Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
РЕВМАТОЛОГИИ
Истоки ревматологии
Ревматология - раздел медицины, посвященный
изучению ревматических заболеваний и нарушений
функции и/или структуры костно-мышечной системы.
Моноартрит
Травма с выпотом в полость сустава
Подозрение на гнойный артрит
Подозрение на микрокристаллический (ураты,
гидроксиапатиты) артрит
Неясный диагноз
Значение анализа синовиальной жидкости при
ревматических заболеваниях
Системная +++ ++ ++ - -
красная волчанка
Системная +++ ++ - - Пищевод
склеродермия
Подагра - ++ - - -
Остеопороз - - - - Денситометрия,
позвоночник
Минимально необходимый набор лабораторных
тестов для диагностики причин боли в суставах
Грудная клетка
Кисти и дистальные отделы стоп в прямой проекции
Таз в прямой проекции
Коленные суставы в прямой и боковой проекциях
Шейный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
Поясничный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
Пяточные кости
Пищевод
Денситометрия
Применение морфологического исследования (биопсии) в
диагностике ревматических заболеваний и их осложнений
Полимиозит
Болезнь Шегрена
Диффузный эозинофильный фасциит
Системные васкулиты
Вторичный амилоидоз
Дифференциальная диагностика при подкожных узлах
(ревматоидный узелок/тофус)
Дифференциальная диагностика при подозрении на
синовиальную опухоль
Средства, применяющиеся для лечения
ревматических заболеваний
Нестероидные противовоспалительные
препараты для лечения ревматических
заболеваний
Возможные
Препарат Доза
побочные эффекты
Диклофенак калия 100-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма
Диклофенак 100-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма,
натрия либо 100 мг в форме ретард
Для всех НПВП:
Этодолак 800-1200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма.
боли в животе или
В форме ретард 1 доза 400-1000мг/24ч
желудке, спазмы,
Ибупрофен 1200-3200 мг/24ч, разделить на 3-4
дискомфорт, отёки
приёма
(отёки ног), диарея,
Индометацин 50-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма,
тошнота, рвота,
либо в форме ретард 75 мг 1 раз в день,
изжога,
можно 75 мг 2 раза в день
головокружение,
Кетопрофен 200-225 мг/24ч разделить на 3-4 приёма,
головная боль,
либо ретард – 150-200мг/24ч 1 раз
аллергические
Мелоксикам 7,5-15 мг/24ч 1 раз в день
реакции
Напроксен 500-1500 мг/24ч разделить на 2 приёма
Нимесулид 100-200мг/24 в 1-2 приёма
Пироксикам 20 мг/24 ч в 1-2 приёма
Профилактика и лечение патологии ЖКТ,
возникшей в результате приёма НПВП
Антациды
•Нет данных об их эффективности
Н2- блокаторы
•Излечивают дуоденальные повреждения
•Предупреждают дуоденальные повреждения
•В высоких дозах эффективны на уровне желудка и устраняют
симптомы, спровоцированные НПВП
•Улучшают симптоматику
Спорный риск
•Пожилой возраст
Кортикостероиды
Кортикостероиды широко используются в лечении
воспалительных форм артрита и связанных с ним
системных, аутоиммунных заболеваний.
В дополнение к их сильному
противовоспалительному эффекту, они регулируют
широкий спектр метаболических, иммунологических
реакций и функции центральной нервной системы.
Для системной терапии были выпущены
многочисленные синтетические производные, но
преднизон, преднизолон и метилпреднизолон
используются наиболее широко.
Кортикостероиды
Относительный
противо- Эквивалентна Период
Форма
воспалительный я доза (мг) полувыведения (ч)
потенциал
Гидрокортизон 1 20 8-12
Кортизон 0,8 25 8-12
Преднизон 4 5 12-36
Метилпреднизоло 5 4 12-36
н
Преднизолон 5 4 12-36
Дексаметазон 20-30 0,75 36-54
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии
Частые
Гипертония
Отрицательный баланс кальция и вторичный гиперпаратиреоз
Отрицательный баланс азота
Ожирение; лунообразное лицо; скопление жира в надключичной области; скопление жира
в виде гора на спине; расширение средостения (липоматоз); увеличение веса
Замедление заживления ран; эритема лица; тонкая, хрупкая кожа; синие стрии; петехии и
экхимозы
Акне
Замедление роста в детском возрасте
Надпочечниковая недостаточность, в результате супрессии гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы
Гипергликемия, сахарный диабет, Дислипидемия, атеросклероз
Задержка натрия, гипокалиемия
Увеличенный риск инфекции; нейтрофилия; лимфопения
Остеопороз; Компрессионные переломы позвонков, Остеонекроз
Изменения настроения, такие как эйфория, эмоциональная неустойчивость, бессонница,
депрессия, увеличенный аппетит
Подкапсульная катаракта
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии
Средней частоты
Метаболический алкалоз
Диабетический кетоацидоз; гиперосмолярная
диабетическая кома
Пептическая язва (обычно желудка); желудочное
кровотечение
"Молчащая" кишечная перфорация
Увеличенное внутриглазное давление и глаукома
Мягкая внутричерепная гипертензия или псевдоопухоль
мозга
Спонтанные переломы
Психоз
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии
Редкие
Внезапная смерть при быстром введении большой дозы,
пульс терапии
Повреждения клапанного аппарата при СКВ
У предрасположенных пациентов может развиться
сердечная недостаточность
Панникулит (после отмены)
Гирсутизм или вирилизм, импотенция, вторичная аменорея
Гепатомегалия как результат жировой дистрофии печени
Экзофтальм
Аллергия на синтетические кортикостероиды (крапивнице,
ангионевротический отёк)
Патогенетическая (Базисная) терапия
воспалительных ревматических заболеваний
Возможные побочные
Препарат Дозировка
эффекты
50-150 мг в день в 1-3 Лейкопения, повышение
Азатиоприн
приёма уровня трансаминаз
Метеоризм, изменение
цвета и запаха мочи, реже
Вобензим 15-9 драже в 3 приёма
аллергические реакции в
виде крапивницы
Гематурия, выпадение
50-150 мг в день в одной
Циклофосфамид волос, лейкопения,
дозе
аменорея, тошнота, рвота
Гипертензия, повышенный
100-400 мг в день в 2 рост волос, снижение
Циклоспорин
приёма функции почек,
гипертрофия дёсен, тремор
200-600 мг в день в 1-2 Нарушение зрения, диарея,
Гидроксихлорохин
приёма сыпь
Патогенетические (Базисные) препараты
1. Последовательная монотерапия
2. Step-up (восходящая)
комбинированная терапия
3. Step-down (нисходящая)
комбинированная терапия
4. Комбинация с биологическим
препаратом
Биологическая терапия
Одно из наиболее важных достижений
фармакотерапии воспалительных ревматических
заболеваний связано с разработкой принципиально
новой группы лекарственных средств, которые
получили название "биологические" агенты.
Механизм их действия связан с подавлением
синтеза "провоспалительных" цитокиов, играющих
фундаментальную роль в иммунопатогенезе этих
болезней, в первую очередь РА.
Иммуномодулирущие и провоспалительные эффекты
цитокинов в патогенезе воспалительных ревматических
болезней (1)
желатиназы, стромелизина.
Другие эффекты - усиливают боль; индуцируют кахексию;
Человеческие
Гуманизированные
Химерические
Мышиные
100% человеческий
белок
5%-10% белка мыши
Адалимумаб
Adalimumab
Голимумаб
(Adalimumab)
25% белка мыши
Инфликсимаб
Биологическая терапия
Основной мишенью для антицитокиновой
терапии моноклональными антителами
является:
ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб и др.),
ИЛ-6 (тоцилизумаб),
CD20 В-лимфоциты (ритуксимаб),
ИЛ-1, ИЛ-2 и др.
Противопоказания биологической терапии
Число больных
Потребность в биологических препаратах
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!