Головная боль, мигрень

План:
01 Головная боль, классификация

02 Мигрень, понятие

03 Этиология, патогенез

04 Клиника, диагностика

05 Профилактика, лечение
Головная боль

Головная боль один из наиболее распространённых неспецифических

симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний,
представляющий̆ собой̆ боль в области головы или шеи. Наиболее часто
причиной̆ головной̆ боли являются сосудистые нарушения, связанные с
расширением или спазмом сосудов внутри или снаружи черепной коробки и
мигрень.
 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ

Головная боль

Первичные головные боли

(95–98%)
-Мигрень
-Головная боль напряжения
-Пучковая (кластерная)
головная боль и другие
тригеминальные вегетативные
(автономные) цефалгии
Вторичные головные боли
Травма
Краниальные невралгии, Сосудистые поражения
центральные и первичные
лицевые боли и другие Различные вещества
головные боли Инфекции
Нарушение гомеостаза
Психические заболевани
4
 ПРИЧИНЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Первичная головная боль:

• Мигрень
• Головная боль напряжения
• Кластерная головная боль и хроническая
пароксизмальная гемикрания
• Различные формы головной боли, не
связанной со структурным поражением
 Патогенетические типы головной боли

Сосудисты Ликвородинамический Галлюцинаторный

й (психалгия)
Мышечного Невралгический
напряжения

При При При Патологи- Наличие очага

растяжени ческая в структурах
нарушени и или нарушении
и тонуса сдавлени равновесия активность централь-ного
сосудов и мышц между центральных психо-
головного мягких секрецией и ноцицептив- эмоционально
покровов ных структур го восприятия
мозга головы оттоком
спинно- (ч.в.тройнич- боли
мозговой ного нерва
жидкости
 ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ
Головная боль
мышечного напряжения • стресс
возникает при
растяжении или • невроз
сдавлении мышц мягких повышения • гормональные сдвиги
покровов головы в тонуса
результате: симпатической • гипертоническая болезнь
нервной
системы:

• синусит
патологической • остеохондроз
болезненной • заболевания глаз
импульсации
при местных
процессах:
 КЛАСТЕРНАЯ (ПУЧКОВАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Тяжелая односторонняя «жгучая» боль, чаще в области глаза или виска,

продолжающаяся без лечения 15-180 минут, сопровождающаяся
коньюнктивальными кровоизлияниями, заложенностью носа, ринореей,
потливостью лба, лица, миозом, птозом, отеком век.

Встречается у 0,4 % населения,

в 5-6 раз чаще у мужчин.
Мигрень
Мигрень

Пароксизмально протекающее заболевание нервной системы,

проявляющееся приступами сильной и мучительной головной боли
одностороннего характера (гемикрания), в основном в глазнично-лобно-
височной области, сопровождающееся тошнотой, рвотой, плохой
переносимостью яркого света (фотофобией), громких звуков
(фонофобией), после приступа — сонливостью и вялостью.

Характерны повторяемость приступов и наследственная

предрасположенность.
Распространённость, этиология

Распространенность заболевания
 Мигренью страдает 10-15% взрослого населения.
 У женщин наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем у мужчин
 Пик распространенности среди женщин – 40 лет, среди мужчин – 35 лет
 Начало заболевания в юношеском возрасте (14-18 лет)
 Мигрень без ауры встречается почти в 80% всех случаев мигренозных приступов, мигрень с
аурой в 15-18% всех мигренозных атак.

Этиология заболевания окончательно не установлена.

Мигрень — заболевание, при котором прослеживаются генетически обусловленные нарушения
в сосудистой, нервной и эндокринной системах по аутосомно-доминантному типу
наследования.
 70% людей, страдающих мигренью, имеют позитивный семейный анамнез.
 Если приступы мигрени были у обоих родителей, риск заболевания у потомков достигает 60
- 90% (в контрольной группе - 11%).
 мультифакториальное заболевание;
 Гормональные
изменения:
Менструация
Факторы окружающей
Пищевые факторы: Беременность
среды:
Климакс
Голод Метеофакторы
Контрацептивы
Алкоголь Яркий свет
Гормональная терапия
Пищевые добавки Запахи
Продукты (сыр, орехи, Духота
шоколад, цитрусы) Громкий или монотонный
шум

Мигрень
Эмоциональные
Физические факторы:
факторы:
Физическая нагрузка
Стресс
Недостаток сна
Расслабление
Избыток сна
Тревога
Этиопатогенез мигрени

активация
тригеминоваскулярной
системы

вазодилатация
интракраниальных сосудов

выделение в кровь болевых пептидов

(кальцитонин–ген–родственного пептида,
гистамина и оксида азота)

нейрогенное воспаление вокруг

расширенных сосудов
Основные компоненты мигренозной боли

Вазодилатация, преимущественно
интракраниальных сосудов,
включающих сосуды твёрдой
мозговой оболочки и большие
мозговые артерии.

Нейрогенное (асептическое)
воспаление быстро
развивающееся в периваскулярной
области

Активация центральной
тригеминальной системы,
спинального тракта тройничного
нерва (nucleus tractus caudalis) и
его центральных связей.
Теории патогенеза (кора мозга)
Соматосенсорная кора
1. Кортикальная распространяющаяся депрессия
запускается гипервозбудимыми нейронами
2. Эти нейроны выделяют вещества, которые
активируют тройничные нервы, посылающие
болевые сигналы в ядра тройничного нерва
ствола мозга
3. Ядро тройничного нерва передает сигналы в
таламус, который отправляет их далее в
соматосенсорную кору, участвующую в
восприятии боли

Согласно данному мнению, кортикальная распространяющаяся

депрессия, обусловленная гиперчувствительностью нейронов в коре,
становится причиной и ауры, и боли. При отсутствии ауры волна
гипервозбудимости нейронов, напоминающая кортикальную
распространяющуюся депрессию, может возникать в подкорковых
областях
Теории патогенеза (ствол мозга)

1. Участки ствола мозга, в особенности ядра шва,

голубое пятно и околоводопроводное серое
вещество, ведут себя аномально
2. Аномальная активность ствола мозга запускает
распространяющуюся депрессию в коре или
подкорке, в результате активирует тройничную
систему
3. Кроме того, неправильное поведение ствола
мозга может само по себе активировать
болевые пути, ведущие в соматосенсорную
кору

В качестве альтернативы катализатором приступов могут являться

гиперчувствительные или неправильно функционирующие нервные
клетки в трех ядрах ствола мозга
Мигренозные триггеры

Активация тригеминальных
Повышенная окончаний в стенке сосудов
возбудимость коры твердой мозговой оболочки
мозга

Выделение в кровь болевых

Расширение сосудов твердой
нейромедиаторов =
мозговой оболочки
вазолилататоров

Боль
Классификация мигрени
(Международное ассоциация по изучению головных болей, 2003)

Мигрень без ауры (простая мигрень)

Мигрень с аурой (классическая мигрень)
 мигрень с типичной аурой
 мигрень с длительной аурой
Семейная гемиплегическая мигрень
Базилярная мигрень
Мигренозная аура без головной боли
Мигрень с острым началом ауры
Офтальмоплегическа мигрень
Ретинальная мигрень

Осложнения мигрени:
Мигренозный статус
Мигренозный инсульт
 Критерии диагноза мигрени
I. Мигрень без ауры
А. Не менее 5 приступов, соответствующих критериям
B-D.
B. Длительность приступа от 4 до 72 часов (без
лечения или при безуспешном лечении)
С. Головная боль имеет, как минимум, два из
перечисленных ниже признаков:
1. Односторонняя локализация
2. Пульсирующий характер
3. Умеренная или сильная по интенсивности (снижает
или препятствует повседневной
деятельности)
4. Усиливается при подъёме по ступеням или
подобных обычных физических нагрузках
D. Приступ головной боли сопровождается, как
минимум, одним из следующих симптомов:
1. Тошнота и/или рвота
2. Фотофобия и фонофобия
Анамнез и неврологическое исследования не выявляют органического заболевания или
метаболических расстройств, которые могут вызывать вторичные головные боли.
II. Мигрень c аурой
А. Не менее двух приступов, соответствующих критерию В.
В. Наличие не менее трёх из четырёх следующих условий:
1. Одного или больше полностью обратимых
симптомов ауры, указывающих на фокальную
дисфункцию коры или ствола мозга.
2. По меньшей мере, одного симптома ауры,
развивающегося постепенно более, чем за 4 минуты
или двух и более симптомов, развивающихся
одновременно.
3. Никакие симптомы ауры не продолжаются более
60 минут. Если возникает хотя бы один признак
ауры, то продолжительность периода
пропорционально увеличивается.
4. Длительность "светлого" промежутка между аурой
и головной болью не превышает 60 минут.
Головная боль может наступать перед или
одновременно с аурой.
 Стадии приступа мигрени

I фаза II фаза III фаза IV фаза

Продрома Аура Головная боль Постдрома

1-3 часа не более 4 - 72 часа до 24 часов

часа
Клинические варианты мигрени:

 мигрень с аурой;
 мигрень без ауры;
 вегетативная, или паническая, мигрень;
 мигрень бодрствования;
 мигрень сна;
 менструальная (катемениальная) мигрень;
 мигрень, связанная с менструацией;
 хроническая мигрень.
Коморбидные нарушения при мигрени:

 депрессия и тревога;
 вегетативные нарушения;
 нарушения ночного сна;
 напряжение и болезненность перикраниальных мышц;
 дискинезия ЖВП, ЯБЖ и ДПК;
 сопутствующая головная боль напряжения и т.д.
Мигренозный статус –

приступ мигрени, длящийся более 72 часов, не смотря на лечение:

 экстренная госпитализация в неврологический стационар;
 преднизолон 40–60 мг или дексаметазон 4–8 мг в/в струйно;
 эрготамин в/в капельно;
 нейролептики (церукал, реглан, мелипрамин);
 транквилизаторы.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МИГРЕНОЗНОЙ
ГОЛОВНОЙ БОЛИ:

 односторонняя локализация (висок, лоб, область глаза, затылок);

 пульсирующий и давящий характер боли;
 усиление боли от обычной физической нагрузки;
 тошнота, рвота, светобоязнь, чувствительность к звукам;
 длительность мигренозной атаки от 4 до 72 часов
 в анамнезе не менее 5 атак;
 приступы головной боли трудно купируются обычными анальгетиками;
 типичные провоцирующие факторы;
 продолжительность любого симптома ауры не более 60 минут;
 полная обратимость симптомов ауры;
 интервал между аурой и головной болью в среднем 60 минут.
 Диагностика мигрени
Головная боль или мигрень
Тест «ID Migraine».
Поставить диагноз или подтвердить диагноз мигрени помогает
специально разработанный тест для скрининговой
диагностики мигрени «ID Migraine».
Ответьте на следующие 3 вопроса

За последние 3 месяца сопровождалась ли Ваша головная боль следующими

симптомами:
1. Тошнотой или рвотой Да Нет

2. Непереносимостью света и звуков Да Нет

3. Ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, Да Нет

учебу или повседневные дела как минимум на один день?

Если вы ответили «да» хотябы на два вопроса, то с вероятностью 93% у вас

мигрень.
Следующие симптомы указывают на исключение
диагноза мигрени.

 Отсутствие смены «болевой стороны» в течение жизни пациента.

 Проградиентно нарастающая головная боль.
 Внезапное начало головной боли после физического напряжения, кашля, се­
ксуальной активности.
 Нарастание сопутствующих симптомов головной боли — тошноты, рвоты,
фото-, фонофобии.
 Выявление стойких неврологических симптомов, застойных дисков зритель­
ных нервов, менингеальных симптомов, нарушения сознания.
 Появление первых приступов мигрени после 50 лет.
 Появление на фоне головной боли лихорадки, артралгии, миалгии, артери­
альной гипертензии.
ПРОФИЛАКТИКА

Цели:
 Снижение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени
 Снижение частоты приема препаратов для купирования приступов, приводящих
к хронической головной боли
 Снижение влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение
коморбидных нарушений

28
ПРОФИЛАКТИКА

Показания:
 Большая частота приступов (3 и более в месяц)
 Продолжительные атаки (3 и более дней), вызывающие значительную
дезадаптацию
 Коморбидные нарушения в межприступном периоде, нарушающие качество
жизни (депрессия, диссомния, дисфункция перикраниальных мышц,
сопутствующие ГБН)
 Противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или
плохая переносимость
 Гемиплегическая мигрень или другие приступы ГБ во время которых
существует риск возникновения перманентной неврологической
симптоматики
29
Группа препаратов Дозировка
Антиконвульсанты Топирамат 50-150 мг/сут
Вальпроаты 300-600 мг 2р/день

Бета-адреноблокаторы Метопролол 25-100 мг 2р/день

Пропранолол 40-120 2р/день

Антидепрессанты Амитриптилин 20–100 мг/сут

Венлафаксин 75-150 мг/сут
Блокаторы Са-каналов Флунаризин 5–10 мг н/ночь,
Нимодипин (нимотоп) 30 мг 3 раза/сут
НПВС (курс) Напроксен 250-500 мг 2р/день
АСК 1000 мг/сут

Антагонисты АТ2 Кандесартан 8-16 мг/сут

Ингибиторы АПФ Лизиноприл 10-20 мг/сут
30
Ботокс 150 ед
КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА

 Препараты с неспецифическим механизмом действия

 Анальгетики
 НПВС
 Комбинированные препараты
 Препараты со специфическим механизмом действия
 Селективные агонисты 5-НТ1 рецепторов – препараты выбора для лечения
приступа мигрени
 Неселективные агонисты 50НТ1 рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин)
 Вспомогательные средства
• метоклопрамид,
• домперидон,
• хлорпромазин
31
Лечение мигрени

Лечение в межприступный Терапия

Купирование приступа мигрени
период мигренозного статуса

 Устранение головной боли

и сопутствующих
 Профилактическое лечение  Неотложная помощь;
симптомов;
мигрени;
 Предотвращение возврата
головной боли;  Показание к
 Уменьшение частоты
 Восстановление экстренной госпитализации
приступов головных болей
функциональной
активности
Эффективность различных обезболивающих препаратов

Купирование приступа головной боли при

мигрени
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Препараты

Парацетамол Аспирин Комбин. Препараты

НПВП Эрготамины Триптаны
Опросник MIDAS
MIgraine Disability Assessment Scale

Опросник позволяет определить степень тяжести мигрени, в зависимости от ответов на вопросы

о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая
деятельность, работа по дому и семейная жизнь, общественная активность).

III-IV степ.
Триптаны
по MIDAS

II ст. тяжести
Ds: Мигрень MIDAS НПВП, триптаны
по MIDAS

I ст. тяжести
Анальгетики
по MIDAS
5 НТ1 агонисты (Триптаны)

Препараты, специально разработанные для купирования приступов мигрени

Воздействуют на причину боли
Эффективно купируют основные симптомы:
 Головная боль
 Тошнота, рвота
 Свето- и звуко-боязнь

Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005:34-40

 Механизм действия триптанов при мигрени

Агонисты 5 HT1B /1D рецепторов

Нейрогенный Нейрогенный
Сосудистый механизм
периферический механизм центральный механизм

Агонистическое действие Агонистическое действие на 5-

Агонистическое действие HT1D рецепторы в стволе
на 5-HT1D рецепторы
на 5-HT1B рецепторы головного мозга, ингибирование
волокон тройничного
сосудистой стенки, выделения нейропептидов из
нерва, ингибирование центральных окончаний
сужение расширенных
выделения вазоактивных тройничного нерва.
церебральных сосудов.
нейропептидов.

 Снижение стимуляции болевых  Уменьшение нейрогенного  Снижение возбуждения

рецепторов сосудистой стенки; воспаления
 Блокирование проведения
 Уменьшение боли  Нормализация тонуса сосудов
боли на уровне ствола мозга
Безопасность терапии препаратами триптанами
Триптаны. Показания к применению

Купирование приступов мигрени с аурой или без ауры

Способ применения и дозы

 При мигренозной головной боли Релпакс следует принимать как можно

раньше, однако Релпакс эффективен и на более поздней стадии приступа
мигрени
 Начальная доза Релпакса - 40 мг
 Если головная боль купируется после первой дозы, но возобновляется в
течение 24 часов, Релпакс можно назначить повторно в той же дозе, не ранее
чем через 2 часа после первой дозы.
 Если не удается купировать головную боль дозой 40 мг, при последующих
приступах мигрени можно назначить 80 мг
 Максимальная суточная доза не более 160 мг
 ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Общие рекомендации пациентам

Медикаментозные Немедикаментозные
препараты методы
1. Анальгетики 1. Нормализация режима
2. Средства для лечения 2. Массаж
мигрени 3. Рефлексотерапия
3. Рецептурные
препараты различных
групп
 БЕЗРЕЦЕПТУРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Ненаркотические анальгетики

Наряду с анальгетическим оказывают

противовоспалительное действие, уменьшают
выраженность нейрогенного воспаления

Препараты ацетилсалициловой кислоты

Препараты ацетаминофена
Препараты метамизола натрия
Препараты ибупрофена
 ПРЕПАРАТЫ ПАРАЦЕТАМОЛА

 С осторожностью назначать лицам с нарушениями функции

печени
 Детям назначают после 2-х лет
 При длительном приеме следует контролировать состав
периферической крови
 Не сочетать с алкоголем
ПРЕПАРАТЫ АСПИРИНА

 Не следует назначать лицам

с заболеваниями желудка
 Не назначают беременным
 Не рекомендуются детям
 Не сочетать с алкоголем
 КОМБИНАЦИИ
НПВП + КОФЕИН
Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга
Кофеин повышает проницаемость гематоэнцефалического
барьера
Аскофен
Аскопар
Кофальгин
Мигренол

Новалгин
Панадол-экстра
Цитрамон
Цитропак-Дарница
 КОМБИНАЦИИ
НПВП + КОДЕИН

Кодеин выражено потенцирует анальгетический эффект НПВП

По рекомендации ВОЗ в
безрецептурных препаратах
содержание кодеина не должно
превышать 8 мг в 1 табл.

Могут вызывать сонливость, запоры. При частом и длительном

применении возможно развитие привыкания. Не рекомендуется
сочетание с др. средствами, угнетающими ЦНС. Учитывать
профессиональную деятельность.
 КОМБИНАЦИИ
НПВП +ПРОПИФЕНАЗОН

Пропифеназон - центральный анальгетик, выраженно

потенцирует анальгетический эффект НПВП

Новалгин
Номигрен

 Редко возможно развитие привыкания

Спасибо за
внимания