Вы находитесь на странице: 1из 64

ВВЕДЕНИЕ В КУРС

РЕВМАТОЛОГИИ
Истоки ревматологии
 Ревматология - раздел медицины, посвященный
изучению ревматических заболеваний и нарушений
функции и/или структуры костно-мышечной системы.

 В I веке н. э. впервые в литературе появилось понятие


rheuma (ревма). Слово "rheuma" греческого
происхождения. Rheuma относится к "субстанции,
которая течет", возможно, образуется из phlegm
(флегмы). Это "первичный сок", по определению
древних, который образовывался в мозге и перетекал в
различные части тела, вызывая нездоровье.
Истоки ревматологии
 В 1642 году термин
"ревматизм" был
введен в литературу
французским врачом
доктором Балло (G.
Baillou), который
подчеркивал, что
артрит может быть
проявлением
системного
заболевания.
Истоки ревматологии
 В 1928 году в США доктор
Пембертон (R. Pemberton)
организовал Американский
комитет по лечению
ревматизма, переименованный
в Американскую ассоциацию
по изучению и лечению
ревматических заболеваний
(1934 год), затем в
Американскую ревматическую
ассоциацию (1937 год) и,
наконец, в Американское
общество ревматологов (1988
год).
Истоки ревматологии
 В 1940 году Bernard Comroe
предложил термин "ревматолог".

 В 1949 году Hollander использовал


термин "ревматология" в своем
учебнике по артритам и
болезненным состояниям (Arthritis
and Allied Conditions).
История открытия некоторых
ревматологических заболеваний
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

 Учение о ревматизме имеет многовековую историю. Впервые


сведения о ревматизме появились в трудах Гиппократа. Возникла
гуморальная теория (< лат. humor - жидкость) - текущий по
суставам процесс. В начале XX века все заболевания суставов
рассматривались как ревматизм.
 Классические работы, посвященные ОРЛ, были написаны
Булларом (Jean-Bapite Bomllard) и Вальтером Б Чидлом (Walter
В Cheadle) и опубликованы в 1836 году, в которых подробно
описывались "ревматический артрит" и кардит.
 В свое время Ласег сказал: "Ревматизм лижет суставы, но кусает
сердце".
 С.П.Боткиным было показано, что при ревматизме поражаются
очень многие органы: почки, кожа, нервная система, печень,
легкие.
Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

 В 1904г морфолог Людвиг Ашофф впервые обнаружил


и описал морфологический субстрат ревматизма -
своеобразную клеточную гранулему. В 1929 году
Талалаев показал, что ревматическая гранулема
Ашоффа - только одна из стадий, а всего существует 3
фазы: экссудативно-пролиферативная фаза, клеточная
пролиферация, склероз. Поэтому теперь
ревматическую гранулему называют Ашофф-
Талалаевской.
 В 1933 году Ребекка Лансфилд (Rebecca Lancefield)
разделила все гемолитические стрептококки на группы,
что помогло исследователям уточнить эпидемиологию
заболевания. Впервые критерии для руководства в
диагностике ОРЛ были разработаны доктором Т Д
Джонсом (Т Duckett Jones) и опубликованы в 1944 году.
Впоследствии они были приняты и пересмотрены
Американской кардиологической ассоциацией.
Ревматоидный артрит
 Самые первые следы ревматоидного артрита
найдены в 4500 году до н.э. Их обнаружили на
остатках скелетов индейцев в Теннесси, США.
 Первый документ описывающий симптомы очень
напоминающие симптомы ревматоидного артрита
датируется 123 годом.
 Первое клиническое описание этой патологии в
1800 году приписывают Августин-Якобу Ландре-
Бовэ (Augustin-Jacob Landre-Beauvais). Сам автор
назвал болезнь вариантом подагры - "простая
астеническая подагра" (goutte asthenique primitif).
 Бенджамин Броди (Benjamin Brodie) описал
медленное прогрессирование синовита путем
вовлечения суставной сумки и влагалища
сухожилия.
 А. Б. Гарро (А. В. Garrod) предложил термин
"ревматоидный артрит" в 1858 году и
дифференцировал его от подагры в 1892 году,
заболевание получило своё настоящее имя.
Ревматоидный артрит
 А. Б. Гарро (А. В.
Garrod) предложил
термин
"ревматоидный
артрит" в 1858 году и
дифференцировал
его от подагры в 1892
году, заболевание
получило своё
настоящее имя.
Системная красная волчанка
 Название красная волчанка, в латинском
варианте как Lupus erythematosus,
происходит от латинского «люпус», что
означает волк и «эритематозус» - красная, из-
за схожести с повреждениями при укусе
голодным волком.
 Врачам этот недуг известен с 1828 года,
после описания французским дерматологом
Biett кожных признаков заболевания. Спустя
45 лет дерматолог Капоши (Kaposhi)
заметил, что некоторые больные с кожными
признаками имеют еще и симптомы
заболевания внутренних органов.
 В 1845 году Фердинанд фон Хебра
(Ferdinand von Hebra) описал сыпь по типу
"бабочки" на носу и щеках.
Системная красная волчанка
 В 1948 году Уильям Харгрэйвс (William
Hargraves) описал LE-клетки. Это открытие
позволило врачам идентифицировать многих
больных с системной красной волчанкой.
 В 1956 году Питер Мишер (Peter Miescher)
описал абсорбцию LE-фактора клеточными
ядрами.
 В 1958 году Жорж Фриу (George Friou) описал
метод идентификации антиядерных антител.
Спондилоартропатия (анкилозирующий
спондилит)
 Археологические изучения египетских
мумий обнаружили, что заболевание,
которое в настоящее время называется
анкилозирующий спондилоартрит известно
человечеству с античных времен.
 Первое историческое описание этого
заболевания в литературе относится к 1559
году, когда Реалдо Коломбо описал два
скелета с характерными для
анкилозирующего спондилита
изменениями в своей книге «Анатомия».
 Через 100 лет, в 1693 году, ирландский врач
Бернард Коннор описал скелет человека с
признаками сколиоза, в котором крестец,
тазовая кость, поясничные позвонки и 10
грудных позвонков с ребрами были
сращены в единую кость.
Спондилоартропатия (анкилозирующий
спондилит)
 В конце 1890-х годов русский врач
Владимир Бехтерев и французские
врачи Адольф Штрюмпель (Adolf
Strumpell) и Пьер Мари (Pierre
Marie) описали анкилозирующий
спондилит.
 Установление связи заболевания с
геном класса I HLA-B27
принадлежит американцам Ли
Шлосстейну (Lee Schlosstein),
Родни Блюстоуну (Rodney
Bluestone) и Полю Терасаки (Paul
Terasaki), а также англичанам
Дэрику Брувертону (Derrick
Brewerton), Кафри (Caffrey) и
Николсу (Nicholls).
Классификация ревматических/костно-
мышечных синдромов в разные годы
Ревматология как специальность

 Ревматология как самостоятельная научно-


практическая дисциплина сформировалась 45 лет
назад. Ревматические болезни представляют
собой одну из наиболее распространенных
патологий организма человека.
 В понятие «ревматические болезни» включают
разнообразные по происхождению заболевания
преимущественно системного, реже локального
характера, протекающие со стойким или
преходящим суставным синдромом.
Истоки классификации
 Теоретическим обоснованием объединения этих
многочисленных болезней в одну группу
явилось то обстоятельство, что их основу
составляют преимущественное поражение
соединительной ткани, как плотной, к которой
относят дерму, сухожильно-связочный аппарат,
хрящевую, костную ткань и другие, так и ее
специальных типов (синовиальные и серозные
оболочки, базальные мембраны сосудов и
эпителия и др.).
Рабочая классификация и номенклатура
ревматических болезней (1999)
 I. Ревматизм (ревматическая лихорадка)
 II. Диффузные болезни соединительной ткани
 1.0. Системная красная волчанка
 2.0. Системная склеродермия
 3.0. Диффузный фасциит
 4.0. Дерматомиозит (полимиозит)
 5.0. Болезнь Шегрена
 6.0. Смешанное заболевание соединительной ткани
 7.0. Ревматическая полимиалгия
 8.0. Рецидивирующий полихондрит, включая болезнь Титце
 9.0. Рецидивирующий панникулит (болезнь Вебера — Крисчена)
 III. Системные васкулиты (ангииты, артерииты)
 1.0. Узелковый периартериит
 2.0. Гранулематозные артерииты: 2.1. Гранулематоз Вегенера 2.2. Эозинофильный гранулематозный
васкулит 2.3. Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) 2.4. Неспецифический
аортоартериит (болезнь Такаясу)
 3.0. Гиперергический ангиит 3.1. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) 3.2. Синдром
Гудпасчера 3.3. Смешанная криоглобулинемия (криоглобулинемическая пурпура)
 4.0. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)
 5.0. Синдром Бехчета
 6.0. Синдром Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром)
Рабочая классификация и номенклатура
ревматических болезней (1999)
 IV. Ревматоидный артрит
 V. Ювенильный артрит
 VI. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
 VII. Артриты, сочетающиеся со спондилоартритом
 1.0. Псориатический артрит
 2.0. Болезнь Рейтера
 3.0. Артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника
(неспецифический язвенный колит, регионар-ный илеит болезнь Крона)
 4.0. Артрит и (или) сакроилеит неуточненной этиологии
 VIII. Артриты, связанные с инфекцией
 1.0. Инфекционные артриты 1.1. Бактериальные (стафилококковые, бруцеллезные,
спирохетозные-сифилитические, мико-бактериальные, туберкулезные и др.) 1.1.1.
болезнь Лайма 1.1.2. Болезнь Уиппла 1.2. Вирусные 1.3. Грибковые 1.4. Паразитарные
 2.0. Реактивные артриты 2.1. Постэнтероколитические (шигеллез, иерсиниоз,
сальмонеллез, клебсиеллез и др.)
 2.2. Урогенитальные (исключая болезнь Рейтера и гонорею)
 2.3. После носоглоточной инфекции
 2.4. Поствакцинальные
Рабочая классификация и номенклатура
ревматических болезней (1999)
 IX. Микрокристаллические артриты
 1.0. Подагра первичная
 2.0. Подагра вторичная (лекарственная, при почечной недостаточности,
свинцовой интоксикации и др.)
 3.0. Хондрокальциноз (псевдоподагра)
 4.0. Гидроксиапатитовая артропатия
 X. Остеоартроз
 XI. Другие болезни суставов
 1.0. Палиндромный ревматизм
 2.0. Интермиттирующий гидрартроз
 3.0. Множественный ретикулогистиоцитоз
 4.0. Синовиома
 5.0. Хондроматоз сустава
 6.0. Виллонодулярный синовит
Рабочая классификация и номенклатура
ревматических болезней (1999)

 XII. Артропатии при неревматических заболеваниях


 1.0. Аллергические заболевания
 2.0. Метаболические нарушения 2.1. Амилоидоз 2.2. Охроноз 2.3.
Гиперлипидемия 2.4. Гемохроматоз
 3.0. Врожденные дефекты метаболизма соединительной ткани 3.1. Синдром
Марфана 3.2. Десмогенез несовершенный (синдром Элерса — Данло) 3.3.
Синдром гипермобильности 3.4. Мукополисахаридоз
 4.0. Эндокринные заболевания
 5.0. Поражения нервной
 6.0. Болезни системы крови
 7.0. Паранеопластический синдром (при злокачественных опухолях
различной локализации)
 8.0. Профессиональные болезни
 9.0. Другие заболевания 9.1. Саркоидоз 9.2. Периодическая болезнь 9.3.
Хронический активный гепатит 9.4. Гиповитаминоз С
Рабочая классификация и номенклатура
ревматических болезней (1999)
 XIII. Болезни внесуставных мягких тканей 1.0. Болезни мышц 1.1. Миозиты
1.2. Оссифицирующий миозит 2.0. Болезни околосуставных тканей 3.0.
Болезни фасций и апоневрозов 4.0, Болезнь подкожной .жировой клетчатки
5.0. Полиостеоартромиалгия (психогенный ревматизм)
 XIV. Болезни костей и Остеохондропатии
 1.0. Болезни костей
 1.1. Остеопороз (остеопения) генерализованный
 1.2. Остеомаляция
 1.3. Остеопатия гипертрофическая легочная (Мари-Бамбергера синдром)
 1.4. Деформирующий остеит (болезнь Педжета)
 1.5. Остеолиз (неуточненной этиологии)
 2.0. Остеохондропатии
 2.1. Асептические некрозы головки бедренной кости (болезнь Пертеса) и других
локализаций (болезнь Келера I и II, болезнь Кенбека и др.)
 2.2. Рассекающий остеохондрит
 2.3. Остеохондропатии тел позвонков (болезнь Шейермана — May, болезнь Кальве)
 2.4. Остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда —
Шлаттера)
Лабораторные исследования
Значения лабораторных данных
 Лабораторные тесты могут помочь в постановке
диагноза, и подтвердить данные, полученные
при сборе анамнеза и осмотре, но не являются
самостоятельно диагностическими критериями.
 Кроме того, лабораторные анализы могут
помочь мониторизировать активность
заболевания, но они являются значимыми
только в том случае, когда корреллируют с
клиническими результатами.
Лабораторные исследования при
ревматических болезнях
Показатель Характер патологии Интерпретация
Анемия Нормохромная Корреляция с активностью болезни
Железодефицитная НПВП-ассоциированная патология ЖКТ
Гемолитическая СКВ, АФС
Апластическая Цитотоксики, фенилбутазон, Д-пеницилламин
и др.
Лейкоциты Лейкоцитоз Высокая активность воспаления, с-м Стилла,
инфекция
Лейкопения СКВ (лимфопения), с-м Фелти (нейтропения)
Тромбоциты Тромбоцитоз Высокая активность воспаления
Тромбоцитопения СКВ, АФС
КФК Повышение Воспалительные миопатии
Лабораторные исследования при
ревматических болезнях
Характер
Показатель Интерпретация
патологии
Трансаминазы, Повышение Патология печени с «ревматологическими»
билирубин проявлениями, токсичность лекарственных
препаратов (метотрексат, НПВП)
Мочевая Гиперурикемия Подагра
кислота
Маркеры Повышение СОЭ Активность воспаления при разных РЗ;
воспаления диагностический критерий ревматической
полимиалгии и гигантоклеточного артериита;
интеркуррентная инфекция
Повышение СРБ РА – активность воспаления, суставная
деструкция; СКВ – интеркуррентная инфекция
Исследование Микрогематурия Нефрит (СКВ, системные васкулиты);
мочи токсичность лекарственных препаратов
Протеинурия Нефрит (СКВ, системные васкулиты,
амилоидоз); токсичность лекарственных
препаратов
Значение иммунологических тестов при
ревматических заболеваниях
Диагностик
а при Диф- Скринин Мониторин
Тест Болезнь
типичной диагностика г г
клинике
АНФ СКВ +++ ++ - ?
Анти-ДНК СКВ +++ + - +++
А/т к СКВ, +++ +++ - -
экстрагируемом СЗСТ
у ядерному Ag
(Sm, RNP)
С3, С4 Нефрит ++ ++ - +++
при СКВ
СН50 СКВ + + - +
Ревматоидный РА +++ + ? +
фактор
Значение иммунологических тестов при
ревматических заболеваниях
Диагностика
при Диф- Скринин Мониторин
Тест Болезнь
типичной диагностика г г
клинике
СРБ РА + + - +++
Криоглобулины РА, СКВ + - ? +
АСЛ-0 ОРЛ ++ ++ - +
ANCA Васкулит +++ ++ - +
Анти- АФС +++ ++ - +
фосфолипидные
антитела
HLA B-27 АС ++ - - -
А/т к Б-нь +++ ++ - +
возбудителю Лайма
Лайм-
боррелиоза
Заболевания, при которых может
повышаться РФ в сыворотке крови
 Подострый бактериальный эндокардит
 Лепра
 Хронические воспалительные заболевания неясной этиологии
 Туберкулёз
 Сифилис
 Саркоидоз
 Болезнь Лайма
 Заболевания периодонта
 Интерстициальные заболевания лёгких
 Вирусные заболевания
 Болезни печени
 Краснуха
 Цитомегаловирус
 Смешанная криоглобулинемия
 Инфекционный мононуклеоз
 Грипп
 Гипергаммаглобулинемическая пурпура
Аутоантитела при Ревматических болезнях

Тип Описание Клиническая взаимосвязь


Аnti –ds ДНК Антитела к двойной цепи ДНК, Высоко специфичны для СКВ, редко
имеют большую специфичность, выявляются при других
чем антитела к одноцепочечной заболеваниях и у здоровых людей
ДНК
Anti – гистон Большинство диагностикумов не СКВ, медикаментозная волчанка,
разделяют антитела к 5 другие аутоиммунные заболевания
основным типам гистонов
Anti – ENA Типичный диагностикум к 2 Высоко специфичны для СКВ, СЗСТ
экстрагируемым ядерным
антителам (Sm и РНП –
рибонуклеопротеин)
Anti – SSA/Ro Рибонуклеопротеин СКВ (в особенности подострая
кожная волчанка), СКВ
новорожденного, синдром Шогрена
Anti – SSB/La Рибонуклеопротеин Синдром Шогрена, СКВ, СКВ
новорожденного
Аутоантитела при Ревматических болезнях

Тип Описание Клиническая взаимосвязь


Anti – Антитела к Ограниченная склеродермия
центромера центромере/кинетохорной (CREST)
области хромосомы
Anti – Scl 70 Антитела к топоизомеразе 1 Склеродермия
ДНК
Anti – Jo-1 Антитела к трансфер-РНК- Поли/дерматомиозит, в особенности
синтетазе у пациентов с инстерстициальным
заболеванием лёгких, феномен
Рейно, потрескавшаяся кожа рук
(механические руки), артрит,
устойчивость к терапии
Anti – PM-Scl Антитела к зернистым ядерным Полимиозит/склеродермия Overlap
компонентам синдром
Anti – Mi-2 Антитела к ядерным антигенам с Дерматомиозит
неизвестной функцией
Основные показания к диагностической
пункции сустава

 Моноартрит
 Травма с выпотом в полость сустава
 Подозрение на гнойный артрит
 Подозрение на микрокристаллический (ураты,
гидроксиапатиты) артрит
 Неясный диагноз
Значение анализа синовиальной жидкости при
ревматических заболеваниях

Заболевание Диагностические Дифдиагностика с


признаки заболеваниями
Ревматоидный артрит Ревматоидный фактор, Гнойный артрит, артроз
рагоциты
Остеоартроз Лейкоциты < 2000/мм3 Воспалительные
артропатии
Б-нь Бехтерева - Гнойный артрит, артроз,
ревматоидный артрит
Б-нь Рейтера Хламидийный антиген Гнойный артрит, артроз,
ревматоидный артрит
Системная красная - Ревматоидный артрит
волчанка
Системная склеродермия - Ревматоидный артрит

Подагра Кристаллы уратов Все


Значение рентгенодиагностики при
ревматических заболеваниях
Заболевание Грудная Кисти и Таз Коленные Другое
клетка стопы суставы
Ревматоидный + +++ + + Шейный отдел
артрит позвоночника
Остеоартроз - ++ +++ +++ -

Б-нь Бехтерева - - +++ - Поясничный отдел


позвоночника
Б-нь Рейтера - ++ +++ - Пяточные кости

Системная +++ ++ ++ - -
красная волчанка
Системная +++ ++ - - Пищевод
склеродермия
Подагра - ++ - - -
Остеопороз - - - - Денситометрия,
позвоночник
Минимально необходимый набор лабораторных
тестов для диагностики причин боли в суставах

 Общий клинический анализ  СРБ


крови, тромбоциты  Ревматоидный фактор
 СОЭ  Антинуклеарный фактор
 Билирубин  Анти-ДНК
 Трансаминазы
 А/т к экстрагируемому
 КФК
ядерному антигену (RNP)
 Креатинин  ANCA
 Мочевая кислота
 АСЛ-О
 Общий анализ мочи,
суточный анализ мочи на  Определение хламидийного
белок антигена
 Микроскопический анализ  А/т к B.burgdorferi
синовиальной жидкости, в  HLA B-27
том числе на кристаллы
Инструментальные исследования

 Инструментальные исследования должны быть


назначены, если они предположительно ответят
на клинически существенные вопросы.
 Почти все исследования должны начаться с
обычного рентгенографического снимка.
Инструментальные исследования

 Рентгенография – обычно является


отправной точкой для большинства
исследований при диагностике
артрита.
 Пространственное разрешение очень
высоко, хорошая визуализация
костных трабекулярных деталей и
крошечных эрозий кости.
 Исследование периферических
структур даёт низкую радиационную
дозу. Однако, исследования
центральных структур
(позвоночник, илеосакральные
суставы) подвергают пациентов
высоким радиационным дозам.
Инструментальные исследования

 Компьютерная Томография (КТ) -


радиационная доза при КТ
относительно высока, по сравнению
с простой рентгенограммой той же
самой области, но сопоставима, с
той, когда производится несколько
простых снимков той же самой
области.
 КТ демонстрирует патологию
мягких тканей намного лучше, чем
это делает обычный рентген, но не
так как ЯМР.
 КТ это превосходная техника для
оценки дегенеративной патологии
дисков позвоночника.
Инструментальные исследования
 Ядерномагнитный резонанс (ЯМР) -
Пространственное решение, при использовании
последних моделей оборудования для ЯМР
превышает результаты КТ, и контрастное
разрешение в мягких тканях является лучше, по
сравнению с полученным любым другим способом.
 ЯМР не несет опасности радиации, что является
главным преимуществом в исследовании.
 ЯМР в состоянии показать структуры мягкой ткани
невидимые на обычных рентгенограммах. Мениски
и крестовидные связки колена, выпот в суставе,
подколенные кисты, ганглионарные кисты, кисты
менисков и бурситы ясно представляются на ЯМР..
 Хотя простой рентген это начальный метод оценки в
случаях подозрения на грыжу диска, ЯМР также,
производит превосходное исследование
позвоночника и его структур.
 ЯМР является исследованием выбора для ранней
диагностики остеонекроза.
Минимально необходимый набор рентгенологических
исследований для диагностики причин боли в суставах

 Грудная клетка
 Кисти и дистальные отделы стоп в прямой проекции
 Таз в прямой проекции
 Коленные суставы в прямой и боковой проекциях
 Шейный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
 Поясничный отдел позвоночника в прямой и боковой
проекциях
 Пяточные кости
 Пищевод
 Денситометрия
Применение морфологического исследования (биопсии) в
диагностике ревматических заболеваний и их осложнений

 Полимиозит
 Болезнь Шегрена
 Диффузный эозинофильный фасциит
 Системные васкулиты
 Вторичный амилоидоз
 Дифференциальная диагностика при подкожных узлах
(ревматоидный узелок/тофус)
 Дифференциальная диагностика при подозрении на
синовиальную опухоль
Средства, применяющиеся для лечения
ревматических заболеваний
Нестероидные противовоспалительные
препараты для лечения ревматических
заболеваний
Возможные
Препарат Доза
побочные эффекты
Диклофенак калия 100-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма
Диклофенак 100-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма,
натрия либо 100 мг в форме ретард
Для всех НПВП:
Этодолак 800-1200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма.
боли в животе или
В форме ретард 1 доза 400-1000мг/24ч
желудке, спазмы,
Ибупрофен 1200-3200 мг/24ч, разделить на 3-4
дискомфорт, отёки
приёма
(отёки ног), диарея,
Индометацин 50-200 мг/24ч, разделить на 2-4 приёма,
тошнота, рвота,
либо в форме ретард 75 мг 1 раз в день,
изжога,
можно 75 мг 2 раза в день
головокружение,
Кетопрофен 200-225 мг/24ч разделить на 3-4 приёма,
головная боль,
либо ретард – 150-200мг/24ч 1 раз
аллергические
Мелоксикам 7,5-15 мг/24ч 1 раз в день
реакции
Напроксен 500-1500 мг/24ч разделить на 2 приёма
Нимесулид 100-200мг/24 в 1-2 приёма
Пироксикам 20 мг/24 ч в 1-2 приёма
Профилактика и лечение патологии ЖКТ,
возникшей в результате приёма НПВП
Антациды
•Нет данных об их эффективности

Н2- блокаторы
•Излечивают дуоденальные повреждения
•Предупреждают дуоденальные повреждения
•В высоких дозах эффективны на уровне желудка и устраняют
симптомы, спровоцированные НПВП
•Улучшают симптоматику

Ингибиторы протоновой помпы


•Эффективен для профилактики и лечения гастродуоденальных
поражений
•Улучшает симптоматику
Факторы риска для развития почечной
недостаточности при применении НПВП
Высокий риск
•Снижение объёма циркулирующей крови, как значительное кровотечение,
или гемодинамические нарушения по типу шока
•Тяжёлая сердечная недостаточность
•Цирроз печени с/без асцита
•Клинически значимая дегидратация

Низкий – средний риск


•Истинные заболевания почек
•Диабетическая нефропатия
•Нефротический синдром
•Гипертензивная нефропатия
•Начало анестезии

Спорный риск
•Пожилой возраст
Кортикостероиды
 Кортикостероиды широко используются в лечении
воспалительных форм артрита и связанных с ним
системных, аутоиммунных заболеваний.
 В дополнение к их сильному
противовоспалительному эффекту, они регулируют
широкий спектр метаболических, иммунологических
реакций и функции центральной нервной системы.
 Для системной терапии были выпущены
многочисленные синтетические производные, но
преднизон, преднизолон и метилпреднизолон
используются наиболее широко.
Кортикостероиды

Относительный
противо- Эквивалентна Период
Форма
воспалительный я доза (мг) полувыведения (ч)
потенциал
Гидрокортизон 1 20 8-12
Кортизон 0,8 25 8-12
Преднизон 4 5 12-36
Метилпреднизоло 5 4 12-36
н
Преднизолон 5 4 12-36
Дексаметазон 20-30 0,75 36-54
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии
 Частые
 Гипертония
 Отрицательный баланс кальция и вторичный гиперпаратиреоз
 Отрицательный баланс азота
 Ожирение; лунообразное лицо; скопление жира в надключичной области; скопление жира
в виде гора на спине; расширение средостения (липоматоз); увеличение веса
 Замедление заживления ран; эритема лица; тонкая, хрупкая кожа; синие стрии; петехии и
экхимозы
 Акне
 Замедление роста в детском возрасте
 Надпочечниковая недостаточность, в результате супрессии гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы
 Гипергликемия, сахарный диабет, Дислипидемия, атеросклероз
 Задержка натрия, гипокалиемия
 Увеличенный риск инфекции; нейтрофилия; лимфопения
 Остеопороз; Компрессионные переломы позвонков, Остеонекроз
 Изменения настроения, такие как эйфория, эмоциональная неустойчивость, бессонница,
депрессия, увеличенный аппетит
 Подкапсульная катаракта
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии

 Средней частоты
 Метаболический алкалоз
 Диабетический кетоацидоз; гиперосмолярная
диабетическая кома
 Пептическая язва (обычно желудка); желудочное
кровотечение
 "Молчащая" кишечная перфорация
 Увеличенное внутриглазное давление и глаукома
 Мягкая внутричерепная гипертензия или псевдоопухоль
мозга
 Спонтанные переломы
 Психоз
Побочные эффекты долгосрочной
кортикотерапии
 Редкие
 Внезапная смерть при быстром введении большой дозы,
пульс терапии
 Повреждения клапанного аппарата при СКВ
 У предрасположенных пациентов может развиться
сердечная недостаточность
 Панникулит (после отмены)
 Гирсутизм или вирилизм, импотенция, вторичная аменорея
 Гепатомегалия как результат жировой дистрофии печени
 Экзофтальм
 Аллергия на синтетические кортикостероиды (крапивнице,
ангионевротический отёк)
Патогенетическая (Базисная) терапия
воспалительных ревматических заболеваний

 Изменяющие болезнь антиревматические препараты


(DMARDs) – базисные препараты, являются
разнообразной группой средств, которые уменьшают
признаки ревматоидного артрита (РА) и других
воспалительных аутоиммунных заболеваний.
 Кроме того, появляется всё больше свидетельств, что
терапия DMARD, особенно если назначается рано в ходе
развития болезни, может задержать прогрессию
повреждения хряща и кости.
 Когда РА не отвечает на лечение DMARD, может быть
применена биологическая терапия. Биологические
препараты изменяют действие цитокинов.
Базисная терапия
 Когда начинать – понимание того, что изменения в суставах могут
произойти в пределах первых 12 месяцев от дебюта РА, привело к
более раннему введению DMARD и более агрессивной комбинации
DMARD.

 Монотерапия - Метотрексат считают стандартом терапии DMARD.

 Комбинированная терапия - присоединение одного или двух


DMARD к фоновой терапии метотрексатом часто используется при
попытке улучшить клинический ответ у тех пациентов, кто не дает
ответ на монотерапию метотрексатом. Обычно используемые
комбинации DMARD - "тройная терапия" (метотрексат +
сульфосалазин + гидроксихлорохин) или метотрексат плюс
биологический препарат.
Патогенетические (Базисные) препараты

Возможные побочные
Препарат Дозировка
эффекты
50-150 мг в день в 1-3 Лейкопения, повышение
Азатиоприн
приёма уровня трансаминаз
Метеоризм, изменение
цвета и запаха мочи, реже
Вобензим 15-9 драже в 3 приёма
аллергические реакции в
виде крапивницы
Гематурия, выпадение
50-150 мг в день в одной
Циклофосфамид волос, лейкопения,
дозе
аменорея, тошнота, рвота
Гипертензия, повышенный
100-400 мг в день в 2 рост волос, снижение
Циклоспорин
приёма функции почек,
гипертрофия дёсен, тремор
200-600 мг в день в 1-2 Нарушение зрения, диарея,
Гидроксихлорохин
приёма сыпь
Патогенетические (Базисные) препараты

Препарат Дозировка Возможные побочные эффекты


10-20 мг в день в 1 приём. Диарея, головокружение,
Лечение начинается с выпадение волос, гипертензия,
Лефлуномид повышение уровня трансаминаз,
насыщающей дозы 100 мг 3
дня подряд лейкопения, сыпь на коже
Дискомфорт в животе, сыпь на
коже, головная боль,
Метотрексат 7,5-20 мг в неделю фотосенсибилизация, повышение
уровня трансаминаз, лейкопения,
язвочки во рту, слабость, усталость
Микофенолат мофетил 1,5 – в день Диарея, умеренная лейкопения
Боль в животе, диарея, повышенная
500-3000 мг в день в 2-4 фоточувствительность, сниженный
Сульфасалазин аппетит, тошнота, рвота, сыпь на
приёма
коже
Ощущение переполненности
9-15 драже/ 24 часа, в 3 желудка, тошнота, аллергические
Вобензим
приёма реакции (кожные высыпания).
Стратегии лечения базисными препаратами

1. Последовательная монотерапия

2. Step-up (восходящая)
комбинированная терапия

3. Step-down (нисходящая)
комбинированная терапия

4. Комбинация с биологическим
препаратом
Биологическая терапия
 Одно из наиболее важных достижений
фармакотерапии воспалительных ревматических
заболеваний связано с разработкой принципиально
новой группы лекарственных средств, которые
получили название "биологические" агенты.
 Механизм их действия связан с подавлением
синтеза "провоспалительных" цитокиов, играющих
фундаментальную роль в иммунопатогенезе этих
болезней, в первую очередь РА.
Иммуномодулирущие и провоспалительные эффекты
цитокинов в патогенезе воспалительных ревматических
болезней (1)

 Клетки сосудистого эндотелия - усиливают экспрессию


молекул адгезии (IСАМ-1, VСАМ-1, Е-селектин)
посредством активации NF-кВ; стимулируют ангиогенез;
ведут к нарушению антикоагулянтной активности
(стимуляции синтеза тканевого фактора, подавлению
синтеза тромбомодулина).
 Лимфоциты - способствуют развитию лимфоидной ткани,

модификации СВ44 и способности связываться с


лигандом.
 Дендритные клетки - способствуют созреванию клеток и

их миграции из нелимфоидных органов во вторичные


лимфоцитные органы.
 Нейтрофилы и тромбоциты - способствуют активации.
Иммуномодулирущие и провоспалительные эффекты
цитокинов в патогенезе воспалительных ревматических
болезней (2)

 Фибробласты и синовиоциты - приводят к пролиферации.


 Провоспалительные цитокины – дополнительно

индуцируют синтез ИЛ-1, ИЛ-6, гранулоцитарно-


макрофагального колониестимулирующего фактора.
 Другие провоспалительные медиаторы - индуцируют

синтез ПГЕ2 посредством активации ЦОГ-2, лейкотриенов,


фактора активации тромбоцитов, оксида азота и реактивных
форм кислорода.
 Металлопротеиназы - индуцируют синтез коллагеназы,

желатиназы, стромелизина.
 Другие эффекты - усиливают боль; индуцируют кахексию;

индуцируют лихорадку; мобилизируют кальций из костей;


модулируют апоптоз.
Биологическая терапия
 Особый интерес вызывает применение моноклональных
антител.
 Такие лекарственные средства обладают очень высокой
специфичностью, которая обеспечивает селективное
воздействие на определённые звенья иммунопатогенеза
заболеваний, в минимальной степени затрагивая нормальные
механизмы функционирования иммунной системы.
 Это позволяет существенно снизить риск
"генерализованной" имммуносупрессии, которая характерна
для многих лекарственных средств, в первую очередь
глюкокортикоидов и цитостатиков.
Моноклональные антитела к ФНО-α

Человеческие
Гуманизированные

Химерические

Мышиные

100% человеческий
белок
5%-10% белка мыши
Адалимумаб
Adalimumab
Голимумаб
(Adalimumab)
25% белка мыши

100% белка мыши

Инфликсимаб
Биологическая терапия
 Основной мишенью для антицитокиновой
терапии моноклональными антителами
является:
 ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб и др.),
 ИЛ-6 (тоцилизумаб),
 CD20 В-лимфоциты (ритуксимаб),
 ИЛ-1, ИЛ-2 и др.
Противопоказания биологической терапии

 Застойная сердечная недостаточность,


 Тяжёлые инфекции,
 Латентный туберкулёз,
 Злокачественные новообразования,
 Беременность и лактация.
Тяжесть состояния больного

Число больных
Потребность в биологических препаратах
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!