Кейс 2: преждевременные оперативные вагинальные роды

38-летняя нерожавшая женщина поступила в родильное отделение

после начала спонтанной родовой деятельности в сроке беременности 35 +3
недели. У нее был преждевременный разрыв околоплодных оболочек в сроке
34 ± 6 недель, и она получала пероральные антибиотики с целью
профилактики инфекционных осложнений. Ультразвуковое исследование
было выполнено после госпитализации и выявило плод, малый для
гестационного возраста (SGA) (симметричный ЗВУР?)с окружностью
живота ниже 5-го перцентиля и предполагаемым весом плода 2,0 кг.
Вас вызвали в родильный зал из-за ухудшения показателей сердечного
ритма плода на кардиотокограмме (КТГ) во втором периоде родов. Вы
отмечаете наличие у плода тахикардии 180 ударов в минуту, снижение
вариабельности и поздние децелерации. Женщина тужилась в течение 10
минут на фоне эффективной эпидуральной анастезии с достаточной силой,
но макушка головки плода еще не видна.
При абдоминальном обследовании обнаружен клинически маленький
плод с пальпируемыми 0/5 головки плода на брюшной полости. При
вагинальном исследовании головка плода находится в заднем виде на уровне
+1 см от линии интерспиналис и имеет умеренную родовую опухоль и
минимальную конфигурацию. Опускание головки плода происходит со
схватками матери.Женщина среднего роста, с нормальными размерами таза.
Вы обсуждаете ситуацию с женщиной и ее партнером, и принимается
решение об ускорении родов из-за подозрения нарушения состояния плода.
Обсуждаются преимущества и риски, связанные с различными вариантами
опративного родоразрешения, включая оперативные вагинальные роды с
использованием вакуума или щипцов, а также экстренное кесарево сечение.
Устное согласие подтверждено.

Сложности в этом случае

Этот случай классифицируется как вагинальные роды с ротацией в середине

таза. К особым проблемам относятся недоношенность, расположение головки
в тазу на уровне +1 и ее задний вид. Кроме того, существует возможность
компрометации состояния плода из-за внутриутробной инфекции, которая
может усугубиться травматичными или отсроченными родами.

1 Недоношенность: рекомендации Королевского колледжа предостерегают

от родов путем вакуум-экстракции до 34 ± 0 недель из-за повышенного
риска подгалеального и внутричерепного кровоизлияния у недоношенных
детей. Кроме того, они рекомендуют проводить вакуум-экстракцию в период
от 34 ± 1 до 36 ± 0 недель с осторожностью из-за неопределенности в
отношении безопасности вакуум-экстракции в этом сроке.

2 Ротационные роды: согласно рекомендациям Королевского колледжа,

оперативные вагинальные роды, которые, как ожидается, будут иметь
высокую вероятность неудачи, должны рассматриваться как попытка
инструментальных родов и должны проводиться там, где возможно
немедленное кесарево сечение. Родоразрешение с ротацией в среднем тазу
сложное, и обычно требует проведения попытки инструментального
родоразрешения в операционной.

3 Ограничение времени: когда время имеет значение и опытный оператор

уверен, что оперативные вагинальные роды с ротацией могут быть
безопасными, может быть уместным родоразрешение в родильном зале. В
среднем на выполнение оперативных вагинальных родов в родильном зале
уходит 15 минут, а в операционной - 30 минут. 15-минутная экономия
времени может оказать важное влияние на исход для плода, но оператору
также необходимо учитывать последствия неудачи наложения вакуума /
щипцов и дальнейшую задержку в выполнении кесарева сечения в контексте
скомпрометированного состояния плода.

Доступные варианты

В этом случае выжидательная тактика неуместна, поскольку

самопроизвольные роды через естественные родовые пути не случатся в
ближайшее время и есть опасения относительно состояния плода. Хотя плод
недоношенный и маленький, обнаружение заднего вида может продлить
второй период родов. Возможно выполнение кесарева сечения во втором
периоде, но расположение предлежащей части ниже линии интерспиналис, а
сам плод небольшой, что должно облегчить ротацию и делает маловероятной
головнотазовую диспропорцию. Кесарево сечение может быть очень
сложным, если головка плода находится в заднем виде глубоко в тазу.
В этом случае целью оперативных родов через естественные родовые
пути является облегчение вращения и опускания головки плода. Вращение в
передний вид уменьшает диаметр головы и увеличивает вероятность родить
быстрее. Акушеры должны быть уверенными и компетентными в
использовании как минимум одного метода ротационных оперативных
родов. Выбор подходящего инструмента зависит как от клинической
ситуации, так и от уровня опыта оператора. В целом, ученики больше не
обучаются использованию ротационных щипцов, и большинство предпочли
бы ротационную вакуумную экстракцию или ручную ротацию и
направляющие тракционные щипцы.
Варианты оперативных родов через естественные родовые пути в этом
случае включают:

● Ротация щипцами
● Ручная ротация и прямая тракция щипцами
● Ротация при помощи вакуум-экстракции

В этом случае предпочтение отдается родоразрешению при помощи щипцов,

а не родам с использованием вакуум-экстракции, учитывая неопределенность
в отношении повышенного риска для ребенка использования вакуум-
экстракции в сроках беременности менее 36 недель. Присутствует также
умеренная родовая опухоль, которая может помешать хорошему
прикреплению вакуум-экстрактора. Оператор должен знать, что ротация
путем вакуум-экстракции связана с более высокой частотой неудач, чем
ручная ротация и прямая тракция щипцами, и что последовательное
использование инструментов связано с повышенной заболеваемостью матери
и плода.

Роды с применением ротации щипцами

Ротационные щипцы (обычно щипцы Килланда) могут использоваться
опытным оператором. Передняя ложка накладывается либо методом
блуждания, когда лезвие проводится над лицом плода и теменной костью под
лобковым сочленением, либо непосредственно под лобковым симфизом
прямым методом. Задняя ложка помещается под головку плода. Положение
ложки проверяется и при необходимости регулируется, щипцы фиксируются,
а головка осторожно вращается на ощупь в промежутке между схватками.
Важно использовать минимальную силу и избегать компрессии черепа плода.
После завершения вращения необходимо проверить положение головки,
чтобы обеспечить полное вращение. После достижения полного вращения
оперативные вагинальные роды завершаются, как при использовании щипцов
для прямой тракции. Оператор должен знать рекомендации по прекращению
использования ротационных щипцов, некоторые из которых частично
совпадают с общими инструкциями по оперативным вагинальным родам и
включают:
Ручки щипцов не соединяются и легко фиксируются
Сложности при наложении или ротации с последующим кровотечением
Вращение не достигается легким давлением
Признаки дистресса на КТГ при невозможности завершения родов в
ближайшее время
Рождение ребенка не происходит после тракций в течении трех схваток

Ручная ротация и наложение прямых щипцов

Оператор определяет сагиттальный шов и задний родничок, а затем

помещает большой палец вдоль сагиттального шва, а указательный и
средний пальцы - вдоль ведущего ламбовидного шва рядом с затылком.
Затем головка плода сгибается и поворачивается в зависимости от того,
находится сагатильный шов в левом или правом косом размере заднего вида
затылочного предлежания. В качестве альтернативы, оператор может
поместить всю руку во влагалище женщины и согнуть голову младенца,
поворачивая ее в передний вид затылочного предлежания путем протонации
или супинации. Если головка плода поворачивается в передний вид
затылочного предлежания, это следует поддерживать с помощью легкого
сгибающего давления до следующей схваткой когда женщину следует
попросить потужиться, позволяя головке опуститься щипцов Невилла-Барнса
(или аналогичных), как описано в предыдущем случае.

Ротация при помощи вакуума

Рождение с использованием ротации вакуумом требует хорошего

опускания головки плода со схватками и хороших материнских усилий.
Рекомендуется, чтобы родоразрешение с помощью вакуума осуществлялась
не более чем за 3–4 тракции, с максимально двумя соскальзываниями
чашечки и в течение 15 минут после наложения вакуума. Их следует
рассматривать как верхнюю границу безопасности, и необходимо
корректировать их с учетом недоношенности и опасений по поводу
состояния плода.
Правильное размещение чашки вакуума имеет решающее значение для
создания оптимального крепления чашечки и облегчения сгибания,
опускания и вращения головки плода при проведении тракции. Для
установки чашки вакуум-экстрактора не доминантной рукой уберите
половые губы кзади и растяните нижнюю часть промежности. Вставьте
нижний конец чашки во влагалище. Чашечка накладывается на место на 3 см
кпереди от заднего родничка и примерно на 6 см кзади от переднего
родничка. (Эти индикаторы могут не относиться к маленькому
недоношенному плоду). Затем проверяется отсутствие захвата материнских
тканей внутрь чашки вакуум-экстрактора перед применением вакуума с
силой 0,8 кг / см2. Держите один палец или большой палец не
доминирующей руки на передней части чашки, а другой - на черепе плода,
чтобы помочь обнаружить соскальзывание чашечки во время тракции и
оценить опускание головки. Тракция проводиться под прямым углом к
плоскости чашки и только во время схватки. Тракция осуществляется по оси
таза и направляется вниз до тех пор, пока головка не начнет врезываться, с
последующим постепенным изменением направления тракции вверх - для
имитации нормальных вагинальных родов.
Должно наблюдаться непрерывное опускание головки при каждой
последующей тракции, а головка должна прорезаться в течение трех тракций.
После того, как головка плода прорежется, промежность следует защитить
недоминантной рукой, а головку родить медленно и контролируемым
образом. Медиолатеральная эпизиотомия должна быть рассмотрена, если
промежность кажется ригидной или начинает рваться. После того, как
головка рождена, вакуум на чашке должно быть убран.

Исход кейса

В этом случае было принято решение провести ручную ротацию и прямую

тракцию щипцами в родильном зале. Консультант присутствовал, чтобы
контролировать процедуру. После повторного осмотра головка была легко
повернута в передний вид головного предлежания, и хорошее опускание к
уровню +2 от линии интерспиналис было достигнуто при схватке. Были
применены щипцы Невилла-Барнса, и головка плода была рождена одним
легким движением. Плечи легко родились приследующей схватке. Младенец
весил 2,3 кг и имел девять баллов по шкале Апгар через 1 минуту и 10 баллов
через 5 минут. РН пуповинной артерии составил 7,06, который
нормализовался через 1 ч. Дальнейших осложнений не было, и мать и
ребенок были выписаны на 4-й день после налаживания грудного
вскармливания и исключения инфекции.
На следующий день с матерью была проведена беседа о показаниях к
родоразрешению и проведенной процедуре, и на все ее вопросы были даны
ответы. Ей сообщили о повышенном риске преждевременных родов при
следующей беременности, но о положительном прогнозе при спонтанных
вагинальных родах.

Кейс 3: оперативные вагинальные роды, второй близнец

37-летней нерожавшей женщине с дихорионической диамниотической

двойней была запланирована индукция родов в сроке 37 недель
беременности. Беременность осложнилась гестационной гипертензией,
лечение проводилось лабеталолом. Мать невысокого роста и имеет лишний
вес (ИМТ 29 кг / м2). Ультразвуковое исследование подтвердило, что оба
близнеца имеют головное предлежание, а предполагаемый вес плодов
составляет 2,4 кг и 2,5 кг для близнецов 1 и 2 соответственно. Выполняется
амниотомия, околоплодные воды прозрачные у близнеца 1, и инфузию
окситоцина титруют для достижения 4 схваток за 10 мин. Электрод
установлен на головку плода 1, сердечный ритм является нормальным у
обеих близнецов. Проводится эффективное эпидуральное обезбаливание,
второй период родов наступает через 6 часов.
У матери происходят спонтанные вагинальные роды ребенка мужского
пола весом 2,3 кг после 50 минут активных схваток. Вы подтверждаете, что
положение второго близнеца является продольным, предлежит головка, и
ожидаете, что акушерка поможет родиться второму близнецу вагинально.
Ожидая следующую схватку, врач отмечает падение частоты сердечных
сокращений плода до 70 ударов в минуту, и акушерка думает, что при
влагалищном исследовании она ощущает пуповину рядом с головкой плода.
Вас просят принять решение.
Вы повторно проводите внутреннее акушерское исследование и
подтверждаете, что макушка находится на уровне -2 см, и чувствуете ручку
плода рядом с головкой, но не ощущаете пуповину. Частота сердечных
сокращений плода увеличивается до 100 ударов в минуту, но не до исходного
уровня 140 ударов в минуту. Со следующей схваткой вы просите женщину
активно тужиться, и головка плода опускается к уровню -1 см от линии
интерспиналис, а околоплодные оболочки разрываются спонтанно. Плод
находиться в заднем виде. Частота сердечных сокращений плода снова
падает до 70 ударов в минуту, и вы сообщаете женщине, что роды
необходимо ускорить. Присутствует бригада новорожденных, и вы просите
вызвать вашего консультанта. Нет времени подробно обсуждать
альтернативные варианты с женщиной и ее партнером детально, но устное
согласие получено.

Трудности в этом случае

Головка второго близнеца обычно сгибается и опускается во время

схваток. В этом случае у плода брадикардия, которая не восстанавливается
между схватками, поэтому выжидательная тактика не является вариантом.
Рекомендуемый подход для оперативных вагинальных родов с ротацией в
середине полости таза - это переезд в операционную, что при необходимости
облегчит раннее проведение кесарева сечения. Женщина в этом случае
находится в литотомической позе и головка плода расположена над линией
интерспиналис. Если вы переместите женщину в операционную, вы затянете
время, что может еще больше навредить плоду, а положение может
измениться на косое или поперечное, что еще больше усложнит оперативные
вагинальные роды. Головка плода находится над седалищными остями в
заднем виде головного предлежания и технически не соответствует
критериям безопасных оперативных вагинальных родов.

Работа вне рекомендаций гайдлайнов

1 Дистресс плода, требующий срочного родоразрешения делает роды в
родзале допустимым вариантом
2 Оперативные вагинальные роды могут быть приемлемы при более
высоком расположении второго близнеца
3 В некоторых обстоятельствах может потребоваться последовательное
использование инструментов.
4 Планирование на случай непредвиденных обстоятельств и поддержка
старшего руководства важны, когда происходит отклонение от рекомендаций
гайдлайнов.

Оперативные вагинальные роды и выбор инструмента

Предварительные условия для оперативных вагинальных родов в этом

случае не выполняются, но это можно не принимать во внимание, если
опытный оператор уверен, что оперативные вагинальные роды можно
провести быстро и безопасно в интересах матери и ребенка. Оператор должен
выбрать подходящий инструмент, в котором он / она уверен и компетентен.
Вариант опретивного родоразрешения с ротацией при головке расположеной
выше линии интерспиналис ограничивается вакуумной экстракцией,
поскольку головка располодена слишком высоко для наложения щипцов.
Варианты для выбора одноразовый Kiwi Omnicup , металлическая чашка или
сиалластическая вакуумная чашка. Последний менее эффективен для
ротационных родов, но может быть эффективен для маленького плода в
просторном тазу. Альтернативный подход состоит в том, чтобы попытаться
вручную повернуть тело в положение переднего вида и поощрить женщину
активно тужиться при следующей схватке. Это может привести к опусканию
ведущей точки головки ниже седалищных остей, что облегчит наложение
прямых тракционных щипцов. Другой вариант - использовать вакуум-
экстрактор для достижения опускания ниже седалищных остей, а затем
использовать щипцы для завершения родов. В целом этого лучше избегать,
поскольку это подвергает ребенка различным типам риска, а
последовательное использование инструментов связано с большим риском
повреждения анального сфинктера у матери и травматического повреждения
новорожденного.

Кесарево сечение во втором периоде родов

Некоторые операторы могут решить перевести женщину в

операционную для немедленного кесарева сечения. Сложность кесарева
сечения возростает при выполнении во втором периоде родов. Серьезное
акушерское кровотечение, расширение разреза матки, травма мочевого
пузыря, длительное пребывание в больнице и госпитализация
новорожденного в детское отделение особой помощи (SCBU) увеличиваются
по сравнению с завершенными оперативными вагинальными родами, но риск
травматического повреждения плода снижается. Экстренное кесарево
сечение также увеличивает вероятность повторного кесарева сечения и риск
предлежания или приращения плаценты.
Королевский коледж рекомендует присутствие опытного оператора для
кесарева сечения во втором периоде родов, поскольку риск осложнений
возростает при высоком расположении мочевого пузыря, отеке нижнего
сегмента и вероятности защемления головки плода. В случае если рождается
второй близнец из двойни, а первый уже родился вагинально, женщине
следует повторно провести внутреннее акушерское исследование в
операционной, так как головка могла опуститься ниже в таз во время
транспортировки, что делает приемлемым наложение вакуум-экстрактора
или щипцов.

Исход в этом случае

Предполагалось, что ребенок будет такого же размера, как и первый

близнец, размеры таза являются нормальными. Женщина эффективно
тужилась при рождении первого ребенка из двойни. Чашка вакуум-
экстрактора Kiwi была наложена как можно ближе к ведущей точке, стараясь
избежать материнской ткани и пуповины близнеца 1. Головка опускалась при
каждой тракции / схватке, но при третьей тракции головка остановилась на
уровне +1 см от линии интерспиналис. Чашка соскользнула с головки плода
из черепа плода. Консультанта попросили оценить ситуацию. Она
подтвердила, что головка была в заднем виде на уровне +1 см от линии
интерспиналис с невозможностью вращения под действием вакуума. Была
предпринята попытка вращения вручную, но это оказалось невозможным.
Были применены щипцы Невилла Барнса, и роды были завершены одной
тракцией при отличных материнских усилиях. Проведена правосторонняя
медиолатеральная эпизиотомия при рождении головки. Родился здоровый
младенец мужского пола с массой тела при рождении 2,6 кг с нормальными
оценками по шкале Апгар и низкими нормальными результатами
пуповинной крови. Неонатолог внимательно осмотрел ребенка, и, несмотря
на то, что на головке были следы от щипцов и caput succadeneum после
наложения вакуум-экстрактора, значительной травмы головы ребенка не
было. Мать перевели в послеродовое отделение, оба ребенка были
активными.
Беседа с женщиной и ее партнером была проведена позже в тот же день
и снова на следующий день. Женщина была рада, что ей удалось избежать
кесарева сечения, и отметила, что ее главный страх во время беременности
заключался в том, что у нее будут и вагинальные роды, и кесарево сечение.
Ее прогноз иметь неосложненные вагинальные роды в будущем был
благоприятным.