Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1103
637
Годы
Смертность от колоректального рака в
%000
Республике Молдова
25
20
836
15
10
5
547
0
Годы
Выявление колоректального рака по стадиям (2011 – 2015)
Стадия
% % % %
Годы
2013
2011
2012
2014
2015
2010
Оперативные вмешательства
2. По уровню непроходимости:
высокая (характерна для локализации опухолей в тонкой кишке и правых отделах ободочной кишки)
и низкая (характерна для локализации) для новообразований в левых отделах ободочной кишки и в
прямой кишке).
4. По степени компенсации:
Goldstein NE and Morrison RS. Evidence-Based Practice of Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2013. Print.
ЕДИНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ
ТАКТИКА НЕ ВЫРАБОТАНА
Неоднозначными остаются
подходы к хирургическому
лечению:
одноэтапных операции?
многоэтапных операции?
недостаточно четко определены
возможности эндовидеохирургических
и эндоскопических технологий
не выработаны стандарты основных
принципов экстренной лечебной
помощи больным с перфорацией
колоректального рака на
регионарном уровне
ЧТО ДЕЛАТЬ?
Декомпенсированная форма острой
кишечной непроходимости подлежит
оперативному лечению после короткой
предоперационной подготовки. Характер и
объём инфузионной терапии определяется
совместно с анестезиологом-реаниматологом.
а) связанные с пациентом,
б) хирургом и
в) учреждением, где проводится операция.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Трехэтапные операции
Колостомия (порой недостаточно хорошо функционирующая)
Резекция и анастомоз
Закрытие колостомы
Трехэтапные операции будут включать в себя 3 операции!
Связанны с длительной общей госпитализацией
Двухэтапные операции
Обструктивнае (по типу Гартманна) операция
Закрытие колостомы
После двухэтапных операций только 60% стом (по различным причинам) в
последующем закрывается
Одноэтапные операции
Резекция, после промывания на столе и наложение первичного
анастомоза
Одноэтапная процедура, позволяющая избежать наложение стомы
Несостоятельность анастомоза была зарегистрирована менее чем в 4%
случаев
Ascending
Transverse
Descending
Sigmoid
Rectum
Anal canal
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Один технический аспект заслуживает особого внимания. Это касается тех пациентов, у которых имеется
чрезвычайно выраженная дилатация толстой кишки. После интраоперационного промывания кишки и
резекции толстой кишки с наложением анастомоза необходимо обеспечить декомпрессию анастомоза путем
эндоанальной интубации всей оставшейся части толстой кишки.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Аргумент. Это позволяет вылечить больного от рака и обструкционной непроходимости одномоментно, не увеличивая при
этом послеоперационную смертность и добиться приемлемых удовлетворительных послеоперационных функциональных
результатов.
Жизнь показала, что этот метод является простым, полезным и экономически эффективным при острой обструкции толстой
кишки злокачественной опухолью, особенно у пациентов с высокой степенью риска.
Первичная резекция должна быть предпринята у пациентов с низким риском.
При высоком риске и у лиц пожилого возраста простой спасительной процедурой является наложение разгрузочной стомы,
что может улучшить состояние пациента и перспективы последующей окончательной операции, а также снизить число
послеоперационных осложнений и смертность.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения рака прямой кишки осложненного острой непроходимостью
ОДНАКО,
Промежуточные выводы
Колостомия рядом с анастомозом «конец в бок» (процедура STEC – “Side-to-
end”) - альтернативный подход, сочетающий декомпрессию проксимального
(приводящего отдела), безопасность и преимущества первичного
анастомоза. Колостома может быть закрыта без лапаротомии у всех
пациентов.
Жизнь показала, что этот метод является простым, полезным и экономически эффективным
при острой обструкции толстой кишки злокачественной опухолью, особенно у пациентов с
высокой степенью риска.
Промежуточные выводы
Должны ли мы отказаться от первичной колостомы при острой
непроходимости кишечника, вызванной раком левой половины толстой
кишки?
Декомпрессионная колостомия при острой непроходимости кишечника, вызванной раком
левой половины толстой кишки является эффективной и безопасной операцией.
Это связано с низким уровнем послеоперационной смертности и возможностью подготовки
больных с резектабельным раком толстой кишки к повторным радикальным операциям.
Промежуточные выводы
Многие хирурги считают, что срочная субтотальная или тотальная колэктомия с первичным
анастомозом является безопасным и эффективным методом лечения острой обструктивной
непроходимости, обусловленная опухолью левой половины толстой кишки.
Такой подход подкупает, тем что позволяет одномоментно избавить больного от опухоли и
кишечной непроходимости, добиваясь при этом приемлемых удовлетворительных
послеоперационных функциональных результатов и, что немаловажно, приемлемо хорошее
качество жизни.
Ю.И. Датхаев
Принципы абластичности
(тяжело, но возможно)
Абдулаев М. А. с соавт, Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном диастатическим разрывом кишки. Вестник
СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 4, с.114-121.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения колоректального рака, осложненного перфорацией
• В случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства при резектабельной
опухоли следует выполнить её удаление, произвести санацию и дренирование брюшной полости,
операцию завершить формированием одноствольной стомы. При невозможности удаления
первичной опухоли необходимо провести санацию и дренирование брюшной полости и вывести
проксимальную петлевую илео или колостому.
Типовые объемы оперативных вмешательств при
толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии
Тактика лечения колоректального рака, осложненного перфорацией
Ю.Ю. Джанелидзе
Основные принципы выполнения
оперативных вмешательств
Субтотальная резекция ободочной кишки может быть
рекомендована:
в общей сети стационаров — в исключительных случаях при
выраженных ишемических изменениях отделов ободочной кишки,
расположенных проксимальнее опухоли, а также в случае
диастатической перфорации супрастенотически расширенных
отделов толстой кишки.
в условиях специализированного стационара при
соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии
квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей
- для сокращения этапов хирургического лечения, а также при
синхронных опухолях ободочной кишки
Главной задачей при
наличии признаков
острой кишечной
непроходимости
является выявление
осложнений,
требующих экстренного
хирургического
вмешательства.
При диастатической
перфорации кишки
оптимальным
вмешательством
является субтотальная
колэктомия с
формированием
илеостомы или с
созданием илеосигмо-
или
илеоректоанастомоза.
Лечение острой непроходимости кишечника
Helyer LK, Law CH, Butler M, et al. Surgery as a bridge to palliative chemotherapy in patients with malignant bowel
obstruction from colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2007.
Паллиативная хирургия при канцероматозе?
• Обзор литературы 17 наблюдательных исследований (1982-2012), касающихся хирургии
пациентов с острой толстокишечной непроходимостью на фоне колоректального рака с
карциноматозом
• Хирургическое улучшение (32-100%),
• Длительность облегчения симптомов после операции была короткой (<60 дней)
• 30-дневная послеоперационная смертность высокая (6%-32%), общие осложнения (7%-44%)
• Реобструкция (6%-47%), повторная госпитализация (38% -74%)!, повторные операции (2%-
15%)!
• Выживание было ограничено (в среднем 26-273 дней), госпитализация для проведения
операции состставляла значительную часть оставшейся жизни больных (11% -61%)
• Показатели качества жизни этих пациентов не были сообщены ни в одном из этих
исследований.
Authors’ conclusions: “Surgeons can inform patients about the probability of real symptomatic relief with surgery for
at least a short time. However, these potential benefits should be presented along with the high probability of serious
complications, including the high rate of reobstruction and the substantial duration of hospitalization associated with
surgery.”
• «Хирурги могут информировать пациентов о вероятности реального облегчения симптомов с хирургическим
вмешательством, по крайней мере, на короткое время. Тем не менее, эти потенциальные выгоды должны быть
представлены наряду с высокой вероятностью серьезных осложнений, в том числе высокий уровень реобструкции и
существенной продолжительности госпитализации, связанной с хирургическим вмешательством»
Paul Olson TJ, Pinkerton C, Brasel KJ, Schwarze ML. Palliative Surgery for Malignant Bowel Obstruction From Carcinomatosis:
A Systematic Review. JAMA Surg. 2014.
Противопоказания к хирургическому лечению
(циторедукции)
A. Факторы пациента
• Ограниченная продолжительность жизни (<2 месяцев)
• Низкие показатели общего статуса (ECOG≥2)
• Выраженные сопутствующие заболевания параллельное болезни
• Предпочтения пациентов
В. Факторы болезни
• Множество внутрибрюшных опухолей, карценоматоз,
• множественные участки непроходимости
• Большой объем асцита
• Предыдущая лапаротомию с выраженным спаечным процессом
1. Goldstein, NE and Morrison, RS. Evidence-Based Practice of Palliative Medicine. Philadelphia: Saunders, 2013. Print.
2. Higashi H, Shida H, Ban K, et al. Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowel obstruction due to
peritoneal dissemination from colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 2003;33:357–9.
Объемы оперативных вмешательств при толстокишечной
непроходимости опухолевой этиологии
Тактика хирургического лечения диссеминированного колоректального рака,
осложненного острой непроходимостью
• Лучше провести комбинированное лечение целесообразно на первом этапе • При резектабольных опухолях ободочной
лечения формирование разгрузочной колостомы. Это позволяет перед кишки без или с наличием отдаленных
радикальной операцией осуществить весь комплекс лечебно-диагностических метастазов это позволяет избежать целый
мер, направленных на более точное стадирование, а также, при ряд возможных осложнений
необходимости, химиолучевое лечение в неоадъювантном режиме. (кровотечение, перфорация, абсцесс,
• Наличие отдаленных метастазов и канцероматоза с асцитом перитонит)
• Тяжелое состояние больного • После удаления опухоли пациенту
• Выраженная сопутствующая патология допустимо безопасное дальнейшее
• Трудно выполнить радикальную ТМЭ проведение системной лекарственной
• После срочной операции Гартмана сложнее выполнять реконструктивно- терапии.
восстановительные операции
• Первичная опухоль может выделять хемокины (например, CCL25), которые • Опухоль выделяет хемокины (например,
усиливают пролиферацию клеток первичной опухоли, но подавляют CCL5), которые стимулируют способность
способность клеток к инвазии и метастазированию. Т. О. резекция клеток к инвазии и метастазированию.
первичной опухоли, наоборот, может способствовать росту уже имеющихся Поэтому удаление первичной опухоли
метастазов, ухудшая прогноз течения заболевания. способствует снижению скорости роста
• Оперативное вмешательство теоретически (травма тканей, способствует метастазов.
колоссальному выбросу ангиогенных факторов, которые могут, в том • При метастатическом колоректальном
числе, способствовать дальнейшему прогрессированию опухоли. раке удаление первичного очага
• Диффузный карциноматоз (циторедукция), конечно, улучшает эффект
• Выраженный асцит (госпитальная летальность 41%) системной лекарственной терапии.
• Явно пальпируемая в брюшной полости опухолевая масса (ы)
Всегда ли необходимо удалять первичную опухоль?
Острая непроходимость кишечника
представляет экстренное состояние и
требует срочного хирургического лечения.
Оптимальный подход по-прежнему остается
спорным …
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТА
Аргументы:
• формирование колостомы само по себе является травмирующим вмешательством,
• значительно ухудшающим качество жизни больных, а
• повторная операция, направленная на восстановление непрерывности кишечника, в
40–72% случаев становится практически невозможной
Аргументы:
• формирование колостомы само по себе является травмирующим вмешательством,
• значительно ухудшающим качество жизни больных, а
• повторная операция, направленная на восстановление непрерывности кишечника, в
40–72% случаев становится практически невозможной
Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентировать или не стентировать колоректальный рак: все
еще остается спорным вопросом в гастроэнтерологии!
Сравнение результатов при паллиативном стентировании и
срочной операцией (декомпрессионая колостомия)
Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентировать или не стентировать
колоректальный рак: все еще остается
спорным вопросом в гастроэнтерологии!
Fernandes D. et al. Acute Treatment of Malignant Colorectal Occlusion: Real Life Practice. GE Portuguese Journal of Gastroenterology
V. 23, Issue 2, 2016, P. 66–75.
Стентирование при CRC
Альтернативный метод или «мост» к хирургии
Watt A.M. et al.,2007 провели систематический обзор случаев стентирования при
низкой обструкции, обусловленная CRC:
Технический успех 96%, клинический успех 92%, смертность <1%
Ранние осложнения: Перфорация- 4,5%, миграция стента- 11%, 12% реобструкция
Поздние осложнения : миграция, непроходимость, перфорация, тенезмы
(приблизительно у 50%)
Дистальные обструкции и короткая длина непроходимого участка имеют лучшие
долгосрочные результаты
Большой успех стентирования при первичном CRC; хуже успех при обструкциях,
вызванных внешней компрессией.
1. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, Rieger NA, Maddern GJ. Self expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a
systematic review. Ann Surg. 2007.
2. Fernandez-Esparrach G, Bordas GM, Giraldex MD, et al. Severe complications limit long-term clinical success of self-expanding metal
stents in patients with obstructive colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2010.
ВЫВОД
Стентирование имеет высокий
технический и клинический
эффект, «на конце иглы», в
сравнении с традиционной
хирургией. Для пациентов с
небольшой ожидаемой
продолжительностью жизни и
наличием обструкции толстой
кишки, стентирование — это
наиболее приемлемый метод
паллиативного лечения.
Стентировать или не стентировать
при колоректальном раке,
осложненном острой
непроходимостью, все еще остается
вопросом в колопроктологии!
Это решение не нужно торопить
Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer. 2002 Mar-
Apr;12(2):135-43.
Это решение не нужно торопить
Колостомия Цекостомия
Дополнительные
вопросы, на которые вы
хотели бы получить
ответы?
Резекция толстой кишки с
опухолью
Операция Гартмана
Операция Гартмана
Резекция
сигмовидной
ободочной
кишки по
Грекову-2 с
формированием
анастомоза.
а — внутри
брюшной
полости; б — на
уровне рамы
брюшной стенки;
в — вне
брюшной
полости.
Паллиативные операции при
толстокишечной ОКН
(илиотрансверзостома)