Вы находитесь на странице: 1из 73

Тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА) - окклюзия ствола или ветвей


легочной артерии частицами тромба,
сформировавшимися в венах большого
круга кровообращения или правых
камерах сердца и занесенными в
легочную артерию с током крови
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru www.athero.ru
Ассоциация флебологов России
Всероссийское общество хирургов
Утверждено совещанием экспертов
27.11.2009, Москва

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И
ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011)
Эпидемиология ТЭЛА

 Ежегодная частота 35-40 случаев на 100 000


населения.

 75% патологоанатомически доказанных ТЭЛА


не проявлялись клинически.

 30% случаев тромбоза глубоких вен


вызывают клиническую ТЭЛА, в 40% случаев
бессимптомную ТЭЛА
 В последнее десятилетие ТЭЛА является
третьей по частоте причиной
возникновения внезапной смерти после
ишемической болезни сердца и инсульта

 Ежегодно является причиной гибели 0,1%


населения в экономически развитых
странах

 Летальность достигает 20% в стационарах


различного профиля.
Факторы риска развития ТЭЛА
(первичные)
 Дефицит антитромбина
 Врожденная дисфибриногенемия
 Нарушения тромбомодулина
 Гипергомоцистеинемия
 Антитела к кардиолипину
 Ингибитор активатора плазминогена
 Мутация 20210А протромбина
 Дефицит протеина С
 Фактор V Лейдена
 Дефицит плазминогена
 Дисплазминогенемия
 Дефицит протеина 5
 Дефицит фактора XII
Факторы риска развития ТЭЛА
 Травмы/переломы (вторичные)
 Инсульт
 Пожилой возраст
 Наличие катетера в центральной вене
 Хроническая венозная недостаточность
 Курение
 Беременность/послеродовый период
 Болезнь Крона
 Нефротичекий синдром
 Повышенная вязкость крови (полицитемия, болезнь Вальденстрема)
 Тромбоцитарные нарушения
 Хирургические вмешательства
 Иммобилизация
 Злокачественные новообразования
 Ожирение
 Сердечная недостаточность
 Поездки на большие расстояния
 Оральные контрацептивы
Факторы рискаТЭЛА

Сильные факторы риска

• Перелом (бедро или голень)

• Замена тазобедренного или коленного суставов

• Большая операция

• Большая травма

• Повреждения спинного мозга


Факторы рискаТЭЛА
Промежуточные факторы риска
• Артроскопическая операция на бедре
• Центральный венозный катетер
• Химиотерапия
• Хроническая сердечная недостаточность
• Заместительная гормонотерапия
• Онкологические заболевания
• Противозачаточные оральные препараты
• Инсульт с параличами
• Беременность/послеродовый период
• ТЭЛА в прошлом
• Тромбофилия
Факторы рискаТЭЛА

Слабые факторы риска

• Постельный режим > 3 дней


• Неподвижное сидение (длительная
автомобильная поездка или перелет)
• Возраст
• Лапароскопическая хирургия
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены
Частота возникновения ТГВ у госпитализированных больных
без профилактики (по данным объективных методов диагностики)
Терапевтические больные 10-20%
Общая хирургия
Крупные гинекологические операции
15-40%
Крупные урологические операции
Нейрохирургия
Сердечная недостаточность (III-IV ФК) 20-40%
Инсульт 20-50%
Артропластика бедренного или коленного сустава, 40-60%
операция при переломе бедренной кости
Тяжелобольные 10-80%
Крупная травма 40-80%
Повреждение спинного мозга 60-80%

Chest 2001; 119 (suppl.): 132S-175S, Chest 2004; 126 (suppl.): 338S-400S. Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S
Источники легочной эмболии
 70-95% из
илиоковального или
илиофеморального
сегмента

 5-20% из ПП или ПЖ

 0.5-2% из системы
верхней полой вены
Локализация эмболов в легких

 Оба лёгких-65%, правое легкое 20%, левое 10%


 Нижние доли в 4 раза чаще, чем верхние.
 Ствол и главные ветви ЛА 50%, долевые и сегментарные
22%, мелкие ветви 30%
Триада Вирхова (1856):
1. Гиперкоагуляция
2. Замедление кровотока
3. Повреждение сосудистой стенки
Патогенез легочной эмболии
Размер эмбола
Вазоконстрикция
Фоновые заболевания кардиореспираторной системы

Перегрузка давлением

Дисфункция ПЖ/Острая дилятация ПЖ

• Шунтирование крови в
легких и предсердиях. • Повышенное напряжение
• «Мертвое миокарда ПЖ • Смещение МЖП влево
пространство» • Снижение перфузионного • Уменьшение преднагрузки ЛЖ
• Уменьшение отношения давления миокарда • Рестриктивное действие перикарда
V\Q • Повышенное потребление
кислорода

Уменьшение УО ЛЖ

Гипоксия Ишемия ПЖ Шок/гипотензия


Исходы ТЭЛА
Массивная ТЭЛА
(при обструкции сосудистого русла легких более 50 %) -
явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение
систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40
мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится
более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом,
аритмией
Немассивная ТЭЛА
(при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %) - у
пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных
признаков правожелудочковой недостаточности.

Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии


выявления признаков гипокинезии правого желудочка (при
проведении эхокардиографии) и стабильной
гемодинамики выделяется подгруппа - субмассивная
ТЭЛА. Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции
сосудистого русла легких не менее 30 %.
Формы ТЭЛА по остроте развития
- острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка,
снижение артериального давления, признаки острого
легочного сердца, возможно развитие обструктивного
шока;

- подострая - прогрессирование дыхательной и


правожелудочковой недостаточности, признаки тромб-
инфарктной пневмонии;

- хроническая, рецидивирующая - повторные эпизоды


одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии,
появление и прогрессирование хронической сердечной
недостаточности с периодами обострений, появление и
прогрессирование признаков хронического легочного
сердца
Наиболее частые жалобы и симптомы Частота
при ТЭЛА встречаемости
%
Одышка 80
Боль в груди (плевральная) 52
Боль за грудиной 12
Кашель 20
Кровохарканье 11
Потеря сознания 19
ЧДД 20 в мин 70
ЧСС >100 в мин 26
t >38,5 C 7
Цианоз 11
Признаки тромбоза глубоких вен 15
Основные клинические синдромы
при тромбоэмболии легочной
артерии
Кардиальный синдром:

- острая недостаточность кровообращения;


- обструктивный шок (20-58 %);
- синдром острого легочного сердца;
- подобная стенокардии боль;
- тахикардия.
Основные клинические синдромы при
тромбоэмболии легочной артерии
Легочно-плевральный синдром:
- одышка;
- кашель;
- кровохарканье;
- гипертермия.

Церебральный синдром:
- потеря сознания;
- судороги.

Почечный синдром:
- олигоанурия.

Абдоминальный синдром:
- боль в правом подреберье.
Основные задачи при обследовании
больного
с подозрением на ТЭЛА

• Оценка клинической вероятности наличия у


больного ТЭЛА

• Оценка риска (риск смерти связанной с ТЭЛА во


время госпитализации или первые30 дней)
Осмотр и физикальное обследование
Оценка общего состояния и жизненно важных функций:
сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в 1 мин) и
кровообращения.

Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления


занять более возвышенное положение или сесть.

Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени


выраженности.

Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД:


возможны тахикардия, аритмия, гипотония.

Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или


мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны
сухие хрипы.
Осмотр и физикальное обследование

Определение признаков легочной


гипертензии и острого легочного сердца:

• набухание и пульсация шейных вен;


• расширение границ сердца вправо;
• эпигастральная пульсация,
усиливающаяся на вдохе;
• акцент и раздвоение II тона на легочной
артерии;
• увеличение печени.
Осмотр и физикальное обследование
Уточнение наличия сочетанных симптомов:
• боли в груди;
• кашля, кровохарканья;
• гипертермии.
Осмотр нижних конечностей для выявления признаков
флеботромбоза и тромбофлебита:
• асимметричный отек нижней конечности;
• асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра
на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);
• изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка
подкожных вен;
• болезненность при пальпации по ходу вен;
• болезненность и уплотнение икроножных мышц;
• боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
(симптом Хоманса).
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА
Индекс Wells Модифицированный индекс Geneva
Возраст >65 1 1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 1,5 ТГВ или ТЭЛА в анамнезе 3 1
Кровохарканье 1 Кровохарканье 2 1
Рак (активный или ≤6 мес назад) 1 Рак (активный или ≤1 год назад) 2 1
В постели 3 дней подряд или 1,5 Операция под общим наркозом 2 1
операция ≤4 недель назад или перелом н/к ≤1 месяца назад
Боль в ноге с одной стороны 3 1
Минимальный отек + 3 Односторонний отек + 4 1
болезненная пальпация болезненная пальпация
по ходу глубоких вен по ходу глубоких вен
ЧСС 75-94 3 1
ЧСС >100 1,5 ЧСС 95 5 1
Другой диагноз менее вероятен 3
• низкая 0-1 • низкая 0-3
• средняя 2-6 • средняя 4-10
• высокая >6 • высокая 11
• ТЭЛА маловероятна 0-4 • ТЭЛА маловероятна ≤2
• ТЭЛА вероятна >4 • ТЭЛА вероятна >2
Рентгенография Изменения
грудной клетки ЭКГ при
при ТЭЛА ТЭЛА

• расширение правой границы •S I Q III


• дисковидные ателектазы •Блокада ПНПГ
•P-pulmonale
• плевральный выпот
•Отрицательный T в V1 –
• высокое стояние купола V3(4)
диафрагмы •Правограмма
• обеднение васкуляризации •Элевация ST ( III, aVF,
aVR , V1 – V3)
• инфильтраты легочной ткани
•Мерцательная аритмия
• расширение тени верхней полой •Синусовая тахикардия
вены
• выбухание легочного конуса по
левому контуру
Рентгенография грудной клетки
D-димер
1. Негативный результат высокочувствительного
определения D-димера надежно исключает ТЭЛА
у больных с низкой и промежуточной вероятностью
ТЭЛА (I A), в то время как тест со средней
чувствительностью–только у больных с низкой
вероятностью (I A)”.

2. “Измерение D –димера не рекомендовано у больных с


высокой клинической вероятностью ТЭЛА так как
нормальный результат не исключает с достаточной
надежностью, несмотря на применение
высокочувствительных тестов (III C).
ЭХО КГ

• расширение правых отделов сердца,


• выбухание межжелудочковой перегородки в
сторону левых отделов,
• парадоксальное движение межжелудочковой
перегородки в диастолу,
• непосредственная локация тромба в легочной
артерии,
• выраженная регургитация на
трикуспидальном клапане
Вентиляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких

Спиральная компьютерная томография с


контрастированием - стандарт неинвазивной диагностики
ТЭЛА

однодетекторная спиральная компьютерная томография


(чувствительность 70 % и специфичность 90 %)
мультидетекторная спиральная компьютерная томография
(чувствительность 83 % и специфичность 96 %)
Венозная компрессионная ультрасонография
Ангиопульмонография –
золотой стандарт диагностики ТЭЛА
Специфические ангиографические критерии:
1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее
характерный ангиографический признак ТЭЛА.
Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и
большой диаметр, что свидетельствует о
первичном формировании их в илиокавальном
сегменте.

2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда,


обрыв его контрастирования). При массивной
ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий
наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его
обнаруживают на уровне долевых артерий,
дистальнее тромбоэмбола, расположенного в
главной легочной артерии.
Неспецифические
ангиографические критерии:

1. Расширение главных легочных артерий.

2. Уменьшение числа контрастированных


периферических ветвей (симптом мертвого,
или подрезанного, дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазы


контрастирования.
Рекомендации Европейского кардиологического общества
Подтверждение наличия ТЭЛА
Диагностический критерий Клиническая вероятность ТЭЛА
низкая средняя высокая
ТЭЛА на легочной ангиограмме + + +
Высокая вероятность ТЭЛА ± + +
при ветиляционно-
перфузионной сцинтиграфии

Проксимальный ТГВ + + +
при компрессионной
ультрасонографии

Спиральная КТ
• сегментарное или более + + +
проксимальное поражение
• субсегментарное поражение ± ± ±

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Цели лечения ТЭЛА
• Предотвращение смерти больного
в острой стадии

• Профилактика рецидивов
Лечение ТЭЛА

Основа лечения ТЭЛА – антикоагулянты

Выбор способов патогенетического


лечения ТЭЛА зависит от ее тяжести
(риска летального исхода)
Оценка риска смерти в ближайшие 30 суток
Индекс PESI Упрощенный
индекс PESI
Возраст 1 на каждый год 1 если >80 лет
Мужской пол 10
Рак в анамнезе 30 1
Сердечная недостаточность в анамнезе 10
1
Хроническая болезнь легких в анамнезе 10
ЧСС ≥110 20 1
Систолическое АД <100 30 1
ЧДД ≥30 20
Температура <36С 20
Измененное состояние психики 60
SaO2 артериальной крови <90% 20 1
• низкий (0-1%) ≤85 Риск высокий
• средний (3,1%) 85-105 при наличии
• высокий (10,4%) 105-125 как минимум 1
фактора
• очень высокий (24,4%) >125
Eur Heart J 2006; 27: 476-81. Arch Intern Med 2010; 170: 1383-9
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки • При ультразвуковом исследовании сердца
дисфункции - расширение ПЖ
правого - гипокинез свободной стенки ПЖ
желудочка - признаки перегрузки ПЖ давлением

• При спиральной КТ
- расширение ПЖ

• При оценке уровня биомаркеров в крови


- повышенный BNP или NT-proBNP

• При катетеризации сердца


- высокое давление в ПЖ

Повреждение • Повышенный сердечный тропонин T или I


миокарда
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии

Клиническое подозрение на ТЭЛА

Начать вводить антикоагулянт


парентерально (если нет противопоказаний)

Диагностический поиск

ТГВ/ТЭЛА подтвердились ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

• продолжить применение • лечить в соответствии


лечебных доз антикоагулянта с новым диагнозом
Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)

Препарат Доза

НФГ, в/в В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) +


в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы =
0,3-0,7 ЕД/мл анти-Ха активности

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S * JAMA 2006; 296: 935-42


Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА (1)

Препарат Доза

НФГ, в/в В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) +


в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границе нормы

НФГ, п/к • В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

• Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг


без контроля АЧТВ*

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S * JAMA 2006; 296: 935-42


Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА (2)
Препарат Доза
Далтепарин • 100 МЕ/кг 2 раза в сутки
(Фрагмин) • 200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин • п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки


(Фраксипарин) • п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин • п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки


(Клексан) • п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс • 5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки


(Арикстра) • 7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сутки
• 10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в сутки

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)

Клинические • Шок/артериальная гипотензия =


САД <90 или снижение ≥40 за
>15 мин, если нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

Ожидаемая смертность более 15%

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + стойкая гипотония или шок

Возможна ли немедленная спиральная КТ?

нет да

Перегрузка ПЖ
(эхокардиография)
Спиральная КТ Спиральная КТ
доступна
нет есть и больной
стабилизирован нет ТЭЛА
не лечить
искать Другие не лечить
исследования искать
другие не доступны
причины или больной другие
не стабилен есть ТЭЛА причины

Рассмотреть возможность тромболизиса или эмболэктомии


Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком

• В качестве антикоагулянта • При обеспокоенности адекватностью


использовать НФГ [IA] п/к абсорбции или планируемой
тромболитической терапии
предпочтительна в/в инфузия НФГ

• Следует использовать • Предполагается системная


тромболитическую терапию [IA] тромболитическая терапия, если нет
высокого риска кровотечений [2С]

Российские рекомендации (2010)


• При массивной ТЭЛА препаратом выбора является
внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
- показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией…
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока
Тромболитическая терапия
Российские рекомендации (2010)
Может быть использована У отдельных больных
при нормальном АД без артериальной гипотонии
при высокой легочной гипертензии с низким
и дисфункции ПЖ по ЭХО или КТ; риском кровотечения, у
которых первоначальные
дополнительные свидетельства клинические симптомы
в пользу тромболитической терапии: или течение
признаки повреждения ПЖ заболевания
и, возможно, выраженная после начала
гипоксемия антикоагулянтной терапии
свидетельствует о высоком риске
возникновения гипотензии,
предполагается
тромболитическая
терапия[[2С].

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Флебология 2010; №1, выпуск 2


Противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные:
— геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии;
— тяжелая травма или оперативное вмешательство в предшествующие 10 дней;
— повреждение головы в предшествующие 3 нед;
— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц;
— продолжающееся кровотечение
Относительные:
— беременность и 1 нед после родов;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию в предшествующие 5 сут;
— травматичная реанимация;
— рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное
давление выше 180 мм рт.ст.);
— тяжелое заболевание печени;
— инфекционный эндокардит;
— активная пептическая язва;
— введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять
повторно)
Системная тромболитическая терапия при ТЭЛА
Препарат Доза НФГ*
Стрептокиназа • в/в 250 000 ЕД за 30 минут, -
затем инфузия 100 000 ЕД в час 12-24 часа
• в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч

Урокиназа • в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут, -


затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 12-24 часа
• в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч

Алтеплаза • в/в болюс 10 мг, - (США)


затем инфузия 90 мг за 2 часа или +
• в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин

• не откладывать начало введения, т.к. возможно развитие необратимого шока


• эффект максимален в первые 48 ч, но возможна вплоть до 14 суток
• при немедленной угрозе жизни абсолютные противопоказания
могут стать относительными
• предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
• введение в легочную артерию не имеет преимущества
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Таким образом:
1) терапевтическое «окно» для проведения тромболитической
терапии у больных с ТЭЛА составляет до 14 дней от развития
симптомов;

2) тромболитическая терапия показана всем больным с


массивной ТЭЛА;

3) большинство противопоказаний для проведения


тромболитической терапии при массивной ТЭЛА являются
относительными;

4) с учетом эффективности и безопасности предпочтительным


режимом тромболитической терапии при ТЭЛА является
системное введение 100 мг алтеплазы в течение 2 часов;

5) использование тромболитических препаратов у больных с


субмассивной ТЭЛА (гипокинезия ПЖ) является
сомнительным;

6) тромболитическая терапия не показана гемодинамически


стабильным больным без признаков перегрузки/дисфункции
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
(Рентгено-) хирургические вмешательства

• Если тромболитическая терапия • У отдельных больных,


абсолютно противопоказана (1) когда тромболитическая
или безуспешна: терапия противопоказана,
- хирургическая эмболэктомия[[IC] (2) оказалась безуспешной
- катетерная эмболэктомия или (3) или шок скорее всего приведет
фрагментация проксимального к смерти до появления эффекта
тромба в легочной артерии[[IIb B] фибринолитика (например, в
ближайшие часы),
при наличии надлежащего опыта
и ресурсов, предполагаются[[2C]:
- инвазивные катетерные методики
- хирургическая эмболэктомия

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)

не повышен

не лечить
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)

не повышен повышен

не лечить Спиральная КТ* есть ТЭЛА

нет ТЭЛА лечить

многодетекторная

не лечить

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)

не повышен повышен

не лечить Спиральная КТ* есть ТЭЛА

нет ТЭЛА лечить

многодетекторная однодетекторная

не лечить проксимальная компрессионная


ультрасонография нет ТГВ не лечить

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока

Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

Низкая или средняя Высокая

D-димер (лучше высокочувствительный) Многодетекторная


спиральная КТ* есть ТЭЛА
не повышен повышен
нет ТЭЛА лечить
не лечить Спиральная КТ* есть ТЭЛА

нет ТЭЛА лечить

многодетекторная однодетекторная

не лечить проксимальная компрессионная


ультрасонография нет ТГВ не лечить

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких


Лечение ТЭЛА у больных без стойкой гипотонии или шока

• Для начального лечения • НМГ или фондаринукс


рекомендуются НМГ предлагают предпочесть
или фондапаринукс[[IA]. в/в инфузии НФГ[
[2С для НМГ,
• У больных 2B для фондапаринукса]
с высоким риском кровотечения и п/к НФГ
или нарушенной [2В для НМГ,
функцией почек 2С для фондапаринукса].
рекомендуется в/в инфузия НФГ [IC].

Российские рекомендации (2010)

• При не массивной ТЭЛА и отсутствии выраженной


почечной недостаточности и высокого риска кровотечений,
предпочтительно подкожное введение
низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса
Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315. Флебология 2010; №1, выпуск 2
Подходы к лечению ТЭЛА

• Стойкая • Нет стойкой • Нет стойкой


гипотония или гипотонии/шока гипотонии/шока
шок • Признаки • Нет признаков
перегрузки перегрузки
правого правого
желудочка желудочка
Антикоагулянты Антикоагулянты Антикоагулянты

+ Целесообразность
тромболизиса
Тромболизис, не ясна
эмболэктомия

Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Симптоматическое лечение ТЭЛА
Рекомендации Европейского кардиологического общес тва

Класс
Корригировать гипотонию IС
с помощью вазопрессорных препаратов
для предотвращения недостаточности ПЖ и
смерти
Применение добутамина и допамина IIa B
у больных с низким сердечным выбросом и нормальным
АД
Агрессивное введение жидкости не рекомендуется III B

Кислород при гипоксемии IС

Eur Heart J 2008; 29: 2276-315


Кава-фильтр в лечении ТЭЛА

• Рутинное использование • Рутинное применение


не рекомендуется [IIIB]. в дополнение к антикоагулянтам
не рекомендуется [1В].
• Может использоваться, • Рекомендуется,
когда антикоагулянты когда антикоагулянтная
абсолютно противопоказаны, терапия противопоказана[[1В].
а риск рецидива ТЭЛА
высокий[[IIb B].
• Нет данных, поддерживающих
рутинное применение при свободно
флоттирующем проксимальном
тромбозе.
• Планируемый тромболизис –
не показание
к профилактической установке.

Chest 2012; 141 (suppl.): е419-е494S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)

• Рутинное использование не оправдано


• Показания:
- невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
- распространенный эмболоопасный тромбоз
бедренного и/или илиокавального сегментов
(протяженный – более 4 см –
флотирующий тромб с узким основанием)
- рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
• гипертензией

• У пациентов молодого возраста


при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели
Флебология 2010; №1, выпуск 2
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА

Лечение Вторичная
острого эпизода профилактика

НФГ (лечебная доза)


НМГ (лечебная доза) Антикоагулянты
Фондапаринукс

3 месяца Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений
Современные подходы к лечению ТГВ и ТЭЛА

Лечение Вторичная
острого эпизода профилактика

Антагонисты витамина К
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс

Как минимум 3 месяца Продолжительность


5 суток индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений
Профилактика ВТЭО у нехирургических больных
8-я редакция рекомендаций ACCP (2008)
Практическое значение
Острые нехирургические
госпитализированные больные Сильная рекомендация [1A].

• с [тяжелой] ХСН или Подходит для


тяжелой дыхательной недостаточностью большинства больных
или в большинстве
• прикованные к постели и имеющие ситуаций.
как минимум один дополнительный
фактор риска (активный рак, Крайне маловероятно,
что дальнейшие
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе, сепсис,
исследования
острое неврологическое заболевание,
изменят убежденность
воспаление кишечника) в оценке эффекта.
должны получать профилактику…

Chest 2008; 133 (suppl.): 381S-453S


Способы профилактики венозных тромбозов и эмболий
Антикоагулянты:
• нефракционированный гепарин подкожно
• низкомолекулярные гепарины подкожно
• фондапаринукс (арикстра)подкожно
• антагонисты витамина К (варфарин) внутрь
апиксабан, дабигатран, ривароксабан (ксарелто)
внутрь
Механические методы:
• эластические чулки с градуальным сдавлением
• перемежающаяся пневматическая компрессия
• венозный насос для стопы
Ранее прекращение постельного режима
Ксарелто- при профилактикае
тромбозов 1 (10 мг) таблетка 1 раз в сутки
Не требует лабораторного контроля
свертываемости крови

НЕТ необходимости в коррекции дозы в


зависимости от возраста, массы тела, пола
и этнической принадлежности пациента

НЕТ ограничений рациона питания и


сопутствующей терапии

НЕТ зависимости от времени приема пищи


Профилактика ВТЭ
у госпитализированных нехирургических больных
Препарат Способ профилактики
НФГ, низкая доза • п/к 5000 МЕ 2-3 р/сутки

Далтепарин (Фрагмин) • п/к 5000 МЕ 1 р/сутки

Надропарин (Фраксипарин) • п/к 0,4 мл при массе ≤70 кг


[больные высокого риска] • п/к 0,6 мл при массе >70 кг

Эноксапарин (Клексан) • п/к 40 мг 1 р/сутки

Фондапаринукс (Арикстра) • п/к 2,5 мг 1 р/сутки

У больных с кровотечением или высоким риском кровотечения –


механические способы профилактики (чулки с градуальным
сдавлением или перемежающаяся пневмокомпрессия) [2C].
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты,
если опасность ВТЭО сохраняется [2B]
Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S
Длительность профилактики ВТЭ
у госпитализированных нехирургических больных
Позиция Американской коллегии торакальных врачей (2012)

Предполагаемая длительность профилактики:

от 6 до 20 суток –

до восстановления полной двигательной активности


или выписки
(в зависимости от того, что наступит раньше) [2В]

Chest 2012; 141 (suppl.): e195S-e226S


Рекомендации для длительной
профилактики ТЭЛА:
1. Для пациентов с первым эпизодом ТЭЛА с обратимыми
факторами риска рекомендуется долговременное лечение
непрямыми антикоагулянтами в течение 6 месяцев (степень
1A).

2. Для пациентов с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА


рекомендуется лечение непрямыми антикоагулянтами не менее
12 месяцев, но необходимо пожизненное применение (степень
1A). Цель терапии непрямыми антикоагулянтами - поддержание
INR (МНО) на уровне 2,5 (диапазон 2,0-3,0) (степень 1A).

3. Не рекомендуется режим высокой интенсивности терапии


непрямыми антикоагулянтами (INR диапазон от 3,1 до 4,0)
(степень 1A). Не рекомендуется терапия непрямыми
антикоагулянтами низкой интенсивности (INR диапазон от 1,5
до 1,9) (степень 1A).