Вы находитесь на странице: 1из 25

Факторы риска Атеросклероза и ишемической

болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания
Информационный бюллетень N°317
Январь 2015 г.

Основные факты
 Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной
смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько
людей, сколько от ССЗ.

 По оценкам, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что


составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона
человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 миллиона человек в
результате инсульта.

 Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и


средним уровнем дохода.

 Из 16 миллионов случаев смерти от неинфекционных заболеваний в


возрасте до 70 лет 82% случаев приходятся на страны с низким и средним
уровнем дохода, а причиной 37% являются ССЗ.
 Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить
путем принятия мер в отношении таких факторов риска, таких как употребление
табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и
вредное употребления алкоголя, с помощью стратегий, охватывающих все
население.
 Люди, страдающие ССЗ или подвергающиеся высокому риску таких
заболеваний (в связи с наличием одного или нескольких факторов риска, таких
как повышенное кровяное давление, диабет, гиперлипидемия, или уже
развившегося заболевания), нуждаются в раннем выявлении и оказании
помощи путем консультирования и, при необходимости, приема лекарственных
средств.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания?


Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней
сердца и кровеносных сосудов, в которую входят:
 ишемическая болезнь сердца – болезнь кровеносных сосудов,
снабжающих кровью сердечную мышцу;
 болезнь сосудов головного мозга – болезнь кровеносных сосудов,
снабжающих кровью мозг;
 болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов,
снабжающих кровью руки и ноги;
 ревмокардит – поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в
результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
 врожденный порок сердца – существующие с рождения деформации
строения сердца;
 тромбоз глубоких вен и эмболия легких – образование в ножных венах
сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.
Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят,
главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует
току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого
является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных
сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного
сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной инсульта.
Причиной инфаркта миокарда и инсульта обычно является наличие сочетания
таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и
ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребление
алкоголя, повышенное кровяное давление, диабет и гиперлипидемия.
Каковы факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?
Основными факторами риска болезней сердца и инсульта являются
неправильное питание, физическая инертность, употребление табака и
вредное употребление алкоголя. Т
Воздействие поведенческих факторов риска на человека может проявляться в
виде повышения кровяного давления, повышения уровня глюкозы в крови,
повышения уровня липидов в крови, а также избыточной массы тела и
ожирения. Оценка этих «промежуточных факторов риска» может проводиться в
учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и они могут указывать на
повышенный риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной
недостаточности и других осложнений.
Доказано, что прекращение употребления табака, уменьшение потребления
соли, потребление фруктов и овощей, регулярная физическая активность и
предотвращение вредного употребления алкоголя снижают риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, для снижения риска развития
ССЗ и профилактики инфаркта и инсульта при диабете, повышенном кровяном
давлении и повышенном уровне липидов может быть необходима
лекарственная терапия. В целях усиления мотивации людей в отношении
выбора и поддержания здоровых форм поведения необходима политика в
области здравоохранения, обеспечивающая создание благоприятной среды
для возможности здорового выбора и его приемлемости по стоимости.
Для того чтобы люди выбирали и поддерживали здоровые формы поведения,
необходима политика по созданию окружающей среды, благоприятной для
обеспечения здорового выбора, его доступности и приемлемости по стоимости.
Существует также целый ряд факторов, влияющих на развитие хронических
болезней, или основополагающих причин. Они являются отражением основных
движущих сил, приводящих к социальным, экономическим и культурным
изменениям — это глобализация, урбанизация и старение населения. Другими
определяющими факторами для ССЗ являются нищета, стресс и
наследственные факторы.
Почему сердечно-сосудистые заболевания являются вопросом развития
в странах с низким и средним уровнем дохода?
 Как минимум, 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходят в странах с
низким и средним уровнем дохода.
 Люди в странах с низким и средним уровнем дохода нередко не могут
пользоваться преимуществами программ по оказанию комплексной первичной
медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами
риска, в отличие от людей в странах с высоким уровнем дохода.
 Люди в странах с низким и средним уровнем дохода, страдающие от ССЗ
и других неинфекционных болезней, имеют меньший доступ к эффективным и
справедливым медико-санитарным службам, отвечающим их потребностям
(включая службы раннего выявления). В результате многие люди умирают в
более молодом возрасте от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, часто
в самые продуктивные годы жизни.
 Особенно страдают самые бедные люди в странах с низким и средним
уровнем дохода. На уровне отдельных семей появляется достаточно
фактических данных, свидетельствующих о том, что ССЗ и другие
неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей
из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли
расходов из собственных средств.
 На макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на
экономику стран с низким и средним уровнем дохода.
Каким образом можно уменьшить бремя сердечно-сосудистых
заболеваний?
Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ
определила ряд «наиболее выгодных» или высокоэффективных с точки зрения
затрат мероприятий, практически осуществимых даже в условиях низкой
обеспеченности ресурсами. Они включают меры вмешательства 2 видов — для
всего населения и индивидуальные меры, которые могут использоваться в
сочетании друг с другом для снижения высокого бремени сердечно-сосудистых
заболеваний.
Примерами мер, которые могут осуществляться для снижения ССЗ на
общенациональном уровне, являются следующие:
 всесторонняя политика борьбы против табака;
 налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким
содержанием жиров, сахара и соли;
 строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения
уровня физической активности;
 стратегии, направленные на снижение вредного употребления алкоголя;
 обеспечение правильного питания детей в школах.
Для профилактики первых инфарктов миокарда и инсультов медико-
санитарные меры индивидуального характера должны быть ориентированы на
лиц со средним или высоким уровнем общего сердечно-сосудистого риска или
тех, у кого отдельные факторы риска, такие как диабет, гипертония и
гиперхолестеринемия, превышают уровни, рекомендованные для проведения
лечения.
Первые меры (комплексный подход с учетом всех факторов риска) более
эффективны с точки зрения затрат, чем вторые, и они способны значительно
снизить частоту случаев сердечно-сосудистых нарушений. Этот подход
практически осуществим в условиях низкой обеспеченности ресурсами,
включая использование неврачебного медицинского персонала.
Для вторичной профилактики ССЗ у лиц с уже имеющимся заболеванием,
включая диабет, необходимо проведение лечения с использованием
следующих лекарственных средств:
 аспирин;
 бета-блокаторы;
 ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
 статины.
Полученные положительные результаты, в основном, не связаны друг с другом,
однако, если они применяются в сочетании с прекращением курения, можно
предотвратить почти 75% повторных сосудистых нарушений. В настоящее
время имеются значительные недостатки в осуществлении этих мер, особенно
на уровне первичной медико-санитарной помощи.
Кроме того, для лечения ССЗ иногда требуются дорогостоящие хирургические
операции. К ним относятся:
 аортокоронарное шунтирование;
 баллонная ангиопластика (при которой через артерию вводится
небольшой баллонный катетер для восстановления просвета закупоренного
сосуда);
 пластика и замена клапана;
 пересадка сердца;
 операции с использованием искусственного сердца.
Для лечения некоторых ССЗ требуются медицинские устройства. К таким
устройствам относятся кардиостимуляторы, искусственные клапаны и заплаты
для закрытия отверстий в сердце.
Деятельность ВОЗ
Под руководством ВОЗ в 2013 году все государства-члены (194 страны)
достигли согласия в отношении глобальных механизмов для снижения бремени
предотвратимых НИЗ, включая «Глобальный план действий по профилактике
НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы». Этот план направлен на сокращение
числа случаев преждевременной смерти от НИЗ на 25% к 2025 году с помощью
9 добровольных глобальных целей. 2 из этих глобальных целей
непосредственно направлены на профилактику ССЗ и борьбу с ними.
Шестая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает
снижение распространенности случаев повышенного кровяного давления в
мире на 25%. Повышенное кровяное давление является одним из основных
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень
распространенности повышенного кровяного давления (определяемого как
систолическое и/или диастолическое давление ≥140/90 мм. рт.ст.) в мире среди
лиц в возрасте 18 лет и старше в 2014 году составлял около 22%.
Для достижения этой цели необходимо снизить частоту случаев гипертонии
путем осуществления общенациональных мер политики, направленных на
борьбу с поведенческими факторами риска, включая вредное употребление
алкоголя, отсутствие физической активности, избыточную массу тела,
ожирение и высокий уровень потребления соли. Для раннего выявления и
экономически эффективного ведения случаев гипертонии в целях
профилактики инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений необходим
подход с учетом всех факторов риска.
Восьмая цель Глобального плана действий в отношении НИЗ предусматривает
обеспечение, по крайней мере, для 50% людей, имеющих соответствующие
показания, лекарственной терапии и консультирования (включая контроль
гликемии) для профилактики инфаркта миокарда и инсульта. Профилактика
инфаркта и инсульта с помощью комплексного подхода с учетом общего
сердечно-сосудистого риска является более эффективной с точки зрения
затрат мерой, чем проведение лечения на основе только пороговых значений
отдельных факторов риска, и она должна являться частью базового пакета
услуг для обеспечения всеобщего охвата медико-санитарной помощью. Для
достижения этой цели потребуется укрепление основных компонентов системы
здравоохранения, включая финансирование служб медицинской помощи для
обеспечения доступа к основным технологиям здравоохранения и основным
лекарственным средствам для лечения НИЗ.
В 2015 году страны приступят к установлению национальных целевых
ориентиров и оценке достигнутого прогресса в отношении базовых показателей
2010 года, указанных в «Докладе о ситуации в области неинфекционных
заболеваний в мире, 2014 год». Генеральная Ассамблея ООН проведет в 2018
году третье совещание высокого уровня по НИЗ для рассмотрения прогресса в
достижении странами добровольных глобальных целей к 2025 году.

ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНО-


СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Третья рабочая группа по разработке рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний в клинической практике
Основные цели профилактики у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и
пациентов высокого риска
 Не курить
 Соблюдать здоровую диету
 Повысить физическую активность
 Индекс массы тела <25 кг/м2
 АД <140/90 мм рт.ст. (или <130/80 мм рт.ст. в определенных группах*)
 Общий холестерин <5 ммоль/л (190 мг%) или <4,5 ммоль/л
(175 мг%) в определенных группах*
 Холестерин ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг%) или < 2,5 ммоль/л
(100 мг%) в определенных группах*
 Адекватный контроль гликемии у больных сахарным диабетом
 Профилактические средства в определенных группах*
*
 см. текст
Каковы цели рекомендаций?
Цель данных рекомендаций - снижение частоты первичных и повторных коронарных осложнений,
ишемического инсульта и поражения периферических артерий. Основное внимание уделяется
профилактике нетрудоспособности и ранней смертности. В рекомендациях обсуждается роль
модификации образа жизни, борьбы с основными сердечнососудистыми факторами риска и
применения других средств для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Зачем нужна стратегия активной профилактики в клинической практике?
Целесообразность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В большинстве стран Европы сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной


преждевременной смерти. Кроме того, они служат важными причинами нетрудоспособности и
роста затрат на охрану здоровья.
 Причиной сердечно-сосудистых заболеваний обычно является атеросклероз, который
постепенно развивается на протяжении многих лет и к моменту появления симптомов обычно
находится в далеко зашедшей стадии.
 Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто возникают внезапно, поэтому многие лечебные
вмешательства невыполнимы или дают только паллиативный эффект.
 Сердечно-сосудистая заболеваемость зависит от образа жизни и модифицируемых
физиологических факторов риска.
 Модификация факторов риска приводит к снижению заболеваемости и смертности,
особенно у пациентов с распознанными или нераспознанными сердечно-сосудистыми
заболеваниями.
Что нового содержится в рекомендациях по сравнению с двумя предыдущими версиями?
Новые рекомендации имеют следующие важные отличия от предыдущих
1. От профилактики коронарной болезни сердца к профилактике сердечно-сосудистых
заболеваний. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и поражения
периферических артерий сходна. Результаты последних исследований показали, что некоторые
лекарственные средства предупреждают не только коронарные осложнения и реваскуляризацию
коронарных артерий, но и ишемический инсульт и поражение периферических артерий.
Соответственно, решение об определенных профилактических мероприятиях следует принимать с
учетом риска любых сосудистых осложнений, а не только осложнений коронарной болезни сердца.
2. Для оценки риска использованы модель SCORE и таблицы , которые легко адаптируются с
учетом национальных условий, имеющихся средств и приоритетов и учитывают неоднородность
сердечно-сосудистой смертности в различных странах Европы.
3. Риск предложено оценивать на основании абсолютной вероятности смерти от сердечно-
сосудистых причин в течение 10 лет. Хотя профилактика нефатальных осложнений является не
менее важной задачей, тем не менее при оценке риска в качестве конечной точки в Европе было
предложено использовать сердечно-сосудистую смертность.
4. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечнососудистых
заболеваний ≥5%. Этот порог достаточен для идентификации пациентов высокого риска развития
нефатальных осложнений.
5. Клинические приоритеты. В первую очередь профилактика показана больным с сердечно-
сосудистыми заболеваниями и пациентам высокого рисках их развития.
Кому в первую очередь показана профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в
условиях ограниченных ресурсов?
Приоритетные группы для профилактики сердечно-сосудистыхзаболеваний в клинической
практике

1. Больные с атеросклерозом коронарных, периферических и церебральных сосудов.


2. Пациенты группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с
атеросклерозом:
o множественные факторы риска, определяющие вероятность смерти от сердечно-
сосудистых заболеваний ≥5% в течение 10 лет (или при экстраполяции на 60-летний возраст);
o резко повышенный уровень одного фактора риска: холестерин ≥8 ммоль/л (320 мг
%), холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л (240 мг%), АД ≥180/110 мм рт. ст;
o сахарный диабет 1 и 2 типа с микроальбуминурией.
3. Близкие родственники:
o больных, у которых атеросклеротические заболевания проявились в молодом
возрасте;
o пациентов, относящихся к группе очень высокого риска.
Как оценить общий сердечно-сосудистый риск при отсутствии симптомов?
Выбор стратегий профилактики на основании общего сердечно-сосудистого риска
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеется высокий риск развития сосудистых
осложнений. Соответственно, они нуждаются в интенсивной модификации образа жизни и по мере
необходимости в медикаментозной терапии.
При отсутствии симптомов у пациентов с резко повышенными уровнями отдельных факторов
риска (общий холестерин ≥8 ммоль/л, или 320 мг%, холестерин ЛПНП ≥6 ммоль/л, или 240 мг%,
АД≥180/110 мм рт. ст., сахарный диабет 2 или 1 типа с микроальбуминурией) также отмечается
высокий общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Они нуждаются в максимальном
внимании, а дополнительная оценка риска им не требуется. Однако у большинства практически
здоровых людей меры профилактики следует выбирать с учетом общего сердечно-сосудистого
риска, а не умеренно повышенных уровней отдельных факторов риска. Следует
идентифицировать пациентов очень высокого риска и проводить интенсивную модификацию
образа жизни и при необходимости назначать лекарственные средства.
Для оценки общего риска рекомендуется использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk
Evaluation - систематическая оценка коронарного риска). Новая таблица, основанная на
результатах исследования SCORE, имеет несколько преимуществ. Она была подготовлена на
основании результатов крупных проспективных европейских исследований и позволяют
предсказать риск смерти от атеросклероза в течение 10 лет. Оценка риска предполагает изучение
следующих факторов риска: пол, возраст, курение, систолическое АД и общий холестерин или
отношение холестерин/холестерин ЛПВП. Критерием высокого риска является вероятность смерти
от сердечно-сосудистых осложнений ≥5% (а не ≥20% для суммарного риска коронарных
осложнений, как ранее). С помощью системы SCORE можно разработать таблицу риска для всех
стран Европы с учетом соответствующих показателей смертности. На рис. 1 приведена таблица,
предназначенная для России, для которой характерна высокая смертность.
На основании таблиц можно легко рассчитать общий сердечно-сосудистый риск (см. рис. 1 и
инструкцию). SCORECARD - это электронный вариант таблиц SCORE. Цель новой интерактивной
системы контроля факторов риска - предоставить врачам и больным информацию о том, как
рассчитать общий риск и снизить его путем изменения образа жизни и медикаментозной терапии
(см. www.escardio.org/prevention).
С помощью SCORE (или SCORECARD) легко экстраполировать общий сердечно-сосудистый риск
на возраст 60 лет, что может иметь особое значение для молодых 20-30-летних людей, у которых
абсолютная вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний низкая, однако имеется
неблагоприятный профиль факторов риска, который будет усугубляться с возрастом. С помощью
таблиц SCORE можно также определить относительный риск.
Врачи должны использовать показатель общего сердечно-сосудистого риска при определении
интенсивности профилактических мероприятий, например, решении вопроса о диетотерапии,
программе физических тренировок, назначении лекарственных препаратов и определении их доз и
комбинаций. Подобные решения не следует принимать на основании уровня какого-либо одного
фактора риска или "привязывать" к определенному значению, выбранному из континуума общего
сердечнососудистого риска.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТАБЛИЦЫ (рис.1)
 Чтобы оценить суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в
таблице необходимо найти с учетом пола, курения и возраста клетку, которая соответствует
уровням систолического АД (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль/л или мг%).
 Таблица позволяет оценить результаты более длительного воздействия имеющихся
факторов риска (для этого следует переместиться в вышележашие графы). Это может быть
полезным для молодых людей.
 Пациентам низкого риска следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне.
Максимальное внимание необходимо уделять людям, у которых вероятность смерти в течение 10
лет составляет ≥5% или достигнет этого уровня в среднем возрасте.
 Чтобы оценить относительный риск, сопоставьте категорию риска с таковой у некурящего
пациента того же возраста и пола, с уровнем АД <140/90 мм рт. ст. и общего холестерина <5
ммоль/л (190 мг%).
 Таблица помогает оценить результаты перехода из одной категории в другую, например,
если пациент бросит курить или уменьшит уровень других факторов риска.
Рис.1
10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в России в зависимости от пола,
возраста, систолического АД, уровня общего холестерина и курения.

10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний


ПРИМЕЧАНИЕ
Cуммарный риск сердечно-сосудистых осложнений может быть выше указанного в таблице в
следующих случаях:
 пациент приближается к следующей возрастной категории;
 наличие признаков бессимптомного атеросклероза (компьютерная томография,
ультразвуковое исследование);
 случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у родственников;
 снижение уровня холестерина ЛПВП, повышение уровня триглицеридов, нарушение
толерантности к глюкозе, высокие уровни С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина,
аполипопротеина В или липопротеина (а);
 ожирение и малоподвижный образ жизни.
Новые методы идентификации пациентов высокого риска
Более сложные методы оценки сердечно-сосудистого риска предполагают использование
магнитно-резонансной томографии стенки артерий, определение степени кальциноза коронарных
артерий с помощью электроннолучевой или спиральной компьютерной томографии, измерение
толщины интимы-медии сонной артерии, выявление гипертрофии левого желудочка с помощью
ЭКГ или эхокардиографии.
Как добиться изменения образа жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями и
пациентов высокого риска?
Подходы к повышению эффективности модификации образа жизни:
 наладить тесный контакт с больным;
 добиваться выполнения ваших рекомендаций по улучшению образа жизни;
 пациент должен осознавать наличие связи между образом жизни, здоровьем и
заболеваниями;
 помогать больным выявлять барьеры, препятствующие улучшению образа жизни;
 пациенты должны принимать участие в идентификации и выборе факторов риска, которые
могут быть устранены;
 необходимо сочетать различные стратегии контроля факторов риска;
 целесообразно разработать план улучшения образа жизни;
 постоянный контроль путем регулярных контактов с пациентом;
 по возможности следует привлекать других специалистов.
С помощью SCORE и SCORECARD можно активно вовлекать пациентов в процесс борьбы с
факторами риска.
Как бросить курить?
Всем курильщикам необходимо рекомендовать отказаться от курения всех форм табака. Борьба с
курение должна включать в себя 5 компонентов:
 при каждой возможности выясняйте, курит ли пациент;
 оцените степень зависимости и желание пациента бросить курить;
 настоятельно рекомендуйте всем курильщикам бросить курить;
 рекомендуйте пациенту методы борьбы с курением, включая поведенческую терапию,
средства, содержащие никотин, и/или другие лекарственные препараты;
 согласуйте с пациентом схему следующих визитов.
Как улучшить диету?
Всем пациентам необходимо давать профессиональные советы по здоровому питанию, которое
обеспечивает минимальный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Общие рекомендации (их необходимо адаптировать к местным условиям):
 пища должна быть разнообразной, а потребление энергии необходимо скорректировать
таким образом, чтобы оно поддерживало идеальную массу тела;
 следует рекомендовать увеличение потребления следующих продуктов: овощи и фрукты,
хлеб грубого помола, обезжиренные молочные продукты, рыба и постное мясо;
 наиболее выраженными защитными свойствами обладают жирная рыба и омега-3 жирные
кислоты;
 общее потребление жиров должно составлять не более 30% калорийности пищи, а
потребление насыщенных жиров не должно превышать 1 /3 от общего количества жиров;
 потребление холестерина должно быть менее 300 мг/сут;
 при соблюдении низкокалорийной диеты насыщенные жиры могут быть частично заменены
сложными углеводами, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами растительного и
животного (рыба) происхождения.
Больные артериальной гипертонией, сахарным диабетом и гиперхолестеринемией или другими
дислипидемиями должны получать специальные рекомендации по диетотерапии.
Как повысить физическую активность?
Всем больным и пациентам высокого риска необходимо увеличить физическую активность до
безопасного уровня, обеспечивающего минимальный риск развития сердечно-сосудистых
заболеваний. Цель - выполнять физические нагрузки по крайней мере по 30 минут 4-5 раз в
неделю, хотя более умеренная активность также приносит пользу для здоровья.
Здоровым людям следует рекомендовать нагрузки, которые приносят им наслаждение и могут
быть интегрированы в обычный образ жизни (по 30-45 минут 4-5 раз в неделю при частоте
сердечных сокращений, составляющей 60-75% от максимальной). Больным с сердечно-
сосудистыми заболеваниями подбирать уровень физической активности следует с учетом
результатов клинического обследования, включая пробу с физической нагрузкой.
Почему людям трудно модифицировать свой образ жизни?
Пациентам часто не удается улучшить свой образ жизни, однако им не следует отказываться от
новых попыток. Известны обстоятельства, которые еще в большей степени затрудняют борьбу с
факторами риска. Некоторые из них касаются самого пациента, другие - врача, третьи - системы
здравоохранения. К этим факторам относят следующие:
 низкое социально-экономическое положение: программы борьбы с факторами риска часто
менее эффективны у пациентов, занимающих низкое социальное положение;
 социальная изоляция: одинокие люди чаще ведут нездоровый образ жизни;
 стресс: проблемы, возникающие на работе и в быту, мешают людям заниматься своим
здоровьем;
 негативные эмоции: депрессия, тревога и враждебность имеют отрицательное значение,
хотя соответствующее лечение облегчает модификацию образа жизни.
Пациентам, занимающим низкое социальное положение, одиноким людям и больным,
подвергающимся воздействию стресса, необходимо уделять максимальное внимание. Если
пациент будет чувствовать понимание и симпатию со стороны врача, то это поможет преодолеть
барьеры и добиться изменения образа жизни.
Каковы цели борьбы с факторами риска?
Избыточная масса тела и ожирение
Профилактика ожирения или снижение избыточной массы тела имеют важное значение. Больным
с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м2), а также пациентам с
абдоминальным ожирением (окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин)
необходимо добиться ее снижения.
Таким пациентам рекомендуют ограничение калорийности пищи и физические нагрузки.
Артериальное давление
У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями целевое АД составляет < 140/90 мм рт. ст.,
выбор антигипертензивных средств зависит от характера сердечно-сосудистой патологии, а также
других сердечно-сосудистых факторов риска.
При отсутствии симптомов решение о необходимости антигипертензивной терапии зависит не
только от уровня АД, но и общего сердечно-сосудистого риска и наличия поражения органов-
мишеней. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии приведены на рис. 2.
Рис. 2
Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE *
Для оценки риска используйте исходные значения офисного АД**
*
 Высоким риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний считают, если он составляет і5% в
течение 10 лет или превысит 5% в возрасте 60 лет. этот показатель соответствует 20%
абсолютному риску коронарных осложнений, который использовали ранее.
**
 Необходимо исключить вторичную гипертонию. Џри необходимости консультация специалиста.
ПРИМЕЧАНИЕ: У больных с нормальным или высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.)
может быть обоснована антигипертензивная терапия при наличии инсульта, ИБС или сахарного
диабета.
Фармакотерапию следует начинать немедленно, если систолическое АД стойко ≥180 мм рт. ст.
и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт. ст. независимо от общего сердечно-сосудистого риска.
Если у пациента с систолическим АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ≥ 90 мм рт. ст.
имеется высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, то ему также необходима
антигипертензивная терапия. В таких случаях следует добиваться снижения АД <140/90 мм рт. ст.
Если АД повышается у пациента низкого риска, у которого отсутствует поражение органов-
мишеней, то он должен находиться под наблюдением и получать рекомендации по изменению
образа жизни. Решение о фармакотерапии принимают с учетом предпочтений больного.
За редкими исключениями пациенты с систолическим АД <140 мм рт. ст. и/или диастолическим
АД<90 мм рт. ст. не нуждаются в антигипертензивной терапии. Антигипертензивные препараты
должны не только эффективно снижать АД, но и обладать высокой безопасностью и благоприятно
влиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
У большинства пациентов целевое АД составляет 140/90 мм рт. ст., однако у больных сахарным
диабетом и пациентов высокого риска целесообразно добиваться более низких значений. Во всех
случаях АД следует снижать постепенно.
Липиды плазмы
В целом уровень общего холестерина плазмы должен быть менее 5 ммоль/л (190 мг%), а
холестерина ЛПНП - менее 3 ммоль/л (11 5 мг%). У больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями и сахарным диабетом целевые уровни липидов должны быть ниже: общий
холестерин <4,5 ммоль/л (175 мг%), холестерин ЛПНП<2,5 ммоль/л (100 мг%).
Целевые уровни холестерина ЛПВП и триглицеридов не определены, однако уровень холестерина
ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг%) у женщин, а уровень триглицеридов
натощак >1,7 ммоль/л (150 мг%) считают маркерами повышенного риска.
При отсутствии симптомов решение о назначении терапии зависит не только от уровней липидов,
но и общего сердечно-сосудистого риска. Рекомендации по лечению дислипидемии у таких
пациентов приведены на рис. 3. Пациентам с множественными факторами риска сердечно-
сосудистых заболеваний, у которых уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП
приближаются к 5 и 3 ммоль/л соответственно, показана терапия гиполипидемическими
средствами в средних дозах с целью снижения их содержания до <4,5 ммоль/л (1 75 мг%) и <2,5
ммоль/л (100 мг%) соответственно. Однако у пациентов с более высоким содержанием липидов
указанные пониженные их уровни не являются целью лечения, так как для их достижения
потребуется применение гиполипидемических средств в высоких дозах, польза которых пока не
доказана.
Рис.3
Рекомендации по гиполипидемической терапии у пациентов без признаков сердечно-сосудистых
заболеваний
Оцените абсолютный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний по таблицам SCORE. Для
оценки риска используйте исходный уровень общего холестерина (или отношение общего
холестерина и холестерина ЛПВП)

Сахарный диабет
У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе модификация образа жизни позволяет
предотвратить или задержать развитие сахарного диабета.
Адекватный метаболический контроль у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 предупреждает
развитие микрососудистых осложнений и может способствовать профилактике сердечно-
сосудистых осложнений. Больные сахарным диабетом типа 1 нуждаются в инсулинотерапии и
диете. У больных сахарным диабетом типа 2 лечение начинают с немедикаментозных методов
(диета, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности).
Если эти меры не приводят к необходимому снижению гипергликемии, добавляют
глюкозуснижающие средства. Рекомендуемые цели лечения сахарного диабета типа 2 приведены
в таблице.
Цели лечения больных сахарным диабетом
    Цель

HbA1c(DCCT) HbA1c(%) ≤6.1


Натощак/препрандиальная

Глюкоза плазмы ммоль/л ≤6.0

мг% <110

Натощак/препрандиальная

ммоль/л 4.0-5.0

мг% 70-90
Гликемия при самостятельном мониторировании
Постпрандиальная

ммоль/л 4.0-7.5

мг% 70-135

АД мм рт. ст. < 130/80

Общий холестерин ммоль/л (мг%) <4.5(175)

ХолестеринЛПНП ммоль/л (мг%) <2.5(100)


Метаболический синдром
У больных с метаболическим синдромом наблюдается высокий риск развития сердечно-
сосудистых заболеваний. Диагноз его может быть установлен, если имеются по крайней мере три
из следующих критериев.
1. окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин;
2. сывороточные триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг%);
3. уровень холестерина ЛПВП <1 ммоль/л (40 мг%) у мужчин и <1,3 ммоль/л (50 мг%)
уженщин;
4. АД ≥130/85 ммрт. ст.;
5. глюкоза плазмы ≥6,1 ммоль/л (≥110 мг%).
Основой лечения метаболического синдрома является изменение образа жизни под контролем
врача, включая снижение массы тела и повышение физической активности.
Артериальная гипертония, дислипидемия и гипергликемия могут быть основанием для
медикаментозного лечения.
Кому следует назначать другие профилактические средства?
Помимо антигипертензивных, гиполипидемических и сахароснижающих средств для профилактики
сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике могут быть использованы следующие
препараты:
 аспирин или другие антитромбоцитарные средства фактически у всех больных с сердечно-
сосудистыми заболеваниями,
 бета-блокаторы после инфаркта миокарда или при наличии дисфункции левого желудочка,
связанной с ИБС,
 ингибиторы АПФ у больных с дисфункцией левого желудочка, связанной с ИБС и/или
артериальной гипертонией,
 антикоагулянтны у больных ИБС и высоким риском тромбоэмболических осложнений.
При отсутствии проявлений атеросклероза лечение аспирином в низкой дозе может привести к
снижению риска сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом,
контролируемой гипертонией и мужчин с множественными факторами риска.
Зачем нужен скрининг близких родственников?
Пациентов с отягощенным наследственным анамнезом (наличие случаев раннего развития
коронарной болезни сердца у близких родственников в возрасте до 55 лету мужчин и до 65 лет у
женщин, а также семейной гиперхолестеринемии или других наследственных дислипидемий)
необходимо обследовать с целью выявления других факторов риска, так как эти пациенты
относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска Атеросклероза и ишемической


болезни сердца
Существует большое количество факторов риска для развития атеросклероза (1—см.
таблицу Факторы риска развития атеросклероза ). Определенные факторы часто
встречаются одновременно при метаболическом синдроме , который становится все более
распространенным. Этот синдром включает абдоминальное ожирение, атерогенную
дислипидемию, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и
предрасположенность к тромбообразованию и общим воспалительным реакциям у
малоподвижных пациентов. Инсулиновая резистентность не является синонимом
метаболического синдрома, но, возможно, играет ключевую роль в его этиологии.
ТАБЛИЦА
Факторы риска развития атеросклероза

Вид Фактор риска

Возраст
Немодифицируемые Семейный анамнез раннего атеросклероза*
Мужской пол

Определенные дислипидемии (высокий уровень
общего холестерина или ЛПНП, низкий уровень
ЛПВП, увеличение отношения общего
Модифицируемые,
холестерина к ЛПВП)
установленные
Сахарный диабет
Артериальная гипертензия
Курение табака

Модифицируемые, Употребление алкоголя (больше, чем умеренное


изучаемые или вновь количество)
предлагаемые Инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae
Трансплантация сердца
Высокий уровень аполипопротеина В (апоВ)
Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ)
Высокий уровень ЛПОНП
Высокий уровень (а) липопротеинов
Гипергомоцистеинемия
Гиперинсулинемия
Гипертриглицеридемия
Вид Фактор риска

Полиморфизмы гена 5-липоксигеназы


Низкое потребление фруктов и овощей
Ожирение или метаболический синдром
Предрасположенность к тромбозам (например,
гиперфибриногенемия, высокий уровень
содержания ингибитора активатора
плазминогена)
Психосоциальные факторы (например, личности
типа А, депрессия, тревожность,
производственные характеристики,
социоэкономический статус)
Лучевая терапия области грудной клетки
Почечная недостаточность
Малоподвижный образ жизни†

* Атеросклероз считается преждевременным, когда он возникает у


родственников 1 степени родства мужского пола до 55 лет и женского пола 1
степени родства до 65 лет.

† Остается не ясным вклад этого фактора независимо от других часто


встречающихся ассоциированных факторов риска (например, сахарный
диабет, дислипидемия).

СРП = С-реактивный протеин, ЛПВП = холестерин липопротеидов высокой


плотности, ЛПНП = холестерин липопротеидов низкой

Оценка кардиоваскулярного риска (10-летнего, ACC/AHA 2013)

 
Ввод данных
 
Расовая принадлежность
 Афроамериканец

 Европеоид

 Другое (см. примечания)

Пол  Женский

 Мужской
   yr
Возраст   

   mg/dL
Общий холестерин   
   mg/dL
Холестерин ЛПВП   

Систолическое артериальное                  


mmHg

давление

Прием антигипертензивных
средств  Нет

 Да
Сахарный диабет
 Нет

 Да
Курящий
 Нет

 Да

 
Результаты
 
 

Десятилетний       
%

риск

 
2
Десятичная точность       
 

 
Примечания

 Данный калькулятор помогает прогнозировать 10-летний риск следующих тяжелых


острых сердечно-сосудистых заболеваний:

o Первый случай нелетального инфаркта миокарда

o Смерть от ИБС

o Летальный или нелетальный инсульт

 Данный калькулятор может завышать риск (см. ссылку на журнал Lancet) и


необходимо обсуждение с пациентом при возникновении у него любых вопросов.

 Оценки риска сформированы на группах пациентов, преимущественно включающих


афроамериканцев и европеоидных жителей США. Риск может быть занижен для
американских индейцев, жителей США азиатского происхождения родом из Южной
Азии, а также пуэрториканцев. Риск может быть завышен для жителей США азиатского
происхождения родом из Восточной Азии и некоторых мексиканцев.

 
Используемые уравнения
 
Термины = (CВозраст * ln(Возраст)) + (CSqВозраст * sq(ln(Возраст))) + (CTotalChol *
ln(Общийхолестерин)) + (CВозрастTotalChol * ln(Возраст) * ln(Общийхолестерин)) +
(CHDLChol * ln(ХолестеринЛПВП)) + (CВозрастHDLChol * ln(Возраст) *
ln(ХолестеринЛПВП)) + (Приемантигипертензивныхсредств *
CПриемантигипертензивныхсредствs * ln(Систолическоеартериальноедавление)) +
(Приемантигипертензивныхсредств * CВозрастПриемантигипертензивныхсредствs *
ln(Возраст) * ln(Систолическоеартериальноедавление)) + (!
Приемантигипертензивныхсредств * COffHypertensionMeds *
ln(Систолическоеартериальноедавление)) + (!Приемантигипертензивныхсредств *
CВозрастOffHypertensionMeds * ln(Возраст) * ln(Систолическоеартериальноедавление)) +
(CКурящий * Курящий) + (CВозрастКурящий * ln(Возраст) * Курящий) + (CСахарный диабет
* Сахарный диабет)

Десятилетнийриск = 100 * (1 - S10e(Термины-MeanТермины))

 
Ссылки

1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et.al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment
of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. PubMed ID:
24222018 

2. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of
Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Circulation. 2013 Nov 12. PubMed ID: 24222016 

3. Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular
disease. Lancet. 2013 Nov 30;382(9907):1762-5. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62388-0.
Epub 2013 Nov 20. PubMed ID: 24268611 

4. Downs J, Good C. New Cholesterol Guidelines: Has Godot Finally Arrived? Ann Intern Med.
2014 Jan 28. doi: 10.7326/M13-2850. PubMed ID: 24473934 

5. Vaishnava P, Eagle KA. ACP Journal Club. ACC/AHA, Adult Treatment Panel III, and ESC
guidelines overestimated risk for CVD in older adults. Ann Intern Med. 2014 Aug
19;161(4):JC13. PubMed ID: 25133380 

6. Kavousi M, Leening MJ, Nanchen D, et al. Comparison of Application of the ACC/AHA


Guidelines, Adult Treatment Panel III Guidelines, and European Society of Cardiology
Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in a European Cohort. JAMA. 2014 Mar
29. doi: 10.1001/jama.2014.2632. PubMed ID: 24681960 

7. Navar-Boggan AM, Newby LK. ACC/AHA Pooled Cohort Risk Equations predicted 5-y risk
for CV events in adults considered for statin initiation. Ann Intern Med. 2014 Aug
19;161(4):JC12. PubMed ID: 25133379 

8. Muntner P, Colantonio LD, Cushman M, et al. Validation of the Atherosclerotic


Cardiovascular Disease Pooled Cohort Risk Equations. JAMA. 2014 Mar 29. doi:
10.1001/jama.2014.2630. PubMed ID: 24682252 

9. DeFilippis AP, Young R, Carrubba CJ, et al. An analysis of calibration and discrimination
among multiple cardiovascular risk scores in a modern multiethnic cohort. Ann Intern Med.
2015 Feb 17;162(4):266-75. PubMed ID: 25686167 
10. Ridker PM, Cook NR. Comparing cardiovascular risk prediction scores. Ann Intern Med.
2015 Feb 17;162(4):313-4. PubMed ID: 25686171

Метаболический синдром
(Синдром X; синдром инсулинорезистентности)

Авторы: 
 

Adrienne Youdim
, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания окт 2018


Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью
талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией,
аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или
аномальной инсулинорезистентностью и дислипидемией. Причины,
осложнения, диагностика и лечение аналогичны, как и при ожирении.

В развитых странах метаболический синдром является серьезной проблемой. Очень часто,


в США, он может наблюдаться у более чем 40% людей старше 50 лет. Метаболический
синдром может развиваться у детей и подростков, но в этих возрастных группах
определение не установлено.

Развитие метаболического синдрома зависит от распределения жира, а также его


количества. Избыток жира в области живота (т.н. форма яблока), особенно когда это
приводит к высокому соотношению талии к бедру (отражающие довольно низкое
соотношение мышц к жировой массе), повышает риск. Синдром встречается реже среди
людей, которые имеют избыточный подкожный жир вокруг бедер (так называемую форму
груши) и низкое соотношение талии к бедру (отражающего высокое соотношение мышц к
жировой массе).

Избыток жира в брюшной полости ведет к избытку свободных жирных кислот в портальной
вене, увеличивающему накопление жира в печени. Жир также накапливается в мышечных
клетках. Развивается резистентность к инсулину  в сочетании с гиперинсулинемией.
Метаболизм глюкозы ухудшается, развиваются дислипидемияи артериальная гипертония .
Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, как правило, повышен (что увеличивает риск
подагры), при этом развиваются протромботическое состояние (с повышенным уровнем
фибриногена и ингибитора активатора плазминогена I) и хроническое воспаление.
К рискам развития метаболического синдрома относятся:

 Синдром обструктивного апноэ сна


 Безалкогольный стеатогепатит
 Хроническая почечная патология
 Синдром поликистоза яичников  (для женщин)
 Низкий уровень тестостерона в плазме , эректильная дисфункция , или оба (для
мужчин)
Диагностика
 Окружность талии и артериальное давление

 Уровень глюкозы в плазме крови и липидный профиль

Важное значение имеет скрининг. Случаи заболевания в семье в сочетании с измерением


окружности талии и кровяного давления являются частью рутинной помощи. Если пациенты
с семейным анамнезом сахарного диабета 2-го типа, особенно те, кому ≥40 лет, имеют
окружность талии больше, чем рекомендуется для расы и пола, следует установить уровень
глюкозы плазмы крови и липидный профиль.
Метаболический синдром имеет много различных определений, но он чаще всего
диагностируется в случае наличия ≥ 3 симптомов из нижеперечисленных (см. таблицу Часто
используемые критерии для диагностики метаболического синдрома [Criteria Often Used for
Diagnosis of Metabolic Syndrome] ):
 Избыток жира в брюшной полости

 Высокий уровень концентрации глюкозы в плазме крови натощак

 Артериальная гипертензия

 Высокий уровень триглицеридов

 Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МС В США

ТАБЛИЦА
Критерии, часто используемые для диагностики
метаболического синдрома*

Критерии Показатель

≥ 102 (≥ 40) для


мужчин
Окружность талии (см)
≥ 88 (≥ 35) для
женщин

Уровень глюкозы в плазме крови натощак (мг/дл


≥ 100 (≥ 5,6)
[ммоль/л])

Артериальное давление (мм рт. ст.) ≥ 130/85


Критерии Показатель

Триглицериды, натощак (мг/дл [ммол/л]) ≥ 150 (≥ 1,7)

< 40 (< 1,04) для


Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) мужчин
холестерол (мг/дл [ммоль/л]) < 50 (< 1,29) для
женщин

*Для установления диагноза необходимо наличие по крайней мере 3


критериев.

Лечение
 Здоровая диета и физические упражнения

 Иногда прием метформина

 Управление сердечно-сосудистыми факторами риска

Оптимально рациональный подход приводит к потере массы тела на основе здорового


питания и регулярной физической нагрузки, которая включает комбинацию аэробной
активности и силовых упражнений, подкрепленных поведенческой терапией. Прием
метформина, сенсибилизатора инсулина, или тиазолидиндионов (например, розиглитазона,
пиоглитазона) может оказаться полезным. Потеря массы тела ≈7% может быть достаточна
для того, чтобы обратить вспять развитие синдрома, но если нет, каждой особенностью
синдрома следует управлять, чтобы достичь рекомендуемых целей; при этом лечение
лекарственными препаратами является очень эффективным.
Прочие сердечно-сосудистые факторы риска (например, отказ от курения) также нуждаются
в управлении. Повышенная физическая активность полезна для сердца и сосудов, даже
если потеря веса не наблюдается.

Основные положения
 Избыток брюшного жира приводит к патологическому уровню глюкозы в
плазме крови натощак или к инсулинорезистентности, дислипидемии и
гипертонии.
 Метаболический синдром является чрезвычайно распространенным в
развитых странах (например, его распространение вероятно в > 40%случаев у
населения старше 50 лет).

 Определите окружность талии, артериальное давление, концентрацию глюкозы


в плазме натощак и липидный профиль.
 Особое внимание уделите здоровому рациону питания и физическим
упражнениям, примите меры комплексного воздействия на факторы сердечно-
сосудистого риска, и если эти меры являются малоэффективными, рассмотрите
возможность использования метформина.

Дислипидемия (высокий уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП или низкий


уровень холестерина липопротеидов высокой плотности), артериальная гипертензия и
сахарный диабет способствуют развитию атеросклероза путем увеличения и усугубления
эндотелиальной дисфункции и воспалительного процесса в эндотелии сосудов.
При дислипидемии увеличивается субэндотелиальное количество и окисление ЛПНП.
Окисленные липиды стимулируют синтез молекул адгезии и воспалительных цитокинов,
могут обладать антигенными свойствами, инициируя Т-обусловленный иммунный ответ и
воспаление артериальной стенки. Хотя ранее считалось, что ЛПВП защищают от
атеросклероза посредством обратного транспорта холестерина и транспорта
антиоксидантных ферментов, которые могут расщеплять и нейтрализовать окисленные
липиды, последние данные рандомизированных исследований и генетики указывают на
гораздо менее важную роль ЛПВП в атерогенезе. Роль гипертриглицеридемии при
атеросклерозе комплексная, хотя, возможно, она имеет небольшой независимый эффект
(2).
Артериальная гипертензия  может приводить к сосудистому воспалению через механизмы,
связанные с ангиотензином II. Последний стимулирует клетки эндотелия, гладкомышечные
клетки сосудов и макрофаги к образованию проатерогенных медиаторов, включая
провоспалительные цитокины, супероксидные анионы, протромботические факторы,
факторы роста и окисленные лектиноподобные рецепторы ЛПНП.
Сахарный диабет приводит к образованию продуктов гликолиза, которые увеличивают
синтез провоспалительных цитокинов в клетках эндотелия. Окислительный стресс и
радикалы кислорода, образующиеся при сахарном диабете, непосредственно повреждают
эндотелий и способствуют атерогенезу.
Сигаретный дым содержит никотин и другие химикаты, токсичные для сосудистого
эндотелия. Курение, включая пассивное, увеличивает реактивность тромбоцитов (возможно,
способствуя тромбоцитарному тромбозу) и повышает содержание фибриногена в плазме
крови и гематокрит (что увеличивает вязкость крови). Курение повышает количество ЛПНП и
уменьшает ЛПВП; оно также приводит к сужению сосудов, что особенно опасно в отношении
артерий, уже суженных вследствие атеросклероза. Содержание ЛПВП увеличивается
приблизительно до 6–8 мг/дл (0,16–0,21 ммоль/л) в течение 1 месяца после прекращения
курения.
Липопротеин (а)  [Lp(a)] является проатерогенным, это независимый фактор риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и стеноз
аортального клапана (3, 4). Он имеет структуру, аналогичную ЛПНП, но также имеет
гидрофильный аполипопротеин (а), ковалентно связанный с гидрофобным
аполипопротеином В-100 (5). Уровни Lp (a) генетически детерминированны и остаются
довольно стабильными на протяжении всей жизни. Уровни Lp (a) выше 50 мг/дл считаются
патологическими.
Аполипопротеин (B) (apoB) представляет собой частицу с двумя изоформами: apoB-100,
которая синтезируется в печени, и apoB-46, которая синтезируется в кишечнике. ApoB-100
способен связываться с рецептором ЛПНП и отвечает за перенос холестерина. Он также
отвечает за транспортировку окисленных фосфолипидов и обладает провоспалительными
свойствами. Предполагается, что присутствие частицы apoB в артериальной стенке
является инициирующим фактором развития атеросклеротических поражений.
Большое количество ЛПНП, характерное для сахарного диабета, очень атерогенно.
Механизм может включить повышенную восприимчивость к окислению и неспецифическое
повреждению эндотелия.
Высокое содержание С-реактивного белка (СРБ) достоверно не предсказывает степень
атеросклероза, но может свидетельствовать о вероятности развития ишемии. В отсутствие
других воспалительных нарушений повышенные уровни могут указывать на увеличенный
риск разрыва капсулы атеросклеротической бляшки, продолжающееся изъязвление или
тромбоз, а также на увеличенную активность лимфоцитов и макрофагов. Сам по себе CРБ
не играет прямой роли в атерогенезе.
Инфицирование C. инфекция pneumoniae  или другими возбудителями (например,
вирусами, Helicobacter pylori ) могут привести к дисфункции эндотелия путем
непосредственного инфицирования, воздействия эндотоксина или стимуляции системного
или субэндотелиального воспаления.
Хроническая почечная недостаточность  способствует развитию атеросклероза по
нескольким направлениям, включая утяжеляющуюся АГ и резистентность к инсулину,
уменьшение уровня аполипопротеина А-I и повышение уровней липопротеина (а),
гомоцистеина, фибриногена и С-реактивного белка.
Трансплантация сердца часто сопровождается ускоренным коронарным атеросклерозом,
который, вероятно, связан с иммунно-опосредованным эндотелиальным повреждением.
Прогрессирующий атеросклероз также встречается после лучевой терапии области грудной
клетки, что связано с радиационным повреждением эндотелия.
Протромботические состояния (см. Обзор тромботических заболеваний ) увеличивают
вероятность атеротромбоза.
Несколько распространенных и редких генетических вариантов были тесно
ассоциированы с атеросклерозом и сердечно-сосудистыми событиями. Хотя каждый
вариант отдельно обладает небольшим эффектом, показатели генетического риска,
суммирующиеся в общее количество вариантов риска, как было показано, в значительной
мере ассоциированы с атеросклерозом в более запущенных стадиях, а также как с
первичными, так и рецидивирующими сердечно-сосудистыми событиями
Пациенты с гипергомоцистеинемией  (например, из-за дефицита фолатов или
генетического дефекта метаболизма) имеют повышенный риск развития атеросклероза.
Однако в связи с результатами рандомизированных исследований методов терапии по
снижению уровня гомоцистеина, которые не показали снижения показателей
атеросклеротической болезни, а также в связи с результатами исследований по методу
менделевской рандомизации, гипергомоцистеинемия сама по себе более не считается
вызывающей атеросклероз. Причина связи между повышенными уровнями гомоцистеина и
атеросклерозом неясна.

Подтвержденные заболевания сосудов


Наличие атеросклеротического поражения в какой-либо сосудистой области увеличивает
вероятность заболевания в другом сосудистом бассейне. Пациенты с некоронарным
атеросклерозом имеют схожий риск сердечно-сосудистых событий с пациентами с
установленной ИБС и должны получать схожую терапию.

Справочные материалы по факторам риска


 1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al : Effect of potentially modifiable risk factors
associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control
study. The Lancet 364: 937–952, 2004.
 2. White J, Swedlow DI, Preiss D, et al : Association of lipid fractions with risks for coronary
artery disease and diabetes. JAMA Cardiol 1(6): 692-699, 2016.
 3. Emerging risk factors collaboration, Eroquo S, Kaptoge S, Perry PL, et al : Lipoprotein(a)
concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular
mortality. JAMA 302: 412–423, 2009.
 4. Thanassoulis, G, Campbell CY, Owens DS, et al for the CHARGE Extracoronary
Calcium Working Group : Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N
Engl J Med 368: 503–512, 2013.
 5. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, et al and the European Atherosclerosis Society
Consensus Panel : Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J 31:
2844–2853, 2010.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ишемическая болезнь


сердца (ИБС) является причиной смерти населения в 51% случаев, поэтому актуальна
как первичная, так и вторичная ее профилактика [1, 2].
Первичную профилактику проводят в общей популяции, вторичную – среди лиц с ИБС
[3].
Цель первичной профилактики ИБС – предотвращение развития заболевания. Для
осуществления первичной профилактики рекомендован целый ряд мероприятий по
воздействию на модифицируемые факторы риска: артериальную гипертензию (АГ),
дис-/гиперлипидемию, сахарный диабет (СД) и курение. Соблюдение этих рекомендаций
позволяет замедлить прогрессирование атеросклеротического процесса.
Среди факторов риска атеросклероза детерминирующими являются нарушения
липидного обмена, следовательно, коррекция липидных нарушений служит краеугольным
камнем как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-
сосудистых заболеваний (ССЗ). Медикаментозная
составляющая вторичной профилактики подразумевает использование
липидснижающих препаратов для поддержания оптимальных показателей холестерина
(ХС) и его фракций в плазме крови. Что касается использования гиполипидемических
препаратов в рамках первичной профилактики, то необходимость их применения у лиц
без ИБС или других сосудистых заболеваний не столь очевидна. В частности,
результаты Кокрановского обзора свидетельствуют о том, что имеющиеся в настоящее
время данные не поддерживают применения статинов при ежегодном риске смерти от
всех причин <1% или при частоте сердечно-сосудистых событий (осложнений) <2% в
год [4]. Это соответствует британским рекомендациям NICE, согласно
которым статины должны использоваться как часть стратегии первичной профилактики
ССЗ у взрослых с десятилетним риском развития такого заболевания ≥20% [5]. Авторы
Кокрановского обзора «Статины для первичной профилактики сердечно-
сосудистого заболевания»; формально подтвердили, что проведенные исследования в
целом дали положительный результат, однако выразили сомнения в качестве этих
исследований [4]. Они считают, что эффект статинов объясняется «примесью»
пациентов с имеющимся сосудистым поражением, а также лиц с очень высоким риском
сердечно-сосудистых осложнений. Соответственно, исследования, послужившие
объектом обзора, не могут дать ответа на вопрос о
целесообразности использования статинов в первичной профилактике [6].
Вторичная профилактика ИБС проводится у пациентов с ИБС или другими ССЗ,
обусловленными атеросклерозом, с целью предупреждения прогрессирования болезни и
предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика ИБС
подразумевает:
– предотвращение преждевременной смерти;
– снижение скорости/торможение прогрессирования атеросклероза коронарных артерий
или достижение его частичного регресса;
– предупреждение клинически значимых осложнений;
– уменьшение количества случаев и сокращение сроков госпитализации. 
Общепризнанно, что наиболее эффективными липидоснижающими препаратами
являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Данные многочисленных
клинических исследований показали значительное снижение количества случаев ССЗ и
смертности от них при использовании статинов в качестве средств вторичной
профилактики [8–10]. Большое число клинических исследований продемонстрировали
способность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы замедлять прогрессирование (и даже
вызывать регрессию) коронарного атеросклероза [11–15].
В 2010 г. были опубликованы результаты работы Объединенной группы
исследователей лечения гиперхолестеринемии (СТТ) – метаанализа 26
рандомизированных клинических исследований эффективности терапии статинами,
включавшего более 170 тыс. пациентов. Было показано, что при снижении уровня ХC
липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л (40 мг/дл) отмечается уменьшение
смертности от всех причин на 10%, а смертности от ССЗ – на 20%. Кроме того,
метаанализ продемонстрировал уменьшение риска развития поражений коронарных
сосудов на 23%, а риска развития инсульта – на 17% на каждый 1 ммоль/л снижения
уровня ХС ЛПНП [16].