Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
КАПЛАН
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И
СУСТАВОВ
Сращение переломов
Вытяжение
Гипсовая повязка
Оперативное лечение
Головка гвоздя должна выступать из кости на 1-2 см, иначе его будет трудно
удалить. Если головка выступает слишком далеко, она затрудняет функцию конечности и
травмирует окружающие ткани.
Уровень проведения гвоздя необходимо контролировать рентгенологически. Вопрос
о там, может ли стержень нарушить рост кости при повреждении зоны роста у молодых
людей, остается опорным; во всяком случае следует избегать травмирования этой зоны.
Направляющую спицу и гвоздь при закрытом способе нужно проводить под
рентгенологическим контролем, иначе спица или гвоздь, выйдя из одного отломка, может
отклониться, миновать костномозговую полость другого отломка, внедриться в мягкие
ткани, повредить сосуды и нервы.
При низких переломах, например надмыщелковых переломах бедра, можно
произвести внутрикостный остеосинтез двумя нетолстыми гибкими стержнями типа
стержня Богданова, Руша и др., введенными через оба мыщелка бедренной кости.
Техника остеосинтеза АО (The Association for the Study of Osteosynthesis). Группа
швейцарских травматологов-ортопедов (М. Muller, M. Allgower, H. Willenger e. a., 1963),
основываясь на известных принципах лечения переломов и различных методах
остеосинтеза, создала специальный набор металлических фиксаторов и инструментов для
остеосинтеза (рис. 4, 5).
Главной целью техники АО, как указывают авторы, является восстановление полной
функции поврежденной конечности. Это достигается: 1) анатомической репозицией,
особенно важной при суставных переломах; 2) применением щадящей оперативной
техники, которая должна обеспечить сохранение кровоснабжения костных фрагментов и
мягких тканей; 3) стабильным остеосинтезом; 4) исключением отрицательных
последствий иммобилизации путем возможно ранних сокращений мышц поврежденной
конечности и движений в прилегающих суставах, не вызывающих при этом подвижности
отломков.
Осуществление этих четырех биомеханических принципов лечения является
предпосылкой безупречного остеосинтеза и оптимального излечения не только костных,
но и других сопутствующих повреждений. По мнению авторов, имеются два способа для
достижения стабильного остеосинтеза – компрессия и интрамедуллярное укрепляющее
приспособление (Krafttrager). Последний принцип был положен в основу метода
использования набора металлических фиксаторов при внутреннем остеосинтезе. Авторы
указывают на ряд преимуществ техники АО, которые приведены ниже.
1. Возможность исключить реакцию кости на металлические имплантаты. Как
известно, предпосылкой стабильного остеосинтеза является длительное нахождение
имплантата в костной ткани. Винты АО, как было доказано, прочно держатся в костях в
течение многих месяцев, что обусловлено инертностью стали, из которой они
изготовлены. Фиксаторы АО не оказывают токсического действия на прилегающие
костные ткани. Решающее значение имеет форма резьбы винтов, благодаря которой
исключается срезывающее усилие на нагруженные части кости: винты фиксируются за
счет давления резьбы винта на кость. В отличие от этого саморежущие винты ведут к
многочисленным микропереломам, а позднее к образованию соединительной ткани в
области некротизированной кости. Фиброзное костное ложе является плохой опорой для
винта.
2. При хорошем кровообращении и стабильно фиксированных и обездвиженных
этим методом отломках происходит не резорбция на стыке фрагментов, а
непосредственное первичное костное сращение отломков.
Основываясь на экспериментальных исследованиях, S. Krompecher (1935), R. Danis
(1940) показали, что при полной стабильности отломков в механически нейтральной зоне
образуется первичная ангиогенная мозоль без хондральной или десмальной стадии. Таким
образом, доказывалось, что кость может воспринимать высокие статические силы
давления без возникновения поверхностной резорбции по линии перелома. При этом
особое значение придается кровоснабжению отломков.
3. Согласно биомеханическим исследованиям, интрафрагментарная компрессия не
вызывает рассасывания кости, а стабильность остеосинтеза во много раз повышается.
4. Создан единый костный хирургический инструментарий, который может
использоваться для фиксации отломков при большинстве свежих переломов,
псевдоартрозов, остеотомии, артродезов. При создании техники АО был использован
большой личный опыт авторов и других травматологов-ортопедов (S. Kiintscher, 1940; J.
Charnley, 1948, и др.). Использовались известные и апробированные на практике
фиксаторы и инструменты, в том числе и пневматические; некоторые фиксаторы и
пневматические инструменты были только модифицированы.
Авторы подчеркивают, что врач, применяющий методику АО, должен хорошо
владеть ею. Необходимо вести тщательное наблюдение за больными, изучать ошибки с
тем, чтобы не повторять их, распознавать своевременно осложнения и лечить их.
Остеосинтез с применением ультразвука. В. П. Лебедева, В. А. Поляков, Г. А.
Николаев, В. И. Лощилов, Г. Г. Чемянов (1964, 1967), М. В. Волков (1969), Б. В.
Петровский, В. И. Петров (1970), И. С. Шепелева (1971) и др. применили ультразвуковую
резку и сварку биологических тканей в эксперименте и клинике.
Суть метода ультразвукового остеосинтеза заключается в создании по линии
перелома плотного конгломерата (наплавки), состоящего из мономера циакрина и костной
аллостружки, который фиксирует отломки.
Рис. 4. Техника остеосинтеза оскольчатого перелома. А – два вида винтов: а – головка
винта с низким цилиндрическим наклоном; б – внутренний шестигранник в шляпке винта,
благодаря которому шестигранная отвертка без труда завертывает винт; в –
крестообразная отвертка; г –оболочка отвертки, зажимающая винт. Б – репозиция
отломков, просверливание канала для проведения винта, привинчивание треугольной
формы отломка и остеосинтез всех костных фрагментов при помощи металлической
пластинки.
Рис. 5. Техника компрессионного остеосинтеза двумя спицами и проволокой. а – перелом
локтевого отростка; б – перелом большого вертела; в – перелом внутренней лодыжки.
Физиотерапия и массаж
Рис. 8. Открытый перелом обоих костей предплечья на границе нижней и средней третей с
большим смещением типа IIIБ (а, б); первичная обработка раны и ослабляющие насечки
на коже; внутрикостный остеосинтез (в) металлическими стержнями Богданова. Рана
зажила первичным натяжением с ограниченным поверхностным сухим краевым некрозом
кожи (г, д).
Рис. 12. Ложный сустав плечевой кости после открытого перелома через 2 года после
травмы (ангиограмма).
Местное кровообращение кости и состояние репаративных процессов «а концах
отломков при ложных суставах могут характеризоваться степенью интенсивности
поглощения 85-Sr как аналога кальция кости. В связи с этим в радиологической
лаборатории ЦИТО было обследовано 40 больных с ложными суставами методом
сканирования. После внутривенного введения раствора изотопа производилось
сканирование на следующие сутки, а затем на 3-й и 7-е сутки. Исследование выполнялось
аппаратом венгерского производства «Сцинти-карт-нумерик», позволяющим вести
автоматическую фиксацию радиоактивности всей исследуемой области и получать
изображение в 6 цветах с цифровой характеристикой уровня активности в каждой
фиксируемой области. Одновременно проводилось радиометрическое измерение уровня
активности над исследуемой областью и в симметричной области здоровой конечности.
Наблюдалось пониженное включение изотопа в области ложного сустава,
преимущественно на концах отломков, и повышенное – дистальнее и проксимальнее
линии ложного сустава. Это свидетельствует о нарушениях минерального обмена в зоне
ложного сустава и о раздражении остеогенной функции на протяжении всей кости.
Необходимо подчеркнуть значение развивающихся заболеваний конечности, таких,
как циркуляторная недостаточность, нарушения кровообращения (рис. 12) и
лимфообращения, спазм сосудов, тромбофлебиты, рубцовые изменения кожи и мягких
тканей, остеомиелиты и др. Эти функциональные и морфологические изменения в тканях
конечности (болезни конечности), которые могут возникнуть как непосредственно после
травмы, так и во время течения процесса, а также после хирургического вмешательства,
отрицательно влияют на репаративный процесс в зоне перелома или ложного сустава.
Патогенез возникновения и развития болезни конечности, как мы видим, может быть
связан с травмой, воспалительным, особенно гнойным, процессом, сенсибилизирующими
аллергическими, сосудистыми, нейротрофическими факторами.
В одних случаях основными причинами образования ложных суставов и возникшей
болезни являются инфекция, процессы некроза и рубцевания после хирургического
лечения, в других ведущими причинами могут быть нарушения кровообращения,
нейротрофические факторы и др. Эти единонаправленные, отрицательные
воздействующие на репаративную регенерацию патологические факторы (часто имеющие
единую этиологию) являются тем общим признаком, который позволяет считать их
болезнями конечностей, играющими в свою очередь, помимо других моментов (смещение
отломков, интерпозиция тканей, дефекты кости, инфекция и др.), существенную роль в
процессе образования и формирования ложных суставов.
Для успешного лечения ложных суставов очень важно определить наличие
отягощающих заболеваний конечностей, т. е. установить существенные факторы,
влияющие на исход лечения. Назовем основные болезни конечности, которые
наблюдаются при ложных суставах.
Болезни кости – остеомиелит, некрозы концов отломков, нарушения процессов
минерализации и др., дефекты, деформации и укорочения. Болезни кожи – рубцы
(ограниченные и обширные), трофические язвы, свищи, экзема, дерматиты и др. Болезни
сосудов – нарушения циркуляции и лимфооттока, повреждения и недостаточность
(функциональная и органическая) сосудов и тромбофлебиты. Болезни мышц – рубцовые,
дегенеративные, атрофические изменения, дефекты и повреждения. Болезни сухожилий –
повреждения, дефекты. Болезни нервов – полный и частичный (анатомический и
функциональный) перерыв, неврит, рубцовые сращения, вегетативные и трофические
нарушения. Болезни суставов – контрактуры, анкилозы, порочные положения.
Рассматривая патогенез ложных суставов, необходимо остановиться еще на вопросе
о ранимости и пределах одновременного (в противоположность постеленному)
сопротивления ткани мозоли на разрыв. Исследования многих авторов, в частности G.
Kuntscher (1950), показывают, что сопротивление ткани мозоли растяжению небольшое и
имеет весьма узкие пределы при одномоментном растяжении. Например, трехнедельная
мозоль растягивается в длину приблизительно на 10%, после чего рвется. Так же
минимально ее сопротивление тянущим, режущим и давящим силам, под действием
которых она легко разрывается или раздавливается. Для заживления поврежденной
мозоли при условии создания неподвижности отломков в большинстве случаев требуется
сравнительно небольшое время. Так как ткань мозоли растяжима приблизительно на 10%,
при щели между отломками 1 мм, т. е. при очень хорошей репозиции, уже достаточно
одновременного растяжения на 10%, т. е. на 0,1 мм, чтобы вызвать разрыв мозоли. При
щели перелома, заполненной или окутанной футляром мозолевой массы, длиной 20 мм
разрыв (Произойдет только после растяжения на 2 мм. На первый взгляд парадоксально,
что опасность возникновения псевдоартроза при неустойчивом остеосинтезе сильнее при
небольшой щели между отломками. При большой щели в результате сгибания,
естественно, вначале дорвется только крайнее волокно, а вся мозоль разрушится не
полностью и порвется только при дальнейшем значительном перегибе.
В обширной литературе существует весьма распространенное мнение, что главную
роль в развитии мозоли играет механический момент. Большинство авторов
высказываются за теорию Ру или близкую к ней точку зрения, заключающуюся в том, что
давящая сила создает костную ткань, а в тех случаях, когда действуют растягивающие и
режущие силы, возникают соединительная ткань и хрящ. Подобная теория нуждается в
поправках. Во-первых, при воздействии силы в одном направлении перпендикулярно или
на противоположной стороне возникает .вторичная сила: например, под воздействием
давящей силы всегда перпендикулярно возникает растягивающая сила. Во-вторых,
экспериментальные и клинические наблюдения S. Kuntscher (1964), Г. А. Илизарова (1968)
и др. показали, что при полной неподвижности отломков костная ткань между ними
образуется и при наличии диастаза. В-третьих, опыт показывает, что при крайне
медленной перманентной дистракции и сохранении при этом неподвижности отломков (Г.
А. Илизаров, 1968) успевает образоваться мозоль и наступает костное сращение. Все эти
данные опровергают также известные соображения J. Charnley (1948), считавшего
компрессию необходимым условием для развития костной мозоли.
Псевдоартроз возникает не от того, что не образуется достаточного количества
мозолевой ткани. Наоборот, при псевдоартрозе мы часто видим обширную мозоль.
Однако она не соединяет отломки вследствие их подвижности или слишком быстрого
перерождения и разрыва вновь образованной мозолевой ткани; спаяния отломков путем
образования мозолевого перекидного моста не происходит. Представление о
механической дифференцировке мозоли настолько прочно укоренилось в мировоззрении
хирургов, что его трудно преодолеть. В действительности ее не существует. Не
вызывается она и гидростатическим давлением. Если мы видим часто на «стороне
давления» больше мозолевой массы, то это только кажущаяся механическая
дифференцировка. Все эти теоретические соображения в конце концов лишь
подтверждают установившееся основное положение, вытекающее из огромного
коллективного клинического опыта лечения переломов: при полноценной длительной и
непрерывной иммобилизации переломов даже с наличием небольшой щели (измеряемой в
микронах) отломки срастаются костной мозолью. Преждевременное прекращение
иммобилизации и даже испытание степени подвижности отломков при клиническом
обследовании могут привести к растяжению, разрыву мозоли, появлению щели между
отломками и развитию псевдоартроза.
Для заживления псевдоартроза (без дефекта кости) достаточно вызвать
мезенхимальную пролиферацию на месте поврежденной кости механическим и
химическим путем (продуктами распада тканей), обеспечить устойчивое длительное
обездвижение отломков, после чего, как правило, отломки срастаются костной мозолью.
Положение Е. Lexer (1924) о том, что при лечении псевдоартроза следует удалять
развившуюся между отломками хрящевую и соединительную ткань, чтобы достигнуть
здоровой надкостницы и костного мозга, следует считать неправильным. Это в
преобладающем большинстве случаев не только излишне, но вследствие значительного
увеличения объема вмешательства даже вредно. На основании клинического опыта и
экспериментальных наблюдений можно сделать заключение, что перелом или
псевдоартроз, как правило, кончается костным заживлением, если создается полная
неподвижность отломков или стабильный остеосинтез. Естественно, что благодаря
определенной растяжимости мозоли костное сращение может произойти и без
абсолютной иммобилизации отломков. Доказательством этому служит костное сращение
переломов при иммобилизации гипсовой повязкой, скелетным вытяжением и при
неустойчивом остеосинтезе.
При открытых и инфицированных переломах, а также при инфицированных ложных
суставах обездвижение отломков имеет исключительное значение. Создавшийся при этом
покой служит мерой профилактики и борьбы с развитием и распространением инфекции.
При этом прекращается процесс распада тканей и создаются условия, благоприятные для
восстановительных процессов в зоне перелома.
Подчеркивая разнообразие патогенетических факторов и выдвигая концепцию о
роли развивающихся болезней конечности в патогенезе ложных суставов, следует указать,
что принципы лечения переломов с замедленным сращением и стойким несращением, т. е.
ложных суставов, тем не менее едины.
Основные принципы лечения переломов с замедленным сращением и ложных
суставов сводятся к следующему: создание условий для восстановления репаративной
регенерации в зоне ложного сустава и сращения отломков. Это достигается обеспечением
полной неподвижности отломков, сближением их концов, выявлением и устранением:
факторов, тормозящих сращение.
Оперативное лечение
Рис 13 Ложный сустав в средней трети голени. Костное сращение после компрессионного
остеосинтеза аппаратом Гудушаури в течение 2 мес и последующей гипсовой повязкой в
течение 4 мес.
Рис. 14. Ложный сустав бедра у больного К., 33 лет, после внутрикостного остеосинтеза
толстым гвоздем (а); консолидация через 8 мес после повторного остеосинтеза толстым
гвоздем и декортикации (б).
Костная трансплантация
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Переломы тел шейных позвонков возникают под влиянием резкого сгибания шеи
(сгибательные переломы), реже при резком разгибании (разгибательные переломы).
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли, невозможность
поворачивать, сгибать и разгибать шею. Мышцы спастически сокращены и напряжены.
Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, сделанные не менее
чем в двух направлениях; особенно важен снимок в боковой проекции. На таком снимке
кривизна нормальной передней шейной линии уменьшена или даже направлена в
обратную сторону.
Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тел V.VI
или VII позвонка. Межпозвонковая щель иногда бывает сужена, в других случаях остается
нормальной. Промежуток между остистыми отростками поврежденного и вышележащего
позвонков расширен.
В тяжелых случаях, сопровождающихся повреждением спинного мозга, отмечаются
тетраплегия, нарушение мочеиспускания и дефекации.
Рис. 16. Вытяжение с помощью глиссоновой петли; при сгибательном переломе шейных
позвонков (при этом между шейными позвонками образуется угол, открытый кпереди).
Под голову подложен сложенный вдвое матрац. Вытяжение по направлению книзу –
голова запрокинута кзади (а). При разгибательном переломе (при этом между шейными
отломками образуется угол, открытый кзади). Под голову подложена подушка.
Вытяжение по направлению кверху – голова нагибается вперед (б).
Рис. 17. Положение больного с переломом шейных позвонков при наложении гипсового
полукорсета при сгибательном переломе (а). Больной с наложенным полукорсетом.
Передний щиток гипсового полукорсета удерживает голову, запрокинутую кзади (б).
Положение при наложении полукорсета при разгибательном переломе (в).
Рис. 18. Больной с переломом шейных позвонков без смещения с наложенным высоким
воротником (а). Больной с кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой (б,
в).
Масса вытяжения, кг
Позвонок
Минимальная Максимальная
CI 2 4
CII 3 5-6
CIII 4 5-7
CIV 5 7-10
CV 6 10-12
CVI 7 10-15
CVII 9 12-17
Это повреждение обычно встречается у пожилых лиц или в более молодом возрасте
при гормональных расстройствах, например при раннем климаксе и др. Компрессионный
перелом у пожилых людей возникает обычно вследствие сравнительно небольшой или
даже ничтожной травмы при сгибании, толчке и т. п. Характерно для этих переломов то,
что они возникают на фоне резкого остеопороза. Такие переломы иногда остаются
незамеченными и больные продолжают обычную деятельность. При повторном переломе,
также возникшем вследствие незначительной травмы, что нередко наблюдается у
пожилых людей, выявляются и старые переломы позвонков. Наиболее часто переломы
происходят в нижних грудных и поясничных позвонках, хотя они нередко наблюдаются и
в других отделах.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в спине на уровне перелома.
Рентгенограмма обычно выявляет наличие компрессионного перелома. В большинстве
случаев компрессия умеренная. Отмечается выраженный остеопороз позвоночника.
Лечение. Постельный режим необходим до тех пор, пока боли не утихнут, обычно в
пределах 3-4 нед. Не следует заставлять больных лежать в вынужденном положении на
спине. Нужно разрешать любое положение, приемлемое для больного, а также разрешать
поворачиваться. Рекомендуются лечебная гимнастика и массаж спины. У больных
пожилого возраста следует избегать назначения корсетов. Лишь при болях рекомендуются
мягкие съемные корсеты. Пища должна быть богата белками (мясо, молоко, творог), а
также витаминами С, D, В12. Для борьбы с остеопорозом в пожилом возрасте назначают
синтетические стероидные препараты с преимущественным анаболическим действием
типа нероболила, ретаболила и др.
Переломы лопатки
Вывихи лопатки
Вывихи ключицы
После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывают. Лента может несколько
растянуться, поэтому для предупреждения подвывиха мы дополнительно вводим в
ключицу через акромиальный отросток и сустав одну или две фиксирующие спицы на
глубину 3-4 см. Концы их во избежание миграции загибаем и оставляем над кожей или
погружаем под нее. Остатки связок сшивают над акромиально-ключичным сочленением.
Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают матрацным швом, кожу зашивают.
После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Иногда для этого в
подкрыльцовую ямку помещают валик и руку, согнутую в локтевом суставе и оттянутую
назад, фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке. Повязку снимают через 4 нед и
руку подвешивают на косынке. Спицы при расположении их концов над кожей удаляют
через 4-6 мес. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика.
Соединение наружного конца акромиального отростка и ключицы при помощи П-
образного шва. После обнажения акромиально-ключичного сочленения удаляют
поврежденный межсуставной хрящ (диск). Отступя на 1,5-2 см от концов ключицы и
акромиона, просверливают в каждом из них в направлении сверху вниз по два
параллельных канала. Через оба канала в ключице сверху вниз при помощи изогнутой
иглы проводят шелковую или капроновую нитку. Затем оба конца нитки раздельно
проводят снизу вверх через просверленные в акромионе каналы. Вправляют ключицу
таким образом, чтобы ее суставная поверхность погрузилась на одну треть глубже
суставной поверхности акромиона. Концы нитки сильно оттягивают и завязывают над
акромионом хирургическим узлом. Такое погружение конца ключицы целесообразно в
связи с тем, что нередко происходит постепенное ослабление завязанного узла и конец
ключицы несколько поднимается. Для предупреждения этого можно ввести описанным
выше способом одну или две спицы через акромиально-ключичное сочленение.
Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают над ключицей матрацными узловыми
швами. Дальнейшее лечение такое же, как при других способах.
Застарелые вывихи акромиального конца ключицы
Переломы ключицы
Вывихи плеча
Невправимые свежие вывихи плеча. Как правило, вывихи плеча при хорошем
обезболивании втравляются легко. Нельзя при этом применять грубую силу и
многократно повторять попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть
причины, препятствующие вправлению. Обычно это интерпозиция мягких тканей между
головкой плеча и суставной впадиной лопатки (рис. 39). Таких больных следует
оперировать под наркозом. Разрез делают над акромиальным отростком или по переднему
краю дельтовидной мышцы. В случаях интерпозиции верхней части сумки, оторвавшейся
от шейки плеча, она нависает над суставной впадиной. Ее извлекают, и тогда вывих
обычно легко вправляется. После этого шилом делают несколько каналов в области
верхней части анатомической шейки плеча, куда подшивают натянутую над головкой
плечевой кости оторвавшуюся сумку. При интерпозиции нижней и передней частей сумки
их следует вывести из сустава, после чего вывих вправляется. Затем накладывают швы на
сумку.
Если сместившееся и залегающее позади головки плечевой кости сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы препятствует вправлению, его извлекают, переносят
кпереди и укладывают на свое место, после чего вывих легко вправляется. В некоторых
случаях верхнюю часть сухожилия иссекают и проксимальный конец его пришивают к
межбугорковой бороздке плечевой кости. Рану зашивают и накладывают
торакобрахиальную повязку, которая должна фиксировать руку, согнутую в локтевом
суставе, кзади от фронтальной плоскости на 10°; при этом плечо несколько ротировано
кнаружи и отведено на 30-40°.
Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с отрывом большого бугорка плечевой
кости наблюдается часто (15-20% всех вывихов). В одних случаях отломившийся большой
бугорок смещается вместе с головкой плеча и не отделяется от него. В других случаях
вследствие сокращения прикрепляющихся к бугорку надостной, подостной и малой
круглой мышц отломок смещается к лопатке. Иногда наряду с отрывом и смещением
бугорка сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается кзади и залегает
между, сместившейся головкой плеча и суставной впадиной лопатки.
Симптомы и распознавание. Симптомы те же, что и при вывихах без отрыва
бугорка. По рентгенограмме, сделанной до вправления, устанавливают перелом или отрыв
со смещением большого бугорка плеча.
Лечение. После обычного закрытого вправления одним из описанных выше
способов следует положить руку на отводящую шину или фиксировать ее к грудной
клетке. Сразу нужно сделать контрольный рентгеновский снимок. Если большой бугорок
на своем месте, руку оставляют в таком положении на 4 нед. В тех случаях, когда бугорок
смещен или оттянут под акромиальный отросток, следует оперировать больного сразу или
спустя 2-3 дня под наркозом или местным обезболиванием. Делают «эполетный» U-
образный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидную мышцу отделяют
поднадкостнично. Большой бугорок укладывают на место, что обычно легко удается при
свежих вывихах, и пришивают к его ложу или же фиксируют винтом. После операции
руку укладывают на отводящую шину.
Вывих с переломом головки и шейки плеча. Встречается редко и почти
исключительно в среднем и пожилом возрасте. До вправления должны быть исключены
повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Рентгеновский снимок
обязателен для уточнения диагноза.
Лечение. Попытки закрытого вправления опасны из-за возможности как полного
разъединения головки и диафиза, так и повреждения плечевого сплетения и
подкрыльцовых сосудов. Поэтому должно предприниматься открытое вправление без
всякой предварительной попытки вправить вывих закрытым путем.
Рис. 39. Виды интерпозиции мягких тканей, препятствующих вправлению вывиха плеча.
а – разорвавшиеся сухожилия ротаторных мышц и верхняя часть сумки закрывают
суставную поверхность впадины; б – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы
сместилось кзади и препятствует вправлению.
Эти разрывы после вывихов редко встречаются у молодых людей, чаще они бывают
в среднем и пожилом возрасте, когда в сухожилиях наблюдаются дегенеративные
изменения.
Симптомы и распознавание. Сразу после вправления вывиха распознать разрыв
сухожилий не всегда легко, так как абдукция может быть затруднена вследствие болей и
напряжения мышц. Если больной сразу после вправления активно отводит плечо,
значительные повреждения сухожилий исключаются. В тех случаях, когда больной
отвести плечо не может, это зависит либо от разрыва сухожилий, прикрепляющихся к
большому бугорку плеча, либо от повреждения подмышечного нерва. В случае
сохранения чувствительности в зоне иннервации подмышечного нерва и отсутствия
напряжения дельтовидной мышцы при попытке активно отвести плечо повреждение этого
нерва исключается. Если при этом по истечении 2-4 нед после вправления вывиха
отмечается стойкое отсутствие или значительное ограничение абдукции плеча,
подозрение на разрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку,
становится обоснованным. Обычно при попытке отвести плечо больной пожимает им, а
дельтовидная мышца \ напрягается. Небольшая степень абдукции плеча возможна при
повороте лопатки кнаружи и фиксации предплечья (рис. 40).
Лечение. Если подозревается неполный разрыв сухожилий мышц, следует на 4-5 нед
уложить руку на шину в положении отведения плеча до горизонтального уровня,
небольшого приведения кпереди и наружной ротации. Одновременно применяют
тепловые процедуры и электротерапию, а также лечебную гимнастику.
Оперативное лечение. При полных разрывах и отрывах сухожилий мышц,
прикрепляющихся к большому бугорку, показана операция вскоре после установления
диагноза. Она производится под наркозом. Делают «эполетный» дугообразный разрез
вокруг акромиального отростка. Дельтовидная мышца отделяется от акромиального
отростка спереди от передненаружной части ключицы и сзади от наружной части
лопаточной ости. В некоторых случаях для более широкого доступа к плечевому суставу
остеотомом отсекают наружную часть акромиального отростка вместе с
прикрепляющейся дельтовидной мышцей. Сверху обнаруживается надрыв сумки вместе с
оторванными от большого бугорка и оттянутыми внутрь сухожилиями. Внутренний край
дефекта сумки матрацными чрескостными швами пришивают к большому бугорку
плечевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают отводящую шину. Плечо
отводят на 45-60°, ротируют и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30°
сроком на 6-8 нед. В течение этого времени проводятся движения в пальцах, локте, а с 3-й
недели рекомендуется ритмическое напряжение мышц плечевого пояса. К 5-6-й неделе
назначаются движения в плечевом суставе на шине.
Застарелые вывихи плеча
Рис. 43. Этапы операции Свердлова при привычном вывихе плеча (а, б).
Рис. 47. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а) и
после (б) лечения.
Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого плеча. Мышечный валик в нижней
половине плеча.
Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное
действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.
а – перелом в верхней трети; б – перелом на границе верхней и средней третей; в –
перелом на границе средней и нижней третей.
Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже
прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы.
Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей
продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний
конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.
Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже
прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения,
повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок
подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.
Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких
переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех
видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи.
Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при
переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит
под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут
кверху и повернут внутрь.
Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких
затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое
искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка
активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще
большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают
более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в
среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва.
Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и
основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне
кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение
лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его
толщу; значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного
и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. При исследовании
больного следует также сравнить пульс на лучевых артериях обеих рук, так как при
переломах диафиза плеча наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже
разрывы плечевой артерии.
Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на
отводящей шине.
Рис. 54. Чрескостный компрессионный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и
дуги Киршнера по Грайфенштейнеру.
Рис. 55. Винтообразный перелом плечевой кости (а); сращение после остеосинтеза де-
торсионной пластинкой Каплана-Антонова (б).
Рис. 58. Надмыщелковый перелом плеча, леченный на отводящей шине с помощью дужки
по Каплану. Рентгенограммы до (а) и после (б) лечения.
Рис. 63. Артропластика локтевого сустава; диастаз в суставе сохраняется при помощи
двух перекрещивающихся спиц.
При установлении показаний к артропластике имеют значение профессия больного,
его возраст, сторона поражения (левая или правая). Показания следует ставить
индивидуально и предупреждать больного о возможной нестабильности в оперированном
суставе. Показаниями к артропластике локтевого сустава при последствиях повреждений
следует считать: 1) костный и фиброзный анкилоз; 2) застарелый невправленный вывих
предплечья со значительным ограничением движений; 3) неправильно сросшийся
внутрисуставной перелом со значительным нарушением конгруэнтности в суставе и
резким ограничением подвижности.
Для того чтобы рано начать движения в локтевом суставе, вместо спиц,
фиксирующих диастаз между отломками суставных концов, можно применить аппарат
Волкова-Оганесяна (рис. 64).
Эндопротезирование локтевого сустава. Для восстановления функции локтевого
сустава применяются также различные модификации эндопротезов. После резекции
мыщелков плеча, локтевого отростка и головки лучевой кости ножки эндопротез
укрепляют в плечевой и локтевой костях. Операция применяется у лиц, не занимающихся
тяжелым физическим трудом.
ГЛАВА XII
Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18-27%).
Они встречаются преимущественно у молодых людей. Разнообразие видов вывихов
предплечья обусловлено сложностью локтевого сустава, в образовании которого
принимают участие три кости. Различают следующие вывихи: 1) обеих костей предплечья
- кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих; 2) одной лучевой кости –
кпереди, кзади, кнаружи; 3) одной локтевой кости.
Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (до 90% всех
вывихов локтевого сустава). Далее по частоте следуют вывихи одной лучевой кости
кпереди. Редко наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кнутри или кнаружи, одной
лучевой кости кзади и кнаружи, исключительно редко - обеих костей предплечья кпереди
и так называемый расходящийся вывих, когда между обеими костями предплечья
вклинивается нижний эпифиз плеча.
Б. К. Бабич (1951) отрицает возможность вывиха одной локтевой кости кзади.
Однако описанные единичные случаи, а также наши 2 наблюдения показывают, что этот
вид вывиха хотя и чрезвычайно редко, но встречается.
Вывихи предплечья могут быть полные и неполные. При неполных вывихах
сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.
Вывихи могут возникнуть вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Под
влиянием действующей силы предплечье смещается в том или ином направлении. Обе
кости, крепко связанные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной,
обычно смещаются вместе, сравнительно редко происходит вывих одной кости. Тяжелые
повреждения мягких тканей и большая гематома обычно сопутствуют всякому вывиху.
Надкостница сдирается с задней поверхности плечевой кости и сильно повреждается
плечевая мышца, непосредственно и интимно примыкающая к передней поверхности
локтевого сустава. Плечевая мышца в этой области часто бывает надорванной и размятой.
Нередко сухожилие плечевой мышцы отрывается от места прикрепления само или вместе
с венечным отростком. Помимо того, разрываются и другие сгибательные мышцы,
прикрепляющиеся в этой области. Вовлечение этих мышц и прежде всего поврежденной
плечевой мышцы в оссифицирующий процесс объясняется связью их разрыва с
надкостницей и поднадкостничной гематомой.
Вывихи могут осложниться, помимо отрыва венечного отростка (чаще при задних
вывихах предплечья), также переломами локтевой и лучевой костей, мыщелков и
отрывами надмыщелков плечевой кости. При таких сочетаниях лечение должно
начинаться с вправления вывиха, а затем следует переходить к лечению переломов
обычными приемами. Плечевая артерия, лучевой, локтевой и срединный нервы могут
быть сдавлены, ушиблены, а в редких случаях разорваны.
В большинстве случаев свежего вывиха предплечья поставить диагноз нетрудно.
При ушибе и растяжении связочного аппарата локтевого сустава упомянутые характерные
симптомы отсутствуют. Функция локтевого сустава ограничена незначительно. Гораздо
труднее дифференцировать вывих предплечья от надмыщелкового перелома плеча. В
отличие от вывиха при переломе определяется крепитация отломков, ось плеча и
предплечья при потягивании легко выравнивается; при этом верхушка локтевого отростка
устанавливается на одном уровне с мыщелками плеча и деформация устраняется;
движения возможны, отсутствует симптом пружинящего сопротивления.
Однако в ряде случаев, когда вывих сочетается с переломом, дифференциальный
диагноз поставить значительно труднее. Решающее значение имеет рентгенологическое
исследование. Принципиально нужно считать обязательным во всех случаях травмы
локтевого сустава, в том числе и при вывихе, делать рентгенограммы и до, и после
вправления, так как, если не распознается то или иное повреждение и не принимаются
своевременные меры, могут возникнуть тяжелые функциональные расстройства. Это тем
более важно, что, как показывает опыт, именно в области локтевого сустава нередко после
травмы, особенно при неправильном лечении, развиваются обширные оссифицирующие
процессы, резко ограничивающие движения суставов (оссифицирующий миозит вокруг
локтевого сустава).
Вправлять вывихи предплечья у взрослых можно под местным обезболиванием.
Однако предпочтительнее наркоз, так как вправление происходит легче и нетравматично.
Вывихи обеих костей предплечья кзади. Этот наиболее частый вид вывиха
происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность (непрямая травма)
разогнутой в локтевом суставе руки. Вследствие резкого переразгибания локтевой
отросток упирается в локтевую ямку, передняя часть суставной сумки рвется, нижняя
часть плеча выталкивается вперед, а предплечье вследствие сокращения трехглавой
мышцы подтягивается кзади. В редких случаях вывих предплечья кзади может произойти
и при прямой травме, действующей на нижнюю часть плеча при согнутом и
фиксированном под прямым углом предплечье. Смещение предплечья кзади может
сочетаться со смещением внутрь или кнаружи, причем последнее встречается чаще. При
задних вывихах часто наблюдаются повреждение плечевой мышцы, отрыв ее сухожилия
от места прикрепления, часто с отломком венечного отростка.
Симптомы и распознавание. Пострадавшие жалуются на боль в локтевом суставе и
обычно поддерживают предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава
деформирована, здесь же отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние.
Предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания (120-140°) и
слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье - укороченным. Ось
предплечья смещена кнутри или кнаружи от оси плеча. Локтевой отросток резко
выступает кзади; между разгибательной поверхностью нижнего отдела плеча и локтевым
отростком в большинстве случаев видно дугообразное углубление. Сзади и снаружи
выступает головка лучевой кости. Выше и впереди локтевого сгиба, больше кнутри, виден
выступ, соответствующий сместившемуся вперед нижнему концу плеча. Упомянутые
выступы, соответствующие сместившемуся локтевому отростку, головке лучевой кости и
мыщелкам плеча, хорошо определяются при ощупывании. Длина окружности на уровне
локтевого сгиба и локтевого отростка на стороне вывиха увеличена по сравнению со
здоровой рукой вследствие удлинения переднезаднего диаметра ее. Верхушка локтевого
отростка стоит на 2-3 см выше мыщелков плеча, в то время как, если вывиха нет, она
находится на одном уровне. Активные и пассивные движения невозможны. При попытке
воспроизвести движения в локтевом суставе определяется симптом пружинящего
сопротивления.
Техника вправления. Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора морфина.
Вправление можно производить под наркозом или местным обезболиванием. В сустав над
выступающим локтевым отростком и головкой лучевой кости вводят 20 мл 2% или 30 мл
1% раствора новокаина.
Вправление под местным обезболиванием обычно удается в течение первых суток
после вывиха, когда в области локтевого сустава еще не успел развиться большой отекла
также у больных со слаборазвитыми мышцами. У больных с сильно/развитой
мускулатурой и у детей вправление лучше производить под наркозом. Анестезию
плечевого сплетения для вправления вывиха делать не следует, так как полное
обезболивание и расслабление мышц при этом наступают не всегда.
Больного кладут на стол (рис. 65, а), плечо отводят до прямого угла. Хирург
становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над локтевым
суставом таким образом, чтобы I палец одной руки лежал на сместившемся локтевом
отростке, а I палец другой - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой
предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Хирург и помощник плавно и сильно
растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе. Одновременно хирург
большими пальцами сдвигает выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой
кости. Обычно таким путем вывих в ранние сроки вправляется легко и больной может
свободно производить движения в локтевом суставе.
Способ Купера (рис. 65,6). Больной лежит на столе, рука его отведена до уровня
надплечья. Около постели на уровне локтя больного помещают табуретку, на которую
хирург ставит свою ногу, согнутую в коленном суставе. Захватив одной рукой плечо
больного в средней трети, а другой – предплечье над лучезапястным суставом и
одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, хирург производит
вытяжение за предплечье и сгибание локтя.
Вывихи предплечья кпереди и вывихи одной лучевой кости кпереди лучше
вправлять по способу Купера.
До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль.
Последующее лечение. Локтевой сустав после вправления вывиха должен быть
фиксирован гипсовой шиной под прямым углом; предплечью при этом придают
положение супинации. Такую повязку накладывают на 5-10 дней в зависимости от
степени повреждения связочного аппарата и наклонности к повторному вывихиванию.
Рентгеновский снимок делают после наложения гипсовой шины, так как вывих головки
лучевой кости нередко сопровождается разрывом кольцевой связки и легко может
рецидивировать. Фиксация в таких случаях должна быть особенно тщательной. Со 2-го
дня начинают лечебную гимнастику – движения в пальцах и плечевом суставе. После
снятия гипсовой повязки назначают движения в локтевом суставе, постепенно
нарастающие по силе и объему: сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Массаж
локтевого сустава и пассивные движения противопоказаны, так как в тканях, окружающих
сустав, и в мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, которые резко
ограничивают функцию локтевого сустава.
Вывих обеих костей предплечья кнутри встречается редко. Ось предплечья смещена
кнутри, степень смещения сильно варьирует. В большинстве случаев вывих кнутри
бывает неполным. Обычно он сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей,
сумки и связочного аппарата. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении.
Хорошо прощупывается наружный мыщелок.
Вправление. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение по
оси смещенного предплечья. При продолжающемся вытяжении хирург производит
давление в противоположные стороны на боковые поверхности мыщелков плеча и
верхнюю часть предплечья. При вправлении слышен щелчок. Предплечье переводят в
сгибательное положение и в этом положении фиксируют.
Вывих обеих костей предплечья кнаружи бывает редко. Окружающие мягкие ткани,
сумка и связки сустава сильно повреждаются, ось предплечья отклонена кнаружи, хорошо
прощупывается внутренний мыщелок плеча. Локтевой сустав расширен в поперечном
направлении. Вывихи бывают полные и неполные и нередко сопровождаются отрывом
мыщелка.
Вправление. Помощник сильно удерживает плечо больного. Хирург производит
одной рукой вытяжение за предплечье, а другой - вначале давление на верхнюю часть
предплечья книзу, кнаружи и кзади, затем супинирует предплечье и толкает верхнюю
часть его вокруг наружного мыщелка плеча. Предплечье сгибают в локтевом суставе до
положения, которого можно достичь, не сдавливая отечные мягкие ткани. В этом
положении накладывают гипсовую лонгету.
Вывих обеих костей предплечья кпереди иногда сопровождается переломом
локтевого отростка. Предплечье кажется удлиненным. Под мыщелками плеча
определяется уступообразное западение, мягкие ткани в локтевом сгибе сильно
повреждаются.
При невправленных вывихах предплечья очень рано, через 2-4 нед, вокруг
сместившихся концов костей и в прилегающих мышцах образуется плотная рубцовая
ткань и развиваются оссифицирующие процессы. Попытки вправить такой вывих
обычными способами часто не удаются.
Лишь в немногих случаях по прошествии 2 нед удается вправить вывих предплечья
закрытым способом. До этого срока всегда следует попытаться вправить вывих этим
способом.
У одного взрослого удалось вправить застарелый вывих предплечья через 2 мес при
помощи шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата с боковыми спицами и
упорными площадками (рис. 66). Дистракция и репозиция были достигнуты с большими
трудностями через 1,5 мес, затем проводились движения в аппарате в течение 2,5 мес. Был
получен хороший результат. Оперативное вмешательство должно производиться в тех
случаях, когда закрытое вправление не увенчалось успехом, а также при вывихах более
чем 2-недельной давности у детей и людей среднего возраста. У детей операция всегда
должна заключаться во вправлении вывиха. В молодом и среднем возрасте в более ранние
сроки оперативное вправление оправдано, что же касается случаев позднего
вмешательства, то артропластика локтевого сустава дает лучшие результаты, чем
вправление. У людей, занимающихся физическим трудом, артродез в функционально
выгодном положении, при котором обеспечивается большая сила руки, чем при
артропластике, нередко может быть более приемлем с точки зрения больного. У пожилых
людей при застарелых вывихах, не сопровождающихся болями и значительными
функциональными нарушениями, если закрытое вправление невозможно, от операции
следует воздержаться.
Рис. 66. Застарелый вывих предплечья (а); вправление при помощи компрессионно-
дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна и боковыми спицами с упорными
площадками (б); состояние после вправления (в).
Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах (см. с.
245) предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого
сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному
отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение –
незначительным.
Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого
сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое
значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.
Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают
на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под
углом 100°.
Рис. 69. Застарелый (4 мес) отрыв локтевого отростка (а). Полное восстановление
функции после удаления отростка и соединения сухожилия трехглавой мышцы с локтевой
костью (виден канал у основания отростка) лавсановой лентой (б).
Рис. 71. Смещение отломков при переломе лучевой кости выше (а) и ниже (б)
прикрепления круглого пронатора.
Рис. 73. Вправление при переломе обеих костей предплечья в средней трети с боковым
смещением, укорочением, перегибом по оси и вращением отломков.
а - стрелками обозначено направление вытяжения; б - перелом вправлен, но обе кости
сближены; в - гипсовая повязка с деревянными палочками соответственно межкостному
промежутку.
Изолированный перелом диафиза лучевой кости
Рис. 77. Переломы предплечья в типичном месте, а - перелом Коллеса; б - перелом Смита.
Рис. 80. Раздробленный перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости, а - через 2 нед
после травмы; б - дистракция на аппарате Гудушаури; в - после лечения через 3 мес.
Рис. 81. Резекция дистального конца локтевой кости при неправильно сросшемся
переломе в типичном месте.
Вывихи кисти
Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи
полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со
всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными
смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции
первоначального перилунарного вывиха.
Симптомы и распознавание. Отмечаются разлитая припухлость и ограничение
движений в лучезапястном суставе. Соответственно положению полулунной кости на
ладонной поверхности определяется ограниченный выступ, а на тыльной – западение.
Ощупывание этой области болезненно. Иногда самостоятельные боли носят очень резкий
характер вследствие того, что вывихнутая полулунная кость лежит под сухожилиями
сгибателей пальцев и может давить на срединный нерв. Пальцы обычно находятся в
положении легкого сгибания. Так как вывихнутая полулунная кость приподнимает
сухожилия сгибателей пальцев, они находятся в натянутом состоянии и пальцы после
пассивного расправления вновь сгибаются. Решающее значение для диагноза имеет
рентгеновский снимок в боковой проекции.
Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза
лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).
Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.
Рис. 88. Соотношение сосудов при переломе ладьевидной кости по Шнеку (верхний ряд
дан в переднезаднем направлении), а - оба отломка хорошо кровоснабжаются; б, в -
нижний отломок лишен сосудов.
Рис. 90. Перелом ладьевидной кости до и после лечения гипсовой повязкой в течение 4
мес; костное сращение.
Эти переломы встречаются часто и служат причиной нарушения функции кисти. При
этом головка пястной кости обычно повертывается в ладонную сторону. Ось ее при этом
искривляется и образует угол-с вершиной к тылу кисти. Основное в лечении таких
переломов шейки состоит в том, чтобы устранить наклон головки и восстановить
правильную ось кости. Однако удержать вправленную головку в нормальном положении
трудно и часто в дальнейшем, несмотря на гипсовую* иммобилизацию, головка вновь
наклоняется в ладонную сторону и ось пястной кости искривляется (рис. 98). Сращение
головки пястной кости в таком порочном положении ограничивает разгибание
соответствующего пальца. При этом ограничение прямо пропорционально степени
наклона головки и искривления оси в ладонную сторону. Вправление отломков
производится следующим образом. Соответствующий палец сгибают в пястно-
фаланговом сочленении до прямого угла. При-помощи согнутой под прямым углом в этом
сочленении основной фаланги производят непосредственное давление в тыльную сторону
на головку пястной кости. Одновременно создают противодавление на верхушке
искривления и по тыльной поверхности пястной кости. После вправления отломков для
предупреждения рецидива наклона головки через нее закрытым путем проводят спицу, по
возможности вне сустава, сбоку от разгибательного сухожилия, в дистальный и
проксимальный отломки. Спицу на расстоянии 1 см от кожи откусывают. Затем
накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до верхушки соответствующего пальца.
Палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах фиксируют в положении легкого
сгибания. С самого начала больной должен производить активные движения всех
нефиксированных пальцев. Спицу удаляют через 3 нед после введения. В это же время
прекращают иммобилизацию. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику для всех
пальцев и физиотерапию.
Рис. 98. Закрытый остеосинтез спицей при переломе шейки пястной кости.
Переломы пальцев
Переломы фаланг
Рис. 99. Фиксация отломков при переломе фаланги III пальца проволочной шиной,
пригипсованной к гипсовой повязке. Палец фиксируется к шине полоской лейкопластыря.
Переломы таза
Переломы дна:
передний или подвздошно- Без смещения Без вывиха
лобковый Со смещением Центральное смещение с вывихом
бедра
задний или подвздошно- Заднее смещение бедра
седалищный Заднецентральное смещение бедра
поперечный Т-образный Без смещения
Со смещением Без вывиха
Полифрагментные переломы дна и Центральное или заднее смещение
подвздошной кости бедра
Рис. 108. Перелом дна вертлужной впадины со смещением, бедра кнутри до (а) и после (б,
в) оперативного лечения (репозиция отломков и фиксация задней стенки вертлужной
впадины металлической пластинкой с винтами).
Рис. 109. Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а);
вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из
заднего доступа (б).
Рис. 110. Артродез тазобедренного сустава при деформирующем артрозе сустава после
перелома вертлужной впадины.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко
встречались (рис. 114). За последние годы этот вид повреждения участился и обычно
связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух
движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье
и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав
большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки,
часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины.
Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов
головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается
переломом шейки бедра.
Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опороспособности и
конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при
небольшой величине отломка, как правило, не отражается на функции сустава. Мы
пытались производить остеосинтез верхнего полюса головки и восстанавливали
конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз
тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей
тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без
вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование
тазобедренного сустава; при переломах и переломовывихах нижнего полюса головки
бедра, когда фрагмент меньше 1/3 объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В
дальнейшем – ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1,5 лет. При всех застарелых
переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся
болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава.
Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением,
ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь.
У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием
большой силы; у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области
возможно при небольшой травме.
Известны случаи перелома шейки бедра у психически больных, которым
применялась судорожная терапия. Казуистический характер носит незаметно
наступающий самопроизвольный перелом шейки бедра у солдат после длительных
переходов; он напоминает по механизму маршевый перелом плюсневой кости.
Рис. 114. Перелом головки бедра.
Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а); артродез тазобедренного сустава
с перемещением большого вертела (б).
Рис. 118. Направляющий аппарат Каплана для остеосинтеза перелома шейки бедра
внесуставным способом.
А – общий вид; Б – вид сбоку; а - детали направляющего аппарата.
Рис. 119. Техника внесуставного остеосинтеза перелома шейки бедра по способу Каплана.
Невколоченный медиальный перелом шейки бедра.
а - разрез в подвертельной области: в кости просверливается отверстие; б - б1 -
«направляющий столик» укреплен на наружной поверхности кости: пунктиром показана
неправильно проведенная спица; в - положение в переднезаднем направлении; в1 - в
боковом направлении; в – в1 - спица проведена правильно; в - положение в переднезаднем
направлении; в1 - в боковом направлении; г – г1 - трехлопастный гвоздь, введенный по
направителю; г - положение в переднезаднем направлении: г1 - в боковом направлении; д
– д1 - трехлопастный гвоздь введен; д - положение в переднезаднем направлении; д1 - в
боковом направлении.
Послеоперационный период. После операции ногу для создания покоя оставляют на
шине с небольшим вытяжением или без него. Подвешивают небольшой груз (2-3 кг).
Вытяжение прекращают через 7-10 дней. Бели гвоздь введен в головку недостаточно
глубоко или прошел не совсем точно, или проник в вертлужную впадину, то во избежание
выскальзывания гвоздя и смещения отломков следует наложить короткую тазобедренную
гипсовую повязку на 2-4 мес. Очень важно предупреждать осложнения со стороны сердца,
легких и т. д. При повышенной свертываемости крови и увеличенном содержании
протромбина необходимо назначать антикоагулянты. Большое значение в этот период
имеет общая и лечебная физкультура. Швы снимают на 8-10-й день.
Больные начинают ходить через 4 нед после операции с помощью костылей, без
нагрузки на больную ногу. Во избежание асептического некроза головки бедра до
восстановления ее спорности и выносливости не следует нагружать поврежденную ногу
ранее 5-6-го месяца после операции; обычно еще через 1-1,5 мес разрешают ходить с
палкой. Необходимо каждые 1-2 мес рентгенологически проверять положение гвоздя и
сращение перелома. Гвоздь удаляют через небольшой разрез спустя 10-12 мес после
операции, если рентгенограмма показала, что костное сращение наступило (рис. 120).
Отсутствие консолидации почти всегда объясняется техническими погрешностями.
Трехлопастный гвоздь служит исключительно механическим целям создания
неподвижности на месте перелома; он способствует первичному, или прямому, сращению
перелома. Трудоспособность больных, оперированных внесуставным способом,
восстанавливается через 7-18 мес.
После остеосинтеза субкапитальных переломов шейки бедра несращение
наблюдается чаще, чем при трансцервикальных и базальных переломах. Причина
заключается в том, что небольшой проксимальный конец гвоздя, введенный в головку
бедра, не может обеспечить необходимое для сращения обездвижение отломков. Для
лучшей фиксации отломков при субкапитальных переломах целесообразно вводить гвоздь
трансартикулярно через головку и дно вертлужной впадины на глубину 1-1,5 см (рис.
121). До сращения и последующего извлечения гвоздя движения в тазобедренном суставе
должны быть исключены. Если нет противопоказаний со стороны общего состояния
больного, после операции лучше наложить укороченную тазобедренную гипсовую
повязку на 4 мес. Во многих случаях больные даже после неудавшегося остеосинтеза
(несращение, асептический некроз) в течение некоторого периода удовлетворительно
передвигаются.
В последние годы в ряде случаев для создания лучших условий сращения
медиальных переломов шейки бедра и профилактики асептических некрозов головки мы
дополняем остеосинтез аутопластикой большого вертела на питающей ножке (Ю. П.
Колесников, 1969). Для этого производится остеотомия большого вертела в
горизонтальном направлении. Большой вертел на питающей сухожильно-мышечной
ножке передвигается через линию перелома, внедряется в головку бедра и фиксируется в
этом положении винтом (рис. 122). Операция эта применяется также для лечения
несросшихся переломов с небольшим рассасыванием шейки и в начальной стадии
асептического некроза головки бедра.
У некоторых пожилых больных при переломах шейки бедра целесообразно
применять косую подвертельную остеотомию (рис. 123) или эндопротезирование. Это
дает возможность оперированным через короткий период (3-4 нед) после операции начать
ходить, нагружая конечность.
При трансцервикальных и базальных переломах, когда имеется угроза развития
ложного сустава, например при оскольчатых переломах шейки бедра, мы производим не
остеосинтез, а косую подвертельную остеотомию по Мак-Маррею (McMurray, 1936) с
фиксацией специальной металлической пластинкой или эндопротезирование.
Рис. 120. Варусный (аддукционный) перелом шейки бедра до и после остеосинтеза
трехлопастным гвоздем.
В последние годы многие авторы (М. Henderson, 1941; McMurray, 1949; Lippman,
1960; J. Charnley, 1962, и др.) вместо трехлопастного гвоздя предложили болты-винты,
винт с гайкой, винт-штопор, винт с пружиной, поддерживающий постоянное давление
между отломками. И. Е. Шумада (1970) производит остеосинтез медиальных переломов
шейки бедра костными гомо-гетеротрансплантатами. Однако данные литературы, а также
наши длительные наблюдения показывают, что частота асептических некрозов головки
бедра при использовании этих фиксаторов увеличилась, а количество несращений не
уменьшилось. Закрытый внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-
Петерсена все еще является основным методом лечения переломов шейки бедра. Что
касается эпифизеолиза головки бедра, то для остеосинтеза более целесообразно применять
гвоздики Мура или штифты Ноулса (рис. 124).
Рис. 123. Косая подвертельная остеотомия при свежем медиальном переломе шейки бедра.
а - до операции; б - после операции; в - пластинка-цапка Каплана - Антонова.
Рис. 124. Эпифизеолиз головки бедра. Остеосинтез тремя тонкими штифтами Ноулса.
Рис. 126. Асептический некроз головки бедра при сросшемся вальгусном (абдукционном)
переломе шейки бедра.
Рис. 129. Свежий медиальный перелом шейки бедра, а - до операции; б - после операции
эндопротезирования.
Рис. 130. Ложный сустав шейки бедра после остеосинтеза трехлопастным гвоздем. а
– до операции; б – после операции эндопротезирования.
Рис. 134. Чрезвертельный перелом бедра с отрывом малого вертела. Лечение вытяжением,
костное сращение перелома без укорочения. Полное восстановление функции.
Для лечения межвертельных и чрезвертельных переломов применяются скелетное
вытяжение, гипсовая повязка и остеосинтез.
Лечение постоянным вытяжением и кокситной гипсовой повязкой. Основная цель
при лечении переломов без смещения (I, III и IV типы) заключается в том, чтобы
предупредить смещение отломков и удержать их в правильном положении до костного
сращения. Это может быть достигнуто постоянным вытяжением. Мы никогда не
накладываем накожного клеевого вытяжения у лиц пожилого возраста, так как оно не
только вызывает раздражение кожи, но и сдавливает сосуды и мягкие ткани, в результате
чего может наступить нарушение кровоснабжения конечности, которое у старых людей и
без того недостаточно. Кроме того, накожное вытяжение замедляет ток крови по венам и
может служить причиной тромбофлебита и некрозов.
Спицу проводят через мыщелки бедра или, чаще всего, через бугристость
большеберцовой кости.
При переломах без смещения вытяжение должно действовать по прямой линии, т. е.
ногу нельзя отводить, так как при этом отломки могут разойтись и при III типе перелома
может возникнуть coxa vara. Лишь при чрезвертельных переломах, когда между
отломками вверху зияет широкая щель (вариант III типа), производится вытяжение при
небольшом отведении. Груз подвешивают небольшой (4-6 кг). Вытяжение прекращают
через 7 нед. Через 2 мес после травмы разрешается ходить с костылями. Нагружать
конечность можно через 2,5-3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.
Лечение этих переломов может проводиться и в кокситной гипсовой повязке.
При межвертельных и чрезвертельных переломах сообщением вытяжение
производится с грузом 8-10 кг. Груз постепенно, начиная со 2-3-й недели, уменьшают до
5-6 кг к 4-й неделе. Конечность при межвертельных переломах со смещением (II тип)
лежит без отведения, а при чрезвертельных переломах и чрезвертельно-диафизарных
переломах со смещением (IV, V и VII типы) в положении среднего отведения; при этом
устраняют наружную ротацию. Сроки сращения при межвертельных и чрезвертельных
(V-VII типы) переломах со смещением, а также при расклинении вытяжением
вколоченных чрезвертельных переломов (V тип) достигают 2,5-3,5 мес. Ходить
разрешают через 3-4 мес, вначале с помощью костылей. Полная нагрузка на конечность
допускается через 4-5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4,5-6 мес.
Анатомические и функциональные результаты при лечении межвертельных и
чрезвертельных переломов вытяжением в 91% случаев дают хорошие и
удовлетворительные результаты (рис. 134).
При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов постоянным вытяжением
нередко трудно удержать отломки в правильном положении в течение длительного срока.
В результате этого нередко происходит вторичное смещение отломков и сращение в
порочном положении. Для многих больных пожилого и особенно старческого возраста
такое лечение неприемлемо, а подчас невыносимо. Неприемлема для них также кокситная
гипсовая повязка. Причина заключается в том, что при длительном вынужденном лежании
возникают пневмонии и пролежни. Кроме того, в таких условиях у больных старческого
возраста быстро начинают обостряться пред существующие хронические заболевания, а
также прогрессирует старческий маразм. Летальность при консервативном лечении
старше 60 лет достигает 25-30%.
Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов бедра. Высокая
летальность у старых людей при лечении чрезвертельных переломов вытяжением
послужила основанием к оперативному лечению с целью более быстрой активации
больных и предупреждения осложнений. Вначале (1935) мы применяли остеосинтез
трехлопастным гвоздем при межвертельных переломах, а в послевоенный период
использовали трехлопастный гвоздь с боковой накладкой. В настоящее время мы
выполняем более простой остеосинтез при помощи двухлопастного гвоздя с пластинкой,
расположенной под углом к гвоздю.
Больному с межвертельным и чрезвертельным переломами бедра при поступлении
накладывают скелетное вытяжение. На 3-5-й день производят операцию, обычно под
эндотрахеальным наркозом. Разрезом длиной 10-12 см по наружной поверхности бедра,
начиная на 2-3 см выше верхушки большого вертела, обнажают место перелома. После
сопоставления отломков из подвертельной области в шейку бедра вводят толстую
направляющую спицу. Сделав рентгеновский снимок и убедившись, что стояние отломков
и положение направляющей спицы правильные, вводят по ней трехлопастный гвоздь с
каналом и накладкой или двухлопастный гвоздь с угловой пластинкой. Для этого
двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой из нержавеющей стали
вводят из подвертельной области по предварительно введенной направляющей спице в
шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического контроля удаляют, а боковую
пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности верхней части диафиза бедра.
Для этого двухлопастный гвоздь с надетой на него направляющей муфтой, сделанной из
нержавеющей стали, вводят из подвертельной области по предварительно введенной
направляющей спице в шейку и головку бедра. Спицу после рентгенологического
контроля удаляют, а боковую пластинку гвоздя привинчивают к наружной поверхности
верхней части диафиза бедренной кости (рис. 135).
В послеоперационном периоде особое внимание уделяют профилактике легочных
осложнений, пролежней и т. д. С первых же дней проводится лечебная гимнастика. Через
2 нед больные начинают ходить с помощью костылей или палки. У некоторых
ослабленных пожилых больных для снижения травматичности операции и убыстрения
сращения при вколоченных чрезвертельных переломах следует пренебречь укорочением
конечности и варусным положением шейки бедра. Не следует при этом расклинивать
отломки и производить репозицию. Под наркозом или местным обезболиванием
положение отломков фиксируют двухлопастным гвоздем с боковой привинчивающейся
накладкой. Такая операция очень проста и дает возможность в ближайшие дни
присаживаться в постели я очень быстро начать ходить с костылями. Летальность среди
оперированных 10-12%.
Рис. 144. Остеосинтез низких переломов бедра при помощи двух металлических
стержней.
Рис. 147. Ложный сустав бедра на границе средней и верхней третей (а, б) и
разгибательная контрактура коленного сустава; внутрикостный остеосинтез толстым
четырехгранным титановым стержнем в сочетании с шарнирным компрессионно-
дистракционным аппаратом Волкова-Оганесяна (в, г).
При несращенных переломах диафиза бедра с правильным положением отломков,
незначительным диастазом между ними применяют декортикацию на уровне перелома,
поднадкостничную аутотрансплантацию костной пластинки, взятой из крыла
подвздошной кости или большеберцовой кости. Трансплантат помещают на уровне
перелома, концы отломков не мобилизуют и рубцовую ткань между ними не удаляют. Для
создания неподвижности отломков можно фиксировать их при помощи пластинки или
через большой вертел ввести в костномозговой канал длинный и толстый металлический
стержень. После операции накладывают на 3-4 мес тазобедренную гипсовую повязку.
В более тяжелых случаях несращения переломов и ложных суставов бедра, когда
отломки смещены, концы их освобождают, иссекают рубцовую ткань, освежают концы
отломков и вскрывают костномозговой канал. Хорошо сопоставленные отломки
фиксируют балкой Климова, внутрикостно проведенным длинным металлическим
стержнем или пластинкой Каплана-Антонова. При этом следует дополнительно
производить экстрамедуллярную костную ауто- или аллотрансплантацию. После
операции накладывают гипсовую повязку (рис. 145, 146).
При ложных суставах (особенно в нижней трети бедра), сочетающихся с
контрактурой коленного сустава, целесообразно внутрикостный остеосинтез производить
с наложением шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна
для того, чтобы обеспечить стабильность остеосинтеза с восстановлением движений в
суставе (рис. 147).
При лечении ложных суставов, особенно после инфекционных осложнений, или при
наличии свищей наиболее целесообразно применять закрытый компрессионно-
дистракционный метод. Наилучшая фиксация отломков осуществляется в аппарате
Илизарова (рис. 148). Г. А. Илизаров, В. Д. Макушин и Л. М. Куфтырев (1975) указывают,
что компрессионный остеосинтез показан при лечении ложных суставов с конгруэнтной
формой концов отломков и площадью контакта не менее чем 2/3 диаметра кости,
позволяющей получить достаточный упор при продольной или встречно-боковой
компрессии. Дистракционный остеосинтез применяется при лечении тугоподвижных
ложных суставов с утолщенными противостоящими концами отломков и анатомическом
укорочении сегмента больше чем на 2 см.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез показан при лечении ложных суставов
с амплитудой движения, не превышающей 5-7°, угловой деформацией отломков и
односторонним клиновидным дефектом концов кости не более 2 см.
Авторы подчеркивают, что следует воздержаться от применения бескровного
(закрытого) чрескостного остеосинтеза бедра при лечении болтающихся ложных суставов
с неконгруэнтными, истонченными концами и обширными краевыми дефектами,
диастазом более 2 см. То же относится к случаям, когда в зоне контакта между концами
отломков имеются гомотрансплантаты, различные по форме и протяженности.
Повреждение менисков
Разрыв менисков
Вывихи голени
Сшивание коленной чашки (рис. 169, а). Сшивание надколенника показано при
поперечных, оскольчатых, вертикальных и прочих переломах с двумя или несколькими
крупными осколками.
Основная цель операции — восстановить связочный аппарат. Оперируют под
местной, общей или спинномозговой анестезией. Делают лоскутный разрез с основанием
кверху. Линия разреза идет от внутреннего мыщелка бедра вниз и кнаружи под коленную
чашку, далее вверх и наружу до наружного мыщелка. Кожу с подкожной клетчаткой
отсепаровывают вверх; при этом обнажается разорванная фасция и место перелома
коленной чашки. Здесь обычно имеются кровоизлияние и сгустки крови. Края
разорванной в поперечном направлении сумки иссекают и дополнительно расширяют в
обе стороны так, чтобы были видны разорванные связки. Острыми крючками раздвигают
оба отломка. Из сустава удаляют марлевыми салфетками кровь и сгустки. Острой ложкой
удаляют сгустки с поверхности перелома. Мелкие свободные и слегка связанные костные
осколки в области расхождения крупных отломков удаляют. Отломки сближают с
помощью крючков так, чтобы они плотно и точно прилегали друг к другу. Это положение
фиксируется циркулярно проведенной вокруг коленной чашки через сухожилие прямой
мышцы и собственной связки надколенника шелковой ниткой или П-образным
проволочным швом, проведенным через оба отломка (рис. 169, б). Крепкими шелковыми
швами сшивают разорванные боковые связки и тонкими узловыми швами — связку над
коленной чашкой. Связки и сумку следует сшивать так, чтобы швы не проникали в сустав.
На кожу накладывают узловые швы и повязку. Колено иммобилизируют задней лонгетой.
Через 8 дней снимают швы и накладывают на 3—5 недель гипсовый тутор. Через 2 недели
после операции больной начинает ходить с полной нагрузкой на ногу, заниматься
лечебной физкультурой, поднимать выпрямленную ногу, напрягать мышцы и т. д. После
снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию,
физиотерапевтические процедуры, грязелечение и т. д. Восстановление функции идет
медленнее, чем при переломах без расхождения отломков. Трудоспособность
возвращается через 2—3 месяца.
Частичное удаление сломанной коленной чашки по А. В. Каплану. Если нижний
фрагмент небольшой или раздроблен, а также в застарелых случаях, лучше его удалить.
Этим предупреждаются боли и развитие артроза. Оставшуюся часть надколенника
подравнивают и сшивают с собственной связкой. Для этого через поперечно
просверленный канал в оставшемся верхнем фрагменте надколенника или лучше над ним
и по бокам, через сухожилие четырехглавой мышцы проводят (по типу матрацного шва)
узкую лавсановую ленту. Затем просверливают капал под бугристостью большеберцовой
кости. Свободные концы ленты прошивают через собственную связку надколенника в
продольном направлении. Один конец ленты проводят через просверленный канал под
бугристостью и связывают его с другим концом (рис. 169, в). После операции на 4 недели
накладывают гипсовую повязку. Затем больной начинает производить движения в
коленном суставе. Через 6 недель разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Функция
коленного сустава хорошо восстанавливается.
Полное удаление коленной чашки и восстановление сухожилия четырехглавой
мышцы. Раздробленные и многооскольчатые звездчатые переломы коленной чашки со
смещением, особенно у больных среднего и пожилого возраста, вызывают в дальнейшем
остеоартроз передней части коленного сустава, боли и ограничение движений. В этих
случаях показано удаление раздробленной коленной чашки. После восстановления
сухожилия четырехглавой мышцы движения в коленном суставе вполне
удовлетворительные и безболезненные. Отрицательная сторона этой операции состоит в
том, что передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной и может
подвергаться травматизации.
Для удаления раздробленной коленной чашки делают парапателлярный медиальный
разрез (рис. 170). Кожу отсепаровывают в наружную сторону. Сухожилие четырехглавой
мышцы и собственную связку надколенника рассекают продольно по середине и
вылущивают все отломки. После этого осматривают сустав и удаляют все костные
отломки. Наружный край сухожилия накладывают на внутренний и края сшивают
узловыми швами. Рану зашивают. Гипсовый тутор накладывают на 4 недели.
При лечении переломов коленной чашки без смещений наиболее часто допускаются
следующие ошибки: не отсасывают из сустава излившуюся кровь, не накладывают
гипсового тутора.
Переломы коленной чашки с расхождением отломков подлежат оперативному
лечению. Является ошибкой при операции не сшить разорванные боковые связки или
сшивать их так, чтобы швы проникали в полость сустава. Наличие ссадин и
инфицированной раны в области сустава служит противопоказанием к операции. У людей
пожилого возраста с раздробленными переломами коленной чашки будет ошибкой
сшивать, а не удалять надколенники. После частичного и полного удаления коленной
чашки восстановление сухожильного и сумочного аппарата обязательно.
ГЛАВА XXIII
Переломы мыщелков большеберцовой кости происходят при резкой и сильной абдукции или
аддукции голени при воздействии грубой силы на наружную или на внутреннюю поверхность
коленного сустава. Такие переломы возникают и под влиянием силы, действующей в
вертикальном направлении на верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости; в ряде
случаев имеет место сочетанное направление таких сил, вызывающих перелом.
Переломы мыщелков большеберцовой кости могут произойти в результате
непосредственного воздействия травмы, однако в большинстве случаев они возникают при
падении на выпрямленные ноги. Мыщелки голени при этом сжимаются в продольном
направлении между мыщелками бедра и более плотным и крепким верхним метафизом
большеберцовой кости. Один из мыщелков, чаще наружный, вследствие естественного
вальгусного положения откалывается в продольном или косом направлении и смещается книзу.
Более редко верхний метафиз внедряется снизу вверх между мыщелками и раскалывает их. Часто
одновременно происходит сжатие мыщелков с потерей вещества и уменьшением высоты их —
компрессионный перелом мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков
большеберцовой кости часто сочетаются с растяжениями и частичным повреждением и реже
полным разрывом связок коленного сустава, так как действующая сила обычно истощается,
вызывая перелом мыщелка. Перелом наружного мыщелка в результате абдукционного насилия
сочетается с различной степенью повреждения (растяжение, неполный и полный разрыв)
внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки я повреждением наружного
мениска; при повреждении внутреннего мыщелка, возникающего при аддукции, отмечается
повреждение наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и внутреннего
мениска (рис. 171).
Поврежденные связки при переломах мыщелков обычно восстанавливаются под влиянием
иммобилизации и консервативного лечения, и по этому поводу крайне редко требуется
хирургическое вмешательство.
Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже, чем переломы наружного
мыщелка, которые часто сочетаются с переломом под головкой малоберцовой кости. Переломы
мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего
конца большеберцовой кости. Все эти переломы могут быть со смещением и без него. Среди
переломов мыщелков со смещением наблюдаются два основных типа.
Первый тип — отлом целого, нераздробленного мыщелка, при котором верхняя суставная
площадка большеберцовой кости не повреждена. Мыщелок обычно смещается книзу и
отклоняется в сторону.
Второй тип – повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее
в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего
конца большеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других – узкий
крайний (при переломах наружного мыщелка – наружный, при переломах внутреннего мыщелка –
внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу.
Рис. 171. Механизм перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, шейки малоберцовой и
разрыва внутренней боковой связки коленного сустава и передней крестообразной связки.
При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава
удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетно-
циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав,
согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна
быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном
суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности
четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с
помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают
движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед
больному разрешают нагружать ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес после
травмы.
Рис. 172. Вправление перелома внутреннего (а) и наружного (б) мыщелков большеберцовой кости
со смещением книзу.
Рис. 175. Скелетное вытяжение за пятку на шине Каплана при переломе обоих мыщелков
большеберцовой кости. Под колено и ахиллово сухожилие подложены валики, коленный сустав
почти выпрямлен.
Рис. 176. Закрытый остеосинтез переломов мыщелковой большеберцовой кости при помощи двух
встречных спиц с упорными площадками, которые натягиваются в дуге.
Рис. 177. Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости (а), закрытый остеосинтез при
помощи спиц с упорными площадками на аппарате Волкова-Оганесяна (б).
Рис. 178. Застарелый перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости (а); лечение при
помощи дистракции коленного сустава на аппарате Волкова-Оганесяна (б) и спиц с упорными
площадками (в).
Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей
обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу
проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе
для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или
бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное
бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное
ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется
вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние
отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время
рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности.
Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского
аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет
своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности.
При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное
положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном
положении.
Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени.
а - неправильное положение отломков; б - правильное положение отломков.
Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой
иммобилизацией (б).
При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую
повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания
отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После
того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-й день пригипсовывают стремя. На 12-
15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-
25-й день он начинает ходить с палкой.
При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно
если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при
лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В
этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления
больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через
пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое
спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день
пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей
вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с
одним костылем или палкой.
Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику,
массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.
Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на
стандартной шине, которую накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят
через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-
3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно
уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.
Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или
давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этим
приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на
шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых
переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в связи с вытяжением практически
не существует.
При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся,
груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую
повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси голени
назад и наружу путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и
снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых
переломах гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы, а при поперечных переломах
срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. Переломы в нижней трети голени срастаются
медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через
3,5-4,5 мес.
Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей
голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а
также внутрисуставного перелома нижнего конца большеберцовой кости описывается в разделе
«Переломы лодыжек».
Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва
кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью
повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо
репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах
большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков
закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.
К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и
местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период
вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.
Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно
применяться из-за опасности вторичного смещения.
Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза
большеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками.
Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна
закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).
Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого
перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и постепенная репозиция аппаратом Волкова-
Оганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).
Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном
суставе большеберцовой кости.
а - ложный, сустав после внутрикостного остеосинтеза по поводу открытого перелома,
металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10 :мес
после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в – костная аутопластика
большеберцовой кости и остеосинтез малоберцовой кости пластинкой Каплана-Антонова.
Наступило костное сращение.
Рис. 190. Дефект большеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый перелом.
Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой
ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).
Вывихи стопы
Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади,
кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями
в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового
соединения. Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и
кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек,
заднего или переднего края дистального конца большеберцовой кости встречаются редко.
Поэтому такое повреждение голеностопного сустава относится к группе переломовывихов и
рассматривается в главе XXV «Переломы лодыжек». Это целесообразно также и потому, что по
механизму, видам, симптомам и распознаванию, методике вправления и дальнейшему лечению
такие вывихи сходны с соответствующими переломами лодыжек.
Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего
межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего
наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от
верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и
лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.
Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без
перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не
распознаются.
Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической
картины. После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового
соединения соответственно наиболее болезненным точкам производят насильственную абдукцию
стопы в голеностопном суставе. В этом положении делают рентгеновский снимок в
переднезадней проекции. При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава,
латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и
таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.
Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как
правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из
широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.
Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты
проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях. Как правило, в
свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В
застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку. Для этого лавсановую или
апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней
лодыжке, в sustentaculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной кости.
После операции накладывают гипсовую повязку на 2 мес.
Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях
лучше через межберцовое соединение провести болт или винт. Бели имеется перелом внутренней
лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится
пересекать рубцово-измененную медиальную связку. В. Н. Гурьев (1964) в ЦИТО предложил в
этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней
большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на
2-3 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они
обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационно-
абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные),
сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или
комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени наблюдаются
атипичные и раздробленные переломы.
Пронационно-абдукционные переломы происходят при насильственном и чрезмерном
повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела
на стопу, проходит через голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при
повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается
давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком
положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю
внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под
давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или,
чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом
Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой
костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка. Между обеими
берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях
также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя
межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих
стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается
несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не
только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени.
Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более
значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного
сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край
большеберцовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.
Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при насильственном и
чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом
противоположен пронационно-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой
наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от
таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может
разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать
ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы таранная кость, упираясь в наружную
лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой
кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы
происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.
Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном
выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри
(инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный
перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой
кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости
вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава
также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом
внутренней лодыжки.
Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в
положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок от заднего края
большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального
слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть – треть или более нижней
суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с
вершиной, обращенной кверху.
Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий
при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося
от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как
правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при
сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.
Изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовой кости возникает
при насильственном и чрезмерном разгибании стопы (в дальнейшем вместо «разгибание стопы»
будет также применяться получивший широкое распространение термин «тыльное сгибание»), а
также иногда при прямой травме в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой
кости. Отломок имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной кверху, и обычно смещается
кверху и кпереди.
Полифокальные (сложные) переломы возникают при одновременном воздействии двух и
более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания
пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационно-
абдукционного и ротационного механизма со сгибательным, сопровождающиеся отломом заднего
«рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или
переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под
названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут
сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением и подвывихом
стопы кпереди.
Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем пронационно-абдукционные и
эверсионные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и
эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.
В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением
отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки
голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри. При
одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и
сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется
смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также
смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.
Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе
переломовывихов.
С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются
изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберцовой кости
выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти
переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края
большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних
случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может
произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного
сустава, вывих стопы кзади или кпереди.
Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше
осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих
лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения,
подвывихом стопы кнаружи и кзади.
Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще
разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.
Симптомы и распознавание. Переломы лодыжек без смещения стопы диагностировать
труднее, чем перелом со смещением. Пострадавшие жалуются на боли в области поврежденной
лодыжки или в голеностопном суставе. Чем значительнее повреждение связочного аппарата,
смещение стопы, лодыжек и дистального конца большеберцовой кости, тем больше припухлость
и гематома. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава по сравнению со здоровой
стороной увеличена. Лодыжки не контурируются вследствие отека. Нагрузка по оси голени при
переломах без смещения хотя и чувствительна, но возможна. Сгибание и разгибание в
голеностопном суставе возможны в небольшом объеме. Все боковые движения стопы при
нагрузке или пассивное приведение и отведение ее вызывают резкую боль. При ощупывании
пальцем боль локализуется на 1,5-2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 3-5 см выше
верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной
плоскости обеих костей голени на уровне средней трети (симптом иррадиации).
При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа
отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе
говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом типе перелома отломана
внутренняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Смещение стопы при
супинационно-аддукционных переломах лодыжек наблюдается реже, чем при пронационно-
абдукционных. Стопа смещается кнутри и находится в варусном положении. При переломах
лодыжек в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости и смещением заднего
отломка кверху стопа не только смещается в сторону, но и находится в положении подошвенного
сгибания. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать
нижнепередний край большеберцовой кости.
Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности
голеностопного сустава, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается
укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края большеберцовой кости стопа
находится в положении тыльного сгибания. Нижнепередний край большеберцовой кости при
ощупывании резко болезнен. При пассивном движении в голеностопном суставе боли
локализуются на его передней поверхности.
Переломы лодыжек необходимо дифференцировать от надлодыжечных переломов голени и
растяжения связок голеностопного сустава. Боль и деформация при надлодыжечных переломах
локализуются выше сустава. Движения в голеностопном суставе возможны. Нагрузка по оси
голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.
Припухлость и |боли во время ощупывания при переломах лодыжек локализуются выше, чем
при растяжении голеностопного сустава. Особое значение для правильной постановки диагноза
имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы во всех случаях обязательно должны
быть сделаны в переднезадней и боковой проекциях. Часто на рентгеновском снимке, снятом в
переднезадней проекции, перелом лодыжек не определяется, а на снимке в боковой проекции
виден перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости или подвывих стопы
кзади. И наоборот, перелом может быть виден на рентгенограмме, сделанной в переднезадней
проекции, а на снимке в боковой проекции перелом лодыжек и смещение стопы не определяются.
Диагноз растяжения связок голеностопного сустава может быть поставлен лишь в том
случае, если на основании рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях,
исключается перелом лодыжек.
Рис. 195. Пневматический сжиматель Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения
стопы при переломах лодыжек.
а - перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза, под гипсовой повязкой с обеих
сторон голеностопного сустава видны камеры, наполненные воздухом; б – гипсовая повязка с
пневматическими сжимателями при подвывихе стопы кзади, одна воздушная камера расположена
на передней поверхности голеностопного сустава, другая – кзади в области пятки.
Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при переломе обеих
лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади
и кнаружи.
Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек,
вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях,
когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой
кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с
обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом.
Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.
Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края
большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и
трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли
трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью
одной или двух спиц, проведенных по обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю
поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец
спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя
спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный
сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на
подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для
проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней
лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины
пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.
Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со
спиртом. Через 4 нед спицы удаляют (рис. 197).
Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каплан, Н. П.
Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после
предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке,
которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под
углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило,
вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.
Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В
случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата,
накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через
которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть
снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а
снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его
длительного применения.
Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в
проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем
обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии
излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край
большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При
этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым
добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза
большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и
обкладывают тампонами со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц
закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.
Правильность проведения спиц, если это делается не под контролем экрана,
электроннооптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими
снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают
возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают
настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что
опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на
амбулаторное лечение. Отверстия в гипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном
наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как
правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой
методики сведена практически к нулю.
Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих
переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и
задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе
наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть
самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной
лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо
при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок
нижнего межберцового соединения.
В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость
частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что
при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз»
между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в
том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены,
суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми
костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой
вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается
неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь
болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового
соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано
оперативное лечение.
Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной
части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края
кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной
лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того
чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в
продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава
крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени.
Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения
удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного
края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую
вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки.
Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого
мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по
фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через
малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта,
введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не
слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения
движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис.
200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия
разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,
рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую
повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.
В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного
сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях
малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми
швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой
повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки зависит от
характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным
обезболиванием через 4-6 мес после операции.
Рис. 204. Остеосинтез при переломе переднего (а) и заднего (б) краев большеберцовой кости.
Под влиянием сильной травмы в суставах стопы могут произойти вывихи. Встречаются
вывихи стопы нечасто, равно как изолированные смещения костей стопы без их повреждения.
Подтаранные вывихи
Вывихи плюсневых костей возникают при падении на стопу под влиянием силы,
действующей на переднюю часть ее, или если происходит насильное вращение стопы. Различают
полные (всех плюсневых костей) вывихи в суставе Лисфранка, которые, как правило, сочетаются
с переломом одной II плюсневой кости, и вывихи отдельных плюсневых костей, которые также
сочетаются с переломами. Изолированный вывих наблюдается преимущественно I плюсневой
кости. Вывихи плюсневых костей могут происходить кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные
стороны (расходящийся вывих) (рис. 206).
Симптомы и распознавание. Больные ощущают сильную боль, отмечается значительный
отек. Стопа деформирована. Часто имеются признаки расстройства кровоснабжения стопы.
Диагноз уточняется по рентгенограмме.
Лечение. Вправление должно быть предпринято немедленно под общим, реже – под
местным обезболиванием. Применяют форсированное одномоментное вытяжение за дистальный
отдел стопы, а при изолированном вывихе – за одноименной палец; одновременно производят
давление на выступающие основания плюсневых костей. Затем да 6-8 нед накладывают
бесподстилочную гипсовую повязку на стопу и голень. После снятия гипсовой повязки больной
должен носить супинатор в течение 6-12 мес. Если вправление не удается, показано оперативное
вмешательство. После вправления часто возникают повторные вывихи. Для предупреждения их
следует произвести фиксацию при помощи 2-4 спиц, которые проводят через плюсневые кости в
кубовидные и трехгранные (рис. 207).
Вправление переломов шейки таранной кости с полным вывихом тела кзади и кнутри
представляет большие трудности и производится под общим обезболиванием. Положение
больного на спине. Коленный сустав согнут под прямым углом. С помощью простыни создается
противовытяжение за бедро. Хирург или помощник производит одной рукой вытяжение за пятку,
а другой рукой, которая лежит на передней-части стопы, осуществляет сильное тыльное сгибание,
одновременно выворачивая тыл стопы внутрь. В этот момент помощник I пальцем сзади у
наружного края ахиллова сухожилия оказывает давление на тело таранной кости, стремясь
повернуть его кпереди. Хирург осуществляет подошвенное сгибание в голеностопном суставе.
После этого накладывают гипсовую повязку в эквинусном положении стопы. Дальнейшее
лечение такое же, как описано выше.
В некоторых случаях, когда вправить перелом этим способом не удается, репозицию
производят на винтовом аппарате для форсированного одномоментного вытяжения или на
ортопедическом столе с приспособлением для растяжения. Спицу или цапку проводят через
пяточную кость.
Дальнейшие приемы вправления после растяжения голеностопного сустава такие же, как
было описано выше.
Оперативное лечение. Показано во всех случаях, когда вправление с удержанием отломков
во вправленном состоянии невозможно или не удалось, а также если при вправлении может
нарушиться целость кости. При переломах шейки таранной кости с подвывихом ее тела в
подтаранном суставе делают передневнутренний разрез длиной 8-9 см, начиная над внутренней
лодыжкой, и далее вниз на внутреннюю поверхность таранной и ладьевидной костей. Обнажают
место перелома. При сгибании стопы сопоставляют отломки и фиксируют их с помощью одного
винта или двух спиц, которые проводят с внутренней поверхности шейки через плоскость излома
в тело таранной кости.
При переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела кзади и кнутри делают разрез
длиной 10-11 см позади внутренней лодыжки. Обнажают заднюю и внутреннюю части
большеберцовой кости, сместившееся тело таранной кости и внутреннюю поверхность пяточной
кости. Оттянув сухожилия назад, тело таранной кости вправляют при помощи подъемника в
момент, когда стопе придают положение тыльного сгибания, отклоняя ее кнаружи. После
вправления тела таранной кости стопе придают положение подошвенного сгибания для лучшего
сопоставления отломков (рис. 208).
Остеосинтез производят с помощью винта или двух спиц. Если имеется перелом внутренней
лодыжки, после репозиции осуществляют также остеосинтез лодыжки. После зашивания раны
накладывают гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом, а коленный сустав – под
углом 150°. Дальнейшее лечение такое же, как при консервативном методе.
При застарелых переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела назад, когда даже
оперативное вправление может оказаться невозможным, а также при свежих переломах, если
имеется не только вывих тела, но и многооскольчатый перелом, целесообразно произвести
артродез голеностопного и по дт ар энного суставов. Удаление таранной кости (астрагалэктомия)
дает худшие результаты, ввиду чего этой операции следует избегать.
Переломы (компрессионные) тела таранной кости возникают преимущественно при
падении с высоты на стопы, стоящие под прямым углом. Тело таранной кости раздавливается
между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной костей. В одних случаях смещение
отломков отсутствует или имеется лишь небольшое сдавление тела таранной кости, в других –
наблюдается значительное разминание его.
Симптомы и распознавание. Чем значительнее повреждение тела таранной кости, тем
более выражены симптомы. Отмечаются боль, гематома в области голеностопного сустава и
ограничение движений в нем. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости.
Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Лечение. При переломах тела таранной кости без смещения и с раздавливанием ее тела
накладывают гипсовую повязку на голень и стопу. Стопу у мужчин фиксируют под углом 90°, у
женщин – 95-100°. Больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу.
Гипсовую повязку при переломах без смещения или с небольшой компрессией снимают
через 2 мес. Затем рекомендуются лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение.
Желательно ношение супинатора. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после травмы.
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости гипсовую повязку
снимают не ранее чем через 3-4 мес после травмы. Движения в голеностопном суставе в
большинстве случаев не восстанавливаются. Эти больные часто страдают от болей и
развивающегося асептического некроза тела таранной кости, а также деформирующего артроза
голеностопного и таранно-пяточного суставов.
Оперативное лечение. При тяжелом раздроблении тела таранной кости, когда асептический
некроз, деформирующий артроз и боли неминуемы, а восстановление функции исключено, может
возникнуть вопрос о первичном артродезе голеностопного и подтаранного суставов, результат
которого в этих случаях вполне удовлетворительный. Астрагалэктомия дает худший эффект, и к
ней не следует прибегать.
Асептический некроз таранной кости и деформирующий артроз голеностопного и
подтаранного суставов после вывихов и переломов таранной кости. Таранную кость питают
сосуды, проникающие через тыльную и переднюю поверхности в головку, а через внутреннюю и
заднюю поверхности в ее тело. При переломе шейки таранной кости без вывиха кровоснабжение
ее тела и головки в большинстве случаев не нарушается. Вывихи таранной кости и переломы
шейки с вывихом тела вызывают разрыв сосудов, питающих таранную кость. Вследствие этого
может наступить асептический некроз тела таранной кости. При развитии асептическою некроза,
а также при компрессионных переломах тела таранной кости, особенно после значительного
раздробления, возникает деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в голеностопном суставе,
особенно при ходьбе, вследствие чего они вынуждены пользоваться костылями и палкой. В
области голеностопного сустава имеются отеки. Рентгенологически выявляется картина
асептического некроза таранной кости и деформирующего артроза.
Лечение. При слабовыраженных клинических симптомах и рентгенологических изменениях
следует применять физио- и бальнеотерапию. В более тяжелых случаях нужно предпринять
артродез голеностопного и пяточно-таранного суставов.
Рис. 211. Вправление перелома пяточной кости по Каплану скелетным вытяжением в трех
направлениях.
Лечение компрессионных переломов пяточной кости по способу Каплана. Переломы
пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее без вовлечения и с вовлечением
подтаранного и других суставов мы лечим скелетным вытяжением с тягой, действующей в трех
направлениях (рис. 211). Под местным обезболиванием проводят спицу через пяточную кость на 2
см позади того места, где ее обычно проводят при переломах голени. На спицу надевают дугу. В
течение 3-4 сут производят обычное вытяжение на оси голени с грузом в 8 кг. На 3-и сутки груз
уменьшают до 6 кг и к той же спице на двух крючках по обеим сторонам пятки подвешивают груз
в 4-8 кг, действующий в направлении книзу, перпендикулярно к основной осевой тяге. Шнур
пропускают вниз через отверстие в щите и через сетку кровати. Ножной конец кровати
соответственно приподнимают. Для противотяги через надлодыжечную область большеберцовой
кости проводят вторую спицу, натягивают ее в дуге Киршнера и подвешивают груз в 4-8 кг. Через
5 сут оба груза уменьшают до 4 кг. На 7-10-е сутки тисками сжимают пяточную кость и
накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. Это вытяжение
оставляют с грузом по 4 кг в каждом из трех направлений.
На 30-40-й день вытяжение и повязку снимают и заменяют обычной гипсовой повязкой,
которую нужно хорошо моделировать, особенно на стопе. Для того чтобы образовать свод, во
время накладывания повязки нужно придать стопе положение небольшого подошвенного
сгибания, лепкой пронации и одновременно огибать I палец к тылу. К гипсовой повязке
прибинтовывают стремя и больному через 2-3 дня разрешают ходить с помощью двух костылей,
вначале без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы. В дальнейшем
назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику. Больной должен носить
ортопедическую обувь с супинатором. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.
Оперативное лечение. Показано три свежих переломах, когда внедрившиеся в пяточную
кость отломки с артикулирующей подтаранной поверхности крупны, не очень раздроблены и
размяты. Если суставные площадки и подлежащая кость раздроблены на мелкие кусочки,
оперативное вмешательство вскоре после травмы не достигает цели.
Операция производится под общим или внутрикостным обезболиванием. Больной лежит на
боку. Под внутреннюю поверхность стопы подкладывают подставку или мешочек с песком.
Делают дугообразный разрез, начиная на 3 см позади наружной лодыжки, далее ведут его вниз и
кпереди на уровне подтаранного сустава до II клиновидной кости. Рассекают фасцию в том же
направлении. Удаляют жировую клетчатку из sinus tarsi, сухожилия малоберцовых мышц
оттягивают кзади. Обнажается наружная поверхность таранной и пяточной костей. С помощью
подъемника осторожно поднимают внедрившиеся костные отломки до уровня, при котором
восстанавливается конгруэнтность суставной площадки. Для того чтобы отломки не погрузились
вновь, под ними укладывают костную щебенку из подвздошной аутокости или гомокости.
Импактором выравнивают выпячивания на наружной стенке пяточной кости. Рану послойно
зашивают; при этом вводят антибиотики. Накладывают гипсовую повязку на голень и стону.
Стону фиксируют под прямым углом в нейтральном положении. Ногу укладывают на шину.
Гипсовую повязку меняют через 4 нед. Спустя 8 нед после операции гипсовую повязку снимают и
назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны. После снятия повязки больному
разрешают ходить с костылями вначале без нагрузки на ногу, а затем с небольшой нагрузкой.
Полную нагрузку разрешают не ранее 3-4 мес после операции.
Артродез подтаранного сустава. Если компрессионные переломы пяточной кости с
повреждением суставных поверхностей не удается восстановить или это невозможно сделать из-
за значительных разрушений и многооскольчатых раздроблений, могут возникнуть тяжелые
функциональные нарушения, деформация стопы и травматическое плоскостопие. В ряде случаев
вследствие смещения бугра кверху ахиллово сухожилие оказывается расслабленным, в результате
чего активное сгибание стопы ограничивается. При сращении перелома пяточной кости со
смещением отломков могут образовываться костные шипы (шпоры), причиняющие боль во время
ходьбы; часто после перелома возникают вальгусная деформация пятки, боковое костное
утолщение ее, трение и упор верхушки наружной лодыжки в пятку, вызывающие боль и
ограничение движений в голеностопном суставе. В некоторых случаях образуются очаговые
некрозы в пяточной кости. При повреждении и смещении артикулирующих поверхностей
пяточной кости развиваются травматические деформирующие артрозы, чаще подтаранного
сустава, значительно снижающие трудоспособность больных.
Если после 6-12-месячного наблюдения боли и нарушения функции остаются стойкими,
показан артродез подтаранного сустава. Редко приходится сочетать подтаранный артродез
пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов.
В случаях артродеза подтаранного сустава применяется тот же разрез, что и при свежих
переломах. Хрящевые поверхности с таранной и пяточной костей в подтаранном суставе удаляют.
Костные шипы и разрастания на подошвенной стенке пяточной кости также удаляют. Если пятка
расплющилась и чрезмерно расширилась, на ее наружной стороне снимают соответствующей
толщины костную пластинку. При артродезе подтаранного сустава вальгусное положение пятки
устраняют и ей придают нормальное положение. Для того чтобы восстановить правильный
пяточно-таранный угол и свод стопы, пятку с помощью клиновидного костного ауто- или
гомотрансплантата, заложенного между пяточной и таранной костями, опускают. Рану зашивают
и накладывают гипсовую повязку на 3-4 мес. Артродез таранно-пяточного сустава дает хорошие
результаты.
Переломы пальцев
Эти переломы нередко встречаются при падении тяжести на ногу, при сдавлении пальцев.
Чаще они бывают открытыми. Закрытые переломы средних и ногтевых фаланг, как правило, в
дальнейшем не вызывают никаких нарушений функции. Переломы основных фаланг пальцев
стопы, особенно I пальца, требуют исключительного внимания, так как при анкилозе и
тугоподвижности в плюснефаланговом суставе затрудняется отталкивание ноги от почвы и при
ходьбе пострадавшие постоянно чувствуют боль.
Симптомы и распознавание. Диагноз не вызывает особых затруднений. На месте перелома
отмечаются припухлость и боль при ощупывании и давлении, нередко определяются
ненормальная подвижность и костный хруст. Надавливание по продольной оси пальца и
потягивание за него вызывают боль в области перелома. Диагноз уточняют на основании
рентгенограммы.
Лечение. При закрытых переломах пальцев без смещения на соответствующий палец
накладывают лейкопластырь циркулярно в несколько слоев. Трудоспособность восстанавливается
через 10-15 дней.
При переломах основной фаланги пальцев стопы со смещением отломков под углом,
открытым в тыльную сторону, особенно при переломах основной фаланги I пальца, применяют
одномоментное вправление или скелетное вытяжение за кончики пальцев. Техника вытяжения
изложена ранее. Гипсовую повязку на подошве, соответственно I пальцу и головке плюсневой
кости, вырезают. Вытяжение производят в дистальном и подошвенном направлении. Через 2-3
нед вытяжение и гипс снимают.
Переломы фаланг остальных пальцев со смещением лечат так же, как переломы плюсневых
костей. Если после сращения основной фаланги I пальца, а в некоторых случаях II и III пальцев
образовались тугоподвижность и деформирующий артроз плюснефалангового сустава,
вызывающий боль и затрудняющий ходьбу, показана резекция основания I фаланги пальца.
Операция дает хороший результат.
Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы
ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................................................................................... 3
ЛИТЕРАТУРА................................................................................................................................... 532
Арон Вульфович Каплан
Редактор Е. Г. Дехтярь
Сдано в набор 19.10.78. Подписано к печати 21.02.79. Формат бумаги 70х108/16. Бум. тип № 1
Лит. гарн. Печать высокая. Усл. печ. л. 49,70. Уч.-изд. л. 49,73. Тираж 10 000 экз. Заказ 924
Цена 3 р. 20 к.