Геморрагический инсульт

Этиология
Внутримозговое кровоизлияние обычно развивается при разрыве атеросклеротически
измененной небольшой артерии, стенка которой подверглась изменениям в результате
длительного существующего повышения АД.

Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии обычно бывают обширными,

единичными и очень тяжелыми. Другие устранимые факторы риска, которые способствуют
развитию атеросклеротических гипертонических внутримозговых кровоизлияний, включают
курение, ожирение и диета с высокой степенью риска (например, с высоким содержанием
насыщенных жиров, транс-жиров и калорий). Тяжелую транзиторную артериальную
гипертензию с развитием кровоизлияния могут спровоцировать кокаин и, иногда, другие
симпатомиметические препараты.

Реже, внутричерепные кровоизлияния случаются в результате врожденной аневризмы,

артериовенозных или других сосудистых мальформаций ( Сосудистые поражения
мозга), травмы, микотической аневризмы, инфаркта головного мозга (геморрагического
инфаркта), основной или метастатической опухоли мозга, избыточной антикоагуляционной
терапии, дискразии крови, диссекции внутрич ерепных артерий, болезни Моямоя, нарушения
гемостаза или сосудистой системы.

Патофизиология
Кровь из внутримозговой гематомы накпливается в виде объемного образования, которое
расслаивает и сдавливает прилежащую ткань мозга, вызывая неврологические нарушения.
Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое
супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к
транстенториальному грыжеобразованию в мозге ( Вклинение головного мозга.),
вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и
мосте.

Диагностика
 Нейротомография

Кровоизлияние в мозг следует заподозрить при внезапном появлении головной боли,

очаговой неврологической симптоматики и нарушении сознания, особенно у больных с
факторами риска.

Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от

 Ишемический инсульт

 Субарахноидальное кровоизлияние

 Другие причины острых неврологических нарушений (например, эпилептический

припадок, гипогликемия)

Уровень глюкозы в крови должен быть немедленно измерен у постели больного.

Необходимо немедленно провести КТ или МРТ

Субарахноидальное кровоизлияние

Этиология
Субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие выхода крови в пространство между
паутинной и мягкой мозговой оболочкой.

Наиболее частой причиной субарахноидального кровоизлияния является черепно-мозговая

травма, но травматическое субарахноидальное кровоизлияние обычно рассматривается как
самостоятельное заболевание. Спонтанное (первичное) субарахноидальное кровоизлияние
обычно связано с разрывом аневризмы. Приблизительно в 85% случаев САК обусловлено
разрывом врожденных мешотчатых или гроздеподобных аневризм. Кровотечение может
остановиться спонтанно. Разрыв аневризмы может произойти в любом возрасте, но чаще
случается в возрасте 40–65 лет.

Менее частые причины – микотические аневризмы, артериовенозные мальформации и

заболевания, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.

Патофизиология
Попавшая в субарахноидальное пространство, кровь вызывает асептический менингит с
повышением внутричерепного давления на несколько дней или недель. Вторичный сосудистый
спазм может привести к очаговой ишемии мозга.

Максимально выраженный отек мозга и риск сосудистого спазма с последующим формированием

инфаркта отмечается между 72 часами и 10 сутками после кровоизлияния. Часто развивается
вторичная острая гидроцефалия. Иногда происходит повторный разрыв аневризмы (рецидив
кровотечения), чаще всего, в течение 1 недели заболевания.

Клиника
Острая интенсивная головная боль достигает пика в течение нескольких секунд. Обычно сразу
наблюдается кратковременная потеря сознания, но иногда это происходит через несколько часов.
Могут развиться тяжелые неврологические нарушения, которые в течение нескольких минут или
часов оказываются необратимыми. Пациенты могут быть дезориентированы и беспокойны.
Возможно развитие судорожных припадков. В начале заболевания ригидность заднешейных мышц
не выражена. Однако, в течение первых 24 ч по мере развития асептического менингита
появляются умеренный или выраженный менингизм, рвота, двусторонние патологические
подошвенные рефлексы. Могут развиться изменения частоты сердечных сокращений и дыхания.

В течение 5–10 дней часто сохраняется лихорадка, стойкая головная боль и спутанность сознания.
Вторичная гидроцефалия может вызывать головную боль, оглушение и двигательные нарушения,
сохраняющиеся в течение нескольких недель. Рецидив кровотечения может ухудшить имеющиеся
симптомы или вызывать новые.

Диагностика
Обычно проводится бесконтрастная КТ; при отсутствии изменений на КТ – люмбальная пункция
Диагноз субарахноидального кровоизлияния устанавливается на основании характерных
симптомов. Исследования необходимо проводить как можно быстрее, прежде чем повреждение
станет необратимым.