снижается при проведении ре-
тентного СВП. Однако следует помнить, что максимальной чевой аудиометрии.
амплитуды длиннолатентный СВП достигает над полушари- - Шум с речевым спектром частот. Предпочтителен при рече-
ем, контралатеральньм по отношению к звуковой стимуля- вой аудиометрии, может быть получен при фильтрации бело-
ции. Расположение регистрирующих электродов в целом та- го шума на низких и средних частотах.
кое же, как и при регистрации коротколатентного СВП, одна- Различают эффективную, недостаточную и сверх-
ко ряд исследователей предпочитают менять местами поло- маскировку:
жительный и отрицательный электроды таким образом, чтобы - Эффективная маскировка. Данный вид исключает «пере-
на регистрируемой кривой отрицательные пики были направ- слушивание». При помощи эффективной маскировки опреде-
лены вверх. ляют уровень шума, необходимый для заглушения не тести-
Акустическая стимуляция. Стимулами при реги- руемого или лучше слышащего уха.
страции длиннолатентного СВП служат достаточно длитель- - Недостаточная маскировка. Возникает, если маскирующий
ные (более 50 мс) тональные посылки, полярность которых шум, предъявленный в лучше слышащее ухо, имеет недоста-
может быть произвольной. Длиннолатентный СВП обладает точную громкость для того, чтобы исключить эффект «пере-
достаточно длительным периодом восстановления, поэтому слушивания». Больной слышит тон в не тестируемом ухе од-
желательно предъявлять стимулы 1 раз в 2 с и ни в коем слу- новременно с маскирующим шумом. Увеличение интенсив-
37 106

ности последнего ведёт к исключению определения «лож- СВП по времени возникновения следует непосредственно за
ных» порогов в не тестируемом ухе и определению истинных коротколатентным, занимая временной диапазон примерно от
порогов слышимости в тестируемом ухе. 10 до 50 мг с момента начала стимула. Он состоит из ком-
- Сверхмаскировка. Проявляется в том случае, когда каждая плекса положительных и отрицательных пиков, наиболее по-
прибавка в интенсивности маскировки в 10 дБ вызывает по- стоянными из которых являются два отрицательных (Nа и Nb)
вышение порога слышимости на 10 дБ или более над плато. и один положительный (Ра) (рис. 42).
Она, как правило, имеет место при определении порогов при
воздушном звукопроведении.
Аудиограмма - кривая, отображающая отклонения
слуховых порогов от нормальных для разных звуковых ча-
стот, то есть графическое отражение способности испытуемо-
го слышать чистые тоны различных частот и разборчиво вос-
принимать речь. Принято предъявлять тоны различных частот
в следующей последовательности: 1000, 2000, (3000), 4000,
(6000), 8000, 500, 250, 125 Гц.
На горизонтальной оси аудиограммы отмечены часто-
ты, соответствующие частотам аудиометра. По вертикальной
оси откладывается интенсивность стимула дБ по отношению
к нормальным порогам слышимости, от -10 дБ (в верхней ча- Рис. 42. Среднелатентный СВП.
сти аудиограммы) до 110-120 дБ нПС у основания.
Вертикальные линии на аудиограмме отражают частоты, Предполагают, что основной источник среднелатент-
соответствующие частотам аудиометра. Горизонтальные ли- ного СВП - первичная слуховая кора, но нельзя исключить в
нии на аудиограмме отражают интенсивность в дБ по отно- их формировании части подкорковых структур, в частности
шению к нормальным порогам слышимости, от 0 дБ нПС (в таламуса.
верхней части аудиограммы) до 110 дБ у основания аудио- Пороги возникновения колебаний Na и Ра примерно
граммы. одинаковы и близко соответствуют порогам звуковосприятия.
В норме пороги воздушного и костного звукопроведе- Порог возникновения колебания Nb несколько выше. Соот-
ния совпадают и находятся в пределах 5-10 дБ (рис. 3). ветственно, основными ориентирами при объективной
При патологии среднего уха нарушается передача звуковых аудиометрии должны быть пики Na и Ра.
сигналов от наружного уха к внутреннему, поэтому пороги Межпиковые амплитуды среднелатентного СВП со-
слышимости при воздушном звукопроведении в той или иной ставляют 1-2 мкВ. Значения латентного периода пиков зави-
степени повышаются. В то же время при костном звукопрове- сят от интенсивности и вида используемых стимулов и нахо-
дении сигналы воспринимаются при нормальных уровнях ин- дятся, как правило, в пределах 20-30 мс (Na), 30-40 мс (Ра) и
тенсивности, так как рецепторный аппарат улитки и структу- 40-50мс (Nb).
ры слухового проводящего пути сохранены. СреднелатентныЙ СВП обладает выраженной частот-
Разность между значениями порогов слышимости, ной специфичностью, что позволяет исследовать слуховые
определёнными при воздушном и костном звукопроведении, пороги в диапазоне от 500 до 4000 Гц с достаточной степенью
отражается на аудиограмме в виде косно-воздушного интер- достоверности. Более того, латентный период основных коле-
105 38

стимула. вала (рис.4). В большинстве случаев при кондуктивной туго-


Коротколатентный СВП можно зарегистрировать уже ухости регистрируют повышение порогов слышимости на
в первые часы жизни ребёнка. Существенное его преимуще- проведённые через воздух звуки на низких частотах. Так, при
ство - практически полная независимость от уровня бодрство- экссудативном среднем отите пороги повышаются на низких
вания обследуемого. По этой причине аудиометрическое ис- частотах на 20-40 дБ.
следование с использованием регистрации данного класса по-
тенциалов проводят вскоре после кормления новорождённо-
го, в условиях его естественного сна. У детей старшего воз-
раста (6-36 мес.) коротколатентный СВП можно регистриро-
вать как в бодрствующем состоянии (при условии достаточ-
ного физического покоя), так и при лёгком медикаментозном
сне [1, 6, 11].

3.1.4. Регистрация среднелатентных СВП


Рис. 3. Аудиограмма при нормальном слухе.
Расположение электродов аналогичное таковому при
регистрации коротколатентного СВП, однако ряд исследова- Повышение порогов как для воздушнопроведенных,
телей предпочитают менять местами положительный и отри- так и для костнопроведенных звуков имеет место при сме-
цательный электроды таким образом, чтобы не регистрируе- шанной тугоухости. Следует помнить, что пороги при кост-
мой кривой отрицательные пики были направлены вверх. ном звукопроведении не могут быть выше пopoгов, получен-
Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при ных при воздушном. Кроме того, при значительном повыше-
регистрации среднелатентных СВП используют как широко- нии порогов по воздушному звукопроведению, а также при
полосные акустические щелчки, так и тональные посылки некоторых видах патологии костей черепа (например при си-
длительностью около 6 мс. филитическом порозе) вполне допустимо отсутствие восприя-
Полярность применяемого стимула не имеет существенно- тия костнопроведеных звуков. Это объясняется различием
го значения, поэтому во избежание электрических артефактов максимальной выходной интенсивности телефона (110 – 120
целесообразнее использовать стимулы переменной полярно- дБ) и костного вибратора (45-70 дБ в зависимости от часто-
сти. Частота предъявления стимулов при стандартной мето- ты).
дике регистрации среднелатентного СВП составляет 9-11с.
Полоса пропускания усилителя (фильтры). Отво-
димую активность усиливают при полосе пропускания усили-
теля от 10 до 100 Гц.
Окно анализа. Длительность усредненных отрезков
ЭЭГ составляет обычно 60-100 мс от начала стимула
Количество усреднений. Достаточно чётко иденти-
фицируемый ответ можно зарегистрировать в результат
накопления 1000 постстимульных отрезков.
Структура среднелатентного СВП. Среднелатентный Рис. 4. Аудиограмма больного с кондуктивной тугоухостью.
39 104

Аудиогрлмму с повышением порогов по воздушному


звукопроведепию в пределах 45 дБ, но с отсутствием костно-
го на тех же частотах - следует считать ошибочной (рис. 5).

Рис. 5. Ошибочная аудиограмма.

Кондуктивная тугоухость с дополнительным повыше-


нием порогов звуковосприятия в области 2 кГц (так называе-
мый «зубец Кархарта» - западение на аудиограмме, обуслов-
ленное понижением восприятия звуков с частотами от 500 до
4000 Гц по костной проводимости) характерна для отосклеро-
за (рис.6). Постановку диагноза облегчают данные анамнеза Рис.41. Типичные кривые КСВП, зарегистрированные при различных
(постепенное снижение слуха с одной стороны с дальнейшим уровнях интенсивности широкополосной акустической стимуляции
переходом в двустороннюю тугоухость, шум в ушах, улучше- (слева), кривые вход/выход волны V КСВП (справа).
ние разборчивости речи в шуме) и отоскопии (неизменённые
или истончённые барабанные перепонки). К недостаткам объективной аудиометрии, по данным
регистрации коротколатентного СВП, можно отнести невысо-
кую частотную специфичность получаемой в результате ин-
формации. Кроме того, при использовании низкочастотных
стимулов (например, 500 Гц) переменной полярности у боль-
ных с дискантовой тугоухостью могут наблюдаться значи-
тельные искажения конфигурации потенциалов и уменьшение
их амплитуды. Происходит это из-за различий временных ха-
рактеристик ответов, возникающих при предъявлении стиму-
лов с начальными фазами разрежения и сжатия. В таких слу-
чаях приходится пользоваться звуковыми стимулами с фик-
сированной полярностью, несмотря на то, что при высоких
Рис. 6. Аудиограмма больного отосклерозом. интенсивностях стимуляции начальная часть вызванного по-
тенциала оказывается искажённой электрическим артефактом
103 40

Полоса пропускания усилителя (фильтр). Рекомен- При болезни Меньера аудиограмма имеет специфиче-
дуют использовать нижнюю границу полосы от 100 до 300 ский характер – пороги звуковосприятия равномерно повы-
Пд, а верхнюю границу - от 2 до 3 кГц. шаются до 50-60 дБ на всех частотах как при воздушном, так
Окно анализа. Рекомендуется использовать окна ана- и при костном звукопроведении. В ряде случаев отмечают не-
лиза 10-15 мс. У новорождённых и детей первого года жизни значительный костно-воздушный интервал в области низких
целесообразно увеличение окна до 20 мс. частот. Он обусловлен нарушением звукопроведения во внут-
Количество усреднений. Как правило, используется реннем ухе. Аудиометрические кривые расположены гори-
2000-4000 усреднений. зонтально (рис. 7). В начальных стадиях болезни Меньера,
Структура коротколатентного СВП. Коротколатент- когда большая часть волосковых клеток, сохранена, значи-
ный СВП состоит из комплекса положительных пиков, обо- тельное ухудшение слуха происходит лишь в момент присту-
значаемых в порядке их возникновения римскими цифрами па. В межприступном периоде внутрилабиринтное давление
(волны I-VII). Считают, что источник I пика - это собственно нормализуется, и слух улучшаем и, то есть тугоухость носит
слуховой нерв, II - кохлеарное ядро, III - верхнеоливарный флюктуирующий характер. В дальнейшем рецепторный аппа-
комплекс, IV-V - латеральная петля и нижние бугры четверо- рат внутреннего уха претерпевает необратимые изменения, и
холмия, VI-VII - внутреннее коленчатое тело. Однако с уве- слух прогрессивно ухудшается от приступа к приступу. Для
ренностью можно говорить лишь о том, что волна I (и, воз- болезни Меньера характерно резко выраженное нарушение
можно, волна II) коротколатентного СВП генерируется слу- функции громкости.
ховым нервом. Остальные волны можно рассматривать как
результат суммарной активности многих генераторов, распо-
ложенных в структурах различных уровней слухового прово-
дящего пути.
На рис. 41 представлены типичные кривые КСВП, за-
регистрированные при различных уровнях интенсивности
широкополосной акустической стимуляции (акустический
щелчок), а также кривые вход/выход волны V КСВП, которая
является наиболее легко идентифицируемой и постоянной
волной. Исследования на взрослых показали, что ее регистри-
руют вплоть до околопороговых интенсивностей звука. Дру-
гие компоненты коротколатентного СВП, как правило, возни- Рис. 7. Аудиограмма больного с гидропсом лабиринта
кают при подаче звуковых стимулов, существенно превыша- (болезнью Меньера).
ющих пороги звуковосприятия. В этой связи основной ориен-
тир порогов слуха при аудиометрическом исследовании по При НСТ (поражении сенсорных элементов органа
коротколатентному СВП - волна V. Ее амплитуда даже при Корти) и отсутствии сопутствующего нарушения звукопрове-
оптимальных условиях звукового раздражения и регистрации дения пороги слышимости по воздушному и костному звуко-
редко превышает 0,5 мкВ. Амплитуда других компонентов проведению совпадают (рис. 8).
потенциала, соответственно, значительно ниже [1, 6, 11]. Международная классификация степеней тугоухости,
На рис 41. представлен коротколатентный СВП, заре- основанная на усредненных значениях порогов звуковосприя-
гистрированный у юноши с нормальным слухом. тия на речевых частотах, представлена в табл. 2.
41 102

области улитки человека, соответствующей 2 кГц [1, 6, 11].

Рис. 8. Аудиограмма больного с сенсоневральной тугоухостью.

Таблица 2.
Международная классификация тугоухости
Степень тугоухости Среднее значение порогов слышимости
на речевых частотах, дБ
I 26-40
Рис. 40. Составной ПД слухового нерва (слева) и функции вход/выход
II 41-55
амплитуды и ЛП ПД (справа), зарегистрированного при стимуляции
III 56-70 щелчками различной интенсивности.
IV 71-90
Глухота 91 и более
3.1.3. Регистрация коротколатентных СВП
2.5.2.Тональная надпороговая аудиометрия
Расположение электродов: один из регистрирующих
НСТ, обусловленная патологией улитки, как правило, электродов (положительный) устанавливают обычно на вер-
характеризуется наличием феномена ускорения нарастания тексе или по средней линии лба на границе роста полос, вто-
громкости (ФУНГ) или рекрутмента (усиленное нарастание рой (отрицательный) - на ипсилатеральный по отношению к
восприятия громкости звука в больном ухе по сравнению со звуковой стимуляции сосцевидный отросток или мочку уха,
здоровым при интенсивности звука, превышающей порого- заземляющий электрод - на контралатеральном по отноше-
вую величину). Субъективно ФУНГ проявляется в виде не- нию к стимулу сосцевидном отростке или мочке уха.
приятных ощущении, вызываемых громкими звуками. Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
Наиболее часто встречается при воспалительной и медика- регистрации коротколатентного СВП чаще используют ко-
ментозной интоксикации улитки, а также при гидропсе лаби- роткие акустические щелчки переменной полярности, однако
ринта. не исключено применение очень коротких тональных посы-
Ретрокохлеарная патология (например, невринома слу- лок или фильтрованных щелчков. При стандартной методике
хового нерва), напротив, обычно не сопровождается феноме- регистрации коротколатентного СВП частота предъявления
ном ускорения нарастания громкости, поэтому особую важ- стимулов составляет от 11 до 21 с.
101 42

и экстратимпанальные электроды располагаются вне улитки, ность приобретает определение этого феномена у больных с
регистрируемые потенциалы представляют собой суммарную односторонней НСТ. Следует учитывать, что при сдавлении
активность всей улитки в ответ на акустическую стимуляцию. опухолью сосудисто-нервного пучка и, как следствие, нару-
Оптимальное условие для их регистрации - использование в шении кровообращения во внутреннем ухе, ФУНГ может
качестве стимулов тональных посылок длительностью 5-10 быть обнаружен и при ретрокохлеарном поражении.
мс как минимум. Для выявления феномена ускорения нарастания гром-
Постсинаптические потенциалы. К постсинаптиче- кости предложено большое количество тестов, объединённых
скому потенциалу, регистрируемому при электрокохлеогра- под одним названием «надпороговая аудиометрия». Наиболее
фии, относят общий потенциал действия слухового нерва. Он распространенные - определение дифференциального порога
представляет собой суммарную электрическую активность восприятия силы звука по Люшеру, индекс малых приростов
всех волокон слухового нерва, возникшую в ответ на акусти- интенсивности (ИМПИ, чаще обозначаемый как SIS1- Short
ческую стимуляцию. Оптимальный вид акустического стиму- Increment Sensitivity Index), выравнивание громкости по Фау-
ла - короткие стимулы, такие, как акустические щелчки, ко- леру (при односторонней тугоухости) и определение порога
роткие тональные импульсы и фильтрованные щелчки, обес- дискомфорта.
печивающие высокую степень синхронности разрядов раз- Проба Люшера - метод аудиометрии, при котором
личных волокон слухового нерва. Амплитуда потенциала определяют минимальную величину изменения интенсивно-
действия при экстратимпанальном отведении значительно сти звукового сигнала, воспринимаемую испытуемым как из-
меньше. менение его громкости, то есть дифференциального порога
Пороги визуальной детекции потенциала действия восприятия силы звука. Больному предъявляют звук интен-
слухового нерва приближаются к порогам слышимости испы- сивностью 40 дБ над порогом слышимости, модулируемый по
туемого, что позволяет использовать электрокохлеографию интенсивности в диапазоне от 0,2 до 6 дБ. Рекомендуют про-
для этих целей. водить тест, постепенно увеличивая глубину модуляции.
Потенциал действия (ПД) слухового нерва состоит из Определение индекса малых приростов интенсивности
двух пиков N1 и N2. Пик N I преобладает на высоких интен- проводят при интенсивности звука 20 дБ над порогом слы-
сивностях стимуляции, N2 - на низких. Повышение уровней шимости. Каждые 4 с происходит кратковременное (длитель-
интенсивностей стимуляции сопровождается увеличением ностью 200 мс) приращение интенсивности предъявляемого
амплитуды потенциалов и укорочением латентного периода. тона на 1 дБ. Больного просят отмечать ощущаемые им при-
Графически динамика амплитуды и латентного периода отоб- росты интенсивности, а затем вычисляют процент правиль-
ражается в функциях входа/выхода. Кривая входа/выхода - ных ответов. С целью объяснения пациенту методики иссле-
амплитуда/интенсивность состоит из двух частей: крутой (Н) дования в начале теста можно увеличить амплитуду прироста
и пологой (L), между которыми в области 80 дБ уровня зву- интенсивности до 3-6 дБ, и лишь после этого довести его до 1
кового давления располагается «колено» кривой (рис. 40). дБ и начать подсчёт.
Одним из объяснений может быть то, что на высоких Тест выравнивания громкости по Фаулеру чаще ис-
интенсивностях потенциал действия определяется в основном пользуют для дифференциальной диагностики болезни Мень-
высоко синхронизированной активностью волокон, преиму- ера и невриномы слухового нерва. Обычно его проводят при
щественно исходящих от базальной части улитки, в то время односторонней НСТ, однако допустимо применять его и при
как на низких уровнях интенсивности он формируется за счет двусторонней патологии, если межушная разница порогов
активности волокон, исходящих от наиболее чувствительной слышимости превышает 30-40 дБ. Вначале на оба уха подают
43 100

звук, интенсивность которого соответствует пороговым зна- (рис. 39).


чениям (например, 5 дБ на правое ухо и 45 дБ - на левое). За-
тем интенсивность звука, подаваемого на больное ухо, увели-
чивают на 10 дБ, а на здоровом ухе подбирают интенсив-
ность, которая вызывает равное по громкости ощущение. Да-
лее интенсивность звука в больном ухе вновь увеличивают на
10 дБ и повторяют процедуру.
В дифференциальной диагностике ретролабиринтных
поражений важную роль играет также тест распада тона. Он
заключается в ступенчатом (по 5 дБ) увеличении интенсивно-
сти тона, начиная с порогового значения до тех пор, пока вос-
приятие его не станет устойчивым.
Рис. 39. Методика определения амплитуды ПД и СП с использованием
Уровень слухового дискомфорта определяется в диапа- отфильтрованной кривой в качестве изолинии (0-1 Гц), а также амплитуды
зоне частот 250-8000 Гц. Интенсивность звука постепенно СП при фильтрации в окне 0-300 Гц.
увеличивают от порогового значения до появления первых
признаков дискомфорта, то есть до оценки больным своих Существует описание другого способа оценки ампли-
субъективных ощущений как «неприятных». Ни в коем слу- туду СП при затруднении его визуализации. В этом случае
чае не следует доводить интенсивность звука до болевого получают третью кривую путем фильтрации реально зареги-
порога. стрированной кривой в полосе 0-300 Гц, а затем производят
Интерпретация результатов исследования. При автоматическое совмещение реальной и двух фильтрованных
определении дифференциального порога в норме и при кон- кривых (рис. 39). Глубина отрицательного зубца на дополни-
дуктивной тугоухости человек различает модуляцию глуби- тельной фильтрованной кривой определяется от изолинии. В
ной около 1,0-1,5 дБ, тогда как при тугоухости кохлеарного литературе описан такой признак гидропса как уширенный
генеза с повышением порога слышимости на исследуемой ча- зубец. Преобразование более «широкого» (то есть более про-
стоте не менее 40 дБ порог различаемой модуляции значи- должительного) зубца в процессе фильтрации будет давать
тельно снижен и составляет приблизительно 0,4 дБ. При более глубокий зубец на фильтрованной кривой и, следова-
оценке индекса малых приростов интенсивности в норме и тельно, отражать характерные для гидропса изменения. Сле-
при нарушении звукопроведения человек способен различить дует отметить, что способы оценки СП по визуальным крите-
от 0 до 20% приращений интенсивности. При НСТ, сопро- риям и с помощью низкочастотной фильтрации не являются
вождающейся нарушением функции громкости, этот показа- взаимозаменяемыми.
тель значительно возрастает и может достигать 100% при по- В каждом конкретном случае своеобразие потенциалов
вышении порогов слышимости на величину порядка 40 дБ. улитки может быть обусловлено не только частотной харак-
Если при проведении теста выравнивания громкости теристикой аудиограммы, но и давлением эндолимфы, а так-
при наличии ФУНГ, увеличению интенсивности в хуже слы- же выраженностью ФУНГа, что необходимо учитывать при
шащем ухе на 20-30 дБ соответствует прирост в 45-50 дБ на интерпретации результатов злектрокохлеографии [1, 11].
здоровом ухе, тест Фаулера считают положительным. В нор- Пресинаптические потенциалы. К пресинаптическим
ме или при ретролабиринтном поражении равная громкость потенциалам относят микрофонный и суммационный потен-
обеспечивается равными приростами интенсивности в обоих циалы, генерируемые волосковыми клетками. Так как транс-
99 44

ний [1, 6, 11]. ушах. В таком случае тест Фаулера считают отрицательным.
Методы качественного и количественного анализа При проведении теста распада тона при внутрилаби-
ЭКоГ. ринтной патологии устойчивое (в течение 1 мин) восприятие
На рис. 38 представлена типичная запись ПД и СП с звука достигается уже при 5-10 дБ над порогом, тогда как у
указанием амплитуды и ЛП потенциалов. больных с ретрокохлеарными поражениями для достижении
устойчивого восприятия необходимо ступенчато увеличивать
интенсивность тона до 35- 40 дБ над порогом слышимости. В
норме и при НСТ, сопровождающейся ФУНГ, пороги дис-
комфорта составляют 80-90 дБ. Однако при этом следует учи-
тывать, что пороги слышимости у больных НСТ повышены,
что приводит к сближению порогов дискомфорта с порогами
слышимости. При кондуктинной тугоухости пороги диском-
форта повышаются до 110 дБ и выше или же вовсе не опреде-
ляются.
Каждый из надпороговых аудиометрических тестов
имеет свою, наиболее оптимальную для него, область приме-
нения. В связи с простотой выполнении наибольшее распро-
странение получил тест индекса малых приростов интенсив-
ности. При наличии у больного затруднений с анализом зву-
ков околопороговой интенсивности адекватной заменой мо-
жет стать определение дифференциального порога. Тест Фау-
лера в настоящее время применяют относительно редко. Тем
не менее, он вполне может быть использован при односто-
ронней или асимметричной тугоухости.
Рис. 38. Типичная запись ПД и СП. Возможность определения величины и конфигурации
слухового поля делает тест определения порогов слухового
Для количественной оценки полученных результатов дискомфорта крайне важным при слухопротезировании. Тест
целесообразно унифицировать методику измерения парамет- распада тона, не будучи информативным в отношении нали-
ров потенциалов улитки и слухового нерва. При определении чия и степени выраженности феномена ускорения нарастания
ЛП необходимо делать поправку на время прохождения сти- громкости, тем не менее очень важен для дифференциальной
мула по трубе внутриушного телефона (при стандартной диагностики ретрокохлеарных поражении слуховых прово-
длине трубки в 25 см поправка составляет 0,9 мс). дящих путей [1, 4, 6, 7, 11].
При определении амплитуды пиков в качестве изоли-
нии рекомендуется использовать кривую, полученную при 2.5.3. Речевая аудиометрия
фильтрации оцениваемой кривой в полосе 0-1 Гц, в последу-
ющим наложением исходной и фильтрованной кривых в ав- В отличие от тонального аудиометрии при речевой
томатическом режиме. При этом амплитуда измеряется меж- аудиометрии используют звуковые стимулы сложной формы
ду изолинией и вершиной визуально определяемого пика с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами.
45 98

Порог различения речи соответствует наименьшей ее зуются тональные посылки с частотами заполнения в 1, 2, 4 и
интенсивности, при которой она воспринимается как звуко- 8 к Гц, длительность которых зависит от частоты заполнения
вой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то го- (время наростания и спада - 2 цикла, плато - 3-4 цикла).
ворит, однако воспринимаемых частот явно недостаточно для Ценная информация может быть получена при исполь-
понимания слов. Порог различения речи достигается при ин- зовании длинных тональных посылок (до 10 мс вне зависимо-
тенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и сти от частоты заполнения). При этом ПД возникает лишь в
не имеет отношения к разборчивости. моменты времени, соответствующие началу и концу стимула,
Определяют также порог 20, 50, 80 и 100% разборчи- а между ними регистрируется «чистый» СП (рис. 37).
вости речи. 50% разборчивости в норме определяется при ин-
тенсивности в 25-30 дБ, 80% - при 35-40 дБ, а 100% - при 45-
50 дБ.
Порог дискомфорта (ПД). Верхней границей считают
порог дискомфорта, равный 130 дБ уровня звукового давле-
ния у лиц с нормальным слухом. Звуки, имеющие более вы-
сокий уровень интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем
и боль. Рис. 37. Комплекс ПД-СП, зарегистрированный при стимуляции длинными
Динамический диапазон (ДД) или диапазон ком- тональными ссылки.
фортной громкости, диапазон используемого слуха между
порогом восприятия речи и порогом дискомфорта. Рассчиты- Учитывая выраженную вариабельность ответов, реги-
вают, соответственно, по их разнице. Для нормального слуха стрируемых при экстратимпанальном отведении, для опреде-
составляет: 130 (порог дискомфорта) 20 (порог восприятия ления соотношения амплитуд СП/ПД рекомендуется опреде-
речи) 110 дБ (динамический диапазон). лять абсолютные СП и ПД, а не рассчитывать их от изолинии
Если частота и интенсивность звука соответствуют [1, 11].
данному диапазону, человек слышит звук, остальное им не Интервал между стимулами. Как правило, в клини-
воспринимается. ческой практике используют интервал 100 мс, что соответ-
Порог комфорта (ПК) в норме соответствует 65 дБ ствует скорости предъявления стимулов 10/с. Укорочение
уровня звукового давления. Однако диапазон между порогом межстимульного интервала сопровождается уменьшением
слышимости и порогом комфорта также отличается на раз- амплитуды потенциала действия слухового нерва.
личных частотах. На низких необходимо использование Полоса пропускания усилителя (фильтры). Реко-
меньших интенсивностей над порогом для достижения ком- мендуют использовать нижнюю границу полосы от 5 до 30
фортного восприятия (по сравнению с частотой 1000 Гц и Гц, а верхнюю границу - от 3 до 10 кГц.
выше). Окно анализа. Как правило, применяется окно анали-
На рис. 9 примеры графического изображения речевых за 10 мс. При использование в качестве стимулов длинных
аудиограмм при различных нарушения слуха и в норме. тональных посылок окно анализа должно составлять около 20
Определение порога различения речи и дискрими- мс.
национные речевые тесты заключаются в предъявлении па- Количество усреднений. При транстимпанальной
циенту наборов слов и регистрации его ответов в виде поро- электроколеографии используют от 200 до 1000 усреднений, в
гов или процента правильно данных ответов. При определе- то время как при экстратимпанальной – 2000-3000 усредне-
97 46

или другие короткие стимулы, которые могут обеспечить оп- нии порогов комфорта и дискомфорта речь предъявляют по-
тимальную синхронизацию разрядов волокон слухового не- стоянно, хотя пороги дискомфорта могут быть определены на
рва. Для регистрации ПД, когда необходима высокая син- каждой частоте при использовании и других стимулов.
хронность ответов нескольких тысяч волокон слухового не-
рва, оптимальным стимулом является широкополосный аку-
стический щелчок. Используются щелчки с начальной фазой
сгущения или разряжения, а также щелчки переменной по-
лярности. В связи с тем, что МП повторяют форму и фазу
стимула, сложение ответов на щелчки различной полярности
приводит к исключению МП и выделению СП.
На рис. 36 приведены ЭКоГ, зарегистрированные при
стимуляции тональными посылками при транс- и экстратим-
пальными отведениями.

Рис. 9. Речевая аудиограмма.


а – кривая разборчивости речи нормально слышащих; б – кривая раз-
борчивости речи при поражении звукопроводящего аппарата; в – кри-
вая разборчивости речи при поражении звуковоспринимающего аппа-
рата; 1-появление звука; 2-начальная разборчивость; 3-порог разбор-
чивости (50%); 4-полная разборчивость (100%); 5-разборчивость при
максимальной интенсивности звука.

При речевой аудиометрии используют регулируемый


живой голос и записи на пленке и компакт-дисках специаль-
ных наборов фонетически сбалансированных слов, предъяв-
ляемых через головные телефоны или в свободном звуковом
поле через динамики. При использовании записей интенсив-
ность регулируют при помощи аудиометра. Как магнитофон-
ные записи, так и компакт-диски имеют калибровочный тон
частотой 1000 Гц, позволяющий оператору выставить уровень
Рис. 36. ЭКоГ, зарегистрированная при стимуляции тональными посылка-
ми частотой 2000 гц; А - транстимпанальное отведение; Б - экстратим- на ноль.
пальными отведениями. Методика маскировки при речевой аудиометрии ис-
пользуют аналогичную тональной аудиометрии по воздуш-
Использование тональных посылок способствует по- ному звукопроведению методику маскировки - белый шум
вышению частотной специфичности ответа, что важно при или маскировка речью. Узкополосную маскировку считают
заболеваниях, сопровождающихся прогрессирующим сниже- неэффективной. Каждое правильно повторённое слово при
нием слуха, таких как болезнь Меньера, при которых на определении разборчивости речи соответствует 2% при ис-
начальных стадия слух снижен не на всех частотах. Исполь- пользовании списка из 50 слов и 4% - из 25 слов. Любое из-
47 96

менение в повторении слова, например изменение единствен- ной перепонки и приемлемое электрическое сопротивление
ного числа на множественное или наоборот, рассматривают (до 10 кОм) при минимальных неприятных ощущениях паци-
как неправильный ответ. ента. Хранение электрода в физиологическом растворе позво-
Бинауральное тестирование. Иногда пациенты с ляет многократно его использовать. Для обеспечения надеж-
симметричными аудиограммами и другими речевыми теста- ного контакта электрода с барабанной перепонкой рекомен-
ми имеют достоверные отличия между сторонами в дискри- дуется проводить исследование пациента лежа на боку кверху
минационных тестах. При наличии в аудиометре двух каналов исследуемым ухом. Предварительно проводится отоскопия с
возможно исследование бинауральной разборчивости речи. туалетом наружного слухового прохода и орошением бара-
Тесты определения разборчивости речи - важный критерий в банной перепонки физиологическим раствором. Электрод
выборе тактики протезирования (бинауральное или односто- вводится под контролем зрения с помощью отоскопа или опе-
роннее; если одностороннее, то какое). У больного с кондук- рационного микроскопа, что позволяет существенно улуч-
тивной тугоухостью повышены пороги слышимости по воз- шить соотношение сигнал/шум и снизить вариабельности от-
душному звукопроведению, больше на низких частотах. При ветов при экстратимпанальном отведении. Больного преду-
этом пороги комфорта и дискомфорта увеличиваются на ана- преждают о появление характерного ощущения контакта
логичную величину. При кондуктивной тугоухости динами- электрода с барабанной перепонкой и просят сообщить о воз-
ческий диапазон не претерпевает изменений, повышение же никновении такого. Местное обезболивание применять не ре-
порогов слышимости, комфорта и дискомфорта соответству- комендуется, так как это увеличивает риск возможного по-
ют степени тугоухости. вреждения барабанной перепонки. Исследователь фиксирует
Больные с НСТ обычно имеют более выраженное по- руку с электродом так, чтобы исключить его дальнейшие пе-
вышение порогов слышимости на высоких частотах. Наибо- ремещения. Непосредственно после этого в наружный слухо-
лее комфортный уровень сохраняет соотношение с нижней вой проход вводится внутриушной телефон со сменным по-
границей диапазона, однако кривая приобретает нисходящий ролоновым вкладышем, мягко и надежно фиксирующим
характер. Одновременно при повышении порогов резко сни- электрод. Применение внутриушных телефонов вместо науш-
жается динамический диапазон. При НСТ, и отличие от кон- ников является непременным условием проведения исследо-
дуктивной тугоухости, никогда не достигают 100% разборчи- вания. Экстратимпанальный электрод подключается к поло-
вости речи. На рис. 9 представлены речевые аудиограммы, жительному входу усилителя.
соответствующие норме, кондуктивному и сенсоневральному В качестве отрицательного электрода, располагающе-
поражениям. гося в области контралатерального сосцевидного отростка, и
заземляющего электрода, располагающегося в области 7 шей-
2.5.4. Аудиометрия у детей ного позвонка, используют обычные посеребренные чашеч-
ные электроды. Электроды заполняют электропроводной пас-
Аудиометрия у детей включает в себя: той и после предварительной обработки кожи спиртом и об-
- поведенческая аудиометрия (от 4 мес. до З лет), разивной пастой фиксируются в соответствующей области.
- аудиометрия с визуальным подкреплением - Visual Для стандартизации исследования рекомендуется со-
Reinforcement Audiometry (от 1 до 3 лет), здание типовых протоколов исследования щелчками и то-
- игровая аудиометрия (от З до 5 лет). нальными посылками [1, 11].
При проведении поведенческой аудиометрии ребёнка Акустическая стимуляция. В качестве стимулов при
усаживают вместе с родителем в звукозаглушенной камере акустической стимуляции используют акустические щелчки
95 48

таким образом, чтобы громкоговорители были расположены с


обеих сторон от него. Исследователь начинает говорить с ин-
тенсивностью в 30 дБ, отмечая, локализует ли ребёнок звуки.
Обычно произносят его имя или интересные для него звуки.
Методика определения порогов соответствует таковой при
определении порогов слышимости у взрослых. Так как у ре-
бёнка используют не телефоны, а стимуляцию через громко-
говорители, определяемый ответ - от лучше слышащего уха.
При проведении аудиометрии с визуальным подкреп-
лением ребёнка усаживают вместе с родителем в звукозаглу-
шённой камере таким образом, чтобы громкоговорители были
с обеих сторон от испытуемого. Над или под динамиками
располагают механические игрушки, которые могут двигаться
или зажигаться, или перед исследуемым устанавливают мо-
нитор, на котором передвигаются картинки. В свободном зву-
ковом поле подают «лающий» тон частотой 1000 Гц и интен-
сивностью 50 дБ нормального порога слышимости и, если ре-
бёнок поворачивается в сторону динамика, приводят в дей-
Рис. 35. Потенциалы действия, зарегистрированные при транс- (ТТ) и ствие игрушки. Если же он не обращает внимания на динами-
экстратимпанальном (ЭТ) отведениях. ки, интенсивность повышают до тех пор, пока не будет полу-
чена реакция. Необходимо добиться того, чтобы ребенок объ-
При экстратимпанальной электрокохлеографии ис- единял восприятие звука с началом движений (или зажигани-
пользуют электроды различных конструкций, отличающиеся ем) игрушек или картинок. Исследование повторяют на ча-
по форме и материалам, которые фиксируются на барабанной стотах 250, 500, 2000, 4000 Гц. Если при обследовании ребён-
перепонке или коже наружного слухового прохода. К пре- ка возможно использование телефонов, то будет получена
имуществам экстратимпанального отведения относятся его не информация, специфичная для конкретного уха, если нет (ис-
инвазивность, безболезненность, а также возможность прове- следование проведено в свободном звуковом поле), - ответ
дения регистрации в условиях обычного звукозаглушенного получен от лучше слышащего уха.
помещения. Использование электродов современных кон- При игровой аудиометрии ребёнка просят надеть коль-
струкций позволяет легко располагать их на барабанной пе- цо на стержень или произвести другие аналогичные действия,
репонке. когда он услышит звук. Исследование начинают с частоты
Для проведения электрокохлеографии необходимы 1000 Гц на интенсивностях между 30 и 40 дБ. Методика соот-
биологический усилитель, клинический усреднитель (напри- ветствует традиционной аудиометрии. Пороги определяют на
мер, выполненный на базе персонального компьютера) и ге- частотах 250-4000 Гц для каждого уха [1, 4, 6, 7, 9, 11].
нератор акустических сигналов. Оптимальный электрод для
отведения потенциалов улитки от барабанной перепонки яв- 2.6. Акустическая импедансометрия
ляется электрод, конец которого имеет коллоидное покрытие,
Методы исследования слуха, основанные на оценке
обеспечивающее надежный контакт с поверхностью барабан-
49 94

испытуемыми ощущений, возникающих при предъявлении 10-50 мс и отражают как нервную, так и мышечную актив-
им звуковых сигналов (субъективная аудиометрия) по праву ность. К возможным генераторам относят медиальное колен-
доминируют в клинике. По сути, это психоакустические те- чатое тело и первичную слуховую кору.
сты. Именно в особенностях ощущения скрыты безграничные Длиннолатентные СВП.
возможности изучения различных сторон и проявлений слуха. Длиннолатентные СВП регистрируют во временном
Однако существует ряд ситуаций, при которых исполь- окне от 50 до 400 мс; они обусловлены преимущественно ак-
зование субъективных показателей невозможно или нежела- тивностью первичной и вторичной слуховой коры.
тельно. В частности, объективные методики приобретают
особенное значение при исследовании слуха у детей, в случа- 3.1.2. Электрокохлеография (ЭКоГ)
ях недостаточности психического развития исследуемых, при
нарушении сознания вследствие различных заболеваний и При электрокохлеографии возможно транс- и экстра-
травм. В ходе проведения военной, трудовой, судебно- тимпанальное расположение электродов. При транстим-
медицинской экспертизы также часто возникает необходи- панальной регистрации используют игольчатый электрод,
мость объективной оценки состояния слуховой функции без устанавливаемый на промонториальной стенке. При экстра-
участия в этом процессе испытуемого. тимпанальной электрокохлеографии используют электроды
Одним из методов объективной оценки слуха, полу- различных конструкций, отличающиеся по форме и материа-
чившим в последнее время широкое распространение в кли- лам, которые фиксируют на барабанной перепонке или коже
нической аудиологии, является акустическая импедансомет- наружного слухового прохода.
рия – измерение акустического импеданса среднего уха. При использовании обоих видов отведений производят
дифференцированную регистрацию электрической активно-
2.6.1. Физические основы и базовые понятия сти, а именно, регистрацию активности, отводимой от транс-
акустической импедансометрии или экстратимпанального электрода относительно электрода,
устанавливаемого на мочке уха или сосцевидном отростке.
Импеданс – сопротивление, оказываемое объектом Следует иметь в виду, что при экстратимпанальном отведе-
или системой, потоку энергии. нии амплитуда потенциалов существенно меньше, чем при
Сам термин был придуман известным британским фи- транстимпанальном (рис. 35).
зиком и инженером Оливером Хэвисайдом (Heaviside) в 1886 При транстимпанальном отведении игольчатый элек-
году. Однако его исследования были связаны отнюдь не с трод через барабанную перепонку подводится к промонтори-
акустикой, а с разработкой теории электрической цепи. альной стенке и фиксируется на ней. При внутриоперацион-
В 1919 году А.Г. Вебстер (Webster) перенес положения ном мониторировании шариковый электрод устанавливается
электрической теории на механические и акустические си- в нише круглого окна. При данном виде отведения обеспечи-
стемы (таб. 3). вается оптимальное соотношение сигнал/шум и регистрация
Cуществуют определенные аналогии между эквива- потенциалов большей амплитуды (по сравнению с экстратим-
лентными элементами электрических, механических и аку- панальными отведениями). Однако методика трастимпаналь-
стических систем. ной электрокохлеографии является инвазивной и предусмат-
Механический импеданс (Zm) можно определить как ривает использование местных анестетиков или общей ане-
отношение силы, приложенной к объекту, (F) к результирую- стезии.
щей скорости (V):
93 50

гностика); Zm = F/V. На его величину оказывают влияние 3 фактора -


- оценки действия лекарственных препаратов и течения трение, масса и жёсткость системы.
патологического процесса; Таблица 3
- проведения физиологических исследований, направленных Аналогии между эквивалентными элементами электрических,
на изучение созревания и развития слуховой системы. механических и акустических систем

Поэтому импеданс представляет собой результат взаи-


модействия резистивных и реактивных компонентов:
1. резистанса R,
2. реактанса массы (положительного реактивного сопротив-
Рис. 34. Различные классы СВП. ления) Х m,
3. реактанса жесткости (отрицательного реактивного сопро-
Электрокохлеография (ЭКоГ). тивления) Xs.
При электрокохлеографии регистрируют электриче- Эти компоненты и относятся соответственно к трению,
скую активность улитки и слухового нерва, возникающую в массе и жесткости. Трение на рис. 10 изображено гребенчатой
интервале 1-10 мс после предъявления стимула. Активность поверхностью, по которой движется блок (масса).
составляется из 1) пресинаптической рецепторной активно-
сти, к которой относят микрофонный потенциал и суммаци-
онный потенциал, генерируемые волосковыми клетками; 2) из
постсинаптической нервной активности, представленной по-
тенциалом действия слухового нерва, генерируемым перифе-
рической частью слухового нерва. Рис. 10. Схематическое изображение трех обязательных компонентов
Коротколатентные СВП. импеданса: жесткость, масса, трение.
При регистрации регистрируют вызванную электриче-
скую активность слухового нерва и структур ствола мозга, Часть энергии, приложенной к системе, трение рассеи-
возникающую во временном окне 1-15 мс. Это комплексный вает - превращает в тепло. Резистанс (R) не зависит от часто-
ответ, отражающий активность слухового нерва, улитковых ты и находится в одной фазе с приложенной силой. Реактанс
ядер, ядер верхнеоливарного комплекса, боковой петли и (X), напротив, обеспечивает накопление энергии системой.
нижнего бугорка. Он состоит из двух компонентов – реактанса массы и реак-
Среднелатентные СВП. танса жесткости. Реактанс массы (Х m) обусловлен массой
Среднелатентные СВП возникают во временном окне системы. Поскольку масса обладает свойством инерции, то
приложение силы F к массе M - mass приводит к ускорению
51 92

массы, согласно формуле:


F = MA,
где A - ускорение.
Если применяемая сила изменяется по синусоиде (что и
происходит при действии звуковых колебаний), то Xm будет
связан с частотой по формуле:
Xm = M*2πf,
где f - частота.
Величина реактанса массы Xm прямо пропорциональна Рис . 33. Блок-схема аппарата используемого для регистрации
частоте (оказывает максимальное сопротивление току энер-
гии на высоких частотах) (рис. 11). Для диагностики заболе- Следует отметить, что на результаты регистрации СВП
ваний среднего уха, повышающих массу системы, использу- оказывают влияние многие факторы, к ним относят:
ют высокочастотные зондирующие тоны - 678 Гц и выше, так • субъективные (непатологические) факторы, связанные с ис-
как ускорение опережает силу на четверть цикла, то Xm опе- следуемым (возраст, пол, температура тела, бодрствование
редит приложенную силу по фазе на 90°. или сон, медикаментозный фон, мышечная активность);
• факторы, связанные со стимуляцией (частота, длительность,
интенсивность, скорость предъявления, полярность, тип ис-
пользуемого преобразователи, маскировка, вид предъявле-
ния);
• факторы, связанные с процессом регистрации (тип и монтаж
электродов, усиление, параметры фильтрации, время анализа,
усреднение сигнала);
• субъективные патологические факторы (кондуктивная или
улитковая тугоухость, патология слухового нерва или ствола
Рис. 11. График зависимости величины реактанса массы от частоты. мозга, центральные слуховые нарушения) [1, 6, 11].

Реактанс массы называют также положительным реак- 3.1.1. Классификация


тивным сопротивлением. Реактанс жесткости представлен на
рисунке 10 в виде пружины. Жесткость пружины обозначает- СВП в зависимости от локализации генераторов и вре-
ся S - stiffness. Приложенная сила сжимает (смещает) пружи- мени возникновении подразделяют на различные классы:
ну согласно формуле: • потенциалы улитки и слухового нерва, коротколатентные
F = SD, СВП, регистрируемые при электрокохлеографии;
где D - величина смещения. Если применять синусоидальный • потенциалы структур ствола мозга, стволомозговые СВП,
стимул, то Xs будет связан с частотой по формуле: средне- и длиннолатентные (рис. 34).
Xs = S/2πf. Регистрации СВП проводят с целью:
Другими словами, величина реактанса жесткости Xs - объективного определения эквивалента порогов слыши-
обратно пропорциональна частоте (максимальное сопротив- мости (объективная аудиометрия);
ление току энергии проявляется на низких частотах). Для - определения локализации поражения (топическая диа-
91 52

рованных барабанных перепонок и основан на опыте Уилли- оценки характеристик жесткости среднего уха используют
амса (Williams), ETF2 применяется при наличии перфорации низкочастотный зондирующий тон 226 Гц.
и заключается в повторной тимпанометрии после проведения Поскольку смещение отстает от силы на четверть цик-
опыта Тойнби. ла, то Xs отстает от приложенной силы по фазе на 90°, поэто-
Если при проведении стандартной тимпанометрии (из- му его также называют отрицательным реактивным сопро-
менении давления в НСП от +200 до –400 мм вод.ст.) возни- тивлением.
кает головокружение или появляется нистагм, это может Откладывается Xs по оси у вниз. Поскольку компонен-
означать наличие перилимфатической фистулы (признак ты жесткости и массы различаются по фазе на 180°, то общий
Хэннеберта–Hennebert). Однако диагностическая ценность реактанс системы равен разнице между ними (Xs-Xm). По-
данного теста весьма спорна. скольку Xs в норме превышает Xm, то общий реактанс (Xt -
Всё вышеперечисленное справедливо в отношении total) системы будет иметь отрицательный знак.
традиционной тимпанометрии. В настоящее время стало ши- Общий импеданс системы - совокупность резистивных
роко доступно оборудование, способное регистрировать не и реактивных компонентов:
только тимпанограмму адмиттанса Y (по сути суммарную
кривую), но и кривые отдельных компонентов адмиттанса–
сусцептанса B и кондуктанса G. Этот вид исследований полу- где i – корень из – 1, показывает, что величина общего реак-
чил название многокомпонентная тимпанометрия. Также танса не может быть получена путём прямого сложения Xs и
предлагается производить измерения, используя зондирую- Xm, так как они являются противоположно направленными
щие тоны разных частот – многочастотная тимпанометрия. векторами.
Переходя к зависимости от частоты, получаем:
Глава III. Объективные методы исследования слуха
3.1. Регистрация слуховых вызванных потенциалов
(электрокохлеография) где w (круговая частота) соответствует 2 π. Следовательно,
зависимость полного импеданса от частоты существенна. По-
Электрическая активность мозга, лежащая в основе ге- скольку реактанс массы прямо пропорционален частоте, в то
нерации вызванных потенциалов, очень мала по амплитуде, время как реактанс жесткости обратно пропорционально ей,
измеряется в микровольтах. Исходя из этого, для выделения на некоторой частоте они должны сравниваться.
потенциалов необходимы две следующие операции: Это и будет резонансная частота системы, на которой
• усиление сигнала, в результате которого амплитуда послед- компоненты реактивного сопротивления взаимно погашают
него обычно увеличивается в 100 000 раз; друг друга, оставляя только компонент R. Вследствие того,
• усреднение сигнала, задача которого - выделение электриче- что полный импеданс на резонансной частоте среднего уха
ской активности, вызванной акустической стимуляцией, из обусловлен лишь трением, создаются оптимальные условия
шума, обусловленного фоновой энцефалографической и мы- для прохождения звуков, их отражение минимально.
шечной активностью, электрическими наводками. Звук представляет собой, по сути, механические коле-
На рис. 33 представлена блок-схема аппарата, обычно бания, распространяющиеся в упругих средах в виде волн; да
используемого для регистрации СВП, а также перечислены и сам орган слуха относится к механорецепторам, вполне ло-
факторы, влияющие на параметры регистрируемых потенциа- гично перенести рассмотренные выше закономерности на че-
лов ловеческое ухо [1, 3, 5, 6, 11].
53 90

Акустический импеданс (Za) – суммарное сопротив- чие тубарной дисфункции.


ление, которое оказывают структуры среднего уха, при про- При перфорированной барабанной перепонке также
хождении звуковой волны. проводится инфляционно-дефляционный тест (C.D. Bluestone)
Если состояние механической колебательной системы (рис. 32). При этом в среднем ухе сначала создают положи-
характеризуется смещением и колебательной скоростью от- тельное давление, достаточное для самопроизвольного (пас-
дельных материальных точек под влиянием действия механи- сивного) открытия слуховой трубы. Избыточное давление,
ческих сил, то акустические системы можно описать, пользу- сохраняющееся в среднем ухе после пассивного открытия и
ясь объёмными смещениями, объёмными скоростями (U) и последующего закрытия трубы, обозначают как «давление
давлением (P) как внешним воздействием на систему. По этой закрытия». Затем просят испытуемого совершить несколько
причине в самом простом виде АИ можно определить как от- «сухих» глотков с интервалом около 20 с, что приводит к
ношение звукового давления к объёмной скорости: дальнейшему выравниванию давления. Давление, сохраняю-
Za = P/U. щееся в среднем ухе после пассивного и активного ее откры-
Выражается АИ в Па* с/м, то есть величиной удельно- тия, называют остаточным. Следующим этапом создают от-
го сопротивления канала, в котором объёмная скорость в 1 рицательное давление в барабанной полости, которое затем
м3/с создается звуковым давлением в 1 Па. Однако истори- выравнивается с помощью глотков [1, 3, 5, 6, 11].
чески сложилось выражение АИ в акустических Омах (дин *
с/м 5) или миллиОмах (mohm).
Оказалось, что удобнее представлять результаты изме-
рений сопротивления среднего уха в единицах акустического
адмиттанса, и современное диагностическое оборудование
(импедансные аудиометры, анализаторы среднего уха) изме-
ряет именно адмиттанс.
Акустический адмиттанс (Ya) - понятие, обратное АИ.
Его можно определить, как лёгкость прохождения звуковой
волны через систему. Выражается в Мо (mho), который явля-
ется зеркальной копией Ом’а (ohm). В аудиологии величины
адмиттанса невелики, поэтому на практике используются
миллиМо (mmho). Однако при тимпанометрии адмиттанс ча-
ще оценивается с помощью единиц эквивалентного объёма
(см3 или мл). Рис. 32. График изменения давления в среднем ухе при проведении ин-
фляционно –дефляционного теста
Для остальных компонентов импеданса также имеются (по C.D. Bluestone, 1980): А - у здорового взрослого человека с травмати-
соответствующие им эквиваленты, обозначающие, по сути, ческой перфорацией барабанной перепонки; Б - у ребенка после тимпано-
обратную величину (табл. 4). стомии по поводу экссудативного среднего отита: 1 - давление открытия;
Для понимания многочастотной многокомпонентной 2 - давление закрытия; 3 - момент глотка; 4 - остаточное давление
тимпанометрии важно знать, как меняются соотношения
между компонентами адмиттанса - жесткостью и массой - при В современных импедансометрах реализованы 2 вида
изменении частоты зондирующего тона в норме. тестов, оценивающих функцию слуховой трубы (ETF –
На рисунке 12 сусцептанс жесткости отложен по оси Eustahian Tube Function). ETF1 предназначен для неперфори-
89 54

ющим повторением тимпанометрии [1, 5, 11]. ординат от нулевой отметки вверх, суцептанс массы – вниз,
Обычно используются пробы Тойнби и Вальсальвы. кондуктанс расположен по оси абсцисс.
При хорошей функции слуховой трубы после проведения Таблица 4
пробы Тойнби (тест дефляции), как правило, отмечается сме- Компоненты акустического импеданса и адмиттанса
щение тимпанограммы влево, в сторону отрицательного дав-
ления; после нескольких простых глотков тимпанограмма
смещается к исходному уровню. Повторное исследование по-
сле пробы Вальсальвы (тест инфляции) регистрирует в норме
значительное смещение тимпанограммы право, в сторону по-
ложительного давления, которое после серии глотательных
движений постепенно уменьшается. При отрицательных или
сомнительных результатах данных тестов возможно проведе-
ние пробы Тойнби на фоне повышенного давления в слухо-
вом проходе (до +500 мм вод. ст.), а пробы Вальсальвы - на
фоне пониженного давления (-300 мм вод. ст.). Это приводит
к более выраженным сдвигам величины ВБД. Широко ис-
пользуется инфляционно-дефляционный тест, или тест ком-
прессии-декомпрессии Блюстоуна. После проведения тимпа-
нометрии повышают давление в наружном слуховом проходе
до +200 мм вод. ст. (инфляция), после чего просят пациента
сделать несколько глотков. В норме при этом барабанная пе-
репонка смещается внутрь, и во время глотаний воздух выхо-
дит через слуховую трубу в носоглотку. Если проходимость
трубы хорошая, то повторная тимпанометрия после описан- Рис. 12. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса -
ного теста выявляет небольшое отрицательное давление в ба- жесткостью и массой - при изменении частоты зондирующего тона в
норме.
рабанной полости. Следом за этой процедурой давление в
наружном слуховом проходе понижают до -200 мм вод. ст.
Адмиттанс системы (|Y|) представлен как вектор сум-
(дефляция) и опять просят обследуемого сделать несколько
мы кондуктанса и общего сусцептанса. Сусцептанс массы
глотков. При этом барабанная перепонка оттягивается нару-
прямо пропорционален, а сусцептанс жесткости обратно про-
жу, что приводит к созданию относительного вакуума и про-
порционален частоте. Поэтому, с возрастанием частоты, об-
никновению воздуха из носоглотки в барабанную полость че-
щий сусцептанс изменяется от положительных значений (ко-
рез слуховую трубу в момент глотаний. При условии хорошей
гда система контролируется жесткостью – «stiffness-
проходимости слуховой трубы повторная тимпанометрия вы-
controlled»), до нуля (резонанс) и далее становится отрица-
являет небольшое положительное давление в барабанной по-
тельным (когда система контролируется массой - «mass-
лости. Автор отмечает, что положительный результат инфля-
controlled»). Итак, на низких частотах, когда система контро-
ционно-дефляционного теста позволяет говорить о хорошей
лируется жесткостью, общий сусцептанс положительный; на
вентиляционной функции слуховой трубы, в то время как от-
высоких, когда система контролируется массой - отрицатель-
рицательный результат вовсе не обязательно означает нали-
55 88

ный, на резонансной частоте равен нулю. Таблица 11


Вот как выглядят те же соотношения на примере мно- АР при двустороннем кондуктивном поражении
гочастотной тимпанометрии, при использовании зондирую- AD AS(б)
щих тонов разных частот (рис. 13). На низких частотах в дан- - Ипси- -
ном случае 226 и 565 Гц) сусцептанс превышает кондуктанс - Контра- -
(B>G) и вектор адмиттанса лежит между 45° и 90°. По мере
повышения частоты, сусцептанс увеличивается и в опреде- 2.6.4.3. Оценка функционального состояния слуховой
ленный момент становится равным кондуктансу (B=G). Это трубы
соответствует фазовому углу 45°. При дальнейшем возраста-
нии частоты (в данном случае 791 и 904 Гц), кондуктанс Функцию слуховой трубы можно оценить, исходя из
начинает превышать сусцептанс (B<G), то есть значения фа- данных тимпанометрии. Основным показателем при этом бу-
зового угла находятся между 45° и 0°. На резонансной частоте дет уровень внутрибарабанного давления (ВБД). Как уже от-
(в данном случае 1017 Гц) общий сусцептанс становится ну- мечалось, величина давления пика соответствует уровню
левым (Bt=0). Когда сусцептансы массы и жесткости стано- внутрибарабанного давления, которое напрямую зависит от
вятся равными, кондуктанс (обусловленный трением) остает- эффективности вентиляционной функции слуховой трубы.
ся единственным компонентом, определяющим адмиттанс При поражениях слуховой трубы давление пика (и ВБД) сме-
системы. щается в сторону отрицательных значений, становясь менее -
150 мм вод.ст. (по Лопотко - менее -50 мм вод.ст.). При этом
регистрируется тимпанограмма типа C.
В зависимости от величины ВБД выделяют следующие
степени проходимости слуховой трубы (по А.И. Лопотко):
0 степень ( норма ) - ВБД составляет от - 50 до +50 мм
вод.ст.;
I степень - от -51 до -100 мм вод. ст.;
II степень - от -101 до -150 мм вод. ст.;
III степень - от -151 до -200 мм вод .ст.;
IV степень - от -201 мм вод. ст. и менее.
Следует отметить, что при нарушении функции трубы
может выявляться не только отрицательное давление в бара-
банной полости, но и положительное, а иногда и нормальное.
Рис. 13. Изменение соотношения между компонентами адмиттанса на
примере многочастотной тимпанометрии, при использовании
С другой стороны, по данным С.Н. Хечинашвили смещение
зондирующих тонов разных частот. зубца тимпанограмы в сторону отрицательных значений мо-
жет быть обусловлено не только тубарной дисфункцией, но и
Как в любой другой механической системе, импеданс индивидуальными особенностями натяжения барабанной пе-
среднего уха обусловлен его жесткостью, массой и трением. репонки, повышением тонуса внутрибарабанных мышц. По-
Систему среднего уха можно представить сле- этому, если пациенты предъявляют жалобы, позволяющие
дующим образом: заподозрить у них тубарную дисфункцию, целесообразно
Жесткость – компоненты трансформируют вибрацию в проведение дополнительных нагрузочных тестов с последу-
87 56

АР отсутствуют, так как нервные импульсы не переходят на колебательные движения, наподобие сжатия и растяжения
противоположную сторону. Этот вариант соответствует гори- пружины:
зонтальному типу АР с вовлечением центральной части ре- - Барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связ-
флекторной дуги. ки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха –
механическая пружина;
- Замкнутые воздухоносные полости в наружном слу-
ховом проходе и среднем ухе – акустическая пружина.
Масса (инерция) – компоненты двигаются по инерции
как одно целое без сжатий и растяжений:
- Слуховые косточки, ненатянутая часть барабанной
перепонки, перилимфа – механическая масса;
- Узкий просвет адитуса и системы воздухоносных
клеток сосцевидного отростка – акустическая масса.
- Трение:
- Барабанная перепонка, сухожилия и связки – механи-
Рис. 31. АР при патологии ствола мозга на уровне трапециевидного тела с ческое трение;
вовлечением перекреста проводящих путей.
- Вязкость перилимфы и слизистой выстилки барабан-
ной полости – акустическое трение.
Объемные процессы ствола, захватывающие оба пере-
Таким образом, акустический импеданс складывается
крестных и один из неперекрестных путей, характеризуются
из величин импеданса наружного слухового прохода, бара-
отсутствием всех рефлексов, за исключением ипси- АР на
банной перепонки и цепи слуховых косточек.
здоровой стороне. Данный вариант похож на ситуацию с уме-
Наибольшее значение в этом комплексе имеет сопро-
ренной степенью односторонней кондуктивной тугоухости
тивление барабанной перепонки, в связи с чем нередко аку-
(табл. 10).
стический импеданс отождествляют с импедансом барабан-
Таблица 10
ной перепонки. Указание на то, что акустическое сопротивле-
АР при объемных процессах ствола, захватывающие оба
ние нарастает при повышении внутрилабиринтного давления,
перекрестных и один из не перекрестных путей
AD AS(б) подтверждения не получило [1, 3, 5, 6, 11].
+ Ипси- - Современный импедансный аудиометр позволяет
- Контра- - оценить:
- давление в барабанной полости (внутрибарабанное дав-
ление - ВБД),
Полное отсутствие АР (ипси- и контралатеральных)
- функциональное состояние слуховой трубы,
наблюдается при двустороннем кондуктивном поражении,
- целостность и степень подвижности барабанной пере-
начиная с умеренной степени; двусторонней перцептивной
понки (перфорации, рубцы, гипермобильность);
тугоухости значительной степени; двустороннем поражении
- целостность и степень подвижности цепи слуховых ко-
слухового нерва; при патологических процессах, одновре-
сточек (разрыв цепи слуховых косточек, фиксация стре-
менно вовлекающих как ипси- так и контралатеральные про-
мени, рубцы);
водящие пути (табл. 11). Также могут иметь место различные
- наличие патологического отделяемого в барабанной по-
сочетания вышеперечисленных нарушений.
57 86

лости, арное поражение, а также односторонняя патология ствола


- наличие перилимфатической фистулы, слухового нерва). Чувствительность акустической рефлексо-
- состояние звуковоспринимающих структур внутреннего метрии при диагностике поражений слухового нерва - более
уха, слухового и лицевого нервов, центральных слуховых 70%.
путей и ядер VII и VIII пар на уровне продолговатого моз-
га и моста.

2.6.2. Классификация тестов, применяемых при


акустической импедансометрии

1. Статическая акустическая импедансометрия


2. Динамическая акустическая импедансометрия:
- Тимпанометрия: моно- и многокомпонетная, моно- и
многочастотная, высокочастотная;
- Функция слуховой трубы: тесты для перфорированной и Рис. 29. АР при поражении слухового нерва.
неперфорированной;
- Акустическая рефлексометрия: порог и нарастание ам- При поражении ядер или ствола лицевого нерва выпа-
плитуды АР, распад АР, латентный период АР. дают рефлексы на стороне поражения: ипси- АР больного уха
Таблица 5 и контра- АР здорового уха (рис. 30 ). Это вертикальный тип
Оцениваемые параметры при динамической акустической АР. Наряду с вариантом поражения эфферентной части ре-
импедансометрии и их интерпретация флекторной дуги (лицевого нерва), он может выявляться при
легких степенях кондуктивной тугоухости (потери слуха не >
20 дБ).

Рис. 30. АР при поражении ядер и ствола лицевого нерва.

При патологии ствола мозга на уровне трапециевидно-


В соответствии с международными стандартами (ANSI го тела с вовлечением перекреста проводящих путей, реги-
S3.39-1987 и IEC 1027-1991), выпускаемое оборудование под- стрируются лишь ипси- АР обоих ушей (рис. 31). Оба контра-
разделяется на 4 класса. Наиболее просто устроенные скри-
85 58

гательное ядро и ствол лицевого нерва (n. facialis). нинговые тимпанометры 4-го класса имеют минимальный
При ретрокохлеарных поражениях, в отличие от пато- набор тестов и, как правило, полностью автоматизированы.
логии улитки фиксируют повышение как абсолютных, так и Применяются для ориентировочного обследования. Все тим-
относительных порогов АР - рекруитмент для них не характе- панометры снабжены дисплеями, на которых отражаются ре-
рен. Поэтому, несмотря на формально одинаковые показатели зультаты тестирования в реальном времени. Предусмотрена
(диагональный тип АР), пороги АР при ретрокохлеарных по- способность охранения результатов тестирования в памяти
ражениях будут гораздо выше. Кроме того, при данном виде прибора. Также часто имеется возможность распечатки тим-
патологии АР чаще выпадает. Отсутствие рефлекса при от- панограмм.
носительно небольших сенсоневральных потерях слуха тре- Поликлинические (диагностические) модели 2-3 клас-
бует детального обследования по поводу возможной ретро- сов имеют расширенный набор тестов. Как правило, все они
кохлеарной патологии. реализованы в автоматическом режиме (НЧ-тимпанометрия,
Также для дифференциальной диагностики лабиринт- тест поиска АР, тест распада АР). Предусмотрена регистра-
ного и ретролабиринтного поражения большое значение име- ция контралатерального рефлекса. Имеется компьютерный
ет тест распада АР (рис. 28). Сокращение времени полураспа- интерфейс. Из-за возможности проведения простейшей
да АР до 6-10 с (либо снижение амплитуды рефлекса за 10 с (скрининговой) тональной пороговой аудиометрии эти аппа-
на 50-70%) считают характерным для неопухолевых пораже- раты часто называют импедансными аудиометрами. Клиниче-
ний ствола VIII нерва. Полураспад в течение 1,5 с (либо сни- ские модели 1 класса имеют возможность проведения много-
жение амплитуды на 90-100%) патогномоничен для опухоли компонентной, многочастотной и высокочастотной тимпано-
VIII пары ЧМН – вестибулярной шванномы (акустической метрии. Часто предусмотрен вариант ручной установки пара-
невриномы). метров тестирования (диапазона, направления и скорости из-
менения давления при тимпанометрии, частоты зондирова-
ния, частоты стимуляции, увеличения интенсивности стиму-
лирующего тона при регистрации АР). Они предназначены
для выполнения научных исследований и сложной дифферен-
циальной диагностики.

2.6.3. Статическая импедансометрия

Статическая регистрация АИ, измерение его абсолют-


ных значений. Сама по себе статическая регистрация величин
импеданса даёт мало надёжные диагностические сведения.
Это связано с большим межсубъектным разбросом цифровых
Рис. 28. Распад акустического рефлекса при невриноме VIII черепного
нерва (б) и в норме (а). данных. Индивидуальные колебания величины АИ, свой-
ственные норме и различным видам патологии, перекрывают
При поражениях слухового нерва ипси- и контра- АР друг друга.
больного уха исчезает (рис. 29). Это, так называемый диаго- В настоящее время большинство авторов придержива-
нальный тип АР, характерный для поражения афферентной ется мнения о нецелесообразности измерения импеданса в
части рефлекторной дуги (выраженное одностороннее кохле- статическом режиме или же считают возможным использо-
59 84

вать этот показатель лишь для повторных измерений, то есть Громкость - это субъективное восприятие интенсивно-
в динамике у одного и того же больного, либо при сравнении сти акустического стимула; при прочих равных условиях
данных от больного и здорового уха. Общие закономерности, громкость увеличивается по мере нарастания уровня стиму-
на основании которых оцениваются результаты теста все те ла. Нарушение соотношения «интенсивность-громкость»
же: АИ ниже нормы при разрыве цепи слуховых косточек; как наблюдается у больных с патологией улитки. Динамический
правило, выше нормы при клиническом отосклерозе; значи- диапазон слуха у них сжимается за счет повышения порога
тельно выше нормы при остром воспалении и хронических слышимости при нормальном или слегка повышенном пороге
заболеваниях среднего уха; не изменяется при сенсоневраль- дискомфорта. Поскольку интенсивность сигнала усиливают
ной тугоухости [1, 3, 5, 6, 11]. над измененным порогом пораженного уха, громкость нарас-
Вследствие ряда технических особенностей измерения тает ускоренным темпом по сравнению с нормой. Это явление
и калибровки величина АИ в норме не только характеризу- называется рекруитментом громкости (в отечественной лите-
ется большой неустойчивостью и индивидуальными колеба- ратуре – ФУНГ). Его можно объективно оценить с помощью
ниями, но и варьирует в значительных пределах в исследова- АР. Пороги АР у больных с патологией внутреннего уха с
ниях разных авторов – от нескольких сотен до нескольких ты- нарушением функции громкости, как правило, не претерпе-
сяч акустических Омов. вают значительных отклонений от нормы. Если они и повы-
По данным Б.М. Сагаловича и А.А. Дроздова (1973, шаются, то не более, чем на 10-15 дБ. Учитывая повышение
1975), величина АИ составляет для взрослых лиц в среднем: порогов слышимости у данных больных, интервал между по-
- 425+-31 акустических Омов на частоте 250 Гц, рогом слышимости и порогом АР сужается. Данное уменьше-
- 270+-26 акустических Омов на частоте 500 Гц, ние интервала и является проявлением рекруитмента. Други-
- 260+-25 акустических Омов на частоте 1000 Гц, ми словами, происходит закономерное снижение относитель-
- 100+-25 акустических Омов на частоте 2000 Гц, ного порога АР. Если в норме для шумового стимула величи-
- 60+-14 акустических Омов на частоте 3000 Гц. на относительного порога АР составляет 70 дБ, то у больных
С возрастом, каких-либо закономерных сдвигов этого с поражением улитки – от 20 до 40 дБ. То есть АР вызывается
показателя не наблюдается. Однако у детей от 2 до 8 лет звуком, уровень которого всего на 20-40 дБ выше порога
можно заметить выраженное его повышение на всех часто- слышимости. Другим критерием нарушения функции громко-
тах. сти по данным акустической рефлексометрии является увели-
В последние годы появились сообщения о разработке чение по сравнению с нормой величины прироста амплитуды
метода регистрации энергетического рефлектанса в широком рефлекса при надпороговой стимуляции [1, 5, 11].
диапазоне частот (wideband energy reflectance). По сути, это Согласно данным Г.А. Таварткиладзе (1977), ФУНГ
усовершенствованная статическая импедансометрия. Авторы лучше всего выявляется в том случае, когда для вызова со-
получили данные, позволяющие надеяться на то, что с помо- кращения стременной мышцы используют тональные стиму-
щью нового теста улучшится диагностика заболеваний сред- лы частотой 3 и 4 кГц.
него уха (в том числе отосклероза и разрыва цепи слуховых АР при ретрокохлеарных нарушениях к ретрокохлеар-
косточек). Также имеется возможность регистрации акусти- ным структурам, поражение которых можно обнаружить с
ческого рефлекса [5, 11]. помощью акустической рефлексометрии, относят слуховой
нерв (n. vestibulocochlearis), слуховые центры продолговатого
2.6.4. Динамическая импедансометрия мозга и моста – кохлеарные ядра, трапециевидное тело, верх-
ние оливы. Также в данном случае будут иметь значение дви-
83 60

стрировать, если потеря слуха не превышает 30 дБ (табл. 8). Тимпанометрия – регистрация значений акустиче-
Такая комбинация обусловлена тем, что сокращение стремен- ского сопротивления или акустической податливости при из-
ной мышцы не может быть зафиксировано импедансометром менении давления воздуха и наружном слуховом проходе
– повышение жесткости наружных элементов трансформаци- (обычно от +200 до - 400 мм вод.ст.). Кривая, отражающая
онного аппарата (в частности барабанной перепонки) при зависимость податливости от давления называется тимпано-
разрыве цепи слуховых косточек не происходит. При разры- метрией (рис. 14).
вах, расположенных медиальнее места прикрепления сухожи-
лия стременной мышцы (например, при переломе передней
ножки стремени) действуют закономерности, характерные
для кондуктивной тугоухости - полного выпадения рефлекса
может и не быть [5, 6, 11].
Таблица 8
АР при разрыве цепи слуховых косточек
AD AS(б)
+ Ипси- -
- (>30 дБ) Контра- -
Рис. 14. Тимпанограмма.
АР при сенсоневральной тугоухости. Акустическая
рефлексометрия является ценным диагностическим тестом,
Уровень звукового давления (УЗД) является функцией
применяющимся, наряду с другими аудиометрическими ме-
объема замкнутой полости. То есть звук, излучаемый в герме-
тодиками, для топической диагностики нарушений слуха. В
тически замкнутую полость, производит различные УЗД, в
частности, имеется возможность разграничения кохлеарных и
зависимости от объёма полости. НСП при проведении теста
ряда ретрокохлеарных нарушений (тимпанограммы типа A).
герметически закрывается обтуратором (зондом) с ушным
АР при кохлеарных нарушениях. При нарушениях
вкладышем. Для обеспечения герметичности используется
звуковосприятия, обусловленных патологическим процессом
набор вкладышей различной формы и размеров. Зонд соеди-
в периферическом рецепторе в улитке наблюдаются следую-
нен с пневматическим блоком (воздушный насос), посред-
щие закономерности при регистрации АР. При потерях слу-
ством которого изменяется давление в наружном слуховом
ха менее 50 дБ регистрируются нормальные пороги АР, при
проходе; со звуковым генератором, подающим сигнал в слу-
потерях от 50 до 90 дБ происходит постепенное повышение
ховой проход и с микрофоном, принимающим отраженный
порогов. При снижении слуха > 90 дБ АР перестает регистри-
сигнал. В получившуюся замкнутую полость подается звук
роваться. Все сказанное относится к ипси- и контра- АР боль-
определённой частоты – «зондирующий» тон. При традици-
ного уха (табл. 9). Контра- АР здорового уха регистрируется
онной монокомпонентной тимпанометрии используют тон
при любом снижении слуха, так как трансформационный ап-
частотой 220 или 226 Гц, интенсивностью 85 дБ УЗД. Пода-
парат больного уха в норме.
ваемый звук вызывает вибрацию барабанной перепонки. В
Таблица 9
норме большая часть звуков проходит в среднее ухо, меньшая
АР при кохлеарных нарушениях
AD AS(б)
– отражается от перепонки. Микрофон регистрирует УЗД, от-
+ Ипси ± раженный барабанной перепонкой и стенками слухового про-
± Контра + хода.
61 82

На рисунке 15 представлена принципиальная схема обусловлено повышением ПС больного уха из-за патологии
акустического импедансометра, в основе действия которого трансформационного аппарата. Ипси- АР здорового уха оста-
лежит использование электроакустического (акустического) ется без изменений, контра– АР здорового уха (который реги-
моста [1, 3, 5, 6, 11]. стрируется в больном ухе) исчезает при потерях слуха ≥ 20
дБ. Это связано с нарушением подвижности звукопроводя-
щих структур среднего уха – на самом деле АР в больном ухе
есть, но аппаратурой не может быть зарегистрирован). Таким
образом при кондуктивной тугоухости 30 дБ и более можно
зарегистрировать лишь ипси- АР здорового уха (табл. 7).
Таблица 7
АР при кондуктивной тугоухости
AD AS(б)
+ Ипси- - (>10 дБ)
- (>30 дБ) Контра- - (>20 дБ)

Рис. 15. Принципиальная схема акустического импедансометра. При отосклерозе (тимпанограмма типа As) АР чаще
отсутствует, либо его порог значительно повышен (до 110-130
Особенность динамической импедансометрии заклю- дБ). Также он может быть двухфазным или обратным по фазе
чается в том, что регистрация УЗД производится на фоне по- (рис. 27).
степенного изменения давления воздуха в наружном слухо-
вом проходе (НСП). Как правило, в начале теста в НСП со-
здаётся повышенное давление (+200 мм вод.ст.), затем оно
снижается до -400 мм вод.ст. со скоростью 150-600 мм.вод.ст.
в секунду, поэтому тестирование занимает от 1 до 4 секунд
(важно провести исследование быстро. Длительная регистра-
ция (35 – 90 с) характеризуется неустойчивостью записи, так
как можно ожидать появления искажений за счёт глотатель-
ных движений, дыхания, мышечных подёргиваний. С умень-
шением времени записи тимпанограмма приобретает более Рис. 27. АР при отосклерозе.
стабильный вид. Чем выше скорость, тем выше амплитуда
пика тимпанограммы). Оптимальным направлением перепада Это объясняют нарушением движения слуховых ко-
давления, производимого в НСП, является его изменение от сточек вследствие фиксации стремени, либо сокращением
(+) к (-). В противном случае на тимпанометрической кривой мышцы, напрягающей барабанную перепонку. При началь-
появляются дополнительные зубцы. Кстати при перепаде ных стадиях отосклеротического процесса можно зарегистри-
давления от (-) к (+) амплитуда пика кривой всегда выше. При ровать «on-off» рефлекс, обусловленный изменением мышеч-
предъявлении высокого положительного давления воздуха в ного тонуса в начале и в конце акустической стимуляции.
НСП, барабанная перепонка вдавливается в полость среднего При разрыве цепи слуховых косточек (тимпанограммы
уха, что неизбежно ведет к ограничению её подвижности - типов Ad и E) ипси- АР больного уха и контра- АР здорового
увеличивается натяжение (жесткость) барабанной перепонки. уха отсутствуют, контра - АР больного уха можно зареги-
81 62

той 500 и 1000 Гц длительностью не менее 10 с и интенсивно- Образуется полость, которая с акустической точки зрения со-
стью 10 дБ над порогом АР на данной частоте. В норме в те- стоит только из наружного слухового прохода. Большая часть
чение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной или энергии зондирующего тона отражается, создавая относи-
уменьшается менее, чем на 50%. Существуют две количе- тельно высокий уровень звукового давления в полости НСП,
ственные характеристики, применяемые для оценки теста что и фиксируется микрофоном зонда. Таким путем устанав-
распада АР: время (в секундах), в течение которого амплиту- ливают эквивалентный объём наружного слухового прохода.
да рефлекса уменьшается в два раза по сравнению с началь- Это первый показатель, который определяется при проведе-
ным значением (время полураспада), и процент снижения ам- нии тимпанометрии. Он служит точкой отсчета, от которой
плитуды АР за 10 секунд [1, 5, 6]. начинается формирование тимпанометрической кривой. Да-
Нормальный АР. Регистрируются ипси- и контрала- лее тимпанометр измеряет (в дБ) изменения УЗД во время
теральные рефлексы с обоих ушей. Пороги, ЛП, динамика плавного понижения давления воздуха в НСП и автоматиче-
нарастания амлитуды АР соответствуют вышеуказанным ски переводит их в единицы эквивалентного объёма – см3 или
нормальным показателям. Тест распада рефлекса отрицатель- мл. При тимпанометрии измеряется не абсолютное значение
ный (табл.6.). Ипси-АР с нормальным значением порога (85 АИ - за акустический импеданс или комплианс (адмиттанс)
дБ) может быть зарегистрирован лишь у отологически здоро- принимают показатели эквивалентного объёма [1, 3, 5, 6, 11].
вых лиц (отсутствие поражений среднего уха, слухового и ве- Кривую, отражающую зависимость податливости от
стибулярного нерва, слуховых центров ствола головного моз- давления, именуют тимпанограммой (рис. 16).
га). Исключение составляют случаи перцептивной тугоухости
легкой степени с явлениями ФУНГа. При легкой кондуктив-
ной тугоухости и умеренной перцептивной тугоухости на
стороне стимуляции АР может быть зарегистрирован, однако
его амплитуда будет выше. Нормальный контралатеральный
АР будет регистрироваться при любой степени кохлеарной
тугоухости противоположного уха.
Таблица 6
АР в норме
а
AD AS
+ Ипси- +
+ Контра- +

АР при кондуктивной тугоухости. При патологии


трансформационного аппарата среднего уха (тимпанограммы
типов B, C, D) ипси- АР больного уха перестает регистриро-
ваться при кондуктивной тугоухости уже ≥ 10 дБ, поэтому
акустическая рефлексометрия является весьма чувствитель-
ным тестом, позволяющим верифицировать кондуктивную б
Рис. 16. Тимпанограмма: а - графическое изображение, б – дисплей тим-
тугоухость. Контра- АР больного уха (который регистриру- панометра.
ется в здоровом ухе) исчезает при потере слуха ≥ 30 дБ, что
63 80

Податливость - относительное изменение в уровне зывается акустический рефлекс. С этого же уха регистриру-
звукового давления в герметизированном слуховом проходе ются изменения параметров зондирующего тона, на основа-
при повышении и понижении в последнем давления. При по- нии чего и осуществляется регистрация акустического ре-
падании звуковой волны на барабанную перепонку часть флекса. АР считается зарегистрированным, если после подачи
энергии отражается от неё, часть - проходит через систему звукового стимула импеданс повышается более, чем на 0,05
среднего уха, а часть поглощается. При этом частота отра- мл. Результатом исследования является кривая, отражающая
жённой волны соответствует частоте зондирующего тона, но зависимость амплитуды адмиттанса (в мл или см3) от времени
отличается по фазе и амплитуде. Величина этого различия (в с или мс), а также распечатка количественных параметров
определяется импедансными характеристиками барабанной АР.
перепонки и системы среднего уха. Точка максимальной по-
датливости на тимпанограмме определяется при соответствии
давления в барабанной полости таковому в обтурированном
наружном слуховом проходе.
При повышении давления до +200 мм вод.ст. резко по-
вышается жёсткость барабанной перепонки (а также всей си-
стемы среднего уха), что сопровождается отражением боль-
шей части звуковой энергии - регистрируют наибольшие зна-
чения звукового давления. Затем давление уменьшается, что
сопровождается повышением податливости барабанной пере-
понки и уменьшением значений регистрируемого звукового
давления. При оценке тимпанограммы относительно рефе- Рис. 26. Схематическое изображение ипси- и контралатерального АР.
рентного значения, определяемого при давлении +200 мм
вод.ст. объём наружного слухового прохода не оказывает При акустической рефлексометрии регистрируются
влияния на амплитуду тимпанограммы [1, 3, 5, 6, 11].
следующие показатели:
Градиент тимпанограммы - отношение среднего
1. Порог АР. Чаще оценивается в автоматическом ре-
арифметического между значениями податливости, опреде-
жиме (режим «поиска рефлекса»), при постепенном возраста-
лёнными в точках тимпанограммы, отстоящих от пика (мак-
нии частоты звукового стимула. Частоты, как правило, имеют
симальной податливости) в сторону положительных (ар) и
фиксированные значения (500, 1000, 2000 и 4000 Гц). Могут
отрицательных (Ьр) давлений, на 50 мм вод.ст., к полной по-
также использоваться широкополосные, ВЧ- и НЧ-шумы. Ин-
датливости (ht) (рис. 17).
тенсивность при этом возрастает шагами по 1-5 дБ (от уровня
Статическая податливость - величина, характеризу-
70-80 дБ до 105-120 дБ). Для каждой частоты звукового сти-
ющая подвижность системы среднего уха. Определяется как
мула формируется последовательный ряд кривых. Таким об-
разница между полной податливостью и податливостью, из-
разом, по результатам этого теста можно оценить и нараста-
меренной при давлении +200 мм вод.ст. При этом исключает-
ние амплитуды АР.
ся компонент податливости, связанный с объёмом наружного
2. Латентный период (ЛП) АР – выражается в милли-
слухового прохода. Следует иметь в виду, что лишь значения
секундах (мс).
статической податливости менее 0,28 мл и более 2.5 мл могут
3. Тест распада АР (reflex decay test). Проводится при
рассматриваться как имеющие диагностическое значение.
стимуляции исследуемого уха тональными сигналами часто-
79 64

Рис.17. Определение градиента.

Рис. 25. Проведение reflex decay – теста.


Порог акустического рефлекса. Предъявление аку-
стического стимула в одно ухо сопровождается сокращением
Следует избегать совпадения частоты стимулирующе-
стременных мышц с обеих сторон. В многочисленных иссле-
го и зондирующего сигналов, так как при этом возникают
дованиях продемонстрировали, что для вызывания акустиче-
медленные колебания, отражающие феномен биений. Эффек-
ского рефлекса стременной мышцы (ее сокращения) необхо-
тивно также использование в качестве стимулов широко- и
дима интенсивность от 70 до 100 дБ по отношению к порогам
узкополосных шумов. Интенсивность зондирующего тона не
слышимости. Средние значения порога рефлекса на чистые
должна превышать порога АР (чаще она составляет 85±3 дБ).
тоны приблизительно равны 85 дБ, а на белый шум - 65 дБ [1,
Ипсилатеральным принято называть рефлекс, зареги-
3, 5, 6, 11].
стрированный в стимулируемом ухе (то есть когда и зонди-
При рефлексометрии выполняют измерение внезапных
рующий, и стимулирующий тон подаются в одно и то же
изменений в звуковом давлении, вызванных уменьшением
ухо). Контралатеральным рефлекс называется, когда произво-
податливости системы среднего уха, обусловленное сокраще-
дится звуковая стимуляция одного уха, а рефлекс регистриру-
нием мышц. Регистрируют рефлексы, как со стороны стиму-
ется в противоположном (на стимулируемое ухо надевают
лируемого уха, так и в ухе, в котором установлен зонд. Так,
наушник, а в исследуемое ухо вставляют зонд). Сторона АР
при акустической стиимуляции через зонд регистрируют ип-
определяется по стороне стимулируемого уха.
силатеральные акустические рефлексы. При стимуляции про-
Например, если сигнал подается в правое ухо и АР ре-
тивоположного уха через телефон регистрируют контралате-
гистрируется с правого уха – это правый ипсилатеральный АР
ральный рефлекс. Во избежание разночтений контралате-
(ипси-АР), если сигнал подается в правое ухо, а АР регистри-
ральным рефлексом следует считать рефлекс с уха, которое
руется в левом – это правый контралатеральный АР (контра -
стимулируют, а не с того, в котором установлен зонд [1, 11].
АР) (рис. 26).
Измерение физического объёма. Принцип действия
Артефакты чаще возникают при ипсилатеральной аку-
электроакустического моста основан на том, что интенсив-
стической стимуляции. Это объясняется тем, что в данной си-
ность - это функция объёма полости. Таким образом, при по-
туации одно и то же ухо является объектом воздействия зон-
стоянной интенсивности уровень звукового давления в поло-
дирующего тона (на его частоте измеряется акустическая
сти малого объёма будет больше, а в полости большого -
проводимость) и звукового стимула, с помощью которого вы-
65 78

меньше. В норме значения объёма у взрослого 1,0-1,5 мл у


детей 0.7-1.0 мл. При перфорации барабанной перепонки эти
значения соответственно увеличиваются до 5,0 мл. Однако
данный тест не нашёл широкого применения в клинической
практике [1, 5, 11].

2.6.4.1. Тимпанометрия

Впервые работы, посвященные тимпанометрии, со-


держали описание отдельных тимпанограмм, характерных
для той или иной патологии. Позднее были разработаны их
классификации, из которых наибольшее распространение по-
лучили взаимодополняющие классификации Jerger (1970) и
Liden и соавт. (1970) (рис. 18). При отсутствии патологии со Рис. 23. Определение латентного периода АР.
стороны среднего уха и нормально функционирующей слухо-
вой трубы давление в барабанной полости равно атмосфер-
ному. Поэтому максимальная податливость регистрируется
при создании в наружном слуховом проходе такого же
давления, которое принимается за «0». Тимпанограмму,
зарегистрированную при этом относят к типу «А».
Тип А выявляется в норме, при некоторых случаях
отосклероза (на ранней стадии), чистой сенсоневральной ту-
гоухости. Регистрируется симметричная кривая, пик давления
которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик
комплианса 0.2 - 2.5 mmhos.
Тип Аs (shallow) регистрируется при повышении
жесткости системы среднего уха. Пик давления также нахо-
дится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот пик комплианса
меньше 0.2 mmhos. Тимпанограмма за счет снижения ампли- Рис. 24. Автоматическая регистрация АР на разных частотах при
туды зубца и сглаженности его пика принимает несколько увеличении амплитуды стимула.
уплощенный вид. Данный тип встречается при утолщенной Проведение reflex decay – теста. В качестве зондирую-
или рубцово измененной барабанной перепонке, а также при щего тона рекомендуется использовать стимулы частотой 500
фиксации подножной пластинки стремени (в том числе вслед- Гц (при них амплитуда рефлекса максимальна и есть возмож-
ствие отосклероза). ность применения стимулов частотой до 4000 Гц), однако по
ТипAd (deep) выявляют подвижность барабанной пере- ряду причин чаще для этой цели применяется частота 226 Гц.
понки (атрофические, нарушении целостности (разрыве) цепи Оптимальной с точки зрения чувствительности и устойчиво-
слуховых косточек или врождённом отсутствии некоторых её
сти АР является частота стимулирующего сигнала 500-1000
элементов). Пик давления находится в диапазоне от -150 до Гц [1, 3, 5, 6, 11] (рис. 25).
77 66

туда АР начинает постепенно понижаться, причём тем быст- +100 daPa, а вот пик комплианса больше 2.5 mmhos. При этом
рее, чем выше частота стимула. Поэтому оценивать явление значения адмиттанса часто превышают рабочий диапазон им-
неустойчивости амплитуды, обозначаемое термином «распад педансометра, и тимпанограмма может приобретать «разо-
рефлекса», нужно исходя из частоты стимулирующего сигна- мкнутый» вид.
ла. При широкополосном шуме время действия АР макси-
мально – 120-150 с. Адаптация рефлекса увеличивается по
мере роста частоты тонального стимула: для тона 500 Гц вре-
мя действия АР в среднем равно 120 с, для тона 2000 Гц – 44
с, а для тона 4000 Гц всего 16 с.

Рис. 22. АР при воздействии стимула продолжительностью в несколько


секунд.

Методика акустической рефлексометрии. Регистра-


ция реакции m. stapedius в ответ на звуковую стимуляцию по-
лучило название акустическая рефлексометрия. В клиниче-
ской практике для оценки АР применяется методика измере-
ния АИ в герметизированном НСП при звуковой стимуляции
уха. Как правило, регистрация АР производится после прове-
дения тимпанометрии. Для регистрации АР в НСП создается
то давление, при котором был зарегистрирован пик компли- Рис. 18. Типы тимпанограмм (по J. Jerger).
анса (этим обеспечивается максимальная подвижность транс-
формационного аппарата среднего уха). В отличие от тимпа- Тип B представляет собой уплощенную кривую, ино-
нометрии, при акустической рефлексометрии используются 2 гда имеющую нисходящую форму (снижение амплитуды в
тона – стимулирующий (вызывает сокращение стременной направлении от отрицательных значений давления к положи-
мышцы) и зондирующий (используется для оценки изменения тельным), но всегда без выраженного пика. Тимпанограммы
АИ с помощью электроакустического моста). Автоматическая этого типа следует оценивать, исходя из показателей объема
регистрация АР на разных частотах при увеличении амлиту- наружного слухового прохода.
ды стимула (рис. 23, 24).
67 76

Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего реги- функции достаточно линейны приблизительно до 110 дБ УЗД.
стрируется при средних отитах. Патологическое отделяемое На более высоких уровнях УЗД наблюдается насыщение ре-
(транссудат, экссудат), скапливающееся в барабанной поло- флекторного ответа, линейность нарушается. При дальней-
сти при остром или хроническом катаральном, экссудатив- шем увеличении интенсивности сигнала можно наблюдать
ном, гнойном средних отитах практически несжимаем. По- уменьшение амплитуды рефлекса.
этому изменение давления в обтурированном НСП не приво- 4. Временные параметры АР: Временная суммация от-
дит к изменению жесткости системы среднего уха. Чувстви- носится к зависимости между длительностью стимуляции и
тельность метода при наличии экссудата в полости среднего интенсивностью, когда время наблюдения составляет менее 1
уха составляет 90-95%. При адгезивных средних отитах, когда с. Это легче представить на примере. Предположим, что у об-
барабанная перепонка прилегает к медиальной стенке бара- следуемого порог для тона продолжительностью 200 мс ока-
банной полости (или срастается с ней и не реагирует на изме- зался равным 18 дБ. Сохранится ли порог на 18 дБ, если тот
нение давления в НСП также будет регистрироваться тип B. же тон будет воздействовать в течение лишь 20 мс. Установ-
Дифференцировать адгезивный и экссудативный средний лено, что если подавать тон длительностью 20 мс, порог из-
отит, которые дают сходные тимпанограммы, можно при по- менится до 28 дБ. Это подтверждает общее положение психо-
мощи обычной отоскопии. акустических исследований, заключающееся в том, что когда
Тип В (при снижен объеме НСП) связан с тем, что сигнал укорачивается в 10 раз (например, с 200 до 20 мс),
НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом. уровень его должен быть увеличен на 10 дБ, чтобы возме-
Также он выявляется, если ушной вкладыш вставлен непра- стить 10 - кратное снижение длительности. По данным Б.С.
вильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей. Мороза (1977), при уменьшении длительности стимула от
Тип B (при увеличенном объеме НСП) при перфораци- 1000 до 10 мс, пороги АР повышаются в среднем на 30 дБ [1,
ях барабанной перепонки, когда не удается создать необхо- 3, 5, 6, 11].
димое давление в слуховом проход при перфорации барабан- Зависимость между временем действия и интенсивно-
ной перепонки, а также при неплотно вставленном ушном стью стимула условно называется временно-интенсивностной
вкладыше и синдроме зияния слуховой трубы. Кривые, как зависимостью. Временная суммация наблюдается как в отно-
правило, расположены на более высоком уровне акустиче- шении порога, так и величины АР. Однако оказалось, что из-
ской проводимости. менение интенсивности, необходимое для противодействия
Тип C характеризуется смещением пика давления ме- заданному снижению длительности стимула, для АР больше.
нее -150 daPa, зубец всегда регистрируется, но его амплитуда Снижение длительности тона в 2000 Гц со 100 до 10 мс воз-
может быть снижена. Этот тип соответствует значительному мещается, по сообщению разных исследователей, увеличени-
отрицательному давлению в барабанной полости и может ем уровня стимула примерно на 15-25 дБ. Величина времен-
указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой ной интеграции увеличивается с увеличением частоты, что
трубы, кроме того данный тип характерен для начальной и является общим во всех исследованиях [5, 11]. По мере того
конечной стадии среднего отита. как стимуляция продолжается несколько секунд и более, сте-
При высокой частоте зондирующего тона (660/678 Гц), пень мышечного сокращения и амплитуда АР постепенно
дополнительно используемой в ряде импедаснометров, иден- снижаются до нулевого уровня (рис. 22). Это явление называ-
тифицируются еще два типа кривых, возникающих при сни- ется затуханием (распадом) рефлекса или адаптацией. Сохра-
жении резонансной частоты тимпанооссикулярной системы нение амплитуды ответа на одном уровне в норме можно
(доминирование массы): D – тимпанограмма с двумя близко наблюдать как минимум на протяжении 10-15 с. Затем ампли-
75 68

2. Латентный период АР: Акустический рефлекс воз- расположенными и достаточно острыми пиками (характерна
никает не одновременно с активирующим сигналом. Время для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной
между подачей звукового стимула и началом сдвига импедан- перепонки, прежде всего - рубцы) и Е – тимпанограмма с
са называют латентным периодом АР. Его продолжитель- двумя пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и
ность зависит как от интенсивности, так и от частоты стиму- имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве
ла. Латентный период АР короче при шумовых сигналах (по- цепи слуховых косточек) (рис. 18).
рядка 20 мс), чем при чистых тонах. Эти данные получены Если повышение статического админттанса зафикси-
при измерениях акустического импеданса. Они характеризу- ровано «случайно» при отсутствии выраженных жалоб и за-
ют скорее величину латентного периода механического отве- метного снижения слуха, то скорее всего в этом случае имеет
та среднего уха, чем время нервной передачи по рефлектор- место патология барабанной перепонки. Описаны два вари-
ной дуге. Электромиографический ответ стременной мышцы анта кривых типа D и Е - Dс и Ес. Эти кривые указывают на
у человека имеет латентный период всего лишь 12 мс, а элек- наличие отрицательного давления в полостях среднего уха.
тромиографический «порог» АР ниже примерно на 6 дБ. Однако при наличии кривой типа Dс данное состояние соче-
3. Нарастание (повышение амплитуды) АР: Амплитуда тается с атрофическими и рубцовыми изменениями барабан-
АР определяется величиной сдвига импеданса в момент пода- ной перепонки, а при типе Е – с разрывом цепи слуховых ко-
чи стимула и зависит от интенсивности звука. Увеличение сточек [1, 3, 5, 6, 11].
силы подаваемого звука вызывает повышение амплитуды АР
(рис. 21). 2.6.4.2. Акустическая рефлексометрия

Акустическая рефлексометрия основана на регистра-


ции изменений податливости звукопроводящей системы.
Среднее ухо содержит две мышцы, прикрепляющиеся к цепи
слуховых косточек - мышцу, напрягающую барабанную пе-
репонку и стременную (рис. 19). Стременная мышца (M.
stapedius) - самая маленькая в организме: ее средняя длина -
6,3 мм, а площадь поперечного сечения - 4,9 мм2. Мышца
полностью заключена в пирамидальный выступ (eminentia
pyramidalis) на задней стенке барабанной полости и берет
начало от стенок своего собственного канала. Ее сухожилие
выходит через верхушку пирамидального выступа и далее
Рис. 21. Нарастание рефлекса как функция уровня звукового давления для идет горизонтально до прикрепления к задней поверхности
частоты 1000 Гц (а) и широкополосного шума (б) (Silman et al.). Светлые шейки стремени. Таким образом, при своем сокращении
кружки - у здоровых, темные - у больных. стременная мышца тянет стремя назад.
Стременная мышца иннервируется стременной ветвью
Соотношение между интенсивностью стимула и ам- VII (лицевого) черепного нерва, отходящей от него непосред-
плитудой АР называется функцией нарастания рефлекса. По- ственно вблизи самой мышцы. Мышца, напрягающая бара-
вышение амплитуды АР происходит линейно для чистых то- банную перепонку (M. tensor tympani) располагается в кост-
нов примерно до 120 дБ УЗД. Для широкополосного шума ном полуканале непосредственно над слуховой трубой, от ко-
69 74

торой она отделена тонкой костной перегородкой. Мышца Основное значение при регистрации акустического
начинается от хряща слуховой трубы, от стенок собственного рефлекса имеют измерения акустического импеданса на по-
канала, части основной кости, прилегающей к стенке канала. верхности барабанной перепонки с использованием электро-
При своем выходе из канала сухожилие этой мышцы делает акустического импедансного моста. Сокращение внутрибара-
поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на банных мышц делает систему среднего уха жесткой, то импе-
промонториуме (processus cochleariformis), пересекает бара- данс увеличивается (рефлекс в основном действует на компо-
банную полость в латеральном направлении и прикрепляется нент жесткости импеданса). Это изменение акустического
к вершине рукоятки или шейке молоточка. При сокращении импеданса и измеряется с помощью моста.
мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рукоятка мо- Параметры АР. Различают ряд количественных пара-
лоточка смещается кпереди и внутрь [1, 2, 3, 5, 6, 11]. метров АР. Они имеют важное практическое значение, по-
скольку одновременно являются и диагностическими крите-
риями.
1. Порог АР: АР появляется в ответ на звуковую сти-
муляцию. Минимальная интенсивность звука, способная вы-
звать сокращение стременной мышцы, которое можно зафик-
сировать с помощью импедансометрии, является порогом АР.
Он рассчитывается в дБ нПС 20 мкПа или УЗД. По данным
разных исследователей порог АР в ответ на чистые тоны от
250 до 4000 Гц находится в пределах 80-90 дБ УЗД. Порог
рефлекса ниже, когда возбуждающим стимулом служит ши-
рокополосный шум, в среднем он составляет 75±5 дБ. Более
низкий порог рефлекса для шума, чем для чистого тона, пред-
полагает, что АР имеет отношение к широкому спектру ча-
стот стимула.
Наиболее низкие пороги регистрируются при бинау-
ральной стимуляции. Они повышаются на 3 – 6 дБ при ипси-
и на 6 – 12 дБ при контралатеральной стимуляции (Brooks D.,
1974). Разница между порогами ипси- и контралатеральных
АР в зависимости от частоты составляет от 2 до 10 дБ, в сред-
нем 5 дБ (то есть при ипсилатеральной стимуляции АР вызы-
Рис. 19. Барабанная полость (вид изнутри). вается при меньшей интенсивности стимула, чем при контра-
1 - аттик; 2 - стремя; 3 - верхняя связка молоточка; 4 - верхняя связка
латеральной). Различают абсолютный и относительный поро-
наковальни; 5 - антрум; 6 - задняя связка наковальни; 7 - клетки сос-
цевидного отростка; 8 - лицевой нерв; 9 - шиловидный отросток; 10, ги АР. Всё вышесказанное относилось к абсолютному порогу.
18 - барабанная струна; 11 - яремная ямка; 12 - основание стремени; 13 - Относительным порогом АР называют по сути разницу между
фиброзное кольцо; 14 - циркулярные волокна барабанной перепонки; 15 абсолютным порогом АР и порогом слышимости у данного
- канал сонной артерии; 16 - слуховая труба; 17- полуканал мышцы, пациента (на частоте регистрации АР). Он измеряется в дБ
напрягающей барабанную перепонку; 19 - мышца, напрягающая бара-
над ПЧ пациента. Этот показатель используется при выявле-
банную перепонку; стрелками показаны передний и задний карманы
барабанной перепонки. нии рекруитмента по данным акустической рефлексометрии.
73 70

«защитная теория» имеет слабые места, так как латентный Эта мышца иннервируется одноименной веткой ман-
период и адаптация дают слишком замедленный ответ на дибулярного нерва (3- я ветвь V – тройничного – черепного
внезапно поступающий звук и неэффективны против пролон- нерва), волокна которой проходят через ganglion oticum. Обе
гированных звуков. Кроме того, звуки, достаточно интенсив- внутрибарабанные мышцы полностью заключены в костные
ные, чтобы вызвать АР, в природе фактически отсутствуют. каналы и связаны с цепью слуховых косточек соответствую-
Тем не менее, защита, оказываемая АР, является благотвор- щими сухожилиями. Это, по мнению Г. Бекеши, позволяет
ным моментом, если не главной задачей. избежать искажений звука, возникающих при мышечных со-
Рефлекторные сокращения мышц барабанной полости кращениях. При гистологическом исследовании мышц сред-
представляют собой «автоматический контроль громкости», него уха найдены как поперечнополосатые, так и гладкие во-
правда ограниченной эффективности, чувствительность уха локна. Что не удивительно, поскольку указанные мышцы,
изменяется в зависимости от интенсивности раздражителя. функционирующие при звуковом раздражении непроизволь-
Сокращение мышц предохраняет внутреннее ухо от чрезмер- но, у некоторых людей могут сокращаться по их желанию.
ных звуковых раздражителей. С другой стороны, для звуков Сокращение мышц барабанной полости в ответ на интенсив-
малой интенсивности, которые не вызывают сокращения ную звуковую стимуляцию получило название акустического
мышц, чувствительность остается высокой. «Аккомодацион- (мышечного) рефлекса - АР. Он носит безусловный характер.
ная теория» рассматривает мышцы как механизм, благодаря Дуга акустического рефлекса. Афферентной (сен-
которому звукопроводящий аппарат как бы приспосабливает- сорной) ветвью дуги является слуховой нерв, заканчиваю-
ся для максимальной передачи звуковой энергии. Согласно щийся в вентральном улитковом ядре, связанном с верхне-
«фиксирующей теории», внутрибарабанные мышцы способ- оливарным комплексом (ВОК) обеих сторон через трапецие-
ствуют удержанию косточек в правильном положении и соот- видное тело. Эти двусторонние связи обусловливают рефлек-
ветствующей ригидности, особенно при действии звуками торный ответ с обоих ушей, если даже стимулируется только
высокой частоты, когда ускорение звуковых колебаний боль- одно ухо (рис. 20).
шое [1, 3, 5, 6, 11].
По данным Simmons тонус мышц среднего уха сглажи-
вает частотный ответ кондуктивной системы. Также он пола-
гает, что модуляции мышечного тонуса повышают «слуховое
внимание» путем изменения интенсивности и частотных ха-
рактеристик окружающих звуков. Эта модуляция аналогична
постоянному движению наружных глазных мышц, участву-
ющих в зрении.
Поскольку рефлекс главным образом ослабляет низко-
частотные звуки и поскольку большинство из собственных
физиологических звуков организма - низкие по частоте, АР
должен способствовать уменьшению внутреннего шума жи-
вого организма. Благодаря снижению маскирующего дей-
ствия низкочастотных звуков, происходит улучшение воспри- Рис. 20. Дуга акустического рефлекса.
ятия высоких частот, что повышает динамический диапазон
слуховой системы. Эфферентный (двигательный) путь дуги простирается
71 72

от медиального добавочного ядра ВОК до двигательного ядра перепонку отвечает только на особенно интенсивные звуки.
лицевого нерва (для стременного рефлекса) и двигательного Поэтому иногда АР называют стременным или стапе-
ядра тройничного нерва (для тимпанального рефлекса) [5, 11]. диальным. АР в норме всегда выявляется с обеих сторон (би-
Интенсивный звук (в качестве сенсорного стимула) передает- наурально), даже при изолированной стимуляции одного уха.
ся трансформационным аппаратом среднего уха в улитку, где Различают ипсилатеральный АР, когда рефлекс регистриру-
воспринимается слуховым рецептором, кодируется в после- ется в стимулируемом ухе, и контралатеральный рефлекс,
довательность нервных импульсов и по слуховому нерву (аф- выявляемый при стимуляции противоположного уха. Рефлекс
ферентный центростремительный путь) достигает слуховых может быть вызван звуковым сигналом, подаваемым как че-
центров ствола мозга (ассоциативные центры) – вентральные рез воздух, так и через кость [1, 3, 5, 6, 11].
кохлеарные ядра, верхнее-оливарный комплекс, трапециевид- Сокращение мышц увеличивает жесткость цепи косто-
ное тело. Здесь происходит переключение сигнала на двига- чек и барабанной перепонки. Стременная мышца тянет голов-
тельные ядра лицевого и тройничного нервов. По ним эффе- ку стремени кнаружи и кзади, а m. tensor tympani - тянет ба-
рентные центробежные нервные импульсы достигают соот- рабанную перепонку внутрь и кпереди, поэтому с первого
ветствующих мышц и вызывают их сокращение. Патологиче- взгляда может показаться, что они являются антагонистами.
ский процесс может локализоваться на любом участке ре- Однако действие этих мышц заключается в том, чтобы
флекторной дуги. уменьшить количество энергии, проводимое цепью косточек,
Физиологическое значение АР. Вследствие особен- и таким образом по отношению к слуху их функции синер-
ностей иннервации, мышца, напрягающая барабанную пере- гичны. Поскольку жесткость обратно пропорциональна ча-
понку, сокращается также при раздражении окончаний трой- стоте, следует ожидать, что АР влияет на процесс передачи
ничного нерва в полости носа, при движении глазных яблок и звука в среднем ухе в большей степени на низких частотах.
закрывании глаз, работе некоторых мышц лица и шеи, раз- Экспериментальные данные подтвердили эти предположения.
дражении воздушной струёй области глазницы, тактильной и По данным разных авторов, влияние рефлекса было наиболь-
электрической стимуляции околоушной области и наружного шим при воздействии звуков с частотой до 2000 Гц (низко- и
уха. Причём во всех этих случаях сокращение происходит не среднечастотных) и незначительным при звуках более высо-
изолированно, а в сочетании со стременной мышцей. Изоли- кой частоты.
рованное сокращение мышцы, напрягающей барабанную пе- Пороги восприятия низких звуков при действии АР
репонку (тимпанальный рефлекс), можно вызвать лишь при увеличиваются не менее, чем на 10 дБ (максимально до 45
электрической стимуляции языка. дБ). Причем это повышение начинает фиксироваться при ин-
Порог рефлекса m. stapedii несколько ниже, чем порог тенсивности звукового стимула не менее 100 дБ. С повыше-
рефлекса m. tensoris tympani. Проведенные исследования по- нием интенсивности звука возрастает влияние АР на ослабле-
казали, что латентный период сокращения у m. stapedii ока- ние входящих акустических сигналов.
зался более коротким, чем у m. tensoris tympani. При изолиро- Существует много теорий и предположений о значе-
ванной патологии мышцы, напрягающей барабанную пере- нии АР. Поскольку рефлекс регистрируется при относительно
понку, рефлекс ещё может регистрироваться, а при пораже- высоком уровне стимула, а его величина растет по мере уве-
нии стременной мышцы всегда отсутствует. Вообще принято личения уровня стимула, следует ожидать, что главное
считать, что акустический рефлекс у человека является глав- назначение АР состоит в защите улитки от повреждающей
ным образом, если не исключительно, результатом сокраще- стимуляции. Происходит сокращение интратимпанальных
ния стременной мышцы; мышца, напрягающая барабанную мышц и уменьшение колебаний цепи слуховых косточек. Эта