Гастропарез

Доц. Томаш О.В.,

кафедра внутренних болезней №1
ДонНМУ им. М. Горького

Донецк, 15.11.2019
 Гастропарез: определение
 Рáresis (греч.) – ослабление.
 Симптомокомплекс, в основе которого
лежит объективно подтверждённое
замедленное опорожнение желудка
при отсутствии механического
препятствия (рубцовый, язвенный,
опухолевый стеноз, сдавление извне).
 МКБ-10: K31.84.

Camilleri M. et al.; American College of Gastroenterology. Clinical guideline:

management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
Rey E. et al. J Neurogastroenterol Motil. 2012 Jan; 18(1):34-42. 2

Stanghellini V. et al. Gastroenterology. 1996 Apr; 110(4):1036-42.

 Гастропарез: эпидемиология
 «Сommon, but rarely diagnosed
functional disorders of gastric motility».
 США: около 5 млн.
 Распространённость - 2-5% в общей
популяции.
 Женщины болеют в 3-4 раза чаще
мужчин (до 82%).
 Средний возраст начала заболевания
– 34 года.
Camilleri M. et al. .; American College of Gastroenterology. Clinical guideline:
management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
Parkman HP. et al. Neurogastroenterol. Motil. 2010;22(2):113–33. 3

Stanghellini V. et al. Gastroenterology. 1996 Apr; 110(4):1036-42.

 Гастропарез:
причины (I)
 Cахарный диабет (29-33%); при СД 1
типа в 2-5 раз чаще, чем при СД 2 типа
(5% и 1% соответственно; по данным
эндокринологических центров – 40% и
10-20%).
 Ятрогенный постхирургический (13%)
– ваготомия или повреждение n. vagus
при эндоскопической фундопликации
(по поводу ГЭРБ) или бариатрических
операциях (ожирение).
Hyett B. et al. Gastroenterology. 2009; 137:445–452.
Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
Choung RS. et al. Am J Gastroenterol. 2012; 107:82-88. 4
Parkman HP. Gastroenterol Clin North Am. 2015 Mar; 44(1):59-
68.
 Гастропарез:
причины (II)
 Ятрогенный медикаментозный:
опиаты, холинолитики,
трициклические антидепрессанты, АК,
прогестерон, октеротид, ИПП, Н2Б,
интерферон-α, L-допа, сукральфат,
Al(OH)₃, циклоспорин, глюкагон,
агонисты рецепторов глюкагон-
подобного пептида-1, кальцитонин,
агонисты β-адренорецепторов.
 Алкоголь, табак/никотин.
Hyett B. et al. Gastroenterology. 2009; 137:445–452.
Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
Choung RS. et al. Am J Gastroenterol. 2012; 107:82-88. 5
Parkman HP. Gastroenterol Clin North Am. 2015 Mar; 44(1):59-
68.
 Гастропарез:
причины (III)
 Гипотиреоз, ПочН, электролитные
нарушения (гиперК-, гипоСа-, гипоМg-),
гипофункция паращитовидных желез.
 Редкие причины: болезнь Паркинсона,
системные заболевания соединительной
ткани, кишечная псевдообструкция и
другие заболевания, сопровождающиеся
нарушением внешнего нейроконтроля
или поражением мышечного слоя
желудка.

Camilleri M. et al. .; American College of Gastroenterology. Clinical guideline:

6
management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
 Гастропарез:
причины (IV)
 Вирусный/поствирусный ГП: острый
вирусный гастроэнтерит, ротавирус, вирус
Эпштейна –Барр, цитомегаловирус, вирус
простого герпеса.
 При острой вирусной инфекции симптомы
ГП обычно быстро обратимы (возможно
персистирование от неск. мес. до года).
 ЭБ, ЦМВ, герпес: возможно развитие
автономной нейропатии, что ухудшает
прогноз.
 Идиопатический – самый частый (36-60%).

Camilleri M. et al. .; American College of Gastroenterology. Clinical guideline:

7
management of gastroparesis. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
 Гастропарез:
симптомы (I)
 Наиболее характерные симптомы:
тошнота, рвота, раннее насыщение,
чувство переполнения после еды
(постпрандиальное переполнение),
вздутие и боль в верхней части живота.
 В тяжёлых случаях (редко): потеря
массы тела, нарушение питания и
дегидратация.
 Неспецифичность симптомов требует
дифференциальной диагностики и
инструментальной верификации
замедления опорожнения желудка.
Parkman HP et al. Gastroenterology. 2004; 127:1592-622.
8
Camilleri M. et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9:5-12.
Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
 Гастропарез:
симптомы (II)
 Анкеты для пациентов,
предусматривающие расчет индекса
выраженности ГП (GCSI –
Gastroparesis Cardinal Symptom
Index).
 I степень – легкий ГП: симптомы
относительно легко контролируются;
масса тела и нутриционный статус
поддерживаются обычным питанием
или min диетическими
ограничениями.

Revicki DA. et al. Qual. Life Res. 2004;13:833. 9

Abell TL. et al. Gastrointest. Endosc. 2011;74(3):496–503.

Гастропарез:
симптомы (III)
 II степень – компенсированный ГП:
симптомы средней выраженности;
частично контролируются лекарственными
средствами; соблюдаются диетические
ограничения и проводится коррекция
образа жизни; госпитализации редки.
 III степень – тяжелый ГП: рефрактерность
симптомов, несмотря на медикаментозную
терапию; невозможность поддерживать
нутриционный статус алиментарным путем
(энтеральное [через зонд] или
парентеральное питание); частые вызовы
врача или госпитализации.
10
Abell TL. et al. Gastrointest. Endosc. 2011;74(3):496–503.
Гастропарез:
диагностика
 Сцинтиграфия желудка со стандартным
завтраком, меченным радиоактивными
изотопами 99Тс или 111In («золотой стандарт»).
 13С-октановый дыхательный тест.

 Одноразовая капсула SmartPill с

микропроцессором, который передает данные на
регистрирующее устройство, закрепленное на
поясе пациента, в процессе прохождения
капсулы по ЖКТ (рН, давление, температура,
частота и амплитуда сокращений различных
отделов ЖКТ, время и скорость опорожнения
желудка).
 Ro верхних отделов ЖКТ, ФЭГДС
малоинформативны.
Parkman HP et al. Gastroenterology. 2004; 127:1592-622.
Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
11
Гастропарез:
лечение
 Должно быть комплексным!
 Контроль «причинной» патологии (СД).
 Частое дробное питание с ограничением
жиров и грубой клетчатки, жидкая, мягкая
пища, тщательное пережёвывание,
запивание; вертикализация после еды 1-2 ч.
 Прокинетические/противорвотные
препараты.
 Коррекция сопутствующих нарушений
(вегетативная дисфункция,
психокоррекция).
 ЛФК, ФТ.
Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37.
12
Гастропарез:
прокинетики
 Неоднородная по строению и активности
группа препаратов.
 Воздействуют на различные отделы ЖКТ.
 Наиболее выражен прокинетический
эффект на моторно-эвакуаторную ф-цию
желудка: повышение частоты и амплитуды
сокращений антрального отдела, снижение
времени дуоденального транзита,
синхронизация антро-дуоденальной
моторики.
 Блокаторы дофаминовых рецепторов:
метоклопрамид, домперидон, итоприд.

Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.

13
Гастропарез:
метоклопрамид (I)
 Блокирует центр. и периф. дофаминовые
рецепторы и подавляет высвобождение Ах.
 Воздействует на центр регулирования ЖК-
моторики и рвотный центр, нормализуя
дискоординацию, эвакуацию и тонус
эзофагогастродуоденальной зоны.
 Противорвотное и противоикотное действие,
повышение тонуса НПС, стимуляция
моторно-эвакуаторной ф-ции желудка,
ускорение его опорожнения, улучшение
антродуоденальной координации.
 В высоких дозах – профилактика тошноты и
рвоты при химиотерапевтическом лечении.
14
Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.
Гастропарез:
метоклопрамид (II)
 Побочные эффекты: г/боль, г/кружение,
экстрапирамидные расстройства, бессонница/
сонливость, снижение трудоспособности (умств.),
слабость, импотенция, гинекомастия, чувство
тревоги и страха, летаргическое состояние,
гиперпролактинемия; реже (у пожилых) -
депрессия и дистония.
 Единственный прокинетик, одобренный FDA для
лечения ГП.
 Назначается на срок до 12 нед при наличии
терапевтического ответа, превышающего
потенциальный риск побочных эффектов.
 Риск длительного/в высоких дозах
использования.
15
Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.
Гастропарез:
домперидон (I)
 Блокада периф. D2-рецепторов (устраняет
ингибир. влияние дофамина на моторную
ф-цию пищевода и желудка) - повышение
моторики верхних отделов ЖКТ.
 Низкий уровень центральных побочных
эффектов.
 Блокада центр. D2-рецепторов триггерной
зоны (дно IV желудочка; нет ГЭБ) -
противорвотное действие.
 Действие на аденогипофиз (нет ГЭБ) -
гиперпролактинемия, галакторея,
гинекомастия, НМЦ.

16
Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.
 Гастропарез:
домперидон (II)
 Другие побочные эффекты: повышенная
возбудимость и/или экстрапирамидные
расстройства, спазмы гладкой
мускулатуры органов ЖКТ, г/боль,
сухость во рту, жажда, аллергические
реакции (зуд, сыпь, крапивница).
 Ограничение длительного применения
из-за возможного удлинения QT (Rome-
IV criteria of the functional dyspepsia
[2016]: короткие курсы до 7 дней).

Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.

Шептулин АА, Курбатова АА. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол.
17

2016; 26(4):124-8
Гастропарез:
итоприд
 Блокатор D2-рецепторов и ингибитор
ацетилхолинэстеразы (высвобождение
Ах и препятствование его деградации).
 Безопасность при длительном
применении (не удлиняет QT; значимые
побочные эффекты крайне редки).
 Доказательная база высокой
клинической эффективности при ФД, ХГ,
диабетическом ГП (повышение
электромиографической активности
желудка).

18
Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.
 Гастропарез: пошаговый алгоритм
диагностики и лечения (I)

Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37. 19

Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.

 Гастропарез: пошаговый алгоритм
диагностики и лечения (II)

Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37. 20

Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.

 Гастропарез: пошаговый алгоритм
диагностики и лечения (III)

Camilleri M. et al. Am J Gastroenterol. 2013 Jan; 108(1):18-37. 21

Маев ИВ. и соавт. Фарматека. 2015;2:10-20.