102 ИНН
Ф.И.О./Наименование
103
налогоплательщика
Код и наименование
104
налогового органа
Фактическое местонахождение:
___________________________________________________________________________________________ / ________________________/
(должность, Ф.И.О. сотрудника налогового органа, принявшего заявление) (подпись)