PERMINTAAN OBAT TB-PARU KE GUDANG FARMASI KOTA TANGERANG

FASYANKES …………………………………………..……………………………………….
BULAN ……………………………………TAHUN :………………………..

JUMLAH OAT
NO URAIAN FDC Kat. 1 FDC Kat. 2 Anak Kombipak
E-D E-D E-D E-D
( Paket ) (Paket) ( Paket ) ( Paket )
1 2 3 4 5 6
1. Jumlah sisa stok OAT akhir bulan lalu …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

2. Jumlah penerimaan OAT bulan ini …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

3. Jumlah OAT yang terpakai bulan ini …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

4. Jumlah sisa stok OAT akhir bulan ini …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………
(Stok terakhir )

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

5 Jumlah Permintaan OAT Saat ini
…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… ……………

Mengetahui, Acc Dinas Kesehatan Tangerang , ……………………

Kepala Puskesmas/ Direktur RS Pengelola Program TB

……………………………………………… ……………………………………………………….. ………………………………………………………..

 PERMINTAAN LOGISTIK NON OAT KE GUDANG FARMASI KOTA TANGERANG

FASYANNKES …………………………………………..……………………………………….
BULAN ……………………………………TAHUN :………………………..

KATEGORI NON OAT

NO URAIAN Tuberkulin PP INH Ziehl Nelsen Masker N -95 Pot Dahak
E-D E-D E-D E-D E-D
(Vial)
1 2 3 4 5 6 7
1. Jumlah sisa stok akhir bulan lalu …………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………

2. Jumlah penerimaan bulan ini …………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………

3. Jumlah yang terpakai bulan ini …………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………
…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………

4. Jumlah sisa stok akhir bulan ini …………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………
(Stok
…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………
terakhir )

…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………

5 Jumlah Permintaan Saat ini
…………… …………… ……………………………………… …………… …………… …………… …………… ……………

Mengetahui, Acc Dinas Kesehatan Tangerang , …………………………………………..

Kepala Puskesmas/ Direktur RS/ Ka.Lapas Pengelola Program TB

……………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………..