Фармакотерапия гипертонической болезни

PHARMACOTHERAPY FOR HYPERTENSIVE DISEASE

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский

B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky

Статья представляет собой введение к циклу публикаций, посвященных фармакотерапии гипертонической

болезни.
В статье рассматриваются общие вопросы, касающиеся классификации артериальной гипертензии,
поражения органов-мишеней, обсуждаются цели и принципы терапии.

The paper is an introduction to a series of publications on the pharmacotherapy for hypertensive disease. It considers
the general problems of classification of arterial hypertension, lesions of target organs, discusses the goals and
principles of therapy.

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский Медицинский центр Управления делами

Президента Российской Федерации, Москва
B.A.Sidorenko, D.V.Preobrazhensky Medical Center, Administration of Affairs of the President
of the Russian Federation, Moscow

Часть I.
Классификация, органы-мишени, цели и принципы лечения

   Гипертоническая болезнь – самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой

системы во многих странах мира. На долю гипертонической болезни приходится не менее
90 – 95% всех случаев артериальной гипертензии. Поэтому о распространенности
гипертонической болезни в той или иной популяции можно судить по частоте
обнаружения повышенного артериального давления – АД (т. е. систолическое АД – не
менее 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД – не менее 90 мм рт. ст.) при повторных
измерениях. В США, например, по данным крупномасштабного эпидемиологического
обследования, проведенного в 1988 – 1991 гг., повышенное АД (?140/90 мм рт. ст.)
встречалось примерно у 25% взрослого населения. Распространенность артериальной
гипертензии составляла всего 4% среди лиц 18 – 29 лет, однако она резко возрастала после
50 лет. Среди лиц 50 – 59 лет распространенность артериальной гипертензии (т. е. по
существу гипертонической болезни) составляла 44%, среди лиц 60 – 69 лет – 54% и среди
лиц 70 лет и старше – 65%.
   В конце 80-х годов Объединенный национальный комитет по выявлению, оценке и
лечению повышенного артериального давления США ужесточил критерии диагностики
артериальной гипертензии. В своем Четвертом докладе (1988 г.) он рекомендовал
относить к артериальной гипертензии те случаи, когда уровень систолического АД по
данным повторных измерений составляет не менее 140 мм рт. ст. В Пятом докладе
Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного
артериального давления США (1993 г.) при диагностике артериальной гипертензии
рекомендовано учитывать средние значения не только диастолического, но и
систолического АД. Для диагностики артериальной гипертензии считается достаточным,
чтобы хотя бы при двух измерениях АД во время по меньшей мере двух визитов к врачу
средние значения систолического АД были не менее 140 мм рт. ст. и(или)
диастолического АД – не менее 90 мм рт. ст.
   В рекомендациях экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и
Международного общества по гипертензии (1993 и 1996 гг.) рекомендовано считать
критериями артериальной гипертензии систолическое АД равное 140 мм рт. ст. и выше и
(или) диастолическое АД – 90 мм рт. ст. и выше [1, 2].
Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии
(Рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии 1993 и 1996
гг.)

Стадии артериальной гипертензии

Стадия Симптомы

I Отсутствие объективных признаков

поражения органов-мишеней

II Наличие по меньшей мере одного из

следующих признаков поражения
органов-мишеней:
• гипертрофия левого желудочка (по
данным рентгенографии органов
грудной клетки, электро- или
эхокардиографии)
• генерализованное или фокальное
сужение артерий сетчаки
• микроальбуминурия, протеинурия
и(или) небольшое повышение
содержания креатинина в плазме крови
(1,2 – 2,0 мг/дл)
• атеросклеротическое поражение
аорты, сонных, коронарных,
подвздошных или бедренных артерий
(по данным ультразвукового или
ангиографического исследования)

III Наличие симптомов и признаков

поражения органов-мишеней
Сердце: стенокардия, инфаркт
миокарда, сердечная недостаточность
Головной мозг: инсульт, преходящие

нарушения мозгового
кровообращения, гипертоническая
энцефалопатия, сосудистая деменция
Сетчатка: кровоизлияния и экссудаты с
отеком соска зрительного нерва или
без него
Почки: содержание креатинина в
плазме крови выше 2,0 мг/дл, почечная
недостаточность
Сосуды: расслаивающая аневризма
аорты, симптомы окклюзирующего
поражения артерий
 Формы артериальной гипертензии

Форма Систолическое АД, Диастолическое АД,

мм рт. ст. мм рт. ст.

Мягкая 140 – 180 90 – 105

Умеренная 180 – 210 105 – 120

Тяжелая > 210 > 120

   Уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. условно принято считать "нормальным", однако, по
данным эпидемиологических исследований, риск развития сердечно-сосудистых
осложнений, как оказалось, повышен у лиц с АД в пределах 130 – 139/85 – 89 мм рт. ст. по
сравнению с лицами, имеющими более низкие уровни АД. Уровни систолического АД от
130 до 139 мм рт. ст. и диастолического АД – от 85 до 89 мм рт. ст. эксперты
Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного
артериального давления США определяют как "повышенное нормальное" (high normal)
АД. По их мнению, лица с повышенным нормальным АД должны обследоваться не реже 1
раза в год и по возможности изменить образ жизни, чтобы снизить АД до более низких
значений.
   В общей популяции риск развития сердечно-сосудистых заболеваний наименьший у
взрослых лиц со средним систолическим АД менее 120 мм рт. ст. и диастолическим АД
менее 80 мм рт. ст. Поэтому, с точки зрения риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний, оптимальным следует считать систолическое АД ниже 120 мм рт. ст. и
диастолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
Таблица 2. Рекомендации по изменению образа жизни в лечении больных
гипертонической болезнью
   Меры, польза которых доказана
   1. Снижение избыточной масы тела, в особенности у лиц с абдоминальным
типом ожирения (оптимальный индекс массы тела ?26).
   2. Ограничение потребления натрия с пищей до 2 г/сут (88 ммоль/сут), т. е. до
5 г поваренной соли в день.
   3. Ограничение потребления спиртных напитков до 168 мл 100% алкоголя в
неделю для мужчин и до 112 мл в неделю для женщин.
   4. Регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения
на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительностью не
менее 30 – 60 мин 3 – 4 раза в неделю).
   5. Увеличение потребления калия с пищей.
   Меры, польза которых не доказана
   6. Добавление кальция в пищу.
   7. Добавление магния в пищу.
   8. Добавление рыбьих жиров (например, эйконола).
   9. Расслабляющие упражнения.
   10. Ограничение потребления кофеина (с чаем, кофе и т. д.).

      Общепринятой классификации гипертонической болезни не существует. Наибольшее

распространение получила классификация артериальной гипертензии, предложенная
эскпертами ВОЗ в 1962 г. В 1978, 1993 и 1996 гг. в эту классификацию были внесены
некоторые изменения. В последней редакции классификации артериальной гипертензии,
рекомендованной экспертами ВОЗ совместно с Международным обществом по
гипертензии, предусматривается выделение трех стадий заболеваний и трех степеней его
тяжести (или форм). В табл. 1 приведены критерии диагностики различных стадий
артериальной гипертензии (т. е. по существу – гипертонической болезни) и уровни АД,
характерные для мягкой (легкой), умеренной и тяжелой формах заболевания.
   Следует помнить, что критерии диагностики мягкой, умеренной и тяжелой форм
артериальной гипертензии в классификации экспертов ВОЗ и Международного общества
по гипертензии отличаются от таковых в классификации Объединенного национального
комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления США.
Так, например, к мягкой гипертензии в Пятом докладе принято относить случаи
систолического АД от 140 до 159 мм рт. ст. и (или) диастолического АД от 90 до 99 мм рт.
ст. К умеренной гипертензии американские эксперты отноят систолическое АД в пределах
160 – 179 мм рт. ст. и (или) диастолическое АД в пределах 100 – 109 мм рт. ст. [3]. По-
видимому, чтобы избежать путаницы в терминологии, в Шестом докладе Объединенного
национального комитета США (1997 г.) для характеристики тяжести артериальной
гипертензии не используются такие термины, как мягкая, умеренная или тяжелая
гипертензия. Вместо них применяются для характеристики степени повышения АД
термины 1-я, 2-я и 3-я стадии артериальной гипертензии [4]. Использование термина
"стадия" для характеристики степени повышения АД в классификации Объединенного
национального комитета США нельзя признать удачным, если учесть, что с 1962 г. в
классификации экспертов ВОЗ этот термин используется для описания степени
вовлечения в патологический процесс органов-мишеней у больных с артериальной
гипертензией.
   Таким образом, в настоящее время существует по меньшей мере две классификации
артериальной гипертензии, разработанные авторитетными исследователями и
клиницистами, – классификация экспертов ВОЗ и Международного общества по
гипертензии (1996 г.) и классификация Объединенного национального комитета США
(1997 г.). Использование классификации экспертов ВОЗ, на наш взгляд,
предпочтительнее, поскольку она позволяет унифицировать подходы к диагностике и
лечению гипертонической болезни в различных странах мира.
   Гипертоническая болезнь опасна не сама по себе. Ведь повышенное АД не создает
непосредственной угрозы жизни и здоровью больных. Но артериальная гипертензия
является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
атеросклеротического происхождения, с которыми связано около 1/2 всех случаев смерти
в развитых странах мира. Следовательно, опасность представляют осложнения
гипертонической болезни.
   Основные сосудистые осложнения гипертонической болезни условно можно разделить
на две группы: 1-я – гипертензивные, т. е. связанные непосредственно с перегрузкой
сердечно-сосудистой системы давлением и 2-я – атеросклеротические, т. е. связанные с
ускоренным развитием атеросклеротических поражений аорты и ее крупных ветвей в
условиях повышенного АД [5].
   К гипертензивным осложнениям относят: быстропрогрессирующую или
злокачественную фазу в развитии артериальной гипертензии, геморрагический инсульт,
застойную сердечную недостаточность, нефросклероз и расслаивающую аневризму аорты.
Примерами атеросклеротических осложнений гипертонической болезни являются:
ишемическая болезнь сердца (ИБС), внезапная смерть, другие аритмии,
атеротромботический инсульт и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей.
   Из органных поражений, которые у больных гипертонической болезнью предшествуют
развитию застойной сердечной недостаточности, наиболее хорошо изучена гипертрофия
левого желудочка.
   Частота обнаружения гипертрофии левого желудочка среди больных гипертонической
болезнью колеблется в весьма широких пределах в зависимости от тяжести и
длительности гипертензии и в особенности от используемых для ее диагностики
инструментальных методов. Наиболее широко для диагностики гипертрофии левого
желудочка используют метод электрокадиографии. Электрокардиографические признаки
гипертрофии левого желудочка обнаруживают примерно у 3 – 8% больных с мягкой
формой гипертензии. Наиболее чувствительными электрокардиографическими
показателями гипертрофии левого желудочка являются признак Соколова – Лайона (Sv1 +
Rv5-v6) и Корнелльский признак (Ravl + Sv3).
   Эхокардиография примерно в 5 – 10 раз более чувствительный, чем
электрокардиография, метод диагностики гипертрофии левого желудочка. При
эхокардиографии гипертрофия миокарда выявляется у 20 – 60% больных гипертонической
болезнью, причем у мужчин чаще, чем у женщин.
   Выявление гипертрофии левого желудочка с помощью электро- или эхокардиографии
имеет важное значение при гипертонической болезни. Во-первых, обнаружение
гипертрофии левого желудочка у бессимптомного больного гипертонической болезнью
служит основанием для диагностики II стадии заболевания (по классификации экспертов
ВОЗ). Во-вторых, у больных гипертонической болезнью с электрокардиографическими
признаками гипертрофии левого желудочка риск развития сердечно-сосудистых
осложнений в 3 – 6 раз выше, чем у больных того же возраста и пола, но без признаков
гипертрофии. По некоторым наблюдениям, у больных с гипертрофией левого желудочка
по данным эхокардиографии смертность от сердечно-сосудистых причин в 30 раз выше,
чем у больных с нормальной массой миокарда левого желудочка [6]. В-третьих, и это
самое главное, некоторые антигипертензивные препараты при длительном назначении
способны вызвать обратное развитие гипертрофии левого желудочка и тем самым
улучшить отдаленный прогноз у больных гипертонической болезнью.
   Таким образом, подход к больному гипертонической болезнью с электро- или
эхокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка существенно
отличается от такового к больным без гипертрофии. У больных с гипертрофией левого
желудочка необходимо строже контролировать уровень АД, причем для лечения
некоторые антигипертензивные препраты, по-видимому, более предпочтительны, тогда
как другие препараты лучше не использовать. Во всех случаях важно следить, чтобы
проводимая антигипертензивная терапия по возможности вызывала обратное развитие
гипертрофии левого желудочка.
   Почки – второй по степени изученности орган-мишень у больных гипертонической
болезнью. В типичных случаях поражение почек при гипертонической блезни, в основе
которого лежит ангионефросклероз, хаарктеризуется снижением скорости клубочковой
фильтрации. По некоторым данным, гипертоническая болезнь является главной или одной
из главных причин терминальной почечной недостаточности у 10 – 30% больных,
находящихся на программном гемодиализе. В США за последние два десятилетия
благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов
смертность от мозгового инсульта удалось снизить на 60% и смертность от ИБС – на 53%.
В то же время более чем в 2,5 раза выросло число случаев терминальной почечной
недостаточности, двумя главными причинами развития которой считают сахарный диабет
и артериальную гипертензию [4].
   В ряде длительных исследований показано, что диуретики, -блокаторы и прямые
вазодилататоры, эффективно снижая АД, не предотвращают прогрессирование
дисфункции почек у больных гипертонической болезнью. Полагают, что не все
антигипертензивные препараты в одинаковой мере полезны при лечении больных
гипертонической болезнью с поражением почек. По некоторым наблюдениям,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция и
диуретик с вазодилатирующими свойствами индапамид более эффективно, чем другие
антигипертензивные препараты, замедляют темп снижения скорости клубочковой
фильтрации у больных гипертонической болезнью.
   Трудности лечения гипертонической почки на поздних стадиях ее развития побудили
искать методы ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической
болезнью. В настоящее время известны два показателя, которые указывают на
повышенный риск развития гипертонического ангионефросклероза – клубочковая
гиперфильтрация и микроальбуминурия.
   По наблюдениям R. Schmieder и соавт. [7], у больных гипертонической болезнью с
высокой скоростью клубочковой фильтрации (более 130 мл/имн) в последующем
сывороточные концентрации креатинина повышаются быстрее, чем у больных с
нормальной скоростью клубочковой фильтрации.
   Микроальбуминурия – другой прогностически значимый показатель при
гипертонической болезни. Под микроальбуминурией понимают мочевую экскрецию
альбуминов в пределах от 30 до 300 мг за 24 ч или от 20 до 200 мкг за 1 мин. В таких
количествах альбумины не обнаруживаются в моче при использовании обычных методов,
например при осаждении сульфасалициловой кислотой. Для определения содержания
альбуминов в моче используют радиоиммунные, иммуноферментные и
иммунонефеламетрические методы.
   Антигипертензивные препараты по-разному влияют на микроальбуминурию у больных
гипертонической болезнью. Ингибиторы АПФ, например, уменьшают
микроальбуминурию, тогда как диуретики не оказывают на нее существенного влияния.
Учитывая, что микроальбуминурия является прогностически неблагоприятным
показателем у больных гипертонической болезнью, при выборе антигипертензивного
препарата следует по возможности принимать во внимание его влияние на экскрецию
альбуминов с мочой.
   В подавляющем большинстве случаев гипертоническая болезнь и другие формы
артериальной гипертензии протекают бессимптомно, и потому устранение симптомов не
может служить целью антигипертензивной терапии. Более того, при выборе
антигипертензивных препаратов для длительной терапии следует по возможности
отдавать предпочтение тем, которые не вызывают существенного изменения качества
жизни больного и которые можно принимать 1 раз в день. В противном случае весьма
вероятно, что бессимптомный больной гипертонической болезнью не станет принимать
лекарственный препарат, ухудшающий его самочувствие. Назначая тот или иной
антигипертензивный препарат, не следует забывать о степени его доступности (в первую
очередь по цене) данному больному.
   Длительная терапия больных гипертонической болезнью имеет три основные цели:
   1) снизить АД ниже 140/90 мм рт. ст., а у больных моложе 60 лет с мягкой гипертензией
– до 120 – 130/80 мм рт. ст.;
   2) предупредить возникновение поражений органов-мишеней (в первую очередь сердца
и почек) или способствовать их обратному развитию;
   3) снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и по
возможности увеличить продолжительность жизни больного.
   Для достижения всех этих трех целей необходимо длительное назначение эффективных
антигипертензивных средств в качестве монотерапии или в комбинации друг с другом.
Медикаментозную терапию начинают в тех случаях, когда недостаточно эффективными
оказываются рекомендации больному по изменению образа его жизни (табл. 2) У больных
гипертонической болезнью в сочетании с ИБС, сахарным дабетом, атерогенной
дислипидемией следует выбрать эффективные препараты для лечения сопутствующих
заболеваний (нитровазодилататоры, сахароснижающие средства, гиполипидемические
препараты, ацетилсалициловая кислота и т. д.). При этом важно учитывать как эффекты,
оказываемые антигипертензивными препаратами на течение сопутствующих заболеваний,
так и на эффекты, связанные со взаимодействием антигипертензивных препаратов и
лекарственных средств, используемых при лечении сопутствующих заболеваний.
   В настоящее время для лечения больных гипертонической болезнью применяется
несколько групп лекарственных препаратов. Антигипертензивными препаратами,
пригодными как для длительной терапии, так и для комбинированной терапии, считаются:
   1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики;
   2) -адреноблокаторы;
   3) ингибиторы АПФ;
   4) антагонисты кальция;
   5)1-адреноблокаторы;
   6) --адреноблокаторы;
   7) блокаторы АТ-анигиотензиновых рецепторов;
   8) агонисты центральных 2-адренорецепторов;
   9) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов.Петлевые диуретики довольно редко
применяют для лечения гипертонической болезни, главным образом, у больных с
нарушенной функцией почек. Калийсберегающие диуретики, прямые вазодилататоры и
симпатолитики центрального и периферического действия (резерпин, гуанетидин) в
последние годы используют лишь в комбинации с другими антигипертензивными
препаратами.
   Определенное место в лечение гипертонической болезни занимают лекарственные
препараты, которые формально не относят к антигипертензивным средствам (например,
нитраты) или имеют сложный или неизвестный механизм антигипертензивного действия
(например, магния сульфат, дибазол).
   Клиническая фармакология основных групп антигипертензивных препаратов и их
место в лечении различных форм и стадий гипертонической болезни авторы
предполагают рассмотреть в последующих статьях, посвященных фармокотерапии
гипертонической болезни.