( )

De

Nom
/
Societe/Firme

Rue

Code postal

Pays

Nom
/
Societe/Firme

Rue

Code postal

Pays

( )
Reference en douane de
l'expediteur (si elle existe)

Anna Galushina

( , )
de l'envoi (code a barres, s'il existe)

Peut etre ouvert d'office

Rustaveli 52-266
195299

Ville

!


Important!
Voir instructions au
verso

Sankt-Peterburg

Russian Federation

QWINTRY SUITE 38573

Phone 858-633-6353
( ) (// ) ()
Reference de l'importateur (si elle existe) (code fiscal/no de TVA/code de l'importateur) (facultatif)

20049 SW 112th Ave

OR 97062

Ville

TUALATIN

//e-mail ( )
de telephone/fax/e-mail/ de l'importateur (si connus)

USA

(1)
Description detaillee du contenu (1)

(2)
Quantite (2)

Womens shoes

( ) (3)
Poids net (en kg) (3)

(5)
Valeur (5)

1.370

(4)
Poids brut total (4)

(13)
Certificat (13)
(-)
du/des certificats

(14)
Facture (14)

de la facture

Pour les envois commerciaux seulement
(7)
tarifaire du SH (7)

(8)
Pays d'origine des marchandises (8)

$391,99

(6)
Valeur totale (6)

1.370
(10)
:

Categorie de l'envoi (10)
Echantillon commercial
Explication:

Cadeau
Retour de marchandise

Document
Autre
(11): (., , /, )
Observations (11): (p.ex. marchandise soumise a la quarantaine/a des controles sanitaires, phytosanitaires ou a d'autres restrictions)

(12)
Licence (12)
(-)
de la/des licences

CN23

DECLARATION EN DOUANE

(Administration des postes)

/ (9)
Frais de port/Frais (9)

$391,99
/
Bureau d'origine/Date de depot

,
,

Je certife que les renseignements donnes dans la presente declaration en douane sont exacts et que cet
envoi ne contient aucun objet dangereux ou interdit par la legislation ou la reglementation postale ou
douaniere

(15)
Date et signature de l'expediteur (15)