ИН ЕКЦИОННЫ НДОКАРДИТ.

АКТОРЫ РИСКА, КЛИНИЧЕСКА

КАРТИНА. ОСЛОЖНЕНИ
Инфекционный эндокардит И - поражение клапанного аппарата сердца и эндотелия,
вызванное различными патогенными и условно-патогенными возбудителями.
Классификация
• ИЭ нативного клапана (острый и подострый)
o Подострый ( 2 мес) ИЭ чаще возникает на измененных клапанах (например, при
наличии врожденного порока сердца).
• Также существует деление ИЭ на правосторонний (поражение трикуспидального
клапана) и левосторонний (митральный, аортальный клапаны)
• ИЭ протезированного клапана (ранний и поздний)
o Поздний ( 12 мес) ИЭ по этиологической структуре схож с ИЭ нативного клапана
• ИЭ, связанный с в в введением наркотиков (чаще правосторонний)
• ИЭ, ассоциированный с внутрисердечными устройствами (электрод-индуцированный)
Этиология
• Стрептококки и стафилококки являются наиболее распространенными возбудителями
ИЭ (S. – самая частая причина)
• Энтерококкоковый ИЭ встречается все чаще среди пожилых, у мужчин после
вмешательств на мочеполовой системе и у женщин после акушерских процедур.
• В случае отсутствия роста в посевах крови говорят о культуронегативном ИЭ
o Обычно возникает вследствие предшествующей антибактериальной терапии.
Может быть вызван грибками или бактериями, например, внутриклеточными.
• Микроорганизмы группы ( , c c
c c c , c , c и )
успешно культивируются на современных средах от 3 до 5 случаев нативного ИЭ.
• Редкие возбудители (требуют специфических методов выявления): ,
грибы (чаще .), бартонеллы, хламидии, легионеллы, бруцеллы, микоплазма.
• S. и коагулазонегативные стафилококки являются наиболее распространенными
возбудителями ИЭ протезированного клапана.
Предрасполагающие факторы:
• Врожденные пороки сердца (особенно синие ) и состояния после паллиативных
шунтирующих операций и протезирования (наиболее часто), включая пролапс МК (до
20-30 случаев ИЭ) и двустворчатый аортальный клапан.
• Наличие протезированного клапана и анамнез перенесенного ИЭ
• Внутривеннное введение при м наркотических веществ
• Гемодиализ
• ВИЧ-инфекция
• Менее значимые: болезни десен и кариес, наличие внутрисосудистого катетера,
наличие очагов инфекции, возраст 60 лет, мужской пол
Клиническая картина
• Симптомы неспецифичны и включают в себя лихорадку, общую слабость, мышечные
боли, ночную потливость, ознобы.
• При физическом исследовании – шумы в сердце и явления застойной СН
• Эмболический синдром наблюдается у 45 пациентов:
o Инфаркты почек, селезенки, септическая пневмония, ИМ, инсульт
o Микотические аневризмы — участки истончение стенки артерий, обусловленные
септикопиемией чаще возникают в головного мозга и аорте
o Поражение позвоночника (остеомиелит, спондилодисцит)
• Иммуннологические проявления (чаще при подостром ИЭ): остронефритический
синдром, пятна Рота, узелки Ослера, точечные кровоизлияния (чаще в области
ногтевого ложа), пятна Джейнуэя, спленомегалия.

69
 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И модифицированные критерии
Большие критерии:
1. Положительные посевы крови:
Типичные для ИЭ микроорганизмы, из 2 раздельных посевов
• c cc , S. c (S. ), K-группа, S.
• внебольничные энтерококки в отсутствие первичного очага
Микроорганизмы, способные вызвать ИЭ, из положительных посевов крови:
• 2 положительных посевов из образцов крови, собранных с интервалом 12 ч
• все из 3 или большинство из 4 раздельных посевов (с первым и последним образцами,
собранными с интервалом 1 ч)
1 положительный посев на или титр антител фазы 1 более 1:800
2. Критерии по визуализации
Эхокардиограмма, свидетельствующая об ИЭ:
• вегетация
• абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула
• перфорация клапана или аневризмы
• новая частичная несостоятельность протеза клапана.
Аномальная активность вокруг места имплантации протеза клапана, обнаруженная
при помощи ПЭТ КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (если протез был установлен 3 мев
назад) или ОФЭКТ КТ с радиомеченными лейкоцитами.
Явные паравальвулярные поражения при КТ.
Малые критерии:
1. Предрасположенность в форме предрасполагающих особенностей сердца или
использования внутривенных препаратов наркотиков.
2. Лихорадка 38 С.
3. Сосудистые феномены (включая диагностированные с помощью методов
визуализации): крупные артериальные эмболы, септические инфаркты л гкого,
микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кон юнктивальные
кровоизлияния, пятна Джейнуэя.
4. Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота,
ревматоидный фактор
5. Микробиологические данные: положительный посев крови, не удовлетворяющий
большим критериям, или положительные результаты серологической диагностики на
активный процесс, вызванный микроорганизмом, способным вызвать ИЭ.
Определенный ИЭ диагностируется при наличии 2 больших или 1 большого и 3 малых
или 5 малых критериев.
Возможный ИЭ диагностируется при наличии 1 большого и 1 малого или 3 малых
критериев.
Диагноз ИЭ отвергается в случае: наличия ч ткого альтернативного диагноза или
разрешения симптомов, подозрительных на ИЭ на фоне антибактериальной терапии в
течение 4 дней или отсутствия патологоанатомического доказательства ИЭ при
хирургии или на вскрытии, при антибиотикотерапии в течение 4 дней или
неудовлетворения критериям возможного ИЭ.
АНТИБИОТИКОПРО ИЛАКТИКА И
Отсутствие аллергии на пенициллин или ампициллин:
Ампициллин или амоксициллин 2 г перорально или в в
Цефалексин 2 г в в
Цефазолин или цефтриаксон 1 г в в
Аллергия на пенициллин или ампициллин:
Клиндамицин 600 мг перорально или в в
Примечание. Одна доза вводится за 30-60 минут до вмешательства.

70
 ИН ЕКЦИОННЫ НДОКАРДИТ. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.
ПРИННЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛ НО ТЕРАПИИ. ПОКАЗАНИ К
ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Принципы диагностики
• Посев крови: необходимо взять три образца крови из разных вен, которые должны быть
разделены во времени
• Трансторакальная ЭхоКГ: ориентировочный метод диагностики при отсутствии
анамнеза клапанных пороков
• Чреспищеводная ЭхоКГ: метод выбора для пациентов с протезированными клапанами,
врожденными пороками сердца и анамнезом ИЭ используется для подтверждения и
уточнения результатов трансторакальной ЭхоКГ у всех пациентов
• Возможный ИЭ, при котором диагностические критерии соблюдаются не полностью,
следует рассматривать как ИЭ до подтверждения альтернативного диагноза
Принципы консервативного лечения
• Предпочтительно внутривенное введение антибактериальных препаратов
• Длительность от 4 до 6 недель (возможно больше) в зависимости от этиологии
• При выборе антибиотика следует руководствоваться результатами посева и
чувствительности, отдавать предпочтение бактерицидным препаратам
• Факторы, влияющие на выбор эмпирической терапии:
o Анамнеза приема антибиотиков
o Наличие ИЭ протезированного клапана
o Предполагаемое место инфицирования
• При внебольничном ИЭ нативного клапана или позднем ИЭ протезированного
клапана: ампициллин 12 г сут (флу)клоксациллин 12 г сут гентамицин 3 мг кг сут.
Альтернатива: ванкомицин 30-60 мг кг сут в в гентамицин 3 мг кг сут.
• При раннем ИЭ протезированного клапана, нозокомиальном ИЭ или
ненозокомиальном ИЭ, связанном с оказанием медицинской помощи: ванкомицина 30
мг кг сут гентамицина 3 мг кг мкт рифампицина 900-1200 мг сут.
Показания к хирургическому лечению:
• Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (т.е. персистирующая бактериемия)
• Трудно поддающиеся лечению микроорганизмы (полирезистентные или грибы)
• ИЭ протезированного клапана, вызванный стафилококками или не-
грамотрицательными бактериями.
• Выраженная дисфункция клапана, особенно протезированного
• Локально неконтролируемеая инфекция (абсцесс, псевдоаневризма, фистула, растущая
вегетация)
• Эпизод эмболических событий при наличии персистирующей вегетации 10 мм
• Впервые возникшая застойная СН, особенно при умеренной или тяжелой регургитации
• Вегетация 10 мм при формировании тяжелого порока с низким операционным риском
• Изолированные очень большие вегетации 30 мм
Неспецифические профилактические меры
• Гигиена кожи и полости рта (санация ротовой полости 2 раза в год у пациентов
высокого риска и 1 раз в год у остальных)
• Дезинфекция ран, эрадикация хронического бактерионосительства (кожа, моча).
• Не осуществлять пирсинг и татуирование.
• Систематическая замена периферических катетеров каждые 3-4 дня, по возможности
уменьшение частоты установки центральных катетеров
Антибиотикопрофилактика –у пациентов с высоким риском (наличие протезированного
клапана или реконструкция с использованием искусственных материала, перенесенный ИЭ,
синие врожденные пороки сердца) при стоматологическмх процедурах, требующих
манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой рта.

71