Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
В.А. Епифанов
УДК 615.825.1(075.8)
ББК 53.54 Е67
Епифанов В.А. Лечебная физическая культура и спор-Е 67 ПРЕДИСЛОВИЕ
тивная медицина: Учебник. — М.: Медицина, 1999. — 304 с: ил. —
(Учеб. лит. Для студ. мед. вузов) I8ВN 5-225-04209-0
В учебнике с учетом достижений современной медицинской науки
освещены задачи и содержание спортивной медицины, влияние на
организм систематических занятий оздоровительной физкультурой и
спортом, методики врачебных наблюдений, профилактика спортивных Во всех медицинских вузах читается курс основ медицинской
повреждений, причины заболеваний у спортсменов. Особое внимание реабилитации и спортивной медицины, однако количество
уделяется медицинскому обследованию спортсменов, определению их учебных часов, отводимых на эту дисциплину, недостаточно.
здоровья, физического развития, функциональных возможностей
организма и уровня тренированности. Описаны основные средства и В то же время знание основных положений, характеризующих
формы лечебной физкультуры, механизмы влияния ее средств на физическую культуру и спорт, обязательно для врачей различных
различные органы и системы, возможности использования для специальностей. Очевидно, что существующая сеть специальных
профилактики и лечения различных заболеваний. Представлены разделы, спортивно-медицинских, лечебно-профилактических учреж-
посвященные закаливанию организма, лечебному и спортивному
массажу, пассивной гимнастике (основы мануальной терапии), дений и кабинетов не в состоянии обслужить всех желающих
применяемым с лечебной и профилактической целью в различных приобщиться к занятиям оздоровительной физкультурой и
областях медицины. спортом, лечебной физкультурой (для больных), и в эту работу
ББК 53.54 неизбежно включаются врачи общей лечебной сети. Именно к
ним идут люди различных возрастов и состояния здоровья за
Учебник консультацией по поводу оптимальной физической нагрузки,
ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЕПИФАНОВ за допуском к занятиям оздоровительной или лечебной
физкультурой. И подчас врачи общей лечебной сети, высо-
Лечебная физическая культура коквалифицированные специалисты в своей области, ока-
и спортивная медицина зываются беспомощными при решении, казалось бы, несложных
вопросов. Вот почему врачи общей лечебной сети, а также
Зап. редакцией Т. П . О с о к и н а . Редактор издательства В. С. А ф а н а с ь е- будущие врачи должны быть хорошо ориентированы в основных
н а. Художественный редактор Т. С. Т и х о м и р о в а. Технический редактор
В. И. Т а б е н с к а я. Корректор Л. Г. В о р о н и н а. принципиальных вопросах физической культуры и спорта,
восстановительного лечения больных и инвалидов.
ЛР№ 010215 от 29.04.97. Сдано на верстку 26.04.99. Подписано к печати Медицина как наука решает три основные задачи: укрепление
ОН 09.99. Формат бумаги 60х90'/|6. Бумага офс. № 1 Гарнитура тайме. Печать
офсетная. Усл. печ. л. 19,0. Усл. кр.-отт. 19,0. Уч.-изд. л. 17,76. Тираж здоровья, предупреждение болезней и исцеление от них. Для
5000 »кз. Заказ № 450. этого медицина изучает человека в здоровом и болезненном
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» состоянии. Очевидно, что нельзя понять больного человека, не
101000. Москва, Петроверигский пер., 6/8. ОАО «Ярославский познав здорового, и наоборот [Дембо А.Г., 1980].
полиграфический комбинат» 110049, Ярославль, ул. Свободы, 97. Значительную роль в оздоровлении человека играют
физическая культура и спорт. Они способствуют укреплению
5-225-04209-0 О Издательство «Медицина», 1999 биологического механизма защитно-приспособительных реакций
Нее права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может организма и неспецифической устойчивости его к различным
быть занесена а память компьютера либо воспроизведена любым способом неблагоприятным воздействиям. Спорт — это занятие физи-
без предварительного письменного разрешения издателя. ческими упражнениями большого объема и интенсивнос -
ти, специфической направленности, целью которого является
не только укрепление здоровья, но и достижение высоких
результатов, рост мастерства в конкретном виде спорта. Под
3
физической культурой мы понимаем занятия физическими
упражнениями только с целью укрепления или восстановления
здоровья.
В первой части учебника — «Основы медицинской реа-
билитации» — представлены материалы по основам лечебной
физкультуры и массажу; в нее включены новые разделы, ВВЕДЕНИЕ
посвященные основам мануальной терапии, закаливанию,
трудотерапии, аутогенной тренировке, применению различных
средств лечебной физкультуры (физические упражнения,
массаж, занятия на тренажерах и др.) при заболеваниях
внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, невро- В последние годы в нашей стране, как и во всем мире, неуклонно
логических и стоматологических нарушениях. Раскрыты возрастает внимание к проблеме восстановительного лечения,
механизмы влияния средств лечебной физкультуры (ЛФК) на или реабилитации. Широко проводятся исследования с участием
отдельные органы и системы организма, последовательность ученых ряда стран по научному обоснованию принципов и
применения их на этапах реабилитационного лечения. Выделен разработке методов восстановительного лечения больных и
раздел «Физкультура и спорт в системе реабилитации инва- инвалидов, по созданию различных видов реабилитационных
лидов». программ и разработке критериев их оценки и эффективности,
Во второй части — «Спортивная медицина» — автор, происходит объединение различных служб и учреждений,
отказавшись от традиционного понятия «врачебный контроль», принимающих участие в восстановительном лечении больных,
рассматривает важнейшие вопросы спортивной медицины: организуются центры реабилитации.
морфофункциональные особенности организма человека в связи Реабилитация — это комплексная многоплановая проблема,
С снятиями физическими упражнениями, оздоровительной имеющая различные аспекты — медицинский, физический,
физкультурой и спортом, причины заболеваемости и по- психический, профессиональный и социально-экономический.
вреждений при нерациональных физических нагрузках, физи- Под физическим аспектом реабилитации следует понимать
ческое развитие и физическую работоспособность и др. Подробно систему, включающую в себя все вопросы, относящиеся к
излагаются реабилитационные мероприятия, освещаются применению физических факторов в восстановительном лечении
актуальные направления спортивной медицины, новые методики больных (средства ЛФК, интенсивные тренировки, двигательная
функциональной диагностики. активность и др.). Основное назначение физических факторов —
всемерное повышение физической работоспособности больных,
лимитированной при основном заболевании. Физическая
работоспособность может возрастать и под влиянием только
медикаментозного лечения. Разница заключается лишь в том,
что, будучи узконаправленными по механизму специфического
действия, медикаментозные средства действуют на одно-два
звена в патогенетической цепи заболевания, в то время как
физические факторы оказывают более широкое воздействие не
только, например, на сердечно-сосудистую систему, но и на
легочную систему, тканевое дыхание, свертывающую и
противосвертывающую системы и т.д.
Пренебрежительное отношение к физическому аспекту в
прошлом приводило к весьма неблагоприятным последствиям —
затягиванию сроков постельного режима, стационарного
лечения и временной нетрудоспособности больных. Значительная
часть больных были не в состоянии в течение продолжительного
времени вернуться к трудовой деятельности. У больных
5
развивалась фобия активных движений, а также другие физического совершенствования и достижения наилучших
соматические расстройства, связанные с гиподинамией, что спортивных результатов. И это было справедливо на первых этапах
значительно ухудшало эффективность проводимой терапии. развития физкультурного движения в нашей стране. Наиболее
Физический аспект реабилитации предусматривает изучение острой и основной проблемой спортивной медицины в то время
реакции организма на применяемые средства ЛФК. В настоящее была организация врачебного контроля за занимающимися
время широко используются методы изучения легочной физической культурой и спортом [Граевская Н.Д., 1995]. При
вентиляции и газообмена при физической нагрузке, проводятся этом подразумевалось, что объект исследования, т.е. спортсмен,
разнообразные эргометрические исследования, телеметрические всегда здоров, поскольку спорт и здоровье — это синонимы
методы контроля при назначении больным различных нагрузок (А.Г.Дембо). Поэтому в настоящее время следует говорить не
и др. Все это позволяет точнее и адекватнее назначать больным столько о врачебном контроле, сколько о широкой системе
физические нагрузки (при необходимости — до уровня врачебных наблюдений за спортсменами и лицами, зани-
субмаксимальных), а также предупреждать возможное небла- мающимися оздоровительной физкультурой.
гоприятное влияние последних. В учебнике использован, помимо обширного отечественного
Следует, однако, подчеркнуть известную условность и зарубежного материала, личный научно-практический опыт,
ныделения физического аспекта реабилитации, который тесно приобретенный автором за время многолетней работы по
связяан с другими ее аспектами. Высокая физическая активность реабилитации больных и инвалидов, а также опыт преподавания
зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым спортивной медицины.
условием сохранения профессиональной активности. Таким За критические замечания и пожелания, направленные на
образом, существует тесная связь медицинского, професси- дальнейшее улучшение содержания учебника, автор заранее
онального и физического аспектов реабилитации. 1риносит свою искреннюю благодарность.
Спортивная медицина является частью общей медицинской
пауки, частью клинической медицины и включает в себя все
то, что должно обеспечить совершенствование здоровья и КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
функционального состояния как здорового, так и больного РАЗВИТИЯ ЛЕЧЕБНОЙ
человека средствами физической активности. Поэтому в ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И
определении упоминается и гиподинамия, изучение влияния
которой является прерогативой спортивной медицины. Это СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ
необходимо, во-первых, потому, что нельзя изучать влияние
интенсивной физической нагрузки, не изучая одновременно Развитие лечебной физкультуры (ЛФК). В России движения с
влияние гиподинамии; во-вторых, потому, что число лиц с так лечебной целью начали применять в XVI—XVII вв., причем уже
называемым детренированным сердцем в современном общест- в те времена использовали сочетание движений с тепловыми
ве растет и надо уметь дозировать им физическую нагрузку; в- процедурами при травматических повреждениях. В конце XVIII
третьих, потому, что определенные сроки искусственно в. многие ученые и общественные деятели (М.В.Ломоносов,
создаваемой гиподинамии у спортсменов могут оказывать А.П.Протасов, С.Г.Зыбелин и др.) в своих работах развивали
положительное влияние на рост спортивных достижений в профилактическое направление в медицине, отводя
дальнейшем (А.Г.Дембо). значительную роль физическим упражнениям в борьбе за
Существенным в определении спортивной медицины здоровье цодрастающего поколения. Среди ученых того времени
является также то, что она изучает не только положительное, был хорошо известен основоположник русской терапевтической
но и отрицательное влияние физической нагрузки, возможное школы М.Я.Мудров, выступавший за использование физических
при нерациональном ее использовании. Такое понимание упражнений и труда с лечебной целью. К сторонникам этого
спортивной медицины требует пересмотра понятия о врачебном направления относился также Н.И.Пирогов, рекомендовавший
контроле. Официальная формулировка сводила это понятие применять специальные упражнения после огнестрельных
только к изучению состояния здоровья и тренированности в повреждений.
целях содействия интенсивному использованию средств и Значительная роль в распространении в России знаний по
методов физического воспитания для укрепления здоровья, лечебной гимнастике (ЛГ) и массажу принадлежит Г.К.Со-
ловьеву, Е.Н.Залесовой и др.
В работах П.Ф.Лесгафта приведено научное обоснование Анализ эффективности ЛФК в грудной хирургии показал,
использования средств физического воспитания с лечебной что успех операции во многом зависит от полноценного
целью, подчеркивается важность их профилактического значения. использования в лечебных целях физических упражнений.
Однако в тех условиях ЛГ, преследующая цель всестороннего Детально была разработана методика ЛГ как в дооперационном,
оздоровительного воздействия, не могла найти полного развития. так и в послеоперационном периоде (В.К.Добровольский,
Она применялась только в виде механотерапии, корригирующей Е.И.Янкелевич, В.А.Епифанов и др.).
гимнастики. Разительны успехи применения физических упражнений в
Впервые лечебная физкультура была введена в санаториях и травматологии, ортопедии, нейрохирургии. Компенсация, а
на курортах в 1923—1924 гг. В 1926 г. И.М.Саркизов-Серази- иногда и ликвидация тяжелейших нарушений различных
ни (1887—1964) организовал первую кафедру лечебной физ- функций после травм опорно-двигательного аппарата, головного
культуры, где получили подготовку большинство первых и спинного мозга и периферических нервов стали возможны
докторов и кандидатов наук в этой области, среди них лишь благодаря своевременному и полноценному использованию
В.Н.Мошков, В.К.Добровольский, Д.А.Винокуров, К.Н.При- ЛФК в комплексном лечении пострадавших (В.В.Гориневская,
былов и др. Большая заслуга в развитии ЛФК принадлежит Е.Ф.Древинг, З.М.Атаев, А.Ф.Каптелин, В.А.Епифанов,
первому наркому здравоохранения Н.А.Семашко (1874—1949). В.Л.Найдин и др.).
По его рекомендации с начала 30-х годов открываются отделения Интенсивное развитие хирургии органов брюшной полости,
и кабинеты ЛФК в физиотерапевтических и травматологических хирургии суставов, урологии, оперативной гинекологии,
НИИ, кафедры ЛФК в институтах усовершенствования врачей хирургической стоматологии позволило существенно усовер-
и некоторых медицинских вузах, где разрабатывались методы шенствовать методы ЛФК и расширить показания к их при-
ее применения при разных заболеваниях. менению (А.А.Соколов, Д.Н.Атабеков, К.Н.Прибылов,
Богатейший опыт, приобретенный во время Великой И Г.Васильева, А.И.Журавлева, Ф.А.Юнусов и др.).
Отечественной войны, позволил в послевоенный период Трудно переоценить значение ЛФК в педиатрии. Большой
значительно расширить сферу применения ЛФК. В настоящее вклад в исследование влияния различных средств ЛФК на
время физические упражнения, массаж как одно из основных организм ребенка внесли С.М.Иванов, А.В.Чоговадзе, М.И.Фо-
средств лечения используются в больницах, санаториях, нарев и др.
поликлиниках, на курортах. В 1961 г. при Совете научных медицинских обществ
Усиление внимания к роли нервной системы в патогенезе Министерства здравоохранения СССР* было организовано Все-
заболеваний создало предпосылки к применению ЛФК при таких союзное научно-медицинское общество по ВК и ЛФК, а с
заболеваниях сердечно-сосудистой системы, как гиперто- 1979 г. оно было преобразовано во Всесоюзное научное общество
ническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность и по ЛФК и спортивной медицине.
инфаркт миокарда (А.АЛепорский, В.Н.Мошков, В.К.Добро- В последние десятилетия определенный вклад в разработку
вольский, И.И.Хитрик, И.Б.Темкин и др.). научно-практических вопросов ЛФК внесли чл.-кор. АМН СССР
Развитие хирургии с особой остротой поставило проблему (РАМН) профессор В.Н.Мошков, профессора И.Б.Темкин,
борьбы с послеоперационными осложнениями. Несмотря на то Г.Н.Пропастин, З.М.Атаев, А.Ф.Каптелин, М.М.Круглый,
что медицина 30—50-х годов еще не обладала экспери- И.И.Хитрик, В.Н.Максимова, Е.И.Янкелевич, Н.А.Белая,
ментальными данными об отрицательном влиянии гиподи- Л.А.Бутченко и др.
намии, многие хирурги пришли к заключению, что основной Отличительной особенностью развития ЛФК на современном
причиной большинства послеоперационных осложнений явилось єтапе стала возрастающая роль физической реабилитации в
злоупотребление покоем. Анализ причин и механизмов системе восстановительного лечения больных. Это определило
осложнений в первые дни после операции, проведение ранней осиовные направления ЛФК: научное обоснование и разработку
послеоперационной гимнастики, совершенствование ее методик новых методов ЛФК в комплексном лечении пациентов с
и очевидность высокой эффективности ЛФК убедительно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,
доказали целесообразность применения физических упраж- с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости
нений, начиная с первых часов после операции (П.И.Дьяконов,
П.А.Куприянов, В.К.Добровольский и др.). В настоящее время Министерство здравоохранения РФ.
8
и малого таза, с травмами и заболеваниями центральной и контролю» (В.В.Гориневский, Г.К.Бирзин); несколько позже —
периферической нервной системы, с заболеваниями и пов- другие методические разработки и инструкции.
реждениями локомоторного аппарата, а также после хирур- Первый большой опыт медицинского обеспечения массовых
гических вмешательств. соревнований был получен на 1-й Всесоюзной спартакиаде в
Научные исследования характеризуются углубленным 1928 г., когда впервые были обоснованы показания и про-
изучением механизма действия дифференцированных методик тивопоказания к занятиям физическими упражнениями,
восстановительной терапии (физические упражнения, коррекция разработаны оценочные таблицы и стандарты для учета влияния
положением, тракционное лечение, массаж и др.) при лечении физических нагрузок на организм.
больных на этапах реабилитации: стационарное — поли- В 1930 г. Президиумом ЦИК СССР было принято поста-
клиническое — санаторно-курортное долечивание. Комплексное новление, в соответствии с которым на органы здравоохранения
применение средств ЛФК при различных заболеваниях и возлагалось руководство ВК и санитарным надзором за местами
повреждениях проводится на основании изучения изменений занятий физическими упражнениями. Это был первый
иммунной системы организма и метаболизма, тестирования государственный акт, заложивший принципиальные основы
физической работоспособности больного с использованием системы медицинского обеспечения физкультурников и
различных методов контроля за функциональным состоянием спортсменов — реализация тезиса первого наркома здраво-
организма при физических нагрузках. Созданы программы охранения Н.А.Семашко: «Без врачебного контроля нет советс-
двигательной активности, разработаны методы врачебного кой физкультуры».
контроля в процессе воспитания детей (дошкольного возраста, Дальнейшее развитие ВК связано с именами З.П.Соловьева,
школьников) и студентов, при занятиях взрослого населения Б.А.Ивановского, В.Е.Игнатьева и др. Введение Всесоюзного
массовыми формами физкультуры. Программы основаны на комплекса «Готов к труду и обороне СССР» явилось основанием
анализе механизмов адаптации лиц разного пола, возраста, для разработки методик ВК при массовых обследованиях
профессиональной принадлежности к физическим нагрузкам спортсменов и физкультурников, принципов нормирования
разного объема, интенсивности и направленности с учетом физических нагрузок для лиц разного возраста, пола и уровня
уровня физической работоспособности, функционального физической подготовленности. Началась систематическая
состояния и критериев здоровья. подготовка кадров на кафедрах медицинских институтов,
ЛФК занимает достойное место в современной медицине, открылись лаборатории ВК в разных городах страны, где
отражая ее профилактическую направленность и задачи полного функционировали НИИ физкультуры (Москва, Ленинград*,
восстановления здоровья и трудоспособности больного человека. Харьков, Тбилиси). Уже к началу Великой Отечественной войны
Развитие врачебного контроля. Один из основополагающих сформировалась широкая сеть кабинетов ВК при спортивных
принципов системы физического воспитания — ее оздо- сооружениях и учебных заведениях.
ровительная направленность. Врачебный контроль (ВК) в Ведущую роль в развитии ВК играла лаборатория при
процессе занятий физическими упражнениями призван Центральном НИИ физической культуры (ЦНИИФК), ру-
способствовать осуществлению этого принципа. ВК рас- ководимая С.П.Летуновым, по праву считающимся осново-
сматривается как государственная система, обеспечивающая положником современной спортивной медицины. Он не только
правильное использование средств физической культуры и сформулировал ее методологию и главные направления иссле-
спорта для оздоровления населения. дований, но и заложил основы ведущих разделов спортив-
Теоретические основы ВК в нашей стране были заложены ной'медицины. В 40-е годы при ЦНИИФК была создана пер-
трудами ПФ.Лесгафта и В.В.Гориневского, а первые кабинеты вая «клиника здорового человека» — стационар для спортсме-
В К стали создаваться в 20-е годы в Главной военной школе нов.
физического воспитания и Государственном центральном Памятными вехами, сыгравшими значительную роль в
институте физической культуры*. Первым руководителем отдела, становлении врачебно-физкультурной службы, следует считать
а затем и кафедры ВК стал В.В.Гориневский (1923). создание в 1951 г. врачебно-физкультурных диспансеров (ВФД) —
В 1925 г. вышло в свет первое «Руководство по врачебному учреждений нового типа, решавших задачи профилактики и
* Российская государственная академия физической культуры. * В настоящее время Санкт-Петербург.
10
лечения, а также участия советских спортсменов в Олимпийских Каждое из этих направлений имеет свои особенности,
играх 1952 г. Ведущую роль в развитии ВК как научной отличается методами и методическими подходами.
дисциплины сыграли Н.Д.Граевская, Ю.И.Данько, А.Г.Дембо, Научные и практические аспекты СМ касаются не только
Д.Ф.Дешин, В.К.Добровольский, С.М.Иванов, В.Л.Карпман, спорта, но и физической культуры и физического воспитания.
Г.М.Куколевский, Г.И.Красносельский, З.С.Миронова, Р.Е.Мо- Накапливая материал о диапазоне и вариантах так называемой
тылянская, Г.А.Минасян и др. нормы в разных условиях существования организма, о его
Развитие ВК как научной и практической дисциплины, его функциональных резервах и адаптационных возможностях при
возрастающая роль в решении проблем физической культуры и предъявлении к нему повышенных требований, о пограничных
спорта привели к тому, что в начале 70-х годов термин состояниях между нормой и патологией и ранних проявлениях
«врачебный контроль» был заменен названием «спортивная функциональных нарушений, зачастую еще не фиксируемых в
медицина», что шире отражает содержание этого раздела науч- клинической практике, СМ внесла существенный вклад в
ных исследований. К сегодняшнему дню определена и меди- создание науки о здоровом человеке, теории адаптации и тем
цинская специальность — «лечебная физкультура и спортивная самым в развитие многих теоретических и клинических
медицина». медицинских дисциплин [Журавлева А.И., Граевская Н.Д., 1993].
В 1971 — 1985 гг. был организован НИИ медицинских проблем
физической культуры Министерства здравоохранения УССР
(Киев). В 1986 г. из состава Всесоюзного НИИ физкультуры был
выделен Институт медико-биологических проблем спорта, в
котором открылся центр допинг-контроля.
Вопросы предпатологии и патологии в спорте изучались
в Ленинграде (А.Г.Дембо, Л.А.Бутченко) и в ряде крупных
ВФД страны (М.Б.Казаков, Л.Н.Бахтин, Л.Н.Марков и др.).
Успешно разрабатывались также проблемы спортивной
кардиологии (В.Л.Карпман, Н.Д.Граевская, В.В.Куколевский
и др.). В Центральном НИИ травматологии и ортопедии им.
Н.Н.Приорова МЗ России (ЦИТО) сформировалась школа
спортивной травматологии во главе с З.С.Мироновой. В Тар-
туском университете широко изучаются вопросы гормонально-
эндокринной регуляции мышечной деятельности (А.А.Виру). Под
руководством Р.Е.Мотылянской, С.В.Хрущева, С.Б.Тихвинского
разрабатываются медицинские проблемы детского спорта.
При сборных командах по различным видам спорта возникла
новая организационная форма работы — комплексные научные
группы по ВК, в состав которых входят спортивные врачи,
тренеры и научные сотрудники.
В настоящее время в спортивной медицине (СМ) выделено 5
основных направлений, которые представлены как в элитном
спорте, оздоровительной физкультуре, при занятиях с детьми,
так и в ВК за физическим воспитанием по государственным
программам, в индивидуальных и групповых занятиях.
Основные направления СМ: 1) диспансерное обследование
соответствующих контингентов; 2) углубленные медико-
биологические обследования (УМО); 3) врачебно-педаго-
гические наблюдения; 4) клинические вопросы спортивной ме-
дицины; 5) медицинское обеспечение спортивных соревнований.
12
методологически новый подход к восстановительному лечению
ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ больных и инвалидов. Лечение различных заболеваний,
РЕАБИЛИТАЦИИСОВРЕМЕННОЕ восстановление функции отдельных органов являются звеньями
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О РЕАБИЛИТАЦИИ в сложной системе мероприятий, которые в первую очередь
предусматривают лечебное воздействие на больного человека с
индивидуальными личностными особенностями, занимающего
определенное место в обществе, семье, трудовом коллективе.
Часть I
Реабилитация — это динамическая система взаимосвязанных
медицинских, психологических и социальных компонентов
Глава 1 (в виде тех или иных воздействий и мероприятий), направлен-
ных не только на восстановление и сохранение здоровья, но и
на возможно более полное восстановление (сохранение)
личности и социального статуса больного или инвалида.
Заболевание (инвалидность) изменяет социальное положение
больного и выдвигает перед ним новые проблемы (при-
1.1. Медико-социальное направление реабилитации способление к дефекту, изменение профессии и др.). Эти
проблемы сопряжены со значительными трудностями для
больного, и содействие в их преодолении является одной из
Изменение социально-демографической структуры населения важных задач реабилитационной медицины, требующей
в сторону его постарения, более успешная терапия острых активного участия как медицинских работников, психологов,
заболеваний с уменьшением летальности способствовали уве- так и органов социального обеспечения и других государственных
личению числа больных, нуждающихся в реабилитационном глужб.
лечении. В настоящее время особое внимание уделяется вопросу Медико-социальное направление реабилитации предполагает
более широкого применения методов восстановительного сохранение и укрепление здоровья как отдельного индивидуума,
лечения путем организации соответствующих отделений при так и всего населения. Поэтому в системе реабилитационных
крупных поликлиниках, больницах, а также самостоятельных мероприятий необходимо учитывать два этапа: I — профи-
больниц восстановительного лечения. лактический, способствующий сохранению активной трудо-
способности и предупреждающий развитие заболевания; II —
После второй мировой войны во многих странах остро встала
заключительный (завершающий) — возвращение ранее
проблема социально-трудового восстановления инвалидов войны.
нетрудоспособных людей к полноценной общественно-трудовой
Она потребовала решения, помимо медицинских, ряда пси-
и личной жизни. Следовательно, реабилитацию на I этапе
хологических, социальных и других задач, выходящих за рамки
целесообразно рассматривать в тесной взаимосвязи с первичной
укоренившегося понимания восстановительного лечения только
профилактикой — основным направлением медицины.
как узко лечебной проблемы. На смену термину «восстано-
В современном понимании проблемы реабилитации выходят
вительное лечение» приходит термин «реабилитация». Нередко,
за рамки медико-биологического направления, объединяя
однако, при этом отмечается «перегиб» в сторону реаби-
медико-психологические, медико-социальные и другие аспекты.
литационной терминологии: определением «реабилитация»,
)то определяет многоплановость подхода к содержанию и
«реабилитационное лечение» пользуются при обозначении
формам реабилитационных мероприятий. Сформулированы
традиционных методов медикаментозного и физиотера-
основные принципы реабилитации, которые наряду с их
певтического лечения.
теоретическим значением являются практическим ориентиром
В настоящее время реабилитация заняла прочное место среди для составления конкретных реабилитационных программ.
ведущих медико-социальных проблем и широко разрабатывается Принцип партнерства. Предусматривается сотруд -
во всем мире. Вместе с тем, учитывая неоднозначные трактовки ничество пациента и врача при руководящей и направляющей
понятия реабилитации в медицинской литературе, необходимо роли последнего. Соблюдение этого условия позволяет осу-
подробнее остановиться на современном состоянии вопроса.
Реабилитационное направление в медицине определяет 15
14
ществлять целенаправленную психологическую подготовку к онкологии, неврологии, травматологии, ортопедии и др. (за
восстановительному лечению, успех которого в значительной исключением психоневрологии).
мере зависит от активности самого больного. Различают три уровня реабилитации. Наиболее высоким
Пр и нц и п р а зно с то р он н ос ти уси л и й. Ос у ще с тв - является первый — уровень восстановления, при котором
ляется учет всех направлений реабилитации для каждого больного. нарушенная функция возвращается или приближается к
Его основу составляет реализация медико-педагогических и исходному состоянию. Второй уровень — компенсация,
лечебно-восстановительных задач при условии перестройки основанная на функциональной перестройке сохранных
отношений личности больного в нужном для реабилитационных образований и систем мозга, направленной на восстановление
целей направлении. нарушенной функции. Эти уровни относятся к медицинской
Принцип единства психосоциальных и биоло - реабилитации.
г и ч е с к и х методов воздействия. Предполагается Третий уровень — реадаптация, приспособление к дефекту
комплексность применения лечебно-восстановительных — отмечается, например, при значительных повреждениях
мероприятий. При этом обеспечивается патогенетическое мозга, исключающих возможность компенсации. Задачи реаби-
воздействие не только на дефектную функцию, но и на лежащий литационных мероприятий на этом уровне ограничиваются мера-
в ее основе патологический процесс, а также на личность ми социального приспособления.
больного с целью мобилизации ее ресурсов для коррекции Соответственно с предлагаемой классификацией уровней
патологических реакций и вторичных нервно-психических реабилитации среди методов восстановительного лечения
нарушений. Понимание патофизиологической сущности болезни различают методы, воздействующие на нарушенную функцию,
позволяет оказывать регулирующее влияние на процессы т.е. применяемые при медицинской реабилитации, и методы,
восстановления, адаптации и компенсации. влияющие на взаимоотношения больного с окружающей средой,
Принцип ступенчатости (переходности) в о з - или применяемые для социальной реабилитации.
действий основан на поэтапном назначении восстанови - Последовательное развитие реабилитационного направления
тельных мероприятий с учетом динамики функционального в медицине с возрастающей ролью психосоциальных методов
состояния больного. воздействия и их тесной взаимосвязью с биологическими
В процессе реабилитации выделяют 3 основных этапа: I — обусловливает постепенное стирание жесткой грани между
восстановительная терапия, II — реадаптация, III — реабилитация медицинской и социальной реабилитацией больных.
(в прямом смысле этого слова).
Основными задачами I этапа являются психологическая и
физиологическая подготовка больного к началу активного 1.2. Роль и место лечебной физической культуры
лечения и проведение мероприятий, предупреждающих развитие в системе медицинской реабилитации
дефекта функций, инвалидизации, а также устраняющих или
уменьшающих эти явления. Задачи II этапа — приспособление Основными задачами медицинской реабилитации являются
больного к условиям внешней среды; этот этап характеризуется ускорение восстановительных процессов и предотвращение или
наращиванием объема всех восстановительных мероприятий, уменьшение опасности инвалидизации. Невозможно обеспечить
увеличением удельного веса психосоциальных воздействий. функциональное восстановление, если не учитывать естест-
Задачи II I этапа — бытовое приспособление, исключающее венного стремления организма к движению (кинезофилия).
зависимость от окружающих, восстановление социального и, Поэтому ЛФК должна стать главным звеном медицинской
по возможности, первоначального (до болезни) трудового реабилитации больных.
статуса. В реабилитационных программах на всех этапах В процессе реабилитационного лечения средства ЛФК
предусматриваются обращение к личности больного, сочетание используются в трех направлениях — в восстановительной,
биологических и психосоциальных форм лечебного воздействия. поддерживающей и профилактической терапии, причем главным
По мере развития и становления реабилитационного направлением является восстановительное лечение, отражающее
направления личностный аспект получает все более отчетливую задачи медицинской реабилитации. Как метод поддерживающей
акцентуацию. Апелляция к личности начинает занимать важное терапии ЛФК применяется в тех случаях, когда достигнут так
место в реабилитационных программах в кардиологии, называемый предельный успех в восстановительном лечении, а
16 17
патологические изменения приобрели относительную ста- целью максимально возможного использования сохранных
бильность. Чаще всего это имеет место на завершающем этапе функций для восстановления нарушенных, а также для
медицинской реабилитации. ЛФК как метод профилактичес- наиболее эффективного и быстрого развития при -
кой терапии рассматривается в качестве неспецифического способления при невозможности полного восстановления
предупреждения осложнений, обусловленных малоподвижным функционального дефицита;
или резко ограниченным двигательным режимом, а также • последовательная стимуляция активных воздействий путем
сдерживания развития возможных отклонений в системах расширения средств ЛФК, возрастания тренировочных
организма [Каптелин А.Ф., 1995]. нагрузок и тренирующего воздействия на определенные
Сущность метода ЛФК состоит в том, что он биологичен и функции и на весь организм больного;
адекватен для больного человека. Его характерной особенностью • функционально оправданная комбинированность при
является применение физических упражнений, т.е. создание менения различных средств ЛФК в зависимости от периода
условий для активного участия больного в лечебно-восста- заболевания, функционального дефицита, степени его
новительном процессе на всех этапах медицинской реаби- выраженности, прогноза восстановления функций и
литации. присоединения осложнений (контрактуры, синкинезии,
Биологической основой ЛФК является движение — боли, трофические нарушения и др.), а также этапа
важнейший естественно-биологический стимулятор организма, реабилитации пациента;
который стал первейшей потребностью современного человека. • комплексность применения методик ЛФК (в сочетании с
Социальное значение ЛФК обусловлено ее влиянием на другими методами — медикаментозной терапией, фи-
здоровье человека. Социальное и биологическое в ЛФК зиобальнео- и иглорефлексотерапией, гипербарической
рассматриваются в интегральном единстве. Физиологическая оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими
основа ЛФК состоит в медицинской реабилитации, рассмат- мероприятиями и др.).
ривающей влияние физических упражнений на функциональное Перечисленные принципы применения средств ЛФК
состояние организма человека в норме и при патологии. являются обязательными как при построении лечебного
Характерной чертой ЛФК является не только восстановление комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке
пораженной системы, но и оздоровление всего организма программы реабилитации для данного пациента или группы
больного, что имеет важное значение в построении реаби- одноплановых больных [Найдин В.Л., 1990; Журавлева А.И.,
литационного процесса [Журавлева А.И., 1995; Каптелин А.Ф., 1996].
1995; Чоговадзе А.В., 1995, и др.].
Основные и наиболее общие принципы применения ЛФК
как метода медицинской реабилитации в клинической практике: 1.3. Система поэтапной реабилитации больных
• целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая
конкретным функциональным дефицитом в двигательной, Системный подход, характеризующий отечественное
чувствительной, вегетативно-трофической сфере, сер здравоохранение, относится и к организации реабилитационной
дечно-сосудистой и дыхательной деятельности; помощи. В настоящее время уже можно говорить о сложившейся
• дифференцированность методик ЛФК в зависимости от системе реабилитации больных с широким диапазоном точек
типологии функционального дефицита, а также от степени ее приложения. Эта система включает мероприятия по
его выраженности; предупреждению развития различных нарушений, вторичную
• адекватность нагрузки ЛФК индивидуальным возмож профилактику заболеваний у больных с начальными про-
ностям больного, оцениваемым по общему состоянию, сос явлениями сердечно-сосудистой и цереброваскулярной не-
тоянию кардиореспираторной и локомоторной систем и достаточности, лечение в острый период, восстановительное
по резервным возможностям дефицитарной функцио лечение и социально-трудовую реабилитацию больных. В качестве
нальной системы на конкретном этапе заболевания, с методической основы организации лечебного процесса пред-
целью достижения тренирующего эффекта; ставляется оправданным принятие концепции М.М.Кабанова
• своевременность применения методик ЛФК на раннем (1978), динамически объединяющей медицинскую, социальную
этапе заболевания или послеоперационного периода с и психологическую модели реабилитации.
18 19
Система представлена тесно взаимосвязанными этапами, на Схема 1.1
каждом из которых решаются самостоятельные задачи. В рамках РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ЛЕЧЕБНОГО ЭТАПА
системы независимо от формы и стадии основного поражения
осуществляется синтез профилактических и лечебно-вос-
становительных мероприятий, которые для обеспечения большей
эффективности наряду с биологическими должны включать и
широкий круг психосоциальных воздействий. Лечебные
программы наряду с активным лечением патологического
процесса предполагают предупреждение осложнений и
рецидивов заболевания, повышение компенсаторных воз-
можностей целостного организма и устойчивости механиз-
мов адаптации. Указанные подходы, общие для всех больных
с различными повреждениями и заболеваниями, дифферен-
цируются применительно к различным клиническим груп-
пам.
Первый этап данной системы — диспансерный. На этом этапе
решаются вопросы своевременного выявления и диагностики
заболеваний, назначается патогенетическая терапия, выбор
форм и методов которой определяется характером и кли-
ническими проявлениями заболевания с учетом результатов
дополнительных исследований.
Важным направлением в современной диспансеризации
является переориентация диспансерного наблюдения на В условиях стационарного лечения восстановительная терапия
профилактический аспект. Наиболее эффективной орга - проводится следующим образом.
низационной формой при этом следует считать принцип такого Первый период — интенсивная терапия — включает
распределения по группам наблюдения, который наряду с комплекс лечебных воздействий, направленных на норма-
нозологической принадлежностью заболевания учитывает его лизацию деятельности функций жизненно важных систем (сер-
стадию, характер течения, уровень трудоспособности. Система дечно-сосудистой, дыхательной), ликвидацию отека мозга, кор-
диспансеризации должна обеспечивать динамический характер рекцию метаболических расстройств (недифференцированная
наблюдений. терапия) и дифференцированное лекарственное лечение
Второй этап — лечебный. Многообразие факторов, опре- заболевания. При показаниях проводят оперативное вмеша-
деляющих патогенез начальных форм заболевания, и пестрая тельство.
картина клинических проявлений не позволяют ограничить В комплекс мероприятий входят: а) лечение положением (при
лечение каким-либо одним видом терапии. Важное значение определенных показаниях); б) дыхательные упражнения
имеет взаимодействие лечебных и профилактических меро- динамического и статического характера; в) пассивные и
приятий (схема 1.1). активные упражнения для мелких и средних мышечных групп и
Оптимальными следует считать комплексные лечебные суставов; использование приемов по борьбе с синкинезиями,
программы, объединяющие следующие компоненты: психо- снижению патологического мышечного тонуса; точечный и
терапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, массаж, лечебный массаж. Следующий этап — обучение правильной
физиотерапию, акупунктуру, лекарственную терапию, аде- ходьбе и навыкам самообслуживания.
кватное трудоустройство, рекомендации по организации режима Во втором периоде решаются задачи психологической,
труда и отдыха. Выбор лечебных воздействий и их сочетаний моторной и социальной активации больных, а также опре-
должен быть дифференцированным, учитывать патогенети- деляется дальнейший реабилитационный маршрут больного.
ческие, клинические особенности, стадию заболевания и лич- Лица с развившимися двигательными дефектами переводятся в
ностную характеристику больного. специальную реабилитационную палату для проведения комп-
20 XI
лекса восстановительных мероприятий. Лечебные програм- закрепление проведенного лечебного курса, повышение адап-
мы дифференцируются с учетом клинического диагноза, тации больных к трудовым нагрузкам и социальной среде,
соматического отягощения, характера и степени развившегося
дефекта функции, уровня допустимых нагрузок. осуществление профилактических мероприятий с целью повы-
В режиме дня предусматриваются многократные занятия шения защитных сил организма (закаливание, физические
физическими упражнениями: утренняя гимнастика, ЛГ, тренировки). На этом этапе осуществляется санаторно-курортный
самостоятельное выполнение больным упражнений. По мере отбор. Основу санаторного лечения составляют нелекарственные
увеличения его физической активности в комплекс занятий методы (ЛФК, массаж, дозированная ходьба, физио- и баль-
добавляются тренировка навыков самообслуживания и элементы неотерапия), повышающие восстановительно-компенсаторные
трудовой терапии. возможности организма больного.
В отделении проводятся лекарственные блокады спастичных Такая организация лечебного процесса в реабилитацион-
мышц, используется точечный массаж, применяются методы ных отделениях (центрах) позволяет не только применять
функционального биоуправления с внешними обратными отдельные восстановительные методы, но и реализовывать
связями, электростимуляция. Иллюстрацией служит следующая достаточно полный комплекс специальных реабилитационных
программа восстановительного лечения больных. мероприятий.
23
Оценка самообслуживания в баллах Продолжение табл. 1.1
Баллы Состояние функций Суставы Виды движений Баллы
0 — больной в вынужденном положении, совершенно не может себя 1 2 3 4 5
обслуживать, нуждается в постоянном уходе.
Сгибание — 65
1 — больной может передвигаться с помощью ортопедических Коленный разгибание 18—20 30—35 30 95 130
приспособлений, преимущественно в помещении, обслуживает
себя частично с помощью здоровой конечности, нуждается в Сгибание —
Голеностопный разгибание** 6—10 15 45 60
постоянном уходе.
2 — больной может самостоятельно передвигаться, используя ор-
топедические приспособления, и выполнять основные операции * В норме: наружная ротация — до 40°, внутренняя ротация — до 45°.
по самообслуживанию с помощью не только здоровой, но и ** В норме: разгибание — до 75", сгибание — до 135°.
больной конечности. Частично нуждается в постороннем уходе.
3 — больной передвигается самостоятельно, быстро утомляется, Приводим также шкалы оценки тонуса и силы мышц
использует ортопедические приспособления, возможен уме- конечностей в баллах.
ренный болевой синдром. Самообслуживание почти полное.
Активные функции больной конечности в ограниченном объеме. Оценка тонуса мышц в баллах
4 — больной передвигается без ортопедических приспособлений. Баллы Тонус мышц
Самообслуживание полное, но в несколько замедленном темпе. 0 — динамическая контрактура (сопротивление мышц-антагонистов
5 — полное восстановление всех нарушенных функций и устранение настолько велико, что исследующему не удается изменить
имеющихся расстройств, возвращение к прежнему труду. положение сегмента конечности).
1 — резкое повышение тонуса мышц (прилагая максимальное усилие,
исследующий добивается пассивного движения лишь в незна-
чительном объеме).
Для облегчения контроля за восстановлением функций у 2 — значительное повышение тонуса мышц (прилагая большое
больных целесообразно оценивать в баллах амплитуду движений усилие, удается достичь лишь не более половины нормального
в суставах пораженных конечностей (табл. 1.1). объема пассивного движения в данном суставе).
3 — умеренная мышечная гипертония (сопротивление мышц-ан-
тагонистов позволяет осуществить лишь около 75 % полного
Таблица 1.1. Оценка амплитуды движений (в градусах) в баллах объема данного пассивного движения в норме).
4 — небольшое увеличение сопротивления пассивному движению по
Суставы Виды движений Баллы сравнению с нормой и сопротивлением аналогичному движению
1 2 3 4 5 противоположной конечности того же больного. Пассивные
движения возможны в полном объеме.
Плечевой Отведение 18—20 45 90 135 180 5 — нормальное сопротивление мышц при пассивном движении;
Сгибание 18—20 45 90 135 180 отсутствие разболтанности сустава.
Разгибание 4—5 18 10 20 30 40
Ротация —20 45 90 135 180 Оценка силы мышц в баллах
Локтевой Сгибание — 16—20 40 80 120 160 Баллы Функция мышц
разгибание
0 — активные движения отсутствуют.
Лучезапястный Сгибание — 16—20 40 80 120 160 1 — активные движения отсутствуют, рука исследующего ощущает
разгибание 18—20 45 90 135 180 напряжение мышц.
Ротация 2 — активные движения возможны с помощью исследующего или в
предплечья облегченном исходном положении.
3 — самостоятельные активные движения, однако больной не может
Тазобедренный Сгибание 12—20 30 60 90 30 120
4—5 10 20 70—75 40
преодолеть даже небольшое сопротивление исследующего.
Отведение 10 4 — самостоятельные активные движения с преодолением неболь-
Ротация* 25 45 95
шого сопротивления исследующего.
5 — сила мышц поврежденной конечности равна силе мышц здоровой
24 конечности.
25
Глава 2 применение физических упражнений влияет на реактивность
организма, изменяя ее общие и местные проявления.
ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ ЛФК — метод активной функциональной терапии. Регулярная
КУЛЬТУРЫ дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает
отдельные системы и весь организм больного к возрастающим
физическим нагрузкам, в конечном итоге приводя к развитию
функциональной адаптации больного.
ЛФК—метод поддерживающей терапии. Применяется обычно
2.1. Общая характеристика метода лечебной физической на завершающих этапах медицинской реабилитации, а также в
культуры пожилом возрасте.
ЛФК— метод восстановительной терапии. При осуществлении
Лечебная физкультура — метод лечения, использующий комплексного лечения больных ЛФК успешно сочетают с
средства физической культуры с лечебно-профилактической медикаментозной терапией и с различными физическими
целью для восстановления здоровья и трудоспособности методами лечения.
больного, предупреждения осложнений и последствий патоло- Одной из характерных особенностей ЛФК является процесс
гического процесса. дозированной тренировки больных физическими упражнениями,
ЛФК является не только лечебно-профилактическим, но и пронизывающей весь ход лечения и способствующей тера-
лечебно-воспитательным процессом, поскольку формирует у певтическому эффекту. В ЛФК различают общую и специальную
больного сознательное отношение к занятиям физическими тренировку. Общая тренировка способствует оздоровлению,
упражнениями, прививает ему гигиенические навыки, пред- укреплению и развитию организма больного; она использует
усматривает участие его в регулировании не только общего самые разнообразные виды общеукрепляющих и развивающих
режима жизни, но и «режима движений», воспитывает пра- физических упражнений.
вильное отношение к закаливанию организма естественными С п е ц и а л ь н а я т р е н и р о в к а ставит цель развития
факторами природы. функций, нарушенных в связи с заболеванием или травмой. При
Объектом воздействия ЛФК является больной со всеми этом используют различные виды физических упражнений,
особенностями функционального состояния его организма. Этим непосредственно воздействующие на область травмы или
определяется различие применяемых средств, формы методов в корригирующие функциональные расстройства (например,
практике ЛФК. дыхательные упражнения при плевральных сращениях,
ЛФК — естественно-биологический метод, в основе которого упражнения для суставов при полиартритах и т.п.).
лежит обращение к главной биологической функции орга-
низма — мышечному движению. Движение стимулирует про- 2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебного
цессы роста, развития и формирования организма, способствует
становлению и совершенствованию высшей психической и применения физических упражнений
эмоциональной сферы, активирует деятельность жизненно
важных органов и систем, поддерживает и развивает их, Теория моторно-висцеральных рефлексов, на которой бази-
способствует повышению общего тонуса. руются современные представления об изменении функции
ЛФК — метод неспецифической терапии, в котором пнутренних органов под влиянием физических упражнений,
физические упражнения выполняют роль неспецифических является творческим развитием идей нервизма И.М.Сеченова,
раздражителей. В связи с активацией нейрогуморальных И.П.Павлова, Н.Е.Введенского и А.А.Ухтомского. Основное ее
механизмов регуляции физиологических функций ЛФК положение заключается в том, что проприоцептивная афферен-
оказывает системное воздействие на организм больного. Вместе тация двигательного анализатора выраженно и закономерно
с тем различные физические упражнения избирательно влияют влияет на функцию внутренних органов. Иными словами,
на функции организма, что необходимо иметь в виду при проприоцепция через посредство ЦНС адаптирует вегетативную
анализе патологических проявлений в отдельных системах и сферу к потребностям скелетной мускулатуры.
органах. Широкий диапазон применения физических упражнений
определяется огромным значением опорно-двигательного
ЛФК — метод патогенетической терапии. Систематическое
27
26
аппарата во всей деятельности человека. Двигательный ана-
лизатор связан с высшими вегетативными центрами посредством
разнообразных путей и уровней нервной системы (пирамидные,
экстрапирамидные пути, ретикулярная формация — сетчатое
образование и др.).
Выключение этих связей — функциональное или морфо-
логическое — приводит к нарушению моторно-висцеральных
соотношений и возникновению патологии как в моторной, так
и в вегетативной сфере организма.
В основе терапевтического действия физических упражнений
лежит процесс тренировки. Тренировка совершенствует
регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции
различных органов и систем организма.
Результатом тренировки являются повышение функцио-
нальной способности всего организма и усиление взаимо-
действия отдельных его органов и систем (схема 2.1).
Высокая пластичность ЦНС позволяет в результате систе-
матических занятий физическими упражнениями выработать
новые функциональные системы, обеспечивающие точность и
координацию ответных реакций организма, а также значи-
тельную их экономизацию.
31
в фазе формирования регенерата, замещающего дефект.
В основе его лежит активизация пластических процессов при
повышенной доставке белков, обеспечивающей компенсацию
затрат энергии на мышечную работу. Лечебное применение
физических упражнений не только стимулирует трофические
процессы, но и, направляя его по функциональному руслу,
способствует формированию наиболее полноценной структуры
регенерата.
Трофическое действие физических упражнений может
проявиться в виде регенерационной, или компенсатор -
ной, гипертрофии. Регенерационная гипертрофия протекает
в виде более интенсивной физиологической реакции тканевых
элементов. Например, активные мышечные нагрузки у больных
с травматическим повреждением нижних конечностей ведут к
усилению нервно-трофического влияния на определенную
группу мышц, активизации системы РНК — белок, усилению
белкового синтеза и снижению распада (особенно миофиб-
риллярных белков), возрастанию мощности энзиматических
систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов
за счет усиления утилизации липидов и углеводов. Увеличение
функциональной нагрузки (по оси трубчатой кости) усиливает
гидродинамическое влияние упругих деформаций кости на
Рис. 2.1. Взаимодействие опорно-двигательного аппарата с внутренними
органами. микроциркуляцию и трофику тканей и приводит к преобладанию
костеобразовательных процессов над резорбционными.
Трофическое действие физических упражнений проявляется
проприоцепторов определяет интенсивность их рефлекторно- в снижении мышечного напряжения при различных
трофических влияний на различные системы организма. синдромах остеохондроза позвоночника, сколиозе и других
При дефиците тонизирующих и стимулирующих влияний заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, при
ЦНС снижаются тонус скелетной мускулатуры и частота остеохондрозе позвоночника мышечное напряжение сопро-
проприоцептивной импульсации, что в свою очередь сказывается вождается, во-первых, ухудшением кровоснабжения мышц,
на нервной трофике. Проприоцептивная импульсация, уси- вовлеченных в патологический процесс; во-вторых, усилением
ливающаяся при выполнении физических упражнений, компрессии нервных корешков и сосудистых образований,
разрывает порочный круг, стимулирует нервную трофику и проходящих в межпозвоночном отверстии, усугубляя тем самым
восстанавливает нормальное соотношение между опорно- клинические проявления болезни. Физические упражнения,
двигательным аппаратом и физиологическими системами направленные на расслабление определенных мышечных групп,
организма (дыхательной, сердечно-сосудистой и др.). Ак- способствуют улучшению в них микроциркуляции, уменьшают
тивизирующаяся проприоцепция (изотонический и изо- степень компрессии нервно-сосудистых образований. В целом
метрический режим работы) изменяет функциональное псе это способствует профилактике прогрессирования дегене-
состояние нервных центров, регулирующих работу внутренних ративно-дистрофических процессов в мышцах и тканях, окру-
органов. Эта перестройка сохраняется и усиливается, бла- жающих позвоночник.
гоприятствуя трофике и работоспособности мышц, и не только При заболеваниях и повреждениях центральной и пери-
скелетных, но и внутренних органов, особенно миокарда. ферической нервной системы нарушения функции мышц
Именно трофические процессы способствуют повышению отрезы, параличи) могут вызвать развитие тугоподвижности в
функциональной способности мышцы сердца, ее I у»тавах, контрактур. При длительном отсутствии активных
тренировке. лнижений в суставах в них развиваются вторичные изменения,
Общеизвестно трофическое влияние физических упражнений
32 33
в свою очередь уменьшающие амплитуду движений. В процессе импульсного потока, поступающего в высшие отделы нервной
выполнения специальных физических упражнений улучшается I истемы, будет меняться. Соответственно будут выключаться
крово- и лимфообращение в околосуставных тканях, увели- определенные отделы функциональной системы, ранее участ-
чивается подвижность, что в свою очередь ведет к более полно- иоиавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или
ценному функциональному восстановлению всей конечности. включаться новые компоненты (принцип обратной аффе-
Используя таким образом висцеро-висцеральные и моторно- рентации этапов восстановления нарушенных функций). Со-
висцеральные взаимоотношения, можно так подобрать физи- хранение после регулярных занятий физическими упраж-
ческие упражнения, чтобы их трофическое действие локали- нениями достаточно стабильного анатомического дефекта будет
зовалось именно в конкретной области или органе. мнить о себе знать определенной комбинацией афферентаций,
Формирование компенсаций. Компенсация представляет собой поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на
временное или постоянное замещение нарушенных функций. ной основе обеспечат образование стабильной комбинации
Компенсаторные процессы имеют два этапа: срочной и долго- Временных связей и оптимальную компенсацию, т.е. мини-
временной компенсации. Так, например, при травматическом мнльную хромоту при данном повреждении (принцип санк-
повреждении правой руки больной немедленно начинает ционированной афферентаций). Длительная тренировка компен-
использовать в различных бытовых операциях левую руку. Эта I норных механизмов (ходьба на костылях, с помощью палоч-
срочная компенсация важна в экстремальных ситуациях, ки, самостоятельно) может обеспечить достаточную компен-
однако она заведомо несовершенна. В дальнейшем в результате I .|цию нарушенных или утраченных функций, однако на
тренировки физическими упражнениями и формирования в определенной стадии дальнейшее совершенствование слож-
головном мозге системы новых структурно закрепленных ных рефлекторных механизмов не приводит к существен -
временных связей развиваются навыки, обеспечивающие ному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации
долговременную ком пенсацию — отн оси те льно со - [принцип относительной устойчивости компенсаторных
вершенное выполнение левой рукой бытовых манипуляций, приспособлений). В этом периоде устанавливается динамически
обычно выполняемых правой. устойчивое уравновешивание организма больного с оп -
В результате изучения компенсаторных процессов при иленным структурно-функциональным дефектом во внеш-Ией
нарушении двигательных функций и функций внутренних среде.
органов академик П.К.Анохин сформулировал несколько общих Роль коры большого мозга в компенсаторных процессах при
принципов, характеризующих процесс формирования функ- повреждении нижележащих отделов нервной системы оп-
циональных систем, которые компенсируют дефект. Эти принципы ределяется тем, что корковые отделы анализаторов чутко
могут быть применены к компенсаторным процессам при реагируют на любое изменение взаимоотношений организма с
повреждении различных органов. Например, повреждение 01 ружающей средой. Этим объясняется решающая роль коры
нижней конечности вызывает нарушение равновесия и ходьбы. Это омпенсации нарушений движения после травм и ре- |
влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов инструктивных операций. Например, после операции рас-
вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов тепления предплечья (создание руки Крукенберга) имеются
кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов ЦИШЬ анатомические предпосылки для компенсации отсут-
(принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой ■ I кующей кисти. Для того чтобы вновь образованные
информации в ЦНС функция определенных моторных центров и «бранши»
мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в и в той или иной мере приняли на себя функцию отсут-
той или иной мере равновесие и сохранить возможность тующей кисти, необходимы глубокие изменения функций
передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения Плеча и предплечья, обусловливаемые перестройкой соот-
степени повреждения сигнализация о дефекте может нарастать, и |" итвующих нервных центров. Без обучения, основанного на
тогда в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС ■ <к тесном разъяснении тренировки определенных групп
и соответствующие им мышечные группы (принцип мышц,
прогрессирующей мобилизации запасных компенсаторных ' аза рисунка самого движения и закрепления его в процессе
механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации ||"'мировки такая перестройка невозможна даже в течение ряда
или устранения самого повреждения состав афферентного К | Для развития компенсации в данном случае необходимы
и швная деятельность корковых механизмов, в частности
.шизмов второй сигнальной системы, и тренировка
34 35
физическими упражнениями определенных групп мышц плеча Основные показания к назначению ЛФК: отсутствие,
и предплечья [Епифанов В.А., 1997]. Забление или извращение функции, наступившее вследствие
Процесс компенсации нарушенных функций является заболевания или его осложнения; положительная динамика в
активным, так как организм больного использует достаточно состоянии больного, определенная по совокупности клинико-
сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в функциональных данных — улучшению самочувствия больного,
конкретной ситуации реакций для обеспечения наибольшей уменьшению частоты и интенсивности болевых приступов,
степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной улучшению данных функционального и клинико-лабораторного
стратегии и тактики во взаимоотношениях с окружающей средой. ледования. Показания к назначению ЛФК являются по существу
Нормализация патологически измененных функций и целостной ее задачами.
деятельности организма. ЛФК — это прежде всего терапия, Основные противопоказания к назначению ЛФК: отсутствие
использующая наиболее адекватные биологические пути Контакта с больным вследствие его тяжелого состояния или
мобилизации собственных приспособительных, защитных и нарушений психики; острый период заболевания и его
компенсаторных резервов организма для ликвидации пато- прогрессирующее течение; нарастание сердечно-сосудистой
логического процесса. Вместе с двигательной функцией недостаточности; синусовая тахикардия (свыше 100 уд/мин) и
восстанавливается и поддерживается здоровье. Важнейшим путем брадикардия (менее 50 уд/мин); частые приступы пароксиз-
нормализации функциональных нарушений является воздействие мальной или мерцательной тахикардии; экстрасистолы с часто-
через проприоцепторы, импульсация от которых оказывает как той более чем 1:10; отрицательная динамика ЭКГ, свидетельст-
общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое нующая об ухудшении коронарного кровообращения; атрио-
влияние на нервные центры регуляции физиологических вентрикулярная блокада II—III степени; гипертензия (АД выше
функций (в частности, на сосудодвигательные центры). 220/120 мм рт.ст.) на фоне удовлетворительного состояния
Физические упражнения в отдельных случаях оказывают 'ильного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт.ст.); частые гипер-
симптоматическое воздействие на физиологические функции. или гипотонические кризы; угроза кровотечения и тромбо-
Например, специальные дыхательные упражнения могут по эмболии; наличие анемии со снижением числа эритроцитов до
механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать 2,5—3 млн, СОЭ более 20—25 мм/ч, выраженный лейкоцитоз.
дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление
выделения мокроты. При явлениях метеоризма специальными
упражнениями можно воздействовать на перистальтику 2.4. Средства лечебной физической культуры
кишечника и нормализовать его функцию.
Таким образом, лечебное действие физических упражнений < >< мовными средствами ЛФК являются физические упражнения,
многообразно. Оно может проявляться комплексно, например in пользуемые с лечебной целью, и естественные факторы
в виде одновременного трофического и компенсаторного природы.
влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализа-
ции процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности
больного можно подобрать определенные физические уп- 2.4.1. Физические упражнения
ражнения, дозировку мышечной нагрузки, которые обеспечат
преимущественное действие определенного механизма, необ- I 1Я достижения оптимального эффекта занятий физически-
ходимого для восстановительного лечения в данный период ми упражнениями необходимо учитывать следующие факторы:
заболевания. I) индивидуальные особенности занимающихся (возрастные,
половые, состояние здоровья, физическое развитие, уровень
фи жческой подготовленности); 2) особенности физических
2.3. Показания и противопоказания к назначению упражнений (их сложность, новизна, специализированность,
лечебной физической культуры ническая характеристика); 3) внешние условия: режим труда,
бы, быта, отдыха, конкретные условия двигательной
ЛФК в комплексе реабилитационных мероприятий находит .....ельности (метеорологические условия местности, качество
широкое применение в любой клинической специальности. ••'•мрудования и инвентаря, гигиена мест занятий).
36 37
В содержание физических упражнений входят: 1) совокупность
процессов (биологических, психологических, биохимических
и др.), сопровождающих выполняемое движение. Вследствие
этих процессов у человека развивается способность к двига-
тельной деятельности, выражающаяся, в частности, в физи-
ческих качествах, в возможности совершать физические усилия;
2) изменения, сдвиги в организме занимающегося, вызванные
совершаемым движением; 3) совокупность частей, составляю-
щих движение; 4) двигательная задача, т.е. смысловой состав
упражнения [Смирнов Ю.Н., 1993J.
Физические упражнения, применяемые в ЛФК, делятся на
гимнастические, спортивно-прикладные и игры (схема 2.2).
Гимнастические упражнения
46 47
и тональностью, в зависимости от функционального состояния гических»: скорости потребления О2 (мл О2/мин) или в МЕТ
больного, типа высшей нервной деятельности. (метаболический эквивалент, т.е. количество О2, потребляемого
Упражнения с использованием гимнастических в 1 мин на 1 кг массы тела в условиях полного покоя; 1 МЕТ
предметов и снарядов. В зависимости от конкретных равен 3,5 мл О2/кг • мин).
условий упражнения выполняют без предметов и снарядов; с Валовый (общий) энергетический расход — это количество
предметами и снарядами (гимнастические палки, мячи, гантели, энергии, расходуемой при выполнении упражнения в целом.
булавы и др.); на снарядах (сюда входит и механотерапия). Валовый энергетический расход (общая энергетическая
стоимость упражнения) может быть определен как произведение
средней энергетической мощности и времени выполнения
2.4.2. Спортивно-прикладные упражнения упражнения.
При беге валовый энергетический расход на преодоление
Спортивно-прикладные упражнения включают ходьбу, бег, одинаковой дистанции в определенных пределах не зависит от
лазанье и ползание, плавание и многое другое. Наиболее широко скорости передвижения. Дело в том, что при увеличении скорости
в практике ЛФК используется ходьба. Ходьба является (энергетической мощности) время преодоления данной дис-
упражнением, восстанавливающим опороспособность и танции уменьшается, а при снижении скорости, наоборот, уве-
стереотип походки (при заболеваниях нервной системы и личивается, так что произведение энергетической мощности и
повреждениях опорно-двигательного аппарата); улучшающим времени выполнения упражнения, т.е. общий энергетический
подвижность суставов и укрепляющим мышцы нижних расход, остается неизменным. Общая энергетическая стоимость
конечностей; формирующим компенсации (при стойких преодоления одной и той же дистанции выше при беге, чем при
нарушениях рисунка ходьбы у больных с поражением ЦНС); ходьбе (до скорости около 8 км/ч): на каждый километр дистанции
стимулирующим вегетативные функции (гемодинамика, дыхание при ходьбе расходуется в среднем 0,72 ккал/кг массы тела у
и обмен веществ); восстанавливающим адаптацию к нагрузкам женщин и 0,68 ккал/кг массы тела у мужчин, а при беге
различной интенсивности и др. Ходьба может выполняться с соответственно 1,08 и 0,98 ккал/кг массы тела.
разгрузкой и в обычной ее форме. Ходьба дозируется по степени По показателям энергетической мощности физические
«разгрузки» нижних конечностей от массы тела больного за счет упражнения обычно подразделяют на легкие, умеренные
использования костылей, палочки и других приспособлений, (средние), тяжелые и очень тяжелые (табл. 2.1).
по темпу и длине шагов, по времени, затрачиваемому на
выполнение упражнения, по рельефу пути (ровная поверхность, Таблица 2.1. Классификация физических упражнений по расходу
наличие подъемов и спусков). Ходьба может применяться как энергии (ккал/мин) у мужчин и женщин разного возраста
специальное упражнение или в форме прогулок и ходьбы по
Упражнения
тщательно размеченным маршрутам по местности с различным Стать и
рельефом. возраст легкие
умеренные
тяжелые очень тяжелые
(средние)
Мужчины:
20—29 4,2 4,3—8,3 8,4—12,5 >12,5
2.4.3. Энергетическая характеристика физических упражнений 30—39 3,9 4,0—7,8 7,9—11,7 >11,7
40—49 3,7 3,8—7,1 7,2—10,7 >10,7
Энергетическая стоимость служит важнейшей характеристикой 50—59 3,2 3,3—6,3 6,4—9,5 >9,5
упражнения. Для определения энергетической стоимости 60—69 2,5 2,6—5,0 5,1—7,5 >7,5
физического упражнения используют два показателя: Женщины:
энергетическую мощность и валовый (общий) энергетический 20—29 3,2 3,3—5,1 5,2—7,0 >7,0
расход. 30—39 2,9 3,0—4,2 4,3—6,5 >6,5
Энергетическая мощность — это количество энергии, 40—49 2,7 2,8—4,0 4,1—6,0 >6,0
расходуемое в среднем за единицу времени при выполнении 50—59 2,2 2,3—3,8 3,9—5,5 >5,5
данного упражнения. Она измеряется обычно в физических 60—69 1,9 2,0—3,5 3,6—5,0 >5,0
единицах (Вт, ккал/мин, кДж/мин), а также в «физиоло- Примечание. 1 ккал = 4,1808 кДж.
48 49
2.4.4. Игры (игровые упражнения) постоянство своей внутренней среды (состав крови, температура
тела и т.п.), при которой только и возможна его жизнедея-
Игры в ЛФК подразделяются на 4 возрастающие по нагрузке тельность. Малейшее нарушение этого постоянства уже
группы: 1) игры на месте; 2) малоподвижные; 3) подвижные; свидетельствует о заболевании.
4) спортивные. Они позволяют использовать избирательное Закаленный человек обладает высоким жизненным тонусом,
воздействие, достаточно точную дозировку интенсивности не подвержен заболеваниям, в любых условиях способен
упражнений, разносторонних по своему влиянию на волевые сохранять спокойствие, бодрость, оптимизм.
качества больных. Игры применяются в целях нормализации Наиболее эффективны систематические закаливающие
функций или закрепления различных компенсаций. тренировки с использованием воздействия разнообразных
природно-климатических факторов.
Приступая кзакаливанию воздухом, водой и солнцем,
2.4.5. Естественные факторы природы необходимо учитывать следующее.
Естественные факторы природы применяются в следующих • Закаливание необходимо начинать с простейших форм
видах: а) солнечное облучение в процессе ЛФК и солнечные (воздушные ванны, обтирание, обливание прохладной
ванны как метод закаливания; б) аэрация в процессе ЛФК и водой и др.) и только после этого постепенно увеличивать
воздушные ванны как метод закаливания; в) частичные и общие закаливающую дозировку и переходить к более сложным
обливания, обтирания и гигиенические души, купание в пресных формам. Приступать к купанию в холодной и ледяной воде
водоемах и в море. можно только после соответствующей подготовки и
консультации у врача.
Наиболее благоприятные условия внешней среды и более
• В теплые дни рекомендуется чаще обнажать тело, подвергая
широкие возможности для применения средств ЛФК имеются
его воздействию воздуха и солнца в пределах времени,
на курортах и в санаториях, где движение, солнце, воздух и
допускаемого состоянием здоровья и степенью зака
вода являются мощными факторами оздоровления больного.
ленности.
Закаливание — комплекс методов целенаправленного по-
• Полезно чаще и дольше находиться на свежем воздухе. При
вышения функциональных резервов организма и его устой-
этом нужно одеваться так, чтобы не испытывать в течение
чивости к неблагоприятному действию физических факторов
продолжительного времени ни холода, ни излишнего тепла
окружающей среды (пониженной или повышенной температуры
воздуха, воды, пониженного атмосферного давления и др.) (чрезмерное укутывание создает тепличные условия для
кожи и сосудов, что способствует перегреву, а понижение
путем систематического тренирующего дозированного воз-
температуры приводит к быстрому переохлаждению и
действия этими факторами.
Закаливание — одно из важнейших направлений профи-
лактики, составная часть мероприятий по укреплению здоровья простуде).
в санаториях, домах отдыха, пансионатах. Закаливание можно Нельзя злоупотреблять закаливанием. Так, при воздействии
рассматривать как адаптацию, которая достигается путем холода нельзя допускать появления озноба и посинения
систематического многократного воздействия того или иного кожи, при солнечном облучении — покраснения кожи и
физического фактора на организм, что вызывает перестройку перегрева тела.
метаболизма и некоторых физиологических функций, на- Закаливание солнцем. Солнечные лучи являются сильным
правленную на обеспечение гомеостаза; при этом совершен- раздражителем. Под их воздействием происходят определенные
ствуются нейрогуморальные и обменные процессы в различных изменения почти всех физиологических функций: повышается
органах и системах. температура тела, учащается и углубляется дыхание, расши-
Закаливание специфично, т.е. определяется постепенным ряются кровеносные сосуды, усиливается потоотделение,
снижением чувствительности организма только к действию активизируется обмен веществ.
определенного физического фактора. При правильном дозировании регулярные солнечные
Организм человека, несмотря на разностороннее воздействие облучения положительно влияют на функциональное состояние
внешних факторов, обладает высокой способностью сохранять нервной системы, повышают устойчивость организма к действию
50
солнечной радиации, улучшают обменные процессы. Все это
51
совершенствует деятельность внутренних органов, повышает Закаливание водой. Систематические обливания и купания,
работоспособность мышц, усиливает сопротивляемость орга- о со бенно в х о ло дно й во де, со ч етаемы е с ф изич еск им и
низма заболеваниям. упражнениями, массажем, являются мощным стимулятором
Злоупотребление солнечными ваннами может вызвать бодрости и источником здоровья.
серьезные осложнения, в том числе и такие, как малокровие, Влияние холодной воды рефлекторно вызывает сужение
нарушение обмена веществ, а при повышенной радиационной сосудов кожи (а в ней содержится '/ 3 объема крови). За счет
активности солнца — развитие лейкемии. Поэтому, приступая этого часть периферийной крови перемещается во внутренние
к солнечным закаливающим процедурам, необходимо строго органы и в мозг и несет с собой дополнительные питательные
соблюдать постепенность и последовательность в наращивании вещества и кислород к клеткам организма. Вслед за перво -
дозировок облучения, учитывая при этом состояние здоровья, начальным кратковременным сужением кожных сосудов
возраст, физическое развитие, климатические и радиационные наступает вторая рефлекторная фаза реакции — их расширение,
условия солнцестояния и другие факторы. при этом происходят покраснение и потепление кожи, что
Начинать прием солнечных ванн лучше летом — утром сопровождается приятным чувством тепла, бодрости и мышеч-
(с 8 до 11 ч), весной и осенью — днем (с 11 до 14 ч) в ной активности. Сужение, а затем расширение кровеносных
защищенных от ветра местах. сосудов являются как бы гимнастикой сердечно-сосудистой
Здоровым людям следует начинать закаливание солнцем с системы, способствующей интенсивному кровообращению. Она
пребывания под прямыми солнечными лучами в течение 10— вызывает мобилизацию и поступление в общий кровоток
20 мин, постепенно увеличивая продолжительность процедуры резервной массы крови, особенно находящейся в печени и
на 5—10 мин с доведением ее до 2—3 ч (не более). Через каждый селезенке.
час закаливания необходимо не менее 15 мин отдыхать в тени. Под воздействием холодной воды активизируется диафрагма,
Закаливание воздухом является простейшей, наиболее доступной усиливается вентиляция легких, дыхание становится более
и легко воспринимаемой формой закаливания. Оно повышает глубоким и свободным, в крови увеличивается количество
устойчивость организма к переохлаждению, предохраняет от гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов. Все это благоприятно
простудных заболеваний, улучшает функцию дыхания, обмен сказывается на повышении окислительных процессов и обмене
веществ, работу сердечно-сосудистой системы. Такое закаливание веществ в целом. Однако основным моментом в закаливании
можно проводить независимо от времени года и погодных условий водой является совершенствование аппарата терморегуляции,
(во время занятий физическими упражнениями, находясь в вследствие чего температура тела при самом неблагоприятном
туристском походе, во время прогулки и др.). состоянии окружающей среды остается в оптимальных пределах,
Важной формой закаливания являются воздушные ванны а з а щ и т н ы е с и лы о р г а н и з м а в с е г д а н а х о д я т с я в « б о е в о й
(табл. 2.2). Начинать их прием лучше всего в теплые дни в готовности».
защищенных от ветра местах, можно в движении (например, В то же время следует помнить, что при чрезмерно длительном
во время выполнения физических упражнений), при этом охлаждении тела происходит стойкое сужение сосудов кожного
продолжительность процедуры дозируется индивидуально (в за- покрова, чрезмерно увеличивается потеря тепла, а тепло -
висимости от состояния здоровья и степени закаленности продукция оказывается недостаточной, чтобы компенсировать
занимающихся, а также в соответствии с температурой и такие потери. Это может вызвать серьезные отклонения в
влажностью воздуха). деятельности организма и привести к нежелательным послед -
ствиям. Поэтому при закаливании организма холодной водой
Таблица 22 Продолжительность процедуры закаливания (мин) большое значение следует придавать дозированию Холодовых
При температуре В 1-й день К концу месяца нагрузок и постепенности в их наращивании.
воздуха, °С Особенно благоприятна комплексная система закаливающих
тренировок, сочетающая различные формы закаливания с
16—18 2—4 5— 20 30
19—21 9 10—19 50
двигательной активностью.
22—24 20—30 120 Обтирание тела — наиболее мягкое средство закаливания.
25—27 При этом вначале следует использовать воду комнатной
температуры, снижая последнюю постепенно, в течение 2—3 нед,
52 53
до 10—12 °С. После адаптации к обтиранию можно приступить Применяемые в гигиенической гимнастике физические
к обливанию или душу. упражнения должны быть нетрудными. Здесь неприемлемы
Эффективным средством закаливания, интенсивно тре- статические упражнения, вызывающие сильное напряжение и
нирующим механизм терморегуляции и значительно повы- задержку дыхания. Подбираются упражнения, воздействующие
шающим тонус нервной системы, является контрастный душ на различные группы мышц и внутренние органы. При этом
(попеременно теплый и холодный). В зависимости от разности надо учитывать состояние здоровья, физическое развитие и
температуры воды различают сильноконтрастный душ (перепад степень трудовой нагрузки.
температуры более 15 °С), среднеконтрастный (перепад Продолжительность выполнения гимнастических упражнений
температуры воды 10—15 °С) и слабоконтрастный (перепад должна быть не более 10—30 мин, в комплекс включают 9—16
температуры воды менее 10 °С). упражнений. Это могут быть общеразвивающие упражнения для
Практически здоровые люди мо|ут начинать закаливание со отдельных мышечных групп, дыхательные упражнения, упраж-
среднеконтрастного душа и по мере адаптации к нему переходить нения для туловища, на расслабление, для мышц брюшного пресса.
к сильноконтрастному. Все гимнастические упражнения должны выполняться
Купание в открытых водоемах — наиболее действенное свободно, в спокойном темпе, с постепенно возрастающей
средство закаливания водой. Его лучше начинать летом и амплитудой, с вовлечением в работу сначала мелких мышц, а
продолжать систематически, совершая не менее 2—3 купаний в затем более крупных мышечных групп.
неделю. При плавании водная среда оказывает легкое масси- Следует начинать с простых упражнений (разминка), а затем
рующее воздействие на тело — мышцы, подкожные сосуды переходить к более сложным.
(капилляры) и нервные окончания; одновременно происходит Каждое упражнение несет определенную функциональную нагрузку.
повышенный расход тепловой энергии, в то же время уси- 1. Ходьба медленная. Вызывает равномерное усиление дыхания и
ливается теплопродукция в самом организме, которая обеспе- кровообращения, «настраивает» на предстоящее занятие.
чивает сохранение нормальной температуры тела при правиль- 2. Упражнение типа потягивания. Углубляет дыхание, увеличивает
ном дозировании на весь период купания. подвижность грудной клетки, гибкость позвоночника, укрепляет
Продолжительность пребывания в воде должна регулироваться мышцы плечевого пояса, исправляет осанку.
в зависимости от ее температуры и погодных условий, а также 3. Поднимание рук с отведением их в стороны и назад, медленные
вращения плечевых суставов, сгибание и разгибание рук. Эти и
от степени тренированности и состояния здоровья занима- подобные движения увеличивают подвижность суставов,
ющихся закаливанием. укрепляют мышцы рук.
Систематическое закаливание водой обязательно для всех, 4. Упражнения для стоп. Способствуют увеличению подвижности
кто хочет достигнуть высшей формы закаливания холодом — суставов, укреплению мышц и связок.
«моржевания». Зимнее плавание дает наибольший закаливающий 5. Приседания. Укрепляют мышцы ног и брюшного пресса,
оказывают общетренирующее влияние.
эффект. 6. Ходьба с медленным глубоким дыханием. Способствует рас
слаблению и восстановлению функций организма.
7. Рывковые и маховые движения руками. Развивают мышцы
2.5. Формы и методы лечебной физической культуры плечевого пояса, укрепляют связки, способствуют увеличению
амплитуды движений.
К основным формам проведения ЛФК относятся: а) утренняя 8. Наклоны туловища вперед. Укрепляют мышцы спины, увели
гигиеническая гимнастика (УГТ); 6) процедура (занятие) ЛГ; чивают гибкость позвоночника (хорошо сочетаются с глубоким,
в) дозированные восхождения (юрренкур); г) прогулки, энергичным дыханием).
9. Прогибание и другие упражнения для мышц спины и позво
экскурсии и ближний туризм. ночника. Способствуют увеличению его гибкости.
10.Выпады с движением рук и туловища. Хорошо развивают и
тренируют мышцы ног.
2.5.1. Утренняя гигиеническая гимнастика 11. Силовые упражнения для рук. Увеличивают мышечную силу.
12. Повороты, наклоны, вращение туловища. Увеличивают подвиж-
Гигиеническая гимнастика в домашних условиях проводится в ность позвоночника и укрепляют мышцы туловища.
утренние часы и является хорошим средством перехода от сна к 13. Поднимание вытянутых ног в положении лежа. Укрепляет
бодрствованию, к активной работе организма. мышцы брюшного пресса.
54 55
14. Бег, прыжки. Тренируют и укрепляют сердечно-сосудистую
систему, повышают выносливость. обучению больных гимнастическим упражнениям, рекомен-
15. Ходьба в конце занятия. Способствует равномерному снижению дуемым для последующих занятий в домашних условиях.
физической нагрузки, восстановлению дыхания. 8. Объем методического материала в процедуре должен
соответствовать режиму движений больного.
Правильное применение физических упражнений преду-
2.5.2. Лечебная гимнастика сматривает распределение физической нагрузки с учетом ее
оптимальной физиологической «кривой». Под последней обычно
Процедура (занятие) ЛГ является основной формой проведения понимают динамику реакций организма на физические
ЛФК. Каждая процедура состоит из трех разделов: вводного, упражнения на протяжении всей процедуры. Распределение
основного и заключительного. физической нагрузки в процедурах Л Г осуществляется по
Вводный раздел процедуры позволяет постепенно подготовить принципу многовершинной кривой.
организм больного к возрастающей физической нагрузке. Исходные положения. В ЛГ различают три основных исход-
Используют дыхательные упражнения и упражнения для мелких ных положения: лежа (на спине, на животе, на боку), сидя
и средних мышечных групп и суставов. На протяжении основного (в постели, на стуле, на кушетке и др.) и стоя (на четвереньках,
раздела осуществляется тренирующее (общее и специальное) с опорой на костыли, «манеж», параллельные брусья, спинку
воздействие на организм больного. В заключительном периоде стула и др.). Например, при заболеваниях органов дыхания можно
путем проведения дыхательных упражнений и движений, выполнять упражнения в исходном положении лежа, полулежа
охватывающих мелкие и средние мышечные группы и суставы, с приподнятым головным концом кровати, сидя и стоя. При
снижается общее физическое напряжение. повреждении трубчатых костей нижних конечностей (наложено
М е тодика п р о в е д е н и я п роц е д уры Л Г. При скелетное вытяжение) упражнения выполняются в исходном
проведении процедуры необходимо соблюдать следующие положении лежа на спине.
правила. Основы методики ЛГ. Методика Л Г основана на: а) дидак-
1. Характер упражнений, физиологическая нагрузка, тических принципах (наглядность, доступность, систематичность
дозировка и исходные положения должны быть адекватны тнятий, постепенность и последовательность выполнения
общему состоянию больного, его возрастным особенностям и упражнений, индивидуальный подход); б) правильном подборе
состоянию тренированности. и определении продолжительности выполнения физических
2. Занятие физическими упражнениями должно воздействовать упражнений; в) оптимальном числе повторений каждого
на весь организм больного. упражнения; г) физиологическом темпе выполнения движений;
3. В процедуре должно сочетаться общее и специальное д) адекватности силового напряжения возможностям больного;
воздействие на организм больного, поэтому в ней необходимо е) степени сложности и ритма движения.
использовать как общеукрепляющие, так и специальные Интенсивность физических упражнений может быть малой,
упражнения. умеренной, большой и максимальной. К упражнениям малой
4. При составлении процедуры следует соблюдать принцип интенсивности относятся упражнения с охватом малых и средних
постепенности и последовательности повышения и снижения мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе,
физической нагрузки, выдерживая оптимальную физиологи дыхательные упражнения (статического характера) и упраж -
ческую «кривую» нагрузки. нения, направленные на расслабление мышц. Упражнения
5. При подборе и проведении упражнений необходимо умеренной интенсивности вовлекают в движение средние
чередовать мышечные группы, вовлекаемые в выполнение фи (выполняемые в среднем и быстром темпе) и крупные
зических нагрузок. (выполняемые в медленном и среднем темпе) группы мышц и
6. В лечебном курсе необходимо ежедневно частично обновлять суставы. Используют дыхательные упражнения (динамического
и усложнять применяемые упражнения. В процедуру Л Г следует характера), упражнения с гимнастическими предметами,
вводить 10—15 % прежних упражнений, чтобы обеспечить малоподвижные игры. Продолжительность восстановительного
закрепление двигательных навыков; вместе с тем необходимо периода составляет 5—7 мин. Упражнения большой интенсивности
последовательно разнообразить и усложнять методику. характеризуются вовлечением большего количества мышечных
7. Последние 3—4 дня курса лечения необходимо посвятить групп и суставов, выполняются в среднем и быстром темпе
56 57
(упражнения на гимнастических снарядах, с отягощением и
сопротивлением, быстрая ходьба, бег, прыжки, игры и др.).
Продолжительность восстановительного периода более 7—10 мин.
Упражнения максимальной интенсивности (бег на скорость) в
Л Г применяют довольно редко.
, Дозировка физической нагрузки в занятиях ЛГ зависит от задач
периода лечения, особенностей течения заболевания, функ-
циональных возможностей организма, возраста больного и его
тренированности.
Общая нагрузка складывается из энергетических затрат
организма на выполнение мышечной работы (различные
физические упражнения). О соответствии ее функциональным
возможностям больного можно судить по внешним признакам
утомления и реакции сердечно-сосудистой и дыхательной
систем.
Местная нагрузка оказывает в основном локальное
воздействие. Таково действие физических упражнений для
нормализации тонуса мышц при парезах конечностей.
Варьировать физическую нагрузку можно различными
методами (схема 2.3).
Методы проведения процедуры ЛГ. При проведении процедуры
Л Г используют два метода — индивидуальный и групповой.
И н д и в и д у а л ь н ы й метод применяется у больных с
ограничением двигательной активности вследствие тяжелого
состояния, обусловленного основным заболеванием или Во время ходьбы сокращение мышц чередуется с их рас-
хирургическим вмешательством. Вариантом индивидуального слаблением, что позволяет выдерживать длительную физическую
метода является самостоятельный, назначаемый больному в тех нагрузку; в работу вовлекаются основные мышечные группы,
случаях, когда ему сложно (вследствие различных причин) умеренно увеличивается деятельность сердечно-сосудистой и
регулярно посещать лечебное учреждение или когда он закончил дыхательной систем, повышается расход энергии. При ходьбе
стационарное лечение и выписан для долечивания в амбу- по ровной местности со скоростью 4—6 км/ч потребление
латорных или домашних условиях. Групповой метод наи- кислорода увеличивается в 3—4 раза по сравнению с состоянием
более распространен в медицинских учреждениях (поликлиника, покоя.
стационар, санаторно-курортное лечение). Подбор больных в Ходьбу необходимо сочетать с правильным, размеренным
группы следует производить с ориентировкой на основное дыханием. Физическая нагрузка во время ходьбы в основном
заболевание и их функциональное состояние. дозируется величиной дистанции и скоростью движения.
Продолжительность прогулок увеличивают в зависимости от
самочувствия. Благоприятными признаками следует считать
2.5.3. Лечебная дозированная ходьба ровное, незатрудненное дыхание, легкую испарину, чувство
удовлетворения, небольшую физическую усталость, повышение
Ходьба является наиболее доступным видом циклических пульса после прогулки на 10—20 в минуту по сравнению с
упражнений. Она может быть рекомендована лицам всех исходными величинами и нормализацию его через 5—10 мин
возрастов, имеющим различные физическую подготовленность отдыха. Ходьба бывает обычной, ускоренной и дозирован-
и состояние здоровья, независимо от их профессиональной ной.
деятельности. Ходьба применяется в целях профилактики и Обычная ходьба улучшает обмен веществ, нормализует работу
реабилитации после сердечно-сосудистых и других заболеваний.
59
58
сердца, усиливает кровообращение, вентиляцию легких и и туловища при выраженных явлениях их слабости (атрофии,
является одним из самых доступных средств укрепления здоровья. парезы) в условиях исключения осевой нагрузки, способствовать
Ускоренная ходьба развивает мускулатуру, вырабатывает исправлению деформаций позвоночника и повышению адап-
выносливость, настойчивость и другие волевые качества. тации к нагрузкам различной интенсивности, общей вынос-
Дозированная ходьба применяется для профилактики сердечно- ливости и закаленности.. При определении показаний к при-
сосудистых и других заболеваний, сопровождается меньшими менению физических упражнений в воде необходимо учитывать
энергозатратами, чем даже самый медленный бег. При регу- состояние больного и в первую очередь сердечно-сосудистой
лярных занятиях дозированной ходьбой физическая рабо- системы.
тоспособность человека возрастает. Со временем можно при- Основными показаниями к применению физических
ступать к занятиям оздоровительным бегом. упражнений в воде следует считать: а) спастические и вялые
Дозированная, или оздоровительная, ходьба рекомендуется парезы и параличи вследствие травматических повреждений
людям всех возрастов, имеющим различную физическую ЦНС, поражений сосудов головного мозга; б) парезы и параличи
подготовленность. Больным с нарушением жирового и солевого вследствие переломов позвоночника (с нарушением целостности
обмена рекомендуется начать ее с 1—2 км, постепенно прибавляя спинного мозга и без такого нарушения); в) артриты, артрозы;
по 500 м; иногда длина маршрута может составить у трени- г) остеохондроз позвоночника; д) нарушения двигательной
рованных людей до 10 км и более. функции после переломов костей, костно-суставных реконст-
Оздоровительной ходьбе целесообразно уделять ежедневно руктивных и пластических операций, операций на перифери-
30-45 мин. ческих нервах; е) контрактуры.
Чередование ходьбы и бега. Дозируется расстоянием, Особенно полезна Л Г в воде при спастических парезах и
скоростью, затраченным временем. Во время ходьбы успо- параличах преимущественно в период появления активных
каивается дыхание и снижается нагрузка на организм в целом. движений, трудно выполняемых в обычной среде.
Для восстановления сил рекомендуется во время ходьбы
выполнять дыхательные упражнения и упражнения на расслаб-
ление. 2.5.5. Тренажеры
Бег и ходьба имеют большое гигиеническое значение и по
своей доступности, эффективности относятся к лучшим Тренажеры различных конструкций широко применяют в период
средствам оздоровления. Бег и ходьба вовлекают в работу опорно- восстановительного лечения. С их помощью целенаправленно
двигательный аппарат человека, вызывают усиленную деятель- формируют двигательные качества (общая, скоростная и
ность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила,
улучшают функции всех органов, резко увеличивают обмен гибкость), являющиеся одним из показателей здоровья. При-
веществ в организме. менение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет
существенно расширить диапазон средств и методов ЛФК и
повысить при этом не только оздоровительную, но и лечебную
2.5.4. Физические упражнения в воде эффективность упражнений.
Тренажерные устройства могут быть индивидуального или
Особенности влияния водной среды объясняются законами коллективного пользования, а их воздействие на организм —
Архимеда и Паскаля. Вследствие уменьшения массы пораженной локальным или общим. Возможность дозирования физических
конечности облегчается выполнение движений. Кроме того, нагрузок и направленного воздействия на определенные
температурный фактор (тепло) способствует меньшему про- мышечные группы позволяет с помощью тренажеров изби-
явлению рефлекторной возбудимости, ослаблению болей и рательно влиять на сердечно-сосудистую, дыхательную и нерв-
напряженности мышцУ Плавание и физические упражнения в ную системы, опорно-двигательный аппарат. В связи с этим они
воде с использованием специальных приспособлений и снарядов показаны при ИБС, гипертонической болезни, вегетососу-
позволяют производить движения конечностями при полностью дистой дистонии, хронических неспецифических заболеваниях
выключенной опорной нагрузке на них и на позвоночник. Они легких, артритах, артрозах и др.
могут обеспечить повышение силы мышц нижних конечностей Занятия на тренажерах противопоказаны при обо-
60 61
стрении хронической коронарной недостаточности, инфаркте спинномозговые корешки. Кроме того, снижение мышеч
миокарда с давностью менее 12 мес, аневризме сердца и аорты, ного тонуса при данном методе, обеспечивая устранение
обострении тромбофлебита, возможности кровотечения, острых мышечных контрактур, способствует устранению сосу
воспалительных заболеваниях почек; острых инфекционных дистого спазма и улучшению кровообращения в пора
заболеваниях или их обострении; тяжелых нарушениях ритма женной области.
сердечной деятельности (цароксизмальная тахикардия, мер- Подводная тракция широко используется в реабилитации
цательная аритмия и др.); легочной недостаточности с больных ортопедического и неврологического профиля с целью
уменьшением ЖЕЛ на 50 % и более от должной величины; уменьшения протрузии межпозвоночного диска при остео-
беременности более 22 нед; высоких степенях миопии; сахарном хондрозе позвоночника; при смещении диска, искривлении
диабете (тяжелая форма). . позвоночника, контрактурах или артрозах тазобедренного,
Технические особенности тренажеров определяются необ- коленного и голеностопного суставов и при некоторых рефлек-
ходимостью преимущественного развития того или иного дви- торных расстройствах.
гательного качества или одновременно нескольких. Такие техни- Подводная тракция относительно противопоказана при
ческие устройства, как бегущая дорожка, вело- и гребные сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы,
тренажеры и им подобные, позволяют направленно развивать почек, печени, желчного пузыря.
общую, скоростную и скоростно-силовую выносливость. Раз-
личные конструкции эспандеров и роллеров способствуют Различают вертикальное и горизонтальное подводное
развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини- вытяжение.
батута совершенствуется координация движений. Различные по • Верти ка льная подв од ная тра кц ия проводи тся с
направленности воздействия на организм тренажеры могут помощью различных простых приспособлений (круг из
объединяться в одном устройстве и носить название уни- пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более
версальных (например, гимнастический комплекс «Здоровье»). сложных конструкций в специальном бассейне (при
С их помощью можно развивать практически все двигательные температуре воды 36—37 °C). Например, при шейном
качества. остеохондрозе первоначально подводную тракцию
начинают с 5—7 мин погружения в воду,-обычно без груза,
используя головодержатель; последующие процедуры
2.5.6. Тракционная терапия дополняют применением груза (1—3 кг) на поясничный
отдел. При хорошей переносимости массу груза в
Тракционная терапия (extensio) — один из основных методов дальнейшем увеличивают.
восстановительного лечения повреждений и заболеваний При артрозах тазобедренного сустава груз подвешивают на
опорно-двигательного аппарата и их последствий (деформации, манжетках, фиксируемых выше голеностопного сустава.
контрактуры, дегенеративно-дистрофические процессы в • Г о р и з о н т а л ь н а я подв/эдная т р а к ц и я при
позвоночнике и др.). Суть метода в том, что с помощью локализации процесса в поясничном отделе позвоночника
кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная проводится путем продольной тракции позвоночника или
ретракция или же оказывается постепенное растягивающее провисания туловища в обычной или большой ванне, на
воздействие на ту или иную область тела с целью устранения тракционном щите. Больного фиксируют с помощью лифа,
контрактуры, деформации. лямки которого прикрепляются у головного конца щита.
На поясничный отдел больного накладывают полукорсет
▲ Подводная тракция (вытяжение) — лечебный метод, с лямками, к которым с помощью тросиков, переброшен
сочетающий физическое воздействие воды (пресной, ных через систему блоков, за бортом подвешивают груз.
минеральной, морской) на организм с приемами вытя- При первых трех процедурах груз не применяют, прови
жения. Действие воды (при температуре 36—37 °С) ка сание туловища осуществляется под воздействием массы
проприоцепторы способствует снижению тонуса попереч- больного. В дальнейшем используют груз в течение 4—
нополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличивается 5 мин, постепенно увеличивая его массу.
расстояние между телами позвонков и расширяются
межпозвоночные отверстия, через которые проходят Все виды подводной тракции можно сочетать с другими
62 63
средствами ЛФК (физические упражнения, массаж, коррекция положении). Разгрузочные корсеты обеспечивают уменьшение
положением), с методами физиотерапии (ультразвук, лечебные осевой нагрузки на позвоночник за счет перенесения части массы
грязи). В ряде случаев при остром болевом синдроме пред- туловища на подвздошные кости.
варительно применяют фонофорез гидрокортизона или аналь- Ношение корсета должно обязательно сочетаться с занятиями
гина, УФ-лучи — эритемные дозы, диадинамические токи. Л Г, массажем во избежание прогрессирующего ослабления
мускулатуры туловища.
▲ Коррекция положением в воде. Это завершающая
процедура после физических упражнений в воде, под
водного массажа, тракционной гидротерапии — лечебных 2.6. Аутогенная тренировка
мероприятий, подготавливающих интра- и периар-
тикулярные ткани к их интенсивному растяжению. Аутогенная тренировка (AT) — один из методов медицинской
Сущность коррекции положением в теплой воде заключается реабилитации, включающий лечебное самовнушение, само-
в придании конечностям или туловищу больного определенного познание, нейросоматическую тренировку, седативную и ак-
фиксированного положения, сопровождающегося натяжением тивизирующую психотренировку, осуществляемую в условиях
тканей связочно-суставно-мышечного аппарата. Коррекция мышечной релаксации и ведущую к самовоспитанию и
положением в воде позволяет увеличить амплитуду пассивных психической саморегуляции организма.
движений при стойком ограничении размаха движений в суставах Основными целями метода AT являются овладение
(при вторичных изменениях в тканях после длительной навыками самоуправления внутренними механизмами жизне-
иммобилизации конечности, а также вследствие рубцовых деятельности человека, тренировка этих механизмов и повы-
процессов и при посттравматических функциональных шение возможности их коррекции.
нарушениях). Аутогенная тренировка широко применяется в клинике при
Основными показаниями к коррекции положением в воде соматических заболеваниях, органической патологии нервной
являются ограничение движений в суставах и наличие системы, в хирургии, психиатрии, а также у здоровых людей
контрактуры различной этиологии и степени выраженности.J как мощное средство психогигиены в спортивной практике,
Кроме тогб, положение туловища в теплой воде при кифозе при повышенном нервно-эмоциональном напряжении, гипо-
позвоночника может способствовать снижению дискогенных кинезии, сенсорной депривации, десинхронозе человека, как
болей и болевых ощущений, наблюдающихся при начальных метод стимуляции способностей и творчества в быту и на
явлениях спондилолистеза. производстве. Кроме того, AT рассматривается как одна из
необходимых и эффективных форм ЛФК, использующей
▲ Сухое вытяжение (тракция). Повсеместно общеразвивающие, специальные, дыхательные и другие
доступная тракция на обычной функциональной кровати физические упражнения для регуляции мышечного тонуса,
(головной конец ее поднимается на высоту 50—60 см, который, являясь отраженным рефлекторным проявлением
лямка проводится через грудь больного, подмышечные высшей нервной деятельности, активно влияет на процессы
впадины и фиксируется к спинке кровати на уровне мобилизации и снижения уровня возбуждения ЦНС, а
туловища). Фиксация больного возможна также с следовательно, на деятельность всех органов и систем организма
помощью двух мягких колец, поддерживающих его за человека.
подмышечные впадины (данная тракция применяется при ▲ Физические аспекты AT:
повреждении позвоночника). • выработка умения регулировать тонус поперечнопо
Для вытяжения существуют также специальные конструкции лосатой и гладкой мускулатуры туловища, конечно
столов со скользящим на роликах щитом, что обеспечивает стей, органов для полного или дифференцированного
большую эффективность процедуры за счет уменьшения потери мышечного расслабления или повышения тонуса
тяги на трение. отдельных мышц;
После проведения процедуры показано ношение разгрузочных • приобретение навыка ритмичного дыхания за счет
ортопедических корсетов. Показанием к назначению корсета мысленной регуляции интервалов фаз вдоха и выдоха;
является прекращение болей при тракции (в вертикальном • овладение навыками редуцированного, медленного,
64 65
поверхностного дыхания, а также физического диффе -
Низшая ступень AT-I. Предложенный Шульцем (1932) метод,
ренцированного ощущения частей своего тела и органов.
получивший название классического, состоит из двух ступе -
▲ К психологическим аспектам AT относятся: ней — низшей и высшей. Низшая ступень, или собственно AT,
• воспитание у человека навыков «образных пред представляет собой методику мотивированного воздействия
ставлений»; человека на самого себя при помощи формул самовнушения.
• аутогенная медитация ( meditation — размышление, Основной задачей AT-I низшей ступени является влияние на
созерцание), аутогенное погружение; вегетативные функции.
• выработка навыка мобилизации психофизиологического Весь курс обучения AT включает три основных этапа:
состояния и т.п. вводный — ознакомительная и разъяснительная беседа;
Метод AT основывается на стимулировании внутренних первый — обучение приемам аутогенной тренировки;
механизмов психической и вегетативной сферы человека. второй — приспособление полученного опыта к специ -
Центральное место в раскрытии этих механизмов занимает фическим целям.
вопрос о саморегуляции исходно непроизвольных функций за Обучение приемам AT начинается с освоения физио -
счет создания в коре головного мозга при помощи «слова», логических основ мышечного расслабления. Они базируются на
«образа», «представления» мощного главенствующего очага формировании у больного субъективных ощущений тяжести и
возбуждения, так называемой доминанты, которая способна тепла. Установка на ощущение тяжести связана с расслаблением
затормозить другие текущие процессы (ответные реакции на мышц, установка на ощущение тепла — с расширением
внешние и внутренние раздражители) и тем самым создать кровеносных сосудов. Формулы самовнушения классической
оптимальные условия для самовнушения, гипноза, аутогенного методики носят название «стандартных упражнений первой
погружения и медитации. Задача AT — не только научить ступени AT-I»:
больного создавать доминанту, но и, главное, подчинить ее своей «Я совершенно спокоен» — подготовительная фраза.
воле, управлять доминантой в целях подавления патологической • 1-е стандартное упражнение — вызывание ощущения тяжести.
импульсации из больного органа или очага. Уровень возбуждения «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» — повторяется по
нервной системы значительно влияет на выраженность доми - 6 раз 3—4 раза в день в течение недели. Затем: «Обе руки (ноги)
нанты и в свою очередь зависит от тонуса соответствующих групп тяжелые. Все тело стало тяжелым». Упражнение осваивается в
мышц. Поэтому определяющим и базисным элементом AT течение 10—14 дней.
является тренированная мышечная релаксация, на основе • 2-е стандартное упражнение — вызывание ощущения тепла. «Моя
которой реализуются все приемы аутогенного воздействия. правая (левая) рука (нога) теплая». Повторяется 5—6 раз. В
дальнейшем 1-е и 2-е упражнения объединяются единой
▲ Современный метод AT сформировался на базе: формулой: «Руки и ноги тяжелые и теплые».
• использования приемов самовнушения древней на • 3-е стандартное упражнение — регуляция ритма сердечной
найской школы, деятельности. Начиная с 9—10-го занятия пациент мысленно
• эмпи рического оп ыт а древнеиндий ск ой медицин ы повторяет: «Сердце бьется мощно и ровно». Предварительно
(йогизм), пациента обучают мысленно считать сердцебиения.
• гипнотерапии, • 4-е стандартное упражнение — регуляция дыхания. После вы
полнения первых трех упражнений пациент мысленно 5—6 раз
• активной регуляции мышечного тонуса, повторяет: «Мое дыхание спокойное, дышится спокойно».
• рациональной психотерапии. • 5-е стандартное упражнение — влияние на органы брюшной
Метод, объединяющий классические и привнесенные приемы полости. Выполняется после разъяснения роли и локализации
низшей и высшей ступеней AT, получил название аутогенной солнечного (чревного) сплетения. Формула самовнушения: «Мое
терапии. Структурная система аутогенной терапии следующая: солнечное сплетение излучает тепло».
• 6-е стандартное упражнение — влияние на сосуды головы.
-» стандартные аутогенные упражнения (низшая ступень AT-I), Упражнение выполняется на 15—17-м занятии, является завер
-» аутогенная медитация (высшая ступень АТ-П), шающим мобилизирующим, повторяется 5—6 раз: «Мой лоб
-» аутогенная модификация, слегка прохладен».
-» аутогенная нейтрализация. Весь курс занятий AT-I длится 3—4 мес.
66
3* 67
Высшая ступень АТ-П. Аутогенная медитация. Высшая ступень Наиболее часто встречающиеся осложнения:
AT-II — это оптимизация высших психических функций и • сохранение ощущения тяжести после сеанса AT, замедленный
коррекция личностных нарушений. Основу АТ-Н составляет выход из аутогенного или гипнотического погружения;
аутогенная медитация, заключающаяся в последовательной • понижение общего тонуса организма, усиление гипотензии,
тренировке процессов воображения, на основе которых впослед- астении, апатии (в случае применения релаксирующих приемов
вместо мобилизирующих);
ствии формируются образное представление и лечебная • снижение уровня бодрствования;
нейтрализация аффективных переживаний. • ощущение чувства «вялости», «ватности» мышц, приводящее к
Общетерапевтическими задачами аутогенной терапии явля- снижению работоспособности, потере «формы» у спортсменов;
ются стимуляция восстановительных процессов, коррекция • вазомоторные нарушения (обморок, головная боль, мигрень
личностных нарушений, блокирование и рационализация и т.п.) при неправильном применении стандартных упражнений
5, 6 и др.
болезненных переживаний. В зависимости от особенностей
личности больного, выраженности и формы органического Для предупреждения осложнений и с целью строгой инди-
синдрома техника психотерапии может быть различна, но видуализации применения методов AT и аутогенной терапии в
показания и противопоказания к применению всех методов клинической практике необходимы строгий контроль и регист-
едины. рация психовазотонических, психонейротонических и психо-
Показания к проведению аутогенной терапии: миотонических эффектов.
Программы психогигиенических и психопрофилактических
? нарушения периферического кровообращения, гипертензивный мероприятий реализуются в комнатах психологической разгрузки
артериальный синдром, начальные стадии гипертонической (КПР).
болезни, артериальная гипотензия и другие астеновегетативные
состояния; Основные факторы, используемые в КПР:
? стенокардия, функциональные неврогенные аритмии; • санитарно-гигиенические (комфортные микроклима
? бронхиальная астма, хронические пневмонии, психогенные тические условия, оптимальный воздушно-газовый состав,
диспноэ;
А спастические состояния желудочно-кишечного тракта, гастрал- зрительный и акустический комфорт);
гии, дискинезии, колиты; • физиологические (кислородно-витаминный коктейль,
А вазомоторные нарушения мозгового кровообращения, мигрень, удобная расслабляющая поза, регламентированное
синдром Меньера, расстройства функции внимания, памяти; дыхание, позно-тонические упражнения и др.);
А эмоциональные нарушения, расстройство сна, логоневро- • психофизиологические (воздействие светом, цветом,
зы, цисталгии, алкоголизм, мобилизация психофизиологи- ритмом, музыкой, интерьером, запахом и т.п.);
ческого состояния у спортсменов перед и в процессе соревно-
ваний, неврозоподобные и цереброспастические синдромы у • физиотерапевтические (самомассаж, гидроаэронизация,
детей. воздействие фитонцидами и др.);
• психогигиенические (AT, психофизическая гимнастика,
Противопоказания:
нейростимулирующая тренировка, внушение, рацио-
А те же, что и к ЛФК; нальная психотерапия, консультации, беседы и др.).
А острые соматические и вегетативные кризы, ГБП1;
А острые расстройства дыхания (кашель, диспноэ); А Регламент проведения сеанса психологической разгрузки.
А острые неврологические заболевания, сопровождающиеся Сеанс психологической разгрузки, большую часть кото-
судорожными синдромами, нарушениями сознания; рого составляет аутотренинг, продолжается, как правило,
А снижение интеллекта и памяти; 10—15 мин. Проводится в определенной последова-
А возраст до 12 лет;
А гиперацидные гастриты. тельности и условно разделяется на подготовительный и
три основных периода.
В зависимости от особенностей личности, выраженности и • Подготовительный период. Подготовка к сеансу заклю
формы органического или функционального синдрома мето- чается втом, что посетитель принимает расслабляющую
дика AT, аутогенной терапии и ее отдельные приемы должны позу, регулирует ритм и глубину дыхания (вдох в 1,5—
быть строго индивидуализированы. Несоблюдение этого усло- 2 раза короче выдоха). На лице пациента маска покоя и
вия может снизить ожидаемый эффект или вызвать осложне- удовольствия.
ния. • I период — «отвлекающий», продолжительностью 1,5—
68 69
2 мин. Трансляция музыки позволяет настроиться на больного. Под ее влиянием возникают психологические
занятие, успокоиться, отвлечься. Картины природы, предпосылки, необходимые для восстановления трудо-
слайды, световая игра служат этим же целям. способности.
• II период — «успокаивающий», продолжительностью 7— • В о с с т а н о в и т е л ь н а я ТТ направлена на про
10 мин. Цель — максимальный уровень релаксации филактику двигательных расстройств или восста
мышечной системы и эмоциональной уравновешен новление временно сниженной у больного функции
ности. На фоне тихой мелодичной музыки проводится двигательного аппарата. В процессе занятий учитывают
сеанс AT, завершающийся аутогенным погружением или функциональные возможности больного, способность
медитацией. его к выполнению определенной трудовой операции,
• IIIпериод — «тонизирующий», продолжительностью 2— оценивают профессиональный профиль больного.
3 мин. Задачи — вывод пациента из состояния ауто • П р о ф е с с и о н а л ь н а я ТТ направлена на вос
генного погружения, мобилизация психоэмоциональ становление нарушенных в результате повреждения или
ных и психосоматических функций организма. Увеличи заболевания производственных навыков и проводится
вается громкость музыки, изменяется ее характер (бод на заключительном этапе восстановительного лечения.
рые песни, марши и т.п.). Промышленная реабилитация является методом
профессиональной ТТ. Возможности промышленной
Пациент принимает активную позу, изменяет тип дыхания реабилитации в этом смысле значительно выше
(удлиненный вдох и короткий выдох). Включаются мобили- возможностей обычного лечебного учреждения, в
зирующие (красный, оранжевый) цветосветовые установки. котором профессиональная ТТ осуществляется лишь
Пациент выполняет общетонизирующие физические упраж- посредством восстановления функции поврежденного
нения. органа. Промышленная реабилитация как система
Сеансы психологической разгрузки проводятся под контро- восстановительных мероприятий позволяет придать
лем врача-реабилитолога 3—4 раза в неделю (курс — не менее усилиям и движениям больного целенаправленный,
12 занятий). специфический характер, имеющий в виду воздействие
на определенный орган или его сегменты.
2.7. Трудотерапия Используемое при этом промышленное оборудование имеет
специальные приспособления с учетом конкретных дефектов
Трудотерапия (ТТ) — это активный метод восстановления больных (инвалидов). Конструкция таких приспособлений может
нарушенных функций и трудоспособности у больных при меняться на разных этапах восстановительного лечения с учетом
помощи трудовых операций. ТТ — лечебный и профилактический функционального состояния поврежденного органа. Кроме того,
фактор. С физической точки зрения ТТ восстанавливает или возможно принудительное дозированное отягощение движений
улучшает мышечную силу и подвижность в суставах, нормализует путем введения соответствующих грузов (противовесов), пружин
кровообращение и трофику, приспосабливает и тренирует и др. Подобное переоборудование системы управления станком,
больного для использования в оптимальных условиях остаточных видоизменение инструмента по существу превращает станки и
функций. С психологической точки зрения ТТ развивает у инструменты в механотерапевтические аппараты и гимнас-
больного внимание, вселяет надежду на выздоровление, тические снаряды. С их помощью осуществляется основная задача
сохраняет физическую активность и снижает уровень инва- промышленной ТТ — целенаправленная кинезотерапия. В ус-
лидности. С социальной точки зрения ТТ предоставляет больному ловиях промышленной ТТ возможно создание эргометрических
возможность работать в коллективе. приспособлений к оборудованию для инвалидов с целью
сохранения ими прежней профессии, адаптации к профессио-
▲ В восстановительных отделениях и реабилитационных нальному труду и приобретения новой профессии в процессе
центрах используют в основном три вида ТТ: обще- восстановительного лечения.
укрепляющую (тонизирующую), восстановительную и Таким образом, промышленная реабилитация является ме-
профессиональную. • Общеукрепляющая ТТ повышает тодом медицинской реабилитации и представляет собой соче-
жизненный тонус тание кинезотерапии (ЛФК, механотерапии, ТТ) и эргономики
70 71
и используется для восстановительного лечения и профес - юрской. Нарушается обусловленный болезнью стереотип
сиональной реабилитации больных и инвалидов. инертного патологического поведения, и он как бы заменяется
▲ Подбор трудовых операций. При подборе больному вида новым динамическим стереотипом целенаправленных на
труда врач должен учитывать профессионально-трудовой i рудовой процесс движений.
опыт пациента до заболевания, его социально-трудовые ? Дозировка физической нагрузки определяется общим
установки и навыки, круг интересов, интеллектуальный состоянием больного, локализацией патологического про
уровень, склонности и способности, а также возраст. цесса, объемом функциональных нарушений, периодом
Трудовые операции пациентам следует подбирать в восстановительного лечения, а также видом ТТ. При
соответствии с их возможностями и наклонностями. строгой дозировке физической нагрузки на сердечно
Нельзя поручать больным непосильную работу, так как сосудистую и дыхательную системы, нервно-мышечный
это вызывает у них неуверенность в своих силах и нередко аппарат ТТ так же, как и ЛФК, может быть использована
усиливает болезненное состояние. Необходимо в до- уже на ранних этапах лечения (например, в ближайшее
ступной форме систематически разъяснять, в чем время после травмы, хирургического вмешательства).
заключается работа, и помогать пациенту в ее правильном ТТ назначают в соответствии с клиническими особен
выполнении. ностями заболевания или повреждения и функцио
нальными возможностями двигательного аппарата.
Начальный период трудовой терапии — самый важный и ? Трудовой режим устанавливается индивидуально для
ответственный. Первая трудовая операция, предлагаемая каждого больного. Выделяют 5 режимов:
пациенту, должна быть несложной и строго индивидуально 0 — режим временного непосещения больным отделения
дозированной. При этом больному следует объяснить только одну ТТ;
начальную операцию рабочего процесса. Подобранный врачом 1 — режим палатный (больной занимается ТТ в палате);
вид труда в дальнейшем постепенно усложняется с учетом 2 — режим ученический (период освоения рекомен-
терапевтической динамики состояния больного, от простого к дованного вида труда); перевод на другие виды труда
сложному и более интересному для него. При этом можно или в другую мастерскую; при этом режиме требуется
изменять виды труда по тому же методическому принципу. наибольшее внимание к больному со стороны инст-
Следует уделять большое внимание не только дифферен- руктора по труду;
цированному выбору формы трудовой терапии, но и поэтапному 3 — режим сокращенного рабочего дня (предус-
ее дозированию. При этом важно не превышать трудовых матривается предоставление больному по меди-
возможностей каждого пациента, но и не преуменьшать их. цинским показаниям сокращенного рабочего дня на
С этой целью необходимо подразделять рабочий процесс даже 1 ч в день, дополнительных перерывов в работе
при несложном виде труда на очень мелкие, легкие операции, в течение этого часа или досрочного ухода с рабо-
и только тогда, когда больной усвоит одну операцию, заменять ты);
ее другой с физически легкими, но переменными ритмичными 4 — режим полного рабочего дня с ограничением исполь-
движениями. По мере усвоения рабочих приемов у больных зуемых видов работы (предусматривается ста-
формируются навыки выполнения комплексных работ. В этот, бильность трудовой установки больного). Назначается
заключительный, период, закрепляющий приемы трудовых при неспособности больного к переключению от
операций, обращают особое внимание на скорость выполняемой несложной стереотипной трудовой операции к
работы. другим видам труда;
Под влиянием такого индивидуально подобранного вида труда 5 — режим полного рабочего дня. Больной выполняет раз-
движения у пациента становятся менее скованными, увели- личные трудовые операции в пределах рекомендо-
чивается их амплитуда в суставах, улучшаются тонус и силовая ванных видов труда, хозяйственной работы в системе
выносливость мышц. Одновременно в дозированном лечебном самообслужи ван ия.
повторении определенных движений в процессе трудовой
терапии автоматически вырабатываются новые трудовые навыки, Для больных с поражением опорно-двигательного аппарата
упорядочивается поведение пациента в лечебно-трудовой мас- и самые ранние сроки следует назначать и такой вид ТТ, как
i имообслуживание, задачей которого является восстановление
72
73
бытовых навыков. При палатном двигательном режиме больной Абсолютные противопоказания к ТТ: острые лихорадочные
обучается личной гигиене (например, причесыванию, умыва- юстояния, воспалительные заболевания в фазе обострения,
нию, умению одеться и др.); по мере улучшения общего со- наклонность к кровотечению, каузалгия, злокачественные
стояния и двигательной функции рекомендуется восстанавливать новообразования.
бытовые навыки больного в специально созданном кабинете Относительные противопоказания к ТТ: обострение основного
бытовой реабилитации, в котором должны быть все необходимые мболевания, субфебрильная температура различного происхож-
предметы домашнего обихода. Для тренировки используют дения, гнойные раны в период, когда больному требуется уход.
специальные приспособления — вертикальный и горизон- Правильно организованная система ТТ в комплексном
тальный бытовые стенды, балканские рамы, трапеции, пишущие печении на этапах стационар — поликлиника — санаторно-
машинки, машинки для вязания и шитья (ручная и ножная), курортное долечивание способствует полноценной социальной
кухонные принадлежности. Используются вспомогательные и трудовой реабилитации пострадавших.
средства передвижения для бытовой реабилитации больных
(коляски, ортопедические изделия, костыли, «манеж», палочки
и др.). 2.8. Двигательные режимы
Для оценки изменения двигательной активности, выработки
навыков бытового самообслуживания и самостоятельного Эффективность лечебно-восстановительного процесса зависит
передвижения предложены следующие схемы. от рационального построения двигательного режима, пред-
усматривающего использование и рациональное распределение
различных видов двигательной активности больного на про-
тяжении дня в определенной последовательности по отношению
ВЫРАБОТКА НАВЫКОВ САМООБСЛУЖИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ
к другим средствам комплексной терапии.
С ПОРАЖЕНИЕМ СПИННОГО МОЗГА
Правильное и своевременное назначение и использование
► Перемещение в к ровати: п еремещен ие вправо — влево соответствующего режима движения способствуют мобилизации
(с помощью, самостоятельно); поворот на правый (левый) бок и стимуляции защитных и приспособительных механизмов
(с помощью, самостоятельно); поворот на живот (с помощью, са- организма больного и его реадаптации к возрастающим физи-
мостоятельно); возможность сидеть на кровати с опущенными но- ческим нагрузкам.
гами (с поддержкой, без поддержки); умение причесаться, умыться, Рациональный режим движения основан на: а) стимуляции
побриться и др.; умение пользоваться столовыми приборами, иосстановительных процессов путем активного отдыха и
письменными принадлежностями, одеждой.
направленной тренировки функций различных органов и систем;
? Перемещение вне кровати: кровать — кресло-коляска — кровать (с б) содействия перестройке и формированию оптимального ди-
помощью, самостоятельно); кровать — стул — кресло-коляска — намического стереотипа в ЦНС; в) адекватности физических
стул — кровать (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска — нагрузок возрасту больного, его физической подготовленности,
унитаз — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); кресло-
коляска — ванна — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); клиническому течению заболевания и функциональным воз-
передвижение на кресле-коляске (с помощью, самостоятельно) на можностям организма; г) постепенной адаптации организма
5—50 м и более; умение открывать и закрывать двери; умение больного к возрастающей нагрузке; д) рациональном сочетании
пользоваться бытовыми приборами (плита, выключатели, оконные и целесообразном последовательном применении ЛФК с
задвижки, дверные замки и др.). другими лечебными факторами, применяемыми в комплексной
? Передвижение в пределах палаты, отделения: ходьба вдоль кровати терапии больных на этапах лечения: поликлиника — стацио-
(с помощью, самостоятельно); ходьба между параллельными нар — санаторно-курортное лечение.
брусьями (с помощью, самостоятельно); ходьба в «манеже»; ходь В лечебных учреждениях выделяют следующие двигательные
ба с помощью костылей или палочки; подъем и спуск по лестни режимы: 1) в стационаре — постельный (с подразделением на
це (с помощью, самостоятельно); ходьба по неровной поверхно строгий постельный и постельный облегченный); полупос-
сти, перешагивание через различные предметы (разной высоты
и объема); передвижение на различные расстояния (20—100 м и гельный (палатный) и свободный; 2) в санаториях, домах отдыха
более) с помощью костылей (в ортопедических аппаратах, без и профилакториях — щадящий, щадяще-тренирующий и тре-
аппаратов). нирующий.
74 75
Постельный режим. Задачи режима: постепенное совершен- лечебную ходьбу, прогулки, терренкур. Строгая дозировка
ствование и стимулирование функции кровообращения и ды- используемых форм ЛФК.
хания, подготовка больного к следующей, более активной фазе Щадяще-тренирующий (тонизирующий) режим (№ 2).
режима. Предполагает возможность участия в экскурсиях, играх (по-
Содержание режима. Постоянное пребывание больного в движные, с использованием элементов спортивных игр),
постели в положении лежа на спине, на спине с приподнятым прогулках по окрестностям санатория.
головным концом кровати, на боку, на животе. Движения, Тренирующий режим (№ 3). Является наиболее расширенным.
необходимые для осуществления туалета, питания, изменения Показаны длительные прогулки (ближний туризм) и участие
положения в кровати, проводят с помощью медицинского пер- во всех мероприятиях, проводимых в лечебных учреждениях.
сонала. При удовлетворительном состоянии возможны активные В кардиологических санаториях двигательный режим вклю-
повороты в кровати (в спокойном темпе), кратковременное (2— чает утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛГ, дозирован-
3 раза вдень по 5—12 мин) пребывание в постели в положении ную ходьбу, при соответствующем рельефе местности — тер-
сидя, вначале с опорой на подушки, овладение навыком ренкур, физические упражнения в воде, зимой — ходьбу на
самообслуживания. Разрешены физические упражнения, с лыжах. При наличии вблизи санатория рек или озер назначают
нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы, дозированную греблю, купание и плавание. Успешно исполь-
выполняемые в медленном темпе, с небольшим числом по- зуются элементы спортивных игр: бадминтон, волейбол (в об-
вторений каждого; дыхательные упражнения статического и исгченных условиях — снижена высота сетки, сокращено время
динамического характера. игры и др.).
Полупостельный режим (палатный). Задачи режима: посте- Больному при поступлении в санаторий назначают один из
пенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы указанных выше режимов. По мере адаптации к физической
и всего организма больного к физической нагрузке; профи- нагрузке режимов № 1 и № 2 больной может быть переведен на
лактика возможных осложнений. последующий режим: ему назначают новые формы ЛФК,
Содержание режима. Переход в положение сидя на кровати с удлиняют протяженность маршрутов для прогулки и т.д.
опущенными ногами или на стуле (2—4 раза в день по 10— В санаториях неврологического профиля, где лечатся больные
30 мин). При удовлетворительном состоянии и при отсутствии с заболеваниями периферической нервной системы, неврозами,
противопоказаний больному разрешают передвигаться в пределах остеохондрозом позвоночника, вегетососудистыми дистониями,
палаты с последующим отдыхом в положении сидя и лежа. широко используют утреннюю гигиеническую и лечебную
Пребывание в положении сидя допускается до половины дня; гимнастику, дозированные прогулки, физические
полное самообслуживание. упражнения и воде, массаж в зависимости от нозологической
В занятия включают динамические физические упражнения, формы заболевания.
охватывающие средние и крупные суставы и мышечные группы, В санаториях для больных с заболеваниями опорно-
дыхательные упражнения. Общая продолжительность занятий двигательного аппарата используют все формы ЛФК.
12—20 мин, дозировка физической нагрузки индивидуальная.
Свободный режим. Задачи режима: адаптация всех систем
организма к возрастающим физическим нагрузкам, нагрузкам 2.9. Оценка эффективности применения
бытового и профессионального характера. лечебной физической культуры в
Содержание режима. Свободное передвижение в пределах комплексном лечении
палаты и отделения, ходьба по лестнице, прогулки по боль-
ничной территории. Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения
В занятиях широко используют динамические и статические и его коррекции применяются следующие виды контроля:
упражнения, упражнения с гимнастическими предметами, этапный, текущий, экспресс-контроль.
упражнения в лечебном бассейне (при показаниях), упражнения Этапный контроль. Проводится при поступлении больного на
на тренажерах (при показаниях). печение в отделение ЛФК и перед его выпиской. Он включает
Щадящий режим (№ 1). Применяют физические упражнения, углубленное обследование больного и использование методов
соответствующие свободному режиму в стационаре. Разрешают функциональной диагностики, характеризующих состояние
76 77
сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно- особенно болеутоляющих, миорелаксирующих и противоаллер-
двигательного аппарата. Выбор методов обследования опре- i ических средств.
деляется характером патологии. При работе с больными Массаж хорошо сочетается с физическими упражнениями,
пульмонологического профиля наряду с оценкой функ - рефлексо-, физио- и мануальной терапией.
ционального состояния сердечно-сосудистой системы требуется
включение специальных методов исследования дыхательной
системы: спирографии, пневмотахометрии, оксигемографии, — 3.1. Виды массажа
отражающих состояние внешнего дыхания, потребления и ис-
пользования кислорода. При работе с кардиологическими Различают следующие виды массажа: а) гигиенический (общий
больными используют методы ЭКГ, ФКГ и др. Обследование и локальный); б) спортивный; в) лечебный (общий и локаль-
больных с патологией хирургического и травматического ха- ный); г) косметический; д) самомассаж.
рактера, помимо уже указанных методов, включает миотоно-
метрию, электромиографию. • Гигиенический массаж является активным средством
Текущий контроль. Проводится на всем протяжении лечения укрепления здоровья, сохранения нормальной деятель
больного не реже одного раза в 7—10 дней с использованием ности организма, предупреждения заболеваний. Его
простейших методов клинико-функционального обследования применяют чаще всего в форме общего массажа.
и функциональных проб антропометрии, контроля пульса, АД, Одним из видов гигиенического массажа является косме
ЭКГ и др. тический массаж; цель его — уход за нормальной и
Экспресс-контроль. Позволяет изучить реакции больного на пораженной кожей, предупреждение ее преждевременного
физическую нагрузку во время занятия ЛГ, плаванием, греблей старения, избавление от различных косметических недо
и т.д. Объем исследований определяется в каждом случае статков (например, рубцовые изменения кожи и др.).
реальными возможностями и задачами обследования. Он может • Спортивный массаж применяется в спортивно-физ
проводиться по расширенной или ограниченной программе. культурной практике с целью физического совершен
В обоих случаях оцениваются такие показатели, как самочувствие ствования спортсмена, сохранения его спортивной формы,
больного, внешние признаки утомления, реакция пульса и АД. а также для быстрейшего устранения утомления и
В расширенную программу включают функциональное обсле- восстановления сил во время спортивной тренировки,
дование. соревнований, перед подготовкой к спортивному вы
ступлению. Методика применения спортивного массажа
носит специальный характер.
В практике гигиенического или спортивного массажа может
Глава 3 ОСНОВЫ МАССАЖА применяться также самомассаж. В отдельных случаях са -
момассаж назначают и с лечебной целью (например, при легком
ушибе мягких тканей, растяжении связочного аппарата,
Рубцовых сращениях) при условии освоения больным указанных
специалистом соответствующих массажных приемов и после-
дующим медицинским контролем.
Массаж — метод лечения и профилактики заболеваний, • Лечебный массаж применяется при различных заболеваниях
представляющий собой совокупность приемов дозированного и травмах и представляет собой научно обоснованный,
механического воздействия на различные участки поверхности наиболее адекватный и физиологичный для организма
тела человека, которое производится руками массажиста или человека лечебный метод.
(реже) специальными аппаратами. • Сегментарно-рефлекторный массаж — один из методов
Массаж в рамках комплексного восстановительного лечения воздействия на рефлекторные зоны кожной поверхности
заболеваний нервной системы, внутренних органов, а также тела. При воздействии специальными массажными прие
заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата мами на сегменты спинного мозга возникают так назы
позволяет уменьшить интенсивность лекарственной терапии, ваемые кожно-висцеральные (внутренние) рефлексы,
78 79
вызывающие изменения деятельности внутренних органов мышечной и других системах. Каждый организм по-своему
и кровообращения в них. Механизм действия сегментарно- реагирует на них. Проявления зависят от пола, возраста и
рефлекторного массажа заключается в раздражении кожных функционального состояния пациента.
рецепторов. Ответная реакция на него зависит от интен- В зависимости от используемых приемов, их силы и
сивности, продолжительности, площади и места воздей- длительности воздействия можно получить тонизирующий или
ствия, а также от функционального состояния организма. успокаивающий эффект.
В зависимости от приемов различают сегментарный, На схеме 3.1 представлены основные массажные приемы и
соединительнотканный, периостальный, точечный и реакция организма пациента на их применение.
другие виды сегментарно-рефлекторного массажа. Все они
С х е м а 3.1
применяются с лечебной целью и в спортивной практике.
• Точечный массаж является дальнейшим этапом развития МАССАЖНЫЕ ПРИЕМЫ И РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА
лечебного массажа. Он отличается от последнего тем, что ИХ ПРИМЕНЕНИЕ
при его выполнении механическому воздействию
подвергается ограниченный участок кожи — рефлек
согенная зона, имеющая связь с определенным органом
или системой. Точечный массаж и пальцевое давление
(акупрессура) оказывают влияние не только на реф
лексогенную зону кожи, но и на подлежащие ткани
(подкожную клетчатку, мышцы, надкостницу, нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды). Чем сильнее
воздействие на них, тем больше импульсов поступает в
ЦНС и тем мощнее ответная реакция. Данное положе
ние легло в основу управления ответными реакциями —
применения возбуждающего и успокаивающего (тор
мозного) метода точечного массажа и акупрессуры. 3.2. Физиологическое влияние массажа на организм
Точечный массаж и акупрессуру следует сочетать с об
щим (лечебным) массажем, физическими упражнения В основе механизма действия массажа лежат сложные
ми для закрепления полученных положительных резуль взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные,
татов. нейроэндокринные, обменные процессы, регулируемые ЦНС.
• Самомассаж — одно из средств ухода за телом при Начальным звеном в механизме этих реакций является
комплексном лечении некоторых травм и заболеваний раздражение механорецепторов кожи, преобразующих энергию
опорно-двигательного аппарата; также он используется механических раздражителей в импульсы, поступающие в ЦНС.
перед стартом, после соревнований (для снятия утом Формирующиеся ответные реакции способствуют нормализации
ления), в саунах и т.п. Он проводится самим больным регулирующей и координирующей ее функции, снятию или
(спортсменом) и может быть как общим, так и локальным. уменьшению проявлений парабиоза, стимуляции регене-
Самомассаж проводят различными массажерами, щетками, ративных процессов.
вибрационными аппаратами и др.
Способы выполнения массажа. В зависимости от того, чем
выполняют массаж — руками или аппаратом, различают Влияние массажа на нервную систему
аппаратный и ручной массаж. Сочетанное их применение
называется комбинированным массажем. Массаж оказывает разностороннее влияние на организм человека
Техника выполнения массажа. Воздействие на поверхность тела и прежде всего на нервную систему. Общеизвестно, что при
осуществляется различными способами (специальными воздействии массажа может повышаться или понижаться
приемами). Каждый такой прием выполняется в определенной возбудимость нервной системы в зависимости от ее функ-
последовательности и вызывает различные изменения в нервной, ционального состояния и методики воздействия.
80 81
Схема 3.2 происходит ускорение венозного оттока, улучшается газообмен
ВЛИЯНИЕ МАССАЖА НА НЕРВНУЮ СИСТЕМУ
между кровью и тканями (внутреннее дыхание), повышается
поглощение кислорода тканями (схема 3.3).
С х е м а 3.3
ВЛИЯНИЕ МАССАЖА НА КРОВЕНОСНУЮ И
ЛИМФАТИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ
Растирание
87
Рис. 3.2. Приемы массажа (растирание). Рис. 3.2. Продолжение.
а — растирание подушечками больших пальцев; б — растирание голеностопного
сустава подушечками четырех пальцев с опорой на один палец; в — растирание
в области локтевого сустава большими пальцами по спирали с опорой на четыре Разминание обычно выполняется непрерывно, ритмично, в
пальца; г — растирание двумя руками при массаже коленного сустава; д — темпе 40—50 разминаний в 1 мин.
растирание большими пальцами тыльной поверхности кисти; е — растирание
в области локтевого сустава; ж — растирание основанием ладони; з —
спиралевидное растирание подушечками пальцев с отягощением на пояснице.
89
Рис. 3.3. Приемы массажа (разминание).
а — разминание одной рукой мышц бедра; б — двойное кольцевое разминание Рис. 3.4. Приемы массажа (вибрация, похлопывание, рубление,
мышц бедра; в — разминание с отягощением в области голени; г — разминание потряхивание).
мышц бедра приемом «елочка».
н — похлопывание (поколачивание) мышц бедра; б — похлопывание
(поколачивание) мышц спины; в — рубление мышц спины; г — потряхивание
икроножной мышцы.
Прерывистое разминание проводят широкими штрихами.
Вспомогательные приемы разминания: валяние, накатыва-
ние, сдвигание, растяжение, надавливание, щипцеобразное
разминание, подергивание, сжатие.
Вибрация (схема 3.8) — это прием, когда в массируемых
тканях возникают колебательные движения различной скорости
и амплитуды. Различают непрерывную (непрерывные колеба-
тельные движения) и прерывистую вибрацию (одиночные рит-
мичные удары) (рис. 3.4).
▲ Методические особенности при выполнении приема
вибрации:
• давление на ткани не должно быть болезненным;
• при выполнении приема сила колебательных движений
зависит от угла наклона пальцев кисти к массируемой
поверхности;
• вибрация на одном месте — стабильная (воздействуя на
болевые точки), точечная (болеутоляющая); перемещаясь
по поверхности — лабильная (по ходу нервных стволов).
Показания к применению массажа. Массаж показан при Тренировочный массаж
лечении и реабилитации больных в различные фазы течения
заболеваний и травм, для первичной и вторичной профилактики Цель — содействовать подготовке спортсмена к наивысшим
заболеваний, восстановления и повышения физической и спортивным достижениям в возможно короткие сроки и с
умственной работоспособности, физического совершенство - меньшей затратой психофизической энергии.
вания. Задачи: восстановление и повышение работоспособности;
Противопоказания к назначению массажа: острые лихорадоч- борьба с утомлением; профилактика и лечение травм.
ные состояния, высокая температура тела, острый воспалитель - Тренировочный массаж применяется во всех периодах
ный процесс, кровотечения и наклонность к ним, болезни спортивной подготовки, особенно в подготовительном и
крови, гнойные процессы любой локализации, различные переходном. Продолжительность общего массажа 40—70 мин, а
заболевания кожи, тромбоз, значительное варикозное расшире - частного — не более 30 мин. Распределение времени массажа
ние вен с трофическими нарушениями. между отдельными участками тела определяется локализацией
нагрузки.
Интенсивность массажа зависит от реактивности организма
3.4. Спортивный массаж массируемого, тренировочной нагрузки, поставленных задач,
состояния мышц и тренированности спортсмена.
Спортивный массаж (СМ) — вид массажа, который применяется Тренировочный массаж подразделяется на: 1) массаж, спо -
в спортивной практике с целью совершенствования физических собствующий повышению тренированности; 2) массаж, со -
качеств и подготовки спортсмена к выполнению физических храняющий спортивную форму; 3) массаж, повышающий физи-
упражнений, достижения спортивной формы и более дли - ческие качества.
тельного ее сохранения, восстановления и повышения работо - ▲ Массаж, способствующий повышению тренированности,
способности перед соревнованиями, борьбы с утомлением, применяется в подготовительном периоде с целью повы -
профилактики и лечения травм. шения работоспособности и совершенствования мастерства
Различают два вида СМ: общий, когда массируется все тело в избранном виде спорта.
спортсмена, и частный (локальный), когда массируется опреде - • В этот период противопоказано давать большие физические
ленная часть тела (регион). нагрузки, так как организм еще недостаточно хорошо к ним
Продолжительность процедуры при общем массаже 60 мин, адаптирован!
при частном — от 3 до 25 мин.
Последовательность приемов: поглаживание, выжимание, Массаж проводится ежедневно (если тренировки через день
разминание, потряхивание, растирание, движение в суставах, или 1 раз в день) и 2 раза в день (одна процедура общего,
ударные приемы. Между приемами выполняется поглажива - другая частного массажа), если спортсмен в этот день свободен
ние. Перед выполнением движений следует подготовить мыш - от тренировочного занятия. В сеансе массажа, способствующего
цы приемом разминания. Массаж начинают с вышележащих умению расслаблять мышцы, следует применять следующие
участков. Заканчивать процедуру рекомендуется приемом приемы: поглаживание (любое), разминание (неглубокое),
поглаживания, а при массаже конечностей — встряхива - потряхивание (непрерывное). Для воспитания гибкости ис -
нием. пользуются упражнения с увеличенной амплитудой движения
Различают ручной, аппаратный (вибрационный, пневмати - (упражнения на растягивание), сочетая их с приемами расти -
ческий, гидромассаж) и комбинированный (ручной, аппарат - рания, разминания, поглаживания и потряхивания. Для повы -
ный) методы массажа. шения подвижности в суставах целесообразно проводить массаж
после предварительного прогревания в бане, после физио -
процедур, а также массаж с согревающими мазями и растирками.
3.4.1. Виды спортивного массажа Движения проводятся в воде при температуре 38 °С.
Массаж, проведенный сразу после интенсивных физических
Спортивный массаж делится на тренировочный, предваритель - нагрузок, неэффективен!
ный и восстановительный. Рекомендуется проводить массаж спустя 4—6 ч после
тренировки. Повторная процедура проводится не ранее чем через
92
93
4 ч после первого сеанса, т.е. как второе тренировочное занятие. 13 процедуре массажа движения — активные, активные с
Продолжительность общего массажа 40—60 мин, частного — помощью, пассивные — выполняются до появления легкой |
20—35 мин. - ><>лезненности!
По мере вхождения спортсмена в спортивную форму методика Для воспитания силы целесообразно выполнять следующие
массажа меняется: число сеансов общего массажа в недельном приемы: поглаживание (любое), выжимание с отягощением,
тренировочном цикле уменьшается, а частного — увеличивается. растирание (фалангами согнутых пальцев, основанием ладони,
Массаж следует назначать и в переходный период, когда подушечками 4 пальцев), разминание (любое — глубокое,
спортсмен резко сокращает число тренировок или прекращает чередуя с прерывистым потряхиванием), ударные приемы
тренировки совсем; целесообразно проводить ежедневно общий (рубление, поколачивание).
глубокий массаж. Все приемы выполняются очень интенсивно!
▲ Массаж, сохраняющий спортивную форму, применяется с В процедуре массажа, способствующего умению расслаблять
целью поддержания функционального состояния раз - мышцы, следует применять такие приемы, как поглаживание,
личных органов, систем и уровня тренированности, когда разминание, потряхивание.
спортсмен по каким-либо причинам прекращает тре - ▲ Предварительный массаж направлен на то, чтобы наи
нировочный процесс. лучшим образом подготовить спортсмена к соревнованию,
Массаж необходим в случаях, когда большие тренировочные к отдельным выступлениям в соревновании или к трени
нагрузки противопоказаны спортсмену или тренировочные ровочным занятиям. Цель — нормализовать состояние раз
занятия прекращаются, а также когда за 1—3 дня соревнований личных органов и систем спортсмена перед предстоящей
тренировочные нагрузки снижаются. физической или психоэмоциональной нагрузкой.
• Продолжительность процедуры массажа и его интенсивность • Предварительный массаж можно назначать накануне сорев-
при этом не снижаются! нований, когда спортсмен чрезвычайно возбужден и взволно-
ван, с целью снятия волнения спортсмена и приведения его в
В последних перед соревнованиями процедурах массируют состояние «боевой» готовности!
все тело (обращая внимание на мышцы и суставы, которым
предстоит нести основную нагрузку). Предварительный массаж включает в себя следующие раз-
Массаж является лечебным средством для реабилитации в новидности: а) разминочный массаж; б) массаж в предстартовых
том случае, когда большие тренировочные нагрузки противо - состояниях (тонизирующий, успокаивающий); в) согревающий
показаны спортсменам по состоянию их здоровья или когда массаж; г) мобилизующий массаж.
необходим массаж, сохраняющий спортивную форму. ▲ Разминочный массаж проводится перед учебно-трени
? Массаж при перетренировке должен быть щадящим, не дли- ровочным занятием или выступлением в соревновании и
тельным; время процедуры следует увеличивать постепен может выполняться до специальной разминки, вместе с
но (от 5 до 40 мин). Основные приемы: поглаживание (20 %), разминкой (тогда время разминки сокращается) или после
выжимание (30 %), разминание с потряхиванием (50 %). разминки и вместо разминки.
Все тело массируют равномерно, с небольшим акцентом Разминочный массаж проводят для: а) общей подготовки
на группы мышц, которые несли основную нагрузку, а спортсмена (способствует усилению функций различных систем);
также на воротниковую зону и волосистую часть головы. б) специальной подготовки к предстоящей физической нагрузке
? Массаж, повышающий физические качества (обычно бывает (направлен на усиление функций тех систем, которые несут
частным). Цель — способствовать развитию физических особенно большую нагрузку в предстоящей работе). Про -
качеств. Методика проведения массажа зависит от постав должительность разминочного массажа от 5 до 35 мин. При -
ленных задач (воспитание гибкости, развитие силы, уме меняется следующий комплекс приемов: выжимание, раз -
ние расслаблять мышцы). Для воспитания гибкости в суста минание (до 80 % времени) — ординарное, двойное кольцевое,
вах в массажной процедуре исп ольз уют физи ческ ие двойное ординарное, кругообразное подушечками 4 пальцев,
упражнения с увеличенной амплитудой движения и упраж щипцеобразное; растирание (щипцами, подушечками пальцев
нения на растягивание. Основные приемы: растирание, раз обеих рук, основанием ладони и буграми больших пальцев,
минание, потряхивание, поглаживание, движения в суставах. прямолинейное и кругообразное фалангами пальцев, согнутых
95
94
в кулак); пассивные движения (если основная нагрузка на
суставы). собран, полон желания победить. В этом случае применяется
разминочный, согревающий и мобилизующий предварительный
• Если основная нагрузка приходится на мышцы, то применяют массаж.
движения с сопротивлением (60—70 %) и пассивные движения Предстартовая лихорадка — это срстояние, которое
(30-40 %)!
сопровождается значительными функциональными сдвигами в
Массаж до разминки проводится непосредственно пе - организме спортсмена: раздражительностью, возбуждением,
ред разминкой. Его задачей является повышение рабо- повышением температуры тела, ознобом, головной болью,
тоспособности организма за счет интенсификации деятельности потерей аппетита, неуверенностью в своих силах. В этих случаях
вегетативных функций. Основные приемы: разминание (двой- применяется успокаивающий массаж, целью которого является
ное кольцевое, двойное ординарное, основанием ладони в снижение возбудимости перед стартом. Продолжительность
сочетании с потряхиванием), растирание на суставах (вы- сеанса 7—12 мин. Основные массажные приемы — комби-
полняется мягко, эластично в сочетании с движениями пас- нированное поглаживание (4—7 мин), разминание ( 1 , 5 —
сивными и с сопротивлением). Продолжительность массажа 10— 3 мин) — легкое, поверхностное, ритмичное; потряхивание
15 мин. (1,5—2 мин).
Массаж после разминки применяется после специальной Стартовая апатия — это состояние своеобразного
разминки, на месте соревнований. Его продолжительность от 15 запредельного торможения, которое является следствием
до 20 мин в зависимости от того, как была проведена разминка — чрезмерного стартового возбуждения. У спортсменов наблюдается
частично или основательно. Основные приемы — разминание, ослабление процессов возбуждения, неуверенность в своих силах,
растирание, потряхивание, после чего пауза отдыха продол- милость, сонливость, снижение внимания, нежелание участ-
жительностью 5—10 мин. Преимущества разминочного массажа: вовать в соревнованиях, уменьшение скорости двигательной
выполнение его вместо разминки, исключение спортивного реакции. При стартовой апатии назначают тонизирующий
травматизма и экономия физической силы спортсмена перед массаж, цель которого — повысить возбудимость ЦНС.
соревнованием. Продолжительность сеанса 8—12 мин в зависимости от вида
▲ Массаж в предстартовых состояниях. Задача — регуляция с порта. Основные массажные приемы — разминание (5—8 мин),
неблагоприятных предстартовых состояний спортсмена. выжимание (1,5—2 мин), ударные приемы (1,5—2 мин).
Предстартовое состояние — это условный рефлекс, раз- Предварительный массаж (как при стартовой лихорадке, так и
дражителем которого могут являться обстановка, встреча при стартовой апатии) должен заканчиваться за 5—7 мин до
с противником и т.п. Субъективно предстартовое состоя- стapтa. Проводить его нужно в теплом, изолированном от
ние воспринимается как волнение при выходе на старт внешних раздражителей помещении.
(чаще за 1—3 дня до соревнований). Направленность ▲ Согревающий массаж. Задача — борьба с охлаждением
массажа — уменьшение избыточного возбуждения при организма или отдельных частей тела. Согревающий
стартовой лихорадке и снижение угнетенного состояния предварительный массаж выполняется перед трениров-
при стартовой апатии. кой, перед соревнованием, во время соревнований (между
• Методика предварительного массажа должна строиться в забегами, заплывами, схватками и т.п.). Цель — повышение
зависимости от предстартового состояния спортсмена, температуры тела, улучшение эластичности связочного
которое весьма разнообразно по эмоциональной окраске! аппарата, профилактика травматизма. Кратковременная
Различают три разновидности эмоций, характеризующих процедура массажа способствует: а) улучшению крово-
предстартовое состояние: а) боевая готовность к предстоящему обращения в мышцах; б) быстрому и глубокому разогре-
соревнованию (положительная реакция); б) предстартовая ванию мышц; в) повышению сократительной способности
лихорадка (резко повышенная реакция); в) стартовая апатия мышц. В результате проведенного массажа повышается
(резко пониженная реакция). температура тела, мышцы и связки становятся более
Состояние «боевой» готовности — это благоприятная форма эластичными, устойчивыми к повреждениям и повышается
предстартового состояния, когда спортсмен уверен в себе, работоспособность спортсмена.
• Недостаточно разогретые суставы, связочный аппарат и
96
мышцы чаще подвергаются повреждениям!
97
Массаж показан в случаях проведения тренировки или А Мобилизующий массаж — вид массажа, применяемый с
соревнования при холодной погоде или в прохладном поме- целью максимальной мобилизации всех накопленных в
щении, при задержке старта (перерыве), продолжительном со- результате тренировок ресурсов спортсмена (физических,
ревновании (несколько часов), для профилактики повторных психических, тактических и т.п.). Его проводят в тех
травм (экспозиция £—10 мин). случаях, когда спортсмен хорошо подготовлен к выступ-
А Методические особенности: лению, уверен в себе.
• согревающий массаж следует проводить очень энер Цель — максимальная мобилизация функциональных возмож-
гично, в быстром темпе, чередуя поглаживание с ностей организма. Продолжительность процедуры 10—15 мин.
разминанием и растиранием по всему телу; • Во всех случаях мобилизующий массаж: должен быть мягким,
• массаж необходимо начинать с поглаживания спины глубоким, не вызывающим болевых ощущений!
(3—4 раза) и задней поверхности бедра. Затем проводят
энергичное выжимание по всей спине и растирание Косстановительный массаж
(гребнями кулаков и основанием ладони). Далее
приступают к глубокому разминанию паравертеб- Применяется после любой физической нагрузки, при любой
ральных мышц (основанием ладони); пепени утомления с целью максимально быстрого восста-
• заканчивать процедуру рекомендуется потряхиванием; новления различных функций и систем организма, а также для
• при проведении массажа в области суставов используют повышения его работоспособности.
в основном растирания в сочетании с энергичными Это основной вид спортивного массажа!
разминаниями и движениями (с сопротивлением); Его проводят: а) в процессе тренировочных занятий; б) между
• для быстрейшего согревания того или иного участка тренировочными занятиями; в) после тренировочных заня-
тела, более продолжительного поддержания тепла тий; г) во время соревнований (особенно продолжительных);
используют различные мази, гели, кремы и растирки, д) после первого дня выступлений; е) после окончания со-
лечебное действие которых обусловлено свойствами ревнований. Более целесообразен после гидропроцедур, теплого
входящих в них ингредиентов и рефлекторным вли душа (3—12 мин), различных ванн (1 — 10 мин), пассивного
янием на организм. Цель применения мазей: а) анал- нахождения в воде или активного плавания в бассейне (от 3 до
гезия; б) уменьшение раздражения тканей; в) снятие 10 мин), а также после суховоздушной (3—20 мин), паровой (2
воспаления; г) ускорение резорбции; д) уменьшение —15 мин), сырой (2—10 мин) бани. Он способствует снятию
отека и гематомы; е) улучшение микроциркуляции; психического напряжения, расслаблению мышечной ткани,
ж) стимуляция регенерации тканей. восстановлению работоспособности организма. Используются
• При острой травме не показаны сильно раздражающие, ручной массаж, ручной массаж под водой, гидромассаж,
гиперемирующие мази! Применяют мази только анал- вибрационный и пневматический массаж, а также комбиниро-
гезирующего и противовоспалительного действия. Перед ванный массаж.
использованием мазей необходимо проверить реакцию Восстановительный массаж применяют: 1) в кратковремен-
кожи на них. С целью согревания и подготовки мышц к ных перерывах (1—5 мин); 2) в перерыве от 5 до 20 мин; 3) в
работе мази наносят в период разминки или после нее, перерывах от 20 мин до 6 ч; 4) в многодневной системе сорев-
т.е. перед стартом. нований при одноразовом выступлении (тренировочном заня-
тии) в день; 5) в день отдыха; 6) после соревнований.
Методика применения согревающих средств на суставах: Основные массажные приемы: комбинированное погла-
вначале выполняют глубокий разогревающий массаж (прием живание, потряхивание, встряхивание, валяние, растирание,
глубокого растирания) суставов, связок, поясничной области, разминание.
межреберных промежутков. Затем наносят мази, растирки,
начиная с легких растираний, доводя их до глубоких. • Особое внимание следует уделить тем группам мышц, которые
несут основную нагрузку. Восстановительный массаж выпол
• Организм быстро адаптируется к растиркам и впослед няется с учетом специфики вида спорта, времени между
ствии не реагирует на их действие, поэтому рекомен первой и второй нагрузками, степени утомления, характера
дуется менять мази и растирки, а также их дозировку! напряжения спортсмена!
98
99
Восстановительный массаж после соревнований. Послесорев-
новательный этап включает в себя комплекс медико-биоло-
гических, психологических методов восстановления нервно-
психического и физического состояния спортсмена. К вос-
становлению и реабилитации приступают в первые часы после
состязаний и проводят соответствующие мероприятия в течение
всех дней вплоть до очередных соревнований.
Методика проведения восстановительных процедур в день
окончания соревнований: баня — 10—15 мин в 2—3 приема;
гидромассаж (5—7 мин), или вибромассаж (7—10 мин), или
легкий ручной массаж (10—15 мин). На следующий день через
1 —1,5 ч после завтрака проводят общий массаж (30—40 мин), а Рис. 4.1. Позвоночный двигатель-
вечером — частный массаж (15—20 мин). ный сегмент (по Junghanns).
• Хороший восстановительный эффект дает сочетание про-
цедур: кратковременные эмоциональные игры (футбол, волей-
бол, баскетбол и др.) + плавание + теплый душ (или баня) + Тюлевого синдрома, нормализацию статодинамических функций
+ сухой массаж. позвоночника и суставов конечностей и восстановление
работоспособности пациентов.
Глава 4 4.1. Механизмы лечебного действия мануальной
ОСНОВЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ терапии
• преднапряжение является необходимым условием проведения как диагностики, так и терапии. Оно определяется ощущением
упругого упора в сторону исследуемой игры сустава.
Преднапряжение — это осязательный феномен, формируемый врачом с помощью небольшого усилия.
Увеличение преднапряжения способствует установлению «игры сустава» (диагностика) и проведению мобилизации (лечение).
Преднапряжение должно быть сохранено в течение всего сеанса лечения на любом его этапе!
А Толчковая мобилизация (манипуляция) (рис.4.4). Эффективность этого терапевтического приема за ключается в
следующем. Во-первых, увеличение объема движения, гипотония периартикулярной мускулатуры и гипоалгезия в зоне сустава
происходят в результате высвобождения менискоида, что обусловливает расслабление мышц, фиксировавших блокаду. Снижение
болезненности сустава связано с уменьшением ноцицептивного потока и увеличением проприоцептивной афферентации. Про-
исхождение хруста представляется более сложным. Манипуляция на суставе является прежде всего сложным биомеханическим
актом, включающим ортопедический и нейрофизиологический компоненты. Ортопедический компонент выражается в
пространственном изменении элементов сустава, изменении границ функционального и анатомического барьеров.
110
Рис. 4.5. Мобилизация поясничного отдела позвоночника тракцией по оси.
Нейрофизиологический феномен заключается в изменении проприоцепции, реализации рефлекса на растяжение. Одной из причин
хруста является двойной удар суставных поверхностей блокированных сегментов в результате реализации рефлекса на растяжение
периартикулярных мышц, другой — непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате
предманипуляционного предварительного напряжения. Суммирование описанных процессов создает известный звуковой феномен
«костного хруста».
Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся между суставными поверхностями, в результате быстрого воздействия (длительность манипуляции
0,5—1 с) восстановить исходную, нормальную позицию под влиянием собственных эластических сил не успевают. Наиболее жесткая
часть ущемленного менискоида меняет свое старое ложе, формируя новое, что в конечном итоге повторяет имевшуюся патогенетическую
ситуацию. Результатом всего этого являются рецидив блокады, правда, менее жесткой, и необходимость в проведении повторных
манипуляций [Весе-ловский В.П., 1991; Иваничев Г.А., 1997].
А Ритмическая мобилизация. Преимуществами этого терапевтического приема по сравнению с манипуляцией являются
безопасность, легкость выполнения, безболезненность проведения, достаточная эффективность. Отрицательная сторона — отсутствие
возможности воздействия
111
Рис. 4.6. Мобилизация
крестцово-подвздошного
сочленения «крестооб-
разным приемом».
Рис. 4.7. Мобилизация дав-
лением голеностопного сус-
на мышцы, что исключает возможность коррекции тава в дорсальном направ-
измененного двигательного стереотипа локальной и регио- лении.
нарной мускулатуры.
В результате ритмической мобилизации суставов ущемленный суставы в случаях, когда по какой-либо причине невоз-
менискоид может мигрировать из ложа и занять прежнюю, можно оказывать тракционное или ротационное усилие
нормальную позицию. (например, сильное напряжение окружающих сустав
Различают тракционную, ротационную и компрессионную мышц, анатомические особенности суставов и др.). Осо-
ритмические мобилизации. бенно полезен этот прием в мобилизации суставов позво-
• Тракционная мобилизация вызывает растяжение суставных ночника (компрессия крестцово-подвздошного сустава),
поверхностей. Основное требование при проведении мелких суставов кисти и стопы (рис. 4.6).
ритмической тракции заключается в сохранении предвари Мобилизация давлением предполагает достаточ -
тельного напряжения. ную фиксацию соответствующего отдела позвоночника
Техника приема. Врач проводит на выдохе равномерное, или сустава и полное расслабление мышц в зоне проведе-
безболезненное вытяжение подвижной части сустава в опре- ния приема. Последний выполняется в фазе выдоха по-
деленном направлении. Тракция осуществляется с различной средством нарастающего давления на определенные ана-
степенью нагрузки: с минимальной, пока давление компресси- томические структуры, а затем повторяется с постепенным
рованных суставных поверхностей не станет нулевым; с увеличением прилагаемых усилий и смещения (рис. 4.7).
продолжающейся без нарушения эластических структур; с Мобилизация пассивными движениями. Вэтих
растяжением эластических структур до физиологической случаях требуются хорошая фиксация неподвижного сег-
границы растяжения [Коган О.Г., 1988] (рис. 4.5). мента туловища (конечности) пациента и максимально
• Ритмические ротационные движения. Прием выполняется возможное расслабление мышц. Прием проводят на выдохе
при сочетании фиксации одного сегмента конечности путем пассивного перемещения руками врача опреде-
(проксимального или дистального) и ритмической рота- ленных частей тела пациента, что необходимо для целе-
ции другого отдела в сторону ограничения. Частота выпол- направленного воздействия на ФБ или растяжения мышц,
няемых ротаций — 1—2 в секунду. находящихся в состоянии рефлекторного спазма.
• Ритмическая компрессия (давление) осуществляется на
Позиционная мобилизация. Это основа мобилиза -
112 ционной техники. В этом приеме совмещены манипуляция,
ритмическая мобилизация и постизометрическая релак-
сация (ПИР). Прием обеспечивает напряжение в суставе
в направлении блокады (т.е. в сторону ограничения) до
функционального барьера и удержание этого усилия в
течение 1—2 мин. Как правило, напряжение в сегменте
сопровождается растяжением мышц в области суставов,
а позиционная мобилизация в ряде случаев — синерги-
ческим напряжением мышц, происходящим при
113
изменении взора, дыхания, активации соседних мышц. Вторая фаза — релаксация мышцы после ее статического
Вследствие этого во время мобилизации происходят три усилия. В этой фазе врач выполняет пассивное растяжение мышцы
основных биомеханических процесса: по ее продольной оси в направлении ФБ. Растяжение проводится
? пространственное изменение поверхностей суставов как на выдохе в течение 10 с и сопровождается движением глаз
результат репозиции; пациента в направлении блокады. Растяжение не должно
? постизометрическая релаксация растянутой мускула вызывать болевых ощущений, осуществляется плавно и
туры сустава; прекращается при появлении сопротивления мышцы дальней-
? ритмическая медленная мобилизация сустава в резуль шему растяжению.
тате изменения его положения в такт синергическим Основные предпосылки ПИР скелетной мускулатуры:
ритмическим реакциям мышц. • изометрическое напряжение мышцы должно быть мини-
Вследствие позиционной мобилизации происходит расши- мальной интенсивности и достаточно кратковременным;
рение границ общего анатомического и функционального • усилие средней, тем более большой интенсивности
барьеров разных тканей с восстановлением функционального вызывает в мышце совершенно другие изменения, в
резерва (Г.А.Иваничев). результате чего релаксации не наступает;
▲ Постизометрическая релаксация мышц. При • значительные временные интервалы вызывают утомление
наличии ФБ позвоночного сегмента мышцы, обеспечи- мышцы, чересчур кратковременное усилие не способно
вающие движения, находятся в состоянии рефлекторного вызывать в мышце пространственных перестроек сокра-
спазма. Для устранения последнего применяют метод тительного характера. ПИР оказывает многостороннее
ПИР, который обычно предшествует приемам мобили- действие на нейромоторную систему регуляции тонуса
зации, а в некоторых случаях заменяет их. поперечнополосатой мышцы: во-первых, способствует
нормализации проприоцептивной импульсации; во-вто-
Метод ПИР основан на физиологических законах реципрок- рых, устанавливает физиологическое соотношение между
ной иннервации мышц-антагонистов и последовательной смены проприоцептивной и другими видами афферентации.
мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты Результатом этого является восстановление эффективности
всегда находятся в противоположных функциональных со- механизмов торможения. Метод ПИР является основой
стояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаб- так называемой мягкой техники.
лению мышц-разгибателей, и наоборот. После изометрического ▲ Постреципрокная релаксация. Этот методический
напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести прием включает сочетание ПИР синергиста с активацией
движение с большей амплитудой. его антагониста и заключается в следующем: вначале
Каждый прием ПИР состоит из двух фаз. формируется преднапряжение пораженной мышцы, затем
Первая фаза — изометрическое сокращение мышцы, в течение 5—10 с пациент производит напряжение мышцы
которую необходимо расслабить для устранения ФБ. Пациент (например, сгибает конечность при дозированном
делает движение в направлении, противоположном выявленной сопротивлении), т.е. первый этап лечения аналогичен ПИР.
функциональной блокаде, а руки врача оказывают дозированное После небольшой паузы (7—10 с) пациент делает
сопротивление этому движению. Например, при ограничении энергичное (максимально возможное) движение конеч-
сгибания выполняется движение в сторону разгибания; при ностью. Фиксируя этот объем разгибания, врач повторяет
ограничении наклона влево прием выполняется против сопро- ПИР. Отличие этого приема от ПИР состоит в
тивления наклону вправо и т.д. следующем:
Изометрическое напряжение мышцы проводится на вдохе с ? врач не проводит пассивного растяжения релаксируемой
экспозицией 5—7 с и последующей задержкой дыхания еще на мышцы;
5—7 с. В акте дыхания должны принимать участие диафрагма, ? растяжение этой мышцы выполняется пациентом актив
межреберные мышцы. Это способствует повышению их тонуса ным напряжением антагониста;
и увеличивает изометрическое напряжение. Для усиления ? роль врача во время пассивной паузы заключается в
эффекта одновременно должно производиться движение глаз контроле степени активности антагониста и направ
пациента в направлении, противоположном ФБ. ления движения.
114 115
Релаксирующий эффект этого метода основан на механизме мобилизация с применением методики ПИР проводится
реципрокного торможения. по тем же принципам, что и оригинальная методика ПИР.
Манипуляция завершает этапы МТ — после релаксации и
Аутомобилизация при помощи гравитационного отягощения
мобилизации. выполняется в определенной последовательности: а) больной при-
А Манипуляция. Применение этой методики ручно го нимает исходное положение, способствующее свободному переме-
воздействия обеспечивает одномоментное устранение ФБ щению подвижной части тела в направлении ФБ или продольной оси
соответствующей мышцы и необходимой фиксации неподвижной части
при помощи безболезненного, быстрого, короткого, малой тела; б) производит заданное движение, придавая подвижной части
амплитуды усиленного толчка, выполняемого в положении тела положение гравитационного отягощения; в) удерживает позу за
предварительно достигнутого максимально возможного счет статического напряжения (экспозиция 20 с); г) приводит
объема пассивных движений в суставе (пред-напряжение). подвижную часть тела в исходное положение в фазе выдоха и достигает
Преднапряжение создается только тем или иным регионарной релаксации мышц; д) в период одного сеанса выполняется
мобилизационным приемом и определяется по ощущению 5—7 приемов в одном направлении движения (О.Г.Коган).
утраты пружинящего сопротивления сустава при Эффект аутомобилизации проявляется непосредственным
достижении максимально возможного объема движений в увеличением объема и уменьшением болезненности активных
данном направлении, чаще в сочетании с тракцией по и пассивных движений в суставах позвоночника и конечностей,
оси. а также в уменьшении напряжения, болезненности и увеличении
Проведение всех манипуляционных приемов осуществляется в длины ранее спазматически укороченных мышц или удлинении
следующем порядке: укороченных мышц при регионарном постуральном их дисба-
лансе.
• создание надежной фиксации неподвижных частей тела за счет
принятия соответствующего положения, а также «окклюзии» в
виде выключения подвижности выше и/или нижележащих отделов
позвоночника, граничащих с ПДС, подлежащим манипуляции. 4.4. Основные принципы мобилизационной и
«Окклюзию» проводят для того, чтобы во время манипуляции манипуляционной техники
не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный
объем движений; Основные принципы лечения суставов:
• создание достаточного общего и регионарного расслабления ? при лечении суставов с повышенной подвижностью
мышц больного;
• проведение мобилизационных приемов для достижения
следует воздействовать на соседние суставы с пониженной
преднапряжения; подвижностью, чтобы распределение объема движения в
• быстрота и внезапность выполнения манипуляционного приема; данной зоне позвоночника (или конечности) стало более
• малая амплитуда достигаемого взаимоудаления или взаимосколь равномерным;
жения суставных поверхностей; ? воздействовать на экстрасуставные структуры, прежде
• небольшая сила толчка (не более 10 кг) для преодоления всего на мышцы. Известно, что мышечная система всегда
сопротивления тканей растяжению; отражает состояние сустава. Именно от сустава и его
• выполнение приема в фазу выдоха; составных частей (связочно-капсульного аппарата) идет
• появление звукового феномена (щелчок, хруст) в конце приема поток патологической афферентной импульсации к мыш
как признак его завершенности; цам, спинному мозгу, висцеральным органам. В первую
• однократность проведения манипуляции в соответствующей очередь данная импульсация влияет на те мышцы, кото
области ПДС или сустава;
• после проведения приема больной должен соблюдать постельный рые окружают сустав, вызывая их спазм или растяжение.
режим (30 мин — 2 ч) с последующей фиксацией шейного отдела Поэтому перед проведением процедуры необходимо
ватно-марлевым воротником, а поясничного — фиксирующим расслабить спазмированные мышцы.
поясом в течение суток [Коган О.Г., 1987]. ? Д ля ра с с л а б л е н и я с п аз м и р о в а н н ы х м ы ш ц ис
ААутомобилизация. Это комплекс мобилизационных пользуют следующие приемы МТ:
приемов, включающих в основном ПИР и гравитационное • врач приближает места прикрепления мышц друг к другу
отягощение, выполняемое больным самостоятельно. Ауто- и одновременно оказывает сильный и глубокий нажим
116 117
на высшую точку брюшка мышцы (пока рукой не ▲ Мобилизация суставов — максимальное сопоставление
почувствует постепенное ее расслабление); сочленения до крайнего положения. Этот прием прово-
• увеличение расстояния между местами прикрепления дят с помощью пружинящих движений в фазу вы -
мышцы комбинируют с многократными движениями доха.
брюшка мышцы перпендикулярно к направлению ▲ Принцип направленного удара используют для
волокон. Этот прием рекомендуется применять при изменения положения сустава конечности или позвонков
умеренно спазмированной мышце, так как растягива по отношению к выше- или нижележащему позвонку
ние сильно спазмированной мышцы приводит к ее даль [Ситель А.Б., 1993; Durianova I., 1986].
нейшему спазму; Показания к применению МТ рассматриваются не на основе
• метод растирания для хронически спазмированных этиологии заболевания, а на основе патогенеза, когда уста-
мышц, в которых уже наблюдаются явления фиброза новлено, что в клинической картине присутствуют вертебро-
[Lewit К., 1987]; генный фактор и функциональная блокада, т.е. ограничение
• метод ПИР мышц. Он основан на реципрокном физио подвижности не органического, а функционального
логическом напряжении и расслаблении мышц-синер- характера, в пределах нормальной физиологической
гистов (агонистов) и антагонистов. Мышцы-сгибате функции суставов [Белова А.Н., 1991; Ситель А.Б., 1993].
ли и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны Абсолютные противопоказания: специфические и неспе-
оси сустава. C.S.Sherrington (1906) установил, что цифические инфекционные процессы в позвоночнике и
разгибатели находятся в состоянии расслабления при суставах конечностей, опухолевый процесс, спондилопатии
сокращении сгибателей, поэтому появляется воз различной этиологии, острые и подострые воспалительные
можность осуществления движения. Это явление, заболевания спинного мозга и его оболочек, острые
названное реципрокной иннервацией, происходит травматические повреждения позвоночника и суставов,
автоматически; состояние после операций на позвоночнике и конечностях,
• антигравитационное расслабление мышц. Оно основано нестабильность ПДС (выше II степени), болезнь Бехтерева,
на том, что в результате различного взаимного располо ювенильный остеохондроз, сколиоз III степени,
жения отдельных сегментов тела человека в мышцах секвестрация дисковой грыжи, дисковые миелопатии,
возникает различная сила тяжести, преодолеваемая ими полиартриты III—IV степени, острые заболевания
при определенном движении. Обычно подобное расслаб висцеральных органов, выраженный спондилез с массивными
ление мышцы проводят в течение 20 с (перерыв 20— краевыми костными разрастаниями, спондилолиз и
30 с) и повторяют 3—4 раза; спондилолистез II—III степени, тяжелые формы органических
• мобилизационное расслабление мышц. Оно основано заболеваний головного мозга.
на том, что при осуществлении последними опре Перечень противопоказаний к проведению МТ достаточно
деленного движения I фаза их сокращения всегда велик, однако необходимо подчеркнуть, что здесь речь идет о
изометрична. Как только мышечное напряжение и применении наиболее активных ее методов, прежде всего об
сопротивление сравняются, следующая фаза сокра использовании манипуляционной техники. Для проведения
щения мышцы в зависимости от конкретной роли по более мягких, щадящих методов (например, ПИР и
следней при движении может быть концентрической, антигравитационной релаксации, некоторых приемов
эксцентрической или остаться изометрической; аутомобилизации) имеется значительно меньше
• мышечное расслабление в сторону ограничения подвиж противопоказаний и ограничений.
ности сустава основано на том, что предел пассив
ных движений в суставах всегда больше предела актив
ных;
• мышечная релаксация должна сочетаться с дыхатель 4.5. Сочетание мануальной терапии с другими
ными упражнениями (статического и динамического методами лечения
характера) и с движениями глаз в сторону спазми
рованной мышцы. В настоящее время консервативное лечение заболеваний пери-
ферической нервной системы, обусловленных остеохондрозом
118 позвоночника с различными его проявлениями, ортопедичес-
кими заболеваниями (суставов конечностей), является
комп-
119
лексным и включает в себя медикаментозную терапию, орто- рекомендуется назначать после лечебных ванн, грязевых
педическое, физиотерапевтическое и санаторно-курортное аппликаций, массажа, акупунктуры. До проведения
лечение. В последние годы в этот комплекс как один из бальнеопроцедуры МТ может применяться в любое время,
эффективных методов стали включать МТ. а после процедуры — в зависимости от последействия
▲ МТ в сочетании с медикаментозным лечени- применяемого лечебного фактора и от клинических осо-
е м. При этом обязательно учитываются этиологический бенностей заболевания (стадия, сопутствующие болезни,
фактор, стадия заболевания, особенности течения, возраст больного, общее состояние и др.).
возраст больного, возможности компенсации, переноси- ▲ МТ в сочетании с физическими упражне -
мость и показания к лекарственной терапии, общее сос- н и я м и и массажем. Массаж и физические уп-
тояние в момент проведения МТ. МТ также оказывает ражнения применяют самостоятельно или назначают до
хорошее действие при недостаточном эффекте лекарст- проведения МТ. Каждая из методик массажа и ЛФК в
венной терапии и позволяет отменить препараты, не пере- той или иной степени служит для решения конкретных
носимые больным. задач.
▲ МТ в сочетании с физиотерапией. При всех В зависимости от стадии заболевания, особенностей его
неврологических проявлениях остеохондроза позвоноч- течения, возраста больного, сопутствующих болезней, воз-
ника рекомендуется применять в сочетании с одномо- можности компенсации, от общего состояния в момент
ментной или поэтапной МТ электрофорез раствора проведения лечения целесообразно включать в комплекс в
новокаина. Больным пожилого возраста показан электро- каждом случае те или иные приемы МТ, массажа и различные
форез раствора сульфата магния на воротниковую зону физические упражнения. Комбинация некоторых приемов
по методике Щербака. лечебного массажа с сегментарно-рефлекторным и точечным
В комплексном лечении больных большое значение имеет массажем оказывает положительное влияние на организм
тракционная терапия в сочетании с МТ. Перед началом МТ и больного и делает МТ более эффективной и адекватной. Являясь
последующей тракцией пациенту назначают аналгезирующее одним из методов комплексного лечения неврологических
и релаксирующее лечение (анальгетики, транквилизаторы, синдромов остеохондроза позвоночника, МТ в сочетании с
новокаиновые блокады, сухое тепло, УФО, диадинамотерапия, физическими упражнениями и массажем прежде всего
миорелаксанты и др.). Этот комплекс лечебных мероприятий нормализует афферентную импульсацию, а последняя в свою
способствует общей релаксации, снятию спазма мускулатуры очередь корригирует деятельность всех центральных нервных
и делает более эффективной мануальную и тракционную структур, участвующих в регуляции мышечного тонуса
терапию. После купирования боли или при незначительной [Епифанов В.А., 1997].
выраженности последней назначают рассасывающие средства Таким образом, МТ сочетается с лечебным, сегментарно-
(алоэ, ФиБС, плазмол, лидаза и др.), ферментативные препа- рефлекторным и точечным массажем, физическими упражне-
раты (папаин, румалон), комплекс восстановительных средств, ниями, которые создают благоприятные условия для целе-
включающий витамины группы В, препараты, стимулирую- направленной и адекватной ручной манипуляции у больных.
щие и улучшающие трофику (АТФ, андекалин и др.), Целью этих манипуляций и лечебных мероприятий является
ультразвук, фонофорез раствора новокаина, микроволновую эффективное и мощное воздействие на генератор патологически
терапию и др. усиленного возбуждения, патологические функциональные
После полного купирования боли и выписки пациента из системы, доминанту, детерминанту.
стационара рекомендуют ортопедический режим, системати-
ческие занятия ЛФК и массаж до полного восстановления
движений во всех суставах, отделах позвоночника и конеч-
ностях.
▲ МТ хорошо сочетается с различными сана -
торно-курортными факторами, поэтому ее
120
Глава 5 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ▲ Основные механизмы влияния физических упражнений
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВНУТРЕННИХ на висцеральную сферу (в том числе и на сердечно-
ОРГАНОВ сосудистую систему):
• Стимулирующее влияние физических упражнений,
складывающееся из тренирующего и трофического,
осуществляется рефлекторным механизмом как
основным. На функции внутренних органов оказывают
5.1. Реабилитация больных с заболеваниями влияние три группы рецепторов — экстероцепторы,
сердечно-сосудистой системы проприоцепторы и интероцепторы; любой из них
обусловливает ответную вегетативную реакцию.
Современные представления о патогенезе заболеваний сердечно- Ведущей системой при физических упражнениях является
сосудистой системы и механизмах влияния средств ЛФК проприоцепция, вызывающая разнообразные условные и без-
позволяют рассматривать последние как важный фактор условные висцеральные изменения. Эти моторно-висцеральные
предупреждения и лечения различных болезней системы рефлексы осуществляются всеми уровнями ЦНС. Нейроре-
кровообращения. гуляторный аппарат (вегетативные центры), обусловливающий
В настоящее время полностью отвергнуто бытовавшее ранее нормализацию деятельности внутренних органов, находится под
мнение о необходимости полного покоя или ограничения доминирующим влиянием моторного анализатора (кинестезия).
подвижности больных. Наоборот, малоподвижный образ Нормальный динамический моторно-висцеральный стереотип
жизни — один из существенных факторов в развитии таких характеризуется доминантой моторики, которая может быть
болезней, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, пер- восстановлена систематическими и регулярными занятиями ЛГ,
вичная артериальная гипотензия и др. Гипокинезия ведет не на тренажерах, ходьбой, бегом, плаванием и др.
только к возникновению, но и к прогрессированию многих Влияние средств ЛФК на гемодинамику характеризуется
заболеваний сердечно-сосудистой системы. При многих болезнях активизацией всех основных и вспомогательных гемодинами-
терапевтическая значимость физиологически обоснованных и ческих факторов (кардиального, экстракардиального сосудистого
методически правильно применяемых средств ЛФК весьма происхождения, тканевого обмена и др.). Процесс дозированной
велика. тренировки, ведущий к повышению адаптации и функцио-
нальной способности сердечно-сосудистой системы, а следо-
вательно, к улучшению функции кровообращения, обеспечи-
5.1.1. Механизмы лечебного действия средств лечебной вается развитием временных связей между корой и внутренними
физической культуры органами, корой и мышечной системой, созданием единой
интегральной функционирующей системы, характеризующейся
В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит про-
более высоким уровнем работоспособности [Мошков В.Н., 1982].
цесс дозированной тренировки. Тренировка закрепляет и
совершенствует условнорефлекторные и безусловнорефлек- • В оценке терапевтического действия средств ЛФК должна
торные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирую- учитываться их способность нормализовывать на -
щее влияние ЦНС на функции различных органов и систем рушенное тормозно-возбудительное отношение корковых
организма. Высокая пластичность ЦНС позволяет в резуль- процессов и восстанавливать динамическое их равновесие.
тате систематической тренировки физическими упражне- Скелетная мускулатура, являясь мощным регулятором
ниями выработать новый динамический стереотип, обус- вегетативных функций, активно влияет на гемодинамику.
ловливающий точность и координацию ответных реакций Локомоторная доминанта избирательно действует на
основных систем организма, а также значительную их эко- внутренние органы, стимулируя функции одних и тормозя
номизацию. функции других. В связи с этим средства ЛФК в зависимости от
Сущность влияния физических упражнений на функции патологического фона могут действовать не только в различном
внутренних органов должна рассматриваться в свете теории количественном выражении, но и в диаметрально противопо-
моторно-висцеральных рефлексов. ложных направлениях. Например, повышение АД при физи-
122 123
ческих упражнениях — интегральный результат трех основных здоровому организму. Проприоцептивные импульсы, возни-
механизмов: непосредственно самих физических упражнений кающие при физических упражнениях, разрывают порочный
(моторика), повышающегося при них мышечного тонуса и сдвига круг, стимулируют нервную трофику и восстанавливают
лабильности ЦНС (схема 5.1). нормальное соотношение между локомоторным аппаратом и
сердечно-сосудистой системой.
Подтверждением существенного значения методики
тренировки физическими упражнениями в установлении
определенного уровня АД может служить опыт проведения ЛФК.
Согласно общепринятой методике ЛГ при гипертонической
болезни [Мошков В.Н., 1977], применяются упражнения малой
интенсивности, суммация эффекта которых проявляется в
отчетливом депрессорном эффекте (снижение АД в покое).
Методика ЛГ при первичной артериальной гипотензии [Тем-
кин И.Б., 1977], наоборот, предусматривает применение
физических упражнений значительной мощности и интен-
сивности, в том числе и скоростно-силовые нагрузки. В результате
их систематического и регулярного использования регист-
рируется достоверное повышение (нормализация) АД в покое.
Поэтому закономерно применение специально подобранных и
дозированных физических упражнений как оздоравливающего
и тренирующего, профилактического и терапевтического
средства (рефлекторная терапия). Систематическая тренировка
физическими упражнениями ведет к повышению функцио-
Можно сделать вывод, что функциональная зависимость нального состояния сердечно-сосудистой системы у здорового
между скелетной мускулатурой и АД существует, но представляет человека и нормализует различные отклонения функций
собой значительно более сложное взаимодействие, чем это аппарата кровообращения при патологии и детренирован-
раньше предполагалось (механическая теория «мышечного ности.
насоса»). Влияние средств ЛФК на сердечно-сосудистую систему
Физические упражнения действуют на сосудистый тонус выражается в тренировке основных и вспомогательных факторов
избирательно. Эта избирательность влияния мышечной гемодинамики. При этом следует учитывать возрастание
деятельности — результат изменения лабильности нервных сократительной функции миокарда, происходящее вследствие
центров под систематическим действием проприоцепции. усиления питания мышц сердца во время выполнения ряда
В состоянии детренированности и при патологии регуляция физических упражнений, активизации в них кровотока, введения
о с ущ е с т вля е т с я по м е ха н из м у с е рд е ч н о- с о с у д и с та я в действие дополнительных капилляров сердечной мышцы и др.
системам моторика, что ведет к нарушению гармонии Все это ведет к усилению окислительно-восстановительных
между гемодинамикой и мышечными напряжениями. процессов в миокарде, результатом чего является увеличение
Систематическая тренировка перестраивает патологический пропульсивной его функции. Иными словами, средства ЛФК
динамический стереотип, и вся деятельность системы активизируют основной фактор гемодинамики — кардиальный.
кровообращения попадает под доминирующее влияние Усилению сократительной способности миокарда при занятиях
моторного анализатора. Регуляция начинает осуществляться по физическими упражнениями содействует более полноценная
направлению моторика -> с е р д е ч н о - с о с у д и с т а я диастолическая фаза, обусловленная увеличением массы
система. Доминанта же моторного анализатора присуща циркулирующей крови при физических нагрузках (процедура
Л Г) за счет крови, находившейся в покое в депонированном
124 состоянии. Нормализация центральной регуляции сосудистого
тонуса при выполнении физических упражнений, массажа и
125
других процедур ведет к активизации и второго фактора патологией органов кровообращения и являются, по-видимому,
гемодинамики — экстракардиального. признаками снижения функций сердечно-сосудистой системы
При тренировке физическими упражнениями рационали- и общей дискоординации движений. Поэтому обучение больных
зируются процессы тканевого обмена, происходит активизация правильному дыханию, выработка у них жизненно необходимых
окислительно-восстановительных процессов в мышцах, и важных бытовых навыков и качеств (координация движений,
отмечаются их преобладание над расщепительными, более произвольное расслабление скелетных мышц, мышечная сила,
экономное расходование потенциальных веществ и, таким выносливость к статическому усилию, осанка, нормализация
образом, накопление их в тканях. Все это ведет к экономизации динамического стереотипа и др.) входят в задачи ЛФК как
работы сердца и всей сердечно-сосудистой системы, так как метода нейромоторного перевоспитания больного.
уменьшаются запросы периферии к центральному аппарату Основную часть занятий ЛГ при заболеваниях внутренних
кровообращения (В.Н.Мошков). органов составляют упражнения изотонического характера
Значительной активизации венозного кровообращения (классификацию см. в главе 2). Упражнения в изометрическом
способствует группа вспомогательных экстракардиальных фак- режиме включаются строго дозированно, причем их характер
торов гемодинамики, включающаяся при физических нагруз- и объем при различных заболеваниях системы кровообраще-
ках, — дыхательные движения грудной клетки и диафрагмы, ния различны. Особенности мышечной деятельности в изо-
изменение внутрибрюшного давления, ритмичные сокращения метрическом режиме позволяют систематизировать физические
и расслабления скелетной мускулатуры и др. Все это позволяет упражнения по трем основным признакам: а) анатомичес-
рассматривать средства ЛФК как мощный и эффективный кому, в котором учитывается не только локализация мышечных
фактор активизации гемодинамики, усиления адаптации групп, принимающих участие в выполнении статических
сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим напряжений, но и масса мышечной ткани; б) интенсивности
нагрузкам и повышения ее функциональной способности. развиваемого статического усилия; в) продолжительности раз-
Следует учитывать и значительное положительное влияние виваемого статического напряжения (табл.5.1). В практической
средств ЛФК на эмоциональную сферу больного, их способность работе необходимо постоянно учитывать все эти признаки
повышать психологический тонус. В связи с тем, что при упражнений, так как они тесно связаны между собой
заболеваниях сердечно-сосудистой системы у больных возникают (И.Б.Темкин).
нарушения в психоэмоциональной сфере, это обстоятельство В действии упражнений в изометрическом режиме на ЦНС,
приобретает важное значение. Средства ЛФК способствуют в частности на интерацептивные процессы и взаимоотношения,
снятию своеобразного психологического тормоза, не позво- прежде всего необходимо отметить их отчетливое возбуждаю-
ляют больному «уйти в болезнь», вырабатывают у него уверен- щее влияние, сменяющееся сдвигами противоположного
ность в своих силах и положительном исходе заболевания направления в восстановительном периоде. При некото -
(И.Б.Темкин). рых заболеваниях органов кровообращения (например, при
первичной артериальной гипотензии) упражнения в изо-
метрическом режиме создают охранительное возбуждение,
5.1.2. Средства и формы лечебной физической культуры обеспечивая таким образом направленное патогенетическое
влияние. Смена возбуждения на торможение в периоде
Средства ЛФК последействия упражнений в изометрическом режиме, а также
усиление тормозных процессов в результате дыхательных
Физические упражнения обусловливают образование, усиление упражнений и упражнений в произвольном расслаблении мышц,
и упрочение нервных связей между ЦНС и афферентными которые комплексуются со статическими усилиями, обес-
системами локомоторного аппарата и внутренних органов. печивает патогенетическое влияние при некоторых заболеваниях
Одной из задач Л Г при заболеваниях органов кровообращения органов кровообращения (например, при гипертонической
является выработка у больных правильного полного дыхания, а болезни). Упражнения в изометрическом режиме обеспечивают
также умения сочетать мышечную деятельность в разных широкие межсистемные регуляторные влияния и прежде всего
двигательных режимах с дыханием. Нарушения дыхания, рефлекторное взаимодействие локомоторной и висцеральной
неумение его регулировать характерны для пациентов с систем (М.Р.Могендович).
126 127
Т а б л и ц а 5.1 Применение упражнений в изометрическом режиме ЛФК собствующее снижению уровня общей и специальной нагрузки
при болезнях органов кровообращения (с учетом разных признаков и процедуре Л Г. Отличительной физиологической особенностью
систематизации) [Темкин И.Б., 1977]
этих упражнений является отчетливое тормозное действие на
Признак систематизации Применение упражнений ЦНС. Работа моторного аппарата человека всецело подчинена
широкое ограниченное
ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение
Анатомический Для мышц рук и пле- Для мышц рук, для
мышц и их тоническое напряжение, а торможение — рас-
слабление мышц. При этом полнота релаксации мышц прямо
чевого пояса; для мышц мышц шеи, для мышц пропорциональна глубине и степени развившегося тормозного
туловища; для мышц передней стенки живо- процесса (М.Р.Могендович, В.Н.Мошков).
ног (включая исходное та
положение стоя) Важным условием оптимизации функций организма,
Интенсивность развивае- Малая, умеренная, Высокая, околопредель-
повышения его работоспособности является рациональное
чередование мышечных напряжений и расслаблений. При этом
мого статического усилия* средняя ная волевое расслабление, как и активное напряжение мышц при
Продолжительность раз- Малая, средняя, боль-
изометрических усилиях, следует рассматривать как свое-
виваемого статического шая образную тренировку всего локомоторного аппарата. Воздействие
усилия
Использование снарядов Без снарядов, со сна- Без снарядов с соупраж-
механизма моторно-висцеральных рефлексов естественно
(предметов) рядами, на снарядах няющимся (партнером)
сказывается на различных вегетативных функциях, прежде всего
дыхании и кровообращении.
* Супредельная и предельная.
Физические упражнения в водной среде. Характерная
особенность этого вида воздействия — влияние на организм
При заболеваниях органов кровообращения дыхательные комплекса факторов: а) непосредственно самих упражнений;
упражнения применяют: а) в качестве специальных, спо- б) температуры воды; в) гидростатического давления воды; г) со-
собствующих нормализации кровообращения; б) как средство противления движениям и др. В оценке механизма влияния
для снижения величины общей и специальной нагрузки в упражнений в водной среде на сердечно-сосудистую систему
процедуре ЛГ; в) для обучения больных правильному рацио- следует учитывать не только моторно-висцеральный путь
нальному дыханию и умению произвольно регулировать дыхание регуляции, но и дополнительное действие рецепторов кожи.
в процессе выполнения физической нагрузки. Таким образом, при занятиях ЛГ в воде проприоцептивная
Доминанта моторного анализатора, вызываемая физическими афферентация меняется в результате самих упражнений
упражнениями, нормализует состояние дыхательной системы. (изотонического характера), а также по механизму цепного
Под влиянием проприоцептивных импульсов изменяется рефлекса она оказывается вовлеченной в регуляцию органов
функциональная лабильность дыхательного центра: чрезмерно кровообращения.
высокая — снижается, а патологически низкая — повышается. Спортивно-прикладные упражнения. Очень важная форма
Важно еще и то, что активизация проприоцептивной аффе- мышечной деятельности при заболеваниях органов кровообраще-
рентации обеспечивает еще одно важное звено совершенст- ния — естественные локомоции циклического характера.
вования организма — повышение согласованности функций двух Естественные локомоции циклического характера (ходьба и
взаимосвязанных систем — кровообращения и дыхания. Мото- бег) издавна применяются как средство профилактики и лечения.
рная доминанта не только нормализует и повышает функцио- Предъявляя меньшие требования к сердечно-сосудистой
нальную способность каждой отдельной системы, но и интег- системе, они служат средством расширения двигательного
рирующе обусловливает корреляцию их деятельности на более режима больных. Передвижения на спусках в значительной
высоком уровне. степени расширяют арсенал методических приемов дозировки
Упражнения в произвольном расслаблении скелетных мышц нагрузки при занятиях естественными локомоциями цикли-
применяются при болезнях кровообращения: а) в качестве ческого характера.
специальных, способствующих оптимизации функции аппарата Естественные локомоции циклического характера являются
циркуляции; б) как средство, расширяющее диапазон моторных компонентом трех форм ЛФК — утренней гигиенической
навыков, умений и качеств больного; в) как средство, спо- гимнастики, ЛГ и игровых занятий, причем в ЛГ ходьба и бег
128 129
могут выполнять роль не только общеразвивающих, но и заболеваниях органов кровообращения. Естественно, что и
специальных упражнений. задачи, стоящие перед разными формами ЛФК, различны.
Рациональное сочетание дыхания с движением — обязательное Основная форма ЛФК — лечебная гимнастика, которая вместе
условие занятий физическими упражнениями и залог получения с другими видами двигательной активности составляет режим
благоприятных результатов от их применения. При этом важна больных (стационарный, поликлинический, санаторно-курорт-
интенсивность циклической работы. При некоторых заболеваниях ный). Сочетание в двигательном режиме нескольких форм ЛФК
органов кровообращения, резком снижении функционального очень важно прежде всего для обеспечения разносторонности
состояния сердечно-сосудистой системы тренировке в ходьбе воздействия.
должна предшествовать подготовка больных специально
подобранными гимнастическими упражнениями.
Отдельную форму ЛФК составляют терренкур, дозированная 5.1.3. Физические тренировки
ходьба и ближний пешеходный туризм, в которых основным
средством является ходьба. Физические тренировки как самостоятельный и эффективный
Игры. С физиологической точки зрения, игры представляют метод лечения при различных заболеваниях сердечно-сосудистой
собой сложные формы ациклической мышечной деятельности, системы находит в настоящее время все большее применение.
что существенным образом затрудняет дозировку общей и Особенно важно значение длительных физических тренировок
специальной нагрузки. Однако этот недостаток очень хорошо в реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца и
восполняется высокой эмоциональностью игр. Положительные гипертонической болезнью.
эмоции, возникающие во время игры, служат для снятия
своеобразного «психогенного тормоза», развившегося в ре- ▲ Задачи физических тренировок:
зультате болезни и гипокинезии. Положительный эмоцио- • постепенная адаптация сердечно-сосудистой, ды
нальный фон во время игры способствует проявлению истинных хательной и других систем организма больного к
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, возрастающему объему дозированной физической
как правило, значительно более высоких, чем об этом нагрузки;
складывается впечатление и у врача, и у больного. Игровая • улучшение окислительно-восстановительных процессов
деятельность позволяет включить и использовать достаточно в организме в целом, в сердечной мышце в частности;
большие резервные возможности сердечно-сосудистой системы улучшение сократительной функции миокарда путем
больных, что затрудняется при других формах мышечной систематических тренировок;
деятельности (в результате страха). В этом проявляется очень • стимуляция экстракардиальных факторов кровообраще
важное положительное качество игровых нагрузок. ния, мобилизация резервных механизмов аппарата
В современной ЛФК игры используются в качестве кровообращения за счет индивидуализации оптималь
вспомогательной формы и являются одним из компонентов ного объема физической нагрузки, адекватной функ
активного двигательного режима больных. циональным возможностям больного;
• восстановление и повышение физической работоспо
собности. Под влиянием систематических тренировок
не только снижается потребление кислорода при одном
Формы ЛФК и том ж е уров н е н а грузки , но и с ущ ес тв е н н о
повышается максимальная аэробная работоспо
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы находят
собность, т.е. максимальное потребление кисло
применение все основные формы ЛФК (см. главу 2); широко
рода;
используются специальные занятия в произвольном рас -
слаблении скелетной мускулатуры (аутогенная тренировка), • вторичная профилактика ишемической болезни сердца
массаж — лечебный, сегментарно-рефлекторный, точечный. (уменьшение степени гиперлипидемии, снижение
Каждая из форм ЛФК имеет свои особенности, зависящие массы тела, уровня АД, повышение физической вынос
от характера составляющих ее физических упражнений, и ливости);
соответственно в разной степени важна при различных • улучшение качества жизни больного.
ПО 131
▲ Методы тренировок: • Тренировочный уровень определяется как сумма пульса в
• контролируемые (в условиях лечебного учреждения): покое и 60 % от его прироста при нагрузке (например,
а) групповые; б) индивидуальные; пульс в покое 70 в минуту, при нагрузке 140 в минуту,
• неконтролируемые или частично контролируемые прирост — 40 в минуту, 60 % от прироста — 42.
(в домашних условиях по индивидуальному плану). Тренировочный уровень 70+42=112 в минуту).
Независимо от характера тренировок цели, задачи, показания • Тренировочный уровень определяется по потреблению
и противопоказания к ним едины. кислорода, т.е. 70 % от МПК (максимальное потребление
Показания к длительным физическим тренировкам: перене- кислорода). Например: МПК при пороговой нагрузке =
сенный инфаркт миокарда давностью не менее 4 мес , у больных 28,5 мл/мин/кг, при 70 % от максимума — 20,5 мл/мин/кг
трудоспособного возраста с фактором риска в виде гипокинезии, (при ЧСС 130 уд/мин). Тренирующий уровень нагрузки —
относящихся к II и I I I функциональным классам (при I классе при пульсе 130 в минуту.
больные практически не нуждаются в строго контролируемых • По выявлению анаэробного порога (ПАНО), т.е. резкого
тренировках и могут заниматься в группах здоровья по месту возрастания ВЭ 0 (вентиляционный эквивалент по
жительства). кислороду). Например, ВЭ 0 в покое — 29,1; при разных
Длительные физические тренировки противопоказаны при: ступенях нагрузки — 24,9 — 20,5 — 20,7 — 22,3 — 24,5;
1) аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с ПАНО — 22,3, т.е. при нагрузке 75 Вт и пульсе 130 в ми
помощью клинических или инструментальных методов нуту.
исследования (электрокардиография, эхокардиография,
вентрикулография и др.); 2) частых приступах стенокардии малых В первые 2—3 нед от начала физической активности
усилий и покоя ( I V функциональный класс, нестабильная нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения
стенокардия); 3) нарушениях сердечного ритма (постоянная или частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере
пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, за счет увеличения их интенсивности.
парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или
групповая экстрасистолия, особенно желудочковая); 4) на-
5.1.4. Реабилитация больных, перенесших операцию
рушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;
аортокоронарного шунтирования
5) недостаточности кровообращения II стадии и выше; 6) арте-
риальной гипертензии со стабильно повышенным диастоличес-
В настоящее время реабилитация у больных ишемической бо-
ким АД (выше ПО мм рт.ст); 7) сопутствующих заболеваниях,
лезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного
препятствующих проведению физических тренировок (поли-
шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-
артриты различной этиологии с нарушением функции суста-
социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое
вов, дискогенные радикулиты, дефекты и ампутация конеч-
и качественное восстановление их здоровья, трудового и
ностей).
психологического статуса.
▲ Определение величины тренирующей нагрузки. Тренирующие Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие
нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации:
пороговых или максимально переносимых и вызывать стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и
максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный.
и других систем организма. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки
ЧСС — один из важных критериев дозирования нагрузки при больных, включающей медикаментозный, физический и пси-
ишемической болезни сердца. Изменения ЧСС быстро и надежно хологический аспекты, продолжается в отделении реанимации,
свидетельствуют о степени нагрузочности, интенсивности где больным проводятся дыхательная гимнастика, массаж и другие
работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию
Полагают, что по степени повышения ЧСС при нагрузке можно показателей гемодинамики, профилактику возможных легочных
судить о потреблении миокардом кислорода. осложнений.
Имеются различные методики определения тренирующих При неосложненном течении послеоперационного периода
нагрузок, и любая из них правомерна. ранняя активация больных начинается на 1—2-е сутки после
132 133
операции в палате хирургического лечения и преследует цель Лечебная гимнастика
подготовки к малым тренирующим нагрузкам.
В послеоперационном периоде больной находится в кардио- Задачи: профилактика легочных осложнений, развития спаек,
хирургическом отделении 10—14 дней (до снятия послеопе- нарушений осанки; постепенная адаптация сердечно-сосудистой
рационных швов), после чего переводится в реабилитационное системы к возрастающим физическим нагрузкам.
отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс Занятия ЛГ проводятся групповым методом 1 раз в день
медикаментозной, физической и психологической реабили- продолжительностью 15—20 мин. Широко используются
тации. дыхательные упражнения, упражнения на расслабление
В реабилитационном отделении при необходимости произ- скелетной мускулатуры, корригирующие упражнения на
водятся подбор или коррекция медикаментозной терапии, координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку
расширение двигательного режима, используются психо- силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с
логические аспекты реабилитации и происходит формирование гимнастическими снарядами (гимнастические палки, мячи).
социально-бытовых и социально-трудовых навыков. Подбор Процедура Л Г строится в зависимости от послеоперационных
индивидуальной тренирующей нагрузки проводится на осно- сроков, физической работоспособности (функционального
вании результатов спировелоэргометрической пробы, осуще- класса) и энергозатрат.
ствляемой на 18—21-е сутки при неосложненном после-
операционном течении.
В первые 2—3 нед от начала физической активности Тренировка на велоэргометре
нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения
частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере Целью физических тренировок является повышение физической
за счет увеличения их интенсивности. Каждое тренировочное работоспособности за счет увеличения коронарного резерва.
занятие включает: Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая
его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвер-
' • лечебную гимнастику (15—20 мин); тывающей системы крови, повышают фибринолитическую
• тренировку на велоэргометре (20—30 мин); активность и служат в какой-то мере профилактикой тромбоза.
• аутогенную тренировку (10 мин). Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на
Продолжительность одного занятия 45—60 мин. Занятия несколько этапов:
проводятся ежедневно в течение 24—30 дней. I этап (5—6 тренировок) — после 5-минутной разминки
В настоящее время в зависимости от уровня физической больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в
работоспособности разработаны градации физической актив- течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт.
ности и энергетической стоимости физических нагрузок у Нагрузка увеличивается до достижения трениро-
больных после операции АКШ (табл.5.2). вочного пульса. Снижение нагрузки проходит также
постепенно. Эффективное рабочее время составляет
Т а б л и ц а 5.2. Энергетическая стоимость физических нагрузок, вклю- 20—30 мин.
ченных в программу физической реабилитации II этап (8—10 тренировок) — постепенное увеличение
Средний уро- Энергетическая стоимость, ккал/сут1 времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной
разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем
Группа вень энергозат- ЛГ велотре- дозиро- дозированный
физической рат на мышечную нировки ванная подъем на сту-
1 мин отдыха, 5-минутная тренирующая нагрузка,
активности работу, ккал/сут ходьба пеньки лестницы отдых 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.
III этап (5—6 тренировок) — постепенное увеличение време-
12 705 154 206 240 105 ни тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом
34 500 101 140 180 80 50 отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20—
360 78 45 102 120 40
70
30 мин.
235 80
IV этап (6—8 тренировок) — увеличение времени трени-
рующей нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с
1
1 ккал = 4,1868 кДж. 134 постепенным снижением нагрузки.
135
Дозированная ходьба профилактические мероприятия и физическая реабилитация на
основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом
Ходьба является первоочередным режимом аэробической и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется
активности пациента. Ко времени выписки из хирургического врачами-кардиологами по месту жительства. Физический аспект
отделения больной проходит по коридору 200—400 м в течение реабилитации должен осуществляться в специализированных
10 мин со скоростью 70—80 шагов/мин, или 2—3 км/ч. После отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-
проведения ВЭП, когда определена физическая работо- физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под
способность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются наблюдением специалиста-кардиолога.
расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из ста- Наблюдение за оперированным больным должно осуще-
ционара больной обычно ходит 25—30 мин со скоростью 90— ствляться постоянно. Восстановление трудоспособности и
100 шагов/мин (3—6 км). установление стабильного функционального уровня кардио-
Подбор темпа ходьбы определяется по формуле: респираторной системы достигаются у больных с неослож-
ненным послеоперационным течением в сроки 4—6 мес
0,029Х + 0.124Y + 72,212, [Маликов В.Е. и др., 1996].
где X — Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка),
Y — частота сердечных сокращений (ЧСС).
5.1.5. Лечебная физическая культура при хирургическом лечении
заболеваний периферических сосудов
Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
Заболевания артерий вызывают ухудшение кровоснабжения при
Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталки- физических нагрузках, а в более тяжелых формах — развитие
ваются с необходимостью подъема по лестнице. ишемии в покое. Одним из наиболее ранних признаков
Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки заболевания периферических сосудов является нарушение
лестницы зависят от группы физической активности (табл.5.3). моторно-сосудистых рефлексов, которое часто наблюдается не
только при движениях, но и при смене положения тела (извра-
Т а б л и ц а 5.3. Группы физической активности, рекомендуемые темп, щение позно-сосудистых рефлексов). Нарушение кровообра-
продолжительность дозированной ходьбы и подъема на лестницу щения изменяет обмен веществ в тканях, вплоть до трофических
поражений, приводит к атрофии мышц, резко ограничивает
Группа фи- Физическая Дозированная ходьба Дозированные подъемы двигательные возможности больного.
зической работоспо- на лестницу Средства ЛФК способствуют улучшению периферического
активности собность, кровообращения и обменных процессов, развитию коллатералей,
Вт/кг км/день темп число темп в минуту
этажей профилактике тугоподвижности в суставах пораженной конеч-
1 2 и более 5—6 90—100 4—5 80 ности, гипотрофии скелетной мускулатуры, нормализации
моторно- и позно-сосудистых рефлексов.
2 1,9—1,6 4—5 80—90 3—4 70 В предоперационный период занятия Л Г улучшают
3 1,5—1,1 3—4 80—90 2—3 60 функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыха-
4 1,1—0,5 1—2 70—80 1,2 60
тельной систем.
В процессе подготовки к восстановительным операциям на
сосудах необходимо стремиться к увеличению кровотока в пора-
После окончания курса лечения в отделении реабилитации женной конечности при выполнении физических упражнений,
больной при индивидуально подобранном тренировочном подготавливая таким образом дистальное артериальное русло к
режиме и соответствующих рекомендациях переводится в са- увеличенному кровотоку после операции. На фоне общеоздорав-
наторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — ливающего влияния занятий со значительным общим воздей-
24 дня. ствием на организм применяются специальные упражнения для
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно- пораженной конечности: со сменой напряжения и расслабления,
136 137
со статическими напряжениями и на релаксацию мышц этой позднем и отдаленном послеоперационном периоде должно
конечности. способствовать нормализации моторно-сосудистых реакций,
Методическим приемом, позволяющим увеличить нагрузку восстановлению силы и объема движений в оперированной
на пораженную конечность, является чередование упражнений, конечности [Добровольский В.К., 1982; Журавлева А.И., 1996].
различных по характеру и по вовлекаемым в движение мышеч-
ным группам, со сменой исходного положения стоя на положе-
ние лежа и сидя. 5.2. Реабилитация больных с заболеваниями
Занятия Л Г сочетаются с дозированной ходьбой: для каждого органов дыхания
больного подбираются протяженность расстояний, скорость
ходьбы и время отдыха в такой дозировке, чтобы не вызвать
болевых ощущений в ногах. В процессе занятий ходьбой дозировка 5.2.1. Механизмы действия средств лечебной
изменяется вначале за счет увеличения длины отрезков пути, а физической культуры
в дальнейшем повышается скорость передвижения.
В ра н н е м по с л е о п е ра ц и о н н ом п е р и о д е , н а ря д у с Оценивая механизм действия средств ЛФК при заболеваниях
профилактикой возможных для послеоперационного течения легких, прежде всего следует учитывать основные патофизио-
осложнений (пневмония, бронхит, атония кишечника и др.), логические синдромы нарушения функции дыхания, опреде-
особое значение приобретают специальные задачи предупреж- ляющие существо и специфические клинико-физиологические
дения тромбоза в области хирургического вмешательства. С этой особенности основных форм легочной патологии. Многие
целью необходимо при помощи физических упражнений неспецифические (нетуберкулезные) заболевания легких (НЗЛ)
умеренно повысить скорость кровотока в прооперированных развиваются на фоне первоначального поражения бронхиального
сосудах и АД. дерева. Воспаление бронхов — бронхит — является частым
Противопоказания к назначению ЛФК: тяжелое состояние заболеванием. При этом во всех случаях ведущим синдро-
больного, обусловленное осложнениями во время операции, мом стан ови тся на рушен ие проход имости б ронхов
шок, кровотечение или опасность возобновления его, состояние (бронхиальной проходимости) для движения воздуха и секрета
острой сердечной недостаточности, тяжелой декомпенсации, (мокроты) в связи с уменьшением просвета бронхов —
эмболии, появившиеся аритмии. обструкцией (сужением), преходящей (например, при
Средства и формы ЛФК. Занятия ЛГ следует начинать через бронхиальной астме) или постоянной и нарастающей в своей
6—8 ч после операции и проводить в первые дни через каждые интенсивности (при хроническом обструктивном бронхите).
2 ч по 10 мин не менее 5—6 раз в сутки индивидуальным методом. Столь же важным нарушением вентиляции является
Двигательный режим на послеоперационном этапе лечения ограничительный синдром. Так, при очаговой и крупозной
имеет особенности: ранний период продолжается 1—2 дня после пневмонии происходит уменьшение дыхательной поверхности
операции (IA); периоды малых физических нагрузок — 1Б (3— легких. Уменьшение легочных объемов при этих заболеваниях,
4-й день) и НА (5—10-й дни); период средних нагрузок — ПБ особенно при сопутствующем воспалении плевры, может быть
(И —18-й день) и тренировочный — III период (18—20-й день вызвано сознательным ограничением экскурсии грудной клетки
до выписки больного из стационара). Двигательный режим вследствие выраженного болевого синдрома. При хронической
расширяют в зависимости от общего состояния больного, его пневмонии, когда наблюдается истинное уменьшение легочной
возраста и переносимости физических нагрузок возрастающей ткани (ее склерозирование), а также при ограничении по-
мощности. движности самого легкого из-за развития спаек, препят-
Критерием назначения ЛГ после операции являются дина- ствующих его расправлению, при спирографическом исследо-
мические изменения ряда показателей — ЧСС, дыхательных вании также обнаруживаются ограничительные нару -
движений, АД при физической нагрузке и время их возвращения ш е н и я в е н т и л я ц и и , вызванные другими причинами.
к исходному уровню. Увеличение показателей периода рести- Указанные нарушения (обструктивные и ограничительные)
туции по сравнению с перечисленными требует назначения могут сочетаться, но почти во всех случаях можно выделить
более легкого комплекса физических упражнений. ведущий патофизиологический синдром, чтобы учесть его при
Систематическое применение физических упражнений в составлении программы занятий ЛФК.
Вентиляция легких осуществляется благодаря ритмичным
138 139
изменениям объемов грудной клетки и легких, приводимых в форсированном вдохе. При одышке происходит ускоре -
действие согласованными движениями эластичной легочной ние выдоха, который сопровождается повышением усилий
ткани и сокращений мышц, участвующих в акте дыхания дыхательных мышц и более высоким давлением внутри грудной
(дыхательных мышц), под влиянием импульсов со стороны клетки. При потере легкими эластичности это приводит к
центральной и периферической нервной системы. Сокращения преждевременному коллапсу (спадению) бронхиол. При мед-
дыхательных мышц при этом направлены на растяжение ленном спокойном дыхании, которому обучаются на занятиях
эластических элементов легких и тканей грудной клетки и на ЛФК, бронхиолы сохраняют проходимость, больной выдыхает
преодоление сил трения, возникающих при движении потока больше воздуха и последующий вдох становится более глубоким,
воздуха по трахеобронхиальному дереву. Легкие и грудную клетку а вентиляция альвеол более интенсивной.
в этом смысле можно рассматривать как эластические обра- При включении в программу занятий упражнений с доба-
зования, которые, подобно пружине, способны до определен- вочным сопротивлением на вдохе (вдох через суженные гу-
ного предела растягиваться и сжиматься, а при прекращении бы, через трубочку, надувание резиновых игрушек и камер
действия внешней побудительной к этому силы — само- и т.д.) у больных с обструктивными нарушениями вентиляции
произвольно восстанавливать свою первоначальную исходную уменьшается чувство одышки, улучшается распределение воздуха
форму. Полное расслабление эластических элементов легких в легких.
происходит лишь при их полном спадении, а грудной клетки — В патогенезе дыхательной недостаточности большое
в положении субмаксимального (неполного) вдоха. значение имеет дискоординация в работе различных групп
Из положения максимального вдоха грудная клетка и легкие дыхательных мышц (например, верхнегрудных и нижнегрудных).
возвращаются в положение равновесия за счет потенциальной При дискоординации в работе дыхательных мышц воздух из
энергии, образовавшейся при вдохе. Более глубокий выдох верхних отделов легких, где вдох закончен и начинается выдох,
происходит только при активном участии дыхательных мышц, поступает в нижние, где еще продолжается вдох, что резко
которые преодолевают все возрастающее сопротивление грудной снижает эффективность легочной вентиляции.
клетки дальнейшему сжатию. Полного спадения легких все же Средства ЛФК должны быть направлены в первую очередь
не происходит — в них остается некоторый объем воздуха на устранение дискоординации дыхательного акта. Это возможно
(остаточный объем). благодаря тому, что человек способен произвольно менять темп,
Максимально глубокое дыхание с энергетической точки ритм и амплитуду дыхательных движений, величину легочной
зрения невыгодно. Дыхательные экскурсии происходят обычно вентиляции. Установлено, что перед мышечной работой и в
в пределах, в которых усиления дыхательной мускулатуры самом начале ее дыхание усиливается по механизму условного
минимальны: вдох не превышает положения полного рас- рефлекса. Включение в программу занятий упражнений,
слабления грудной клетки; выдох ограничивается положением, связанных с движением рук и ног и совпадающих с фазами
при котором эластические силы легких и грудной клетки дыхания, становится условнорефлекторным раздражителем для
уравновешены. деятельности дыхательного аппарата и способствует форми-
Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и рованию у больных условного проприоцептивного дыхательного
органов грудной клетки в результате болезни (снижение рефлекса.
эластичности легких и тканей грудной клетки и т.п.) приводят Произвольное изменение дыхания используется для его
к значительному увеличению энергетической стоимости вен- рациональной перестройки. После окончания выполнения
тиляции. Работа дыхательных мышц на преодоление эласти- дыхательных упражнений действие их продолжается. Но
ческого и бронхиального сопротивления при энергетической совершенствование произвольного управления дыханием
стоимости вентиляции 10 л/мин в случаях заболеваний легких возможно только при систематических упражнениях, для
возрастает в 2—4 раза. Именно возрастание энергетической закрепления и рефлекторного подкрепления рационального
стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры стереотипа дыхания.
составляют основу чувства затрудненного дыхания и нехватки В конечном итоге применение дыхательных упражнений
воздуха, т.е. того комплекса ощущений, который вкладывается приводит к более слаженной работе реберно-диафрагмального
в понятие «одышка». Ощущение одышки связано, по-видимому, механизма дыхания с большим вентиляционным эффектом и с
также с резким изменением внутригрудного давления при меньшей затратой энергии на работу дыхания.
140 141
Под влиянием систематических занятий дыхание верх- активности усиливается одышка, облегчают себе выдох,
негрудного типа сменяется физиологически более целесо- непроизвольно складывая губы в трубочку.
образным — нижнегрудным, увеличивается дыхательная Повышение давления внутри альвеол (альвеолярное давле-
экскурсия ребер и диафрагмы. Улучшение диафрагмального ние) достигается за счет медленного удлиненного выдоха с
дыхания приводит к лучшей вентиляции нижних отделов легких произношением некоторых звуков (гласных, согласных,
за счет лучшего распределения вдыхаемого воздуха. шипящих), а также во время выдоха в воду (дыхание с
Усилия дыхательной мускулатуры направлены на преодоление сопротивлением) на занятиях в бассейне. Все это способствует
не только сопротивления эластической ткани легких, но и поддержанию определенного уровня проходимости бронхов и
сопротивления, возникающего при движении воздуха по бронхиол при утрате легкими их эластичности.
бронхиальному дереву. Известно, что сопротивление потоку Воспалительные изменения слизистой оболочки и подлежащих
возрастает обратно пропорционально четвертой степени радиуса ей тканей бронхов, отечность и гипертрофия слизистой оболочки,
воздухопроводящих путей. Неровности, перегибы, сужения скопление мокроты нарушают бронхиальную проходимость при
бронхов, особенно при больших скоростях движения воздуха, бронхитах и нагноительных процессах в бронхах и легких.
переводят линейный поток в вихревой, при котором сужение Увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы
бронхов отражается на увеличении бронхиального сопро- способствует выделению содержимого бронхов в трахею с
тивления в еще большей степени. последующей эвакуацией мокроты во время кашля. Его
Спазм гладкой мускулатуры бронхов является одним из ведущих эффективности могут препятствовать коллапс мелких бронхов
механизмов в патогенезе бронхиальной астмы, а также играет и пролабирование трахеи и крупных бронхов. Эффективность
важную роль при других формах патологии легких, препятствуя кашля в известной мере определяется и скоростью струи
отхождению мокроты, задерживая рассасывание воспали- выдыхаемого воздуха, которая должна быть достаточной, чтобы
тельного процесса (при хроническом бронхите, бронхоэктазах, увлечь за собой бронхиальный секрет.
пневмониях и др.). Как показали специальные исследования, Больных следует обучить эффективному откашливанию
дыхательная гимнастика и специальные упражнения с произ- мокроты: для чего они после максимального вдоха должны
ношением звуков (звуковая гимнастика — ЗГ) на выдохе кашлять короткими, повторяющимися «толчками», что позво-
рефлекторным путем уменьшают спазм бронхов и бронхиол. ляет избежать преждевременного коллапса бронхов и бронхиол.
Вибрация их стенок при звуковой гимнастике производит как Продуктивность кашля можно повысить также с помощью
бы микромассаж, расслабляя тем самым их мышцы. дренажа бронхов при различных положениях тела, способ-
Повышение тонуса симпатической нервной системы при ствующих мобилизации секрета за счет собственной массы.
занятиях Л Г, стимуляция функции надпочечников (повышение Эффективное использование указанных приемов способствует
выделения адреналина, кортикостероидов) оказывают в свою тому, что на занятии больные откашливают 70—80 % суточного
очередь выраженный спазмолитический эффект. Снятию количества мокроты.
бронхоспазма способствует также выполнение упражнений в Для улучшения отхождения мокроты дренажная гимнастика
теплой воде бассейна. по сравнению с постуральным дренажем (дренаж положением)
Коллапс мелких бронхов на выдохе при утрате легкими их и респираторной гимнастикой более эффективна.
эластических свойств характерен для эмфиземы легких. При этом При НЗЛ обычно сочетаются различные механизмы нарушения
страдают преимущественно мелкие бронхи, ответственные за бронхиальной проходимости. Для выбора оптимальной методики
распределение воздуха в легких. При НЗЛ наблюдается гипо- ЛФК важно определить у каждого больного преобладающий
тоническая дискинезия крупных бронхов. Основа этих наруше- механизм нарушений, чтобы воздействовать в первую очередь
ний — пролабирование (провисание) мембранозной части на него.
трахеи и крупных бронхов, перекрывающих их просвет на выдохе. Постоянство газового состава альвеолярного воздуха обес-
Для предотвращения коллапса бронхов и бронхиол с целью печивается вентиляцией легких. Несмотря на непрерывный
повышения внутрибронхиального давления на занятиях ЛГ процесс поглощения О2 и выделения СО2 давление О, в воздухе
применяют дыхание через губы, сложенные в виде трубочки. альвеол (альвеолярный воздух) в норме остается постоянным,
Именно так больные с далеко зашедшими формами эмфиземы так же как и давление СО Г Эффективность альвеолярной
легких (в их повседневной жизни), когда при физической вентиляции зависит также от величины остаточного объема
142 143
воздуха (ООЛ) — того объема, который остается в легких после (при застойном полнокровии легких, эмфиземе, пневмосклерозе
глубокого выдоха, так как поступающий в альвеолы воздух и др.). Нарушается преимущественно мембранный компонент
смешивается с этим воздухом и чем больше ООЛ, тем меньше ДЛ. Важную роль играют не только органические, но и
концентрация в нем О г Известно, что воздух, поступающий в преходящие (дистрофические, экссудативные и пр.) изменения
легкие, при каждом вдохе используется для вентиляции альвеол легочной мембраны, свойственные активно текущему вос-
не полностью. Определенная часть его заполняет полость рта, палительному процессу в легких. Этим можно объяснить
трахею, бронхи (анатомическое мертвое пространство) и не выраженное, но обратимое снижение ДЛ при острой пневмонии
принимает участия в газообмене; неэффективно используется в и особенно при острых абсцессах легких. При физической
газообмене и та часть воздуха, которая вдыхается в участки легких нагрузке и занятиях ЛГ показатель ДЛ возрастает в 2—3 раза,
с уменьшенным или отсутствующим капиллярным кровотоком свидетельствуя об увеличении поверхности газообмена за счет
(физиологическое мертвое пространство). Для нормального включения в активное состояние физиологических ателектазов
газообмена важно, не сколько поступает в альвеолы воздуха за и усиления кровотока в легочных сосудах (капиллярах).
1 мин, а какое количество этого воздуха за 1 мин вентилирует При исследовании физической нагрузки у больных НЗЛ были
альвеолы. Отношение показателя альвеолярной вентиляции к выявлены их ограниченная способность к углублению дыхания
общей характеризует ее эффективность и у здоровых лиц в покое и большая, чем у здоровых, наклонность к учащению дыхания.
составляет 60—75 %. У больных с патологией легких эф- Обучение больных медленному, глубокому дыханию и умению
фективность вентиляции снижается как за счет увеличения сочетать такое дыхание с физической нагрузкой способствует
физиологического мертвого пространства (прекращение или выработке более экономного дыхательного стереотипа. При
уменьшение капиллярного кровотока в сегментах, долях легких нагрузках небольшой мощности насыщение крови О 2 может
в связи с болезнью), так и при возрастании доли физио- повышаться [Канаев Н.Н., 1978].
логического мертвого пространства в общем объеме вентиляции У больных НЗЛ ведущим фактором, лимитирующим пере-
при менее глубоком и более частом дыхании. Так, при носимость физической нагрузки, является чрезмерное увели-
поверхностном дыхании вместо 2/3 минутного объема дыхания чение энергетической стоимости вентиляции. Однако ограниче-
(МОД) доля альвеолярной вентиляции может составить только ние работоспособности реконвалесцента (переболевшего) после
'/3. Поэтому с целью улучшения альвеолярной вентиляции острой пневмонии или больного хроническим бронхитом в фазе
больных следует обучить медленному и глубокому дыханию, так ремиссии воспалительного процесса может быть связано с
как при равной общей вентиляции альвеолярная вентиляция состоянием детренированности.
выше у того пациента, который дышит реже и глубже. Преодоление этого состояния у указанных больных, нахо-
Необходимо помнить, что при частом дыхании вдыхаемый дящихся в отделении реабилитации, с целью повышения
воздух не успевает полностью смешаться с альвеолярным. физической работоспособности реконвалесцентов и опреде-
Неотъемлемым условием нормального газообмена между ленных категорий больных с хроническим, но функционально
воздухом и кровью является строгое соответствие альвеолярной компенсированным заболеванием легких возлагается на новые
вентиляции и капиллярного кровотока как в целом легком, так аспекты ЛФК. Они предусматривают включение в план занятий
и в каждом его сегменте. Нарушение вентиляционно- элементов спортивной тренировки, а именно: дозированной
перфузионных отношений является основной причиной ходьбы (летом), ходьбы на лыжах (зимой), плавания, элементов
кислородного голодания крови (гипоксемии) при НЗЛ. спортивных игр (волейбол, баскетбол и др.). Это позволяет
Обмен газов между альвеолярным воздухом и кровью восстановить профессиональную работоспособность пере-
легочных капилляров происходит путем диффузии их через болевших или длительно болеющих.
альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузия — физический У пациентов с хроническими заболеваниями бронхов и легких
процесс перехода газа из области с большей его концентрацией (хроническая пневмония, хронический бронхит, бронхоэктазы
в область с меньшей концентрацией. К снижению диффузионной и др.) процесс воспаления приводит к ухудшению условий
способности легких (ДЛ) при заболеваниях легких и сердца газообмена. В конечном итоге это вызывает нарушение системы
приводят все те процессы, которые сопровождаются умень- легочного дыхания, в результате чего не обеспечивается нор-
шением поверхности газообмена и изменением физико-хи- мальный газовый состав артериальной крови, уменьшается
мических свойств альвеолярно-капиллярной мембраны легких содержание кислорода и увеличивается содержание углекислоты,
144 145
что обусловливает снижение функциональных возможностей мости, адекватности физической нагрузки функциональным
организма. Внешне дыхательная недостаточность проявляется возможностям больного.
одышкой и сердцебиением [Кокосов А.Н., Стрельцова Э В Методически правильно построенные дыхательные упраж-
1981]. нения облегчают работу правых отделов сердца в условиях
Легочная г и п е р т е н з и я является фактором легочной гипертензии (легочное сердце). Так, при углублении
формирования легочного сердца, при котором гипер - дыхания в легких раскрываются резервные капилляры, уси-
трофируются, а в последующем дилатируются правые отделы ливается кровоток, уменьшается сброс крови через арте-
сердца, главным образом правый желудочек. риовенозные шунты. Это увеличивает приток крови к левому
По темпу развития легочной артериальной гипертензии предсердию и выброс крови левым желудочком, что в итоге
различают острое (часы — дни), подострое (недели — месяцы), разгружает малый круг кровообращения.
хроническое (годы) развитие легочного сердца. Улучшение во время физических упражнений кровотока в
Длительная артериальная легочная гипертензия увеличивает работающих мышцах вызывает уменьшение сопротивления
нагрузку на сердце в целом, особенно на правый желудочек, кровотоку на периферии, что в свою очередь облегчает работу
который оказывается в невыгодных условиях работы. Помимо левой половины сердца. Последнее чрезвычайно важно у больных
увеличения минутного объема, еще приходится преодолевать старших возрастных групп при сопутствующих поражениях
возросшее сопротивление кровотоку в малом круге кро- сердечно-сосудистой системы (гипертензия, миокардиодистро-
вообращения. В период формирования легочно-сердечной фия). Одновременно облегчается венозный приток крови к
недостаточности физическая нагрузка, особенно связанная с правой половине сердца в связи с увеличением венозного оттока
перенапряжением, увеличивает сердечный выброс. При этом с периферии, от работающих мышц. Кроме того, расширение
нарастают бронхиальное сопротивление, внутригрудное периферического сосудистого pyaria сопровождается увеличением
давление и работа дыхания. Непосильная физическая нагруз- поверхности соприкосновения крови с клетками тканей, что в
ка и обострение бронхолегочной инфекции являются основны- сочетании с более равномерной вентиляцией альвеол приводит
ми причинами декомпенсации легочного сердца. Компенсатор- к повышенной утилизации кислорода.
ная гиперфункция системы кровообращения переходит в Основные задачи Л Г: общее оздоровление организма,
состояние гипофункции, что клинически выражается раз- укрепление дыхательной мускулатуры, улучшение проходимости
вернутой картиной легочно-сердечной недостаточности (одыш- дыхательных путей, увеличение легочной вентиляции и газо-
ка, цианоз, отеки и пр.). На этом фоне еще больше нарушается обмена, улучшение подвижности грудной клетки. Физические
бронхиальная проходимость и уменьшается дыхательная поверх- упражнения улучшают выделение мокроты, формируют
ность легких. оптимальный стереотип полного дыхания с удлиненным вы-
Все это в целом характеризует основные этапы развития дохом.
наиболее частой бронхолегочной формы легочного сердца. При таком подходе к применению средств ЛФК они будут
ЛФК как средство реабилитации, поддержания работоспо- раскрывать потенциальные функциональные резервы, тре-
собности широко применяется в периоде компенсации легочного нировать механизмы саногенеза, создавать новый стереотип
сердца. Ее применение оправдано при начальных проявлениях жизнедеятельности органов и систем, ущербных в результате
декомпенсации. При развернутой картине декомпенсации с вы- болезни, т.е. обеспечивать восстановление и реабилитацию
раженными проявлениями легочно-сердечной недостаточности (А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова).
(постоянная одышка и учащение пульса, застойное увеличение
печени и отеки) допустимы лишь некоторые звуковые упраж- Различают три типа дыхания: верхнегрудное, нижнегрудное и
диафрагмальное. Верхнегрудное дыхание характеризуется тем, что при
нения. максимальном напряжении дыхательного акта в легкие во время вдоха
Таким образом, особенности патофизиологии формирования поступает наименьшее количество воздуха. В связи с этим дыхание
легочной и сердечной недостаточности при заболеваниях учащается, наблюдаются высокое положение гортани, напряжение
бронхов, легких и связанных с ними поражениях сердца следует голосовых связок, что отрицательно сказывается на дыхании в целом.
учитывать при долечивании и реабилитации этих больных Нижнегрудное, или реберное, дыхание характеризуется расширением
грудной клетки в стороны на вдохе. Диафрагма растягивается и
методами и средствами ЛФК, что должно найти отражение в поднимается, а при полноценном дыхании она должна опускаться. При
особенностях применяемых методик, их сочетании, повторяе- реберном дыхании сильно втягивается низ живота, что вредит
146 147
нормальному функционированию органов брюшной полости. Диа- ных соотношений дыхательных фаз; в) развития ритмич-
фрагмальное, или брюшное, дыхание наблюдается при интенсивном ного дыхания с более продолжительным выдохом; г) уве-
опускании диафрагмы в брюшную полость. Грудная клетка расширяется
преимущественно в нижних отделах, и полноценно вентилируются личения дыхательных экскурсий диафрагмы;
только нижние доли легких. Для обеспечения полноценной вентиляции • развитие компенсаторных механизмов, обеспечивающих
легких при обучении методике дыхания больной осваивает все типы увеличение вентиляции легких и повышение газообмена
дыхания. путем: а) укрепления дыхательной мускулатуры; б) увели
чения подвижности грудной клетки;
• улучшение функции системы кровообращения;
• адаптация кардиореспираторной системы к возрастающей
5.2.2. Средства лечебной физической культуры на стационарном
физической нагрузке.
этапе восстановительного лечения
Исходное положение больного: лежа на спине, на боку, сидя
Общие задачи ЛФК. Общетонизирующее воздействие: стимуляция на кровати, опустив ноги.
обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, Средства ЛФК: физические упражнения, преимущественно
восстановление и повышение толерантности к мышечной работе; изотонического характера, охватывающие мелкие и средние
профилактическое воздействие: улучшение функции внешнего мышечные группы; дыхательные упражнения — статические и
дыхания, овладение методикой управления дыханием, умень- динамические, произвольно управляемое (локализованное)
шение интоксикации, стимуляция иммунных процессов, по- дыхание. Нагрузки малой интенсивности.
вышение защитной функции дыхательных путей; патогене- Кроме того, используются утренняя гигиеническая гимнас-
тическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, тика (УГГ), самостоятельные занятия, массаж (приемы поглажи-
ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улуч- вания и растирания).
шение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение Метод проведения ЛГ и УГГ — индивидуальный и мало-
бронхоспазма, регуляция функции внешнего дыхания и уве- групповой.
личение его резервов. Полупостельный, или палатный, режим. Задачи средств
Для каждого больного подбираются строго индивидуально ЛФК:
те средства, формы и методы ЛФК, которые помогут решить • нормализация функции внешнего дыхания;
задачи, поставленные для достижения лечебного эффекта. • улучшение функций кардиореспираторной системы;
Обычно таких лечебных задач бывает не более четырех в каждом • дальнейшая адаптация всех систем организма к возрас
конкретном случае; наряду с ними ставят общие и профи- тающей физической нагрузке.
лактические цели.
Противопоказания для занятий ЛФК. Наряду с общими Исходное положение больного: сидя на стуле и стоя.
противопоказаниями выделяют ряд частных: дыхательная Средства ЛФК: физические упражнения (аналогично
недостаточность II I степени, абсцесс легкого до прорыва в бронх первому режиму), постепенно включают в занятия упражнения
или осумкования, кровохарканье или угроза его развития, для мышц и суставов плечевого пояса, конечностей и
астматический статус, большое количество экссудата в плевраль- позвоночника. Используются гимнастические снаряды и
ной полости, полный ателектаз легкого. предметы (палки, булавы, мячи, амортизаторы и др.).
Соотношение дыхательных и общетонизирующих упражнений
1: 1; 1:2. Для стимуляции экстракардиальных факторов
Двигательный режим кровообращения, влияния на дыхательную мускулатуру,
улучшения отхождения мокроты проводят массаж мышц спины,
Постельный режим. Задачи средств ЛФК: конечностей, передней и боковых стенок грудной клетки.
Свободный режим. Задачи средств ЛФК:
• восстановление дыхательного акта с целью поддержания
равномерной вентиляции и увеличения насыщения ар- • восстановление функции внешнего дыхания;
териальной крови кислородом путем: а) снижения напря- • дальнейшая адаптация кардиореспираторной системы к
жения дыхательной мускулатуры; б) выработки нормаль- возрастающей физической нагрузке;
148 149
• подготовка больного к бытовым и профессиональным дыхания преследует цели: а) увеличение дыхательного объема
нагрузкам. (ДО) в результате удлиненного вдоха; б) снижение МОД.
При обучении методике произвольного снижения МОД
Исходное положение больного: сидя, стоя, свободное пере- необходимо соблюдать следующие условия: 1) вдох через нос,
движение. ненапряженный, бесшумный, удлиненный, с обязательным
Средства ЛФК: физические упражнения для всех сохранением возможности его небольшого продолжения; 2) вы-
мышечных групп и суставов в сочетании с дыхательными дох через нос полный произвольный или непроизвольный;
упражнениями. Используются гимнастические снаряды и 3) исключаются упражнения, вызывающие одышку или затруд-
предметы. Соотношение дыхательных и общетонизирующих ненное дыхание.
упражнений 1:1; 1:2. Физические нагрузки — средней Тренировка строится по следующей схеме: ДИ(2:4) —
интенсивности. ДИ(3:4) - ДИ(4:4) - ДИ(6:4) - ДИ(8:3) и т.д. В результате
Целесообразно использовать элементы спортивных игр, секундные ДО вдоха постепенно уменьшаются, а ДО выдоха
дозированную ходьбу в темпе от 60 до 90 шагов/мин, повышаются. Каждый непроизвольно удлиненный вдох и выдох
велотренировки, тредмил, трудотерапию. удобно выполнять с движением рук, ног, туловища, при беге,
Если при велоэргометрической пробе толерантность к ходьбе.
мышечной работе ниже 50 Вт, тренировки противопоказаны. «Звуковая» гимнастика состоит из специальных упражнений,
Больные, имеющие толерантность к мышечной работе 75 Вт и связанных с произнесением звуков. В начале звуковой гимнастики
выше, тренируются на вел*отренажере или тредмиле по произносятся «закрытый стон» — «ммм» и очистительный выдох
следующей схеме: 5 мин — 25 Вт; 5 мин — 50 Вт; 5 мин — 25 Вт, «пфф». При звуковой гимнастике вибрация голосовых связок
скорость педалирования 60 об/мин. После тренировки передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку, что
рекомендуется ходьба со скоростью 60 шагов/мин. Цикл вызывает расслабление спазмированных бронхов и бронхиол.
велотренировок продолжается не менее 2 нед. При повышении По силе воздушной струи согласные делятся на три группы:
толерантности к мышечной работе можно проводить повторный I) наибольшая сила развивается при звуках п, т, к, ф, которые
цикл тренировок (в поликлинических условиях) с увеличе- требуют значительного напряжения мышц грудной клетки и
нием каждой нагрузки на 15—25 Вт. Критерием адекватности диафрагмы; 2) средней интенсивностью обладают звуки б, г, д,
нагрузки при тренировках является отсутствие признаков ее в, з; 3) наименьшей — звуки м, к, л, р. Цель звуковой гимнас-
непереносимости. Эта величина должна не превышать под- тики — выработать соотношение продолжительности фаз вдоха
пороговую или соответствовать формуле: 180 — возраст (лет). и выдоха 1:2. При медленном, спокойном вдохе с паузой после
Например, больной 40 лет, толерантность 100 Вт. Во время вдоха происходят наиболее полный газообмен в альвеолах и
тренировки ЧСС не должна превышать 140 уд/мин, что полное перемешивание вдыхаемого воздуха с альвеолярным.
соответствует нагрузке средней интенсивности. Период После небольшой паузы следует сделать медленный выдох через
восстановления после тренировки не должен продолжаться более рот, после выдоха — более продолжительную паузу. Гласные
5—7 мин. звуки произносят в определенной последовательности: на-
А Особенности занятий при бронхиальной астме. В процедуру пример, бух, бот, бак, бех, бих. Вибрирующий рычащий звук р-
ЛГ включаются дыхательные упражнения, снижающие р-р-р-р очень эффективен при наличии обструктивного
МОД; гимнастические упражнения; «звуковая» гимнастика. синдрома.
Методика произвольного снижения МОД (по В.В.Гневушеву). При бронхиальной астме в процедуре ЛГ соотношение
В начале обучения осваивают в большей степени навык-«полного» дыхательных и общетонизирующих упражнений 1:1; исходные
дыхания. На вдохе передняя стенка живота выпячивается с положения сидя и стоя. В подготовительном периоде обязательно
одновременным или последующим подниманием грудной клетки. строгое распределение нагрузки по частям процедуры Л Г.
На выдохе грудная клетка опускается, живот втягивается. Далее Количество дыхательных упражнений не должно превышать 40—
навыки смешанного дыхания сочетаются с удлиненным вдохом 50 % общего времени процедуры. Используют методику
по отношению к выдоху. Соотношение длительности вдоха и аутогенной тренировки, сегментарный и баночный массаж,
выдоха (в секундах) обозначается термином «дыхательный ин- самомассаж. Подготовительный период продолжается не бо-
тервал» (ДИ), например ДИ (2:4). Обучение этому режиму лее 2 нед, продолжительность процедур в этот период колеб-
150 151
лется от 10 до 30 мин, самостоятельные занятия 2—3 раза в При локализации процесса в верхних долях легких мокрота
день. лучше отделяется при выполнении упражнений из исходного
Длительность тренировочного периода зависит от клини- положения лежа на больном боку с приподнятым головным
ческого течения болезни. концом кушетки, а также в исходном положении сидя и стоя.
▲ Постуральный дренаж и дренажная гимнастика. При гнойных Специальный постуральный дренаж, т.е. дренаж положением,
заболеваниях легких ЛФК направлена прежде всего на основанный на принятии больным такого положения, при
уменьшение интоксикации организма путем стимуляции котором гнойный секрет течет сверху вниз в силу своей тяжести,
дренажной функции бронхов и освобождения их от также необходимо включать в занятия ЛГ. Периодически после
скопления мокроты. Выведение больных из состояния выполнения упражнений, возбуждающих дыхание, больные
интоксикации облегчается специальными упражнениями, должны принимать типичное для постурального дренажа
улучшающими отток мокроты, а также приемами посту- положение.
рального дренажа (дренаж положением). Противопоказания для занятий дренажной гимнастикой и
Методика занятий, помимо включения дренажных уп- постуральным дренажем: легочные кровотечения (но не крово-
ражнений, улучшающих отслоение мокроты от стенок бронхов харканье!), выраженная легочно-сердечная недостаточность,
и отток ее, позволяет использовать положения тела, при которых острый инфаркт миокарда или легкого.
обеспечивается расположение зоны поражения легких выше
бифуркации трахеи. Вследствие этого создаются благоприятные
условия для оттока мокроты из полостей и пораженных бронхов. 5.2.3. Средства лечебной физкультуры на поликлиническом
Достигая бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого (санаторном) этапе восстановительного лечения
рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота вызывает
рефлекторно непроизвольный кашель, сопровождающийся ее Включение в реабилитационный комплекс интенсифици-
отделением. Необходимым условием отделения мокроты является рованных физических упражнений циклического характера
удлиненно-форсированный выдох, который нужен для создания (в пределах 60—75 % аэробной способности) позволяет добиться
мощного воздушного потока, способного увлечь за собой секрет. существенного улучшения или восстановления нарушенных
Усиление оттока мокроты достигается также применением в функций кардиореспираторной системы, повышения работо-
занятиях ЛГ частой смены исходных положений (например, способности больных и устойчивости организма к неблаго-
переход из положения лежа в положение сидя или повороты приятным воздействиям внешней среды.
туловища в исходном положении лежа, справа налево и др.). • Выделяют четыре степени двигательных возмож-
Легкое поколачивание по спине больного и круговое растирание ностей и в соответствии с ними четыре двигательных
в области груди и спины, а также над предполагаемым местом режима. При отсутствии данных эргометрии для назначения
поражения бронхов также усиливают отделение мокроты. последнего используют клинико-функциональные пока-
При локализации гнойного процесса в нижних долях легких затели, полученные в состоянии покоя.
мокрота выделяется при условии глубокого диафрагмального
дыхания в исходном положении лежа на спине (животе) на Первая степень (резкое снижение двигательных воз-
наклонной плоскости (под углом 30—40°) вниз головой (см. гла- можностей). Одышка беспокоит при ходьбе в среднем темпе по
ву 2 «Основы лечебной физической культуры»). Для удаления ровной местности, характерно наличие затрудненного дыхания.
гнойного содержимого следует провести упражнения, связанные Легочный процесс обычно в фазе вялотекущего обострения,
с напряжением мышц брюшного пресса (например, попере- реже — неполной ремиссии. Резко нарушена функция внешнего
менное поднятие прямых ног, круговые движения прямой ногой, дыхания (II—III степени). Часто бывают такие осложнения, как
скрестные движения прямыми ногами — «ножницы» и др.). эмфизема легких, признаки легочной гипертензии и перегрузки
При локализации процесса в средней доле правого легкого правых отделов сердца, диффузные изменения миокарда и
мокрота хорошо отходит в исходном положении лежа на спине снижение его сократительной способности (данные ЭКГ). При
с подтянутыми к груди ногами и откинутой назад головой, а эргометрии пороговая нагрузка 50 Вт и ниже. Больные находятся
также в исходном положении лежа на левом боку с опущенными на щадящем режиме.
вниз головой и рукой. Вторая степень (значительное снижение двигательных
152 153
возможностей). Одышка беспокоит при ходьбе в ускоренном
темпе по ровной местности или в среднем темпе по лестнице.
Легочный процесс в фазе неполной ремиссии или вялотекущего
обострения. Характерно значительное снижение функции В заключительном разделе (5—6 мин) постепенно снижают
внешнего дыхания (II степени). Нередко определяются эмфизема мощность нагрузки и темп педалирования.
легких, перегрузка правых отделов сердца, диффузные изме- При отсутствии данных субмаксимального теста величина
нения миокарда. При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин тренирующих нагрузок во время занятий на велоэргометре
51 — 100 Вт, у женщин — 51—85 Вт. Больные находятся на определяется в зависимости от степени двигательных возмож-
щадяще-тренирующем режиме. ностей больного: при второй степени они составляют 0,6—
Третья степень (умеренное снижение двигательных 1,3 Вт/кг массы тела, при третьей — 1,1 — 1,9 Вт/кг и при
возможностей). Одышка появляется при подъеме по лестнице в четвертой — 1,6—2,5 Вт/кг. Наибольшая ТЧСС составляет
ускоренном темпе или при беге трусцой. Легочный процесс соответственно 120, 140 и 160 уд/мин. Построение каждого
обычно в фазе неполной ремиссии или ремиссии. Характерна занятия и смена циклов тренировок осуществляются так же,
вентиляционная недостаточность I степени. Осложнения брон- как и в индивидуальных тренирующих программах.
холегочного заболевания или отсутствуют, или выражены не-
значительно: эмфизема легких, перегрузка правых отделов сердца.
При эргометрии пороговая нагрузка у мужчин 101 — 150 Вт, у Ходьба
женщин — 86—125 Вт. Больные находятся на тренирующем
режиме. В амбулаторных условиях общедоступным способом тренировки
Четвертая степень (двигательные возможности сохра- является ходьба по лестнице. Больным со второй степенью дви-
нены). Одышка появляется только при быстром подъеме по гательных возможностей назначается темп подъема 16—20 сту-
лестнице или медленном беге, быстро исчезает после пре- пенек в 1 мин (ступ/мин), а спуска — 50—60 ступ/мин (учитывая,
кращения нагрузки. Легочный процесс находится в фазе что при спуске энергозатраты составляют '/ 3— •/ энергозатрат
ремиссии (возможно, неполной ремиссии). Вентиляционной при подъеме), с третьей степенью — на подъеме 30—35 ступ/мин,
недостаточности нет или имеются незначительные изменения а при спуске — 80—90 ступ/мин, с четвертой степенью — на
отдельных спирографических показателей. Как правило, к этой подъеме 50—60 ступ/мин, а при спуске — 110—120 ступ/мин.
группе относятся лица молодого и среднего возраста, прак- Продолжительность каждой тренировки до 30 мин. Больным с
тикующие занятия оздоровительной физкультурой. При первой степенью двигательных возможностей ходьба по лестнице
эргометрии пороговая нагрузка у мужчин выше 150 Вт, у не назначается.
женщин — 125 Вт. Больные находятся на интенсивно-
тренирующем режиме [Клапчук В.В., 1990].
Плавание
154 155
велотренировках), то темп увеличивают до 170—180 шагов/мин. та подъема больного на ноги до выписки его из стационара;
В последующем используется бег трусцой по ровной местности в) отдаленный послеоперационный период — с момента
со скоростью 7—8 км/ч. выписки больного из стационара до полного восстановления
его трудоспособности.
5.2.4. Средства лечебной физической культуры
при оперативных вмешательствах на легких Предоперационный период
Успех хирургического лечения зависит не только от хорошо • Общие задачи ЛФК: уменьшение интоксикации организма,
проведенных наркоза и операции, но и от правильной оценки повышение его защитных сил, психоэмоционального
исходного состояния больного, тяжести функциональных тонуса, улучшение функциональных возможностей сердеч
изменений, вызванных хирургическим заболеванием, т.е. тех но-сосудистой и дыхательной систем.
физиологических расстройств и биохимических нарушений, • Частные задачи ЛФК: обучение диафрагмальному типу
которые наступают вслед за патологическим процессом. Любая дыхания, овладение приемами безболезненного откашли
острая патология органов грудной клетки представляет для вания и упражнениями раннего послеоперационного
человека серьезное агрессивное воздействие, так как сопро- периода.
вождается болевым синдромом, гиповолемией, существенными • Противопоказания к назначению ЛФК: наличие в анамнезе
сдвигами во всех видах обмена веществ. Воздействие на организм незадолго до поступления в стационар кровотечения;
острого хирургического заболевания вызывает не только местные легочное кровотечение; высокая температурная реакция,
изменения в очаге поражения, но и общие расстройства. Они обусловленная интоксикацией организма; выраженная
особенно выражены, когда агрессия в виде заболевания сердечно-сосудистая недостаточность; инфаркт миокарда
отличается большей степенью интенсивности и длительностью. или легкого в остром периоде.
Разнообразие и сложность задач современного хирургического • Средства и формы ЛФК. С первых дней с целью снижения
лечения требуют тщательно продуманного послеоперационного интоксикации в занятиях ЛГ следует широко применять
ведения больных, обеспечивающего наилучший результат динамические дыхательные упражнения, улучшающие
операции и наименьшую опасность осложнений. Положительная функцию внешнего дыхания, общеразвивающие, а также
роль в комплексном лечении отводится ЛФК. упражнения, способствующие опорожнению бронхоэкта-
При назначении больному ЛФК общая нагрузка должна тических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронха
соответствовать особенностям клинической картины заболевания ми, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения,
(особенно после операции), его общему функциональному составляющие до 70 % упражнений, можно сгруппировать
состоянию и приспособленности к физическим нагрузкам. следующим образом: 1) упражнения, связанные с по
Ориентировочно можно предложить для больных хирургического воротами туловища (способствуют отслойке мокроты);
профиля следующий двигательный режим. 2) упражнения, повышающие внутрибрюшное давление
Предоперационный период. ЛФК при плановых операциях (способствуют оттоку мокроты из нижних отделов легких).
направлена прежде всего на обеспечение общетонизирующего После выполнения данных упражнений больному следует
воздействия. В ходе занятий ЛГ больной осваивает упражнения, принять положение для постурального дренажа. Дрени
которые будут применяться в первые дни после операции: его рующие упражнения и положения для постурального дрена
обучают дифференцированному дыханию (грудному, диафраг- жа подбираются индивидуально с учетом локализации
мальному, полному) и сочетанию дыхания с простейшими фи- патологического процесса в легких.
зическими упражнениями, поворотам на бок, приподниманию В этом периоде необходимо уделять внимание и воспитанию
таза. у больных диафрагмального дыхания с акцентом на удлиненный
Послеоперационный период. Различают а) ранний послеопе- и усиленный выдох. Указанное дыхание облегчает опорожнение
рационный период, наступающий непосредственно за операцией бронхов от мокроты, увеличивает подвижность диафрагмы,
и продолжающийся до подъема больного с постели; б) поздний содействует растягиванию плевральных спаек на стороне
послеоперационный период, охватывающий время с момен- пораженного легкого и увеличивает дыхательные резервы
156 157
остающегося легкого. Рекомендуют проводить эти упражнения эффекту в компенсации нарушенных исходных функций (с 1-го
и с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до по 3—4-й месяц) режим тренирующий.
1,0—1,5 кг), положенным на верхний квадрант живота. В фазе завершения процесса компенсации, достижения
Общеразвивающие упражнения (динамического характера) максимального приспособительного эффекта, прекращения
за счет механизмов стимулирующего и трофического действия дальнейшего нарастания компенсаторных процессов (с 3—4-го
позволяют повысить защитные силы организма больного, по 5—7-й месяц операции) режим интенсивно-тренирующий.
нормализовать его реактивность. Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с
Занятия Л Г проводят малогрупповым методом 3 раза в течение большой травматизацией, так как при вскрытии грудной клетки
дня. Целесообразно использовать утреннюю гимнастику и хирургу приходится рассекать различные группы мышц, про-
дозированную ходьбу в пределах отделения. Рекомендуют массаж изводить резекцию одного или нескольких ребер, манипу-
мышц грудной клетки (приемы поглаживания и растирания), лировать вблизи рецептивных полей (корень легкого, аорта,
которые оказывают успокаивающее воздействие на больного, средостение, перикард). Во время операции на легком про-
усиливают компенсаторный эффект общеразвивающих и исходит значительная перестройка регионарного кровотока и
дыхательных упражнений. микроциркуляции, обусловленная децентрализацией крово-
обращения под влиянием компонентов анестезии и рефлек-
торных воздействий. Постоянный поток афферентных импульсов,
Послеоперационный период поступающих в ЦНС из зоны травмированных тканей во время
операции, вызывает у больных безусловнорефлекторные
Процесс компенсации после операций на легких развивается в реакции: часто — поверхностное дыхание, снижение экскурсии
основном по трем направлениям: а) компенсация нарушенных грудной клетки, резкое уменьшение двигательной активности
функций газообмена; б) компенсация нарушенных коорди- и др. При длительном постельном режиме под тяжестью тела
нированных взаимоотношений в системе дыхательного центра; больного сдавливаются венозные сплетения, нарушаются
в) компенсация нарушенных координационных соотношений питание венозных стенок и целостность эндотелия, что приводит
в системе кровообращения. к застойным явлениям в сосудах нижних конечностей, малого
В послеоперационном периоде выделяют фазы компенсации, таза, брюшной полости и легких. Все это в сочетании с
отличающиеся степенью функциональной активности физио- повышенной вязкостью крови обусловливает частоту тромбозов,
логических систем организма, характером и объемом исполь- особенно у больных пожилого и старшего возраста. В позднем
зования компенсаторных реакций. Каждой из фаз соответствует послеоперационном периоде вследствие снижения репаративно-
определенный двигательный режим (В.В.Клапчук). регенеративных способностей организма могут возникать
В фазе перестройки и формирования временных приспосо- несостоятельность швов полых органов, расхождение краев раны.
бительных компенсаторных реакций в различных функциональ- В этот период происходят процессы облитерации плевральной
ных системах организма (первые часы после операции) режим полости и развитие фиброторакса, формирование новых топо-
строгий постельный. графоанатомических взаимоотношений в положении органов
В фазе мобилизации и обособления ведущих компенсаторных грудной клетки (трахеи, легкого, сердца, крупных сосудов,
реакций временного характера (1—3 сут после операции) режим диафрагмы). При этом создается наибольшая угроза возник-
постельный. новения тяжелых осложнений (эмпиема плевры, бронхиальные
В фазе неустойчивой стабилизации, межсистемной инте- свищи, резкое смещение органов средостения и др.).
грации механизмов компенсаторных приспособлений (4—6 сут) Ранний послеоперационный период. Задачи ЛФК: профи-
режим палатный. лактика осложнений (тромбозы, парез кишечника и др.),
В фазе становления отдельных звеньев постоянной компен- улучшение оттока жидкости через дренаж, а при частичной
сации (8—14 сут) режим свободный. резекции легкого — расправление оставшейся доли, норма-
В фазе локализации и закрепления компенсаторных реакций, лизация деятельности сердечно-сосудистой системы, профи-
перехода на постоянную компенсацию (с 14-х по 30-е сутки) лактика тугоподвижности в плечевом суставе (на стороне
режим щадяще-тренирующий. операции) и деформации грудной клетки, адаптация больного
В фазе приближения к окончательному приспособительному к возрастающей физической нагрузке.
158 159
Противопоказания к назначению ЛФК: общее дыхательной систем, восстановление правильной осанки и
тяжелое состояние больного, обусловленное послеопераци- полного объема движений в плечевом суставе (на оперированной
онным шоком, нарушением или остановкой сердечной дея- стороне), укрепление мышц плечевого пояса, туловища и
тельности, воздушной эмболией, внутренним кровотечением, конечностей, восстановление навыка ходьбы и адаптации к
значительным кровохарканьем, наличием бронхиальных свищей; бытовым нагрузкам.
острая сердечная недостаточность; значительное смещение Средства и формы ЛФК. В течение нескольких дней
средостения; спонтанный пневмоторакс; быстро нарастающая после подъема с постели до 50 % всех упражнений больному
подкожная эмфизема; высокая температура тела (38—39 °С). следует выполнять в исходных положениях лежа и сидя. В
Средства и формы ЛФК. Через 2—4 ч после операции комплексы ЛГ, помимо диафрагмального, включают грудное и
назначают ЛГ. Положение больного — лежа на спине на полное дыхание; вместе с тем по сравнению с предыдущим
функциональной кровати. Для профилактики ателектазов и режимом их число уменьшают в связи с тонизирующим
застойных явлений, возникающих в менее вентилируемых влиянием общеразвивающих упражнений. В этот период
участках легких, больных побуждают к откашливанию мокроты. необходимо обращать внимание больного на необходимость
При этом область послеоперационного рубца следует фикси- поддержания правильного положения тела (осанки) не только
ровать руками методиста, что делает откашливание менее болез- в постели, но и при ходьбе.
ненным. В эти сроки больные занимаются физическими упражнениями
В занятия ЛГ включают статические дыхательные упражне- I гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом
ния (в течение первых дней желательно использовать диаф- (до 20 мин).
рагмальный тип дыхания), общеразвивающие упражнения для Отдаленный послеоперационный период. Задачи ЛФК:
дистальных отделов конечностей, обеспечивающие улучшение увеличение функциональных резервов основных физиологических
периферического кровообращения. систем больного и защитно-восстановительной регуляции,
С целью профилактики развития послеоперационных адаптация к физической нагрузке профессионального характера.
деформаций грудной клетки и плечевого пояса уже на сле- Средства и формы ЛФК. Больные занимаются утренней
дующий день после операции к ранее выполняемым дыха- гимнастикой в течение 15—20 мин. В занятиях ЛГ увеличивают
тельным упражнениям добавляют активные движения рук в количество и сложность упражнений: включают упражнения у
плечевых суставах (с помощью методиста, с самопомощью и гимнастической стенки, с гимнастическими предметами, с
самостоятельно), активные повороты туловища, попеременное отягощением и сопротивлением, выполняемые в исходных
сгибание и разгибание ног в облегченных условиях. В конце положениях стоя и сидя. Дыхательные и общеразвивающие
занятия больного постепенно присаживают на постели, для чего упражнения чередуют в соотношении 1:3. Продолжительность
увеличивают угол головного конца на 15—25°. процедуры Л Г возрастает до 25—30 мин.
При проведении занятий Л Г следует следить за удобным и
правильным положением больного в постели, а завершать
занятия — коррекцией положением (больной должен лежать в 5.3. Реабилитация больных при заболеваниях
постели ровно, не отклоняя туловища и головы в оперированную органов пищеварения
сторону).
Назначают массаж мышц шеи, конечностей и грудной клетки
5.3.1. Механизмы действия средств лечебной
с использованием приемов поглаживания, растирания, разми-
физической культуры
нания и поколачивания, обходя при этом область хи -
рургического вмешательства.
После извлечения дренажей из плевральной полости больным При нарушении функции органов пищеварения ЛФК про-
разрешают подниматься с постели и передвигаться вначале в нодится с учетом моторно-висцеральных рефлексов. Физические
пределах палаты, а затем и отделения. упражнения разной интенсивности посредством афферентной
Поздний послеоперационный период. Задачи ЛФК: нроприоцептивной импульсации от работающих мышц изменяют
профилактика поздних послеоперационных осложнений, тонус нервных центров головного мозга, в том числе пищевого.
улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и Эфферентные влияния этих центров нормализуют деятельность
пищеварительной системы.
160 (V 450 161
Помимо центрального воздействия, физические упражне- промежности; улучшение функции дыхания; повышение
ния для мышц брюшной стенки и диафрагмы оказывают пе- эмоционального состояния.
риферическое воздействие: массируют органы брюшной по- Противопоказания для назначения ЛФК: выраженный болевой
лости, изменяют внутрибрюшное давление. Этим объясня- синдром, многократная рвота, тошнота, возможность крово-
ется стимулирующее действие умеренных физических нагру- течения.
зок на моторную и секреторную функции пищеварительного ЛФК показана в подострой стадии заболевания и в фазе
тракта. ремиссии.
Физические упражнения способствуют ускорению опорож-
нения желудка вследствие усиления его двигательной активности.
Характер изменения двигательной активности желудка под 5.3.2. Средства и формы лечебной физической культуры
влиянием средств ЛФК зависит от ее исходного уровня: при
высоком физические упражнения понижают ее, а при низком — В первой половине курса ЛФК в занятиях Л Г используются
повышают. Наибольшим эффектом обладают упражнения для общеразвивающие и специальные упражнения. Общеразви-
мышц брюшного пресса; упражнения на расслабление способ- вающие упражнения оказывают тонизирующее действие на
ствуют значительному снижению тонуса желудка. ЦНС, улучшают функцию органов пищеварения и обмен
Существенную роль в характере ответной реакции желудка веществ. В качестве специальных упражнений применяются
на выполнение физических упражнений играют интенсивность упражнения для мышц, окружающих брюшную полость; уп-
и продолжительность физической нагрузки. При длительной ражнения, направленные на расслабление мышц, и дыхательные
нагрузке, вызывающей утомление, моторика желудка угнетается. упражнения. Упражнения для мышц брюшного пресса назна-
В процессе выполнения Л Г, массажа между двигательным чаются с учетом фазы заболевания. Они показаны при необ-
анализатором и высшими вегетативными центрами устанав- ходимости усилить перистальтику, секреторную функцию же-
ливается условнорефлекторная связь. Физические упражнения лудка и отток желчи. В острой и подострой стадии они про-
нормализуют соотношение процессов возбуждения и тормо- тивопоказаны. Упражнения, направленные на расслабление
жения в коре и подкорковых образованиях головного мозга, мышц, снижают тонус мышц желудка и кишечника, снимают
что в свою очередь способствует нормализации функции внут- спазмы привратника желудка и сфинктеров. Дыхательные
ренних органов. упражнения диафрагмального типа оказывают массирующее
Афферентные импульсы, поступающие в кору с интеро- и воздействие на печень, желудок и кишечник.
проприорецепторов, создают в ней доминантные очаги Выбор исходных положений зависит от характера выпол-
возбуждения, которые по закону отрицательной индукции няемых упражнений и стадии заболевания. Для упражнений,
способствуют затуханию застойного очага возбуждения. Таким направленных на расслабление мышц, а также после обострения
образом, гасятся патологические реакции органов пищеварения. заболевания наиболее целесообразными являются исходные
Средства ЛФК влияют и на скорость всасывания в пище- положения лежа на спине, на боку. В исходном положении сидя
варительном тракте. При беге со скоростью 120 шагов/мин в выполняются упражнения при переходе на постельный и
течение 30 мин всасывание увеличивается. При нагрузках свободный режимы двигательной активности. С целью
длительного характера (бег 2 ч в темпе 120 шагов/мин) механического перемещения желудка и петель кишечника, а
всасывание значительно ухудшается. также для ограничения воздействия на мышцы живота исполь-
Основное влияние ЛФК на функции пищеварительного зуются исходные положения стоя на коленях, на четвереньках
тракта сводится к следующему: упражнения, не вызывающие и стоя.
утомления, оказывают на них стимулирующее действие, а Для эмоционального насыщения процедуры Л Г широко
интенсивная длительная работа — тормозящее. используют игры с различными гимнастическими снарядами.
Задачи ЛФК: общеукрепляющее действие, нейрогуморальная Продолжительность процедуры колеблется от 15 до 30 мин.
регуляция процессов пищеварения; регуляция моторной и Во второй половине курса ЛФК нагрузки увеличивают и
секреторной функций пищеварительного тракта; стимуляция усложняют: используют упражнения на координацию, различ-
кровообращения в органах брюшной полости, профилактика в ные виды циклических нагрузок.
них застойных явлений; укрепление мышц брюшного пресса и Целесообразно заканчивать курс лечения в санатории, где
162 163
наряду с основными средствами ЛФК положительное воздей- к жизненно важных органах, для которых небезразлично и
ствие оказывают естественные факторы природы. воздействие наркотических средств. Чтобы обезопасить больного
Из средств ЛФК при заболеваниях органов брюшной полости от нового стресса — операции, необходима рациональная
показан массаж — лечебный (и его разновидности — предоперационная подготовка для устранения грубых нарушений
сегментарно-рефлекторный, вибрационный). гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС, а операция
Массаж в комплексном лечении хронических заболеваний должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической
желудочно-кишечного тракта назначают для оказания нормали- защиты организма от травмы, с достаточной блокадой болевой
зующего влияния на нейрорегуляторный аппарат органов чувствительности, нейровегетативной блокадой, которая
брюшной полости, чтобы способствовать улучшению функции способна создать условия для поддержания гомеостаза.
гладкой мускулатуры кишечника и желудка, укреплению мышц В предоперационном периоде задачами ЛФК являются
брюшного пресса. повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение
При проведении процедуры массажа следует воздействовать функционального состояния сердечно-сосудистой системы,
на паравертебральные (Th|X — Thv и C|V — СІІІ) и рефлексогенные органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение
зоны спины, шеи и живота. Проводят массаж брюшного пресса. больных упражнениям раннего послеоперационного периода.
Исходное положение больного — лежа. Используются основные ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии,
и вспомогательные приемы массажа. обусловленном основным или сопутствующим заболеванием,
Эффективность сегментарного массажа объясняется его высокой температурной реакции (38—39 °С), стойком болевом
нормализующим влиянием на тонус и сокращение желчного синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения. Л Г
пузыря и желчных ходов. При проведении массажа следует иметь назначается с первых дней поступления больного в стационар.
в виду тесную взаимосвязь печени и желчного пузыря с Учитывая необходимость в первые часы хирургического
желудком, поджелудочной железой, кишечником. Изменения вмешательства максимально ограничить участие в акте дыхания
находят в сегментах CIV — Thx|. Проводится сочетанное диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым
воздействие на спину, грудь и тазовую область. Дозировка в синдромом), больных следует обучать грудному типу дыхания.
области корешков может быть большей, чем в самой пораженной В занятия с целью общетонизирующего влияния физических
зоне. упражнений на организм включаются упражнения для мелких
Массаж противопоказан при всех острых воспалительных и средних мышечных групп конечностей (динамического и
заболеваниях желчных путей, гнойном поражении желчного статического характера). Для улучшения функционального
пузыря, холецистите, перитоните, панкреатите, при заболева- состояния желудочно-кишечного тракта используются уп-
ниях желудочно-кишечного тракта с наклонностью к кро- ражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса.
вотечениям, при новообразованиях органов брюшной по- При наличии выраженных болей выполнение упражнений
лости. противопоказано. В ходе занятий осваиваются и методические
приемы, которые будут применяться непосредственно после
операции: откашливание с фиксацией области будущего
5.3.3. Средства лечебной физической культуры при оперативных послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной
вмешательствах на органах брюшной полости клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на
локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности,
При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения вы-
необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической полняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка
патологией брюшной полости идут на операцию с гемодина- нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания,
мическими и метаболическими нарушениями в результате возрастом больного и его физической подготовленностью.
гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недос- Занятия проводятся 1—2 раза в день индивидуальным или
таточности, интоксикации, при запущенных механизмах малогрупповым методом.
адаптационного синдрома. У таких больных дополнительная В «послеоперационной болезни» различают три стадии
травма в виде операции может стать тем фактором, который и (Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую.
приведет к еще большим, а порой и необратимым изменениям Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной
164 165
постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и ционного осложнения. Не менее вероятной является и углуб-
продолжается несколько дней (ранний послеоперационный ляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в
период) в зависимости от патологического процесса, тяжести результате значительного патологического шунтирования крови.
хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить
эта фаза затягивается в связи с болями в операционной ране, различными причинами, прежде всего высокой активностью
легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией симпатической нервной системы, выраженными сдвигами
желудка, парезом кишечника и другими нарушениями. водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией,
Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке
как центральной, так и периферической гемодинамики. кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре
Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации кишечной трубки.
включается и сердечно-сосудистая система в ответ на активацию При хирургической патологии органов брюшной полости
симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уров- печень подвергается значительному токсическому воздействию
не, обычном для больного, или бывает немного повышенным. ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндо-
ЧСС увеличивается на 20—30 % от исходного, но ударный объ- токсинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие нар-
ем при этом немного снижается за счет уменьшения диа- котических веществ, применяемых во время операции. Все это
столического наполнения. Меняется и периферическое кро- приводит к снижению функциональной активности печени, что
вообращение вследствие различной степени вазоконстрикции проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и
и снижения периферического кровотока. Появляется бледность увеличением желчеобразовательной функции, особенно
кожных покровов, периферическая кожная температура выраженной у больных с патологией печени.
снижается. Задачи ЛФК в I раннем послеоперационном п е -
Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосу- риоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая
дистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение
операционной травмы, несмотря на то что операция проводится общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление
под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпа- нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоцио-
тическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тка- нального тонуса больного.
невого дыхания, метаболическому ацидозу, следствием которого ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии
являются водно-электролитные нарушения, в результате дис- больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой
функции калий-натриевого насоса. Все это приводит к выходу в сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом,
ткани жидкой части крови, гиповолемии и нарушению интоксикацией организма.
реологических свойств крови, вследствие чего может наступить Режим — строго постельный. Положение больного —
декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика
кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных назначается с первых часов после операции. Двигательный режим
водно-электролитных нарушений быстро могут привести к устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоратив-
серьезным нарушениям гемодинамики. ная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной
После операций на органах брюшной полости амплитуда грыжи различной локализации, в 1—2-е сутки после резекции
дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, желудка, ушивания прободной язвы, после холецистэктомии,
высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда операций на кишечнике, операций, сопровождающихся
в результате избыточного назначения наркотических аналь- значительной кровопотерей, и у ослабленных больных.
гетиков с центральным угнетением дыхания. Поэтому после В занятия включаются дыхательные упражнения статического
операции ЖЕЛ у больных снижается почти наполовину, характера с использованием приемов откашливания и дина-
экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит к норме лишь мические упражнения для дистальных отделов конечностей.
к 4—5-му дню после операции. Послеоперационный ателектаз Режим — п о с т е л ь н ы й . Положение больного: лежа,
возникает при закупорке больших бронхов у больных с полусидя, сидя. Продолжительность двигательного режима: 1—3-е
угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная
секрецией. В этих случаях появляется возможность инфек- формы), 1—5-е сутки после грыжесечения, 1—4-е сутки после
166 167
резекции желудка, 1—3-й сутки после ушивания прободной язвы динамического характера и упражнения для мышц туловища
желудка, 1—6-е сутки после холецистэктомии, операций на (в том числе и для мышц брюшного пресса), которые больной
кишечнике. выполняет в исходном положении лежа и сидя. Длительность
Широко используются упражнения для всех суставов и занятия от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или
мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями малогрупповым методом. Рекомендованы дозированные
(статического и динамического характера). В первые дни прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры.
рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин, исполь- Свободный режим. Основная задача — адаптация всех
зуются приемы поглаживания, растирания и легкой вибрации, систем организма больного к возрастающей физической нагрузке
повороты туловища в сторону операционной раны, затем при с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления
удовлетворительном состоянии — присаживание больного на трудоспособности. Продолжительность двигательного режима:
кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели 6—8-е и последующие сутки после аппендэктомии, 11 —12-е и
следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза вдень). На последующие сутки после резекции желудка, ушивания
2—3-й день после операции необходимо использовать диафраг- прободной язвы, грыжесечения; 12—14-е и последующие сутки
мальное дыхание (число повторений по 3—5 раз через каждые после операции на кишечнике, после операций у ослабленных
15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области больных и в случаях, когда наблюдается осложненное течение
малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и послеоперационного периода.
последующем расслаблении мышц промежности, повороты Занятия Л Г проводятся в гимнастическом зале малогрупповым
туловища в стороны и др. Л Г проводится 3—4 раза в день по 5— или групповым методом на протяжении 15—20 мин. Широко
7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоя- используются упражнения динамического и статического
тельные занятия. характера для всех групп мышц и суставов конечностей,
В позднем послеоперационном периоде симпа- туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с
тоадреналовая активность нормализуется и интенсивность отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки,
белково-жирового катаболизма снижается. У большинства которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя.
больных прекращаются боли, показатели гемодинамики ста- Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и
новятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется
тракта, т.е. речь идет о переходной стадии постагрессивной массаж живота (не затрагивая область операционного рубца),
реакции, которая наступает в среднем через 3—7 дней и бывает больные обучаются приемам массажа кишечника. Рекомендуются
четко выражена в период выздоровления больного. дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей,
Задачи Л Г в позднем послеоперационном периоде — вос- малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные про-
становление жизненно важных функций организма (крово- цедуры: обтирания, обливания, солнечные ванны (от 5 до 10
обращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуля- мин).
ция процессов регенерации в области хирургического вмеша- Во тд а л е н н ом п ос л е о п е ра ц и он н ом п е ри о д е ( п е ре -
тельства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сер- ходная фаза постепенно сменяется к 3—4-й неделе ана-
дечно-сосудистой и дыхательной системы к возрастающей болической фазой) выздоравливающий организм переходит на
физической нагрузке. новый функциональный уровень, характеризующийся
Палатный режим: пребывание больного в положении мобилизацией эндокринно-вегетативных механизмов, направ-
сидя до 50 % времени в течение дня, самостоятельная ходьба в ленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с
пределах палаты и отделения. преимущественной активизацией парасимпатической вегета-
Продолжительность двигательного режима: 2—5-е сутки после тивной нервной системы и гиперпродукцией анаболических
аппендэктомии, 5—10-е сутки после резекции желудка, 4— гормонов.
10-е сутки после ушивания прободной язвы желудка или Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной
двенадцатиперстной кишки, 5—8-е сутки после грыжесечения, систем к возрастающей физической нагрузке, полное восста-
6—12-е сутки после холецистэктомии, операций на кишечнике. новление трудоспособности больного.
В занятиях используются активные движения для всех суставов После выписки из стационара больному следует продолжать
и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и регулярные занятия в условиях поликлиники или санатория.
168 169
В занятиях Л Г широко используются физические упражнения, Характерные особенности динамики восстановления функ-
оказывающие общетонизирующее влияние на различные ций, наблюдаемые при реституции обратимо поврежденных
системы организма: упражнения для укрепления мышц брюш- структур: а) значительное или умеренное восстановление нару-
ного пресса с целью профилактики рецидива послеопера- шенных или утраченных функций в течение сравнительно не-
ционной грыжи, для укрепления мышц туловища и конеч- большого промежутка времени (от нескольких дней до несколь-
ностей, выработки правильной осанки, корригирующие упраж- ких месяцев); б) определенный параллелизм в улучшении
нения и упражнения на координацию движений, упражнения, функций различных систем — двигательной, чувствительной и
нормализующие динамический стереотип. висцеротрофической.
А Регенерация — это структурно-функциональное вос-
становление целостности поврежденных тканей и органов
вследствие роста и размножения специфических элемен-
Глава 6 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В тов тканей. Регенерация проявляется в восстановлении
НЕВРОЛОГИИ элементов нервной ткани и тканей (эпителиальной,
соединительной, мышечной, кожной и др.) в нейродист-
рофически измененных органах. Эти процессы относятся
к репаративной регенерации. Обобщая результаты изу-
чения регенерации спинного мозга в эксперименте и
клинике, можно отметить следующее: а) волокнам спин-
6.1. Саногенетические механизмы ного мозга свойственны не только морфологическая реге-
при патологии нервной системы нерация, но и функциональное восстановление; б) с воз-
растом способность к регенерации снижается (функ-
Понимание саногенетических механизмов при патологии циональное восстановление значительно выражено в
нервной системы является залогом успешности реабилита- период развития плода и в раннем постнатальном перио-
ционных мероприятий, так как сущность первых проявляется де); в) функциональному восстановлению тканей у
их направленностью на приспособление (адаптацию) к окру- взрослых животных способствуют некоторые лекарствен-
жающей среде на качественно ином уровне в связи с имею- ные и физические средства, которые благоприятствуют
щимися (или имевшимися) в организме патологическими регенерации проводниковых волокон спинного мозга бла-
процессами. К таким саногенетическим механизмам, которые в годаря уменьшению выраженности спинномозгового гли-
тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают ального и коллагенового рубца, улучшению кровообращения.
приспособительный эффект, а при патологии — восстановление Регенерация присуща и проводниковым волокнам спинного
нарушенных функций, личностного и социального статуса мозга человека, однако она имеет весьма ограниченное
больных, относятся реституция, регенерация и компенсация. клиническое значение, сопровождается функциональным
А Реституция — процесс восстановления деятельности восстановлением лишь при неполных нарушениях анатомической
обратимо поврежденных структур. При патологии нервной целостности спинного мозга [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988J.
системы реституционные изменения происходят в нерв- А Компенсация в отличие от истинного восстановления
ных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах является новой организацией нарушенной функции. Она
нейродистрофически измененных органов и тканей. включает сохранные образования и системы, ранее не
Реституционные механизмы осуществляются в основном участвовавшие в ее выполнении (см. главу 2).
благодаря восстановлению проницаемости и возбудимости
мембран, нормализации внутриклеточных окислительно- После травм и оперативных вмешательств на центральной
восстановительных процессов и активации ферментных нервной системе компенсации при лечебном применении
систем, следствием чего являются нормализация биоэнер- физических упражнений формируются в силу многосторонних
гетической и белково-синтезирующей деятельности и многолинейных анатомических связей в нервной системе и ее
клеточных структур и восстановление проводимости по пластичности, проявляющейся в способности к разнообраз-
нервным волокнам и синапсам. чейшим перестройкам в ответ на сигналы, поступающие из
170 171
различных систем и отделов патологически измененного • стимулирующее влияние средств ЛФК на больного осу
организма. ществляется основным рефлекторным механизмом; это
При атаксии вследствие повреждения спинного мозга влияние складывается из тренирующего и трофического;
примером компенсации с заменой выпавшей проприоцептивной • любая рефлекторная реакция начинается с раздражения
сигнализации зрительными восприятиями является создание рецептора; основным регулятором при мышечной работе
нового цепного условного двигательного рефлекса путем фор- является проприоцепция (кинестезия); вызываемые ею
мирования в процессе упражнений компенсаторного механизма моторно-висцеральные рефлексы имеют как безусловную,
ходьбы. так и условнорефлекторную природу;
При повреждениях и оперативных вмешательствах на • нормализация деятельности различных органов и систем
периферической нервной системе в процессе лечебного при- зависит в большей степени от их нейрорегуляторного
менения физических упражнений наблюдаются следующие аппарата, т.е. вегетативных нервных центров. Однако
механизмы формирования двигательных компенсаций: состояние последних определяется влияниями моторного
? упражнения способствуют уменьшению торможения анализатора, играющего доминирующую роль в регуляции
(местного шока) или застойного возбуждения, вызванных вегетативных функций при мышечной деятельности.
травмой или оперативным вмешательством и усугубляемых Высокая пластичность ЦНС больного позволяет путем
последующей иммобилизацией; систематических занятий ЛФК (физические упражнения, массаж
? активизируется поступление в различные «этажи» нервной и др.) выработать новый динамический стереотип, обуслов-
системы сигналов о морфологических дефектах и наруше ливающий точность и координацию ответных реакций основ-
ниях, происшедших в двигательной функции; ных систем организма, а также значительную их экономизацию.
? обучение «технике» движения способствует формированию В оценке терапевтического действия средств ЛФК должна
и последующей автоматизации компенсации как нового учитываться их способность нормализующего воздействия на
двигательного акта, а затем навыка. нарушенное тормозно-возбудительное отношение корковых
По такому механизму осуществляются, например, компен- процессов и восстановление их динамического равновесия.
сации выпавших периферических нервов и последующих Из средств ЛФК в основном используются лечение
реконструктивных вмешательств. (коррекция) положением, ЛГ, массаж. Эти средства необходимы
как для растормаживания, истинного восстановления функций,
так и для компенсации двигательных нарушений. Лечение
6.2. Средства медицинской реабилитации положением и массаж (как более простые средства) преследуют
преимущественно восстановительные цели, а ЛГ — метод
Медицинская реабилитация заключается в использовании достаточно сложный и многогранный — используется для тех и
лекарственных средств, лечебной физкультуры, физиотерапии, других целей в зависимости от конкретной постановки задачи
трудотерапии и др. [Найдин В.Л., 1990].
Лечение положением — это специальное положение
туловища и конечностей больного, предупреждающее развитие
6.2.1. Лечебная физическая культура мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах, улуч-
шающее периферическое кровообращение (трофику тканей),
Лечебная физкультура является одним из наиболее важных и при котором обеспечивается оптимальное среднефизио-
действенных методов медицинской реабилитации, который логическое состояние суставов и паретичных мышц, что
находит широкое применение при заболеваниях нервной способствует более раннему восстановлению активных движений.
системы различной этиологии с многообразными клиническими Условно выделяют два вида лечения положением: а) локаль-
синдромами. ного (для сегментов конечностей, конечностей в целом,
Основные понятия о сущности влияния средств ЛФК на мышечных групп) и б) общего характера (для туловища и
различные системы и органы больного базируются на следующих конечностей в целом). Например, при лечении нижней
положениях: конечности вдоль наружной стороны пораженной ноги укла-
дывают длинный валик (ватно-марлевый, утяжеленный песком)
172 173
сеансов, чередуя их с физическими упражнениями, массажем
и физиотерапевтическими процедурами.
К лечению положением общего характера следует отнести в
первую очередь один из наиболее эффективных методов общей
активизации больных, который заключается в лечебно-бытовых
манипуляциях на специальном столе (рис.6.1). Подобный вид
лечения по сути является непосредственным переходом к ЛГ.
Постепенно увеличивая во время занятий ЛГ угол наклона стола
и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне
крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов
позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-
двигательный аппарат, сердечно-сосудистую и вестибулярную
Рис. 6.1. Лечение положением. системы больного (В.П.Найдин).
а — общего характера; б — локального Лечебная гимнастика. По характеру воздействия на
характера — натяжение мышц левой организм больного следует условно выделить общеукрепляющую
(здоровой) половины лица и правой
круговой мышцы глаза лейкопластырем и специальную ЛГ.
(по В.Л.Найдину). Общеукрепляющая ЛГ'в зависимости от конкретной ситуации
может проводиться в целях создания функционального двига-
или помещают ногу в специальную шину (противоротаци- тельного базиса в случаях клинического проявления двигательных
онную), чтобы ограничить наружную ротацию бедра. В случае нарушений и общего воздействия на важнейшие системы
вялых параличей и парезов в лечении положением пре - организма. Она создает основу для лечения парезов и атаксий,
дусматривается такое среднефизиологическое расположение способствует общему оздоровлению больного.
конечностей, при котором ослабленные мышцы не испыты- Показаниями к назначению общеукрепляющей ЛГ являются
вают излишнего растяжения, а суставы не подвергаются длительная обездвиженность больного, различные вегето-
деформации. соматические нарушения, отсутствие преморбидной физической
Увеличение спастичности или ригидности мышц, наличие тренированности. Подбор физических упражнений определяется
гипостатических отеков, жалобы на боли, онемение, а также характером поражения, интенсивностью мышечного восста-
появление тугоподвижности свидетельствуют о чрезмерности новления и стадией заболевания. При этом необходимо
растяжения или неправильности фиксации, а также о пере- использовать активные движения как наиболее полноценные
дозировке растяжения мышц по времени. Рекомендуется стимуляторы нервно-мышечного аппарата.
применять лечение положением в течение дня в несколько
174 Основные физические упражнения:
• упражнения для сохранных мышечных групп (с целью общего
укрепления организма больного и реперкуссивного воздействия
на паретичную мускулатуру);
• пассивные движения с целью сохранения функции суставов с
вовлечением паретичной мускулатуры. Эти упражнения спо
собствуют укорочению паретичных мышц и удлинению их
антагонистов, что имеет значение для профилактики контрактур;
• активные движения здоровых и пораженных конечностей. При
невозможности произвести активные упражнения используется
волевая посылка импульсов к сокращению паретичной мус
кулатуры (идеомоторные упражнения) или напряжение мышц
здоровых конечностей (изометрические упражнения) для
рефлекторного повышения тонуса паретичной мускулатуры;
• элементарные активные движения из облегченных исходных
положений, без преодоления тяжести конечности;
175
• упражнения на развитие заместительных функций за счет викарно Продолжение табл. 6.1
работающей мускулатуры или перевоспитания определенных
групп мышц после нейрохирургических вмешательств; Физические упражнения и массаж Формы пареза
• активные упражнения в водной среде; вялая спастическая
• активные упражнения со свободными маховыми движениями,
без силового напряжения: а) содружественные (одновременно Упражнения, при которых уда-
Противопоказаны Показаны
со здоровой конечностью); б) противосодружественные (отдельно ляются точки прикрепления мышц
для паретичных мышечных групп); (на растяжение) Не существенны Показаны » »
• упражнения с возрастающим напряжением; Упражнения на расслабление Показаны » »
• упражнения на развитие координации движений и функции Противопоказаны
» Показаны
опоры; Упражнения на равновесие
• оптимальные исходные положения для получения максимальной
Упражнения на координацию
»»» »»»
амплитуды движений как здоровой, так и паретичной конечности.
Упражнения с сопротивлением
Всем больным с парезами и параличами рекомендуются »» »»
Упражнения в облегченных усло-
упражнения для симметричных мышц непораженной конечности. виях
И.М.Сеченов доказал, что работа мышц одной руки повышает Упражнения на точность выполне-
работоспособность другой. Благодаря тесным анатомо-физио- ния
логическим связям в спинном мозге трофические метамерные Упражнения в водной среде
реакции проявляются и на симметричных участках противо-
положной половины тела. Тренировка мышц, симметричных Лечение положением
Упражнения на развитие опорной
пораженным, через ЦНС оказывает действие на соответствующие функции
паретичные мышцы другой конечности, вызывая их непроиз- Упражнения для развития жизнен-
вольное сокращение. но важных навыков
Для наглядного представления о том, какие физические
упражнения показаны при различных формах пареза, приводится
схема, разработанная С.И.Уаровой-Якобсон и В.Н.Мошковым
(табл.6.1).
Т а б л и ц а 6.1. Физические упражнения при различных формах пареза Специальная ЛГ предусматривает использование различных
Физические упражнения и массаж Формы пареза физических упражнений по восстановлению (растормаживанию)
нарушенных и компенсации (замещению) утраченных двига-
вялая спастическая
тельных функций.
Лечебный массаж Глубокий, активный Поверхностный, Восстановление отдельных компонентов двигательного акта.
расслабляющий Фо р м ир о в а ние д в и г а т е ль но г о на в ы к а я вл яе т с я м но го с т у -
Подводный массаж Показан Показан пенчатым процессом. От элементарных умений, составляющих
основу целесообразной двигательной деятельности человека и
Идеомоторные упражнения » » ставших в результате неоднократного повторения навыками,
Упражнения для «изолированных» Показаны в восста- » осуществляется переход к синтезированию ряда навыков в
паретичных мышц новительном периоде умения более высокого порядка. Это осуществляется через
Не показаны Необходимы
отрицание элементарного владения навыком и более совер -
Упражнения для профилактики
усиления рефлекторной возбуди- шенным умением. Навык в этой многоярусной системе
мости произвольных движений есть не что иное, как освоенное умение
решать тот или иной вид двигательных задач.
Упражнения, при которых сближа- Показаны Необходимы для
ются точки прикрепления мышц подготовки к- рас-
С о г л а с н о пр е д с т а в л е н и я м Н . А . Б е р н ш т е й н а , п о я в л е н и е
слаблению автоматизмов завершает первую фазу формирования навыка.
Для этой фазы характерны установление ведущего уровня
!76 по с тр о ен ия дв и ж е н ия , о п р ед ел е н и е дв иг а т ел ьн о г о с о ст а в а ,
177
необходимых коррекций и автоматизации их переключения в больного. Напряжения чередуются с расслаблением мышц;
низовые уровни. Вторая фаза характеризуется стандар- б) больные тренируются в определении пассивно при-
тизацией двигательного состава, стабилизацией (устойчивостью данного методистом положения сегмента конечности.
против действия сбивающих факторов), согласованностью Вначале они определяют лишь грубые параметры пере-
координационных элементов навыка. На стадии стабилизации мещения — вверх, вниз, в сторону; затем определяется
навыка внешние, случайные раздражители не оказывают на него полнота амплитуды; в) включаются активные движения
разрушающего действия. На качестве выполнения упражнений сегментов паретичной конечности с произвольным выпол-
не сказывается и усложнение двигательной ситуации. Только нением заданной амплитуды; следует при этом помнить,
длительное изменение условий среды или специальное разру- что чем больше объем произвольного движения прибли-
шение двигательной структуры вследствие изменения сложив- жается к предельному для данного сустава, тем более
шихся представлений о технике выполнения упражнений может значительным становится уменьшение точности такого
существенно изменить двигательный навык или отдельные его движения. Движения предельной амплитуды, проводимые
элементы. Это в известной степени относится и к исправлению длительно, также ухудшают точность дифференцировки
ошибок в движении. Если ошибка стала составной частью амплитуды (А.НЛеонтьев);
заученного движения, для ее исправления потребуется много • тонкая дозировка мышечного усилия, дифференцирование
времени. В ряде случаев образование нового двигательного навыка амплитуды движения, минимальные напряжения не могут
происходит быстрее, чем исправление ошибки в нем. В осуществляться без временного фактора и в первую очередь
методике ЛГ необходимо предусмотреть следующее: без учета оптимальной скорости движения или скорости
развития усилия, поэтому больные учатся оценивать
• в первую очередь больные должны обучаться специальным временные параметры своих действий, произвольно
приемам активного расслабления мышц (начиная с изменять скорость двигательного акта на разных этапах его
расслабления мышц здоровых, а затем и паретичных ко выполнения;
нечностей); легче других поддаются расслаблению мышцы • восстановление простых содружественных движений.
антагонистических групп, так как здесь на помощь
произвольному расслаблению приходит физиологическое Восстановление двигательных навыков. В процессе
реципрокное уменьшение мышечной активности во время восстановления двигательных навыков программируется весь
напряжения мышцы противоположной группы (например, сложный двигательный акт, однако больной вначале осваивает
при произвольном напряжении двуглавой мышцы плеча лишь восстановление каждого отдельного звена этого движения,
легко достигается необходимое расслабление ее антаго затем обучается слитному, плавному переходу от одного
ниста — трехглавой мышцы); двигательного звена к другому, т.е. устанавливает необходимую
• затем переходят к группе упражнений, при которых двигательную связь, преемственность между отдельными
больной способен дозированно и дифференцированно последовательными звеньями. Только вслед за этим он начинает
напрягать мышечные группы и отдельные мышцы с обучаться воспроизведению «рисунка» двигательного акта в целом.
постепенным увеличением их силы; После длительной тренировки и выполнения всей развернутой
• одновременно с овладением дозировкой мышечных усилий схемы движения происходят постепенная его автоматизация,
проводят восстановление способности к дифференци «свертывание», приближение к первоначальному виду.
рованным напряжениям отдельных мышечных групп и к Усиление проприоцепции. Значительная роль в восстановлении
дифференцировке амплитуд движения. Упражнения в этой двигательных функций отводится направленному усилению
группе состоят из трех разделов (В.Л.Найдин): а) по проприоцепции на всех этапах восстановительного лечения. Оно
аналогии с дифференцированным расслаблением проводят осуществляется в основном двумя путями: 1) направление, при
ся реедукация, а затем активное напряжение мышечных котором для активации паретичных мышц вводят «комплексные
групп как в изометрическом, так и в изотоническом режиме движения» в условиях проприоцептивного облегчения — система
с соответствующим движением в суставах; при этом строго ЛГ, известная как система Кэбота [Kabat H., 1953]; 2) исполь-
подбирается плоскость движения и соблюдаются способы чование в специальной ЛГ так называемых рефлекторных
облегчения движений, чтобы активные упражнения были механизмов движения, т.е. рефлексов, исходящих из рецепторов
исключительно адекватны двигательным возможностям с периферии.
178 179
«Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи:
а) максимального сопротивления движению; б) реверсии
антагонистов; в) предварительного растяжения пораженных
мышц; г) комплексных двигательных актов, рефлексов.
Максимальное сопротивление движению практически может
быть использовано в следующих приемах:
• сопротивление, оказываемое руками врача. Это сопротив
ление не постоянно и меняется по всему объему во время
сокращения мышц. Оказывая сопротивление, врач «застав
ляет работать мышцы» пациента на протяжении всего
движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом
режиме;
• чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное
сопротивление», упражняемый отдел конечности (напри
мер, плечо) движется до определенной точки движения.
Затем врач, увеличивая сопротивление, препятствует
дальнейшему движению. Пациента просят удержать этот
сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая
сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц
в изометрическом режиме работы (экспозиция 2—3 с),
после чего, уменьшая сопротивление, просят пациента
продолжать движение. Таким образом, изометрическая
работа переходит в изотоническую;
• повторение сокращений мышц: произвольное сокращение
мышц продолжается до наступления усталости. Чередование
типов мышечной работы проводится несколько раз на
протяжении всего движения. Рис. 6.2. Комплексный двигательный акт.
а — первая диагональ верхней конечности; б — завершение движения;
Быстрое изменение направления движения, называемое и — вторая диагональ верхней конечности.
реверсией, можно осуществлять в различных вариантах —
как при полной амплитуде движений в суставе, так и в отдельных Комплексные движения выполняются по всем трем осям:
ее частях. При медленной реверсии мышц-антагонистов дви- сгибание и разгибание, приведение и отведение, внутреннее и
жение с сопротивлением в сторону их сокращения производится наружное вращение в различных комбинациях по двум основным
медленно, а затем сразу переходят к движениям с сопро- диагональным плоскостям. Движения по направлению к голове
тивлением паретичных мышц. При этом используется послед- считаются сгибанием (по характеру движений в плечевом и
ствие стимулирующего проприоцептивного эффекта, так как газобедренном суставе), движения вниз и кзади от головы —
благодаря напряжению антагонистов увеличивается возбуди- разгибанием, к средней линии — приведением, от средней
мость двигательных клеток спинного мозга, иннервирующих и линии — отведением.
паретичные мышцы. В первой диагональной плоскости конечность двигается к
Комплексные двигательные акты осуществляются совместным голове (вверх) и к средней линии (сгибание-приведение), а в
сокращением паретичных и сохранных или менее пораженных обратном направлении — вниз и кнаружи (разгибание-
мышц. При этом тренируются не отдельные сокращающиеся отведение). Во второй диагональной плоскости конечность
мышцы или мышца, а значительные мышечные регионы, направляют вверх и кнаружи (сгибание-отведение), в обратном
участвующие в значительных и сложных двигательных актах, направлении — вниз и кнутри (разгибание-приведение).
наиболее характерных для пациента.
181
180
Сгибание-приведение сочетается с наружным вращением и Т а б л и ц а 6.2. Восстановительное лечение [по Найдину В.Л., 1989]
супинацией, разгибание-отведение — с внутренней ротацией и
Этапы восстановительного лечения Виды упражнений
пронацией (рис. 6.2).
Упражнения начинают выполнять с дистальных отделов Восстановление отдельных компо- I. 1. Приемы активного расслабления
конечностей, используя преодолевающую, уступающую и нентов двигательного акта (I) и мышц
удерживающую силы мыщд. Допустимы движения (в одну и 2. Обучение дозированным и диф-
противоположную сторону) в двух суставах (например, в ференцированным напряжениям
плечевом и локтевом, тазобедренном и коленном). Разрешаются мышечных групп
повороты головы в сторону движения. 3. Дифференцировка амплитуды
Рефлекторное возбуждение используется для облегчения движения
4. Обучение относительно мини-
волевой нейромускулярной реакции. Рефлекторные стимулы мальному и изолированному мы-
должны быть слабыми, а произвольный компонент реакции шечному напряжению
настолько сильным, насколько это возможно. Рефлекс можно 5. Тренировка в овладении опти-
стимулировать непрерывно, а произвольную реакцию — с мальной скоростью движений
попеременным сокращением и расслаблением. 6. Увеличение мышечной силы
Кроме простого рефлекса растяжения, могут быть исполь- Усиление проприоцепции (II) II. 1. Преодоление дозированного со-
зованы постуральные (позные) выпрямляющие рефлексы, противления совершаемому дви-
шейно-тонические и вестибулярные рефлексы, регулирующие жению
сидение и положение стоя. 2. Использование рефлекторных ме-
ханизмов движения, т.е. примене-
Использование врожденных шейно-тонических рефлексов с ние рефлекторных упражнений
применением дозированных поворотов и наклонов головы не Восстановление простых содруже- Тренировка различных вариантов
только улучшает качество действия одной паретичной ко- ственных движений межсуставного взаимодействия
нечности, но и нормализует синергические связи этой конеч- а) с помощью тензометрических и
ности с другой, повышая степень согласованности их действий. потенциометрических гониомет-
ров;
При этом улучшается качество ходьбы. Применение реф- б) с обычным визуальным и
лекторных упражнений, сочетаемых с преодолением различных кинематическим контролем.
степеней сопротивления, а также строгий выбор направления Восстановление двигательных на- 1. Восстановление отдельных звень-
движения с учетом точек прикрепления упражняемых и
выков ев двигательного акта (навыка)
расслабляемых мышц позволяют восстанавливать нормальный 2. Обучение переходам («связкам»)
рисунок сложных двигательных актов. от одного двигательного звена к
Рефлекторные упражнения способствуют уменьшению, другому
например, одного из основных компонентов атаксии — не- 3. Восстановление двигательного
своевременности включения в движение, когда запаздывание или акта в целом
слишком раннее начало движения нарушает целостность 4. Автоматизация восстановленного
двигательного акта
двигательного акта. Кроме того, эти упражнения оказываются
эффективными, если они направлены на получение исходных Примечание. На всех этапах ведется повышение устойчивости качества движений
напряжений в глубоко паретичных мышцах и применяются в к различным «сбивающим» влияниям.
качестве «пускового» механизма. Они показаны как дополнение к
идеомоторным упражнениям, заимствованным из травматолого- Таким образом, укрепление паретичных мышц, компенсатор -
ортопедической практики, в тех случаях, когда суставы конечности ное усиление сохранных мышечных групп, повышение функ -
фиксированы гипсовой повязкой, функционально неподвижны. циональных возможностей кардиореспираторной системы, костно-
Все перечисленные методы восстановительного лечения тесно связочного аппарата и других систем, восстановление и улучше -
связаны между собой, дополняют друг друга, применяются в ние широких координаторных функций, обучение статике и
разных сочетаниях в зависимости от индивидуального плана передвижению в различных условиях — это далеко не полный
лечения больного (табл.6.2). перечень комплексных мероприятий, способствующих полноценной
еабилитации больных с поражением нервной системы.
182 183
6.2.2. Массаж Глава 7 РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И
Массаж способствует восстановлению крово- и лимфо-
обращения в тканях, улучшает возбудимость мышц и создает ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
готовность нервно-мышечных образований к восприятию ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует АППАРАТА
мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах
или повышая тонус с паретичных мышц. В клинической практике 7.1. Патофизиологические механизмы последствий
применяется рефлекторный (точечный) и классический массаж, травмы
а в зависимости от клинической картины заболевания —
тормозная или стимулирующая методика. Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопро-
При лечебном массаже различают тормозную (успокаиваю- вождаются значительными функциональными расстройствами,
щую) и тонизирующую (стимулирующую) методики, реализация приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ря -
которых достигается определенными приемами массирования де случаев служат причиной стойкой инвалидизации постра-
(см. главу 3), скоростью их выполнения и направлением. Тонизирую- давших.
щий эффект возникает при слабом и поверхностном воздействии Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными
и при быстром его выполнении. Большая интенсивность и реакциями, имеющими общие и местные проявления. Общие
замедленные движения применяются с целью торможения. проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации
Тормозное воздействие при точечном массаже достигается или постельного режима, снижении основных показателей
плавным круговым поглаживанием с постепенным переходом гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных
к стабильному растиранию и затем — к непрерывному, без процессов. В поврежденной костной ткани происходит разрыв
отрыва пальца надавливанию с изменяющимся усилием. Седа- сосудов, вследствие травмы значительно нарушаются васку-
тивным эффектом обладает массирование путем захватывания ляризация и трофика на концах отломков. Надкостница в зоне
и непрерывной вибрации. перелома также повреждается, отслаивается и разволокняется;
При стимулирующей методике производится импульсное, травмируются мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в
но в то же время поверхностное и кратковременное (по 2—3 с, костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс
с последующим отрывом пальца от кожи) воздействие путем мускулатуры.
вращения, похлопывания или вибрации. В основе патофизиологических механизмов последствий
При всем многообразии неврологической симптоматики для травмы лежат в основном нарушения афферентации от иммо-
правильного выбора наиболее эффективных методик массажа можно билизованной конечности. При длительной иммобилизации
условно выделить два основных типа неврологических синдромов. постепенно затухает афферентная импульсация, развивается
К первому относятся синдромы с преобладанием признаков функциональная моторная денервация. Появляются функ -
ирритации нервно-мышечных структур; повышение мышечного циональные, а затем и морфологические изменения на перифе-
тонуса, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, боли, рии — в мышцах, суставах иммобилизованной конечности (схема
гиперестезии, парестезии и некоторые виды вегетативных 7.1). Все эти изменения являются результатом не только иммо-
расстройств. Лечение массажем носит тормозной, успокаивающий билизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли,
характер. При синдромах второго типа преобладают явления нервно- обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреж-
мышечных выпадений, вызванных ухудшением проведения нервных дения, служит сигналом для включения механизма «аварийной»
импульсов по периферическим нервам (слабость и атрофия мышц, регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако,
снижение общего мышечного тонуса, нарушение трофики кожи если повреждению подвергаются обширные рецептивные поля,
и т.п.). Лечение носит стимулирующий характер. афферентная импульсация становится чрезмерно интенсивной,
Точечный и классический массаж целесообразно сочетать как механизмы «аварийного» регулирования оказываются недоста-
в курсе лечения, так и в одной процедуре, причем методика точными, защитно-компенсаторные реакции не способны
обоих видов массажа должна быть однонаправленной: либо сохранять жизненно важные функции на необходимом уровне,
тормозной, либо стимулирующей. возникает общая реакция на травму.
184 185
Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного С х е м а 7.1
аппарата должно строиться на следующих основных принципах: ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ
1) выбор метода лечения перелома определяется общим
Длительный постельный режим, иммобилизация
состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией вниз
повреждения; 2) репозиция отломков обеспечивает восста-
новление длины и формы конечности, а также создает пред-
посылки для быстрейшего сращения и наиболее полного вос- Уменьшение афферентации с рецепторов органов движения (мышц,
становления функции; 3) вправленные отломки должны нахо- сухожилий, суставов). Снижение нисходящих активирующих влияний
ретикулярной формации (сетчатое образование), угнетение активности
диться в фиксированном положении до костного сращения. у-системы, ослабление влияния фазических мотонейронов на быстрые
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута мышечные волокна, снижение мышечного тонуса и дефицит нервно-
за счет трех основных методов: фиксационного, экстензионного трофического воздействия на мышцу. Уменьшение энерготрат, снижение
и оперативного. капиллярного кровотока, разобщение окислительного фосфорилирования
Фиксационный метод заключается в наложении на повреж- с дыханием, угнетение синтеза макроэргов: ослабление деятельности
денную конечность фиксирующей повязки, например гипсовой кальциевого насоса, угнетение активности системы ДНК—РНК—белок,
преобладание катаболических процессов над анаболическими,
или из полимерных материалов. Фиксационный метод, несмотря установление пластического и энергетического обмена на более низком
на определенные успехи хирургических методов лечения уровне.
переломов, остается наиболее популярным и применяется Атрофия главным образом фазических мышечных волокон,
примерно у 70—75 % всех больных с переломами. уменьшение массы мышц, снижение количества миофибрилл и силы
Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении сокращения
поврежденного сегмента конечности с помощью систем
постоянного вытяжения. При данном методе лечения различают
две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время первой фазы, и мышечных кровеносных сосудов, и посттравматическая
длительность которой составляет от нескольких часов до отечная жидкость образуют вокруг костных отломков свер -
нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя тывающийся экстравазат; уже со 2-го дня в него врастают
при этом все виды смещения с помощью грузов. После размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми
сопоставления отломков наступает вторая фаза, задача кото- образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани сти -
рой — удержание отломков до полной консолидации, а также мулируется продуктами тканевого распада, образующимися в
предупреждение рецидива смещения костных фрагментов. области перелома.
Оперативный метод состоит из открытого или закрытого Организация и одновременное рассасывание экстравазата
сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом вокруг отломков завершаются к 5—7-му дню. В щели меж ду
(винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим отломками еще остаются жидкая кровь и тканевой де трит.
фиксатором и др.). Все остальные методы лечения переломов Внимание! Наличие обширной гематомы замедляет процессы
костей, которые применяют в клинике, можно отнести к одному организации и ведет к задержке консолидации.
из названных способов или к их комбинации. К 5—12-му дню после травмы в результате организации
Принципы функционального (средствами ЛФК) и экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соеди -
анатомического восстановления при лечении переломов няющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью,
взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставление их друг которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и,
другу недопустимо. наконец, зрелой мозолью. Первые балочки костной мозоли
появляются уже через 4—5 дней после травмы.
Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне
7.2. Сращение переломов повреждения кости является тенденция при нормальных
условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую
Восстановление кости после травмы представляет сложный био - кость.
логический процесс, который начинается непосредственно после Восстановление целостности поврежденной кости происходит
перелома. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и пара-
187
186
оссальных тканей, обладающих биологической способно - этого периода рентгенологически определяется сращение
стью превращаться в остеогенную или остеобластическую костных отломков, что служит показанием для прекращения
ткань. иммобилизации;
IV стадия — функциональная перестройка кости.
? Клинические наблюдения показывают, что надкостница Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной
обладает высокой регенеративной способностью (об консолидации отломков зрелой костью.
разование периостальной мозоли). Полное анатомическое восстановление кости путем прямого
? При плотном соприкосновении отломков кости щель сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления
между ними заполняется интермедиарной мозолью, функции поврежденной конечности или сустава. При вторичном,
образующейся из эндоста и ретикулярных клеток костного или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмот-
мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, ря на сращение отломков, функция сустава нарушается, разви-
участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не вается травматический деформирующий артроз. Сроки сращения
всегда обладают достаточным регенеративным переломов костей одной и той же локализации при первичном
потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, заживлении короче, чем при вторичном.
ладьевидной и других костей, не покрытых надкостницей, Клинические наблюдения показывают, что процесс восста-
медл енно ср астаю тся лишь при усл овии полн ог о новления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди
сближения и длительной неподвижности отломков. общих факторов, влияющих на процесс восстановления, следует
А Заживление переломов губчатой кости, а также вос- отметить возраст больного, его физическое и нервно-психо-
становление кости при плотном сближении отломков логическое состояние, конституцию, функцию эндокринной
компактной кости происходит в основном при участии системы, обмен веществ и др.
эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих Процесс восстановления кости определяется также ана-
случаях периостальная мозоль на рентгенограммах едва томическими особенностями и местными факторами, прояв-
заметна. ляющимися или действующими в зоне повреждения. Преж-
Ошибочным было бы считать, что в репаративной регене- де всего на скорость сращения оказывает влияние тип перело-
рации ткани участвуют порознь, что каждая из них играет ма: интерпозиция мягких тканей (мышца, фасция, связка),
самостоятельную роль. внедрившихся между отломками и закрывающих поверхно-
Заживление костного перелома — это результат жизне - сти излома фрагментов кости и большой гематомы между
деятельности всего костного органа, а процессы, совершаю- отломками и вокруг них; ухудшение кровоснабжения обо -
щиеся в его составных частях, гармонически сочетаются со их отломков; плохая, не исключающая движения отломков
структурными и функциональными особенностями поврежден- кости, часто прерываемая и слишком кратковременная иммоби-
ной части костной системы. лизация.
Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: а) наружно-
го, или периостального; б) внутреннего, или эндостального;
в) промежуточного, или интермедиарного. 7.3. Средства восстановительного лечения
Клинически различают четыре стадии сращения кости после при повреждениях и заболеваниях опорно-
травмы: двигательного аппарата
I стадия — первичное «спаяние» отломков, наступает в
течение первых 3—10 дней. Отломки подвижны и легко В процессе восстановительного лечения применяются ЛФК,
смещаются; массаж, трудотерапия.
II стадия — соединение отломков посредством мягкой Функциональный результат закрепляется лечением (кор -
мозоли, наступает в течение 10—50 дней и более после травмы; рекцией) положением.
IIIстадия — костное сращение отломков, наступает через Среди различных лечебных воздействий, применяемых с
30—90 дней после травмы. Окончание этой стадии характе целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата,
ризуется в области повреждения отсутствием эластичности и наибольшими терапевтическими возможностями обладает ЛФК.
безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу Последняя также играет большую роль в профилактике
188 189
функциональных нарушений органов движения и опоры и С х е м а 7.2
лечения начальных степеней различных деформаций. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ
Под влиянием систематического применения физических НАГРУЗКАХ
упражнений улучшаются трофика опорно-двигательного
аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число Функциональная нагрузка на мышцу (физические упражнения,
массаж, тренажеры и др.).
капилляров и анастомозов сосудов. Наблюдаются повышение
биоэлектрической активности мышц и усиление ферментативных
процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного Возрастание афферентации с работающих мышц и суставов, повышение
сокращения и сократительных свойств мышц (схема 7.2). возбудимости симпатико-адреналовой системы, увеличение уровня
В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при катехоламинов в крови, усиленное поступление глюкозы и НЭЖК из депо
применении статических упражнений), увеличивается объем в кровь, повышение чувствительности тканей к адреналину, активация
мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выпол- ферментативного расщепления АМФ.
Местная мышечная вазодилатация, увеличение утилизации глюкозы из
нении физических упражнений усиливаются кровоснабжение крови и расщепления гликогена в мышечных волокнах Активация
сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество анаэробного гликолиза, снижение содержания креатинфосфата, про-
синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно- грессирующее накопление в мышцах лактата и пирувата, неорганического
капсульного аппарата, что способствует восстановлению фосфора, ацетил-КоА, подавление окисления углеводов, ацидоз.
функции пораженного сустава. Переключение обмена на липидные источники энергии с последующим
накоплением НЭЖК в митохондриях и угнетением в них аэробных окис-
Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм лительных процессов. Дефицит макроэргов, нарушение активности
улучшения регенеративных процессов при травме опорно- Na/K-насоса, замедление распространения тока действия, угнетение каль-
двигательного аппарата: систематические и правильно дозиро- циевого насоса и сократительной способности миофибрилл. Усиление
ванные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение нервно-трофического влияния на мышцу, активация системы ДНК—РНК
пострадавших органов посредством васкулярных и трофических —белок в мышечных клетках, усиление белкового синтеза, особенно
процессов. Эти рефлексы вызываются не только во время миофибриллярных белков; возрастание мощности энергетических систем
анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления
занятий, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, утилизации липидов и углеводов.
подвижности в суставах, изменения ЧСС, функции внешнего Повышение устойчивости продуктов расщепления АТФ к дезаминированию,
дыхания, мышечной силы туловища и конечностей и т.д. лучшее сохранение баланса АТФ в мышечных волокнах, более высокая
Физические упражнения тренируют по механизму моторно- работоспособность мышцы.
висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но Увеличение размеров мышечных волокон (рабочая гипертрофия). В
и все вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя случае перенапряжения — ацидоз, угнетение деятельности кальциевого
насоса, усиление катаболизма белков, глубокие нарушения деятельности
регенерации органов и тканей. ферментов окислительного фосфорилирования, резкий дефицит кате-
холаминов и макроэргов, повреждение клеточных органелл, утрата
способности мышцы к сокращению, снижение мышечного тонуса.
7.3.1. Лечебная физкультура
Степень движений нижней челюсти и открывания рта 8.3. Средства и формы лечебной физической культуры
определяется окклюзионным измерителем. При опреде-
лении размеров открывания рта учитываются степень его Основными средствами ЛФК. при лечении заболеваний и
свободного открывания самим больным и степень воз- повреждений челюстно-лицевой области являются физические
можного раскрывания рта в случае применения внешней упражнения, применяемые в виде специальных комплексов, и
силы (до легкой боли). При этом удается установить степень естественные (природные) факторы. Специальные упражнения
эластичности рубца. подразделяются по анатомическому признаку — на упражнения
для мимических и для жевательных мышц. По способу выпол-
Объем движений нижней челюсти в стороны и вперед нения упражнения дифференцируются на активные, активно-
устанавливается путем клинических наблюдений. Нор- Пассивные и пассивные. Активные упражнения исполняются
мальным движением нижней челюсти следует считать самим больным путем напряжения мышц и за счет подвижности
свободное смещение ее вперед до контакта режущих суставов; активно-пассивные — больным с посторонней по-
поверхностей передних зубов и свободное смещение мощью (например, методист, захватывая нижнюю челюсть рукой
нижней челюсти в сторону до образования контакта между за подбородок или зубной ряд, помогает выполнять упражнения
щечными буграми зубов верхней челюсти с язычными для нижней челюсти); механотерапия — упражнения с помощью
буграми зубов нижней челюсти. механической тяги с использованием щипцов, амортизаторов,
специальных приборов. Пассивные упражнения применяются в
Функцию языка и мягкого неба описывают подроб- виде лечебного и косметического массажа.
но.
Функциональное состояние мышц определяется их тонусом Специальные упражнения для жевательных мышц
и напряжением. В последние годы для выяснения функ-
ционального состояния мышц используют электромиогра- • Открывание и закрывание рта из исходного положения нор
фический метод. мального смыкания челюстей.
• Открывание и закрывание рта из исходного положения резцового
смыкания зубов.
• Выдвигание нижней челюсти вперед.
• Боковые движения челюсти.
206 207
• Открывание рта с одновременным выдвиганием нижней челюсти • Движение нижней челюстью вперед и назад с одновременным
вперед. движением головы вперед—назад.
• Выдвигание нижней челюсти вперед с одновременным движением • Достать подбородком попеременно правое, затем левое плечо.
в стороны.
• Круговые движения нижней челюсти с включением мимических • Открывание рта с одновременным разведением рук и нижних
мышц. конечностей в стороны и др.
210 211
растянутом состоянии и в это время проводить активные группами больных, подобранными по принципу характера и
движения губ, а также массаж рубца. стадии заболевания. Однако первые процедуры должны осуще-
• При отсутствии плотного смыкания губ применяют ствляться индивидуально до освоения основных движений.
ся активные упражнения с помощью «жомового» аппарата. При проведении основной части занятия необходимо принимать
В эти упражнения вовлекаются многие мимические мышцы, во внимание следующее:
а также мышцы языка. Модифицированный аналогичный • при переломах челюстей, когда существует опасность смещения
аппарат позволяет производить дифференцированную отломков, активно-пассивные движения, как правило, иск
тренировку углов рта, а также верхней и нижней губ. лючаются и могут допускаться лишь по разрешению лечащего
• Аппараты для лечения контрактур височно-челюстного врача;
сустава: в виде клина, постепенным продвиганием которого • при иммобилизации отломков челюстей рекомендуются упраж
нения в посылке импульсов к вертикальному движению челю
увеличивается расстояние между зубными рядами. стью (идеомоторные упражнения) и изометрические напря
• Аппарат «пружинящий круг» оказывает слабое, нежное, жения мышц, а также движения мимических и жевательных
но длительное воздействие на мышцы челюсти. Продол мышц;
жительность выполнения физических упражнений на • для восстановления мышечной силы в процессе занятий Л Г
аппарате может быть доведена до 2 ч в день. Действие применяют серию упражнений с дозированным сопротивлением
(на подбородок), выполняемые с помощью рук врача или
«пружинящего круга» заключается в расслаблении и методиста, а затем и самим больным;
постепенном растягивании мышц. • растягивающие упражнения выполняются в медленном темпе с
• Для тренировки движения челюстью влево и вправо, вперед задержкой усилий;
и назад, а также круговых движений приспособлен аппарат • необходимо следить за сохранением полной амплитуды движения
типа эспандера. нижней челюсти;
• учитывая, что наиболее сложными для выполнения являются
Для расслабления мышц и размягчения рубцов перед меха- круговые и боковые движения в височно-нижнечелюстном
нотерапией рекомендуется делать горячие компрессы, проводить суставе, при обучении им следует помогать больному направ
массаж жевательных мышц и физиотерапевтические процедуры. ляющим движением за подбородок;
Формы лечебной физкультуры: гигиеническая гимнастика, • при занятиях физическими упражнениями с больными, у которых
возникли мышечные контрактуры в области челюстей, необ
лечебная гимнастика, спортивно-прикладные упражнения, игры ходимо обращать внимание на быстрое наступление утомления
(подвижные и спортивные). во время движений нижней челюсти. Это объясняется зна
Применение указанных форм ЛФК в стоматологии преследует чительной мощностью жевательных мышц по сравнению с малым
цели общеукрепляющего воздействия на больного для со- рычагом, к которому они прикрепляются, и недостаточной
хранения его работоспособности, профилактики нарушения тренированностью их при проведении боковых и продольных
функции мышц и суставов в процессе лечения основного движений. Для предупреждения наступающего утомления в этих
случаях между упражнениями рекомендуются паузы (до 2—3 мин),
заболевания. Для этого широко используют общеразвивающие которые заполняются упражнениями отвлекающего и обще
физические упражнения с элементами спорта и специальные — гигиенического характера;
для мышц челюстно-лицевой области и височно-челюстных • между упражнениями для жевательных мышц необходима боль
суставов. шая пауза, чем при движениях мимических мышц. Необходимо
Лечебная гимнастика. Назначать Л Г следует как можно чередовать упражнения для жевательных мышц с упражнениями
раньше, соблюдая определенные сроки. Необходимо иметь в для мимических мышц и других мышечных групп. Это позволяет
более правильно распределять нагрузку;
виду, что нередко начальный период клинического лечения • начинать процедуру Л Г и заканчивать ее следует более простыми
воспалений и повреждений челюстно-лицевой области сопро- упражнениями с меньшей нагрузкой.
вождается реактивными осложнениями, которые могут
препятствовать занятиям ЛФК. Это способствует образованию Занятия Л Г повторяются в начале лечения 2—3 раза в течение
рубцов и развитию функциональных нарушений. дня индивидуально. При групповых занятиях рекомендуется
Сочетание различных упражнений и их повторяемость могут размещать больных таким образом, чтобы они не видели друг
меняться в зависимости от индивидуальных особенностей друга. Во время проведения физических упражнений больные
больного, клинического течения заболевания и результатов должны находиться перед зеркалом, чтобы они могли сами
лечения. Занятия, как правило, проводятся с небольшими контролировать свои движения.
212 213
Гимнастика мимических мышц. Общий вид и
выражение лица в значительной степени обусловлены сокра-
щением и расслаблением мимических мышц. Для поддержания
тонуса мышц в хорошем состоянии необходимо постоянно
упражнять мускулатуру лица, научиться контролировать ее
сокращение и расслабление и управлять ими. Гимнастические
упражнения мимических мышц усиливают развитие эластических
волокон, увеличивают их сократимость и поддерживают
определенную упругость кожи. Эти упражнения направлены на
устранение неправильности физического развития лица,
ликвидацию косметических недостатков кожи, ее дряблости, Рис. 8.4. Постизометри-
морщин, рубцов и др. Для большей эффективности гимнастику ческая релаксация лобной
мышцы.
лица полезно сочетать с массажем и водными процедурами.
Примерные упражнения, входящие в комплекс гимнастики мимических
мышц:
• плотно закрыть (пауза — 3 с), а затем широко раскрыть глаза
(пауза — 3 с);
• плотно закрыть и широко раскрыть глаза, придерживая указа
тельным и средним пальцами круговую мышцу у наружных углов
глаза;
• смотря вперед, подтянуть при помощи пальцев нижнее веко к
верхнему (пауза — 2 с), затем, расслабив веко, опустить его;
• медленно вращать глазами по кругу (сначала влево, затем вправо);
• медленно посмотреть влево (пауза — 2 с), вернуться в исходное Рис 8.5. Постизометриче-
положение; то же в другую сторону. ская релаксация круго-
вой мышцы глаза.
Эти упражнения укрепляют глазные мышцы, уменьшают
отечность под глазами, тонизируют кожу и препятствуют
образованию морщин.
216 217
Упражнения выполняются в спокойном темпе, число преддверия и собственно полости рта с целью уменьшения
повторений каждого движения 4—8. Продолжительность каждого образования грубых рубцов;
занятия постепенно увеличивается. в) активные движения мимических мышц и массаж кожных
При переломах нижней челюсти со 2—3-го дня после покровов с целью предупреждения Рубцовых образований;
шинирования, сохраняя покой челюсти, разрешают упражнения г) активно-пассивные движения с использованием резиновых
для мимических мышц лица и круговых мышц рта, а также пробок и активные движения для височно-нижне -
упражнения изометрического характера для мышц, выпол- челюстного сустава;
няющих движения височно-нижнечелюстного сустава. д) упражнения для языка (в случае его повреждения) для
При одночелюстном шинировании назначают несложные восстановления нормальной функции речи.
упражнения и для жевательных мышц. Специальные упражнения проводятся на фоне общераз-
При повреждении языка по мере стихания острых явлений вивающих упражнений.
воспаления применяют упражнения, предупреждающие развитие Третий период характеризуется полным восстановлением
спаек языка с окружающими тканями. функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует
Задачи ЛФК: образованию костной мозоли при повреждениях костной ткани
и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях
• улучшение местного обмена; мягких тканей.
• способствование рассасыванию кровоизлияний и пост Задачи ЛФК:
травматических инфильтратов;
• ускорение процессов восстановления анатомической це • восстановление функции поврежденного органа;
лостности поврежденных тканей (образование грану • укрепление общего физического состояния больного.
ляционной ткани и костной мозоли);
• сохранение функции, предупреждение развития грубых В числе средств ЛФК используются физические упражнения
стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и в комплексе с физиотерапией. Большое значение при этом имеет
кожных покровов лица, контрактур жевательной муску лечебно-косметический массаж.
латуры; В этот период средства ЛФК применяются при контрактурах
• выработка элементарных бытовых двигательных навыков челюстей (мышечных, нервно-мышечных), рубцовых изме-
нениях в приротовой полости, повреждениях лицевого нерва,
(оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание его отдельных ветвей или всего ствола, повреждениях языка,
губ в трубочку и др.); шеи.
• поддержание общей физической тренированности
организма.
Второй период — подострый — характеризуется уменьшением 8.6. Особенности применения массажа в
или исчезновением патологических симптомов и улучшением стоматологии
общего состояния больного.
Задачи ЛФК: Основные приемы массажа — поглаживание, растирание,
• профилактика развития контрактур; разминание, поколачивание и вибрация. Каждый из этих приемов
• восстановление подвижности височно-нижнечелюстных оказывает определенное физиологическое действие. Применя-
ются также вспомогательные приемы, представляющие собой
суставов; видоизмененные основные (рис.8.7—8.9).
• восстановление функций различных групп мышц. Для более эффективного воздействия массажа обычно
В занятиях используются специальные упражнения: прибегают к сочетанию нескольких приемов.
Массаж лица применяется в двух видах: гигиенический
а) активно-пассивные и активные — для нижней челюсти с (косметический) и лечебный.
максимальной амплитудой движения; постепенно уве Лечебный массаж делится на подготовительный, детальный,
личивается число повторений упражнений, которые в заключительный.
процессе курса лечения усложняются; Подготовительный массаж проводят для освобождения кожи
б) массаж языком поврежденной слизистой оболочки,
218 219
от слущенного эпителия, выделений потовых и сальных желез,
а также для улучшения продвижения венозной крови, лимфы и
межтканевой жидкости в массируемой области. Массаж заклю-
чается в поглаживании широкими штрихами от центра лица к
периферии по ходу вен и лимфатических сосудов.
Детальный массаж проводят для отдельных частей лица
(верхней и нижней губы, приротовой, подглазничной,
суборбитальной области, надбровных дуг и др.).
Заключительный массаж применяют в конце процедуры, при
этом пользуются отжимающими приемами и приемами, вызы-
вающими прилив крови, и заканчивают похлопываниями и
поколачиваниями.
Гигиенический (косметический) массаж области лица состоит
Рис. 8.7. Поглаживание подглаз- из подготовительного и заключительного массажа. Движения при
ничной области. массаже в области лица проводятся по массажным линиям,
220 расположенным под прямым углом к естественно образующимся
морщинам, это способствует их разглаживанию и поддержанию
тургора кожи.
Массаж головы и лица складывается из массажа кожи, мышц,
области височно-нижнечелюстного сустава, нервов.
Отдельно массируют лоб, висок, края глазницы, брови,
щеки, нос, губы, подбородок, уши. Массаж состоит из общих
поглаживаний по ходу сосудов, которые сочетаются с расти-
раниями и разминаниями. Растирания производятся перпен-
дикулярно массажным линиям.
Поглаживание окологлазничной области проводится от
Рис. 8.8. внутреннего угла глаза к виску по ходу круговой мышцы глаза.
Растирание лобных
мышц. Поглаживание спинки носа проводится II пальцем в на-
правлении от кончика к переносью; обхватывающее поглажива-
ние I и II пальцами.
Растирание, например, в подглазничной области выполняется
путем захвата ткани между двумя пальцами; там, где есть
возможность, растирание соответствующих тканей производят
между пальцами и костью, например скуловой, верхне-
челюстной, нижней челюстью, лобной костью. В области
расположения жевательных мышц растирание, а также разми-
нание должны быть более глубокими, но не переходящими в
щипки.
В заключение массажа, как правило, применяют общее
поглаживание и поколачивание в виде «пальцевого душа»
(подушечками пальцев).
Рис. 8.9. Разминание скуловой ▲ Методические рекомендации. Чтобы добиться положи-
области. тельных результатов, необходимо при выполнении масса-
жа придерживаться определенных правил.
221
терапевтическими процедурами. Сочетание массажа с
тепловыми процедурами усиливает эффективность
лечения. Массаж проводят через день или ежедневно.
Общее количество сеансов должно быть не менее 20.
1. Данные В пределах В пре- В норме В пре- В норме В норме В норме или В норме В норме или В пределах В пределах нормы
покоя нормы делах делах есть откло- повышение нормы
нормы нормы нения АД
II. Изменения 20 приседаний Выше В преде- То же В пределах В преде- Выше нормы Выше нормы В норме или В норме или В норме или
на 1-й минуте —60—80%, бег нормы лах нор- нормы лах нормы выше нормы выше нормы выше нормы
после нагрузки 2 мин—80 — мы
и процент уча- 100%, бег 3
щения пульса мин—120—
130%, бег 15 с
» » Увеличен на То же — То же
—150%
10—20 %; не
изменен;
Процент уве- Тот же, что и То же В преде- » » В 2—3 раза
лах нор- меньше уменьшен
личения пуль- пульса
сового давле- мы пульса
ния
Изменение Увеличение Увели- Увеличе- Увели- Небольшое Увеличение Увеличение Небольшое Увеличение до Увеличение Увеличение
АД™, чение ние чение увеличение увеличение 180—200 мм
рт.ст.
Поправоч- 1,10 1,00 0,87 0,83 0,78 0,75 0,71 0,68 0,65
ный коэф-
фициент
274
275
Периодичность занятий в течение недели должна опре-
деляться объемом и мощностью тренировочных нагрузок.
Например, даже двухкратные занятия в неделю продолжи- 30 40 60
2 3 4 5
тельностью 20—40 мин при относительно высокой интенсив- Уровень физического состояния
ности нагрузок (75—80 % МП К) дают положительный эффект Продолжительность, мин
в течение 8—14 нед занятий. Такого же эффекта можно достигнуть Рис. 30- 40- 60-
13.1. Номограмма для определения
при аналогичной периодичности занятий, но с применением рациональных средств различной
нагрузок невысокой интенсивности (50 % МПК) и увеличением 27- - направленности у лиц разного возраста.
продолжительности тренировки до 90—120 мин. ОВ — 30- 45- общая выносливость; ССВ — скоростно-силовая
Направленность оздоровительной тренировки. Тренировочный
24 выносливость; Г — гибкость; СВ — скоростная
выносливость.
эффект определяется уровнем функционирования механизмов -
преобразования энергии в организме. Наиболее часто профи- нений 18-
21 ~ -
лактико-оздоровительный эффект физической тренировки 15- 20- 30-
связывают с применением упражнений умеренной интен-
сивности (аэробной направленности). В связи с этим получили 12- - -
широкое распространение рекомендации к использованию с 10- 15-
оздоровительной целью циклических упражнений (бег, езда на 9-
велосипеде, ходьба на лыжах и др.), вовлекающих в работу '/ 5— 5 -
1/2 мышечного массива и более. 3 -
, Исследования недавнего времени, согласно которым тре- -0
нировка в аэробном режиме не исключает возможности развития (например, на
инфаркта миокарда при непривычных напряжениях скоростного выносливость), из этой точки провести
и скоростно-силового характера, послужили аргументом в пользу перпендикуляр к одной из вертикальных осей, представляющих
точки зрения, обосновывающей необходимость использова- длительность занятия. В точке их пересечения и будет находиться
ния в тренировочных программах упражнений большей мощ- искомый объем упражнений данного вида. Например, для лиц со
ности, т.е. стимулирующих анаэробные источники энерго- средним физическим состоянием соотношение средств на развитие
обеспечения. общей, скоростной, скоростно-силовой выносливости и гибкости
Рациональные соотношения средств различной направленности. должно составлять в 60-минутном занятии 30:5:13:12 мин.
В оздоровительной тренировке для повышения физической
работоспособности в молодом возрасте следует отдавать
предпочтение упражнениям, совершенствующим различные Критерии дозирования физических нагрузок в оздоровительной
виды выносливости (общую, скоростную, скоростно-силовую). тренировке
В среднем и пожилом возрасте важна стимуляция всех дви-
гательных качеств на фоне ограничения скоростных упражнений. Решающим условием обеспечения оптимального оздоро-
С возрастом также расширяется спектр воздействия физических вительного эффекта при использовании средств физкультуры
упражнений. является соответствие величины нагрузок функциональным
В настоящее время применяется номограмма (Е.А.Пирогова возможностям организма.
и др.), для выбора рациональных средств различной направ- Способы регламентации нагрузок:
ленности в занятиях определенной продолжительности у лиц с
разным уровнем физического состояния (рис.13.1). На рис.13.1 • по относительной мощности (в процентах к МПК, PWCirax);
по вертикали обозначены длительность и характер нагрузок, по • по абсолютным и относительным значениям числа повто
горизонтали — уровень физического состояния. Для определения рений упражнений (количество повторений в процентах к
рациональных соотношений физических упражнений следует максимальному числу повторений);
точку, соответствующую уровню физического состояния, 277
соединить с прямой, обозначающей конкретный вид упраж-
276
• по величине физиологических параметров (ЧСС, энерге возможной благодаря применению биоэнергетического подхода,
тические затраты); или метода «эквивалентных килокалорий», при регламентации
• по субъективным ощущениям. двигательной активности в лечебной физкультуре. Суть этого
Дозирование физических нагрузок по относи - подхода заключается в подборе различных видов мышечной
тельным значениям их мощности. При дозировании деятельности, в том числе физических упражнений, не пре-
величины нагрузок в соответствии с уровнем МПК или вышающих по своей энергетической «стоимости» инди-
максимальной работоспособности необходимо проведение тестов видуальных энергетических пределов организма. При этом
субмаксимальной или максимальной мощности, на основании разработаны соответствующие рекомендации по энергетической
которых графически определяются конкретные значения оценке профессиональных, бытовых нагрузок и физических
тренировочных уровней нагрузок. В оздоровительной тренировке упражнений, эквивалентных определенному энергетическому
диапазон рекомендуемой мощности колеблется в довольно уровню толерантной нагрузки или максимальной физической
широких пределах, составляя 40—90 % МПК. Наиболее прочно работоспособности, для здоровых и больных людей. При массовых
утвердилась точка зрения о преимущественном использовании формах физической культуры такой подход может быть
в тренировочных программах нагрузок умеренной мощности использован для определения предельно допустимых, трени-
(40—60 % МПК), обеспечивающих стимуляцию аэробных ровочных и минимальных нагрузок в конкретных видах упраж-
источников энергопродукции. нений.
Дозирование физических нагрузок по ЧСС. За минимальную границу тренировочных нагрузок принята
Регламентация нагрузок с учетом уровня максимального по- величина порога анаэробного обмена (ПАНО), ниже которой в
требления кислорода или максимальной работоспособности в условиях 20—30 мин занятий максимальная стимуляция
условиях использования массовых форм физической культуры кислородотранспортной системы не наблюдается. Физические
весьма затруднительна. Поэтому в практике нагрузки чаще упражнения, мощность которых ниже ПАНО на 10—15 %, могут
дозируют по ЧСС. Линейная зависимость между мощностью на- быть рекомендованы как восстанавливающие нагрузки в качестве
грузки и сдвигами, возникающими под ее влиянием в различных активного отдыха. Энергетический уровень, составляющий 50—
системах организма, явилась основой использования ЧСС для 75 % максимального, соответствует тренирующим нагрузкам.
оценки интенсивности физической нагрузки как в спортивной Ориентация на энергетические пределы при выборе средств
практике, так и в практике оздоровительной физкультуры. физической культуры гарантирует безопасность их использования
В настоящее время высказывается точка зрения о наибольшей даже у лиц с низкими функциональными возможностями
информативности в физиологической оценке напряженности [Пирогова Е.А. и др., 1990; Макарова Г.А., 1997].
работы аэробного характера некоторых относительных пульсовых Дозирование нагрузок по числу повторений
показателей, рассчитываемых с учетом исходного, макси- физических упражнений. Метод дозирования физических
мального и рабочего уровня ЧСС, пульсового резерва, рабочего упражнений в занятиях предусматривает учет максимального
и абсолютного рабочего прироста. числа повторений (МП) в течение определенного промежутка
времени (15—30 с).
Тренировочная величина нагрузки выражается в процентах
от индивидуального максимума повторений (МП) или в
относительных единицах (МП/2;MП/3;МП/4 и т.д..). в
оздоровительной тренировке дозировка нагрузки находится в
диапазоне MJL- Ш1 или 25-50 % МП.
Дозирование физических нагрузок в соответ - Принципы и методы оздоровительной физической тренировки
ствии с метаболическими показателями. Реализация
принципа соответствия нагрузки функциональным резервам Физическая тренировка основана на ряде принципов, в основе
организма при занятиях физическими упражнениями стала которых лежат определенные физиологические закономерности.
278 279
Показания и противопоказания к назначению оздоровительной
Принцип повторности основан на учении о следовых явлениях физической тренировки
в тканях и регулирующих образованиях (А.А.Ухтомский).
Предполагается систематическое использование физических Показания к назначению оздоровительной физической тренировки:
упражнений в соответствии с функциональными возможностями снижение физической работоспособности ниже среднего уровня
организма занимающихся. (1,5 Вт/мин/кг массы тела) у практически здорового человека
Принцип постепенности заключается в изменении тре- формирует симптомокомплекс, характеризующийся одышкой
нировочной нагрузки в соответствии с динамикой функцио- при умеренной физической нагрузке, снижением профес-
нального состояния индивида. В этом случае допускают и сиональной работоспособности и быстрой утомляемостью, не-
значительное увеличение нагрузки, и ее стабилизацию, и приятными ощущениями в области сердца, головокружением,
снижение. Однако общая тенденция — постепенное повышение похолоданием конечностей, склонностью к запорам, болями в
нагрузки до достижения должных возрастно-половых характе- спине вследствие функциональной недостаточности «мышечно-
ристик резервов функций. связочного корсета», нарушением сна, снижением концентра-
ции внимания, повышенной нервно-эмоциональной возбуди-
Принцип индивидуализации заключается в строгом соответствии мостью, относительно ранними признаками старения. В даль-
физической нагрузки функциональным возможностям зани-
мающихся. Индивидуальный подход — главное требование нейшем могут формироваться эндогенные факторы риска разви-
оздоровительной тренировки. тия хронических соматических заболеваний (гиперлипидемия,
транзиторная гипертензия, снижение толерантности к углеводам
Тренировка общей выносливости. Из всех основных физических и др.) и развиться четко очерченные нозологические формы.
качеств человека — силы, быстроты, общей выносливости и Противопоказания: заболевания в острой или подострой
ловкости — ведущим для укрепления здоровья является общая стадии; психические заболевания, затрудняющие контакт с
выносливость (способность длительно выполнять аэробную личностью; тяжелые органические заболевания ЦНС; зло-
физическую работу умеренной интенсивности). Теория качественные новообразования; болезни сердечно-сосудистой
спортивной тренировки выделяет ряд методов развития общей системы: аневризма сердца и крупных сосудов; ИБС с частыми
выносливости, среди них — интервальный и непрерывный приступами стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда —
методы, наиболее характерные для тренировочного процесса в до 6 мес; недостаточность кровообращения, нарушения ритма
целях укрепления здоровья. сердца, гипертоническая болезнь II—III стадии; бронхиальная
Интервальный метод рекомендуется для начинающих и астма с тяжелым течением; тяжелые формы бронхоэктатической
заключается в чередовании значительных по мощности (для болезни; заболевания печени и почек с явлениями недос-
данного индивида) нагрузок с умеренными нагрузками в течение таточности функции; болезни эндокринной системы при вы-
одной тренировки. Например, сочетание коротких отрезков раженном нарушении функции; болезни органов движения с
ходьбы и бега (бег 50 м + ходьба 150 м) на дистанции 1600— резко выраженным нарушением функции суставов и болевым
3200 м при ЧСС 120 в 1 мин. При достижении определенного синдромом; тромбофлебиты и частые кровотечения любой
уровня общей выносливости (например, способность преодолеть этиологии; глаукома.
3200 м менее чем за 28 мин при ЧСС не более 120 в 1 мин)
переходят к преимущественно непрерывному методу развития
общей выносливости. Он заключается в равномерном распре- 13.2. Особенности функционального состояния лиц,
делении нагрузки в основной части занятия. Например, легкий систематически занимающихся физической культурой
равномерный бег в течение 10—30 мин при частоте пульса не и спортом
выше 22-24 за 10 с (ЧСС 132-144 в 1 мин).
Из богатого арсенала тренировочных средств могут Систематическое воздействие адекватной физической нагрузки
быть преимущественно рекомендованы те, которые на организм человека приводит к структурно-функциональной
сопровождаются циклическими движениями, развивающими перестройке, характеризующейся появлением ряда психо-
общую выносливость (ходьба, бег, езда на велосипеде, ходьба логических и физиологических эффектов. Среди них фор-
на лыжах, плавание, гребля и т.п.). мирование определенных личностных качеств, зависящих от
особенностей функционирования ЦНС; экономизация физио-
281
280
логических функций в покое и при дозированных воздействиях; Т а б л и ц а 13.1. Морфофункциональные показатели кардиореспира-
расширение физиологических резервов; замедление процессов торной системы у тренированных и нетренированных здоровых лиц
старения и др.
Показатель Тренированные Нетренированные
Экономизация физиологических функций. Одним из самых
ярких проявлений функциональной перестройки в организме Морфологические показатели:
спортсмена является экономизация физиологических функций, масса сердца, г 350—500 250—300
которая отмечается как в состоянии покоя, так и при дози- объем сердца, мл 900—1400 600—800
рованных воздействиях различного характера. Этот эффект Функциональные показатели:
проявляется брадикардией (40—50 уд/мин), склонностью к
физиологической гипотензии, удлинением фаз диастолы и ЧСС в покое, уд/мин 50—60 70—80
ЧСС при нагрузке (максимальная), 200—600 220
систолы, брадипноэ, отчетливой тенденцией к снижению в 1 мин
концентрации некоторых гормонов в крови и др. Ударный объем сердца в покое, мл 100 60—80
Определенную роль в возникновении эффекта экономизации Ударный объем сердца максималь- До 200 120—140
играет высокая сопряженность неирогуморальных механизмов ный, мл
регуляции. Минутный объем кровообращения До 40 18—20
в покое, л
Расширение резервов физиологических функций. Ярким
Коронарный кровоток в покое, 60—80 60—80
проявлением морфофункциональной перестройки в организме
под влиянием систематических занятий физическими упраж- мл/100 г ткани
нениями является расширение резервов физиологических Коронарный кровоток при нагрузке До 500 До 300
функций. У лиц физически тренированных увеличены по (максимальный), мл/100 г ткани
сравнению с нетренированными ЖЕЛ, артериовенозная разница Работа сердца за сутки в покое, кгм 5000—10 000 10 000—15 000
по кислороду, ударный объем сердца и т.п. Особенно ярко эти Максимальное потребление 5,5—7,0 3,5—4,0
различия проявляются при исследовании показателей функций
О 2 в 1 мин, л
на высоте физической нагрузки (табл.13.1). Эти закономерности
Легочная вентиляция максимальная, До 200 80—100
относятся и к системе гормональной регуляции.
Замедление процессов старения. Высокая функциональная л/мин
способность неирогуморальных механизмов регуляции, расширение ЖЕЛ, л 6—7 3,5—4,5
резервов физиологических функций лежат в основе замедления
инволютивных возрастных процессов при систематической,
адекватной состоянию физической нагрузке. При этом стиму-
лируются процессы витаукта — адаптационные механизмы, ак- 13.3. Влияние оздоровительной физической культуры
тивно противодействующие инволютивным процессам. на организм
Повышение резистентное™ организма к патогенным воздействиям.
Поддержание высокой аэробной способности, обеспечиваемой Физическая активность тесно связана с тремя аспектами
кардиореспираторными, эндокринными и другими системами, здоровья: физическим, психическим и социальным — и в
высокие энерготраты и тренировка в связи с этим механизмов течение жизни человека играет разную роль. В детском возрасте
терморегуляции, поддержание должного уровня массы тела и она определяет нормальный рост и развитие организма, наиболее
противодействие формированию эндогенных факторов риска полную реализацию генетического потенциала, повышает
развития заболеваний, совершенствование деятельности системы сопротивляемость к заболеваниям. Именно в период роста
иммунитета в процессе систематических занятий физической организм наиболее чувствителен к влиянию различных
культурой — все это формирует состояние повышенной резис- неблагоприятных факторов внешней среды, в том числе к
тентности к патогенным воздействиям: гипо- и гипертермии, ограничению физической активности. У взрослых людей
гипоксии, кровопотере, интоксикациям различного характера, физическая активность на протяжении жизни поддерживает
проникающей радиации, простудным заболеваниям и т.п. нормальное функциональное состояние организма, его
(Г.А.Макарова). работоспособность и физиологические резервы.
282
283
Объем двигательной активности человека и потребность ответственных за транспорт ионов, увеличение размеров и
организма в ней индивидуальны и зависят от многих физио- поверхности митохондрий и как следствие — энергетическое
логических, социально-экономических и культурных факторов: обеспечение клеток. Систематические занятия физическими
возраста, пола, конституции, уровня физической подготов- упражнениями оказывают положительное воздействие на
ленности, образа жизни, условий труда и быта, географических нейродинамику, расширяют диапазон усвоения различных
и климатических условий и т.д. Уровень потребности в раздражителей, увеличивают долю участия в управлении
двигательной активности в значительной мере обусловливается организмом автономного контура. Активация под влиянием
наследственными, генетическими признаками. физической тренировки холинергических механизмов регуляции
Известны ранние симптомы и жалобы, возникающие у приводит к экономизации потребления кислорода, увеличению
практически здоровых лиц с недостаточной двигательной в тканях АТФ и креатинфосфата, ускорению синтеза белка,
активностью: одышка при незначительной физической нагрузке; увеличению содержания гликогена. Стимуляция адренергических
уменьшение работоспособности, быстрая утомляемость; боль в механизмов регуляции, коры надпочечников и гипоталамуса
области сердца, головокружение, холодные конечности; боль в увеличивает диапазон адаптивных реакций организма,
спине как следствие недостаточности поддерживающего регулирует гомеокинез при физических и эмоциональных
мышечного аппарата; нарушение сна; снижение концентрации воздействиях стрессорного характера, повышает иммунитет,
внимания; повышенная нервно-эмоциональная возбудимость стабилизирует белковый, углеводный и липидный обмен
(при нарушении психосоматического равновесия). [Мотылянская Р.Е., 1990].
Снижение физической активности рассматривается как один Опосредованное влияние мышечной деятельности на факторы
из основных факторов, способствующих развитию ряда так риска развития атеросклероза заключается в снижении уровня
называемых болезней цивилизации. В их числе гипертоническая атерогенных липопротеидов (бета-липопротеидов и особенно
болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инфаркт пребета-липопротеидов) в крови, увеличении содержания
миокарда, вегетативно-сосудистая дистония, ожирение, часто антиатерогенных альфа-липопротеидов, нормализации АД и
встречающиеся нарушения осанки с повреждением костного, массы тела, превосходящей свойственную данному лицу
связочного и мышечного аппарата, облитерирующий эндар- физиологическую норму [Яковлев Н.Н., 1991, Макарова Г.А.,
териит, некоторые гериатрические заболевания, характе- 1993]. Установлено и положительное влияние физических
ризующиеся преждевременной функциональной слабостью упражнений на больных сахарным диабетом, в первую очередь
внутренних органов, и др. Статистика показывает, что эти сахарным диабетом II типа. В его основе лежат повышение
заболевания и ранние симптомы наблюдаются у большого числа толерантности к углеводам, поскольку мышечная деятельность
людей, причем они оказываются первостепенными причинами производится за счет окисления жиров и углеводов, усиление
нетрудоспособности, заболеваемости и смертности. связывания инсулина эритроцитами, увеличение инсулиновых
▲ Неспецифический эффект оздоровительной рецепторов моноцитов, улучшение метаболизма, снижение
тренировки заключается в дополнительном расходе гликемии, уровня кетоновых тел и потребности в инсулине
энергии, позволяющем компенсировать дефицит [Балаболкин М.И., 1991].
энерготрат, в благотворном воздействии на ЦНС, ▲ Специфический эффект оздоровительной
повышении функциональных способностей и устойчиво- тренировки прежде всего заключается в повышении
сти эндокринных систем, а также в экономизации обмена функциональных возможностей сердечно-сосудистой
веществ, активизации общих защитных сил организма и системы, а именно в экономизации работы сердца в
т.д. Одним из основных проявлений неспецифического состоянии покоя (урежение ЧСС, снижение потребности
воздействия физических нагрузок является опосредо- миокарда в кислороде, увеличение продолжительности
ванное влияние на факторы риска многих, и в первую фазы диастолы и, как следствие, создание условий для
очередь сердечно-сосудистых заболеваний. улучшения коронарного кровообращения; стабилиза-
Усиление функциональной нагрузки на генетический аппарат ция АД) и расширении резервных возможностей аппа-
клетки обусловливает увеличение синтеза нуклеиновых кислот рата кровообращения при мышечной деятельности (уве-
и белков, обогащение короткоживущих мембранных структур, личение минутного объема кровообращения за счет повы-
шения ударного объема на фоне урежения ЧСС, увеличе-
284 285
ние объемной скорости выброса, сократимости миокарда, как для спортсмена, так и для лица, не занимающегося спортом,
мощности сокращения левого желудочка, уменьшение а тем более для больного. Ведь бег трусцой на 300 м может
расхода энергии на перемещение 1 л крови и т.д.). оказаться для больного такой же чрезмерной нагрузкой, как
бег на 50 км для спортсмена.
Под чрезмерной физической нагрузкой следует
понимать нагрузку, превышающую возможности данного
Глава 14 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ У конкретного лица в данный момент. Для одного и того же
человека одна и та же нагрузка может быть оптимальной и
СПОРТСМЕНОВ КАК чрезмерной в зависимости от его состояния в данный момент.
ПОСЛЕДСТВИЕ Грань, за которой развиваются патологические изменения, у
НЕРАЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОК каждого человека индивидуальна. Если при оптимальной нагрузке
происходит физическое совершенствование человека, то при
чрезмерной гипо- и гипердинамии в зависимости от их ин-
14.1. Причины заболеваний у спортсменов тенсивности в органах и системах возникают различные
патологические изменения разной степени выраженности — от
Изучение причин возникновения заболеваний у лиц, зани- легких до несовместимых с жизнью.
мающихся оздоровительной ФК и спортом, становится с
каждым днем все более актуальным. Это определяется тремя
обстоятельствами: а) в занятия ФК и спортом вовлекается все Классификация причин заболеваний у спортсменов
больше людей различного возраста и с разным состоянием
здоровья; б) значительно повышаются объем и интенсивность Причины заболеваний у спортсменов можно разделить на две
спортивной тренировки, что создает условия для возможной большие группы: 1) не связанные и 2) связанные с занятиями
физической перегрузки спортсмена; в) увеличился удельный спортом [Дембо А.Г., 1991].
вес заболеваний и повреждений при занятиях ФК и спортом. К первой группе относятся все воздействия внешней
Любая физическая нагрузка, т.е. физическая активность, без среды (охлаждение, различные инфекции т.п.). Естественно,
которой немыслимо нормальное существование человека, любой спортсмен в той или иной степени подвержен влиянию
должна быть для каждого оптимальной. Только такая нагрузка этих факторов. Однако реакция организма спортсмена на эти
обеспечивает физическое совершенствование человека. Вместе факторы, учитывая особенности состояния его здоровья,
с тем определение оптимальной нагрузки сложно, и поэтому физического развития, имеет известные отличия от реакции
иногда она может оказаться как чрезмерной, так и недоста- лиц, не занимающихся спортом. Это в первую очередь более
точной. доброкачественное, чем у людей, не занимающихся спортом,
Н е д о с т а т о ч н а я ф и з и ч е с к а я а к т и в н ос т ь п р е д с т а в - течение процесса, лучший эффект от проводимой терапии,
ляет собой состояние гиподинамии, или гипокинезии. Это большой процент выздоровления либо продолжительная
состояние в известной степени характерно для современного ремиссия.
общества. Отрицательное влияние оказывает не вообще Вторую, наибольшую, группу причин заболеваемости
гиподинамия, а только определенная ее степень. Это следует составляют причины, связанные с занятиями спортом. Эту
учитывать при дозировании физической нагрузки, поскольку группу можно разделить на 2 подгруппы. К 1-й подгруппе
очевидно, что только гиподинамия, выходящая за пределы относятся причины, зависящие от неправильной организации
физиологической, может быть причиной развития различных тренировочного процесса, нерационального использования
патологических изменений в организме. Иначе говоря, речь идет средств и методов тренировки, от отсутствия или недостаточной
о чрезмерной гиподинамии. индивидуализации степени физической нагрузки на трени-
З н а ч и т е л ь н а я ф и з и ч е с к а я а к т и в н ос т ь н а з ы в а е т с я ровках, что приводит к перегрузке и перенапряжению отдельных
гипердинамией или гиперкинезией. Гипердинамия может стать систем и органов.
фактором, вызывающим патологические изменения только Однако заболевания у спортсменов могут возникать и при
тогда, когда она чрезмерна. Уровень гипердинамии, при котором правильной организации и методике тренировки, но при
она становится чрезмерной, индивидуален и весьма различный
286 287
определенных условиях. Причин, способных вызвать заболевания Схема 14 1
у спортсменов, в 1-й подгруппе много. Они зависят от ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СПОРТСМЕНОВ [Дембо А.Г., 1991]
неправильных действий как спортсмена, так и тренера (схема
14.1). Наиболее существенными при этом являются отсутствие
или недостаточная индивидуализация нагрузок, создающие
условия для перегрузки организма спортсмена. У спортсменов
при большой физической и эмоциональной нагрузке, а особенно
при перегрузке, могут возникать состояния утомления, пере-
утомления и перенапряжения.
Утомление представляет собой физиологическую реакцию на
нагрузку и проходит после определенного периода отдыха.
Переутомление — это крайняя степень утомления, особое
состояние, возникающее после большой и длительной нагрузки,
применяемой однократно или длительно. Оно характеризуется
общей усталостью, вялостью, ощущением необходимости отдыха
и т.п. Функциональные пробы неудовлетворительные, так как
функциональное состояние ухудшается, однако в различных
органах и системах степень функционального снижения может
быть различной. При этом состоянии снижаются также им-
мунобиологические свойства организма, что делает такого
спортсмена более подверженным влиянию отрицательных
факторов внешней среды, в частности инфекции.
Состояние переутомления хотя и является крайней степенью
утомления, но отличается от него. Утомление следует рас-
сматривать как физиологическую реакцию на нагрузку,
переутомление же представляет собой уже предпатологическое
состояние, т.е. фон, на котором легко возникают и развиваются
различные патологические изменения в органах и системах
организма. После определенного различного для разных степеней
переутомления периода отдыха и применения соответствующих
восстановительных средств все эти явления проходят, функ-
циональное состояние восстанавливается, и спортсмен может
приступать к тренировкам.
Перенапряжение — состояние, характеризующееся
нарушениями обычно в каком-либо одном, а иногда
одновременно в нескольких органах при чрезмерной физической
и эмоциональной нагрузке. В настоящее время известны
патологические изменения в сердце, почках, крови, костях,
возникающие при перенапряжении спортсмена. В начальных
стадиях перенапряжение отдельных органов и даже сочетание
этих состояний в нескольких органах может не вызывать никаких
жалоб и не отражаться на спортивных результатах. Оно
диагностируется чаще всего объективными методами иссле-
дования (ЭКГ, клинические и биохимические анализы крови и
мочи, бесконтрастная и контрастная рентгенография и др.).
288 289
Однако если не принять соответствующих мер (например, не функциональных проб, например таких, как физическая на-
снизить или не прекратить тренировки, не провести грузка, клиноортостатические пробы и т.п. При этом довольно
соответствующее реабилитационное лечение и т.д.), то часто удается выявить изменения в регуляции функций, свя-
обратимые в начальных стадиях изменения становят ся занных в первую очередь с нарушениями в вегетативной системе.
необратимыми со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Это прежде всего яркий, быстро меняющийся дермографизм,
Состояние перетренированности возникает только у повышенная потливость, в частности влажные ладони,
тренированного спортсмена и в настоящее время расценива- повышение АД, изменения на ЭКГ, различные нарушения ритма
ется как перенапряжение ЦНС. От степени перенапряжения сердечной деятельности.
ЦНС и типа высшей нервной деятельности спортсмена зави-
сит и степень выраженности клинической симптоматики, и Во второ й ст адии клиниче ские пр изнаки бол езни,
тогда перетренированность проявляется либо неврастени- характерные для первой стадии, сохраняясь и даже усиливаясь,
ческими, либо истерическими, либо психастеническими реак- проявляются уже и в состоянии мышечного покоя. Следует
циями. отметить, что как в первой, так и во второй стадии резко
Причиной возникновения состояния перетренированности снижается физическая работоспособность, исследуемая в
являются не только чрезмерные, но и однообразные и частые различных тестах с физической нагрузкой.
тренировки, проводимые без учета эмоционального состояния В третьей стадии присоединяются транзиторные или
спортсмена. Имеют значение также нарушения режима. Все это стабильные изменения органов в виде выраженных дист -
приводит к расстройствам координации деятельности ЦНС, рофических процессов, иногда переходящих в стадию органи -
внутренних органов и локомоторного аппарата. На этом фо- зации склерозирования или цирроза. Зачастую эти изменения
не могут возникнуть различные заболевания внутренних ор- проявляются в виде функциональной несостоятельности того
ганов. или иного органа. Например, в виде сложных нарушений ритма
Термин «спортивная болезнь» был предложен Л.Прокопом сердца, увеличения паренхимы и нарушения функции печени,
(Австрия) на Всемирном конгрессе по спортивной медицине в изменений в почках, особенно усиливающихся и длящихся
Москве в 1956 г. В отечественной литературе данная патология несколько суток после физической нагрузки.
обозначается термином «перетренировка». Из сказанного выше становится понятным, что адекватная
В течение спортивной болезни следует выделять три стадии. т ер а пи я бо лезн и до лж на о т лич а ть с я о т т а ко в о й пр и
В начале заболевания, в первой стадии, развиваются симп- симптоматических дистониях, психогенных неврозах и т.п.
томы, связанные с нерациональным энергообеспечением В первой стадии спортивной болезни следует значительно
двигательной деятельности. Скорость на дистанции или объем снизить как объем, так и интенсивность тренировочных
выполняемой работы поддерживаются ценой предельного нагрузок, изменить направленность тренировочного процесса,
напряжения всех функций, в первую очередь кардиорес- включить в подготовку элементы других видов спорта. Обычно
пираторной системы. Появляются первые признаки нарушений этих мер оказывается достаточно, чтобы добиться успеха в
в эмоциональной сфере. У спортсмена пропадает желание лечении.
тренироваться. Пловец не может смотреть на воду, легкоатлет — Больные во второй стадии заболевания нуждаются в
на беговую дорожку, и только предельно напрягая волю, стационарном обследовании и комплексном лечении (средства
спортсмен продолжает выполнять тренировочную работу. ЛФК, седативные препараты, средства, нормализующие
Нарушается сон, снижается аппетит. Возникают трудности в нуклеиновый обмен и стимулирующие анаболические процессы).
общении с окружающими, особенно с товарищами по команде В этой стадии уместно применение блокаторов. Хороший эффект
и с тренером. Отмечается снижение чувства юмора, критики. дает комплекс физиотерапевтических процедур, включая
Если обследовать спортсмена в этой стадии болезни без бальнеолечение.
применения каких-либо провоцирующих факторов, только в В третьей стадии спортивной болезни больной нуждается в
состоянии мышечного покоя, то не удается отметить никаких длительном стационарном лечении с применением анти -
патологических знаков. Отклонения в деятельности организма в дистрофической терапии, средств, нормализующих функции
первой стадии выявляются только при использовании различных поврежденного органа. Такое лечение должно обеспечить стойкую
компенсацию возникающих нарушений [Марков Л.Н., 1994;
290 Макарова Г.А., 1995].
291
14.2. Влияние направленности тренировочного процесса возможностей свертывающей системы [Граевская Н.Д.,
на заболеваемость спортсменов 1995].
Есть основание полагать, что в результате воздействия
На заболеваемость спортсменов оказывает существенное влияние большой физической нагрузки могут возникать острые
характер тренировочного процесса, так как функцию и патологические состояния (например, появление острой язвы
морфологию организма спортсмена формируют определенные желудка у велосипедиста на треке после однократной нагрузки
варианты физических упражнений, используемых в трени- большого объема и интенсивности).
ровочном процессе. Характер этих упражнений определяется не Для понимания сути, глубины и степени того или иного
столько видом спорта, сколько тем физическим качеством, заболевания у спортсменов необходимо проведение
которое необходимо развивать в данном виде спорта. В разных исследований именно в процессе выполнения дозированных
видах спорта вырабатываютсй в той или иной степени нагрузок или же сразу после их окончания. В противном случае
одинаковые качества — выносливость, быстрота, сила, ловкость можно сделать ложные выводы о сущности патологических
и их различные сочетания. Исходя из этого, в основу проявлений и эффективности лечения.
распределения основных видов спорта положены различные
сочетания трех критериев, характеризующих физические
нагрузки (А.Г.Дембо): преимущественная мощность работы во Противопоказания к занятиям спортом и оздоровительной
время тренировок (максимальная, субмаксимальная, большая, физкультурой
умеренная, различная по интенсивности); преимущественная К заболеваниям и состояниям, обусловливающим во всех случаях
цикличность или ацикличность работы; преимущественное запрещение начала или продолжения занятий всеми видами
развитие тех или иных двигательных качеств. спорта, связанными со значительной и постоянной физической
Проявления и течение даже самых обычных заболеваний у нагрузкой, следует отнести в первую очередь все виды врож-
спортсменов не только отличаются от таковых у лиц, не денных и приобретенных пороков сердца, различные кардио-
занимающихся спортом, но и зависят от направленности миопатии, в частности не столь уж эксквизитный идиопа-
тренировочного процесса. У спортсменов, тренирующихся на тический гипертрофический субаортальный стеноз, ишеми-
выносливость, существенно чаще, чем в других специализациях, ческую болезнь сердца, резко выраженные нарушения ритма и
наблюдаются дистрофии миокарда вследствие физического проводимости сердца, в частности полную поперечную блокаду,
напряжения, неврозы (включая перетренированность) и резко выраженные проявления синдрома слабости синусового
гипертонические состояния. Аналогичные явления встречаются узла и некоторые другие. К числу же патологических проявлений,
у спортсменов-игровиков. Болезни костно-мышечной системы при которых в каждом случае требуются решение задачи о
преобладают у гимнастов, фигуристов, лыжников (горнолыжный допуске к занятиям спортом, тщательный анализ и учет всех
слалом и скоростной спуск, прыжки на лыжах с трамплина), выявленных при широком клиническом обследовании дан-
прыгунов в воду. ных, относятся в первую очередь синдром пролабирования
Одним из серьезных видов патологических состояний, митрального клапана и синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта.
отмечаемых в последние годы, являются нарушения гемостаза, В частности, при нередко диагностируемом у молодых людей,
проявляющиеся в виде ДВС-сйндрома (синдром диссеми- желающих начать занятия спортом, и действующих спортсменов
нированного внутрисосудистого Свертывания), который может идиопатическом пролабировании митрального клапана следует
развиваться у лиц, участвующих в длительных многочасовых постоянно иметь в виду, что, хотя в значительном числе случаев
соревнованиях на различных марафонских и сверхмарафонских этот феномен может протекать совершенно бессимптомно, в
дистанциях. Причиной развития такого синдрома у спортсменов литературе отмечен ряд выраженных клинических проявлений,
следует считать так называемый протеолитический взрыв, серьезных осложнений и даже случаев внезапной смерти у лиц
возникающий вследствие денатурации белка при больших с пролабированием створок митрального клапана. Необходимо
физических нагрузках или гемолиза эритроцитов. Указанные постоянно иметь в виду, что при обследовании спортсменов
изменения ведут к параличу микроциркуляции и образова- установление истинной клинической картины любого забо-
нию множества тромбов в сосудах различного калибра и по- левания затрудняется тем обстоятельством, что, стремясь
следующему полному несвертыванию крови, исчерпанию
292 293
получить медицинский допуск к тренировкам и участию в такого качества, как выносливость. Показано проведение
соревнованиях, они, как правило, сознательно диссимулируют циклических, силовых, скоростно-силовых и сложнокоорди-
свое состояние, пытаясь скрыть от врача какие бы то ни было национных упражнений.
проявления болезни, и не предъявляют никаких жалоб. В си- В процессе занятий используются известные дидактические
лу этого при обследовании спортсменов возрастает роль объ- и педагогические принципы, суть которых, с одной стороны, в
ективных инструментальных методов диагностики, в частности том, что физические качества восстанавливаются в тесной связи
при митральном пролапсе — фонокардиографии и особенно со специфическими навыками (метод сопряженного воз-
эхокардиографии, а также электрокардиографии не только в действия), а с другой — сложные в двигательно-координа-
покое, но и во время физической нагрузки и при круглосуточ- ционном отношении упражнения облегчаются, упрощаются,
ном холтеровском мониторировании [Марков Л.Н., 1994; Граев- подразделяются на составные элементы, осваиваемые спорт-
ская Н.Д., 1995]. сменом раздельно (так называемый расчлененный метод, метод
подводящих упражнений и целостный метод).
Особое значение придается упражнениям в водной среде
14.3. Реабилитация спортсменов после повреждений (общеразвивающие, беговые, прыжковые, имитационные,
опорно-двигательного аппарата плавание, упражнения на расслабление мышц). Утрата в
значительной степени скоростного компонента и преобладание
Этапы медицинской реабилитации. Восстановительное лечение силового превращают упражнения из скоростно-силовых в
спортсменов в условиях стационара подразделяется на три этапа: силовые, не меняя в то же время внешнего рисунка движений.
медицинский и спортивный этапы реабилитации и этап Это позволяет выполнять указанные группы упражнений в
спортивной тренировки [Гершбург М.И. и др., 1990; Каптелин щадящем варианте в бассейне в более ранние сроки, чем в
А.Ф., 1993]. спортивном зале.
Эта п ме дицинс кой ре а билита ц и и за кл юча е тс я в Широко используются тренажеры и спортивные снаряды,
восстановлении функции травмированного органа, а также в моделирующие специализацию спортсмена. По объему физи-
восстановлении общей и профессиональной трудоспособности ческие нагрузки в этот период приближаются к таковым
спортсмена. При отсутствии противопоказаний с первых дней начального этапа спортивной тренировки.
поступления спортсмена в стационар назначают средства Этап спортивной тренировки. Основная задача
ЛФК — физические упражнения, коррекцию положением, завершающего этапа спортивной реабилитации — возвращение
массаж, физиотерапевтические процедуры. При показаниях спортсмена к нормальному учебно-тренировочному процессу и
проводят хирургическое вмешательство. соревновательной деятельности, предупреждение повторных
Этап восстановительного лечения завершается ликвидацией травм и перенапряжений локомоторного аппарата.
воспалительного процесса и восстановлением нарушенных в На этом этапе выделяют три группы средств восстановления:
результате травмы функций в пределах бытовых нагрузок. Однако педагогические, психологические и медико-биологические
к полноценным тренировкам спортсмен приступить еще не (физиотерапевтические).
может по ряду причин. Во-первых, у спортсмена вследствие Основные принципы профилактики перенапряжений опорно-
относительной гиподинамии, сопутствующей травме, снижается двигательного аппарата у спортсменов. В развитии патологических
общая работоспособность; во-вторых, вследствие нейродистро- явлений, возникающих на основе перегрузок тканей, имеют
фических нарушений в зоне повреждения нарушается адаптация значение как микротравмы, так и дистрофические изменения.
организма к интенсивным нагрузкам; в-третьих, в значительной Одним из наиболее важных условий, предрасполагающих к
степени нарушается межмышечная координация и частично микротравмам, является относительная слабость некоторых
утрачиваются специфические двигательные навыки. отделов опорно-двигательного аппарата, которая обнаруживается
Этап спортивной реабилитации заключается в том, при больших тренировочных нагрузках.
чтобы постепенно и последовательно подвести спортсмена к Причины перегрузок могут быть истинными (недостаточная
нормальным тренировкам с учетом прежней специализации и адаптация), провоцирующими (недостаточно подготовленные
необходимого уровня объемов и интенсивности физической места для проведения тренировочных занятий, спортивный
нагрузки. Значительное место при этом занимает восстановление инвентарь низкого качества и др.), сопутствующими (проведение
294 295
тренировок при плохих климатических условиях и др.). Истинные
причины перегрузок обычно бывают скрытыми, а провоци- Профилактика повреждений и заболеваний опорно-дви-
рующие и сопутствующие — очевидными. Наиболее часто гательного аппарата при занятиях оздоровительной ФК и
причиной микротравм являются постоянные перегрузки. спортом заключается прежде всего в соблюдении следующих
Перегрузки опорно-двигательного аппарата возможны при: положений:
• постоянном увеличении тренировочных нагрузок, не • при проведении тренировок уровень физических нагрузок
соответствующем функциональным возможностям спорт не должен превышать функциональных возможностей
смена; локомоторного аппарата спортсмена;
• резком повышении интенсивности физических нагрузок; • тренировочные нагрузки должны соответствовать под
• изменении техники спортивного навыка без достаточной готовленности и возрасту спортсмена, чтобы не допустить
адаптации организма; перегрузки и переутомления нервно-мышечного аппа
• наличии в опорно-двигательном аппарате слабого звена, в рата;
котором происходит концентрация напряжений во время • перед каждой тренировкой и соревнованием необходимо
физической нагрузки и как следствие этого — перегрузка проводить полноценную по объему разминку;
капсульно-связочного и мышечного аппаратов и их • нужно исключить возможность переохлаждения;
повреждение. • следует использовать методы, обеспечивающие ускорение
восстановительных процессов в мышцах после тренировок;
В профилактике спортивных повреждений выделяют три в питании спортсмена должно содержаться достаточное
основных направления: рационализацию тренировочных количество поваренной соли и кальция;
нагрузок; повышение функциональных возможностей слабых • необходимо ликвидировать очаги инфекции в организме
отделов опорно-двигательного аппарата при помощи специ- спортсмена.
альных физических упражнений; активизацию восстанови-
тельных процессов в упражняемых тканях [Миронов СП. и др., В рационально организованной профилактике повреждений
1995]. опорно-двигательного аппарата заложены резервы здоровья и
Р а ц и о н а л и з а ц и я тренировочных н а г р у з о к сохранения спортивного долголетия.
предусматривает: а) гармоничное развитие опорно-дви-
гательного аппарата; б) соответствие выполняемой нагрузки
функциональным возможностям опорно-двигательного аппарата;
в) полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах 14.4. Физическая культура и спорт в системе
работы (преодолевающем, уступающем и статическом); г) со- реабилитации инвалидов
вершенствование техники спортивного движения, направленное
на повышение его экономичности. Основная задача технического Многолетняя отечественная и зарубежная практика работы с
мастерства — достижение максимального результата при инвалидами, имеющими нарушения опорно-двигательного
минимальных затратах организма; д) совершенствование аппарата, показывает, что физическая культура и спорт среди
качества спортивного инвентаря, оборудования. данного контингента являются наиболее действенными методами
Повышение функциональных возможностей реабилитации. Физическая активность, которая начинается уже
слабых звеньев опорно-двигательного аппарата предусматривает: во время пребывания инвалида в стационаре и продолжается
а) определение слабых звеньев; б) устранение их при помощи после его выписки, идеальным образом препятствует уходу
специальных физических упражнений. инвалида в свою болезнь. Физическая культура и спорт
Активизация восстановительных процессов в противодействуют тому ненормальному психологическому и
упражняемых отделах опорно-двигательного аппарата происходит антисоциальному поведению, которое часто возникает на почве
за счет: а) медико-биологических средств (физиобальнеоте- тяжелой инвалидности. Целью физкультуры и спорта является
рапия, ЛФК, массаж, медикаментозная терапия, психотерапия развитие самодисциплины, самоуважения, духа соревнования
и др.); б) педагогических средств (рациональное сочетание и дружбы, т.е. тех характерных качеств, которые имеют
физических нагрузок). существенное значение для интеграции или реинтеграции
инвалида в обществе. Другими словами, физкультура и спорт в
296
297
значительной степени «способствуют освобождению человека Схема 14.2
с тяжелой инвалидностью из гетто изоляции, в котором он СПОРТИВНО-МЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУПП ИНВАЛИДОВ С
прозябал многие столетия из-за недостаточного понимания и НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
отрицательной реакции окружающих его людей» [Гуттман Л., ДЛЯ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ
1981].
В наши дни реабилитационный спорт вышел за пределы
больниц, клиник, реабилитационных центров и приобрел
самостоятельное направление — физическая культура и спорт
инвалидов. Это движение принимает различные формы: групп,
секций, физкультурно-оздоровительных и спортивных клубов.
Необходимость в занятиях физкультурой и спортом безусловна
для всех возрастных групп, независимо от пола и состояния
тренированности. Вместе с тем всегда следует учитывать, что
если для здорового человека занятия физическими упраж-
нениями — потребность, то для инвалидов это жизненная необ-
ходимость. Начало занятий обязательно санкционируется врачом.
При этом учитывают степень и уровень дефекта, время,
прошедшее с момента травмы, тренированность, физическое
и психологическое самочувствие, функциональные возможности
организма инвалида.
Вид спорта, объем физических нагрузок подбирают
соответственно диагнозу, физическим возможностям, полу,
желанию инвалида, но только после тщательного клинико-
функционального обследования.
Построение целенаправленной и эффективной восста-
новительно-компенсаторной терапии, адекватной имеющемуся
поражению, подготовки к тренировочным занятиям и выступ-
лению на соревнованиях возможно лишь на основании разно-
стороннего и объективного клинико-физиологического иссле-
дования двигательных функций. При этом определенное значение
имеют исследование и анализ проприоцепции — одного из
ведущих факторов в организации двигательного акта. Помимо
общепринятых в нейротравматологии методов клинического,
физиологического и нейропсихологического обследования
инвалидов, целесообразно использование дополнительных
приемов, обеспечивающих более прицельную постановку и
эффективное разрешение общих и специальных задач.
Для возможно большей объективизации поражения опорно-
двигательного аппарата инвалидов была предложена медицин-
ская классификация (схема 14.2), в основу которой легли такие
факторы, как мышечная сила, проприоцептивные ощущения,
удержание равновесия, спастичность мышечных групп, дефор-
мация суставов, состояние тренированности, умение пользо-
ваться ортопедическими изделиями (протезы, тутора, коляски,
костыли и др.).
298 299
Роль оздоровительной физкультуры и спорта в жизни инвалидов:
• ФК и сп орт име ют те рап евтичес ко е зн ачен ие.
Занятия оздоровительной ФК и спортом представляют ОГЛАВЛЕНИЕ
собой естественную форму лечебных упражнений и могут
быть успешно использованы в качестве дополнения к
обычным методам физической реабилитации. Трудно
переоценить их значение для восстановления сил инвалида,
его способности координировать свои действия, для Предисловие....................................................................................... 3
развития скорости и выносливости. Вступая в соревнование Введение.............................................................................................. 5
с самим собой, чтобы улучшить свою работоспособность,
инвалид учится преодолевать усталость — основной Краткий исторический очерк развития лечебной физической
симптом в ранних стадиях восстановления. культуры и спортивной медицины.................................................. 7
• Спорткакотдых него психологическое значение. Ч а с т ь І ОСНОВЫ
Инвалид должен рассматривать в каждом случае тренировку
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
не только как мышечную борьбу за восстановление силы
и победу, но и как источник радости. Значительное Глава 1. Современное представление о реабилитации ................. 14
преимущество спорта перед формальными физическими 1.1. Медико-социальное направление реабилитации 14
упражнениями состоит в том, что он является фактором 1.2. Роль и место лечебной физической культуры в
отдыха, предлагающего дополнительную мотивацию для системе медицинской реабилитации ..................... 17
инвалида. Спорт восстанавливает образец игровой 1.3. Система поэтапной реабилитации больных........... 19
1.4. Оценка эффективности реабилитационных меро
деятельности и потребность выразить жизненную радость приятий (бытового характера)................................. 23
и удовлетворение, глубоко «сидящие» в каждом человеке.
• С р е д с т в о д л я с о ц и а л ьн о й р е и н т е г р а ц и и и н Глава 2. Основы лечебной физической культуры ......................... 26
2.1. Общая характеристика метода лечебной физи
валидов в общество. ческой культуры......................................................... 26
Оздоровительная ФК и спорт должны стать мощным 2.2. Клинико-физиологическое обоснование лечебно
стимулом, помогающим восстановлению или вообще уста- го применения физических упражнений................ 27
2.2.1. Механизмы действия физических упражне
новлению контакта с окружающим миром, и тем самым ний ................................................................... 28
облегчить и ускорить возвращение инвалидов в общество, 2.3. Показания и противопоказания к назначению ле
признание их в качестве равноправных граждан. Действительно, чебной физической культуры................................... 36
существуют такие виды спорта и игры, в которых инвалиды 2.4. Средства лечебной физической культуры............... 37
могут принимать участие вместе со здоровыми (например, сидя 2.4.1. Физические упражнения................................ 37
в креслах-колясках стрелять из лука, играть в кегли, настольный 2.4.2. Спортивно-прикладные упражнения .......... 48
2.4.1. Энергетическая характеристика физических
теннис). упражнений..................................................... 48
Задача всего общества — сделать доступными для инвалидов 2.4.3. Игры (игровые упражнения)......................... 50
окружающий мир, социальные достижения, заботиться об их 2.4.4. Естественные факторы природы................... 50
здоровье. Инвалидов нельзя рассматривать как какую-то 2.5. Формы и методы лечебной физической культуры 54
обособленную группу, потребности которой отличаются от 2.5.1. Утренняя гигиеническая гимнастика........... 54
2.5.2. Лечебная гимнастика...................................... 56
потребностей остальных членов общества. 2.5.3. Лечебная дозированная ходьба...................... 58
2.5.4. Физические упражнения в воде..................... 60
2.5.5. Тренажеры........................................................ 61
2.5.6. Тракционная терапия...................................... 62
2.6. Аутогенная тренировка............................................. 65
2.7. Трудотерапия.............................................................. 70
2.8. Двигательные режимы ............................................. 75
301
2.9. Оценка эффективности применения лечебной
5.3.1. Механизмы действия средств лечебной фи
физической культуры в комплексном лечении .... 77 зической культуры.............................................. 161
5.3.2.................................................................................Средс
Глава 3. Основы массажа .............................................................. 78 тва и формы лечебной физической
3.1. Виды массажа............................................................. 79 культуры ............................................................... 163
3.2.Физиологическое влияние массажа на организм 81 5.3.3. Средства лечебной физической культуры
3.3.Лечебный массаж...................................................... 84 при оперативных вмешательствах на орга-
3.3.1. Приемы массажа, их физиологическое воз ганах брюшной полости................................... 164
действие на организм ................................... 84
3.4. Спортивный массаж.................................................. 92 Глава 6. Медицинская реабилитация в неврологии ....................... 170
3.4.1. Виды спортивного массажа............................ 92 6.1. Саногенетические механизмы при патологии нерв
ной системы.................................................................... 170
Глава 4. Основы мануальной терапии ........................................... 100 6.2. Средства медицинской реабилитации...................... 172
4.1. Механизмы лечебного действия мануальной те 6.2.1. Лечебная физическая культура....................... 172
рапии .......................................................................... 101 6.2.2. Массаж................................................................... 184
4.2.Мануальная диагностика........................................... 106
4.3.Терапевтические приемы.......................................... 108 Глава 7. Реабилитация больных с повреждениями и заболе
4.4......................................................................................Основ ваниями опорно-двигательного аппарата ......................... 185
ные принципы мобилизационной и мани- 7.1. Патофизиологические механизмы последствий
пуляционной техники............................................... 117 травмы............................................................................... 185
4.5.Сочетание мануальной терапии с другими мето 7.2. Сращение переломов ................................................... 186
дами лечения.............................................................. 119 7.3.............................................................................................Средс
тва восстановительного лечения при по
вреждениях и заболеваниях опорно-двигательно
Глава 5. Реабилитация больных с заболеваниями внутренних го аппарата....................................................................... 189
органов .............................................................................. 122
7.3.1. Лечебная физическая культура....................... 190
5.1. Реабилитация больных с заболеваниями сердеч
но-сосудистой системы............................................. 122 7.3.2. Массаж................................................................... 197
5.1.1. Механизмы лечебного действия средств ле 7.4. Двигательный режим..................................................... 198
чебной физической культуры....................... 122
5.1.2.Средства и формы лечебной физической Глава 8. Реабилитация больных с повреждением и заболеванием
культуры .......................................................... 126 челюстно-лицевой области .................................................. 202
5.1.3. Физические тренировки. И.А.Баукина.......... 131 8.1. Анатомо-физиологическая характеристика жева
5.1.4. Реабилитация больных, перенесших опера тельного аппарата и мимических мышц лица........ 203
цию аортокоронарного шунтирования. 8.2. Методы исследования функции височно-нижне-
И.А.Баукина..................................................... 133 челюстного сустава и мышечного аппарата........... 205
5.1.5. Лечебная физическая культура при хирурги 8.3. Средства и формы лечебной физической культуры 207
ческом лечении заболеваний периферичес 8.4. Постизометрическая релаксация мышц в тера
ких сосудов. И.А.Баукина................................ 137 пии миофасциальных болевых синдромов............. 214
5.2. Реабилитация больных с заболеваниями органов 8.5. Двигательный режим..................................................... 217
дыхания...................................................................... 139 8.6. Особенности применения массажа в стоматологии 219
5.2.1. Механизмы действия средств лечебной фи
зической культуры.......................................... 139 Глава 9. Лечебная физическая культура в акушерстве и гине-
5.2.2. Средства лечебной физической культуры кологии. И.А.Баушна............................................................. 223
на стационарном этапе восстановительного 9.1. Физические упражнения при нормальной бере
лечения ............................................................ 148 менности ......................................................................... 223
5.2.3.Средства лечебной физической культуры 9.2. Физические упражнения в родах............................... 226
на поликлиническом (санаторном) этапе 9.3. Физические упражнения в послеродовом периоде 227
восстановительного лечения ........................ 153 9.4. Физические упражнения в пред- и послеопера
5.2.4.Средства лечебной физической культуры ционном периодах у гинекологических больных 229
при оперативных вмешательствах на лег
ких.................................................................... 156 Глава 10. Основы реабилитации в педиатрии ................................... 230
5.3. Реабилитация больных при заболеваниях органов 10.1. Особенности применения средств реабилитации 230
пищеварения.............................................................. 161 10.2. Механизмы лечебного действия средств реаби
литации .......................................................................... 231
10.3. Особенности восстановительного лечения у детей 235
302
303
Часть II СПОРТИВНАЯ
МЕДИЦИНА
Глава 1 1 . Задачи и содержание спортивной медицины ................. 238
11.1. Предмет и задачи спортивной медицины............. 238
11.2.Врачебные обследования лиц, занимающихся
физической культурой и спортом......................... 239
11.3.Организация службы врачебного контроля......... 245
Глава 12. Методы исследований, применяемые в спортивной ме
дицине ............................................................................... 245
12.1. Исследование физического развития.................... 246
12.2.Функциональные пробы. А.В.Кудряшов................ 255
12.3....................................................................................Физическое
состояние и методы его оценки ................................... 269
Глава 13. Медицинское обеспечение оздоровительной тренировки 274
13.1.Оздоровительная тренировка................................ 274
13.2...................................................................................Особенности
функционального состояния лиц,
систематически занимающихся физической куль
турой и спортом...................................................... 281
13.3.Влияние оздоровительной физической культу
ры на организм. А.В.Кудряшов............................... 283
Глава 14. Заболевания и повреждения у спортсменов как последст
вие нерациональных нагрузок.......................................... 286
14.1. Причины заболеваний у спортсменов................... 286
14.1.Влияние направленности тренировочного про
цесса на заболеваемость спортсменов................. 292
14.2.Реабилитация спортсменов после повреждений
опорно-двигательного аппарата........................... 294
14.3.Физическая культура и спорт в системе реаби
литации инвалидов................................................. 297