In baza referatului Dr. ………………………………………………………………..
(numele si prenumele) in calitate de ………………………………
Se certifica : Dl. (Dna) …………………………………………………………………………..
in varsta de ….. ani, sex ….. , domiciliat in : localitatea ………………………jud……....…….. str. ……………………….. nr. …. cu C. I. seria ….. nr. ………. avand ocupatia de ………………………….
Este suferind de : ……………………………………………………………………………….