Denumirea agentului economic reclamat

(наименование и адрес предприятия, магазина,

продавшего продукцию (оказавшего услугу))

Numele şi prenumele consumatorului telefon, adresa.

(Фамилия, Имя, Домашний адрес ,Телефон)

RECLAMAŢIE
privind calitatea produsului (serviciului)
(Рекламация о качестве продукции (услуги))

Produsul (serviciul) reclamat (producător,data fabricării,termen de valabilitate, ambalaj, masa)

(отрекламированная продукция(услуга))

Data achiziţionării produsului (prestării serviciului)

(Дата приобретения продукции( оказания услуги))

Bonul de plată (de garanţie), chitanţa

(кассовый чек, гарантийный талон, квитанция)

Detalii privind deficienţele produsului (serviciului) reclamat

(Сведения об отрекламированной продукции (услуге))

Revendicările consumatorului
(требования потребителя)

Anexe (приложения)

Semnătura consumatorului
(подпись потребителя) Data “ ” 20__