Вы находитесь на странице: 1из 40

ФГБОУ ВО Амурская ГМА Минздрава России

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ
ДИСТРОФИИ
Учебное пособие для студентов
лечебного факультета

Благовещенск 2017
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФГБОУ ВО АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ С КУРСОМ
СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ
ДИСТРОФИИ
Учебное пособие для студентов
лечебного факультета

Благовещенск 2017
УДК 616-006-053.2

В учебном пособии рассматриваются основные разновидности


стромально-сосудистых дистрофий. Подробно излагается
морфология белковых, жировых и углеводных дистрофий.
Изложенные морфологические и клинические характеристики
основных видов стромально-сосудистых дистрофий дают
возможность студентам более полно усвоить данный раздел
патологической анатомии. Методические рекомендации
сопровождаются серией микрофотографий. Методические
рекомендации предназначены для студентов педиатрического и
лечебного факультетов медицинских ВУЗов.

Авторы:
д.м.н., профессор Макаров И.Ю.
к.м.н. Меньщикова Н.В.
к.м.н. Дубяга Е.В.
к.м.н. Левченко Н.Р.

Рецензент:

Учебное пособие утверждено на ЦКМС АГМА


№ от декабря 2017 года

Благовещенск 2017
СОДЕРЖАНИЕ

1. Введение
2. Морфология соединительной ткани
3. Стромально-сосудистые дистрофии
3.1. Белковые стромально-сосудистые дистрофии
3.1.1. Мукоидное набухание
3.1.2. Фибриноидное набухание
3.1.3. Гиалиноз
4. Амилоидоз
4.1. Химический состав амилоида
4.2. Классификация амилоидоза
4.3. Морфологическая картина амилоидоза
5. Жировые стромально-сосудистые дистрофии
5.1. Нарушения обмена нейтральных жиров
5.2. Нарушения обмена холестерина
6. Углеводные стромально-сосудистые дистрофии
7. Тестовые задания
8. Список литературы
1.Введение
Дистрофия – повреждение клеточных структур и тканей в
результате нарушения их трофики. Под словом «трофика» стоит
понимать не только поступление к клеткам питательных веществ,
но также и совокупность гуморальных, нервных и др. стимулов,
обеспечивающих функциональную и структурную целостность
ткани.
Дистрофии лежат в основе любого патологического процесса
в тканях и органах человеческого организма. Именно данные
явления являются морфологическим субстратом развития
заболеваний, начиная с их продромальной стадии и заканчивая
этапом развития возможных осложнений. Понимание патогенеза и
морфологии дистрофий помогают врачу правильно оценить
тяжесть болезни и подобрать оптимальные способы для ее
диагностики и терапии.
Стромально-сосудистые дистрофии развиваются в строме
органов и в стенках сосудов, т.е. в соединительной ткани. При этом,
все морфологические изменения наблюдаются в гистионе (см.
Рисунок №1). При данной группе дистрофий, в соединительной
ткани могут накапливаться различные продукты метаболизма,
приводя к патологическим состояниям. Понимание морфогенеза
стромально-сосудистых дистрофий возможно только при знании
нормального гистологического строения соединительной ткани.

2. Морфология соединительной ткани


Соединительная ткань – группа тканей, производных
мезенхимы, состоящих из межклеточного вещества (аморфный
компонент и волокна) и различных типов клеток. Основной тип
соединительной ткани во внутренних органах – рыхлая
волокнистая соединительная ткань. Она сопровождает
лимфатические и кровеносные сосуды, а также формирует строму
органа.
Гистион – основной структурный компонент соединительной
ткани, включающий в себя отрезок микроциркуляторного русла с
прилежащими к нему клетками и волокнистыми структурами.

Рисунок №1. Схематическое строение гистиона. Показаны


основные типы волокон и клеток.

В составе рыхлой соединительной ткани присутствует два


основных компонента: клетки различного происхождения и три
типа волокон (коллагеновые, эластические и ретикулярные).
Основные типы клеток:

 фибробласты – синтезируют основные компоненты


межклеточного вещества: коллаген, эластин, протеогликаны,
гликопротеины;
 фиброциты – конечная стадия дифференцировки
фибробластов;
 миофибробласты – клетки, сочетающие в себе свойства
фибробластов, однако, синтезирующие и сократительные
белки в значительном количестве;
 фиброкласты – клетки, способные к фагоцитозу. Участвуют в
процессах «рассасывания» межклеточного вещества;
 макрофаги – гетерогенная группа клеток, участвующая в
неспецифическом и адаптивном иммунном ответе организма
на внедрение чужеродных антигенов;
 тучные клетки (тканевые базофилы) участвуют в процессах
регуляции проницаемости сосудов, локального свертывания
крови, воспалительных реакциях и т.д.;
 клетки иммунной системы (плазматические клетки, Т- и В-
лимфоциты, натуральные киллеры и пр.) могут выявляться в
соединительной ткани, однако, не специфичны для нее.
Важным элементом соединительной ткани является
межклеточное вещество, состоящее из коллагеновых и
эластических волокон, а также основного вещества.
Коллагеновые волокна определяют прочность соединительной
ткани и состоят из фибриллярного белка – коллагена. Существует
20 типов коллагена, каждый из которых специфичен для
определенной локализации, что может играть значение в развитии
патологических процессов у человека. Например, коллаген IVтипа
является основной структурой базальной мембраны кровеносных
сосудов. При образовании в организме антител против него, у
человека наблюдается синдром Гудпасчера, характеризующийся
поражением почек и легких.
Молекула коллагена представляет собой три перекрученных
полипептидные цепочки (см. Рисунок 2). Последние способны к
агрегированию друг с другом и образованию надмолекулярных
комплексов – непосредственно коллагеновых волокон
фибриллярной структуры. Важные физикохимические свойства
данных волокон – высокая прочность на разрыв и небольшая
растяжимость.
Эластические волокна отличаются высокой степенью
растяжимостью и эластичностью, однако, по своей прочности они
уступают коллагеновым волокнам. Главный структурный
компонент – белок эластин, способный формировать фибриллы и
микрофибрилы.

Рисунок №2. Строение


коллагеновых волокон. Из
полипептидной цепи
формируется триплет,
являющийся молекулой
коллагена. Последующая
сборка макромолекул
приводит к формированию
коллагенового волокна.

Основное вещество соединительной ткани – гелеобразная


субстанция, выполняющая трофическую, метаболическую и
структурную функции. Компоненты аморфного вещества –
протеогликаны, гликопротеины и глюкозаминогликаны.
Глюкозаминогликаны (хондроитинсульфат, кератансульфат и
др.) обеспечивают водно-электролитный баланс в межуточном
веществе. Молекулы глюкозаминогликанов способны притягивать
и удерживать воду, что играет важную роль в норме и при
различных патологических состояниях (мукоидное набухание и
пр.).

3.Стромально-сосудистые дистрофии
Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии – это
структурные проявления нарушений обмена веществ в
соединительной ткани, выявляемые в строме органов и стенках
сосудов, которые развиваются в гистионе, образованном отрезком
микроциркуляторного русла с окружающими его элементами
соединительной ткани (основное вещество, волокнистые
структуры, клетки). Эти структурные изменения могут развиваться
либо в результате накопления в строме поступающих из крови и
лимфы продуктов метаболизма путем ее инфильтрации, либо
вследствие дезорганизации основного вещества и волокон
соединительной ткани, либо – извращенного синтеза.
В зависимости от вида нарушенного обмена стромально-
сосудистые дистрофии делят на:
1) белковые (диспротеинозы)
2)жировые (липидозы)
3)углеводные.
Стромально-сосудистые дистрофии, сопровождаясь
нарушением обмена веществ преимущественно в строме органа и в
стенке сосудов, обязательно ведут и к структурным изменениям в
высокоспециализированных в функциональном отношении
клетках, то есть развитию паренхиматозных дистрофий. Знания
стромально-сосудистых дистрофий необходимы для понимания
морфологического субстрата многих распространенных
заболеваний, например, таких как системные заболевания
соединительной ткани (ревматические болезни), атеросклероз,
гипертоническая болезнь, болезни почек и др.

3.1. Белковые стромально-сосудистые дистрофии


К стромально-сосудистым диспротеинозам относят:
• мукоидное набухание;
• фибриноидное набухание;
• гиалиноз;
• амилоидоз.
Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз
очень часто являются последовательными стадиями
дезорганизации соединительной ткани.
Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав
образующихся белково-полисахаридных комплексов входит
аномальный, не встречающийся в норме фибриллярный белок,
который синтезируется специальными клетками –
амилоидобластами.

3.1.1. Мукоидное набухание


Мукоидное набухание – обратимый процесс дезорганизации
соединительной ткани, возникающий в результате увеличения
количества и перераспределения мукополисахаридов,
преимущественно гликозаминогликанов (за счет отщепления их от
белка), в основном веществе соединительной ткани. Накопление
гликозаминогликанов всегда начинается с повреждения сосудов
микроциркуляторного русла, что ведет к развитию тканевой
гипоксии, активации гиалуронидазы и ослабеванию связи между
гликозаминогликанами и белком.
Гликозаминогликаны обладают выраженными
гидрофильными свойствами, что на фоне повышенной сосудисто-
тканевой проницаемости ведет к выраженной гидратации
(набуханию) основного вещества соединительной ткани.
Одновременно увеличивается концентрация протеогликанов и в
меньшей степени гликопротеидов.
Для выявления гликозаминогликанов используются
специальные окраски (например, альциановый синий, коллоидное
железо). При окраске гематоксилином и эозином они имеют
слабобазофильную окраску, так как при ослабевании связи с
белком высвобождаются их кислотные радикалы. Чаще всего в
практике используют метахроматические катионные красители,
которые окрашивают гликозаминогликаны в цвет, отличный от
собственного цвета красителя. Толуидиновый синий, например,
придает гликозаминогликанам сиреневый или пурпурный цвет.
Микроскопически коллагеновые волокна обычно сохраняют
пучковое строение, но набухают и разволокняются. Набухание и
увеличение в объеме основного вещества приводит к тому, что
клетки соединительной ткани удаляются друг от друга.
Макроскопически органы практически не изменены.

Рисунок №3. Мукоидное набухание. Простой эндокардит с


феноменом метохромазии.

Локализация. Мукоидное набухание развивается чаще всего


в стенках артерий, сердечных клапанах, эндо- и эпикарде, в
капсулах суставов.
Причины:
• инфекционно-аллергические заболевания;
• ревматические болезни (ревматизм, системная красная
волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит,
узелковый периартериит и др.);
• атеросклероз;
• гипертоническая болезнь;
• гипоксия.
Исход может быть двояким. Мукоидное набухание – процесс
обратимый, при прекращении воздействия патогенного фактора
происходит полное восстановление структуры и функции. Если
воздействие патогенного фактора продолжается, мукоидное
набухание может перейти в фибриноидное набухание.
Значение. Функция органа в гистионе, где развивается
мукоидное набухание, нарушается незначительно.

3.1.2. Фибриноидное набухание


Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая
дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит
распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и
деполимеризация ГАГ, что ведет к деструкции ее основного
вещества и волокон, сопровождающейся резким повышением
сосудистой проницаемости и образованием фибриноида.
Фибриноид – это сложное вещество, образованное за счет
белков и полисахаридов, распадающихся коллагеновых волокон и
основного вещества, а также плазменных белков крови и
нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани.
Обязательным компонентом фибриноида является фибрин.
Макроскопически органы и ткани, в которых развивается
фибриноидное набухание, мало изменены.
Микроскопически пучки коллагеновых волокон становятся
гомогенными, эозинофильными (вследствие блокирования
кислотных радикалов ГАГ плазменными белками и смещения рН
среды в щелочную сторону), резко ШИК-позитивными, что
свидетельствует о значительном увеличении в них количества
гликопротеидов. Окраска на фибрин всегда положительная, однако,
интенсивность ее колеблется. Метахромазия при окрашивании
толуидиновым синим отсутствует. Это связано с практически
полной деструкцией гликозаминогликанов.
Фибриноидное набухание носит либо системный
(распространенный), либо локальный (местный) характер.

Рисунок №4. Фибриноидное набухание. Фибриноидное


набухание соединительной ткани пре ревматизме.

Системное поражение отмечено при:


• инфекционно-аллергических заболеваниях (фибриноид
сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями);
• аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические
болезни, гломерулонефрит);
• ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при
гипертонической болезни и артериальных гипертензиях).
Локально фибриноид выявляется при хроническом
воспалении. Например, в дне хронической язвы желудка,
трофических язв кожи.
Исход. В исходе фибриноидного набухания иногда
развивается фибриноидный некроз, характеризующийся полной
деструкцией соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно
выражена реакция макрофагов. В дальнейшем происходит
замещение очага деструкции рубцовой соединительной тканью
(склероз) или гиалинозом.
Значение фибриноидного набухания. Фибриноидное
набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции
органа (например, острая почечная недостаточность при
злокачественной гипертонии, которая характеризуется
фибриноидными изменениями и некрозом артериол и капилляров
клубочков). Развивающиеся в исходе фибриноидного некроза
склероз или гиалиноз ведут к нарушению функции клапанов сердца
(формированию пороков сердца), неподвижности суставов,
сужению просвета и уменьшению эластичности стенок сосудов и
др.

3.1.3. Гиалиноз
При гиалинозе (от греч. hyalos – прозрачный, стекловидный),
или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются
однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин),
напоминающие гиалиновый хрящ.
Гиалин – это фибриллярный белок. При
иммуногистохимическом исследовании в нем обнаруживают не
только белки плазмы, фибрин, но и компоненты иммунных
комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента), а также
иногда липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к
кислотам, щелочам, ферментам, ШИК-положительны, хорошо
воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин),
пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.
Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов:
• плазматического пропитывания;
• фибриноидного набухания (фибриноида);
• склероза.
Классификация. Различают:
• гиалиноз сосудов;
• гиалиноз собственно соединительной ткани.
Каждый из двух видов гиалиноза может носить системный и
местный характер.
Гиалиноз сосудов
Причины системного гиалиноза сосудов:
• гипертоническая болезнь;
• гипертонические состояния, гипертензии (болезни почек,
опухоли эндокринных и половых желез);
• диабет (диабетический артериологиалиноз);
• ревматические заболевания;
• атеросклероз.
Ведущими механизмами в его развитии являются:
• деструкция волокнистых структур;
• повышение сосудисто-тканевой проницаемости
(плазморрагия).
С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками
плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с
последующей преципитацией и образованием белка – гиалина.
Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов,
выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
1. простой, возникающий из малоизмененных компонентов
плазмы крови (встречается чаще при гипертонической болезни
доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей);
2. липогиалин, содержащий липиды и бета-липопротеиды
(обнаруживается чаще всего при сахарном диабете);
3. сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов,
фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки
(характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями,
например, для ревматических заболеваний).
Гиалинозу подвергаются преимущественно мелкие артерии и
артериолы. Ему предшествуют повреждение эндотелия, базальной
мембраны и гладкомышечных клеток стенки сосуда и
пропитывание ее белками плазмы крови.
Гиалин обнаруживают в субэндотелиальном пространстве, он
оттесняет кнаружи и постепенно разрушает эластическую
пластинку, средняя оболочка истончается. В финале артериолы
превращаются в утолщенные стекловидные трубочки с резко
суженным или полностью закрытым просветом.
Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный
характер, но наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке
глаза, поджелудочной железе, коже.

Рисунок №5. Гиалиноз стенки центральной артерии


селезенки. Стенки центральных артерий утолщены и окрашены
гомогенно в ярко-розовый цвет, вследствие отложения гиалина,
который хорошо воспринимает кислые краски (эозин). В других
артериях наряду с гиалинозом имеется наличие светло-розовой
гомогенной массы (цитоплазматическое пропиты-вание).

Местный гиалиноз артерий как физиологическое явление


наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая
функционально-морфологические особенности селезенки как
органа депонирования крови.
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный, поскольку
процесс необратим. Гиалиноз мелких артерий и артериол ведет к
атрофии, деформации и сморщиванию органа (например, развитие
артериолосклеротического нефроцирроза).
Значение. Различно в зависимости от локализации, степени и
распространенности гиалиноза. Распространенный гиалиноз
артериол может вести к функциональной недостаточности органа
(почечная недостаточность при артериолосклеротическом
нефроциррозе). Ломкость сосудов ведет к развитию кровоизлияний
(например, геморрагический инсульт при гипертонической
болезни).
Гиалиноз собственно соединительной ткани
Системный гиалиноз соединительной ткани и сосудов
развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего
к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и
полисахаридами. Этот механизм развития системного гиалиноза
соединительной ткани особенно часто встречается при
заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни).
Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах,
фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при
атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации
тромба, инфаркта, заживлении язв, ран, в капсулах, строме опухоли
и т.д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена
соединительной ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз
некротизированных тканей и фибринозных наложений в плевре,
перикарде и т.д. Гиалиноз может завершать фибриноидные
изменения в дне хронической язвы желудка, в червеобразном
отростке при аппендиците.
Микроскопическое исследование. Пучки коллагеновых
волокон теряют фибриллярность и сливаются в однородную
плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы
сдавливаются и подвергаются атрофии.
Макроскопическая картина. При выраженном гиалинозе
волокнистая соединительная ткань становится плотной,
хрящевидной, белесоватой, полупрозрачной.
Исход. В большинстве случаев неблагоприятный в связи с
необратимостью процесса, но возможно и рассасывание
гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах – так называемых келоидах
– может подвергаться разрыхлению и рассасыванию. Обратим
гиалиноз молочной железы, причем рассасывание гиалиновых масс
происходит в условиях гиперфункции желез. Иногда
гиалинизированная ткань ослизняется.
Значение. Различно в зависимости от локализации, степени и
распространенности гиалиноза. Местный гиалиноз может быть
причиной функциональной недостаточности органа. В рубцах он
может не причинять особых расстройств, за исключением
косметического дефекта.

4. Амилоидоз
Амилоидоз (от лат. amylum – крахмал) – это стромально-
сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким
нарушением белкового обмена и появлением аномального
фибриллярного ультраструктурно, но светооптически гомогенного
белка с отложением его в межуточной ткани и стенках сосудов.
Этот диспротеиноз был впервые описан венским патологом
К.Рокитанским в 1844 под названием "сальная болезнь", поскольку
своеобразные изменения паренхиматозных органов при этой
патологии, помимо резкого уплотнения, сопровождались
приобретением восковидного, сального вида. Спустя несколько лет,
выдающийся немецкий патолог Р.Вирхов обратил внимание на то,
что вещество, которое откладывается в органах, подобно крахмалу,
под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет.
Это вещество он назвал амилоидом, а "сальную болезнь" –
амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена Кюне
в 1865 году.
Амилоид в гистологических препаратах очень похож на
гиалин и выглядит в световом микроскопе как бесструктурный,
гомогенный, плотный, стекловидный, розового цвета белок.
Термином "амилоид" обозначают разнообразные
фибриллярные белки, которые могут депонироваться в
соединительной ткани при определенных патологических
состояниях. Все типы амилоида имеют следующие физико-
химические характеристики:
1. при нанесении йодидов на свежую ткань, содержащую
амилоид, она окрашивается в коричневый цвет.
2. в гистологических препаратах амилоид может выглядеть
следующим образом:
a. при окраске гематоксилином и эозином имеет гомогенно
розовый цвет;
b. в поляризованном свете амилоид, окрашенный конго
красным, обладает светло-зеленым двойным
лучепреломлением;
c. при окраске метилвиолетом, йод грюн, конго рот
амилоид демонстрирует метахромазию, окрашиваясь в
кирпично-красный цвет (примечание: когда вещество
окрашивается в цвет, который отличается от цвета
красителя, то это называется метахромазией);
d. амилоид выявляется иммуногистохимически при
помощи антител, специфичных для различных подтипов
фибрилл;
3. при электронной микроскопии амилоид выявляется в виде
неветвящихся фибрилл толщиной 7.5-10 нм;
4. при рентгендифракционном исследовании установлено, что
амилоид представляет собой гофрированную бета-слоистую
структуру. Это делает белок очень устойчивым к
ферментативному расщеплению и способствует накоплению
его в тканях;
5. прижизненная проба на амилоидоз заключается в приеме
внутрь раствора конго красного. Если моча приобретает
розовый цвет, то амилоида в почках нет. Если же моча
сохраняет соломенно-желтый цвет, то возможен амилоидоз
почек.

4.1. Химический состав


Химическая структура белка амилоида весьма разнообразна.
Однако для практики их можно разделить на две группы:
1. Амилоид из иммуноглобулинов: В AL амилоиде белок
составлен из фрагментов легких цепей молекул
иммуноглобулинов. AL синтезируются неопластическими
плазматическими клетками (миелома) и В-лимфоцитами (B-
клеточные лимфомы).
2. Амилоид другого происхождения: фибриллы которого
составлены из:
a. сывороточного амилоид-ассоциированого белка (MМ –
18,000), который является белком острой фазы во время
любого воспалительного процесса и производится
печенью;
b. преальбумина;
c. других пептидных фрагментов (АА-, АF-, AS-, AD- и
др.).
Кроме того, все амилоиды содержат небольшие количества P-
белка амилоида и, обычно, гепарансульфат.
Таблица №1. Типы амилоида
Тип белка
Основной источник Связанные заболевания Локализация
амилоида
AL Легкие цепи Первичный амилоидоз Язык, сердце, ЖКТ,
иммуноглобулинов Плазмоклеточная печень, селезенка, почки
миелома
В-клеточная
злокачественная
лимфома

Сывороточный А
AA Ревматоидный артрит Язык, сердце, ЖКТ
протеин (a1-глобулин)

Хронические инфекции
(туберкулез, лепра,
бронхоэктатическая
болезнь, хронический
Сывороточный А
AA остеомиелит) Печень, почки, селезенка
протеин (a1-глобулин)
Болезнь Ходжкина
Воспалительные
заболевания мочевого
пузыря

Семейная
Сывороточный А
AA средиземноморская Печень, почки, селезенка
протеин (a1-глобулин)
лихорадка

Семейный амилоидоз
Периферические нервы,
AF Преальбумин (португальский,
почки
шведский и др.)

Сердечный амилоидоз
Сердце
Сенильный амилоидоз
Сердце, селезенка,
AS Преальбумин
поджелудочная железа
Церебральная
Сосуды мозга
амилоидная ангиопатия

Медуллярный рак
Предшественники
щитовидной железы
пептидных гормонов
AE Аденомы из клеток Местно в опухолях
(например,
островкового аппарата
кальцитонина)
поджелудочной железы

AD Неизвестен Лихеноидный амилоидоз Кожа (дерма)

Нейрофибриллярные
А4 пептид* или белок-
Болезнь Альцгеймера сплетения, бляшки и
Альцгеймер предшественник бета
Синдром Дауна сосуды мозга
амилоида
(ангиопатия)
* А4 пептид- пептид, определяемый при болезни Альцгеймера
(МВ 4000), возникающий из предшественника с МВ 40000,
который определяется в крови и цереброспинальной жидкости
(кодируется в 21 хромосоме).

4.2. Классификация амилоидоза


Клиническая классификация амилоидоза основана на типе
белка и типе ткани, в которой он накапливается,
распространенности и возможной причине его возникновения.
Руководствуясь причиной, выделяют первичный
(идиопатический), наследственный (генетический, семейный),
вторичный (приобретенный) и старческий амилоидоз. Первичный,
наследственный, старческий амилоидозы рассматривают в качестве
нозологических форм. Вторичный амилоидоз, встречающийся при
тех или иных заболеваниях, является осложнением этих
заболеваний, «второй болезнью».
Различают следующие формы амилоидоза.
1. Системный амилоидоз:
a. Первичный системный амилоидоз с преимущественным
накоплением амилоида в сердце, желудочно-кишечном
тракте, языке, коже и нервах. Эта локализация
отмечается при первичном амилоидозе и при
новообразованиях из B-лимфоцитов (плазмоклеточная
миелома и B-клеточные злокачественные лимфомы).
Более чем у 90% пациентов с первичным амилоидозом (в
этих случаях накапливается амилоид AL) в качестве
основного заболевания обнаруживается
плазмоклеточный неопластический процесс с
продукцией моноклональных иммуноглобулинов.
b. Вторичный амилоидоз с преимущественным
накоплением амилоида в печени, селезенке, почках,
кишечнике, надпочечниках. Он возникает при
хронических воспалительных заболеваниях, таких как
туберкулез, сифилис, лепра, хронические нагноительные
процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь,
хронический пиелонефрит), злокачественные
новообразования и ревматические болезни. Белок
амилоида (АА) возникает из a1-глобулина плазмы крови.
2. Ограниченный (местный) амилоидоз: ограниченный
амилоидоз может иметь узловую, опухолеподобную форму.
Он встречается редко и наблюдается в языке, мочевом пузыре,
легких и коже. Накопление амилоида обычно связано с
небольшими новообразованиями из плазматических клеток.
При болезни Альцгеймера, скопления амилоида особого типа
определяются во внеклеточном веществе мозга (в виде
бляшек).
3. Амилоид в новообразованиях: амилоид накапливается в
строме большого количества эндокринных новообразований,
например, медуллярного рака щитовидной железы. При этом
тип белка амилоида – AE, который обычно образуется из
молекул предшественников определенных пептидных
гормонов (например, кальцитонина).
4. Семейный врожденный амилоидоз: семейный амилоидоз был
описан в небольшом количестве семей. Тип амилоида – AF
или АА. Семейный амилоидоз классифицируется на
нейропатический, нефропатический и сердечный, в
зависимости от преобладания поражения той или иной
системы.
5. Сенильный амилоидоз: небольшие количества амилоида (АS)
часто обнаруживаются в сердце, поджелудочной железе и
селезенке у пожилых людей. В последних стадиях сахарного
диабета амилоидоз возникает в пораженных панкреатических
островках. Предполагается, что это особый тип амилоида,
составленного из полипептидов, синтезируемых
островковыми клетками, которые имеют гормональную
активность, воздействуя на утилизацию глюкозы в мышцах.

В зависимости от клинических проявлений принято выделять:


кардиопатический, нефропатический, нейропатический,
гепатопатический, эпинефропатический, смешанный типы
амилоидоза и APUD-амилоидоз. Кардиопатический тип, как
говорилось ранее, чаще встречается при первичном и старческом
системном амилоидозе, нефропатический - при вторичном
амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса;
для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы
(сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-
кишечного тракта). Нейропатический амилоидоз, как правило,
имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в
органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом), а
также в островках поджелудочной железы при старческом
амилоидозе.
Амилоид продуцируется специальными клетками,
называемыми амилоидобластами. При различных формах
амилоидоза роль амилоидобластов выполняют разные клетки.
Предполагают, что мутации и появление клонов амилоидобластов
связаны с длительной антигенной стимуляцией. При
генерализованных формах амилоидоза – это главным образом
макрофаги, плазматические и миеломные клетки (возможно,
фибробласты, ретикулярные клетки и эндотелиоциты). При
локализованных формах амилоидоза в этой роли выступают
кератиноциты и клетки APUD-системы.
Амилоид накапливается:
• в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;
• в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и
коллагеновых волокон;
• в базальной мембране эпителиальных структур.

4.3. Морфологическая картина амилоидоза


Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени
развития процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний
вид органа изменяется мало и амилоидоз диагностируется лишь
при микроскопическом исследовании. При выраженном
амилоидозе органы увеличиваются в объеме, бледные, с сальным
блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение
периферических нервов, макроглоссия). Поврежденные ткани
имеют более плотную консистенцию и сниженную эластичность по
сравнению с нормальными тканями. Поэтому кровеносные сосуды,
пораженные амилоидозом, не могут достаточно сокращаться и
имеют тенденцию кровоточить при повреждении; вследствие этого
диагностическая биопсия может сопровождаться кровотечением
и/или кровоизлиянием.
Признаками наиболее выраженного поражения ткани
являются бледно-серый оттенок и своеобразный восковидный, или
сальный, вид ее на разрезе.
В селезенке амилоид может откладываться как изолированно в
лимфатических фолликулах, так и равномерно по всей пульпе. В
первом случае амилоидно измененные фолликулы увеличенной и
плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен,
напоминающих зерна саго (саговая селезенка). Во втором случае
селезенка увеличена, плотная, коричнево-красная, гладкая, имеет
сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная
селезенка представляют последовательные стадии процесса.

Рисунок №6. Амилоидоз селезенки. Отложения амилоида в


стенке сосудов и в строме.
В почках амилоид откладывается в стенках приносящих и
выносящих артериол, в капиллярных петлях и мезангии клубочков,
в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся
плотными, большими и "сальными". По мере нарастания процесса
клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается
соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание
почек.
В печени отложение амилоида наблюдается между
звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу
ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в

Рисунок №7. Амилоидоз печени. Почка увеличена в объеме,


плотная, на разрезе малокровная, с сальным блеском, беловато-
желтоватого цвета, так называемая "большая сальная почка".

соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления


амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом
печень увеличена, плотная, выглядит "сальной".
В кишечнике амилоид выпадает в строме ворсин слизистой
оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и
подслизистого слоя. При резко выраженном амилоидозе
железистый аппарат кишечника атрофируется.
Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний,
отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу
сосудов и капилляров.

Рисунок №8. Амилоидоз почки. Небольшое количество


амилоида видно в клубочках. Он располагается там в виде
розовых гомогенных глыбок, между петлями капилляров. От-
ложения амилоида обнаруживаются и по ходу мелких сосудов, в
строме почки и под собственной оболочкой эпителия канальцев.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в


волокнах и сосудах стромы, а также в эпикарде по ходу вен.
Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению
(амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным,
миокард приобретает сальный вид.
В скелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по
ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в
нервах. Периваскулярно и периневрально нередко образуются
массивные отложения амилоидного вещества. Мышцы становятся
плотными, полупрозрачными.
В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках
разветвлений легочных артерии и вены, а также в
перибронхиальной соединительной ткани. Позже амилоид
появляется в межальвеолярных перегородках.
В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид
находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.
Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением
амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках
сосудов и базальных мембранах сальных и потовых желез, что
сопровождается деструкцией эластических волокон, резкой
атрофией эпидермиса и придатков кожи.
Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое
своеобразие. Помимо поражения артерий железы, встречается и
амилоидоз островков, что наблюдается в глубокой старости.
Исход. Неблагоприятный, практически необратимый.
Функциональное значение определяется степенью развития
амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к дистрофии и атрофии
паренхимы и склерозу стромы органов, к их функциональной
недостаточности. При выраженном амилоидозе чаще всего
наблюдается хроническая почечная, реже – печеночная, сердечная,
легочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного
всасывания) недостаточность.

5. Жировые стромально-сосудистые дистрофии


(липидозы)
Стромально-сосудистые жировые дистрофии возникают при
нарушениях обмена лабильного жира (нейтральных жиров) или
холестерина и его эфиров.

5.1. Нарушения обмена нейтральных жиров


Нейтральные жиры – это лабильные жиры, обеспечивающие
энергетические запасы организма. В свободном состоянии они
локализуются в жировых клетках жировых депо: подкожной,
забрюшинной клетчатки и клетчатки средостения, брыжейки,
сальника, эпикарда, костного мозга. Жировая ткань выполняет не
только обменную, но и опорную, механическую функцию, поэтому
она способна замещать атрофирующиеся ткани.
Нарушение обмена нейтральных жиров проявляется в
увеличении их запасов в жировой ткани. Оно может быть общим и
местным.
Ожирение, или тучность,– увеличение количества
нейтральных жиров в жировых депо. Оно носит общий характер и
выражается в избыточном отложении жиров в подкожной
клетчатке, сальнике, брыжейке кишечника, средостении, эпикарде.
Различают:
• первичное (идиопатическое) ожирение;
• вторичное ожирение.
Причина первичного (идиопатического) ожирения неизвестна.
Виды вторичного ожирения:
• алиментарное (несбалансированное питание и гиподинамия);
• церебральное (при опухолях мозга, особенно гипоталамуса,
некоторых нейротропных инфекциях);
• эндокринное (синдром Иценко-Кушинга, адипозо-генитальная
дистрофия, гипотиреоз, гипогонадизм);
• наследственное (болезнь Гирке).
По внешним проявлениям различают универсальный
симметричный тип ожирения, который делят на три подтипа:
• верхний;
• средний;
• нижний.
Верхний тип характеризуется накоплением жира
преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка,
шеи, верхнего плечевого пояса, молочных желез.
Средний тип сопровождается отложением жира в подкожной
клетчатке живота в виде фартука.
При нижнем типе избыток жировой клетчатки наблюдается в
области бедер и голеней.
По превышению массы тела больного выделяют четыре степени
ожирения:

 I степень ожирения – избыточная масса тела составляет до


30%;
 II степень ожирения – избыточная масса тела составляет до
50%;
 III степень ожирения – избыточная масса тела составляет до
99%;
 IV степень ожирения – избыточная масса тела составляет от
100% и более.

По числу и размеру адипозоцитов выделяют два варианта:


• гипертрофический;
• гиперпластический.

При гипертрофическом варианте ожирения число


адипозоцитов не изменяется, но жировые клетки многократно
увеличены в объеме за счет избыточного содержания в них
триглицеридов. Клиническое течение заболевания злокачественное.
При гиперпластическом варианте число адипозоцитов
увеличено. Однако, метаболические изменения в них отсутствуют.
Течение болезни доброкачественное.
При тучности большое клиническое значение имеет ожирение
сердца. Жировая ткань разрастается под эпикардом и прорастает
между мышечными пучками, сдавливая их и охватывая сердце в
виде футляра. Это ведет к атрофии мышечных волокон. Обычно
ожирение резко выражено в правой половине сердца, что приводит
к замещению миокарда жировой тканью, в связи с чем может
произойти разрыв сердца.
Исход общего ожирения редко бывает благоприятным.
Значение. Общее ожирение определяет развитие тяжелых
осложнений (рис. 9).

Рисунок № 9. Развитие осложнений на фоне ожирения.

Антиподом общего ожирения является истощение, в основе


которого лежит общая атрофия.
Местное увеличение количества жировой клетчатки
обозначается термином липоматоз. Примером липоматоза может
служить болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa). Она
характеризуется появлением в подкожной клетчатке конечностей и
туловища узловатых болезненных отложений жира, напоминающих
по внешнему виду опухоль (липому). Причиной этого заболевания
является полигландулярная эндокринопатия.

Рисунок №10. Ожирение сердца. Орган увеличен в размерах,


дряблой консистенции, под эпикардом располагается слой жира,
при выраженном ожирении жировая ткань в виде футляра
окутывает орган..

Примером липоматоза может служить также вакатное


ожирение (жировое замещение) ткани или органа при атрофии
(жировое замещение почки или вилочковой железы при их
атрофии).

5.2. Нарушения обмена холестерина


Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе
широко распространенного во всем мире заболевания –
атеросклероза. При гиперхолестеринемии он проникает из крови в
интиму сосудов. Холестерин при микроскопически исследовании в
поляризованном свете дает характерную картину: его кристаллы
обладают положительным двойным лучепреломлением и

Рисунок №11. Атеросклероз аорты. В интиме сосуда


располагаются разнообразные по величине круглые и овальные
бляшки желтого цвета, которые выступают над внутренней
оболочкой аорты, некоторые из них с изъязвлением и
атерокальцинозом.

формируют изображением, имеющее форму "мальтийского креста".


Помимо холестерина и его эфиров при этом заболевании в интиме
артерий эластического и эластически-мышечного типа
накапливаются и b-липопротеиды низкой плотности, и белки
плазмы крови. Накапливающиеся вещества в дальнейшем
распадаются и омыляются, действуя токсически, они ведут к
некрозу интимы. В интиме образуется жиробелковый детрит (athere
– кашицеобразная масса), затем разрастается соединительная ткань
(sclerosis – уплотнение) и формируется бляшка.
Рисунок №11. Липидоз интимы аорты (окр. Судан 3). В
интиме аорты выражена инфильтрация мелкими каплями
липоидов ярко-оранжевого цвета

6.Углеводные стромально-сосудистые дистрофии


Стромально-сосудистые углеводные дистрофии могут быть
связаны с нарушением баланса гликопротеидов и
гликозаминогликанов. Стромально-сосудистую углеводную
дистрофию, связанную с накоплением гликопротеидов, называют
ослизнением тканей. В отличие от мукоидного набухания, при этом
процессе происходит замещение коллагеновых волокон
слизеподобной массой. Волокнистая соединительная ткань, строма
органов, жировая ткань, хрящ становятся набухшими,
полупрозрачными, слизеподобными, а клетки их имеют звездчатый
вид.
Причины:
• дисфункция эндокринных желез (микседема при
недостаточности щитовидной железы)
• истощение любого генеза.
Исход. Процесс может быть обратимым. Прогрессирование
его приводит к колликвации и некрозу ткани с образованием
полостей, заполненных слизью.
Значение определяется тяжестью процесса, его
продолжительностью и характером ткани, подвергшейся
дистрофии.
Наследственные нарушения обмена гликозаминогликанов
(мукополисахаридов) представлены большой группой болезней
накопления - мукополисахаридозами. Среди них основное
клиническое значение имеет гаргоилизм, или болезнь Пфаундлера-
Гурлера, для которой характерны непропорциональный рост,
деформация черепа («массивный череп»), других костей скелета,
наличие пороков сердца, паховой и пупочной грыж, помутнение
роговицы, гепато- и спленомегалии. Считают, что в основе
мукополисахаридозов лежит недостаточность специфического
фактора, определяющего обмен гликозаминогликанов.
7.ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

Выберите один правильный ответ.

1) ПРИ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ ДИСТРОФИЯХ


ПОРАЖАЕТСЯ:
1.стенки сосудов;
2.железистый эпителий;
3.паренхима органа;
4.нервные волокна.

2) ФИБРИНОИДНОЕ НАБУХАНИЕ ОТНОСЯТ К:


1. паренхиматозным дистрофиям;
2. смешанным дистрофиям;
3. белковым стромально-сосудистым дистрофиям;
4. углеводным стромально-сосудистым дистрофиям.

3) ФЕНОМЕН МЕТОХРОМАЗИИ СВЯЗАН С:


1. вторичным амилоидозом;
2. фибриноидным набуханием;
3. мукоидным набуханием;
4. атеросклерозом.

4) ЧТО ТАКОЕ ГИАЛИН?


1. фибриллярный белок;
2. глобулярный белок;
3. липополисахарид;
4. гликопротеид.

5) КАКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ЧАСТО СОПРОЖДАЕТСЯ


УГЛЕВОДНЫМИ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫМИ
ДИСТРОФИЯМИ?
1. ожирение;
2. кахексия;
3. гипертоническая болезнь;
4. надпочечниковая недостаточность.

6) КАКАЯ ОКРАСКА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ


ГЛЮКОЗАМИНОГЛИКАНОВ?
1. конго рот;
2. альциановый синий;
3. судан черный;
4. гематоксилин-эозин.
7) НАЗОВИТЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ
ПОЯВЛЕНИЕМ В ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКЕ КОНЕЧНОСТЕЙ И
ТУЛОВИЩА УЗЛОВАТЫХ БОЛЕЗНЕННЫХ ОТЛОЖЕНИЙ ЖИРА:
1. Болезнь Симмондса;
2. Синдром Иценко-Кушинка;
3. Болезнь Минковского-Шоффара;
4. Болезнь Деркума.

8) НАЗОВИТЕ СПЕЦИФИЧЕСКУЮ ОКРАСКУ, ИСПОЛЬЗУЕМУЮ


ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ БЕЛКА АМИЛОИДА:
1. ШИК-реакция;
2. Конго-красный;
3. Метиленовый синий;
4. Трипановый синий.

9) КАКАЯ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫХ


ДИСТРОФИЙ ОБРАТИМА:
1. Фибриноидное набухание;
2. Мукоидное набухание;
3. АА-амилоидоз;
4. Гиалиноз содинительной ткани.

10) ХАРАКТЕРНЫЙ ВИД АРТЕРИОЛ ПРИ ГИАЛИНОЗЕ:


1. С множественными расширениями;
2. По типу шагреневой кожи;
3. В виде стеклянных трубочек;
4. Внешние изменения отсутствуют.

11) КАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЮТСЯ


ФИБРИНОИДНЫМ НАБУХАНИЕМ:
1. Ревматические болезни;
2. Острые вирусные инфекции;
3. Хронические вирусные инфекции;
4. Злокачественные новообразования.

12) КАКОЙ ВИД АМИЛОИДОЗА СВЯЗАН С ЛЕГКИМИ ЦЕПЯМИ


ИММУНГЛОБУЛИНОВ?
1. AA-амилоидоз;
2. AS-амилоидоз;
3. AL-амилоидоз;
4. AF-амилоидоз.

13) КАКОЕ НАЗВАНИЕ ИМЕЕТ СТРУКТУРНО-


ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ?
1. Котиледон;
2. Гистион;
3. Макрофагальное скопление;
4. Фолликул.

14) КАКОЕ ОБРАЗНОЕ НАЗВАНИЕ ИМЕЕТ СЕЛЕЗЕНКА ПРИ


АМИЛОИДОЗЕ?
1. Малиновая селезенка;
2. Саговая селезенка;
3. Порфировая селезенка;
4. Характерные изменения отсутствуют.

15) ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ


ГИАЛИНОЗ СОСУДОВ?
1. Острая ревматическая лихорадка;
2. Хронический миокардит;
3. Хронический гломерулонефрит;
4. Гипертоническая болезнь.

16) ПРИ КАКОЙ СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТОЙ ДИСТРОФИИ


ВЫЯВЛЯЕТСЯ СЛЬНАЯ СЕЛЕЗЕНКА:
1. Мукоидное набухание;
2. Амилоидоз;
3. Фибриноидное набухание;
4. Липидоз.

17) ВОЗМОЖНЫЙ ИСХОД ФИБРИНОИДНОГО НАБУХАНИЯ:


1. Инкапсуляция;
2. Творожистый некроз;
3. Петрификация;
4. Фибриноидный некроз.

18) ОБРАЗНОЕ НАЗВАНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ АМИЛОИДОЗЕ:


1. Сальная печень;
2. Творожистая печень;
3. Мукоидная печень;
4. Мускатная печень.

19) ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ АА-АМИЛОИДОЗА:


1. Врожденные дефекты плазматических клеток;
2. Хронические инфекционные заболевания;
3. Приобретенные иммунодефецитные состояния;
4. Воздействие радиации на организм.
20) КАК НАЗЫВАЮТ ГИАЛИН, СОДЕРЖАЩИЙ ИММУННЫЕ
КОМПЛЕКСЫ:
1. Простой гиалин;
2. Липогиалин;
3. Сложный гиалин;
4. Иммунный гиалин.

7.1.Ответы к тестовым заданиям.


1.- 1 6.- 2 11.- 1 16.- 2
2.- 3 7.- 4 12.- 3 17.- 4
3.- 3 8.- 2 13.- 2 18.- 1
4.- 1 9.- 2 14.- 2 19.- 2
5.- 2 10.- 3 15.- 4 20.- 3
5. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – 6 изд., дополн. – М.:


«ГЭОтармедиа», 2015. – 880с.: ил.
2.Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. Учебник для медицинских
Вузов. Изд. Элби. – 2015. – 480 с.: ил.
3.Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Атлас. М.: «ГЭОтармедиа»,
2010.
4.Пальцев М.А., Паукова В.С. Патология в 2-х томах: учебник. М.:
«ГЭОТАР-Медиа», 2010. – 1024 с.

Дополнительная:
1.Патологическая анатомия в вопросах и ответах: Учеб. Пособие. – 2-е изд.,
перераб. И доп. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 176 с.
2.Пальцев М.А. Патологическая анатомия в 2-х томах (3 части). М., 2001.
Том 1, Том 2 (часть 1), Том 2 (часть 2)
3.Пальцев М.А. и др. Атлас по патологической анатомии. – Изд. 2-е,
стереотип, -М:Медицина. – 2005.
4.Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Атлас. Изд.группа
«ГЭОтармедиа»., 2010.
5.Пальцев М.А., Паукова В.С. Патология в 2-х томах: учебник. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1024 с.
6.Патология: Учебник в 2 т./ Под ред. В.А. Черешнева и В.В. Давыдова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009.-Т.1.-608 с.
7.Патология: Учебник в 2 т./ Под ред. В.А. Черешнева и В.В. Давыдова. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009.-Т.2.-640 с.