www.m-vesti.

ru Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2

УДК 616.127-005.4-085.2

Влияние ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента и блокаторов
кальциевых каналов на свойства
пульсовой волны и функцию
эндотелия у пациентов
с артериальной гипертензией . R U
TI
высокого риска ES V
О.М. Драпкина1, О.Н. Дикур1, Я.И. Ашихмин1, .M-
А.С. Парфенов2, В.Т. Ивашкин1 W
WW
Цель исследования. Изучить информативность традиционного и фотоплетизмогра-
фического методов оценки степени повреждения эндотелия и сосудов разного калибра
1 Первый Московский государ­
ственный медицинский уни-
верситет им. И.М. Сеченова,
у больных с артериальной гипертензией (АГ), сравнить влияние препаратов двух наибо- Клиника пропедевтики внут-
лее широко применяемых классов антигипертензивных средств на функцию сосудов. ренних болезней, гастроэнте-
рологии и гепатологии
Материал и методы. В исследование был включен 61 больной с АГ высокого риска: им. В.Х. Василенко
28 рандомизированы в группу блокаторов кальциевых каналов (БКК), 33 – в группу 2 Гематологический научный
центр РАМН
ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). В 1е сутки после поступ-
ления и по завершении исследования проводили оценку функции эндотелия с использо- Драпкина
ванием ультразвукового (Sequoia 512, фирма «Siemens», линейный датчик 6 МГц) и фо- Оксана Михайловна –
доктор медицинских наук,
топлетизмографического (АнгиоСкан01) методов, а также контурный анализ пульсовой профессор. Контактная
волны (АнгиоСкан01). информация для пере-
Результаты. В группе иАПФ отмечено достоверное снижение индекса жёсткости на писки: 119992, Москва, ул.
Погодинская, д. 1, стр. 1,
0,98 м/с и центрального АД на 20,68 мм рт. ст. (p<0,05), а также установлена тенденция Клиника пропедевтики внут-
к достижению уровня статистической значимости различий между индексами отражения ренних болезней, гастроэнте-
рологии и гепатологии
до лечения и после курса терапии (разница составила 8,11%; p=0,066). Индекс аугмента- им. В.Х. Василенко
ции снизился на 2,06% (р = N/S). В группе БКК выявлено достоверное снижение индекса ПМГМУ им. И.М. Сеченова;
жёсткости на 0,97 м/с и центрального АД на 26,94 мм рт. ст. (p<0,05), а также отмечена drapkina@yandex.ru
тенденция к достижению уровня статистической достоверности различий между индек-
сами отражения до лечения и после курса терапии (разница составила 7,39%; p=0,082).
Индекс аугментации снизился всего на 0,09% (р = N/S). В обеих группах были достиг-
нуты целевые цифры АД.
Выводы. При контурном анализе пульсовых волн у пациентов с АГ высокого риска
определяются повышенная жёсткость стенок сосудов, увеличение индекса отражения
мелких мышечных артерий, индекса аугментации и центрального систолического АД.
При проведении пробы с реактивной гиперемией у таких пациентов наблюдаются при-

45
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

знаки дисфункции эндотелия. При рациональном выборе антигипертензивной терапии

следует учитывать наличие у препаратов различных групп специфических свойств,
позволяющих достичь успеха в лечении АГ за пределами непосредственного снижения
АД. В первую очередь это относится к их способности оказывать различное влияние на
функцию эндотелия и жёсткость сосудистой стенки.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, ингиби-
торы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.

Effect of angiotensin-converting enzyme

inhibitors and calcium channels blockers
on pulse wave properties and endothelial
function at patients with high risk
systemic hypertension
O.M. Drapkina, O.N. Dikur, Ya.I. Ashikhmin, A.S. Parfenov, V.T. Ivashkin

Aim of investigation. To study information value of traditional and photo plethysmography

U
methods in assessment of damage rate of endothelium and vessels of different diameter at

R
patients with systemic hypertension (SH), to compare effect of antihypertensive agents of

TI
two most widely used classes on vascular function.
.
S
Material and methods. Overall 61 patients with high risk SH have been included in original

-VE
study: 28 were randomized to the group of calcium channels blockers (CCB), 33 – to the
group of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor). Evaluation of endothelial

.M
function by ultrasound (Sequoia 512 device, «Siemens» company, 6 MHz linear array probe)

W
and photoplethysmography (AngioSkan-01 device) methods, along with pulse wave curve

WW
analysis (AngioSkan-01) were carried out at the 1 day after entry to the study and after end
of investigation.
Results. In the ACE inhibitor group significant decrease of rigidity index by 0,98 km/s
and central blood pressure by 20,68 mm Hg was marked (p<0,05), as well as the tendency to
achieve the level of statistical significance of differences between reflectance scores before
and after treatment course (the difference was 8,11%; p=0,066). The augmentation index
decreased by 2,06% (р=N/S). In CCB group significant decrease in rigidity index by 0,97 km/s
and central blood pressure by 26,94 mm Hg was revealed (p<0,05), as well as the tendency
to achieve the level of statistical significance of differences between indices of reflectance
before and after treatment course (the difference was 7,39%, p=0,082). Augmentation
index decreased only by 0,09% (р=N/S). In both groups target level of blood pressure have
been achieved.
Conclusions. At analysis of pulse wave plane curves at patients with high risk SH
increased rigidity of vascular walls, increase of reflectance index of small muscular arteries,
augmentation index and central systolic blood pressure were determined. During reactive
hyperemia test signs of endothelial dysfunction were observed at these patients. At rational
choice of antihypertensive treatment it is necessary to take into account presence of specific
properties at drugs of various groups, allowing to achieve success in SH treatment besides
direct decrease of blood pressure. First of all it is related to their ability to render various effect
on function of endothelium and vascular wall rigidity.
Key words: systemic hypertension, antihypertensive treatment, angiotensin-converting
enzyme inhibitors, calcium channels blockers.

46

О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия
О
бщая стратегия лечения больных с арте-
риальной гипертензией (АГ) высокого
риска хорошо разработана. Завершено
огромное количество исследований, проде-
монстрировавших исключительную важность
применения таких принципов, как ранняя
инициация лечения, ориентация на уровень
сердечнососудистого риска, достижение целе-
вых цифр артериального давления (АД). С уве-
ренностью можно сказать, что каждый современ-
ный терапевт и кардиолог хорошо с ними знаком.
Однако на практике эффективное лечение АГ
иногда оказывается сложной задачей. Каждый
день у постели больного мы мысленно ищем отве-
ты на волнующие практикующего врача вопросы.
Как правильно выбрать «базовый» лекарствен-
ный препарат? (С учетом пространности клини-
ческих рекомендаций на этот счёт, приоритет-
ности принципа снижения АД per se как первой
цели и активной рекламы определенных брен-
дов). Как удостовериться, что лекарство действи-
тельно будет эффективно предотвращать ослож-
нения у конкретного пациента? (При избытке
данных медицины, основанной на доказательс-
твах, порой противоречивых и ориентированных
E S
-V
на «жёсткие» конечные точки, что затрудняет
оценку эффективности препаратов во время под-
бора терапии). Как убедить пациента постоянно
.M
и ежедневно принимать лекарство? (Принимая
W тов составляли женщины, преобладали тучные
WW
во внимание большое количество биодобавок и
нетрадиционных методов лечения).
Цель исследования – оценить степень повреж-
дения эндотелия и сосудов разного калибра у
больных с АГ, сравнить трудоёмкий традицион-
ный метод оценки эндотелиальной функции и
новый, более удобный, фотоплетизмографичес-
кий, сравнить эффекты препаратов двух наибо-
лее широко применяемых классов антигипертен-
зивных средств на функцию сосудов. Планируя
данную работу, мы пытались провести паралле-
ли между «рутинной» клинической практикой
(где наиболее важен ясный эффект – снижение
АД) и данными доказательной медицины, ориен-
тированной в первую очередь на улучшение про-
гноза. Изменяющиеся в ходе лечения функция
эндотелия, показатели жёсткости и тонуса сосу-
дов представляются отличными ранними марке-
рами, позволяющими прогнозировать отдален-
ный эффект терапии и дать ответы на вопросы
пациента о степени повреждения его сосудов и
влиянии на них проводимой терапии, что очень
важно в отношении повышения приверженности
лечению.
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
Материал и методы исследования
В исследование включали пациентов с АГ
высокого риска (риск по SCORE > 5 %). Больных
со сниженной фракцией выброса левого желудоч-
ка, с инфарктом миокарда, острым коронарным
синдромом и заболеваниями перифериче­ских
сосудов, васкулитами, заболеваниями воспали-
тельной природы, а также больных, имеющих
абсолютные противопоказания к назначению
ингибиторов ангиотензинпревращающего фер-
мента (иАПФ) и/или блокаторов кальциевых
каналов (БКК), исключали из исследования.
В итоге в исследование был включен 61 боль-
ной: 28 рандомизированы в группу БКК (при-
меняли в основном фелодипин по 10 мг/сут
или амлодипин в дозе 10 мг/сут), 33 – в группу
иАПФ [рамиприл (амприлан) по 10 мг/сут].
Дополнительно все больные получали тиазид-
ные или тиазидоподобные диуретики и при необ-
ходимости фуросемид, который вводили внутри-
венно по 20–60 мг/сут. По показаниям применя-
U
ли также статины (аторвастатин, симвастатин).
. R
Дизайн исследования представлен на рис. 1.
TI
Чаще всего больные предъявляли жалобы на
усталость, слабость, сердцебиение и головную
боль, связанную с повышением АД. Средний
возраст больных 59±10 лет, средняя длитель-
ность анамнеза АГ 16±7 лет. Две трети пациен-
больные – средний индекс массы тела (ИМТ)
31±4 кг/м2. Сахарный диабет 2го типа диа-
гностирован у 12% больных. Группы достоверно
не различались по возрасту и полу больных и
сердечнососудистому риску (табл. 1).
В соответствии с медикоэкономическими
стандартами продолжительность периода наблю-
дения зависела от сроков лечения в стационаре и
составляла от 3 до 5 нед. На фоне лечения у всех
больных были достигнуты целевые цифры АД
(ниже 130/80 мм рт. ст.), что сделало возмож­ным
дальнейшее сравнение групп.
В 1е сутки после поступления и по завер-
шении исследования проводили оценку функ-
ции эндотелия с использованием ультразвуко-
вого (Sequoia 512, фирмы «Siemens», линейный
датчик 6 МГц) и фотоплетизмографическо-
го (АнгиоСкан-01) методов, а также контур-
ный анализ пульсовой волны (АнгиоСкан-01).
АнгиоСкан01 – портативный прибор для неин-
вазивной оценки состояния сердечнососудистой
системы, эластичности стенок крупных сосудов,
ранней диагностики атеросклероза. Возможности
данного прибора позволяют широко применять
47
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

БКК
(n=28)

Анализ ЭФ Анализ ЭФ
АГ,
(УЗИ, фотоплетизмо 3–5 нед
(УЗИ, фотоплетизмо
высокий риск, Рандомизация
графия), контурный анализ (в стационаре) графия), контурный анализ
сохраненная (1е сутки)
пульсовой волны пульсовой волны
ФВ ЛЖ
(1я точка) (2я точка)

иАПФ
(n=33)

Рис. 1. Дизайн исследования.

ЭФ – эндотелиальная функция; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; УЗИ – ультразвуковое исследо-
вание.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов, включенных в исследование

Параметры Группа иАПФ Группа БКК В целом

Возраст, годы 63±10 57±9 59±10

.RU
ИМТ, кг/м2 30±3 32±4 31±4
Длительность анамнеза АГ, годы 17±5

TI 14±8 16±7
АД при поступлении, мм рт. ст.:
S
-VE
систолическое 156±15 159±16 159±16

M
диастолическое 88±7 91±8 91±9
Уровень ОХС, ммоль/л
W . 6,6±0,7 6,9±0,8 6,8±0,8

WW
Доля курящих лиц, % 15 16 15
Риск по SCORE, % 7±1 7±1 7±1
Примечание. Показатели даны как среднее ± среднеквадратичное отклонение. Статистически значимых различий между
группами не отмечено. ОХС – общий холестерин.

его в ежедневной клинической практике для Первоначально проводили автоматизирован-

идентификации пациентов группы риска раз-
вития сердечнососудистых заболеваний, мони-
торинга течения заболевания и эффективности
терапии.
Контурный анализ пульсовой волны и
пробу с реактивной гиперемией (окклюзион-
ная проба) проводили в утренние часы строго
натощак, пациенты не курили и не употреб-
ляли кофе перед процедурой. Исследование
выполняли в тихом затемнённом помещении
при температуре 20–22 оС. При проведении
исследования пациенты находились в положе-
нии лёжа на спине, кисти их рук с фотоплетиз-
мографическими датчиками были неподвижны.
Датчики устанавливали на концевых фалангах
указательных пальцев, манжету манометра рас-
полагали на правом предплечье на 2–3 см ниже
локтевого сгиба.
ный контурный анализ пульсовой волны, оце-
нивали такие показатели, как: частота пуль-
са (ЧП), индекс жёсткости (SI, stiffness index),
устойчивый индекс жёсткости (SIr, reference
stiffness index), индекс отражения (RI, reflection
index), индекс аугментации (AIx, augmentation
index), индекс аугментации, нормализованный
для ЧП 75 в минуту (AIx75), возрастной индекс
(AGI, aging index), возраст сосудистой системы
(VA, vascular aging), продолжительность систолы
(ED, ejection duration), длительность пульсовой
волны (PD, pulse duration), продолжительность
систолы в процентах (%ED), центральное систо-
лическое АД (SPa, systolic pressure aortic).
Затем с целью оценки функции эндотелия
выполняли окклюзионную пробу, в ходе кото-
рой параллельно анализировали увеличение
диаметра плечевой артерии (по данным УЗИ) и

48

О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия
амплитуды пульсовой волны (с использованием
фотоплетизмографии). Линейный ультразвуко-
вой датчик 6 МГц располагали в зоне проекции
плечевой артерии на 1–2 см выше локтевой
ямки. После удовлетворительной визуализа-
ции плечевой артерии проводили контрольное
измерение диаметра ее просвета. До окклюзии и
в последующем принимали во внимание макси-
мальную величину диаметра плечевой артерии.
Параллельно с исследованием осуществляли
одноканальную запись ЭКГ. Кроме того, до
окклюзии артерии регистрировали минутную
запись сигнала на приборе.
Далее с помощью манжеты перекрывали кро-
воток в плечевой артерии на 5 мин, поддерживая
давление в это время на уровне 300 мм рт. ст. По
истечении 5 мин давление быстро «стравлива-
ли», проводили замеры диаметра артерии сразу
после прекращения окклюзии и спустя 15, 30, 60
и 90 с, сигнал на приборе регистрировали в тече-
ние 2 мин. Во время проведения исследования
ультразвуковой датчик располагался строго в
одном положении.
Для оценки степени увеличения диаметра
плечевой артерии использовали отношение
исходного диаметра к максимальному, зарегис-
трированному на отметках 0, 15, 30, 60 или 90 с.
Степень увеличения амплитуды пульсовых волн
.M
рассчитывалась автоматически.
W Различия между группами не достигли уров-
WW
Исследования выполняли исходно, при пос-
туплении пациентов в стационар, а также спустя
3–5 нед после начала терапии.
Анализ данных проводили с использованием
программы «STATISTICA 7.0», были вычислены
описательные статистики, критерий χ2 и корре-
ляции между переменными, построены таблицы
сопряженности. Сравнение выборок было реали-
зовано с помощью методов непараметрической
статистики и дисперсионного анализа, для срав-
нения независимых переменных использовали
критерии Манна–Уитни и Стьюдента (в случае
Таблица 2. Результаты контурного анализа пульсовой волны до начала терапии
Оцениваемые
Среднее значение
параметры
SI, м/с 5,63±1,99
RI, % 36,59±15,43
AIx, % 40,73±14,85
AIx75, % 36,28±13,87
SРa, мм рт. ст. 146,13±21,57
1 Значение р дано для сравнения между группами.
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
если распределение величин отвечало критериям
нормальности) с оценкой их значимости р. За
уровень достоверности статистических показате-
лей было принято значение р<0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение
Контурный анализ пульсовой волны. При
проведении контурного анализа пульсовой
волны у всех пациентов зарегистрирована ее
форма типов «В» и «А», что свидетельствует об
увеличении жёсткости сосудов.
Данные, полученные при исследовании основ-
ных параметров пульсовой волны до начала тера-
пии, представлены в табл. 2.
Среднее значение индекса жёсткости круп-
ных проводящих артерий (SI) составило
5,63±1,99 м/с, среднее значение индекса отра-
жения мелких резистивных артерий (RI) –
36,59±15,43%, среднее значение индекса аугмен-
U
тации (AIx) – 40,73±14,85 %, среднее значение
. R
индекса аугментации, нормализованного для ЧП
TI
75 в минуту (AIх75), – 36,28±13,87 %, среднее зна-
E S
чение центрального АД (SРa) в аорте и брахиоце-
-V
фальных артериях – 146,13±21,57 мм рт. ст. У всех
пациентов, включённых в исследование, значения
AIx, и AIx75 были положительными.
ня статистической значимости, что сделало воз-
можным их дальнейшее сравнение.
Данные об изменениях основных параметров
пульсовой волны после проведения курса тера-
пии представлены в табл. 3. В группе больных,
получавших иАПФ, отмечалось достоверное
снижение индекса жёсткости на 0,98 м/с и цен-
трального АД на 20,68 мм рт. ст. (p<0,05). Кроме
того, в этой же группе выявлена тенденция к
достижению уровня статистической значимости
различий между индексами отражения до лече-
ния и после курса терапии (разница составила
иАПФ БКК p1
5,90±2,17 4,56±0,41 > 0,05
35,71±20,23 36,97±14,61 > 0,05
40,18±14,00 43,56±15,48 > 0,05
36,28±13,49 37,90±13,03 > 0,05
143,39±21,29 149,94±8,84 > 0,05
49
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

Таблица 3. Изменения параметров пульсовой Не удалось выявить различий между индекса-

волны на фоне терапии ми резистентности мелких мышечных артерий,
Оцениваемые определенными до и после проведения курса
иАПФ БКК p
изменения терапии.
ΔSI, м/с –0,98 –0,97 0,002 При сравнении данных, полученных в груп-
ΔRI, % –8,11 –7,39 0,350 пах, установлено, что в группе больных, получав-
ших рамиприл, снижение индекса жесткости и
ΔAIx, % –2,06 –0,09 0,086
индекса аугментации было более выраженным.
ΔSРa, мм рт. ст. –20,68 –26,94 0,469 Оценка функции эндотелия. С этой целью
Условные обозначения. ΔSI – изменение индекса жёстко­ использовали пробу с реактивной гиперемией.
сти; ΔRI – изменение индекса отражения;ΔAIx – измене- Результаты пробы оценивали двумя способами:
ние индекса аугментации; ΔSРa – изменение централь- путём определения увеличения диаметра плече-
ного АД. Различия, достигшие уровня статистической
достоверности (p < 0,05), выделены жирным шрифтом. вой артерии после 5-минутной окклюзии (с по-
мощью ультразвуковой визуализации артерии)
8,11%; p=0,066). Индекс аугментации снизился и оценки степени увеличения амплитуды пуль-
на 2,06%, (р = N/S). совых волн (фотоплетизмографический метод).
В группе больных, леченных БКК, наблюда- Исходно после 5минутной окклюзии диа-
лось достоверное снижение индекса жёсткости метр плечевой артерии увеличился в среднем на
на 0,97 м/с и центрального АД на 26,94 мм 5,91±2,29%, амплитуда пульсовых волн, согласно
рт. ст. (p<0,05), а также установлена тенденция результатам фотоплетизмографии, – в среднем
к достижению уровня статистической достовер- в 1,62±0,38 раза (табл. 4).

U
ности между индексами отражения до лечения и После курса антигипертензивной терапии
после курса терапии (разница составила 7,39%;
. R
отмечено некоторое увеличение данных показа-

TI
p=0,082). Индекс аугментации при этом снизил- телей в обеих группах: в группе иАПФ диаметр
ся всего на 0,09 % (р=N/S).
E S плечевой артерии увеличился на 6,68±2,88%, амп-

-V
Следует отметить, что целевые цифры АД литуда пульсовых волн – в 1,75±0,69 раза, в груп-
были достигнуты в обеих группах, что дало воз- пе БКК эти показатели составили соответственно
можность их сравнивать. В группе иАПФ (при-
.M 6,15±2,26% и 1,77±0,89 раза. В группе иАПФ
менение амприлана) отмечено более выраженное
W отмечена тенденция к достижению статистичес-

WW
уменьшение индекса жёсткости, чем в группе
БКК (р=0,002). Кроме того, выявлена тенденция
к достижению статистической значимости раз-
личий в степени снижения индекса аугментации:
в группе иАПФ степень снижения AIx была
выше, чем в группе БКК (р = 0,086).
Таким образом, на фоне антигипертензивной
терапии отмечалось достоверное снижение цен-
трального АД в аорте и брахиоцефальных арте-
риях и уменьшение индекса жёсткости крупных
резистивных артерий. Кроме того, наблюдалась
тенденция к достижению статистической досто-
верности различий между индексами аугмента-
ции до и после лечения у пациентов обеих групп.
кой значимости различий между исходными пока-
зателями и установленными после курса терапии
(см. табл. 4). При сравнении данных, полученных
в группах, значимых различий не выявлено.
Таким образом, увеличение диаметра пле-
чевой артерии и амплитуды пульсовых волн,
зафиксированное в группе иАПФ, позволяет
сделать вывод о наличии тенденции к улучше-
нию функции эндотелия сосудов за указанный
период наблюдения в данной группе.
Следует отметить, что данные, полученные
нами при использовании двух методов оценки
функции эндотелия сосудов (ультразвукового и
фотоплетизмографического), характеризовались

Таблица 4. Результаты пробы с реактивной гиперемией (окклюзионной пробы)

иАПФ БКК
Параметры до после до после
p p
лечения курса терапии лечения курса терапии

Увеличение диаметра плечевой

артерии, % 5,53±2,45 6,68±2,88 0,104 6,13±2,21 6,15±2,26 0,487

Увеличение амплитуды
пульсовой волны, разы 1,56±0,49 1,75±0,69 0,159 1,69±0,21 1,77±0,89 0,348

50
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

достаточным коэффициентом корреляции, рав-
ным 0,41 (р<0,05).
На основании результатов исследования
можно сделать вывод о том, что в российской
популяции у пациентов с АГ и другими фактора-
ми риска развития сердечнососудистых заболе-
ваний происходят изменения сосудов, характе-
ризующиеся повышением жёсткости их стенки и
дисфункцией эндотелия.
У всех пациентов, включённых в исследование,
регистрировали формы кривой пульсовой волны
типов «А» и «В» (рис. 2, 3). Эти типы кривых, рас-
цениваемые как патологические, характеризуют-
ся уменьшением временнóго промежутка между
прямой и отражённой пульсовыми волнами.
В норме максимум отражённой волны при-
ходится на диастолу и позднюю систолу, при
этом формируются пульсовые волны типа «С»
(рис. 4), характерные для молодых, здоровых
людей при сохранённой эластичности стенок
сосудов. В данном случае волны, отражённые
чении индексов жёсткости (SI) до 5,53±1,99 м/с,
отражения (RI) до 36,59±15,43 % и аугментации
(AIx) до 40,73±14,85 %, при этом значение индек-
са аугментации было положительным. Кроме
того, отмечалось повышение среднего централь-
ного АД, которое было ожидаемым у пациентов
с длительным анамнезом АГ. Расчетное систо-
лическое (центральное) АД в проксимальном
отделе аорты достигало 146,13±21,57 мм рт. ст.
Результаты, полученные в ходе исследования,
совпадали с данными иностранных и отечествен-
ных авторов [1].
Дисфункция эндотелия служит мощным
независимым предиктором развития сер­деч­
нососудистых катастроф у больных высокого
риска, в том числе у пожилых пациентов, боль-
ных с АГ, атеросклеротическим поражением
пери­ферических сосудов, больных, перенёсших
чрескожные коронарные вмешательства [2, 3].

U
из нижней половины тела, увеличивают цен-
тральное диастолическое АД в период ранней
. R
TI
диастолы, что необходимо для нормального кро-
венаполнения коронарных и брахиоцефальных
E S
-V
артерий. С возрастом, а также при увеличении
жёсткости сосудистой стенки формируются
патологические пульсовые волны типов «А» и
.M
«В», при этом отражённые волны приходят в
W
WW
восходящую часть аорты в период ранней систо-
лы, в результате чего значительно увеличивается
постнагрузка на миокард левого желудочка, а
также повышается центральное АД в аорте и
брахиоцефальных артериях.
Для оценки основных параметров пульсовой
Рис. 2. Кривая пульсовой волны типа «В».
волны при проведении контурного анализа за
референсные принимали следующие значения.
О сохранённой эластичности стенок аорты сви-
детельствовал SI, равный 5–8 м/с, нормальный
тонус мелких мышечных артерий регистрировали
при RI менее 30%. При интерпретации индекса
аугментации учитывали не только количествен-
ную, но и качественную характеристику (знак
показателя). Нормальным считается отрицатель-
ное значение индекса аугментации, а при его
положительном или нулевом значении можно
говорить о повышенной жёсткости стенок сосу-
дов.
Для всех пациентов, включённых в исследо-
вание, было характерно увеличение жёсткости
стенок аорты и крупных проводящих артерий,
а также повышение тонуса мелких резистивных
артерий, что проявлялось в небольшом увели- Рис. 3. Кривая пульсовой волны типа «А».

51
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия
Рис. 4. Кривая пульсовой волны типа «С».
При этих патологических процессах дисфунк-
ция эндотелия служит и причиной, и маркёром
локального воспаления и высокого протромбо-
тического потенциала стенки артерий, что увели-
чивает риск дестабилизации атеросклеротичес-
ких бляшек и развития тромбоза артерий [3–6].
Результаты недавно проведенных исследований
свидетельствуют, что дисфункция эндотелия
E S данными, полученными при анализе пульсовой
-V
достаточно сильно коррелирует с другими фак-
торами кардиометаболического риска, такими
как сахарный диабет, повышенный индекс массы
.M
тела, высокая концентрация общего холестерола
W не соотносились с данными, полученными при
WW
и холестерола липопротеидов низкой плотности,
курение [2, 7–9].
Для исследования функции эндотелия нами
использована проба с реактивной гиперемией
(манжеточная, окклюзионная проба). Оценку
результатов пробы проводили с помощью уль-
тразвукового и фотоплетизмографического
методов. В настоящее время для оценки функции
эндотелия сосудов применяют несколько мето-
дов. «Золотым стандартом» служит ангиографи-
ческий метод с интракоронарным введением аце-
тилхолина [3]. В работе P.O. Bonetti и соавт. [8]
показано, что у пациентов, у которых при про-
ведении коронарной ангиографии с введением
ацетилхолина выявлена дисфункция эндоте-
лия, отмечается также уменьшение нарастания
амплитуды пульсовых волн после окклюзии
плечевой артерии по данным периферичес-
кой артериальной тонометрии [8]. Полученные
результаты свидетельствуют о высокой точно­
сти фотоплетизмографии в оценке функции
эндотелия, корреляция с коронарной ангиогра-
фией с внутрисосудистым введением ацетил-
холина составила 0,4.
52
L. Lind и соавт. [10] проводили сравнитель-
ную оценку трёх основных методов оценки фун-
кции эндотелия у молодых, здоровых доброволь-
цев. Данные, полученные в ходе исследования,
свидетельствуют, что результаты аппланацион-
ной тонометрии с использованием β2агонистов
достаточно сильно коррелируют с результатами
венозной окклюзионной плетизмографии с внут-
риартериальным введением ацетилхолина (r =
– 0,41). В том же исследовании было показано,
что данные, полученные при использовании уль-
тразвукового метода оценки эндотелийзависимой
дилатации, значительно слабее соотносились с
результатами исследований, проведенных с помо-
щью двух других методов (r от –0,18 до +0,13).
Те же авторы в исследовании PUVIS поста-
вили задачу сравнить различные методы оцен-
ки эндотелийзависимой дилатации у пожилых
пациентов (возраст более 70 лет) высокого
риска. В качестве контрольной группы в иссле-
дование были включены здоровые доброволь-
U
цы. В обеих группах данные, полученные при
. R
использовании инвазивной венозной окклюзи-
TI
онной пробы, достаточно сильно соотносились с
волны с использованием аппланационной тоно-
метрии с β2агонистами. В то же время резуль-
таты ультразвукового исследования достоверно
использовании двух других методов [9]. При
этом нарушения, выявленные как с помощью
ультразвукового метода, так и при проведении
пробы с ацетилхолином, служили независимы-
ми факторами сердечнососудистого риска. Это
служит подтверждением того факта, что дисфун-
кция эндотелия крупных проводящих артерий и
нарушение функции резистивных артерий неза-
висимо друг от друга вносят свой вклад в разви-
тие сердечнососудистых заболеваний.
J.T. Kuvin и соавт. [11] провели прямое срав-
нение ультразвукового метода оценки эндоте-
лийзависимой дилатации и периферической
артериальной тонометрии. В этом исследовании
данные, полученные при использовании двух
методов, характеризовались достаточно сильной
корреляцией (r=0,55; p<0,0001).
При неоспоримых достоинствах ультразву-
кового метода: неинвазивность, относительная
простота и безопасность, этот метод имеет также
значительные недостатки. В первую очередь –
это сильная зависимость точности результатов
от профессиональной подготовки исследователя,
техническая сложность исследования.

О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия
В повседневной клинической практике осо-
бенно привлекательным представляется исполь-
зование простых и достоверных методов оценки
состояния сосудистой стенки. Таким методом
служит использованная в данном исследовании
фотоплетизмография. С помощью этого мето-
да оценивают результаты манжеточной пробы
по степени увеличения амплитуды пульсовых
волн после окклюзии плечевой артерии. Данные,
полученные нами при использовании двух мето-
дов оценки функции эндотелия, характеризова-
лись достаточным коэффициентом корреляции
(r=0,41).
В соответствии с международными рекоменда-
циями по проведению пробы с реактивной гипере-
мией в качестве референсных нами были исполь-
зованы следующие показатели. О сохранённой
функции эндотелия свидетельствовало увеличе-
ние диаметра плечевой артерии после окклюзии
на 10% и более при проведении ультразвукового
исследования или увеличение амплитуды пуль-
совых волн в 2 раза и более согласно результатам
фотоплетизмографии. Таким образом, в исследо-
ванной нами популяции отмечено наличие дис-
функции эндотелия, выражавшейся в уменьше-
E S
-V
нии постокклюзионного увеличения диаметра
плечевой артерии до 5,91±2,29% по результатам
ультразвукового исследования и снижении сте-
.M
пени выраженности изменений амплитуды пуль-
W тов, включенных в исследование Полученные
WW
совых волн в 1,64±0,38 раза согласно результатам
фотоплетизмографии.
В соответствии с протоколом исследования
все пациенты были рандомизированы в две груп-
пы: получавшие иАПФ и леченные БКК. После
курса терапии у всех пациентов были достигнуты
целевые уровни АД и отмечено значимое сниже-
ние центрального систолического АД, а также
индексов жёсткости и отражения.
Схожие данные получены в исследовании
CAFÉ, в котором в группе пациентов, получав-
ших комбинированную терапию амлодипином
и периндоприлом, зафиксировано более значи-
тельное снижение центрального АД, чем в группе
больных, леченных атенололом, несмотря на то
что в обеих группах были достигнуты целевые
уровни периферического АД. Следует отметить,
что в данном исследовании уровень центрально-
го АД строго коррелировал с комбинированной
конечной точкой, включавшей общее количест-
во сердечнососудистых осложнений и частоту
нарушения функции почек [12]. В проведенном
нами исследовании установлено, что у пациен-
тов, получавших иАПФ, уменьшение индекса
Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
жёсткости было более выраженным, чем в группе
больных, леченных БКК.
Несмотря на столь обнадёживающие резуль-
таты, их трактовка представляется неоднознач-
ной. Учитывая тот факт, что у всех включённых в
исследование пациентов достигнут целевой уро-
вень АД, снижение индексов жёсткости и отра-
жения могло быть связано не столько с уменьше-
нием жёсткости стенки сосудов per se, сколько со
снижением общего сосудистого сопротивления
вследствие нормализации АД.
При оценке функции эндотелия нами не уста-
новлено значимых различий между исходными
данными и данными, полученными после про-
ведения курса терапии. Несмотря на это, была
отмечена тенденция к улучшению функции эндо-
телия в группе больных, получавших иАПФ.
Улучшение функции эндотелия установлено
при использовании обоих методов исследова-
ния и составило в среднем до 20% (при исход-
ном постокклюзионном увеличении диаметра
U
плечевой артерии на 5,53±2,45% по окончанию
. R
периода наблюдения оно равнялось 6,68±2,88%).
TI
Повидимому, отсутствие достоверных измене-
ний объясняется недостаточной длительностью
периода наблюдения, которая в соответствии с
протоколом исследования составила 3–5 нед,
или относительно небольшим числом пациен-
нами данные совпадают с данными зарубежных
авторов. В исследовании TREND на фоне приме-
нения иАПФ квиналаприла зафиксировано зна-
чимое улучшения функции эндотелия сосудов по
результатам ангиографии с внутриартериальным
введением ацетилхолина [13]. Следует отметить,
что продолжительность периода наблюдения в
данном исследовании составила 6 мес.
Заключение
При контурном анализе пульсовых волн у
пациентов с АГ высокого риска и сохранённой
фракцией выброса левого желудочка определя-
ются специфические изменения, отражающие
повышенную жёсткость стенок сосудов. Эти
изменения заключаются в повышении индекса
жёсткости крупных проводящих артерий, индек-
са отражения мелких мышечных артерий, индек-
са аугментации и центрального систолического
АД. При проведении пробы с реактивной гипе-
ремией у таких пациентов наблюдаются призна-
ки дисфункции эндотелия, выявляемые как при
ультразвуковом исследовании, не уступающем по
53
 Российские  Медицинские  Вести ● 2011, Том XVI, № 2
О. М. Драпкина и соавт. Влияние ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов на пульсовую волну и функцию эндотелия

информативности «золотому стандарту» – ангио­ При рациональном выборе антигипертензив-

графии с внутриартериальным введением ацетил-
холина, так и при фотоплетизмографиче­ском.
Исследование продемонстрировало, что
данные, полученные при использовании обоих
методов оценки функции эндотелия, характери-
зуются высоким коэффициентом корреляции.
Это позволяет широко использовать неинвазив-
ный, технически более простой и не требующий
специальной подготовки исследователя метод
фотоплетизмографии в клинической практике.
Диагностическая значимость этого метода заклю-
чается в том, что контурный анализ пульсовой
волны, оценка функции эндотелия и измерение
центрального АД позволяют установить механиз-
мы развития артериальной гипертензии у конк-
ретного пациента и благодаря этому выработать
индивидуальный подход к терапии.
ной терапии следует учитывать наличие у препа-
ратов различных групп специфических свойств,
позволяющих достичь успеха в лечении АГ за
пределами непосредственного снижения АД.
В первую очередь это относится к их способности
оказывать различное влияние на функцию эндо-
телия и жёсткость сосудистой стенки.
Согласно Национальным клиническим реко-
мендациям 2006 г., рекомендациям Европейского
общества гипертензии (ESH) и Европейского
кардиологического общества (ESC), параметры
жесткости сосудистой стенки включены в число
показателей, тестируемых при поиске субклини-
ческого поражения органов-мишеней у больных
с АГ, а также в число факторов, оказывающих
значительное влияние на прогноз у этих пациен-
тов [14].

Список литературы 9. Lind L., Fors N., Hall J., et al. Comparison of Three
1. Милягин В.А., Филичкин Д.Е., Шпынев К.В.,
. R U
Different Methods to Evaluate Endothelium-

TI
Dependent Vasodilation in the Elderly The Prospective
Шпынева З.М. и др. Контурный анализ централь-
Investigation of the Vasculature in Uppsala Seniors
S
ной и периферической пульсовых волн у здоро-

E
(PIVUS) Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;
вых людей и больных артериальной гипертонией.

-V
25:2368-75.
Артериальная гипертензия 2009; 15(1):78-85.

M
10. Lind L., Hall J., Johansson K. Evaluation of four

.
2. Halcox J.P.J., Donald A.E., Ellins E., et al. Endothelial
different methods to measure endotelium-dependent

W
Function Predicts Progression of Carotid Intima-
vasodilation in the human peripheral circulation. Clin

WW
Media Thickness. Circulation 2009; 119:1005-12.
Scie 2002; 102:561-7.
3. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М. Клиническое зна-
11. Kuvin J.T., Patel A.R., Sliney K.A., et al. Assessment
чение оксида азота и белков теплового шока. М.;
of peripheral vascular endothelial function with finger
2001.
arterial wave amplitude. Am Heart J 2003; 146:168-74.
4. Drapkina O.M., Ashikhmin Ya.I., Ivashkin V.T. Heat
12. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M., et al. The CAFE
shock protein 72 production assessment in chronic
Investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac
heart failure Seventeenth European meeting on
Outcomes Trial (ASCOT) Investigators, CAFE Steering
hypertension. Milan; 2007 (poster presentation).
Committee and Writing Committee. Differential impact
5. Drapkina O.M., Ivashkin V.T., Ashikhmin Yа.I.
of blood pressure–lowering drugs on central aortic
Specific Characteristics of NO Synthesis in Myocardial
pressure and clinical outcomes: principal results of
Infarction (Poster Presentation). Acute Cardiac Care
the conduit artery function evaluation (CAFE) study.
J 2006; 8:S254.
Circulation 2006; 113:1213-25.
6. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И., Ивашкин В.Т. Роль
13. Mancini G.B.J., Henry G.C., Macaya C., et al.
шаперонов в патогенезе сердечно-сосудистых забо-
Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition
леваний и кардиопротекции. Рос мед вести 2008;
With Quinapril Improves Endothelial Vasomotor
1:56-70.
Dysfunction in Patients With Coronary Artery
7. Hamburg N.M., Keyes M.J, Larson M.G., et al. Cross-
Disease. The TREND (Trial on Reversing ENdothelial
Sectional Relations of Digital Vascular Function to
Dysfunction) Study. Circulation 1996;94:258-65.
Cardiovascular Risk Factors in the Framingham Heart
14. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L., et al.
Study. Circulation 2008; 117:2467-74.
Expert consensus document on arterial stiffness:
8. Bonetti P.O., Pumper G.M, Higano S.T., et al. Non­
methodological issues and clinical applications. Eur
invasive identification of patients with early coronary
Heart J 2006; 27:2588-605.
atherosclerosis by assessment of digital reactive
hyperemia. J Am Coll Cardiol 2004; 44:2137-41.

54