Вы находитесь на странице: 1из 47

Бронхоэктическая

болезнь
(бронхоэктазы)

Выполнила:Guleac Natalia
М1636
Определение
Бронхоэктатическая болезнь (morbus
bronchoectaticus) — одна из основных форм
хронических неспецифических заболеваний легких,
характеризуется формированием бронхоэктазов
(регионарных расширений бронхов) с последующим
развитием в них хронического нагноительного
процесса.
Распространенность ее среди населения составляет в
настоящее время, по разным данным, 0,3—1,2%.
Заболевание чаще всего развивается в детском и
юношеском возрасте (5—25 лет).
Этиология и патогенез
Нарушения
Генетически
бронхиальной
обусловленная
проходимости с
неполноценность развитием
стенки бронхов Нагноительные обтурационных
процессы, ателектазов
возникающие (опухоль, гнойная
дистальнее места пробка, инородное
Перенесенных обтурации бронхов тело или отек
заболеваний слизистой
органов дыхания оболочки,
(острой снижение
пневмонии, кори, активности
коклюша) сурфактанта)

БЭБ
Этиология и патогенез

 Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета


способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при
прогрессировании последнего происходят необратимые
изменения в стенках бронхов и развиваются бронхоэктазии.
Стадии поражения бронхов
Поверхностный бронхит

Панбронхита и перибронхита

Деформирующий бронхит

БРОНХОЭКТАЗ
Патологоанатомическая картина

 Бронхоэктазы
развиваются
преимущественно
мелких бронхах.
Патологоанатомическая картина

 Размеры их варьируют от небольшого


цилиндрического до большой полости.
Патологоанатомическая картина

 Накопление слизи
в бокаловидных
клетках и
железах.
Классификация
1. По происхождению: 4. По распространенности
 Первичные (врожденные) – около процесса:
6% больных;
 односторонние
 Вторичные.  двусторонние.
2. По форме:
5. По клиническому течению
 цилиндрические; (Зеленин Г.Ф., Гелылтейн Э.М.,1952):
 мешотчатые; I. Бронхитическая стадия БЭБ;
 веретенообразные; II. Стадия выраженных
 смешанные. клинических изменений;
3. По количеству: III. Стадия осложнений.
 одиночные;
 множественные.
Выделяют три стадии развития заболевания,
соответствующие приведенным выше стадиям
морфологических изменений в легких:

 Стадия I — начальная. Отмечаются


непостоянный кашель со слизисто-гнойной
мокротой, редкие обострения заболевания с
клинической картиной бронхопневмонии.
При бронхографии выявляют
цилиндрические бронхоэктазы в пределах
одного легочного сегмента.
 Стадия II — стадия нагноения бронхоэктазов. Она может
быть подразделена на два периода. В первом периоде
заболевание клинически проявляется гнойным бронхитом с
обострениями в виде бронхопневмоний. Во втором периоде
заболевание сопровождается постоянным кашлем с
выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл/сут. Иногда
наблюдается кровохарканье или кровотечение. Появляются
гнойная интоксикация, дыхательная и сердечная
недостаточность. При рентгенологическом исследовании
выявляют распространенное поражение (1—2 доли),
участки фиброза легочной ткани.
Стадия III — стадия деструкции. Она также может быть
подразделена на два периода: IIIа — характеризуется
тяжелым течением заболевания. У больных
наблюдается выраженная интоксикация. Количество
выделяемой гнойной мокроты увеличивается до 500—
600 мл/сут; возникают частые кровохарканья, легочные
кровотечения. Развиваются частично обратимые
нарушения функции печени и почек. Рентгенологически
выявляют множество мешотчатых бронхоэктазов,
распространенный пневмосклероз, смещение
средостения в сторону пораженного легкого.
В стадии IIIб к перечисленным симптомам IIIа
стадии присоединяются тяжелые расстройства
сердечной деятельности, дыхательная недостаточ­
ность, необратимые дистрофические изменения печени
и почек.
Формы заболевания
 Кроме того, в клиническом течении бронхоэктатической болезни выделяют 4 формы. При
легкой форме заболевания наблюдается 1—2 обострения в течение года, ремиссии достаточно
длительные. Во время ремиссии пациенты чувствуют себя практически здоровыми.

При форме средней тяжести обострения заболевания на протяжении года более частые и более
длительные. В фазе ремиссии сохраняется кашель с выделением в течение суток 50—100 мл
слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Характерны умеренные нарушения функции внешнего
дыхания. Снижается работоспособность и толерантность к физическим нагрузкам. 

 Тяжелая форма характеризуется частыми и длительными обострениями, которые сопровождаются


повышением температуры тела (субфебрилитет или лихорадка), выделением свыше 200 мл гнойной
мокроты, часто с гнилостным запахом. Больные теряют работоспособность. Ремиссии
кратковременны, достигаются лишь после курса длительного противовоспалительного лечения.
Характерны тяжелая легочная недостаточность, значительные нарушения функции внешнего дыхания
по смешанному типу. Больные остаются неработоспособными и во время ремиссий.
 При осложненной форме бронхоэктатической болезни к признакам, присущим тяжелой форме,
добавляются различные осложнения. Чаше всего это бывают кровохарканья и легочные
кровотечения, амилоидоз почек (часто с признаками почечной недостаточности),
миокардиодистрофия, анемия, хроническое легочное сердце
Клиническая картина.
Особенности анамнеза
 В анамнезе у больных бронхоэктатической
болезнью обычно отмечаются частые
респираторные заболевания, бронхиты и
повторные острые пневмонии, перенесенные
подчас еще в раннем детском возрасте.
Клиническая картина. Жалобы

 Основной жалобой больных является кашель с отделением


слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Мокрота, иногда с
неприятным запахом, отходит большей частью утром, после
пробуждения, а также при определенном («дренажном»)
положении тела (например, лежа на здоровом боку).
 Количество мокроты зависит от фазы заболевания и
колеблется от 30 мл (в стадии ремиссии) до 100—500 мл и
более (в стадии обострения).
Клиническая картина. Жалобы
 Важным симптомом бронхоэктатической болезни служит
кровохарканье, которое встречается у 25—34% больных. В
ряде случаев (при так называемых сухих бронхоэктазах)
кровохарканье может быть единственным симптомом
заболевания.
 При обострении бронхоэктатической болезни могут
отмечаться лихорадка, боли в грудной клетке (обычно при
развитии перифокального воспаления легких), симптомы
интоксикации (головная боль, потливость, плохой аппетит,
похудание, быстрая утомляемость, снижение
работоспособности). При сопутствующих обструктивном
бронхите и эмфиземе легких наблюдается одышка.
Клиническая картина.
Физикальные данные
 При осмотре иногда
выявляется отставание больных
в физическом развитии (если
бронхоэктазы сформировались
в детском возрасте). В поздних
стадиях заболевания с
выраженной сопутствующей
эмфиземой легких отмечаются
одутловатость лица, цианоз,
эмфизематозная форма грудной
клетки. Могут изменяться
концевые фаланги пальцев и
форма ногтей, принимающие
соответственно вид барабанных
палочек и часовых стекол.
Клиническая картина.
Физикальные данные
 Данные, получаемые при перкуссии грудной клетки могут быть
различными. Так, при наличии перифокальной пневмонии
обнаруживается притупление перкуторного звука, при
выраженной эмфиземе легких отмечаются коробочный звук,
низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев
легких, над крупными бронхоэктазами иногда определяется
тимпанический звук.
 При аускультации выслушивается жесткое дыхание (в случае
сопутствующего бронхита), при наличии эмфиземы —
ослабленное везикулярное дыхание. Над областью
бронхоэктазов определяются сухие и влажные (чаще мелко- и
среднепузырчатые) хрипы.
Предварительный диагноз
Бронхоэктазы необходимо заподозрить у любого больного
со следующими симптомами:
1) хронический кашель и выделение мокроты;
2) кровохаркание;
3) рецидивирующие пневмонии;
4) тяжелая пневмония с затяжным течением и неполным
клиническим выздоравлением (остаточный
продолжительный кашель с мокротой);
5) Наличие постоянны влажных хрипов над любым участком
легких.
Лабораторная диагностика
 ОАК (при обострении – лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом, повышение СОЭ, иногда анемия).
 Микроскопическое и бактериологическое исследование
мокроты (имеет трехслойный характер: внизу – гной, в
середине – серозная жидкость, сверху – слизисто-гнойная
пена с большой примесью слюны). При бактериологическом
исследовании выявляют - Haemophilus influenzae.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы,
микобактерии туберкулёза, грибы).
 Биохимический анализ крови (снижение α1-фракции
глобулинов сыворотки крови, что свидетельствует о
недостаточности α1-антитрипсина).
Инструментальная
диагностика
 Рентгенография;
 Бронхография;
 Бронхоскопия;
 РКТ;
 Исследование функции внешнего
дыхания.
Рентгенография
Характерно:
 участки ателектаза,
пневмосклероза, усилеия
брохолегочного рисунка в результате
перибронхиального склероза и
скопления в бронхах секрета,
“трамвайные рейки” – “парные
полоски” утолщенных стенок бронхов.
Пораженный сегмент (доля)
уменьшен в размерах, бронхи сосудов
в участке поражения сближены.
Возможно смещение средостения в
сторону поражения, высокое стояние
диафрагмы.
Рентгенография

 Кольцевые тени
(длинная
стрелка) и
«трамвайные
рейки»
(короткая
стрелка).
Бронхография
 Остается «золотым
стандартом» диагностики
бронхоэктазов. Бронхография
бывает необходимой для
уточнения диагноза и
распространенности
поражения, особенно в
нетипичных случаях или при
решении вопроса о
целесообразности операции.
Бронхографию проводят, когда
состояние больного стабильно
(вне обострения), а бронхи
тщательно очищены.
Бронхография

Бронхоэктазы нижней Двусторонние бронхоэктазы.


доли правого легкого. Бронхограмма.
Бронхограмма.
Бронхография
Бронхоскопия
 Позволяет оценить выраженность
бронхита, а также выявить
типичный симптом расширения
дистальных бронхов (признак Суля):
опалесцирующие пузырьки воздуха
в окружности заполненных гноем
устьев бронхов (чаще базальных
сегментов нижней доли).
 Кроме того, бронхоскопическое
исследование позволяет взять
содержимое бронхов на
цитологическое,
Эндофото. Признак Суля.
бактериологическое и
микологическое исследование.
Рентгеновская компьютерная
томография
 РКТ высокого
разрешения позволяет
достоверно
диагностировать
бронхоэктазы, не
диагностируемые даже
при бронхографическом
исследовании.
 Бронхоэктатические
поражения часто
локализованы в нижних
долях.
Рентгеновская компьютерная
томография

 Билатеральные
мешковидные
бронхоэктазы.
Исследование функции
внешнего дыхания
 Выявление снижения
показателей МВЛ,
ЖЕЛ, ФЖЕЛ,
свидетельствующие
обычно о наличии
сопутствующих
обструктивного
бронхита и эмфиземы
легких.
Дифференциальная
диагностика
 Хронический бронхит
 Абсцесс легкого
 Туберкулез легкого
 Рак легкого
 ХОЗЛ (при выраженной деформации
бронхов)
Течение и осложнения
 Волнообразное течение с чередованием обострений
(обычно весной и осенью) и ремиссий.
 Осложнения:
• легочные кровотечения;
• абсцесс легких и эмпиема плевры;
• развитие амилоидоза с поражением почек, печени.
• присоединение хронического обструктивного
бронхита, эмфизема легких с последующим
прогрессированием дыхательной и сердечной
недостаточности.
Формулировка развернутого
клинического диагноза
Помимо указания нозологии включает:
1. Локализацию процессе (с указанием
пораженных сегментов);
2. Стадию процесса;
3. Фазу течения (обострение или ремиссия);
4. Осложнения.
Лечение

1) Консервативное лечение:
 Санация бронхиального дерева.
2) Хирургическое лечение.
Санация бронхиального
дерева
Пассивная: Активная:
• постуральный дренаж • аспирация содержимого
(не менее 2 раз в сутки); бронхов;
• применение • промывание и
отхаркивающих средств последующее введение
и муколитических в бронхи лекарственных
препаратов; веществ;
• дыхательная • микродренирование
гимнастика, трахеи и бронхов
вибрационный массаж (чрескожная
грудной клетки. микротрахеостома).
Санационная бронхоскопия
 Наиболее приемлем внутрибронхиальный путь введения
антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в
разовой терапевтической дозе.
 Помимо антибактериальных препаратов (полусинтетические
препараты группы пенициллина, тетрациклины и
цефалоспорины) для эндобронхиального введения используют
диоксидин 10 мл 1%-ного раствора, фурацилин 10 мл -
1:1000, фурагин, антисептические средства природного
происхождения (хлорофиллипт). Так как мокрота обычно
очень вязкая, в санирующий раствор добавляют муколитики
(N-ацетилцистеин)
 Санационные бронхоскопии выполняют через день, 8–10
санаций на курс лечения.
Консервативное лечение
 Применяют также комплекс мер, способствующих
нормализации общей и легочной реактивности:
переливание альбумина, интралипида,
использование иммуномодуляторов (декарис 50-
75мг 2 раза в день 2 дня подряд еженедельно в
течение 1-2 месяцев и другие) под контролем
иммунограммы.
 Показано физиотерапевтическое лечение
(электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия).
Оперативное лечение
 Хирургическое лечение показано больным во II—III стадии
заболевания, преимущественно при локализованных формах,
когда поражение распространяется на сравнительно ограниченную
часть легкого, удаление которой не отразится на качестве жизни
больного. Одним из важных условий для проведения операции
является отсутствие противопоказаний, обусловленных
сопутствующими заболеваниями. При IIIб стадии радикальная
операция невыполнима из-за распространенности процесса и
необратимых нарушений функции внутренних органов.
 Предоперационная подготовка: постельный режим,
общеукрепляющее лечение, введение антибиотиков через бронхи
или через грудную стенку (пункцией). У тяжелобольных
ограничиваются вскрытием гнойной полости и ее дренированием.
 Операция заключается в удалении пораженной части
легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию,
билобэктомию. При ограниченных двусторонних
поражениях возможны двусторонние резекции легких. Их
выполняют одномоментно или последовательно сначала
на одной, затем на другой стороне начиная с легкого, в
котором изменения наиболее выражены. При
определении объема операции необходимо помнить о
частом сочетании поражения бронхоэктазами нижней
доли с поражением язычкового сегмента (слева) и
средней доли (справа).
Лобэктомия — удаление доли легких, наиболее
распространенный вид операции на легких.
Показания: бронхоэктатическая болезнь, хронический
абсцесс легкого, опухоли, кисты легкого, туберкулез.

Удаление верхних и средней долей правого легкого. удобнее


производить из переднебокового доступа, нижних долей — из
заднебокового.
Техника операции: после вскрытия плевральной полости и
выделения доли из сращений приступают к раздельной
обработке элементов ее корня — сосудов и бронха.
Сосуды корня должны быть выделены наименее травматично. Каждый сосуд
перевязывают тремя лигатурами. Культю бронха оставляют максимально
короткой. Ее ушивают либо механическим ушивателем бронха танталовыми
скрепками, либо П-образными и узловатыми швами. Культя бронха
плевризируется. После удаления доли обязательно расправление оставшихся
долей путем подачи кислорода в бронхи под повышенным давлением.
Плевральную полость дренируют дренажем, проведенным через VIII
межреберье (при удалении нижних долей), либо двумя дренажами,
проведенными один через IV межреберье, другой — через VIII межреберье (при
удалении верхних долей). В дальнейшем особое внимание снова следует
уделить расправлению долей легких. Для этого назначают активную
дыхательную гимнастику (с раздуванием резинового баллона), производят
непрерывное удаление из плевры воздуха и экссудата при помощи дренажей,
оставленных в плевре.
Осложнения: пневмония, бронхиальный свищ, эмпиема плевры.
Сегментэктомия (сегментарная резекция) — удаление сегмента легкого. Анатомические
исследования показали, что сегмент является самостоятельной бронхо-сосудистой
единицей, поэтому возможно его удаление.
Показаниями к удалению служат изолированные сегментарные каверны, ограниченное
туберкулезное поражение, ограниченные нагноительные процессы, доброкачественные
опухоли, киста легкого. Используют переднебоковой доступ, боковой и заднебоковой
доступы для удаления верхушечных сегментов верхней доли, верхнего сегмента нижней
доли и базальных сегментов.

Вначале выделяют, перевязывают и пересекают сегментарную артерию, затем


центральную вену, а затем бронх. Отделение сегмента от остальных участков легкого
рекомендуется производить в последнюю очередь. Ориентирами при отделении
сегмента служат межсегментарная плоскость и ателектазированная ткань удаляемого
сегмента.
 Сегмент выделяют от корня к периферии. После удаления
сегмента ткань легкого раздувают. Если из поврежденной доли
выделяются лишь единичные пузырьки воздуха, никаких мер
предпринимать не следует. При большом поступлении воздуха из
легочной ткани ее ушивают узловатыми швами. Плевральную
полость ушивают, оставляя один или два дренажа в зависимости
от локализации удаленного сегмента. Обязателен
рентгенологический контроль за состоянием легкого, пока больной
на операционном столе (после зашивания грудной раны).
В послеоперационном периоде необходима активная аспирация
содержимого из плевры в течение 24— 48 часов  для расправления
легкого. Больному назначается активная дыхательная гимнастика.
Прогноз
 Исход заболевания зависит от
распространенности процесса и наличия
осложнений. Умеренное поражение при
условии систематического лечения
обеспечивает длительный период
компенсации и сохранение
трудоспособности.
Профилактика

 Первичная профилактика болезни заключается


в правильном лечении пневмонии, особенно в
детском возрасте, часто развивающихся на
фоне инфекций (корь, коклюш, грипп).
 Вторичная профилактика заключается в
рациональном образе жизни, лечении
интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой
инфекцией верхних дыхательных путей.
Спасибо за внимание!