Вы находитесь на странице: 1из 38

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ

Сахарный диабет
• заболевание, обусловленное абсолютной или относительной
недостаточностью инсулина, приводящей к нарушению обмена
веществ, в первую очередь углеводного, проявляющегося хронической
гипергликемией.
•  Сахарный диабет у детей – нарушение углеводного и других видов
обмена, в основе которого лежит инсулиновая недостаточность или/и
инсулинорезистентность, приводящая к хронической гипергликемии.
• По данным ВОЗ, сахарным диабетом страдает каждый 500-й ребенок и
каждый 200-й подросток. При этом в ближайшие годы
прогнозируется увеличение заболеваемости сахарным диабетом среди
детей и подростков на 70%.
• Болеют дети любого возраста, даже новорожденные.
• Пик заболеваемости приходится на возраст 4 - 10 лет.
• Одинаково часто болеют и мальчики, и девочки.
• Частота сахарного диабета у детей увеличивается с
каждым годом.
Различают два типа сахарного диабета:
• 1 тип - ИЗСД /иксулинозависимый сахарный диабет/
• 2 тип - ИНЗСД / инсулинонезависимый сахарный диабет
У детей встречается только первый тип сахарного диабета -
инсулинозависимый.
• В развитии сахарного диабета имеет значение сочетание
генетических и внешних факторов.

• Наследственный компонент представляет собой дефект


определенных локусов на коротком плече шестой
хромосомы, который приводит к изменению белков
мембран В - клеток островков Лангерганса, в результате
чего В- клетки становятся менее устойчивы к
повреждающему фактору.
Генетическая предрасположенность реализуется при
наличии «пускового механизма» - провоцирующего фактора.

• Провоцирующие факторы 
• 1. вирус краснухи, паротита, гриппа, гепатита,
цитомегаловирус и др.
• 2. физические и психические травмы.
• 3.токсические вещества.
• 4. нерациональное питание (переедание, избыток в рационе
жиров и углеводов)
• развитию сахарного диабета у детей с генетической
предрасположенностью могут способствовать токсические
воздействия, алиментарные факторы (искусственное или
смешанное вскармливание, питание коровьим молоком,
однообразная углеводистая пища и пр.), стрессовые
ситуации, хирургические вмешательства.
• Группу риска, угрожаемую по развитию сахарного диабета,
составляют дети, с массой при рождении свыше 4,5 кг,
имеющие ожирение, ведущие малоактивный образ жизни,
страдающие диатезами, часто болеющие.
Вторичные (симптоматические) формы
• при эндокринопатиях (синдроме Иценко-Кушинга, диффузном
токсическом зобе, акромегалии, феохромоцитоме), заболеваниях
поджелудочной железе (панкреатите и др.).
• системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный
артрит, узелковый периартериит и т. д.

• ассоциация с различными генетическими синдромами: синдромом


Дауна, Клайнфельтера, Прадера–Вилли, Шерешевского-Тернера,
Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Вольфрама, хореей Гентингтона,
атаксией Фридрейха, порфирией и пр.
Формы сахарного диабета:
• 1. Потенциальный сахарный диабет, потенциальные нарушения
олерантности к глюкозе, преддиабет. При этой форме отсутствуют
какие - либо клинические проявления, но есть сахарный диабет у
родственников, нарушение жирового обмена, большая масса тела
при рождении (более 4,5 кг).
• 2. Латентный сахарный диабет (скрытый).
• Нет клиники, но есть нарушения углеводного обмена, определяемые
лабораторным путем – нарушения толерантности к глюкозе.
• 3.Манифестный сахарный диабет. При этой форме выражены
клинические симптомы.
• Клиника.
• Начало может быть постепенным, реже острым.
• В большинстве случаев развитию инсулинозависимого
сахарного диабета у детей предшествует вирусная
инфекция: эпидемический паротит, корь, ОРВИ,
энтеровирусная инфекция, ротавирусная инфекция,
вирусный гепатит и др.
• Для сахарного диабета 1-го типа у детей характерно острое
бурное начало, нередко с быстрым развитием кетоацидоза
и диабетической комы.
• От момента первых симптомов до развития коматозного
состояния может пройти от 1 до 2-3 месяцев.
неспецифические жалобы:
• недомогание, слабость, повышенная утомляемость,
раздражительность, снижение памяти, головная боль.

• зуд кожи и наружных половых органов, частые пиодермии


(панариции, фурункулез, паранихии и т.д.),
прогрессирующий кариес.
специфические жалобы 3 «поли»:
 
• Полидипсия /жажда/.
• Детей беспокоит сухость во рту, они часто пьют, даже ночью,
выпивая за сутки до 6 -10 литров воды. Ребенок много пьет,
поэтому увеличивается и суточное количество мочи, может
появиться энурез.
• Полидипсия является следствием повышенного выделения
мочи и дегидратации организма. Жажда и сухость во рту
также могут мучить ребенка в ночные часы, заставляя его
просыпаться и просить пить.
специфические жалобы 3 «поли»:
• Полиурия.
• Моча липкая, оставляет белые пятна на полу и «крахмальные» пятна
на белье, имеет высокий удельный вес - 1030 -1040.
• Механизм полиурии связан с осмотическим диурезом, возникающим
при гипергликемии ≥9 ммоль/л, превышающей почечный порог, и
появлением глюкозы в моче. Моча становится бесцветной, ее
удельный вес повышается за счет высокого содержания сахара.
• Дневная полиурия может оставаться нераспознанной. Более заметна
ночная полиурия, которая при сахарном диабете у детей нередко
сопровождается недержанием мочи. Иногда родители обращают
внимание на тот факт, что моча становится липкой, а на белье
ребенка остаются так называемые «крахмальные» пятна.
специфические жалобы 3 «поли»:
• Полифагия /повышенный аппетит/.
• Этот симптом у детей может быть выражен слабо, вероятно, его не
всегда фиксируют родители, но даже при повышенном или
нормальном аппетите дети худеют, теряя в массе за короткий
промежуток времени до 10 кг.
• Дети с сахарным диабетом испытывают постоянное чувство
голода, однако наряду с полифагией у них отмечается снижением
массы тела.
• Это связано с энергетическим голоданием клеток, вызванным
потерей глюкозы с мочой, нарушением ее утилизации, усилением
процессов протеолиза и липолиза в условиях инсулинодефицита.

При смотре ребенка обращают на себя внимание:

• Сухая кожа, гиперемия лба, век подбородка – «диабетический румянец»,


 

следы расчесов и проявления пиодермии.


• Язык сухой, ярко красный («ветчинный»), трофические нарушения волос и
ногтей.
• В результате дистрофических нарушений в миокарде тоны сердца
приглушены, выслушивается систолический шум.
• У детей может наблюдаться задержка роста и полового созревания.
• При смотре ребенка обращают на себя внимание:
• Сухая кожа, гиперемия лба, век подбородка – «диабетический румянец»,
следы расчесов и проявления пиодермии.
• Язык сухой, ярко красный («ветчинный»), трофические нарушения волос и
ногтей.
• В результате дистрофических нарушений в миокарде тоны сердца
приглушены, выслушивается систолический шум.
• У детей может наблюдаться задержка роста и полового созревания.
• Уже в дебюте сахарного диабета у детей могут наблюдаться
сухость кожи и слизистых, возникновение сухой себореи на
волосистой части головы, шелушение кожи на ладонях и
подошвах, заеды в уголках рта, кандидозный стоматит и др.
• Типичны гнойничковые поражения кожи, фурункулез,
микозы, опрелости, вульвиты у девочек и баланопоститы у
мальчиков.
• Если дебют сахарного диабета у девушки приходится на
пубертатный период, это может привести к нарушению
менструального цикла.
Диагностика.
• При подозрении на сахарный диабет для уточнения диагноза проводятся
следующие исследования: 
Исследование мочи на сахар.
• В норме сахара в моче нет.
• При сахарном диабете появляется глюкозурия.
• Наличие сахара в моче можно определить с помощью глюкотеста, при этом
используются специальные индикаторные бумажные полоски, чем больше
сахара в моче, тем больше изменяется цвет индикатора, уровень сахара
определяется приблизительно, сравнивая цвет индикатора со шкалой.
Определение уровня сахара в суточном количестве мочи.
• Моча собирается в течение суток, емкость с мочой хранится в холодном месте.
• Перед доставкой в лабораторию мочу перемешивают, часть отливают в
небольшую баночку и обязательно указывают общее количество мочи.
Диагностика.

Глюкозурический профиль.
Исследование проводится в стационаре, определяется
уровень сахара в моче в течение суток, в нескольких порциях.
Определение ацетона в моче.
• В норме ацетона в моче нет.
• Появление ацетона в моче свидетельствует о наличии кетоза,
кетоацидоза.
Определение уровня глюкозы в крови натощак.
• В норме глюкоза в крови натощак составляет 3,5 - 5,5
ммоль/л.
Ориентировочно уровень глюкозы можно определить с помощью глюкотеста и глюкометра
 

• 6. Гликемический профиль.
• Исследование проводится в стационаре, определяется уровень глюкозы в крови в
течение суток (3 и более раз за сутки).
• 8. Глюкозотолерантный тест - сахарная кривая.
• Исследование проводится для диагностики латентной формы сахарного диабета.
Назначается только врачом!
• Сначала определяется уровень глюкозы в крови натощак, затем ребенку предлагается
выпить 50 граммов глюкозы с небольшим количеством воды, определяется уровень
глюкозы через 30 минут, 60 минут, 90 минут, 120 минут.
• При сахарном диабете отмечается резкий подъем уровня сахара, и через 2 часа
уровень сахара не снижается до нормальных цифр.
• Доза глюкозы – 1, 75 г/кг массы.
• При нарушении толерантности к глюкозе. СД развивается примерно в 1% случаев.
Ориентировочно уровень глюкозы можно определить с помощью глюкотеста и
глюкометра

•  6. Гликемический профиль.


• Исследование проводится в стационаре, определяется уровень глюкозы в крови в
течение суток (3 и более раз за сутки).
• 8. Глюкозотолерантный тест - сахарная кривая.
• Исследование проводится для диагностики латентной формы сахарного диабета.
Назначается только врачом!
• Сначала определяется уровень глюкозы в крови натощак, затем ребенку предлагается
выпить 50 граммов глюкозы с небольшим количеством воды, определяется уровень
глюкозы через 30 минут, 60 минут, 90 минут, 120 минут.
• При сахарном диабете отмечается резкий подъем уровня сахара, и через 2 часа
уровень сахара не снижается до нормальных цифр.
• Доза глюкозы – 1, 75 г/кг массы.
• При нарушении толерантности к глюкозе. СД развивается примерно в 1% случаев.
ОСЛОЖНЕНИЯ СД
• 1. Жировая инфильтрация печени.
• Истощаются запасы гликогена в гепатоцитах, наблюдается избыточное
поступление в гепатоциты СЖК, нейтрального жира.
• Печень увеличивается в размере, становится плотной, болезненной.
• 2. Диабетическая микроангиопатия - генерализованное поражение
мелких сосудов: диабетически нефропатия, диабетическая ретинопатия,
эптеропатия, энцефалопатия, полинейропатия, диабетическая стопа.
• При хорошей компенсации эти изменения появляются через 15 —20 лет,
при плохой - через 2 - 5 лет, причем сначала они носят обратимый
характер.
• 4. Диабетическая кома /см методическую разработку для студентов/.
• Течение сахарного диабета у детей крайне лабильно и характеризуется
склонностью к развитию опасных состояний гипогликемии,
кетоацидоза и кетоацидотической комы
• Гипогликемия развивается вследствие резкого снижения сахара в
крови, вызванного стрессом, чрезмерной физической нагрузкой,
передозировкой инсулина, несоблюдением режима питания и т. д.
• Гипогликемической коме обычно предшествует вялость, слабость,
потливость, головная боль, ощущение сильного голода, дрожь в
конечностях. Если не принять меры к повышению сахара крови, у
ребенка развиваются судороги, возбуждение, сменяющееся
угнетением сознания.
• При гипогликемической коме температура тела и АД в норме,
отсутствует запах ацетона изо рта, кожные покровы влажные,
содержание глюкозы в крови <3 ммоль/л.
• Диабетический кетоацидоз — острое осложнение, которое
развивается из-за недостатка инсулина.
• Из-за дефицита инсулина клетки не могут использовать
глюкозу как источник энергии, и организм переходит на
питание своими жировыми запасами.
• При расщеплении жиров активно вырабатываются
кетоновые тела (кетоны).
• Лучший метод профилактики кетоацидоза — обучение
пациента.
Диабетический кетоацидоз
• является предвестником грозного осложнения сахарного диабета у
детей - кетоацидотической комы.
• У ребенка нарастает слабость, сонливость; снижается аппетит;
присоединяются тошнота, рвота, одышка; появляется запах ацетона
изо рта.
• При отсутствии адекватных лечебных мер кетоацидоз в течение
нескольких дней может перерасти в кетоацидотическую кому.
• Данное состояние характеризуется полной утратой сознания,
артериальной гипотонией, частым и слабым пульсом, неравномерным
дыханием, анурией.
• Лабораторными критериями кетоацидотической комы при сахарном
диабете у детей служат гипергликемия > 20 ммоль/л, ацидоз,
глюкозурия, ацетонурия.
• развивается в течение нескольких дней. Иногда — менее чем за 1 сутки.
• нарастают симптомы повышенного сахара в крови из-за недостатка
инсулинасильная жажда;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• необъяснимое похудение;
• слабость. 
• Потом присоединяются симптомы кетоза (активной выработки кетоновых
тел) и ацидоза:
• тошнота;
• рвота;
• запах ацетона изо рта;
• необычный ритм дыхания — оно шумное и глубокое (называется дыхание
Куссмауля).
• 
Симптомы угнетения центральной нервной системы:
• головная боль;
• раздражительность;
• заторможенность;
• вялость;
• сонливость;
• прекома и кетоацидотическая кома.
• Избыток кетоновых тел раздражающе действует на желудочно-кишечный
тракт. Также его клетки обезвоживаются, и из-за интенсивного мочеизнурения
уровень калия в организме падает. Все это вызывает дополнительные
симптомы диабетического кетоацидоза, которые напоминают хирургические
проблемы с желудочно-кишечным трактом. Вот их перечень:
• боли в животе;
• брюшная стенка напряженная и болезненная при прощупывании;
• перистальтика уменьшена.
• Реже, при запущенном или некорригированном течении
сахарного диабета у детей, может развиваться
гиперосмолярная или лактатацидемическая (молочнокислая)
кома.

• Развитие сахарного диабета в детском возрасте является


серьезным риск-фактором возникновения ряда отдаленных
осложнений: диабетической микроангиопатии, нефропатии,
нейропатии, кардиомиопатии, ретинопатии, катаракты,
раннего атеросклероза, ИБС, ХПН и др.
Лечение СД
• диета;
• инсулинотерапия;
• адекватные физические нагрузки;
• обучение больного самоконтролю;
• профилактика и лечение поздних осложнений СД.
•  
• у детей и подростков рекомендованы к применению
только человеческие генно-инженерные инсулины.
• Современные генно-инженерные инсулины различаются
по длительности действия:
• инсулины ультракороткого действия;
• инсулины короткого действия ("короткий" инсулин);
• инсулины средней продолжительности действия
("продленный" инсулин);
• смешанные инсулины.
• Доза инсулина

• В детском возрасте потребность в инсулине, рассчитанная на 1 кг веса,


нередко выше, чем у взрослых, что обусловлено большей скоростью
аутоиммунных процессов, а также активным ростом ребенка и высоким
уровнем контринсулярных гормонов в период полового созревания.
Доза инсулина изменяется в зависимости от возраста и длительности
заболевания.
•  
• В первые один-два года с момента начала заболевания потребность в
инсулине составляет в среднем 0,5-0,6 ЕД/кг массы тела. В 40–50% в
первые месяцы наблюдается частичная ремиссия заболевания, когда
после достижения компенсации углеводного обмена потребность в
инсулине снижается до минимальной — 0,1-0,2 ЕД/кг массы, а у
некоторых детей даже при полной отмене инсулина при соблюдении
диеты удается поддерживать нормогликемию.

Оценить