Вы находитесь на странице: 1из 32

Определение АГ

• Стабильное повышение клинического


АД >140 и/или >90 мм рт.ст. у людей, не получающих
антигипертензивной терапии, при повторных
визитах к врачу. В ходе одного визита должно
быть выполнено не менее 2 измерений АД

+ амбулаторные методы измерения АД –


суточное мониторирование и
домашнее измерение
Типы и причины АГ

Вторичная АГ - повышение АД, обусловленное Синдром ночного апноэ


идентифицируемой причиной, устранение которой может Хронические заболевания
привести к стабильной нормализации АД почек
Реноваскулярная
Первичный
альдостеронизм
Лекарственно-
индуцированная АГ
Эссенциальная
АГ Вторичная АГ С-м Кушинга
95% 5%
Заболевания щитовидной
паращитовидных ж-з
Феохромоцитома

Коарктация аорты
Этапы обследования больного с АГ

• Подтвердить стабильность повышения АД и определить степень


АГ
• Выявить другие факторы риска и поражение органов-мишеней
• Определить стадию АГ и категорию риска
• Определить целевое АД
Измерение клинического АД для
диагностики АГ

• На одном визите АД должно быть измерено не


менее 2 раз. Необходимо рассчитывать среднее
значение
• Стабильность повышения АД: необходимо не
менее 2 визитов для оценки уровня АД
• Систолическое и диастолическое АД равноценны
для диагностики АГ
Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет
Категория Систолическое АД Диастолическое АД

Оптимальное <120 и <80

Нормальное 120-129 и/или 80-84


Высокое
нормальное 130-139 и/или 85-89

АГ 1-й степени 140-159 и/или 90-99

АГ 2-й степени 160-179 и/или 100-109

АГ 3-й степени ≥180 и/или ≥110

ИСАГ ≥140 и <90

Оценивается только у пациентов, не получающих


антигипертензивную терапию
Если САД и ДАД в разных категориях , присваивается более высокая
Суточное мониторирование АД
Варианты суточных ритмов АД при суточном мониторировании
Степень ночного снижения АД = суточный индекс (СИ)
СИ САД = 100*(САДд-САДн)/САДд, %
Dipper СИ САД 10-20% Non-Dipper СИ САД 0-10%

Night-peaker СИ САД<0 Extreme Dipper СИ САД >20%


Самоконтроль АД пациентом
Уровни АД для диагностики АГ зависимости от
способа измерения

Систолическое Диастолическое
АД, мм рт.ст. АД, мм рт.ст.
Клиническое 140 90
24-часовое (СМАД) 130 80
День 135 85
Ночь 120 70
Домашнее АД 135 85
Классификация АД на основании клинического и
амбулаторного измерения
Изолированная
Амбулаторное АД, мм р.ст.

АД -24 ч >130/80
амбулаторная АГ Истинная АГ
АД домашнее (маскированная АГ,
> 135/85 скрытая АГ)

Изолированная
АД домашнее
Истинная офисная АГ
< 135/<85
нормотония (АГ белого халата)
АД -24 ч < 130/80

<140/<90 >140/>90

Уровень клинического АД, мм рт.ст.

The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH and ESC. J Hypertens. 2007;25:1105-1187
Обязательные (рутинные) исследования
ВЫПОЛНЯЮТСЯ ВСЕМ БОЛЬНЫМ С ПОВЫШЕННЫМ АД

• Общий анализ крови: гемоглобин и гематокрит


• Глюкоза плазмы крови натощак
• Общий холестерин, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды сыворотки натощак
• Калий сыворотки, Na
• Мочевая кислота сыворотки
• Креатинин сыворотки с расчетом СКФ
• Анализ мочи общий + определение альбумин/креатинин
• Электрокардиография
Дополнительные методы исследования
• СМАД и СКАД
• ЭхоКГ
• Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий)
• УЗИ сонных и почечных артерий, периферических артерий/брюшной полости
• Определение лодыжечно-плечевого индекса
• Определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий)
• Исследование глазного дна
• УЗИ почек и надпочечников
• Рентгенография органов грудной клетки
• Пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6
ммоль/л (100 мг/дл), гликированный Hb
• Альбумин (белок)/креатинин в моче для количественной оценки альбуминурии и
протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в
моче и их соотношение
Факторы риска первичной АГ
Модифицируемые Немодифицируемые
(устранимые) (неустранимые)
• Ожирение • Пол
• Высокое потребление соли • Возраст
• Малоподвижный образ жизни • Семейный анамнез
• Курение • Расовая принадлежность
• Потребление алкоголя
• Лекарства
• Стресс
• Нарушение углеводного обмена
• Географический регион
Факторы риска, учитываемые при стратификации больных АГ по
риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Мужской пол
Возраст (м> 55 лет, ж> 65 лет)
Семейный анамнез ранних ССЗ (м < 55 лет, ж < 65 лет)
Курение
Дислипидемия
Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для м, > 88 см для ж)
Ожирение (ИМТ>30 кг/м2)
Глюкоза плазмы натощак 5.6-6.9 ммоль/л
Нарушение толерантности к глюкозе

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Критерии дислипидемии

Критерий
ОХС, ммоль/л или > 4,9
ХС-ЛНП, ммоль/л или > 3,0
Триглицериды, ммоль/л или > 1,7
ХС-ЛВП, ммоль/л
Мужчины < 1,0
Женщины < 1,2

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Метаболический синдром

Сочетание любых 3 факторов:


АД, мм рт.ст. >130/85
Абдоминальное ожирение: М >102 cм
окружность талии Ж > 88 см
Триглицериды, ммоль/л или > 1,7
ХС-ЛВП, ммоль/л
Мужчины < 1,0
Женщины < 1,2
Гликемия натощак, ммоль/л 5,6-6,9

↑ Риск сердечно-сосудистых осложнений


↑ Риск сахарного диабета

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Сахарный диабет

• Гликемия натощак ≥7.0 ммоль/л при двух


измерениях и/или
• HbA1c >7% и/илиr
• Гликемия после нагрузки глюкозов >11.0
ммоль/л

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Органы-мишени АГ

• Сердце
• Артерии
• Почки
• Головной мозг

Субклиническое поражение органов-мишеней –


бессимптомное, выявляемое при проведении
специального обследования, потенциально-обратимое
Гипертрофия левого желудочка

Электрокардиография
Индекс Соколова-Лайона: SV1+ RV5 или RV6>35 мм
RaVL >11 мм
Корнельское произведение >2 440 мм х мс
Мужчины (SV3+RaVL), мм x QRS, мс
Женщины (SV3+RaVL+6), мм x QRS, мс

Эхокардиография
Индекс массы миокарда левого желудочка
Мужчины >115 г/м2
Женщины >95г/м2

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Методы выявления субклинического поражения артерий
• Пульсовое давление у пожилых >60 мм рт.ст.

• Сонные артерии
– УЗИ: толщина интимо-медиального слоя >0.9 мм или признаки
бляшки

• Периферические артерии
– Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

• Аорта
– Скорость распространения пульсовой волны между сонной и
бедренной артерией>10 м/с

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Лодыжечно-плечевой индекс

Систолическое АД на лодыжке (голени)


ЛПИ=
Систолическое АД на плече

Признак ПОМ ЛПИ <0,9


Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013
Субклиническое поражение почек при АГ
Хроническая болезнь почек
ХБП – СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или признаки почечного
повреждения почки (альбумин/креатинин >30 мг/г) в течение не
менее 3 мес (повторные анализы!)

www.kidney.org
• Признак ПОМ ХБП с СКФ 30-
60 мл/мин/1,73 м2

• Ассоциированное клиническое
состояние ХБП с СКФ <30
мл/мин/1,73 м2

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Определение альбуминурии
Произвольная порция мочи,
предпочтительно утренняя

Оценить влияющие
факторы
Общий анализ мочи
Tемпература тела

Признак ПОМ-
Альбумин/креатинин
30–300 мг/г

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Ассоциированные клинические состояния

• Головной мозг: цереброваскулярная болезнь


– ишемический инсульт
– геморрагический инсульт
– транзиторная ишемическая атака
• Сердце
– Инфаркт миокарда
– Стенокардия
– Коронарная реваскуляризация (ЧКВ, АКШ)
– Хроническая сердечная недостаточность, включая с сохранной ФВ
• Заболевания почек
– ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73
– Протеинурия >300 мг/сут
• Симптомное поражение артерий нижних конечностей
• Тяжелая ретинопатия
– кровоизлияния или экссудаты
– отек соска зрительного нерва

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-
сосудистых осложнений

Стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений учитывает:


уровень АД, факторы риска, субклиническое ПОМ
ассоциированные клинические состояния
Определение стадии гипертонической болезни

Стадия 1 Нет поражения органов-мишеней и


ассоциированных клинических состояний
Стадия 2 Есть поражение органов-мишеней
Нет ассоциированных клинических
состояний
Стадия 3 Есть ассоциированные клинические
состояния

Определение стадии ГБ учитывает


субклинические ПОМ
ассоциированные клинические состояния
Критерии диагноза

У кого определять

Степень АГ Нелеченные больные АГ

Категория риска
Всем больным АГ
Стадия ГБ
Целевое АД

Для улучшения прогноза нет ничего важнее снижения


повышенного АД

<140/<90 мм рт.ст.
<140/<85 мм рт.ст. при СД

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013


Немедикаментозные меры лечения
ВСЕМ БОЛЬНЫМ АГ

• Снижение избыточной
массы тела • Ограничение потребления
• соли
• алкоголя

• Обогащение диеты
• калием
• Увеличение • кальцием
физической • магнием
активности
• Отказ от
курения
Основные классы антигипертензивных
препаратов и их комбинации

• Тиазидные диуретики
• Бета-блокаторы
• Антагонисты кальция
• Ингибиторы АПФ
• Блокаторы АТ1-
рецепторов ангиотензина II

Рекомендации ЕОК/ЕОАГ по АГ 2013