Приложение

ИНН 6229522471 к приказу ФНС России

от 13 ноября 2015 г. № ММВ-7-11/512@

КПП 6 2 2 9 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 1
Форма по КНД 1110055

Заявление
о подтверждении права на осуществление уменьшения исчисленной суммы налога на доходы
физических лиц на сумму уплаченных налогоплательщиком фиксированных авансовых платежей

Номер заявления1 2 Представляется в налоговый орган (код) 6229

В соответствии с пунктом 6 статьи 227.1 Налогового кодекса Российской Федерации просит подтвердить право

ОБЩЕСТВА С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ

"ЛИДЕР"

(наименование организации/фамилия, имя, отчество2 физического лица3)

уменьшить сумму налога на доходы физических лиц в 2019 году с доходов налогоплательщика/налогоплательщиков
на сумму уплаченных указанным налогоплательщиком/указанными налогоплательщиками фиксированных авансовых платежей за
период действия патента в соответствующем налоговом периоде.

Заявление составлено на 2 страницах с приложением подтверждающих документов или их копий на 0 листах

Достоверность и полноту сведений, указанных Заполняется работником налогового органа

в настоящем заявлении, подтверждаю: Сведения о представлении заявления
1 — руководитель организации
1 2 — физическое лицо3
3 — представитель
Настоящее заявление представлено (код)
ИПАТОВ
на страницах с приложением подтверждающих
ВАДИМ
документов или их копий на листах
ИЛЬИЧ Дата представления
(фамилия, имя, отчество2 руководителя организации либо представителя полностью)
заявления
. .
Зарегистрировано
ИНН 623404522411 за №
Номер контактного телефона

89154522170
Подпись Дата 3 1 . 0 5 . 2 0 1 9

Наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя

Фамилия, И. О.2 Подпись

1
Порядковый номер заявления в году.
2
Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам заявления).
3
Физическое лицо — индивидуальный предприниматель, занимающийся частной практикой нотариус, адвокат, учредивший адвокатский кабинет, другое лицо, занимающееся
в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.
 ИНН 6229522471
КПП 6 2 2 9 0 1 0 0 1 Стр. 0 0 2

Сведения о налогоплательщике, претендующем на уменьшение исчисленной суммы налога на доходы

физических лиц на сумму уплаченных фиксированных авансовых платежей4

Фамилия, имя, отчество физического лица:

Фамилия ИВЧЕНКО
Имя ЕКАТЕРИНА
Отчество ЮРЬЕВНА
ИНН 621547561522
Дата рождения 28.02.1980
Сведения о документе, удостоверяющем личность: 10 Код вида документа5

Серия и номер МТ 024475 Дата выдачи 10.10.2014

Кем выдан Красногвардейским УВД Украины
Фамилия, имя, отчество физического лица:

Фамилия

Имя

Отчество

ИНН

Дата рождения . .
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа5

Серия и номер Дата выдачи . .

Кем выдан

Фамилия, имя, отчество физического лица:

Фамилия

Имя

Отчество

ИНН

Дата рождения . .
Сведения о документе, удостоверяющем личность: Код вида документа5

Серия и номер Дата выдачи . .

Кем выдан

4
Заполняется необходимое количество листов с указанием всех необходимых реквизитов.
5
Указывается код вида документа, удостоверяющего личность: 10 — паспорт иностранного гражданина, 12 — вид на жительство в Российской Федерации, 15 — разрешение на временное
проживание в Российской Федерации, 62 — вид на жительство иностранного гражданина, 63 — свидетельство о регистрации по месту пребывания, 91 — иные документы.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись) 5/31/2019 (дата)