* Артериальная гипертензия

во время беременности

Мырзабекова А.Ж. доцент

кафедры акушерства и
гинекологии.
* Причина преэклампсии – нарушение
процесса «трофобластической инвазии
спиральных артерий)
 * Преэклампсия - генерализованная
эндотелиальная болезнь

Спазм кровеносных сосудов гипертония

Повышенная проницаемость,
«протекающий эндотелий» отек

* ГИПОВОЛЕМИЯ

Гиперкоагуляция тромбоз
 * Микроциркуляция при преэклампсии
* Нормальная Преэклампсия
беременность
Отек

Гиповолемия

Эритроцит Эритроцит

Тромбоз
• Хроническая артериальная гипертензия – гипертензия, которая
существовала до беременности или выявлена до 20 недель
беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель родов.

• Гестационная гипертензия – возникает после 20 недели беременности,

АД нормализуется в течение 6 недель послеродового периода.
Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию, поэтому
требует соответствующего мониторирования.

• Преэклампсия – это полисистемный синдром, который обычно

проявляется повышением АД и протеинурией.

• Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией

либо другой известной патологией.
 Классификация

Хроническая Гестационная
артериальная Преэклапсия гипертензия
гипертензия

нетяжелая тяжелая эклампсия

 Одобрен
Объединенной комиссией
по качеству медицинских услуг
МЗ РК
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У БЕРЕМЕННЫХ
 Коды МКБ-10:
* 010 Существовавшая раннее АГ, осложняющая беременность, роды и
послеродовый период
* 010.0Существовавшая раннее эссенциальная гипертензия,
осложняющая беременность, роды и послеродовый период
* 010.1Существовавшая раннее кардиоваскулярная гипертензия,
осложняющая беременность, роды и послеродовый период
* 010.2Существовавшая раннее ренальная гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период
* 010.3 Существовавшая раннее кардиоваскулярная и ренальная
гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период

* 010.4Существовавшая раннее вторичная гипертензия, осложняющая

беременность, роды и послеродовый период
* 010.9Существовавшая раннее гипертензия, осложняющая
беременность, роды и послеродовый период
 Коды МКБ-10:
* О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся
протеинурией
* О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без
гипертензии
* 013 Вызванная беременностью гипертензия без значительной
протеинурии
* 014 Вызванная беременностью гипертензия со значительной
протеинурии
* О14.1 Тяжелая преэклампсия
* 015 Эклампсия
* О15.0. Эклампсия во время беременности
* О15.1 Эклампсия в родах
* О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
* О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
* О16 Гипертензия у матери неуточненная
 Определение:

*Артериальная гипертония – это повышение

уровня артериального давления во время
беременности систолического АД > 140 мм рт.ст.
и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст. (УД – B)
 Классификация
По степени повышения артериального давления:
*умеренная – при уровне АД 140-159/90-109 мм
рт.ст.;
*тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или
ДАД ≥ 110 мм рт.ст при 2х кратном измерении с
интервалом 15 минут друг от друга, на той же
руке (УД - B);
*устойчивая гипертония должна определяться
как потребность в 3 антигипертензивных
препаратах для контроля артериального
давления при беременности ≥ 20 недель (УД-С).
 Клиническая классификация
(ASOG, ISSHP, SOGC):
*хроническая (предшествующая) АГ – это АГ,
диагностированная до наступления беременности или
до 20 недель беременности. Это гипертоническая
болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия;
*гестационная АГ – это повышение АД, впервые во
время беременности, зафиксированное после 20
недель беременности и не сопровождающееся
протеинурией;
*Преэклампсия - специфичный для беременности
синдром, возникающий после 20 недель беременности,
определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300
мг белка в суточной моче).
 Тяжѐлая преэклампсия
диагностируется при наличии симптомов
преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из
критериев;
 систолическое AД,
измеренное 2раза в течение 6  высокая протеинурия
ч., ≥160 mmHg; (5 г/24 ч., или ≥3 +);
 диастолическое AД,  увеличенная концентрация
измеренное 2р в течение 6 ч., ферментов в крови (AСАТ,
≥110 mmHg, или AЛАT, ЛДГ);
диастолическое AД,  олигурия (<100 мл за 4 ч.
измеренное хотя бы 1р,≥120 или<500 мл за 24ч)
mmHg.;

 внезапно возникший отѐк

лица, рук/ног, при наличии
признаков тяжѐлой
гипертензии;
 головная боль, нарушение
зрения;
 боль под грудиной или под
правым подреберьем;
 синдром HELLP;
 отслойка плаценты;
 ДВС;
 отек легких;
 недостаточный рост плода;
 * NB! Эклампсия – диагностируется в случаях
возникновения судорог, которые не могут быть
объяснены по другим причинам.
* преэклампсия – эклампсия на фоне хронической АГ;
* другие гипертензивные состояния:
* Гипертензия на белый халат относится к АД, которое повышается в
медицинском учреждении (то есть систолическое ≥ 140 мм рт. ст. или
диастолическое ≥ 90 мм рт. Ст.), но <135 мм рт.ст. (систолический) и <85
мм рт. ст. (диастолический) при домашнем контроле АД;
* Преходящий гипертензивный эффект следует определять как
систолическое АД в лечебном учреждении ≥ 140 мм рт. ст. или
диастолическое артериальное АД ≥ 90 мм рт.ст., которое не
подтверждается после отдыха, повторного измерения, на том же или при
последующих посещениях;
* Маскированный гипертензивный эффект относится к АД, которое
является нормальным в лечебном учреждении (т.е. систолическое <140
мм рт. ст. и диастолическое <90 мм рт. ст.), но повышенное при
домашнем контроле АД (т.е. систолическое ≥ 135 мм рт.ст. или
диастолическое ≥ 85 мм рт.ст. ) - (УД - B).
Диагностические критерии
Хроническая гипертензия
*Анамнез и жалобы: Гипертензия вне
беременности, и/или наличие коморбидных
состояний*
*Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, Б/х
крови+уровень трансаминаз, липидный спектр
*Инструментальные исследования: СМАД,
ЭхоКГ, ЭКГ, УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек

*Консультации специалистов: кардиолога;

терапевта; другие специалисты по показаниям.
 Коморбидные состояния:
состояния, требующие более жесткого контроля АД
вне беременности из-за их ассоциации с повышенным
кардиоваскулярным риском. К ним относятся:

* хронические заболевания почек (гломерулонефрит,

рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
* стеноз почечной артерии;
* системные заболевания с поражением почек (СД, СКВ);
* эндокринные забоелвания (фетохромоцитома, С-м Иценко-
Кушинга, Гиперальдостеронизм);
* коарктация аорты.
Гестационная гипертензия
*Анамнез и жалобы: Наличие факторов риска( возраст
40 лет и старше; наличие гипертензии в предыдущих
беременностях; многоплодная беременность;
предварительно существовавшие заболевания ССС;
почек;
*Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, Б/х
крови+уровень трансаминаз, липидный
спектр+креатинин, мочевина
*Инструментальные исследования: СМАД, ЭхоКГ, ЭКГ,
УЗИ почек и УЗДГ сосудов почек
*Консультации специалистов: кардиолога; терапевта;
другие специалисты по показаниям.
 Преэклампсия/эклампсия
* Анамнез и жалобы: Наличие жалоб преэклампсии /эклампсии.
* Инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ сосудов почек, сосудов
основания головного мозга.
* Обследование состояния плода (Фетометрия, доплерометрия сосудов пуповины
и матки, ИАЖ). При тяжелой ПЭ фетометрия в неделю 1 раз, Доплерометрия и
БППП (КТГ и ИАЖ) ежедневно.
* Консультации специалистов: терапевт (кардиолог); невролог; офтальмолог.
ОАМ; Суточная
ОАК – признаки Б/х:↑ креатинина, протеинурия-более 300
гемоконцентрации. мочевины мг белка в суточной
индикатор тяжести ассоциирован с моче. Проба Реберга –
процесса. При неблагопрятными ↑/ ↓ скорости
неблагоприятном перинатальными клубочковой
течении могут быть ↓, исходами. фильтрации, в
развивается гемолиз. ↑ АЛТ,АСТ –признак сочетании с
Нейтрофильный тяжелой ПЭ. ↑ЛДГ – олигоурией (тяжелая
лейкоцитоз, признак гемолиза. ПЭ).
тромбоцитопения ↓альбуминов.
(↓ менее 100*109 /л ↑ билирубина Гемостазиограмма –
свидетельствует о (гемолиз/ Признаки ДВС
развитии тяжелой ПЭ. поражение почек). синдрома.
 Преэклампсия и эклампсия
на фоне хронической АГ
*Анамнез и жалобы: Гипертензия вне беременности, и/или
наличие коморбидных состояний*, появление после 20
недель признаков полиорганной недостаточности
*Лабораторные исследования: ОАМ+ Суточная протеинурия:
появление после 20 неделью
Ввпервые протеинурии (более 300 мг белка в суточной
моче) или заметное увеличение ранее имевшейся
протеинурии.
*Инструментальные исследования: ЭКГ, СМАД, УЗДГ
сосудов почек, УЗДГ сосудов основания головного мозга.

*Консультации специалистов: терапевт (кардиолог);

невролог; офтальмолог.
 Визуальная диагностика при всех
вышеперечисленных патологиях:
* гипертензия во время беременности определяется как
систолическое АД ≥ 140 мм рт. Ст. и / или диастолическое
АД ≥ 90 мм рт.ст., при 2х кратном измерении, с
интервалом в 15 мин, на той же руке в положении сидя.
(УД - B);
* диагноз гипертонии должен основываться на измерениях
АД в лечебном учреждении. (УД - В);
* для преэклампсии на фоне хронической АГ - характерно
прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20
недель АД легко контролировалось.
 NB!
* Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести
обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было
зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови
натощак, сывороточный калий и анализ мочи и ЭКГ (УД-В, C);
* Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных
методов обследования принимается по усмотрению специалистов
* Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень
обследования для матери и соответствующие тесты на состояние плода
(УД-B);
* Допплерометрические исследования позволяют выявить, характерные
для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая ЗВУР, а
также для определения срока родоразрешения (УД-A);
* Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения
биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим
расстройством беременности (УД-B);
* Даже если первоначальные результаты обследования
удовлетворительные, необходимо повторное обследование в процессе
наблюдения (УД-С). Кратность обследования зависит от степени
тяжести гипертензии, и преэклампсии.
 Дифференциальный диагноз и обоснование
дополнительных исследований
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии исключения
дифференциальн диагноза
ой диагностики
Преэкла Единство 1. Анамнез 1. АГ возникает после 20
мпсия симптомов 2. ОАМ недель беременности
заболевания 3. ОАК, Б/х анализ 2. Протеинурия без
крови изменения других
4. Мониторинг форменных элементов мочи
состояния плода – ПЭ
3. Возможны снижения
тромбоцитов ниже 100 x 106
г/л, повышение
трансаминаз
более чем в 2 раза .
4. Маловодие, ЗВУР
характерно для
преэклампсии
Диагноз Критерии исключения диагноза

Другие 1. АГ предшествует беременности или имеются другие

гипертенз коморбидные состояния
ивные 2. Гемоглобинурия: гемолитическая анемия.
состояния Красные кровяные элементы: МКБ, некроз паренхимы почек
(сочетается сболями в пояснице, олиго- или анурия).
Красные кровяные элементы и /или другие форменные элементы
характерно для других заболевания почек в сочетании с почечной
недостаточности, и тромбоцитопениеская пурпура,
гемолитический уринарный синдром.
Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия.
Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах
гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм,
тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены.

3. ↑ при остром жировом гепатозе, ↑ при гемолитической анемии,

другие заболевания печени, генетические болезни.

4. Состояние плода - Чаще удовлетворительное

 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ
УРОВНЕ:
стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у
матери и плода.
Немедикаментозное лечение
Диета: богатая витаминами, микроэлементами, белками;
при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли;
Режим: достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
* постельный режим и кислород при приступах одышки;
* при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
* умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный
режим);
* не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
* индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию
пациента;
* избегать стрессовых ситуаций;
* снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском
рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
* отказ от табакокурения и употребления алкоголя.
 NB!
* препараты Кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется
женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей(<600
мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
Следующие рекомендации положительно отражаются на течении
беременности:
* воздержание от алкоголя, физическая активность (УД-A),
предгравидарное применение фолиевой кислоты для
профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение
курения для профилактики преждевременных родов и рождения
маловесного плода (УД-D);
* предгравидарное и постоянное применение препаратов
фолиевой кислоты, эффективно для профилактики
преэклампсии. (УД-С);
* БАД с магнием/цинком не рекомендуются для профилактики ПЭ,
но могут быть полезны для профилактики других осложнений
беременности. (УД-C);
 NB!
*ограничение диетических солей во время беременности,
ограничение калорий во время беременности для
женщин с избыточным весом, витаминов C, E (на основе
текущих данных) и тиазидных диуретиков не
рекомендуется (УД-D) ;
*недостаточно доказательств для рекомендации
относительно здорового питания (УД-D); сокращение
рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая
подставку для кровати); добавление железа с/без
фолата; витамин D; пиридоксин или пищи, богатой
флавоноидами;
*рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе
75-125 мг/сут перед сном (УД-В), сразу при диагностике
беременности, до срока родов (УД-C).
 Медикаментозное лечение:
Критерии начала медикаментозной терапии при
различных формах АГ у беременных
Форма АГ Критерии начала терапии

Хроническая АГ без ПОМ, ≥140/90 мм рт.ст.

АКС
Хроническая АГ с ПОМ, АКС ≥140/90 мм рт.ст.

Гестационная АГ ≥150/100 мм рт.ст.

NB!
• Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у
беременных следует считать показатели систолического АД 130-
150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст.

• Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст – нарушается плацентарный

кровоток. (УД А)
Родоразрешение является
единственным
эффективным методом
лечения тяжелой
преэклампсии.
 Симптоматическое лечение

Противо-
Гипотензивная
судорожная терапия
терапия
 Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования
преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Нагрузочная доза - стартовая доза

5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

Поддерживающая доза
1-2г сульфата магния - в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного
в/в введение в течение 12-24 часов

при отсутствии инфузомата:

на 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с
учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час

Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 -

24 часов (1-2 г в час)

Или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях)

10 г сухого вещества, по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1мл

1%лидокаин в одном шприце.
 Признаки передозировки сульфата
магния являются:
• ЧДД менее 16 в минуту
• Отсутствие или снижение сухожильных
рефлексов
• Олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск
возникновения передозировки сульфата
магния. При наличии олигоурии необходимо
более тщательное наблюдение.

При передозировке сульфата магния –

прекратить введение препарата и ввести 10 мл
10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
 Гипотензивная терапия
• Регулирование артериального давления
чаще всего следует начинать при АД
160/100 мм.рт.ст. и выше, при этом
систолическое давление поддерживать на
уровне 130-140мм.рт.ст., диастолическое
давление поддерживать на уровне 90-95
мм.рт.ст. (из-за опасности ухудшения
маточно-плацентарного кровообращения)
• Подбор гипотензивных средств –
индивидуальный.
Гипотензивные препараты быстрого
действия:

Нифедипин (из группы блокатор Са

канальцев) – начальная доза 10 мг
(можно сублингвально), повторно через 30
мин (максимальная суточная доза 120 мг).

• Натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного

действия) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в
капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на
0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг
(опасно использовать более 4 часов из-за
возможного токсического действия на плод).
Murray W. Enkin et al, 2000
Villar J et al, 2003
 Гипотензивные препараты
медленного действия:

Допегит (антигипертензивный препарат

центрального действия, метилдопа) –
начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня
дозу увеличивают на 250 мг/сутки.
Ведение в послеродовом периоде

Магнезиальная
Наблюдение и терапия должна
лечение должно продолжаться не
быть продолжено менее суток после
условиях ПИТа родоразрешения
совместно или последнего
акушером- припадка
гинекологом и эклампсии при
анестезиологом- наличии
реаниматологом. положительной
динамики.
Гипотензивная
терапия
проводится с При эклампсии
индивидуальным родоразрешение
подбором должно
лекарственных произойти не
средств с позднее 12 часов
постепенным от начала
снижением доз при
стабилизации
судорог.
состояния.
 Помощь во время судорог

Подготовьте
оборудование
После судорог при
(воздуховоды, отсос,
необходимости очистите
маску и мешок,
отсосом ротовую
кислород) и дайте
полость и гортань.
кислород со скоростью
4-6 л в минуту.

Уложите женщину на
левый бок для
Защитите женщину от
уменьшения риска
повреждений, но не
аспирации желудочного
удерживайте ее активно.
содержимого, рвотных
масс и крови.
После приступа немедленно начать
магнезиальную терапию:
• Нагрузочная доза
5г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25%
р-ра) в/в медленно в течение 10 -15 минут.

• Поддерживающая доза
на 320 мл физ р-ра – 80 мл 25% р-ра сульфата
магния, вводить в/в с учетом скорости введения
11 кап/мин – 1г сухого вещества/час
22 кап/мин – 2 г сухого вещества/час
Продолжительность непрерывного
внутривенного введения сульфата магния в
течение 12 - 24 часов (1-2г в час)
Назначение седативных средств (диазепама)
из-за побочного эффекта (угнетение
неонатального дыхания) – нежелательно.

Если судороги повторились через 15 минут,

введите 2 г сульфата магния (10мл - 20%
раствора в/в за 20 минут. Если судороги
будут продолжаться, введите диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в
течение 2–х минут, при возобновлении
судорог повторно введите 10 мг диазепама.
Поддерживающая доза диазепама

40 мг диазепама в 500 мл
физиологического раствора в течение 6-8
часов, чтобы женщина могла находиться
в седации, но могла быть разбужена.

Прекратить введение поддерживающей

дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в
минуту.
Возможно ректально введение – 20 мг (4мл) в
шприце без иглы (или в мочевом катетере).

Продолжайте лечение сульфатом магния в течение

24 часов после родов или последней судороги, в
зависимости от того, что произойдет последним

Эклампсия не является абсолютным показанием к

срочному родоразрешению.

Необходимо сначала стабилизировать состояние

пациентки.
Нифедипин и MgSO4 могут быть использованы одновременно II-2 В

MgSO4 – препарат 1 линии для лечения тяжелой преэклампсии и IА

эклампсии

MgSO4 - препарат выбора для профилактики судорог при IА

тяжелой ПЭ

MgSO4 – должен быть введен немедленно при постановке IА

диагноза, независимо от места нахождения пациентки

ID
Фенитоин и бензодиазепины не должны использоваться для
профилактики или лечения судорожного синдрома при тяжелой
ПЭ, если нет противопоказаний к MgSO4 или применение ее
неэффективно
 Препараты для лечения хронической, гестационной АГ
ЛС Способ применения Показания Уровень доказательности

Альфа- таблетки по 250 мг,  препарат 1 линии УД-А. NB! не было выявлено
адреномиме внутрь 500 мг – 2000 мг в терапии; неблагоприятного
тики: сутки (средняя  умеренная и воздействия в экспериментах
Метилдопа терапевтическая доза тяжелая на животных и связи между
1500 мг в сутки), в 2-3 гипертензия. препаратом и ВПР при
приема (макс суточная применении в I триместре у
доза в рекомендациях человека
США 3000 мг, в
Европейских 4000 мг)
α, β 20-50 мг, в/в болюсное В международных УД – А. Многочисленные
адреноблок введение. Время рекомендациях исследования показали
аторы: наступления эффекта 5 является безопасность для плода. Не
Лабетолол* мин, повторить через 15- препаратом 1/2 оказывал влияния на ЧСС
30 мин. линии при АГ у плода в эксперименте. По
беременных. сравнению с β-АБ слабо
Противопоказан выражена способность
при БА и СН. проникать через плаценту.
Описаны случаи Может вызывать
дистресса у плода неонатальную гипогликемию
и брадикардии у при применении в высоких
новорожденного дозах.
ЛС Способ применения Показания Уровень доказательности
Селекти Таблетки по В настоящее время УД–В. В исследованиях не
вный β1- 25/50/100/200 мг. является препаратом сообщалось о симптомах и
адреноб Внутрь по 25-100 мг 1- выбора при признаках β-блокады у плодов и
локтор 2 раза в сутки, хронической АГ у новорожденных.
(β-АБ): максимальная доза - беременных из В плацебо- контролируемом
Метопрол 200 мг в сутки. группы β-АБ. исследовании не получено данных,
ол указывающих на отрицательное
влияние препарата на развитие
плода

Антагони 10 мг внутрь. Время рекомендован для УД – А. Осторожно применять с

сты наступления эффекта применения у MgSO4 (описаны случаи гипотонии,
кальция: 30-45 мин, можно беременных во всех угнетения сократимости миокарда,
Нифеди повторить через 45 международных инфаркта миокарда и нервно-
пин мин. рекомендациях в мышечной блокады).
Таб качестве препарата Не рекомендовано сублингвальное
пролонгированного 1/2 линии при АГ у применение, т.к. может
действия 20 мг, табл беременных. провоцировать резкое
с модифицированным Накоплен неконтролируемое падение уровня
высвобождением достаточный АД, что приведет к снижению
30/40/60 мг. Ср сут клинический опыт плацентарного кровотока. Прием
доза 40-90 мг в 1-2 применения в внутрь сопоставим по
приема в зависимости качестве эффективности с в/в введением
от формы выпуска, антигипертензивного лабеталола при купировании
макс сут доза 120 мг. препарата, тяжелой АГ у беременных.
токолитика.
Препараты для лечения тяжелой преэклампсии/эклампсии
ЛС Способ Показания Уровень доказательности
применения
Вазодилат Ампулы 25% Нагрузочная доза 5 г УД-A Препарат выбора для
ирующее по 20 мл (25% - 20 мл) следует лечения тяжелой ПЭ.
средство: вводить в/в в течение В случае олигурии нужно
Магния 10-20 мин с уменьшить
сульфат последующим поддерживающую дозу до
введением 1 – 2 г/час в 0,5 г/ч. или установить
теч 24 ч; концентрацию магния в
При наличии судорог крови. Teрапевтическая
или повторе судорог противосудорожная
вводится концентрация магния в
дополнительная доза 2 крови – 1,7–3,5 ммоль/л.
– 4 г сухого вещества При в/в введении следить
в/в. за коленным рефлексом,
частотой дыхания,
диурезом.
Ацетилсали 50, 75, 100 Тератогенные побочные УД–В
циловая мг/сут эффекты не
кислота зарегистрированы
(большой ряд данных)
 Перечень дополнительных лекарственных средств
ЛС Применение Показания Уровень док-ти

β Таблетки по 5 мг. Имеются данные по УД С

адренобло Внутрь 2,5-5 использованию у человека в
катор: мг/сут, макс сут отечественной литературе. Не
Небиволо доза 10 мг отмечено неблагоприятных
л влияний на плод, состояние
здоровья, рост и развитие
детей в течение их первых 18
мес жизни
Диуретик Гидрохлортиазид при УД С При АГ и отеках
и хронической АГ в качестве диуретики не входят в число
гидрохлор - таб по 25 мг. препарата 3линии. Однако,в рутинно применяемых ЛС,
тиазид; внутрь 12,5-25 мг Великобритании (NICE, 2010) не рекомендованы для
в сутки. применение в I триместре не использования при ПЭ и
фуросеми - Таб по 40 мг. рекомендовано, данные по абсолютно противопоказаны
д; внутрь 20-80 мг в безопасности для плода в случае нарушения МППК и
сутки оцениваются как ЗВУР, т.к. могут уменьшить
спиронола – таблетки 25-100 противоречивые. объем плазмы и вызвать
ктон. мг, внутрь до 200 Фуросемид - применение снижение кровоснабжения
мг в день оправдано если беременность плаценты. Побочные
применение с осложнена почечной или эффекты диуретиков:
риском развития сердечной недостаточностью. сухость во рту, диспепсия,
электролитных сердцебиение, судороги
нарушений у икроножных мышц;
матери.
 ЛС Применение Показания Уровень док-ти

Селективны 5,0 - 10 При беременности следует УД С

й бета1- мг/сут рекомендовать к применению Брадикардия и гипогликемия у
адреноблок только в том случае, если плода
атор польза для матери превышает
Бисопролол риск развития побочных
эффектов у плода и/или
ребенка
Блокатор 80, 240 мг Артериальная гипертензия, УД С Пероральный: Хорошо
кальциевых осложненная нарушением переносится (ограниченный
каналов(кл раствор для ритма сердца опыт во время беременности).
асс IV): инъекций При в/в использовании риск
Верапамил 025% гипотензии и последующей
гипоперфузии плода

Периферич таблетки по 5 5-15 мг/ч в/в УД С

еские мг в ампулах. NB! препарат выбора при АГ+
вазодилатат ПЭ, осложненным отеком
оры: легких
Нитроглице
рин

Ингибиторы Каптоприл Препарат выбора в УД С

АПФ 25мг таб; лактационном периоде. Противопоказаны при
короткого Эналаприл беременности!
действия малеат 5 мг.
 При умеренной АГ у беременных использование комбинированной
терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших
доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов,
а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.
При тяжелой АГ возникает необходимость назначения
комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевых
значений (УД – D). Возможные для периода беременности комбинации
лекарственных средств представлены в таблице.
Комбинации Примечания
метилдопа + АК усиление антигипертензивного эффекта
метилдопа + диуретик усиление антигипертензивного эффекта
АК (дигидропиридиновый) + усиление антигипертензивного эффекта
верапамил
метилдопа + β-АБ возможно развитие ортостатической гипотонии, есть
вероятность повышения АД

АК (дигидропиридиновый) + β- усиление антигипертензивного эффекта

АБ
АК (дигидропиридиновый) + α-
адреноблокатор
α -адреноблокатор + β-АБ
Подавляет метаболизм α-адреноблокаторов, вследствие
чего возможно усиление антигипертензивного эффекта
Комбинация используется при феохромоцитоме.
Сначала назначают α-адреноблокаторы, затем β-АБ
 Комбинированная
терапия
3-х компонентные схемы
* метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ
* метилдопа + АК + диуретик
* метилдопа + β-АБ + диуретик
* АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик
4-х компонентные схемы
* метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + диуретик
* метилдопа + АК (дигидропиридиновый) + β-АБ + α-
адреноблокатор
* АК (дигидропиридиновый) + β-АБ +диуретик + клонидин
 Сроки родоразрешения
* для женщин с неосложненной АГ, АД которых ниже
160/100мм.рт.ст после 37 недель с антигипертензивным
лечением или без нее сроки родов должны решаться
индивидуально (желательно 38-39 недель);
* проводить роды женщинам с резистентной гипертензией
вне зависимости от срока гестации, после завершения
курса кортикостероидами (при необходимости);
* кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома
следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией
при сроке ≤ 34+6 недель беременности (УД-А),
* при сроке ≥ 34+6 недель, только если предполагается
родоразрешение в течении 7 дней (УД-С).
* Возможно проведение курса кортикостероидов пациенткам
при плановом кесаревом сечении при ≤ 38 + 6 недель
беременности, чтобы уменьшить респираторную
заболеваемость (УД-В)
 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Индикаторы эффективности:
* достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений
со стороны матери и плода.
Показания для плановой госпитализации:
* для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза;
* нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в
дневной стационар).
Показания для экстренной госпитализации:
* клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии.
* тяжелая форма АГ.
 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ
УРОВНЕ:

* NB! для женщин с гестационной гипертензией (без

преэклампсии) стационарный режим может быть полезен
для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных
родов (УД В);
* NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации,
строгий постельный режим не рекомендуется (УД D).
* рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или
вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором
периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья
гипертензия не поддается лечению.
* пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть
родоразрешены немедленно (I-A);
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

* для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до

33 + 6 недель возможна выжидательная тактика
(наблюдение) (I-В);
* для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной
гемолизом, повышенными ферментами печени, низким
тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6
недель беременности, отсрочка родоразрешения
возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B);
* все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами
печени, синдромом низких тромбоцитов при
беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть
немедленно родоразрешены (II-2B);
* Для женщин с гестационной гипертензией (без
преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель
следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение
нескольких дней (I-В);
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

* для женщин с гестационной гипертензией (без

преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет
достаточных доказательств немедленного родоразрешения
(III-С);
* рекомендуется созревание шейки матки при планировании
вагинального родоразрешения (1-А);
* стабилизировав состояние женщины в течение 1–12ч
(обычно за 6–12ч) после приступа эклампсии, нужно
инициировать роды;
* по возможности, преимущество отдаѐтся вагинальным
родам с максимальным обезболиванием
(эпидуральная/спинальная анестезия).
* Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или
неонатальным показаниям. Состояние после приступа
эклампсии не является показанием к кесарево сечению;
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ
УРОВНЕ:
* во время родов необходимо мониторировать жизненные функции
женщины (AД, p 2, почасовой диурез) и состояние плода, в
3периоде родов назначить окситоцин.
* В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не
рекомендуется;
* в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется
спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии
противопоказаний все виды анестезии считаются приемлемыми
(УД А);
* после родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате
интенсивной терапии.
* Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния,
мониторируются жизненные функции, по потребности даются
антигипертензивные медикаменты.
* Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима
профилактика тромбоза.
 Дальнейшее ведение:
Пациенткам с артериальной гипертензией после родов
необходимо:
* измерять АД ежедневно;
* поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст;
* продолжать гипотензивное лечение;
* пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели
после родов;
* если пациентка принимала препараты метилдопы для
лечения АГ, необходимо прекратить его применение в
течении 2–х недель и возобновить гипотензивную терапию,
которая принималась до беременности;
* у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом
измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в
эпигастрии;
 Индикаторы эффективности
лечения:

* отсутствие симптомов преэклампсии;

* уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без
него;
* стабильные или улучшенные результаты анализов
крови.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Тулетова Айнур Серикбаевна – доцент кафедры акушерства и гинекологии
интернатуры АО «Медицинский университет Астана», PhD, врач высшей
категории.
2) Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, зав кафедрой акушерства и
гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», доктор
медицинских наук, врач высшей категории.
3) Искаков Серик Саятович – доцент, заведующий кафедрой постдипломного
образования АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских
наук.
4) Сермазинова Галия Куттибаевна – врач кардиолог высшей категории, КФ
UMC «Национальный научный центр материнства и детства (консультант
группы), PhD.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической
фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский
государственный университет», кандидат медицинских наук.
Рецензенты:
Калиева Лира Габасовна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и
гинекологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский
университет имени С. Д. Асфендиярова», врач высшей категори, доктор
медицинских наук.
*Благодарю
за
внимание!