Фамилия и имя:_____________________________ Дата:________________

_______

№ Событие Очки Да/Нет

1 Смерть супруга/и 100
2 Развод 73
3 Разлученик супругов 65
4 Тюрьма/смерть близкого друга или члена семьи 63
5 Собственная болезнь/травма 53
6 Брак 50
7 Увольнение с работы 47
8 Брачное примерение 45
9 Уход на пенсию 45
10 Болезньчлена семьи 44
11 Беременность 40
12 Проблемы в половой сфере 39
13 Появление нового члена семьи 39
14 Изменения в бизнесе/финансах 38
15 Изменение направления работы 36
16 Ссора с супругом 35
17 Большой ипотечный кредит 31
18 Взыскание ипотечного кредита 30
19 Ребонок покидает родительский дом 29
20 Проблемы с родственниками со стороны супруга/и 29
21 Высокие персональные достижения 28
22 Выход на/уход с работы супруга/и 26
23 Начало/окончание школы 26
24 Изменения в условиях проживания 25
25 Пересмотр личных привычек 24
26 Проблемы с начальством 23
27 Изменения в условиях работы 20
28 Смена школы 20
29 Смена развлечения/хобби 19
30 Смена социальных активностей 18
31 Небольшой кредит 17
32 Изменение привычек сна 16
33 Изменение количества семейных сборов 15
34 Изменение пищевых привычек 15
35 Отпуск 13
36 Рождество/Новый год 12
37 Небольшие нарушения ПДД 11

200 очков и более, набранные в один год значительно повышают риск стресс-
индуцированной дезадаптации и серьезных заболеваний
 100 и более очков достаточно, чтобы провести к стресс-индуцированная
дезадаптация, особенно, если присутствует следующее:

 Пациент в стрессе долгий период времени

 Пациент или его супруг/а работает более 50 часов в неделю
 У пациента есть лишний вес/у пациента есть хронические заболевания
(«раздраженный желудок»)
 Пациент саблюдал/ет низкожировую диету в этом году/не занимается спортом
 Пациент занимается спортом юолее 14 часов в неделю
 Пациент пьет более 2-х чашек кофе в день/газировку каждый день/курит
 У пациента проблемы со сном по ночам
 Пациент спит менее 7 часов ночью
 Пациент постоянно ест простые углеводы
 Пациент перенес операцию в прошлом году или больше, сем одна операция за
последние 2 года
 Пациент ухаживает за больными родственниками или является
профессиональной сиделкой
 Пациент принемает рецептурные препараты, чтобы воспрять духом