Федеральное государственное бюджетное военное образовательное

учреждение высшего образования

«Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова»
Министерства Обороны Российской Федерации

На правах рукописи

БРЕДНЕВ Антон Олегович

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА

14.01.17 Хирургия

Диссертация
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ
доктор медицинских наук
профессор Котив Богдан Николаевич

Санкт-Петербург - 2016
 2

ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ................................................. 4
ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................. 5
ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА: ДИАГНОСТИКА И
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ............... 13
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................... 37
2.1 Общая характеристика больных ......................................................... 37
2.2 Характеристика методов исследования .............................................. 41
2.2.1 Лабораторные методы ............................................................. 41
2.2.2 Инструментальные методы ..................................................... 42
2.2.3 Дополнительные методы исследования ................................ 48
2.3 Характеристика методов лечения ....................................................... 49
2.3.1 Консервативное лечение ......................................................... 49
2.3.2 Хирургические способы лечения повреждений и свищей
пищевода ............................................................................................ 50
2.4 Характеристика методов статистического анализа ........................... 53
ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА..55
3.1 Клинические проявления повреждения пищевода и данные
объективного обследования ...................................................................... 55
3.2 Рентгенологическое исследование больных с подозрением на
перфорацию пищевода ............................................................................... 60
3.3 Эндоскопическая диагностика нарушений целостности пищевода 65
3.4 Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений
и свищей пищевода .................................................................................... 68
3.5Алгоритм диагностики повреждений пищевода ................................ 74
ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА ............. 81
4.1 Характеристика результатов и методов хирургического лечения . 82
4.2 Особенности лечения повреждений пищевода различной этиологии
....................................................................................................................... 97
4.2.1 Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) ............. 99
 3

4.2.2 Ятрогенные перфорации пищевода .................................... 111

4.2.3 Перфорации инородными телами ....................................... 118
4.2.4 Повреждение пищевода от внешних факторов ................. 119
4.2.5 Химические ожоги и другие заболевания пищевода ........ 120
4.3 Особенности лечебной тактики при локализации повреждений
пищевода на разных уровнях ................................................................... 125
4.4 Оценка влияния основных факторов состояния пациента на исход129
4.5 Профилактика и лечение послеоперационных осложнений .......... 134
4.6 Отдалённые результаты лечения больных ....................................... 142
ГЛАВА 5. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ И АЛГОРИТМЫ
ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА ............................. 147
5.1 Место и роль минимально инвазивной хирургии в лечении
повреждений пищевода ............................................................................ 147
5.1.1 Возможности эндовидеохирургии в лечении повреждений
пищевода .......................................................................................... 149
5.1.2 Внутрипросветные методы лечения .................................... 150
5.1.3 Пункционные способы ведения больных и метод
«контролируемых фистул» ........................................................... 152
5.1.4 Чрескожная эндоскопическая гастростомия - метод
обеспечения длительного энтерального питания ........................ 153
5.2 Алгоритмы лечения повреждений и свищей пищевода ................. 155
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 162
ВЫВОДЫ ............................................................................................................ 187
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 189
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 191
 4

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс
ДВС-синдром - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ИПП - ингибиторы протонной помпы
МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография
НПС - нижний пищеводный сфинктер
ПЖП - пищеводно-желудочный переход
ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы
ПХВ-дренаж - полихлорвиниловый дренаж
СРП - спонтанный разрыв пищевода
ЧЭГ - чрескожная эндоскопическая гастростомия
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
 5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Повреждения пищевода характеризуются

поздней диагностикой, разнообразием клинической картины и высокой
летальностью [1]. Отсутствие единой тактики в отношении объёма и методов
оперативного лечения больных с нарушением целостности пищевода часто
приводит к неудовлетворительным результатам [155]. По современным
данным частота летальных исходов колеблется от 3% до 67% и в среднем
составляет 19,7% [7, 52, 242].
Этиологическими факторами нарушения целостности пищевода
являются: ятрогенные повреждения, барогенные и гидравлические разрывы,
перфорации инородными телами, а также вследствие ранений и закрытых
травм груди [20, 138]. Наиболее опасным повреждением является
спонтанный разрыв пищевода, называемый ещё как синдром Бурхаве или
«банкетный пищевод» [64, 133, 140]. Другими условиями для развития
перфорации пищевода могут быть: тяжелый рефлюкс-эзофагит, кандидозная
или герпетическая инфекции, распад злокачественной опухоли и химические
ожоги [141, 240].
Этиологические факторы имеют различный характер, но
патогенетические процессы, происходящие при нарушении целостности
эзофагеальной стенки, весьма схожи. Повреждение стенки пищевода ведёт к
попаданию внутрипросветной микрофлоры в параэзофагеальную клетчатку и
развитию медиастинита, являющемуся наиболее грозным инфекционным
осложнением. Если в прошлом травма пищевода была этиологическим
фактором медиастинита в 35-40% случаев, то сейчас повреждения пищевода
являются причиной гнойного воспаления медиастинальной клетчатки в 67-
84% наблюдений [47].
Диагностика и лечение больных с нарушением целостности пищевода
остаётся одним из актуальных и сложных вопросов современной хирургии.
Даже в условиях специализированного отделения диагностика может
 6

представлять большие сложности, а операция нередко предпринимается

только при развитии осложнений - плеврита, эмпиемы плевры,
пиопневмоторакса, гнойного медиастинита [79]. Несвоевременная
диагностика и оказание хирургической помощи спустя сутки после
перфорации пищевода увеличивают число послеоперационных осложнений в
2,5 раза и в 2 раза уменьшают вероятность благоприятного исхода [64, 68].
Основной проблемой диагностики является неправильная интерпретация
клинических проявлений перфорации пищевода, маскирующихся под маской
других острых заболеваний грудной и брюшной полостей [226, 228].
Ведущую роль в постановке правильного диагноза играют инструментальные
методы исследования. Наиболее информативными являются: контрастная
эзофагоскопия и спиральная компьютерная томография. Эти методы
позволяют подтвердить диагноз и получить достоверную информацию о
состоянии окружающих тканей и органов [138].
Степень разработанности темы исследования.
В хирургическом сообществе до настоящего времени ведется полемика
относительно сроков и объёмов оперативных вмешательств при повреждении
пищеводной стенки. Большинство хирургов придерживается активной
оперативной тактики и считают, что ушивание стенки пищевода, является
методом выбора лечения неопухолевых перфораций при отсутствии
диффузного некроза клетчатки средостения [211]. Однако, единые взгляды на
выбор оптимального метода хирургического лечения у пациентов,
поступивших в критическом состоянии и спустя 24 часа после перфорации,
отсутствуют. Обосновано мнение, что спустя сутки от момента перфорации
пищевода у больных неизменно развиваются гнойно-септические
осложнения [42]. Ушивание дефекта пищевода в таких условиях сопряжено с
высоким риском развития несостоятельности швов. Данная категория
пациентов, с инфекционными осложнениями (медиастинит, эмпиема плевры,
флегмона клетчаточных пространств шеи, перикардит), представляет
наиболее проблемную группу больных в лечебном и экономическом аспектах
 7

[82, 109]. Основные рекомендации специалистов в данной области основаны

на собственном опыте лечения данной категории больных и не несут в себе
научной обоснованности применяемых методов. Рандомизированные
клинические исследования в данной области не проводились из-за редкости
патологии и невозможности объективизировать полученные данные.
В последние годы в лечении проникающих повреждений пищевода
стали применять высокотехнологичные минимально инвазивные методы.
Эндовидеохирургия и пункционные методики давно применяются при
различных заболеваниях, но показания к применению в лечении
повреждений пищевода до сих пор не определены [133, 210].
Внутрипросветная эндоскопия включает: установку саморасширяющихся
пищеводных стентов, закрытие раны пищевода при помощи
эндоскопических клипс, укрепление раны цианоакриловым клеем и
применение вакуумной эндоскопической аспирации [168, 177]. Однако
применение этих методов ограничено единичными литературными
наблюдениями, поэтому необходимо изучение их эффективности, а также
вероятности развития осложнений.
Сложность морфогенеза, клинической картины, диагностики,
технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и соседних
органах, отсутствие единого подхода к лечению больных с повреждением
эзофагеальной стенки обусловливают значимость проблемы и определяют
необходимость научного поиска путей её решения.
Цель работы ‒ улучшение результатов диагностики и лечения
больных с повреждениями и свищами пищевода путём применения
дифференцированной хирургической тактики и минимально инвазивных
методов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения и причины поздней
диагностики повреждений и свищей пищевода.
 8

2. Определить информативность лучевых и эндоскопических методов в

диагностике повреждений и свищей пищевода, вызванных различными
этиологическими факторами.
3. Дать оценку традиционным способам лечения повреждений и
свищей пищевода, определить роль консервативных и минимально
инвазивных хирургических методов в комплексе лечебных мероприятий.
Оценить факторы, оказывающие влияние на формирование
несостоятельности швов в месте ушивания стенки пищевода и частоту
образования свищей.
4. Разработать алгоритмы диагностики и лечения повреждений и
свищей пищевода с применением минимально инвазивных методов.
Научная новизна исследования:
1. Определена и в дальнейшем обоснована тактика клинико-
инструментальной диагностики и лечения пациентов с повреждениями и
свищами пищевода в зависимости от этиологии и давности.
2. Выяснено и доказано, что основными факторами развития
несостоятельности швов стенки пищевода являются: этиология,
длительность догоспитального периода, уровень повреждения и наличие
инфекционных осложнений на момент поступления.
3. Впервые определены показания, оптимальная последовательность и
эффективность различных минимально инвазивных вмешательств в лечении
больных с повреждением пищевода и развившимися на этом фоне
осложнениями. Доказана безопасность и эффективность эндоскопических
методов устранения свищей пищевода доброкачественного и
злокачественного характера. Внедрен метод поэтапного эндоскопического
закрытия пищеводно-плеврального сообщения путем эндоскопического
клипирования.
4. Усовершенствован и внедрён в клиническую практику новый
лечебно – диагностический алгоритм для больных с повреждениями и
 9

свищами пищевода, включающий дифференцированный подход и

применение минимально инвазивных методов.
Теоретическая и практическая ценность исследования:
1.Определено место эндоскопических и лучевых методов диагностики
и периоперационного контроля за развитием осложнений.
2. Проведен сравнительный анализ эффективности различных видов
малоинвазивных и традиционных вмешательств, определены показания к их
применению. Расширены представления о возможностях минимально
инвазивного лечения перфораций пищевода, изучены непосредственные и
отдаленные результаты.
3. Разработаны практические рекомендации по выбору тактики
хирургического лечения проникающих повреждений пищевода в
зависимости от этиологии и уровня повреждения. Дифференцированное
внедрение различных минимально инвазивных методов при лечении больных
с повреждениями пищевода позволило улучшить показатели эффективности
лечения и уменьшить количество сложных травматичных оперативных
вмешательств.
4. Внедрены в клиническую практику мероприятия, направленные на
профилактику несостоятельности швов эзофагеальной стенки, что позволило
улучшить результаты лечения больных со спонтанным разрывом пищевода.
5. Определены наиболее вероятные возбудители инфекционных
осложнений в раннем и позднем периодах поступления больных, разработан
дифференцированный подход к выбору схем эмпирической антимикробной
терапии.
6. Внедрены в практику различные способы малоинвазивного
паллиативного лечения инкурабельных больных с IV стадией опухолевого
заболевания с распадом и образованием свищевых ходов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопические и рентгенологические методы исследования
являются ведущими в диагностике повреждений пищевода. Спиральная
 10

компьютерная томография с внутрипросветным контрастированием

пищевода позволяет как диагностировать повреждение пищевода, так и
оценить состояние клетчатки средостения и эффективность проводимого
лечения.
2. Оптимальным методом лечения больных с трансмуральным
повреждением пищевода в ранние сроки (до 24 часов) является
восстановление целостности пищеводной стенки путем наложения швов,
выполненных как открытым, так и эндоскопическим способами.
3. В случаях поздней диагностики повреждения пищевода, высокого
риска развития несостоятельности швов, нестабильности больного, а также
при наличии специфических заболеваний пищевода и нерезектабельных
опухолевых процессов показано применение минимально инвазивных
методов лечения.
4. Развитие медиастинита и сепсиса является наиболее
неблагоприятным прогностическим фактором, определяющим зачастую
исход заболевания. Хирургическое лечение, проводимое в такой ситуации,
должно быть направлено на скорейшее устранение источника
инфицирования и адекватную санацию средостения и плевральной полости.
Методология и методы исследования.
Данная работа представляет собой клиническое исследование.
Основными методологическими характеристиками проведенного
исследования являются целостность, комплексность, системность,
объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение,
сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический,
лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы.
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ
ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Реализация и апробация работы
Результаты исследований и основные положения работы представлены
и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной
 11

хирургии, общей хирургии и военно-морской хирургии. Также результаты и

практические рекомендации исследования на примере клинического
наблюдения доложены и обсуждены на 2454 заседании Хирургического
общества Н.И. Пирогова (9 сентября 2015г.).
Результаты исследований внедрены в практику работы клиник
госпитальной и общей хирургии ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия
им. С.М. Кирова» МО РФ. Материалы диссертации широко используются в
учебном процессе кафедры при проведении занятий со слушателями
факультета подготовки врачей, врачами-интернами, слушателями
ординатуры по специальности «эндоскопия» и «хирургия», а также в системе
дополнительного образования врачей-хирургов.
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных
работ в журналах и сборниках, из них 4 статьи в периодических изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для
публикации основных результатов диссертационных исследований.
Личный вклад автора заключался в разработке темы и плана
исследования, проведении аналитического обзора отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой теме, составлении программы
исследования, сборе и анализе клинического материала. Выполнена подборка
и изучение историй болезни ретроспективной группы, курация больных
проспективной группы в пред- и послеоперационном периодах. Автор
выполнял некоторые минимально инвазивные эндоскопические
вмешательства (постановка стентов, дренирование патологических
скоплений, клипирование свищей и т.д.), ассистировал на полостных и
эндовидеоассистированных хирургических операциях у больных с
повреждениями и свищами пищевода. Составление программы математико-
статистической обработки полученного материала и сама обработка данных,
анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование
выводов и практических рекомендаций выполнены также автором лично.
 12

Перспективы дальнейшего развития диссертационного исследования.

Неосвещенными остались вопросы применения и методики наложения
шва пищевода, возможность внутрипросветного ушивания эзофагеальной
стенки, а также профилактика несостоятельности при использовании
эндоскопических методов ушивания. Перспективным направлением является
разработка методов лимфатического введения антибактериальных
препаратов с целью профилактики и лечения перфорационного
медиастинита.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
изложена на 217 страницах, иллюстрирована 42 рисунками, содержит 21
таблицы. Библиографический список представлен 247 источниками, из них
70 – отечественных и 177 – иностранных авторов.
 13

ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА: ДИАГНОСТИКА И

СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Повреждения пищевода характеризуются разнообразием клинических

проявлений, поздней диагностикой и высокой летальностью. Отсутствие
единого мнения специалистов в отношении объёма и методов лечения
больных с нарушением целостности пищевода зачастую приводит к
неудовлетворительным результатам [56, 148]. Оказание хирургической
помощи спустя сутки после перфорации пищевода увеличивает число
послеоперационных осложнений в 2,5 раза, а риск неблагоприятного исхода
в 2 [68, 138]. По современным данным летальность при повреждениях
пищевода колеблется от 3% до 67% и в среднем составляет 19,7% [7, 66, 242].
В литературе описано множество причин, приводящих к нарушению
целостности пищевода. Основными из них являются: ятрогенные
воздействия, барогенные и гидравлические разрывы, повреждения
инородными телами, перфорации вследствие ранений и закрытых травм
груди, язв, химических ожогов и распадающихся опухолей пищевода [20, 27,
63, 247].
Ятрогенные повреждения возникают во время диагностических
манипуляций или при выполнении оперативных вмешательств
(внутрипросветных и на соседних органах):
фиброэзофагогастродуоденоскопии, бужировании стриктур пищевода,
кардиодилатации, назогастральном зондировании, интубации трахеи или
трахеостомии, операций на шее или на органах грудной клетки [1, 4, 46, 81,
135]. Широкое распространение инструментальных эндоскопических
исследований и манипуляций привели к тому, что они стали одной из самых
частых причин (60-80%) травм пищевода [32, 205]. По литературным
данным, при бужировании стриктур пищевода разрывы наблюдаются в 1-
10,3%, при пневмокардиодилятации в 0,2-11%, в ходе удаления инородных
тел в 0,22-9,35% [17, 21, 67]. Нарушение целостности пищевода в 7-11%
 14

наблюдений диагностируется при внутрипросветном стентировании

опухолевых стриктур пищевода, в 1-6% случаев эндоскопического
склерозирования и лигирования варикозно расширенных вен [141, 229, 245].
При этом летальность зависит от своевременности начала лечения и может
достигать 9–48% случаев при позднем выявлении повреждения пищевода [3,
199].
Спонтанные или барогенные повреждения пищевода являются
следствием внезапного повышения внутрипросветного давления: синдром
Мэллори-Вейса, синдром Бурхаве. Удельный вес спонтанных разрывов
наддиафрагмального отдела пищевода среди всех перфораций достигает 40%
[52, 175, 182, 192]. «Банкетный пищевод», или синдром Бурхаве - редкое, но
чрезвычайно опасное состояние, характеризующееся трансмуральным
повреждением стенки пищевода на значительном протяжении и массивным
инфицированием клетчатки средостения [166, 218]. В настоящее время
считается, что спонтанный разрыв пищевода диагностируется в 1 случае на
53 000 госпитализированных больных в стационар [131]. По утверждению
Clement R. с соавт. (2006), в мире ежегодно регистрируется около 600
случаев этого заболевания. Среди пациентов преобладают мужчины в
возрасте 40-60 лет [11, 95, 105]. По сводным данным литературы в 21-85%
наблюдений СРП заканчивается летальным исходом [85, 124]. Основной
причиной разрыва является резкое повышения внутрипищеводного давления
в результате интенсивной рвоты с элементами дискоординации мышечных
сфинктеров, как правило, после обильного приёма пищи или жидкости [11,
52, 133]. Реже, такая баротравма может возникнуть после родов, дефекации,
рвоты на фоне отравления, судорог и тупой травмы, что связано с
увеличением внутрибрюшного давления в сочетании со спазмом верхнего
пищеводного сфинктера [237]. Считается, что предрасполагающими
факторами спонтанного разрыва пищевода являются: грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы с недостаточностью кардии, выраженное воспаление
стенки пищевода и эрозивно-язвенный эзофагит [47, 198]. Редкой причиной
 15

спонтанной перфорации пищевода является осложнённое течение

заболеваний соединительной ткани (дерматомиозит и болезнь Бехчета с
афтозными эзофагеальными изъязвлениями) [163, 240]. В 82-95% случаев
трансмуральный разрыв пищевода происходит в его нижней трети по левой
стенке [50]. Также встречаются случаи, когда повреждение наблюдается в
шейном, средне-грудном или абдоминальном отделах [124, 154].
Существуют описания, когда спонтанный разрыв пищевода обнаруживали на
его правой стенке. В отличие от инструментального повреждения при
синдроме Бурхаве дефект стенки имеет большие размеры и для него не
характерно образование ложного хода [64, 67]. Даже в условиях
хирургического отделения диагностика синдрома может представлять
большие сложности, а операция нередко предпринимается только при
развитии осложнений - плеврита, эмпиемы плевры, пиопневмоторакса,
гнойного медиастинита [79, 157]. Послеоперационная летальность в группе
больных с синдромом Бурхаве колеблется от 25% до 85% и зависит от
времени прошедшего с момента повреждения пищевода [140]. Лучшие
результаты лечения, связанны с ранней диагностикой и необходимым
хирургическим вмешательством в течение 12 часов после трансмурального
разрыва. Если вмешательство задерживается более чем на 24 часа, то риск
неблагоприятного исхода превышает 50% [64]. Исходя из данных
литературы, на сегодняшний день до конца не определена тактика лечения
больных, поступивших через сутки и более после СРП, а также состояние
которых не позволяет выполнить им агрессивное оперативное
вмешательство.
Попадание в просвет пищевода инородных тел может привести к
повреждению эзофагеальной стенки [8, 101]. Наиболее частыми
травмирующими предметами являются: куриные или рыбные кости, зубные
протезы, пластиковые игрушки и металлические булавки [8, 37]. Следует
отметить, что количество таких наблюдений не уменьшается со временем и
составляет 30-77% в структуре травм пищевода [46, 147]. Такие разрывы
 16

происходят в местах анатомических и физиологических сужений пищевода.

Эти сужения, как правило, располагаются в области крикофарингеальной
мышцы, верхнего пищеводного сфинктера, на уровне дуги аорты, левого
главного бронха и нижнего пищеводного сфинктера. До 5% больных могут
предъявлять жалобы на острую обструкцию дыхательных путей, когда
инородное тело располагается вблизи верхнего пищеводного сфинктера,
вызывая сдавление трахеи [78]. Объекты менее 2 см в диаметре
беспрепятственно проходят пищевод взрослого человека и остальные
отделы желудочно-кишечного тракта. Подавляющее большинство
инородных тел пищевода могут быть удалены с помощью эндоскопических
манипуляций, а менее 1% нуждается в оперативном лечении [10, 74].
Опасность перфорации существует собственно в процессе удаления
инородного тела, а также при длительном нахождении его в просвете
пищевода с образованием пролежня [37]. Публикации отечественных и
зарубежных авторов показывают, что летальность при инородных телах
пищевода не превышает 1%, но с развитием медиастинита и эмпиемы плевры
возрастает до 40-45% [10, 78, 101].
Повреждения пищевода встречаются при ранениях и травмах шеи,
груди и живота. Они могут возникать, как в военное, так и в мирное время
[27, 39, 129]. Нарушение целостности пищевода, как правило, не бывает
изолированным и встречается в среднем в 6% случаев при ранениях груди и
шеи [65]. Близость анатомического расположения других органов нередко
отодвигает саму травму пищевода на второй план при выборе очередности
проводимых мероприятий (остановка кровотечения, трахеостомия и прочее)
[183, 222]. Данная особенность препятствует своевременной диагностике
повреждений пищевода [61, 188, 231]. Wu J. с соавт. (2007) в своем
исследовании показали, что травма пищевода от внешних воздействий чаще
возникает у больных поступивших после автомобильных происшествий и
встречается в 82% случаев при закрытой травме шеи [100]. Ранения же шеи
холодным оружием сопровождаются повреждением пищевода в 6-8%, а
 17

огнестрельным оружием в 75% при использовании в качестве ранящих

снарядов дроби [121, 242]. Высокая летальность, около 19%, при
проникающих повреждениях пищевода обусловлена развитием
инфекционных процессов, дыхательной недостаточности, а также
смертельных осложнений, возникающих в результате повреждения
элементов дыхательной и сердечно-сосудистой систем [51, 61, 121].
Другими условиями для развития перфорации пищевода могут стать:
тяжелый рефлюкс-эзофагит, кандидозная или герпетическая инфекции,
распад злокачественной опухоли и химические ожоги [20, 141, 236, 240].
Агрессивные химические вещества могут попасть в пищевод случайно (чаще
у детей) или с суицидальной целью. Выделяют ожоги щёлочью и кислотой,
вызывающие коликвационный и коагуляционный некрозы, соответственно.
Наибольшей глубиной поражения эзофагеальной стенки обладают щелочные
растворы [202]. Перфорации пищевода на фоне экспозиции агрессивной
жидкости могут сопровождаться перфорацией стенки в 1-2% случаев как в
остром периоде (24-48 часов), так и на этапах эндоскопического лечения.
Несмотря на стремительное развитие медицины, перфорации пищевода
остаются тяжёлой патологией в диагностическом и лечебном планах [1, 132,
138, 152, 177, 201]. В большинстве случаев (71%) нарушение целостности
пищевода проявляется острой болью за грудиной, а с развитием развёрнутой
клинической картины в четверти случаев доминирует клиника шока [21, 31,
105, 226]. В то же время в 20% наблюдений явные клинические проявления
могут отсутствовать и повреждения пищевода протекают бессимптомно [131,
193]. Из других симптомов перфорации пищевода встречается лихорадка
(51%), одышка (24%) и подкожная эмфизема (22%) [5, 86, 226, 237]. Часто
повреждения пищеводной стенки путают с инфарктом миокарда,
расслоением грудного отдела аорты, спонтанным пневмотораксом или
перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки [46, 95, 140]. В
ряде случаев, перфорация пищевода сопровождается клиникой «острого
живота» с последующим присоединением явлений гнойной интоксикации,
 18

обусловленных развивающимся медиастинитом и эмпиемой плевры [7, 15,

23]. Ценным аргументом в дифференциальной диагностике перфорации
пищевода является развивающаяся подкожная и медиастинальная эмфизема
[9, 86]. Распространение воздуха вдоль подкожных клетчаточных
пространств шеи и средостения является отличительной чертой перфорации
пищевода. Подкожная эмфизема после внутригрудной перфорации пищевода
обнаруживается при пальпации у 30% больных, в то время как
эмфизематозная крепитация на шее после шейной перфорации пищевода
обнаруживается при пальпации у 60% [106, 123]. Иногда можно выслушать
систолический хруст на верхушке сердца и в области левого края грудины,
описываемый в литературе как «симптомом Хэммона» [67]. Важно сочетание
признаков: подкожной эмфиземы, боли в груди и рвоты. Эти симптомы
составляют триаду Маклера, являющуюся патогномоничным синдромом для
СРП [11, 28]. Однако, этот симптомокомплекс, встречается менее чем в
половине случаев. Лихорадка, плеврит в сочетании с пневмотораксом и
средостенной эмфиземой позволяют подтвердить диагноз. По данным Kumar
P. с соавт. (2004), гнойные осложнения развиваются у 78% больных с
повреждениями пищевода. Наиболее грозным из них является медиастинит
(67-84% наблюдений) [154, 223]. В результате отрицательного
внутригрудного давления, даже при наличии небольшого дефекта стенки
пищевода, через него в клетчатку средостения при глотании устремляется
воздух, желудочное содержимое, слюна, в которой содержится большое
количество сапрофитной микробной флоры, в том числе неклостридиальные
анаэробы [105]. Вследствие этого, уже через 6 часов в стенке пищевода
гистологически выявляется гнойная инфильтрация всех слоев на фоне
обширных кровоизлияний. Через 6–12 часов после травмы клиническая
картина повреждения пищевода характеризуется признаками
воспалительного процесса в средостении и нарастающей интоксикацией. При
осмотре отмечается тахикардия, гипотония, повышение температуры тела,
больные беспокойны, покрыты холодным потом [27, 51]. Спустя 12-24 часа
 19

возникает развернутая клиника некротического медиастинита. Дальнейшее

течение заболевания определяется массивностью инфицирования
средостения и адекватностью оттока гнойного отделяемого. Спустя сутки
края дефекта пищевода имеют грязно-серый вид, при надавливании из них
выделяется гной, морфологическая картина характеризуется выраженным
полнокровием и диффузной инфильтрацией лейкоцитами [59, 68]. На ранних
стадиях развития медиастинита микрофлора представлена в основном
анаэробами, далее в процессе лечения происходит смена микроорганизмов в
зависимости от антибактериальной терапии [107]. Наиболее опасными
являются грамотрицательная флора госпитальной группы, обладающая
выраженной патогенностью и резистентностью. На поздних этапах лечения в
70% случаев на первый план выходит грибковая инфекция, в основном
представленная Candida Albicans, это необходимо учитывать при подборе
консервативной терапии [111, 137]. Предрасполагающими факторами
развития грибковой инфекции являются: длительная вентиляция лёгких и
применение антибиотиков широкого спектра действия.
Рентгенологическими признаками повреждения внутригрудного отдела
пищевода является определяемое скопление газа в подкожной клетчатке шеи
и груди (подкожная эмфизема), в плевральной полости (пневмоторакс), в
средостении (пневмомедиастинум) и наличие жидкости в одной или обеих
плевральных полостях (гидроторакс) [5, 96, 195]. Большинство описанных
рентгенологических симптомов обнаруживаются через 18–24 часа после
перфорации у 70-90% больных [120]. Однако, только в 22–27% случаев
изменения, выявленные при рентгенографическом исследовании, трактуются
как следствие перфорации пищевода [110].
Контрастная эзофагоскопия остается основным методом диагностики
перфораций пищевода [27, 51]. Чувствительность метода достигает 73–95%.
Контрастные водорастворимые агенты, позволяют достоверно
визуализировать дефект пищеводной стенки в 50% при шейной и в 75-80%
грудной локализации перфорации [67]. Кроме абсолютного признака
 20

перфорации – выхода контрастного вещества за пределы стенки пищевода,

можно выявить смещение его оси, поступление препарата в бронхиальное
дерево (пищеводно-бронхиальный свищ) [21]. При отсутствии чётких данных
о повреждении при использовании водорастворимого контраста,
рекомендуется выполнять повторное исследование с сульфатом бария [142].
Одним из дискутабельных вопросов диагностики повреждений
пищеводной стенки остаётся применение срочной фиброэзофагоскопии.
Чувствительность и специфичность фиброволоконной эзофагоскопии
составляет 100% и 83‒92,4%, соответственно [67, 96]. По мнению Комарова
Б. c соавт. (1981), диагностическая эзофагоскопия должна проводиться всем
больным при подозрении на травму пищевода. Другие авторы утверждают,
что эндоскопическое исследование носит вспомогательный характер и
должна применяться лишь в сомнительных случаях [120, 220]. Такое
осторожное отношение к эзофагоскопии обусловлено, во-первых, риском
усугубления пневмоторакса вплоть до напряжённого, во-вторых, нагнетание
воздуха в пищевод может привести к появлению подкожной эмфиземы,
создавая впечатление более обширного повреждения, что может подтолкнуть
хирурга к неоправданному оперативному вмешательству [47]. Совершенно
оправданно применение фиброэзофагоскопии у пострадавших с закрытыми
или проникающими сочетанными травмами шеи, груди и живота для
исключения или верификации повреждения пищевода. Интраоперационная
эндоскопия является бесценным дополнением в определении места
перфорации, при этом подозреваемый участок должен быть погружён в
физиологический раствор, чтобы при инсуфляции воздуха точно
локализовать дефект стенки пищевода [242].
Спиральная компьютерная томография грудной клетки является
современным высокочувствительным (100%) и специфичным (96%) методом
диагностики повреждений пищевода, особенно в сочетании с пероральным
приёмом водорастворимого контрастного препарата [6, 138, 243].
Применение СКТ грудной клетки имеет ряд преимуществ перед
 21

рентгеноскопией пищевода и позволяет более точно оценить состояние

клетчатки средостения и окружающих пищевод органов и тканей. При
неповреждённой медиастинальной плевре можно обнаружить скопление газа
в клетчатке шеи и средостения, его расширение, признаки отёка,
размозжения и утолщения пищеводной стенки [68, 219]. Разрыв плевры
сопровождается скоплением жидкости в плевральной полости, пневмо - или
гидропневмотораксом, пневмоперикардом, ателектазом легкого [82, 99, 142].
Выполнение спиральной компьютерной томографии в динамике позволяет
оценить эффективность консервативного и оперативного лечения и
своевременно внести коррективы. Обобщая коллективный опыт, следует
отметить, что во всех случаях СКТ позволяет поставить точный и
своевременный диагноз и должна быть основным методом диагностики и
контроля за эффективностью проводимого лечения [6].
Основными задачами лечения повреждений пищевода являются:
предотвращение дальнейшего поступления содержимого пищевода и
желудка в клетчатку средостения, восстановление целостности пищеводной
стенки, профилактика и борьба с инфекционными осложнениями, а также
обеспечение поступления питательных веществ энтеральными и
парентеральными методами [2, 33, 123]. Осуществить комплекс данных
мероприятий возможно путём сочетания консервативных и оперативных
методик. Выбор метода зависит от следующих факторов: анатомической
локализации и изолированности перфорации, механизма повреждения
(этиологии), времени от момента повреждения до начала лечения, тяжести
состояния пациента, а также наличия фоновых патологических изменений
пищевода [71, 97, 141, 210]. По данным современных исследований доказана
первоочередная роль сопутствующих хронических заболеваний,
оказывающих влияние на прогноз, а наличие признаков системной
воспалительной реакции и сепсиса увеличивает вероятность летального
исхода в несколько раз [145].
 22

Наиболее важным фактором, определяющим успешность лечения,

считается временной промежуток между повреждением и началом лечения
[241]. Некоторые авторы сообщают, о более низком уровне летальности, если
перфорация диагностирована в течение первых 24 - 48 часов, хотя и эти
наблюдения является спорными [76, 122, 211, 225]. Symbas P. с соавт. (1978)
фактически сузили данный промежуток времени до 12 часов, а некоторые
даже до 6 часов, аргументируя это увеличением частоты несостоятельности
первичного шва пищевода до 30–100% случаев [27, 68]. Bhatia P. с соавт.
(2011) в своём исследовании на 119 больных показали, что время ожидания
начала лечения не связано с увеличением летальности. Более важным стало
общее состояние, в котором поступали пациенты. Наличие сопутствующих
заболеваний, злокачественных новообразований, дооперационного сепсиса и
состояний, нуждающихся в проведении ИВЛ при поступлении, было связано
с более высоким риском летального исхода у пациентов с внутригрудной
перфорацией [90]. Существует мнение, что положительный результат
лечения определяется степенью инфицирования параэзофагеальной
клетчатки средостения и развитием инфекционных осложнений [193].
Поэтому у больных с тотальным гнойным медиастинитом и сепсисом,
поступивших в первые сутки от повреждения, результаты лечения хуже, чем
у пациентов, госпитализированных в более поздние сроки, но с меньшими
клиническими проявлениями. Это наблюдение было названо смещением
отбора [130]. В современных нерандомизированных исследованиях ряд
авторов приходят к выводу, что именно клинические и рентгенологические
данные являются определяющими при выборе тактики лечения [71, 124, 153,
193, 234].
Традиционно рассматриваются консервативный и оперативный
подходы к лечению перфораций пищевода [27, 58]. Однако, в последние
годы наметилась тенденция к изменению тактики и способов ведения данной
группы пациентов. К традиционным методам примкнули минимально
инвазивные технологии, включающие гибкую эндоскопию и
 23

эндовидеохирургию, позволяющие добиться сопоставимых результатов при

менее агрессивном подходе к лечению.
Небольшие перфорации с диаметром в несколько миллиметров,
преимущественно ятрогенной этиологии, без признаков сепсиса можно
успешно лечить консервативными методами, включающими в себя гигиену
полости рта, прекращение перорального питания, применение широкого
спектра антибиотиков и парентеральной поддержки [3, 35, 63, 87, 98].
Mengold L. и Klassen K. (1965) описали первый успешный опыт
консервативного лечения перфорации пищевода, и сообщили только об
одной смерти из 18 пролеченных больных, лечение которым было начато в
течение 24 часов после инструментальной перфорации грудного отдела
пищевода. А в 1975 году Larrieu A. и Kieffer R. сообщили об успешном
консервативном излечении больного со спонтанной перфорацией пищевода.
Cameron J. с соавт. (1979), основываясь на собственном более чем 30-летнем
клиническом опыте, высказали мнение, что консервативное лечение
наиболее успешно, когда перфорация шейного отдела пищевода небольшого
размера, диагностирована в короткие сроки и образована в результате
дилатации стриктуры или при склеротерапии вен пищевода. В этих случаях
существующий параэзофагеальный фиброз предотвращает развитие
медиастинита [35]. В настоящее время консервативная тактика применяется
при небольших дефектах пищевода, диагностированных в первые 24-48
часов, с распространением рентгенконтрастного вещества за пределы
стенки на 1,5–2 см с хорошим опорожнением образованного депо, либо при
опухолевом поражении пищевода у ослабленных больных, неспособных
перенести хирургическое вмешательство [139, 187, 211, 228]. Однако, даже
при строгом соблюдении всех перечисленных критериев, примерно 20%
больных данной категории может потребоваться срочное хирургическое
вмешательство [190, 206, 242]. Поэтому больным необходим постоянный
динамический контроль показателей лабораторных исследований и
наблюдение за общим состоянием. При тщательном отборе пациентов
 24

летальность при консервативной тактике лечения перфораций пищевода

снижается с 20-38% до 0% [124, 141, 170, 238, 240]. Так Brinster C. с соавт.
(2004) ретроспективно проанализировали клинические исходы
консервативного лечения 154 больных и сообщили о смертности в 18% [242].
Однако следует уточнить, что авторы, высказывающиеся об эффективности
консервативных методов лечения, имели в своих исследованиях большую
долю ятрогенных повреждений, локализованных в шейном отделе пищевода
[82, 112, 126]. В случаях же, где критерии для консервативного лечения были
расширены, пациентам потребовалось в дальнейшем оперативное
вмешательство с высокой частотой осложнений и большей
продолжительностью нахождения в стационаре [45, 122, 171, 211].
Большая же часть хирургического сообщества несомненно
приветствует только оперативный подход в лечении данной категории
больных [5, 33, 79, 84, 97]. Первые описания успешного оперативного
лечения повреждений пищевода относятся к середине XX века: Collis J.
(1944) впервые выполнил ушивание пищевода, а в марте 1946 года Barrett N.
привел описание положительного исхода после наложения швов на
пищеводную стенку при синдроме Бурхаве [95]. Olsen A. с соавт. (1947),
Kinsella T. (1948) показали клинические наблюдения, когда
послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений, связанных
с оперативным вмешательством. Обосновано считается, что группа
пациентов со спонтанными разрывами пищевода, должна лечиться только
хирургическими методами из-за более высокой степени инфицирования
средостения [23, 172, 178]. Смертность после перфорации внутригрудного
отдела пищевода, получивших оперативное лечение продолжает колебаться
между 12% и 50% в большинстве современных наблюдений, несмотря на
успехи в хирургической технике, интенсивной и антибактериальной терапии
[29, 234].
Большинство хирургов придерживается активной оперативной тактики
при перфорациях внутригрудного отдела пищевода [96, 106, 127, 141, 239].
 25

Ряд авторов рекомендует накладывать швы на разрыв стенки пищевода вне

зависимости от сроков и состояния окружающих тканей [140, 175]. Другие
исследователи в данной ситуации предлагают ограничиться только
дренированием плевральной полости, резекцией повреждённого участка
пищевода, либо формированием эзофагостомы или гастростомы [124, 192,
230]. Условно, все оперативные вмешательства можно разделить на
несколько групп: операции в месте повреждения пищевода (ушивание раны
пищевода, резекция поврежденного участка пищевода, пластика пищевода),
дренирующие операции, «выключение» пищевода из пищеварения
(эзофагостомия, пересечение желудка в кардиальном отделе) и операции по
обеспечению доступа к пищеварительной системе (гастростомия,
еюностомия) [36, 68, 153]. Доступ к пищеводу определяют в зависимости от
уровня его повреждения [66, 148]. Так к шейному отделу пищевода
осуществляют доступ по передней поверхности кивательной мышцы,
предпочтительно слева, а при повреждении внутригрудного отдела пищевода
выполняют торакотомию справа при перфорации средней трети и слева - при
нарушении целостности в нижней трети. Верхнесрединную лапаротомию
используют при необходимости дренирования заднего средостения по
Савиных, а также для ушивания абдоминального отдела пищевода и нижней
трети внутригрудного отдела при интактных плевральных полостях.
Считается, что первичное ушивание пищевода является методом
выбора лечения неопухолевых перфораций при отсутствии диффузного
некроза клетчатки средостения при условии постановки диагноза в течение
24 часов [96, 141, 206, 224, 234]. Linden P. (2007) сообщил о
послеоперационной летальности в 5% при раннем (менее 1 суток)
выполнении оперативного вмешательства. Однако в международной
литературе представлено и противоположное мнение, в котором авторы
полагают, что попытки ушивания перфоративного отверстия пищевода
показаны в независимости от давности повреждения [116, 140, 165, 175, 214,
226]. Так Keeling с соавт. (2010) пришли к выводу, что общая летальность
 26

при пищеводных перфорациях может быть меньше 10%, даже при ушивании
разрыва спустя 24 часа после повреждения. Однако с удлинением времени до
начала оперативного лечения, увеличивается вероятность возникновения
несостоятельности швов пищевода, что в среднем встречается у 30%
больных [38, 134, 241]. Тем не менее, по мнению ряда авторов,
несостоятельность швов пищевода является скорее правилом, чем
исключением. По данным Чиссова В. (1976) и Карпицкого А. (2006),
несостоятельность швов стенки повреждённого пищевода развивается в 20-
50% наблюдений. С целью предотвращения несостоятельности швов
пищевода рекомендуется дополнительное укрепление зоны перфорации:
участком диафрагмы, ксеноперикардом, дном желудка, межреберными
мышцами, мышцами грудной стенки, плеврой, прядью большого сальника
[34, 52, 106, 114, 154, 162]. Мирошников Б. и соавт. (1998) отмечают
важность раздельного ушивания слизистой оболочки и мышечного слоя
отдельными швами, укрепление линии швов прядью сальника на ножке,
некрэктомии клетчатки средостения, раздельного дренирования средостения
и полости плевры. Несмотря на это доказано, что ни один из методов
укрепления швов стенки пищевода не позволяет гарантировать успешность
операции и в полной мере предупредить несостоятельность [30, 42].
Пищеводные свищи образуются в 10-28% случаев после ушивания
пищевода [38, 70]. Факторы, которые вносят свой вклад, для этого
осложнения включают: неадекватную хирургическую обработку раны,
деваскуляризацию пищевода, натяжение по линии швов и инфекцию.
Адекватное дренирование, исключение дистальной обструкции и
нутритивная поддержка являются краеугольными камнем в лечении
пищеводных свищей, а большинство из них заживают со временем
самостоятельно [62, 210]. Vogel S. с соавт. (2005) отмечают, что пищеводно-
кожные свищи излечимы посредством дренажной трубки, хотя их энтузиазм
разделяют не все специалисты [87].
 27

С целью предупреждения или профилактики несостоятельности швов,

некоторые хирурги считают целесообразным временно «выключать»
пищевод из пищеварения при его перфорации в нижней трети [71, 85]. По их
мнению, отсутствие рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод,
а впоследствии и в средостение, способствует эффективной его санации и
предотвращает возникновение несостоятельности швов, а так же аррозивных
кровотечений из сосудов средостения. Лечение перфораций с
использованием метода «выключения» пищевода впервые описано в 1974 г.
[158]. Этот вид оперативного вмешательства выполняют при «поздних»
перфорациях, сопровождающихся медиастинитом и основной целью его
является отграничение травмированной ткани и окружающей клетчатки от
загрязнения содержимым поступающим из полости рта и желудка [43, 164,
238]. Однако этот метод требует повторных оперативных вмешательств по
восстановлению непрерывности желудочно-кишечного тракта [149]. Методы
одноступенчатого лечения с перевязкой пищевода рассасывающимися
нитками или установкой скрепок с хорошими результатами были выполнены
рядом авторов, устраняя необходимость в повторной операции [42, 83].
Если ушивание пищевода невозможно выполнить во время операции
из-за тяжелого медиастинита или основной патологии пищевода,
хирургические варианты включают резекцию пищевода с немедленной или
отложенной реконструкцией [42, 43, 60, 75, 151, 180]. Такой вариант лечения
обеспечивает наилучший результат при сочетании стенозирующего рака или
другого патологического состояния пищевода (химический ожог,
мегаэзофагус и т.д.), в том числе и тогда, когда другие попытки лечения не
привели к регрессии септического состояния [69, 167, 197, 230]. Satinsky V. и
Kron S. выполнили первую успешную одноэтапную эзофагэктомию после
разрыва пищевода в 1952 году. Этот метод окончательно исключает
перфорацию в качестве источника сепсиса и устраняет основную патологию
пищевода [81, 162, 180, 223]. Рядом других авторов высказывается мнение,
что экстирпация пищевода может быть выполнена при свежих обширных
 28

повреждениях грудного отдела пищевода у сравнительно стабильных

пациентов, а в ряде случаев и с одномоментной пластикой желудком или
кишкой [191, 200]. В литературе приводятся единичные описания
одномоментной эзофагоэктомии с пластикой желудком при травмах
пищевода [75]. В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний резекцию пищевода, даже пораженного
рубцовым процессом, производить не следует [77]. Главной задачей в таких
случаях является спасение жизни больного, и все усилия необходимо
направить на предупреждение и лечение медиастинита [57, 140].
В настоящее время на смену открытой хирургии приходят минимально
инвазивные методы [64, 66, 235]. Эндовидеохирургия до определённого
времени не использовалась широко в лечении пищеводных перфораций и
свищей, что в первую очередь было связано с отсутствием технических
возможностей и опыта. В доступной мировой литературе на протяжении
последних 20 лет появлялись единичные сообщения о возможности
использования торако- и лапароскопического методов лечения повреждений
грудного отдела пищевода [41, 68, 144]. Radhika S. с соавт. (2000) считают,
что эндоскопические методы должны применяться в случае большого риска
оперативного вмешательства у пациентов с «поздними перфорациями».
Chung M. с соавт. (2001) подчеркнули, что эндовидеохирургия
предпочтительна у пациентов, состояние которых слишком тяжёлое, чтобы
перенести радикальную операцию. Доступ осуществляют через правую
плевральную полость, но для нижней трети пищевода предпочтителен
трансабдоминальный или левосторонний торакоскопический [51, 59, 235].
Основными целями эндовидеохирургии является: идентификация
перфорации, очистка раны от некротических тканей, эндоскопическое
ушивание стенки пищевода, дренирование средостения и плевральной
полости [19, 26, 73, 103, 128, 174]. Имеются сообщения об успешном
наложении швов на стенку пищевода при видеоторакоскопии как в первые
часы, так и через сутки после повреждения [106, 156, 176]. Технику
 29

наложения интракорпорального шва на стенку пищевода облегчает

использование эндоскопического сшивающего аппарата Endo Stitch [136].
Помимо ушивания дефекта пищевода эндовидеохирургия позволяет
эффективно проводить санацию и дренировать средостение [12, 26, 41, 156,
176]. Воробей А. с соавт. (2005) при перфорации грудного отдела пищевода
применили видеоторакоскопическое дренирование заднего средостения с
выведением дренажной трубки в восьмом межреберье. Вскрытие
средостения через плевральную полость представляет реальную опасность
для ее инфицирования, что может существенно усугубить состояние
больного [24, 26]. В связи с этим считается более перспективным
использование при перфорации пищевода видеолапаротрансхиатального
дренирования заднего средостения [13, 40, 113].
По мнению Марийко В. с соавт. (2006), Черкасова М. (2007),
Оскреткова В. с соавт. (2010), Peracchia A. (1997), основными
преимуществами эндовидеохирургических вмешательств, кроме меньшей
травматичности, являются: хороший визуальный контроль, раннее
восстановление самостоятельного дыхания, непродолжительный болевой
синдром и снижение числа послеоперационных осложнений [13, 41].
Несмотря на то, что минимально инвазивная хирургия повреждений
пищевода стала предпочтительным подходом во многих учреждениях, её
роль в диагностике и лечении перфорации пищевода требует дальнейших
клинических исследований [24, 103, 106, 227].
Разработаны эндоскопические методы изоляции зоны повреждения
пищевода, одним из которых является интубация просвета пищевода путем
установки в его просвет силиконовой трубки, под действием которой
наступает стойкое сокращение пищевода, способствующее уменьшению
размеров раны [22, 66]. Однако данный способ не обеспечивает полного
разобщения просвета пищевода с окружающими тканями и тем самым не
исключает дальнейшее прогрессирование гнойного медиастинита.
 30

Другим перспективным направлением миниинвазивной хирургии

является использование внутрипросветной фиброволоконной эндоскопии
[17,130]. Эндоскопически может быть выполнена предоперационная санация
ложного хода, установка чреспищеводного проточно-аспирационного
дренирования околопищеводной клетчатки [25, 72]. Santos G. и Frater R.
(1986) описали систему "чреспищеводного орошения средостения" как метод
консервативного лечения у пациентов с запоздалой диагностикой
спонтанного разрыва. Методика заключалась в установке к участку разрыва
тонкого зонда с множеством перфорационных отверстий на проксимальном
конце, а дренажную трубку размещали через плевральную полость в
непосредственной близости от пищевода. Непрерывное введение в зонд
антисептиков и аспирирование через дренажную трубку обеспечивает
постоянное орошение средостения [25, 204].
Wesdorp I. С соавт. (1984) предложили использовать у больных с
перфорацией пищевода назопищеводную аспирацию, помещая дренажную
трубку в просвет пищевода таким образом, чтобы дренажные отверстия
находились выше и ниже дефекта стенки [168]. Аспирация проводилась в
течение 5–7 дней, по истечению которых отмечалось закрытие свищевого
отверстия. По данным автора, летальность в данной группе составила 8%. В
улучшенном варианте данная методика описывается как вакуумная
эндоскопическая терапия (Endoscopic vacuum therapy), при которой
применяют ПХВ-дренаж с синтетической губкой на проксимальном конце
[168]. Данную конструкцию проводят через нос в просвет пищевода.
Устанавливают в свищевое отверстие. При разряжении 100-125 мм.рт.ст
проводят в течение нескольких дней аспирацию до очищения раны и
формирования грануляций. После чего постепенно удаляют дренаж до
полного заживления свища. Mennigen R. с соавт. в проведённом
исследовании в 2014 году на 101 больном показали успешность данного
метода в 90% случаев. Послеоперационная летальность составила 11
больных.
 31

В последние годы в лечении проникающих повреждений пищевода

начали использовать высокотехнологичные внутрипросветные
эндоскопические методы, такие как установка саморасширяющихся
пищеводных стентов, закрытие раны пищевода при помощи
эндоскопических клипс и over-the-scope clips (OTSC), герметизацию малых
свищевых сообщений и укрепление швов пищевода цианоакриловым клеем
[27, 92, 125, 168, 216, 221, 242]. Система OTSC представляет из себя клипсу
по форме напоминающую капкан размером до 1 см с доставочным
устройством. Эндоскопическое клипирование и использование для закрытия
OTSC подходит лишь для отдельных пациентов с малыми (до 1,5 см)
чистыми перфорациями и минимальными признаками системной
воспалительной реакции [72, 194, 197]. Наилучшие результаты встречаются в
случаях ятрогенных повреждений и несостоятельности пищеводно-
желудочных анастомозов [92, 146, 216, 245]. Клипирование слизистой в
месте дефекта стенки пищевода можно осуществлять в качестве этапного
закрытия свищевого хода с целью ускорения процесса заживления [196, 215,
244].
В настоящее время, хотя и сдержанный, но оптимистический взгляд
сформировался в отношении применения саморасправляющихся
нитиноловых стентов при повреждениях пищевода [80, 104, 116, 119].
Стентирование может использоваться как самостоятельный метод лечения,
так и в качестве дополнения в этапном лечении пищеводных свищей и
несостоятельности пищеводно-желудочных и пищеводно-энтеральных
анастомозов [90, 91, 94, 109, 189]. Установка в просвет пищевода стента
быстро устраняет попадание содержимого в плевральную полость,
появляется возможность питания через рот, уменьшается число
инфекционных осложнений и продолжительность лечения в стационаре [18,
150, 159, 184, 208]. При адекватном дренировании плевральной полости
данный вид лечения эффективен у 90% больных [93, 118, 203, 217]. Fischer A.
сообщил в 2006 году о неоперативном лечении 15 перфораций пищевода
 32

после эндоскопической установки саморасширяющихся металлических

стентов. Один пациент умер от пневмонии в группе с отсроченной
постановкой пищеводного стента, остальные успешно вылечены. Стенты
извлекались в среднем через 4 недели, а закрытие перфорации оценивалось
эндоскопически и рентгенологически [108, 116]. Freeman R. и соавт. (2007)
сообщают об успешном лечении 16 из 17 пациентов, которым были
установлены стенты после повреждения пищевода. Опытным путём в
экспериментах на животных показано, что достаточно 30 суток до полного
закрытия пищеводного свища при адекватном стоянии стента [118, 119].
Авторы подчеркивают, что введение стента должно быть выполнено как
можно раньше, как только установлен диагноз, чтобы уменьшить степень
инфицирования средостения [209, 212, 233]. Дополнительное
торакоскопическое пособие, дренирование средостения и назначение
антибиотиков выполняется, если стент не уставлен в течение первых 12 часов
после перфорации [19, 93]. Осложнения, связанные с установкой
пищеводных стентов наблюдаются в 40% случаев [17]. основным является
миграция стентов, требующая эндоскопической коррекции или замены [80,
213]. Инструментальная перфорация пищевода у онкологических больных и
перфорация на фоне распада опухоли является серьезным осложнением
[160]. Активная хирургическая тактика у таких пациентов не всегда
выполнима и не влияет на продолжительность жизни больных [110, 173,
246]. Таким пациентам также предпочтительна установка покрытых
саморасправляющихся пищеводных стентов, особенно в случаях с
образованием свищей между пищеводом и дыхательными путями [102, 185].
В целом, стентирование при разрывах пищевода является перспективным
направлением, но до конца не изученным. Этот метод лечения может
послужить альтернативой при позднем поступлении пациентов и в случаях,
когда больной не способен перенести агрессивную операцию [87, 104, 109,
145, 150].
 33

В качестве альтернативы операции «выключения» Abbott O. (1970)

предложил создавать «управляемую фистулу», поместив Т-образную трубку
в разрыв пищевода, а дистальную её часть установив на грудную стенку [98,
106, 179]. Таким образом, T-образная трубка создаёт контролируемый
пищеводно-кожный свищ и предотвращает попадание инфицированного
содержимого в околопищеводную клетчатку и средостение.
Сформированный трубчатый свищ излечивается консервативно при
удалении Т-образного дренажа [193, 131]. Linden P. (2007) при запоздалой
диагностике перфорации устанавливал Т-образный тренаж, что снижало
смертность до 8,7%. Ojimi H. с соавт. (2001) предложили и
усовершенствовали методику Abbottа, выводя длинный конец Т-образной
трубки на брюшную стенку в случае перфорации наддиафрагмального отдела
пищевода. Летальность у больных, поступивших в поздние сроки и
лечившихся с применением Т-образного дренажа, была сопоставима с
таковой у лиц, оперированных в первые сутки [156, 161]. По мнению
некоторых авторов, размещение Т-образной трубки стало одним из самых
универсальных методов при сложных перфорациях пищевода, позволяющее
избежать перевязки и пересечения пищевода [16, 167, 179].
У больных с перфорацией пищевода при общем тяжелом состоянии
оправдано выполнение минимально инвазивных операций (дренирование
плевральной полости, клетчаточных пространств шеи и средостения с
помощью чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии,
гастростомии) [48, 66, 87, 142, 242]. Такой подход предложен в качестве
одного из вариантов лечения, особенно, когда разрыв ограничен
средостенной клетчаткой [16, 122, 145]. Ряд авторов полагают, что
дренирующие операции необходимо применять в случаях поздней
диагностики травмы пищевода с повреждением медиастинальной плевры и
тяжелом состоянии больных [14, 53, 68]. В случае адекватного дренирования
состояние больных улучшается и со временем формируется эзофагокожный
свищ, который в дальнейшем заживает самостоятельно [49, 52, 87, 88]. О
 34

своих положительных результатах дренирования зоны повреждения

пищевода без торакотомии сообщили Salim A. (1991) и Koffel С.с соавт.
(2004). Однако применение такого подхода увеличивает длительность
пребывания в стационаре до 2–7 месяцев и сопряжено с высокой
летальностью [38]. А Berrisford R.G. с соавт. (2007) помимо наружного
дренирования области перфорации, предложили также подводить ПХВ-
трубку через просвет желудка к месту дефекта пищевода, тем самым
создавая отрицательное давление с двух сторон от стенки пищевода и
предотвращая заброс содержимого желудка и пищевода в средостение. Такой
подход позволил авторам сократить длительность пребывания в стационаре и
улучшить отдалённые результаты. Однако, по данным Погодиной А.Н. и
Абакумова М.М. (1998), вне зависимости от вида дренирования, летальность
остаётся около 33%.
Для обеспечения доступа к пищеварительной системе и адекватного
энтерального питания целесообразно выполнять гастро - или еюностомию
[44, 102, 151, 169, 181]. Мирошников Б.И. и Белый Г.А. (1998) считают, что
гастростома целесообразна у больных с сохраняющейся открытой раной
пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных
случаях достаточно установки назогастрального зонда. Допустимым
методом проведения энтерального питания является применение чрескожной
эндоскопической гастростомии, которая при необходимости может быть
преобразована в еюностому. Установка эндоскопической гастростомы не
изменяет анатомию желудка и позволяет при необходимости использовать
его в пластике пищевода. ЧЭГ может послужить альтернативой
стентирования пищевода при злокачественных опухолях и формировании
пищеводно-респираторных свищей [102].
Исходя из проведённого обзора литературы, можно сказать, что успех
лечения проникающих повреждений пищевода зависит от множества
факторов, основными из которых являются: этиология перфорации,
своевременность диагностики, наличие сопутствующих заболеваний и общее
 35

состояние больного на момент поступления, а также объем и полнота

выполненного хирургического вмешательства [96, 127, 154, 155, 207].
Наличие или развитие пневмоторакса, пневмоперитонеума, признаков
системной воспалительной реакции являются противопоказаниями для
консервативного подхода [206]. Продолжительное инфицирование
средостения и плевральной полости приводит к прогрессированию признаков
эндогенной интоксикации и развитию системной воспалительной реакции
вплоть до септического шока [54, 232]. Пациентам с нестабильной
гемодинамикой и признаками дыхательной недостаточности показана
дооперационная подготовка в отделении реанимации и интенсивной терапии,
остальные же должны быть немедленно направлены в операционное
отделение. Хирургическое вмешательство показано, если следует выполнить
ушивание стенки пищевода, резецировать патологически изменённый отдел,
дренировать средостение и плевральную полость, наложить эзофаго - или
еюностому. Исход заболевания определяется полнотой хирургической
санации инфицированных тканей и правильным дренированием зоны
повреждения пищевода независимо от сроков выполнения оперативного
вмешательства, от количества шовных слоев и от типа используемого
шовного материала [36, 55, 89, 143, 186]. В случаях развития
несостоятельности швов адекватное дренирование позволяет предупредить
распространения инфекции по средостению и сформировать искусственный
свищ. Стентирование, Т-образные дренажи и методы «выключения»
пищевода должны быть применены индивидуально в зависимости от
клинической ситуации и состояния пациента. Минимально инвазивная
хирургия травм пищевода стала предпочтительным подходом во многих
учреждениях, однако её роль в диагностике и лечении перфорации требует
дальнейшего клинического исследования [12, 117]. Но уже на сегодняшний
день с уверенностью можно сказать, что Внутрипросветная эндоскопия и
видеоэндохирургия заняла свою нишу в лечении данной патологии, и
позволяет сократить сроки лечения, степень инвалидизации пациентов и
 36

уменьшить летальность [113, 145, 155]. Различные эндоскопические методы

(дренирование, установка саморасширяющихся стентов, наложение клипс,
ушивание пищевода) применяются индивидуально относительно
определённой клинической ситуации и зависят от опыта и владения
хирургом данной методики [115, 210]. Резекция пищевода является крайней
мерой по предупреждению прогрессии гнойно-воспалительного процесса в
средостении и в основном применима при перфорации поражённого
опухолью или другим заболеванием пищевода [122].
Таким образом, диагностика и лечение повреждений и свищей
пищевода остаются достаточно актуальной и нерешённой до конца
проблемой в хирургии пищеварительного тракта. Требуют осмысления
вопросы, касающиеся применения высокотехнологичных и минимально
инвазивных методов, так как разрозненные данные не позволяют судить в
полной мере об их эффективности.
 37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

В наше исследование включено 62 больных, находившихся на
обследовании и лечении в клиниках общей и госпитальной хирургии ФГБУ
ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ,
отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Ленинградская областная
клиническая больница», отделении торакальной хирургии СПб ГБУЗ
«Покровская больница» в период с 1995 по 2015 года. Исходя из таблицы 1,
видно, что группа пациентов, включенных в исследование, состоит из
больных с нарушением целостности пищеводной стенки различной
этиологии, а также пациентов со сформированными пищеводными свищами
доброкачественной и злокачественной природы. 50 больных включены в
группу ретроспективного анализа, 12 пациентов вошли в проспективную
группу исследования.
Таблица 1 - Распределение больных, включённых в исследование, по
этиологическому признаку
Количество больных
Причина нарушения целостности пищевода
абс. отн.
Спонтанный разрыв пищевода 17 27%
Ятрогенные повреждения пищевода + трахео-
19 31%
пищеводные свищи на фоне длительной ИВЛ

Инородные тела пищевода 5 9%

Травмы и ранения 4 6%

Химические ожоги с перфорацией 2 3%

На фоне других заболеваний, в том числе
15 24%
онкологических
Всего: 62 100%
 38

В состав исследуемой группы (рисунок 1) вошли 42 (68%) мужчины со

средним возрастом 53,5±13,53 года и 20 (32%) женщин со средним возрастом
54,4±15,48 года. Возраст больных колебался от 17 до 88 лет. Подавляющее
большинство исследуемых было трудоспособного возраста (20-60 лет - 73%).
В возрастной группе до 40 лет чаще встречались ятрогенные повреждения и
травмы (химические ожоги и ранения), в группе от 40 до 60 лет преобладали
барогенные повреждения (синдром Бурхаве), а для старшей возрастной
группы (после 60 лет) были характерны перфорации на фоне
неопластических процессов с формированием пищеводно-медиастинальных
и респираторных свищей.

Рисунок 1 - Распределение больных с повреждениями пищевода по возрасту

и полу

Большая часть пациентов поступила в лечебные учреждения по

неотложным показаниям и в порядке оказания скорой медицинской помощи
(39 больных), 11 больных были переведены из других клиник и отделений
после уточнения диагноза, а 12 пациентов с онкологическими процессами и
сформированными пищеводно-кожными и пищеводно-трахеальными
свищами проходили лечение в плановом порядке.
 39

На основании клинических данных до поступления пациентов в

специализированные отделения торакальной хирургии были установлены
следующие предварительные диагнозы (таблица 2). Первоначальное лечение
в терапевтических стационарах города проходило 13 (21%) пациентов, что
было в первую очередь связано с ошибочной интерпретацией симптомов
заболевания на догоспитальном этапе.
Таблица 2 - Предварительные диагнозы пациентов при поступлении
Число
Диагноз
наблюдений
Прободная язва желудка 2 (3%)
Острый панкреатит 5 (8%)
Плевропневмония 3 (5%)
Синдром Меллори-Вейса 5 (8%)
Спонтанный пневмоторакс 7 (11%)
Эмпиема плевры 7 (11%)
Острый живот 5 (8%)
Инородное тело пищевода 3 (5%)
Повреждение пищевода 7 (11%)
Пищеводные свищи 4 (6%)
Другие 14 (23%)
Всего 62 (100%)
Представленные данные демонстрируют, что процент ошибочных
диагнозов составил 77%. Патология пищевода в диагнозах направлений
отмечена в 18 (29%) случаях.
С целью объективизации состояния больных при поступлении
выполнялась оценка тяжести состояния по шкале SAPS II (упрощенная
система оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемой летальности)
(рисунок 2). У 42 (68%) пациентов состояние оценено как тяжёлое и крайне
тяжелое, что потребовало лечения в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии. Основными факторами, усугубившими тяжесть
 40

состояния, были: дыхательная недостаточность, признаки системной

воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, органная дисфункция,
наличие сопутствующей патологии.

Рисунок 2 - Распределение больных с повреждениями пищевода по тяжести

состояния по шкале SAPS II при поступлении, в баллах
Повреждения пищевода характеризуются разнообразием клинической
симптоматики, что в первую очередь зависит от этиологии и давности
перфорации. Наименьший интервал между началом заболевания и
госпитализацией отмечался у больных с ятрогенными повреждениями
пищевода, медиана времени выявления составила 6,1±1,24 часа. В группе со
спонтанными повреждениями пищевода эта цифра была в несколько раз
выше 26,3±22,03 часа. Для свищей опухолевой природы было свойственно
постепенное развитие перфорации стенки и симптоматики, что определяло
их позднее поступлении в стационары. Распределение больных в
зависимости от временного интервала поступления в клиники представлено
на рисунке 3. Только в 19 (31%) наблюдениях пациенты поступили в
стационар в первые сутки, в остальных случаях (69%) - от 24 часов до 5
суток.
 41

Рисунок 3 - Распределение больных по временному интервалу поступления

от начала заболевания

2.2 Характеристика методов исследования

Обследование больных проводилось по плану, включающему
тщательное изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного
обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов
исследования. Основными в диагностике повреждений пищевода явились
специальные лучевые методы исследования (рентгенконтрастное
исследование пищевода и спиральная компьютерная томография груди и
живота) и эндоскопические методы, позволявшие уточнить характер и
протяженность повреждения пищевода, а при возможности выполнить и
лечебные манипуляции.

2.2.1 Лабораторные методы

Кроме общеклинических анализов крови и мочи, определения
количества тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови,
проводились исследования лабораторных показателей, характеризующих
признаки системной воспалительной реакции, недостаточности органов и
систем. Немаловажную роль в обеспечении адекватного белково-
 42

энергетического обмена являлся контроль за уровнем фракций белка в крови

и их соотношением.
Содержание биохимических показателей в сыворотке крови больных
(аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ),
щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина и его фракций, общего
белка, альбумина, глобулина, альбуминово-глобулинового индекса,
креатинина, азота мочевины, глюкозы, калия, натрия, хлора) определяли на
биохимическом автоанализаторе Spectrum фирмы “ABBOT” и “Technicon”
SMA 12/60, США. Процентное содержание белковых фракций в крови
больных определяли методом электрофореза на ацетат-целлюлозной пленке.
Для оценки первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза
определяли число тромбоцитов по Фонио, время кровотечения по Дуке.
Оценка второй фазы свертывания крови производилась с помощью
определения протромбинового индекса по В.Н.Туголукову в модификации
З.Д. Федоровой и международному нормализованному отношению (МНО).
К вспомогательным методам диагностики осложнённого течения
заболевания с развитием сепсиса и ДВС-синдрома использовали следующие
методы: полуколичественный иммунохроматографический метод экспресс
определения концентрации прокальцитонина в плазме или сыворотке,
определение уровня продуктов деградации фибрина, Д-димера и
фибриногена. Для оценки кислотно-щелочного состава определяли
показатели газов крови.

2.2.2 Инструментальные методы

В диагностических целях использовались гибкие эндоскопы.
Пациентам при поступлении в клинику, а так же в процессе лечения
выполнялась фиброэзофагогастродуоденоскопия при помощи волоконного
эндоскопа GIF Q 10 фирмы “Olympus” (Япония) и видеоэзофагогастроскопия
аппаратом фирмы Fuginon.
 43

Основными показаниями для выполнения эндоскопии явились:

подозрение на повреждение пищевода, отсутствие рентгенологического
подтверждения нарушения целостности, а также наличие инородного тела в
просвете пищевода. Целями эндоскопического исследования было
определение наличия дефекта стенки пищевода, его локализации,
протяжённости, глубины, давности повреждения и его возможного
сообщения с другими органами (рисунок 4).

Рисунок 4 - Эндоскопическая фотография пациента Х., 58 лет (и/б 27564).

Свежий разрыв задней стенки в области нижней трети пищевода.
Примечание: фотография предоставлена коллективом отделения эндоскопии
Ленинградской областной клинической больницы (Филин А.В. Мяукина
Л.М., Мальков В.А.)
Эзофагодуоденоскопия на диагностическом этапе выполнена 43
пациентам, при этом, с первой попытки удалось выявить нарушение
целостности пищевода в 38 случаях, что составило 92%. Эндоскопическое
исследование проводили, как правило, после лучевых методов. При
отсутствии выхода контраста за пределы пищевода и выраженной
клинической картины повреждения пищевода, эндоскопия выполнялась в
отсроченный период или на минимальной инсуфляции воздухом. Наличие
диагностированного повреждения пищевода с повреждением
 44

медиастинальной плевры не являлось противопоказанием для эзофагоскопии

при наличии дренажа в плевральной полости. При сформированных
пищеводных свищах и несостоятельностях дооперационное эндоскопическое
исследование являлось обязательным и не несло побочных эффектов
(рисунок 5).

а б
Рисунок 5 - Эндоскопические снимки. а - сформированный пищеводно-
плевральный свищ по левой стенке пищевода и стент в просвете пищевода
(пациент К., 49 лет, и/б 6664); б – состояние после ушивания разрыва
пищевода, несостоятельность швов (пациент Г., 19 лет, и/б 1374)
В 10 случаях выполнили интраоперационное эндоскопическое
исследование с целью уточнения локализации перфорации в связи с её
малым размером, а также с целью контроля герметичности шва пищевода во
время операции (рисунок 6). С аналогичной целью дополнительно 7 больным
вводился метиленовый синий по инструментальному каналу эндоскопа.
Ригидная эзофагоскопия проводилась в 3 случаях с фиксацией
инородного тела в просвете пищевода под общим обезболиванием с
применением миорелаксантов. Достоинством данного метода эзофагоскопии
явилась возможность хорошего захвата и выполнение необходимых
лечебных мероприятий.
 45

Рисунок 6 - Диафаноскопия и интраоперационный контроль герметичности

шва пищевода пациента В., 18 лет (и/б25373)

Лучевые методы являлись основными в диагностическом поиске

повреждений пищевода и развившихся осложнений. Всем пациентам вне
зависимости от стационара при поступлении выполнялась обзорная
рентгенография органов грудной клетки и органов брюшной полости,
позволяющая при обнаружении эмфиземы средостения и подкожной
жировой клетчатки, гидропневмоторакса заподозрить наличие перфорации
пищевода (рисунок 7).

Рисунок 7 - Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой

проекции пациента С., 41 год (и/б 28317). Правосторонний гидроторакс и
эмфизема средостения
 46

В независимости от локализации повреждения пищевода ведущую роль

в диагностике перфораций играло поли позиционное рентген контрастное
исследование (рисунок 8). Для контрастирования пищевода использовали
водорастворимые препараты (Омнипак, Гастрографин).
ис

а б
Рисунок 8 - Рентгенконтрастное полипозиционное исследование пищевода. а
- перфорация нижней трети пищевода с затёком контрастного вещества в обе
плевральные полости, пациент К., 49 лет (и/б 6664); б - ятрогенное
повреждение верхней трети пищевода с образование ложного хода в
средостении у пациентки С., 50 лет (и/б 9785)
Недостатком рентгенконтрастного исследования являлось отсутствие
возможности объективного измерения протяженности повреждения, но по
интенсивности затёка контраста за пределы пищевода и присутствии
симптома «ниши» в горизонтальном положении, можно было косвенно
судить о его размерах.
Методом контроля адекватности дренирования плевральных полостей
и средостения, а также околопищеводных клетчаточных пространств, стала
фистулография в режиме полипозиционного сканирования (рисунок 9).
 47

а б
Рисунок 9 - Фистулография в области шеи (а - пациент В, 18 лет, и/б 25373 )
и в левой остаточной плевральной полости (б - пациент К., 49 лет, и/б 6664)
Необходимость проведения данного исследования возникла в 20
случаях при осложнённом течении заболевания, возникновении
несостоятельности швов и формировании остаточной плевральной полости
на фоне эмпиемы плевры. Введение водорастворимого контрастного
вещества в дренажные трубки позволяло чётко визуализировать их
пространственное положение и взаимоотношение с окружающими тканями,
объёмы полостей и размеры свищевого хода. При необходимости
выполнялась коррекция стояния дренажей в рентгенологическом кабинете.
53 (75%) пациентам на дооперационном этапе, а также в раннем и
отдаленном послеоперационном периоде выполнена многофазная спиральная
компьютерная томография (МСКТ) шеи, груди и живота на четырехсрезовом
спиральном компьютерном томографе SOMATOM PLUS 4A фирмы
“Siemens” (Германия).
Для лучшей визуализации и дифференцировки тканей 27 пациентам
выполнена КТ в ангиорежиме с болюсным введением контрастного
препарата. Информативность и чувствительность исследования при
пероральном приёме контрастного препарата возрастала до 100% (рисунок
10).
 48

а б
Рисунок 10 - Снимки МСКТ пациентки С, 56 лет (и/б 21553). а - аксиальный
срез на уровне нижней трети пищевода, выход контраста из просвета в обе
плевральные полости. б - сагиттальный срез, пищеводный стент на уровне
нижней трети пищевода, под которым виден свищ по левой стенке пищевода
Основными показаниями для выполнения спиральной компьютерной
томографии стали: подозрение на медиастинит и недренируемые участки
гнойного расплавления, необходимость дифференцировки с другими
заболеваниями на диагностических этапах, неясность клинической картины,
развитие сепсиса на фоне проводимого лечения.
В послеоперационном периоде спиральная компьютерная томография
позволяла оценить динамику состояния, в частности, процесс купирования
воспалительных явлений в околопищеводной клетчатке и плевральных
полостях.

2.2.5 Дополнительные методы исследования

Из дополнительных лучевых методов исследования применяли
ультрасонографию плевральных и брюшной полостей, позволявшую
определить или исключить наличие жидкости (экссудата). Также под
ультразвуковым контролем выполняли пункции и дренирования
плевральных полостей, как правило, ограниченного (осумкованного)
 49

характера. Экссудат, полученный при пункции на диагностическом этапе,

позволял подтвердить наличие пищеводно-плеврального сообщения при
проведении йод-крахмальной пробы и окрашивании экссудата в синий цвет
при приёме внутрь метиленового синего.
Посевы экссудата из плевральных полостей выполнялись всем
пациентам с периодичностью в 7 дней. Бактериологическое исследование
заканчивалось определением антибактериальной чувствительности.
Показаниями к посеву крови и мочи стали признаки системной
воспалительной реакции.

2.3 Характеристика методов лечения

Основным методом лечения больных с повреждениями и свищами
пищевода бесспорно остаётся оперативное вмешательство, предпринятое в
различные сроки от момента заболевания. Время от повреждения до начала
лечения в первую очередь зависело от этиологии повреждения и клинической
картины, в нашем исследовании оно составило в среднем 25,2±25,33 часа.
Причиной позднего поступления пациентов в специализированный
стационар явилась стёртая клиническая картина и несвоевременная
диагностика. Несмотря на основной хирургический подход, лечение являлось
комплексным и включало интенсивную предоперационную подготовку,
оперативное вмешательство, включая эндоскопические методы,
антибактериальную и метаболическую терапии, нутритивную поддержку.

2.3.1 Консервативный подход

Данный вид лечения был применён у 2 (3%) пациентов с «ранними»
диагностированными ятрогенными повреждениями пищевода. К
консервативному лечению мы относили те мероприятия, которые не
включали инвазию в организм чужеродных агентов и каких-либо
манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных
покровов, кроме доступов к магистральным сосудам. Основу
 50

консервативного лечения составила антибактериальная терапия, как правило,

препаратами широкого спектра действия, исключение перорального питания,
декомпрессия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путем
постановки назогастрального зонда, а так же элементы метаболической
терапии. Стоит уточнить, что представленные элементы консервативного
лечения применялись у всех пациентов на различных этапах и дополнялись
соответствующими оперативными вмешательствами.

2.3.2 Хирургические способы лечения повреждений и свищей пищевода

Ушивание пищевода явилось основным методом оперативного лечения
свежих повреждений пищевода. Первичный шов на стенку пищевода
наложен 26 (42%) больным. Доступ к месту разрыва эзофагеальной стенки
зависел от локализации и протяженности дефекта. Шейный отдел пищевода
обнажался путём рассечения тканей по передней поверхности кивательной
мышцы. Предпочтительным доступом для внутригрудных повреждений,
располагающихся в нижней трети пищевода, была левосторонняя
торакотомия, выполненная 13 (21%) пациентам. Правосторонний
торакотомный доступ применён у 9 (15%) больных, в основном с
повреждением средней трети пищевода. Верхнесрединная лапаротомия
явилась доступом при абдоминальном повреждении пищевода, а также при
наличии перитонеальных симптомов, необходимости укрепления шва
прядью сальника и наложения питательной гастро- или еюностомы. Дефект
пищевода при возможности ушивали двухрядным швом. Отдельно
производили сопоставление слизистой и мышечной оболочки. В качестве
шовного материала использовали монофиламентную рассасывающуюся
нить. Во всех случаях ушитый дефект слизистой укрывали участком
медиастинальной плевры, прядью сальника, а в шейном отделе участком
кивательной мышцы.
Дренирование области разрыва пищевода в средостении, клетчаточных
пространствах шеи являлось обязательным приёмом. Это позволило
 51

проводить контроль за герметичностью зоны ушивания, а при развитии

несостоятельности - осуществлять лечебные мероприятия.
Дренирование средостения явилось как лечебной, так и
профилактической мерой в лечении повреждений и свищей пищевода.
Основным методом стало дренирование заднего средостения, выполненное
при торакотомии у 22 пациентов, видеоторакоскопии - у 5, шейной
медиастинотомии - у 6, а также при лапаротомии путём сагиттальной
медиастинотомии по Савиных-Розанову - у 8 оперированных. Дренирование
средостения явилось основным методом оперативного лечения в случаях
неоперабельности больных и наличии у них других патологических
изменений пищевода (ожоговые стриктуры, системные заболевания).
Резекция пищевода была выполнена 5 больным. В одном случае
показанием явилось повреждение нижней трети пищевода баллонным
дилататором у больного с ахалазией кардии IV стадии. 3 пациентам
произвели резекцию пищевода на фоне неэффективности других
оперативных вмешательств, в частности многократного ушивания разрыва и
прогрессирования гнойно-воспалительных процессов в клетчатке
средостения. Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой
эзофагеальным трансплантатом выполнена одному пациенту с распадом
опухоли в области средней трети пищевода.
Причиной формирования пищеводно-трахеальных свищей у 6
пациентов явилась длительная интубация трахеи - 5 случаев и ятрогенная
интраоперационная травма - 1 пациент. Данные больные подлежали
оперативному лечению и разобщению патологического сообщения после
стабилизации состояния и перехода на самостоятельное дыхание. Доступ к
пищеводно-трахеальному свищу осуществляли по передней поверхности
кивательной мышцы слева. Путём послойного препарирования тканей
доходили до боковой поверхности трахеи. При помощи эндоскопа
локализовали свищевой ход. После выделения производили его рассечение в
поперечном направлении. Далее накладывали швы на свищевое отверстие в
 52

пищеводе, предварительно освежив края в продольном направлении. Дефект

мембранозной части трахеи закрывали брюшком кивательной мышцы.
Послеоперационное питание является неотъемлемым фактором
успешного лечения. В случаях с повреждениями и свищами пищевода
возникает необходимость выбора наиболее оптимального и приемлемого
способа доставки питательных веществ в организм. Парентеральное питание
в полной мере не обеспечивает все потребности. Поэтому предпочтение
отдавали энтеральному питанию, которое осуществлялось при помощи
назогастрального зонда у 12 больных, подвесной еюностомии у 29
пациентов, а в 14 случаях путём введения питательных смесей через
гастростому. У 5 пациентов гастростома наложена эндоскопическим
способом (ЧЭГ).
Эндоскопические методы носили в основном вспомогательное
значение. Как основной метод лечения применён у 3 пациентов с дефектами
стенки пищевода на фоне туберкулёза - у 1 больного и в результате
повреждения инородным телом - у 2 больных. Пациенту с ятрогенным
повреждением шейного отдела пищевода при удалении инородного тела
(неорганического характера) удалось ликвидировать дефект размерами 1,5 см
наложением эндоскопических клипс. В 2 других случаях применено
транспищеводное дренирование околопищеводной клетчатки, что стало
возможным ввиду отграниченного пищеводно-медиастинального сообщения
и хорошего опорожнения полости в средостении. По дренажной трубке
малого диаметра (2-3мм) проводилось промывание полости абсцесса
растворами антисептиков с последующим самостоятельным опорожнением.
После купирования воспалительных явлений дренажную трубку удаляли, а
дефекты стенки самостоятельно зарубцовывались.
Следующим этапом освоения эндоскопических методов стало
применение саморасширяющихся нитиноловых пищеводных стентов.
Использовались только покрытые стенты различных фирм. 7 больным (14%)
стенты установлены по поводу пищеводно-бронхиальных (4) и пищеводно-
 53

плевральных свищей (3) злокачественной природы. Помимо сообщения с

другими органами при онкологических процессах пищевод в 50% имел
нарушение проходимости пищи с различной степенью дисфагии. Все
пациенты на этапах обследования признаны неоперабельными, после
постановки стента рентгенологически подтверждено разобщение свищей.
Продолжительность жизни в данной группе определялось основной
патологией.
Стентирование пищевода также применили у 5 пациентов с
различными повреждениями пищевода доброкачественной природы: у 3-х
после оперативного лечения в результате развития несостоятельности швов и
у 2-х как основной вид лечения. Основными отличиями от постановки на
фоне онкологических заболеваний явились: необходимость обеспечить
надёжную профилактику миграции пищеводного стента в связи с
отсутствием стеноза и возможность его последующего удаления.
Эндоскопическое клипирование пищеводно-плеврального свища было
осуществлено в 1-ом случае через месяц после спонтанного разрыва
пищевода. Успех был достигнут в результате поэтапного наложения клипс на
свищевой ход в области слизистой пищевода.

2.4 Характеристика методов статистического анализа

Статистическая обработка цифровых данных производилась с
помощью прикладных программ SPSS Statistics 17.0 и Statistica 10.0 for
Windows, а также надстройки AtteStat для программы Excel. В качестве
руководств использовали учебные пособия по медицинской статистике
Реброва О.Ю. (2003), Герасимова А.Н. (2007) и Трухачёва Н.В. (2013). В
основном пользовались описательной статистикой. Определялись средние
значения и средние квадратичные отклонения, медианы и доверительные
интервалы. В подавляющем большинстве случаев применяли
непараметрические методы статистического анализа. Начальные значения
(первичные данные) были проанализированы с использованием одномерного
 54

и многомерного логистического регрессионного анализа с целью

определения какие факторы имели статистически значимый эффект на
летальность в группах больных. Категориальные переменные были
проанализированы с использованием критерия Фишера. Статистически
значимые переменные (переменные с р меньшие чем или равно 0,1) в
одномерном анализе, были затем включены в многофакторный
дисперсионный анализ для определения величины их влияния на смертность
в виде отношения шансов и связанной с доверительным интервалом в 95%.
Сравнение двух независимых групп (1-ая группа, в которой
применялись традиционные методы лечения и 2-ая группа, где также
использовались минимально инвазивные методики) по одному признаку
проводили по критериям Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова. При
сравнительном анализе зависимых групп по одному признаку использовали
критерий Вилкоксона, а трех групп и более – критерий Краскела-Уоллиса.
Для анализа взаимосвязи двух признаков применяли критерий χ2 и
корреляционный анализ по методу Спирмена.
 55

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА

Большая часть больных с повреждениями пищевода обращаются за

медицинской помощью в первые часы после получения травмы или начала
заболевания [67]. Незнание особенностей течения заболевания, неправильная
интерпретация данных дополнительных методов исследования приводят к
задержке в диагностическом поиске основной патологии, что в свою очередь
затягивает получение пациентами необходимого хирургическое лечения [82,
219]. Клинические проявления перфорации пищевода изменчивы, поэтому
заболевание часто маскируется под пневмонию, спонтанный пневмоторакс,
гидропневмоторакс, абсцесс легкого, инфаркт миокарда, острый панкреатит,
острый холецистит, расслоение аневризмы аорты, тромбоэмболию легочной
артерии, перфоративную язву, перикардит, мезентериальный тромбоз,
диафрагмальную грыжу, инфаркт селезёнки, спонтанную эмфизему
средостения [47, 140, 226]. Классическими методами диагностики
механического повреждения пищевода являются эндоскопический и
рентгеновский метод с контрастированием пищевода, однако, всё чаще
специалисты уделяют внимание спиральной компьютерной томографии,
используемой для оценки состояния окружающих тканей и органов [6].

3.1 Клинические проявления повреждения пищевода и данные объективного

обследования
В диагностике заболеваний пищевода, сопровождающихся нарушением
целостности его стенки, большое значение имеет тщательный сбор жалоб и
анамнеза заболевания. Наиболее характерные ранние жалобы больных с
повреждениями пищевода: боль за грудиной, изменение голоса и
одутловатость контуров шеи и лица при развитии эмфиземы средостения и
подкожной жировой клетчатки. Болевой синдром, как правило, имеет связь с
инструментальными исследованиями при ятрогенных повреждениях, с
рвотой - при спонтанных разрывах, с употреблением крупных
 56

неорганических и органических предметов внутрь (инородные тела), а также

при приёме агрессивных жидкостей внутрь. При ранениях и травмах шеи и
груди необходимо всегда исключать повреждение, как жизненно важных
органов (сердце, лёгкое и крупные сосуды), так и органов, повреждение
которых опасно развитием грозных осложнений (пищевод, трахея и бронхи).
К поздним проявлениям повреждений пищевода можно отнести лихорадку,
ознобы, кашель с мокротой и признаки дыхательной и сердечной
недостаточности [8, 9].
Сбор анамнеза может помочь в дифференциальной диагностике,
постановке предварительного диагноза и планировании диагностических
мероприятий. При наличии подозрений на химический ожог пищевода
необходимо опросить не только пациента, но и членов его семьи, что
поможет уточнить факт приема агрессивной жидкости или попадание
инородных тел. Важной информацией являются свойства и объём принятого
химического вещества, а при попадании инородного тела - его физические
характеристики, определяющие дальнейшую лечебную тактику. Связь
болевого синдрома с проводимыми ранее инструментальными
исследованиями и манипуляциями является основной подсказкой при
выявлении ятрогенных повреждений пищевода [10]. Длительность анамнеза,
последовательность и характер развития симптоматики - немаловажный
аспект дифференциальной диагностики опухолевых свищей пищевода.
Сбор жалоб и анамнеза принимает меньшее диагностическое значение
при поступлении больных в крайне тяжелом состоянии. Такие больные, как
правило, находятся в состоянии оглушения или сопора, поэтому в данных
случаях важно общение с родственниками и очевидцами [144].
Объективный осмотр больного позволяет выявить характерные
признаки: подкожную эмфизему, тахипноэ, тахикардию, отставание одной
половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межрёберных
промежутков, притупление перкуторного звука в области плевральных
синусов, снижение или отсутствие дыхания на стороне гидропневмоторакса,
 57

коробочный звук в апикальных отделах лёгкого, а также перитонеальные

симптомы при повреждении нижней трети пищевода. Перфорация пищевода
в области верхней трети сопровождается развитием флегмоны шеи,
проявляющейся отёком, покраснением и резкой болезненностью при
пальпации. Наличие на поверхности кожи ран и ранящих предметов в
проекции пищевода позволяет смоделировать ход раневого канала и
заподозрить также его повреждение [228].
По материалам наших исследований, практически у всех больных с
повреждением пищевода, отмечался выраженный болевой синдром: у 27
(44%) пациентов боль локализовалась в груди, у 13 (21%) в верхних отделах
живота и у 8 (13%) в области шеи. Установить этиопатогенетическую связь
на этапах диагностики удалось в 26 (42%) случаях, что позволило вовремя
заподозрить повреждение пищевода и начать своевременное лечение. В
зависимости от этиологии перфорации, отмечалась связь болевого синдрома
с инструментальными исследованиями у 7 (11%) пациентов, с приступами
тошноты и последующей рвоты у 14 (23%), после употребления больших
кусков пищи (инородных тел) и агрессивных жидких веществ у 5(10%). В
других 22 (35%) наблюдениях болевой синдром трактовался как следствие
других заболеваний органов груди и живота, предварительными диагнозами
стали: спонтанный пневмоторакс, межрёберная невралгия, острый
коронарный синдром, расслоение аневризмы аорты, перфорация язвы
желудка и другие.
При объективном осмотре больных выявлялись признаки дыхательной
недостаточности (частое и поверхностное дыхание, цианоз кожных
покровов), отставание половины грудной клетки при развитии гидро- и
пневмоторакса, подкожная эмфизема шеи и грудной клетки. При
аускультации можно было определить ослабленное дыхание, а при позднем
поступлении влажные хрипы и «немое» лёгкое. Признаки дыхательной
недостаточности были выявлены у 44 (71%) пациентов, причём 2-3 степени у
27 (44%) больных. 7 (11%) больных нуждалось в проведении ИВЛ.
 58

Характерным симптомом для ятрогенных и спонтанных разрывов пищевода

явилась подкожная эмфизема в области шеи и грудной клетки,
встретившаяся у 19 (31%) больных. Эмфизема может быть определена
визуально и пальпаторно по наличию крепитации. Следует уточнить, что
эмфизема при ятрогенных повреждениях развивалась в течение нескольких
минут после исследования, а для других видов повреждений было
свойственно её постепенное развитие и регрессия ко вторым суткам
заболевания. Классическая триада Маклера, описывающая сочетание
загрудинной боли, рвоты и подкожной эмфиземы, выявлена у 9 (15%)
больных, что явилось патогномичным синдромом спонтанного разрыва
пищевода. Примесь крови в рвотных массах наблюдалась достаточно редко и
явилась скорее артефактом, чем дополнительным диагностическим
элементом, отмечена в 5 (8%) случаях. На рисунке 11 представлены наиболее
характерные симптомы при различных типах повреждений пищевода.
29 (47%) пациентов доставлены в лечебные учреждения спустя 24 часа
от начала заболевания, а больные, обратившиеся в первые сутки, в 50%
случаев были госпитализированы в терапевтические отделения. Причинами
несвоевременной диагностики и, как следствие, позднего начала
хирургического лечения явились: незнание врачами симптоматики
заболевания, позднее обращение пациентов со стёртыми клиническими
проявлениями и, как правило, по поводу инфекционных осложнений
повреждений пищевода, отдалённость нахождения и отсутствие
необходимой инструментальной диагностики, а также дифференциальная
диагностика заболевания методом «исключения». Структура
диагностических ошибок представлена на рисунке 12.
 59

п 100
90
р 80
о 70
60
ц 50
е 40
30
н 20
10
т 0
ы Спонтанный Ятрогенное Инородное Внешиние
разрыв повреждение тело травмы и
ожоги
пищевода
Эмфизема подкожная Рвота
Болевой синдром Дыхательная недостаточность
Рисунок 11 - Распределение симптомов в зависимости от этиологии
перфорации

Атипичное течение
заболевания
17% 7% Отсутсвие объективных
методов диагностики
11%
Отдалённость местности
24%
14%
Социальный статус
больных
10%
17%
Диагностика методом
"исключения"
Лечение осложнений

Другие причины

Рисунок 12 - Структура причин несвоевременной диагностики

повреждений пищевода
 60

3.2 Рентгенологическое обследование больных с подозрением на

перфорацию пищевода
Лучевая диагностика повреждений пищевода включала традиционную
обзорную рентгенографию органов грудной клетки и живота,
полипозиционное рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка,
спиральную компьютерную томографию. Обзорная рентгенография груди
позволяет выявить только трансмуральные перфорации пищевода. Ранними
рентгенологическими симптомами в нашем исследовании явились (рисунок
13): расширение средостения, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема в
области шеи и грудной клетки, исчезновение левой паравертебральной
линии, V-образное просветление в области основания левого легкого
(наличие воздуха между левым краем нисходящей части аорты и левой
диафрагмальной плеврой). Некоторые рентгенологические симптомы, были
выявлены после диагностической эндоскопии.

б
Рисунок 13 - Рентгенограмма пациента С., 50 лет (и/б 30396). До (а) и
после (б) ятрогенного повреждения пищевода. Пневмомедиастинум и
расширение средостения, V-образное просветление в области основания
левого легкого
При позднем поступлении больных и развитии гнойно-деструктивных
процессов клетчатки средостения можно было выявить уровни жидкости в
 61

средостении и в плевральных полостях. На повреждение медиастинальной

плевры указывало наличие пневмо - и/или гидроторакса. Повреждение
абдоминального отдела пищевода сопровождалось скоплением воздуха под
диафрагмой. Выявленные рентгенологические признаки повреждения
пищевода при поступлении больных в стационар представлены в таблице 5.
Таблица 5 - Структура рентгенологических признаков повреждения
пищевода при поступлении

Количество больных с данными проявлениями,

Рентгенологические
N - 62
признаки
абс. отн.
Пневмомедиастинум 25 40%
Подкожная эмфизема в
15 24%
области шеи и груди
Пневмоторакс 24 39%
Гидроторакс 32 52%
Гидропневмоторакс 19 31%
Двусторонний
5 8%
гидроторакс
Пневмоперитонеум 3 5%
Расширение
33 53%
средостения
Деструктивные
изменения в
14 23%
средостении и
лёгочной паренхиме
Для подтверждения перфорации пищевода, а также топической
диагностики, необходимым считали проведение рентгеноскопии с
контрастированием пищевода (рисунок 14). Исследование проводили
рентгенодиагностическими аппаратами TUR D-800 (ГДР) и ICONOS R-200
фирмы Siemens (Германия). Рентгеноскопия с использованием
водорастворимого контрастного препарата с целью более эффективного
выявления дефекта стенки выполнялась в положении больного лёжа на спине
и животе. Контрастирующее вещество в каждом конкретном случае
подбиралось индивидуально. Наиболее приемлемыми являлись получившие
 62

широкое распространение при диагностике разрывов пищевода ионные

водорастворимые стерильные контрастирующие вещества (верографин,
урографин), и неионные (омнипак, оптирест). Они не раздражали ткани
средостения и, обладая малой вязкостью, хорошо проникали даже в
небольшие раневые дефекты. Как отмечают Б.Д.Комаров и соавт. (1981), эти
контрастирующие вещества быстро всасываются, что делает их
незаменимыми при обтурации пищевода и подозрении на наличие
пищеводно-респираторных свищей, дают бактерицидный эффект и могут
неоднократно применяться при динамическом контроле за процессом
заживления зоны повреждения в послеоперационном периоде. Жидкие
бариевые взвеси в исследовании не использовались по причине их
длительного фиксирования в тканях средостения и плевральной полости.

Рисунок 14 - Рентгенологический снимок пациента С., 56 лет (и/б

16564). Контрастирование пищеводно-медиастинального свища (свищ указан
стрелкой)
Рентгенконтрастное исследование пищевода на диагностическом этапе
выполнялось всем пациентам. Возможности данного метода позволили в 60
(97%) случаях подтвердить перфорацию и выявить уровень повреждения
 63

пищевода, а также локализацию относительно эзофагеальных стенок.

Причиной невыявленных дефектов пищевода в 2 случаях стало малое
перфорационное отверстие вследствие инвазии рыбной кости. Условно все
повреждения были разделены на 3 зоны, соответствующие анатомическим
зонам (рисунок 15). Правильная топическая диагностика позволила
применить необходимый оперативный доступ к повреждённому участку
пищевода.

Рисунок 15 – Локализация повреждений пищевода

В зависимости от этиологии повреждения дефекты стенки пищевода
локализовались в характерных местах. Для инструментальной перфорации
было свойственно повреждение верхней и нижней трети пищевода, что
соответствовало анатомическим и физиологическим местам сужения
пищевода, для синдрома Бурхаве – в средней и нижней трети, для
повреждений на фоне химических ожогов – перфорации в области кардии.
Рентгенконтрастное исследование пищевода является наиболее
простым, удобным и диагностически ценным. В процессе лечения
рентгеноскопия в сочетании с приёмом контрастного вещества позволяла
 64

оценивать герметичность места наложения швов, а при развитии

несостоятельности - контролировать адекватность дренирования места
повреждения и следить за динамикой уменьшения свищевого хода. Как
правило, рентгенконтрастное исследование выполняли на 5 и 10 сутки после
наложения швов на стенку пищевода. При герметичности швов питание
начинали на 11 сутки. В случае выхода контрастного вещества за пределы
пищевода применяли дополнительные меры для герметизации стенки
(эндоскопические методы) и проведения консервативного лечения методом
«контролируемых фистул». В случаях длительного сохранения экссудации и
воспалительных процессов в средостении и плевральных полостях, а также
для контроля положения дренажей и динамики уменьшения полостных
образований применяли фистулографию с введением контрастных
препаратов в дренажные трубки (рисунок 16). Данное исследование
потребовалось 20 пациентам в различные сроки от начала заболевания, а
некоторым было выполнено повторно.

Рисунок 16 - Рентгенограмма пациента В., 18 лет (и/б 25373), ятрогенное

повреждение пищевода при установке металлоконструкции.
Контрастирование дренажа (фистулография), полости в параэзофагеальной
клетчатке и дефекта стенки пищевода (указано стрелкой).
 65

Рентгенконтрастное исследование пищевода позволило с достаточно

высокой точностью установить и подтвердить диагноз нарушения
целостности пищевода, что даёт основание считать его одним из наиболее
эффективных методов ранней диагностики повреждений и свищей пищевода
(рисунок 17). Рекомендовано применение контрастной эзофагоскопии и на
этапах дифференциальной диагностики при поступлении больных с
признаками эмфиземы средостения и гидропневмоторакса неясного генеза.

Рисунок 17 - ROC-кривая диагностических методов (рентгенографии и

рентгенконтрастного исследования)

3.3. Эндоскопическая диагностика нарушения целостности пищевода

ЭГДС - метод инструментальной диагностики, позволяющий оценить
состояние слизистой стенки и локализацию повреждения пищевода. По
причине убеждения большинства хирургов о возможности ухудшения
состояния больного и увеличения дефекта пищевода при эзофагоскопии, этот
метод исследования не пользуется столь широким применением в данной
ситуации. Однако возможность развития осложнений со стороны органов
средостения и плевральной полости сильно преувеличена. Такая ситуация
 66

возможна лишь при массивной травме пищевода с образованием

медиастиноплеврального свища и напряжённого пневмоторакса.
Не следует забывать, что область средостения является зоной с
высокой рефлексогенностью, поэтому ЭГДС выполняли по строгим
показаниям и при наличии адекватной анестезии. Идеальными условиями
считали использование эндотрахеального наркоза с миорелаксацией, при
котором возможен тщательный и спокойный осмотр пищевода на всем его
протяжении и точное определение локализации, размера и глубины
повреждения. Данный подход, как правило, осуществлялся непосредственно
перед операцией, а также при проведении эндоскопии с целью удаления
инородного тела. В случаях пищеводно-плевральных сообщений
необходимым являлось предварительное дренирование плевральной полости
через клапан Бюлау, это предупреждало развитие напряжённого
пневмоторакса. В связи с использованием в рентгендиагностике
водорастворимого контраста технических противопоказаний для
эндоскопического исследования не было.
Для проведения ЭГДС мы использовали эндоскопы с торцевой оптикой
фирмы Olimpus GIF E и Q30 -10, а также эндовидеокомплекс CIV 70. В 2
случаях понадобилось применение жестких эндоскопов фирмы Storz с целью
удаления инородных тел.
В наших наблюдениях диагностическая эндоскопия была выполнена 45
(73%) пациентам, в 2 (4%) случаях дефект стенки пищевода не был выявлен
по причине минимального размера и отсутствия внешних изменений
слизистой. В большинстве случаев исследование позволило правильно
локализовать повреждение, определить размеры дефекта и состояние стенки
пищевода, а также наличие сообщения с плевральной полостью или
окружающими тканями. Интраоперационное обследование пищевода с
целью визуализации повреждения и оценки герметичности выполненных
швов понадобилось 10 (16%) больным. В послеоперационном периоде при
развитии несостоятельности швов пищевода проводилась лечебная
 67

эзофагоскопия, включающая методы эндоскопического закрытия свищевого

хода (рисунок 18).

Рисунок 18 - Эндоскопическая фотография пациента К., 43 года (и/б 27564).

Сохраняющийся пищеводно-плевральный свищ (указан стрелкой) в области
нижней трети пищевода после удаления стента. Примечание: фотография
предоставлена коллективом отделения эндоскопии Ленинградской областной
клинической больницы (Филин А.В., Мяукина Л.М., Мальков В.А.)
ЭГДС имеет не только диагностическое, но и лечебное значение,
поскольку с ее помощью возможно удаление из ложного хода скопившихся в
средостении крови и рвотных масс, выполнение лечебных манипуляций
(наложение эндоклипс и стентирование пищевода), чреспищеводного
дренирования отграниченных гнойных медиастинитов, а также проведение в
желудок зонда.
Неотъемлемым действием стало проведение фибробронхоскопии при
подозрении на пищеводно-респираторное сообщение, а также в случаях
травматического повреждения шеи. ФБС позволило в 7 случаях установить
диагноз пищеводно-трахеального свища и в 3 пищеводно-бронхиального
сообщения в результате распада опухолевого конгломерата. Преимуществом
данного исследования является возможность его применения при ИВЛ и
отсутствии сознания пациента.
 68

Таким образом, эндоскопия является одним из основных

диагностических исследований, направленных на уточнение размеров и
характера повреждения стенки пищевода, позволяет в неясных случаях
определиться с тактикой лечения и при возможности выполнить
необходимый объём лечебных манипуляций. Однако не стоит забывать, что
как и любое исследование, эндоскопия имеет свои пределы разрешающих
способностей и должна выполняться по строгим показаниям (рисунок 19). В
нашем исследовании эзофагоскопия позволила подтвердить наличие
перфорации пищевода в 96% случаев, определиться с правильной тактикой
при образовании злокачественных свищей пищевода, провести биопсию при
неверифицированном диагнозе, а в 7 (11%) случаях отказаться от
агрессивного оперативного лечения.

Рисунок 19 - Характеристическая кривая (ROC) соотношения

чувствительность/специфичность для эндоскопии.

3.4. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений и

свищей пищевода
Основной целью данного исследования является оценка состояния
пищевода и параэзофагеальной клетчатки, выявление затёков контраста и
 69

участков гнойного расплавления в средостении, патологических процессов в

плевральных полостях, а также других осложнений [Бармина Т.Г., 2013].
Изменения клетчатки средостения, выявляемые при СКТ, зависят от
характера повреждения стенки пищевода (проникающее или
непроникающее) и стадии развития воспалительного процесса [Taslak Sengul
A. et al., 2013]. При непроникающем характере повреждения стенки
пищевода возможно выявление подслизистых гематом и разжиженной крови
в просвете, визуализация стадии воспалительной инфильтрации. При
повреждении стенки пищевода на всю толщину - стремительно развивается
воспалительный процесс, характеризующийся одновременным развитием
инфильтрации и гнойного расплавления [Soreide J.A., 2011].
Чувствительность метода позволяет определить даже небольшое присутствие
воздуха в средостении, что является чрезвычайно ценным при выявлении
ранних перфораций без элементов воспаления, а также в случаях
сомнительного результата других исследований. Информативность метода и
точность диагностики увеличивается до 100% благодаря пероральном
приёму ренгентконтрастных препаратов (рисунок 20).

Рисунок 20 - Характеристическая кривая (ROC) соотношения

чувствительность/специфичность для МСКТ
 70

Компьютерно-томографическое обследование больных проводили на

мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Volume Zoom
(Siemens, Германия). На диагностическом этапе МСКТ выполнена 32 (52%)
больным с нарушением целостности пищевода. Выявленные при
исследовании признаки представлены в таблице 6. Количество и
многообразие томографических признаков зависело от этиологии и времени
после повреждения. С целью контроля лечебного процесса, а также
выявления инфекционных осложнений, МСКТ была выполнена 37 больным
(рисунок 15).
Таблица 6 - Патологические изменения, выявленные при МСКТ
Количество пациентов, выявлено/всего
до 12 после 12 в Всего
Симптомы
часов от часов послеоперационном выявлено
травмы от травмы периоде
Пневмомедиастинум 10/10 15/22 7/37 32
Воспалительный
инфильтрат 8/10 2/22 19/37 28
средостения
Абсцесс
0/10 8/22 3/37 11
средостения
Флегмона
1/10 11/22 2/37 14
средостения
Некроз
параэзофагеальной 2/10 1/22 1/37 4
клетчатки
Выход контраста за
10/10 10/22 23/37 43
пределы пищевода
Гидропневмоторакс 8/10 13/22 4/37 25
Двусторонний
1/10 4/22 11/37 16
гидроторакс
Воспалительно-
инфильтративные 1/10 6/22 19/37 26
изменения лёгких
Гидроперикард 0/10 3/22 5/37 8
 71

а б
Рисунок 15 - Томографические снимки пациента Р., 62 лет (и/б 17456) после
установки стенка и контрастирования пищевода. Срезы в сагиттальной (а) и
аксиальной проекциях (б). Стрелками обозначены участки выхода
контрастного вещества за пределы пищевода
При повреждениях шейного отдела пищевода у 7 (11%) пациентов
выявлена флегмона шеи с распространением изменений на клетчатку
средостения, что визуализировалось отёком и гнойной инфильтрацией
клетчаточных пространств, а также отсутствием дифференциации тканей.
Мышцы шеи были утолщены, с нечеткими контурами, отмечалось
диффузное понижение их плотности. У 2 (3%) больных определена
инфильтративная стадия воспаления, что явилось основанием к проведению
консервативного лечения. В других наблюдениях МСКТ позволили
локализовать участки гнойного расплавления и провести адекватную
санацию и дренирование.
Воспалительный инфильтрат в области средостения обнаружен у 6
(10%) пациентов с химическими ожогами и длительным нахождением
инородного тела в просвете пищевода, а также в случае выявления ранних
перфораций (в течение 12 часов). Плотность инфильтрата средостения имела
значения, соответствующие плотности мягких тканей. Зона инфильтрации
преимущественно располагалась в области заднего средостения на уровне
средней и нижней трети пищевода. При оценке органов средостения было
 72

выявлено, что в случаях наличия инфильтрата, пищевод был вовлечен в

процесс, поэтому не дифференцировался на этом фоне, просвет его не
прослеживался, контуры были нечёткими. В 3 наблюдениях на этом фоне
отмечалась деформация задней стенки трахеи, а у 4 больных отмечено
смещение трахеи в сторону противоположную от патологических
изменений. У 5 (8%) пациентов отмечен переход инфильтративной стадии в
гнойное расплавление с формированием абсцессов и флегмон средостения.
Спустя 12 часов после перфорации, как правило, развивалось гнойное
расплавление клетчатки средостения. В зависимости от реактивности
организма и структуры параэзофагеальной клетчатки явления гнойного
расплавления могли ограничиваться образованием абсцессов - 11 (18%)
больных и флегмон, выявленных у 14 (23%) пациентов. Флегмона
средостения при МСКТ определялась как скопление детрита (экссудата) с
нечеткими контурами, плотностью соответствующей жидкости и
включениями в центре мягких тканей (секвестров) и газа. Обширный
(массивный) некроз клетчатки средостения выявлен в 2 (3%) случаях, что
явилось противопоказанием к ушиванию стенки пищевода. На фоне
изменённой клетчатки средостения дифференцировать пищевод не удалось в
3 случаях, что потребовало применения контрастного вещества. Синдром
Бурхаве сопровождался в 70% разрывом левого медиастинального листка
плевры и поступлением содержимого пищевода и желудка в плевральную
полость с последующим развитием эмпиемы плевры. Гидропневмоторакс
визуализирован при МСКТ у 25 (34%) больных. Признаки эмпиемы плевры
были характерны для осложнённого течения послеоперационного периода с
развитием несостоятельности, диагностированы у 19 (31%) пациентов.
Инфильтративно-воспалительные изменения легких обнаружены у 26 (42%)
пациентов с длительным осложнённым течением заболевания. Характерными
местами расположения были нижние доли обоих лёгких.
Степень визуализации при мультиспиральной компьютерной
томографии повышало внутривенное введение водорастворимого
 73

контрастного вещества за счёт дифференциации тканей и хорошего

контрастирования васкуляризированных участков. Места скопления гноя и
некротических тканей определялись как гиперэхогенные образования,
примыкающие, как правило, к пищеводу и деформирующие его стенку. Из 37
обследованных внутривенное контрастирование выполнено 30 пациентам,
что позволило с высокой точностью определить стадию воспалительного
процесса и в 5 случаях послужило отказом в агрессивном оперативном
лечении. Пероральный приём контрастного препарата позволил у 20
пациентов при диагностическом поиске не только выявить выход его за
пределы стенки пищевода, но и локализовать уровень дефекта, а в 15 случаях
и протяженность разрыва. В послеоперационном периоде целью проведения
МСКТ явилось обнаружение местных и висцеральных инфекционных
осложнений (гнойных затёков, ограниченных скоплений экссудата и т.д.).
Для контроля герметичности швов данное исследование не проводили.
МСКТ являлось обязательным исследованием в случаях образования
пищеводных свищей на фоне опухолевого распада. Целью стало
определение стадии заболевания. У 1 из 14 больных удалось выявить
резектабельную опухоль пищевода с поражением всей стенки и
образованием пищеводно-медиастинального свища. Пациенту в дальнейшем
произведена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой
желудочным трансплантатом.
Основным преимуществом СКТ при травме пищевода перед другими
методами исследования является возможность оценки состояния стенки
пищевода, клетчатки средостения, окружающих органов и тканей, а при
приёме рентгенконтрастного вещества - визуализация места выхода
контраста из просвета пищевода и свищевого хода. Компьютерная
томография позволяет определить стадию, локализацию и
распространенность воспалительных изменений в средостении, выбрать
рациональную тактику лечения. Исследования, выполняемые в динамике,
предоставляют возможность оценить эффективность консервативного и
 74

оперативного лечения и своевременно внести коррективы в проводимые

лечебные мероприятия. Однако негативным моментом является отсутствие
возможности применения МСКТ всеми стационарами по причине его
отсутствия, поэтому на настоящий момент спиральную компьютерную
томографию нельзя рекомендовать как скрининговый метод диагностики.

3.5.Алгоритм диагностики повреждений пищевода

Чрезвычайно важным представляется фактор ранней диагностики с
установлением причины, размера и глубины поражения пищевода, поскольку
от этого зависит характер оказания медицинской помощи. Крайне высокая
частота случаев несвоевременной диагностики - наиболее очевидная причина
неудач в лечении данной патологии [168]. О значимости вопроса неоспоримо
свидетельствует тот факт, что частота диагностических ошибок в группе
умерших больных значительно выше [151].
Решающее значение имеет умение врача из большого числа
разнохарактерных признаков и жалоб выделить наиболее важные. При
разрыве внутригрудного отдела пищевода возникающие симптомы травмы
пищевода могут напоминать многие острые заболевания сердечно-
сосудистой системы, органов дыхания и грудной стенки, возникновение
которых сопровождается выраженным болевым синдромом (инфаркт
миокарда, расслаивающая аневризма аорты, плевропневмония, спонтанный
пневмоторакс, межреберная невралгия) [51]. Закрытая травма груди с
разрывом пищевода по клинической картине характеризуется определенным
сходством с разрывом диафрагмы. Повреждение нижней трети грудного
отдела пищевода и абдоминального отдела пищевода проявляется
симптомами, весьма сходными с таковыми при перфорации полых органов
брюшной полости, в частности - прободной язвы желудка [50].
Жалобы, а также анамнез, оценка обстоятельств, приведших к
синдрому повреждения пищевода, и характер клинического течения
позволяют проводить дифференциальную диагностику между повреждением
 75

пищевода и другими заболеваниями, сопровождающимися схожей

клинической картиной. При дифференциальной диагностике повреждений
пищевода следует иметь в виду некоторое сходство его с синдромом
Хаммена, возникающим у рожениц во время потуг: подкожная эмфизема,
пневмоторакс, одышка, цианоз, расстройства циркуляции крови, боль,
экстракардиальные шумы, синхронные сердечным сокращениям.
Рентгенологически - воздух в средостении.
При открытой травме шеи и груди диагноз повреждения пищевода
необходимо исключать после выполнения необходимых неотложных
мероприятий. В случаях тяжелой закрытой травмы груди и живота
диагностике помогает использование эндоскопии и контрастной
эзофагоскопии. Интраоперационная травма (повреждение) обнаруживается,
как правило, во время операции.
Как показывает клиническая практика, из-за того, что данные
физикального обследования (тахикардия, гипотензия, гидро- и
пневмоторакс), а также дальнейшее течение процесса (нарастание
интоксикации, повышение температуры тела, сопорозное и коматозное
состояние) не имеют специфических признаков повреждения пищевода, то
дифференциальная диагностика при его травматическом разрыве, не может
быть проведена с достаточно высокой вероятностью с большинством
указанных выше заболеваний. Однако, как указывают Б.Д.Комаров и соавт.
(1981), четкий анамнез (рвота при спонтанных и гидравлических разрывах,
инородные тела или эндоскопические манипуляции) дает возможность
заподозрить повреждение пищевода. Возникновение предположения о
повреждении пищевода является основанием для реализации
диагностической программы, представленной на рисунке 21.
 76

Рисунок 21 - Алгоритм диагностики при подозрении на повреждение

пищевода
Нами принята следующая последовательность в проведении
диагностических мероприятий: обзорная рентгеноскопия груди, шеи и
заднего средостения, рентгенологические методы исследования с
контрастированием, диагностическая эзофагоскопия, спиральная
компьютерная томография.
Всем пациентам с подозрением на перфорацию пищевода, а также при
наличии болей в грудной клетке и верхней половине живота, признаков
дыхательной недостаточности и дисфагии показано выполнение обзорной
рентгенографии груди и живота. Наличие гидропневмоторакса и эмфиземы
 77

средостения с соответствующим анамнезом, позволяет выставить

предварительный диагноз повреждение пищевода.
С целью подтверждения диагноза необходимо выполнение
рентгенконтрастного исследования. Использование водорастворимого
контрастного вещества позволяет обнаружить повреждение слизистой
оболочки, выход контраста за пределы контура пищевода, определить
положение, направление и размер ложного хода, его отношение к просвету
пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме, забрюшинному
пространству. Все это имеет решающее значение при выборе лечебной
тактики. Водорастворимый контраст не влияет на проведение последующего
эндоскопического исследования.
Эзофагоскопия позволяет визуально оценить целостность и состояние
стенки пищевода, а при обнаружении инородного тела и небольших дефектов
провести лечебные манипуляции. Эндоскопия при пищеводно-плевральном
сообщении и наличии признаков пневмоторакса проводится только после
дренирования плевральной полости. Бронхоскопия показана при отсутствии
выявленного источника эмфиземы средостения и подкожной клетчатки, а
также при подозрении на пищеводно-трахеальное и бронхиальное
сообщение.
С целью адекватной оценки степени воспалительных изменений
средостения и патологических процессов в плевральных полостях показано
проведение спиральной компьютерной томографии. МСКТ в настоящее
время придается основное значение в диагностике повреждений пищевода и
гнойных медиастинитов. В большинстве ситуаций этот метод позволяет
оперативно разрешить вопрос о наличии и распространенности зоны гнойно-
воспалительных изменений в средостении и плевральной полости. Это
определяет целесообразность применения МСКТ не только на этапе
диагностики, но и в послеоперационном периоде, позволяя оценить
динамику лечения и адекватность проводимых лечебных мероприятий.
Следует, однако, оговориться, что с одной стороны компьютерная
 78

томография ценный диагностический инструмент, но с другой, метод имеет

свой предел разрешающих способностей и возможности использования его
во многих случаях ограничены вследствие отсутствия томографа в
учреждении, некруглосуточного режима его работы, невозможности
транспортировки больного.
К постоянным компьютерно-томографическим симптомам
медиастинита относятся: признаки утолщения и воспаления клетчатки
(целлюлита), фасциальных оболочек (фасциита), мышц (миозита), а также
признаки скопления жидкости в различных клетчаточных пространствах. К
менее постоянным признакам относятся: выявление в клетчатке средостения
газа, скопления жидкости в перикардиальной и плевральной полостях.
Повышает степень визуализации использование внутривенного и
перорального контрастных препаратов.
Среди иных диагностических приемов необходимо выделить пункцию
плевральной полости с последующим лабораторным исследованием
содержимого. Этот достаточно простой метод может сыграть решающую
роль в диагностике, особенно при позднем поступлении больных.
Обнаружение в экссудате примеси пищи, контрастного (красящего) вещества
и желудочного сока подтверждает указанный диагноз. При лабораторном
исследовании признаками перфорации являются высокий уровень амилазы,
обнаружение при микроскопии растительных или животных волокон, низкий
рН пунктата. Следует добавить, что торакоцентез также является
неотъемлимой частью в предоперационной подготовке больного. С этой же
целью возможно выполнение пациенту диагностической видеоторакоспии
при наличии гидропневмоторакса неясного генеза.
Исходя из приведённого алгоритма и оценки значимости выявляемых
симптомов при диагностике перфорации пищевода, сформулированы
абсолютные и относительные признаки нарушения целостности пищевода,
представленные в таблице 7.
 79

Таблица 7 - Признаки повреждения пищевода

Частота Степень
Признак достоверности
встречаемости
признака
абсолютные
Эндоскопическая картина (наличие
дефекта стенки пищевода,
97% p≤0.001
визуализация плевральных дренажей
и клетчатки средостения)
Поступление воздуха по дренажам
при проведении эндоскопии или 94% p≤0.001
интраоперационно
Выход контрастного вещества за
пределы пищевода при 98% p≤0.001
рентгеноскопии и МСКТ
Наличие в плевральном экссудате
33% 0.001≤p≥0.05
остатков пищи
относительные
Подкожная эмфизема шеи и груди,
55% p≥0.05
эмфизема средостения
Одно- и двусторонний
42% p≥0.05
гидропневмоторакс
Предшествующая рвота 23% p≥0.05
Предшествующие инструментальные
31% p≥0.05
исследования
Попадание инородного тела в
17% p≥0.05
просвет пищевода
Расширение тени средостения 19% p≥0.05
Наличие признаков медиастинита,
34% p≥0.05
системной воспалительной реакции
Пневмоперитонеум 8% p≥0.05
Примечание: для подтверждения наличия повреждения пищевода
достаточно 1-го абсолютного признака и 2-х любых относительных.
Таким образом, жалобы и собранный анамнез позволяет хирургу
заподозрить повреждение пищевода, а методы объективной оценки
(лабораторные и инструментальные исследования) подтвердить
предположение врача. Даже при наличии малейшего сомнения и отсутствии
 80

подтверждённых данных, исключающих перфорацию пищевода, пероральное

питание больного не должно начинаться. Не стоит относиться к данному
серьёзному состоянию как очень редкому, потому что именно в этом и
заключается опасность для больного, когда перфорацию пищевода
исключают в последнюю очередь, а промедление ведёт к неблагоприятному
исходу. Немаловажным аспектом при диагностике является установление
этиологического фактора, так как это влияет на дальнейшую тактику
лечения пациента. Так ятрогенные перфорации при раннем выявлении с
успехом могут лечиться консервативными или эндоскопическими методами.
А спонтанные перфорации и повреждения инородным телом (особенно,
органического характера) характеризуются массивным инфицированием
клетчатки средостения и в некоторых случаях повреждением
медиастинальной плевры, что является абсолютным показанием для
проведения оперативного вмешательства.
 81

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА

Несмотря на развитие диагностических и лечебных методов, успехи в

понимании патогенетических механизмов, перфорации пищевода остаются
крайне опасными для жизни состояниями. В связи с невысокой частотой
заболеваемости, данные литературы о рандомизированных исследованиях в
данном направлении не представлены, следовательно, доказательная база
основывается на сборе немногочисленных наблюдений. Этиология
перфорации влияет на особенности дефекта пищевода и степень
инфицирования средостения, что является определяющим в тактике лечения
данной группы пациентов [122]. Нарушение медиастинальной плевры
приводит к попаданию содержимого желудка и пищевода в плевральную
полость и исключает шансы на успешное неоперативное лечение [75, 155].
Большинство авторов считает, что первичное ушивание патологически
неизменённого пищевода является единственно правильным методом
лечения [153]. При наличии гнойного воспаления рекомендуется проводить
дополнительное укрепление шва прядью сальника, участком диафрагмы,
дном желудка, бычьим перикардом, мышечным лоскутом, плеврой [154], а
также активное дренирование средостения и плевральных полостей [164].
Для разгрузки пищевода и проведения энтерального питания в
послеоперационном периоде выполняют гастро- или еюностомию [52, 64,
151]. Послеоперационная летальность остаётся высокой и зависит от
времени, прошедшего с момента травмы, и развития тяжёлых инфекционных
осложнений [43, 66]. В настоящее время отмечается тенденция к изменению
тактики лечения. Всё чаще при повреждениях пищевода стали применяться
минимально инвазивные методы. Высокотехнологичные эндоскопические
методики, включающие стентирование пищевода, наложение эндоклипс и
герметизацию коллагеновыми губками, были разработаны и внедрены в
практическую деятельность, но их эффективность в лечении повреждений
пищевода на настоящий момент не определена [168]. Кроме оперативного
 82

лечения пациентам требуется интенсивная медикаментозная терапия и

энтеральная поддержка, которые являются неотъемлимой частью
комплексного подхода в лечении повреждений пищевода. Применение
антибактериальных препаратов является обязательным при любом виде
перфорации пищевода. Необходимо признать, что применение
высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия приводит к
развитию грибковой инфекции, роль которой в патогенезе заболевания не
всегда учитывается. Поэтому у пациентов с длительным лечением в целях
профилактики грибкового сепсиса необходимо проводить терапию
противогрибковыми препаратами [111].

4.1 Характеристика результатов и методов хирургического лечения

В исследовании проведён анализ лечения 62 больных с повреждениями
и свищами пищевода. Тактика лечения зависела, в первую очередь, от
этиологии повреждения, состояния пациента и наличия гнойно-септических
осложнений на момент поступления в стационар. Определяющими
факторами в выборе метода оперативного лечения являлось состояние
эзофагеальной стенки и наличие другой патологии пищевода. В таблице 8
приведены основные методы лечения, предпринятые для устранения
повреждений и свищей пищевода.
Консервативное лечение проведено 2 больным с ятрогенным
повреждением шейного отдела пищевода. В первом наблюдении больному
при фиброэзофагогастродуоденоскопии перфорирована верхняя треть
пищевода с формированием ложного хода в параэзофагеальной клетчатке
длиной до 14 см. Во втором наблюдении повреждение произошло при
удалении эндоскопическим способом твёрдого инородного тела. В обоих
случаях перфорационное отверстие не превышало 1 см в диаметре. Больным
была выполнена постановка назогастрального зонда, исключено пероральное
питание, начата антибактериальная терапия. Пациенты находились под
наблюдением, контролировалось субъективное состояние, проводился
 83

мониторинг жизнедеятельности основных систем и органов, отслеживались

лабораторные показатели крови. Признаков развития системной
воспалительной реакции в ходе динамического контроля не отмечено, что
явилось решающим фактором для продолжения консервативной терапии. На
10 сутки при контрольном рентгенконтрастном исследовании выхода
контрастного вещества за пределы пищевода выявлено не было. Пациенты
выписаны на 14 и 15 сутки в удовлетворительном состоянии.
Таблица 8 - Характеристика методов лечения повреждений и свищей
пищевода

летальность
пациентов

пациентов

Общая
Число
Вид Летальность

Всего
Методы лечения
лечения абс. (отн.)

Ушивание дефекта
26 7 (27%)
стенки пищевода
Резекция пищевода 7 4 (57%)
Разобщение пищевода
"выключение", 3 1 (33%)
Оперативное вмешательство

эзофагостомия
Пластика пищевода,
9 0
трахеи 37 + 16* 12 (32%)
Колотомия,
дренирование
клетчаточных 11 2 (18%)
пространств шеи и
средостения
Дренирование заднего
средостения по Савиных- 7 2 (29%)
Розанову
Метод «контролируемых
5 0
фистул»
 84

Видеоторакоскопическая
санация плевральных
6 1 (17%)
полостей, дренирование
средостения
Чреспищеводное
Эндоскопическое

дренирование абсцессов 2 0
средостения
лечение

9+16* 3 (12%)
Стентирование пищевода 12 2 (17%)
Клипирование
2 0
повреждений пищевода
Консерватив
ное лечение

Только консервативное
лечение (включая 2 0
интенсивную терапию)

* - число пациентов, получавших сочетание традиционных и

минимально инвазивных методов лечения
Оперативное лечение проведено 60 (97%) больным. Лечение носило
комплексный характер, включая интенсивную терапию, предоперационную
подготовку, оперативные и эндоскопические методы. У 25 (40%) пациентов
применены минимально инвазивные методы. Эндоскопическое
вмешательство послужило окончательным лечением у 9 больных и не
потребовало проведения дополнительного хирургического лечения.
Хирургический доступ зависел от локализации повреждения пищевода.
Доступ по переднему краю кивательной мышцы (шейная боковая
медиастинотомия) выполнялся при повреждении пищевода от устья и
грушевидных карманов до входа в верхнюю апертуру грудной клетки, а
также при наличии флегмоны шеи и медиастинита. Правостороннюю
торакотомию предпочитали при повреждении средней трети пищевода,
левостороннюю – при перфорации нижней трети грудного отдела пищевода.
Лапаротомия явилась оптимальным доступом у больных с нарушением
целостности абдоминального отдела пищевода и отсутствии повреждения
 85

медиастинальной плевры при дефекте нижней трети пищевода (саггитальная

диафрагматомия по Савиных-Розанову).
Наиболее физиологичным оперативным вмешательством стало
ушивание стенки пищевода (таблица 9). Первичные швы на эзофагеальную
стенку наложены 26 (42%) больным: у 5 (19%) пациентов при повреждении
шейного отдела пищевода, у 20 (77%) больных с разрывом внутригрудного
отдела и в 1(4%) случае ятрогенного повреждения абдоминального отдела.
Противопоказаниями к выполнению данного оперативного вмешательства
стали: опухолевые процессы с распадом и нарушением целостности,
химические ожоги, сопровождающиеся обширным некрозом стенки и
параэзофагеальным воспалительным процессом, диффузное гнойно-
некротическое расплавление клетчатки средостения. Временной интервал
между разрывом и наложением первичного шва составил в среднем 26,5±5,13
часа, с минимумом в 1 час и максимумом в 96 часов. Пациенты,
оперированные в более поздние сроки (спустя 24 часа и более), проходили
тяжёлый послеоперационный период с формированием несостоятельности
швов пищевода и частым развитием инфекционных осложнений.
Таблица 9 - Характеристика пациентов, которым выполнено ушивание
стенки пищевода
Временной
Несостоятель-
поступлении
Осложнения

Пациенты, промежуток
Этиология

пищевода

Размер
Отдел

возраст от момента
Исход
ность
при

дефекта,
(лет), травмы до
см
n-26 поступления,
часы
Б., 40 СРП 32 ТО 3 3, 4, 5 0 ВЗ
Г.,58 СРП 48 ТО 5 3, 4 1 ЛИ
В., 59 СРП 72 ТО 4 3, 4 0 ЛИ
Х., 56 СРП 24 ТО 4 4 1 ЛИ
Д., 40 СРП 12 ТО 3 2 0 ВЗ
Г., 20 СРП 6 ТО 4 2 0 ВЗ
Б., 57 СРП 72 ТО 5 3, 4 1 ВЗ
Б., 49 СРП 48 ТО 4 4 1 ВЗ
 86

А., 64 СРП 36 ТО 4 2, 5 1 ЛИ
О., 40 СРП 12 ТО 3 6 0 ВЗ
А., 56 СРП 48 ТО 6 2, 3 1 ВЗ
К., 68 СРП 16 ТО 3 2, 3 1 ВЗ
И., 69 СРП 6 ТО 7 2 1 ВЗ
К., 39 ЯП 6 ТО 3 2, 5, 6 1 ЛИ
Р., 55 ЯП 6 АО 1,5 2, 6 0 ВЗ
О., 52 СРП 32 ТО 2 2, 4 1 ВЗ
З., 63 ИТ 48 ТО 3 2, 3 1 ЛИ
З., 59 ТР 2 ШО 1 - 0 ВЗ
В., 56 ТР 72 ШО 1 4 0 ЛИ
П., 82 ТР 3 ШО 1 2 0 ВЗ
Ш., 20 ХО 24 ТО 2 2, 3 0 ВЗ
С., 41 ЯП 6 ТО 8 2 0 ВЗ
Л., 38 ИТ 96 ТО 4 3, 4 1 ВЗ
Щ., 24 ТР 8 ШО 1 - 0 ВЗ
С., 20 ЯП 1 ТО 1 - 0 ВЗ
В., 17 ЯП 48 ШО 1 3 1 ВЗ
Примечание: СРП - спонтанный разрыв пищевода, ЯП - ятрогенное
повреждение, ИТ - инородное тело; ТР - травма; ШО - шейный отдел; ТО -
внутригрудной отдел; АО - абдоминальный отдел; ВЗ - выздоровление; ЛИ -
летальный исход; 0 - нет; 1 - да; 2 - гидропневмоторакс; 3 - медиастинит; 4 -
эмпиема плевры; 5 - сепсис; 6 - перитонит.
Для ушивания использовали двухрядный узловой шов по возможности
с раздельным наложением швов на слизистую и мышечный слои. Ушивание
проводили в продольном направлении рассасывающими нитями размерами
3/0-5/0. Для уточнения локализации и протяжённости повреждения
слизистой выполняли интраоперационную эзофагоскопию, так как дефект
слизистой не всегда соответствовал размерам повреждения мышечного слоя.
Во всех случаях внутригрудных повреждений пищевода шов подкрепляли
дополнительным подшиванием к месту разрыва париетальной плевры,
межрёберных мышц, сальника, выполняли фундопликацию при повреждении
нижней трети пищевода.
 87

Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 20

(77%) больных. Несостоятельность швов пищевода стала самым частым
осложнением и выявлена у 13 (50%) больных, из которых 9 пациентов
проходили лечение по поводу спонтанного разрыва пищевода, 2 ‒ по
причине повреждения стенки инородным телом и 2 пациента имели
ятрогенное повреждение.
Для выявления основных факторов, способствующих развитию
несостоятельности швов стенки пищевода, применён многофакторный
корреляционный анализ, а для сравнения средних значений двух
независимых выборок использован критерий Колмагорова-Смирнова
(таблица 10).
Таблица 10 - Факторы развития несостоятельности швов пищевода
Ушивание пищевода (n=26)
Степень
отсутствие
Факторы несостоятельность достоверности
несостоятельности
швов (n=13) различия, р
(n=13)
Возраст больных 52+\-3,4 58+\-6,2 0,143
Время до операции 21,2+\-5,45 32,3+\-7,25 0,044
Синдром Бурхаве 5 9 0,033
Ятрогенное
6 1 0,033
повреждение
Травмы 2 1 0,033
Инородное тело 0 2 0,033
Наличие
3 8 0,001
медиастинита
Наличие эмпиемы
3 5 0,015
плевры
Наличие сепсиса 1 6 0,027
Тяжесть состояния 42,2+\-9,53 52,1+\-12,47 0,015
Размеры дефекта 1,8+\-0,78 2,4+\-1,1 0,07
Уровень дефекта Ш-4, Г-8, А-1 Ш-1, Г-12 0,403
Основной причиной развития несостоятельности в результате
статистического анализа стало позднее выполнение оперативного пособия в
условиях медиастинита и эмпиемы плевры. Также с увеличением
 88

протяженности разрыва шанс развития несостоятельности становится

больше. Время до выявления несостоятельности составило в среднем
4,3±1,52 дня. Признаками данного осложнения явились: клинические данные
(ухудшение самочувствия, нарастание признаков интоксикации), увеличение
объёмов экссудата по дренажам и изменение его характера. Объективным
методом выявления несостоятельности швов стенки стало
рентгенконтрастное исследование и выход контраста за пределы пищевода. 4
(15%) пациентам предпринята попытка повторного ушивания, которая не
привела к успеху. В 3 (12%) случаях в последующем выполнена резекция
пищевода, а 6 (23%) больных пролечены методом «контролируемых
фистул».
При анализе основных факторов, влияющих на развитие
несостоятельности швов эзофагеальной стенки, их вклады распределились
следующим образом: этиология повреждения (р=0,033), временной интервал
между повреждением и выполнением оперативного лечения (р=0,044),
тяжесть состояния (р=0,015), а также наличие на момент поступления
гнойно-инфекционных осложнений (0,001≤р≤0,027).
Из других осложнений в группе пациентов после ушивания стенки
пищевода преобладали инфекционно-воспалительные процессы: у 7 (27%)
пациентов - медиастинит, у 9 (35%) больных - эмпиема плевры. Сепсис
развился в половине случаев. Лечение данных осложнений будет
рассмотрено далее.
Летальность в группе больных после ушивания стенки пищевода
составила 27% (7 человек), из которых 4 пациента оперированы по поводу
спонтанного разрыва пищевода. Причинами смертельных исходов стали
осложнения, возникшие в послеоперационный период: гнойно-септические
(медиастинит, пневмония, эмпиема плевры, сепсис) – у 6 больных и ТЭЛА –
у 1 пациента. В 5 случаях послеоперационный период сопровождался
развитием несостоятельности швов стенки пищевода, 2 больным по этой же
причине была выполнена резекция пищевода с формированием
 89

эзофагостомы. Летальный исход наступил в сроки от 5 до 60 суток после

повреждения.
Дренирование зоны разрыва пищевода являлось обязательным, так как
позволяло контролировать герметичность швов, а при развитии
несостоятельности проводить лечебные мероприятия без повторного
оперативного вмешательства (методом «контролируемых фистул»).
Дренирование средостения осуществляли одно- и двухпросветными ПХВ
трубками достаточного диаметра (5-10мм). Предпочтительным способом
проведения дренажей считали внеплевральный, дабы исключить при
возникновении осложнений инфицирования плевральных полостей. Дренажи
укладывали вдоль пищевода на стороне повреждения, стараясь исключить
прямого контакта трубки с линией швов. При повреждении нижней трети
пищевода и лапаротомном доступе дренирование заднего средостения
осуществляли по Савиных-Розанову. В 2 случаях возникла необходимость
дополнить дренирование тампонированием верхнего этажа брюшной
полости для исключения инфицирования брюшной полости из-за гнойного
медиастинита и невозможности герметизации пищевода.
Дренирование плевральных полостей осуществляли стандартным
способом, используя широкопросветные дренажные трубки диаметром 6-10
мм. Обязательным считали расположение дренажей, как в области верхушки
лёгкого, так и в синусах над диафрагмой. Использование активного
дренирования позволяло добиться более быстрого расправления лёгкого и
снизить вероятность развития тотальной эмпиемы плевры, а в некоторых
случаях вообще её избежать.
Эзофагостомия - оперативное вмешательство, направленное на
исключение пищевода из пищеварения и предотвращение заброса слюны,
желудочного и пищеводного отделяемого в зону повреждения. Данный вид
оперативного пособия является этапным лечением и приводит к
необходимости повторных оперативных вмешательств и пластики пищевода
после стабилизации состояния. Операция «выключения» пищевода в нашем
 90

исследовании выполнена в 3 случаях. Шейная эзофагостомия 2 пациентам

наложена в качестве операции «отчаяния» при несостоятельности
первичного шва и прогрессировании гнойно-воспалительных процессов в
средостении. 1 больной умер на 3 сутки, а другому выполнена субтотальная
резекция пищевода и эзофагогастропластика в отдаленном периоде. Ещё 1
больному произведена шейная эзофагостомия с целью исключения заброса
слюны в отключённый участок пищевода при его перфорации в нижней
трети.
Оперативные вмешательства в объёме резекции пищевода выполнены 7
(11%) больным. Причинами выполнения агрессивного вмешательства стали:
в 4 случаях прогрессирование гнойно-некротического процесса в
средостении и развитие на этом фоне сепсиса, у 3 больных выявлены
патологические изменения пищевода (протяжённая стриктура, ахалазия
кардии IV стадии, резектабельная опухоль пищевода). Резекция пищевода в 4
наблюдениях стала первым и основным этапом хирургического лечения.
Оперативное вмешательство выполнено им в течение нескольких часов после
поступления. В других случаях, у 3 пациентов первоначально были
наложены швы на стенку пищевода в месте разрыва. Но по причине развития
несостоятельности и ухудшения состояния пациентов принято решение о
выполнении субтотальной резекции пищевода. 4 (57%) пациента умерло
после резекции пищевода. У 3 пациентов с благоприятным
послеоперационным периодом продолжительность лечения составила
27,7±9,71 суток. Одномоментная пластика желудочным трансплантатом была
выполнена у 1 больного ввиду отграниченного характера воспалительных
изменений клетчатки средостения и интактности плевральных полостей.
Другим 2 пациентам понадобилась повторная госпитализация с целью
восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Более подробное
описание данных наблюдений рассмотрено в разделе 4.2.
Гастро- и еюностомия явилась необходимым условием для длительного
исключения перорального приёма пищи и возможности осуществлять
 91

полноценное введение питательных элементов. Гастростомия выполнена 18

(29%) больным. Основным противопоказанием стало наличие перитонита.
Наиболее часто использовали гастростомию по Кадеру, в 13 случаях. Данное
хирургическое вмешательство не стало причиной летального исхода не в
одном наблюдении. Подвесная питательная еюностомия выполнена 14
больным: при спонтанном разрыве - 10 и ятрогенном повреждении пищевода
- 4. Также с внедрением современных эндоскопических методик стали
применять чрескожную эндоскопическую гастростомию, которая
выполняется эндоскопическим путем и не требует специальной подготовки
больного и общего наркоза. Также преимуществом ЧЭГ является
возможность последующего использования желудка в качестве
пластического материала при такой необходимости. Данное оперативное
вмешательство выполнено 5 пациентам по поводу ятрогенного повреждения
пищевода (1 больной) и опухолевого распада с формированием свищевого
хода (4 пациента).
К минимально инвазивному лечению в нашем исследовании мы
отнесли дренирование клетчаточных пространств и плевральных полостей,
эндовидеохирургию и внутрипросветную эндоскопию. Малоинвазивность
вмешательств определялась, прежде всего, отсутствием агрессивных
хирургических действий и минимальным доступом. В наших наблюдениях
видеоторакоскопия была выполнена 6 (10%) пациентам в диагностических и
лечебных целях. Одному больному торакоскопически выполнено
интраоперационное ушивание ятрогенного повреждения стенки пищевода,
возникшим при удалении лейомиомы. Послеоперационный период у
пациента протекал без осложнений. В 5 случаях ВТС выполнена по поводу
гидропневмоторакса неизвестного генеза и эмпиемы плевры. Проводилась
санация, дренирование средостения и плевральной полости. В двух случаях
выполнена декортикация лёгкого на фоне длительно функционирующего
пищеводно-плеврального свища.
 92

Стентирование пищевода является минимально инвазивным

вмешательством, направленным на восстановление просвета пищевода и
обеспечение возможности энтерального питания. Основным
общепризнанным показанием для данной методики является опухолевая
стриктура у инкурабельных больных. С применением новых материалов и
специального покрытия показания к установке саморасширяющихся стентов
расширились. Стентирование часто используют как метод изоляции просвета
пищевода при опухолевых распадах с образованием свищевых ходов, а в
настоящее время появились сведения о применении стентов при спонтанных
и ятрогенных разрывах пищевода. Наш опыт применения стентов при
нарушениях целостности пищевода представлен в таблице 11.
Таблица 11 - Характеристика пациентов, которым было выполнено
стентирование пищевода
Эффективность*,

выполненное до

стентирования
Оперативное
Осложнения
процедуры
Тип стента
Патология

или после
Лечение,
Пациент,

дефекта,
возраст

Исход
Размер

дней
см

Б., 40 СРП H 3 20 миграция ушивание ВЗ

К., 48 СРП U 1 10 миграция дренирование ВЗ

А., 56 СРП H 6 22 разрушение ушивание ВЗ

О., 52 СРП U 2 30 стриктура ушивание ВЗ

З., 63 ИТ H 3 3 миграция ушивание ЛИ

М., 59 ОС H 1 6 н/э дренирование ЛИ

0,5 ИН
Ч., 54 ОС U 312 - -
В
0,5 ИН
К., 88 ОС U 256 - -
В
1 ИН
В., 63 ОС H 410 - -
В
 93

Л., 72 ОС U 0,3 135 - - ИНВ

1
И., 67 ОС U 250 - - ИНВ

Примечание: СРП - спонтанный разрыв пищевода, ОС - опухолевый

свищ, ИТ – инородное тело; ВЗ - выздоровление; ЛИ - летальный исход; ИНВ
- инвалидизация; н/э - не эффективен; H - Hanarostent, U - Ultraflex.
* - эффективность оценивалась рентгенологически при отсутствии
выхода контрастного вещества за пределы пищевода.
Cтентирование выполнено 6 пациентам c опухолевыми свищами
пищевода. Всем пациентам удалось провести разобщение свищевых ходов,
что подтверждено при рентгенконтрастном исследовании. У 1 больного на 3
сутки произошло изменение конфигурации стента, герметичность была
нарушена, что потребовало рестентирования. При отсутствии выхода
контрастного вещества за пределы пищевода питание начиналось с 3 суток.
Средняя продолжительность лечения составила 12,7±4,76 дня. В одном
случае наступил летальный исход на фоне медиастинита, развития
септического состояния и полиорганной недостаточности.
Стентирование было выполнено 4 больным по поводу спонтанного
разрыва пищевода и 1 пациенту с ятрогенным повреждением, полученным
при попытке экстракции инородного тела. В лечении пациентов
использовались полностью покрытые саморасширяющиеся пищеводные
стенты. Диаметр основного отдела составлял от 18 до 22 мм, проксимальной
и дистальной части от 24 до 26 мм, длина стентов варьировала от 7 до 12 см.
В 3 случаях стенты (2 стента имели антирефлюксные механизмы)
установлены в область кардии и 2 пациентам - в среднюю и нижнюю треть
пищевода. Эффективность стентирования и герметичность просвета
пищевода подтверждали рентгенологическими методами. В течение первой
недели питание осуществляли через гастро- и еюностому.
Сроки поступления пациентов от момента повреждения варьировали от
6 часов до 5 суток. 3 пациентам первоначально выполнено ушивание стенки
пищевода. Размеры дефектов составляли от 2 до 6 см. Послеоперационный
 94

период протекал тяжело с развитием несостоятельности швов, медиастинита,

эмпиемы плевры. По причине пищеводно-плеврального сообщения и
продолжающегося заброса желудочного и пищеводного отделяемого им была
выполнена установка саморасширяющихся стентов. Данная эндоскопическая
манипуляция проведена в среднем на 6 сутки после оперативного
вмешательства (рисунок 17).

а б
Рисунок 17 - Рентгенограмма пациента К., 48 лет (и/б 6664).
Установлен пищеводный стент в область разрыва нижней трети пищевода
(а), контроль герметичности при приёме контрастного препарата (б)
2 других пациента получили первоначальное хирургическое лечение в
объёме дренирования плевральной полости и стентирования пищевода,
выполненного на 1 и 20 сутки от момента повреждения (рисунок 18).
Состояние пациентов клинически улучшилось, пациенты переведены на
пероральное питание.
Из осложнений, встретившихся после стентирования, в 2 случаях
возникло смещение стента на 7 и 9 сутки, потребовавшее репозиции. У 1
пациента на 22 сутки после стентирования при контрольной рентгенографии
 95

отмечена фрагментация стента (рисунок 19). Эндоскопически выполнено

удаление его частей из желудка.

а б
Рисунок 18 - Эндоскопическая фотография пациента Б., 40 лет (и/б
21356). Разрыв левой стенки нижней трети пищевода спустя сутки (а) и после
установки стента в область разрыва (б)

а б
Рисунок 19 - Рентгенограмма пациента (а) А., 56 лет (и/б 41786),
фрагментация стента. Эндоскопическая фотография (б) того же пациента,
удаление фрагменты стента из желудка
 96

Время нахождения пищеводных стентов в просвете пищевода

составило от 8 до 160 суток. Полного закрытия дефекта стенки пищевода
удалось добиться у 1 пациента спустя 47 дней. У 2 пациентов стенты
удалены на 12 и 18 сутки после установки по причине их постоянной
миграции. В 1 случае в дальнейшем выполнено ушивание дефекта стенки
пищевода, в другом наблюдении выполнено клипирование свищевого хода,
позволившее полностью ликвидировать пищеводно-плевральное сообщение
(смотрите клинический пример из раздела 4.2.1). Формирование слепого
пищеводно-медиастинального свища отмечено в 1 наблюдении. После
экстракции стента патологическое сообщение самостоятельно закрылось
через 35 суток. Летальный исход развился в 1 (20%)
б
наблюдении по причине прогрессирования гнойно-
септических осложнений.
Чреспищеводное дренирование абсцессов средостения через дефект
слизистой явился ещё одним методом эндоскопического лечения
повреждений пищевода. В 2 случаях выполнили постановку тонких
эластичных зондов через дефект слизистой пищевода в полость абсцесса
средостения и проводили, в первом случае, приточно-аспирационное
дренирование при туберкулёзе пищевода и лимфоузлов средостения, а во
втором, приточно-промывное дренирование при химическом ожоге
пищевода и формировании абсцесса заднего средостения. Во втором
наблюдении для оттока гнойного экссудата использовано дополнительное
дренирование заднего средостения по Савиных-Розанову. Больные
выздоровели, дефекты стенки пищевода замещены рубцовой тканью, а
слизистая эпителизировалась.
Метод «контролируемых фистул» с успехом применялся, как при
лечении непосредственно разрывов пищевода, так и при развитии
несостоятельности после ушивания стенки пищевода. Данная методика
основывалась на формировании искусственного свища за счёт адекватного
дренирования места разрыва и образовании отграниченного фиброзного
 97

канала, который затем самостоятельно рубцевался при постепенном

извлечении дренажной трубки.

а б в
Рисунок 20 - Рентгенограммы пациента Г, 18 лет (и/б 788), уменьшение
дефекта стенки пищевода после развития несостоятельности на фоне
применения метода «контролируемых фистул» (а-в)
Несостоятельность швов стенки пищевода у 8 больных удалось в
среднем ликвидировать методом «контролируемых фистул» в течение
35,3±7,23 суток (рисунок 20). Также эта методика применялась при
повреждении шейного отдела пищевода инородным телом и ножевом
ранении. Ещё в 1 наблюдении устранен 3 см линейный дефект при
спонтанном разрыве пищевода в течение 43 суток (описание клинического
случая в главе 4.2.1). Летальных исходов непосредственно связанных с
применением метода не было.

4.2 Особенности лечения повреждений пищевода различной этиологии

Этиологический фактор оказывает значимое влияние на клиническую
картину заболевания, особенности диагностики и лечения. С этой целью для
более структурированного анализа и выявления особенностей течения
заболевания больные были разделены по основным этиологическим
причинам повреждения стенки пищевода и образования свищей. В таблице
 98

12 представлены результаты лечения пациентов с различными типами

повреждения эзофагеальной стенки. Основной массив наблюдений
представлен спонтанными разрывами пищевода, ятрогенными
повреждениями и свищами опухолевого генеза, что определило основные
направления лечения. Продолжительность госпитализации зависела от
особенностей тактики лечения и выполненного оперативного вмешательства.
Перфорации пищевода на фоне химических ожогов характеризовались
наибольшей продолжительностью лечения и наименьшим средним
возрастом пациентов, что объяснимо социокультурной особенностью данной
группы. Также длительный период лечения наблюдался у пациентов со
спонтанным разрывом пищевода, что в первую очередь было связано с
высокой частотой инфекционных осложнений в послеоперационном
периоде. Больные с перфорациями пищевода на фоне опухолевых процессов
характеризовались наибольшим средним возрастом (61,3±10,96 года), что
связано с увеличением частоты встречаемости неопластических процессов в
старшей возрастной группе. У этих больных ввиду невозможности
проведения им радикального оперативного вмешательства были выполнены
минимальные по объему хирургические пособия.
Высокая летальность наблюдалась: у пациентов со спонтанным
разрывом пищевода - 4 (24%) больных, свищами злокачественной природы -
5 (36%) пациентов и у пациентов с повреждением пищевода на фоне
инородного тела - 2 (40%) больных. Наименьший уровень летальности был в
группе пациентов с ятрогенными повреждениями и химическими ожогами
пищевода, летальность в группах 15% и 0%, соответственно.
Таблица 12 - Характеристика результатов лечения пациентов в зависимости
от этиологии
(летальность)
Летальный

Средний
случаев
Число

исход

Нозологические Продолжительность
возраст
формы лечения
(М±m)
 99

Спонтанные
17 4 (24%) 51,8±12,17 59,0±33,55
разрывы пищевода
Ятрогенные
повреждения
пищевода
(эндоскопические
13 2 (15%) 46,5±17,86 43,7±32,79
манипуляции,
интраоперационные
повреждения,
интубации)
Инородные тела
5 2 (40%) 54,8±13,5 26,6±14,57
пищевода
Травмы и ранения 4 1 (25%) 55,3±23,85 48,33±29,77
Химический ожог с
2 0 19,5±0,5 293-/+176,07
перфорацией
Пищеводные свищи
(доброкачественной 7 1 (14%) 45,4±14,83 46,1±10,6
природы)
Пищеводные свищи
злокачественного 14 5 (36%) 61,3±10,96 16,8±15,4
характера
Всего 62 15 (24%) 51,6±16,07 69,1±127,74

4.2.1 Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Проведено лечение 17 больных со спонтанными разрывами пищевода
(таблица 13). В исследование вошло 15 мужчин и 2 женщины. Средний
возраст составил 51,8±12,17 лет, от 20 до 69 лет. Основной причиной
возникновения разрыва стала неукротимая рвота на фоне алкогольного
опьянения у 7 больных (41%), обильного приёма пищи у 5 (29%) и у 2 (12%)
пациентов на фоне острого панкреатита. В 3 (18%) наблюдениях установить
причину не удалось. При изучении анамнеза стало известно, что 6 (35%)
больных до возникновения разрыва имели грыжу пищеводного отверстия
диафрагмы, 7 (41%) - дистальный эрозивный эзофагит и язвенную болезнь
желудка, у 1 (6%) пациента в детстве произошёл химический ожог
пищевода. Время поступления больных в лечебные учреждения составило от
 100

6 до 72 часов и в среднем 28,7± 22,12 часа. У большей части пациентов

диагноз установлен в «поздние» сроки.
Таблица 13 - Характеристика пациентов со спонтанным разрывом пищевода

Продолжительность
Наличие патологии
Отдел пищевода,
Фамилия, пол,

стенка, размеры

осложнений на
SAPS II, баллы
поступления,

поступлении
поступления

поступления
Тяжесть при

пищевода
Интервал

Наличие
возраст

Диагноз

лечения
(n-17)

момент

Исход
часы

(см)
2-сторонний.
Б., гидропневмо
н/3, л. 3
муж., 32 ОЖ 53 ГПОД торакс, 48 ВЗ
см
40 медиастинит,
сепсис
Г., гидропневмо
н/3, л. 5
муж., 48 СП 45 эзофагит торакс слева, 6 ЛИ
см
58 медиастинит
В., н/3, п. 3 эмпиема
ПЯ эзофагит,
муж., 72 см, л. 4 34 плевры 9 ЛИ
Ж ЯБЖ
59 см справа
Х., гидропневмо
с/3, п. 4
муж., 24 ОЖ 73 ГПОД торакс слева, 10 ЛИ
см
56 медиастинит
Д.,
М- н/3, л. 3 гидропневмо
муж., 12 38 эзофагит 29 ВЗ
В см торакс слева
40
Г.,
с/3, п. 4 гидропневмо
муж., 6 СП 45 стриктура 88 ВЗ
см торакс слева
20
эмпиема
плевры
Б., н/3, л. 5
эзофагит, слева,
муж., 72 ОЖ см, п. 2 58 36 ИНВ
ЯБЖ гидроторакс
57 см
справа,
сепсис
гидропневмо
С., торакс слева,
н/3, л-з.
муж., 20 ПП 38 ГПОД дыхательная 36 ИНВ
1,5 см
49 недостаточно
сть
 101

Б.,
н/3, л. 4 эмпиема
жен., 48 ДР 55 эзофагит 62 ВЗ
см плевры слева
49
гидропневмо
А., н/3, п. 3
торакс слева,
муж., 36 СП см, л. 4 82 ЯБЖ 10 ЛИ
гидроторакс
64 см
справа
О., гидроторакс
М- н/3, л. 3
муж., 12 52 ГПОД слева, 15 ВЗ
В см
40 перитонит
Д.,
с/3, л. 4 гидропневмо
муж., 6 ОП 40 эзофагит 30 ИНВ
см торакс слева
65
гидропневмо
К., н/3, л. 3 торакс слева,
муж., 24 СП см, п. 1 46 ГПОД гидроторакс 80 ВЗ
48 см справа,
медиастинит,
А., эмпиема
н/3, л. 6
жен., 48 СП 64 ЯБЖ слева, 140 ВЗ
см
56 медиастинит.
К.,
н/3, л-з. гидропневмо
муж., 16 ОП 36 ГПОД 81 ВЗ
3 см торакс слева
68
И.,
н/3, л. 7 гидропневмо
муж., 6 СП 44 эзофагит 63 ВЗ
см торакс слева
69
О., эмпиема
н/3, л. 2
муж., 32 СП 55 ГПОД слева, 67 ВЗ
см
52 медиастинит
Примечание: СП - спонтанный пневмоторакс, ОП - острый панкреатит,
М-В - синдром Меллори-Вейса, ОЖ - острый живот, ДР - другие, ПП -
повреждение пищевода, ПЯЖ - прободная язва желудка, н/3 – нижняя треть
пищевода, с/3 – средняя треть пищевода, л. – левая стенка, п. – правая стенка,
з. – задняя стенка, ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ЯБЖ –
язвенная болезнь желудка, ВЗ – выздоровление, ЛИ – летальный исход, ИНВ
– инвалидизация.
Клиническая картина у больных со спонтанным разрывом пищевода
носила разнообразный характер и зависела в основном от интервала между
повреждением и поступлением в стационар. У 7 (41%) пациентов с «ранним»
 102

поступлением выявлена более яркая симптоматика, схожая с острым

периодом других заболеваний органов груди и живота. Превалировал
болевой синдром, отмечавшийся у всех пациентов в первые сутки
поступления. Основными локализациями явились: область эпигастрия - в 2
случаях, паравертебральная область - в 2 наблюдениях и у 3 пациентов боль
определялась за грудиной. При опросе выявлена связь болевого синдрома с
физическими нагрузками и рвотой. Подкожная эмфизема выявлена у 3
пациентов. 2 больных были в состоянии средней степени тяжести, 3 - в
тяжелом состоянии и 2 пациентов находились в крайне тяжёлом состоянии и
нуждались в проведении интенсивной терапии. В 5 случаях выполнено
ушивание стенки пищевода, в 1 наблюдении - резекция нижней трети
пищевода. Ещё 1 пациенту первым этапом лечения установлен пищеводный
стент. Однако спустя 5 дней отмечена его фрагментация, потребовавшая его
экстракции и ушивания разрыва нижней трети пищевода лапаротомным
доступом. Послеоперационный период протекал без особенностей в 2
наблюдениях. Пациенты выписаны на 15 и 17 сутки. У остальных больных
развились осложнения: несостоятельность швов – 3 (43%), медиастинит - 4
(57%), эмпиема плевры - 5 (71%) и 3 (43%) больных перенесли сепсис. При
несостоятельности швов стенки пищевода в 1 случае выполнено
последующее стентирование полностью покрытым стентом, 2 больным
проведено лечение методом «контролируемых» фистул. Летальных исходов
в группе с «ранним» лечением не наблюдалось.
10 (59%) пациентов поступили в стационар спустя сутки от момента
повреждения. Время поступления в стационар составило от 24 до 72 часов и
в среднем 43,6±17,53 часа. Основной причиной несвоевременного
поступления стали диагностические проблемы и особенности клинического
течения. В симптоматике на момент поступления преобладали
неспецифические признаки, свойственные общему интоксикационному
синдрому. У 8 пациентов выявлены признаки системной воспалительной
реакции: отмечалась тахикардия до 110 ударов минуту, повышение
 103

температуры до 38-390С, ознобы. Также у 9 пациентов выявлены признаки

дыхательной и сердечной недостаточности, в 2 случаях потребовалось
проведение ИВЛ. Состояние всех больных оценивалось как тяжёлое и
крайне тяжелое. Продуктивному контакту были доступны 5 больных,
остальные находились в сопоре или умеренном оглушении. Ушивание стенки
пищевода выполнено 9 больным, 1 пациент получил минимально инвазивное
лечение в объеме дренирования плевральных полостей и стентирования
пищевода (рассмотрен в клиническом примере). Послеоперационный период
во всех случаях протекал тяжело и характеризовался развитием тяжёлых
местных и висцеральных инфекционных осложнений, в 7 наблюдениях на
фоне несостоятельности швов. 2 пациентов с благоприятным течением
послеоперационного периода выписаны на 17 и 19 сутки. Остальным
больным потребовалось проведение дополнительных оперативных
вмешательств. 2 больным проведена резекция пищевода, 1 из которых умер
через 3 суток в результате сепсиса. Повторно наложены швы на месте
разрыва стенки пищевода 3 пациентам. Дополнительно им выполнено
укрепление линии шва дном желудка, средостенной плеврой. Благополучный
исход наблюдался в 2 случаях, продолжительность лечения составила 57 и 69
дней. Остальным больным проводились различные методы минимально
инвазивного лечения: 2 больным выполнено стентирование пищевода, 1
пациент получил консервативное лечение методом «контролируемых
фистул». Исход благоприятный. Диффузный гнойный медиастинит развился
у 5 больных, эмпиема плевры у 7 пациентов, в 6 случаях выявлен сепсис. В 1
наблюдении возникла ТЭЛА. Пациентам с эмпиемой плевры выполняли
промывание плевральной полости растворами антисептиков, санации, в том
числе и видеоторакоскопические, при необходимости проводили
дополнительное дренирование и активную аспирацию. Продолжительность
лечения данной группы пациентов составила 70,8±37,75 суток. Причиной
смерти у 4 больных стали: сепсис, полиорганная недостаточность, массивная
тромбоэмболия лёгочной артерии и острая сердечная недостаточность.
 104

С целью определения наиболее важных факторов, влияющих на

диагностическую и лечебную тактики, пациентам проведен многофакторный
анализ, представленный в таблице 14. Пациенты были разделены на группы
с «ранним» и «поздним» поступлением в медицинские учреждения. За
условную границу приняли промежуток времени, отделяющий первые сутки
заболевания. В таблице сгруппированы основные признаки,
характеризующие пациентов и методы лечения. Выполнено сравнение
средних в двух группах. Выяснено, что при позднем поступлении пациентов
с повреждением слизистой пищевода, значимо чаще встречаются
несостоятельности швов, медиастинит, сепсис, эмпиема плевры.
Продолжительность лечения увеличивается в 2 раза, а вероятность развития
летального исхода до 40%. При этом тяжесть состояния при поступлении
существенно не отличается и не зависит от размеров дефекта.
Таблица 14 - Сравнительная таблица результатов лечения пациентов с
синдромом Бурхаве, оперированных в различные сроки от момента
повреждения

Время от момента повреждения Степень

Факторы сравнения менее 24 часов, более 24 отличия и
n-7 часов, n-10 достоверности
интервал поступления,
11,1±5,52 43,6±17,53 p-0,001
часы
средний возраст, лет 50,1±18,31 53,9±6,82 p-0,51
средний размер дефекта,
3,6±1,70 4,0±1,15 p-0,44
см
тяжесть состояния при
48,3±7,28 51,2±8,35 p-0,43
поступлении, SAPS II
ушивание пищевода 5 (71%) 9 (90%) p-0,6
резекция пищевода 1 (14%) 2 (20%) p-0,012
несостоятельность швов 3 (43%) 7 (70%) p-0,021
медиастинит 4 (57%) 5 (50%) p-0,05
эмпиема плевры 5 (71%) 7 (70%) p-0,046
сепсис 3 (43%) 6 (60%) p-0,032
продолжительность 48,9±28,36 70,8±37,75 p-0,0022
 105

лечения, суток
летальный исход 0 (0%) 4 (40%) p-0,001
Клиническое наблюдение. Больной К., 48 лет (и/б 6664) после рвоты на
фоне избыточного приёма пищи отметил резкую боль за грудиной и чувство
нехватки воздуха. Бригадой скорой помощи через 3 часа от момента
заболевания с диагнозом направления спонтанный пневмоторакс доставлен в
городской стационар г. Санкт-Петербурга. Обследован в условиях приемного
покоя. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлен
левосторонний гидропневмоторакс, в связи с чем выполнен торакоцентез в 7-
ом межреберье. Эвакуировано около 500 мл мутного экссудата, налажено
дренирование по Бюлау. При срочной фиброэзофагоскопии патологических
изменений пищевода и желудка не установлено. Больной госпитализирован в
общехирургическое отделение. На следующие сутки состояние больного
резко ухудшилось: сознание на уровне оглушения, наросли признаки
интоксикации и системной воспалительной реакции. Больной переведён в
отделение реанимации и интенсивной терапии. Нарастание дыхательной
недостаточности потребовало интубации трахеи и искусственной вентиляции
лёгких. Продолжали дренирование и промывание левой плевральной
полости, санацию трахеобронхиального дерева, интенсивную
консервативную терапию, включая антибактериальное лечение (амикацин +
метронидазол). На 7-ые сутки характер отделяемого из плевральной полости
изменился до гнойного, количество экссудата возросло до 1 литра.
В связи с развитием левосторонней эмпиемы плевры в тяжёлом
состоянии больной переведён в отделение торакальной хирургии СПб ГБУЗ
Покровская больница. При поступлении выполнено диагностическое
обследование, включающее фиброгастродуоденоскопию, рентгенконтрастное
исследование пищевода, спиральную компьютерную томографию. Выявлена
перфорация нижней трети пищевода. При спиральной компьютерной
томографии груди с контрастированием пищевода определялся выход
контраста из просвета в обе плевральные полости, признаки медиастинита
(рисунок 21). В связи с неэффективностью стояния дренажей левая
плевральная полость редренированна. Для проведения энтерального питания
выполнена верхнесрединная лапаротомия и сформирована подвесная
еюностома. Через сутки по причине развития правостороннего гидроторакса
дренирована правая плевральная полость, получено около 300 мл гнойного
экссудата. По плевральному дренажу слева выделялось до 700 мл/сут гнойно-
фибринозного отделяемого с примесью желчи. Оба плевральных дренажа
установлены на активную аспирацию.
 106

а б
Рисунок 21 - Компьютерная томограмма пациента К., 49 лет (и/б 6664)
а – сагиттальный срез, б – аксиальный срез на уровне нижней трети
пищевода. Стрелками указан затек контрастного вещества в плевральные
полости, двусторонний гидропневмоторакс
При повторной эзофагоскопии: на расстоянии 38 см от резцов по левой
боковой стенке определялся дефект стенки пищевода линейной формы
протяжённостью до 25 мм с ослизнёнными покрытыми фибрином краями,
сообщающийся с левой плевральной полостью. По правой стенке на 36 см от
резцов выявлен дополнительный разрыв длиной около 5 мм. Для
декомпрессии желудка установлен назогастральный зонд, который в
дальнейшем установлен на пассивный отток. Ежесуточные потери составили
до 700 мл застойного желудочного отделяемого.
Состояние пациента на фоне проводимой консервативной и
антибактериальной терапии (меронем+метронидазол), постоянной активной
аспирации из плевральных полостей несколько стабилизировалось,
гемодинамические нарушения купировались. Спустя 2 недели от
повреждения пищевода пациент переведён для дальнейшего лечения в
клинику госпитальной хирургии ВМедА.
Для контроля выполнена рентгенконтрастная эзофагоскопия, при
которой сохранялось сообщение нижней трети пищевода с обоими
плевральными полостями (рисунок 22).
 107

Рисунок 22 - Рентгенограмма пациента К, 49 лет (и/б 6664).

Рентгенконтрастное вещество из пищевода поступает в плевральные полости
и эвакуируется по установленным дренажам
В связи с двухсторонним пищеводно-плевральным свищом и
сохраняющимся значительным сбросом экссудата из левой плевральной
полости с примесью желудочного отделяемого выполнено стентирование
нижней трети пищевода саморасширяющимся нитиноловым полностью
покрытым стентом диаметром 22 мм. При контрольных рентгеноскопиях
затёков контрастного вещества за пределы пищевода в течение 5 дней не
отмечалось (рисунок 23). На этом фоне удалось купировать явления
системной воспалительной реакции, среднесуточная температура снизилась
до субфебрильных цифр (37,0-37,3С0), уменьшилось количество отделяемого
по левому плевральному дренажу до 300 мл, поступление экссудата из
правой плевральной полости прекратилось.
Через неделю отмечены эпизоды миграции стента как в
проксимальном, так и в дистальном направлениях. Попытки стабилизировать
стент оказались неэффективными. Выполнена его экстракция. При
контрольной фиброэзофагоскопии: дефекта слизистой по правой стенке
пищевода нет, по левой стенке сохранялось свищевое отверстие, суженное до
12 мм в диаметре.
 108

а б
Рисунок 23 - Рентгенограмма пациента К, 49 лет (и/б 6664).
Рентгенконтрастное исследование пищевода. а – фронтальный снимок, б –
сагиттальный снимок. Контроль стояния пищеводного стента и отсутствие
затёка контраста за пределы пищевода. Уровень разрыва помечен
рентгенконтрастной меткой и стрелками
С целью уменьшения диаметра разрыва и заброса пищеводно-
желудочного содержимого в левую плевральную полость на края слизистой в
области дефекта наложены эндоклипсы (рисунок 24).

Свищевой
ход Пищеводно-
плевральный
свищ
Эндоклипсы
ы

а б
Рисунок 24 - Эндоскопические фотографии пациента К, 49 лет (и/б 6664).
Клипирование свищевого хода (а); свищевое отверстие менее 1 мм через 4
недели после клипирования (б)
 109

На 10 сутки после наложения клипс по данным рентгенконтрастного

исследования отмечено уменьшение свищевого отверстия до 4 мм (рисунок
25). Контраст в правую плевральную полость не поступал, дренаж удалён.

а б в
Рисунок 25 - Рентгенограмма груди. Рентгенконтрастное исследование
пищевода в динамике через 1(А), 2(Б), 3(В) недели после клипирования
пищеводно-плеврального свища, уменьшение размеров дефекта стенки
пищевода
На 26 сутки после клипирования эзофаго-плевральный свищ
полностью облитерировался (рисунок 26). При рентгенографии органов
грудной клетки и фистулографии отмечалось неполное расправление нижней
доли левого лёгкого, сформировалась остаточная полость. Выполнено
дополнительное дренирование ограниченного левостороннего гидроторакса.
На фоне лечения состояние больного улучшалось, восстанавливался
трофический статус, уменьшались явления интоксикации и системной
воспалительной реакции.
При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом
исследованиях на 60 сутки от момента повреждения сообщения с левой
плевральной полостью нет, на слизистой пищевода в нижней трети
сохранялось точечное слепое отверстие (наложена дополнительная клипса).
Пациент переведён полностью на энтеральное питание. Дренажи из левой
плевральной полости удалены. Больной выписан на 80 сутки после
повреждения пищевода в удовлетворительном состоянии.
 110

а б
Рисунок 26 – Рентгенограмма пациента К, 49 лет (и/б 6664).
Рентгенконтрастное исследование пищевода (а), фистулография (б).
Сообщения пищевода с плевральными полостями не выявлено. Стрелками
обозначено место разрыва и дренажные трубки
При осмотре через 2 месяца пациент жалоб не предъявляет, питание по
диете №1, работает по профессии. При эзофагоскопии отмечено
формирование тракционного дивертикула.
Данный клинический пример показывает эффективность применения
минимально инвазивных методов, обеспечивающих сохранение пищевода и
раннее восстановление функций организма.

Таким образом, результаты лечения пациентов со спонтанными

повреждениями пищевода показали, что данный вид повреждений является
наиболее тяжелым состоянием в прогностическом и лечебном планах, в
особенности при позднем поступлении пациентов. При развитии диффузного
медиастинита и эмпиемы плевры резко возрастает число послеоперационных
осложнений. В таких ситуациях ушивание стенки пищевода не может
полностью гарантировать разобщение его просвета и средостения, а риск
оперативного вмешательства возрастает в несколько раз. Несостоятельность
швов стенки пищевода развивается в 70% случаев, что влечёт за собой
череду патологических реакций с уменьшением вероятности благоприятного
 111

исхода в несколько раз. Таким больным предпочтительнее применение

минимально инвазивных вмешательств, направленных как на временное, так
и на постоянное исключение сообщения пищевода с параэзофагеальной
клетчаткой и плевральной полостью.

4.2.2 Ятрогенные перфорации пищевода

В исследовании наиболее многочисленной группой стали ятрогенные
повреждения пищевода, встретившиеся в 19 случаях, включая в себя
наиболее разнообразные по характеру и клинической картине нарушения
целостности пищеводной стенки (рисунок 27).
11%
10% 32%

26%

21%

На фоне длительной интубации (пролежень пищевода) с

образованием трахео-пищеводного свища
Диагностическая эндоскопия

Лечебная эндоскопия

Интраоперационные повреждения

Повреждение при интубации трахеи

Рисунок 27 - Структура ятрогенных перфораций пищевода

Группа представлена 7 мужчинами и 12 женщинами, средний возраст
которых составил 45,6±16,82 года. Все повреждения были диагностированы в
первые сутки, кроме группы больных с пролежнями пищевода на фоне
длительной ИВЛ. Размеры перфорационного отверстия, как правило, не
превышали диаметра эндоскопического аппарата (не более 1 см).
 112

Максимальная протяжённость разрыва, около 8 см, наблюдалась у больной с

повреждением пищевода баллоном для бариатрической терапии (рисунок
28). У 12 (63%) пациентов наблюдалось повреждение шейного отдела
пищевода, в 5 (26%) наблюдениях - внутригрудного отдела, абдоминальный
отдел был травмирован в 2 (11%) случаях. Следует отметить, что помимо
основной патологии наблюдались фоновые заболевания пищевода,
влияющие на тактику лечения: ожоговая стриктура пищевода - 1, пищевод
Баррета - 1, ахалазия кардии - 2, системная склеродермия - 1, варикозное
расширение вен пищевода - 1.

Рисунок 28 - Фотография баллона для бариатрической терапии

В симптоматике повреждений пищевода преобладал болевой синдром
и отслеживалась чёткая связь с различными диагностическими и лечебными
манипуляциями. Наиболее коварными и диагностически трудными были
нарушения целостности на фоне длительной ИВЛ, так как своевременная
диагностика была затруднена по причине состояния пациентов.
Образованием эмфиземы подкожной клетчатки и средостения чаще
сопровождались ятрогенные повреждения при эндоскопии. Основные виды
лечения данной категории пациентов рассмотрены в таблице 15.
Консервативное лечение с исключением перорального питания,
проведением антибактериальной терапии, назогастральным зондированием
проведено 3 пациентам. Причинами повреждения верхней трети пищевода
стали: перфорация при попытке выполнения лигирования варикозно
 113

расширенных вен пищевода, диагностическая эндоскопия и эндоскопическое

удаление твердого инородного тела из просвета пищевода. Первое
наблюдение подробно описано в клиническом примере. В 2 других
наблюдениях проведено консервативное лечение, одному из пациентов
дополнительно наложены эндоклипсы на место повреждения стенки,
позволившие закрыть дефект размером до 15 мм. В обоих случаях на 10
сутки выполнено рентгенконтрастное исследование пищевода, выхода
контраста за пределы пищевода не получено. Начато пероральное питание.
Больные в удовлетворительном состоянии выписаны на 15 день от момента
повреждения.
Таблица 15 - Характеристика результатов лечения ятрогенных повреждений
пищевода
Отделы пищевода Осложнения

несостоятельность

эмпиема плевры
абдоминальный

Летальность
внутригрудной

флегмона шеи
медиастинит
шейный
(n - 12)

(n - 5)

(n - 2)

Виды лечения

Ушивание 1 2 2 1
1 (5%) 3 (16%) 1 (5%) 2 (40%)
пищевода (20%) (40%) (40%) (5%)
Резекция 1 1 1
0 0 1 (5%) 0 0
пищевода (100%) (100%)(100%)
Дренирующие 2 1
3 (16%) 2 (11%) 0 1(20%) 0 0
операции (40%) (20%)
Консервативно
2 (11%) 0 0 0 0 0 0 0
е лечение
Эндоскопичес
кое 1 (5%) 0 0 0 0 0 0 0
клипирование
Разобщение
трахео-
пищеводного 2
6 (32%) 0 0 1 (17%) 0 0 0
свища, (33%)
пластика
трахеи
 114

Остальным больным с ятрогенными повреждениями пищевода

выполнены различного рода оперативные вмешательства (таблица 15). В
среднем операции предприняты спустя 6,7±6,56 часа после перфорации.
Ушивание разрыва пищевода выполнено 5 пациентам, из которых у 3 (60%)
больных отмечен неосложнённый послеоперационный период (рисунок 29).
В 2 наблюдениях возникла несостоятельность швов шейного и
внутригрудного отделов пищевода по причине позднего обращения за
медицинской помощью, на 3 и 4 сутки. Методом «контролируемых фистул»
удалось вылечить одного пациента, второй больной скончался на фоне
прогрессирования гнойно-септических осложнений.

Рисунок 29 - Интраоперационная фотография пациентки С., 31 года (и/б

28317). Повреждение нижней трети пищевода баллонном для бариатрической
терапии, линейный разрыв правой стенки пищевода длиной 8 см
Резекция пищевода выполнена пациенту с ахалазией кардии 4 стадии,
которому на фоне проводимой баллонной дилатации была повреждёна
область кардии с разрывом слизистой и мышечной стенок. При контрастной
эзофагоскопии отмечено поступление контраста в область средостения и
брюшную полость. По причине наличия изменённого пищевода принято
решение о выполнении резекции патологически изменённого участка с
последующей пластикой. Но в связи с тяжелым послеоперационным
 115

периодом и нарастанием признаков гнойно-септического состояния

развилась острая сердечная недостаточность на 9 сутки, больной скончался.
В 5 наблюдениях применены минимально инвазивные методы лечения,
включающие ВТС в 1 случае и у 4 больных пункционные методы лечения.
Хирургические вмешательства были направлены на санацию и дренирование
параэзофагеальной клетчатки шеи и средостения в 3 наблюдениях,
плевральной полости в 2 случаях. Выполнение шейной медиастинотомии
потребовалось в 2 случаях. В послеоперационном периоде выявлен
медиастинит в 2 наблюдениях и эмпиема плевры у 1 больного. Дефект
стенки пищевода зажил самостоятельно у 4 пациентов, больные были
выписаны в сроки от 2 до 5 недель. У 1 пациента наступил летальный исход
на фоне длительно существующего пищеводно-бронхиального свища и
полисегментарной пневмонии.
Особую категорию, которых мы также отнесли в группу ятрогенных
повреждений, составили пациенты с трахео-пищеводными свищами
доброкачественной природы - 6 наблюдений. Эти больные, как правило,
поступали в клинику из других стационаров. У 4 больных свищ
сформировался в результате длительной вентиляции лёгких и пролежня в
месте стояния манжеты от интубационной трубки, у 1 больного после
ятрогенного повреждения при интубации и в 1 случае после выполнения
трахеостомии. Наличие свищевого сообщения с дыхательной системой
диагностировано в различные сроки, от 2 до 7 суток. По причине
необходимости в продолжении длительной вентиляции после обнаружения
пищеводно-трахеального сообщения 3 больных переведены на вентиляцию
через трахеостомическую трубку. Для проведения энтерального питания 3
пациентам установлен желудочный зонд, 3 выполнена эндосокпическая
гастростомия. Основное оперативное вмешательство по разобщения
свищевого хода данным пациентам выполнено после стихания
воспалительных явлений и формирования (ограничения) свищевого хода.
Операция включала доступ по передней поверхности кивательной мышцы,
 116

как правило, слева, иссечение свища, ушивание пищевода. При большом

дефекте мембранозной части трахеи и необходимости её пластики, а также в
качестве профилактики несостоятельности швов, формировали
дополнительную стенку из переднего брюшка кивательной мышцы. Во всех
случаях оперативное вмешательство привело к желаемому результату. В
отдаленном периоде возникло формирование стеноза трахеи в месте
проведённой пластики стенки у 3 пациентов, что потребовало проведения
нескольких сеансов бужирования с удовлетворительными результатами.
Клиническое наблюдение. Пациентка С., 56 лет, находилась на
лечении в клинике по поводу цирроза печени, портальной гипертензии,
варикозного расширения вен пищевода 3-4 степени с высоким риском
развития кровотечения. Предпринята попытка лигирования вен пищевода.
Во время манипуляции отмечено возбуждение больной, появление
подкожной эмфиземы шеи. Заподозрена ятрогенная перфорация в области
верхней трети пищевода, что было подтверждено при рентгенологическом
исследовании (рисунок 30) и эндоскопически. Размеры перфорационного
отверстия составили: вход в области верхней трети пищевода на 2 см ниже
устья диаметром 1 см, протяжённостью около 15 см в параэзофагеальной
клетчатке вдоль левой стенки пищевода. По причине раннего выявления
повреждения, локализации в верхней трети пищевода принято решение о
консервативном ведении больной. Пациентке выполнена установка
назогастрального зонда, начата антибактериальная терапия препаратами
широкого спектра действия. Состояние больной оставалось стабильным,
повышение температуры выше 37,1 не наблюдалось. Через 10 суток при
контрольном рентгенконтрастном исследовании данных за пищеводно-
медиастинальный свищ не выявлено, начат пероральный приём пищи.
 117

а б

Рисунок 30 - Рентгенограмма пациентки С., 56 лет (и/б 34589). а -

рентгенконтрастное исследование пищевода, затёк контраста в области
шейного отдела, свищевой ход до средней трети пищевода (длиной около 12
см). б - эта же больная через 2 недели после перфорации
Ятрогенные повреждения пищевода наиболее частые в структуре травм
этого органа. Драматизм ситуации заключается в искусственном
непреднамеренном нанесении повреждения в результате действий,
направленных на лечебные и диагностические цели. Однако все плановые
инвазивные вмешательства выполняются после специальной подготовки, что
является благоприятным фактором в лечении данной группы пациентов,
вследствие чего инфицирование клетчатки средостения происходит не столь
стремительным образом и при своевременно начатом консервативном
лечении вероятность успеха высока. Но с другой стороны, у врачей не всегда
возникает настороженность относительно возможности ятрогенной
перфорации стенки пищевода, что влечёт за собой промедление в
диагностике и начале необходимого лечения.
 118

4.3.3 Перфорации инородными телами

Тяжесть повреждения стенки пищевода определяется свойствами
инородного тела. Неорганические предметы с острыми краями обладают
большей способностью нанести повреждение слизистой пищевода, чем
органические. Однако тела биологического происхождения при долгом
нахождении в просвете становятся питательным субстратом для развития
патогенной флоры и проникновения ее в параэзофагеальную клетчатку. В
нашем исследовании представлено лечение 5 больных с повреждением
эзофагеальной стенки инородными телами на всю глубину. В 2 наблюдениях
повреждение локализовалось в области шейного отдела пищевода, у 3
больных - в нижней трети пищевода. Инородные тела были органического
происхождения в 4 наблюдениях (куски мяса и 1 рыбья кость) и в 1
неорганического, которое удалось удалить при эндоскопии и завершить
лечение наложением клипс на дефект пищевода. Пациент выздоровел без
инфекционных осложнений. У больного с перфорацией верхней трети
пищевода рыбной костью возникло гнойное расплавление клетчатки шеи и
заднего средостения, потребовавшее длительного лечения в условиях
реанимации, продолжительной ИВЛ и шейной медиастинотомии. Спустя 43
дня дефект слизистой эпителизировался, пациент выписан.
Пациенты с длительным нахождением инородных тел в области
нижней трети пищевода и кардии (куски мяса), образованием язвенно-
некротических дефектов, неудачными попытками эндоскопического лечения,
в последующем проходили крайне тяжёлый послеоперационный период. 2
больных умерло после неудачной попытки ушивания дефекта пищевода,
резекции нижней трети и наложения эзофагостомы. Все попытки
отграничить гнойно-воспалительный процесс в этих случаях не увенчались
успехом, смерть наступила в результате развития сепсиса и полиорганной
недостаточности. В других наблюдениях после ушивания пищевода возникла
несостоятельность швов, но в результате адекватного дренирования удалось
 119

сформировать искусственный пищеводно-плевро-кожный свищ, который

затем ликвидирован консервативными методами.
Как и при спонтанных разрывах пищевода, перфорации на фоне
инородных тел характеризуются высокой степенью инфицирования
параэзофагеальной клетчатки и, как правило, анаэробной сапрофитной
микрофлорой. Развивается тяжёлый диффузный целлюлит с расплавлением
клетчатки и образованием гнойных полостей. Края дефекта эзофагеальной
стенки с размозженными краями плохо поддаются ушиванию и
сопровождаются большим количеством осложнений, в частности,
несостоятельностью швов.

4.3.4. Повреждение пищевода от внешних факторов

Причинами повреждения пищевода стали: колото-резаные ранения шеи
в 3 случаях и автотравма в 1 наблюдении. У 2 больных травмы носили
сочетанный характер: при ножевом ранении была повреждена ярёмная вена и
левая доля щитовидной железы, а при автотравме дополнительно выявлен
разрыв трахеи и ушиб головного мозга. Все повреждения располагались в
шейном отделе пищевода. Время госпитализации составило от несколько
часов до 3 суток от момента повреждения. 1 больной поступил в клинику
спустя 72 часа после ножевого ранения в область шеи в крайне тяжелом
состоянии с признаками эндогенной интоксикации и сепсиса, что определило
его неблагополучный исход. Пациент скончался на 5 сутки после проведения
ряда оперативных вмешательств, направленных на дренирование и санацию
клетчатки средостения. В других наблюдениях пациентам выполнено
ушивание пищевода с дренированием средостения и клетчаточных
пространств шеи. В 1 случае возникла несостоятельность швов и развилась
флегмона шеи. Пациенту выполнено вскрытие фасциальных футляров шеи и
налажено дренирование. Лечение завершено облитерацией свищевого хода и
эпителизацией слизистой на 24 сутки. Больному с повреждением трахеи
выполнена дополнительная изоляция швов пищевода мышечным лоскутом.
 120

Швы на трахею не накладывали по причине малого диаметра. Инфекционные

осложнения (медиастинит и пневмонию) удалось купировать на 65 сутки,
больной выписан в удовлетворительном состоянии.

4.3.5. Химические ожоги и другие заболевания пищевода

Химический ожог пищевода с перфорацией встретился у 2 молодых
людей 19 и 20 лет (военнослужащих) после случайного употребления
раствора едкой щелочи. Перфорация пищевода диагностирована на 1 и 3
сутки, соответственно. Пациенты переведены в клинику с явлениями
гнойной интоксикации, медиастинитом, одно- и двусторонним
гидротораксом. При фиброэзофагогастродуоденоскопии диагностированы
участки локальных эрозивно-некротических изменений в средней и нижней
трети пищевода. По данным СКТ у одного больного определялся
отграниченный абсцесс заднего средостения в области средней трети
пищевода и правосторонний гидроторакс. Выполнена видеоторакоскопия
справа, вскрыт абсцесс средостения, произведена санация, установлены
дренажи в область перфорации пищевода и правую плевральную полость.
Питание осуществлялось по зонду. Спустя месяц воспалительные явления в
средостении купированы, пищевод в зоне перфорации и ожога
эпителизировался. В связи с развитием короткой стриктуры пищевода
начаты этапные бужирования.
У другого больного при МСКТ выявлен двухсторонний гидроторакс,
признаки диффузного медиастинита. Выполнена левосторонняя торакотомия,
санация средостения и плевральной полости, наложены швы на область
дефекта (протяженностью 10 мм) в нижней трети пищевода.
Послеоперационный период осложнился левосторонней эмпиемой плевры и
образованием пищеводно-плеврального свища. В течение нескольких
месяцев сообщение ликвидировано консервативными методами.
Постожоговой стриктуры пищевода у пациента не наблюдалось.
 121

Достаточно редкое состояние диагностировано у больной с

туберкулёзом лимфатических узлов средостения и распадом, приведшим к
образованию слепого пищеводно-медиастинального свища и отграниченному
абсцессу средостения. До начала специфического лечения пациентка
получила эндоскопическое пособие в виде внутрипищеводного приточно-
аспирационного дренирования полости абсцесса. Свищевой ход уменьшился
до 1 см, явления системной воспалительной реакции купированы. Больная
переведена для специфического лечения, а свищевой ход закрылся
самостоятельно в течение 1 недели.
В нашем исследовании злокачественные образования пищевода,
легкого и органов средостения с распадом и формированием пищеводных
свищей (пищеводно-респираторных, пищеводно-плевральных и пищеводно-
медиастинальных) встретились в 14 наблюдениях. Средний возраст
пациентов составил 61,3±10,96 лет, что свидетельствует о более старшей
возрастной группе в отличие от других причин развития свищей и
повреждений пищевода. У подавляющей части пациентов онкологический
процесс был в нерезектабельной стадии (III-IV стадия), а госпитализация
была связана с развитием различного рода осложнений: трахео-пищеводного
свища у 6 больных, пищеводно-плеврального свища и эмпиемы плевры у 5
пациентов, пневмонии у 4, пищеводно-плеврального сообщения с
отграниченным медиастинитом у 4 больных. В 13 (93%) наблюдениях
уровнем поражения стал внутригрудной отдел пищевода, у 1 (7%) больного
опухоль располагалась в шейном отделе.
Радикальное оперативное вмешательство (субтотальная резекция
пищевода с одномоментной пластикой) выполнена 1 больному с
перфорацией внутригрудного отдела пищевода и отграниченным
медиастинитом. Послеоперационный период протекал гладко, больной
выписан на 15 сутки. В остальных случаях лечение носило
симптоматический характер. Выполнялись минимально инвазивные
вмешательства, дренирование средостения осуществлено в 4 наблюдениях
 122

при медиастините (дренирование заднего средостения через сагиттальную

диафрагмотомию по Савиных-Розанову - 3 и шейная медиастинотомия - 1),
дренирование плевральной полости в 5 случаях. Дополнительно выполнена
гастростомия 8 пациентам, 3 из которых ЧЭГ. Общий уровень летальности
составил 5 (36%) больных.
5 больных получили лечение в объёме стентирования пищевода
саморасширяющимися полностью покрытыми стентами. Установка стентов
произведена в среднем на 3 день от момента поступления.
Рентгенконтрастное исследование пищевода выполнялось для контроля
герметичности. Во всех случаях полностью ликвидированы патологические
сообщения, выхода контрастного вещества за пределы пищевода не
отмечено. С 3 суток начиналось энтеральное питание. Параллельно
проводили антибактериальную терапию. Пациенты выписаны для
дальнейшего специфического лечения в сроки от 5 до 8 суток от момента
госпитализации. В отдалённом периоде пациентам радикальное оперативное
вмешательство не применялось ввиду распространённости процесса.
Продолжительность жизни составила от 3 до 15 месяцев (медиана 10,5
месяцев). В 2 случаях потребовалось проведение повторного стентирования в
результате миграции стента и появлении признаков дисфагии в результате
продолженного опухолевого роста над проксимальным концом стента.
Осложнений, связанных с технической стороны, не возникло. В 1 случае
выполнено дополнительное дренирование правой плевральной полости по
причине развития эмпиемы плевры. Летальный исход наступил у 1 (20%)
больного из 5 по причине прогрессирования основного заболевания.
Клинический пример. Больной У., 72 лет (и\б 13743), поступил с
клинической картиной дисфагии II - III степени, частый кашель, симптомами
эндогенной интоксикации. Из анамнеза стало известно, что считает себя
больным больше года, за медицинской помощью не обращался, неделю до
поступления в клинику отметил появление кашля, резкое ухудшение
состояния, подъемы температуры тела до субфебрильных цифр. При
выполнении рентгенконтастного исследования пищевода диагностирована
опухоль протяженностью 12 см, располагающаяся в средней и нижней трети
 123

пищевода. Опухолевый канал имел выпрямленный ход и диаметр его

составил до 0,6-0,8 см. Контрастное вещество свободно проходило через
опухолевую стриктуру и попадало в правый долевой бронх (рисунок 31). В
результате эндоскопического исследования в области проксимальной
границы опухоли диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ
диаметром 0,1-0,2 см, что было подтверждено и при КТ исследовании
грудной клетки (рисунок 32).

Рисунок 31 - Рентгенограмма пациента У., 72 лет (и/б 13743).

Рентгендигностика опухоли пищевода и пищеводно-бронхиального свища
(указан стрелкой)

Рисунок 32 - Компьютерная термограмма груди: диагностирована опухоль

пищевода с формированием пищеводно-бронхиального свища (и/б 13743)
 124

Проанализировав, на консилиуме все результаты клинико-

инструментальных исследований, было принято решение о выполнении
стентирования данному пациенту стентом M.I.Tech NEC 18-170-080 с
покрытием (рисунок 33, 34).

Рисунок 33 - Рентгенограмма пациента А, 69 лет (и/б 13743) сразу после

стентирования. Подтекание контрастного вещества за пределы стента не
выявлено

Рисунок 34 - Эндоскопическая картина до и после стентирования (и/б

13743)
 125

4.3 Особенности лечебной тактики при локализации повреждений пищевода

на разных уровнях

Локализация повреждения пищевода влияет на клиническую картину,

своевременность диагностики, тактику лечения и необходимость проведения
оперативных вмешательств, прогноз заболевания (таблица 16). Данное
обстоятельство связано с синтопией органа и анатомическим строением
пищевода.
Наиболее благоприятной прогностической группой явились
повреждения шейного отдела пищевода. Проведено лечение 19 пациентов с
данной локализацией: 11 больным по поводу ятрогенного повреждения, 3
пациентам с инородными телами пищевода, у 1 больного выявлен распад
опухоли пищевода с распадом и в 4 случаях повреждение было вызвано
внешними травмами (ножевое ранение). В 6 наблюдениях трахео-
пищеводные свищи образовались по причине длительной ИВЛ. Среди
пациентов 7 мужчин и 12 женщин, средний возраст которых составил
48,6±16,36 года. Время госпитализации варьировало от 2 часов до 3 суток и в
среднем составило 26,2±27,06 часа. Максимальный размер дефекта составил
3 см, а минимальный – несколько миллиметров. Продолжительность лечения
- 40,7±19,53 дня. Консервативное лечение применено в 2 случаях,
продолжительность лечения составило 15 суток.
Таблица 16 - Характеристика результатов лечения в зависимости от уровня
повреждения
Консервативные
Пролеченных

Осложненное
повреждения

Оперативное

Минимально
инвазивные

Летальный
пищевода

больных,

лечение,
Уровень

течение,
методы,

методы,

исход,
n - 15
n - 62

n - 60

n - 39
n - 25
n-2

Шейный 3
19 (31%) 17 (89%) 2 (11%) 6 (32%) 8 (42%)
отдел (16%)
 126

Внутригрудной 29 11
41 (66%) 35 (85%) 0 19 (46%)
отдел (71%) (27%)
Абдоминальный 2 1
2 (3%) 2 (100%) 0 0
отдел (100%) (50%)
Всего 62 60 2 25 39 15
Эндоскопическое лечение применили в одном случае при ятрогенном
повреждении эндоскопом при удалении инородного тела, потребовавшее
дополнительного наложения клипс на место дефекта слизистой. Ушивание
разрыва выполнено 5 пациентам. В 1 случае возникла несостоятельность
швов, повлекшая за собой развитие гнойного медиастинита и сепсиса. В
данном наблюдение больной скончался. У остальных пациентов наблюдался
благополучный послеоперационный период. Ушивание пищевода с
пластикой трахеи выполнена 6 больным по поводу трахео-пищеводных
свищей. Дренирование параэзофагеальной клетчатки шеи произведено 5
пациентам, а в 3 случаях дополнено шейной медиастинотомией. Летальный
исход наступил в 2 наблюдениях по причине: прогрессирования
онкологического и гнойно-воспалительного процесса в средостении. В 3
случаях удалось добиться заживления раны пищевода методом
«контролируемых фистул», максимальный размер дефекта слизистой
составил 1,5 см.
Более разнообразная клиническая картина наблюдалась у больных с
повреждением внутригрудного отдела пищевода. Данная локализация
повреждений была диагностирована у 41 (66%) больного. В исследование
вошли: 17 (41%) случаев спонтанного разрыва пищевода, 3 (7%)
повреждения эзофагеальной стенки инородными телами, 2 (5%) перфорации
случились на фоне химических ожогов пищевода, 5 (12%) случаев
ятрогенных повреждений и 14 (34%) на фоне других заболеваний пищевода.
Женщин было 8 (20%), мужчин - 33 (80%). Средний возраст больных
составил 52,8±16,31 года. Время поступления больных варьировало в
широких пределах, от 1 часа до 5 суток, что ещё раз подчёркивает
 127

разнородность данной группы и разнообразие клинических проявлений

повреждений внутригрудного отдела пищевода, повлекшей в ряде случаев
позднюю диагностику. Размер дефекта пищеводной стенки составил 2,7±1,78
см. Минимальная продолжительность лечения составила 7 суток,
максимальная 418 дней, в среднем 58,9±79,41 койко-дней. Летальность в
группе больных с повреждением внутригрудного отдела пищевода была
высокая и составила 11 (27%) больных. Основным методом лечения стало
первичное ушивание пищевода, выполненное 20 (49%) больным. У 16
пациентов произведена боковая торакотомия, а у 4 больных верхнесрединная
лапаротомия. Осложнённое послеоперационное течение наблюдалось у 16
(80%) пациентов. У 12 (60%) больных возникла несостоятельность швов,
медиастинит развился у 10 (50%) пациентов, нагноение послеоперационной
раны у 6(30%), сепсис у 6(30%), эмпиема плевры у 8 (40%) больных.
Летальность в группе пациентов, которым выполнено ушивание стенки
внутригрудного отела пищевода, составила 6 (30%) больных.
Резекция при внутригрудном повреждении пищевода выполнена 5
(12%) больным, 2 из которых первоначально были наложены швы на дефект
стенки. В 3 случаях доступом явилась торакотомия, а в 2 - лапаротомия.
Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочным
трансплантатом выполнена 1 больному с распадом опухоли и образованием
свища в средостении. Остальным больным выполнена парциальная
(сегментарная резекция) нижней трети пищевода и кардии. У 2 (40%) из 5
наступил неблагоприятный исход на фоне прогрессирования гнойно-
воспалительных процессов в клетчатке средостения.
9 (22%) больных получили лечение в объёме дренирования
средостения и плевральных полостей. При этом дренирование средостения
осуществлено в 2 случаях торакоскопически, трансхиатально при
лапаротомии - в 3, а при торакотомии - в 1 наблюдении, дополнительно
торакоцентез произведен у 7 пациентов. Летальный исход наступил у 2 (22%)
 128

больных, в 4 наблюдениях удалось закрыть дефект пищевода методом

«контролируемых фистул».
Эндоскопические методы были применены в 14 наблюдениях, а в
изолированном варианте в 6 случаях. Летальность в группе составила 2 (14%)
пациента. 11 больным выполнено стентирование пищевода, 5 из которых по
поводу образования злокачественного пищеводного свища. Остальным
выполнены различные методы внутрипросветного дренирования.
Повреждение абдоминального отдела пищевода встретилось у 2
больных. В обоих случаях в клинической картине преобладали симптомы
острого заболевания органов верхнего этажа ЖКТ с перитонеальными
симптомами. Больному с ахалазией кардии 4 стадии при выполнении
баллонной дилатации поврежден абдоминальный отдел пищевода. При
объективном обследовании выявлен пневмоперитонеум и левосторонний
гидропневмоторакс, что указывало на распространение разрыва на
внутригрудной отдел пищевода. В результате консилиума принято решение о
выполнении резекции нижней трети пищевода, которая была выполнена в
течение 3 часов после повреждения. Пластику не выполняли. На 5 сутки
послеоперационное течение осложнилось несостоятельностью
проксимальной культи пищевода и развитием медиастинита и эмпиемы
плевры. В результате прогрессирования инфекционно-токсического процесса
и присоединения сепсиса больной скончался на 24 сутки.
Больному с ятрогенным повреждением пищевода на фоне короткой
пептической стриктуры выполнена верхнесрединная лапаротомия и
сагиттальная диафрагмотомия, ушивание разрыва пищевода с
фундопликацией. Послеоперационный период протекал без осложнений,
пациент начал самостоятельно питаться перорально на 12 сутки, выписан на
42.
Клиническое наблюдение. Пациент В., 17 лет, получил травму
«ныряльщика» с переломами 6, 7 шейного позвонков и компрессией
отломком спинного мозга. Выполнено оперативное вмешательство по
передней фиксации титановой пластиной 5, 6, 7 шейных позвонков доступом
 129

по Разумовскому. Спустя 3 дня возникло нагноение раны и появление

слизистого отделяемого. Воспалительный процесс купирован, но спустя 1
месяц вновь открылся свищ, диагностирован пищеводно-кожное сообщение.
Попытки консервативного лечения не увенчались успехом. Пациент через
год после травмы госпитализирован в клинику для устранения наружного
свища пищевода. При обследовании выяснено, что основной причиной
формирования и поддержания свищевого хода является металлическая
пластина, которая частично прижимала стенку пищевода в области его
устья.
Выполнено оперативное вмешательство по экстракции титановой
пластины с передней поверхности позвонков. Оперативное вмешательство
дополнено ушиванием дефекта пищевода и иссечением свищевого хода.
Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов
пищевода, вновь сформировался свищ. Продолжено проточно-
аспирационное дренирование. На 10 сутки после оперативного
вмешательства удалён желудочный зонд, начато самостоятельное
пероральное питание. В течение последующих 10 дней наружный
пищеводный свищ самостоятельно ликвидировался, что подтверждено
рентгенологически и эндоскопически.

4.4 Оценка влияния основных факторов состояния пациента на исход

С целью оценки факторов, влияющих на эффективность лечения и
прогноз заболевания, выполнена группировка ведущих признаков,
характеризующих состояние больного. Исследуемые были разделены на 2
группы, отличающиеся конечным результатом лечения (таблица 17), 1-ая
группа с благоприятным клиническим исходом в количестве 47 больных и 2-
ая группа, в которой наступил летальный исход, количеством 15 человек.
Таблица 17 - Оценка факторов, влияющих на исход заболевания
Группа пациентов с Группа с летальным
Факторы благоприятным исходом исходом
абс. отн. абс. отн.
1.Этиология
повреждения
пищевода
Спонтанный
13 28% 4 27%
разрыв пищевода
 130

Ятрогенное
повреждение 16 34% 3 2%
пищевода
Инородные тела
3 6% 2 13%
пищевода
Химические ожоги
2 4% 0 0
с повреждением

На фоне других
заболеваний, в т.ч. 10 21% 5 33%
онкологических
Травмы 3 6% 1 7%
Итого 47 76% 15 24%
2.Половозрастные
особенности
муж\жен 30\17 12\3
средний возраст 49,6+/-17,38 58,0+/-8,69
3.Уровень
повреждения
шейный отдел 16 35% 3 20%
внутригрудной
29 63% 11 73%
отдел
абдоминальный
1 2% 1 7%
отдел
4. Размер дефекта
меньше 2 см 20 42% 6 40%
2 - 4 см 21 45% 4 27%
больше 4 см 6 13% 5 33%
5. Состояние при
поступление,
среднее значение в
баллах, SAPS II
44,4+/-11,65 56,5+/-7,84
6. Время после
повреждения
меньше 12 часов 16 34% 2 13%
12-24 часа 6 13% 1 7%
24-48 часа 5 11% 5 33%
 131

больше 48 часов 20 43% 7 47%

7. Наличие
сопутствующей
патологии
Со стороны ССС 12 26% 5 33%
Со стороны ДС 7 15% 4 27%
Патология
21 45% 8 53%
пищевода
8. Осложнения на
момент
поступления
Медиастинит 19 40% 11 73%
Сепсис 8 17% 10 67%
Эмпиема плевры 22 47% 8 53%

Полиорганная
6 13% 6 40%
недостаточность
Пневмония 26 55% 12 80%
Этиология повреждения пищевода - наиболее значимый фактор,
влияющий на тактику лечения. В результате определения вклада основных
этиологических причин повреждения пищевода в вероятность развития
летального исхода было выяснено, что наиболее часто летальный исход
наступал в группе с синдромом Бурхаве и распадом опухоли пищевода. При
опухолевом процессе и без того тяжёлое состояние больных осложняется
развитием перфорации, что ведёт за собой череду патологических процессов.
Летальный исход в данной группе возник у 5 (36%) больных, что в
большинстве случаев явилось следствием прогрессирования основного
заболевания и гнойно-воспалительных изменений клетчатки средостения, а
также развитием сепсиса на фоне иммуносупрессии. Только в 1 случае из 14
больных опухоль пищевода носила резектабельный характер, в остальных
наблюдениях выявлено прорастание её в соседние органы и отдалённое
метастазирование. Наилучшими результатами лечения характеризивались
больные с ятрогенными повреждениями и химическими ожогами пищевода,
что в свою очередь обосновывается более ранней диагностикой на фоне
 132

характерной симптоматики и связи с анамнестическими данными, а также

меньшим инфицированием средостения на ранних этапах. Летальность в
данной группе составила 3 (16%) пациента.
При сравнении средних значений возрастных категорий пациентов
двух представленных групп выяснено, что разница в возрасте (около 9 лет)
является существенной и достоверной. Поэтому обоснованно утверждение,
что с увеличением возраста вероятность наступления летального исхода
увеличивается.
Также в результате анализа наших наблюдений выяснено, что
локализация повреждения не явилась столь значимым фактором в развитии
неблагоприятного исхода. Так смерть наступила у 16% больных с
повреждением шейного отдела пищевода, при повреждении внутригрудного
отдела в 25% случаев, а абдоминального в 50%. Но вклад в показатель общей
летальности больше внесли внутригрудные перфорации в связи с их
численным превалированием, что составило 73% всех смертей.
Размер дефекта стенки пищевода значимо не влияет как на степень
инфицирования клетчатки, так и на состояние больного при поступлении. Не
выявлена и корреляционная связь между размерами дефекта и вероятностью
наступления летального исхода. Большее количество смертей наступило при
перфорационном отверстии в несколько миллиметров, что, скорее всего,
было связано с особенностями поздней диагностики и этиологией
перфорации. Наилучшие показатели выживаемости (успешности лечения)
были у больных с размерами дефекта в 2-4 см.
Наличие на момент поступления осложнений, возникших на фоне
перфорации, явилось фактором, влияющим на тяжесть состояния, которая
объективно была выше у пациентов в группе с неблагоприятным исходом. В
нашем исследовании мы применяли шкалу оценки тяжести SAPSII, которую
считаем наиболее оптимальной и информативной. Наибольшее
отрицательное влияние оказывают такие осложнения, как медиастинит,
сепсис, пневмония. Эмпиема плевры выявлена в одинаковых пропорциях в
 133

обеих группах, что свидетельствует о посредственном влиянии на исход

заболевания. Из сопутствующей патологии наиболее значимым явилось
наличие заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Что же касается временного фактора, описываемого во многих
источниках литературы как основного, следует сказать, что наибольший
уровень летальности встретился у больных, поступивших спустя сутки и
более (80% больных). Однако, сравнивая эти группы, то смертность в группе
больных поступивши в течение 2-х суток оказалась выше в 2 раза по
сравнению с пациентами, госпитализированными на 2-ые сутки и позже.
Исходя из этого, позднее поступление больных не означает обречённость
больных на неблагоприятный исход в лечении, что должно учитываться в
выборе оптимального метода лечения.
Основными причинами летальных исходов стало прогрессирование
онкологического процесса в 4 случаях, развитие сепсиса с переходом в
септической шок и полиорганную недостаточность в 6 наблюдениях и острая
сердечная недостаточность у 5 больных. Среднее время до летального исхода
составило 3,5 суток.
Таким образом, обобщая опыт лечения повреждений пищевода,
следует акцентировать внимание на раннюю диагностику перфораций
пищевода. Наиболее неблагоприятной группой в прогностическом
отношении являются спонтанные разрывы пищевода, повреждения на фоне
инородных тел и распадающихся опухолей пищевода. Ятрогенные
повреждения при своевременной диагностике и начале лечения
сопровождаются минимумом осложнений, а консервативные методы могут
быть применены при отсутствии гнойного воспаления клетчатки
средостения. Ушивание пищевода является методом выбора при нормальном
пищеводе и стабильном состоянии пациента. Выбор метода наложения швов
и доступа зависит от предпочтений хирурга, но необходимо учитывать факт
меньшей травматизации и быстрого восстановления при применении
торакоскопической техники. При позднем поступлении пациентов, наличии
 134

медиастинита, эмпиемы плевры и размере дефекта меньше 3 см показано

применение минимально инвазивных методов, включающих
внутрипросветную эндоскопию, эндовидеохирургию и дренирующие
методы. Резекция пищевода оптимальное лечение в случае протяженных
стриктур, опухолевых образований и мегаэзофагусе.

4.5 Профилактика и лечение послеоперационных осложнений

Высокая частота развития серьезных осложнений обуславливает
жесткость требований к ведению послеоперационного периода и
мониторинга у больных с перфорацией пищевода. Программа динамического
наблюдения строится исходя из особенностей течения послеоперационного
периода у конкретного больного и вероятностных сроков развития
осложнений. Осложненное течение повреждений пищевода наблюдается так
часто, что порой достаточно сложно определиться относиться ли данное
состояние к послеоперационному осложнению или непосредственно к факту
травмы.
Среди многочисленных и разнообразных осложнений в нашем
исследовании мы выделили несколько групп. Основными явились
воспалительные процессы, связанные с загрязнением клетчатки средостения
и плевральной полости при разрыве медиастинальной плевры. Вероятность
развития гнойно-деструктивных процессов варьировала в широких пределах,
достигая уровня в 80%, и зависела в первую очередь от этиологии
повреждения и степени инфицирования клетчатки средостения (таблица 18).
В определении вероятности развития серьезных инфекционных осложнений
особое значение придавалось возрасту больных и наличию сопутствующих
заболеваний, в особенности со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной
систем. Эти обстоятельства влияли на тактику лечения и выбор
антибактериальной терапии.
 135

Таблица 18 - Частота инфекционных осложнений у разных групп

повреждений пищевода

Причина повреждения
Число больных с осложнениями

без осложнений
Число больных

Флегмона шеи и
Медиастинит

Пневмонии
подкожной
клетчатки
Эмпиема
плевры

Сепсис
СРП 0 14 12 11 8 7
Ятрогенные
повреждени 5 (8%) 9 (82%) 3 (18%) 6 (35%) 4 (24%) 5 (29%)
я
Инородные
тела 1 (2%) 3 (16%) 2 (11%) 1 (5%) 2 (11%) 2 (11%)
пищевода
Ранения и
2 (40%) 2 (40%) 0 3 (60%) 1 (40%) 1 (40%)
травмы
Химические 2
0 1 (50%) 0 0 1 (50%)
ожоги (100%)
Опухоле-
вые свищи 2 (14%) 7 (50%) 5 (36%) 2 (14%) 4 (29%) 9 (64%)
пищевода
20 26
Всего 10 (16%) 36 (58%) 22 (35%) 23 (37%)
(32%) (42%)
Другую группу осложнений составили последствия, не связанные
непосредственно с инфекционно-воспалительными процессами (рисунок 35).
Наиболее частыми явились: кровотечения, анемии и гипопротеинемии.
Кровотечения были следствием как непосредственно возникшего
повреждения стенки пищевода, так и по причине аррозивных нарушений
сосудов клетчатки средостения. Развитие ДВС-синдрома оказывало
значимый эффект на вероятность данного осложнения.
 136

47
50
38
40
30
20
7
10 3

0
Кровотечение Гипопротеинемия Анемия ТЭЛА

Рисунок 35 - Структура неинфекционных осложнений

Анемии и гипопротеинемии явились следствием многих
патогенетических механизмов, основными из которых явились отсутствие
адекватного поступления питательных веществ в организм, нарушенный
синтез и тяжёлая инфекция. Основными методами борьбы явились:
обеспечение полноценного доступа к пищеварительной системе (гастро- или
еюностома), проведение высококалорийного и сбалансированного
парентерального питания и гемотрансфузионной терапии.
Анализ и прогноз развития возбудителей инфекции при разрыве
пищевода строится на основе клинической картины, нормальной
микрофлоры пищевода, а также транслокации возбудителей. Анализ
литературных данных по микробиологии человека и современной
рациональной антибактериальной терапии позволили предложить прогноз
возбудителей и схему эмпирической терапии на основе собственных
наблюдений. Были выделены две группы возбудителей: облигатные,
являющиеся представителями нормальной микрофлоры прилежащих к зоне
повреждения, и факультативные, являющиеся нехарактерными для данного
экотопа (таблица 19).
Микрофлора, выделенная из биоптатов неизмененной слизистой
пищевода, изучена у 24 человек. При микробиологическом исследовании
 137

выделено 38 штаммов. Аэробный спектр микроорганизмов составил 28

штаммов, что составило 73,3% от всех микроорганизмов. Чаще высевались
Streptococcus viridans – 10 штаммов (35,7%), Staphylococcus aureus – 6
штаммов (21,4%). Анаэробы были представлены 10 штаммами – 26,7%.,
Fusobacterium – 8 штаммов.
Таблица №19 - Состав микрофлоры пищевода в норме
Микроорганизмы Количество штаммов
Абс. число %
Факультативные аэробы
E.coli 4 10,5
Klebsiella 2 5,3
Neisseria flava 2 5,3
Streptococcus viridans 10 26,3
Staphylococcus aureus 6 15,8
Streptococcus faecalis 4 10,5
Облигатные анаэробы
Bacteroides melaninogenicus 2 5,3
Fusobacterium 8 21
Всего 38 100
Количество микроорганизмов в ассоциации в биоптатах нормального
пищевода не превышало более 2-х видов микробов в одном исследовании. В
количественном отношении микрофлора была представлена в
незначительном количестве, что указывает на транзиторную микрофлору, не
способную к проникновению в глубокие слои эпителия. Таким образом,
морфологические исследования слизистой здорового пищевода показали, что
микроорганизмы на ее поверхности в большинстве случаев отсутствуют, что
указывает на более благоприятный прогноз у больных с ятрогенными
перфорациями пищевода. Однако в этих случаях нельзя исключить риск ин-
фицирования госпитальными штаммами возбудителей с приобретенной
антибиотикорезистентностью.
Наличие патологии пищевода (стриктур, опухолей, дивертикулов)
приводит к снижению эвакуаторной функции пищевода и застою пищевого
 138

комка в просвете, что в свою очередь усиливает процессы брожения и

гниения, приводящие к видоизменению и накоплению анаэробной флоры.
Появление факультативной микрофлоры следует ожидать также при
напряжении механизмов иммунологической защиты с возможной лимфо- и
гематогенной диссеминацией микробов. Актуальными являются факторы
транслокации микроорганизмов из нижележащих отделов желудочно-
кишечного тракта при гастроэзофагеальном рефлюксе и эпизодах рвоты.
Наиболее значимым фактором в развитии определённой ассоциации
микроорганизмов мы считаем разграничение внебольничных и госпитальных
механизмов повреждения пищевода. Также при выборе рациональной
эмпирической антибактериальной терапии стоит руководствоваться
важностью временного фактора и предшествовавшей терапией.
Для микробиологического анализа забирался материал из плевральной
полости и средостения в день поступления и в зависимости от тяжести и
эффективности эмпирической антибактериальной терапии на 3, 7 и 14 сутки
заболевания (таблица 20). Важным являлся фактор определения
чувствительности микроорганизмов с последующей рациональной сменой
препаратов с учетом резистентности и полирезистентности микрофлоры
(таблица 21).
Таблица №20 - Состав микрофлоры пищевода у больных с
повреждением пищевода в процессе лечения
Анализ на 1-ой неделе после Анализ на 2-ой и
повреждения пищевода, последующей неделе
Микробный
количество пациентов с лечения, количество
возбудитель
данной флорой пациентов с данной флорой
абс. % абс. %
Acinetobacter
3 9 18 58
baumani
Candida
2 6 12 39
albicans
Citrobacter spp. 4 11 7 23
Enterobacter 7 20 7 23
 139

spp.
Enterococcus
6 17 2 6
faecium
Escherichia coli 5 1 3
Klebsiella
4 11 15 48
pneumonia
Klebsiella spp. 2 6 6 19
Proteus spp 7 20 2 6
Pseudomonas
2 6 9 29
aeruginosa
Staphylococcus
4 11 7 23
spp, aureus
Streptococcus
7 20 3 10
spp., viridans
Микробные
12 34 9 29
ассоциации
Отрицательный
2 6 5 16
результат
Всего образцов 35 100 31 100
Видовой состав микрофлоры в процессе лечения имел тенденцию к
изменению (рисунок 36). Так в поздних периодах в посевах стали численно
преобладать Гр (-) палочки над Гр (+) кокками и наблюдалось многократное
увеличение доли возбудителей семейства Pseudomonadaceae, Acinetobacte и
Klebsiella независимо от наличия или отсутствия факторов риска.
Микробные ассоциации на фоне антибактериальной терапии часто сменялись
полирезистентными штаммами, включающими 1 или 2 возбудителей.
Следует упомянуть значимость и негативное влияние развития грибковой
инфекции, которая в определённых случаях выходит на первый план.
 140

Таблица №21 - Данные о чувствительности, выделенной микрофлоры

к антибактериальным препаратам
(абсолютное число антибиотикоустойчивых штаммов)

Staphylococcus spp,
Enterobacter spp.

Escherichia coli
Citrobacter spp.

aeruginosa n=2
Klebsiella spp.
Acinetobacter

Pseudomonas
Enterococcus

pneumonia
Klebsiella
baumani

faecium

aureus
n=3

n=4

n=7

n=6

n=5

n=4

n=2
Препарат

Абсолютное число антибиотикоустойчивых штаммов

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Пенициллин 25 14 15 24 0 6 7 4 8
Метициллин 8 9 8 24 0 10 14 5 0
Оксациллин 25 15 15 24 0 13 19 4 0
Ампициллин 7 6 8 24 0 2 2 0 4
Эритромицин 24 15 13 24 0 0 14 4 2
Олендомицин 25 15 15 24 0 10 16 3 3
Линкомицин 25 15 15 24 14 12 19 2 2
Тетрациклин 17 6 0 10 0 0 14 5 3
Тобрамицин 0 0 0 0 0 4 18 14 2
Цефазолин 0 0 0 7 0 4 16 2 0
Рифампицин 23 9 15 24 7 4 13 6 -
Мономицин 13 8 0 24 7 3 20 17 0
Канамицин 6 0 0 24 7 2 18 22 2
Неонмицин 9 0 0 12 7 6 20 22 0
Гентамицин 0 0 0 0 6 3 17 16 2
Антибиотик 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Полимиксин 0 9 3 0 10 6 21 22 8
Левомицин 9 0 0 24 0 2 8 0 4
Кефзол 22 15 10 24 10 16 19 13 3
Цефамандол 0 0 0 3 0 1 14 1 0
Карбенициллин 7 15 10 10 0 2 7 0 5
Вибромицин 22 - 8 - 7 0 1 4 3
Ристамицин 25 15 10 24 0 16 3 2 0
Амикацин 0 0 0 0 0 2 1 14 0
 141

Исходя из представленных данных, микробиологические исследования

показали, что при перфорации пищевода и развитии медиастинита, а также
на фоне антибактериальной терапии и хирургического лечения происходит
смена микрофлоры, в которой начинают преобладать грамотрицательные
палочки, анаэробы и грибковая инфекция, что определяет особенность
применения препаратов при позднем поступлении пациентов. На основе
данных о характере микробного пейзажа в области перфорации пищевода и с
учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам (таблица 21),
нами была разработана схема эмпирической антибактериальной терапии.

80%
65%

60%
43% 45%
35% 37%
40%
25% 26% 25%
18% 20% 19% 18% 15% 16%
20% 12% 10% 10%
6% 3% 5% 5%

0%

До перфорации 1 неделя лечения 2 и последующая недели лечения

Рисунок 36 - Динамика видового состава микрофлоры в
воспалительном экссудате
Рекомендованы следующие сочетания антибактериальных препаратов:
Свежая перфорации пищевода, без факторов риска: Цефалоспорины 1-
2 поколения + Метронидазол, Фторхинолоны + Метронидазол,
Цефалоспорины 3-4 поколения.
Позднее поступление и больные с факторами риска: Цефалоспорины 3-
4 поколения + Метронидазол, Карбапененмы + Ванкомицин, Амикацин.
При высоком риске развития и для профилактики грибковой инфекции
предпочтительно введение Флуконазола.
 142

В дальнейшем антибактериальная терапия строится на основании

определения антибактериальной чувствительности выделенных
микроорганизмов.
Таким образом, предложенная схема антибиотикопрофилактики при
раннем начале лечения позволит избежать развития серьёзных
воспалительных осложнений со стороны средостения, органов брюшной и
грудной полости, уменьшить вероятность развития
антибиотикорезистентности.

4.6. Отдалённые результаты

В результате динамического наблюдения пациентов, проходивших
лечение по поводу повреждений и свищей пищевода, удалось отследить
последствия и осложнения послеоперационного периода у 25 (40%) больных
(рисунок 37). Остальные пациенты не были включены в исследование по
причине отказа от дальнейшего наблюдения.

12%
20%
8% Стриктуры пищевода
Пищеводный свищ
8%
12% Тракционный дивертикул
8% Инвалидизация
Неосложнённое течение
32% Стриктура трахеи
Летальный исход

Рисунок 37 - Структура исходов послеоперационного периода (спустя 1 год)

Результаты проведённого лечения зависели от выбранной тактики и
течения послеоперационного периода. Наиболее благоприятные последствия
встретились при контрольном обследовании в группе пациентов, перенесших
ушивание пищевода и неосложнённое послеоперационное течение. Так при
 143

эзофагоскопии у 8 (32%) больных спустя год сформировался линейный

продольный рубец, не повлекший уменьшения диаметра просвета пищевода.
Слизистая в месте разрыва имела нормальное строение. Больные социально
ориентированы, ограничений в физическом плане не отмечали. Из
встретившихся жалоб в 50% случаев в течение полугода после операции
отмечался выраженный болевой синдром, нарушение пищеварения
наблюдалось у 2 больных.
Стриктура пищевода выявлена в течение первого года у 3 больных, что
в одном случае было связано с длительным стоянием пищеводного стента, а
у 2 больных с формированием стриктур в зоне эзофагогастроанастомоза. У
всех пациентов выполнялось этапное эндоскопическое лечение, включающее
электрорассечение мембранозных стриктур и проведение сеансов
бужирования по струне. Выполненными лечебными мероприятиями удалось
добиться стойкого положительного эффекта, больные в удовлетворительном
состоянии выписаны на динамическое наблюдение.
Стриктура трахеи была диагностирована у 3 больных в раннем
послеоперационном периоде, что было связано в первую очередь с
особенностями оперативного лечения, а именно, применением пластики
трахеи. В этих случаях большие дефекты замещались брюшком кивательной
мышцы. В процессе эпителизации применяли раннее бужирование, что
позволило избежать стойких и ригидных сужений трахеи.
Длительное существование пищеводно-плеврального сообщения с
формированием хронической эмпиемы плевры встретилось в 2 случаях.
Причиной формирования свища пищевода стала в обоих наблюдениях
несостоятельность швов пищевода и поддержание воспалительного процесса
в месте дефекта за счёт постоянного заброса желудочного сока и слюны. В
результате обследования выяснено, что 1 из пациентов употреблять пищу
перорально по причине самостоятельного удаления гастростомической
трубки. Поэтому в этом случае было выполнено наложение эндоскопической
гастростомы с проведением трубки в тонкую кишку (модифицирована в
 144

энтеростому). Исключено полностью пероральное питание, начата

консервативная терапия, направленная на усиление регенерационных
процессов. Проводились ежедневные промывания плевральной полости
агрессивными химиопрепаратами. Через 2 недели у пациента прекратилось
поступление контраста в плевральную полость, при эндоскопическом
исследовании свищевой ход не выявлен. Другому больному выполнена
торакоскопическая декортикация лёгкого, а в просвет пищевода установлен
стент, который позволил прекратить поступление желудочного отделяемого
в плевральную полость. Пациент выписан на 20 сутки.
Тракционные дивертикулы сформировались у 3 пациентов, которым
применено лечение методом «контролируемых фистул» в результате
развившихся несостоятельностей. Причиной формирования выпячиваний
стенки пищевода является формирующийся рубец плотной соединительной
ткани в месте стояния дренажа. Значимое клиническое значение
дивертикулы приобретают при больших размерах и формирование
дивертикулитов. При контрольном обследовании выполнялись
эзофагастроскопия, рентгенконтрастное исследование пищевода (рисунок
38).

Рисунок 38 - Эндоскопическая фотография пациента К., 49 лет (и/б 6664),

тракционный дивертикул нижней трети пищевода
 145

Только в одном наблюдении больной предъявлял жалобы на

периодическое чувство дискомфорта за грудиной и нарушение прохождения
пищи. У пациента выявлена рубцовая перемычка ниже дивертикула, которая
была ликвидирована баллонной дилатацией.
3 больных после проведения резекции пищевода в период от 2 до 5
месяцев получили 2 этап лечения в виде эзофагогастропластики. У 1 из 3
пациентов операция была выполнена с техническими трудностями по
причине диффузного рубцового процесса в средостении, поэтому было
выполнено проведение трансплантата в переднем средостении. У 2
пациентов возникла рубцовая стриктура в области анастомоза. Больные
отмечали через год полное восстановление функций организма и физической
активности. Но по результатам экспертной врачебной комиссии признаны
инвалидами и ограничены в трудовой деятельности, что является негативным
моментом в психологической реабилитации данной группы пациентов.
В прогностическом отношении худшее положение занимали пациенты
с опухолевыми свищами пищевода. Их продолжительность жизни зависела
напрямую от онкологического процесса и, как правило, не превышала 8
месяцев (рисунок 29). Поэтому главное значение в паллиативном лечении
таких пациентов направлено на улучшении качества жизни. Считаем
наиболее подходящим лечением таких пациентов - это стентирование
пищевода покрытыми стентами и при необходимости дренирование очагов
гнойного расплавления.
Большую продолжительность жизни пациентов, которым была
выполнена установка стентов, мы связываем с меньшими
послеоперационными осложнениями, лучшим психофизиологическим
состоянием и адекватным поступлением питательных веществ естественным
путём.
 146
7

6
количество пациентов
5

4
Стентирование
3
Гастростомия
2 Резекция пищевода

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
продолжительность жизни в месяцах

Рисунок 39 - Продолжительность жизни пациентов с опухолевыми свищами

 147

ГЛАВА 5. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ И АЛГОРИТМЫ

ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И СВИЩЕЙ ПИЩЕВОДА

5.1 Место и роль минимально инвазивной хирургии в лечении повреждений

пищевода
Предпринятые в прошлом попытки усовершенствования методов
традиционного оперативного лечения, в целом, не изменили ситуации в
лечении нарушений целостности пищевода. Частота развития
неблагоприятных исходов держалась на прежнем уровне и составляла в
среднем 20-30%. Внедрение малоинвазивной техники в хирургическую
практику несколько изменило сложившуюся ситуацию. Анализ мировой
литературы, а также собственный опыт лечения данных больных с
применением минимально инвазивных методов, показывает, что
комплексный подход и отлаженный алгоритм лечения, позволяет добиться
снижения летальности до 10 %.
Важной задачей нашего исследования явился анализ эффективности
применяемых методов лечения повреждений и свищей пищевода. Для
осуществления этой цели было рассмотрены результаты лечения больных с
повреждениями пищевода в зависимости от применяемых методик (таблица
22).
Таблица 22 - Сравнительная таблица результатов лечения
Подходы к лечению
комплексный
подход
традиционные
(традиционные минимально
Показатели методы
методики+ инвазивные
оперативного
минимально вмешательства
лечения
инвазивное
лечение)
Число
пролеченных 37 16 9
больных
 148

Средний
50,36±6,22 53,6±5,88 60,6±7,23
возраст, лет
Размеры дефекта 3,1±2,15 2,0±0,67 1,0±0,45
Интервал
поступления, 28,2±15,84 44,2±11.34 64,2±45.84
часы
Средний койко-
40,3±7,85 36,5±7,36 20,1±5,45
день лечения
Питание, с каких
23,5±11,23 19,5±5,23 3,5±1,23
суток
Количество
случаев
25 (68%) 12(75%) 2 (22%)
осложненного
течения
Инвалидизация
пациентов (в
результате 4 (11%) 2(13%) 0
хирургического
вмешательства)
Летальность во
время
12 (32%) 3 (19%) 0 (0%)
нахождения в
стационаре

Как видно из представленной таблицы, по основным показателям

качества лечения комплексный подход с применением малоинвазивной
техники представляет лучшие результаты, чем использование только
традиционных методов. Основными преимуществами являются: снижение
уровня летальности, меньший койко-день и более раннее начало
перорального питания.
В группе пациентов, у которых применены только минимально
инвазивные методики, представлены наименьшие показатели смертности и
осложненного течения, несмотря на их позднее поступление в стационар.
Такая особенность, в первую очередь, связана с целенаправленным отбором
пациентов к применению данных методов и этиологией повреждения
 149

пищевода. В данную группу больных вошли пациенты с опухолевыми

свищами и ятрогенными повреждениями. Однако, малоинвазивная хирургия
не является панацеей. Для каждого из методов есть определённые показания,
которых нужно неукоснительно придерживаться, иначе результаты не будут
соответствовать желаемому. Применение методов минимально инвазивной
хирургии должно соответствовать необходимым требованиям: надёжно
разобщать просвет пищевода и средостение (стентирование и клипирование
пищевода), обеспечивать адекватную санацию и дренирование
(видеоэндохирургия), декомпрессию желудка и обеспечить доступ для
энтерального питания (ЧЭГ).

5.1.1 Возможности эндовидеохирургии в лечении повреждений пищевода

Использование эндовидеохирургических подходов в лечении
повреждений пищевода всё чаще находит приверженников в последнее
десятилетие. Наиболее актуальной зоной вмешательства с использованием
видеоторако- и лапароскопии является перфорация внутригрудного и
абдоминального отделов пищевода. Применение торакоскопии ограничено
функциональными возможностями пациента в связи с необходимостью
однолёгочной вентиляции. Доступами являются: при повреждении средней
трети пищевода - правосторонний, а для нижней трети - левосторонний
торакоцентез. Использовать чрезплевральные доступы нежелательно при
интактных плевральных полостях. Торакоскопия позволяет максимально
прицельно провести санацию и дренирование средостения, плевральной
полости, а также при необходимости ушить перфорационное отверстие при
жизнеспособных тканях. Основными же показаниями остаются торакоскопия
на диагностических этапах, устранение сращений и декортикация лёгкого
при эмпиеме плевры.
Применение лапароскопии ограничено ушиванием абдоминального
отдела пищевода при отсутствии медиастинита, а также дренированием
отграниченных участков скопления гноя в области диафрагмы.
 150

Трансхиатальное дренирование заднего средостения при помощи

лапароскопии считаем нецелесообразным, так как риск развития осложнений
превышает успешность манипуляции. При давлении в 10-12 мм.рт.ст. при
вскрытии средостения возникает повышенное давление в клетчатке
средостения, способствующее распространению инфекции в проксимальном
направлении.
Медиастиноскопия может быть применена при необходимости
дренирования средостения при перфорации верхней и нижней трети
пищевода, позволяя под визуальным контролем проводить дренажные
трубки в область патологического очага.

5.1.2 Внутрипросветные методы лечения

Наиболее оптимальным и перспективным подходом является
применение в лечении эндоскопических методов, позволяющих
одновременно проводить как диагностику, так и лечение перфораций
пищевода. А своевременное использование эндоскопии, исключает развитие
воспаления параэзофагеальной клетчатки и уменьшает риск развития
неблагоприятных исходов. Комбинированное использование оперативных
методов (дренирование плевральной полости и средостения) и эндоскопии
обеспечивает этапное заживление повреждений пищевода протяжённостью
до 3 см без ушивания. Одним из главных преимуществ является возможность
использования данного подхода в любом состоянии пациента.
При определении опухоли в верхнем грудном, среднем грудном
отделах пищевода мы применяли классический тип стента, который имеет
одинаковые по размеру верхнюю и нижнюю муфты, которые определяли
надежность фиксации эндопротеза в просвете пищевода. Конструкция всех
стентов являлась классической с равными по величине муфтами с 2-х сторон.
Также вставал вопрос о выборе покрытия стента и показаниям к его
применению. При стентировании рака пищевода покрытие являлось
 151

обязательным условием при выборе стента, так как оно препятствовало

прорастанию стента.
Стентирование пищевода за последние 10 лет заслуженно завоевало
свою нишу в лечении дисфагии пищевода злокачественной природы. С
развитием технологии производства и материалов показания к установке
стентов также были расширены. В настоящий момент методом выбора в
лечении свищей злокачественной природы является установка покрытых
стентов, которые позволяют в кратчайшие сроки ликвидировать нарушение
целостности пищевода и обеспечить пациента естественным пероральным
питанием. Помимо нарушения целостности пищевода зачастую имеются
признаки дисфагии и, как правило, в таких случаях онкологическое
заболевание в инкурабельной стадии, что является показанием для
постановки стента. Основным свойством эндопротезов является полимерное
покрытие, позволяющее надёжно герметизировать свищевой ход.
Применение стентирования при доброкачественных свищах и
повреждениях пищевода в нашей стране ограничено единичными случаями,
что связано в первую очередь с недооценкой преимуществ данного метода и
зачастую с неуспешными разовыми попытками. Как правило, неудачи
связаны с неправильным выбором конструкции стента и показанием к его
установке. Мы считаем, что стентирование необходимо выполнять при
позднем поступлении больных (после 3 суток), когда попытки ушивания
перфорационного отверстия не приводят к успеху, при дефекте стенки
пищевода в продольном направлении менее 3 см, при несостоятельности
швов пищевода любого размера и необходимости временного закрытия
дефекта с целью проведения этапного лечения для стабилизации состояния
больного. Характеристики стента: частично или полностью покрытый
пищеводный стент, диаметр основной части от 22 до 24 мм, а
проксимального и дистального колена от 26 до 30 мм. При использовании
стента в нижней трети пищевода целесообразно применение конструкции с
антирефлюксным механизмом, а в области кардии специальной формы.
 152

Частично покрытый стент позволяет надёжно закрепиться в необходимом

месте, а спустя несколько суток полностью герметизировать участок после
внедрения в слизистую. Продолжительность стояния стента должна
учитываться индивидуально, но не превышать 2 месяцев. Основными
осложнениями стентирования является миграция стента, разрушение
конструкции, некроз слизистой и развитие грануляций по краям стента.
Постановка дренажных систем малого диаметра через просвет
пищевода позволяет при отграниченных воспалительных процессах
средостения обеспечить адекватное промывание гнойной полости
растворами антисептиков, а при наличии дренажа в средостении проводить
проточно-аспирационное дренирование. Наилучший результат показывает
применение данной методики при повреждениях малого диаметра,
химических ожогах и системных заболеваниях соединительной ткани с
формированием отграниченного абсцесса средостения и стабильным
состоянием больного.
Данная методика применима при формировании слепых эзофаго-
медиастинальных свищах или на заключительных этапах лечения пациентов
с длительным существованием свищевого хода. Постоянное аспирирование
из полости свищевого хода способствует уменьшению её размеров,
формированию грануляцию, что приводит к более быстрому закрытию
дефекта пищеводной стенки.
Наличие свежих ятрогенных повреждений, не превышающих 1,5 см в
диаметре, показано применение эндоклипс или системы OTSC? которые
позволяют сблизить края дефекта и надежно герметизировать средостение от
просвета пищевода. Антибактериальная терапия является обязательным
элементом в данном лечении. Использование клипирования на этапах
ликвидации свищевого хода, также показало свою эффективность.

5.1.3 Пункционные способы ведения больных и метод «контролируемых

фистул»
 153

Методы дренирования средостения ограничены сложностью

внеплеврального подхода. Дренирование параэзофагеальной клетчатки шеи и
средостения показано в случаях небольших дефектов (менее 3 см) и при
невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства по
причине тяжести состояния больного. Адекватное дренирование позволяет
сформировать искусственную фистулу, которая в последствие может быть
излечена оперативно или методом «контролируемых фистул».

5.1.4 Чрескожная эндоскопическая гастростомия - метод обеспечения

длительного энтерального питания
Общепринято, что если потребность в искусственном энтеральном
питании не превышает 4 недель, то используют неинвазивные методы
доставки (зондовое питание). При необходимости осуществлять
нутритивную поддержку свыше 4 недель, уже требуется выполнение
специальных хирургических вмешательств (гастростомии и еюностомии).
Наиболее простым, доступным и часто применяемым методом для
обеспечения регулярного питания является установка назогастрального
зонда. Его эффективность при непродолжительном использовании не
подлежит сомнению, и его применение практически всегда является
вариантом выбора на начальном этапе лечения. Современная медицинская
промышленность предлагает множество высокотехнологичных
назогастральных и даже назоеюнальных зондов для парентерального
питания. В заявленных характеристиках сроки непрерывного стояния таких
двухпросветных зондов из рентгенпозитивного полиуретана составляют до
45 суток.
Продолжительное стояние такого зонда значительно увеличивает риск
и может способствовать развитию всем известных осложнений, таких как:
пролежень пищевода и желудка, тяжелые пневмонии на фоне
спровоцированной зондом дыхательной недостаточности, рефлюкс, рвота,
аспирация желудочного содержимого, язвы, эрозии и кровотечения.
 154

Совокупные данные различных авторов позволяют установить, что на

спектр возможных осложнений, прежде всего, влияет общее состояние
больного и продолжительность использования назогастрального зонда.
Причем вероятность осложнения значительно увеличивается при длительном
(более 4 недель) нахождении зонда в просвете верхних отделов желудочно-
кишечного тракта.
В связи с этим, следует признать, что использование назогастрального
зонда для длительного энтерального питания больных с нарушением
целостности пищевода ограничено по времени и создаёт определённые
неудобства и риски, требующие поиска альтернативного решения.
Наиболее приемлемым вариантом в этой ситуации принято считать
применение искусственно сформированной гастростомы или еюностомы.
При этом оперативное вмешательство в объеме лапаротомии и гастростомии
имеет ряд определенных, достаточно серьезных недостатков:
1. является инвазивным хирургическим вмешательством с изначально
повышенным риском жизнеопасных осложнений (4-6%) и летальности
(1,3%);
2. после вмешательства у больных более выраженный болевой синдром и
более длительный послеоперационный период восстановления;
3. обычно выполняется под общей анестезией и более дорогая из-за
потребности в операционной, анестезии и работе хирурга.
За последние годы в клинической практике получили все более
широкое распространение малоинвазивные (эндоскопические и
лапароскопические) методы гастростомии, среди которых особое внимания
заслуживает чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ), ставшая в
ряде стран у больных с дисфагией и повреждением пищевода альтернативой
лапаротомной гастростомии. Это малоинвазивный метод наложения
гастростомической трубки путём эндоскопического пособия и пункции
желудка через переднюю брюшную стенку. Основными отличительными
особенностями его стали:
 155

 малоинвазивность (отсутствие необходимости

выполнять лапаротомический доступ к желудку);
 быстрота выполнения манипуляции (15-20 минут);
 малое количество послеоперационных осложнений
(менее 2%);
 возможность начала питания с первых суток;
 простота обслуживания и возможность быстрого
удаления.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия также может быть
модифицирована в чрескожную эндоскопическую еюностомию для
обеспечения как еюнального питания, так и декомпрессии желудка.

5.2 Алгоритмы лечения повреждений и свищей пищевода

Результатом проведённого анализа собственных наблюдений и
литературных данных стало создание алгоритмов лечения больных с
повреждениями и свищами пищевода.
Так как в результате исследования выяснено, что основными
факторами определяющими исход заболевания, являются тяжесть состояния
больного при поступлении и наличие осложнений, вызванных как основным
заболеванием, так и сопутствующей патологией. Немаловажную роль в
успешном лечении играет правильная интерпретация симптомов и
своевременная постановка диагноза.
С нашей точки зрения, целесообразно разделение больных по уровню
повреждения пищевода. С учётом данных позиций мы рассмотрели лечение
данной патологии в зависимости от локализации перфорации эзофагеальной
стенки: лечение повреждений шейного отдела пищевода, внутригрудного и
абдоминального отделов. Лучшие результаты лечения наблюдали при
повреждении шейного отела пищевода. Причиной стало незначительное
количество жировой клетчатки, большое количество фасциальных листков,
отграничивающих распространение инфекции на соседние органы и более
 156

яркая симптоматика, позволяющая своевременно поставить диагноз.

Примерный алгоритм лечения патологии данного уровня пищевода
приведены на рисунке 40.

Рисунок 40 - Алгоритм лечения пациентов с перфорацией шейного

отдела пищевода
Следует разделять острое нарушение целостности эзофагеальной
стенки и уже сформированные пищеводно-трахеальные и кожные свищи, так
как это влият на тактику лечения и срочность оперативного вмешательства.
Пищеводно-кожные свищи доброкачественного происхождения имеют
тенденцию к самостоятельному заживлению путем рубцевания свищевого
хода, но при наличии в ране лигатур, металлоконструкций и других
источников инфекции требует выполнения планового оперативного
вмешаетльства по их удалению и иссечению свищевого хода. Инородные
 157

тела и лигатуры могут быть извлечены также эндоскопически. Пищеводно-

трахеальные свищи имеют тенденцию к хронизации по причине прорастания
эпителия как воздухоносных путей, так и плоскоклеточного эпителия
пищевода, в просвет свищевого хода. Наличие патологического сообщения с
дыхательной системой приводит к забросу пищевых масс в дыхательные
пути, что требует исключения перорального питания на дооперационном
периоде. С этой целью предпочтительнее использование назогастрального
зондирования или ЧЭГ для проведения энтерального питания. Оперативное
лечение необходимо выполнять после стабилизации состояния пациента.
Производиться доступ по передней поверхности кивательной мышцы,
обнажаются анатомические структуры и производится попеременное
прошивание свищевого хода со стороны пищевода и трахеи с последующим
его пересечением. Дополнительно в пространство между пищеводом и
трахеей укладывается переднее брюшко грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы. Также этот приём применим при значительном дефекте
мембранозной части трахеи.
Свищи опухолевого происхождения требуют дообследования пациента
с целью опеределения стадийности процесса. При резектабельности и
операбельности больного поражённый отдел пищевода удаляется, а вторым
этапом выполняется пластическая операция. При нерезектабельности
опухоли показано выпонение стентирования пищевода покрытыми и
частично покрытыми стентами.
Ятрогенные повреждения шейного отдела при отсутсвии
воспалительных изменений могут лечиться консервативно. Исключается
пероральный приём пищи, внутревенно вводятся антибактериальные
препараты широкого спектра действия. Дополнительно применяются
эндоскопические методы с целью ускорения процесса заживления. При
появлении признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие
клетчатчаточных пространств шеи, а при возникновении медиастинита -
дренирование средостения. Устанавливается зонд для декомпрессии желудка
 158

и проведения энтерального питания. Ушивание шейного отдела пищевода

необходимо выполнять при стабильном состоянии больного, размерах
дефекта более 1см, отсутсвии гнойного расплавления параэзофагеальных
тканей, а также жизнеспособности стенки пищевода. Небольшие дефекты
эзофагеальной стенки (до 1см) и несостоятельность швов при адекватном
дренировании и формировании искуственного наружного пищеводного
свища заживают самостоятельно.
Наиболее сложной группой больных в аспекте лечения являются
повреждения внутригрудного отдела пищевода (рисунок 41).

Рисунок 41 - Алгоритм лечения пациентов с повреждением

внутригрудного отдела пищевода
 159

Прежде всего на диагностическом этапе должен быть решён вопрос о

наличии или отсутсвии основной патологии пищевода (фонового
заболевания). Наличие патологически изменённого пищевода (опухоль,
протяжённая ожоговая стриктура, ахалазия кардии 4 стадии и т.д.) и
стабильное состояние больного являются показанием для выполнения
резекции пищевода. При неоперабильности больного или нерезектабельности
опухоли, а также тяжёлом нестабильном состоянии больного должны
применяться минимально инвазивные методы лечения: стентирование
пищевода, чрескожное или видеоторакоскопическое дренирование
средостения и плевральной полости, а также исключение перорального
питания. При отсутсвии патологических изменений пищевода и наличии
признаков тяжёлой системной воспалительной реакции организма,
нестабильности гемодинамики, также применима данная тактика ведения
больного. Стабильное состояние больного, «раннее» поступление после
повреждения (до 24 часов), жизнеспособность тканей стенки пищевода
являются показанием для оперативного лечения - ушивания разрыва
пищевода. Доступ выбирается в зависимости от наличия повреждения
медиастинальной плевры. При инфицировании средостения и плевральной
полости предпочтительным является применение торакоскопии для
диагностики, санации и ушивания стенки пищевода. Использование
лапаротомного доступа применимо при перфорации нижнегрудного отдела
без разрыва медиастинальной плевры и инфицирования плевральной
полости.
При «позднем» поступлении пациентов (спустя 24 часа)
предпочтительными являются эндоскопические методы лечения и различные
варианты дренирования клетчатки средостения и плевральной полости.
Адекватное дренирование области перфорации позволяет в последующем
осуществить формирование искуственного свищевого хода, который
излечивается затем посредством постепенного удаления дренажной трубки –
«метод контролируемых фистул». Внутрипросветная эндоскопия также
 160

незаменима в условиях сформировавшихся пищеводных свищей, позволяя

проводить этапное закрытие свищевого сообщения методом
эндоскопического клипирования или путем установки стента.
Высокотравматичные методы оперативного лечения («выключение» и
резекция пищевода) являются патологическими и должны применяться
только в случаях стремительного ухудшения состояния больного и
неэффективности других методов.
Повреждения абдоминальный отдела пищевода обладают рядом
«преимуществ». Симптоматика повреждения внутрибрюшного отдела
пищевода более яркая и протекает как острое хирургическое заболевание
брюшной полости. В связи с этим диагностика не вызывает затруднений,
оперативные вмешательства выполняются, как правило, до развития гнойных
осложнений. Абдоминальный отдел пищевода имеет дополнительную
серозную оболочку, что обеспечивает его более надёжное ушивание вне
зависимости от инфекционного процесса.
Перфорация пищевода в данном участке сопровождается развитием
воспаления брюшины. Необходимо выполнение лапаротомии и ушивания
перфорации с укреплением швов сальником или стенкой желудка с
формированием кардиальной манжеты (рисунок 42). При перфорации
патологически изменённого пищевода по возможности необходимо
выполнять резекцию пищевода в необходимом объёме, а при невозможности
радикального лечения производят этапное лечение (пересечение пищевода -
«выключение», выведение эзофагостомы, наложение энтеростомы или
гастростомы). Применение методов минимально инвазивной хирургии в
абдоминальном отделе пищевода ограничено и в основном направлено на
лечение возникших осложнений (несостоятельности швов и развитии
внутрибрюшных гнойных очагов). Лапароскопия может применяться на
диагностическом этапе, а при отсутствии повреждения,
распространяющегося на внутригрудной отдел пищевода, возможно
наложение швов на стенку пищевода.
 161

Рисунок 42 - Алгоритм лечения пациентов с перфорацией

абдоминального отдела пищевода
Наличие патологического изменения пищевода при любой локализации
в виде стойких протяжённых стриктур пищевода, осложнённого течения
рефлюкс-эзофагита, онкологического процесса в стенке пищевода, должно
наталкивать на выбор более активной оперативной тактики. В этих случаях
ушивание пищевода, как правило, не эффективно, показано выполнение
парциальных или субтотальных резекций пищевода. При перфорации
пищевода у больного с системным заболеваниям (туберкулёз, актиномикоз и
т.д.) показано применение минимально инвазивных методов.
Лечение больных с данной патологией должно основываться на
индивидуальном подходе с учётом возраста, сопутствующей патологии и
объективных данных, а представленные алгоритмы носят рекомендательный
характер.
 162

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на стремительное развитие медицины, методов диагностики

и лечения, повреждения пищевода остаются сложной хирургической
проблемой. Нарушение целостности эзофагеальной стенки может быть
следствием физико-химического воздействия на пищевод (спонтанный
разрыв, ятрогенные повреждения, инородные тела, химические ожоги и
травмы пищевода), послеоперационных осложнений (несостоятельности
анастомозов), онкологических процессов (распад опухолей пищевода,
лёгкого, трахеи и поражённых внутригрудных лимфатических узлов) и
специфических заболеваний средостения (туберкулёз, актиномикоз,
сифилис). Летальность при перфорации пищевода колеблется от 3% до 67%
(в нашем исследовании составила 24%) в зависимости от этиологии
повреждения и своевременности начатого лечения. Основными причинами
столь неудовлетворительных результатов лечения являются: редкость
патологии, неоднородность клинических проявлений, различные взгляды
специалистов на лечение данной патологии. Вследствие чего на данный
момент отсутствуют единые стандарты диагностики и лечения повреждений
пищевода.
Основным методом лечения перфораций пищевода является
оперативное вмешательство, а в 3% случаев, при отсутствии признаков
системной воспалительной реакции, возможно проведение консервативной
терапии. Агрессивные хирургические вмешательства часто применяются
необоснованно, что приводит к большому количеству послеоперационных
осложнений, а в некоторых и к инвалидизации пациентов. До недавнего
времени применение минимально инвазивных методов лечения было
ограничено в данной области хирургии, а единичные литературные данные
не позволяли с уверенностью судить об их эффективности. Однако из
имеющегося материала стало известно, что результаты лечения больных с
повреждением пищевода малоинвазивными методами сопоставимы с
традиционными хирургическими методиками. Поэтому одной из основных
 163

задач нашего исследования явилась оценка возможности применения

минимально инвазивных методов при нарушении целостности эзофагеальной
стенки, а также разработка алгоритмов лечения данной категории больных.
Для решения поставленных задач в исследование включены 62
больных с повреждениями и свищами пищевода, проходивших обследовании
и лечении в период с 1995 по 2015 года. 50 больных составили группу
ретроспективного анализа, 12 пациентов вошли в проспективную группу
исследования. В 19 (31%) случаях причиной нарушения целостности
пищевода явились ятрогенные повреждения вследствие оперативных и
реанимационных вмешательств, эндоскопических манипуляций. Спонтанный
разрыв пищевода выявлен у 17 (27%) пациентов, опухолевый распад с
формированием патологического сообщения просвета пищевода с другими
органами и тканями наблюдался у 14 (23%) больных. Другими причинами
стали: инородные тела пищевода ‒ 5 (9%), химические ожоги с перфорацией
‒ 2 (3%), травмы и ранения ‒ 4 (6%). Возраст больных колебался от 17 до 88
лет. Подавляющее большинство (73%) исследуемых было трудоспособного
возраста (20‒60 лет). В возрастной группе до 40 лет чаще встречались
ятрогенные повреждения и травмы (химические ожоги и ранения), в группе
от 40 до 60 лет преобладали барогенные повреждения (синдром Бурхаве), а
для старшей возрастной группы (после 60 лет) были характерны перфорации
на фоне неопластических процессов с формированием пищеводно-
медиастинальных и респираторных свищей.
Своевременная и точная диагностика повреждений пищевода является
важным этапом на пути выздоровления пациента, а высокая частота
диагностических ошибок приводит к неудовлетворительным результатам. По
этой причине нами был проведен анализ результатов диагностических
мероприятий и ошибок. Наиболее характерными жалобами больных с
повреждением пищевода стали: боль за грудиной, изменение голоса,
одутловатость контуров шеи и лица при развитии эмфиземы средостения и
подкожной жировой клетчатки. В зависимости от этиологии перфорации,
 164

отмечалась связь болевого синдрома с инструментальными исследованиями

у 7 (11%) пациентов, с приступами тошноты и последующей рвоты у 14
(23%), с травмами и ранениями в проекции пищевода у 4 (6%), после
употребления больших кусков пищи (инородных тел) и агрессивных жидких
веществ у 5 (10%) больных. У 27 (44%) пациентов боль локализовалась в
груди, у 13 (21%) ‒ в верхних отделах живота и у 8 (13%) ‒ в области шеи.
Жалобы часто расценивались как проявления коронарного синдрома,
рефлюкс-эзофагита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, спонтанного
пневмоторакса.
Характерным симптомом для ятрогенных и спонтанных разрывов
пищевода явилась подкожная эмфизема в области шеи и грудной клетки,
наблюдавшаяся у 19 (31%) больных. Эмфизема определялась визуально и
пальпаторно. Классическая триада Маклера, описывающая сочетание
загрудинной боли, рвоты и подкожной эмфиземы, выявлена у 9 (15%)
больных. Из поздних проявлений повреждений пищевода встретились
признаки дыхательной и сердечной недостаточности, а также жалобы на:
лихорадку, ознобы, кашель с мокротой, нехватку воздуха. При объективном
осмотре у 44 (71%) пациентов выявлены признаки дыхательной
недостаточности (частое и поверхностное дыхание, цианоз кожных покровов,
отставание одной половины грудной клетки). 7 (11%) больных нуждалось в
проведении ИВЛ.
29 (47%) пациентов были доставлены в лечебные учреждения спустя 24
часа от начала заболевания. Причинами несвоевременной диагностики
стали: незнание врачами симптоматики заболевания, позднее обращение
пациентов со стёртыми клиническими проявлениями, отдалённость
местонахождения и отсутствие необходимой инструментальной диагностики.
С целью объективизации состояния больных при поступлении выполнялась
оценка тяжести состояния по шкале SAPS II (упрощенная система оценки
тяжести состояния, прогноза и прогнозируемой летальности). У 42 (68%)
 165

пациентов состояние оценено как тяжёлое и крайне тяжелое, что потребовало

лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Из объективных методов диагностики ведущими стали лучевые и
эндоскопические исследования. Ранними рентгенологическими симптомами
явились: расширение средостения ‒ 33 (53%), пневмомедиастинум ‒ 25
(40%), подкожная эмфизема в области шеи и грудной клетки ‒ 15 (24%),
исчезновение левой паравертебральной линии ‒ 8 (13%). На повреждение
медиастинальной плевры указывало наличие пневмо- и/или гидроторакса,
что выявлено у 32 (52%) больных. Перфорация абдоминального отдела
пищевода сопровождалось скоплением воздуха под диафрагмой в 3 случаях.
Для подтверждения повреждения пищевода, а также топической
диагностики, необходимым считали проведение рентгеноскопии пищевода с
пероральным контрастированием. Возможности данного метода позволили в
60 (97%) случаях подтвердить перфорацию и выявить уровень и сторону
повреждения пищевода. Этот метод явился наиболее простым, удобным и
диагностически ценным. В процессе лечения рентгеноскопия в сочетании с
приёмом контрастного вещества позволяла оценивать герметичность швов, а
при развитии несостоятельности ‒ контролировать адекватность
дренирования и отслеживать динамику уменьшения свищевого хода.
Применение фиброэзофагоскопии стало вспомогательным и
уточняющим методом. Диагностическая эндоскопия была выполнена 45
(73%) пациентам, что позволило локализовать дефект стенки пищевода,
определиться с правильной тактикой лечения при образовании
злокачественных свищей пищевода, провести биопсию при
неверифицированном диагнозе, а в 7 (11%) случаях отказаться от
агрессивного оперативного лечения. Интраоперационное обследование
пищевода с целью визуализации повреждения и оценки герметичности
выполненных швов понадобилось 10 (16%) больным. В послеоперационном
периоде при развитии несостоятельности швов пищевода проводилась
лечебная эзофагоскопия, включающая методы эндоскопического закрытия
 166

свищевого хода (наложение эндоклипс и стентирование пищевода).

Фибробронхоскопию выполняли при подозрении на пищеводно-
респираторное сообщение, а также в случаях травматического повреждения
шеи и груди. Это исследование позволило в 7 случаях установить диагноз
пищеводно-трахеального и в 3 пищеводно-бронхиального свища.
Наиболее информативным исследованием в диагностике повреждений
пищевода стало проведение спиральной компьютерной томографии.
Основным преимуществом этого метода перед другими явилась возможность
оценить состояние стенки пищевода, параэзофагеальной клетчатки,
окружающих органов и тканей. Для улучшения степени визуализации и
дифференцировки тканей при МСКТ применяли внутривенное и пероральное
введение водорастворимого контрастного вещества, что позволило во всех
случаях с высокой точностью определить стадию воспалительного процесса
и степень поражения клетчатки средостения, а также направление и размеры
свищевого хода. А исследования, проводимые в динамике, определили
эффективность консервативного или оперативного методов лечения, что
позволило своевременно внести коррективы в лечебные мероприятия.
На диагностическом этапе МСКТ выполнена 32 (52%) больным.
Выявленные при исследовании выход контрастного вещества за пределы
пищевода, синдром ниши и параэзофагеальное распространение пузырьков
воздуха свидетельствовали о нарушении целостности пищевода. При
повреждениях шейного отдела пищевода у 7 (11%) пациентов выявлена
флегмона шеи с распространением изменений на клетчатку средостения, что
визуализировалось отёком и гнойной инфильтрацией клетчаточных
пространств, а также отсутствием дифференциации тканей. У 2 (3%) больных
определена инфильтративная стадия воспаления, что явилось основанием к
проведению консервативного лечения. Воспалительный инфильтрат в
области заднего средостения обнаружен у 6 (10%) пациентов с химическими
ожогами и длительном нахождении инородного тела в просвете пищевода, а
также в 2 случаях ранних ятрогенных перфораций. Зона инфильтрации
 167

преимущественно локализовалась на уровне средней и нижней трети

пищевода. Спустя 12 часов после перфорации гнойное расплавление привело
к формированию абсцессов ‒ у 11 (18%) больных и флегмон ‒ у 14 (23%)
пациентов. Места скопления гноя и некротических тканей определялись как
гиперэхогенные образования, примыкающие к пищеводу и деформирующие
его стенку. Флегмона средостения при МСКТ определялась как скопление
детрита (экссудата) с нечёткими контурами, плотностью соответствующей
жидкости и включениями в центре мягких тканей (секвестров) и газа.
Обширный (массивный) некроз клетчатки средостения выявлен в 2 (3%)
случаях. Гидропневмоторакс визуализирован у 25 (34%) больных. Признаки
эмпиемы плевры были характерны для осложнённого течения
послеоперационного периода с развитием несостоятельности,
диагностированы у 19 (31%) пациентов. Инфильтративно-воспалительные
изменения легких обнаружены у 26 (42%) больных.
Наиболее тяжёлыми больными в прогностическом и лечебном планах
стали пациенты со спонтанным разрывом пищевода. Группы включала 17
наблюдений. Эти повреждения пищеводной стенки сопровождались
трансмуральным разрывом, значительным загрязнением желудочным
содержимым клетчатки средостения и в большинстве случаев плевральной
полости. Основной причиной возникновения разрыва стала неукротимая
рвота на фоне алкогольного опьянения у 7(41%) больных, обильного приёма
пищи у 5 (29%) пациентов и на фоне панкреатита в 2 (12%) наблюдениях. У 3
(18%) пациентов установить причину не удалось. Время поступления
больных в лечебные учреждения составило от 6 до 72 часов и в среднем
28,7± 22,12 часа. Гнойный медиастинит, развившийся в 60% случаев при
«раннем» поступлении и в 80% при «позднем», характеризовался крайне
тяжёлым течением. Даже при своевременно выполненном и адекватном
хирургическом лечении послеоперационный период сопровождался большим
числом осложнений (вторичная эмпиема плевры - 70%, гнойный перикардит
- 20%, аррозия сосудов средостения - 5%, образование пищеводно-
 168

плевральных сообщений - 40%). Несостоятельность швов стенки пищевода

развилась в 2 раза чаще при поступлении пациентов через сутки после
повреждения и составила 71% случаев ушивания, что повлекло за собой
череду патологических реакций с уменьшением вероятности благоприятного
исхода в несколько раз. Летальный исход наступил в этой группе у 4
больных. Во всех случаях лечение было начато более чем через сутки после
перфорации пищевода.
Ятрогенные повреждения пищевода стали самыми частыми и
разнообразными по механизму возникновения в структуре травм этого
органа и встретились в 19 наблюдениях. Драматизм этих повреждений
заключается в искусственном случайном нанесении повреждения в
результате какого-либо действия, направленного на лечебные и
диагностические цели. Размеры перфорационного отверстия зависели от
причины перфорации, но, как правило, не превышали 1 см. Максимальная
протяжённость разрыва, около 8 см, наблюдалась у больной с повреждением
пищевода баллоном для бариатрической терапии. Большая часть
повреждений была диагностирована в первые сутки, кроме группы больных с
пролежнями пищевода на фоне длительной ИВЛ. У 12 (63%) пациентов
наблюдалось повреждение шейного отдела пищевода, в 5 (26%) наблюдениях
- внутригрудного отдела, абдоминальный отдел был травмирован в 2 (11%)
случаях. Консервативное лечение с благоприятным исходом проведено 3
пациентам. Остальным больным с ятрогенными повреждениями пищевода
выполнены различного рода оперативные вмешательства. В среднем
операции предприняты спустя 6,7±6,56 часа после перфорации. Ушивание
разрыва пищевода выполнено 5 пациентам, из которых у 3 больных отмечен
неосложнённый послеоперационный период. В 2 наблюдениях возникла
несостоятельность швов шейного и внутригрудного отделов пищевода.
Данные пациенты были оперированы на 3 и 4 сутки после повреждения.
Остальные больные были пролечены минимально инвазивными методами,
 169

включающими ВТС, пункционные и эндоскопические методы. Летальность в

группе больных с ятрогенными повреждениями составила 15%.
Особую категорию больных, которых мы также отнесли в группу
ятрогенных повреждений, составили пациенты с трахео-пищеводными
свищами доброкачественной природы - 6 наблюдений. Оперативные
вмешательства по разобщению свищевых ходов данным пациентам
выполнены после стихания воспалительных явлений и формирования
(ограничения) свищевого хода. В качестве пластического материала
использовали брюшко кивательной мышцы, которой замещали дефект в
области мембранозной части трахеи. Неосложненный послеоперационный
период наблюдался у 3 пациентов.
В нашем исследовании представлено лечение 5 больных с
повреждением эзофагеальной стенки инородными телами на всю глубину. В
2 наблюдениях повреждение локализовалось в области шейного отдела
пищевода, у 3 больных - в нижней трети пищевода. Как и при спонтанных
разрывах пищевода, перфорации на фоне инородных тел характеризовались
высокой степенью инфицирования параэзофагеальной клетчатки и, как
правило, сопровождались развитием анаэробной сапрофитной микрофлоры в
средостении. Развивался тяжёлый диффузный целлюлит с расплавлением
клетчатки и образованием гнойных полостей. Края дефекта эзофагеальной
стенки с размозженными краями не позволяли с высокой степенью
достоверности судить о герметичности швов, что подтвердилось развитием
несостоятельности швов у 4 из 5 больных. 2 больных умерло после
дополнительно проведённой резекции нижней трети и наложения
эзофагостомы. Смерть наступила в результате развития сепсиса и
прогрессирования полиорганной недостаточности. В других наблюдениях
несостоятельность швов удалось ликвидировать путем адекватного
дренирования и формирования искусственного пищеводно-плевро-кожного
свища, который затем самостоятельно ликвидировался.
 170

Колото-резаные ранения шеи стали причинами повреждения пищевода

в 3 случаях и автотравма в 1 наблюдении. У 2 больных травмы носили
сочетанный характер: при ножевом ранении была повреждена ярёмная вена и
левая доля щитовидной железы, а при автотравме дополнительно выявлен
разрыв трахеи и ушиб головного мозга. Все повреждения располагались в
шейном отделе пищевода. Время госпитализации составило от несколько
часов до 3 суток от момента повреждения. 1 больной поступил в клинику
спустя 72 часа после ножевого ранения в область шеи в крайне тяжелом
состоянии с признаками эндогенной интоксикации и сепсиса. Пациент
скончался на 5 сутки после проведения ряда оперативных вмешательств,
направленных на дренирование и санацию клетчатки средостения. В других
наблюдениях пациентам выполнено ушивание пищевода с дренированием
средостения и клетчаточных пространств шеи. В 1 случае возникла
несостоятельность швов и развилась флегмона шеи.
Химический ожог пищевода с перфорацией встретился у 2 молодых
людей 19 и 20 лет после случайного употребления раствора едкой щелочи.
Перфорация пищевода диагностирована на 1 и 3 сутки. Пациенты
переведены в клинику с явлениями гнойной интоксикации, медиастинитом,
одно- и двусторонним гидротораксом. Больным потребовался ряд открытых
и малоинвазивных оперативных вмешательств. В обоих случаях
потребовалось длительное стационарное лечение. Исходы благоприятные.
Достаточно редкое состояние диагностировано у больной с
туберкулёзом лимфатических узлов средостения и распадом, приведшим к
образованию слепого пищеводно-медиастинального свища и отграниченному
абсцессу средостения. До начала специфического лечения пациентка
получила эндоскопическое пособие в виде внутрипищеводного приточно-
аспирационного дренирования полости абсцесса. Свищевой ход уменьшился
до 1 см, явления системной воспалительной реакции купированы. Больная
переведена для специфического лечения, а свищевой ход закрылся
самостоятельно в течение 1 недели.
 171

Злокачественные новообразования пищевода, легкого и органов

средостения с распадом и формированием пищеводных свищей (пищеводно-
респираторных, пищеводно-плевральных и пищеводно-медиастинальных)
встретились в 14 наблюдениях. Средний возраст пациентов составил
61,3±10,96 лет. У подавляющей части пациентов онкологический процесс
был в нерезектабельной стадии (III-IV стадия), а госпитализация была
связана с развитием различного рода осложнений: трахео-пищеводного
свища у 6 больных, пищеводно-плеврального свища и эмпиемы плевры у 5
пациентов, пневмонии у 4, пищеводно-плеврального сообщения с
отграниченным медиастинитом у 4 больных. Радикальное оперативное
лечение получил 1 пациент. У 5 больных выполнено стентирования
пищевода саморасширяющимися полностью покрытыми стентами. В
остальных случаях выполнялись различные виды дренирования, а питание
осуществлялось путем наложения гастро- или еюностом открытым или
эндоскопическим путем. Продолжительность жизни пациентов составила в
среднем от 3 до 15 месяцев (медиана 10,5 месяцев).
Выбор метода лечения больных с повреждениями и свищами пищевода
зависел от многих факторов: этиологии, анатомической локализации и
изолированности повреждения эзофагеальной стенки, интервала между
нарушением целостности и поступления больного в стационар, тяжести
состояния пациента, а также наличия фоновых заболеваний пищевода.
Консервативное лечение было проведено 2 больным. Этиологией
повреждения в этих случаях стала ятрогенная травма. Перфорационные
отверстия располагались в шейном отделе пищевода и не превышали 1 см в
диаметре. Пациентам была выполнена постановка назогастрального зонда,
исключено пероральное питание, начата антибактериальная терапия.
Больные находились под динамическим наблюдением, контролировалось
субъективное состояние, проводился мониторинг жизнедеятельности
основных систем и органов, отслеживались лабораторные показатели крови.
Признаков развития системной воспалительной реакции отмечено не было,
 172

что явилось решающим фактором для благополучного исхода. Пациенты

выписаны на 15 сутки в удовлетворительном состоянии.
Основная группа больных (97%) получила хирургическое лечение с
различными видами оперативных вмешательств, из которых у 25 (40%)
пациентов применены минимально инвазивные методы. Первичный шов на
дефект стенки пищевода выполнен 26 (42%) больным: у 5 (19%) пациентов
при повреждении шейного отдела, у 20 (77%) больных с разрывом
внутригрудного отдела и в 1(4%) случае при ятрогенном повреждении
абдоминального отдела пищевода. Временной интервал между разрывом и
наложением первичного шва составил в среднем 26,5±5,13 часа, с
минимумом в 1 час и максимумом в 96 часов. Осложненное течение
послеоперационного периода наблюдалось у 20 (77%) больных, что, как
правило, было связано с поздним выполнением оперативного вмешательства.
Несостоятельность швов пищевода стала самым частым осложнением и
выявлена у 13 (50%) пациентов, из которых 9 проходили лечение по поводу
спонтанного разрыва пищевода, 2 ‒ по причине повреждения стенки
инородным телом и 2 больных имели ятрогенное повреждение. Основной
причиной развития несостоятельности стало позднее выполнение
оперативного пособия в условиях медиастинита и эмпиемы плевры. Время до
выявления несостоятельности составило в среднем 4,3±1,52 дня. Признаками
данного осложнения явились: клинические данные (ухудшение
самочувствия, нарастание признаков интоксикации), увеличение объёмов
экссудата по дренажам и изменение его характера. Объективным методом
выявления несостоятельности швов стало рентгенконтрастное исследование
и выход контраста за пределы пищевода. 4 (15%) пациентам предпринята
попытка повторного ушивания, которая не привела к успеху и потребовала
применения дополнительного комплекса хирургических мероприятий. В 3
(12%) случаях проведена резекция пищевода, а 6 (23%) больных пролечены
методом «контролируемых фистул». Наилучшие результаты показали
минимально инвазивные методы. С целью оценки вклада различных
 173

факторов в развитие несостоятельности проведён многофакторный

корреляционный анализ. В результате получены следующие данные
(представлены в порядке увеличения значимости): временной интервал
между повреждением и выполнением оперативного лечения (р=0,044),
этиология повреждения (р=0,033), тяжесть состояния (р=0,015), а также
наличие на момент поступления гнойно-инфекционных осложнений
(0,001≤р≤0,027).
Из других осложнений в группе пациентов после ушивания стенки
пищевода встретились у 7 (27%) пациентов ‒ медиастинит, у 9 (35%)
больных ‒ эмпиема плевры. Сепсис развился в половине случаев, основной
причиной которого стала несостоятельность швов стенки пищевода и
прогрессирование гнойно-инфекционных осложнений. Летальность в группе
больных после ушивания стенки пищевода составила 27% (7 человек).
Летальный исход наступил в сроки от 5 до 60 суток после повреждения.
Дренирование зоны наложения швов являлось обязательным, так как
позволяло контролировать герметичность швов, а при развитии
несостоятельности проводить лечебные мероприятия без повторного
оперативного вмешательства (методом «контролируемых фистул»).
Дренирование плевральных полостей осуществляли стандартным способом,
используя широкопросветные дренажные трубки.
Операция «выключения» пищевода в наших наблюдениях выполнена в
3 случаях. Шейная эзофагостомия 2 пациентам наложена в качестве
операции «отчаяния» при несостоятельности первичного шва и
прогрессировании гнойно-воспалительных процессов в средостении. 1
больной умер на 3 сутки, другому выполнена в последующем субтотальная
резекция пищевода и эзофагогастропластика в отдаленном периоде. Ещё 1
больному проведена шейная эзофагостомия с целью исключения заброса
слюны в отключённый участок пищевода при его перфорации.
Оперативные вмешательства в объёме резекции пищевода выполнены 7
(11%) больным. Первичная резекция пищевода выполнена 3 больным с
 174

патологическими изменения стенки пищевода (протяжённая стриктура,

ахалазия кардии IV стадии, резектабельная опухоль пищевода).
Одномоментная пластика желудочным трансплантатом была выполнена у 1
больного ввиду ограниченного характера воспалительных изменений
клетчатки средостения и интактности плевральных полостей. Другими
причинами выполнения столь агрессивного оперативного вмешательства
стали 4 случая прогрессирования гнойно-некротического процесса в
средостении при неэффективности ранее проводимых мероприятиях. 4 из 7
пациентов умерло. Остальные выписаны в среднем на 27,7±9,71сутки. 2
пациентам понадобилась повторная госпитализация с целью восстановления
непрерывности пищеварительного тракта.
Доступом для энтерального питания стали различные виды стом.
Гастростомия была выполнена 18 (29%) больным. Наиболее часто применяли
гастростомию по Кадеру, в 13 случаях. Подвесная еюностомия проведена 14
больным: при спонтанном разрыве ‒ 10 и ятрогенном повреждении пищевода
‒ 4. С внедрением современных эндоскопических методик стали применять
чрескожную эндоскопическую гастростомию, которая выполнялась
эндоскопическим путем и не требовала специальной подготовки больного и
общего наркоза. Данное вмешательство выполнено 5 пациентам по поводу
ятрогенного повреждения пищевода (1 больной) и опухолевого распада с
формированием свищевого хода (4 пациента).
Минимально инвазивные методы лечения стали приоритетными в
лечении проспективной группы больных. Малоинвазивность вмешательств
определялась, прежде всего, отсутствием агрессивных хирургических
действий и минимальным доступом к поврежденному отделу пищевода. К
таковым методам мы отнесли дренирование клетчаточных пространств и
плевральных полостей, эндовидеохирургию и внутрипросветную
эндоскопию. Видеоторакоскопия была выполнена 6 (10%) пациентам в
диагностических и лечебных целях. Проводились санации, дренирование
средостения и плевральных полостей. В 2 случаях выполнена декортикация
 175

лёгкого на фоне длительно функционирующего пищеводно-плеврального

свища. В 1 наблюдении удалось наложить швы на эзофагеальную стенку
после свежего ятрогенного повреждения. У пациента наблюдался
благоприятный послеоперационный период, выписан на 12 сутки.
Cтентирование пищевода выполнено 6 пациентам c опухолевыми
свищами, а также 4 больным по поводу спонтанного разрыва и 1 пациенту с
ятрогенным повреждением пищеводной стенки. Во всех случаях со
злокачественными опухолями удалось провести разобщение свищевых
ходов, что было подтверждено в течение первых суток рентгенконтрастным
исследованием. Применяли полностью покрытые стенты различной длины и
диаметра. Выбор осуществлялся индивидуально, учитывая особенности
свищевого хода и наличия опухолевой стриктуры. Для лучшей
герметичности использовались стенты диаметром от 18 до 22 мм. У 1
больного на 3 сутки произошло изменение конфигурации стента,
герметичность была нарушена. Выполнено рестентирование. При
отсутствии выхода контрастного вещества за пределы пищевода питание
начиналось с 3 суток. Средняя продолжительность лечения составила
12,7±4,76 дня. В одном случае наступил летальный исход на фоне
медиастинита, развития септического состояния и полиорганной
недостаточности.
В лечении пациентов с доброкачественными повреждениями пищевода
использовали также полностью покрытые саморасширяющиеся пищеводные
стенты. В отличие от опухолевых свищей неотъемлемым условием для
стентирования при доброкачественных свищах и свежих разрывах, явилась
надежность фиксации стента в неизмененном просвете пищевода. Диаметр
основного отдела составлял от 18 до 22 мм, проксимальной и дистальной
части от 22 до 26 мм, длина стентов варьировала от 7 до 12 см. В 3 случаях
стенты (2 стента имели антирефлюксные механизмы) установлены в область
кардии и 2 пациентам ‒ в среднюю и нижнюю треть пищевода. В течение
первой недели питание осуществляли через гастро‒ и еюностому. Время
 176

нахождения саморасширяющихся стентов в просвете пищевода составило от

8 до 160 суток. Полного закрытия дефекта стенки пищевода удалось
добиться у 1 пациента спустя 47 дней. У 2 пациентов стенты удалены на 12 и
18 сутки после установки по причине их постоянной миграции. В 1 случае в
дальнейшем выполнено ушивание дефекта стенки пищевода, а в другом
наблюдении проведено клипирование свищевого хода, позволившее
полностью ликвидировать пищеводно-плевральное сообщение.
Формирование слепого пищеводно-медиастинального свища отмечено у 1
пациента. После экстракции стента патологическое сообщение
самостоятельно закрылось через 35 суток. В 1 наблюдении наступил
летальный исход по причине прогрессирования гнойно-септических
осложнений.
Чреспищеводное дренирование абсцессов средостения через дефект
слизистой явился ещё одним методом эндоскопического лечения
повреждений пищевода. В 2 случаях выполнили постановку тонких
эластичных зондов через дефект слизистой пищевода в полость абсцесса
средостения и проводили, в первом случае, приточно-аспирационное
дренирование при туберкулёзе пищевода и лимфоузлов средостения, а во
втором, приточно-промывное дренирование при химическом ожоге
пищевода и формировании абсцесса заднего средостения. Выздоровление
больных, дефекты стенки пищевода замещены рубцовой тканью,
эпителизация слизистой.
Метод «контролируемых фистул» с успехом применялся, как при
лечении непосредственно разрывов пищевода, так и при несостоятельности
после ушивания стенки пищевода. Данная методика основывалась на
формировании искусственного свища за счёт адекватного дренирования
места разрыва посредством дренажных трубок и образовании
отграниченного фиброзного канала, который затем самостоятельно
рубцевался при постепенном извлечении дренажной трубки.
Несостоятельность швов стенки пищевода у 8 больных удалось
 177

ликвидировать в течение 35,3± 7,23 суток. Также данный метод показал

эффективность при повреждении шейного отдела пищевода инородным
телом и ножевом ранении. В совокупности с другими эндоскопическими
методиками метод «контролируемых фистул» позволил устранить 3 см
линейный дефект при спонтанном разрыве пищевода в течение 43 суток.
Летальных исходов непосредственно связанных с применением метода не
было.
В результате анализа данных историй болезни и отдалённых
результатов лечения у пациентов с повреждениями и свищами пищевода
выявлены основные факторы, влияющие на прогноз и успех хирургического
лечения. Основным и наиболее значимым явилась этиология нарушения
целостности пищевода, которая непосредственно оказывала влияние на
патофизиологию развития заболевания, клиническую картину, особенности
диагностики и лечения, прогноз. Результаты лечения пациентов со
спонтанными повреждениями пищевода показали, что данный вид
повреждений является наиболее тяжелым состоянием в прогностическом и
лечебном планах, в особенности при позднем поступлении пациентов.
Ятрогенные же повреждения пищевода наиболее частые в структуре травм
этого органа. Инфицирование клетчатки средостения в этих условиях
происходит не столь стремительным образом и при своевременно начатом
консервативном лечении вероятность успеха высока. Но с другой стороны, у
врачей не всегда возникает настороженность относительно возможности
ятрогенной перфорации стенки пищевода, что влечёт за собой промедление в
диагностике и начале необходимого лечения.
Уровень повреждения пищевода оказывает влияние на тактику лечения
в силу особенностей своего анатомического строения. Так повреждения
шейного и абдоминального отделов пищевода характеризуются менее
тяжёлым течением и шанс выздоровления у таких пациентов гораздо выше, в
отличие от внутригрудной перфорации пищевода. Это связано, прежде всего,
с синтопией органа, более ранней диагностикой и техническими аспектами
 178

хирургических вмешательств. Большая часть повреждений шейного отдела

пищевода с отграниченным воспалительным процессом и адекватным
дренированием могут излечиваться самостоятельно и в 68% проходить
неосложнённый послеоперационный период. Положительными
особенностями расположения разрыва в абдоминальном отделе пищевода
является наличие серозной оболочки, обладающей хорошими
герметизирующими и регенераторными функциями, отсутствие
подсасывающего эффекта плевральной полости, а также возможность при
операции укрепления швов участком сальника и дном желудка.
Возраст и наличие сопутствующей патологии имеют прямую
корреляционную связь с тяжестью течения послеоперационного периода. С
возрастом снижаются защитные функции, падает иммунитет, ослабевают
резервы организма, а при наличии заболеваний сердечнососудистой и
дыхательной системы у больного, перенести острый гнойный процесс и
сепсис не представляется возможным, что в большинстве случаев
заканчивается летальным исходом. У таких больных в 100% наблюдений
воспаление параэзофагеальной клетчатки приводит к быстрому
прогрессированию эндогенной интоксикации, развитию сепсиса и
полиорганной недостаточности. Повреждение пищевода на фоне системных
и специфических заболеваний (ВИЧ, сифилис, туберкулёз), онкологического
процесса увеличивает в несколько раз вероятность развития
неблагоприятного исхода. Перфорация пищевода на фоне специфического
заболевания требует определённого подхода, так как без лечения основной
патологии рассчитывать на успех в попытке устранить дефект пищевода не
стоит. Требуется комплексный подход с использованием минимально
инвазивной хирургии и специфического лечения.
Влияние временного интервала между перфорацией и представлением
больного, а также состояние пациента при поступлении, нельзя
рассматривать как отдельные факторы. Время, в этом случае, основной враг
хирурга. С течением времени по геометрической прогрессии увеличивается
 179

степень инфицирования параэзофагельной клетчатки, развивается некроз и

гнойное расправление, увеличивается степень эндогенной интоксикации, тем
самым общее самочувствие больного становится только хуже. Выяснено, что
при позднем поступлении пациентов с повреждением слизистой пищевода,
значимо чаще встречаются несостоятельности швов, медиастинит, сепсис,
эмпиема плевры. Продолжительность лечения увеличивается в 2 раза, а
вероятность развития летального исхода до 40%. При развитии диффузного
медиастинита и эмпиемы плевры ушивание стенки пищевода не может
полностью гарантировать разобщение его просвета и средостения, а риск
оперативного вмешательства возрастает в несколько раз.
Однако тяжесть состояния больного не всегда прямо коррелирует со
временем прошедшим после повреждения стенки пищевода. Более
характерно поступление больных в худшем общесоматическом состоянии в
первые 2 суток, чем в более поздний период. Клиническая картина у таких
больных более яркая, поэтому данные пациенты диагностически наиболее
ясные и поступают в хирургический стационар раньше. Связан данный
аспект, в первую очередь, со степенью инфицирования клетчатки
средостения. Наблюдается также более лёгкое течение при отграниченном
воспалительном процессе в средостении, а также при прорыве гнойного
детрита в плевральную полость, при котором отмечается мнимое улучшение
состояния на непродолжительное время. Ссылаться в работе на данный факт
стоит, однако, с осторожностью. Поэтому основным предикатом к
успешному лечению должно являться раннее начало лечения и проведение
адекватного оперативного пособия.
Результатом ретроспективного анализа стала разработка основных
постулатов лечения данной патологии и внедрение в практику новых
алгоритмов лечения с применением минимально инвазивных методов.
Начиная с 2012 года, в клинике лечение данной категории больных
проводили с учетом данных особенностей, что позволило снизить
 180

летальность с 26% (группа ретроспективного анализа ‒ 50 человек) до 17%

(проспективная группа - 12 человек). Основные постулаты изложены далее.
Консервативный подход в лечении повреждений пищевода должен
быть применен только в исключительных случаях, в любых сомнительных
ситуациях лучше не терять время, так как промедление в необходимой
операции может стоить жизни больного. Консервативный подход обоснован
в случаях повреждения пищевода инородными телами неорганического
характера, ятрогенных повреждений шейного и среднегрудного отделов с
образованием слепого канала в параэзофагеальной клетчатке и хорошим
опорожнением при рентгенконтрастном исследовании. При этом размеры
дефекта не должны превышать 1,5 см, а время до начала антибактериальной
терапии не более 3 часов. Что же касается размеров ложного канала, то они
могут варьировать в больших пределах, достигая в некоторых случаях 15 см,
но при этом устье канала должно находиться в шейном отделе пищевода.
Дополнительно могут быть использованы эндоскопические методы, которые
позволяют закрыть дефект слизистой клипированием или системой
over‒the‒scope clips (OTSC). Установка на непродолжительное время
правильно подобранных полностью покрытых саморасширяющихся
пищеводных стентов также является надежным способом для герметизации
свищевого хода. Помимо антибактериальной терапии широкого спектра
действия, применяют парентеральное питание и отказываются от
перорального приёма жидкости и пищи. Следует остерегаться использования
консервативной тактики у больных с сахарным диабетом, учитывая
особенности течения гнойных процессов при этом заболевании.
Больные с повреждением пищевода доброкачественного характера
(ятрогенные, спонтанные, внешние травмы и перфорации инородным телом),
не удовлетворяющие принципам консервативного лечения, должны быть
оперированы по срочным показаниям. Поводом для откладывания
оперативного вмешательства может послужить необходимость проведения
мероприятий реанимационного характера для стабилизации состояния
 181

больного. В этот период выполняют дренирование плевральной полости,

осуществляют доступ к центральным сосудам, проводят инфузионную и
антибактериальную терапии. Больные, поступившие спустя 2 суток после
перфорации пищевода, как правило, резко обезвожены вследствие
интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. Без коррекции
волемических нарушений (гипотонии, тахикардии, олигурии или анурии)
начинать хирургическое вмешательство рискованно. Таким больным
необходима кратковременная (не более 2 часов), но интенсивная
инфузионная терапия, включая введение растворов электролитов,
бикорбаната натрия, крупномалекулярных растворов и плазмы.
Доступ к месту перфорации должен определяться уровнем
повреждения пищевода. Для шейного отдела пищевода оптимален доступ по
передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при
перфорации внутригрудного отдела без повреждения медиастинальной
плевры предпочтительнее внеплевральные подходы (сагиттальная
диафрагматомия при лапаротомии, чрезшейная медиастинотомия), при
перфорации абдоминального отдела пищевода используют верхнесрединную
лапаротомию. Открытая торакотомия или видеоторакоскопия
осуществляется на стороне повреждения медиастинальной плевры. При этом
предпочтительным является применение эндовидеохирургических методов с
целью санации и ушивания стенки пищевода. Наложение швов в области
дефекта стенки пищевода осуществляют на толстом зонде, проведённом в
желудок. Также перспективным направлением развития, но требующим
дополнительного изучения, является ушивание стенки на
саморасширяющемся пищеводном стенте.
Ушивание стенки пищевода в области разрыва длиной более 1,0‒2,0 см
при стабильном состоянии больного и раннем (до 24часов) поступлении
остается «золотым стандартом» лечения данной категории пациентов.
Наложение швов технически осуществимо как торакоскопически, так и
открытым способом, при жизнеспособной стенке и отсутствии тотального
 182

дефекта более половины окружности пищевода. При циркулярных

повреждениях стенку пищевода ушивают по окружности, в остальных
случаях в продольном направлении, следя за достаточностью его просвета.
Ушивание внутригрудного и абдоминального отделов пищевода дополняют
укреплением швов стенкой желудка, формируя манжету, мышечным
лоскутом на ножке или медиастинальной плеврой. Вне зависимости от этого,
гарантировать герметичность достаточно тяжело, частота развития
несостоятельности швов остаётся высокой, в особенности при синдроме
Бурхаве. Несостоятельность швов вызывается, прежде всего,
морфологическими изменениями в стенке пищевода, нарушением
кровообращения, инфицированностью стенки патогенной флорой и
раздражением желудочным соком. Для обеспечения контроля за
герметичностью швов, а так же для проведения последующего
хирургического лечения в случае развития несостоятельности швов,
необходимо дренирование зоны ушивания широкопросветным дренажом,
устанавливаемым вдоль соответствующей стенки пищевода. Дренажные
трубки при благополучном течении могут быть удалены на 7‒10 сутки.
Резекция пищевода – инвалидизирующая операция и не
гарантирующая выздоровление больного, поэтому должна выполняться в
исключительных случаях и по определённым показаниям. Резекцию
выполняют в случае наличия резектабельной опухоли пищевода,
химического ожога пищевода с наличием протяжённой стриктуры и
обширного некроза стенки, а так же при неэффективности других методов по
прекращению поступления желудочного и пищеводного отделяемого в
средостение. Альтернативой является операция по «выключению» пищевода
из пищеварения путём выведения концевой эзофагостомы.
Еще одним результатом выполненного исследования стало
определение дифференцированных показаний к применению минимально
инвазивных методов лечения. Применение данных методик показано: при
ранних ятрогенных повреждениях пищевода с размером дефекта стенки не
 183

более 2 см, позднего поступления больных (спустя сутки и более после

травмы пищевода), а также в случаях осложненного течения при ранее
выполненных оперативных вмешательствах, при наличии нерезектабельной
опухоли, системных и специфических заболеваний с вовлечением стенки
пищевода. Также от агрессивного оперативного лечения может отказаться
сам больной или его родственники.
Видеоэндохирургия является альтернативой открытым оперативным
вмешательствам. При этом наиболее удачным местом приложения данного
метода является ушивание стенки пищевода до развития гнойного
воспаления в параэзофагеальной клетчатке. Доступом может служить как
плевральная, так и брюшная полости. Наше мнение, что любое оперативное
вмешательство при подозрении на разрыв пищевода, необходимо начинать с
диагностической лапароскопии или торакоскопии. Помимо наложения швов
на стенку эндовидеохирургически выполняется санация средостения и
установка дренажей под видеоконтролем.
Эндоскопические методы позволяют эффективно разобщать
патологические сообщения пищевода (стентирование, использование
эндоклипс и системы over-the-scope clips), проводить транспищеводное
дренирование ограниченных гнойных очагов средостения, устанавливать
элементы доставки для энтерального питания (чрескожная эндоскопическая
гастростомия и назогастральное зондирование). Стентирование пищевода
саморасширяющимися пищеводными стентами – метод, незаменимый при
распаде опухолевого процесса средостения с формированием пищеводно-
респираторных и пищеводно-плевральных сообщений при условии
неоперабельности больного или нерезектабельности опухоли, а также при
подготовке к оперативному лечению. Применение стентирования пищевода
при доброкачественных повреждениях ограничивается случаями, в которых
ушивание стенки пищевода не показано или вероятность развития
несостоятельности швов высока. Как показывает опыт зарубежных коллег,
покрытые пищеводные стенты при нахождении в течение 6‒8 недель в
 184

просвете позволяют безопасно и эффективно заживить как

доброкачественные перфорации пищевода, так и несостоятельности в
области анастомозов. Эффективность различных типов стентов существенно
не отличается, выбор стента должен зависеть, в первую очередь, от
уменьшения риска миграции стента и, в меньшей степени, на ожидаемом
риске прорастания грануляционной тканью при использовании частично
покрытых нитиноловых стентов. Также необходимыми характеристиками
при выборе стента должны явиться диаметр и протяжённость покрытой
части, чтобы обеспечить необходимую герметичность. В любом случае
предпосылками для успешного стентирования является адекватное
дренирование скопления гноя в средостении и плевральных полостях.
Постановка пищеводного стента может быть использована как временная
мера для стабилизации больного и прекращения инфицирования клетчатки
средостения.
Использование эндоскопических клипс и системы OTSC ограничено
техническими аспектами и состоянием окружающих тканей вокруг
перфорационного дефекта. Наилучшие результаты наблюдаются при
ятрогенном характере повреждения и своевременном применении этих
методов. Протяженность дефекта стенки пищевода ограничивается 1 - 2 см и
зависит от жизнеспособности окружающих тканей и надежности
герметизации. Наиболее удачной локализацией для наложения клипс
является верхняя и средняя треть пищевода, исключающая реактивное
воздействие желудочного содержимого. Также на практике доказано, что
применение поэтапной тактики закрытия, позволяет ликвидировать уже
сформированные свищевые сообщения протяжённостью до 3 см.
Применение метода транспищеводного дренирования средостения и
ограниченных гнойных затеков в параэзофагеальной клетчатке показано при
стабильности больного и отсутствии повреждения медиастинальной плевры.
Главным условием является адекватность опорожнения слепого пищеводно-
 185

медиастинального свища. После очищения полости абсцесса возможно

применение методов закрытия дефекта стенки пищевода.
Чрескожная эндоскопическая гастростомия - простой и надёжный
способ, обеспечивающий доставку нутритивных веществ в желудочно-
кишечный тракт и не требующий специальной подготовки больного. Может
быть выполнена в условиях отделения реанимации для необходимости
длительного энтерального питания, исключая пероральное прохождение
пищи. При необходимости краткосрочного (до 10 дней) обеспечения
энтеральным питанием применяют различные варианты назогастрального
зондирования.
Адекватное дренирование средостения, клетчаточных пространств шеи
и плевральных полостей, выполненное при отсроченном поступлении
больных, а также при развитии несостоятельности швов стенки пищевода,
позволяет применить метод «контролируемых фистул». Данная методика
является эффективной при правильном расположении дренажных трубок и
формировании отграниченного фиброзного канала. Недостатком метода
является необходимость длительного пребывания больного в условиях
стационара, в среднем более 45 дней.
Оценка отдалённых результатов лечения повреждений и свищей
пищевода методом минимально инвазивных вмешательств позволяет судить
об удовлетворительных результатах лечения и сохранении
функциональности пищевода после восстановления целостности стенки.
Формирование тракционных дивертикулов не отражается на общем
самочувствии больных и при умеренных размерах не требует хирургической
коррекции.
Современные тенденции в лечении повреждений пищевода сводятся к
избирательному подходу в отношения каждого больного, а применение
методов минимально инвазивной хирургии и органосохраняющих операций
позволяет рассчитывать на уменьшение уровня летальности в данной группе
больных и на хорошие отдалённые функциональные результаты.
 186

Комплексный подход с применением минимально инвазивной хирургии

травм пищевода стала предпочтительным подходом во многих учреждениях,
однако её роль в диагностике и лечении перфорации требует дальнейшего
клинического исследования. Но уже на сегодняшний день с уверенностью
можно сказать, что внутрипросветная эндоскопия и видеоэндохирургия
заняла свою нишу в лечении данной патологии и позволяет сократить сроки
лечения, степень инвалидизации пациентов и уменьшить летальность.
 187

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота развития инфекционных осложнений и неблагоприятных

исходов у больных с повреждениями и свищами пищевода определяется
поздней диагностикой и несвоевременным началом хирургического лечения.
Высокая частота диагностических ошибок (до 70%) связана с особенностями
клинической картиной заболевания и низкой встречаемостью данной
патологии.
2. Полипозиционная эзофагоскопия позволяет в 98% случаев выявить и
локализовать нарушение целостности пищевода. Мультиспиральная
компьютерная томография с внутривенным и пероральным
контрастированием позволяет дифференцировать стадию воспалительного
процесса и оценить состояние окружающих органов и тканей, что является
решающим в выборе правильной лечебной тактики.
3. Основным видом оперативного лечения больных с повреждением
«нормального» пищевода является ушивание дефекта стенки пищевода,
выполненное в ранние сроки (до 24 часов), в том числе торакоскопическим
доступом. Наложение швов в условиях гнойного воспалительного процесса
параэзофагеальной клетчатки и сепсиса сопровождается высокой частотой
несостоятельности швов, а методы по укреплению линии сопоставления
тканей не гарантируют благоприятного исхода.
4. Минимально инвазивные методы лечения (стентирование пищевода,
клипирование, метод «контролируемых» фистул, внутрипросветное
дренирование) позволяют добиться хороших результатов в лечении больных
при позднем поступлении, развитии несостоятельности швов, а также в
случаях, когда агрессивное оперативное вмешательство не показано.
5. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения повреждений и свищей
пищевода с включением минимально инвазивных методов позволили
добиться улучшения результатов лечения данной категории больных за счёт
 188

сберегательной хирургической тактики и комплексного

дифференцированного подхода.
 189

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с подозрением на нарушение целостности пищеводной стенки

должна быть применена диагностическая программа, обязательными
элементами которой являются обзорная рентгенография органов грудной и
брюшной полостей, полипозиционное рентгенконтрастное исследование
пищевода и мультиспиральная компьютерная томография.
2. Эндоскопическая эзофагоскопия является дополнительным методом
исследования и применяется в сомнительных случаях и при необходимости
выполнения лечебно-диагностических манипуляций.
3. Пациентам с подозрением на пищеводно-респираторные свищи
выполняется бронхоскопия с целью определения локализации и этиологии
патологического сообщения.
4. Консервативное лечение показано при свежих ятрогенных повреждениях
шейного и среднегрудного отделов пищевода при отсутствии или
минимальных признаках воспалительных изменений в параэзофагеальной
клетчатке.
5. Ушивание пищеводной стенки может быть осуществлено
торакоскопически и открытым способом. Доступами являются: шейная
медиастинотомия - при повреждении верхней трети пищевода,
правосторонняя торакотомия - при нарушении целостности средней трети,
левосторонняя торакотомия и лапаротомия - при перфорации нижней трети и
абдоминального отдела.
6. Методом выбора при опухолевых распадах с образованием пищеводно-
плеврального и пищеводно-респираторного сообщения является
эндоскопическое стентирование пищевода покрытыми стентами.
7. Осложненное послеоперационное течение с формированием
несостоятельности швов пищеводной стенки является показанием для
дальнейшего применения минимально инвазивных методов лечения
 190

(стентирование и клипирование пищевода, метод «контролируемых»

фистул).
8. Поэтапное эндоскопическое клипирование сформированного свищевого
хода позволяет закрыть дефект в пищеводной стенке до 2 см в диаметре.
9. Специфические заболевания пищевода с нарушением целостности
пищеводной стенки требуют лечения основной патологии и применения
комплекса малоинвазивных вмешательств.
 191

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение инструментальных

повреждений глотки и пищевода / М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, К.М.
Рабаданов, Ш.Н. Даниелян // Повреждения пищевода и трахеи и их
осложнения: материалы гор. семинара (Труды ин-та.). ‒ М.: НИИ СП им.
Н.В. Склифосовского. ‒ 2009. ‒ Т.210. ‒ С.3‒6.
2. Абакумов, М.М. Неотложная хирургия пищевода/ М.М. Абакумов,
А.Н. Погодина // Хирургия. ‒ 1992. ‒ № 4. ‒ С.3‒7.
3. Абакумов, М.М. Разрыв пищевода при фиброэзофагоскопии с
ложным ходом до диафрагмы и эмфиземой забрюшинной клетчатки / М.М.
Абакумов, Ш.Н. Даниелян, О.В. Квардакова // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2010. – Т.70, № 3. – С.70–72.
4. Абакумов, М.М. Разрывы пищевода при реанимационных и
анастезиологических пособиях/ М.М. Абакумов, А.Н. Погодина, Ю.А.
Радченко // Вестник хирургии. ‒ 1989. ‒ №11. ‒ С.98‒101.
5. Алиев, М.В. Диагностика и лечение повреждений пищевода / М.В.
Алиев, Ш. Жураев, В.А. Потапов. ‒ Алма-Ата: Гылым, 1991. ‒ 160 с.
6. Бармина, Т.Г. Значение спиральной компьютерной томографии в
диагностике осложнений механического повреждения пищевода / Т.Г.
Бармина, Ф.А. Шарифуллин, М.М. Абакумов [и др.] // Russ. Electron. J.
Radiol. – 2013. –Т.3, №4. – С.45–51.
7. Батвинков, Н.И. Повторная перфорация патологически изменённого
пищевода, осложнённая двусторонней эмпиемой плевры и абдоминальным
синдромом / Н.И. Батвинков, Ю.С. Кропа, И.А. Шапель [и др.] // Новости
хирургии. – 2011. – Т.19, № 2. – С.125–127.
8. Бебия, Н.В. Инородные тела и травмы пищевода // Неотложная
хирургия груди / Под ред. Л.Н. Бисенкова. ‒ СПб.: Логос, 1995. ‒ С.113‒128.
 192

9. Белоконев, В.И. Диагностика и лечение повреждений пищевода / В.И

Белоконев, В.В. Замятин, Е.П. Измайлов. ‒ Самара: Перспектива, 1999. ‒
160с.
10. Бобров, В.М. Повреждения пищевода, вызванные инородными
телами или инструментами / В.М. Бобров, В.А. Лысенко, П.В. Шушков и др.
// Вестник оториноларингологии. ‒ 2005. ‒ N2. ‒ С.55‒57.
11. Быков, В.П. Алкогольное опьянение и спонтанный разрыв
пищевода у жителей северного региона / В.П. Быков, О.В. Собинин, В.Ф.
Федосеев // Экология человека – 2009. ‒ С.35–37.
12. Видеоторакоскопия в лечении ятрогенных повреждений грудного
отдела пищевода / А.В. Воробей [и др.] // Неотложная медицина: материалы
междунар. науч. ‒ практ. конф. – Гомель, 2003. – С.35.
13. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода // Под ред. В.И.
Оскреткова. ‒ Барнаул: АзБука, 2004. ‒ 159с.
14. Вижинис, И.Н. Выбор тактики хирургического лечения глубоких
флегмон шеи и перфораций пищевода, осложненных медиастинитом:
автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.17 / Ежи Ионас Вижинис. ‒ Минск,
2015. ‒ 24с.
15. Волчков, A.C. Диагностика и лечение перфораций пищевода: дис. ...
канд. мед. наук / A.C. Волчков. ‒ Саратов, 1999. ‒ 227с.
16. Воробей, А. В. Перфорации пищевода, осложненные флегмонами
глубоких клетчаточных пространств шеи и средостения: особенности
диагностики и хирургического лечения / А. В. Воробей, Е. И. Вижинис, Д. А.
Чепик // Мед. панорама. – 2013. – № 4. – С.48–52.
17. Галлингер, Ю.Е. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю.Е.
Галлингер, Э.А. Годжелло. ‒ М.: Российский научный центр хирургии
РАМН, 1999. ‒ 273с.
18. Галлингер, Ю.И. Эндопротезирование органов желудочно-
кишечного тракта саморасправляющимися стентами / Ю.И. Галлингер,
 193

Э.А. Годжелло, М.В. Хрусталева, М.А. Амелина // Практ. мед. – 2008. –

№26. – С.13–17.
19. Гришин, И.Н. Видеоторакоскопическая медиастинотомия и
дренирование средостения в лечении повреждений пищевода, осложненного
развитием медиастинита / И.Н. Гришин, С.В. Александров, Я.Л. Перелыгин //
XII съезд хирургов Респ. Беларусь: материалы съезда: в 2 ч. – Минск, 2002. –
Ч.1. – С.255‒256.
20. Гришин, И.Н. Кардиоспазм, ахалазия кардии и перфорации
пищевода / И.Н. Гришин, Я.Л. Перелыгин. – Минск: Вышэйшая школа,
2013. – 189с.
21. Долгоруков, М.И. Диагностика и лечение ятрогенной и
криминальной травмы пищевода / М.И. Долгоруков // Вестник хирургии –
2001. – №6. ‒ С.46–50.
22. Жураев, Ш.Ш. Интубационный способ лечения перфораций
пищевода в эксперименте / Ш.Ш. Жураев, Г.В. Семенов, Г.В. Федотовский //
Грудная хирургия. – 1981. – № 3. – С.71‒75.
23. Зaвгороднев, С.В. Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода,
осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним
гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом / С.В.
Зaвгороднев, В.И. Корниенко, В.Г. Пашков [и др.] // Хирургия. Журнал им.
Н.И.Пирогова. – 2007. – №4. ‒ С.54–56.
24. Зятьков, И.Н. Медиастиноскопия в диагностике и лечении
медиастинита: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Илья Николаевич
Зятьков. ‒ Омск, 2006. ‒ 18с.
25. Каншин, H.H. Закрытое аспирационно-промывное лечение
нагноительных процессов / H.H. Каншин. ‒ М.: Медицина, 1993. ‒ 130с.
26. Карпицкий, A.C. Метод торакоскопического ведения больных с
синдромом Бурхаве / A.C. Карпицкий [и др.] // Грудная и сердечно-
сосудистая хирургия. ‒ 2006. ‒ №1. ‒ С.66‒68.
 194

27. Комаров, Б.Д. Повреждения пищевода / Б.Д. Комаров, Н.Н.

Каншин, М.М. Абакумов. – М.: Медицина, 1981.– 176c.
28. Кочуков, В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) /
В.П. Кочуков // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова – 2012. – №7. –
С.83‒84.
29. Кубачёв, К.Г. Хирургическое лечение ранений и перфораций
пищевода / К.Г. Кубачёв, И.Ш. Омаров, Ш.А. Гаджиев // Новые технологии в
хирургии: материалы международного хирургического конгресса. ‒ Ростов-
на-Дону, 2005. ‒ С.164.
30. Маклул, М. Патогенетические особенности и профилактика
несостоятельности швов при спонтанных разрывах пищевода: дис. канд. мед.
наук: 14.00.27 / Маклул Мохсин. – Великий Новгород, 2006. – 92с.
31. Малков, А.П. Спонтанный разрыв пищевода / А.П. Малков [и др.] //
вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2008. – Т.1. –
С.57‒59.
32. Матвеева, А.В. Ятрогенная перфорация пищевода при балонной
эзофагопластике / А.В. Матвеева [и др.] // Эндоскопическая хирургия. ‒ 2006.
‒ Т.12, №5. ‒ С.21‒24.
33. Мирошников, Б.И. Повреждения пищевода / Б.И. Мирошников,
Г.А. Белый // Вестник хирургии. ‒ 1998. ‒ №6. ‒ С.68‒71.
34. Мирошников, Б.И. Спонтанный разрыв пищевода / Б.И.
Мирошников, М.М. Лабазанов, Н.В. Ананьев // Вестник хирургии. ‒ 1998. ‒
№2. ‒ С.74—76.
35. Михайлов, А.П. Хирургическая тактика при ранениях шейного
отдела пищевода / А.П. Михайлов, А.М. Данилов , Е.М. Трунин [и др.] //
Вестник хирургии им. И. И. Грекова. ‒ 2004. ‒ №2. ‒ С.69‒71.
36. Можейко, М.А. Лечение травматических повреждений пищевода /
М.А. Можейко, Н.И. Батвинков, А.А. Сушко [и др.] // Журнал Гродненского
медицинского университета. – 2013. – №2. – С.28–31.
 195

37. Мустафин, Д.Г. Осложнения, вызванные инородными телами

пищевода / Д.Г. Мустафин, А.И. Проскурин, Д.А. Харитонов // Грудная и
сердечнососудистая хирургия. ‒ 2006. ‒ №2. ‒ С.44‒47.
38. Нарсия, Б.Е. Хирургическое лечение доброкачественных
пищеводно-респираторных фистул / Б.Е. Нарсия, А.Г. Тен // Анналы
хирургии. ‒ 2005. ‒ № 1. ‒ С.8–15.
39. Неотложная хирургия груди и живота / Л.Н. Бисенков, П.Н.
Зубарев, В.М. Трофимов и др. ‒ СПб.: «Гиппократ», 2002. ‒ 512с.
40. Оскретков, В.И. Видеолапаротрансхитальное дренирование заднего
средостения при перфорации средне‒ и нижнегрудного отделов пищевода /
В.И. Оскретков, A.A. Гурьянов, В.В. Федоров // Эндоскопическая хирургия. ‒
2006. ‒ Т.12, №5. ‒ С.4‒7.
41. Оскретков, В.И. Эндохирургия доброкачественных заболеваний и
повреждений пищевода / В.И. Оскретков, А.А. Гурьянов, В.А. Ганков [и др.]
// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - №6. - С.47-51.
42. Остапенко, Г.О. Оптимизация тактики хирургического лечения
проникающих повреждений пищевода в зависимости от сроков травмы: дис.
... канд. мед. наук: 14.01.17 / Григорий Олегович Остапенко. – Кемерово,
2010. – 142c.
43. Остапенко, Г.О. Хирургическое лечение перфораций грудного
отдела пищевода, осложнённых диффузным гнойным медиастинитом / Г.О.
Остапенко, Е.В. Лишов // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – №1. –
С.43–46.
44. Пархисенко, Ю.А. Нутриционная поддержка, антирефлюксная
защита и устранение синдрома кишечной недостаточности в лечении
больных осложненными формами повреждений и разрывов пищевода / Ю.А.
Пархисенко, Н.В. Солод, И.В. Юргелас [и др.] // Журнал теоретической и
практической медицины. ‒ 2007. ‒ Т.5, №3. ‒ С.186‒190.
45. Пархисенко, Ю.А. Применение дифференцированной
антимикробной и нутритивно-метаболической терапии в комплексном
 196

лечении больных острым перфорационным медиастинитом / Ю.А.

Пархисенко, И.В. Юргелас // Вестник экспериментальной и клинической
хирургии. ‒ 2009. ‒ Т.2, №1. ‒ С.36‒43.
46. Погодина, А.Н. Механические проникающие повреждения
пищевода / А.Н. Погодина, М.М. Абакумов // Хирургия. ‒ 1998. ‒ №10. ‒
С.20‒24.
47. Погодина, А.Н. Спонтанные и гидравлические разрывы пищевода /
А.Н. Погодина // Научно‒медицинский вестник Центрального Черноземья.
Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко. ‒ 2007. ‒ №29. ‒ С.59‒62.
48. Полуэктов, В.JI. Обоснование использования критериев
медиастиноскопического доступа к средостению при медиастинитах / В.JI.
Полуэктов, И.Н. Зятьков, В.Г. Лобанов [и др.] // Вопросы реконструктивной
и пластической хирургии. ‒ 2006. ‒ №. ‒ С . 43‒46.
49. Полуэктов, В.Л. Диагностика и лечение медиастинита:
методические рекомендации / В.Л. Полуэктов, О.А. Чертищев, И.Н. Зятьков.
‒ Омск, 2004.‒ 57с.
50. Полянко, Н.И. Спонтанный разрыв пищевода: синдром Бурхаве /
Н.И. Полянко, В.Н. Галкин, А.В. Годулян, А.А. Каниболоцкий //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – № 2 – С.114–
116.
51. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /
под редакцией B.C. Савельева. ‒ М.: «Триада-Х», 2004. ‒ 640с.
52. Сарпов, Е.Н. Синдром бурхаве (спонтанный разрыв грудного
отдела пищевода) в практике общехирургического отделения // Е.Н. Сарпов,
Н.М. Николайчук, Д.Ю. Шишов [и др.] // Медицинский альманах. - 2015. -
Т.38, № 3. - С.227-230.
53. Светухин, A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния
больных / A.M. Светухин, A.A. Звягин, С.Ю. Слепнёв // Хирургия. ‒ 2002. ‒
№10. ‒ С.60‒69.
 197

54. Слесаренко, С.С. Медиастинит / С.С Слесаренко, В.В. Агапов, В.А.

Прелатов. – М.: Медпрактика-М, 2005. ‒ 200с.
55. Сулиманов, Р.А. Повреждения и спонтанные разрывы грудного
отдела пищевода / Р.А. Сулиманов // Хирургия. – 1999. – № 2. – С.18‒20.
56. Татур, А.А. Заболевания и повреждения пищевода: метод.
рекомендации / А. А. Татур. – Минск, 2000. – 24с.
57. Теремов, С.А. Особенности хирургического лечения травм
пищевода у больных старческого возраста / С.А. Теремов, В.П. Градусов,
В.П. Козлова [и др.] // Наблюдения из практики. – 2011. – Т.8, №3. – С.177–
179.
58. Тимербулатов, Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода (синдром
Бурхаве) / Ш.В. Тимербулатов, В.М. Тимербулатов // Эндоскопическая
хирургия. – 2009. – №6. ‒ С.48‒50.
59. Хирургические болезни пищевода и кардии / И.Г. Игнатович, В.М.
Трофимов, А.В. Кочетков [и др.]; под ред. проф. П.Н. Зубарева, проф. В.М.
Трофимова. – СПб.: Фолиант, 2005. – 203с.
60. Черноусов, А.Ф. Одномоментная эзофагопластика желудочной
трубкой у больной после ушивания перфорации пищевода, фундопликации и
гастростомии / А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, Ф.А.Черноусов, А.А. Ларионов
// Хирургия. ‒ 2004. ‒ №8. ‒ С.62‒64.
61. Черноусов, А.Ф. Современные тенденции развития хирургии
пищевода / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.А. Черноусов // Вестн. хир.
гастроэнтерол. – 2008. – №4. – С.5–13.
62. Черноусов, А.Ф. Хирургическое лечение больных с большими
пищеводно-трахеальными свищами / А. Ф. Черноусов, Ф. А. Черноусов, Е. А.
Летуновский // Анналы хирургии. ‒ 2006. ‒ №1. ‒ С.36–40.
63. Черноусов, А.Ф. Хирургия пищевода: руководство для врачей /
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбатов. – М.: Медицина, 2000. –
352с.
 198

64. Чикинев, Ю.В. Диагностика и лечение синдрома Бурхаве / Ю.В.

Чикинев, Е.А. Дробязгин, А.С. Полякевич [и др.] // Вестник хирургии им.
И.И. Грекова. - 2015. - Т.174, № 4. - С. 73-76.
65. Шапринский, В.А. Глубокие флегмоны шеи как осложнение
повреждений пищевода и гортаноглотки / В.А. Шапринский, В.Ф.
Кривецкий, В.Г. Сулейманова // Хирургия Восточная Европа. - 2015. Т.16, №
4. - С.52-56.
66. Шестюк, А.М. Проникающие повреждения грудного отдела
пищевода: современное состояние проблемы / А.М. Шестюк, А.С.
Карпицкий, С.В. Панько [и др.] // Новости хирургии. – 2010. – Т.18, №3. –
С.129–137.
67. Шестюк, А.М. Роль инструментальных методов диагностики при
выявлении повреждений грудного отдела пищевода / А.М. Шестюк, А.С.
Карпицкий, С.В. Панько [и др.] // Новости хирургии. – 2010. – Т.18, №5. –
С.20–27.
68. Шестюк, А.М. Современные подходы к лечению повреждений
грудного отдела пищевода / А.М. Шестюк // Новости хирургии. – 2010. –
Т.18, №1. – С.30–36.
69. Шипулин, П.П. Перфорация пищевода, осложнённая гнойным
медиастинитом и эмпиемой плевры / П.П. Шипулин, В.А. Мартынюк, В.В.
Фесенко // Хирургия. ‒ 2000. ‒ № 6. ‒ С.54‒55.
70. Шипулин, П.П. Хирургическое лечение пищеводно-бронхиального
свища многолетней давности / Шикулин П.П. // Хирургия. ‒ 1999. ‒ №6. ‒
С.65.
71. Abbas, G. Contemporaneous management of esophageal perforation / G.
Abbas, M.J. Schuchert, B.L. Pettiford [et al.] // Surgery. – 2009. ‒ Vol.146, № 4. –
P.749–756.
72. Abe, N. Endoscopic nasomediastinal drainage followed by clip
application for treatment of delayed esophageal perforation with mediastinitis / N.
 199

Abe, M. Sugiyama, Y. Hashimoto [et al.] // Gastrointest. Endosc. ‒ 2001. ‒ Vol.54,

№5. ‒ P.646‒648.
73. Akashi, A. Thoracoscopic treatment of esophagobronchial fistula with
esophageal diverticulum / A. Akashi, S. Ohashi, T. Oriyama [et al.] // Surg.
laparosc. endosc. ‒ 1997. ‒ Vol.7, №6. ‒ P.491‒494.
74. Akram, J. Treatment of foreign body impactions in oesophagus / J.
Akram, F.M. Amin, J.G. Toft [et al.] // Ugeskr. Laeger. – 2013. – Vol.175, №10. –
P.640–643.
75. Altorjay, А. The role of esophagectomy in the management of
esophageal perforations / А. Altorjay, J. Kiss, A. Voros [et al.] // Ann. Thorac.
Surg. – 1998. – Vol.65, №5. – P.1433–1436.
76. Ando, H. Successful surgical treatment of a spontaneous rupture of the
esophagus diagnosed two days after onset / H. Ando, Y. Shitara, K. Hagiwara [et
al.] // Case Rep. Gastroenterol. – 2012. – Vol.6, №2. ‒ P.260–265.
77. Arciaga, P.L. Anesthetic management of iatrogenic esophageal
perforation ‒ case report and literature review / P. L. Arciaga, A. Windokun, W.
Wood [et al.] // Middle East J. Anaesthesiol. – 2007. – Vol.19, №1. – P.231–242.
78. Aronberg, R.M. Esophageal perforation caused by edible foreign bodies:
A systematic review of the literature / R. M. Aronberg, R.A. Salman, I. Stewart [et
al.] // Laryngoscope – 2014. ‒ Vol.125, №2. ‒ P.371‒378.
79. Arslan, E. Treatment for esophageal perforations: analysis of 11 cases /
E. Arslan, M. Sanlı, A.F. Isık [et al.] // Turkish J. trauma Emerg. Surg. ‒ TJTES. –
2011. – Vol.17, № 6. – P.516–520.
80. Babor, R. Treatment of upper gastrointestinal leaks with a removable,
covered, self‒expanding metallic stent / R. Babor, M. Talbot, A. Tyndal // Surg.
Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2009. – Vol.19, №1. – P.1‒4.
81. Balazs, A. Surgical repair of postintubation esophago‒tracheal fistulas:
report of two cases surgically repaired / A. Balazs, P. Kupcsulik // Orv. Hetil. –
2011. – Vol.152, №40 – P.1618–1622.
 200

82. Balumuka, D.D. Oesophageal perforation: a diagnostic and therapeutic

challenge in a resource limited setting. A report of three cases / D. D. Balumuka, P.
L. Chalya, W. Mahalu // J. Cardiothorac. Surg. – 2011. – Vol.6, №1. ‒ P.116‒121.
83. Bardini, R. Temporary double exclusion of the perforated esophagus
using absorbable staples / R. Bardini, L. Bonavina, M. Pavanello [et al.] // Ann
Thorac Surg. ‒ 1992 ‒ Vol.54, №6/ ‒ P.1165–1167.
84. Barrett, N. Report of a case of spontaneous rupture of the esophagus
successfully treated by operation / N. Barrett // Br J Surg. ‒ 1947/ ‒ Vol.35. -
P.216–217.
85. Baudet, J.S. Spontaneous esophageal rupture ( Boerhaave ’ s syndrome).
An uncommon image / J.S. Baudet, A. Arencibia, M. Soler [et al.] // Rev. Esp.
Enferm. Dig. ‒ 2011. – Vol.103, №9. – P.482–483.
86. Beason, H.F. Pneumomediastinum diagnosed on ultrasound in the
emergency department: a case report / H.F. Beason, J.E. Markowitz // The
Permanente Journal. - 2015. - Vol.19, №3. - P.122-124.
87. Ben‒David, K. Minimally invasive treatment of esophageal perforation
using a multidisciplinary treatment algorithm : a case series / K. Ben‒David, J.
Lopes, S. Hochwald [et al.] // Endoscopy. – 2011. – № 43 – P.160–162.
88. Berrisford, R.G. Transgastric drainage of the oesophagus: managing
difficult oesophageal injuries. / R. G. Berrisford, R. Krishnadas, P. O. Froeschle [et
al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol.33, №4. – P.742–744.
89. Bhatia, P. Current Concepts in the Management of Esophageal
Perforations : A Twenty‒Seven Year Canadian Experience / P. Bhatia, D. Fortin,
R.I. Inculet [et al.] // ATS. ‒ 2011. ‒ Vol.92, № 1. ‒ P.209–215.
90. Biancari, F. Current treatment and outcome of esophageal perforations in
adults: Systematic review and meta‒analysis of 75 studies / F. Biancari, V.
D'Andrea, R. Paone [et al.] // World J. Surg. – 2013. – Vol.37, №5. – P.1051–
1059.
91. Blackmon, S.H. Utility of Removable Esophageal Covered
Self‒Expanding Metal Stents for Leak and Fistula Management / S. H. Blackmon,
 201

R. Santora, P. Schwarz [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol.89, №3. –
P.931–937.
92. Blocksom, J.M. The Hemoclip: a novel approach to endoscopic therapy
for esophageal perforation / J.M. Blocksom, C. Sugawa, W.M. Tokioka [et al.] //
Dig Dis Sci. ‒ 2004. ‒ Vol.49, №7‒8. ‒ P.1136–1138.
93. Boeckel, van P.G.A. Systematic review: temporary stent placement for
benign rupture or anastomotic leak of the oesophagus / P. G. van Boeckel, A.
Sijbring, F. P. Vleggaar [et al.] // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2011. – Vol.33,
№12. – P.1292–1301.
94. Boeckel, van P.G.A. Fully covered self‒expandable metal stents
(SEMS), partially covered SEMS and self‒expandable plastic stents for the
treatment of benign esophageal ruptures and anastomotic leaks / P.G.A. van
Boeckel, K.S. Dua, B.L. Weusten [et al.] // BMC Gastroenterol. ‒ 2012. ‒ Vol.12,
№1. ‒ P.19‒27.
95. Brauer, R.B. Boerhaave’s syndrome: analysis of the literature and report
of 18 new cases / R.B. Brauer, D. Liebermann-Meffert, H.J. Stein [et al.] // Dis.
Esophagus – 1997. – Vol.10, № 1. – P.64‒68.
96. Brinster, C.J. Evolving options in the management of esophageal
perforation / C.J. Brinster, S. Singhal, L. Lee [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2004.
– Vol.77, №4. – P.1475–1483.
97. Bufkin, B.L. Esophageal perforation: Emphasis on management / B.L.
Bufkin, J.I.Jr. Miller, К.А. Mansour // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol.61. – P.
1447‒1451.
98. Cameron, J.L. Selective nonoperative management of contained
intrathoracic esophageal disruptions / J. L. Cameron, R.F.Kieffer, T.R. Hendrix
[et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 1979. – Vol.27, №5. ‒ P.404–408.
99. Castelguidone , di E.L. Esophageal injuries: Spectrum of multidetector
row CT findings / E.L. di Castelguidone, S. Merola, A. Pinto [et al.] // Eur. J.
Radiol. – 2006. – Vol.59, №3. ‒ P.344–348.
 202

100. Cedeno, A. Intrathoracic esophageal rupture distal to the carina after

blunt chest trauma: Case-report / A. Cedeno, K. Echeverría, Vazquez J. [et al.] //
International Journal of Surgery Case Reports. - 2015. - Vol.16. - P.184 - 186.
101. Chen, M. Management of late cervical esophageal perforation / M.
Chen, Y. Ling, B. Yang // Turkish J. trauma Emerg. Surg. (TJTES). – 2010. –
Vol.16, №6. ‒ P.511–515.
102. Chen, Y.‒H. Comparative study of esophageal stent and feeding
gastrostomy/jejunostomy for tracheoesophageal fistula caused by esophageal
squamous cell carcinoma / Y.‒H. Chen, S.-H. Li, Y.-C. Chiu [et al.] // PLoS One.
– 2012. – Vol.7, №8. – P.1–5.
103. Cho, J.S. Thoracoscopic primary esophageal repair in patients with
Boerhaave’s syndrome / J. S. Cho, Y.D. Kim, J.W. Kim [et al.] // Ann. Thorac.
Surg. – 2011. – Vol.91, №5. – P.1552–1555.
104. Chung, M.G. Successful treatment of Boerhaave’s syndrome with
endoscopic insertion of a self‒expandable metallic stent: Report of three cases and
a review of the literature / M. G. Chung, D.H. Kang, D.K. Park [et al.] //
Endoscopy – 2001. – Vol.33, №10 ‒ P.894‒897.
105. Clement, R. Spontaneous esophageal perforation / R. Clement, C.
Bresson, O. Rodat // J. Clin. Forensic Med. – 2006. – Vol.13, №6‒8. – P.353–355.
106. Collins, C. Thoracoscopic repair of instrumental perforation of the
oesophagus: first report / C. Collins, M. Arumugasamy, J. Larkin, S. Martin [et al.]
// Ir. J. Med. Sci. – 2002. – Vol.171, №2. – P.68–70.
107. Cross, M.R. Esophageal perforation and acute bacterial mediastinitis:
other causes of chest pain that can be easily missed / M.R. Cross, M.F. Greenwald,
A. Dahhan // Medicine. - 2015. - Vol.94, №32. - P.1232-1236.
108. Dai, Y. Management of esophageal anastomotic leaks, perforations, and
fistulae with self‒expanding plastic stents. / Y. Dai, S. S. Chopra, S. Kneif [et al.]
// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2011. – Vol.141, №5. – P.1213–1217.
 203

109. Dasari, B.V.M. The role of esophageal stents in the management of

esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perforations / B.V.M. Dasari,
D. Neely, A. Kennedy [et al.] // Ann. Surg. – 2014. – Vol.259, №5. – P.852–860.
110. Dumonceau, J.M. Esophageal fistula sealing: Choice of stent, practical
management, and cost / J. M. Dumonceau, M. Cremer, B. Lalmand [et al.] //
Gastrointest. Endosc. – 1999. – Vol.49, №1. – P.70‒78.
111. Elsayed, H. The impact of systemic fungal infection in patients with
perforated oesophagus / H. Elsayed, H. Shaker, I. Whittle [et al.] // Ann. R. Coll.
Surg. Engl. – 2012. – Vol.94, №8. – P.579‒84.
112. Epstein, M.G. Conservative treatment in isolated penetrating cervical
esophageal injury : case report Tratamento conservador de ferimento penetrante
isolado do esôfago cervical : relato de caso / M. G. Epstein, S.V. Costa, F.G.
Carvalho [et al.] // Enstein – 2012. – Vol.10, №55. P.2011–2013.
113. Eroglu, A. Current management of esophageal perforation: 20 years
experience / A. Eroglu, A. Turkyilmaz, Y. Aydin [et al.] // Dis. Esophagus. – 2009.
– Vol.22, №4. – P. 374–380.
114. Fatimi, S.H. Primary repair of an esophageal rupture using pleural flap /
S.H. Fatimi, S. Sheikh, A.A. Ali // J. Coll. Physicians Surg. Pak. ‒ 2006. ‒ Vol.16,
№4.‒P. 309‒310.
115. Fernandez, A. Self‒expanding plastic stents for the treatment of
post‒operative esophago‒jejuno anastomosis leak . A case series study / A.
Fernandez, J.J. Vila, S. Vazquez [et al.] // Rev. Esp. Enferm. Dig. ‒ 2010. ‒
Vol.102, №12. ‒ P.704–710.
116. Fischer, A. Nonoperative treatment of 15 benign esophageal
perforations with self‒expandable covered metal stents. / A. Fischer, O. Thomusch,
S. Benz [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol.81, №2. – P.467–472.
117. Fiscon, V. Spontaneous rupture of middle thoracic esophagus:
Thoracoscopic treatment / V. Fiscon, G. Portale, F. Frigo [et al.] // Surg. Endosc.
Other Interv. Tech. ‒ 2010. ‒ Vol.24, №11. ‒ P.2900–2902.
 204

118. Freeman, R.K. Analysis of unsuccessful esophageal stent placements

for esophageal perforation, fistula, or anastomotic leak / R. K. Freeman, A. J.
Ascioti, T. Giannini [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2012. – Vol.94, №3. – P.959–
965.
119. Freeman, R.K. Esophageal stent placement for the treatment of
spontaneous esophageal perforations. / R. K. Freeman, J. M. Van Woerkom, A.
Vyverberg [et al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2009. – Vol.88, №1. – P.194–198.
120. Ghanem, N. Radiological findings in Boerhaave’s syndrome / N.
Ghanem, C. Altehoefer, O. Springer [et al.] // Emerg. Radiol. ‒ 2003. ‒ Vol.10,
№1. ‒ P.8–13.
121. Graciano, A.J. Esophageal perforation in closed neck trauma / A.J.
Graciano, A.M. Schner, C.A. Fischer // Braz. J. Otorhinolaryngol. – 2013. –
Vol.79, №1. ‒ P.121–121.
122. Griffin, S.M. Spontaneous rupture of the oesophagus / S.M. Griffin, P.
J. Lamb, J. Shenfine [et al.] // Br. J. Surg. – 2008. – №.95. – P.1115–1120.
123. Griffiths, E.A. Thirty‒four cases of esophageal perforation: The
experience of a district general hospital in the UK / E. A. Griffiths, N. Yap, J.
Poulter [et al.] // Dis. Esophagus – 2009. – Vol.22, №7. P.616–625.
124. Gupta, N.M. Personal management of 57 consecutive patients with
esophageal perforation / N.M. Gupta, L. Kaman // Am. J. Surg. – 2004. – Vol.187,
№1. ‒ P.58–63.
125. Harries, K. Endoscopic placement of fibrin sealant as a treatment for a
long‒standing Boerhaave’s fistula / K. Harries, A. Masoud, T.H. Brown [et al.] //
Dis Esophagus. ‒ 2004. ‒ Vol.17, №4. ‒ P.348‒350.
126. Hasan, S. Conservative management of iatrogenic oesophageal
perforations ‒ a viable option / S. Hasan, A.N. Jilaihawi, D. Prakash // Eur. J.
Cardiothora'c. Surg. ‒2005.‒ Vol.28, №l.‒ P.7‒10.
127. Hasimoto, C.N. Efficacy of surgical versus conservative treatment in
esophageal perforation: a systematic review of case series studies / C.N. Hasimoto,
 205

C.D. Cataneo, R. Eldib [et al.] // Acta Cir. Bras. – 2013. – Vol.28, №4. – P.266–
271.
128. Haveman, J.W. Adequate debridement and drainage of the mediastinum
using open thoracotomy or video‒assisted thoracoscopic surgery for Boerhaave’s
syndrome / J.W. Haveman [et al.] // Surg. Endosc. – 2011. – Vol.25, №8. –
P.2492–2497.
129. Henderson, E. Case note Esophageal perforation in closed neck trauma
/ E. Henderson, V. Echave, M. Lalancette [et al.] // Can J Surg – 2007. – Vol.50,
№ 5. – P.2006–2007.
130. Hermansson, M. Esophageal perforation in South of Sweden: results of
surgical treatment in 125 consecutive patients / M. Hermansson, J. Johansson, T.
Gudbjartsson [et al.] // BMC Surg. – 2010. – Vol.10, №1. – P.1‒7.
131. Hill, A.G. Boerhaave’s syndrome: 10 Years experience and review of
the literature / A.G. Hill, A.T. Tiu, I.G. Martin // ANZ J. Surg. – 2003. – Vol.73,
№12. – P.1008–1010.
132. Hingston, C.D. Boerhaave’s syndrome ‒ Rapidly evolving pleural
effusion ; a radiographic clue Case report / C.D. Hingston, A.G. Saayman, P.J.
Frost [et al.] // Minerva Anestesiol. – 2010. – Vol.76, №10. – P.865–867.
133. Houari, N. Rapidly fatal Boerhaave syndrome: an emergency not to
ignore / N. Houari, N. Kanjaa // Pan Afr. Med. J. – 2013. – №14. – P.73.
134. Hueting, W.E. Surgical treatment of distal esophageal perforation not
due to a malignancy: results in 11 patients, University Medical Center Utrecht,
1994‒1998 / W. E. Hueting, C. J. van Laarhoven, H. G. Gooszen // Ned. Tijdschr.
Geneeskd. – 2000. – Vol.144, №26. – P.1276–1279.
135. Hwan Jung, J. A Case of Sengstaken‒Blakemore Tube‒Induced
Esophageal Rupture Repaired by Endoscopic Clipping / J. Hwan Jung, J.I. Kim, J.
Ho Song [et al.] // Intern. Med. – 2011. – Vol.50, №18. – P.1941–1945.
136. Ikeda, Y. Thoracoscopic repair of a spontaneous perforation of the
esophagus with the endoscopic suturing device / Y. Ikeda, M. Niimi, Y. Sasaki [et
al.] // J Thorac Cardiovasc Surg. ‒ 2001. Vol.121, №1. ‒ P.178–179.
 206

137. Ishiguro, T. Isolation of Candida Species is an Important Clue for

Suspecting Gastrointestinal Tract Perforation as a Cause of Empyema / T.
Ishiguro, N. Takayanagi, T. Ikeya [et al.] // Intern. Med. ‒ 2010. ‒ Vol.49, №18. ‒
P.1957–1964.
138. Ivatury, R.R. Oesophageal injuries: Position paper, WSES, 2013 / R.R.
Ivatury, F. Moore, W. Biffl [et al.] // World J. Emerg. Surg. – 2014. – Vol.9, №1. –
P.9‒18.
139. Ivey, T.D. Boerhaave syndrome. Successful conservative management
in three patients with late presentation / T. D. Ivey, D. A. Simonowitz, D. H.
Dillard, D. W. Miller // American journal of surgery. – 1981. ‒ Vol.141, №5. ‒
P.531‒533
140. Jougon, J. Primary esophageal repair for Boerhaave’s syndrome
whatever the free interval between perforation and treatment / J. Jougon, T. Mc
Bride, F. Delcambre [et al.] // Eur. J. Cardio‒thoracic Surg. – 2004. – Vol.25, №
4. – P.475–479.
141. Kaman, L. Management of Esophageal Perforation in Adults / L.
Kaman, J. Iqbal, B. Kundil [et al.] // Gastroenterol. Res. – 2011. – Vol.3, №6. –
P.235–244.
142. Katabathina, V.S. Nonvascular , Nontrau‒ matic Mediastinal
Emergencies in Adults : A Comprehensive Review of Imaging Findings / V.S.
Katabathina, C.S. Restrepo, S. Martinez‒Jimenez [et al.] // RadioGraphics. –
2011.‒ №31. – P.1141–1161.
143. Keeling, W.B. Low mortality after treatment for esophageal
perforation: A single‒center experience / W. B. Keeling, D.L. Miller, G.T. Lam [et
al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2010. – Vol. 90, №5. – P.1669–1673.
144. Kiernan, P.D. Thoracic esophageal perforations / P. D. Kiernan, S.J.
Khandhar, D.L. Fortes [et al.] // Am. Surg. ‒ 2010. ‒ Vol.76, №12. ‒ P.1355‒1362.
145. Kiev, J. A management algorithm for esophageal perforation / J. Kiev,
M. Amendola, D. Bouhaidar [et al.] // Am. J. Surg. – 2007. – Vol.194, №1. –
P.103–106.
 207

146. Kim, J.H. Treatment of traumatic esophagopleural fistula using the

over-the-scope-clip system / J.H. Kim, J.J. Park, I.W. Jung [et al.] // Clinical
Endoscopy. - 2015. - Vol.48, №5. - P.440-443.
147. Kimura, T. Esophageal Perforation Caused by a Fish Bone Treated with
Surgically Indwelling Drainage and Fibrin Glue Injection for Fistula Formation /
T. Kimura, T. Takemoto, Y. Fujiwara [et al.] // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2013. – Vol.19, №4. ‒ P. 289‒292.
148. Kiss, J. Surgical treatment of oesophageal perforation / J. Kiss // Br J
Surg. ‒ 2008. ‒ Vol.95, №7. ‒ P.805–806.
149. Ko, E. Iatrogenic esophageal injuries: evidence‒based management for
diagnosis and timing of contrast studies after repair / E. Ko, A. H. O‒Yurvati // Int.
Surg. – 2012. – Vol.97, №1. ‒ P.1–5.
150. Koivukangas, V. Esophageal stenting for spontaneous esophageal
perforation / V. Koivukangas, F. Biancari, S. Meriläinen [et al.] // J. Trauma Acute
Care Surg. – 2012. – Vol.73, №4. – P.1011–1013.
151. Kollmar, O. Boerhaave’s syndrome: primary repair vs. esophageal
resection‒‒case reports and meta‒analysis of the literature / O. Kollmar, W.
Lindemann, S. Richter [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2003. – Vol.7, №6. –
P.726–734.
152. Korczynski, P. Acute respiratory failure in a patient with spontaneous
esophageal rupture (Boerhaave syndrome) / P. Korczynski, R. Krenke, A. Fangrat
[et al.] // Respir. Care – 2011. – Vol.56, №3. – P.347–350.
153. Kroepil, F. Treatment of Early and Delayed Esophageal Perforation / F.
Kroepil, M. Schauer, A. Raffel [et al.] // Indian J. Surg. – 2013. – Vol.75, №6. –
P.469–472.
154. Kumar, P. Late results of primary esophageal repair for spontaneous
rupture of the esophagus (Boerhaave’s syndrome) / P. Kumar, P.K. Sarkar // Int.
Surg. – 2004. – Vol.89, №1. – P.15–20.
155. Kuppusamy, M.K. Evolving management strategies in esophageal
perforation: Surgeons using nonoperative techniques to improve outcomes / M.K.
 208

Kuppusamy, M. Hubka, C.D. Felisky [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2011. – №.213.
– P.164–171.
156. Landen, S. Minimally invasive approach to Boerhaave’s syndrome: a
pilot study of three cases / S. Landen, I.El. Nakadi // Surgical endoscopy. – 2002. ‒
Vol.16, №9. ‒ P.1354‒1357.
157. Lazar, G. Surgical treatment of Boerhaave’s syndrome / G. Lazar, T.
Olah, V. Szendrényi [et al.] // Orv Hetil. ‒ 2000. ‒ Vol.141, №41. ‒ P.2255—2258.
158. Lee, Y.C. New technique of esophageal exclusion for chronic
esophageal perforation / Y. C. Lee, S. T. Lee, S. H. ChuLee // Ann. Thorac. Surg. –
1991. – Vol.51, №6. – Р.1020‒1022.
159. Leers, J.M. Endoscopic therapy for esophageal perforation or
anastomotic leak with a self‒expandable metallic stent / J. M. Leers, C. Vivaldi, H.
Schafer [et al.] // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. – 2009. – Vol.23, №10. ‒
P.2258–2262.
160. Liedman, B. Treatment of iatrogenic perforations with covered stents in
patients with oesophageal cancer / B. Liedman, E. Johnsson, L. Lundell // Eur J
Surg. ‒ 2001. ‒ Vol.167, №9. ‒ P.672‒674.
161. Linden, P.A. Modified T‒tube repair of delayed esophageal perforation
results in a low mortality rate similar to that seen with acute perforations / P.A.
Linden, R. Bueno, S.J. Mentzer [et al.] // Ann Thorac Surg. ‒ 2007. ‒ Vol.83, №3.
P.1129–1133.
162. Lindenmann, J. Management of esophageal perforation in 120
consecutive patients: clinical impact of a structured treatment algorithm / J.
Lindenmann, V. Matzi, N. Neuboeck [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2013. –
Vol.17, №6. – P.1036–1043.
163. Lyman, D. Spontaneous Esophageal Perforation in a Patient with
Mixed Connective Tissue Disease / D. Lyman // Open Rheumatol. J. – 2011. –
№5. ‒ P.138–143.
 209

164. Mahmodlou, R. Aggressive Surgical Treatment in Late‒Diagnosed

Esophageal Perforation: A Report of 11 Cases / R. Mahmodlou, I.Abdirad, M.
Ghasemirad // ISRN Surg. – 2011. – Vol.2011. – P.1‒4.
165. Malik, U.F. Chronic presentation of Boerhaave’s syndrome / U.F.
Malik, R. Young, H.D. Pham [et al.] // BMC Gastroenterol. – 2010. – №10. –
P.29‒32.
166. Marshall, M.W.B. Boerhaave syndrome: A case report / M.W.B.
Marshall // AANA J. – 2002. – Vol.70, №4. – P.289–292.
167. McMahon, M.A. Endoscopic T‒tube placement in the management of
lye‒induced esophageal perforation: Case report of a safe treatment strategy / M.A.
McMahon, F. O'Kelly, K.T. Lim [et al.] // Patient Saf Surg. ‒ 2009. ‒ Vol.3, №1.
‒ P.19‒23.
168. Mennigen, R. Novel treatment options for perforations of the upper
gastrointestinal tract: Endoscopic vacuum therapy and over‒the‒scope clips / R.
Mennigen, N. Senninger, M. G. Laukoetter // World J. Gastroenterol. – 2014. –
Vol.20, №24. – P.7767–7776.
169. Michel, L. Operative and nonoperative management of esophageal
perforations. / L. Michel, H. C. Grillo, R. A. Malt // Ann. Surg. – 1981. – Vol.194,
№1. – P.57–63.
170. Morimoto, Y. Spontaneous esophageal rupture treated by conservative
therapy / Y. Morimoto, T. Muka // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2000. –
Vol.48, №7. – P.473‒475.
171. Moser, J.J. The value of conservative therapy, surgical treatment and
interventional radiology in perforations and ruptures of the esophagus / J.J. Moser,
C. Seiler, H.E. Wagner [et al.] // Helv Chir Acta. ‒ 1993. ‒ Vol.60, №l‒2. ‒
P.11—15.
172. Muir, A.D. Treatment and outcomes of oesophageal perforation in a
tertiary referral'centre / A.D. Muir, J. White, J.A. McGuigan [et al.] // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. ‒ 2003. ‒ Vol.23, №5. ‒ P.799‒804.
 210

173. Nagaraja, V. Safety and efficacy of esophageal stents preceding or

during neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer: a systematic review and
meta‒analysis / V. Nagaraja, M.R. Cox, G.D. Eslick // J. Gastrointest. Oncol. ‒
2014. ‒ Vol.5, №2, ‒ P.119‒126.
174. Nathanson, L.K. Videothoracoscopic primary repair of early distal
oesophageal perforation / D. Gotley, M. Smithers, F. Branicki //Aust. n. z. j. surg.
‒ 1993. ‒ Vol. 63, № 5. ‒ P.399‒403.
175. Nesbitt, J.C. Surgical management of esophageal perforation / J.C.
Nesbitt, J.L. Sawyers // Am. Surg. – 1987. – Vol.53, №4. – P.183–191.
176. Nguyen, N.T. Thoracoscopic management of postoperative esophageal
leak. / N.T. Nguyen, D.M. Follette, P.F. Roberts [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 2001. – Vol.121, №2. – P.391‒392.
177. Nirula, R. Esophageal perforation / R. Nirula // Surg. Clin. North Am. –
2014. – Vol.94, №1. ‒ P.35‒41.
178. Ochiai, T. Treatment strategy for Boerhaave’s syndrome / T. Ochiai, S.
Hiranuma, N. Takiguchi [et al.] // Dis Esophagus 2004. ‒ Vol.17, №1. ‒ P.98‒103.
179. Ojima, H. Successful late management of spontaneous esophageal
rupture using T‒tube mediastinoabdominal drainage / H. Ojima, H. Kuwano, S.
Sasaki [et al.] // Am. J. Surg. – 2001. – Vol.182, №2. – P.192–196.
180. Okonta, K.E. Is oesophagectomy or conservative treatment for delayed
benign oesophageal perforation the better option? / K.E. Okonta, E.B. Kesieme //
Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2012. – Vol.15, №3. – P.509–511.
181. Okten, I. Management of esophageal perforation / I. Okten, A.K.
Cangir, N. Ozdemir [et al.] // Surg Today. ‒ 2001. ‒ Vol.31, №1. ‒ P.36–39.
182. Olson, A. Spontaneous rupture of the esophagus. Report of a case with
immediate diagnosis and successful surgical repair / A. Olson, O.T. Clagett //
Postgrad. Med . 1947. ‒ Vol.2, №6. ‒ P.417–419.
183. Onat, S. Factors affecting the outcome of surgically treated
non‒iatrogenic traumatic cervical esophageal perforation: 28 years experience at a
 211

single cente / S. Onat, R. Ulku, K. Cigdem [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. – 2010.
– Vol.5. – P.46‒51.
184. Ota, K. Temporary insertion of a covered self-expandable metal stent to
treat esophageal perforation due to endoscopic submucosal dissection / K. Ota, T.
Takeuchi, H. Ozaki [et al.] // Intern. Med. - 2015. - Vol.54. - P.1049-1052.
185. Ott, C. Self‒expanding polyflex plastic stents in esophageal disease:
Various indications, complications, and outcomes / C. Ott, N. Ratiu, E. Endlicher
[et al.] // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. – 2007. – Vol.21, №6. – P.889–896.
186. Passos, F.O. Síndrome de Boerhaave : relato de caso / F.O. Passos,
H.C. Cangussi, R.H. Lopes [et al.] // Rev Col Bras Cir. ‒ 2013. ‒ Vol.40, №1. ‒
P.83–84.
187. Patel, N.P. Esophageal injury associated with anterior cervical spine
surgery. / N.P. Patel, W.P.Wolcott, J.P. Johnson [et al.] // Surg. Neurol. – 2008. –
Vol.69, № 1. – P.20–24.
188. Paul, I. Perforation of the lower thoracic oesophagus following crush
injury to the chest and abdomen / I. Paul, B. Badmanaban, A.N.J. Graham // Eur. J.
Cardiothorac. Surg. – 2005. – Vol.27, №3. ‒ P.526–528.
189. Persson, S. Predictors for failure of stent treatment for benign
esophageal perforations ‒ a single center 10‒year experience / S. Persson, P. Elbe,
I. Rouvelas [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2014. – Vol.20, №30. – P.10613–9.
190. Platel, J.P. Esophageal perforations and ruptures: a plea for
conservative treatment / J.P. Platel, P. Thomas, R. Giudicelli [et al.] // Ann Chir. ‒
1997. ‒ Vol.51, №6. ‒ P.611‒616.
191. Pockey, M. Improved Management of Esophageal Perforation :
Exclusion and Diversion in Continuity / M. Pockey, D.L. Paulson // Ann Thorac
Surg. ‒ 1974. ‒ Vol.179, №5. ‒ P.587–590.
192. Pomi, J. Injuries and perforated esophagus: a ten‒year‒experience / J.
Pomi, J. Rappa // Rev. Med. Urug. – 2005. – №21. – P.307–312.
 212

193. Port, J.L. Thoracic Esophageal Perforations : A Decade of Experience /

J.L. Port, M.S. Kent, R.J. Korst [et al.] // Ann Thorac Surg – 2003. – №75 –
P.1071–1074.
194. Qadeer, M.A. Endoscopic clips for closing esophageal perforations:
case report and pooled analysis / M.A. Qadeer, J.A. Dumot, J.J. Vargo [et al.] //
Gastrointest. Endosc. ‒ 2007. ‒ Vol.66, №3. ‒ P.605–611.
195. Rassameehiran, S. Right-sided hydropneumothorax as a presenting
symptom of Boerhaave’s syndrome (spontaneous esophageal rupture) / S.
Rassameehiran, S. Klomjit, K. Nugent // Proceedings (Baylor University Medical
Center). - 2015. - Vol.28, № 3, P.344-346.
196. Raymer, G.S. Endoscopic clip application as an adjunct to closure of
mature esophageal perforation with fistulae / G.S. Raymer, A.C. Sadana, B. David
[et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2003. – Vol.1, №1. – P.44–50.
197. Renteln, Von D. Endoscopic closure of GI fistulae by using an
over‒the‒scope clip (with videos) / D. Renteln Von, U.W. Denzer, G. Schachschal
[et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2010. – Vol.72, №6. – P.1289–1296.
198. Repak, R. Spontaneous rupture of the oesophagus ‒ Boerhaave ’ s
syndrome / R. Repak, S. Rejchrt, I. Tacheci [et al.] // Folia Gastroenterol Hepatol.
‒ 2004. ‒ Vol.2, №1. ‒ P.40 ‒ 45.
199. Richardson, J.D. Management of esophageal perforations: The value of
aggressive surgical treatment / J. D. Richardson // Am. J. Surg. – 2005. – Vol.190,
№2. – P.161–165.
200. Rohatgi, A. The role of oesophageal diversion and exclusion in the
management of oesophageal perforations / A. Rohatgi, J. Papanikitas, R. Sutcliffe
[et al.] // Int J Surg. ‒ 2009. Vol.7, №2. ‒ P.142‒144.
201. Ryom, P. Aetiology, treatment and mortality after esophageal
perforation in Denmark / P. Ryom, J.B. Ravn, L. Penninga [et al.] // Dan. Med.
Bull. – 2011. – Vol.58, №5. – P.2–5.
 213

202. Sabuncuoglu, M.Z. Rare cause of oesophagus perforation / M.Z.

Sabuncuoglu, M.F. Benzin, O. Dandin [et al.] // International journal of surgery
case reports. - 2015. - Vol.6, P.138-140.
203. Salminen, P. Use of self‒expandable metal stents for the treatment of
esophageal perforations and anastomotic leaks / P. Salminen, R. Gullichsen, S.
Laine // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. – 2009. – Vol.23, №7. – P.1526–1530.
204. Santos, G.H. Transesophageal irrigation for the treatment of
mediastinitis produced by Esophageal rupture / G.H. Santos, R.W. Frater // J
Thorac. Cardiovasc. Surg. ‒ 1986. ‒ Vol.91, №1. ‒ P.57–62.
205. Scheinin, S.A. Esophageal perforation in a sword swallower / S.A.
Scheinin, P.R. Wells // Tex. Heart Inst. J. ‒ 2001. ‒ Vol.28, №1. ‒ P.65‒68.
206. Schipper, de J.P. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s
syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm / J. P. de Schipper,
A. F. Pull ter Gunne, H.J.M. Oostvogel [et al.] // Dig. Surg. – 2009. – Vol.26, №1.
‒ P.1‒6.
207. Schmidt, S.C. Management of esophageal perforations / S.C. Schmidt,
S. Strauch, T. Rosch [et al.] // Surg. Endosc. Other Interv. Tech. ‒ 2010. ‒ Vol.24,
№11. ‒ P.2809–2813.
208. Schubert, D. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic
leaks by using silicone‒covered, self‒expanding polyester stents / D. Schubert, H.
Scheidbach, R. Kuhn [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2005. – Vol.61, №7. –
P.891–896.
209. Schweigert, M. Endoscopic stent insertion versus primary operative
management for spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome): An
international study comparing the outcome / M. Schweigert, R. Beattie, N.
Solymosi [et al.] // American Surgeon. ‒ 2013. ‒ Vol.79, №6. ‒ P.634–640.
210. Sepesi, B. Esophageal perforation: surgical, endoscopic and medical
management strategies / B. Sepesi, D.P. Raymond, J.H. Peters // Curr. Opin.
Gastroenterol. – 2010. – Vol.26, №4. – P.379–383.
 214

211. Shaker, H. The influence of the “golden 24‒h rule” on the prognosis of
oesophageal perforation in the modern era / H. Shaker, H. Elsayed, I. Whittle [et
al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2010. – Vol.38, №2. – P.216–222.
212. Sharma, P. Role of esophageal stents in benign and malignant diseases /
P. Sharma, R. Kozarek // Am. J. Gastroenterol. – 2010. – Vol.105, №2. – P.258–
273.
213. Shenfine, J. Combined percutaneous‒endoscopic management of a
perforated esophagus: a novel technique / J. Shenfine, N. Hayes, D.L. Richardson
[et al.] // Gastrointest. Endose. ‒ 2001. ‒ Vol.54, №5. ‒ P.649‒651.
214. Shenfine, J. Management of spontaneous rupture of the oesophagus / J.
Shenfine, S.M. Dresner, Y. Vishwanath [et al.] // Br. J. Surg. – 2000. – Vol.87. –
P.362‒373.
215. Shimamoto, C. Closure of an esophageal perforation due to fish bone
ingestion by endoscopic clip application / C. Shimamoto, I. Hirata, E. Umegaki [et
al.] // Gastrointest. Endosc. ‒ 2000. ‒ Vol.51, №6. ‒ P.736‒739.
216. Shimizu, Y. Endoscopic clip application for closure of esophageal
perforations caused by EMR / Y. Shimizu, M. Kato, J. Yamamoto [et al.] //
Gastrointest. Endosc. – 2004. – Vol.60, №4. – P.636–639.
217. Siersema, P.D. Use of large‒diameter metallic stents to seal traumatic
nonmalignant perforations of the esophagus / P.D. Siersema, M.Y. Homs, J.
Haringsma [et al.] // Gastrointest. Endosc. – 2003. – Vol.58, №3. ‒ P.356–361.
218. Smith, J.S. Boerhaave’s syndrome / J.S. Smith, J.W. McCallister //
West. J. Emerg. Med. ‒ 2010. ‒ Vol.11, №1, P.74–75.
219. Soreide, J.A. Esophageal perforation: diagnostic work‒up and clinical
decision‒making in the first 24 hours / J. A. Soreide, A. Viste // Scand. J. Trauma.
Resusc. Emerg. Med. – 2011. – Vol.19, №1. – P.66.
220. Srinivasan, R. Role of flexible endoscopy in the evaluation of possible
esophageal trauma after penetrating injuries / R. Srinivasan, T. Haywood, B.
Horwitz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol.95, № 7. ‒ P.1725–1729.
 215

221. Sriram, P.V.J. Successful closure of spontaneous esophageal

perforation (Boerhaave’s syndrome) by endoscopic clipping / P.V.J. Sriram, G.V.
Rao, D.N. Reddy // Indian J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.25. – P.39–41.
222. Strauss, D.C. Distal thoracic oesophageal perforation secondary to
blunt trauma: Case report / D.C. Strauss, R. Tandon, R.C. Mason // World Journal
of Emergency Surgery. – 2007. – Vol. 2. – P.8‒10.
223. Strohm, P.C. Esophageal perforation. Etiology, diagnosis, therapy /
P.C. Strohm, C.A. Muller, J. Jonas [et al.] // Chirurg. – 2002. – Vol.73, №3. –
P.217–222.
224. Sung, S.W. Surgery in thoracic esophageal perforation: primary repair
is feasible / S.W. Sung, J.‒J. Park, Y.T. Kim [et al.] // Dis. Esophagus. – 2002. –
Vol.15, №3. – P.204‒209.
225. Symbas, P.N. Spontaneous Rupture of the Esophagus / P.N. Symbas,
C.R. Hatcher, N. Harlaftis // Ann. Surg. – 1978. – Т.187, № 6. – P.634–639.
226. Tamatey, M.N. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and successful
primary repair one month after the oesophageal perforation / M.N. Tamatey, L.A.
Sereboe, M.M. Tettey [et al.] // GHANA Med. J. – 2013. – Vol.47, №1. – P.53–
55.
227. Tan, S. Management of an ingested fish bone in the lung using video-
assist thoracic surgery: a case report / S. Tan, M. Peng, F. Yu // Medicine. - 2015. -
Vol.94, №22. - P.943-947.
228. Taslak Sengul, A. Early diagnosis saves lives in esophageal
perforations / A. Taslak Sengul [et al.] // Turkish J. Med. Sci. – 2013. – Vol.43. –
P.939–945.
229. Teh, E. Boerhaave's syndrome: a review of management and outcome /
E. Teh, J. Edwards, J. Duffy [et al.] // Interact. Cardio. Vasc. Thorac. Surg. ‒ 2007.
‒ Vol.6, №5. ‒ P.640‒643.
230. Tettey, M. Management of intrathoracic oesophageal perforation:
analysis of 16 cases / M. Tettey, F. Edwin, E. Aniteye [et al.] // Trop. Doct. – 2011.
– Vol.41, №4. – P.201‒203.
 216

231. Tjardes, T. Extension injury of the thoracic spine with rupture of the
oesophagus and successful conservative therapy of concomitant mediastinitis / T.
Tjardes, A. Wafaizadeh, E. Steinhausen [et al.] // Eur. Spine J. – 2009. – Vol.18,
№2. – P.240‒244.
232. Tomaselli, F., Maier, A., Pinter, H., and Smolle‒Juttner, F.
Management of iatrogenous esophageal perforation / F. Tomaselli, A. Maier, H.
Pinter [et al.] // Thorac Cardiovasc Surg. ‒ 2002. ‒ Vol.50, №3. ‒ P.168–173
233. Tuebergen, D. Treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks and
esophageal perforations with endoluminal stents: Efficacy and current limitations /
D. Tuebergen, E. Rijcken, R. Mennigen [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2008. –
Vol.12, №7. – P.1168–1176.
234. Udelnow, A. How to treat esophageal perforations when determinants
and predictors of mortality are considered / A. Udelnow, M. Huber-Lang, M.
Juchems [et al.] // World J. Surg. – 2009. – Vol.33, №4. – P.787–96.
235. Vaidya, Sh. Boerhaave’s syndrome: thoracolaparoscopic approach / Sh.
Vaidya, S. Prabhudessai, N. Jhawar [et al.] // J. Minim. Access Surg. ‒ 2010. ‒
Vol.6, №3. ‒ P.76–79.
236. Vallbohmer, D. Options in the management of esophageal perforation:
Analysis over a 12‒year period / D. Vallbohmer, A.H. Holscher, M. Holscher [et
al.] // Dis. Esophagus. – 2010. – Vol.23. – P.185–190.
237. Veno, S. Boerhaave’s syndrome and tension pneumothorax secondary
to norovirus induced forceful emesis / S. Veno, J. Eckardt // J. Thorac. Dis. – 2013.
– Vol.5, №2. – P.38‒40.
238. Vial, C.M. Boerhaave’s syndrome: diagnosis and treatment / C.M. Vial,
R.I. Whyte // Surg. Clin. North Am. – 2005. – Vol.85, №3. – P.515‒524.
239. Vogel, S.B. Esophageal perforation in adults: aggressive, conservative
treatment lowers morbidity and mortality / S.B. Vogel, W.R. Rout, T.D. Martin [et
al.] // Ann. Surg. – 2005. – Vol.241, №6. – P.1016–1021.
 217

240. Wahed, S. Spectrum of esophageal perforations and their influence on

management / S. Wahed, B. Dent, R. Jones [et al.] // Br. J. Surg. – 2014. –
Vol.101, №1. – P.156–162.
241. Wang, N. Delayed primary repair of intrathoracic esophageal
perforation: is it safe? / N. Wang, A.J. Razzouk, A. Safavi [et al.] // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol.111, №1. – P.114–122.
242. Wu, J.T. Esophageal perforations: new perspectives and treatment
paradigms / J.T. Wu, K.L. Mattox, M.J. Wall // J. Trauma – 2007. – Vol.63, №5. ‒
P.1173–1784.
243. Young, C.A. CT features of esophageal emergencies. / C. A. Young, C.
O. Menias, S. Bhalla [et al.] // Radiographics – 2008. – Vol.28, №6. ‒ P.1541–
1553.
244. Zhan, X. Endoscopic closure of gastric tube perforations with titanium
clips: a four-case report / X. Zhan, B. Wang, D. Di [et al.] // World journal of
surgical oncology. - 2015. - Vol.13. - P.25-29.
245. Zippi, M. Hematemesis from esophageal varices associated with
esophageal perforation : sclerotherapy and endoscopic clipping / M. Zippi, G.
Traversa, R. Pica [et al.] // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. – 2012. – Vol.16. –
P.704–706.
246. Zisis, C. Stent placement in the management of oesophageal leaks / C.
Zisis, A. Guillin, L. Heyries [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2008. – Vol.33,
№3. ‒ P.451–456.
247. Zwischenberger, J. B. Surgical Aspects of Esophageal Disease.
Perforation and Caustic Injury / J. B. Zwischenberger, C. Savage, A. Bidani // Am.
J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – Vol.165, №8.‒ P.1037‒1040.